"Навигационная ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция при хронических нарушениях сознания: клиническая эффективность, изменения нейронных сетей, нейротрофические факторы" тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Язева Елизавета Григорьевна

• Язева Елизавета Григорьевна
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Язева Елизавета Григорьевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

1.1. Клиническая диагностика хронических нарушений сознания

1.2. Инструментальная диагностика хронических нарушений сознания

1.2.1. Роль нейровизуализации в диагностике хронических нарушений сознания

1.2.2. Роль нейрофизиологических методов исследования

1.2.3. Биохимические маркеры при хронических нарушениях сознания

1.3. Методы лечения и реабилитации пациентов с хроническими нарушениями сознания

1.3.1. Фармакологические методы для восстановления сознания

1.3.2. Методы нейромодуляции для восстановления сознания

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Объем и методы исследования

2.1.1. Создание и валидация русскоязычной версии шкалы ^ma Recovery Scale -Revised

2.1.2. Оценка эффективности оригинального протокола ритмической транскраниальной магнитной стимуляции

2.2. Статистический анализ

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Валидация русскоязычной версии шкалы восстановления после комы (Coma Recovery Scale-Revised)

3.1.1. Оценка психометрических свойств: суммарная оценка по шкале

3.1.2. Надежность шкалы

3.1.3. Оценка валидности

3.1.4. Чувствительность к дифференциальной диагностике

3.2. Оригинальный протокол навигационной ритмической транскраниальной магнитной стимуляции при хронических нарушениях сознания

3.2.1. Клиническая оценка

3.2.2. Нейрофизиологическая оценка

3.2.3. Нейровизуализационная оценка

3.3. Биохимические маркеры повреждения и восстановления нервной ткани у пациентов с хроническими нарушениями сознания

3.4. Предикторы эффективности курса ритмической транскраниальной магнитной стимуляции на ангулярную извилину у пациентов с хроническими нарушениями

сознания

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ

4.1. Валидация русскоязычной версии шкалы Coma Recovery Scale - Revised

4.2. Оценка эффективности оригинального протокола навигационной ритмической транскраниальной магнитной стимуляции

4.3. Биохимические маркеры при хронических нарушениях сознания

4.4. Предикторы эффективности курса ритмической транскраниальной магнитной

стимуляции у пациентов с хроническими нарушениями сознания

ВЫВОДЫ. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность и степень разработанности исследования

Совершенствование методов реаниматологии и интенсивной терапии неизбежно привело к увеличению количества пациентов, переживающих острый период тяжелой черепно-мозговой травмы или нетравматического повреждения мозга. В связи с этим появилось большое число тяжело инвалидизированных больных с различными формами хронических нарушений сознания (ХНС), к которым относятся вегетативное состояние, или синдром ареактивного бодрствования (ВС/САБ), состояние минимального сознания (СМС), подразделяющееся на СМС «плюс», СМС «минус», и состояние выхода из СМС. Как известно, ВС/САБ характеризуется спонтанным открыванием глаз без признаков осознания себя и окружающей действительности [279]. Напротив, СМС отличает хоть и ограниченное, но четко определяемое наличие признаков сознания [76]. Распространенность ХНС, по данным европейских исследователей, невелика [172], поэтому врачи не всегда имеют достаточно опыта в работе с такими пациентами. Разделение форм ХНС зачастую представляет собой трудную задачу, ввиду неоднозначности субъективной интерпретации поведенческих реакций пациентов с ХНС. Между тем, подходы к ведению больных с ХНС отличаются в зависимости от формы нарушения сознания.

На сегодняшний день «золотым стандартом» диагностики формы ХНС остается оценка клинических проявлений наличия сознательной деятельности. К настоящему времени разработаны критерии установки диагноза для каждого состояния [77] и достаточно четко определены потенциальные сроки возможного улучшения уровня сознания, которые зависят от этиологии повреждения головного мозга. Считается, что спонтанное восстановление сознательной деятельности наиболее вероятно в течение 3 месяцев в случае нетравматического повреждения головного мозга, и 1 года - в случае травматического [153]. При

этом СМС на любых сроках является прогностически более благоприятным состоянием, нежели ВС/САБ. Адекватная оценка пациентов и, в первую очередь, выявление признаков осознанной деятельности, является крайне важным аспектом как с клинической, так и с этической точки зрения. По данным зарубежных авторов, частота ошибок в определении формы ХНС составляет от 15 до 43% [8, 40, 198]. По нашим данным, в России частота ошибочных диагнозов ХНС также высокая и составляет 42% [267, 274]. Ошибки диагностики влекут за собой неправильную оценку реабилитационного потенциала и в ряде случаев недостаточно эффективное лечение. В связи с этим разработка методов объективизации неврологического осмотра является одним из важных направлений улучшения качества оказываемой помощи данной когорте больных.

Что же касается лечения, в частности, восстановления сознания у пациентов с ХНС, то в настоящее время в мире активно ведутся клинические исследования. Но поскольку любая группа пациентов с ХНС является очень разнородной по этиологии, локализации и степени повреждения головного мозга, а распространенность заболевания невысока, доказательность применяемых методик оказывается довольно низкой. Основными направлениями на сегодняшний день остаются применение различных фармакологических препаратов [42] и методов нейромодуляции [240], но, к сожалению, достоверных и эффективных средств пока не найдено. В этой связи поиск новых мишеней для воздействия на головной мозг с целью реабилитации сознательной деятельности, а также поиск предикторов эффективности реабилитации у пациентов с ХНС является актуальной проблемой, требующей решения.

Цель исследования

Установить клинические, нейрофизиологические и биохимические аспекты эффективности навигационной ритмической ТМС (рТМС) при хронических нарушениях сознания.

6

Задачи

1. Создать валидированную русскоязычную версию пересмотренной Шкалы восстановления после комы (Coma Recovery Scale - Revised) и оценить ее психометрические свойства, в том числе для оценки динамики состояния и дифференциальной диагностики форм хронических нарушений сознания.

2. Определить клиническую эффективность протокола навигационной высокочастотной ритмической ТМС ангулярной извилины доминантного полушария при хронических нарушениях сознания на ранних и поздних сроках.

3. Исследовать нейрофизиологические корреляты эффективности курса высокочастотной ритмической ТМС ангулярной извилины с применением метода ТМС-вызванных ЭЭГ-потенциалов (ТМС-ЭЭГ).

