Нейровизуализация структурных и гемодинамических нарушений при тяжелой черепно-мозговой травме (клинико-компьютерно-магнитно-резонансно-томографические исследования) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.18, доктор медицинских наук Захарова, Наталья Евгеньевна

• Захарова, Наталья Евгеньевна
• доктор медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Захарова, Наталья Евгеньевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ В ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ИСХОДОВ ЧЕРЕПНО- МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Социальное значение проблемы черепно-мозговой

травмы (в мире и России)

1.2. Роль методов нейровизуализации в исследованиях

пациентов с ЧМТ

1.3. Классификации ЧМТ

1.4. Роль КТ в исследовании ЧМТ, КТ-классификация

1.5. Роль МРТ в исследовании ЧМТ

1.6. МРТ-классификация ЧМТ

1.7. Другие методы нейровизуализации

1.8. Диффузионно-тензорная МРТ и МР-трактография

со структурной и количественной оценкой повреждений

1.8.1 Диффузные аксональные повреждения

1.8.2. Диффузионно-тензорная МРТ в исследованиях i пациентов с ЧМТ

1.9. Оценка церебральной гемодинамики с помощью количественных методов

1.10. Радиационная безопасность

Глава 2. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клинические наблюдения

2.1.1. Клинические наблюдения с исследованием проводящих путей головного мозга с помощью ДТ МРТ в норме и при ДАП

2.1.2. Клинические наблюдения с исследованием регионарного мозгового кровотока при помощи КТ-перфузии

2.1.3. Клинические наблюдения с исследованием мозгового кровообращения в динамике травматической болезни

мозга методом КТ-перфузии

2.2. Методы исследования

2.2.1. Компьютерная томография

2.2.2. Магнитно-резонансная томография

Глава 3. ДАННЫЕ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ ЛОКАЛИЗАЦИИ И

УРОВНЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЗГА С УЧЕТОМ МЕХАНИЗМОВ ТРАВМЫ, ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШИХ И ИСХОДОВ

3.1. Сопоставление чувствительности КТ и МРТ

3.2. Расширенная МРТ градация уровня поражения мозга

3.3. Обсуждение

Глава 4. КОЛИЧЕСТВЕННАЯ И КАЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА

СОСТОЯНИЯ ПРОВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА С ПОМОЩЬЮ ДИФФУЗИОННО-ТЕНЗОРНОЙ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В НОРМЕ И ПРИ ДИФФУЗНЫХ АКСОНАЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ

4.1. Исследование структуры мозолистого тела и кортикоспинальных трактов в остром периоде ЧМТ

4.2. Динамическое исследование структуры мозолистого тела и кортикоспинальных трактов

4.3. Обсуждение

Глава 5. ОСОБЕННОСТИ РЕГИОНАРНОГО МОЗГОВОГО

КРОВОТОКА ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМЕ МОЗГА

5.1. Результаты

5.2. Обсуждение

Глава 6. КЛИНИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

КОМПЬЮТЕРНО- ТОМОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В ДИНАМИКЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ МОЗГА

6.1. Результаты

6.1.1. Динамика регионарного мозгового кровотока в полушарных структурах мозга

6.1.2. Показатели кровотока в стволе мозга

6.1.3. Исследования кровотока в стволе мозга в динамике

6.2. Приложение к главе 6

6.3. Обсуждение

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ.

АГ ангиография

ВЖК внутрижелудочковое кровоизлияние

ВМГ внутримозговая гематома

ДАП диффузное аксональное повреждение

ДВИ диффузионно-взвешенное изображение

дт диффузионно-тензорная

ДТП дорожно-транспортное происшествие

ЗБВК заднее бедро внутренней капсулы

ЗМА задняя мозговая артерия

34Я задняя черепная ямка

ИКД измеряемый коэффициент диффузии

КСТ кортикоспинальный тракт

KT компьютерная томография

MPT магнитнорезонансная томография

мт мозолистое тело

ПМА передняя мозговая артерия

САК субарахноидальное кровоизлияние

СДГ субдуральная гематома

СМА средняя мозговая артерия

ФА фракционная анизотропия

ЧМТ черепно-мозговая травма

ШИТ шкала исходов Глазго

шкг шкала комы Глазго

ЭДГ эпидуральная гематома

CBF cerebral blood flow

CBV cerebral blood volume

DWI diffusion weighted imaging

МТТ mean transit time

SWAN T2* weighted angiography

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Нейровизуализация структурных и гемодинамических нарушений при тяжелой черепно-мозговой травме (клинико-компьютерно-магнитно-резонансно-томографические исследования)»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования.

В большинстве развитых стран черепно-мозговая травма (ЧМТ) является основной причиной смерти и инвалидизации в популяции до 44 лет [29,50,53]. Согласно данным ВОЗ (2004), основная причина тяжелой ЧМТ в разных странах - это дорожно-транспортные происшествия (ДТП).

При дорожно-транспортных травмах доминируют механизмы ускорения-замедления в разных сочетаниях с ротационным компонентом и ударно-противоударными воздействиями, что обусловливает преобладание в структуре ЧМТ диффузных аксональных повреждений (ДАП), наряду с очаговыми и многоочаговыми ушибами мозга и внутричерепными кровоизлияниями [2,10,22,24,26,48,128,129,226].

До последнего времени не было метода точной прижизненной диагностики распространенности и тяжести ДАП, поскольку КТ и рутинные МРТ слабо дифференцировали такого рода повреждения [131,159]. Было показано, что при КТ-исследованиях только у 10% пациентов с ДАП в остром периоде выявляется классическая картина диффузного повреждения, характеризующаяся точечными геморрагиями в области мозолистого тела, на границе белого и серого вещества больших полушарий, а также в области ствола, чаще среднего мозга [78,79]. В остром периоде, при микроструктурных повреждениях белого вещества, подкорковых образований, ствола мозга, которые не сопровождаются микрогеморрагиями, компьютерная томография обладает низкой чувствительностью. Данные отсроченных КТ могут быть относительно нормальными или характеризоваться атрофией мозга с расширением желудочков и субарахпоидальных пространств [108,268]. Поэтому актуальным является использование более чувствительных методов диагностики диффузного аксонального повреждения мозга.

Применение МРТ в режимах T2-FLAIR и Т2*градиентного эха позволило более точно диагностировать и прогнозировать исходы тяжелой ЧМТ в

зависимости от уровня повреждения полушарных и стволовых структур мозга [113,182]. Было показано, что диффузионно-взвешенная МРТ (ДВИ) выявляет повреждения, невидимые даже на Т2, Т2* и T2-FLAIR МРТ [148]. Внедрение такого метода, как диффузионно-тензорная МРТ (ДТ МРТ), открыло новые возможности в количественной и качественной оценке повреждений проводящих путей головного мозга, получении их трехмерных изображений, и, тем самым, в клинических условиях, in vivo, визуализации степени выраженности ДАП [63,74,149,162,176,270].

Было выявлено, в частности, что изменение показателей ДТ МРТ отражает последовательность процессов дегенерации аксонов и миелиновых оболочек проводящих путей, приводящих к их деструкции и атрофии через несколько месяцев и даже лет после ДАП [163,200,233,244,254,281].

До последнего времени не было динамических исследований проводящих путей головного мозга с трехмерной реконструкцией как мозолистого тела, так и кортикоспинальных трактов при тяжелой степени ДАП. Остаются неясными также вопросы о том, какая степень деструкции проводящих путей приводит к грубым расстройствам сознания, дезинтеграции психической деятельности и нарушениям двигательных функций, возможно ли с помощью ДТ МРТ идентифицировать не только дегенерацию, но и регенерацию мозга в процессе восстановления нарушенных функций мозга.

В патогенезе ЧМТ большое значение имеет исследование нарушения мозгового кровообращения. Со времен классических работ Kety S., Schmidt С. [1948] постоянно ведутся поиски наиболее адекватных в клинике методов количественной оценки объемного регионарного мозгового кровотока с использованием радиоактивного Хе, позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), однофотонной эмиссионной томографии (ОФЭКТ), компьютерной томографии со стабильным ксеноном (KT Хе), KT перфузии, перфузионно-взвешенной МРТ и др. [7,8,9,14,18,25,43,45,52,66,143,164,168,169,171,229]. Каждый из этих методов имеет свои недостатки и преимущества,

обусловленные разной доступностью, соотношением цены и качества, безопасностью для пациентов и.т.д.

Перфузионная КТ - один из сравнительно новых методов малоинвазивной визуализации и количественного картирования мозгового кровотока, который может быть использован у пациентов с различной тяжестью состояния при сосудистых, опухолевых заболеваниях и травматических поражениях головного мозга [43,66,164,272,273,275,276].

В литературе имеются лишь единичные сообщения о применении КТ-перфузии в оценке количественных показателей объемного регионарного мозгового кровотока, а также их прогностического значения при тяжелой черепно-мозговой травме [73,248,275,277], однако, в них не учитывался доминирующий вид очагового или диффузного повреждения мозга, не были проведены исследования кровотока в стволе мозга.

Таким образом, актуальным является изучение структурных нарушений мозга с помощью разных последовательностей МРТ, а также состояния церебральной гемодинамики методом КТ-перфузии, что позволит выявить новые звенья патогенеза и критерии прогноза, а также оптимизировать диагностический алгоритм при тяжелой ЧМТ.

Цель исследования

Изучить структурные и гемодинамические нарушения головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме по данным динамических клинических и компыотерно-магнитно-резонансно-томографических исследований.

Задачи исследования

1. Исследовать взаимосвязь тяжести, локализации и уровня повреждения полушарных и стволовых структур мозга по данным клинических, КТ и МРТ сопоставлений.

2. Изучить клиническое значение диффузионно-тензорной МРТ при диффузных и очаговых повреждениях мозга.

3. Исследовать динамику структурных повреждений проводящих путей головного мозга на модели диффузного аксонального повреждения.

4. Определить особенности регионарного полушарного мозгового кровотока и кровотока в стволе мозга по данным перфузионной компьютерной томографии при очаговых и диффузных повреждениях мозга в остром периоде ЧМТ и в динамике.

5. Изучить прогностическое значение структурных и гемодинамических изменений головного мозга и разработать показания к динамическим КТ и МРТ-исследованиям с целью оптимизации диагностического алгоритма при тяжелой черепно-мозговой травме.

Научная новизна

Впервые предложена расширенная МРТ классификация локализации и уровня повреждения ствола мозга и полушарных корково-подкорковых структур, данные которой достоверно коррелируют с клинической оценкой тяжести состояния пострадавших по шкале комы и исходов Глазго, что свидетельствует о ее прогностическом значении.

Получены новые данные о патогенезе и динамике диффузных и очаговых повреждений мозга, количественных и качественных изменениях проводящих путей головного мозга.

Впервые показано, что диффузное аксональное повреждение, являясь пусковым механизмом дегенеративных изменений проводящих путей с их последующей атрофией, может рассматриваться в качестве клинической модели многомерного «расщепления мозга» с нарушением комиссуральных (межполушарных), ассоциативных (внутриполушарных) и проекционных (корково-подкорковых и подкорково-стволовых) трактов белого вещества.

Результаты исследования дополнили современную концепцию травматической болезни мозга новыми данными о структурной перестройке проводящих путей головного мозга в разные сроки после травмы с учетом динамики клинического состояния и исходов.

Изучены особенности регионарного мозгового кровотока и его взаимосвязь с тяжестью диффузного и очагового повреждения, смещениями и сдавлениями мозга.

Впервые, с помощью КТ-перфузии, установлены количественные параметры объемного кровотока в стволе мозга у пострадавших в коме вследствие травмы с учетом динамики и исходов травматической болезни.

Практическая значимость Разработанные показания к использованию разных последовательностей MPT (Tl, Т2, T2-FLAIR, диффузионно-взвешенное изображение - ДВИ, градиентное эхо Т2* (SWAN), ДТ МРТ), а также перфузионной КТ позволяют оптимизировать диагностический алгоритм при тяжелой ЧМТ.

Сопоставление клинических признаков тяжести травмы и ее исходов, количественных и качественных показателей структурных повреждений мозга и сопутствующих изменений кровотока определило важные в практическом отношении прогностические критерии. Полученные данные позволяют использовать их для оптимизации тактики лечения тяжелой ЧМТ, что позволит улучшить ее исходы.

Разработанная классификация локализации и уровня поражения мозга с использованием разных последовательностей МРТ может быть полезным инструментом для создания банка данных по черепно-мозговой травме, проведения клинических исследований сравнительной эффективности методов интенсивной терапии и нейрохирургии.

Положения, выносимые на защиту Среди основных причин тяжелой черепно-мозговой травмы доминируют дорожно-транспортные происшествия с преобладающим механизмом ускорения-замедления в разных сочетаниях с ротационным компонентом и ударно-противоударными воздействиями, что обусловливает превалирование в

ее структуре диффузных аксональных повреждений (ДАП), наряду с очаговыми и многоочаговыми ушибами мозга и внутричерепными кровоизлияниями.

Применение МРТ в режимах T2-FLAIR, ДВИ, ДТИ повышает возможности нейровизуализации негеморрагических повреждений белого вещества, подкорковых образований, таламуса и ствола мозга, что следует учитывать при построении диагностического алгоритма.

Расширенная МРТ-классификация локализации и уровня повреждения ствола мозга и полушарных корково-подкорковых структур достоверно коррелирует с клинической оценкой тяжести состояния пострадавших по шкале комы и исходов Глазго, повышая прогностическое значение метода.

Диффузное аксональное повреждение является пусковым механизмом дегенеративных изменений проводящих путей с их последующей атрофией и может рассматриваться в качестве клинической модели многомерного «расщепления мозга» в результате повреждения комиссуральных, ассоциативных и проекционных трактов белого вещества.

Компьютерная томография в режиме перфузии обеспечивает быструю и прогностически значимую оценку объемного кровотока в полушарных и стволовых структурах мозга, наиболее низкие уровни которого регистрируются в очагах геморрагического повреждения.

Показатели объемного кровотока в стволе мозга у больных с тяжелой, средней тяжести и легкой травмой мозга характеризуются определенной стабильностью диапазона, и их критическое снижение наблюдается только при первичных геморрагических и вторичных дислокационных повреждениях ствола.

Применение диффузионно-тензорной МРТ и перфузионной компьютерной томографии в динамике с учетом биомеханики травмы и клинического состояния пациента существенно расширяют возможности диагностики и прогноза структурных и гемодинамических нарушений при черепно-мозговой травме и выбора лечебной тактики.

Апробация работы

Представленные в работе результаты доложены на: 1-ой научно -практической конференции нейрохирургов и неврологов Северо-Запада России. (Калининград 2005); IV съезде нейрохирургов России (Москва 2006); 31 Конгрессе Европейского общества нейрорадиологов (Geneva, Switzerland, 2006); V Международной конференции «Высокие технологии XXI века» (Бенидорм, Испания, 2006); Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (С.-Петербург, 2007); 5 Конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (Краснодарский край, Россия, 2007); 32 Конгрессе Европейского общества нейрорадиологов (Genoa, Italy, 2007); 13 Европейском мультидисциплинарном нейротравматологическом конгрессе (Heidelberg, Germany, 2008); 6 Конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (Istanbul, (Turkey, 2009); III Всероссийском национальном конгрессе «Радиология 2009» (Москва, 2009); Невском радиологическом форуме (С.-Петербург, 2009); Международной конференции по последним достижениям нейротравматологии (ICRAN-2010, С.-Петербург, 2010); Всемирном конгрессе нейрорадиологов (Bologna, Italy,2010); 14 Европейском конгрессе нейрохирургов (Rome, Italy, 2011); Невском радиологическом форуме (С.-Петербург, 2011); Сибирском международном нейрохирургическом форуме (ICRAN, Новосибирск, 2012); 9 Азиатском Конгрессе нейрохирургов (Istanbul, Turkey,2012); 36 Конгрессе Европейского общества нейрорадиологов (Edinburgh, Scotland, 2012); на сессии Ученого Совета НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН по итогам научно-исследовательских работ (Москва, 2011).

Официальная апробация диссертации состоялась 13 декабря 2012 года на расширенном заседании проблемной комиссии №3/12 НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН.

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в виде 80 печатных работ в отечественных и зарубежных научных изданиях, 12 глав в 8 монографиях,

включая одну монографию в соавторстве, а также 14 публикаций в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для докторских диссертаций.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из 6 глав, включает следующие разделы: введение, обзор литературы, клинические наблюдения и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, включающий 289 источников (53 отечественных и 236 зарубежных). Диссертация изложена на 250 страницах и содержит 36 таблиц и 86 рисунков.

