Некоторые патогенетические механизмы нарушения микроциркуляции у больных пневмонией при гриппе A/H1N1 тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.03, кандидат наук Малярчиков, Андрей Викторович

• Малярчиков, Андрей Викторович
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Малярчиков, Андрей Викторович

Оглавление

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Введение

ГЛАВА 1.ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Изменения микроциркуляции как типовой патофизиологический процесс

1.2. Регуляция сосудистого тонуса

1.2.1. Механизмы местной регуляции микроциркуляции

1.2.1.1. Миогенная регуляция

1.2.1.2. Метаболическая регуляция

1.2.1.3. Потокозависимая вазодилатация

1.2.2. Нейрогенная регуляция сосудистого тонуса

1.2.2.1. Симпатическая адренергическая регуляция микрососудистого тонуса

1.2.2.2. Парасимпатическая холинергическая регуляция микрососудистого тонуса

1.2.3. Вещества эндотелиального происхождения, регулирующие микроциркуляцию

1.2.4. Гормоны - регуляторы микроциркуляции

1.2.5. Вазоактивные вещества тромбоцитов

1.3. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия и ее влияние на микроциркуляцию

1.4. Нарушения в системе гемостаза при развитии полиорганной дисфункции и недостаточности

1.5. Нарушения микроциркуляции как компонент полиорганной недостаточности

1.5.1. Нарушения микроциркуляции при сепсисе

1.5.2. Нарушения микроциркуляции при остром респираторном дистресс-синдроме

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика клинической группы

2.2. Методики исследования

2.2.1. Методы исследования состояния микроциркуляторного русла

2.2.2. Исследование системы гемостаза

2.2.3. Определение лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии

2.2.4. Определение концентрации цитокинов

2.2.5. Определение концентрации неоптерина

2.2.6. Гематологическое исследование

2.3. Статистическая обработка материала

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Исследование системы гемостаза у больных пневмонией при гриппе А/НШ1

3.1.1. Определение концентрации ТГР1

3.1.2. Показатели свертывающей системы крови у больных пневмонией

при гриппе А/НШ1в динамике

з

3.1.3. Исследование концентрации металлопротеиназы AD AMTS-13 и ее ингибитора

3.2. Исследование состояния микроциркуляторного русла у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1

3.2.1. Показатели микроциркуляции и компонентов регуляции сосудистого тонуса у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1

3.3. Маркеры системного воспаления у больных пневмонией на фоне гриппа А/Н INI

3.3.1. Исследование гематологических показателей у больных пневмонией при гриппе А/Н INI

3.3.2. Исследование системы цитокинов у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1

3.3.3. Исследование лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1

3.4. Корреляционные взаимосвязи между показателями микроциркуляции, маркерами системного воспаления, гематологическими и коагулологическими параметрами у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1

3.5. Прогнозирование тяжести течения пневмонии при гриппе A/H1N1 на основе многомерного дискриминантного анализа

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AD AMTS-13 - металлопротеиназа, принадлежащая к семейству

пептидазных белков «ADAM»

AD AMTS-13 inhibitor - ингибитор фермента

Атах(Д) - максимальная амплитуда колебаний в дыхательном диапазоне Ашах(М) - максимальная амплитуда колебаний в миогенном диапазоне Ашах(Н) - максимальная амплитуда колебаний в нейрогенном диапазоне Ашах(С) - максимальная амплитуда колебаний в пульсовом диапазоне Ашах(Э) - максимальная амплитуда колебаний в эндотелиальном диапазоне

CARS - компенсаторный противовоспалительный синдром

EDHF - эндотелиальный гиперполяризующий фактор

IFN-y - интерферон гамма

IL - интерлейкин

Kv - коэффициент вариации

N0 - оксид азота

NOS - синтаза оксида азота

NOS-1 - эндотелиальная

N0S-2 - индуцибельная

N0S-3 - нейрональная

PAF - фактор активации тромбоцитов

PLT - тромбоциты

SIRS - синдром системной воспалительной реакции

TF - тканевой фактор

TFPI - ингибитор пути тканевого фактора

TNF а - фактор некроза опухолей

vWF - фактор фон Виллебранда

WBC - лейкоциты

АЦХ - ацетилхолин

ВИП - вазоинтестинальный полипептид

ГМК - гладкомышечные клетки

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ЛТА - лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия

МДА - малоновый диальдегид

МТ - миогенный тонус

НТ - нейрогенный тонус

ОПЛ - острое повреждение легких

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ПМ - показатель микроциркуляции

ПОН - полиорганная недостаточность

ПШ - показатель шунтирования

цАМФ - циклический аденозинмонофосфат

цГМФ - циклический гуанозинмонофосфат

ЭТ - эндотелии

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Некоторые патогенетические механизмы нарушения микроциркуляции у больных пневмонией при гриппе A/H1N1»

Введение

Актуальность проблемы

По данным исследователей, во время пандемии гриппа в 1918 году, так называемой "испанки", была инфицирована треть населения земного шара, а количество летальных исходов составило более 50 миллионов. Вирус пандемического гриппа A/H1N1 впервые обнаружен в конце апреля 2009 г., а по состоянию на 20 ноября 2009 г. более 206 стран сообщили о лабораторно подтвержденных случаях пандемического гриппа (H1N1) -2009, включая 6770 случаев с летальным исходом. Новый вирус гриппа A/H1N1 - 2009 ранее никогда не циркулировал среди людей и не связан с предыдущими или нынешними сезонными вирусами гриппа. Данный штамм поражал прежде всего людей в возрасте 25-45 лет или младше 15 лет, в то время как большинство вирусов сезонного гриппа -преимущественно людей более старшего возраста [195].

Эпидемический сезон заболеваемости гриппом и ОРВИ в 2009 г. отличался от предыдущих более ранним началом (сентябрь-октябрь против декабря-января в прошлом), сочетанием заболеваемости сезонным гриппом и пандемией гриппа, вызванного новым, реассортантным вирусом A/H1N1 (California) 2009, содержащим гены свиного, птичьего и человеческого вирусов гриппа, вовлечением в эпидемический процесс лиц всех возрастных групп, но чаще молодых лиц [137, 141]. Важной особенностью течения пандемического варианта гриппа являлось более частое и выраженное поражение нижних дыхательных путей, способность к развитию и быстрому прогрессированию острой дыхательной недостаточности вследствие острого респираторного дистресс - синдрома (ОРДС) и пневмонии [55, 137, 177]. Причина ОРДС при гриппе A/H1N1 -

поражение альвеолокапиллярной мембраны, что подтверждается выявлением вирусного антигена в пневмоцитах 1 и 2 порядка [50].

Течение тяжелой пневмонии сопровождается развитием системного воспаления [74]. Генерализация воспалительной реакции является предиктором развития полиорганной недостаточности и сепсиса. Летальность от тяжелого сепсиса, сопровождающегося ОРДС и органной дисфункцией, составляет, по разным данным, от 60 до 90% [27, 31, 32, 74].

Однако в настоящее время до конца неясными остаются механизмы, приводящие к тяжелому течению пневмоний и мультиорганной дисфункции на фоне гриппа A/H1N1. Требует дальнейшего уточнения патогенез микроциркуляторных нарушений у больных пневмонией при гриппе A/H1N1. Недостаточно исследованными остаются взаимосвязи показателей иммунитета, гемостаза и их взаимное влияние на состояние микроциркуляции на фоне острого повреждения легких. Представляет интерес изучение маркеров системного воспаления, показателей гемостаза и микроциркуляции, в качестве прогностических критериев развития тяжелых форм пневмонии у больных гриппом A/H1N1. Цель и задачи исследования

Целью работы являлось исследование патогенетических механизмов нарушения микроциркуляции у пациентов с пневмонией при гриппе A/H1N1.

В связи с этим решались следующие задачи:

1. Оценить состояние микроциркуляции и компонентов регуляции сосудистого тонуса у больных пневмонией при гриппе A/H1N1.

2. Установить степень изменения параметров системы гемостаза у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1.

3. Определить лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1.

4. Оценить функцию эндотелия и активность системного воспаления в зависимости от тяжести пневмонии при гриппе A/H1N1 по ряду параметров.

5. Выявить характер взаимосвязи изменений состояния микроциркуляции, маркеров системного воспаления, гемостаза у больных пневмонией при гриппе A/H1N1 и разработать модель прогнозирования тяжести течения заболевания.

Научная новизна

Впервые установлено, что в крови больных пневмонией при гриппе A/H1N1 увеличивается концентрация TFPI, снижается уровень металлопротеиназы AD AMTS-13, наиболее выраженные изменения параметров системы гемостаза определяются на 7-8 сутки с момента госпитализации в стационар.

Показано, что у больных пневмонией при гриппе A/H1N1 повышается ЛТА, возрастает концентрация IL-lß, TNFa, IL-10 и неоптерина, снижается показатель микроциркуляции, увеличивается показатель шунтирования.