4. Изучить изменения нейрональных сетей покоя с помощью функциональной магнитной резонансной томографии (фМРТ) и выявить нейровизуализационные предикторы эффективности курса реабилитации больных с хроническими нарушениями сознания при проведении навигационной высокочастотной ритмической ТМС ангулярной извилины доминантного полушария.

5. Исследовать нейротрофические факторы у пациентов с ХНС в отдаленном периоде тяжелого повреждения головного мозга и динамику их изменения на фоне курса высокочастотной ритмической ТМС.

6. Определить прогностическую роль клинических, нейрофизиологических и нейротрофических факторов у пациентов с ХНС при проведении курса навигационной высокочастотной ритмической ТМС ангулярной извилины доминантного полушария.

Научная новизна

Впервые в мире проведен анализ клинической эффективности оригинального протокола персонифицированной высокочастотной ритмической ТМС на

ангулярную извилину доминантного полушария, исследованы его электрофизиологические и нейровизуализационные корреляты.

Впервые в мире исследованы уровни нейротрофических факторов в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), и их динамика на фоне проведения курса навигационной рТМС у больных с хроническим нарушением сознания.

Теоретическая и практическая значимость

Создан объективный стандартизированный инструмент клинической оценки сознания пациентов с ХНС на русском языке - шкала восстановления после комы CRS-R (Coma Recovery Scale - Revised) - и показана ее валидность. Данный перевод начал применяться в реабилитационных клиниках России в клинической и научной практике.

Определена клиническая эффективность протокола навигационной высокочастотной ритмической ТМС ангулярной извилины доминантного полушария у пациентов с ХНС. Установлено увеличение функциональной коннективности внутри сети пассивного режима работы мозга по данным фМРТ у пациентов с ХНС после применения курса рТМС. Получены доказательства влияния рТМС на процессы нейропластичности, что проявляется изменением эффективной коннективности по фМРТ. Выявлено отсутствие значимых изменений индекса PCI после применения курса рТМС.

Установлено увеличение уровня нейротрофического фактора BDNF в ЦСЖ посттравматических пациентов с ХНС на фоне проведения рТМС.

Методология и методы исследования

Первым этапом настоящего исследования стало создание валидированной русскоязычной версии шкалы восстановления после комы (CRS-R) [107]: перевод, лингвокультурная адаптация и оценка психометрических свойств.

Процедура и дизайн валидации были согласованы с автором оригинальной шкалы J. Giacino (Harvard Medical School, США). Осмотр по CRS-R проводился двумя независимыми исследователями. Валидность и чувствительность к определению формы ХНС для шкалы CRS-R сравнивались со Шкалой комы Глазго (ШКГ) [215] и шкалой FOUR [25, 279].

Второй этап работы состоял в изучении влияния протокола высокочастотной рТМС ангулярной извилины доминантного полушария на пациентов с ХНС. Клиническая оценка производилась с помощью валидированной шкалы CRS-R, нейрофизиологическое исследование включало ТМС-ЭЭГ с расчетом интегративного индекса сознания (PCI) [33]; нейровизуализационное исследование заключалось в выполнении фМРТ покоя с оценкой функциональной коннективности, также оценивались уровни нейротрофических факторов в крови и ЦСЖ методом ELISA (BDNF, NSE, NGF, PDGF, GDNF, NT3). После цикла обследований проводился курс высокочастотной рТМС на ангулярную извилину доминантного полушария в комбинации с классической реабилитацией (лечебная физкультура, массаж, вертикализация, занятия с логопедом). По завершении курса рТМС первичные обследования повторялись и сравнивались с исходными.

Степень достоверности

Достоверность полученных результатов определяется правильно спланированным дизайном, достаточным количеством наблюдений, использованием в работе самых современных нейровизуализационных, нейрофизиологических и клинических методов исследования, применением адекватных и общепризнанных методов статистического анализа.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «"Навигационная ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция при хронических нарушениях сознания: клиническая эффективность, изменения нейронных сетей, нейротрофические факторы"»

Апробация работы

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников отделения анестезиологии и реанимации с палатами реанимации

и интенсивной терапии, отделения нейрореабилитации и физиотерапии, I, II, III, V, VI неврологических отделений, научно-консультативного отделения с лабораторией нейроурологии, отделения лучевой диагностики, лаборатории ультразвуковых исследований ФГБНУ «Научный центр неврологии» (протокол №11 от 26.10.2020).

Материалы диссертации представлены и обсуждены на следующих конгрессах и конференциях: 6th Congress of the European Academy of Neurology (Франция, 23-26 мая 2020); 3-й Российский конгресс с международным участием "Физическая и реабилитационная медицина" (Москва, 18-19 декабря 2019 года), Конгресс с международным участием XXI «Давиденковские чтения» к 95-летию со дня рождения проф. В.С. Лобзина (Санкт-Петербург, 26-27 сентября 2019), XI Всероссийский съезд неврологов (Санкт-Петербург, 15-19 июня 2019), Реабилитационные технологии: вчера, сегодня, завтра, (Московская область, 13 мая 2019), XI Международный конгресс "Нейрореабилитация" (Москва, 14-15 марта 2019), Физическая и реабилитационная медицина, (Москва, 13-14 декабря 2018), VI международная конференция «Фундаментальные и прикладные аспекты восстановления сознания после травмы мозга: междисциплинарный подход, (Москва, 27-29 сентября 2018), 27th European Stroke Conference (Афины, Греция, 16-19 апреля 2018), Нейрофизиологические и ультразвуковые исследования в неврологии и нейрохирургии (Москва, 12-13 апреля 2018), 3rd Congress of the European Academy of Neurology, Amsterdam, Нидерланды, 24-27 июня 2017 .

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

В диссертационной работе отражены научные положения, касающиеся клинической диагностики, реабилитации и прогностических факторов для пациентов с ХНС, что соответствует паспорту специальности 3.1.24 «Неврология (медицинские науки)» в области лечения неврологических больных и нейрореабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Представленная русскоязычная версия шкалы Coma Recovery Scale -Revised является официальным валидированным инструментом клинической оценки пациентов с ХНС и рекомендуется для использования в отечественной клинической практике для правильной диагностики и верификации форм ХНС, а также для оценки результатов проводимой реабилитации.

2. Курс высокочастотной рТМС ангулярной извилины доминантного полушария клинически эффективен у пациентов с СМС и вызывает увеличение числа функциональных связей головного мозга, входящих в сеть пассивного режима работы мозга, по данным фМРТ покоя.

3. У пациентов с ХНС посттравматического генеза выявляется высокий уровень BDNF в ЦСЖ, что может указывать на более активно протекающие процессы нейрорепарации по сравнению с пациентами с ХНС нетравматического генеза.

