Непосредственные результаты малоинвазивной реваскуляризации миокарда у больных ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Алавердян, Артяк Григорьевич

• Алавердян, Артяк Григорьевич
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Алавердян, Артяк Григорьевич

Содержание. . .;.

Принятые сокращения^.

Введение.:.;.;.;.

Глава I. Современные проблемы реваскуляризации миокарда у больных ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе (обзор литературы).

1.1.Неврологические осложнения после -АХСПЕ.

1.2.0собенности мозгового кровотока и его резервов у больных с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе.

1.3.Хирургическое лечение больных ИБС с поражением брахиоцефальных артерий».

1.41Малоинвазивная реваскуляризация миокарда в лечении пациентов повышенного операционного риска.

1.5.Когнитивные нарушения после операций КШ

Глава II. Материал и методы исследования.

2.1.Клиническая характеристика больных.

2.3.Методы исследования.

2.3.1. Инструментальные методы исследовании

2.3.2.Нейропсихологическое исследование.

2.3.3.Статистическая обработка.

Глава III. Клинические результаты.

ЗЛ.Характеристика выполненных вмешательств.

3.2.Непосредственные результаты операций

3.3.Анализ летальности и осложнений.

3.4.Характеристика и структура когнитивных расстройств.

3.4.1,Оценка когнитивного статуса и дефицита.

3.4.2. Оценка отдельных когнитивных функций.

Глава IV. Обсуждение результатов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Непосредственные результаты малоинвазивной реваскуляризации миокарда у больных ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе»

Стандартизация и совершенствование методов хирургического вмешательства, последние достижения в области диагностики ИБС, анестезиологии, искусственного кровообращения и реаниматологии оказали существенное воздействие не только на снижение числа послеоперационных осложнений и летальности при операциях реваскуляризации миокарда, но и значительно расширили показания к хирургическому вмешательству. При этом при "стандартных" хирургических вмешательствах летальность и число послеоперационных осложнений в большинстве клиник не превышает 1-3% [6,7,14,65,106,107,110,153,178].

Однако, утяжеление контингента больных, появление все большего количества случаев тяжелой сопутствующей патологии диктуют необходимость поиска новых тактических алгоритмов у данной группы пациентов. Так, по данным разных авторов неврологические осложнения после операций реваскуляризации миокарда развиваются в среднем в 4 % случаев, и пятая часть этих пациентов погибает [21,34,35,50,73,128,140,141,163]. При этом одним из основных предикторов развития нарушений мозгового кровообращения после операций на открытом сердце является наличие у больного нарушения мозгового кровообращения в анамнезе [23,118].

Периоперационные нарушения мозгового кровообращения могут увеличивать время нахождения в ОРИТ, время госпитального периода и время восстановления пациента в послеоперационном периоде в среднем в 5 - 10 раз [153]. Те или иные неврологические и нейропсихологические изменения после АКШ встречаются у 60% пациентов на первой неделе после операции и сохраняются у 1/3 пациентов 6 месяцев спустя [103,104].

Гипоперфузия при ИК [7,89,90,99,105,112], микроэмболия газообразного или материального характера [88,102,165], системная воспалительная реакция приводят к увеличению проницаемости гематоэнцефалического 7 барьера с последующим отеком мозга [18,158], что было идентифицировано в последних работах общей причиной расстройств центральной нервной системы в послеоперационном периоде у пациентов после КШ.

В течение прошлого десятилетия технический прогресс в реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения привел к использованию ее как стандартной хирургической процедуры. Особённо широко используется операция на работающем сердце через срединную стернотомию по методике ОРСАВ. Поскольку реваскуляризация миокарда без искусственного кровообращения потенциально менее травматична, можно предположить большую функциональную целостность различных систем организма (нервной, выделительной и др.) и возможность уменьшения летальности и осложнений при операциях КШ без ИК. За последние несколько лет достаточно большое количество. исследований показали безопасность и эффективность операций ОРСАВ [15,38,86,133,141,143,155,159,163].

Тем не менее остается достаточно много вопросов по использованию и преимуществам операций МИРМ в сравнении со стандартной АКШ. В частности - это качество анастамоза и неудобство технического выполнения операций по сравнению с операцией с ИК. Несомненным преимуществом операций без ИК является возможность избежать осложнений у больных с тяжелой сопутствующей патологией, но это требует дополнительных исследований.

Целью данного исследования является улучшение результатов ч хирургического лечения ИБС у пациентов с НМК в анамнезе.

Задачи исследования:

1. Оценить толерантность мозга к ишемии и тяжесть поражения головного мозга у пациентов ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе до операции коронарного шунтирования.

2. Изучить динамику когнитивных функций у пациентов ИБС с НМК в анамнезе после операции коронарного шунтирования.

3. Оценить непосредственные результаты операции коронарного шунтирования у больных ИБС с НМК в анамнезе.

4. Сравнить непосредственные результаты реваскуляризации миокарда на работающем сердце и в условиях ИК у больных ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе.

Научная новизна:

Показана значимость исследования толерантности мозга к ишемии перед операцией КШ у больных с факторами риска периоперационных мозговых осложнений, даже не имеющих поражений брахиоцефальных артерий: пожилых, с выраженной артериальной гипертонией, сахарным диабетом, лакунарными инсультами и др. Данная работа является первым отечественным научным исследованием, посвященным оценке эффективности прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе. Впервые в России проводится сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе, оперированных в условиях ИК и без него.