Внедрение результатов работы Основные положения работы внедрены в лечебно-диагностическую практику ФГБУ «НИИ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко» РАМН. Публикация результатов в рецензируемых журналах, монографиях под редакцией академика РАН и РАМН А.Н.Коновалова (2005,2012), академика РАН и РАМН А.А.Потапова (2003), академика РАМН В.Н.Корниенко (2006,2008,2009). Выступления на российских и международных конференциях, включение новых данных о патогенезе, диагностических и прогностических критериев травматической болезни мозга в лекционные программы курсов и обучающих семинаров повышения квалификации нейрохирургов, рентгенологов, неврологов, анестезиологов-реаниматологов, лекционную программу обучающих курсов Всемирной федерации нейрохирургических обществ.

Глава 1. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ В ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ИСХОДОВ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Социальное значение проблемы черепно-мозговой травмы (в мире и

России)

Травматические повреждения головного мозга являются основной причиной инвалидизации и смертности населения до 44 лет [183,201а]. Травма, как причина смерти, уступает лишь сердечно-сосудистым, онкологическим и инфекционным заболеваниям, однако, в молодом возрасте превышает летальность от сердечно-сосудистых заболеваний в 10 раз, онкологических в 20 раз и почти в 60% случаев причина смерти при травме - повреждения головного мозга [40].

Ежегодно в мире от ЧМТ погибают 1,5 млн. человек, 2,4 млн. становятся инвалидами [40], Более 1,2 млн. человек ежегодно погибают и 20-50 млн. получают ЧМТ только в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП) [134]. В США ежегодно ЧМТ получают 1,6 млн.человек, 51 тыс. из них погибают, 124 тыс. остаются инвалидами [97].

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) страны с низким и средним доходом на душу населения имеют более высокий уровень смертности на дорогах (21,5 и 19,5 на 100000 населения), тогда как в странах с высокими доходами на душу населения этот показатель ниже (10,3 на 100000). Свыше 90% летальности при ДТП наблюдается в странах с низкими и средними доходами на душу населения [134]. В России ежегодно ЧМТ получают около 600 тыс. человек, из них 50 тыс. погибают, а количество инвалидов вследствие перенесенной ЧМТ превышает 2 млн. человек [39]. Среди причин травмы доминируют дорожно-транспортные происшествия, падение, нападение и другие. Причиной более половины травматических смертей является ЧМТ, которая наиболее часто встречается при ДТП [183,256]. Чаще ЧМТ получают мужчины трудоспособного возраста 20-39 лет [20].

Основные причины смертности и инвалидизации населения в разных возрастных группах в мире [134] приведена в таблице 1.1. Из этой таблицы видно, что дорожно-транспортные происшествия - это основная причина смерти и инвалидизации населения в возрасте от 5 до 44 лет.

Таблица 1.1

Рейтинг основных причин смерти и инвалидизации населения в разных возрастных группах в мире (Доклад ВОЗ, 2009)

м е с т о 0-4 г 5 - 14 л 15-29 л 30 - 44 л 45 - 69 л 70+ Всего

1 Перинатальные заболевания Инфекции нижних дыхательных путей Дорожно-транспортные происшествия 4 ВИЧ/СПИД Ишемическая болезнь сердца Ишемическая болезнь сердца Ишемическая болезнь сердца

2 Инфекции нижних дыхательных путей Дорожи 0-транспортные происшествия ВИЧ/СПИД Туберкулез Цереброваску-лярные заболевания Цереброваску-лярные заболевания Цереброваску-лярные заболевания

3 Заболевания сопровождающиеся диареей Малярия Туберкулез Дорожно-транспортные происшествия ВИЧ/СПИД Хроническая обструктивная болезнь легких Инфекции нижних дыхательных путей

4 Малярия Сонная болезнь Насилие Ишемическая болезнь сердца Туберкулез Инфекции нижних дыхательных путей Перинатальные заболевания

5 Корь Менингит Самоповреждение Самоповреждение Хроническая обструктивная болезнь легких Рак трахеи, бронхов, легких Хроническая обструктивная болезнь легких

Хорошо известно, что основным смертельным и инвалидизирующим фактором при ДТП является нейротравма и, прежде всего, черепно-мозговая травма. Социальная значимость проблемы нейротравмы обусловливает актуальность разработки и внедрения новых методов диагностики, изучения патогенеза и прогнозирования исходов.

Как следует из данных ВОЗ, главной причиной смерти и инвалидизации молодого наиболее трудоспособного населения планеты является дорожно-транспортный травматизм. Во всем мире среди всех возрастных групп ДТП, как причина смерти, к 2030 году среди всех причин будет занимать 5 место [134] (Табл. 1.2).

Таблица 1.2

Прогнозирование основных причин смертности и инвалидизации населения в странах мира к 2030 году

Ранг Ведущая причина 2009г., % Ранг Ведущая причина 2030г.,%

1 Ишемическая болезнь сердца 12,2 1 Ишемическая болезнь сердца 12,2

2 Цереброваскулярные заболевания 9,7 2 Цереброваскулярные заболевания 9,7

3 Инфекции нижних дыхательных путей 7,0 3 Хроническая обструктивная болезнь легких 7,0

4 Хроническая обструктивная болезнь легких 5,1 4 Инфекции нижних дыхательных путей 5.1

5 Болезни, сопровождающиеся диареей 3,6 5 Дорожно-транспортные 4 происшествия 3,6

6 ВИЧ/СПИД 3,5 / ' Рак трахеи, бронхов, легких 3,5

7 Туберкулез 2,5 / Диабет 2,5

8 Рак трахеи, бронхов, легких 2,3 А i Гипертоническая болезнь сердца 2,3

9 Дорожно-транспортные происшествия W 2,2 9 Рак желудка 2,2

10 Перинатальные заболевания 2,0 10 ВИЧ/СПИД 2,0

1.2. Роль методов нейровизуализации в исследованиях пациентов с ЧМТ

В 1970-х годах при внедрении компьютерной томографии (КТ) стало возможным визуализировать изменения мозга in vivo. В 1980-х появились магнитно-резонансные томографы с разнообразными технологиями визуализации структуры и функций мозга. Технологический прогресс лег в основу экспоненциального улучшения качества изображения, которое продолжается до сих пор. Начало XXI века является «золотым» временем нейровизуализации с ее современными возможностями изучения структурно-функциональной целостности мозга и понимания фундаментальных основ функционирования мозга в норме и при патологии.

При ЧМТ необходимо выяснить механизм травматического повреждения, распространенность, степень поражения головного мозга и черепа. Своевременно установив эти факторы, возможно избежать многих осложнений, скорректировать мероприятия по защите головного мозга от необратимых изменений [23]. Различные методы нейровизуализации играют важнейшую роль в выявлении повреждений, их классификации , оценке распространенности, сортировке пациентов для экстренных хирургических вмешательств или консервативного лечения. Наиболее современные модальности КТ и МРТ позволяют глубже понимать патофизиологию ЧМТ, определять первичность и вторичность повреждений мозга [127,210а]. Первичные повреждения мозга возникают в результате непосредственного воздействия травмирующих факторов, вторичные являются результатом воздействия таких факторов, как нарушение проницаемости ГЭБ, отека, набухания, повышения интракраниального давления, смещений и деформаций мозга, гипотензии, гипоксии, нарушения осмотического гомеостаза и т.д. Вторичные факторы могут быть предупреждены или излечены, что зависит от своевременной и правильной диагностики, организации и качества нейрохирургической помощи [40,127,210а].

1.3. Классификации ЧМТ

Широкое применение различных методов визуализации показало, что один метод исследования не может быть чувствительным для всех форм ЧМТ и ее последствий, а также оценки широкого спектра патофизиологических реакций мозга, возникающих в разные периоды после травмы. Основой для построения классификации повреждений при травме должна быть клинико-морфологическая характеристика ЧМТ [40]. Долгое время делались попытки оптимально классифицировать ЧМТ, и до века нейровизуализации основной акцент был сделан на клинических проявлениях, продолжительности комы, посттравматической амнезии, неврологических и вегетативных расстройствах,

а также на результатах патоморфологических исследований погибших от ЧМТ [15,16,19,27,28,29,39,50]. В эру компьютерной томографии были разработаны классификации, основанные на прижизненной морфологической характеристике травмы мозга. Так, была разработана КТ-классификация, согласно которой, выделены разной степени тяжести очаговые ушибы и диффузные повреждения, внутричерепные кровоизлияния и гематомы [19,22,50].

Кроме того, с учетом характера и опасности инфицирования внутричерепного содержимого, ЧМТ делят на закрытую и открытую. К первой относят повреждения, при которых отсутствуют нарушения целостности покровов головы, либо имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза. Переломы костей свода, не сопровождающиеся ранением мягких тканей, включены в закрытые повреждения черепа. К открытой относят повреждения, при которых имеются раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза, переломы костей свода с ранением прилежащих тканей, либо переломы основания черепа, сопровождающиеся кровотечением или ликвореей (из носа или уха). При целостности твердой мозговой оболочки открытую ЧМТ относят к непроникающей, а при нарушении ее целостности - к проникающей [29,50].

Исходя из разработок НИИ нейрохирургии им. H.H. Бурденко, классификацию ЧМТ следует основывать на ее биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде течения, а также исходе травмы [39,50].

По биомеханике различают ЧМТ: 1) ударно-противоударную,2) ускорения-замедления, 3) сочетанную. По виду повреждения: 1) очаговые, 2) диффузные, 3) сочетанные. По генезу повреждения мозга при ЧМТ дифференцируют: 1) первичные повреждения - очаговые ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональпые повреждения, первичные внутричерепные гематомы, разрывы ствола, множественные внутримозговые геморрагии, 2)

вторичные повреждения: а) за счет вторичных внутричерепных факторов -отсроченные гематомы (эпи-субдуральные, внутримозговые), нарушения гемо-и ликвороциркуляции в результате субарахноидального или внутрижелудочкового кровоизлияния, увеличение объема мозга или его набухание вследствие отека, гиперемии или венозного полнокровия, внутричерепная инфекция и др. б) за счет вторичных внечерепных факторов: артериальной гипотензии, гипоксемии, гиперкапнии, анемии и др. (Табл. 1.3.) [27,29,57,59,128,192,219,220,226,253,256]. Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: 1) сотрясение мозга, 2) ушиб мозга легкой степени, 3) ушиб мозга средней степени, 4) ушиб мозга тяжелой степени, 5) диффузное аксональное повреждение, 6) сдавление мозга, 7) сдавление головы.

Табл. 1.3

Современная концепция черепно-мозговой травмы

Первичная биомеханика_

Ускорение/замедление_

Поступательный/ротационный_

Кавитация («микровзрыв»)_

Пенетрация_

Компрессия_

Сжатие_

Первичное повреждение мозга_

Очаговые ушибы и разрывы_

Диффузные (многоочаговые) нейронные и

васкулярные повреждения_

Очаговые+диффузные_

Сдавление_

Вторичное повреждение_

Травматическая гематома_

Отек мозга_

Ишемия, гиперемия_

Гидроцефалия_

Повышение внутричерепного давления

Системные осложнения_

Гипоксия/гиперкапния_

Гипотензия_

Анемия_

Инфекция_

Периодизация течения ЧМТ неотделима от ее классификации, есть ее непременное слагаемое и наоборот. Адекватная периодизация ЧМТ, как и ее классификация, обязательное условие, методическая основа как для изучения патологических процессов, запущенных травмой, так и разработки эффективных способов предупреждения и лечения ее нежелательных последствий [27].

Основоположник учения о травматической болезни головного мозга Л. И. Смирнов определял ее как совокупность единств этиологии, патологической анатомии, патофизиологических механизмов, развития, исходов, осложнений [47].

При ЧМТ выделяют три базисных периода в течении травматической болезни головного мозга: 1) острый, 2) промежуточный, 3) отдаленный.

В их основе лежат: 1) взаимодействие травматического субстрата, реакций повреждений и реакций защиты - острый период; 2) рассасывание и организация участков повреждений и развертывание компенсаторно-приспособительных процессов - промежуточный период; 3) завершение или сосуществование местных и дистантных дегенеративно-деструктивных и регенеративно-репаративных процессов - отдаленный период.

Острый период - это промежуток времени от момента повреждающего воздействия механической энергии на головной мозг с внезапным расстройством его интегративно-регуляторных и локальных функций до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и общеорганизменных функций, либо смерти пострадавшего. Временная протяженность острого периода от 2 до 10 недель в зависимости от клинической формы ЧМТ. Примерные сроки острого периода ЧМТ при: сотрясении мозга - до 2 нед.; легком ушибе мозга - до 3 нед.; средне- тяжелом ушибе мозга - до 4-5 нед.; тяжелом ушибе мозга - до 6-8 нед.; диффузном аксональном повреждении — до 8-10 нед.; сдавлении мозга — от 3 до 10 нед. (в зависимости от фона).

Промежуточный период - это промежуток времени от стабилизации нарушенных травмой общеорганизменных, общемозговых, очаговых функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации. Временная протяженность промежуточного периода: при легкой ЧМТ - до 2 мес., при среднетяжелой ЧМТ - до 4 мес., при тяжелой ЧМТ - до 6 мес..

Отдаленный период - это период клинического выздоровления, либо максимально достижимой реабилитации нарушенных функций, либо возникновения и/или прогрессирования обусловленных перенесенной ЧМТ новых патологических состояний. Временная протяженность отдаленного периода: при клиническом выздоровлении - до 2 лет, при проградиентном течении - не ограничена [27,133].

1.4. Роль КТ в исследовании ЧМТ, КТ-классификация

Преимуществами КТ-исследований, которые до сих пор являются методом выбора для первичного обследования пациентов с ЧМТ, являются возможность быстро диагностировать острые внутричерепные геморрагии и их локализацию, масс-эффект и отек, определить размеры и конфигурацию желудочковой системы, выявить повреждение костей, наличие инородных тел, отсроченные гематомы. Другими преимуществами являются доступность, скорость сканирования и совместимость с медицинскими приборами жизнеобеспечения [102,210а]. Таким образом, КТ дает возможность определить острую хирургическую ситуацию особенно для групп с тяжелой травмой [22,37].

Разработанная Marshall L. и соавт. (1991) [184] классификация была основана на результатах первичных КТ исследований пациентов с ЧМТ и учитывала косвенные признаки вторичного воздействия на срединно-стволовые структуры мозга и околостволовые цистерны. Она содержит четыре градации диффузного аксонального повреждения и две - для внутричерепных

кровоизлияыий с учетом необходимости их хирургического удаления

(Табл. 1.4).

Таблица 1.4

КТ-Классификация Маршалла и соавт. (Marshall et al.,1991)

КТ-градацип КТ-характернстика

Диффузное повреждение I (нет видимой патологии) Нет видимой интракраниальной патологии при КТ исследовании

Диффузное повреждение II Цистерны визуализируются, смещение средней линии в пределах 5мм и /или имеются повреждения повышенной плотности, нет повреждений высокой или смешанной плотности > 25см3

Диффузное повреждение III (набухание) Цистерны компремированы или отсутствуют со смещением средней линии в пределах 5мм, нет повреждений смешанной или высокой плотности > 25см3

Диффузное повреждение IV (смещение) Срединные структуры смещены> 5мм, нет повреждений смешанной или высокой плотности > 25см3

Эвакуируемые повреждения Все повреждения, которые требуют хирургического удаления

Неэвакуируемые повреждения Высокой или смешанной плотности повреждения > 25см3, которые не удаляются хирургически

Эта классификация показала себя полезным инструментом систематизации пострадавших при создании банков данных и проведении клинических исследований эффективности различных методов лечения [11,40], при этом была выявлена достоверная зависимость между четырьмя диагностическими категориями диффузного повреждения и уровнем летальности, а также повышением внутричерепного давления. Однако, КТ не всегда позволяет прогнозировать исходы, поскольку у части пострадавших в тяжелом состоянии КТ может и не выявлять каких-либо патологических изменений. Диагностическая возможность и чувствительность КТ при менее тяжелых повреждениях мозга и особенно негеморрагического характера менее значима. Так, было показано, что у пациентов с легкой травмой и шкалой комы Глазго 15 баллов интракраниальная патология выявлялась в 5 % случаев, а у пациентов со ШКГ 13 и менее - в 30 % и больше [210а]. Несмотря на то, что клинические симптомы могут прогнозировать наличие патологических изменений на КТ, особенно при тяжелой и средней тяжести ЧМТ, это не так однозначно при легкой травме и, особенно, у детей.

Кроме того, КТ обладает низкой чувствительностью в выявлении небольших, преимущественно негеморрагических очагов повреждений мозга, особенно прилежащих к костям свода и основания черепа, а также при диффузных аксональных повреждениях, повреждениях структур ствола мозга и задней черепной ямки. КТ также является относительно нечувствительным методом для выявления острых гипоксических и ишемических изменений мозга, подострых и хронических геморрагий, а также дифференциации видов отека мозга [102].