4. На фоне проведения курса высокочастотной ритмической транскраниальной магнитной стимуляции ангулярной извилины доминантного полушария уровень BDNF в ЦСЖ повышается, что вероятно связано с активацией восстановительных процессов в мозге на фоне применения данного метода нейромодуляции.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 11 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, включает 11 таблиц и 12 рисунков. Работа состоит из введения, обзора

литературы, общей характеристики обследованных больных и методов исследования, результатов проведенного исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, насчитывающего 263 источника (в том числе 13 отечественных и 250 иностранных работ), а также списка иллюстративных материалов и четырех приложений.

Личный вклад автора

Автору принадлежит определяющая роль в постановке целей и задач исследования. Автором проведено сопоставление переводов шкалы CRS-R, разработка дизайна, отбор, осмотр, ведение пациентов и забор биоматериала. С непосредственным участием автора проведены фМРТ и ТМС-ЭЭГ исследования, курс рТМС. Самостоятельно проведен статистический анализ полученных данных.

Внедрение полученных результатов в практику

Валидированная русскоязычная версия шкалы CRS-R апробирована в ФГБНУ «Научный центр неврологии» и применяется в реабилитационных клиниках России в клинической и научной практике, в том числе в ФГБНУ «ФНКЦ Реаниматологии и реабилитологии», г. Москва, , ФГБУ «НМИЦ имени В.В. Алмазова» МЗ г. Санкт-Петербург, ООО «Клиника института мозга», Свердловская область, и других клиниках.

Созданный протокол высокочастотный рТМС внедрен в клиническую практику реабилитации пациентов с ХНС в ФГБНУ «Научный центр неврологии».

ГЛАВА I ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

1.1. Клиническая диагностика хронических нарушений сознания

На сегодняшний день оценка клинической картины является золотым стандартом диагностики ХНС [80]. За последние десятилетия изучения этих состояний были довольно точно определены клинические критерии диагностики ХНС. В России международные критерии диагностики ХНС были переведены и приняты на первом заседании Российской рабочей группы по проблемам ХНС в 2019 году [279]

Так, для ВС/САБ было сформулировано определение в 1994 году. Согласно ему, для установки такого диагноза требуется наличие всех перечисленных ниже признаков [153]:

- отсутствие признаков, свидетельствующих о том, что пациент осознаёт собственную личность или окружающую действительность, и отсутствие способности пациента взаимодействовать с окружающими;

- отсутствие стойких, воспроизводимых, целенаправленных или произвольных поведенческих ответов на зрительные, слуховые, тактильные или болевые стимулы;

- отсутствие признаков понимания пациентом речи и способности говорить;

- смена циклов «сон-бодрствование»;

- сохранность функций автономной (вегетативной) нервной системы на уровне, достаточном для поддержания жизни пациента в условиях оказания ему медицинской помощи;

- отсутствие контроля функций тазовых органов;

- частично или полностью сохранные рефлексы, которые обеспечиваются черепными нервами (реакция зрачка на свет, корнеальный, окулоцефалический, окуловестибулярный, глоточный рефлексы), и спинальные рефлексы;

Критерии установки СМС, использующиеся на настоящий момент, были разработаны Аспенской рабочей группой в 2002 году. Согласно им, для установки диагноза СМС необходимо наличие хотя бы одного из признаков минимального сознания [76]:

- выполнение простых инструкций;

- ответы типа «да/нет» с помощью жестов или слов (независимо от правильности ответа);

- наличие разборчивой вербализации (она должна состоять как минимум из одной триады звуков «согласный-гласный- согласный» («с-г-с»), должно быть зафиксировано 2 разных словоподобных вербализации, приемлемы слова, получаемые посредством письма или алфавитной доски);

- целенаправленное поведение, включая движения или эмоциональные реакции, которые отмечаются в ответ на соответствующие стимулы и не могут быть обусловлены только бессознательными, рефлекторными реакциями, например:

■ эмоции (улыбка или плач) в ответ на соответствующие слова, действия или изображения (но не в ответ на нейтральные для данного пациента стимулы);

■ звуки или жесты, которые отмечаются непосредственно в ответ на заданные вопросы или команды;

■ попытки дотянуться до предметов, соответствующие направлению и расстоянию до предмета;

■ ощупывание предметов или удержание их в руках, принимая положение руки, соответствующее форме и размеру предмета;

■ слежение за окружающими или стойкая фиксация взгляда, возникающая непосредственно в ответ на движение объекта или значимый для пациента стимул.

В это же время было сформулировано определение и критерии выхода из СМС: это достоверное и стабильное выявление одного или обоих признаков [76]:

- функциональная коммуникация: точный ответ «да» или «нет» на 6 из 6 вопросов для оценки ориентации в ситуации (например, «Вы сейчас сидите?» или «Я сейчас показываю на потолок?») при 2 исследованиях подряд;

- целенаправленное использование (или отчётливая попытка использования) как минимум двух различных предметов в соответствии с их предназначением при 2 исследованиях подряд (например, по просьбе показать, для чего нужен тот или иной предмет, пациент подносит расчёску к волосам, карандаш к листу бумаги, а кружку - к губам).

Обсуждая пациентов с ХНС важно отметить, что точная диагностика формы нарушения сознания и выявление признаков сознательной деятельности зачастую играют решающую роль в определении прогноза для восстановления сознания и маршрутизации пациентов в реабилитационный центр.

Клиническая оценка всегда является субъективным методом, из-за чего зачастую могут происходить ошибки. Отсутствие объективных валидированных инструментов, позволяющих определить форму ХНС, приводит к неправильной диагностике. Для избегания совершения подобных ошибок необходимо использовать методы стандартизации осмотра и клинической диагностики, к которым относится повсеместное внедрение и применение валидированных клинических шкал.

Исходя из нашего опыта работы и анализа медицинских документов из разных регионов России [267, 272], для оценки пациентов с ХНС наиболее часто используется шкала комы Глазго (ШКГ) [215], однако она создавалась для оценки пациентов с острыми нарушениями сознания и не отражает важных аспектов неврологического статуса пациентов с ХНС. В структуру данной шкалы не входит оценка минимальных признаков сознания, поэтому ее применение для хронических состояний не является информативным ни для определения состояния и оценки динамики, ни для постановки диагноза.