Практическая значимость:

Пациентам, направляемым на КШ и имеющим факторы риска мозговых нарушений, а именно пожилой возраст, артериальная гипертония, сахарный диабет, с НМК в анамнезе, показано исследование толерантности мозга к ишемии и МРТ головного мозга. Данные обследований помогут оценить риск операции в плане развития мозговых осложнений и определить тактику выполнения операции (на работающем сердце или с ИК) и условия ее проведения.

Внедрение в практику.

Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную практику клинико-диагностического отделения, отделения хирургического лечения ИБС и малоинвазивной коронарной хирургии, отделения хирургического лечения сочетанной патологии' коронарных и периферических артерий, отделения магистральных сосудов отделения реанимации и интенсивной терапии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Наличие НМК в анамнезе у больных ИБС является фактором риска психоневрологических осложнений при выполнении операции реваскуляризации миокарда в условиях ИК. Операции КШ у данной категории больных предпочтительнее выполнять на работающем сердце.

2.Пациентам с НМК в анамнезе необходимо выполнять исследование толерантности мозга к ишемии и МРТ головного мозга, даже при отсутствии значимых стенозов брахиоцефальных артерий;

З.У пациентов с ИБС после выполнения AKIH на работающем сердце когнитивные нарушения встречаются значительно реже, чем при АКШ с ИК;

4.Операция реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных с НМК в анамнезе — достаточно безопасная и эффективная процедура, сопровождающиеся низким числом неврологических осложнений.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Алавердян, Артяк Григорьевич

Выводы

1. У больных ИБС с НМК в анамнезе отмечается выраженное нарушение толерантности мозга к ишемии.

2. Повышенный риск неврологических осложнений при КШ у больных ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе обусловлен снижением компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения головного мозга.

3. Методика ОРСАВ для пациентов ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе является эффективной и достаточно безопасной процедурой, позволяющей проводить полную реваскуляризацию миокарда.

4. После выполнения операции коронарного шунтирования по методике МИРМ у больных ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе отмечается меньшее количество когнитивных нарушений, чем при операциях АКШ в условиях ИБС.

5. Операции ОРСАВ в сравнении с традиционной операцией АКШ с ИК обеспечивает тенденцию снижения риска послеоперационных неврологических осложнений у больных ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе.

Практические рекомендации

1. У пациентов ИБС с НМК в анамнезе перед операцией КШ необходимо оценивать компенсаторные возможности коллатерального кровообращения головного мозга.

2. Пожилой возраст, длительное течение АГ и сахарный диабет способствуют развитию ишемических инсультов. У пациентов с этими факторами риска перед КШ необходимо оценивать компенсаторные возможности коллатерального кровообращения головного мозга.

3. Для скринингового изучения компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения головного мозга можно оценивать толерантность мозга к ишемии при модифицированной пробе с компрессией общих сонных артерий.

4. У пациентов ИБС с НМК в анамнезе хирургическую реваскуляризацию миокарда предпочтительнее выполнять на работающем сердце.

5. Пациентам с НМК в анамнезе перед операцией реваскуляризации миокарда необходимо проведение консервативной терапии для нейропротекции и стабилизации центральной и церебральной гемодинамики.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Алавердян, Артяк Григорьевич, 2008 год

1. Алексахина Ю.А. Периоперационная оценка состояния головного мозга у больных с ИБС, оперированных в условиях ИК. // Дисс. канд. мед. наук. -М., 2003.

2. Алшибая М.Д. Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с поражением брахиоцефальных артерий. // Дисс. докт.мед.наук. -М., 1998.

3. Алшибая М.Д., Куперберг Е.Б., Костюков В.В. и др. Методы защиты головного мозга при одномоментных операциях коррекции кровотока в коронарных и брахиоцефальных сосудах // Грудн. и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. - №1. - С. 21 - 24.

4. Амбатьелло С. Г. Диагностика и лечениебольных с мультифокальным атеросклерозом. // Дисс. докт. мед. наук. М., 2002.

5. Белов Ю.В., Баяндин H.JL, Косенков А.Н., Султанян T.JI. Одномоментные операции у больных с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий. // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. - № 3. - С. 35 - 45.

6. Бокерия JI.A., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. и др. Современные тенденции и перспективы развития коронарной хирургии // Анналы хирургии. 1997, Т.4. - С. 31-45.

7. Бокерия Л. А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Реваскуляризация миокарда: меняющиеся подходы и пути развития. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1999. -№6. -С. 102-112.

8. Бокерия JI.A., Голухова Е.З., Полунина А.Г., Брескина Н.Ю. Методы оценки неврологических исходов в кардиохирургии.// Грудная и сердечнососудистая хирургия, 2005, № 2, с. 8 -14.

9. Ботнарь Ю.М. Риск церебральных осложнений после операции реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца сочетании с мультифокальным атеросклерозом: Дисс. канд. мед. наук. -М., 1994.

10. П.Виберс Д.О., Ф. Браун Руководство по цереброваскулярнымзаболеваниям, М.: Бином. 1999, с. 237 9.

11. Губаревич И. Г. Клинико-диагностические особенности сочетанных с ишемической болезнью сердца окклюзионных поражений магистральных артерий различных бассейнов. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Минск, 1991.

12. Данилкин А. В. Диагностика и хирургическая тактика у больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями сонных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей. // Автореф. дисс. канд.мед.наук. М., 1990.

