Нефрэктомия у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.23, доктор наук Лубенников Александр Евгеньевич

• Лубенников Александр Евгеньевич
• доктор наук
• 2021

Оглавление диссертации доктор наук Лубенников Александр Евгеньевич

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Диагностика инфицированных кист у пациентов с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек

1.2 Нефрэктомия у пациентов с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек

1.3 Особенности инфекции мочевых путей у пациентов с ТХПН

1.4 Нефрэктомия у пациентов с ТХПН и хроническим, рецидивирующим

пиелонефритом

Глава 2. Материалы и методы

2.1 Характеристика пациентов с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек

2.2 Характеристика больных с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита на фоне МКБ, хронических обструктивных заболеваний мочевых путей и ТХПН

2.3 Характеристика основных методов диагностики

2.4 Характеристика хирургических методов лечения

2.5 Характеристика статистических методов

Глава 3. Сравнительный анализ различных методов в диагностике инфицированных кист у пациентов с аутосомно-доминантной

поликистозной болезнью почек и ТХПН

Глава 4. Анализ факторов риска инфицирования кист собственных почек у пациентов с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью

почек после трансплантации почки

Глава 5. Анализ вероятности развития инфицированных кист в оставленной почке после односторонней нефрэктомии у пациентов с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек и ТХПН

Глава 6. Результаты билатеральной нефрэктомии по поводу инфицированных кист у пациентов с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек в зависимости от хирургического

доступа

Глава 7. Сравнительный анализ различных методов в диагностике активной формы хронического пиелонефрита у пациентов с МКБ, хроническими обструктивными заболеваниями мочевых путей и

ТХПН

Глава 8. Результаты нефрэктомии у пациентов с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита на фоне МКБ, хронических обструктивных заболеваний мочевых путей и ТХПН

8.1 Результаты односторонней нефрэктомии

8.2 Результаты билатеральной нефрэктомии

8.3 Анализ факторов риска летального исхода после нефрэктомии

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений и условных обозначений

Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Нефрэктомия у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности»

Актуальность темы

Во всем мире с каждым годом отмечается увеличение числа пациентов с ТХПН. По данным регистра Российского диализного общества в России в 2018 году ЗПТ получали более 45000 больных [5]. Одной из основных задач здравоохранения в области нефрологии является продление жизни пациентов, получающих ЗПТ [10, 30].

АДПБП является наиболее распространенной наследственной болезнью почек и причиной ТХПН у 10-15% [6, 61, 71, 178]. Примерно у 20% пациентов с АДПБП проводится нефрэктомия [40, 45, 66]. Показаниями к операции являются ИК, опухоль почки, абдоминальные симптомы за счет больших размеров почек (боль в животе, диспепсия), а также необходимость в освобождении места для почечного трансплантата [25, 61, 185].

Нефрэктомия по поводу ИК представляет собой сложную проблему как в плане диагностики, так и в плане выбора оптимального времени, объема и метода операции. В качестве хирургического лечения этой категории больных проводится либо малоинвазивное вмешательство, подразумевающее пункцию и дренирование ИК под УЗ контролем, либо нефрэктомия. Если у пациентов без ТХПН малоинвазивное лечение оправдано и позволяет в ряде случаев избежать нефрэктомию, а, следовательно, отсрочить наступление ТХПН [35, 62], то у больных с ТХПН эффективность данного варианта лечения представляется сомнительным. На фоне иммуносупрессии, обусловленной ТХПН и проводимой ЗПТ [37], в связи с неадекватным проникновением многих антибактериальных препаратов в полость кист [81, 82, 98, 137], а также из-за наличия внутригоспитальной, полирезистентной флоры, часто множественного характера ИК, малоинвазивное, консервативное лечение часто оказывается не эффективным [11]. В тоже время, нефрэктомия у больных с поздние сроки от начала заболевания

(развития ИК), особенно с наличием синдрома системной воспалительной реакции сопряжена с высокой частотой послеоперационной летальности [20, 27, 51, 125, 136]. В связи с этим усовершенствование показаний к нефрэктомии у этой категории пациентов является важной практической задачей. В свою очередь, определение показаний к нефрэктомии невозможно без четкой диагностики ИК.

Крайне актуальным и не решенным вопросом остается своевременная, точная и доступная диагностика ИК у пациентов с АДПБП и ТХПН. Лабораторное, бактериологическое исследование содержимого из кисты является самым информативным методом и золотым стандартом диагностики, однако пункция кисты не всегда технически выполнима из-за больших размеров почек, сложной визуализации ИК при УЗИ и риска травмы органов брюшной полости [107, 160]. УЗИ, КТ с внутривенным контрастным усилением, которое у пациентов с ТХПН возможно проводить без ограничений, обладают низкой чувствительностью и специфичностью в диагностике ИК при АДПБП и не могут рутинно использоваться [47, 138, 148]. Позитронно-эмиссионная томография является информативным методом, но к существенным недостаткам относится ограниченная доступность и высокая стоимость [55]. Кроме того, доза облучения значительно увеличивается у пациентов с почечной недостаточностью [117]. МРТ, в том числе с внутривенным введением парамагнетика, демонстрирует высокую чувствительность и низкую специфичность (не более 40%) [174, 191]. Поэтому разработка высокоинформативного и доступного диагностического алгоритма, позволяющего с высокой точностью ответить на вопрос о наличии ИК, является важной практической и не решенной задачей.

С момента начала активного применения трансплантации почки в качестве наилучшего метода ЗПТ подходы к реципиентам с АБПБП относительно нефункционирующих почек и общей лечебной тактики в значительной степени претерпели изменения. Сегодня нефрэктомия перед

трансплантацией почки выполняется не у всех больных, а по строгим показаниям, крайне редко, в связи с чем пациентов с оставленными нефункционирующими почками и трансплантированной почкой будет становится все больше [39, 70]. В дальнейшем, после трансплантации, у 10 -20% пациентов возникает необходимость в удалении собственных почек в основном из-за ИК [39, 144]. Этот факт диктует необходимость выявления факторов риска развития ИК в собственных почках после трансплантации почки и выполнение превентивного хирургического лечения в объеме билатеральной нефрэктомии до пересадки почки.

Выбор метода нефрэктомии при АДПБП не определен. В настоящее время в основном используется два хирургического доступа: срединная лапаротомия и лапароскопические малоинвазивные оперативные вмешательства. Люмботомия применяется редко, как правило при перитонеальном диализе, либо выраженном гнойном паранефрите, относительным показанием для люмботомии является спаечная болезнь брюшной полости [31]. Существенным преимуществом лапаротомии является быстрота исполнения операции по сравнению с лапароскопическим пособием, что может быть крайне важно для коморбидных пациентов, у которых вероятность послеоперационных осложнений может быть связана, в том числе, и с длительностью операции [67, 167]. Кроме этого, продолжительность лапароскопической операции у больных с ТХПН увеличивает риск гиперкалиемии [145, 147]. В тоже время неоспоримым преимуществом лапароскопического вмешательства является быстрая послеоперационная реабилитация пациентов. Помимо длительности операции, одной из проблем лапароскопической билатеральной нефрэктомии является экстракция значительно увеличенных почек, так как выполнение разреза для удаления почек сводит к минимуму косметический эффект от малоинвазивного лечения и повышает риск осложнений связанных с разрезом (нагноение, кровотечение, грыжи) [50, 185]. Было предложено несколько вариантов интракорпорального уменьшения почек (морцелляция,

аспирация, разделение почки на части с помощью руки помощи), однако не один метод не нашел широкого практического применения [78, 184]. В связи с этим актуальным является усовершенствование лапароскопической билатеральной нефрэктомии у пациентов с АДПБП, который бы включал в себя преимущества лапаротомии и лапароскопии.

Выполнение односторонней или билатеральной нефрэктомии при наличии ИК только в одной почке также является окончательно не решенной проблемой. С одной стороны, увеличение объема операции приводит к повышению частоты хирургических осложнений, переливания крови [83, 126], с другой - в условиях иммуносупрессии, обусловленной ТХПН, гемодиализом имеется риск инфицирования кист в оставшейся почки [37].

Наиболее частыми урологическими заболеваниями у взрослого населения, приводящие к ТХПН, являются МКБ и гидронефротические трансформации различного генеза (инфравезикальные и суправезикальные обструкции), которые, в свою очередь, приводит к рецидивирующему течению хронического пиелонефрита. Доля таких пациентов среди общего количества больных с ТХПН не велика и составляет не более 5-10%, однако данные больные являются наиболее тяжелыми [30, 87, 101, 109, 143]. Поскольку основное урологическое заболевание, осложнённое ХПН, характеризуется неравномерным поражением почек, склонностью к более или менее продолжительным ремиссиям, особенно после восстановления пассажа мочи, то ТХПН у этих больных проявляется в пожилом возрасте и при наличии сопутствующих заболеваний [1, 30, 165]. Наиболее сложными в отношении определения хирургической тактики являются пациенты, которым начат диализ и у которых имеются постоянные мочевые дренажи в верхних мочевых путях (стенты, нефростомы), что всегда сопровождается рецидивирующим течением хронического пиелонефрита [69]. В отношении больных, которым возможна трансплантация почки лечебный подход однозначен и подразумевает выполнение нефрэктомии до пересадки почки [30, 156, 169]. Однако, в отношении пожилых пациентов с отягощенным

соматическим статусом, которым трансплантация почки не может быть проведена, вопрос о хирургические тактики остается открытым. С одной стороны, на фоне сниженного иммунного ответа, постоянных дренажей в почках с микробными биофильмами имеется высокий риск сепсиса и летального исхода [72, 124, 164], с другой - высокая коморбидность, риск анестезиолого-хирургических осложнений и высокая частота летального исхода после операции ставят под сомнение потенциальную пользу от нефрэктомии [134, 189]. Данные аспекты диктуют необходимость разработки единого алгоритма по хирургическому лечению этой категории больных.