Существует также более современная шкала FOUR [237], использующаяся для оценки ареактивных пациентов. Она довольно широко распространена в России, как и ШКГ, и часто применяется для пациентов с ХНС. Авторами

оригинальной шкалы было отмечено, что FOUR может использоваться не только в качестве инструмента оценки острых нарушений сознания, но и для осмотра пациентов, вышедших из комы, дифференцируя вегетативное состояние, состояние минимального сознания или даже синдром запертого человека [237]. При этом разработчики апеллировали к тому, что в шкале предусмотрено определение сохранности слежения взглядом, выполнения команд, локализации боли. Тем не менее, по мнению специалистов, непосредственно занимающихся хроническими нарушениями сознания (ХНС), шкала недостаточно точно диагностирует данные состояния [195]. Это связано с тем, что пациенты с ХНС -особенная группа с самыми разными клиническими проявлениями, а дифференциальная диагностика ВС/САБ и СМС требует сложного длительного осмотра. Действительно, слежение взором является одним из наиболее часто выявляемых признаков минимального сознания [196, 198], но при этом шкала не выявляет фиксацию взора, что упускает часть пациентов с СМС. Кроме того, определение слежения за предметами без специальной методики с зеркалом, применяемой в настоящее время при осмотре пациентов с ХНС, влечет за собой значительное количество ложноотрицательных результатов [57]. Так, было показано довольно большое количество ошибок при установке диагноза СМС с помощью шкалы FOUR - до 18-24% [196]. Ее использование допустимо в течение 4-6 недель после развития комы, в переходный период выхода из комы для быстрой оценки состояния, но при восстановлении у пациента бодрствования для дифференциальной диагностики и определения реабилитационного прогноза лучше обратиться к другим инструментам.

Для облегчения и стандартизации процесса осмотра и установки диагноза ХНС за рубежом используются разные клинические шкалы, среди которых особого внимания заслуживает Шкала восстановления после комы, Coma Recovery Scale — Revised (CRS-R) [81, 107]. Согласно результатам экспертного анализа, в ходе которого сравнивались 13 шкал для оценки пациентов с нарушениями сознания, она является наиболее полной и всеобъемлющей и лучше других подходит для работы с этой категорией пациентов [7, 198].

Данная шкала была разработана в 1991 году J.T. Giacino и соавторами для отслеживания минимальных изменений в статусе пациентов после тяжелой черепно-мозговой травмы и определения их прогноза [75]. Тогда она использовалась для оценки динамики состояния и эффективности реабилитации в остром периоде после выхода из комы, постепенно получив широкое распространение в США. Спустя 10 лет, в 2002 году, Аспенской рабочей группой было разработано определение и выделены критерии СМС, которые на сегодняшний день являются международным стандартом диагностики данной формы ХНС [76]. Согласно им, для выявления СМС необходимо наличие хотя бы одного из признаков минимального сознания, перечисленных ранее [77].

Появление определения «СМС» явилось причиной пересмотра CRS. В 2004 году появилась ее новая версия, CRS-R, которая была переработана и дополнена с учетом новых критериев и накопленного опыта ее применения [81, 107]. После пересмотра с помощью новой шкалы стало возможным не только отслеживать динамику минимальных изменений в статусе, но и проводить полноценный осмотр и дифференциальную диагностику ХНС. Пересмотренный вариант шкалы стал использоваться не только в США и англоговорящих странах, но и в других регионах мира. В Европе и Китае были проведены валидационные исследования, перевод CRS-R и ее адаптация на местные языки [22, 38, 187, 196, 249].

Все разработанные на сегодняшний день зарубежные шкалы для оценки ХНС являются англоязычными, что значительно затрудняет их применение в России. Во-первых, отсутствие официального перевода и применение английской версии влечет за собой большое количество неточностей и ошибок, во-вторых, применение таких шкал становится невозможным в случае, когда специалист не владеет иностранным языком. Более того, практика использования в отечественных клинических исследованиях шкал, не прошедших процедуру валидации, ведет к непринятию мировым профессиональным сообществом полученных в России результатов.

1.2. Инструментальная диагностика хронических нарушений сознания

На сегодняшний день золотым стандартом диагностики ХНС является клиническая оценка. Инструментальные методы привлекаются при отсутствии однозначных результатов осмотра или в неясных ситуациях и несут только дополнительную информацию для суждения о диагнозе и прогнозе [128, 261, 268]. Среди них наибольшую роль играют различные методы нейровизуализации и нейрофизиологические исследования.

1.2.1. Роль нейровизуализации в диагностике хронических нарушений

сознания

Структурная МРТ является наиболее распространенным методом визуализации, который используется для оценки повреждений головного мозга у пациентов с ХНС [260, 271, 272, 277]. С её помощью было установлено, что длительные нарушения сознания характеризуются выраженной атрофией подкорковых структур, а клиническая оценка признаков осознанного поведения и бодрствования отрицательно коррелировала со степенью атрофии таламуса и базальных ядер, соответственно [139]. Разными исследователями отмечается, что у пациентов в ВС наблюдается более выраженная атрофия левых скорлупы и бледного шара [139], более выраженная атрофия таламуса [62], более выраженные изменения вентромедиальной префронтальной коры, задней поясной извилины и предклинья по сравнению с СМС [89]. У пациентов с СМС+, напротив, отмечалась большая сохранность коры левого полушария, включая среднюю и верхнюю височные извилины, и нижнюю лобную извилину (зона Брока) [89]. При использовании морфометрического подхода к анализу структурной МРТ было установлено, что пациенты в ВС/САБ и СМС различались по объёму серого вещества в парацентральной, парагиппокампальной, нижней париетальной, медиальной орбитофронтальной коры (т.е. области, включающие сеть пассивного

режима работы мозга, см. ниже), таламуса, хвостатого ядра, а также по объёму областей белого вещества, включающих в себя связи между отдаленными участками головного мозга [10].