13. Дарвиш H.A. Сравнительная оценка результатов каротидной эндартерэктомии в зависимости от метода пластики. // Дисс. канд. мед. наук. -М., 2004.

14. Игнатенко A.B. Результаты и качество жизни больных после реконструктивных операций на магистральных артериях головного мозга. // Дисс. Канд. мед. наук. М., 2006.

15. Карелидис И. К. Факторы риска хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с мультифокальным поражением других сосудистых бассейнов. // Дисс. канд. мед. наук. М., 1993.

16. Коронарное шунтирование. Рекомендации Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического Колледжа. // ИПК «Платина», Красноярск. 2000.

17. Куперберг Е.Б., Гайдашев А.Э., Лаврентьев А.В., Тутова М.Г., Абрамов И.С., Пирцхалаишвили З.К., Клиническая допплерография окклюзирующих пораженний артерий мозга и конечностей, НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, 1997.

18. Мишра Югал Кишор. Выбор сосудистого трансплантата при хирургическом лечении ишемической болезни сердца у больных сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и магистральных артерий // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1991. -20с.,

19. Работников B.C., Алшибая М.М., Куперберг Е.Б. Хирургическое лечение сочетанных атеросклеротических поражений коронарных и брахиоцефальных артерий //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1996.-N3.-C.131-135.

20. Свистов В.Д., Семенютин В.Б. Регуляция мозгового кровообращения и методы его оценки методом транскраниальной допплерографии // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. -2003 -№4 — С20-27.

21. Сигаев И.Ю. Реваскуляризация миокарда у больных ишемической болезнью сердца с мультифокальным атеросклерозом // Дисс. докт. мед. наук. -М., 2000 г.

22. Труханов А.И. Физико-технические основы ультразвуковой допплерографии // Ультразвуковая доплеровская диагностика в клинике / под редакцией Ю.М. Никитина, А.И: Труханова. Гл. 1 — Москва-Иваново: МИК, 2004.-С. 34-35.

23. Чечеткин А.О., Варакян Ю.Я., Горностаева Г.В., Реброва О.Ю. Особенности кровоснабжения мозга у больных артериальной гипертонией. Инсульт, 2002; 56 с. 32 — 36.

24. Шабалова А.В., Джибаладзе Д.Н., Казаков Э.Н., Лагода Э.В., Бархатов Д.Ю. Неврологические осложнения аорто-коронарного шунтирования. Нервные болезни, 2004, № 4, с. 9-12.

25. Шахнович А.Р., Шахнович В.А. Диагностика нарушений мозгового кровообращения. Транскраниальная допплерография.-М., 1996.

26. Шевченко Ю.Л., Михайленко А.А., Кузнецов А.Н., Ерофеев А.А. // Кардиохирургическая агрессия и головной мозг. // СПб«Наука», 1997.

27. Шумилина М.В. Комплексная ультразвуковая диагностика патологии периферических сосудов. Учебно-методическое руководство. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2007.

28. Abraham R, Karamanoukian HL, Jajkowski MR, D'Ancona G, Salerno ТА, Bergsland J. Low ejection fraction is not a contraindication to off-pump coronary artery surgery. Heart Surg Forum. 2001;4(2):141-4; discussion 144-6. No abstract available.

29. Adams H.P., del Zoppo G.J., von Kummer R. Management of Stroke: A Practical Guide for the Prevention? Evaluation and Treatment of Acute Stroke, 1998; p. 100-5.

30. AckroydN., Lane R., ApplebergM. Carotid endarterectomy. Long term follow-up with specific reference to recurrent stenosis, contralateral progression, mortality and neurological episodes // J. Cardiovasc. Surg. 1986,- Vol. 27, N4. -p. 418-425

31. Almassi G.H., Sommers T., Moritz T.E., Shroyer A.L., London M.J., Henderson W.G., Sethi G.K., Grover F.L., Hammermeister K.E. Stroke in cardiac surgical patients: determinants and outcome. Ann Thorac Surg 1999;68:391-397.

32. A1-Ruzzeh S, George S, Yacoub M, Amrani M. The clinical outcome of offpump coronary artery bypass surgery in the elderly patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2001 Dec;20(6):l 152-6.

33. Anderson,G.M., Grumbach K., Luft H.S. et al. Use of coronary artery bypass surgery in the United States and Canada. Influence of age and income. // JAMA. 1993. - V. 269. -N. 13. - P. 1661-1666.

34. Arom K. V., Flavin T. F., Emery R. W. et al. Is low ejection fraction safe for off-pump coronary bypass operation? // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 70. -P. 1021-1025.

35. Ascione M.C., Angelini G D. // Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting: Not aflash in the Pan REVIEWS Ann Thorac Surg 2003;75:306 -13.

36. Ascione R, Caputo M, Calori G, Lloyd CT, Underwood MJ, Angelini GD. Predictors of atrial fibrillation after conventional and beating heart coronary surgery: a prospective randomised study. Circulation 2000;102:1530 -5 R and so, 2002.

37. Ascione R, Reeves BC, Chamberlain MH, Ghosh AK, Lim KH, Angelini GD Predictors of stroke in the modern era of coronary artery bypass grafting: a case control study. Ann Thorac Surg 2002 Aug;74(2):400-5; discussion 405-6.

38. Babu S.C., Reed G.E. Coexisting carotid stenosis in patients undergoing cardiac surgery: indication and guidelines for simultaneous operations // Am. J. Surg. -1985. Vol. 150. - p. 207-211.