Также остается дискутабельным вопрос каким путем выполнять нефрэктомию. ТХПН, перенесенные операции на почках, наличие паранефрита и педункулита долгое время являлись лимитирующими факторами для лапароскопической нефрэктомии [4, 38, 53, 121, 122]. Однако с развитием и совершенствованием техники операции и инструментария показания к малоинвазивному лечению расширились, тем не менее до настоящего времени лапароскопическая нефрэктомия у этой категории больных не является методом выбора.

Таким образом, у пациентов с АДПБП на сегодняшний день не разработан диагностический алгоритм, позволяющий с высокой чувствительностью и специфичностью выявлять ИК, не определены оптимальные сроки нефрэктомии, остается не решенным вопрос выбора метода операции. Крайне актуальным аспектом является минимизация числа пациентов с АДПБП, у которых формируются ИК в собственных почках после трансплантации почки. Актуальность данного вопроса обусловлена проведением иммуносупрессивной терапии после пересадки почки, которая является фактором риска инфекционно-воспалительных осложнений после любых операций [179]. Уменьшение числа данных пациентов возможно при выполнении предтрансплантационной, превентивной билатеральной нефрэктомии пациентам из группы высокого риска по развитию ИК в собственных почках после пересадки почки. У больных с ТХПН в исходе

МКБ, хронических обструктивных заболеваний мочевых путей с рецидивирующем течением пиелонефрита также не определены оптимальные сроки и методы нефрэктомии. Решение данных проблем позволит увеличить продолжительность жизни этих групп пациентов, что является одной из актуальных задач отечественного здравоохранения.

Цель настоящей работы

Улучшить результаты лечения больных с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек, МКБ и хроническими обструктивными заболеваниями мочевых путей в условиях проведения заместительной почечной терапии.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ различных методов диагностики инфицированных кист у пациентов с АБПБП и ТХПН.

2. Выявить факторы риска инфицирования кист собственных почек у пациентов с АДПБП после трансплантации почки.

3. Изучить вероятность развития инфицированных кист в оставленной почке после односторонней нефрэктомии по поводу инфицированных кист у пациентов с АБПБП и ТХПН.

4. Провести сравнительный анализ результатов билатеральной нефрэктомии по поводу инфицированных кист у пациентов с АДПБП и ТХПН в зависимости от хирургического доступа.

5. Усовершенствовать технику лапароскопической билатеральной нефрэктомии у больных с АДПБП и ТХПН.

6. Выявить факторы риска летального исхода в раннем послеоперационном периоде после билатеральной нефрэктомии по поводу инфицированных кист у пациентов с АДПБП и ТХПН.

7. Провести сравнительный анализ различных методов диагностики активного течения хронического пиелонефрита у пациентов с МКБ, хроническими обструктивными заболеваниями мочевых путей и ТХПН.

8. Изучить результаты односторонней и билатеральной нефрэктомии у пациентов с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита на фоне МКБ, хронических обструктивных заболеваний мочевых путей и ТХПН в зависимости от хирургического доступа.

9. Выявить факторы риска летального исхода в раннем послеоперационном периоде после нефрэктомии у пациентов с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита на фоне МКБ, хронических обструктивных заболеваний мочевых путей и ТХПН.

10. Определить оптимальные сроки нефрэктомии у пациентов с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита на фоне МКБ, хронических обструктивных заболеваний мочевых путей и ТХПН

Научная новизна

Впервые представлены диагностические критерии инфицированных кист почек при МРТ с учетом показателя индекса коэффициента диффузии, что позволило повысить специфичность метода и сократить число ложноположительных заключений.

Доказана необходимость превентивной билатеральной нефрэктомии до трансплантации почки больным с осложненным урологическим анамнезом, у которых ранее имелись признаки рецидивирующей мочевой инфекции.

Впервые обоснована необходимость билатеральной нефрэктомии у пациентов с АБПБП, ТХПН и инфицированными кистами в одной почке.

Впервые предложена комбинированная билатеральная нефрэктомия у больных АДПБ, включающая лапароскопический и открытый этап операции, что позволило сократить время лапароскопической операции и снизить

частоту осложнений, обусловленных длительностью операции (гиперкалиемия и тромбоз АВФ).

Впервые обоснована одномоментная билатеральная нефрэктомия у пациентов с инфицированными кистами и АДБПБ при ТХПН как наиболее эффективный метод лечения. Также доказана неэффективность и негативное влияние на исход длительного консервативного лечения у этой категории пациентов.

Впервые предложен алгоритм, подразумевающий первостепенное выполнение МРТ почек с использованием оценки рестрикции диффузии в диагностики активного течения хронического пиелонефрита у больных с МКБ, хроническими обструктивными заболеваниями мочевых путей и ТХПН.

Впервые обоснована необходимость выполнения нефрэктомии у больных с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита на фоне МКБ, хронических обструктивных заболеваний мочевых путей после начала ЗПТ независимо от нахождения пациента в листе ожидания трансплантации почки и степени коморбидности.

Практическая ценность работы

Оценка индекса коэффициента диффузии на диффузионно-взвешенных изображениях при МРТ позволила повысить специфичность метода в диагностики ИК у пациентов с АДПБП с 42,5% до 75%, т.е. практически вдвое уменьшить число ложноположительных заключений.

Превентивное выполнение билатеральной нефрэктомии у пациентов с АДПБП и осложненным урологическим анамнезом до трансплантации почки позволит сократить количество пациентов, которым билатеральная нефрэктомия выполняется по поводу ИК после трансплантации почки, а значит в условиях иммуносупрессии, что влечет за собой более высокие риски инфекционно-воспалительных осложнений.

Выполнение билатеральной нефрэктомии у пациентов с односторонней локализацией инфицированных кист позволяет предотвратить развитие инфицированных кист в оставшейся почке и повторное хирургическое вмешательство.

Выполнение комбинированной билатеральной нефрэктомии у больных с АДПБП позволяет сократить время лапароскопической операции, при сопоставимых сроках стационарного лечения. Сокращение времени операции, в свою очередь, уменьшает вероятность развития гиперкалиемии и тромбоза АВФ после операции.

Выполнение билатеральной нефрэктомии у пациентов с ИК и АДПБП на фоне ТХПН в кратчайшие сроки после верификации ИК и без длительного предоперационного консервативного лечения позволяет значительно сократить частоту летальных исходов в раннем послеоперационном периоде.

Выполнение нефрэктомии после начала ЗПТ у пациентов с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита на фоне МКБ, хронических обструктивных заболеваний мочевых путей позволяет сократить частоту летальных исходов в раннем послеоперационном периоде.

Поведение лапароскопической нефрэктомий как у больных с АДПБП, так и у пациентов с МКБ, хроническими обструктивными заболеваниями мочевых путей позволяет уменьшить объем интраоперационной кровопотери и ускорить послеоперационную реабилитацию больных.

Методология и методы исследования

Работа основана на анализе результатов лечения 391 больного, которые находились под наблюдением в Московском городском нефрологическом центре ГБУЗ ГКБ 52 ДЗ в период с 2010 по 2020 годы. Нефрэктомия была выполнена 211 пациенту, из них у 152 - билатеральная. Лапароскопическая нефрэктомия проведена у 63 больных. При выполнении работы использовались данные лабораторных и инструментальных исследований,

включая КТ и МРТ с использованием с использованием протоколов диффузионно-взвешенных изображений, морфологических исследования удаленных препаратов. Полученные результаты подвергались статистической обработки.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее информативным, не инвазивным методом диагностики ИК у пациентов с АДПБ и ТХПН является МРТ с оценкой индекса коэффициента диффузии. При подозрении на ИК обследование пациентов целесообразно начинать с МРТ почек.

2. Фактором риска развития ИК в собственных почках у пациентов с АДПБП после трансплантации почки является рецидивирующая инфекция мочевых путей в анамнезе. Больным с отягощенным урологическим анамнезом показано выполнение билатеральной нефрэктомии до трансплантации почки.

3. У пациентов с АДПБ и ТХПН с односторонней локализацией инфицированных кист почки после односторонней нефрэктомии имеется высокая вероятность развития инфицированных кист в оставшейся почки. В связи с чем при односторонней локализации инфицированных кист показано рассмотрение вопроса о билатеральной нефрэктомии.

4. От хирургического доступа при билатеральной нефрэктомии у пациентов с АДПБП зависят следующие показатели: время операции, объем интраоперационной кровопотери, частота интраоперационных и послеоперационных осложнений, длительность послеоперационной реабилитации. Люмботомия характеризуется наибольшим объемом интраоперационной кровопотери, высокой частотой нагноения послеоперационной раны и длительной послеоперационной реабилитацией пациентов. Срединная лапаротомия ассоциирована с наименьшим временем операции, высокой частотой травмы надпочечника и спленэктомии.

Лапароскопический доступ характеризуется наибольшим временем операции, что влечет за собой повышение вероятности гиперкалиемии и тромбоза АВФ, однако ассоциирован с наиболее быстрой послеоперационной реабилитацией больных.

5. Комбинация лапароскопической билатеральной нефрэктомии с лапаротомией у больных с АДПБП позволяет сократить время лапароскопической операции, снизить частоту гиперкалиемии и тромбоза АВФ и не увеличить сроки стационарного лечения.

6. Факторами риска летального исхода после билатеральной нефрэктомии у пациентов с ИК и АДПБП являются: высокий индекс коморбидности по Чарлсону, выполнение операции в поздние сроки от момента постановки диагноза ИК, интраоперационная травма кишки и высокий уровень СРБ до операции. При диагностике ИК необходимо минимизировать длительность консервативного лечения и выполнять хирургическое вмешательство в кратчайшие сроки.

7. УЗИ, КТ с внутривенным контрастным усилением являются малоинформативными методами в определении степени активности хронического пиелонефрита у пациентов с ТХПН в исходе МКБ, хронических обструктивных заболеваний мочевых путей. Более информативным методом является МРТ с оценкой диффузионно-взвешенных изображений, с которой целесообразно начинать обследованием данной категории пациентов.