Тем не менее, наиболее полную информацию о функционировании головного мозга и сохранности сознательной деятельности представляют исследования нейронных сетей. Структура нейронных сетей отражает уровень функционирования головного мозга, что оказывается значимым у пациентов с нарушениями сознания. В основе большинства исследований, касающихся системной работы головного мозга, лежит изучение коннективности, т.е. взаимосвязи между структурами нервной системы, причем характер связи может быть различным. Выделяют структурную, функциональную и эффективную коннективность. Структурная коннективность характеризует анатомическую связь между нейронами и состояние проводящих путей. Функциональная коннективность отражает схожесть характеристик паттерна нейрональной активности анатомически удаленных друг от друга структур головного мозга. Для изучения функциональной коннективности может использоваться функциональная МРТ и ЭЭГ. Эффективная коннективность позволяет оценить направленность взаимодействия между зонами, т.е. определить, активность какой из двух зон влияет на активность другой зоны [3], что можно установить с помощью метода ТМС-ЭЭГ. Выявление синхронной активности различных структур головного мозга в состоянии покоя и объединение их общими функциональными задачами позволило выделить так называемые сети покоя, т.е. функционально скоррелированные совокупности нейронов, которые обладают стабильностью в отношении своих структурных составляющих, однако могут изменять покрытие зон, входящих в их состав в зависимости от состояния или повреждения головного мозга. Концепция различных видов коннективности и сетей покоя позволила лучше изучить взаимосвязи между структурной и функциональной организацией центральной нервной системы [94]. Наиболее популярным и доступным методом изучения нейронных сетей является функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ).

Функциональная магнитно-резонансная томография покоя

Существенный прогресс в изучении патофизиологии хронических нарушений сознания обеспечило внедрение фМРТ. В настоящее время фМРТ стала одним из наиболее широкодоступных методов функциональной нейровизуализации в клинике. Принцип метода заключается в косвенной оценке нейрональной активности по изменению локального кровотока, который оценивается по изменению уровня оксигенации крови (BOLD-сигнала) [260]. Повышение нейрональной активности в той или иной области сопровождается увеличением кровотока в ней, при этом только небольшая часть оксигенированного гемоглобина потребляется тканью, что приводит к увеличению соотношения оксигемоглобина к дезоксигемоглобину, обладающему парамагнитными свойствами. Это ведет к изменению локального магнитного поля ткани и, соответственно, сигнала от нее на Т2*-взвешенных МР-изображениях.

При проведении фМРТ покоя регистрируются спонтанные колебания BOLD-сигнала в единице объема головного мозга (воксел или их группа), когда обследуемый субъект находится в состоянии относительного покоя, без предъявления парадигм [136, 261, 262]. При этом необходимо учитывать, что фМРТ покоя не измеряет нейрональную активность напрямую, а оценивает метаболические потребности (потребление кислорода) активных нейронов, регистрируемые опосредованно через усиление кровотока в зоне их непрерывного функционирования.

Применительно к функциональной коннективности, фМРТ покоя показывает схожесть частотных характеристик регистрируемого BOLD-сигнала в анатомически удаленных друг от друга участках головного мозга. Предполагается, что такая коактивация в состоянии покоя отражает функциональные взаимосвязи, лежащие в основе поддержания готовности головного мозга к реакции на поступающие внешние стимулы. Таким образом, уникальные частотные параметры косвенно оцениваемой при фМРТ покоя

спонтанной нейронной активности и позволяют выделять ряд сетей покоя. [93, 96].

На настоящий момент у здоровых добровольцев хорошо изучено 10 сетей покоя [52]. Результаты, полученные при фМРТ покоя коррелируют с данными, полученными при фМРТ с парадигмой - чем выше коэффициент корреляции между двумя областями головного мозга в состоянии покоя, тем выше вероятность их коактивации при выполнении задания с парадигмой [58]. С другой стороны, такая корреляция характерна не для всех сетей покоя. В частности, спонтанная активность областей, входящих в одну из наиболее стабильно регистрируемых сетей - сеть пассивного режима работы головного мозга (СПРРМ), снижается при выполнении задания и восстанавливается в состоянии покоя, т.е. отражает некий «базовый» уровень нейронной активности [65, 175].

В состав СПРРМ входят задняя поясная кора, предклинье, медиальная префронтальная кора, ангулярная извилина, кора в области перехода теменной доли в височную, нижняя височная извилина, а также, по мнению некоторых авторов, гиппокамп, энторинальная и парагиппокампальная кора [48, 86, 176]. Предполагается, что СПРРМ участвует в когнитивных процессах, т.е. в обработке как поступившей извне информации, так и в осознании своей личности, спонтанных мыслей, внутренней речи, мечтаний, и таким образом играет значимую роль в формировании сознания.

Изучение сетей покоя и, в первую очередь, СПРРМ с помощью фМРТ покоя послужило источником важных сведений о механизмах нарушения сознания [25]. Было подтверждено предположение о том, что у пациентов в ВС/САБ, несмотря на сохранное бодрствование, коннективность СПРРМ, как сети, отражающей процессы осознания, будет нарушена [51, 274]. В этом же исследовании было показано, что коннективность СПРРМ отсутствует у пациента со смертью мозга, что подтверждает нейрональное происхождение выявляемых при фМРТ покоя феноменов. В дальнейшем удалось продемонстрировать, что у пациентов с ХНС коннективность СПРРМ с другими отделами мозга ниже, чем у здоровых добровольцев, и коррелирует с уровнем сознания [236, 266]. Кроме того,

коннективность коры предклинья была значимо выше у пациентов в СМС по сравнению с пациентами в ВС. В ряде исследований на основании оценки функциональной коннективности СПРРМ удавалось различить пациентов в СМС от пациентов в ВС/САБ с точностью до 80% [56].

В пользу значимости СПРРМ для формирования сознания говорит и то, что сохранность её связей может отражать потенциал для восстановления у пациентов с нарушениями сознания. В исследовании, проведённом у пациентов, которые находились в коме после гипоксически-ишемического повреждения, было показано, что восстановление сознания коррелировало с сохранностью связей СПРРМ при исходной оценке, в то время как у всех пациентов, которые не выходили из нарушения сознания, коннективность СПРРМ была изначально нарушена [160]. Более того, ФК между двумя узлами СПРРМ, которые имеют ключевое значение - предклинье и медиальная префронтальная кора - значимо отличалась у пациентов в коме, которые в дальнейшем восстанавливались, и у тех, которые переходили в ВС или СМС [177]. Функциональная коннективность СПРРМ также имела прогностическое значение для восстановления у пациентов в ВС [174, 238].

Приведённые выше данные указывают на то, что сохранность или восстановление связей СПРРМ может являться обязательным условием для поддержания сознания. Тем не менее, это условие оказывается недостаточным, т.к. спонтанные низкочасточные колебания BOLD-сигнала могут отмечаться как при сохранённом сознании, так и в бессознательном состоянии. В настоящее время существует предположение, что формирование сознания обеспечивается совместной работой двух функциональных сетей, активность которых характеризуется обратной корреляцией [55, 83]. Возможно, эти сети обеспечивают «внутреннее сознание», т.е. «внутренний мир» размышлений, переживаний, мечтаний, и «внешнее сознание», т.е. восприятие окружающего мира. Существование «внутреннего сознания» связано с активностью передних и задних срединных отделов коры, в то время как в формировании «внешнего сознания» участвует обширная латеральная лобно-височно-теменная сеть

ассоциативных зон коры [122, 144]. Таким образом, эти сети обеспечивают и «самосознание», и взаимодействие с окружающим миром, тем самым создавая основу для формирования сознания.