39. Bamford J.,Sandercock P., Jones L., Wartow C/ The natural history of lacunar infarction: Oxfordbire Community Stroke Project Stroke 1987; 18:545-51.t

40. Barbut D., Gold J.P. Aortic atheromatosis and risks of cerebral embolization // J. Cardiothorac. Vase. Anest. 1996. - V. 10. - N 1. - P. 24 - 9. - quis 29.

41. Barnes R.W. Asymptomatic Carotid Disease in Patients Undergoing Major Cardiovascular Operations: Can Prophylactic Endarterectomy Be Justified? //Ann.Thorac.Surg. 1986. - V.42. -N. 6(suppl). - p. 36-40.

42. Bath F.J., Bath P.M.W. What is the correct management of blood pressure in acute stroke? The blood pressure in acute stroke collaboration. Cerebrovascular Diseases 1997, 7, p. 205 207.

43. Benetti F.J. International workshop on arterial conduits for myocardial revascularization // Universita Cattolica del Sacro Cuore. Rome. - Nov. 1994.

44. Berkoff H.A., Levine R.L. Management of the vascular patients with } multisistem atherosclerosis // Prog. Cardiovasc. Dis. 1987. - Vol. 29. - N. 5. -" p. 347-368.

45. Bernhard J.M., Jonson W.D, Peterson G.M. et al. Carotid artery stenosis. Assosiation with surgery for coronary artery disease // Arch. Surg. 1972. -Vol. 109.-p. 837-84.,

46. Bernstein E.F. Indication for stagred and simultaneous operation // J. Vase. Surg. 1992. - V. 15. - N. 5. - P. 871 - 882.

47. BirincioegIu L. Carotid desease in patients scheduled for coronary artery bypass: analysis of 678 patients. // Angiology. 1999. - Vol.50. - N. 1. — P. 9 — 19.

48. Blanche C, Matloff JM, Denton TA, Khan SS, DeRobertis MA, Nessim S, Chaux A. Cardiac operations in patients 90 years of age and older. Ann Thorac Surg 1997 Jun;63(6):l685-90

49. Blauth C.I. Macroemboli and microemboli during cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1995;59:1300- 1303

50. Blauth C.I., Cosgrove D.M., Webb B.W. et al. Atheroembolism from the ascending aorta: an emerging problem in cardiac surgery. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992. - V. 103. - P. 1104 - 12.

51. Brener B.J., Brief D.K., Alpert J.A. et al. The rise of stroke in patients with asymptomatic carotid stenosis undergoing cardiac surgery: : a follow-up study // J. Vasc.Surg. 1987. - V.5. - P. 269 -279

52. Breslau P.J., Fell G., Ivey T.D. et al. Carotid arterial disease in patients undergoing coronary artery bypass operations. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1981.-V. 82.-P. 765-7.)

53. BresIau PJ., Fell G., Ivey T.D. et al. Carotid arterial disease in patients undergoing coronary artery bypass operations. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1981. -V. 82.-P. 765-7.

54. Bucerius J., Gummert J.F., Borger M.A., Walther T., Doll N., Onnasch J.F., Metz S., Falk V., Mohr F.W. Stroke after cardiac surgeiy: a risk factor analysis of 16,184 consecutive adult patients. Ann Thorac Surg 2003;75:472- 478

55. Calafiore AM, Di Mauro M, Teodori G, Di Giammarco G, Cirmeni S, Contini M, Iaco AL, Pano M. Impact of aortic manipulation on incidence ofcerebrovascular accidents after surgical myocardial revascularization. Ann Thorac Surg. 2002 May;73(5):1387-93.

56. Cambria R.P., Ivarson B.L., Abbot W.M. et al. Silmutaneus carotid and coronary disease: safety of combined approach // J. Vase. Surg. 1989. - Vol. 9. - P. 56-64.

57. Cheng W, Denton TA, Fontana GP, Raissi S, Blanche C, Kass RM, Magliato KE, Mirocha J, Trento A. Off-pump coronary surgery: effect on early mortality and stroke. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002 Aug;124(2):313-20.

58. Corcos T., Luciani N., Gandjbakhch I. et al. Operative risk in coronary bypass. A multivariate analysis of prognostic factors. // Ann.Cardiol.Angeiol. — 1987. -V. 36.-N. 6,- P. 283-2

59. Corso P.J., Silver B. Stroke after coronary artery bypass: incidence, predictors, and clinical outcome editorial comment: incidence, predictors, and clinical outcome. Stroke 2001;32:1508-1513

60. Craver J. M:, Murphy D. A.,. Jones E. L. et al. Concomitant Carotid and Coronary Artery Reconstruction // Ann.Surg. 1982. - Vol.195, N 6. - P. 712720.

61. Daily P.O., Freeman R.K., Dembitsky W.P. et al. Cost reduction by combined carotid endarterctomy and coronary artery bypass grafting // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. -Vol. 111. -N 6. -P. 1185 - 1193.

62. D'Ancona G, Karamanoukian H, Ricci M, Kawaguchi A, Bergsland J, Salerno T.Myocardial revascularization on the beating heart after recent onset of acute myocardial infarction. Heart Surg Forum. 2001;4(l):74-9.

63. Davila Roman V. G. Aortic atheromatous disease as a predictor of neurologic events. // In: "Neurologic injury during cardiac surgery IF'. Abstracts. Brussel. -1998.-P. 19-22.

64. Demers P, Carrier R. Multivessel off-pump coronary artery bypass surgery, in the elderly. Eur J Cardiothorac Surg. 2001 Nov;20(5):908-12.