У больных пневмонией при гриппе A/H1N1 установлена прямая, средней силы корреляционная взаимосвязь между лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезией и максимальной амплитудой колебаний микрокровотока в эндотелиальном диапазоне, прямая корреляционная связь, средней силы, выявлена между концентрацией TNFa и максимальной амплитудой колебаний микрокровотока в эндотелиальном диапазоне, прямая корреляционная связь, средней силы, выявлена между

количеством тромбоцитов и активностью лимфоцитарно-пластиночных взаимодействий.

Впервые установлено, что изменение показателей Атах(С), ТРР1, ПМ имеет наибольшую значимость для прогнозирования тяжести течения пневмонии у больных гриппом А/Н1Ш. Теоретическая и практическая ценность работы

Полученные данные позволяют расширить представление об изменениях в системе микроциркуляции, как компоненте полиорганной недостаточности, у пациентов с поражением респираторного тракта. Показано, что у больных пневмонией при гриппе А/НШ1 эндотелиальная дисфункция на фоне увеличения концентрации цитокинов, выраженные изменения в системе гемостаза и микроциркуляции сопряжены с развитием полиорганной недостаточности на фоне острого респираторного дистресс-синдрома, отражают тяжесть течения заболевания и влияют на его исход.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты данного исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах патологической физиологии, анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия». Положения, выносимые на защиту

1. У больных пневмонией при гриппе А/Н1Ш увеличивается концентрация ТБР!, показатель шунтирования, снижается уровень металлопротеиназы АБАМТ8-13, возрастает значение ЛТА, уровень 1Ь-1В, Т№а, 1Ь-10 и неоптерина, снижается показатель микроциркуляции.

2. У больных пневмонией при гриппе A/H1N1 изменение показателей Amax(C), TFPI, ПМ прогностически неблагоприятно и указывает на тяжесть течения.

3. У больных пневмонией при гриппе A/H1N1 между показателями лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, уровнем цитокинов, некоторыми параметрами системы гемостаза и нарушениями микроциркуляции выявлены корреляционные взаимосвязи. Благодарности

Выражаю особую признательность доценту кафедры патологической физиологии к.м.н. Пруткиной Елене Владимировне за оказанную помощь в работе.

Апробация работы

Материалы исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Итоги эпидемии гриппа A/H1N1» (Чита, 2010); XII съезде Федерации анестезиологов-реаниматологов (Москва, 2010); I съезде анестезиологов-реаниматологов Забайкальского края (Чита, 2011); V-ой Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии в сердечно-сосудистой хирургии (Москва, 2011); на Всероссийской научно-практической конференции «Итоги эпидемии гриппа A/H1N1» (Челябинск, 2011); XIII съезде Федерации анестезиологов-реаниматологов (Санкт-Петербург, 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 23 научных работы, в том числе 5 - в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных результатов диссертаций. Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 2 диаграммами, содержит 29 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 85 отечественных и 110 зарубежных источников.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Изменения микроциркуляции как типовой патофизиологический

процесс

Нарушения микроциркуляции, являясь универсальным патофизиологическим механизмом, сопровождают критические состояния организма, оказывая доминирующее влияние на течение патологического процесса, в каких бы органах или тканях он ни протекал [30]. В целом, изменения микрокровотока при различных патологических состояниях весьма однотипны, хотя и имеют свои особенности [21, 26, 74, 127].

Американский ангиохирург Я. М. Нагс1а\уау был первым исследователем, который на основе своих многочисленных экспериментальных и клинических данных, а также опыта других клиницистов, привел убедительные доказательства связи развития гипоперфузионного синдрома с нарушением кровотока в микрососудах у пациентов с 17-ю различными заболеваниями, манифестируемыми шоком [22, 76]. Морфологический субстрат данного механизма с исходом в клеточный некроз объясняется диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией вследствие снижения кровотока в посткапиллярных венулах [26, 30]. Последующими исследованиями доказано, что существенную роль в тромбообразовании играет активация плазменных прокоагулянтов тканевыми факторами, выделяющимися при альтерации тканей [37, 48]. В конечном итоге, этот феномен, названный тромбопластиновой коагулопатией, и является триггером внутрисосудистого тромбоза, вызывающего тканевую ишемию. Указанный механизм является основной причиной развития органно-системных повреждений при таких

\

заболеваниях, как шокогенная политравма, тяжелые ожоги, сепсис, инфаркт миокарда и др. [37, 48, 52, 74, 76, 82, 183].

Переосмысление в данном контексте патогенеза тяжелых клинических состояний произошло в 1991 г. на ставшей эпохальной Чикагской согласительной конференции. Современная концепция сепсиса и полиорганной недостаточности выдающегося исследователя Роджера Боуна (R. Bone) получила развитие в работах отечественных [21, 26, 32, 59, 65, 71] и зарубежных авторов [116, 133].

Сформулированная на Чикагской конференции теория цитокиновых взаимоотношений, как первоисточника развития полиорганной недостаточности (ПОН), была встроена в сложный механизм дистантных нарушений эндотелиальной выстилки органов у пациентов с тяжелой клинической патологией. Последовательность динамических межклеточных взаимоотношений состоит в следующем. В результате внешней (травма, ожоги) или внутренней (эндо-экзотоксины) агрессии на живую систему организм отвечает выработанной в процессе эволюции защитной реакцией в виде выброса в кровоток провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-8, TNFa), продуцентами которых являются моноциты, макрофаги, лимфоциты, эндотелиальные клетки [26, 33, 74]. Их защитная функция реализуется рекрутированием к очагу нейтрофилов, усилением у последних бактериальной и фагоцитарной активности, запуском специфического иммунного ответа. Данный феномен манифестируется клиническими признаками, названными в интегральном формате системной воспалительной реакцией [10, 26, 74]. Одновременно с этим происходит активация лейкоцитов, плазменных прокоагулянтов с образованием тромбина, что приводит к тромбозу микрососудистого русла

органов и тканей с исходом в ишемию и некроз эндотелиоцитов [22, 26, 33, 74].

Наибольшую опасность для жизнеобеспечения эндотелиальной клетки органа представляет не сама по себе ишемия, а синдром реперфузии. Вследствие восстановления кровотока посредством лечебных процедур возобновляется поступление в ткани молекулярного кислорода, что сопровождается конверсией гипоксантина в реактивные формы кислорода. Последние, как мощные окислители, повреждают клеточные мембраны, активируют синтез эйкозаноидов, тромбоксана А2, лейкотриена В4 и усиливают экспрессию адгезивных молекул [10, 26, 33, 40, 100]. Результатом данного механизма является гибель эндотелиоцитов.

Таким образом, механизм ишемии и реперфузии лежит в основе патогенеза синдрома ПОН, основной причины летального исхода у пациентов с тяжелой патологией, обозначаемой в настоящее время понятием «критические состояния», однако данные механизмы у больных пневмонией на фоне гриппа А/НШ1, недостаточно изучены [26, 59, 74, 133].

1.2. Регуляция сосудистого тонуса

Традиционно выделяют две группы факторов, влияющих на тонус сосудов: локальные и общие, которые, в свою очередь, подразделяются на гормональные и нейрогенные. По мнению ряда авторов [39, 42], для интерпретации данных клинических исследований важно учитывать еще один фактор - реактивность самих гладкомышечных клеток. Для поддержания кровотока, адекватного потребностям тканей, существует самоуправление периферии в виде гистометаболических, кислородозависимых и гистомеханических механизмов [24]. Их сочетание

поддерживает местный микроциркуляторный кровоток, например, при целесообразности рабочей гиперемии - относительно независимо от центральных рефлекторных и гемодинамических влияний [42, 79, 180].

Регуляция микроциркуляции осуществляется через изменения диаметра микрососудов с участием миогенных, гуморальных, гормональных и нейрогенных механизмов. Местные факторы регуляции обеспечивают приспособление локального кровотока к метаболическим потребностям тканей. Главная функция нервного контроля заключается в поддержании системного артериального давления путем изменения сосудистого сопротивления и емкости (последнее влияет на венозный возврат крови к сердцу). Таким образом, в микроциркуляции существуют две противоположные контролирующие системы: местные механизмы, которые стремятся поддержать кровоток на уровне, необходимом для оптимальной функции каждого органа, и нервные механизмы, которые могут ограничивать кровоснабжение тканей [42, 64, 154, 183].

Эффективность нервных механизмов значительно различается в разных органах [38, 180]. В критических ситуациях нервная система способна значительно уменьшить кровоснабжение менее важных (для сохранения жизни) органов, где ее эффективность высока, с тем, чтобы увеличить кровоснабжение так называемых жизненно важных органов (сердце, мозг), в которых нервные влияния на сосудистый тонус относительно слабы. Эффективность местных механизмов также существенно различается. Перераспределение сердечного выброса достигается через взаимодействие местных и нервных механизмов. Результирующий эффект на органный кровоток зависит от интенсивности стимулов каждого контролирующего фактора и их эффективности в конкретных органах [42, 56, 79].