1.5. Роль МРТ в исследовании ЧМТ

Магнитно-резонансная томография при ЧМТ имеет явные преимущества перед КТ, несмотря на трудности применения ее в остром периоде травмы, большее время исследования, необходимость седации пациентов при двигательном и психомоторном возбуждении, нестабильность гемодинамики, невозможность исследования при наличии металлических имплантов и водителе сердечного ритма, необходимость применения специального амагнитного оборудования мониторинга и вентиляции [40,148,149,210а]. В остром периоде высокая плотность крови на КТ (50-70/ед II) обусловлена значительной концентрацией протеинов в целых эритроцитах. МРТ менее чувствительна, чем КТ в острейшей стадии, так как амагнитный внутриклеточный оксигемоглобин не имеет непарных электронов и сигнал от сгустка крови приближается к сигналу от нормального мозга, т.е. изо- или слабогипоинтенсивный на Т1 и слабогиперинтенсивный на Т2, что также ограничивает применение МРТ в острейшем периоде ЧМТ. Острые геморрагические очаги ушибов (до 3-х суток) содержат, в основном, парамагнитный внутриклеточный деоксигемоглобин, который

формируется при диссоциации кислорода и гемоглобина. Так как деоксигемоглобин в неразрушенных гипоксических эритроцитах не приводит к укорочению Т1, геморрагические ушибы имеют нормальный или

слабогипоинтенсивный сигнал в этом режиме. Высокая концентрация эритроцитов и фибрина в сгустке является причиной укорочения Т2 и появления зоны очень низкого сигнала на Т2 и Т2*, FLAIR изображениях.

Через несколько дней подострый очаг ушиба начинает разжижаться с развитием вазогенного отека, который нарастает в течение первой недели, что может быть причиной вклинений. С переходом деоксигемоглобина в парамагнитный внутриклеточный метгемоглобин, взаимодействие между атомами водорода и парамагнитным центром метгемоглобина является причиной высокой интенсивности сигнала на Т1 изображениях, что сначала проявляется по периферии очага ушиба. Внутриклеточный метгемоглобин характеризуется низким сигналом на Т2 изображениях.

После разрыва мембран эритроцитов и миграции метгемоглобина во внеклеточное пространство (подострая фаза) отмечается изменение геморрагического ушиба или гематомы на МРТ - появление высокого сигнала экстрацеллюлярного метгемоглобина на Т1 и Т2 изображениях. Новые сосуды на периферии очага повреждения не имеют тесного эндотелиального соединения, как это бывает при неразрушенном гематоэнцефалическом барьере, поэтому может определяться накопление контрастного вещества по периферии очага на КТ и на МРТ, а сосуды хрупкой грануляционной ткани предрасполагают к повторным кровоизлияниям. КТ в то же время показывает снижение плотности очага ушиба и масс-эффекта в результате уменьшения отека. Периферический ободок гемосидерина и ферритина имеют слабогипоинтенсивный сигнал на Т1 и значительно низкий на Т2 - начало перехода в хроническую фазу. Резорбция сгустка начинается от периферии к центру и зависит от размеров гематомы. Длительность этого процесса может варьировать от одной до нескольких недель [37].

Совершенствование MP-томографов, ускорение применяемых последовательностей, изменение оборудования для мониторинга позволяют в настоящее время шире использовать МРТ при ЧМТ.

MPT является более чувствительным методом исследования, чем КТ, для выявления небольших негеморрагических очагов ушибов и, особенно, при диффузном аксональном повреждении, при исследовании ЧМТ в подострой и хронической стадиях. Рутинные последовательности MPT Tl, Т2, T2-FLAIR, Т2* градиентное эхо показывают различные структурные изменения мозга -масс-эффект, компрессию цистерн, мелкие геморрагии, скопление крови по контурам извилин при субарахноидальных кровоизлияниях. Гемосидерин-чувствительное Т2* градиентное эхо помогает в визуализации петехиальных, подострых и хронических геморрагий. Диффузионные последовательности улучшают выявление острых вторичных инфарктов при ЧМТ. Существуют также более современные последовательности , чувствительные к продуктам крови (SWI, SWAN), оценивающие перфузию мозга (MP-перфузия, ASL), микроструктурные изменения белого вещества и интегрированности трактов (диффузионно-тензорная МРТ ), выявляющие функционально значимые зоны (фМРТ) [23,24,102,132,138,143,148,176,237,245].

Рутинные последовательности МРТ, применяемые при исследовании пациентов с ЧМТ

Т1- взвешенное изображение.

Т1 МРТ применяется для изучения анатомии мозга. Процессы, укорачивающие Т1— время релаксации приводят к повышению MP-сигнала на Т1 изображениях, например, в тканях с присутствием метгемоглобина при геморрагиях.

Т2-взвешенное изображение.

Т2 МРТ применяется для выявления патологии, визуализации водного содержимого в тканях, особенно при наличии или отсутствии отека, обладает высокой чувствительностью к гемосидерину.

T2-FLAIR (fluid-attenuated inversion recoveiy)

T2-FLAIR MPT -последовательность, при которой подавляется МР-сигнал от ликвора и акцентируется патология, выявленная в Т2 режиме, особенно когда измененные участки локализуются в коре, перивентрикулярных зонах, а также при диффузных аксональных повреждениях [210а]. В этом режиме хорошо визуализируются острые субарахноидальные кровоизлияния, причем T2-FLAIR МРТ имеет равную и даже большую чувствительность, чем КТ [143].

Т2* градиентное эхо (GRE).

Т2*МРТ последовательность применяется для выявления геморрагий в связи с ее высокой чувствительностью к эффекту магнитной восприимчивости тканей [143], причем мелкие и петехиальные геморрагии могут выявляться как в остром периоде после ЧМТ, так и спустя месяцы и годы после травмы [210а,236].

Современные последовательности МРТ, применяемые при исследовании пациентов с ЧМТ

SWI (susceptibility weighted imaging), SWAN (T2 star weighted angiography)

Эти последовательности - наиболее современные модификации Т2* -являются трехмерным градиентным эхо высокого пространственного разрешения, они особенно чувствительны к продуктам крови и деоксигемоглобину в венозной крови [143,225]. В работах разных авторов SWI последовательность определена как более чувствительная, чем Т2* GRE в выявлении повреждения при ДАП [68,143,260]. Импульсная последовательность SWAN является вариантом 3D Т2* GRE высокого разрешения, позволяющая получить томограммы с хорошим контрастированием венозных и анатомических структур, ткани которых отличаются своими магнитными свойствами (содержанием железа) [45а].

DWI (diffusion weighted imaging)

Диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ), используя чувствительность к движению молекул воды (протонов водорода) в тканях

мозга, позволяют глубже познать физиологию мозга, некоторые аспекты которой невозможно изучить при использовании других последовательностей. ДВИ и коэффициент диффузии, получаемый на картах, применяется для дифференциальной диагностики цитотоксического и вазогенного отека вследствие травмы мозга или ишемии [143,148,158]. Снижение коэффициента диффузии предполагает наличие цитотоксического отека, в то время как повышение - развитие вазогенного/интерстициального отека. Особая роль ДВИ отводится в выявлении острых инфарктов и диффузных аксональных повреждений [143,148,176].

МР -спектроскопия

Эта последовательность позволяет определить содержание разных метаболитов в мозге in vivo, которые отражают изменения как биохимических процессов, так и повреждение клеточных структур. Травма мозга индуцирует изменения N-ацетиласпартата (NAA), биомаркера нейронов, снижение которого в патологических очагах показывает их первичное повреждение, тогда как снижение NAA в зонах с неизмененным МР-сигналом может указывать на наличие ДАП и валлеровской дегенерации [67,82,90,91, 118,119,121,143,147,216,243,283]. Повышение уровня холина (Cho) - маркера повреждения мембран - может быть обнаружено в белом веществе при разрушении миелина [232]; появление лактата (Lac), производного анаэробного гликолиза, указывает на гипоксическое/ишемическое повреждение. В настоящее время в протонной МР-спектроскопии используются два метода -одновоксельный и мультивоксельный. В случае одновоксельной MPC для анализа выбирают только один участок (воксел) мозга и, анализируя состав частот в регистрируемом от этого воксела сигнале, получают распределение пиков метаболитов по шкале химического сдвига. При мультивоксельной MPC получают МР-спектры для нескольких вокселей сразу и можно сравнивать спектры отдельных участков в зоне исследования, также возможно построение

параметрических карт, на которых концентрация определенного метаболита отмечена цветом и визуализируется распределение метаболитов на срезе [23].

1.6. МРТ-классификация ЧМТ На основе применения рутинных последовательностей Т1 и Т2 МРТ и анализа данных 102 пациентов в остром периоде тяжелой ЧМТ Firsching et al., 2001 [113] предложили классификацию тяжелой травмы и показали зависимость исходов от уровня повреждения мозга, определив высокодостоверную корреляцию между локализацией повреждения по МР-данным, летальностью, исходами выживших пациентов, продолжительностью комы (Табл. 1.5). По мнению авторов, точное определение локализации очагов повреждения в стволе мозга (первичного и вторичного характера) имеет решающее значение в прогнозировании исходов ЧМТ.

Таблица 1.5

Классификация Фиршинга.

Grade I только супратенториальные повреждения

Grade II односторонние повреждения ствола мозга на любом уровне ± супратенториальные повреждения

Grade III двухсторонние повреждения среднего мозга ± супратенториальные повреждения

Grade IV двухсторонние повреждения моста ± повреждения предыдущих групп (I - III)

Вместе с тем, классификация Фиршинга, основанная на определении уровня повреждения ствола по данным рутинных последовательностей МРТ, не учитывает механизм повреждения ствола мозга, а также тяжесть и локализацию супратенториальных повреждений. В работе Mannion et al., 2007 [182] были исследованы 46 пациентов с острой тяжелой ЧМТ с использованием следующих последовательностей: Т2 МРТ, протонной плотности, FLAIR и градиентного эха. В своей работе авторы разделили пациентов на 3 группы с учетом возможного механизма повреждения ствола: 1) повреждения ствола

вследствие ДАП; 2) повреждения ствола вследствие супратенториального вклинения; 3) изолированное повреждение ствола мозга с единичными и несущественными супратенториальными очагами повреждений. Было показано, что в 1 и 2 группах все пациенты имели неблагоприятные исходы через 6 мес. после травмы, и только двое с изолированными повреждениями ствола были с благоприятными исходами. Из 33 пациентов с наличием только супратенториальных повреждений у 18 были неблагоприятные исходы. Несмотря на то, что зависимость между повреждением ствола и неблагоприятными исходами была достоверной (р<0,05), авторы сделали вывод, что повреждения ствола не являются абсолютным индикатором неблагоприятных исходов. Таким образом, возможности МРТ исследований в прогнозировании течения и исходов ЧМТ остаются до конца не изученными.

1.7. Другие методы нейровизуализации

В клинической практике используются и другие методы нейровизуализации (SPECT, ПЭТ, КТ с ксеноном, фМРТ) при исследовании когнитивных и нейропсихологических изменений у отдельных пациентов с ЧМТ [55,75,102,107,146,152,153,266,267]. Эти методы позволяют качественно оценить состояние перфузии мозга, которая не определяется при рутинных КТ и МРТ. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (SPECT) отображает только перфузию мозга. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), в отличие от SPECT, обладает большей разрешающей способностью и, помимо количественной оценки кровотока, дает возможность картировать показатели метаболизма [87,89,92,94,95,143,263,273,280]. Наиболее перспективным в этом отношении являются SPECT и ПЭТ, совмещенные с КТ или МРТ. Однако их основным недостатком является необходимость использования радиоизотопов и высокая стоимость.

Функциональная МРТ (фМРТ) фМРТ - это метод картирования активности мозга, основанный на гемодинамическом ответе его на увеличение нейрональной активности коры в ответ на тестовую стимуляцию - действие моторных, сенсорных и других раздражителей [23]. Этот метод применяется при исследованиях различных групп пациентов с травмой мозга, но до сих пор не стал частью рутинных клинических исследований ЧМТ. При фМРТ применяется эхо-планарный метод получения изображения и исследуется изменение BOLD-сигнала (BOLD -метод - blood oxygen level dependent) [143,144,251], при повышении кровотока при повышении нейрональной активности и возрастании уровня локальной оксигенации крови [143,157,178,187,188,205,252]. При травме мозга возможны изменения фМРТ сигнала вследствие изменения нейрональной активности или совокупности изменений нейрональной активности и регуляции кровотока. Пациенты, неспособные выполнять специфические тесты и задачи при фМРТ, не могут участвовать в таких исследованиях, поэтому существует также resting state фМРТ, при котором изучается спонтанные колебания BOLD-сигнала, этот подход является опцией для изучения пациентов с ЧМТ любой степени тяжести от сотрясения до вегетативного статуса [116,117,139,143,199,264]. Однако необходимость иммобилизации и седации пациентов с психомоторным возбуждением, судорогами, коматозное состояние, ограничивают возможности фМРТ при ЧМТ.

1.8. Диффузионно-тензорная МРТ и МР-трактография со структурной и количественной оценкой повреждений 1.8.1. Диффузные аксональные повреждения

Одной из ведущих причин инвалидизации и смертности пациентов с травмой мозга является диффузное аксональное повреждение (ДАП) [28,33,34,35,127,129,131,197,226,259]. Анатомическими структурами, наиболее часто повреждаемыми при ДАП, являются субкортикальное белое вещество,

мозолистое тело, дорсолатеральные отделы среднего мозга, подкорковые образования [58,128,222,253].

При микроскопических исследованиях уже через 12 часов после травмы выявляются повреждения аксонов с формированием ретракционных шаров [15,16], которые могут быть визуализированы при окрашивании серебром [16], а также при иммуноцитохимическом окрашивании протеиновых прекурсоров амилоида [130,242]. Кроме того, наблюдаются частичные повреждения аксонов, дальнейшее состояние которых зависит от степени выраженности вторичных реакций - геморрагий, отека, локальных изменений перфузии и различных каскадов биохимических реакций [16,35,57,129,185,223].

До последнего времени не было метода точной прижизненной диагностики распространенности и тяжести ДАП, поскольку КТ и рутинные МРТ слабо дифференцировали такого рода повреждения [131,159]. Было показано, что при КТ-исследованиях только у 10% пациентов с ДАП в остром периоде выявляется классическая картина диффузного повреждения, характеризующаяся точечными геморрагиями в области мозолистого тела, на границе белого и серого вещества больших полушарий, а также в области ствола, чаще среднего мозга [78,79]. В остром периоде, при микроструктурных повреждениях белого вещества, подкорковых образований, ствола мозга, которые не сопровождаются микрогеморрагиями, компьютерная томография обладает низкой чувствительностью. Данные отсроченных КТ могут быть относительно нормальными или характеризоваться генерализованной атрофией мозга с расширением желудочков и субарахноидальных пространств [108,268]. Поэтому актуальным является использование более чувствительных методов диагностики диффузного аксонального повреждения мозга.

Применение МРТ в режимах T2-FLAIR и Т2*градиентного эхо позволило более точно диагностировать и прогнозировать исходы ЧМТ в зависимости от уровня повреждения полушарных и стволовых структур мозга [113,182]. Было

показано, что диффузионно-взвешенная МРТ (ДВИ) выявляет повреждения не видимые даже на Т2, Т2* и T2-FLAIR МРТ [148].

1.8.2. Диффузионно-тензорная МРТ в исследованиях пациентов с ЧМТ

Внедрение такого метода, как диффузионно-тензорная МРТ (ДТ МРТ), открыло новые возможности в количественной и качественной оценке повреждений проводящих путей головного мозга, получении их 3-х мерных изображений, и, тем самым, в клинических условиях, in vivo, визуализации степени выраженности ДАП [63,74,149,162,176,270,284,286,287].

Метод ДТ МРТ оценивает диффузионные характеристики исследуемой среды, а также направленность диффузии воды (анизотропии), и, таким образом, дает информацию о степени интегрированное™ трактов белого вещества [44,176,191,210,213]. Диффузионная анизотропия неоднородна в разных областях белого вещества и отражает различие в миелинизации волокон, диаметре и их направленности [214,215]. Патологические процессы, изменяющие микроструктуру белого вещества, такие, как разрыв, дезорганизация и разобщение волокон, сочетающиеся с разрушением миелина [223], ретракцией нейронов, увеличением или уменьшением внеклеточного пространства, оказывают влияние на показатели диффузии и анизотропии [111,141,270].