65. DiegeIer A, Hirsch R, Schneider F, et al. Neuromonitoring, and neurocognitive outcome in* off-pump versus conventional coronary bypass operation. Ann Thorac Surg 2000;69:1162-6

66. Ergin M.A. et al. Temporary neurological dysfunction after hypotermic circulatory arrest: a clinical marker of long-term functional deficit. Ann Thorac Surg. 1999;67:1887-1890.

67. Eryilmaz S, Corapcioglu T, Eren NT, Yazicioglu L, Kaya K, Akalin H. Offpump coronary artery bypass surgery in the left ventricular dysfunction. Eur J Cardiothorac Surg. 2002 Jan;21(l):36-40.

68. Frackowiak R.S.J. The pathophysiology of human cerebral ischemia: a new perspective obtained with positron emission tomography. Quarterly J Med, 1985; 57, p. 713-27.

69. Gillinov AM, Davis EA, Curtis WE, et al. CPB, and blood brain barrier. An experimental study. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;104:1110 -5.

70. Grunkemeier GL, Payne N, Jin R, Handy JR Jr. Propensity score analysis of stroke after off-pump coronary artery bypass grafting.Ann Thorac Surg. 2002 Aug;74(2):301-5.

71. Hacke W., Kaste M., Olsen S. et al. Acute treatment of ischemic stroke. In.: Recommendations for Stroke Management. Cerebrovascular Disease, 2000; 10 (suppl. 3): p. 22-33.

72. Hertzer N. R., Loop F. D., Taylor P. C., Beven E. G. Combined myocardial revascularisation and carotid endarterectomy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1983. -Vol.85. N4. P. 577-589.

73. Hertzer N.R., Loop F.D., Taylor P.C., Beveri E.G. Staged and combined surgical approach to simultaneous carotid and coronary vascular disease //Surgeiy. 1978. - V.84, N 6. - P.803-811., Jones E. L., Craver J. M., Michalik

74. R. A. et al. Combained carotid and coronary operations: when are they necessary? //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1984. -V.87, N1. - P. 7-16.

75. Hertzer N:R., Taylor P.C., Reggi M. et al. Early outcome assessment for 2228 consecutive carotid endarterectomy procedures: the Cleveland Clinic experience from 1989 to 1995. // J. Vase. Surg.'- 1997. Vol: 26. -N. 1. - P. 1 -10

76. Hirose H, Amano A, Takahashi A. Off-pump coronary artery bypass grafting for elderly patients. Ann Thorac Surg. 2001 Dec;72(6):2013-9.

77. Hirose H, Amano A, Takahashi A. Side clamp used during off-pump coronary artery bypass does not increase the risk of stroke. Med Sci Monit. 2002 Apr;8(4):GR235-40.

78. Jansen E. W. L. How to use octopus tissue stabilizer // Trends in Card. Surg. -1998.-Vol. l.-P. 7-10.

79. Jansen E. W. L., Grundeman P.P., Borst C. et al. Less invasive off-pump CABG using a suction device for immobilization: The "Octopus" method // Ibid. 1997. - Vol. 12. - P. 406-412.

80. Jatene F. B., Pego-Fernandes P. M., Hueb A. C. et al. Angiographic evalution of graft patiency in minimally invasive direct coronary artery bypass grafting // ' Ann. Thorac. Surg. -2000. Vol. 70. - P. 1066-1069.

81. Jausseran J. M., Bergeron P., Reggi M. et al. Single staged carotid and coronary arteries surgery. Indications and results // J. Cardiovasc. Surg. -1989. V.30, N3. -P. 407-413.

82. Javid H., Tufo H, M., Najafi H, et al. Neurologic abnormalities following open-heart surgery//J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1969, - Vol. 58. - P. 502.

83. Jeffrey D. Lee, MD, Shay J. Lee, MDc, William T. Tsushima, PhDf, Hideko Yamauchi, MD, William T. Lau, BS, Jordan Popper, MD, Alan Stein, MD,

84. David Johnson, PhD, David Lee, DO, Helen Petrovitch, MDg, Collin R. Dang, MD Benefits of off-pump bypass on neurologic and clinical morbidity: a prospective randomized trial .Ann Thorac Surg 2003;76:18-26

85. Johnsson P, Lundqvist C, Lindgren A, Ferencz I, Ailing C, Stahl E. Cerebral complications after cardiac surgery assessed by S-100 and NSE levels in blood. J Cardiothorac Vase Anesth 1995;9:694 -969

86. Jones E.L., Weintraub W.S., Craver J.M. et al. Coronary bypass surgery: is the operation different today? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991. - V. 101. -P.108-15

87. Karamanoukian HL, Donias HW, Bergsland J. Decreased incidence of postoperative stroke following off-pump coronary artery bypass. J Am Coll Cardiol. 2002 Mar 6;39(5):917-8.

88. Kartchner M.M., McRae L.P. Carotid occlusive disease as risk factor in major cardiovascular surgery// Arch.Surg. 1982. - VJ 17. - P. 1086-1088.

89. Kartchner M.M., McRae L.P. Noninvasive evaluation and management of the «asymptomatic» carotid bruit // Surgery. 1977. - V.82. - P.840-847.

90. Kirklin J., Westaby S., Blackstone E. H. et al. Complement and*the damaging effects of cardiopulmonary bypass // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1983. -Vol. 86.-P. 845-857.