1.2.1. Механизмы местной регуляции микроциркуляции 1.2.1.1. Миогенная регуляция

Более ста лет назад Бейлис впервые показал, что растяжение кровеносных сосудов вызывает сокращение гладкомышечных клеток в их стенке. Согласно миогенной гипотезе, увеличение внутрисосудистого давления вызывает сокращение сосудов, тогда как снижение давления сопровождается их частичной релаксацией. Этот эффект, известный как эффект Бейлиса, не зависит от целостности эндотелия и проявляется в отсутствие иннервации и вазоактивных веществ в крови. Таким образом, он имеет миогенную природу [38, 64]. Это внутренне присущее гладким мышцам свойство - отвечать сокращением на растяжение наиболее выражено в артериолах диаметром около 50-100 мкм. Миогенные реакции играют решающую роль в определении базального тонуса микрососудов и являются важным механизмом ауторегуляции капиллярного гидростатического давления, удерживая его в физиологических границах. Миогенную реакцию рассматривают как переходный процесс, предшествующий установлению нового уровня миогенного тонуса после изменения трансмурального давления [72, 122, 150, 194]. Микрососудистое давление является одним из определяющих факторов транскапиллярного обмена веществ и жидкости. Избыточное увеличение этого давления может привести к отеку тканей, а снижение - к ухудшению снабжения паренхимальных клеток нутриентами [26, 38, 122, 150]. Сенсоры для микрососудистого давления не идентифицированы, и в качестве возможных медиаторов миогенных реакций рассматриваются механочувствительные (активируемые растяжением) неселективные катионные каналы, фосфолипаза С и протеинкиназа С. Наиболее значимую роль в регуляции миогенного тонуса сосудов, играют

кальцийактивируемые калиевые каналы [180]. Дефект функции К+-каналов может привести к вазоконстрикции или даже развитию вазоспазма, а также стать причиной нарушения способности артерий к вазодилатации [49].

1.2.1.2. Метаболическая регуляция

Большинство метаболитов, продуцируемых паренхимальными клетками, обладают мощным вазодилататорным действием. Продукция метаболитов является важным связующим звеном между тканевыми потребностями в кислороде и нутриентах и кровоснабжением [38, 122, 150]. Увеличение количества метаболитов может возникать в результате усиления активности тканей, либо уменьшения их кровоснабжения [9, 26]. Накопление побочных продуктов метаболизма вокруг микрососудов вызывает их дилатацию и усиление или восстановление кровотока через капиллярную сеть, что увеличивает доставку кислорода и ускоряет удаление метаболитов [9, 38]. Это позволяет кровотоку достигать нового уровня, соответствующего тканевым потребностям. Метаболическая регуляция кровотока не зависит от иннервации и даже позволяет тканям противодействовать вазоконстрикторным влияниям симпатической нервной системы [64, 72, 122, 150].

Многие вещества, продуцируемые в результате увеличения метаболической активности тканей, выдвигались на роль главных медиаторов метаболической вазодилатации. К ним относятся кислород, двуокись углерода, ионы водорода, калий, фосфат, адениновые нуклеотиды, аденозин, лактат, кинины, простагландины, гиперосмолярность и некоторые вазоактивные полипептиды [190]. Ни один из перечисленных факторов не смог полностью объяснить

метаболическую вазодилатацию в какой-либо ткани. По этой причине разрабатываются мультифакторные гипотезы, обычно с одним или двумя (и более) доминирующими агентами (различающимися в разных тканях), которые могут несколько лучше объяснить метаболическую вазодилатацию [156, 164].

1.2.1.3. Потокозависимая вазодилатация

Если перпендикулярный стресс, вызванный повышением внутрисосудистого давления, ведет к растяжению сосудистой стенки, что сопровождается миогенной реакцией, то другая физическая сила -сдвиговый стресс (shear stress) - действует на эндотелий в продольном направлении из-за трения между потоком крови и эндотелиальными клетками [164, 176].

В 1980 г. американский исследователь Роберт Фарчготт со своим техническим ассистентом открыл релаксирующий фактор эндотелиального происхождения, что отмечено впоследствии Нобелевской премией (1998). Далее этот фактор идентифицирован как оксид азота (NO), являющийся теперь первым представителем нового класса сигнальных молекул (газообразных), оказывающий различного рода биорегуляторные влияния на структуру и функции сосудов, а также клеток крови [40, 53, 91, 131].

Впоследствии другой Нобелевский лауреат того же года Луис Игнарро доказал, что простой свободный радикал NO образуется из аминокислоты L-аргинина с участием NO-синтазы. Быстро пенетрируя в гладкомышечные клетки, N0 вызывает вазодилатацию, активируя растворимую гуанилатциклазу и преобразуя гуанозин-трифосфат в циклический гуанозинмонофосфат. Сдвиговый стресс является мощным физиологическим стимулом для освобождения N0 и других

вазодилататоров эндотелиального происхождения, которые оказывают постоянное ингибиторное влияние на сосудистый тонус, противодействуя тоническим вазоконстрикторным влияниям симпатических нервов [40, 87, 164, 171, 176].

Оксид азота эндотелиального происхождения ослабляет также вазоконстрикторное действие норадреналина, серотонина, ангиотензина и эндотелина, являясь наиболее мощным из известных эндогенных вазодилататоров. Имеется, однако, значительная гетерогенность как в продукции, так и в вазодилататорной эффективности N0 в разных сосудистых руслах. В целом эндотелийзависимая релаксация более выражена в артериях, чем в венах. Даже в пределах артериальных микрососудов величина потокозависимой дилатации может существенно различаться. Так, коронарные артериолы диаметром 80-130 мкм намного более чувствительны к сдвиговому стрессу, чем артериолы других размеров [130, 151].

Кроме мощного вазодилататорного действия, N0 также угнетает агрегацию эритроцитов, ослабляет адгезию лейкоцитов к эндотелию и подавляет пролиферацию гладких мышц сосуда. Ряд болезней тесно связан с нарушением эндотелиальной продукции N0, включая атеросклероз, гипертонию, диабет, тромбоз [26, 59, 74, 88].

1.2.2. Нейрогенная регуляция сосудистого тонуса 1.2.2.1. Симпатическая адренергическая регуляция микрососудистого

тонуса

Симпатические постганглионарные адренергические нервы снабжают гладкомышечные клетки всех сегментов микрососудистого русла во всех органах [38, 42, 107]. Адренергические терминали

(выделяющие иорадреналии) в капиллярах и немышечных венулах, где нет гладких мышц, выполняют трофическую функцию. Плотность адренергической иннервации терминальных артериол и прекапиллярных сфинктеров значительно меньше, чем более крупных артериол. Последние более мощно иннервированы, чем мышечные венулы сопоставимого размера. Симпатические нервы оказывают тоническое вазоконстрикторное влияние как на артериолы, так и на венулы, что формирует так называемый нейрогенный компонент сосудистого тонуса. Это весьма слабо проявляется в сосудах мозга и сердца (если вообще там имеется) и сильно выражено в мышцах, коже и висцеральных органах. Симпатические адренергические нервы контролируют резистивную, емкостную и обменную функции микроциркуляторного ложа. Величина нейрогенных реакций во многом зависит от интенсивности симпатической импульсации [38, 64, 135, 162].

При стимуляции симпатических нервов уже в течение первых 1-2 мин наблюдается, так называемое, ауторегуляторное ускользание (АРУ), которое характеризуется частичным (иногда и полным) восстановлением первоначально сниженного кровотока и увеличенного сосудистого сопротивления, несмотря на продолжающуюся стимуляцию [168, 171]. Этот физиологический феномен рассматривается как уникальный, присущий сосудам, защитный механизм, предотвращающий ткани от ишемии. В течение длительного времени предполагалось, что основным механизмом АРУ сосудов является накопление метаболических вазодилататоров, что инициируется недостаточным кровоснабжением. Возможная роль аденозина, ацетилхолина, бета-адренергических агонистов, гистамина, простагландинов и ряда других вазодилататорных веществ широко исследовалась, но не получила убедительных

подтверждений. Все больше доказательств приводится в пользу оксида азота как главного эндогенного медиатора ускользания. Однако недостаточно изученной остается также симпатическая регуляция микрокровотока при развитии ОРДС [64, 87, 164, 171].

1.2.2.2. Парасимпатическая холинергическая регуляция микрососудистого

тонуса

Парасимпатическая холинергическая вазодилатация имеется в ряде органов, включая слюнные железы, сердце, печень и некоторые другие. В коронарном сосудистом русле, например, как стимуляция блуждающих нервов, так и экзогенный ацетилхолин (АЦХ) расслабляют артериолы всех размеров [87, 88, 176]. Дилатация сильнее проявляется в более мелких микрососудах, где она только частично зависит от целостности эндотелия, но полностью эндотелийзависима в артериолах диаметром более 120 мкм. Как правило, прямой эффект парасимпатической холинергической нервной стимуляции весьма слаб и не всегда блокируется атропином, что свидетельствует об участии в инициации вазодилататорных реакций иных медиаторов (кроме АЦХ). Сейчас уже хорошо доказано наличие в определенных популяциях постганглионарных парасимпатических нервов синтазы оксида азота и ряда нейропептидов, включая вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП), пептид гистидин-изолейцин, соматостатин [38, 87, 131, 176].