Наиболее часто применяемыми количественными характеристиками при оценке ДВИ и ДТИ являются измеряемый коэффициент диффузии (ИКД) и фракционная анизотропия (ФА) [69,70]. Исследования ДТИ у пациентов с ЧМТ показали, что ФА снижается на первой неделе после повреждения, несмотря на отсутствие изменений белого вещества на КТ или рутинных МРТ [63,149]. Снижение ФА при ДАП было также обнаружено в передних и задних отделах мозолистого тела, заднем бедре внутренней капсулы и наружной капсуле [63,149], а также при исследовании суммарных показателей всего белого вещества [74, 151].

Было выявлено, в частности, что изменение показателей ДТ МРТ отражает последовательность процессов дегенерации аксонов и миелиновых оболочек проводящих путей, приводящих к их деструкции и атрофии через несколько месяцев и даже лет после ДАП [163,233,244,281].

Описаны только отдельные наблюдения структурной дегенерации волокон мозолистого тела и форникса в разные сроки после ЧМТ различной тяжести, визуализированных с помощью МР-трактографии [200,218,254,265]. Выбор комиссуральных и проекционных трактов для трехмерного построения в работах разных авторов обусловлен тем, что мозолистое тело сравнительно легко выделяется при ДТ МРТ на среднесагиттальном уровне с использованием цветной карты фракционной анизотропии (ФА), а кортикоспинальные тракты имеют достаточно четкую однонаправленность. Другие тракты более трудны для выделения, особенно с условием высокой повторяемости и воспроизведения [200,281].

1.9. Оценка церебральной гемодинамики с помощью количественных методов

Нарушения перфузии мозга - наиболее часто встречающийся патофизиологический феномен при ЧМТ. Расстройства мозгового кровообращения выявляются при разных патологических изменениях мозга и изучение мозговой гемодинамики необходимо как для понимания патогенетических механизмов развития болезни, так и для выработки лечебной тактики и прогнозирования исходов [99,106,114,190,194,202,203,228]. Исследование изменений кровотока мозга стало возможным с появлением неинвазивных методов исследования, к которым относятся позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) [61,101,173,181 ], КТ с ксеноном (ХеСТ), метод мечения артериальных спинов (arterial spin labeling (ASL) [103,104,105], а также KT-перфузия, MP-перфузия и другие методы [51,64,120,276]. Два последних метода уже применяются в рутинных исследованиях для диагностики ишемических

изменений у пациентов с инсультами [143,278], а также для изучения активности ангиогенеза у пациентов с опухолями мозга [23,43,100,143].

КТ со стабильным ксеноном - метод, применяющийся уже более 30 лет для количественного исследования кровотока [110], при котором изотоп ксенона является контрастным материалом, свободно диффундирующим через гематоэнцефалический барьер [135,170,172]. КТ со стабильным ксеноном чаще применяется при цереброваскулярных заболеваниях, и реже при ЧМТ. Этот метод дает точную количественную оценку кровотока, исследование мозга на множестве уровней, имеется возможность повторения через 10-и минутный интервал. Недостатком является относительно долгое время сканирования, чувствительность к артефактам от движения.

Метод MP-перфузии (болюсное динамическое исследовании кровотока) — основан на изменении Tl, Т2 или Т2* контрастности тканей после введения контрастного препарата гадолиниума и прохождении его по кровеносному руслу [23,208,230]. Преимуществом метода является отсутствие ионизирующей радиации, отсутствие аллергических реакций на контраст, недостатком -невозможность исследования пациентов, страдающих клаустрофобией, наличие металлических имплантов и др.. Также как и при других методиках при МР-перфузии определяются следующие параметры - время до достижения пика концентрации (time to peak ТТР), МТТ, CBV, CBF, но эти карты не дают количественную оценку мозговой гемодинамики, однако могут быть индикаторами нарушений кровообращения и интерпретируются визуально или «полуколичественно» при вычислении отношения или разницы между параметрами, полученными в области патологической зоны и в аналогичной зоне контрлатеральной стороны, используемой в качестве референсного показателя. Следует отметить, что до сих пор не существует стандартизованной интерпретации таких параметрических карт [276]. Основными областями применения MP-перфузии являются острые ишемии, хронические цереброваскулярные заболевания и опухоли [143,246,247]. Этот метод

исследования кровотока комбинируется с анатомическими МР-изображениями, ДВИ, спектроскопией и.т.д., что дает наиболее полную информацию об изменениях мозга. Вместе с тем метод MP-перфузии имеет существенные ограничения при обследовании тяжелых пациентов, в том числе в остром периоде ЧМТ.

Метод мечения артериальных спинов (Arterial spin labeling (ASL) -основан на регистрации намагниченных (меченых) протонов воды. Существует два основных метода ASL - пульсационная техника и непрерывная. Но в обоих случаях меченые спины (после предварительного насыщения) намагниченной крови перфузируют ткани области интереса и дают снижение контрастности от микроваскулярных структур на первой серии динамических МРТ. Вторая серия МРТ регистрируется в отсутствие предварительного насыщения, а локальный кровоток вычисляют по разности этих двух серий. Применения контрастного вещества не требуется, поскольку эндогенная вода используется как индикатор. Этот метод позволяет получать количественные показатели кровотока, при этом для серого вещества мозга они корректны. Однако, разные модели ASL могут как завышать , так и занижать показатели кровотока в белом веществе. Количественные карты ASL перфузии дают около 10% изменений при повторном сканировании того же объекта. Разница между меченым сигналом и контрольным около 1 %, поэтому мониторинг перфузии при ASL нуждается в очень высоком отношении сигнал - шум. Поскольку разница сигналов низкая, метод ASL не может давать точные карты кровотока ниже 10мл/100г/мин. С другой стороны, если кровоток возрастает (более 150 мл/100г/мин) этот метод может недооценить кровоток [212]. До последнего времени метод ASL еще не получил широкого распространения в клинической практике, но имеются сообщения о его применении при острых и хронических цереброваскулярных патологиях, а также эпилепсии и опухолях [212,276]. Преимуществами этого метода являются отсутствие ионизирующего излучения, неинвазивность, гибкость в зависимости от задач, поставленных перед исследователем.

Недостатками метода являются недооценка СВР в зонах артерио-венозного шунтирования, включения коллатерального кровотока, а также ограничения, типичные для любого МРТ-исследования.

Каждый из перечисленных методов исследования кровотока имеет свои преимущества при специфических клинических условиях, выбор метода происходит в зависимости от их возможностей, поставленных целей, а также доступности в стационаре и квалификации персонала.

Оценка церебральной гемодинамики с помощью КТ-перфузии Прошло более 50 лет после первых описаний вШат .Г., 1аппу Р 1951, 1дтс1Ьег§ 1960 (цитируется из работы Потапов А. и соавт., 2011) метода постоянного контроля вентрикулярного ликворного давления и сегодня мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) с использованием различных устройств включен в рекомендации по лечению тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ), основанные на принципах доказательной медицины [32,39,54,81,84,85,262]. Прямое измерение артериального и внутричерепного давления с непрерывной оценкой церебрального перфузионного давления (ЦПД) являются обязательным элементом современной нейрореанимации и необходимым условием адекватного поддержания объемного мозгового кровотока при критических состояниях в нейрохирургии [9,21,34,39,83,169,192,226,229].

Вместе с тем, мониторинг ЦПД не позволяет оценить реальное состояние тканевой перфузии в различных сосудистых регионах, очагах повреждения, перифокальной зоне и.т.д.

Перфузионная КТ - один из сравнительно новых методов малоинвазивной визуализации и количественного картирования мозгового кровотока, который может быть использован у пациентов с различной тяжестью состояния при сосудистых, опухолевых заболеваниях и травматических поражениях головного мозга [23,43,66,164,272,274,275,276]. КТ-и МР- перфузия относятся к методам индикатора дилюции - контраст

вводится в кровеносное русло и следует через ткани в процессе перфузии, при этом допускается что контраст хорошо смешивается с кровыо и, практически, не увеличивает ее объема и не нарушает кровоток.

Преимущество этого метода заключается в том, что перфузионное исследование может быть выполнено достаточно быстро во время обследования на спиральном КТ с последующей обработкой и получением карт кровотока на рабочей станции. Причем количественная оценка основных показателей регионарного мозгового объемного кровотока (гСВР), регионарного объема крови (гСВУ) и среднего транзитного времени прохождения контраста (МТТ) может осуществляться для всего сечения мозга [166], основных сосудистых бассейнов передней, средней и задней мозговых артерий [275,285], а также в небольших участках белого и серого вещества [45,235]. Было показано, что параметры кровотока, получаемые с помощью КТ-перфузии, близки к аналогичным показателям, получаемым с помощью радиоактивного Хе, КТ со стабильным изотопом Хе, позитронно-эмиссионной томографии, а также другими методами [7,8,9,17,18,25,41,42,66,143, 161,166,169,207,272].

КТ-перфузия применяется для быстрого исследования зон гипоперфузии при ишемиях мозга, для выявления очагового вазоспазма после субарахноидальных кровоизлияний, а также у пациентов с ЧМТ как прогностический фактор и как руководство для управления внутричерепным давлением [274,275]. Широкое применение КТ в скорой помощи и короткое время исследования делает ее идеальным методом исследования пациентов, нуждающихся в неотложном лечении, в частности при инсультах и ЧМТ. Перфузионная КТ является достаточно точным количественным методом, но использование его ограничивается только несколькими уровнями мозга, к недостаткам также относится использование ионизирующей радиации и йодсодержащих контрастных препаратов. Методы анализа, применяемые для построения количественных перфузионных карт, различаются, и абсолютный

количественный анализ, к сожалению, является проблемой до последнего времени.

В литературе имеется много работ, посвященных исследованиям регионарного мозгового кровотока при тяжелой травме, однако, первые публикации с использованием КТ-перфузии появились недавно [274,275,285].

В результате своих исследований \¥т1егтагк е1 а1., 2004, [275] сделали вывод, что КТ перфузия дополняет информацией рутинные КТ данными об очаговых травматических повреждениях мозга. "\№т1егтагк е! а1., изучили изменения кровотока как при очаговых, так и при диффузных повреждениях мозга, ими было показано, что гиперемия может быть прогнозом благоприятных исходов, а олигемия - неблагоприятных. Локальное изменение перфузии может наблюдаться в очагах ушибов даже до того, как они становятся видимыми на рутинных изображениях [143,248,275,277]. В случае ДАП была выявлена достоверная корреляция между данными, полученными инвазивными методами исследования церебрального перфузионного давления с неинвазивными измерениями при КТ-перфузии, при этом были определены зоны патологического изменения кровотока [73]. КТ-перфузия дает информацию о мозговой ауторегуляции, ее нарушениях в данный момент времени, тогда как мониторинг ВЧД и вычисление ЦПД - это постоянный процесс. Однако, при агрессивном лечении ВЧД и артериальное давление могут быть нормализованы, но без нормализации перфузии [93]. КТ-перфузия предоставляет информацию об измененной или нормальной ауторегуляции, тогда как концепция ЦПД не дает таких данных. При сравнении данных ЦПД с неинвазивными методами, например, таким, как транскраниальная церебральная оксиметрия, КТ-перфузия имеет явные преимущества в выявлении гетерогенности кровотока в паренхиме мозга [276]. Несомненно, КТ-перфузия обладает большей чувствительностью к выявлению очаговых ушибов - до 87,5%. Близкие результаты были получены при помощи других методов исследования, таких как 8РЕСТ и РЕТ [56,71,137,204,206], а также при

помощи МР-перфузии [259]. Значения кровотока, полученные в очагах ушибов при КТ-перфузии, в основном согласуются с данными, полученными другими методами, например КТ со стабильным ксеноном [145].

К основным недостаткам этого метода следует отнести необходимость кратковременной иммобилизации пациента (на несколько минут) и лучевую нагрузку, которая должна всегда учитываться в случае необходимости многократных рентгеновских исследований [271,279].

Исследования церебральной перфузии дают возможность выявления регионарной гетерогенности, обусловленной отеком мозга и внутричерепной гипертензией, и могут иметь прогностическое значение в отношении исходов уже при поступлении пациента в клинику. В литературе имеются единичные сообщения о применении КТ-перфузии в оценке количественных показателей объемного регионарного мозгового кровотока и церебрального перфузионного давления (ЦПД), а также их прогностического значения при тяжелой черепно-мозговой травме, однако при этом не учитывался доминирующий вид очагового или диффузного повреждения мозга.

1.10. Радиационная безопасность

Потенциальный неблагоприятный эффект в результате радиационной экспозиции является важным фактором для решения вопроса о выборе метода визуализации. Существует широкий спектр радиационного воздействия, связанный с различными диагностическими процедурами, и показатели относительного радиационного уровня должны включаться в каждое исследование. Эти уровни основаны на эффективной дозе, которая является количественной оценкой дозы поглощенной радиации, рассматривающейся для оценки риска пациентов при процедурах визуализации [102] (Табл. 1.6).

Таблица 1.6

Относительный уровень радиационных назначений

Отпосителън ы й рад иационны й Эффективная доза, ожидаемый

уровень уровень

Нет 0

Минимальный <0,1 mSv

Низкий 0,1-1 mSv

Средний 1-10 mSv

Высокий 10-100mSv

При различных методах исследования кровотока определяются различные уровни эффективной поглощенной дозы, так при PET это составляет 0,5-2 мЗв, при SPECT- 3,5-12 мЗв, KT с ксеноном- 3,5-10м3в, КТ-перфузии - 2-3 мЗв [276]. По исследованиям FDA (US Food and Drug Administration) было обнаружено, что некорректное применение протоколов сканирования на KT привело к восьмикратному превышению эффективной поглощенной дозы у 200 пациентов за период 18 месяцев, влияние этих сверхдоз было существенным: у 40% пациентов выявили гнездную аллопецию в результате облучения [150]. В этих опубликованных случаях радиационного облучения пациенты получали 4 исследования 120kV КТ-перфузии с KT ангиографией и две рутинные дигитальные субтракционные ангиографии за двухнедельный период. Необходимость сведения к минимуму множественных исследований в динамике с использованием ионизирующего излучения должна быть принята в медицинских учреждениях, особенно в неврологических интенсивных палатах и реанимации, где пациенты могут исследоваться при помощи KT, КТ-АГ, КТ-перфузии и рентгенографии практически одномоментно [177,195]. Этот случай выдвигает на первый план важность качества KT протоколов, необходимость подбора параметров сканирования. КТ-перфузия должна проводиться при 80 kV [271] и не более 200 mAs. При использовании этих параметров, эффективная радиационная доза близка к дозе, получаемой при односрезовой КТ-перфузии, также к дозе при KT -исследовании головы без контраста , т.е.2-3 мЗв [165].

Полный протокол исследования при КТ перфузии включает до- и постконтрастное КТ и КТ-перфузию. Не каждая последовательность сканирования должна применяться для каждого пациента, показания к исследованиям должны быть четко определены, например, в случае с ЧМТ нет необходимости делать КТ с контрастом после перфузии.

Таким образом, несмотря на наличие большого количества методов нейровизуализации, каждый из них обладает определенными преимуществами и недостатками в клинических условиях, особенно у больных с ЧМТ разной степени тяжести и разными клиническими проявлениями. По этой причине не выработаны оптимальные показания для использования того или иного метода нейровизуализации при ЧМТ. Много неясных вопросов осталось и в тех сериях клинических работ, где эти методы (особенно КТ и МРТ) были использованы. Актуальным остается исследование взаимосвязи тяжести, локализации и уровня повреждения полушарных и стволовых структур мозга по данным клинических и МРТ сопоставлений. Не до конца ясными остаются вопросы о том, какая локализация и степень повреждения не только ствола мозга, но и таламуса, подкорковых образований, мозолистого тела, корково-подкорковых структур могут лежать в основе нарушения сознания при травме разной степени тяжести, развития различной глубины комы, ее длительности.

До последнего времени не было динамических исследований проводящих путей головного мозга с трехмерной реконструкцией как мозолистого тела, так и кортикоспинальных трактов при тяжелой степени ДАП. Остается неясным также вопрос о том, какая степень деструкции проводящих путей при этом виде травмы мозга приводит к грубым расстройствам сознания, дезинтеграции психической деятельности и нарушениям двигательных функций. Поэтому актуальным является изучение значения показателей, полученных при ДВИ и ДТ МРТ в диагностике и прогнозе исходов тяжелой степени ДАП, а также исследование структуры мозолистого тела и кортикоспинальных трактов при

различных вариантах расстройств сознания, психических и двигательных функций в динамике в разные сроки после ДАП тяжелой степени.