91. Kirklin J.W., Theye R. A. Cardiopulmonary bypass for cardiac surgery -damaging effects of cardiopulmonary bypass // Gibbon's Surgery of the Chest / Eds D. C. Sabiaton, F. C. Spenser. Philadelphia: W. B. Saunders, 1990. - P. 1114.

92. Kolkkha R., Hilbermann M. Neurologic disfunction following cardiac operation with low-flow, low-pressure cardiopulmonary bypass // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1980. - Vol. 79. - P. 432-473.

93. Komrad M. S., Coffey C. E., Coffey K. S. et al. Myocardial infarction and stroke // Nrurology. 1984. - Vol. 34. - P. 1403-1409.

94. Krejca M., Skiba J., Szmagala P. et al. Cardiac troponin T release during coronary surgery using intermitten cross-clamp with fibrillation, on-pump and off-pump beating heart // Eur. J. Cardio- thorac. Surg. 1999. - Vol. 16. - P. 337-341.

95. Lazar H.L., Menzolian J. Coronary artery bypass grafting in patients with cerebrovascular desease // Ann. Thor.Surg. 1998. - Vol. 66. -N 4. - P. 968 -974

96. Lazzara R. R., McLellan B. A., Kidwell F. E. et al. Intraoperative angiography// Ann.Thorac.Surg. 1996. - V.44. -N. 3. - P. 241 - 245.

97. Lichtenstein S. V., Ashe K. A., Dalati H. et al. Warm heart surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991. - Vol. 101. -P. 269.

98. Lloyd CT, Ascione R, Underwood MJ, et al. Serum S-100 protein release, and neuropsychologic outcome during coronary revascularisation. A prospective randomised study. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:148 -54

99. Loop F. D:, Higgins T. L., Panda R. et al: Myocardial protection during cardiac operations: Dicrease morbidity and lower cost blood cardioplegia and coronary sinus perfusion // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992. - Vol. 104. - P. 608-618.

100. Lord R.S., Graham A.R., Shanahan M.X., et all. Combined carotid coronary reconstractions : synchronous or sequential ? // Aust.NZ J. Surg. 1985. - V. 55.-P. 329-338

101. Lucchetti V., Capasso F., Caputo F. et al. Intracoronary shunt prevents left ventricular function impairment during beating heart coronary revascularization // Ibid. 1999. - Vol. 15. - P. 255-259.

102. Lund C, Hoi P. K., Lundblad R., Fosse E, Sundet K, Tennete B., Brucher R., Russell D., //Comparison of cerebral embolization during off-pump and on-pump coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg 2003;76:765-770

103. Lundar T., Froysaker T., Lindegaard K. F. et al. Some observation on cerebral perfusion during cardiopulmonary bypass // Ann. Thorac. Surg. -1985.-Vol. 38.-P. 318-324.

104. Lucchetti V., Capasso F., Caputo F. et al. Intracoronary shunt prevents left ventricular function impairment during beating heart coronary revascularization // Ibid. 1999. - Vol. 15. - P. 255-259.

105. Lynn G. M., Stefanko K., Reed J. F. et al. Risk factors for stroke after coronary bypass // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992. - V. 104. - P. 1518 - 23

106. McCullough JN. et al. Cerebral metabolic suppression during hypotermic circulatory arrest in humans. Ann Thorac Surg 1999;67:1895-1899.

107. McKhann G.M., Goldsborough M.A., Borowicz L.M., Jr, Mellits E.D., Brookmeyer R., Quaskey S.A., Baumgartner W.A., Cameron D.E., Stuart R.S., Gardner T.J. Predictors of stroke risk in coronary artery bypass patients. Ann Thorac Surg 1997;63:516-521.

108. Meharwal ZS, Mislira A, Trehan N. Safety and efficacy of one stage offpump coronary artery operation and carotid endarterectomy. Ann Thorac Surg. 2002 Mar;73(3):793-7.

109. Mills N. L., Everson C. T. Atherosclerosis of the ascending aorta and coronary artery bypass: pathology, clinical correlates, and operative management. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991. - V. 102. - P. 546 -53.

110. Minami K., Gawaz M., Ohimeier H, et al. Managment of concomitant occlusive disease of coronary and carotid arteries using cardiopulmonary bypass for both procedures // J. Cardiovasc. Surg. 1989. - V.30, N 5. - P. 723728

111. Moody D. M., Brown W. R., Challa V. R. et al. Brain emboli associated with cardiopulmonary bypass: A histologic and magnetic resonance imaging study//Ann. Thorac. Surg. 1995. - Vol. 59. - P. 1304-1306.

112. Mussa S, Taggart DP. Myocardial and cerebral injury after off-pump coronary artery surgery. Circulation. 2002 May 14;105(19):el74; author reply el74. No abstract available.

113. Neuhaus G., Nedjabat T., Thelen M., Birtel F.J. Management of Concomitant Occlusive Disease of the Supraaortic and Lower-limb Arteries // Thorac. Cardiovasc. Surg. 1979. - V.27, N 6. - P. 408-411.

114. Newman D.C., Hicks R.G., Horton D.A. Coexistent carotid and coronary arterial disease // J. Cardiovasc. Surgry. 1987. - V.28, N 6. - P. 599-606

115. Newman S. The incidence and nature of neuropsychological morbidity following cardiac surgery. Perfusion 1989; 4: 93-100.