ВИП имеет относительно длительный период полужизни (несколько минут) и обладает мощным вазодилататорным действием в большинстве сосудистых русел. Более того, ВИП усиливает секрецию слюнных желез, инициируемую АЦХ, что объясняет его второе вазодилататорное действие - через механизмы функциональной гиперемии [157, 173]. Оксид азота,

выделяющийся как нейротрансмиттер из парасимпатических нервов, также вовлекается в вазодилататорную реакцию слюнных желез на парасимпатическую стимуляцию. Пресинаптически оксид азота усиливает секрецию как АЦХ, так и ВИП, рилизинг последнего находится также и под пресинаптическим мускариновым контролем [88, 147, 148, 163]. Имеются значительные тканевые и видовые различия относительно вклада АЦХ, ВИП и оксида азота в механизмы парасимпатической регуляции функций. Следует заметить, что парасимпатические вазодилататорные нервы не являются физиологическим механизмом, противодействующим симпатической вазоконстрикторной активности, как это представляется еще в некоторых учебниках и руководствах. Сейчас еще малоизвестно об участии АЦХ, ВИП и оксида азота в парасимпатической регуляции разных микрососудистых русел, в том числе при развитии системного воспаления. [38, 64, 87, 147, 176]. Нарушения регуляции нутритивного микрокровотока, безусловно, являются важным звеном патогенеза полиорганной недостаточности [26, 38, 74]. Однако, на сегодняшний день, вклад в патогенез компонентов регуляции сосудистого тонуса у больных пневмонией на фоне гриппа А/НШ1, недостаточно изучен и требует уточнения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Малярчиков, Андрей Викторович, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авдеев, С.Н. Внебольничная пневмония / С.Н. Авдеев // Consilium medicum. - 2003. - № 2. - С. 316-327.

2. Авдеева, Ж.И. Иммуноадьютивный эффект цитокинов / Ж.И. Авдеева, Н.А. Алпатова // Тихоокеанский медицинский журнал. -2009.-№3.-С. 19-22.

3. Авдеева, М.Г. Патогенетические механизмы инициации синдрома системного воспалительного ответа / М.Г. Авдеева, М.Г. Шубич // Клинич. лабораторная диагностика. - 2003. - № 6. - С. 3-10.

4. Агеева, Т.С. Клинико-сцинтиграфическая характеристика в зависимости от распространенности инфильтративного поражения легочной ткани при внебольничной пневмонии / Т.С. Агеева [и др.] // Терапевтич. архив. - 2011. - № 3 (83). - С. 31-37.

5. Амосов, В.И. Экспериментальное моделирование тромбоэмболии легочной артерии / В.И. Амосов, В.П. Золотницкая // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2003 . - № 3 (7). - С. 54-57.

6. Антонов, Н.С. Эпидемиология бронхолегочных заболеваний в России // Пульмонология. - 2006. - № 4. - С. 15-18.

7. Аппаратная перфузия почек - новый шаг в трансплантации органов / О.Н. Резник [и др.] // Вестн. хирургии. - 2008. - № 4. - С. 108-112.

8. Бабак, О.Я. Артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца - эндотелиальная дисфункция : современное состояние вопроса / О.Я. Бабак, Ю.Н. Шапошникова, В.Д. Немцова // Украинский терапевт, журн. - 2004. - № 1. - С. 14-21.

9. Белевитин, А.Б. Ишемически-реперфузионные повреждения клеток тканей и всего организма / А.Б. Белевитин, В.Ю. Шанин, В.Н. Цыган // Клинич. патофизиол. - 2007. - № 1-2. - С. 3-11.

Ю.Белоцкий, С.М. Воспаление. Мобилизация клеток и клинические эффекты / С.М. Белоцкий, P.P. Авталион. - М. : Изд-во БИНОМ, 2008. - 240 с. : ил.

11 .Блокировка интерлейкинов 4 и 10 изменяет гемостатические свойства лимфоцитов / Ю.А. Витковский, Б.И. Кузник, Д.А. Евделев, A.B. Солпов // Иммунология. - 1999. - №5. - С.20-23.

12.Братусь, В.В. Оксид азота как регулятор защитных и гомеостатических реакций организма // Украинский ревматол. журн. -2003.-№4.-С. 3-11.

13.Бурячковская, Л.И. Гетерогенность тромбоцитов человека и животных. Связь морфологических особенностей с фунциональным состоянием : автореф.дис. ... д-ра биол. наук / Бурячковская Людмила Ивановна. - М., 2007. - 46 с.

14.Витковский, Ю.А. Влияние интерлейкина на способность лимфоцитов выделять факторы, влияющие на адгезию и агрегацию тромбоцитов, свертывание крови и фибринолиз / Ю.А. Витковский, Б.И. Кузник // Российский физиологический журнал им. И.М.Сеченова - 2002. - Т.88, №4. - С.468-475.

15.Витковский, Ю.А. Феномен лимфоцитарно-тромбоцитарного розеткообразования / Ю.А. Витковский, Б.И. Кузник, A.B. Солпов // Иммунология. - 1999. -№ 4. - С. 35-37.

16.Витковский, Ю.А. Влияние цитокинов на лимфоцитарно-

тромбоцитарную адгезию / Ю.А. Витковский, Б.И. Кузник, A.B.

Солпов // Медицинская иммунология - 2002. - Т. 4, № 2. -С. 1351 -э с.

I JU.

17.Витковский, Ю.А. Патогенетическое значение лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии / Ю.А. Витковский, Б.И. Кузник, A.B. Солпов // Медицинская иммунология. - 2006. - Т. 8, № 5 - 6. - С. 745-753.

18.Витковский, Ю.А. Взаимодействие лейкоцитов и тромбоцитов с эндотелием и ДВС-синдром / Ю.А. Витковский, Б.И. Кузник, A.B. Солпов // Тромбоз, Гемостаз и Реология. - 2006. - №1. - С. 15-28.

19.Гистофизиология капилляров / В.И. Козлов [и др.]. - СПб. : Наука, 1994.-234 с.

20.Голубев, A.M., Острое повреждение легких, обусловленное тромбозом микрососудов / A.M. Голубев, В.В. Мороз // Общая реаниматология - 2005. - Т. I, № 3. - С. 17-20.

21.Гринев, М.В. Клинические эквиваленты патогенетически обусловленных нарушений микроциркуляторного русла при критических состояниях в неотложной хирургии / М.В. Гринев, K.M. Гринев // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2009. - Т.8, №4 - С. 35-40.

22.Гринев, М.В. Патогенетические аспекты критических состояний в неотложной хирургии / М.В. Гринев // Вестн. хирургии. - 2009. - № 1.-С. 9-19.

23.Громов, П.В. Закономерности нарушений гемостаза и микроциркуляции у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава : дис. ... канд. мед. наук / Громов Петр Владимирович. - Чита, 2012. - 121 с.

24.Зайчик, А.Ш. Общая патофизиология : учебник / А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов. - СПб. : ЭЛБИ-СПб., 2001. - 624 с.

25.3амотин, Б.А. Математическое обоснование к созданию программы для ЭВМ по непрерывному автоматизированному поиску факторов риска // Б.А. Замотин, В.Г. Артемов, H.A. Казберюк // II Всесоюзн. конгр. по болезням органов дыхания : сб. резюме. - Челябинск, 1991. -№ 765.-С. 165.

26.3ильбер, А.П. Этюды критической медицины / А.П. Зильбер. - М. : МЕДпресс-информ, 2006. - 568 с.

27.3ильбер, А.П. Этюды респираторной медицины / А.П. Зильбер. - М. : МЕДпресс-информ, 2007. - 792 с. : ил.

28.Зубков, М.Н. Этиология и патогенез внебольничных пневмоний у взрослых / М.Н. Зубков // Пульмонология. - 2005. - № 5. - С. 15-18.

29.Ивановский, В.Б. Этапы и качество лечебной диагностики пневмоний затяжного течения в туберкулезном стационаре / В.Б. Ивановский, М.Н. Паукер, A.C. Нейштадт // Клинич. медицина. -2011.-№ 1. - С. 31-34.

30.Кан, C.JI. Система микроциркуляции при критических состояниях, обусловленных абдоминальным сепсисом / C.JI. Кан, A.A. Косовских, Ю.А. Чурляев // Общая реаниматология. - 2011. - T.VII, №4.-С. 20-23.

31.Кассиль, B.JI. Механическая вентиляция легких в анестезиологии и интенсивной терапии / B.J1. Кассиль, М.А. Выжигина, Х.Х. Хапий. -М. : МЕДпресс-информ, 2009. - 608 с. : ил.