8. Лапароскопическая односторонняя и билатеральная нефрэктомия у пациентов с хроническим, рецидивирующим пиелонефритом на фоне МКБ, обструктивных заболеваний мочевых путей и ТХПН характеризуется более продолжительным временем операции, меньшим объемом интраоперационной кровопотери и более быстрой послеоперационной реабилитацией по сравнению с люмботомией. После билатеральной лапароскопической нефрэктомии отмечается достоверное увеличение частоты гиперкалиемии. Достоверных отличий по частоте

интраоперационных и послеоперационных осложнений у больных после лапароскопической и открытой, односторонней и билатеральной нефрэктомии отмечено не было.

9. Летальный исход после нефрэктомии у пациентов с хроническим, рецидивирующим пиелонефритом на фоне МКБ, обструктивных заболеваний мочевых путей и ТХПН был связан с SIRS до операции, гнойной формой пиелонефрита, проведением операции после длительного консервативного лечения, высоким индексом коморбидности по Чарлсону и высоким уровнем СРБ.

10. Начало ЗПТ у пациентов с хроническим, рецидивирующим пиелонефритом на фоне МКБ, обструктивных заболеваний мочевых путей должно являться показанием к нефрэктомии.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность результатов определяется репрезентативным объемом клинических наблюдений и проведенных исследований, длительностью и регулярностью наблюдения за пациентами, перенесшими нефрэктомию; использованием современных клинико-лабораторных, инструментальных методов исследования и методов статистической обработки.

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на VIII-XIII (включительно) Всероссийской урологической видеоконференции (Москва, 2016-2021 гг.); 29 Всемирном конгрессе видеоурологии и достижений в клинической урологии (Москва, 2018 г.); Всемирном Дне Почке (Москва, 12.03.2020).

Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы

«Городская клиническая больница № 52» Департамента здравоохранения города Москвы. Результаты исследований используются в учебном процессе Института урологии и репродуктивного здоровья человека ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) на курсах повышения квалификации врачей по специальности урология.

Личный вклад автора

Автор принимал непосредственное участие в разработке концепции, дизайна и постановке задач исследования; самостоятельно разработал и осуществлял оперативные вмешательства у большинства включенных в исследование пациентов, производил сбор материала для исследования. Автором самостоятельно сформирована база данных, проведена статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных результатов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 13 статей в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных изданий ВАК РФ и одна публикация в европейском журнале «Nephron».

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной характеристике пациентов и методам исследования, шести глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы, включающего 191 источников, в том числе 31 отечественный и 160 зарубежных. Работа

изложена на 202 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 1 диаграммой и 100 рисунками.

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Диагностика инфицированных кист у пациентов с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек

Инфицированные кисты встречаются в среднем у 10% пациентов с АДПБП [175]. Предрасполагающими факторами являются возраст, женский пол, предшествующие трансуретральные вмешательства, проведение диализа [68].

Верификация инфицированной кисты представляет трудности, как для клиницистов, так и для врачей диагностических служб [160]. Дифференциальная диагностика ИК проводится с кровоизлиянием и злокачественным новообразованием.

Достоверно можно говорить об ИК только после получения аспирата, содержащего лейкоциты и/или бактерии, во всех остальных случаях диагноз считается вероятным [107, 160]. Лабораторное исследование аспирата является золотым стандартом диагностики, однако пункция кисты не всегда технически выполнима из-за больших размеров почек, трудности визуализации ИК и риска травмы органов брюшной полости. Suwabe T и соавт, в 29 (2,75%) случаях из 1038 пациентов, которым проведена пункция и дренирование кисты, отметили осложнения, в том числе 3 летальных исхода. Осложнения включали травму кишечника и перитонит, кровотечение из стенок кисты почки, пневмоторакс [176].

Вероятный диагноз ИК устанавливается при наличии: лихорадки, боли в проекции почек/почки, высокого уровня СРБ, лейкоцитоза, положительных посевах мочи, крови [107, 148, 160, 175]. Lantinga М.А. и соавт. проанализировали 70 работ, опубликованных с 1948 г. по 2014 г., в которых описано в общей сложности 119 случаев ИК. Авторы выявили, что боль в проекции почек отмечали 59-88% больных, уровень СРБ колебался от 55 до 228 мг/л, а уровень лейкоцитоза от 10,7 до 17,4х10х9, отрицательные посевы

мочи отмечены у 46% больных, крови - у 61% пациентов, в 88% случаев посевы мочи соответствовали посеву содержимого из кисты [118].

Лейкоцитурию у больных с ТХПН нельзя рассматривать как критерий ИМП и ИК, так как в условиях олигурии, отсутствия адекватной частоты мочеиспусканий данный параметр не является признаком ИМП. У этих пациентов необходимо ориентироваться только на посев мочи [142]. Грамотрицательная флора - основная этиологическая причина, приводящая к нагноению в кисте, лидирующее положение занимает Е. соН, выявляемая у трети пациентов, что позволяет заподозрить восходящий путь инфицирования кист [11, 106, 150, 160].

На сегодняшний день УЗИ нельзя рассматривать как скрининговый метод диагностики ИК. Во-первых, это связано с тем, что кровь и гной в полости кисты могут давать аналогичную эхо-картину, а во-вторых, большие размеры почек затрудняют визуализацию [138, 141, 172]. Так в работе Sallee М. и соавт. чувствительность УЗИ составила лишь 6% [55].

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Лубенников Александр Евгеньевич, 2021 год

У /

/

/

0,0 ^-

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,С

1 - Специфичность

Рисунок 33 - ROC-кривая, характеризующая вероятность ИК от уровня СРБ

Площадь под ROC-кривой составила 0,99±0,06 (95% ДИ: 0,98-1,0), прогностическая модель была статистически значимой (p<0,001). Значение уровня СРБ в точке cut-off составило 21,5 мг/л. У пациентов с уровнем СРБ выше 21,5 мг/л предполагалась высокая вероятность наличия ИК. При уровне СРБ до 21,5 мг/л вероятность наличия ИК считалась незначительной. Чувствительность параметра составляла 97%, специфичность - 85%.

Таким образом, вероятность ИК повышается при уровне СРБ более 21,5 мг/л и при ИКД менее 0,98x10-3 мм2/с на МРТ-ДВИ. Ориентироваться только на заключение МРТ с использованием протоколов ДВИ не целесообразно, учитывая низкую специфичность метода (43,8%). КТ не целесообразно выполнять у пациентов с подозрением на ИК.

В сомнительных случаях наиболее информативным методом диагностики обладает диагностическая пункция подозрительной кисты под УЗ контролем. При получении гноя или обнаружении в пунктате бактерий (при бактериологическом исследовании) и лейкоцитов (при микроскопии осадка) можно достоверно говорить об инфицированной кисте. Но у пациентов с увеличенными поликистозными почками пункция в большинстве случаев технически не осуществима. Обусловлено это рядом причин: большими размерами почек и множественным характером кист, сложной визуализацией кисты, так как эхохарактеристики гноя и крови в кисте зачастую схожи, риском травмы органов брюшной полости, кровотечением. В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение.

Пациент Г. 66 лет, и/б №17401/20 поступил в ГБУЗ ГКБ 52 ДЗ г. Москвы 08.05.2020 г. При поступлении жалобы на резкую слабость, повышение Т тела до 39С, сухой кашель. Из анамнеза известно, что больной страдает АДПБП, ТХПН в течение 3 мес, получает гемодиализ через АВФ на левом предплечье. В течение 3-х суток до поступления отмечал вышеописанные жалобы. При поступлении, после дообследования в приемном покое установлен диагноз: Новая короновирусная инфекция Сотй-19 (ПЦР+ от 08.05.2020 г). Средней степени тяжести. Внебольничная двусторонняя пневмония. Дыхательная недостаточность 1 степени. АДПБП. ТХПН. Лечение гемодиализом с 2020 года.

При КТ органов грудной клетки выявлена вирусная двусторонняя пневмония 2 степени тяжести (Рисунок 34).

Рисунок 34 - Двусторонняя вирусная пневмония (участки «матового стекла»

обведены)

В лабораторных анализах при поступлении обращали на себя внимание анемия (гемоглобин крови 106 г/л), умеренно повышенный уровень СРБ 13,3 мг/л., высокий уровень фибриногена 7,2 г/л, креатинина 770,4 мкмоль/л, мочевины 30,9 ммоль/л., в общем анализе мочи положительная реакция на кровь (+ + +), белок мочи (+ + +). Продолжены сеансы гемодиализа, проводилась антибактериальная терапия (джамсул по 1,5 гр х 3 р/с, левофлоксацин 500 мг х 1 р/с), противовирусная терапия (калетра 125 мг 2 таб х 2 р/д), патогенетическая терапия (олумиант 4 мг х 1 р/д), вводился фрагмин по 5 тыс ЕДх 2 р/д подкожно, эритропоэтин по 6 тыс Ед 3 раза в неделю. На этом фоне сохранялась лихорадка до 38С и отмечена боль в правых отделах живота, лабораторно отмечен рост СРБ до 23 мг/л., снижение гемоглобина крови до 92 г/л. 11.05.18 выполнена МРТ почек. В кисте, размером 15х36 мм, расположенной в нижнем сегменте правой почки, определяются участки рестрикции диффузии, соответственно с гипоинтенсивным МР сигналом на Т1 -ВИ, с промежуточно интенсивным МР сигналом на Т2-ВИ. Заключение: отмеченные изменения МР-сигнала не специфичны, могут быть обусловлены геморрагическим субстратом или геморрагическим субстратом с септическим компонентом (Рисунок 35).

Т1-ВИ Т2-ВИ ДВИ

Рисунок 35 - Последовательности режимов МРТ, киста в нижнем сегменте правой почки, подозрительна на инфицированную

Учитывая сохраняющиеся признаки воспалительной интоксикации, неоднозначные данные МРТ почек, принимая во внимание отсутствие выраженных отклонении в коагулограмме (фибриноген 6,5 м/л, МНО 1,25, АЧТВ 31,3 сек) 12.05.2020 года выполнена пункция и дренирование подозрительной кисты правой почки. Получена лизированная кровь в объеме 30 мл (Рисунок 36).