1.2.2. Роль нейрофизиологических методов исследования

Электроэнцефалография и исследования вызванных потенциалов

Методы оценки электрической активности головного мозга, такие как традиционная ЭЭГ в покое и при выполнении функциональных проб, и ВП доступны в клинической практике, позволяют получить воспроизводимые результаты без сложной дополнительной обработки, и, как следствие, повсеместно используются при обследовании пациентов с ХНС [79]. Изменения, выявляемые на ЭЭГ и при исследовании ВП у пациентов с ХНС, хорошо изучены и подробно описаны [254]. Основным достоинством ЭЭГ является возможность непосредственной регистрации электрической активности нейронов с высоким временным разрешением, однако пространственное разрешение метода является невысоким, что связано с двумя основными факторами: расстоянием между электродами и тем фактом, что сигнал, который регистрирует каждый электрод, является суммой сигналов от множества источников. Причем эта электрическая активность, является результатом не только активности нейронов, но и сокращений мышц глаз, скальпа и т.д.; на качество записи влияет наличие электрических полей приборов, необходимых для поддержания и мониторинга жизненно важных функций пациентов с нарушением сознания.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Язева Елизавета Григорьевна, 2021 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Abbate C. et al. Sensory stimulation for patients with disorders of consciousness: from stimulation to rehabilitation. // Frontiers in human neuroscience. 2014. (8). P.616.

2. Adams Z. M. et al. Late and progressive alterations of sleep dynamics following central thalamic deep brain stimulation (CT-DBS) in chronic minimally conscious state // Clinical Neurophysiology. 2016. № 9 (127). P.3086-3092.

3. Aertsen A. M. H. J. et al. Dynamics of neuronal firing correlation: Modulation of 'effective connectivity' // Journal of Neurophysiology. 1989. № 5 (61). P.900-917.

4. Akeju O. et al. Disruption of thalamic functional connectivity is a neural correlate of dexmedetomidine-induced unconsciousness // eLife. 2014. № November (3). P.1-23.

5. Al-Khodairy A. T. et al. Influence of intrathecal baclofen on the level of consciousness and mental functions after extremely severe traumatic brain injury: Brief report // Brain Injury. 2015. № 4 (29). P.527-532.

6. Almeida R. D. et al. Neuroprotection by BDNF against glutamate-induced apoptotic cell death is mediated by ERK and PI3-kinase pathways // Cell Death & Differentiation. 2005. № 10 (12). P.1329-1343.

7. American Congress of Rehabilitation Medicine. Assessment scales for disorders of consciousness: evidence-based recommendations for clinical practice and research // Arch Phys Med Rehabil. 2010. № 12 (91). P.1795-1813.

8. Andrews K. et al. Misdiagnosis of the vegetative state: retrospective study in a rehabilitation unit // BMJ. 1996. № 7048 (313). P.13-16.

9. Annen J. et al. Function-structure connectivity in patients with severe brain injury as measured by MRI-DWI and FDG-PET // Human Brain Mapping. 2016. № 11 (37). P.3707-3720.

10. Annen J. et al. Regional brain volumetry and brain function in severely brain-injured patients // Annals of Neurology. 2018. № 4 (83). P.842-853.

11. Appu M., Noetzel M. Clinically Significant Response to Zolpidem in Disorders of Consciousness Secondary to Anti-N-Methyl-d-Aspartate Receptor Encephalitis in a Teenager: A Case Report // Pediatric Neurology. 2014. № 3 (50). P.262-264.

12. Bagnato S. et al. Serum BDNF Levels Are Reduced in Patients with Disorders of

Consciousness and Are Not Modified by Verticalization with Robot-Assisted Lower-Limb Training // Neural Plasticity. 2020. (2020). P.1-7.

13. Bagnato S., Boccagni C., Galardi G. Structural epilepsy occurrence in vegetative and minimally conscious states // Epilepsy Research. 2013. № 1 (103). P.106-109.

14. Bai Y. et al. Evaluating the Effect of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation on Disorders of Consciousness by Using TMS-EEG // Frontiers in Neuroscience. 2016. (10).

15. Baquet Z. C. Early Striatal Dendrite Deficits followed by Neuron Loss with Advanced Age in the Absence of Anterograde Cortical Brain-Derived Neurotrophic Factor // Journal of Neuroscience. 2004. № 17 (24). P.4250-4258.

16. Barde Y. A., Edgar D., Thoenen H. Purification of a new neurotrophic factor from mammalian brain. // The EMBO Journal. 1982. № 5 (1). P.549-553.

17. Beck K. D. et al. Mesencephalic dopaminergic neurons protected by GDNF from axotomy-induced degeneration in the adult brain // Nature. 1995. № 6512 (373). P.339-341.

18. Berg P., Scherg M. A fast method for forward computation of multiple-shell spherical head models // Electroencephalography and Clinical Neurophysiology. 1994. № 1 (90). P.58-64.

19. Bestmann S. et al. BOLD MRI responses to repetitive TMS over human dorsal premotor cortex // Neurolmage. 2005.

20. Beuthien-Baumann B. et al. Persistent vegetative state: evaluation of brain metabolism and brain perfusion with PET and SPECT // Nuclear Medicine Communications. 2003. № 6 (24). P.643-649.

21. Binder J. R., Desai R. H. The neurobiology of semantic memory // Trends in Cognitive Sciences. 2011. № 11 (15). P.527-536.

22. Binder M. et al. A validation of the Polish version of the Coma Recovery Scale-Revised (CRSR) // Brain Injury. 2018. № 2 (32). P.242-246.

23. Blits B. et al. Intercostal Nerve Implants Transduced with an Adenoviral Vector Encoding Neurotrophin-3 Promote Regrowth of Injured Rat Corticospinal Tract Fibers and Improve Hindlimb Function // Experimental Neurology. 2000. № 1 (164). P.25-37.

24. Bodart O. et al. Global structural integrity and effective connectivity in patients with

disorders of consciousness // Brain Stimulation. 2018. № 2 (11). P.358-365.