32.Кассиль, B.JI. Острый респираторный дистресс - синдром / B.JI. Кассиль, Е.С. Золотокрылина - М. : Медицина, 2003. - 224 с.

33.Кетлинский, С.А. Цитокины : монография / С.А. Кетлинский, A.C. Симбирцев. - СПб. : Фолиант, 2008. - 552 с.

34.Клинико-иммунологические маркеры затяжной внебольничной пневмонии у пожилых людей / М.А. Панеева [и др.] // Клиническая геронтология. - 2010. - № 7-8. - С. 9-13.

35.Козлов, В.И. Система микроциркуляции крови : клинико-морфологические аспекты изучения / В.И. Козлов // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2006. - Т. 5, № 2. - С. 84-101.

36.Козлов, В.К. Сепсис : этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии : монография / В.К. Козлов - Киев. : АННА-Т, 2007. - 296 с.

37.Колесников, B.B. Тромбопластиновая коагуляция у больных с политравмой / В.В. Колесников // Хирургия. - 2002. - № 9. - С. 4144.

38.Крупаткин, А.И. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови / А.И. Крупаткин, В.В. Сидоров - М. : Медицина. - 2005. - С-256.

39.Крупаткин, А.И. Клиническая нейроангиофизиология конечностей (периваскулярная иннервация и нервная трофика) / А.И. Крупаткин. - М. : Научный мир, 2003. - 328 с.

40.Кузник, Б.И. Клеточные и молекулярные механизмы регуляции системы гемостаза в норме и патологии : монография / Б.И. Кузник -Чита. : Экспресс, 2010. - 832 с. : ил. +8 с. цв. вкл.

41.Кузник, Б.И. Аутоиммунные механизмы регуляции системы гемостаза / Б.И. Кузник, H.H. Цыбиков // Сибирский онкологический журнал. - 2005. -№1.- С. 88-95.

42. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке состояния и расстройств микроциркуляции крови : методическое пособие / В.И. Козлов [и др.]. - М. : Изд-во Рос. университета дружбы народов ГНЦ лазерной медицины, 2012. - 32 с.

43.Ландышев, Ю.С. Руководство по пульмонологии / Ю.С. Ландышев, A.B. Леншин. - Благовещенск : РИО, 2003. - 183 с.

44.Лаптев, И.М. Пневмонии тяжелого течения / И.М. Лаптева, В.Л. Крыжановский // Мед. новости. - 2004. - № 10. - С. 25-36.

45. Лебедева, М.Н. Новые подходы к прогнозированию течения внебольничных пневмоний у лиц молодого возраста / М.Н. Лебедева, О.В. Гаврилов // Пульмонология. - 2005. - № 3. - С. 20-21.

46.Лукьянов, С.А. Прогнозирование течения пневмонии при гриппе типа A(HlNlv) : дис. ... канд. мед. наук / Лукьянов Сергей Анатольевич. - Чита, 2012. - 123 с.

47.Любин, A.B. Механизмы нарушений микроциркуляции и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при электротравме : дис. ... канд. мед. наук / Любин Антон Викторович. - Чита, 2012. - 126 с.

48.Майоров, В.М. Морфологические изменения внутренних органов при остром некротизирующем панкреатите по данным аутопсии / В.М. Майоров // Новости хирургии. - 2010. - Т. 18, №5. - С. 28-37.

49. Майорова, С.С. Влияние стресса на функциональную активность ВКСа-каналов коронарных сосудов / С.С. Майорова, С.С. Лазуко, А.П. Солодков // Вестник ВГМУ - 2007. - Т.6, № 1. - С. 19-25.

50.Малый, В.П. Грипп A/H1N1 как типичная эмерджентная инфекция (вирусологические, клинико-эпидемологические особенности, лечение и профилактика / В.П. Малый // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. - 2009. - № 3, Спец. вып. - С. 10-22.

51.Марков, Х.М. Молекулярные механизмы дисфункции сосудистого эндотелия / Х.М. Марков // Кардиология. - 2005. - №12. - С. 62-67.

52.Марков, Х.М. Оксид азота и ишемическая болезнь сердца / X. М. Марков // Докл. Рос. академии мед. наук. - 2009. - №2. - С. 40-46.

53.Марков, Х.М. Патогенетические механизмы первичной артериальной гипертензии у детей и подростков / Х.М. Марков // Вестн. РАМН. - 2001. - № 2. - С. 46-48.

54.Метод лазерной доплеровской флоуметрии / В.И. Козлов [и др.]. -М., 2001.-22 с.

55.Методические рекомендации по лечению больных тяжелой формой гриппа H1N1 (опыт работы СПб ГУЗ Клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина). - СПб., 2009.

56.Михайличенко, Л.А. Эндотелиальный компонент в механизмах регуляции тонуса сосудов парных образований по данным лазерной допплеровской флоуметрии / Л.А. Михайличенко // Регионарное

кровообращение и микроциркуляция. - 2008. - № 4(28). - С. 71-80.

118

57.Мороз, В.В. Абдоминальный сепсис / В.В. Мороз, Е.В. Григорьев, Ю.А Чурляев - М., 2006. - 192 с.

58.Новиков, В.Е. Ошибки диагностики и антибактериальной терапии внебольничных пневмоний / В.Е. Новиков // Consilium Medicum. -2010.-№4. -С. 25-29.

59.Острый респираторный дистресс-синдром : практ. руководство / под ред. Б.Р. Гельфанда, B.JI. Кассиля. - М. : Литтерра, 2007. - 232 с.

60.Павленко, В.И. Цитокиновый профиль у больных с сочетанной кардиореспираторной патологией / В.И. Павленко, С.В. Нарышкина // XIX нац. конгр. по болезням органов дыхания : сб. трудов. - М., 2009.-С. 390.

61.Пальцев, М.А. Межклеточные взаимодействия : монография / М.А. Пальцев, А.А. Иванов, С.В. Северин. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : Медицина, 2003. - 288 с.

62.Повреждение клеток эндотелия и динамика цитокинов у больных в различные периоды местной холодовой травмы / Е.А. Томина, М.И. Михайличенко, В.А. Сизоненко, Ю.А. Витковский // Травматология и ортопедия России. - 2008. - №1. - С. 35-37.

63.Покровский, В.И. Оксид азота, его физиологические и патофизиологические свойства / В.И. Покровский, Н.А. Виноградов // Терапевтический архив. - 2005. - №1. - С. 82-87.

64.Поленов, С.А. Основы микроциркуляции / Поленов С.А. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2008. - №1. - С. 5-19.

65.Применение активированного протеина С при тяжелом сепсисе и септическом шоке : опыт российских клиник / В.А. Руднов [и др.] // Consilium medicum. - 2004. - № 6. - С. 424-427.

66.Протокол ведения больных, диагностика и интенсивная терапия СОПЛ и ОРДС : методические рекомендации Федерации анестезиологов-реаниматологов РФ. - М., 2006.

67.Проценко, Д.Н. Значение цитокинеза в развитии вентилятор-ассоциированного повреждения легких / Д.Н. Проценко // Проблемы клинич. медицины. - 2008. - № 3 (15). - С. 92-97.

68.Рачина, С.А. Современные подходы к микробиологической диагностике при внебольничной пневмонии / С.А. Рачина, P.C. Козлов // Пульмонология. - 2010. - № 5. - С. 5-15.

69.Реактивные изменения клеток крови при экспериментальном перитоните / О.И. Симаков [и др.] // Вестник Рос. гос. мед. университета. - 2006. - № 2 (49). - С. 422.

70.Респираторная медицина : руководство в 2 т. / под ред. А.Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1684 с.

71.Сепсис в начале XX века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика / Б.Р. Гельфанд [и др.] - М., 2004. - С. 63-88.

72.Родионов, И.М. Адаптация резистивных сосудов к уровню трансмурального давления / И.М. Родионов, О.С. Тарасова, В.Б. Кошелев // Рос. физиол. журн. им. И.М. Сеченова. - 2001. - Т. 87, №11.-С. 1477-1487.

73.Рыдковская, A.B. Функциональный полиморфизм гена TNF-a и патология / A.B. Рыдковская, A.C. Симбирцев // Цитокины и воспаление. - 2007. - Т. 4, № 3. - С. 4-10.

74.Савельев, B.C. Сепсис : классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение : практическое руководство /B.C. Савельев ; ред. Б.Р. Гельфанд. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : Мед. информац. агентство, 2011. - 352 с.

75.Соколова, H.A. Патогенез поражения сердечно-сосудистой системы при остром отравлении уксусной кислотой : дис. ... д-ра мед. наук / Соколова Наталья Анатольевна. - Чита, 2012. - 267 с.

76.Толстой, А.Д. Шок при панкреатите / А.Д. Толстой. - СПб. : Биотех, 2004. -54 с.