Вместе с тем, остаются неясными критические изменения кровотока в очагах ушибов (по данным КТ-перфузии), которые приводят к последующим кистозно-атрофическим изменениям мозга. Кроме того, недостаточно изучена роль регионарной гиперемии или избыточной перфузии при очаговых и диффузных повреждениях, в том числе после устранения сдавления мозга гематомами, выполнения декомпрессивных трепанаций. До последнего времени не было также работ по определению особенностей кровотока в стволе мозга по данным перфузионной компьютерной томографии при очаговых и диффузных повреждениях мозга в остром периоде ЧМТ и в динамике.

Потенциальное влияние показателей КТ-перфузии на изменение тактики лечения пациентов с ЧМТ еще требует уточнения, однако, вполне очевидно, что состояние объемного кровотока в полушарных и стволовых структурах мозга следует учитывать при использовании разных методов снижения внутричерепного давления и поддержания церебрального перфузионного давления.

Таким образом, актуальным является изучение структурных и гемодинамических нарушений головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме по данным динамических клинических и компьютерно-магнитно-резонансно-томографических исследований.

Заключение диссертации по теме «Нейрохирургия», Захарова, Наталья Евгеньевна

210 ВЫВОДЫ

1. Среди основных причин тяжелой черепно-мозговой травмы доминируют дорожно-транспортные происшествия с преобладающим механизмом углового и линейного ускорения-замедления в разных сочетаниях с ударно-противоударными воздействиями, что обусловливает преобладание в ее структуре диффузных аксональных повреждений, наряду с очаговыми и многоочаговымн ушибами мозга и внутричерепными кровоизлияниями.

2. Применение магнитно-резонансной томографии в режимах Т2-ГЬАШ, диффузионно-взвешенных изображений, диффузионно-тензорных изображений повышает возможности нейровизуализации негеморрагических повреждений белого вещества, подкорковых образований, таламуса и ствола мозга, что следует учитывать при построении диагностического алгоритма.

3. Расширенная магнитно-резонансно-томографическая классификация локализации и уровня повреждения ствола мозга и полушарных корково-подкорковых структур достоверно коррелирует с клинической оценкой тяжести состояния пострадавших по шкале комы (И—О,62; р<0,01) и исходов Глазго (11=-0,72, р<0,01), повышая прогностическое значение метода.

4. Диффузионно-тензорная магнитно-резонансная томография позволяет оценивать качественные и количественные изменения проводящих путей головного мозга в остром, подостром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы, а наиболее чувствительным индикатором в ранние сроки после травмы (в первые 2-17 дней) является показатель фракционной анизотропии, достоверно коррелирующий с функциональными исходами (р<0,05). Наиболее значимые корреляции были обнаружены между исходами и показателями фракционной анизотропии в структурах мозолистого тела (р<0,05), заднего бедра внутренней капсулы (р<0,001) и моста (р<0,001).

5. Диффузное аксональное повреждение является пусковым механизмом дегенеративных изменений проводящих путей с их последующей атрофией и может рассматриваться в качестве клинической модели многомерного «расщепления мозга» в результате повреждения комнссуральных (межполушарных), ассоциативных (внутрнполушарных) и проекционных (корково-подкорковых u подкорково-стволовых) связей.

6. Перфузнонная компьютерная томография обеспечивает быструю и прогностически значимую оценку объемного кровотока в полушарных и стволовых структурах мозга.

7. Причиной грубых деструктивных и атрофических церебральных изменений при травме мозга, наряду с ушибами и размозжениями, являются как стойкая ишемия, так и стойкая злокачественная гиперемия.

8. Объемный кровоток в стволе мозга у больных с тяжелой, средней тяжести и легкой травмой характеризуется определенным диапазоном показателей и его критическое снижение (<15 мл/100г/мин) наблюдается только при первичных геморрагических и вторичных дислокационных повреждениях ствола.

9. Применение в динамике диффузионно-тензорной магнитно-резонансной томографии и перфузнонной компьютерной томографии с учетом биомеханики травмы и клинического состояния пациента существенно расширяют возможности диагностики и прогноза структурных и гемодинамических нарушений при черепно-мозговой травме н выбора лечебной тактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пострадавших с черепно-мозговой травмой и несоответствием клинического состояния данным КТ показано выполнение МРТ. При выборе режимов и последовательностей МРТ необходимо учитывать механизмы травмы, наличие очаговых или диффузных повреждений, локализацию внутричерепных кровоизлияний и гематом.

2. Условиями выполнения МРТ должны быть: отсутствие металлических имплантов, противопоказаний для транспортировки из-за нестабильности артериального и внутричерепного давления, судорожного или психомоторного синдрома, возможности обеспечения мониторинга и продолжения адекватной интенсивной терапии (включая искусственную вентиляцию легких) в период транспортировки и проведения исследования.

3. С целью диагностики негеморрагических повреждений головного мозга, целесообразно использовать, наряду с рутинными, такие последовательности как FLAIR, диффузионно-взвешенную и диффузионно-тензорную МРТ. Для диагностики микрогеморрагий, а также геморрагий в поздние сроки после травмы показано применение современных режимов градиентного эха с высоким пространственным разрешением (SWI или SWAN).

4. Для диагностики диффузных аксональных повреждений мозга целесообразно выполнять диффузионно-тензорную МРТ в динамике с количественной оценкой показателей фракционной анизотропии в стволе мозга, по ходу кортикоспинальных трактов, подкорковых структурах, в мозолистом теле с трехмерным построением проводящих путей,

5. Разработанная классификация локализации и уровня поражения мозга с использованием разных последовательностей МРТ может быть полезна для создания банка данных по черепно-мозговой травме, проведения клинических исследований сравнительной эффективности методов интенсивной терапии и нейрохирургии.

6. Для количественной оценки объемного кровотока в полушарных и стволовых структурах мозга целесообразно выполнять компьютерную томографию в режиме перфузии, определяя зону интереса с учетом механизма травмы, наличия очаговых или диффузных повреждений, локализации внутричерепных кровоизлияний и гематом.

7. При оценке состояния кровотока необходимо стандартизировать зону интереса в разных сосудистых бассейнах.

8. Противопоказанием для выполнения КТ перфузии являются: наличие в анамнезе реакций на иодсо держащие рентгеноконтрастные препараты. Необходимо также учитывать дозу лучевой нагрузки при выполнении повторных рентгеновских исследований.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Захарова, Наталья Евгеньевна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Александрова Е.В., Зайцев О.С., Тенедиева В.Д., Потапов A.A., Захарова Н.Е., Кравчук А.Д., Ошоров A.B., Соколова Е.Ю., Шурхай В.А.. Катехоламины плазмы крови в процессе восстановления сознания у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой// Журнал неврологии и психиатрии. - 2011. -№3. - с.58 - 63.

2. Ахадов Т.А., Доровских Г.Н.. Магнитно-резонансная томография при диффузных аксональных повреждениях головного мозга//Радиология-практика. -2005. -№3. - с.5 - 10.

3. Блинков С.М., Смирнов H.A.. Смещения и деформации головного мозга: Морфология и клиника. - Д.: Медицина, 1967. - 202с.

4. Брагина H.H., Потапов A.A., Зайцев О.С., Захарова Н.Е., Шарова Е.В., Котельникова Т.М., Соболева О.И.// Уровень преимущественного поражения головного мозга //«Психопатология тяжелой черепно-мозговой травмы»/ Под.ред. д.м.н.Зайцева О.С. - М.: «МЕДпресс-информ», 2011. - с. 226 - 236.

5. Буклина С. Мозолистое тело, межполушарное взаимодействия функции правого полушария мозга// Ж.неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. -2004. - №5. - с.8 - 14.

6. Буклина С. Феномен одностороннего пространственного игнорирования у больных с артериовенозными мальформациями глубинных структур головного мозга//Ж. неврологии и психиатрии. -2001. - 101.-с. 10-15.

7. Гайдар Б.В. Диагностическое и прогностическое значение показателей реактивности сосудов головного мозга в остром периоде черепно-мозговой травмы: Дисс....канд.мед. наук. - Ленинград, 1983.-272с.

8. Гайдар Б.В. Принципы оптимизации церебральной гемодинамики при нейрохирургической патологии головного мозга (клинико-экспериментальное исследование): Дисс... .д-ра мед.наук. - Ленинград, 1990. - 379с.

9. Глазман JI.IO., Потапов A.A., Томас Дж. Полушарный мозговой кровоток при различных видах травматического поражения головного мозга// Вопросы нейрохирургии. -1988. - №4. -с.35 - 39.

Ю.Доровских Т.Н., Ахадов Т.А., Семченко В.В.. Магнитно-резонансная томография в диагностике острой черепно-мозговой травмы. - Омск: «Наука», 2007. - 140с.

П.Захарова Н.Е. Клиническое и прогностическое значение смещений и деформаций головного мозга в остром периоде черепно-мозговой травмы: Дис....канд.мед.наук. Воронеж , 2000. - 116с.

12. Захарова Н.Е., Потапов A.A., Корниенко В.Н. и др. Динамическое исследование структуры мозолистого тела и кортикоспинальных трактов с помощью диффузионно-тензорной магнитно-резонансной томографии при диффузном аксональном повреждении// Ж.Вопросы нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко. - 2010. - №3. - с.З - 9.

13.Захарова Н.Е., Потапов A.A., Корниенко В.Н. и др. Оценка состояния проводящих путей головного мозга при диффузных аксональных повреждениях с помощью диффузионно-тензорной магнитно-резонансной томографии// Ж.Вопросы нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко. - 2010. - №2. - с.З -7.

М.Кандель Э.И., Николаенко Э.М. Количественные методы исследования мозгового кровообращения и метаболизма мозга в нейрохирургической клинике// Нейрохирургическая патология сосудов мозга/ Под ред. А.Н.Коновалова, А.П.Ромоданова, Ю.М.Филатова, Ф.М.Лясс, Н.Я.Васина. -М.: 1974.-c.54 -66.

15.Касумова С.Ю. Динамика морфологических изменений при очаговых и диффузных повреждениях головного мозга // Травма центральной нервной системы. - Одесса, 1991. - с.52 - 54.

16.Касумова С.Ю., Науменко В.Г., Ромодановский П.О. Динамика и патоморфология диффузного аксонального повреждения мозга в различные

сроки посттравматического периода// Современная периодизация черепно-мозговой травмы. - Харьков , 1989. - с.32 - 34.

17. Кондаков E.H., Семенютин В.Б., Гайдар Б.В.. Тяжелая черепно-мозговая травма (функционально-структурный ореол очага размозжения мозга и варианты хирургии).- СПб.: Десятка, 2001. - с. 9 - 101.

18.Кондаков E.H.. Локальный мозговой кровоток и р02 у больных с ушибом головного мозга тяжелой степени в остром периоде: Дисс....канд.мед.наук. - Л., 1976. - 184с.

19. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н.. Компьютерная томография в нейрохирургической клинике. - М.: «Медицина». - 1985. - 293с.

20. Коновалов А.Н., Потапов A.A., Лихтерман Л.Б. и др. Хирургия последствий черепно-мозговой травмы. - М.:ПБОЮЛ Андреева Т.М., 2006. -352с..

21. Корниенко В.Н.. Функциональная церебральная ангиография нейрохирургической клинике: Дисс....докт.мед.наук. - М., 1977. - 412 с.

22. Корниенко В.Н., Потапов A.A., Пронин H.H., Захарова Н.Е.. Диагностические возможности компьютерной и магнитно-резонансной томографии при черепно-мозговой травме// Доказательная нейротравматология/ Под ред. Потапова A.A., Лихтермана Л.Б. и др.. - М.: ПБОЮЛ Андреева Т.М., 2003. - с. 408 - 461.

23.Корниенко В.Н., Пронин И.Н.. Диагностическая нейрорадиология. Том II. - М.: ИПАндреева, 2009. - с. 425 - 462.

24. Корниенко В.Н., Пронин И.Н., Потапов A.A., Кравчук А.Д., Захарова Н.Е.. Черепно-мозговая травма//Диагностическая нейрорадиология/ Под.ред Корниенко В.Н., Пронина И.Н. - М.: ИПАндреева, 2009. - Том III. - с. 8 - 102.

25.Кривошапкин А. Л. Кровоснабжение в каротидной и вертебро-базиллярной системах при черепно-мозговой травме: Дисс....канд.мед.наук. -Новосибирск, 1982.-212с.

26. Крылов В.В., Талыпов А.Э., Буров С.А. и др. Лекции по черепно-мозговой травме. Учебное пособие// Под ред. В.В.Крылова. - М.: «Медицина», 2010.-320 с.

27.Лихтерман Л.Б., Касумова С.Ю.. Периодизация клинического течения черепно-мозговой травмы// Реконструктивная и минимально инвазивная хирургия последствий черепно-мозговой травмы /Под ред. Коновалова А.Н., Потапова A.A., Лихтермана Л.Б. и др. - М.: ИП «Т.А.Алексеева», 2012. - с.47 -54.

28.Лихтерман Л.Б., Корниенко В.Н., Потапов A.A. и др. Черепно-мозговая травма: прогноз течения и исходов. - М.: Книга ЛТД, 1993. - 209 с.

29.Лихтерман Л.Б., Потапов A.A. Классификация черепно-мозговой травмы//Клиническое руководство по черепно-мозговой травме I том / Под редакцией А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. - М.:Антидор, 1998.-с. 47-129.

30. Максакова O.A. Нарушение адекватного кровоснабжения мозга при коматозных состояния в нейрохирургической клинике: Дис....канд.мад.наук. -М. 1978 .

31.0книна Л.Б., Шарова Е.В., Зайцев О.С., Захарова Н.Е., Машеров Е.Л., Щекутьев Г.А., Корниенко В.Н., Потапов A.A.. Длиннолатентные компоненты акустического вызванного потенциала (N100, N200 и N300) в прогнозе восстановления сознания у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой// Вопросы нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко. -2001. - 75. - 3.- с. 19 -30.

32.Петриков С.С., Титова Ю.В., Гусейнова Х.Т. и др. Внутричерепное давление, церебральная перфузия и метаболизм в остром периоде внутричерепного кровоизлияния// Вопросы нейрохирургии им.Н.Н. Бурденко. -2009.- 1.-с. 11-17.

33.Потапов A.A., Лихтерман Л.Б., Касумова С.Ю. и др.. Диффузные аксональные повреждения головного мозга// Ж.Вопросы нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко. - 1990. - 2. - с.З - 7.

34. Потапов A.A. Патогенез и дифференцированное лечение очаговых и диффузных повреждений головного мозга: Дисс....докт.мед.наук. -М., 1990.

35. Потапов A.A., Гайтур Э.И. Биомеханика и основные звенья патогенеза черепно-мозговой травмы// Клиническое руководство по черепно-мозговой травме, т.1/ Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А.Потапов . -М.: «Антидор», 1998.-с. 152-165.

36. Потапов A.A., Захарова Н.Е., Пронин И.Н. и др. Прогностическое значение мониторинга внутричерепного и церебрального перфузионного давления, показателей регионарного кровотока при диффузных и очаговых повреждениях мозга// Вопросы нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко. - 2011. - 3. -с.3-18.

37. Потапов A.A., Кравчук А.Д., Захарова Н.Е., и др.. Черепно-мозговая травма// Диагностическая нейрорадиология/ Под ред. Корниенко В.Н., Пронина И.Н. -М.: ИПАндреева, 2006. - с.871-968.

38.Потапов A.A., Крылов В.В., Лихтерман Л.Б. и др. Современные рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы // Вопросы нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко. - 2006. - №1. - с.З - 8.

39. Потапов A.A., Лихтерман Л.Б., Зельман В. и др. Доказательная нейротравматология. - М.: ПБОЮЛ Андреева ТМ, 2003. - 517с.

40.Потапов A.A., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д., Корниенко В.Н., Захарова Н.Е. и др. Современные подходы к изучению и лечению черепно-мозговой травмы// Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2010. - №4.

- с.4-12.

41. Потапов A.A., Маневич А.З., Сировский Э.Б. Масс-спектрометрия в комплексном исследовании систем жизнеобеспечения мозга после нейрохирургических вмешательств// Ж. Анестезиол. Реаниматол. - 1978. - №1.

- с.22-25.

42. Потапов АА., Сировский Э.Б., Маневич А.З., Федоров С.Н. Результаты масс-спектрометрических исследований напряжения кислорода, углекислого

газа и кровотока в ткани мозга у нейрохирургических больных// Вопросы нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко. - 1979. - 1. - с. 20 -26.

43.Пронин И.Н. и соавт. Применение КТ-перфузии в стереотаксической биопсии диффузно-растущих глиом// Невский радиологический форум. - СПБ., 2005.-c.189.