25. Bodien Y. G., Chatelle C., Edlow B. L. Functional Networks in Disorders of Consciousness // Seminars in Neurology. 2017. № 5 (37). P.485-502.

26. Boly M. et al. Functional connectivity in the default network during resting state is preserved in a vegetative but not in a brain dead patient // Human Brain Mapping. 2009. № 8 (30). P.2393-2400.

27. Bomalaski M. N. et al. Zolpidem for the treatment of neurologic disorders: A systematic review // JAMA Neurology. 2017. № 9 (74). P.1130-1139.

28. Bonner M. F. et al. Heteromodal conceptual processing in the angular gyrus // Neurolmage. 2013. (71). P.175-186.

29. Bourdillon P. et al. Electromagnetic Brain Stimulation in Patients With Disorders of Consciousness // Frontiers in Neuroscience. 2019. № March (13). P.1-14.

30. Brakel L. A. W. A Universe of Consciousness: How Matter Becomes Imagination // Neuropsychoanalysis. 2001. № 2 (3). P.245-248.

31. Brefel-Courbon P.et al. Clinical and imaging evidence of Zolpidem effect in hypoxic encephalopathy // Annals of Neurology. 2007. № 1 (62). P.102-105.

32. Cabeza R. et al. The parietal cortex and episodic memory: an attentional account // Nature Reviews Neuroscience. 2008. № 8 (9). P.613-625.

33. Casali A. G. et al. A Theoretically Based Index of Consciousness Independent of Sensory Processing and Behavior // Science Translational Medicine. 2013. № 198 (5). P.198ra105-198ra105.

34. Casarotto S. et al. EEG responses to TMS are sensitive to changes in the perturbation parameters and repeatable over time // PLoS ONE. 2010. № 4 (5). P.4.

35. Casarotto S. et al. Stratification of unresponsive patients by an independently validated index of brain complexity // Annals of Neurology. 2016. № 5 (80). P.718-729.

36. Cavaliere C. et al. Functional Connectivity Substrates for tDCS Response in Minimally Conscious State Patients // Frontiers in Cellular Neuroscience. 2016. № November (10). P.1-7.

37. Chalazonitis A. Neurotrophin-3 as an essential signal for the developing nervous system // Molecular Neurobiology. 1996. № 1 (12). P.39-53.

38. Chatelle C. et al. Detection and Interpretation of Impossible and Improbable Coma Recovery Scale-Revised Scores // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2016. № 8 (97). P.1295-1300.e4.

39. Chen Q., Zhou L., Shine H. D. Expression of Neurotrophin-3 Promotes Axonal Plasticity in the Acute but Not Chronic Injured Spinal Cord // Journal of Neurotrauma. 2006. № 8 (23). P.1254-1260.

40. Childs N. L., Mercer W. N., Childs H. W. Accuracy of diagnosis of persistent vegetative state // Neurology. 1993. № 8 (43). P.1465-1465.

41. Cincotta M. et al. No effects of 20 Hz-rTMS of the primary motor cortex in vegetative state: A randomised, sham-controlled study // Cortex. 2015. (71). P.368-376.

42. Ciurleo R., Bramanti P., Calabro R. S. Pharmacotherapy for Disorders of Consciousness: Are 'Awakening' Drugs Really a Possibility? // Drugs. 2013. № 17 (73). P.1849-1862.

43. Clauss R., Nel W. Drug induced arousal from the permanent vegetative state. // NeuroRehabilitation. 2006. № 1 (21). P.23-8.

44. Clauss R. P. et al. Extraordinary arousal from semi-comatose state on Zolpidem. A case report // S Afr Med J. 2000. № 1 (90). P.68-72.

45. Clay Reid R., Alonso J.-M. Specificity of monosynaptic connections from thalamus to visual cortex // Nature. 1995. № 6554 (378). P.281-284.

46. Cohen S. I., Duong T. T. Increased Arousal in a Patient with Anoxic Brain Injury After Administration of Zolpidem // American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2008. № 3 (87). P.229-231.

47. Cologan V. et al. Sleep in the unresponsive wakefulness syndrome and minimally conscious state // Journal of Neurotrauma. 2013. № 5 (30). P.339-346.

48. Curley W. H. et al. Characterization of EEG signals revealing covert cognition in the injured brain // Brain. 2018. № 5 (141). P.1404-1421.

49. Curtis D. R. et al. Selective effects of baclofen on spinal synaptic transmission in the cat // Experimental Brain Research. 1981. № 2 (42).

50. Curtis D. R., Lacey G. GABA-B receptor-mediated spinal inhibition // NeuroReport. 1994. № 5 (5). P.540-542.

51. D'Esposito M. et al. Functional MRI studies of spatial and nonspatial working

memory // Cognitive Brain Research. 1998. № 1 (7). P.1-13.

52. Damoiseaux J. S. et al. Consistent resting-state networks across healthy subjects // Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2006. № 37 (103). P.13848-13853.

53. Daniele A. et al. Zolpidem in Parkinson's disease // The Lancet. 1997. № 9060 (349). P.1222-1223.

54. Daubin P.et al. Serum neuron-specific enolase as predictor of outcome in comatose cardiac-arrest survivors: a prospective cohort study // BMC Cardiovasc Disord. 2011. (11). P.48.

55. Demertzi A. et al. Looking for the self in pathological unconsciousness. // Frontiers in human neuroscience. 2013. № September (7). P.538.

56. Demertzi A. et al. Intrinsic functional connectivity differentiates minimally conscious from unresponsive patients // Brain. 2015. № 9 (138). P.2619-2631.

57. Di H. et al. Assessment of visual fixation in vegetative and minimally conscious states // BMC Neurology. 2014. № 1 (14). P.147.

58. Di X. et al. Task vs. rest-different network configurations between the coactivation and the resting-state brain networks // Frontiers in Human Neuroscience. 2013. № SEP (7). P.493.

59. Ernfors P. et al. A cell line producing recombinant nerve growth factor evokes growth responses in intrinsic and grafted central cholinergic neurons. // Proceedings of the National Academy of Sciences. 1989. № 12 (86). P.4756-4760.

60. Estraneo A. et al. Standard EEG in diagnostic process of prolonged disorders of consciousness // Clinical Neurophysiology. 2016. № 6 (127). P.2379-2385.

61. Estraneo A. et al. Repeated transcranial direct current stimulation in prolonged disorders of consciousness: A double-blind cross-over study // Journal of the Neurological Sciences. 2017. (375). P.464-470.