116. Ogino H, Ueda Y, Tahata T, Sugita T, Nishizawa J, Matsuyama K, Yoshimura S, Yoshioka T, Tokuda Y. Coronary artery bypass grafting for patients with an atherosclerotic ascending aorta. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. 2001 Apr;49(4): 195-200.

117. Omeroglu S. N., Kirali K., Guler M. et al. Midterm angiographic assessment of coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 70. - P. 844-850.

118. Opie J. C. Cardiac surgery and acute neurological injury // Cerebral damage befor and after cardiac surgery. Dordrecht etc. 1993. - P. 15-36.

119. Pagni S., Gagish N. K., Senior D. g>, Spence P. A. Anastomotic complications in minimally invasive coronary bypass grafting // Ann: Thorac. Surg. 1997. - Vol. 16 (Suppl. 2). - P. S53-S57.

120. Patel N.C., Deodhar A.P., Grayson A.D., Pullan D.M., Keenan D.J:M., Hasan R., Fabri B.M. Neurological outcomes in coronary surgery: independent effect of avoiding cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 2002;74:400-406.

121. Patel N.C.,. Grayson A.D, Jackson M., Auc J., Yonand N., Hasane R., Fabr B.M.// The effect off-pump coronary artery bypass surgery on in-hospital mortality and morbidity- Eur J Cardiothorac Surg- 2002- Vol.22-P.255-260

122. Patel NC, Deodhar AP, Grayson AD, Pullan DM, Keenan DJ, Hasan R, Fabri BM. Neurological outcomes in coronary surgery: independent effect of avoiding cardiopulmonary bypass.Ann Thorac Surg. 2002 Aug;74(2):400-5; discussion 405-6.

123. Patel NC, Pullan DM, Fabri BM. Does off-pump total arterial revascularization without aortic manipulation influence neurological outcome? A study of 226 consecutive, unselected cases. Heart Surg Forum. 2002;5(1):28-32.

124. Perrault L., Menasche P., Wassef M.et al. Endothelial effects of gemostatic devices for continuous cardioplegia or minimaly invasive surgery // Ann. Thorac. Surg. 1996. - Vol. 62. - P. 1158-1163.

125. Puskas J. D., Wright C. E., Ronson R. S. et al. Clinical outcomes and angiographic patency in 125 consecutive off-pump coronary bypass patients // Heart Surg. Forum. 1999. - Vol. 2. № 3. - P 216-221.

126. Puskas J. D., Wright C. E., Ronson R. S. et al. Off-pump multivessels coronary artery bypass via sternotomy is safe and effective // Ann. Thorac.

127. Surg. 1998. - Vol. 66. - P. 1068-1072.

128. Ricci M, Karamanoukian HL, Dancona G, Bergsland J, Salerno TA. On-pump.and off-pump coronary artery bypass grafting in the elderly: predictors of adverse outcome. J Card Surg. 2001 Nov-Dec;16(6):458-66.

129. Riosecp MJ, del Barrio M, Olcoz J, Sarrate MI, Asiain MC. Effect of age on postoperative care in patients following heart surgery under extracorporeal circulation. Enferm Intensiva 1998 Oct-Dec;9(4):151-9

130. Rivetti L. A., Gandra S. M. Initial experience using an intraluminal shunt during revwscularization of the beating heart // Ibid. 1997. - -Vol. 63, № 6. -P. 1742-1747.

131. Rizzo R.J., Wittemore A.D., Oouper G.S. et al. Combined carotid and coronary revascularization // Ann. Thorac. Surg. 1992. - Vol. 54. - N. 6 - P. 1099 -1108.

132. Roach G. W., Kanchuger M., Mangano C. M. et al. Adverse cerebral outcome after coronary bypass surgery // N. Eng. J. Med. 1996. - Vol. 54. -P. 1085.

133. Roach GW, Kanchuger M, Mora Mangano CM, et al. Adverse cerebral outcomes after coronary artery bypass surgery. N Engl J Med 1996;335:1857-63.

134. Robinson M. C., Thielmeier K. A., Hill B. B. Transient ventricular asystole using adenosine during minimaly invasive and open sternotomy coronary artery bypass grafting// Ann. Thorac. Surg. 1998. - Vol. 66, № 3. - P. 30-34.

135. SJ. Fearn, R. Pole, M. Burgess, S.G. Ray, T.L. Hooper, and C.N. McCollum. Cerebral embolisation during modern cardiopulmonary bypass Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001 20: 1163-1167.

136. Salenius J. P. The course of atherosclerotic desease after endarterectomy in 279 patients folowed-up for 21 years // J. Internal Med. 1989. - V. 225, N 6. -P. 373-378.,

137. Salerno T. A., Christacis G. R., Abel J, et al. Technique and pitfalls of retrograde continuous warm blood cardioplegoa // Ann. Thorac. Surg. — 1991. — Vol. 51.-P. 1023.

138. Schwartz D. S., Ribakove G. H., Grossi E. A. et al. Minimaly invasive cardiopulmonary bypass with cardioplegic arrest: A closed chest texhnique with equivalent myocardial protection // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1996. — Vol. 111.-P. 556-566.

139. Shaw PJ et al. The incidence and nature of neuropsychological morbidity following cardiac surgery:a review. Perfusion 1989; 4: 83-91.

140. Stamou SC, Jablonski KA, Pfister AJ, Hill PC, Dullum MK, Bafi AS, Boyce SW, Petro KR, Corso PJ. Stroke after conventional versus minimally invasive coronary artery bypass.Ann Thorac Surg. 2002 Aug;74(2):394-399.