44. Пронин H.H., Фадеева JIM., Захарова Н.Е., Долгушин М.Б., Подопригора А.Е. Диффузионно-тензорная магнитно-резонансная томография и трактография // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. — 2008. - Том.2 - №1. - с.32 - 40.

45. Пронин И.Н., Фадеева Л.М., Захарова Н.Е., и др. Перфузионное КТ-исследование мозговой гемодинамики в норме// Медицинская визуализация. — 2007.-3.-c.8-12.

45а.Пронин И.Н.,Туркин A.M., Долгушин М.Б. и соавт.. Тканевая контрастность, обусловленная магнитной восприимчивостью: применение в нейрорентгенологии// Ж.Медицинская визуализация. - 2011. - 3. - стр.75 -84.

46.Ромодановский П.О. Судебно-медицинская диагностика диффузного аксонального повреждения мозга при травме головы: Дисс....канд.мед.наук. -М., 1990.

47. Смирнов Л. И. Патологическая анатомия и патогенез травматических заболеваний нервной системы. Т. 1-2. - М.: Изд. АМН СССР, 1947-1949 гг..

48. Трофимова Т.Н., Ананьева Н.И., Назинкина Ю.В. и др.. Нейрорадиология комы. Черепно-мозговая травма// Нейрорадиология. - СПб.: СПбМАПО, 2005.-с. 109-151.

49.Хейнс Д. Нейроанатомия. Атлас структур, срезов и систем: Пер. с англ. - М.: «Логосфера», 2008. - с. 116 - 137.

50. Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство . Том I-III/Под ред. акад. Коновалова А.Н., проф.Лихтермана Л.Б., проф. Потапова A.A. - М.: «Антидор», 1998 -2002г.г.

51.Шахнович А.Р., Бежанов В.Т., Милованова Л.С. Полярография по водороду в исследовании локального мозгового кровотока у человека при функциональных нагрузках// Вопросы нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко. - 1970. -6.-С.18-25.

52.Шахнович А.Р., Шахнович В.А.. Диагностика нарушений мозгового кровообращения. Транскраниальная допплерография. - М. - 1996.

53.Яковенко И.В. Медико-социальные аспекты сочетанной черепно-мозговой травмы и пути совершенствования медицинской помощи пострадавшим (в городах с различной численностью населения): Дисс....канд.мед. наук. - С.-Петербург., 2008. - 280с.

54.Aarabi В., Alden Т., Chesnut R. et al. Management and prognosis of penetrating brain injury// J.Trauma. - 2001. - 51. - p. 1 - 86.

55. Abdel-Dayem H., Abu-Judeh H., Kumar M., et al.. SPECT brain perfusion abnormalities in mild or moderate traumatic brain injury// Clin.Nucl.Med.. - 1998. -23. -p.309-317.

56. Abdel-Dayem H., Sadek H., Kouris K., et al.. Changes in cerebral perfusion after acute head injury: comparison of CT with Tc-99m-HMPAO-SPECT//Radiology. - 1987. - 165. - p.221-226.

57. Adams J., Doyle D., Ford I., Gennarelli Т., Graham D. and McLellan D. Diffuse axonal injury in head injury: definition, diagnosis and grading // Histopathology - 1989. -15. - p.49-59.

58. Adams J., Graham D., Murray L., Scott G. Diffuse axonal injury due to nonmissile head injury in humans: an analysis of 45 cases // Ann. Neurol. - 1982. -12.-p.557-563.

59. Adams, J.H. et al. The neuropathology of the vegetative state after acute insult// Brain. - 2000. - 123. -p. 1327-1338.

60. Akelatis A. A study of gnosis, praxis and language following section of the corpus callosum and anterior commissure// J.Neurosurg. - 1944. - 1. - p. 94 - 102.

61. Alexandrov A., Ehrlich L., Blandin C., et al.. Simple visual analysis of brain perfusion on HMPAO SPECT predicts early outcome in acute stroke// Stroke. -1996. - 27. - p.1537-1542.

62. Ames A.A., Wright RL, Kowada M et al. Cerebral ischemia II. The no-reflow phenomenon// Am.J.Pathol. - 1968. - 52. - p.437-453.

63. Arfanakis K., Haughton V., Carew J., et al. Diffusion tensor MR imaging in diffuse axonal injury// AJNR. - 2002. -23. - p.794 - 802.

64.Asenbaum S., Baumgartner C.. Nuclear medicine in the preoperative evaluation of epilepsy// Nucl.Med.Commun. -2001. -22. -p.835-840.

65. Augustenborg C.C. Endogenous Feedback Network: a new approach to the comprehensive study of consciousness// Consciousness and cognition. -2010. - 19. -p. 547- 579.

66. Axel L. Cerebral blood flow determination by rapid-sequence computed tomography// Radiology. - 1980. - 137. - p. 679 - 686.

67.Babikian T., Freier M., Ashwal S., et al.. MR spectroscopy: predicting long-term neuropsychological outcome following pediatric TBI// J.Magn.Reson.Imaging. -2006.-24.-p.801 -811.

68.Babikian T., Freier M., Tong K., et al.. Susceptibility weighted imaging: neuropsychologic outcome and pediatric head injury// Pediatr.Neurol. - 2005. - 33-p. 184- 194.

69.Basser P., Pierpaoli C. Microstructural and physiological features of tissues elucidated by quantitative - diffusion-tensor MRI// J. Magn. Reson. - 1996. -111.-p. 209-219.

70.Basser P., Pierpaoli C. A simplified method to measure the diffusion tensor from seven MR images//Magn.Reson.Med. - 1998. - 39. - p. 928 - 934.

71.Bavetts S., Nimmon C., White J., et al.. A prospective study comparing SPECT with MRI and CT as prognostic indicators following severe closed head injury//Nucl.Med.Common. - 1994. - 15. -p.961-968.

72.Bazarian J., Zhong J., Blyth B. et al. Diffusion tensor imaging detects clinically important axonal damage after mild traumatic brain injury: a pilot study// J. Neurotrauma. - 2007. - 24. - p. 1447 - 1459.

73.Belanger H., Vanderploeg R., Curtiss G., et al.. Recent neuroimaging techniques in mild traumatic brain injury// J.Neuropsychiatry Clin.Neurosci. - 2007. -19.-p.5-20.

74. Benson R., Meda S., Vasudevan S., et al. Global white matter analysis of diffusion tensor images is predictive of injury severity in traumatic brain injury// J. Neurotrauma. - 2007. -24. - p. 446 - 459.

75.Berrouschot J., Barthel H., Hesse S., et al.. Differentiation between transient ischemic attack and ischemic stroke within the first six hours after onset of symptoms by using 99m-Tc-ECD-SPECT// J.Cereb.Blood Flow Metab. - 1998. - 18. - p.921 -929.

76. Bigler E., Ryser D., Gandhi P., et al. Day-of-injury computerized tomography, rehabilitation status, and development of cerebral atrophy in person with traumatic brain injury//Am.J.Phys.Med.Rehabil. - 2006. -85. - p.793 - 806.

77. Blatter D., Bigler E., Gale S., et al. MR-based brain and cerebrospinal fluid measurement after traumatic brain injury: correlation with neuropsychological outcome// Am.J.Neuroradiol.- 1997. -18. - p. 1 - 10.

78. Blumbergs P., Scott G., Manavis J., et al. Staining of amyloid precursor protein to study axonal damage in mild head injury// Lancet. - 1994. -344. -p. 10551056.

79.Blumbergs P., Scott G., Manavis J., et al. Topography of axonal injury as defined by amyloid precursor protein and the sector scoring method in mild and severe closed head injury// J. Neurotrauma. - 1995. -12. - p.565 - 572.

80. Bogen J., Vogel P. Cerebral commissurotomy in man//Bul.Los Angel.Neuro.Soc. - 1962.-27-p. 169 - 172.

81.Bratton S., Bullock R., Chesnut R., et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury// J.Neurotrauma. - 2007. - 24 (7). - p.55 - 58.

82. Brooks W., Stidley C., Petropoulos H., et al.. Metabolie and cognitive response to human traumatic brain injury: a quantitative proton magnetic resonance study// J.Neurotrauma. - 2000. - 17. - p.629-640.

83.Bruce D., Alavi A., Bilamut M., et al. Diffuse cerebral swelling following head injuries in children: the syndrome of malignant brain edema// J. Neurosurgery. -1981. - 54 (1). -p.170 -178.

84. Bullock R., et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury// J.Neurotrauma. - 1996. -13. -№11-p. 639.

85.Bullock R., Chesnut R., Clifton G., et al. Guidelines for management of severe traumatic brain injury// J.Neurotrauma. - 2000. - 17. - p.451-553.

86.Bullock R., et al. Guidelines for the Surgical Management of Traumatic Brain Injury // Neurosurgery. - 2006. - 58. - S2-1 - S2-3.

87.Buttler C., Costa D., Walker Z., et al.. PET and SPECT imaging in the dementias// Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment. 2nd ed./Murray I., Ell P., eds. - Edinburgh, UK: Churchill Livingstone, 1998. - p.713-728.

88.Castaigne P. et al. Paramedian thalamic and midbrain infarcts: clinical and neuropathological study// Ann. Neurol - 1981. - 10. - p. 127-148.

89. Catala-Temprano A., Claret Teruel G., Cambra Lasaosa F., et al.. Intracranial pressure and cerebral perfusion pressure as risk factors in children with traumatic brain injuries// J.Neurosurg. - 2007. - 106 (Suppl). - p.463-466.

90. Cecil K., Hills E., Sandel M., et al.. Proton magnetic resonance spectroscopy foe detection of axonal injury in the splenium of the corpus callosum of brain-injured patients// J.Neurosurg. - 1998. - 88. - p.795 - 801.

91. Cecil K., Lenkinski R., Meaney D., et al.. High-field proton magnetic resonance spectroscopy of a swine model for axonal injury// J.Neurochem. - 1998. -70. - p.2038 - 2044.

92. Chen S., Richards H., Smielewski P.,et al.. Relationship between flow-metabolism uncoupling and evolving axonal injury after experimental traumatic brain injury// J.Cereb.Blood Flow Metab. - 2004. - 24. - p. 1025-1036.

93.Chieregato A., Fainardi E., Servadei F., et al.. Centrifugal distribution of regional cerebral blood flow and its time course in traumatic intracerebral hematomas// J.Neurotrauma. - 2004. - 21. - p.655 - 666.

94.Cikrit D., Dalsing M., Harting P., et al.. Cerebral vascular reactivity assessed with acetazolamide single photon emission computer tomography scans before and after carotid endarterectomy// Am.J.Surg. - 1997. - 174. - p. 193 - 197.

95.Cikrit D., Dalsing M., Lalka S., et al.. The value of acetazolamide single photon emission computed tomography scans in the preoperative evaluation of asymptomatic critical carotid stenosis// J.Vase.Surg. - 1999. - 30. - p.599-605.

96. Clark CR et al. Catecholamines and attention: animal and clinical studies// Neurosci Biobehav Rev. - 1987.- 11.-p.341-52.

97.Conemaugh International Symposium// A call for Action /Report to Congress of the United States of America. - 2005. - p. 1-4.

98.Corballis M., Finlay D. Interhemispheric visual integration in three cases of familial callosal agenesis// Neuropsychology. - 2000. -14. - p.60 - 70.

99.Contoni L. The vertebro-vertebral collateral circulation in obliteration of the subclavia artery at its origin// Minerva Chir.Mar. - 1960. - 15. -p.268 - 71.

100. Covarrubias D., Rosen B., Lev M.. Dynamic magnetic resonance perfusion imaging of brain tumors// Oncologist. - 2004. - 9. - p.528 - 537.

101. Davalos D., Bennett T.. A review of the use of single-photon emission computerized tomography as a diagnostic tool in mild traumatic brain injury// Appl.Neuropsychol. - 2002. - 9. - p.92 - 105.

102. Daviz P., Brunberg J., De La Paz R., et al.. Expert panel on neurologic imaging// ACR Appropriateness Criteria ® head trauma, [online publication]. -Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2008. - 13 pp..

103. Deibler A., Pollock J., Kraft R., et al.. Arterial spin-labeling in routine clinical practice, part 1: technique and artifacts// AJNR. - 2008. - 29. - p.1228 -1234.

104. Deibler A., Pollock J., Kraft R., et al.. Arterial spin-labeling in routine clinical practice, part 2: hypoperfusion patterns// AJNR. - 2008. - 29. - p. 1235 -1241.

105. Deibler A., Pollock J., Kraft R., et al.. Arterial spin-labeling in routine clinical practice, part 3: hyperperfiision patterns// AJNR. - 2008. - 29. - p. 14281435.

106. Derdeyn C., Videen T., Yundt K., et al.. Variability of cerebral blood volume and oxygen extraction: stages of cerebral hemodynamic impairment revisited// Brain. - 2002. - 125. - p.595 - 607.

107. Devous M. Single-photon emission computed tomography in neurotherapeutics// NeuroRx. - 2005. - 2. - p.237 - 249.

108. Diaz-Marchan P., Hayman L., Carrier D., et al. Computed tomography of closed injury // Neurotrauma// R.Narayan, J.Wilburger and J.Povlishock, (eds). -McGraw-Hill, NY, 1996.-p. 137 - 149.

109. Ding K., Marquez de la Plata C., Wang J., et al. Cerebral atrophy after traumatic white matter injury: correlation with acute neuroimaging and outcome// J.Neurotrauma. - 2008. -25. - p. 1433 -1440.

110. Drayer B., Wolfson S., Reinmuth O., et al.. Xenon-enhanced CT for analysis of cerebral integrity, perfusion and blood flow// Stroke. - 1978. - 9. - p. 123 - 130.

111. Ducreux D., Huynh I., Fillard P., et al. Brain MR diffusion tensor imaging and fibre tracking to differentiate between two diffuse axonal injuries// Neuroradiology. - 2005. -47. - p.604 - 608.

112. Fabri M., et al. Posterior corpus callosum and interhemispheric transfer of somatosensory information: an fMRI and neuropsychological study of partially callosotomized patient//J.Cogn. Neurosci. -2001. -13. - p. 1071 - 1079.

113. Firsching R., Woischneck D., Klein S., et al. Classification of severe head injury based on magnetic resonance imaging// Acta Neurochir. (Wien).- 2001 -143.-p.263 -271.

114. Fisher C.M. A new vascular syndrome: "The subclavian steal"// New Engl.J.Med. - 1961. - 265 - p.912 - 913.

115. Fisher M., Ryan S., Dobyns W. Mechanisms of interhemispheric transfer and patterns of cognitive function in acallosal patients of normal intelligence// Arch.Neurol. -1992. -49,- p.271 - 277.

116. Fox M., Raichle M.. Spontaneous fluctuations in brain activity observed with functional magnetic resonance imaging// Nat.Rev.Neurosci. - 2007. - 8. - p. 700-711.

117. Fox M., Snyder A., Vincent J., et al.. The human brain is intrinsically organized into dynamic, anticorrelated functional networks// Pros.Natl.Acad.Sci.USA. - 2005. - 102. - p.9673 - 9678.

118. Friedman S., Brooks W., Jung R., et al.. Quantitative proton MRS predicts outcome after traumatic brain injury// Neurology. - 1999. - 52. - p.1384 - 1391.

119. Garnett M., Blamire A., Corkill R., et al.. Early proton magnetic resonance spectroscopy in normal - appearing brain correlates with outcome in patients with outcome in patients following traumatic brain injury// Brain. - 2000. - 123 (PtlO). -p.2046 - 2054.

120. Garnett M., Blamire A., Corkill R., et al.. Abnormal cerebral blood volume in regions of contused and normal appearing brain following traumatic brain injury using perfusion magnetic resonance imaging// J.Neurotrauma. - 2001. - 18. -p.585 -593.

121. Garnett M., Corkill R., Blamire A., et al.. Altered cellular metabolism following traumatic brain injury: a magnetic resonance spectroscopy study// J.Neurotrauma. -2001.- 18.- p.231 -240.

122. Gazzaniga M., Freedman H.. Observations on visual processes after posterior callosal section//Neurology. - 1973. -23 -p.l 123 - 1130.

123. Gazzaniga M. Split brain research: a personal history//Cornell.Univ.Alumi.Q. - 1982. -45. - p.2 -12.

124. Gazzaniga M., Kutas M., van Petten C., Fendrich R. Human callosal function: MRI- verified neuropsychological functions// Neurology. - 1989. -39. -p.942 - 946.

125. Gazzaniga M. Cerebral specialization and interhemispheric communication: does the corpus callosum enable the human condition?//Brain. - 2000. -123. -p. 1293 -1326.