А Б

Рисунок 36 - Эхо-картина при пункции кисты нижнего сегмента правой

почки (А), пунктат (Б)

Посев пунктата - роста нет, при микроскопии осадка - лейкоциты единичные в полях зрения. Ситуация была расценена как кровоизлияние в кисту правой почки на фоне проводимой антикоагулянтной терапии, а септическая интоксикация в рамках вирусной пневмонии. 13.05.20 пациент отметил усиление боли в правых отделах живота. Лабораторно отмечено снижение гемоглобина крови до 80 г/л, при МСКТ органов брюшной полости выявлена паранефральная гематома справа до 500 мл, дислокация дренажа из кисты в паранефральную область (Рисунок 37).

\

Рисунок 37 - МСКТ брюшной полости. Паранефральная гематома справа после пункции и дренирования кисты правой почки (обведено)

В экстренном порядке выполнена люмботомия справа, нефрэктомия справа. При гистологическом исследовании признаков нагноения в кистах не выявлено: рисунок строения почки стерт за счет множественных многокамерных кистозных полостей, с уплощенной эпителиальной выстилкой, частично заполненных слизью и свертками крови, стенки кист представлены фиброзной стромой с диффузной и очаговой лимфоидной, плазмоцитарной и лейкоцитарной инфильтрацией, наличием немногочисленных склерозированных клубочков и атрофичных растянутых канальцев, заполненных эозинофильной жидкостью, склерозированных

сосудов, с наличием очагов кальцификации, скоплений гранул гемосидерина и кровоизлияний.

Послеоперационный период протекал гладко, продолжена антибактериальная, противовирусная терапия. Выписан 24.05.20 в удовлетворительном состоянии.

Данный клинический пример демонстрирует что, МРТ почек обладает низкой специфичность в диагностики ИК. Тем не менее, МРТ является единственным из доступных наиболее информативным, не инвазивным методом диагностики ИК особенно при наличии нескольких источников септической интоксикации, когда клиническая картина и лабораторные данные не могут быть расценены как диагностические критерии. В сомнительных случаях, когда имеется техническая возможность, как в вышеописанном клиническом примере, целесообразна диагностическая пункция подозрительной кисты. На наш взгляд, перед принятием решения о пункции кисты, особенно при высоких рисках кровотечения, травмы органов брюшной полости, целесообразно определение ИКД. Ретроспективный анализ ИКД у вышеописанного пациента составил 1,1х10-3 мм2/с, то есть соответствовал кровоизлиянию в кисту.

Глава 4. Анализ факторов риска инфицирования кист собственных почек у пациентов с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек

после трансплантации почки

Проанализированы результаты лечения 110 пациентов с АДПБП, которым выполнена трансплантация почки без предварительной нефрэктомии с 2000 по 2020 гг. Мужчин было 43(39%) человека, женщин -67(61%). Средний возраст на момент трансплантации почки составил 58,1±9,2 лет.

За период наблюдения с 2000 по 2020 гг года билатеральная нефрэктомия проведена у 20 (18,1%) пациентов. Показанием к операции у всех оперированных пациентов были ИК, которые подтверждены при гистологическом исследовании.

Для оценки вероятности ИК в собственных почках после трансплантации почки в зависимости от временного фактора была построена кривая по методу Каплана-Мейера (Рисунок 38).

Рисунок 38 - Кривая Каплана-Мейера, характеризующая изменения вероятности ИК в собственных почках после трансплантации почки в зависимости от временного фактор

В соответствии с полученной кривой, отмечалось неравномерное изменение вероятности ИК за исследуемый период. У 16 из 20 пациентов ИК развились в первый год после трансплантации почки, в дальнейшем лишь у двоих пациентов отмечались ИК. Данное наблюдение подтверждает тот факт, что развитие ИК в собственных почках и, соответственно, выполнение нефрэктомии у больных после трансплантации почки отмечается у небольшого числа пациентов.

С помощью метода регрессии Кокса проведена оценка влияния ряда факторов на вероятность развития ИК в посттрансплантационном периоде. Изменения риска ИК в собственных почках после трансплантации почки в зависимости от наличия каждого из факторов указаны в таблице 10.

Таблица 10 - Характеристики взаимосвязи вероятности развития ИК и отдельных факторов

Фактор Р ия 95% С1

Отягощенный урологический анамнез <0,001 12 4,5-32,5

Рецидивирующий пиелонефрит трансплантированной почки 0,007 4,6 1,5-13,9

Пол 0,74 1,2 0,39-3,7

Возраст 0,57 0,98 0,93-1,04

Больных, которым ранее выполнялись операции на почках по поводу ИК (пункция и дренирование ИК под УЗ контролем, п=8; резекция стенки кисты, п=3) или проводилось неоднократное стационарное лечение по поводу инфекции мочевых путей (цистит, пиелонефрит, п=9) мы расценивали как пациентов с отягощенным урологическим анамнезом.

В соответствии с полученными значениями ИЯ риск развития ИК увеличивался в 12 раз при отягощенном урологическом анамнезе и в 4,6 раза

при рецидивирующем пиелонефрите трансплантированной почки. Отягощенный урологический анамнез оказался очень сильным предиктором ИК в собственных почках после трансплантации почки, при этом не имело значения длительность ремиссии инфекции мочевых путей, у более чем половины пациентов (п=12) этот период составил более 20 лет. На Рисунке 39 сопоставлены кривые Каплана-Мейера, характеризующие вероятность ИК в посттрансплантационном периоде в зависимости от отягощенного урологического анамнеза.

Рисунок 39 - Кривая Каплана-Мейера, характеризующая изменения вероятности ИК в собственных почках после трансплантации почки в зависимости от отягощенного урологического анамнеза (красная линия -наличие осложненного анамнеза, синяя линия - отсутствие)

Зависимость риска развития ИК от отягощенного урологического анамнеза, оцененная с помощью лог-ранк критерия Мантеля-Кокса, была статистически значимой (р<0,001).

Глава 5. Анализ вероятности развития инфицированных кист в оставленной почке после односторонней нефрэктомии у пациентов с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек и ТХПН

У больных с АДПБП, которым ранее была выполнена односторонняя нефрэктомия по поводу инфицированных кист, частота появления ИК единственной почки и нефрэктомии составила 82%. У больных с АДПБП, которым ранее была выполнена односторонняя нефрэктомия по поводу не воспалительных заболеваний почек, частота появления ИК единственной почки и нефрэктомии составила 23%.

Зависимость риска удаления оставшейся почки от первоначальных показаний к нефрэктомии, оцененная с помощью лог-ранк критерия Мантеля-Кокса, была статистически значимой (р=0,04). У больных, которым первоначальная, односторонняя нефрэктомия была выполнена по поводу ИК достоверно выше риск развития ИК в оставшейся почке и, соответственно, риск нефрэктомии по сравнению с пациентами, которым нефрэктомия проведена в связи с не воспалительными изменениями в почке (Рисунок 40).

Рисунок 40 - Кривая Каплана-Мейера, характеризующая изменения вероятности удаления оставшейся почки в зависимости от первоначальных показаний к нефрэктомии (красная линия - первая нефрэктомия по поводу ИК, синяя линия - первая нефрэктомия по поводу не воспалительных

заболеваний почек)

Медиана срока удаления оставшейся почки при первоначальной нефрэктомии в связи с ИК составила 12 мес, а средний срок до удаления оставшейся почки при ИК - 33 мес.

Приведем клинический пример, демонстрирующий высокую вероятность развития ИК в оставленной почки после односторонней нефрэктомии по поводу ИК.

Пациентка К. 64 года, и/б №20601/18 поступила в ГБУЗ ГКБ 52 ДЗ г. Москвы 05.05.2018 г. При поступлении жалобы на резкую слабость, повышение Т тела до 39С. Из анамнеза известно, что больная страдает АДПБП, ТХПН в течение 6 мес, получает гемодиализ через ЦВК в левой подключичной вене. За 1 мес до госпитализации в ГБУЗ ГКБ 52 ДЗ г. Москвы проходила стационарное лечение в г. Дмитрове по поводу активного течения хронического пиелонефрита. Госпитализирован в экстренном порядке в ОРИТ для нефрологических пациентов.

В лабораторных анализах обращали на себя внимание тяжелая анемия (гемоглобин крови 54 г/л), умеренный лейкоцитоз до 11,0 тыс, высокий уровень ЛДГ до 973 Ед/л, мочевина 61,2 ммоль/л, креатинин 680 мкмоль/л, СРБ 250 мг/л. В ОРИТ продолжены сеансы гемодиализа, антибактериальная терапия (амписид, затем амикацин, тазоцин). 09.05.18 выполнена МРТ почек - данные могут соответствовать левостороннему паранефриту на фоне нагноения кист левой почки, данных за нагноение кист правой почки не получено (Рисунок 41).

Т1-ВИ Т2-ВИ ДВИ

Рисунок 41 - Последовательности режимов МРТ, нагноение кист левой

почки, признаки паранефрита слева

Учитывая сохраняющиеся признаки тяжелой воспалительной интоксикации, данные МРТ, тяжелое состояние больной, после устранения явлений уремии, неоднократного переливания эритроцитарной взвеси 10.05.18 выполнена люмботомия, нефрэктомия слева. Гистологическое заключение: нагноение содержимого кист левой почки, активное течение хронического пиелонефрита с микроабсцедированием, гнойный паранефрит. Послеоперационный период осложнился кишечным кровотечением в результате тифлита, катетер-ассоциированной инфекцией кровотока. Трижды проводилась смена ЦВК. На фоне проводимой терапии состояние с положительной динамикой. Выписана на амбулаторное лечение 04.06.2018 года.

10.07.2018 отметила повышение Т тела до 39, госпитализирована в ГБУЗ ГКБ 52 ДЗ г. Москвы. При МРТ почек выявлены признаки нагноения кист единственной правой почки (Рисунок 42).

Т1-ВИ Т2-ВИ ДВИ

Рисунок 42 - Последовательности режимов МРТ, нагноение кист правой

почки, признаки паранефрита справа

13.07.2018 выполнена люмботомия, нефрэктомия справа. Гистологическое заключение: нагноение кист правой почки, активное течение хронического пиелонефрита. Послеоперационный период осложнился развитием антибиотик-ассоциированного колита. 08.08.2018 выполнена чрескожная пункция, дренирование нагноившейся кисты печени под УЗ контролем. На фоне проводимой терапии у пациентки прогрессировала септическая интоксикация, 20.08.2018 констатирована биологическая смерть.