141. Stanbridge R. An overview of beating heart surgery I I Trends in Cardiac Surgery. 1998. - Vol. 1. - P. 2-4.

142. Stanbridge R. De L. Hadjinikolau L. K., Coehen A. S. et al. Minimaly invasive coronary revascularization through parasternal incisions without cardiopulmonary bypass // Ann thorac. Surg. 1997. - Vol. 63 (Suppl. 2). - P. S24-S33.

143. Stokard JJ et al. Pressure dependent cerebral ischemia during cardiopulmonary bypass. Neurology 1973; 23: 521-529.

144. Subramanian V. A., McCabe J. C., Geller C. M. Minimally invasive direct coronary artery bypass grafting: Two-year clinical experience // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol. 64. - P. 1648-1655.

145. Subramanian V. International workshop on arterial conduits for myocardial revascularization. Universita Catto;ica del Sacro Cuore, Rome, Italy. -November, 1994.

146. Suenaga E, Rikitake K, Furukawa K, Ohtsubo S, Murayama J, Okazaki Y, Natsuaki M, Itoh T. Combined carotid endarterectomy and off-pump coronary artery bypass grafting. Kyobu Geka. 2002 Jun;55(6):495-8.

147. Symon L. Pathological regulation in cerebral ischemia // Cerebral blood flow. Physiological and clinical aspects // In: Wood J. H., editor. New York: Mc Grow-Hill Book Co. - 1987. - P. 423.

148. Taggart DP, Browne SM, Halligan PW, Wade DT. Is CPB still the cause of cognitive dysfunction after cardiac operations? J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:414-20

149. Taylor K. M. Cardiac surgery and the brain: An introduction // Cardiac surgery and the brain. London etc. 1993. - P. 1-14.

150. Taylor K. SIRS: The systemic inflammatory response syndrome after cardiac operations // Ann. Thorac. Surg. 1996. - Vol. 57. - P. 123-125.

151. Taylor KM. Cardiac surgery and the brain. In: Smith P, Taylor KM; eds. Cardiac surgery and the brain. London: Edward Arnold, 1993:1-14

152. Terramini T.T., McCarty R. J., Mariotti R. et al. Combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting in asymptomatic carotid artery stenosis // Am.Surg. 1998. - Vol. 64. - N 1. - P. 993 - 997

153. Terry J.B., Hanley D.F. Evaluation of Stroke Patientes in Intensive Care Settings. In.: Primer of Cerebrovascular Diseases, ed. By K. Weich et al., Academic Press, 1997; p. 684 6.

154. Tezcaner T., Catav Z., Yorgancioglu C. et al. Coronary artery bypass surgery without cardiopulmonary bypass // Cardiovasc. Surg. 1998. - Vol. 6, № 2. - P. 139-144.

155. Trehan N, Mishra M, Sharma OP, Mishra A, Kasliwal RR. Further reduction in stroke after off-pump coronary artery bypass grafting: a 10-year experience. Ann Thorac Surg. 2001 Sep;72(3):S1026-32.

156. Van Aarnhem E. E. H. L., Nierich A. P., Jansen E. W. L. When and how to shunt the caronary circulation in off-pump coronary artery bypass grafting // Eur. J. cardio-thorac. Surg. 1999. - Vol. 16. (Suppl. 2). - P. S2-S6.

157. Van Dijk D, de Jaegere PP. Neuropsychological outcome after off-pump versus on-pump coronary bypass surgery: the octopus randomized trial. Circulation. 2002 May 28;105(21):E179

158. Vermeulen F.E., Hamerlijnck R.P., Defaun J.J., Ernst S.M. Synchronous operation for ischemic cardiac and cerebrovascular disease: early results and long-term follow-up. // Ann. Thorac. Surg. 1992. - Vol. 53. -N. 3. - P. 381 -389

159. Walczak A, Jaszewski R, Jegier B, Iwaszkiewicz A, Ostrowski S, Zwolinski R, Zaslonka J. Early results of surgical coronary revascularization in patients 65 years and older. Przegl Lek 2002;59(4-5):239-40.

160. Warlow C.P., Dennis M.S., van Gijn J. et al. Stroke. A practical guide for management. 2 ed. Blackwell Science, 2001; p. 664.

161. Wan S., Izzat M. B., Lee T. W. et al. Avoiding cardiopulmonary bypass in multivessel CABG reduces cytokine responce and myocardial injury // Ann. Thorac. Surg. 1999. - Vol. 68. - P. 52-56.

162. Yau T. M., Ikonomidis J. S., Weisel R. D. et al. Which techniques of cardioplegia prevent ishemia? // Ibid. 1993. - Vol. 56. - P. 1-9.

163. Yen C. H., Chang C. H., Lin P. J. et al. Totaly minimaly invasive cardiac surgery for caronary artery disease // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. 1998. - Vol. 14 (Suppl. 1).-P. S43-S47.

164. Vanninen R. et al. Subclinical cerebral complications after CABG. Arch. Neurol 1998; 55: 618-627.

165. Welz A. et al. Surgery of the thoracic aorta using deep hypothermic total circulatory arrest. Eur J Cardiothoracic Surg 1997; 11: 650-656.

166. Youssuf AM, Karanam R, Prendergast T, Brener B, Hertz S, Saunders CR, Goldstein DJ.Combined off-pump myocardial revascularization and carotid endarterectomy: early experience. Ann Thorac Surg. 2001 Nov;72(5):1542-5.