77.Трусова, Ю.С. Закономерности изменений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и микроциркуляции у больных с перитонитом на фоне артериальной гипертензии : дис. ... канд. мед", наук / Тру сова Юлия Сергеевна. - Чита, 2013.- 146.

78.Тяжелая форма гриппа A (H1N1) - патологическая анатомия легких / A.JI. Черняев [и др.] // Общая реаниматология. - 2010. - T. VI, Вып. 3.-С. 23-28.

79. Федорович, A.A. Функциональное состояние регуляторных механизмов микроциркуляторного кровотока в норме и при артериальной гипертензии по данным лазерной допплеровской флоуметрии / A.A. Федорович // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2010. - № 1(33). - С. 49-60.

80.Царенко, C.B. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы / C.B. Царенко. - 2-е изд., исправл. - М. : Медицина, 2006. - 352 с. : ил.

81.Чуприс, В.Г. Острая спаечная тонкокишечная непроходимость неопухолевого генеза (патогенез, диагностика, лечение) : клинико-экспериментальное исследование : автореф. дис. ... д-ра мед.наук / Чуприс Виталий Геннадьевич. - СПб., 2009. - 42 с.

82.Чурляев, Ю.А. Нарушения микроциркуляции, внутричерепного и церебрального перфузионного давлений при тяжелой черепно-мозговой травме / Ю.А. Чурляев, М.Ю. Вереин, Д.Г. Данцигер // Общая реаниматология. - 2008.-T.IV, Вып. 5. - С. 5-9.

83.Шаповалов, К.Г. Изменения компонентов сосудистого тонуса и показателей микроциркуляции при отморожениях нижних конечностей / К.Г. Шаповалов, В.А. Сизоненко, E.H. Бурдинский // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. - №3. - С. 67-68.

84.Шаповалов, К.Г. Патогенетические механизмы местной холодовой травмы : дис. ... д-ра мед. наук / Шаповалов Константин Геннадьевич. - Чита, 2009. - 345 с.

85.Шлык, И.В. Использование гемодинамического волюметрического мониторинга при синдроме ПОН у пострадавших с тяжелой термической травмой / И.В. Шлык // Материалы XXIII междунар. конгр. анестезиологов-реаниматологов. - СПб., 2008.

86. Aberrant innate immune response in lethal infection of macaques with the 1918 influenza virus / D. Kobasa [et al.] // Nature. - 2007. - Vol. 445. -P. 319-323.

87.Acetylcholine-induced vasodilation and reactive hyperemia are not affected by acute cyclo-oxygenase inhibition in human skin / A. Dalle-Ave [et al] /./ Microcirculation. - 2004. - Vol. 11(4). - P. 327-336.

88.Acetylcholine-induced vasodilation is mediated by nitric oxide and prostaglandins in human skin / D.L.Jr. Kellogg, J.L. Zhao, U. Coey, J.V. Green // J. Appl. Physiol. - (2005). - Vol. 98. - P. 629-632.

89.Acute myocardial infarction in thrombotic microangiopathies - clinical characteristics, risk factors and outcome / D. Patschan [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2006. - Vol. 21(6). - P. 1549-1554.

90. AD AMTS-13, von Willebrand factor and related parameters in severe sepsis and septic shock / J.A. Kremer Hovinga [et al.] // J. Thromb. Haemost. - 2007. - Vol.5(l 1). - P. 2284-2290.

91.Agonist-dependent variablity of contributions of nitric oxide and prostaglandins in human skeletal muscle / W.G. Schräge, N.M. Dietz, J.H.

Eisenach, M.J. Joyner // J. Appl. Physiol. - 2005. - Vol. 98(4). - P. 12511257.

92.An interferon-gamma-related cytokine storm in SARS patients / K.J. Huang [et al.] // J. Med. Virol. - 2005. - Vol. 75. - P. 185-94.

93.Aouifi, A. Usefulness of PCT for diagnosis of infection in car-diac surgical patients / A. Aouifi, V. Piriou // Crit. Care. Med. - 2009. - Vol. 46 (7).-P. 3171-3176.

94.Assicot, M. High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection / M. Assicot, D. Gendrel // Lancet. - 2003. - Vol. 341.-P. 515-518.

95.von Baeyer, H. Plasmapheresis in thrombotic microangiopathy-associated syndromes : review of outcome data derived from clinical trials and open studies / H. von Baeyer // Ther. Apheresis. - 2002. - Vol.6(4). - P. 320328.

96.Barrifi, F. Epidemiology of lower respiratory tract infections / F. Barrifi // J. of Chemoth. - 1995. - Vol. 7 (4). - P. 263-276.

97.Bartlett, J.G. Brewer N.S. Laboratory diagnosis of lower respiratory tract infections / J.G. Bartlett // Clin. Infect. Dis. - 1993. - Vol. 16. - P. 145151.

98.Bataille, R. C-reactive protein levels as a direct indicator of inter-leukin-6 levels in humans in vivo / R. Bataille, B. Klein // Arthris. Rheum. - 1992. -Vol. 35.-P. 982-984.

99.Bateman, R. Bench-to-bedside review : Microvascular dysfunction in sepsis - hemodynamics, oxygen transport, and nitric oxide / R. Bateman, M. Sharpe, C. Ellis // Crit. Care. - 2003. - Vol. 7. - P. 359-373.

100. Berry, C.E. Xanthine oxidoreductase and cardiovascular Disease : molecular mechanisms and pathophysiological implications / C.E. Berry, J.M. Hare // J. Physiol. (Lond). - 2004. - Vol. 55. - P. 589-606.

101. Boerma, E.C. Sublingual microcirculatory flow is impaired by the vasopressin-analogue terlipressin in a patient with catecholamine-resistant septic shock / E.C. Boerma, van der Voort PH, C. Ince // Acta Anaesthesiol. Scand. - 2005. - Vol. 49(9). - P. 1387-1390.

102. Boerma, E.C. The role of vasoactive agents in the resuscitation of microvascular perfusion and tissue oxygenation in critically ill patients / E.C. Boerma, C. Ince // Intensive Care Med. - 2010. - Vol. 36(12) P. -2004-2018.

103. Boerma, E.C. The microcirculation as a clinical concept : work in progress / E.C. Boerma // Curr. Opin. Crit. Care. - 2009. - Vol. 15(3). -P. 261-265.

104. Bolon, M.L. Lipopolysaccharide plus hypoxia and reoxygenation synergistically reduce electrical coupling between microvascular endothelial cells by dephosphorylating connexin 40 / M.L. Bolon, T. Peng, G.M. Kidder, K. Tyml // J. Cell Physiol. - 2008. - Vol. 217(2). - P. 350-359.

105. Brekke, J.F. Vascular smooth muscle stress as a determinant of cerebral artery myogenic tone / J.F. Brekke, N.I. Gokina, G. Osol // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. - 2002. - Vol. 283. - P. 2210-2216.

106. Calcitonin gene family of peptides / K. Becker [et al.] // Principles and Pracnice of Endocrinology and Metabolism / ed. K.Becker. -Philadelphia, 2001. - P. 520-534.

107. Charkoudian, N. Sympathetic neural mechanisms in human cardiovascular health and disease / N. Charkoudian. J.A. Rabbits // Mayo Clin. Proc. -2009. - Vol. 84. - P. 822-830.

108. Charkoudian, N. Female reproductive hormones and thermoregulatory control of skin blood flow / N. Charkoudian, J.M. Johnson // Exerc. Sport Sci. Rev. - 2000. - Vol. 28. - P. 108-112.

109. Christ-Crain, M. Procalcitonin and pneumonia : Is it a useful marker? / M. Christ-Crain, B. Muller // Current Infectious Disease Reports. - 2007. - Vol. 9 (3). - P. 233-240.

110. Clinical Significance of von Willebrand factor-cleaving protease (ADAMTS-13) deficiency in patients with sepsisinduced disseminated intravascular coagulation / Y. K. Kim [et al.] // Infectional. Chemother. -2009.-Vol. 41(2).-P. 78-81.

111. Collard, C.D. Neutrophil - derived glutamate regulares vascular endhotelial barrier function / C.D. Collard [et al.] // J. Biol. Chem. - 2002. -Vol. 277.-P. 801-811.

112. Collins, D.M. Conducted vascular responses : communication across the capillary bed / D.M. Collins, W.T. McCullough, M.L. Ellsworth // Microvasc. Res. - 1998. - Vol. 56(1). - P. 43-53.

113. Comparison of 6% hydroxyethyl starch 130/0.4 and saline solution for resuscitation of the microcirculation during the early goaldirected therapy of septic patients / A. Dubin [et al.] // J. Crit. Care. - 2010. - Vol. 25(4).-P. 659.

114. Cutaneous vasoconstrictor response to whole body skin cooling is altered by time of day / K. Aoki, D.P. Stephens, A.R. Saad, J.M. Johnson // J. Appl. Physiol. - 2003. - Vol. 94. - P. 930-934.