Выполнение односторонней нефрэктомии при ИК и при одностороннем патологическом процессе, безусловно, оправдано при тяжелом состоянии пациента, однако если состояние больного позволяет провести билатеральную нефрэктомию, учитывая ТХПН и риск развития воспалительных изменений в оставшейся почки, на наш взгляд, целесообразно пойти именно таким путем.

Глава 6. Результаты билатеральной нефрэктомии по поводу инфицированных кист у пациентов с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек в зависимости от хирургического доступа

Анализ результатов хирургического лечения оценивали по следующим критериям: длительность операции, частота интраоперационных осложнений, объем интраоперационной кровопотери, длина послеоперационного разреза, частота гиперкалиемии в конце операции, частота нагноения послеоперационной раны, частота кишечной динамической послеоперационной непроходимости, необходимость гемотрансфузии в послеоперационном периоде, частота развития антибиотик-ассоциированного колита, частота тромбоза артериовенозной фистулы, частота смертельного исхода в послеоперационном периоде. Результаты сравнительного анализа приведены в Таблице 11.

Таблица 11 - Сравнение основных результатов лечения у пациентов в зависимости от хирургического доступа

Параметр Срединная лапаротомия, п=36 Лапароскопия , п=25 Комбинация лапароскопия/ лапаротомия, п=20 Люмботомия, п=14 Он

Длина почки, см 25,8±5,2 24,4±3.5 24,5±2 22,6±2,2 0,07

Индекс массы тела 24,4±3,8 25,4±2,3 24,6±2,3 25,1±2,8 0,7

Длительность операции, мин 123±20 243±21 175±17 147±12 <0,001

Спленэктомия (п,%) 12(33,3%) 2(8%) 2(10%) 0 0,002

Травма надпочечника (п, %) 21(58,35) 3(12%) 3(15%) 9(64,3%) <0,001

Травма 3(8,3%) 1(4%) 0 0 0,1

кишечника (п,%)

Частота 0 1 (4%) 0 5(35,7%) <0,001

кровотечения (п,%)

Кровопотеря, мл 368±86 246±146 245±95 560±193 <0,001

Гиперкалиемия 0 5(20%) 0 0 0,003

после операции, (п,%)

Тромбоз АВФ, (п,%) 1(2,8%) 6(24%) 1(5%) 0 0,018

Длительность 3,5±0,9 2±0,8 1,85±0,6 4,8±1.1 0,001

анальгезии,

сутки

Гемотрансфузия, (п,%) 21(58,3%) 7(28%) 3(15%) 8(57,1%) 0,004

Нагноение 1(2,8%) 1(4%) 0 7(50%) 0,001

послеоперационн ой раны, (п,%)

Кишечная 6(16,7%) 3(12%) 0 0 0,125

непроходимость, (п,%)

Колит, (п,%) 6(16,7%) 3(12%) 0 3(21,4%) 0,145

Длительность 17±5 11±5 10±3 18±3 0,001

стационарного

лечения, сутки

Смерть, (п,%) 10(27,8%) 3(12%) 1(5%) 4(28,6%) 0,106

Группы пациентов были сопоставимы по среднему размеру почек и индексу массы тела. За размер почки принимали длину (от верхнего до нижнего полюса) наибольшей почки. Минимальная длина почки составила 17 см, максимальная 40 см. На Рисунке 43 представлено фото пациента до и после билатеральной нефрэктомии, вес каждой почки составил 3,8 кг.

Рисунок 43 - Фото больного до и после билатеральной нефрэктомии

Существенным преимуществом срединной лапаротомии по сравнению с другими доступами была быстрота исполнения операции. На увеличение времени хирургического пособия при лапароскопическом доступе и люмботомии оказывало влияние необходимость поворота больного, на что уходило в среднем 30±7 мин. При комбинированном доступе время операции было значительно и достоверно меньше чем при лапароскопическом вмешательстве и больше, чем при срединной лапаротомии. Графическое отображение разницы времени операции представлено на Рисунке 44.

Рисунок 44 - Время билатеральной нефрэктомии в зависимости от

хирургического доступа

Учитывая непродолжительное время билатеральной нефрэктомии, выполненной через срединную лапаротомии, данный доступ применялся в основном у пациентов с высоким индексом коморбидности по Чарлсону (Рисунок 45).

Рисунок 45 - Распределение пациентов в зависимости от хирургического доступа и индекса коморбидности по Чарлсону

Длительность лапароскопической билатеральной нефрэктомии у пациентов с АДПБП является, пожалуй, главным недостатком. Среднее время операции составило 243±21 мин, а максимальное - 290 мин. Конверсий в открытую операцию данной серии наблюдений не было. Мы отметили гиперкалиемию более 6 ммоль/л сразу после окончания вмешательства только у больных после лапароскопической операции (п=5, 20%). При многофакторном анализе только время операции (ЛОЯ 0,96; 95%ДИ 0,92-0,98; р=0,012) было единственным и достоверным фактором, ассоциированным с гиперкалиемией.

Кроме гиперкалиемии у больных, оперированных лапароскопически, достоверно чаще отмечался тромбоз АВФ (п=6, 24%) после операции. Также, как и в случае с гиперкалиемией, при многофакторном анализе только время операции (AOR 0,97; 95%ДИ 0,95-0,99; р=0,002) было единственным и достоверным фактором, ассоциированным с тромбозом АВФ.

Учитывая результаты многофакторного анализа можно утверждать, что и гиперкалиемия и тромбоз АВФ не обусловлены хирургическим доступом как таковым, а связаны лишь с временем операции.

При оценке зависимости вероятности гиперкалиемии от длительности операции с помощью ROC-анализа была получена кривая, представленная на Рисунке 46.

/

/

/

/

" 0.0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

1 - Специфичность

Рисунок 46 - ROC кривая, характеризующая зависимость гиперкалиемии от

длительности операции

Площадь под ROC-кривой составила 0,91±0,03 (95% ДИ: 0,85-0,97), прогностическая модель была статистически значимой (p=0,002). Значение времени операции в точке cut-off составило 230 минут. При увеличении времени операции более 230 мин предполагается повышенный риск развития гиперкалиемии. Чувствительность и специфичность полученной модели составляли 80 и 78%, соответственно.

Ни в одном случае у больных с гиперкалиемией мы не наблюдали серьезных осложнений со стороны сердца, однако у двух пациентов зафиксирована брадикардия до 40 уд в мин. Во всех случаях первоначальная коррекция гиперкалиемии осуществлялась на операционном столе введением раствора 40% глюкозы и кальция глюконата 10%, после окончания операции во всех случаях проведен внеплановый сеанс гемодиализа без добавления гепарина, геморрагических осложнений отмечено не было.

При оценке зависимости вероятности тромбоза АВФ от длительности операции с помощью ROC-анализа была получена кривая, представленная на Рисунке 47.

г / / /

г~ /

J /

0,0 ^-

0,0 0,2 0,4 0,S 0,8 1,0

1 - Специфичность

Рисунок 47 - ROC кривая, характеризующая зависимость тромбоза АВФ от

длительности операции

Площадь под ROC-кривой составила 0,88±0,07 (95% ДИ: 0,73-1,00), прогностическая модель была статистически значимой (p=0,001). Значение времени операции в точке cut-off составило 195 минут. При увеличении времени операции более 195 мин предполагается повышенный риск развития тромбоза АВФ. Чувствительность и специфичность полученной модели составляли 75 и 75%, соответственно. Всем 6 пациентам с тромбозом АВФ для проведения гемодиализа в послеоперационном периоде установлен ЦВК, в последующем проведена тромбэктомия, реконструкция АВФ.

Наиболее частыми интраоперационными осложнениями у изучаемых пациентов были: травма селезенки и спленэктомия, повреждение надпочечника, травма толстого кишечника, вскрытие плеврального синуса, кровотечение. Спленэктомия выполнялась даже при минимальной травме селезенки.

В зависимости от хирургического доступа достоверные отличия наблюдались по частоте спленэктомии, травме надпочечника и частоте интраоперационного кровотечения. При срединной лапаротомии достоверно

чаще происходила травма селезенки на этапе мобилизации селезеночного угла толстого кишечника и верхнего полюса левой почки (Рисунок 48).

Рисунок 48 - Частота выполнения спленэктомии в зависимости от

хирургического доступа

Травма надпочечника (с одной стороны или с двух сторон) достоверно чаще происходила при срединной лапаротомии и люмботомии. При этом повреждение надпочечника носило характер от небольшого дефекта до полного отрыва. Это обусловлено тем, что мобилизация почки в верхнем сегменте и по медиальной поверхности при открытых доступах происходит в условиях ограниченной видимости. Наиболее серьезным является отрыв надпочечника справа, так при этом развивается кровотечение из нижней полой вены. Во всех случаях дефекта надпочечника мы проводили ушивание путем наложение непрерывного, обивного шва с использованием викрила 00, использование электрокоагуляции как монополярной, так и биполярной при кровотечении из надпочечника, как правило, не эффективно. При отрыве надпочечниковой вены от нижней полой вены проводили ушивание последней непрерывным швом с использованием полисорба 000. На Рисунке 49 представлена частота травмы надпочечника в зависимости от хирургического доступа.

Трасиа

Э НВДПйЧЙЧНИЫ

■м ■л

И9ПРР7Т?1<]|11 ЛЛТДОСКГСЕЛ Х0КШ1ННР0ЭЛННЫЛ ЛЬонботонлл

ДОС1}11

Рисунок 49 - Частота травмы надпочечник в зависимости от хирургического

доступа

Достоверно низкая частота повреждения надпочечника при лапароскопическом доступе обусловлена более высокой прецизионностью в диссекции тканей, которое достигается благодаря увеличению видеокамеры.

Кровотечение достоверно чаще отмечалось при люмботомии (Рисунок 50). Источником кровотечения были: 1 - нижняя полая вена в виду отрыва правой гонадной вены, 2 - нижняя полая вена в виду отрыва вены надпочечника, 3 - селезеночная вена, 4,5 - надпочечник.