126. Gazzaniga M. Forty-five years of split-brain research and still going strong//Nature Reviews. Neuroscience. - 2005. - 6. - p.653 - 659.

127. Gean A. White matter shearing injury and brainstem injury// Imaging of head trauma. - Raven, New York, 1994. - p.207 - 248.

128. Gennarelli T., Thibault L., Adams J., et al. Diffuse axonal injury and traumatic coma in the primate// Ann. Neurol. - 1982. -12. - p.564 - 574.

129. Gennarelli T., Adams J., Graham D. Diffuse axonal injury - a new conceptual approach to an old problem// Mechanism of secondary brain damage/ Ed. Baethman et al. - NY Plenum. - 1986. - p. 15 - 28.

130. Gentleman S., Nash M., Sweeting C., et al. Beta-amyloid precursor protein (beta APP) as a marker for axonal injury after head injury// Neurosci.Lett. - 1993. -160.-p.139- 144.

131. Gentry L., Godersky J., Thompson B., et al. Prospective comparative study of intermediate-field MR and CT in the evaluation of closed head trauma// AJR Am. J. Roentgenol. - 1988. -150. - p.673 - 682.

132. Gently L. Head trauma// Magnetic resonance imaging of the brain and spine/ Atlas SW, ed. - Raven, New York. - 1996. - p.611 - 647.

133. Giacino J.T. and Whyte J.. The vegetative state and minimally conscious state: current knowledge and remaining questions// J. Head Trauma Rehabil. - 2005. - 20. - p.30 -50.

134. Global status report on road safety. Time for action. World Health Organization. 2009.

135. Good W., Gur D., Yonas H. In: Yonas H., ed. Cerebral Blood Flow Measurement with stable xenon-enhanced computed tomography: Technical Aspects. -New York, NY: Raven Press Ltd, 1992. - p.4-15.

136. Gott P., Saul R. Agenesis of the corpus callosum: limits of functional compensation// Neurology. - 1978. -28. - p. 1272 - 1279.

137. Gray B., Ischise M., Chung D., et al.. Technetium-99m-HMPAO SPECT in the evaluation of patients with remote history of traumatic brain injury: a comparison with x-ray computed tomography// J.Nucl.Med. - 1992. - 33. - p.52 - 58.

138. Greenberg S., Vernooij M., Cordonnier C., et al.. Cerebral microbleeds: a guide to detection and interpretation// Lancet Neurol. - 2009. - 8. - p. 165 - 174.

139. Greicius M., Krasnow B., Reiss A., et al.. Functional connectivity in the resting brain: a network analysis of the default mode hypothesis// Proc.Natl.Acad.Sci.USA. - 2003. - 100. -p. 253 - 258.

140. Griebel M., Williams J., Russel S., et al. Clinical and developmental findings in children with giant interhemispheric cysts and dysgenesis of the corpus callosum//Pediatr.Neurol. - 1995. -13. -p. 119- 124.

141. Grinberg F., Farrher E, Kaffanke J. et al. Non-Gaussian diffusion in human brain tissue at high b-factors as examined by a combined diffusion kurtosis and biexponential diffusion tensor analysis//Neuroimage. - 2011. - 57. - p. 1087-1112.

142. Guidelines for the management of severe head injury// Brain Trauma Foundation. - New York, 1995.

143. Haacke E., Duhaime A., Gean A. et al. Common data elements in radiologic imaging of traumatic brain injury//J. of MRI. -2010.-32 (3). - p. 516 - 543.

144. Hattori N., Huang S., Wu H., et al. Acute changes in regional cerebral (18)F-FDG kinetics in patients with traumatic brain injury// J.Nucl.Med. - 2004. -45. -p.775-783.

145. Hoelper B., Reinert M., Zauner A., et al.. rCBF in hemorrhagic, non-hemorrhagic and mixed contusions after severe head injury and its effect on perilesional cerebral blood flow// Acta Neurochir.Suppl. - 2000. - 76. - p.21 - 25.

146. Hofman P., Stapert S., van Kroonenburgh M., et al.. MR imaging, singlephoton emission CT, and neurocognitive performance after mild traumatic brain injury// AJNR.- 2001,- 22. -p.441 -449.

147. Holshouser B., Tong K., Ashwal S., et al.. Prospective longitudinal proton magnetic resonance spectroscopic imaging in adult traumatic brain injury// J.Magn.Reson.Imaging. - 2006. - 24. - p.33 - 40.

148. Huisman T., Sorensen A., Hergan K., et al. Diffusion-weighted imaging for the evaluation of diffuse axonal injury in closed head injury// J. Comput. Assist. Tomogr. -2003. -27. -p.5 -11.

149. Huisman T., Schwamm L., Schaefer P., et al. Diffusion tensor imaging as potential biomarker of white matter injury in diffuse axonal injury// AJNR. - 2004. -25.-p.370-376.

150. Imanishi Y., Fukui A., Niimi H., et al.. Radiation-induced temporary hair loss as a radiation damage only occurring in patients who had the combination of MDCT and DSA//Eur.Radiol.-2005.- 15.-p.41 -46.

151. Inglese M., Makani S., Johnson G., et al. Diffuse axonal injury in mild traumatic brain injury: a diffusion tensor imaging study// J. Neurosurg. - 2005. -103. -p.298 -303.

152. Jacobs A., Put E., Ingels M., et al.. Prospective evaluation of technetium -99m-HMPAO SPECT in mild and moderate traumatic brain injury// J.Nucl.Med., 1994. - 35. - p.942 - 947.

153. Jacobs A., Put E., Ingels M., et al.. One-year follow-up of technetium-99m-HMPAO SPECT in mild head injury// J.Nucl.Med. - 1996. - 37. -p.1605 - 1609.

154. Jennett B., Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage// Lancet. - 1975. -1. - p.480 - 484.

155. Jhori N., Kawamura M., Fukuzawa K., et al. Somesthetic disconnection syndromes in patients with callosal lesions// Eur.Neurol. -2000. -44. - p.65 -71.

156. Kamada K., Sawamura Y., Takeuchi F. Functional identification of the primary motor area by corticospinal tractography// Surgery of the human cerebrum/ Ed. Apuzzo. - Lippincott Williams &Wilkins. - 2007. - p. 166 -176.

157. Karunanayaka P., Holland S., Yuan W., et al.. Neural substrate differences in language networks and associated language-related behavioral impairments in children with TBI: a preliminary fMRI investigation// NeuroRehabilitation. - 2007. -22. -p.355 -369.

158. Kawamata T., Katayama Y., Aoyama N., et al.. Heterogenous mechanisms of early edema formation in cerebral contusion: diffusion MRI and ADC mapping study// Acta Neurochir.Suppl. - 2000. - 76. - p.9 - 12.

159. Kelly A., Zimmerman R., Snow R., et al. Head trauma: comparison of MR and CT -experience in 100 patients//AJNR. - 1988. -9. - p.699 - 708.

160. Kelly D., Kordestani R., Martin N., et al. Hyperemia following traumatic brain injury: relationship to intracranial hypertension and outcome//J.Neurosurgery. -1996. - 85. -p.762 - 771.

161.Kety S.S., Schmidt C.F. The nitrous oxide method for the quantitative determination of cerebral blood flow in man: theory, procedure, and normal values// J.Clin.Invest. - 1948.- 27. - P.476 - 483.

162. Kim J., Avants B., Patel S. et al. Structural consequences of diffuse traumatic brain injury: a large deformation tensor-based morphometry study// Neuroimage. - 2008. - Vol.39. - p. 1014 - 1026.

163. Knaap M. van der. Wallerian degeneration and myelin loss secondary to neuronal and axonal degeneration. Ch.105. //Magnetic resonance of myelination and myelin disorders/ 3-d ed. - Springer, 2005. — p.832 - 839.

164. Konig M. et al. Perfusion CT of the brain: diagnostic approach for early detection of ischemic stroke// Radiology. - 1998. - 209. - p.85- 93.

165. Konstas A., Goldmakher G., Lee T., et al.. Theoretic basis and technical implementations of CT perfusion in acute ischemic stroke, part 1: Theoretic basis// AJNR. - 2009. - 30. - p.662 - 668.

166. Kudo K. Et al. Quantitative cerebral blood flow measurement with dynamic perfusion CT using the vascular-pixel elimination method: comparison with H2015 positron emission tomography// Am.J.Neuroradiology. - 2003. - 24. - p.419 - 426.

167. Lammi, M.H. et al. The minimally conscious state and recovery potential: a follow-up study 2 to 5 years after traumatic brain injury// Arch. Phys. Med. Rehabil-2005.-86.-p. 746-754.

168. Lassen N.A. The luxury perfusion syndrome and its possible relationship to acute metabolic acidosis localized within the brain// Lancet. - 1966. - 2. - p.l 113 -1116.

169. Lassen N., Christenson M. Physiology of cerebral blood flow// Br.J.Anaesth. - 1976. - 48. - p.719 - 734.

170. Latchaw R., Yonas H., Pentheny S., et al.. Adverse reactions to xenon-enhanced CT cerebral blood flow determination// Radiology. - 1987. - 163. - p.251 -254.

171. Latchaw RF, Yones H., Hunter G., et al. Guidelines and recommendations for perfusion imaging in cerebral ischemia: a scientific statement for healthcare professionals by the writing group on perfusion imaging, from the council on cardiovascular radiology of the American heart association// Stroke. - 2002. - 34. -p. 1084- 1104.

172. Latchaw R., Yonas H., Hunter G., et al.. Council on cardiovascular radiology of the American Heart Association. Guidelines and recommendations for perfusion imaging in cerebral ischemia// Stroke. - 2003. - 34. - p. 1084 - 1104.

173. Launes J., Siren J., Valanne L., et al.. Unilateral hypoperfusion in brain-perfusion SPECT predicts poor prognosis in acute encephalitis//Neurology. - 1997. -48. -p.1347 - 1351.

174. Lee C., Danielian L., Thomasson D., et al. Normal regional fractional anisotropy and apparent diffusion coefficient of the brain measured on a 3T MR scanner// Neuroradiology. - 2009. -51. - p.3 - 9.

175. Levin B.. Introduction to Neuroimaging in Traumatic Brain Injury// J.Neurotrauma. -2006.- 23. - № 10. - p. 1394-1396.

176. Liu A., Maldjian J., Bagley L., et al. Traumatic brain injury: diffusion-weighted MR imaging findings// AJNR. - 1999. -20. - p. 1636 - 1641.

177. Loftus M., Minkowitz S., Min R., et al.. Reducting radiation exposure in aneurysmal subarachnoid hemorrhage// Radiological Society of North America/ Annual Meeting, Chicago, Illinois: 2009.

178. Logothetis N., Pauls J., Augath M., et al.. Neurophysiological investigation of the basis of the fMRI signal// Nature. - 2001. - 412. - p. 150 - 157.

179. Maas A., Hukkelhoven C., Marshall L. et al. Prediction of outcome in traumatic brain injury with computed tomographic characteristics a comparison between the computed tomographic classification and combinations of computed tomographic predictors//Neurosurgery. - 2005. - 57. - p. 1173 - 1182.

180. Maas A., Marmarou A., Murrey G. et al. Prognosis and clinical trial design in traumatic brain injury: the IMPACT study// J.Neurotrauma. - 2007. - 24. - p.223 -238.

181. Madeau J., Abdel-Dayem H., van Heertum R., et al.. Head trauma: use of SPECT// J.Neuroimaging. - 1995. - 5 (suppl.l). - p.S53 - S57.

182. Mannion R., Cross J., Bradley P., et al. Mechanism-based MRI classification of traumatic brainstem injury and its relationship to outcome// J. Neurotrauma. - 2007. -24. - p. 128 - 135.

183. Marion D., et al. Head and spinal cord injury// Neurol.Clin. - 1998. - 16. — p.485 - 502.

184. Marshall L., Marshall S., Klauber M., Clark M.. A new classification of head injury based on computerized tomography// J.Neurosurg. - 1991. -75. - p.14 -20.

185. Maxwell W., Povlishock J., Graham D. A mechanistic analysis of nondisruptive axonal injury. A Review// J. Neurotrauma. - 1997. -14. - p.419 - 440.

186. Maxwell, W.L. Thalamic nuclei after human blunt head et al. injury// J. Neuropathol. Exp. Neurol. - 2006. - 65. - p.478-488.

187. McAllister Т., Saykin A., Flashman L., et al.. Brain activation during working memory 1 month after mild traumatic brain injury: a functional MRI study// Neurology. - 1999.-53.-p. 1300- 1308.

188. McAllister Т., Flashman L., McDonald В., et al.. Mechanisms of working memory dysfunction after mild and moderate TBI: evidence from functional MRI and neurogenetics// J.Neurotrauma. - 2006. - 23. - p. 1450 - 1467.

189. McMillan T.M. and Herbert C.M.. Further recovery in a potential treatment withdrawal case 10 years after brain injury// Brain Inj. - 2004. - 18. -p. 935-940.

190. Meier P., Zierler K.. On the theory of the indicator- dilution method for measurement of blood flow and volume// J.Appl.Physiol. - 1954. - 6. -p.731 -744.

191. Melhem E., Itoh R., Jones L., et al. Diffusion tensor MR imaging of the brain: Effect of diffusion weighting on trace and anisotropy measurements// AJNR. -

2000.-21.-p.1813- 1820.

192. Mendelow A., Teasdale G. Pathophysiology of head injuries// Br J.Surg. -1983.-70(1 l).-p.641-650.

193. Meythaler J., Peduzzi J., Eleftherion E., Novack T. Current concepts: diffuse axonal injury - associated traumatic brain injury// Arch. Phys.Med.Rehabil. -

2001. -82. - p. 1461-1471.

194. Mirzai S, Saami M. CBF determination in brain stem and cerebellar hemispheres// Keio J.Med. - 2000. - 49 Suppl 1. - p. A 45 - 50.

195. Mullins M., Lev M., Bove P., et al.. Comparison of image quality between conventional and low-dose nonenhanced head CT// AJNR. - 2004. - 25. - p.533 -538.

196. Munkle, M.C. et al. The distribution of calbindin, calretinin and parvalbumin immunoreactivity in the human thalamus// J. Chem. Neuroanat. - 2000. - 19 — p.155-173.

197. Murray J., Gean A., Evans S. Imaging of acute head injury// Semin. ultrasound CT MR. - 1996. -17. - p. 185 - 205.

198. Myers R., Sperry R. Interhemispheric communication through the corpus callosum: mnemonic carry-over between the hemispheres//Arch.Neurol.Psychiatry. -1958. -80. - p.298 - 303.

199. Nagai Y. et al.. Brain activity relating to the contingent negative variation: an fMRI investigation// Neuroimage. - 2004. - 21. - 1232-1241.

200. Naganawa S., Sato C., Ishihra S., et al. Serial evaluation of diffusion tensor brain fiber tracking in a patient with severe diffuse axonal injury// AmJNeuroradioI. -2004.-25.-p.1553- 1556.

201.Nagao S, Sunami N, Tutsui T et al. Acute intracranial hypertension and brain- stem blood flow. An experimental study// J.Neurosurgery. - 1984. - 60 (3). -p.566 - 71.

202. Nariai T., Suzuki R., Hirakawa K., et al.. Vascular reserve in chronic cerebral ischemia measured by the acetazolamide challenge test: comparison with positron emission tomography// AJNR. - 1995. - 16. - p.563 - 570.

203. Nariai T., Senda M., Ishii K., et al.. Posthyperventilatory steal response in chronic cerebral hemodynamic stress: a positron emission tomography study// Stroke.

- 1998,-29.-p.1281 -1292.

204. Nedd K, Stakianakis G., Ganz W, et al.. 99mTc-HMPAO SPECT of the brain in mild to moderate traumatic brain injury patients compared with CT: a prospective study// Brain Inj. - 1993. - 7. - p.469 - 479.

205. Newsome M., Steinberg J., Scheibel R., et al.. Effects of traumatic brain injury on working memory-related brain activation in adolescents// Neuropsychology.

- 2008. - 22.-p 419-425.

206. Newton M., Greenwood R., Britton K., et al.. A study comparing SPECT with CT and MRI after closed head injury// J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry. - 1992. -55.-p.92.-94.

207. Obrist W., Thompson H., King C., et al.. Determination of regional cerebral blood flow by inhalation of 133-Xenon// Circ.Res. - 1967. - 20. - p. 124 - 135.

208. Ostergaard L,Weisskoff R,Chesler D et al. High resolution measurement of cerebral blood flow using intravascular tracer bolus passages// Magn Res Med. -1996. - 36. - p.715 -726.

209. Owen, A.M. et al. Detecting awareness in the vegetative state// Science. -2006.-313.-p.1402.

210. Papadakis N., Martin K., Mustafa M., et al. Study of the effect of CSF suppression on white matter diffusion anisotropy mapping of healthy human brain// Magn. Reson. Med. - 2002. -38. - p.394 - 398.