115. Delivery of exogenous tetrahydrobiopterin (BH4) to cells of target organs : role of salvage pathway and uptake of its precursor in effective elevation of tissue BH4 / H. Hasegawa, K. Sawabe, N. Nakanishi, O.K. Wakasugi // Mol. Genet. Metab. - 2005. - Vol. 86 (1). - P. 2-10.

116. The effects of dobutamine on microcirculatory alterations in patients with septic shock are independent of its systemic effects / D. De Backer [et al.] // Crit. Care Med. - 2006. - Vol. 34(2). - P. 403-408.

117. Effect of hormone replacement therapy on tissue factor activity, C-reactive protein, and the tissue factor pathway inhibitor / K.K. Koh [et al.] // Am. J. Cardiol. - 2003. - Vol.91. - P. 371-373.

118. The effect of human tissue factor pathway inhibitor-2 on the growth and metastasis of fibrosarcoma tumors in athymic mice / H.S. Chand [et al.] // Blood. - 2004. - Vol. 103. - P. 1069-1077.

119. The effect of increasing doses of norepinephrine on tissue oxygenation and microvascular flow in patients with septic shock / S. Jhanji [et al.] // Crit. Care Med. - 2009. - Vol. 37(6). -P.1961-1966.

120. Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock / E. Rivers [et al.] //N. Engl. J. Med. -2001. - Vol. 345(19). - P. 1368-1377.

121. Effects of fluids on microvascular perfusion in patients with severe sepsis / G. Ospina-Tascon [et al.] // Intensive Care Med. - 2010. - Vol. 36(6-).-P. 949-955.

122. Effects of ischemia and myogenic activity on the active and passive mechanical properties of rat cerebral arteries / R.J. Coulson, N.C. Chesler, L. Vitullo, M. Cipolla // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. - 2002. -Vol. 283.-P. 2268-2275.

123. Effects of levosimendan and dobutamine in experimental acute endotoxemia : a preliminary controlled study / A. Dubin, [et al.] // Intensive Care Med. - 2007.- Vol. 33(3). - P. 485-494.

124. Effects of levosimendan in normodynamic endotoxaemia : a controlled experimental study / A. Dubin [et al.] // Resuscitation. - 2006. -Vol. 69(2)-P. 277-286.

125. Effects of levosimendan on systemic and regional hemodynamics in septic myocardial depression / A. Morelli [et al.] // Intensive Care Med. -2005 - Vol. 31(5) - P. 638-644.

126. Effects of phenylephrine on the sublingual microcirculation during cardiopulmonary bypass / S. Maier [et al.] // Br. J. Anaesth. - 2009. -Vol. 102(4).-P. 485-491.

127. Ellis, Ch.G. The microcirculation as a functional system / Ch.G. Ellis, J. Jagger, M. Sharpe // Critical Care. - 2005. - Vol. 9. - P. 89-92.

128. Ellsworth, M.L. The red blood cell as an oxygen sensor : what is the evidence? / M.L. Ellsworth // Acta Physiol. Scand. - 2000. - Vol. 168(4). -P. 551-559.

129. Essential roles of Snitrosothiols in vascular homeostasis and endotoxic shock / L.Liu [et al.] // Cell. - 2004. - Vol. 116(4). - P. 617628.

130. Feletou, M., EDHF : an update / M. Feletou, P.M. Vanhoutte // Clin. Sci. - 2009. - Vol.117. - P. 139-155.

131. Fleming, I. Molecular mechanisms underlying the activation of eNOS. Pflugers Arch - Eur / I. Fleming // J. Physiol. - 2010. -Vol.459(6). - P. 793-806.

132. Foxton, R.H. Tetrahydrobiopterin availability in Parkinson's and Alzheimer's disease; potential pathogenic mechanisms / R.H. Foxton, J.M. Land, S.J. Heales // Neurochem. Res. - 2007. - Vol.32(4-5). - P. 751-756.

133. Fry, D. Microcirculatory arrest theory of SIRS and MODS / D. Fry. -N. -Y. : Springer, 2000. - P. 92-100.

134. Gap junctions synchronize vascular tone within the microcirculation /' V.J. Schmidt, S.E. Wolfle, M. Boettcher, C. de Wit // Pharmacol. Rep. - 2008. - Vol. 60(1). - P. 68-74.

135. Guyenet, P.G. The sympathetic control of blood pressure / P.G. Guyenet // Nat. Rev. Neurosci. - 2006. - Vol. 7. - P. 335-346.

136. Hasse, V. Point of care testing for C-reactive protein / V. Hasse // Australian Family Physician. - 2006. - Vol. 35 (7). - P. 115-122.

137. Hebert, P.C., MacDonald N. Preparing for pandemic (H1N1) 2009 / P.C Hebert // CMAJ. - 2009. - Vol. 181. - P. 6-7.

138. Hinsbergh, von V.W.M. The endothelium : vascular control of haemostasis / Hinsbergh von V.W.M. // Europ. J. Obstetr. Giynec. Reprod. Biol. - 2001. - Vol.95. - P. 198-201.

139. Huidobro-Toro, J.P. Sympathetic co-transmission : the coordinated action of ATP and noradrenaline and their modulation by neuropeptide Y in human vascular neuroeffector junctions / J.P. Huidobro-Toro, M.V. Donoso // Eur. J. Pharmacol. - 2004. - Vol. 500. - P. 27-35.

140. Hydroxy ethyl starch (130 kD), but not crystalloid volume support, improves microcirculation during normotensive endotoxemia / J.N. Hoffmann [et al.] // Anesthesiology. - 2002. - Vol. 97(2). - P. 460-470.

141. H1N1 infection and the kidney in critically ill patients / H. Trimarchi [et al.] // J. Nephrol. - 2010. - Vol. 23. - P. 725-31

142. In vivo mitochondrial oxygen tension measured by a delayed fluorescence lifetime technique / E.G. Mik [et al.] // Biophys J. - 2008. -Vol. 95(8).-P. 3977-3990.

143. Ince, C. The microcirculation is the motor of sepsis / C. Ince // Crit. Care. - 2005. - Vol. 9(4). - P. 13-19.

144. Increasing arterial blood pressure with norepinephrine does not improve microcirculatory blood flow : a prospective study / A. Dubin [et al.] // Crit. Care. - 2009. - Vol. 13(3) - P. 92.

145. Inhibition of restenosis by tissue factor pathway inhibitor : in vivo and in vitro evidence for suppressed monocyte chemoattraction and reduced gelatinolytic activity / C.W. Kopp [et al.] // Blood. - 2004. - Vol. 103.-P. 1653-1661.

146. Ischemic preconditioning suppresses ventricular tachyarrhythmias after myocardial revascularization / Z.K. Wu [et al.] // Circulation. -2002. - Vol. 106. - P. 3091-3096.

\

\

147. Johnson, J.M. Thermoregulatory and thermal control in the human cutaneous circulation / J.M. Johnson, D.L.Jr. Kellogg // Front Biosci. -2010.-Vol. 2.-P. 825-853.

148. Kellogg, D.L.Jr. In vivo mechanisms of cutaneous vasodilation and vasoconstriction in humans during thermoregulatory challenges / D.L.Jr Kellogg // J. Appl. Physiol. - 2006. - Vol. 100. - P. 1709-1718.

149. Kellogg, D.L.Jr. Roles of nitric oxide synthase isoforms in cutaneous vasodilation induced by local warming of the skin and whole body heat stress in humans / D.L.Jr. Kellogg, J.L. Zhao, Y. Wu // J. Appl. Physiol. - 2009. - Vol. 107 (5). - P. 1438-1444.

150. Koller, A. On the role of mechanosensitive mechanisms eliciting reactive hyperemia / A. Koller, B. Zsolt // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. - 2002. - Vol. 283. - P. 2250-2259.

151. Komaru, T. Coronary microcirculation Physiology and pharmacology / T. Komaru, H. Kanatsuka, K. Shirato // Pharmacology and Therapeutics. - 2000. - Vol. 86. - P. 217-261.

152. Latelet genomics and proteomics in human health and disease / I. Macaulay [et al.] //J. Clin. Invest. -2005. - Vol.115(12). - P. 3370-3379.

153. Lessons learned from the Oklahoma Thrombotic Thrombocytopenic Purpura-Hemolytic Uremic Syndrome Registry / J.N. George, D.R. Terrell, K.K. Swisher, S.K. Vesely // J. Clin. Apheresis. - 2008. -Vol.23(4). - P. 129-137.

154. Lehr, H.A. Microcirculatory dysfunction in sepsis : a pathogenetic basis for therapy? / H.A. Lehr, F. Bittinger, C. Kirkpatrick // J. Pathol. -2000.-Vol.190.-P. 373-386.

155. Levosimendan for resuscitating the microcirculation in patients with septic shock : a randomized controlled study / A. Morelli [et al.] // Crit. Care-2010.-Vol. 14(6).-P. 232.