■л»

ДЫТЗШ

Рисунок 50 - Частота интраоперационного кровотечения в зависимости от

хирургического доступа

При люмботомии отмечалось достоверное увеличение объема интраоперационной кровопотери по сравнению с другими доступами. Наименьший объем отмечался при лапароскопическом доступе (Рисунок 51).

Рисунок 51 - Объем интраоперационной кровопотери в зависимости от

хирургического доступа

В послеоперационном периоде достоверно чаще проводилась гемотрансфузия пациентам после лапаротомии и люмботомии (Рисунок 52)

Рисунок 52 - Частота проведения гемотрансфузии в послеоперационном периоде в зависимости от хирургического доступа

В целом, гемотрансфузия была проведена у 39 (41%) пациентов. Такая высокая частота переливания крови была обусловлена наличием анемии легкой и средней степени тяжести у подавляющего числа пациентов до операции. Однако при многофакторном анализе вероятности переливания крови в послеоперационном периоде достоверное значение имел только объем интраоперационной кровопотери (ЛОЯ 0,99; 95% ДИ 0,991 - 0,997; р=0,001), а хирургический доступ не являлся достоверным фактором, хотя и приближался к таковому (р=0,061).

Травма толстого кишечника произошла у 4 пациентов, у трех - при срединной лапаротомии и у одного - при лапароскопической операции, при этом у двух пациентов микроперфорация толстого кишечника была не замечена во время операции. Достоверных отличий в зависимости от хирургического доступа не отмечалось. У двух пациентов с идентифицированной травмой кишки (в обоих случаях селезеночный изгиб толстой кишки) во время срединной лапаротомии выполнена гемиколэктомия и колостомия. У двух пациентов с неидентифицированной травмой кишки (в обоих случаях нисходящий отдел толстого кишечника) на вторые сутки после нефрэктомии проведена релапаротомия, гемиколэктомия, колостомия. Все эти

пациенты скончались в послеоперационном периоде. У всех четырёх пациентов произошла травма нисходящего отдела толстого кишечника. Данный факт является отражением того, что мобилизация нисходящего отдела толстого кишечника является более сложной процедурой по сравнению с правыми отделами. Это связано с тем, что нисходящий отдел толстой кишки, как правило, прикрыт пролабирующей в брюшную полость левой почкой и находится латеральнее почки, а восходящая толстая кишка смещается увеличенной правой почкой в медиальном направлении.

При оценке частоты динамической кишечной непроходимости в зависимости от хирургического доступа не отмечено достоверных различий, однако наблюдалась тенденция к увеличению после срединной лапаротомии (n=6, 16,7%). После лапароскопической билатеральной нефрэктомии кишечная непроходимость отмечена у трех (12%) пациентов, а после комбинированного и люмботомического доступа, пациентов с кишечной непроходимостью не было. В 6 случаях непроходимость разрешена консервативным путем, а у двух пациентов проведена релапаротомия.

Частота травмы плеврального синуса не имела достоверных отличий в зависимости от хирургического доступа, однако была более частой (n=3, 21,4%) при выполнении люмботомии. В одном случае при лапароскопической нефрэктомии произошло вскрытие левого плеврального синуса у больного с выраженным инфильтративным процессом в области верхнего сегмента левой почки (Рисунок 53).

А Б

Рисунок 53 - МРТ-Т2ВИ(А) инфицированная киста верхнего сегмента левой почки (обведено), Б - вскрытый левый плевральный синус

Наиболее частыми и, значительно увеличивающими продолжительность стационарного лечения, осложнениями были: нагноение послеоперационной раны и развитие антибиотик-ассоциированного колита.

Нагноение послеоперационной раны достоверно чаще наблюдалось у пациентов, которые перенесли люмботомию (Рисунок 54).

Хя^гкннч Ллпф£-э:-:пнч Г.ишк^^изнки! Лекстош):

Доступ

Рисунок 54 - Частота нагноения послеоперационной раны в зависимости от

хирургического доступа

При многофакторном анализе связи различных факторов с нагноением послеоперационной раны было отмечено, что хирургический доступ (AOR 0,1; 95%ДИ 0,03-0,4; p=0,001) и предоперационный уровень СРБ (AOR 0,95; 95%ДИ 0,93-0,98; p=0,002) были достоверно связанными факторами, т.е, говоря другими словами, высокий риск нагноения послеоперационной раны предполагается у пациентов, у которых до операции имеется высокий уровень СРБ в виду наличия инфицированных кист почек и которым проведена люмботомия. При нагноение послеоперационной раны во всех случаях проводилось снятие послеоперационных швов, хирургическая обработка с последующим, после окончательного очищения раны и появления активных грануляций, наложением вторичных швов.

Частота развития антибиотик-ассоциированного колита достоверно не была обусловлена хирургическим доступом (Рисунок 55)

КйЛлГГ

Ллыср.юин«. ЛкЫргавйШ: К-лжшнфмннкыЬ

Доступ

Рисунок 55 - Частота развития антибиотик-ассоциированного колита в зависимости от хирургического доступа

При многофакторном анализе связи различных факторов с развитием колита в послеоперационном периоде было отмечено, что предоперационная антибактериальная терапия (AOR 9,08; 95%ДИ 1,0-092; р=0,05), нагноение

послеоперационной раны (AOR 9,8; 95ДИ 1,4-67; p=0,02) и предоперационный уровень СРБ (AOR 0,98; 95%ДИ 0,96-0,99; p=0,03) были достоверно связанными факторами, т. е. ожидать развития колита нужно у больных, у которых проводилась длительная предоперационная антибактериальная терапия, у которых сохранялся на этом фоне высокий уровень СРБ и у которых произошло нагноение послеоперационной раны, что, в свою, очередь требовало продолжения системной антибактериальной терапии.

Разница в длительности стационарного лечения, длительности послеоперационной анальгезии с использованием наркотических анальгетиков, то есть разница параметров, отражающих быстроту послеоперационной реабилитации достоверно отличалась в зависимости от хирургического доступа. Длительность использования наркотических анальгетиков была достоверно меньше при лапароскопической операции и наибольшей у больных после люмботомии (Рисунок 56)

I «

I

5 «м

5

т

г «

4*

0

X

и

1

I и

S

I

Пдодотсмнч Лвмросжшия КсмОн»*раВ£»«<ый Ллмботаинн

Доступ

Рисунок 56 - Продолжительность анальгезии наркотическими анальгетиками в зависимости от хирургического доступа

Наименьшая продолжительность стационарного лечения отмечалась при лапароскопической нефрэктомии и наибольшая у пациентов после люмботомии (Рисунок 57).

■

Гвпасотом«> Папасоскопия Ксмбмтргдашый Псмбетсмю

Доступ

Рисунок 57 - Длительность стационарного лечения в зависимости от

хирургического доступа

На основании проведенного сравнительного анализа можно утверждать, что среди всех анализируемых доступов наиболее тяжелый для пациента - люмботомия. Именно при этом доступе отмечался наиболее высокий объем кровопотери, наибольшая частота кровотечения, нагноения послеоперационной раны, более длительная потребность в наркотических анальгетиках в послеоперационном периоде и продолжительность стационарного лечения. Выполнение люмботомии у пациентов с большим количеством инфицированных кист почек с целью предотвращения инфицирования брюшной полости представляется сомнительным показанием, так как из 14 больных, которым была проведена люмботомия, у 12 произошло повреждение брюшины в виду ее спаянности с передним листком фасции Герота, при этом ушивание брюшины не было проведено ни в одном случае в виду отсутствия таковой возможности. Ни в одном случае мы не наблюдали развития перитонита, абсцессов в брюшной полости.

Наиболее существенное отличие срединной лапаротомии от лапароскопического доступа - это время операции и длительность послеоперационной реабилитации пациентов. При лапаротомии время операции было наименьшее по сравнению с другими доступами, что может

быть важно у коморбидных пациентов. Кроме этого, длительность операции является фактором риска гиперкалиемии и тромбоза АВФ в раннем послеоперационном периоде. Достоверных отличий по частоте хирургических осложнений, за исключением спленэктомии, которая чаще выполнялась при лапаротомии, не отмечено. Мы также не выявили существенной разницы в объеме интраоперационной кровопотери. Несмотря на то, что различия были достоверные, разница составила всего 122 мл, т.е. была не значимой. Это обусловлено тем, что как при лапароскопии, так и при срединной лапаротомии в настоящее время для диссекции тканей используются электрохирургические инструменты. Период

послеоперационной реабилитации пациентов, оцененный по длительности использования наркотических анальгетиков и продолжительности стационарного лечения достоверно короче после малоинвазивного вмешательства. Это связано с длиной послеоперационного рубца.

При сравнении длины послеоперационных рубцов, была отмечена достоверная разница (p<0,001) в зависимости от хирургического доступа. Длина послеоперационного рубца после срединной лапаротомии составила 24±2,5 см, после лапароскопической операции - 15±1 см, после комбинированного доступа - 17±1 см и после люмботомии 61±2 см (суммарно две стороны) (Рисунок 58).

Рисунок 58 - Длина послеоперационного рубца в зависимости от

хирургического доступа

С одной стороны, различия в длине послеоперационного рубца были достоверными, с другой - разница в длине рубца при лапаротомии и лапароскопии (или комбинированном доступе) была в отдельных случаях не существенной, например, при лапаротомии у пациентов с небольшими почками (Рисунок 59) и при лапароскопии у пациентов с значительно увеличенными почками, что, наш взгляд, также необходимо учитывать при выборе того или иного доступа в каждом конкретном случае.

Рисунок 59 - А - пациент после срединной лапаротомии, длина рубца 18 см, Б - пациент после лапароскопической операции, длина рубца 15 см

На Рисунке 60 представлен этап экстракции удаленных почек комбинированным способом через верхнесрединный доступ. Размеры почек: левая 28х23х20 см, правой - 24х20х18 см, длина послеоперационного рубца составила 17 см.