210a. Parizel P., Van Goethem J., Ozsarlak O., et al. New developments in the neuroradiological diagnosis of craniocerebral trauma //Eur.Radiol. - 2005. - 15. -p.569-581.

211.Parvizi J., Damasio A. Neuroanatomical correlates of brainstem coma// Brain. - 2003. - 126. - p. 1524 - 1536.

212. Petersen E., Zimine I., Ho Y., et al.. Non-invasive measurement of perfusion: a critical review of arterial spin labeling techniques// Br.J.Radiol. - 2006. - 79. -p.688 - 701.

213. Pfefferbaum A., Sullivan E., Hedehus M., et al. Age-related decline in brain white matter anisotropy measured with spatially corrected echo-planar diffusion tensor imaging// Magn. Reson. Med. - 2000. - Vol.44. - p.259 - 268.

214. Pierpaoli C., Basser P. Toward a quantitative assessment of diffusion anisotropy// Magn. Reson. Med. - 1996. -36. - p.893 - 906.

215. Pierpaoli C., Jezzard P., Basser P., et al. Diffusion tensor MR imaging of the human brain// Radiology. - 1996. -201. - p.637 - 648.

216. Portella G., Beaumont A., Corwin F., et al.. Characterizing edema associated with cortical contusion and secondary insult using magnetic resonance spectroscopy// Acta Neurochir.Suppl. - 2000. - 76. - p.273 - 275.

217. Posner J., Saper C., Schiff N., Plum F., et al.// Diagnosis of Stupor and Coma //Plum and Posner's., 4th ed. - Oxford University Press: 2007. - 401pp.

218. Potapov A., Kravchuk A., Zakharova N.. Head trauma // Diagnostic neuroradiology/ KornienkoV., Pronin I. -Springer Verlag: 2009. - p.807 - 919.

219. Potapov A., Likhterman L. Management of Severe Traumatic Brain Injuries// Essential Practice of Neurosurgery/ Eds.: K.Kalangu, Y.Kato, G. Dechambinoit. - WFNS, Asses Publishing Co Ltd, Japan, 2010, 2011. - 1460 pp.

220. Povlishock J. Traumatically induced axonal damage without concomitant change in focally related neuronal somata and dendrites// Acta Neuropathol. - 1986. -70. - p.53 - 59.

221. Povlishock J.T. Pathophysiology of neural injury: therapeutic opportunities and challenges// Clin. Neurosurg. - 2000 - vol.46. - p.l 13 -126.

222. Povlishock J., Stone J. Traumatic axonal injury// Head trauma: Basic, preclinical and clinical directions/ L.Miller and R. Hayes (eds). - Wiley-Liss, New York, 2001.-p.281-302.

223. Povlishock J., Katz D. Update of neuropathology and neurological recovery after traumatic brain injury// J. Head Trauma Rehabil. - 2005. -20. - p.76 - 94.

224. Quigley M., Cordes D., Turski P., et al. Role of the corpus callosum in functional connectivity// AJNR. - 2003. - vol.24. - p.208 - 212.

225. Reichenbach J., Venkatesan R., Schillinger D., et al.. Small vessels in the human brain: MR venography with deoxyhemoglobin as an intrinsic contrast agent// Radiology. - 1997. - 204. - 56 - p.36 - 50.

226. Reilly P., Bullock R. Head injury. Pathophysiology and management. Second edition. - Hodder Arnold. - 2005. - 501 pp.

227. Reisse G. et al. Interhemispheric transfer in patients with incomplete section of the corpus callosum. Anatomic verification with magnetic resonance imaging//Ach.Neurol. - 1989,- vol.46. - p.437 - 443.

228. Reivich M, Holling H.E, Robert B. et al. Reversal of blood flow through the vertebral artery and its effect on cerebral circulation// New Engl.J.Med. - 1961. -265.

- p.878 - 85.

229. Ritter A., Muizelaar J., Barnes T., et al. Brain stem blood flow, papillary response, and outcome in patients with severe head injuries//Neurosurgery. - 1999. -44(5).-p.941 -948.

230. Rosen BR, Belliveau JW,Aronen HJ et al. Susceptibility contrast imaging of cerebral blood volume: human experience// Magn Res Med.. - 1991. - 22. -p.293-299.

231. Rosner M., Daughton S. Cerebral perfusion pressure management in head injury// J.Trauma. - 1990. - 30. - p.933 - 940.

232. Ross B., Ernst T., Kreis R., et al.. 1H MRS in acute traumatic brain injury// J.Magn.Reson.Imaging. - 1998. - 8. - p.829 - 840.

233. Rutgers D., Fillard P., Paradot G., et al. Diffusion tensor imaging characteristics of the corpus callosum in mild, moderate, and severe traumatic brain injury//AJNR. - 2008.- 29. - p. 1730-1735.

234. Saatman K., Duhaime A., Bullock R., et al. Classification of traumatic brain injury for targeted therapies// J. Neurotrauma. - 2008. - 25. - p. 719 - 728.

235. Schaefer P. Et al. First-pass quantitative CT perfusion identifies thresholds for salvageable penumbra in acute stroke patients treated with intra-arterial therapy// Am.J.Neuradiol - 2006. - 27. - p.20 - 25.

236. Scheid R., Preul C., Gruber O., et al.. Diffuse axonal injury associated with chronic traumatic brain injury: evidence from T2*-weighted gradient-echo imaging at 3T// AJNR. - 2003. - 24. - p. 1049 - 1056.

237. Scheid R., Ott D., Roth H., et al.. Comparative magnetic resonance imaging at 1.5 and 3.0 Tesla for the evaluation of traumatic microbleeds// J.Neurotrama. -2007.-24.-p. 1811 - 1816.

238. Schiff, N.D. and Plum, F. The role of arousal and 'gating' systems in the neurology of impaired consciousness// J. Clin. Neurophysiol. - 2000 - 17. - p.438-452.

239. Schiff N. Multimodal neuroimaging approaches to disorders of consciousness //J.Head Trauma Rehabil. - 2006. -21. - p.388 - 397.

240. Schiff, N.D. Central thalamic contributions to arousal regulation and neurological disorders of consciousness// Ann. N.Y. Acad. Sei. - 2008. - 1129. -p. 105—118.

241. Schiff, N.D. Recovery of consciousness after brain injury: a mesocircuit hypothesis//Trends in Neurosciense. -2009. -33. - №1. - p.l- 9.

242. Sherriff F., Bridges L., Sivaloganathan S., et al. Early detection of axonal injury after human head trauma using immunocytochemistry for beta-amyloid precursor protein// Acta Neuropathol. - 1994. -87. - p.55- 62.

243. Shutter L., Tong K., Lee A., et al.. Prognostic role of proton magnetic resonance spectroscopy in acute traumatic brain injury// J.Head Trauma Rehabil. -2006 -21.- p.334 - 349.

244. Sidaros A., Engberg A., Sidaros K., et al. Diffusion tensor imaging during recovery from severe traumatic brain injury and relation to clinical outcome: a longitudinal study// Brain. - 2008. -131.- p.559 - 572.

245. Sorensen AG, Tievsky AL,Ostergaard 1. et al. Contrast agents in functional MR imaging// J.Magn Reson Imaging. - 1997. - 7. - p.47- 55.

246. Sorensen A., Wu O., Copen W., et al. Human acute cerebral ischemia: detection of changes in water diffusion anisotropy by using MR imaging// Radiology. - 1999.-212.-p.785-792.

247. Sorensen AG & Reimer P. Cerebral MR Perfusion Imaging. - Thieme, 2000.- 152p.

248. Soustiel J., Mahamid E., Goldsher D., Zaaroor M. Perfusion -CT for early assessment of traumatic cerebral contusion// Neuroradiology. - 2008. - 50. - p. 189 — 196.

249. Sperry R., Gazzaniga M. Language following surgical disconnection of commissures// Brain mechanisms underlying speech and language. - 1967. —7. -p.108 -121.

250. Sperry R., Gazzaniga M., Bogen J. Interhemispheric relationship: the neoeortical commissures syndromes of hemisphere disconnection//Handbook of Clinical Neurology. - Amsterdam, 1969.

251. Strangman G., O'Neil-Pirozzi T., Burke D., et al.. Functional neuroimaging and cognitive rehabilitation for people with traumatic brain injury// Am.J.Phys.Med.Rehabil. - 2005. - 84. - p.62 - 75.

252. Strangman G., Goldstein R., O'Neil-Pirozi T., et al.. Neurophysiological alterations during strategy-based verbal learning in traumatic brain injury// Neurorehabil.Neural.Repair. - 2009. - 23. - p.226 - 236.

253. Strich S. Diffuse degeneration of the cerebral white matter in severe dementia following head injury// J.Neurol.Neurosurg.Psychiat. - 1956. -19. - p. 163 -185.

254. Sugiyama K., Kondo T., Oouchida Y., et al. Clinical utility of diffusion tensor imaging for evaluating patients with diffuse axonal injury and cognitive disorders in the chronic stage// J.Neurotrauma. - 2009. -26. - p. 1879 -1890.

255. Teasdale G., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale//Lancet. -1974. -2. -p.81 -85.

256. Teasdale G., et al. Head injury// J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry. - 1995. -58. -p.526 - 539.

257. Tomaiuolo F., Carlesino G., Di PaolaM., et al. Gross morphology and morphometric sequelae in the hippocampus, fornix and corpus callosum of patients with severe non-missile without macroscopically detectable lesion: a T1-weighted MRI study// J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry. - 2004. -75. - p. 1314 -1322.

258. Tomaiuolo F., Worsley K., Zerch J., et al. Changes in white matter in long-term survivors of severe nonmissile traumatic brain injury: a computational analysis of magnetic resonance images//J.Neurotrauma. - 2005. -22. - p.76 - 82.

259. Tong K., Ashwal S., Holshouser B., et al.. Hemorrhagic shearing lesions in children and adolescents with posttraumatic diffuse axonal injury: improved detection and initial results// Radiology. - 2003. - 227. - p.332 - 339.

260. Tong K., Ashwal S., Holshouser B., et al. Diffuse axonal injury in children: clinical correlation with hemorrhagic lesions// Ann.Neurol. - 2004. - 56. - p.36 - 50.

261. Van Wagenen W., Herren R. Surgical division of commissural pathways in the corpus callosum: relation to spread of an epileptic attack// Arch. Neurol. Psychiatry. - 1940. -44. - p.740 - 759.

262. Verweij B., Muizelaar J., Vonas F., et al.. Hyperacute measurement of intracranial pressure, cerebral perfusion pressure, jugular venous oxygen saturation, and laser Doppler flowmetry, before and during removal of traumatic acute subdural hematoma// J.Neurosurg. - 2001. - 95. - p.569 - 572.

263. Vespa P., Bergsneider M., Hattori N., et al.. Metabolic crisis without brain ischemia is common after traumatic brain injury: a combined microdialysis and positron emission tomography study// J.Cereb.Blood Flow Metab. - 2005. - 25. -p.763 - 774.

264. Vincent J., Patel G., Fox M., et al.. Intrinsic functional architecture in the anaesthetized monkey brain// Nature. - 2007. - 447. - p.83 - 86.

265. Voss H., Ulug A., Dyke J., et al. Possible axonal regrowth in late recovery from the minimally conscious state//The Journal of Clinical Investigation. - 2006. -116.-N7.-p. 2005-2011.

266. Warwick J.. Imaging of brain function using SPECT// Metab.Brain Dis. -2004. - 19. -p.l 13 - 123.

267. Weckesser M., Schober O.. Brain death revisited: utility confirmed for nuclear medicine// Eur.J.Nucl.Med. - 1999. - 26. - p. 1387 - 1391.

268. Whyte J., Rosental M. Rehabilitation of the patient with head injury// J.A. DeLisa (ed). - JB Lippincott Publishing Co., Philadelphia, 1993. - p.825 - 860.

269. Wilde E., Hunter J., Newsome M., et al. Frontal and temporal morphometric findings on MRI in children after moderate to severe traumatic brain injury// J. Neurotrauma. - 2005. -22. - p.333 - 334.

270. Wilde E., Chu Z., Bigler E., et al. Diffusion tensor imaging in the corpus callosum in children after moderate to severe traumatic brain injury// J.Neurotrauma. - 2006.-23.-p.1412- 1426.

271. Wintermark M., Maeder P., Verdun F., et al. Using 80kVp versus 120 Kvp in perfusion CT measurement of regional cerebral blood flow// AJNR. - 2000. - 21. -p.1881-84.

272. Wintermark M., Thiran J., Maeder P., et al. Simultaneous measurements of regional cerebral blood flow by perfusion-CT and stable xenon-CT: a validation study// AJNR.- 2001. - 22. - p. 905 - 914.

273. Wintermark M., et al. Quantitative assessment of regional cerebral blood flow by perfusion CT studies at low injection rates: a critical review of the underlying theoretical models// Eur.Radiol. - 2001. - 11. - p. 1220 - 1230.

274. Wintermark M., et al. Relationship between brain perfusion computed tomography variables and cerebral perfusion pressure in severe head trauma patients// Clinical Care Med. - 2004. - 32(7). - p. 1579 - 1587.

275. Wintermark M., van Melle G., Schnyder P., et al.. Admission perfusion CT: prognostic value in patients with severe head trauma// Radiology. - 2004. - 232. - p. 211-220.

276. Wintermark M., et al. Comparative overview of brain perfusion imaging techniques// Stroke. - 2005. - 36 (9). - p.83 - 99.

277. Wintermark M., Chiolero R., van Melle G., et al.. Cerebral vascular autoregulation assessed by perfusion-CT in severe head trauma patients// J.Neuroradiol. - 2006. - 33. - p.27 - 37.

278. Wintermark M., Albers G., Alexandrov A., et al.. Acute stroke imaging research roadmap// AJNR. -2008. - 29. - p.e23 - 30.

279. Wintermark M. FDA investigates the safety of brain perfusion CT// AJNR. -2010.-31.-p.2-3.

280. Wu H., Huang S., Hattori N., et al.. Selective metabolic reduction in gray matter acutely following human traumatic brain injury// J.Neurotrauma. - 2004. - 21. -p.149- 161.

281. Xu J., Rasmussen I., Lagopoulos J., et al. Diffuse axonal injury in severe traumatic brain injury visualized using high-resolution diffusion tensor imaging// J.Neurotrauma. - 2007. -24. - p.753 - 765.

282. Yasokawa Y., Shinoda J., Okumura A., et al. Correlation between diffusion- tensor resonance imaging and motor-evoked potential in chronic severe diffuse axonal injury// Journal of Neurotrauma. - 2007. -24. - N1. - p. 163 - 173.

283. Yoon S., Lee J., Kim S., et al.. Evaluation of traumatic brain injured patients in correlation with functional status by localized 1H-MR spectroscopy// Clin.Rehabil. - 2005. - 19. - p.209 - 215.

284. Zakharova N., Potapov A., Kornienko V., Pronin I., Fadeeva L., et al. Diffusion Tensor MRI of the white matter tracts in diffuse axonal injury // 6th Black Sea Neurosurgical Congress, Istanbul (Turkey) - 2009. - p. 178.

285. Zakharova N., et al. Investigation of regional cerebral blood flow volume in patients with injuries and its consequences using CT-perfusion method// Neuroradiology. - 2006. - 48(2). - p. 164.

286. Zakharova N., Kornienko V., Potapov A., Pronin I., Fadeeva L., et al. Diffusion tensor MRI in severe diffuse axonal injury// ESNR 07, 32nd Congress and 16th advanced course, Genoa, Italy - 2007. - p. S207.

287. Zakharova N., Kornienko V.N., Potapov A., et al. Quantitative and Qualitative Evaluation of White Matter Damage by DT MRI and Fibre Tracking in Diffuse Axonal Injury// 13th EMN Annual Meeting, Heidelberg (Germany) - 2008. -p.48.

288. Zakharova N., A.Potapov., V.Kornienko, I.Pronin, O.Zaytsev, A.Gavrilov, A.Kravchuk, A.Oshorov, A,Sychov, E.Alexandrova, L.Fadeeva, S.Takush, A.Polupan. Perfusion CT study of brain stem blood flow in patients with traumatic brain injuries //Neuroradiology. -2012. - 54. - suppl.l. -p.sl36.

289. Zierski J, Kurzai E, Hoffman O at al. Cerebral blood flow in the brainstem during increased ICP// Intracranial Pressure /In: Ishii S, Nagai H, Brock M (eds). -Berlin, Springer-Verlag, 1983. ^ p.452 - 457.