156. Lorenzo, S. Heat acclimation improves cutaneous vascular function and sweating in trained cyclists / S. Lorenzo, C.T. Minson // J. Appl. Physiol. - 2010. - Vol.109 (6). - P. 1736-1743.

157. Lorenzo, S. Human cutaneous reactive hyperaemia : role of BKCa channels and sensory nerves / S. Lorenzo, C.T. Minson //J. Physiol. -2007. - Vol.585(1). - P. 295-303.

158. Lundberg, J.O. The nitratenitrite-nitric oxide pathway in physiology and therapeutics / J.O. Lundberg, E. Weitzberg, M.T. Gladwin // Nat. Rev. Drug Discov. - 2008. - Vol.7(2). - P. 156-167.

159. Lung pathology of severe acute respiratory syndrome (SARS) : a study of 8 autopsy cases from Singapore / T.J. Franks [et al.] // Human Pathology. - 2003. - Vol.34(8). - P. 743-748.

160. Luyt, C.E. Procalcitonin kinetics as a prognostic marker of ventilator-associated pneumonia / C.E. Luyt, V. Gueril, A. Combes // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2005. - Vol. 171. - P. 48-53.

161. Macintyre, S. Two carboxylesterases bind C-reactive protein within the endoplasmic reticulum and regulate its secretion during the acute phase response / S. Macintyre, D. Samols, P. Dailey // Biol. Chem. -1994. - Vol. 269. - P. 496-503.

162. Malpas, S.C. Sympathetic nervous system overactivity and its role in the development of cardiovascular disease / S.C. Malpas // Physiol Rev.-2010.-Vol. 90.-P. 515-557.

163. McCord, G.R. Prostanoids contribute to cutaneus active vasodilation in humans / G.R. McCord, J-L. Cracowski, C.T. Minson // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. - 2006. - Vol. 291. - P. 596-602.

164. Medow, M.S. Cyclooxygenase and nitric oxide synthase dependence of cutaneous reactive hyperemia in humans / M.S. Medow, I.

Taneja, J.M. Stewart //Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. - 2007. - Vol. 293 -P. 425-432.

165. Meisner, M. Procalcitonin a new, innovative infection parameter. Bio-chemical and clinical aspects / M. Meisner. - N.Y. : Georg Thieme Verrlag, 2003.- 196 p.

166. Microcirculation in intestinal villi : a comparison between hemorrhagic and endotoxin shock / Y. Nakajima, N. Baudry, J. Duranteau, E. Vicaut // Am. J. Respir. Crit Care Med. - 2001. - Vol. 164. -P. 1526-1530.

167. Mitochondrial P02 measured by delayed fluorescence of endogenous protoporphyrin IX / E.G. Mik [et al.] // Nat. Methods. - 2006. -Vol. 3(11).-P. 939-945.

168. Monahan, K.D. Effect of aging on baroreflex function in humans / K.D. Monahan // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. -2007. -Vol. 293.-P. 3-12.

169. Moschcowitz, E. An acute febrile pleiochromic anemia with hyaline thrombosis of the terminal arterioles and capillaries : an undescribed disease / E. Moschcowitz // Mount Sinai J. Med. - 2003. - Vol,70(5). - P. 353-355.

170. Myocardial infarction in thrombotic thrombocytopenic purpura. A single center experience and literature review / A.S. Wahla [et al.] // Eur. J. Haematol. - 2008. - Vol.81(4). - P. 311-316.

171. Nitric oxide inhibitions does not alter the reactive hyperemic response in the cutaneous circulation / B.J. Wong, B.W. Wilkins, L.A. Holowatz, C.T. Minson / J. Appl. Physiol. - 2003. - Vol.95 - P. 504-510.

172. Nitrite reduction to nitric oxide by deoxyhemoglobin vasodilates the human circulation / K. Cosby [et al.] // Nat. Med. -2003. - Vol. 9(12). -P. 1498-1505.

173. Noninvasive assessment of cutaneous vascular function in vivo using capillaroscopy, plethysmography and laser-Doppler instruments : Its strengths and weaknesses / G.B. Yvonne-Tee, A.H.G. Rasool, A.S. Halim, A.R.A. Rahman // Clin. Hemorheol. Microcirc. - 2008. - Vol. 34. -P. 457-473.

174. Observed association between the HA1 mutation D222G in the 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus and severe clinical outcome, Norway 2009-2010 / A. Kilander, R. Rykkvin, S. G. Dudman, O. Hungnes // Euro Survell. - 2010. - Vol. 15(9).

175. Pittman, R.N. Oxygen transport and exchange in the microcirculation / R.N. Pittman // Microcirculation. - 2005. - Vol. 12(1). -P. 59-70.

176. Prostaglandins participate in the late phase of the vascular response to acetylcholine iontophoresis in human / S. Durand [et al.] // J. Physiol. -2004.-Vol. 561(3).-P. 811-819.

177. Pulmonary Pathologic Findings of Fatal 2009 Pandemic Influenza A/H1N1 Viral Infections / J.R. Gill [et al.] // Arch. Pathol. Lab. Med. -2010. - Vol. 134. - P. 235-243.

178. Relationship between ADAMTS-13 activity in clinical remission and the risk of TTP relapse / M. Jin [et al.] // Br. J. Haematol. - 2008. -Vol. 141(5).-P. 651-658.

179. Review of cardiac involvement in acute thrombotic thrombocytopenic purpura : association with IgG antibodies to ADAMTS-13 / C.L. Hughes [et al.] // Haematologica. - 2008. - Vol. 93(1).-abstract 1448.

180. Role for endothelium derived hyperpolarizing factor in vascular tone in rat mesenteric and hind limb circulations in vivo / H. C. Parkington [et al.] // J. Physiol. - 2002. - Vol. 542. - P. 929-937.

181. Ruf, W. Tissue factordependent coagulation protease signaling in acute lung injury / W. Ruf, M. Riewald //Crit. Care Med. - 2003. - Vol. 31 (4).-P. 231-237.

182. Ruf, W. Specificity of coagulation factor signaling / W. Ruf, A. Dorfleutner, M. Riewald // J. Thromb. Haemost. - 2003. - Vol. 1. - P. 1495-1503.

183. Ruiz, C. Diagnosis and treatment of the septic microcirculation / C. Ruiz, G. Hernandez, C. Ince // Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. - Vincent J.L. - 2010. - P. 16-27.

184. Schumacker, P.T. Oxygen conformance of cellular respiration in hepatocytes / P.T. Schumacker, N. Chandel, A.G. Agusti // Am. J. Physiol. - 1993. - Vol. 265(4 ). - P. 395-402.

185. Segal, S.S. Regulation of blood flow in the microcirculation / S.S. Segal // Microcirculation. - 2005. - Vol. 12(1). - P. 33-45.

186. Severe secondary deficiency of von Willebrand factor-cleaving protease (ADAMTS-13) in patients with sepsis-induced disseminated intravascular coagulation : its correlation with development of renal failure / T. Ono [et al.] // Blood. - 2006. - Vol. 107. - P. 528-534.

187. Sporadic bloody diarrhoea-associated thrombotic thrombocytopenic purpura-haemo lytic uraemic syndrome: an adult and paediatric comparison / Ch. A. Karpac [et al.] // Br. J. Haematol. - 2008. - Vol. 141(5).-P. 696-707.

188. Stanger, O. Interaction of homocystein, NO, folate and radicals in the progressively damaged endothelium / O. Stanger, M. Weger // Clin. Chem. Lab. Med. - 2003. - Vol.41. - P. 1444-1454.

189. Swain, D.P. Oxygen exchange in the microcirculation of hamster retractor muscle / D.P. Swain, R.N. Pittman // Am. J. Physiol - 1989. -Vol. 256(1).-P. 247-255.

190. Tamayo-Orrego, L. The metabolic regulation of cerebral microcirculation / L. Tamayo-Orrego, J.E. Duque-Parra // Rev. Neurol. -2007. - Vol.44(7). - P. 415-425.

191. Tsai, A.G. Oxygen gradients in the microcirculation / A.G. Tsai, P.C. Johnson, M. Intaglietta // Physiol. Rev. - 2003. - Vol.83(3). - P. 933-963.

192. Urinary neopterin levels in uveitis : is it a new activity marker? / A.H. Durukan [et al.] // Ocul. Immunol. Inflamm. - 2007. - Vol. 15(4). -P. 303-308.

193. Vallet, B. Endothelial cell dysfunction and abnormal tissue perfusion / B. Vallet // Crit. Care Med. - 2002. - Vol.30(5). - P. 229-234.

194. Vascular adaptations to pregnancy in mice : effects on myogenic tone / S. Veerareddy, C.M. Cooke, P.N. Baker, S.T. Davidge // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. - 2002. - Vol.283. - P. 2226-2233.

195. Preliminary review of D222G amino acid substitution in haemagglutinin of pandemic influenza A(H1N1) 2009 viruses [Electronic resource] // WHO Report. - 2009. - 28 December. - Mode of access : http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/hlnl_d222g/en/in dex.html.