Рисунок 60 - Этап экстракции почки после комбинированной нефрэктомии

Высокая продолжительность лапароскопической билатеральной нефрэктомии обусловлена трудностями мобилизации почечной ножки и самой почки, так как значительные размеры органа уменьшают объем свободного пространства для манипуляции инструментами (Рисунок 61).

Рисунок 61 - Увеличенные почки полностью заполняют правый и левый латеральные каналы брюшной полости

С целью уменьшения времени лапароскопической операции мы начали применять комбинированный хирургический доступ, который подробно описан в главе материалы и методы. Отличий по частоте хирургических осложнений, значимой разницы по объему кровопотери, длительности стационарного лечения не отмечено. Разница в длине послеоперационного рубца была не существенной и больше на 2 см. при комбинированном доступе. В тоже время, внедрение в нашу практику комбинированного хирургического доступа позволило значительно уменьшить время операции даже в сложных случаях. Приводим клинический пример.

Пациентка П. 59 лет, и/б №58255/19 поступила в ГБУЗ ГКБ 52 ДЗ г. Москвы 16.12.209 г. При поступлении жалобы на слабость, повышение Т тела до 37,4С. Из анамнеза известно, что больная страдает аномалией развития органов мочевой системы (подковообразная почка), АДПБП, ТХПН. В течение последнего месяца отмечает повышение Т тела до 37,5. В анализах крови обращает на себя внимание умеренный лейкоцитоз до 12 тыс, СРБ 15 мг/л, в анализах мочи лейкоцитурия до 250 в 1 мкл., посев мочи - стерилен. При дообследовании (МРТ) выявлены единичные кисты почки с признаками воспаления (Рисунок 62). Госпитализирована в плановом порядке с диагнозом: «Врожденная аномалия развития органов мочевой системы. Подковообразная почка. АДПБП. ТХПН. Осложненные (воспаление) кисты собственной почки».

¥

*

m

ШЬ

к Л'

Г

W44

Рисунок 62 - МРТ. Подковообразная почка.

17.12.2020 года больной проведена комбинированная лапароскопическая нефрэктомия под эндотрахеальным наркозом. Положение на столе: на спине с поворотом стола на 45° к оперирующему хирургу, излом стола 75° в области реберных дуг. Оптический троакар установлен параумбиликально. Первым этапом выполнена нефрэктомия левой половины. Вначале проведена лапароскопическая мобилизация нисходящего отдела толстого кишечника (рисунок 63А), затем мобилизация нижнего сегмента левой половины почки. Ориентируясь на гонадную вену достигнута, левая почечная вена (рисунок 63Б)

шеЯж

А Б

Рисунок 63 - Этапы мобилизации левой половины подковообразной почки

Основные сложности на этапе мобилизации почечных сосудов заключались в малом пространстве для манипуляций из-за больших размеров почки, отсутствии полной мобильности нижнего сегмента ввиду наличия перешейка. После мобилизации почечной артерии и вены (Рисунок 64А) проведено их клипирование и пересечение (Рисунок 64Б)

ь. % %

J

9

ш

А Б

Рисунок 64 - Выделение сосудов левой половины подковообразной почки и их

клипирование

Выделен мочеточник и пересечен в верхней трети между клипсами. Следующим этапом был мобилизован медиальный край левой половины почки в верхнем сегменте, отделен от надпочечника. На этом манипуляции с левой половиной почки были закончены. Рабочие троакары были удалены, апоневроз и кожа ушиты. Оптический троакар оставлен в животе.

Операционный стол был повернут в противоположную сторону на 45°. Время, потраченное на перемену стороны операции, составило 10 мин. Аналогичная последовательность осуществлена и справа, за исключением только того, что доступ в забрюшинное пространство проведен путем мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру (Рисунок 65А), а основным ориентиром при выходе на почечную ножку был край нижней полой вены (Рисунок 65Б).

А Б

Рисунок 65 - Этапы мобилизации правой половины почки

Окончательное выделение половин подковообразной почки и перешейка, который был разделен осуществлено из верхнесрединной лапаротомии (длина разреза 15 см). При проведении «открытого» этапа операции использовался налобный рефлектор и ретракторы для передней брюшной стенки. Время, ушедшее на окончательное выделение половин почек и перешейка, составило 40 мин, общее время операции 160 мин. Послеоперационный период протекал гладко, заживление послеоперационных ран первичным натяжением. Длительность стационарного лечения - 7 суток.

В данной серии наблюдений летальность составила 18,9% (п=18). При анализе частоты летального исхода у пациентов в зависимости от хирургического доступа достоверных различии не получено. Однако у больных после срединной лапаротомии и люмботомии отмечалась тенденция к увеличению числа летальных исходов (Рисунок 66).

Рисунок 66 - Кривая Каплана-Мейера, характеризующая изменения выживаемости пациентов после нефрэктомии в зависимости от

хирургического доступа

При многофакторном анализе вероятности летального исхода от различных факторов были получены следующие результаты, представленные в Таблице 12.

Таблица 12 - Результаты многофакторного анализа вероятности летального исхода после операции

Фактор лоя 95% ДИ Р

Индекс коморбидности 0,6 0,35-1,04 0,07

Антибактериальная терапия до операции 21 1,18-378 0,038

Уровень СРБ до операции 0,96 0,95-0,99 0,007

Травма кишки 43 2,3-779 0,01

Как видно из таблицы достоверно связанными факторами были: индекс коморбидности по Чарлсону, повышение которого на 1 балл увеличивало вероятность смерти в 0,6 раза, предоперационная антибактериальная терапия, которая увеличивала вероятность летального исхода в 21 раз, травма кишки -увеличивала вероятность летального исхода в 43 раза и уровень СРБ, повышение которого на 1 мг/мл увеличивало вероятность смерти в 0,96 раза.

Значимым предиктором послеоперационного летального исхода было состояние больного до операции, а именно выраженность SIRS, которую отражал уровень СРБ. При оценке зависимости вероятности летального исхода от уровня СРБ с помощью ROC-анализа была получена кривая, представленная на Рисунке 67.

s - J /

J —' /

У /

0,0 к-

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

1 - Специфичность

Рисунок 67 - ROC кривая, характеризующая зависимость летального исхода

от уровня СРБ до операции

Площадь под ROC-кривой составила 0,83±0,06 (95% ДИ: 0,7-0,948), прогностическая модель была статистически значимой (p<0,001). Значение уровня СРБ в точке cut-off составило 90 мг/л. При увеличении уровня СРБ более 90 мг/л предполагается повышенный риск летального исхода в

послеоперационном периоде. Чувствительность и специфичность полученной модели составляли 77 и 80%, соответственно.

При оценке зависимости вероятности летального исхода от значения индекса коморбидности по Чарлсону с помощью ROC-анализа была получена кривая, представленная на Рисунке 68.

л

H

и

0

1

л

с;

41 H

s m i-

о

ш

>

т

"'0,0 0,2 0,4 0,В 0,8 1

1 - Специфичность

Рисунок 68 - ROC кривая, характеризующая зависимость летального исхода от значения индекса коморбидности по Чарлсону

Площадь под ROC-кривой составила 0,80±0,07 (95% ДИ: 0,67-0,93), прогностическая модель была статистически значимой (p<0,001). Значение индекса в точке cut-off составило 5,5 мг/л. При увеличении значения более 5 предполагается повышенный риск летального исхода в послеоперационном периоде. Чувствительность и специфичность полученной модели составляли 72 и 89%, соответственно.

Анализ танатогенеза и непосредственной причины смерти, у каждого умершего пациента приведен в Таблице 13.

Таблица 13 - Анализ танатогенеза у пациентов после билатеральной нефрэктомии

Пациент, № Причина смерти

1 Колит. Сепсис

2 Травма кишки. Перитонит

3 Колит. Сепсис

4 Нагноение кист печени. Сепсис

5 Травма кишки. Перитонит

6 Аспирационная пневмония

7 Колит. Сепсис

8 Колит. Сепсис

9 Травма кишки. Сепсис

10 Травма кишки. Сепсис

11 Перитонит. Сепсис

12 Инфекция мягких тканей забрюшинного пространства. Сепсис

13 Колит. Сепсис

14 Колит. Сепсис

15 Пневмония

16 Колит. Сепсис

17 Колит. Сепсис

18 ОНМК

Как видно из таблицы основной причиной летального исхода у пациентов после билатеральной нефрэктомии было прогрессирование SIRS и развитие сепсиса, несмотря на удаление первичного септического источника. Колит у 8 пациентов является отображением длительной антибактериальной терапии, которая была начата до операции и продолжена в

послеоперационном периоде. Интраоперационная травма кишки в 100% случаев приводила к летальному исходу.

Исход у пациентов после билатеральной нефрэктомии по поводу ИК зависит исключительно от выраженности SIRS до операции и длительности консервативного предоперационного лечения. В качестве иллюстрации приведем два клинических примера. В первом случае оперативное лечение проведено после предоперационной антибактериальной терапии, во втором -билатеральная нефрэктомия выполнена сразу после установления диагноза ИК.

Пациент К. 34 года, и/б №32821/19 поступил в ГБУЗ ГКБ 52 ДЗ г. Москвы 24.07.18 г. При поступлении жалобы на слабость, повышение Т тела до 38С, боль в левых отделах живота. Из анамнеза известно, что больной страдает АДПБП, ТХПН в течение месяца, СД 2 типа. Лечение гемодиализом получает через ЦВК в правой подключичной вене. 01.07.19 в связи с развитием спонтанного кровотечения из левой почки на фоне гипертонического криза проводилась суперселективная эмболизация ветви левой почечной артерии в другом стационаре г. Москва. Там же проведен курс антибактериальной терапии. С 21.07.19 по 24.07.19 находился в стационаре г. Троицка, где проводилась антибактериальная терапия амоксиклавом. Госпитализирован в экстренном порядке с диагнозом: «Врожденная аномалия развития органов мочевой системы. АДПБП. ТХПН. Лечение гемодиализом. Состоявшееся, спонтанное кровотечение из левой почки с развитием забрюшинной гематомы слева. Суперселективная эмболизация ветви левой почечной артерии от 01.07.19 г. Инфицированные кисты почек? Инфицированная гематома забрюшинного пространства слева».

Лабораторные данные: гемоглобин 87,0 г/л; лейкоциты 29,3х109/л; СРБ 310 мг/л., в анализе мочи лейкоциты сплошь покрывают все поля зрения, в посеве мочи Klebsiella pneumonia 10x6. При МРТ почек выявлены

множественные инфицированные кисты почек, гематома забрюшинного пространства слева без признаков воспаления (Рисунок 69)

ф

yv

л

V

Т1-ВИ Т2-ВИ ДВИ

Рисунок 69 - МРТ, Инфицированные кисты почек, гематома забрюшинного пространства слева без признаков воспаления

Больному была предложена билатеральная нефрэктомия, от которой пациент категорически отказался. Была проведена антибактериальная терапия (меропенем 500 мг х 3 р/с в/в продленная инфузия, № 6 и амикацин по 500 мг в/в после сеансов гемодиализа) с умеренным эффектом: нормализовалась температура тела, снизился СРБ до 143 мг/л, лейкоцитоз до 14х109/л. Пациент был выписан на амбулаторно лечение по собственному желанию 30.07.19 г.

Пациент был повторно госпитализирован 31.071.19 г. скорой медицинской помощью в связи с лихорадкой до 40 С на очередном сеансе гемодиализа. Жалобы на повышение Т тела до 39,5, резкую слабость, озноб. Лабораторно: гемоглобин 78,0 г/л; лейкоциты 27,5х109/л; СРБ 307 мг/л., ЛДГ 580 Ед/л. По данным МРТ нагноение содержимого кист обеих почек (Рисунок 70)

К*

т

Т1-ВИ Т2-ВИ ДВИ

Рисунок 70 - МРТ, инфицированные кисты почек, гематома забрюшинного пространства слева без признаков воспаления при повторной

госпитализации

02.08.2019 г выполнена срединная лапаротомия, билатеральная нефрэктомия, спленэктомия под эндотрахеальным наркозом. Гистологическое заключение: ткань обеих почек с наличием множественных кистозных полостей, выстланных уплощенным эпителием, заполненных частично слизью с гемосидерином и гемосидерофагами, кристаллами холестерина, частично - гнойно-некротическим детритом, с фокусами абсцедирования в паренхиме, множественными очагами дистрофического обызвествления, луковичным концентрическим склерозом артериальных сосудов, распространенным глобальным гломерулосклерозом.

Ранний послеоперационный период протекал в реанимационном отделении, отмечались признаки кишечной непроходимости, лабораторно -нарастание лейкоцитоза до 33х109/л, СРБ до 385 мг/л. На фоне антибактериальной терапии имипинем/циластатин.

06.08.19 г. выполнена релапаротомия, ревизия органов брюшной полости, забрюшинного пространства, назоинтестинальная интубация. Санация, дренирование брюшной полости. Интраоперационный диагноз: динамическая кишечная непроходимость. Состояния пациента продолжало ухудшаться, с 12.08.19 начата ИВЛ через трахеостому.

14.08.19 г. выполнена релапаротомия. При ревизии органов брюшной полости отмечено, что петли тонкого кишечника дилятированы до 5 см. с инфильтрированной стенкой в проксимальных отделах. Ободочная кишки не

изменена. В малом тазу до 100 мл мутного экссудата с фибрином на стенках париетальной брюшины. Печень увеличена с закругленным краем с наличием мелких кист в обеих долях. Хвост поджелудочной железы отечен со гладкой поверхности без очагов размягчения. Вскрыта сальниковая сумка, последняя фрагментарно запаяна, отмечен умеренный отек поджелудочной железы без признаков деструкции. В корне поперечноободочной кишки увеличенные лимфатические узлы. Интраоперационный диагноз: перитонит, сепсис.

На фоне проводимой терапии состояние пациента с отрицательной динамикой, 15.08.19 г. констатирована биологическая смерть.

Данный клинический пример демонстрирует, что у больных с ТХПН и ИК результат хирургического лечения зависит исключительно от состояния больного на момент вмешательства. Продолжительная антибактериальная терапия до операции, SIRS являются признаками неблагоприятного исхода после билатеральной нефрэктомии даже у молодых пациентов. Выполнение билатеральной нефрэктомии в кратчайшие сроки после установления диагноза ИК даже у коморбидных пациентов позволяет снизить вероятность летального исхода в раннем послеоперационном периоде. Приводим клиническое наблюдение.

Больная Х, 52 года, и/б 16033/19 поступила в ГБУЗ ГКБ 52 ДЗ г. Москвы 01.04.19 г. При поступлении жалобы на слабость, повышение Т тела до 38С, боль в левой поясничной области, макрогематурия. Из анамнеза известно, что больная страдает АДПБП. 29.03.19 - ухудшение состояния в виде появления выраженной боли в левой мезогастральной области, по каналу скорой медицинской помощи госпитализирована в ГБУЗ ГКБ №17. В анализа крови: креатинин 1357 мкмоль/л, мочевина 41 ммоль/л. Переведена в реанимационное отделение для нефрологических пациентов ГБУЗ ГКБ №52.

При поступлении гемоглобин 58 г/л, креатинин 1320 мкмоль/л, мочевина 35 ммоль/л, СРБ 112 мг/л, в анализе мочи пиурия. В связи с высокими показателями азотемии, риском развития отека головного мозга,

по жизненным показаниям установлен ЦВК, начаты сеансы гемодиализа. По данным МРТ почек выявлены кисты с воспалительными изменениями, больше слева (Рисунок 71)

Т1-ВИ Т2-ВИ ДВИ

Рисунок 71 - Последовательности МРТ, инфицированная крупная киста

левой почки

После устранения уремической интоксикации, тяжелой анемии и стабилизации состояния пациентки 09.04.2019 г. выполнена лапаротомия, билатеральная нефрэктомия. Гладкое течение послеоперационного периода. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия амписид 1,5 гр х 2 раза в сутки, амикацин 500 мг 1 раз в/в после сеансов гемодиализа. Нормализовался уровень СРБ. Гистологическое заключение: рисунок строения почек стерт, паренхима представлена множественными канальцами дилатированными, эпителий их с дистрофическими изменениями, уплощен, в просвете канальцев эозинофильное содержимое, кристаллы холестерина, бурый пигмент, кровь, многие канальцы со скоплением нейтрофилов. Строма с диффузной круглоклеточной инфильтрацией с примесью нейтрофилов и эозинофилов, отложением буроватого пигмента, встречаются клубочки со склерозом, склероз стенок сосудов. Больная выписана на 7 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Глава 7. Сравнительный анализ различных методов в диагностике активной формы хронического пиелонефрита у пациентов с МКБ, хроническими обструктивными заболеваниями мочевых путей и ТХПН

Учитывая то, что у данной категории пациентов может не отмечаться клинических признаков системной воспалительной реакции в виду иммунологической ареактивности [37], а результаты лабораторного, бактериологического исследования мочи на фоне постоянных мочевых дренажей не могут являться достоверными в виду микробной контаминации, результаты исследования анализов крови, лучевые методы занимают ведущее значение в определении степени активности пиелонефрита.

Для изучения поставленной задачи из 116 оперированных пациентов были отобраны 68 больных, у которых был проведен полный комплекс обследований, включая КТ почек с внутривенным контрастным усилением и МРТ почек. В зависимости от результатов гистологического исследования данные больные были разделены на две группы. Первую группу (п=39) составили пациенты, у которых при гистологическом исследовании отмечены признаки активного течения пиелонефрита, вторую группу (п=29) - пациенты с хроническим пиелонефритом без признаков обострения.

Клиническая картина активного течения пиелонефрита у пациентов с ТХПН имеет свои особенности, которые, вероятно, обусловлены сниженной иммунологической реактивностью, ввиду наличия почечной недостаточности и терапии гемодиализом (Таблица 14).

Таблица 14 - Клинические проявления активного течения пиелонефрита у пациентов первой группы

Симптом Количество пациентов (п,%)

Лихорадка 12(30,7%)

Озноб 10(25,6%)

Боль в поясничной области 5(12,8%)

Тахикардия, более 90 уд/мин 19(48,7%)

Макрогематурия 16(41%)

Выделение мутной мочи по нефростоме 39(100%)

Как видно из таблицы лихорадка с ознобами отмечалась у небольшого числа пациентов, а на наличие боли указывало лишь 5(12,8%) пациентов. С другой стороны, у 16 (41%) пациентов с нефростомами отмечалась макрогематурия разной степени выраженности и во всех случаях наблюдалось выделение мутной мочи по нефростомам.

Медиана лейкоцитоза у больных первой группы составила 14х109 (10Я: 12-16), а у пациентов второй подгруппы - 10х109 (10Я: 8-11) (Рисунок 72).

«Зй

%

^ „

х"

в

о

о.

ас

0

1 МХ"

0

и

Б

1

5 им

г

Да I*»

ГИСТОЛОГИЧЕСКИ« ПРИШВИН острого ПШЛО—ВфрНТ-«

Рисунок 72 - Уровень лейкоцитов крови у больных с активным течением

пиелонефрита и в стадии ремиссии

У пациентов первой группы медиана СРБ составила 87 мг/л (10Я: 67114), у больных второй подгруппы - 17,5 (!0Я: 12-23) (Рисунок 73)

Да Нет

Гистологически! признаки острого пиелонефрита

Рисунок 73 - Уровень СРБ у больных с активным течением пиелонефрита и в

стадии ремиссии

Отличия по уровню СРБ и лейкоцитоза между двумя группами были статистически достоверными (р<0,001).

В результате корреляционного анализа связи между уровнем СРБ и уровнем лейкоцитов крови была установлена статистически значимая прямая связь умеренно тесноты по шкале Чеддока (р = 0,431; р<0,001) (Рисунок 74).

Рисунок 74 - Корреляционная связь между уровнем СРБ и количеством лейкоцитов крови у больных с хроническим пиелонефритом

При оценке зависимости вероятности активного течения хронического пиелонефрита от уровня СРБ и лейкоцитоза была получены кривая, представленная на Рисунке 75.

л

H

и

0

1

л ц

«

н s ш

H

и

m

>

т

0.4