62. Fernández-Espejo D. et al. Reductions of Thalamic Volume and Regional Shape Changes in the Vegetative and the Minimally Conscious States // Journal of Neurotrauma. 2010. № 7 (27). P.1187-1193.

63. Figurov A. et al. Regulation of synaptic responses to high-frequency stimulation and LTP by neurotrophins in the hippocampus // Nature. 1996. № 6584 (381). P.706-709.

64. Forgacs P. B. et al. Preservation of electroencephalograph^ organization in patients with impaired consciousness and imaging-based evidence of command-following // Annals of Neurology. 2014. № 6 (76). P.869-879.

65. Fox M. D. et al. The human brain is intrinsically organized into dynamic, anticorrelated functional networks // Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2005. № 27 (102). P.9673-9678.

66. Fridman E. A. et al. Fast awakening from minimally conscious state with apomorphine // Brain Injury. 2009. № 2 (23). P.172-177.

67. Fridman E. A. et al. Continuous subcutaneous apomorphine for severe disorders of consciousness after traumatic brain injury // Brain Injury. 2010. № 4 (24). P.636-641.

68. Gaede G. et al. Effects of deep repetitive transcranial magnetic stimulation on brain-derived neurotrophic factor serum concentration in healthy volunteers // Neuropsychobiology. 2014. № 2 (69). P.112-119.

69. Gedge L. et al. Effects of Electroconvulsive Therapy and Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation on Serum Brain-Derived Neurotrophic Factor Levels in Patients with Depression // Frontiers in Psychiatry. 2012. (3).

70. Gélinas P.et al. Behaviors Indicative of Pain in Brain-Injured Adult Patients With Different Levels of Consciousness in the Intensive Care Unit // Journal of Pain and Symptom Management. 2019. № 4 (57). P.761-773.

71. Geremia N. M. et al. Endogenous BDNF regulates induction of intrinsic neuronal growth programs in injured sensory neurons // Experimental Neurology. 2010. № 1 (223). P.128-142.

72. Germain R. S., Ponce F. A. Deep Brain Stimulation Elsevier, 2014.P.948-949.

73. Gerschlager W., Siebner H. R., Rothwell J. C. Decreased corticospinal excitability after subthreshold 1 Hz rTMS over lateral premotor cortex // Neurology. 2001. № 3 (57). P. 449-455.

74. Giacino J. et al. Central Thalamic Deep Brain Stimulation to Promote Recovery from Chronic Posttraumatic Minimally Conscious State: Challenges and Opportunities // Neuromodulation: Technology at the Neural Interface. 2012. № 4 (15). P. 339-349.

75. Giacino J. T. et al. Monitoring rate of recovery to predict outcome in minimally responsive patients // Arch Phys Med Rehabil. 1991. № 11 (72). P. 897-901.

76. Giacino J. T. et al. The minimally conscious state: Definition and diagnostic criteria // Neurology. 2002. № 3 (58). P. 349-353.

77. Giacino J. T. The vegetative and minimally conscious states: consensus-based criteria for establishing diagnosis and prognosis // NeuroRehabilitation. 2004. № 4 (19). P. 293-298.

78. Giacino J. T. et al. Placebo-Controlled Trial of Amantadine for Severe Traumatic Brain Injury // New England Journal of Medicine. 2012. № 9 (366). P. 819-826.

79. Giacino J. T. et al. Disorders of consciousness after acquired brain injury: The state of the science // Nature Reviews Neurology. 2014. № 2 (10). P. 99-114.

80. Giacino J. T. et al. Practice Guideline Update Recommendations Summary: Disorders of Consciousness: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology; the American Congress of Rehabilitation Medicine; and // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2018. № 9 (99). P. 1699-1709.

81. Giacino J. T., Kalmar K., Whyte J. The JFK Coma Recovery Scale-Revised: measurement characteristics and diagnostic utility // Arch Phys Med Rehabil. 2004. № 12 (85). P. 2020-2029.

82. Gilmore A. W., Nelson S. M., McDermott K. B. A parietal memory network revealed by multiple MRI methods // Trends in Cognitive Sciences. 2015. № 9 (19). P. 534-543.

83. Golland Y. et al. Data-driven clustering reveals a fundamental subdivision of the human cortex into two global systems // Neuropsychologia. 2008. № 2 (46). P. 540553.

84. Gorsler A. et al. Interhemispheric effects of high and low frequency rTMS in healthy humans // Clinical Neurophysiology. 2003. № 10 (114). P. 1800-1807.

85. Gosseries O. et al. Assessing consciousness in coma and related states using transcranial magnetic stimulation combined with electroencephalography // Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation. 2014. № 2 (33). P. 65-71.

86. Greicius M. D. et al. Functional connectivity in the resting brain: A network analysis of the default mode hypothesis // Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2003. № 1 (100). P. 253-258.

87. Grill R. et al. Cellular Delivery of Neurotrophin-3 Promotes Corticospinal Axonal Growth and Partial Functional Recovery after Spinal Cord Injury // The Journal of Neuroscience. 1997. № 14 (17). P. 5560-5572.

88. Guerra A. et al. Disorders Of Consciousness And Electrophysiological Treatment Strategies: A Review Of The Literature And New Perspectives // Current Pharmaceutical Design. 2013. № 999 (999). P. 21-22.

89. Guldenmund P. et al. Structural brain injury in patients with disorders of consciousness: A voxel-based morphometry study // Brain Injury. 2016. № 3 (30). P. 343-352.

90. Guo Y. W., Xu R. X. [Detection of amino acid neurotransmitters in cerebrospinal fluid of patients in persistent vegetative state] // Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao. 2005. № 1 (25). P. 71-74.

91. Haig A. J., Ruess J. M. Recovery from vegetative state of six months' duration associated with Sinemet (levodopa/carbidopa). // Archives of physical medicine and rehabilitation. 1990. № 13 (71). P. 1081-3.

92. He F. et al. Effects of 20 Hz Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation on Disorders of Consciousness: A Resting-State Electroencephalography Study // Neural Plasticity. 2018. (2018). P. 1-8.

93. Hermundstad A. M. et al. Structural foundations of resting-state and task-based functional connectivity in the human brain // Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2013. № 15 (110). P. 6169-6174.

94. Heuvel M. P. van den et al. Functionally linked resting-state networks reflect the underlying structural connectivity architecture of the human brain // Human Brain Mapping. 2009. № 10 (30). P. 3127-3141.

95. Hohn A. et al. Identification and characterization of a novel member of the nerve growth factor/brain-derived neurotrophic factor family // Nature. 1990. № 6264 (344). P. 339-341.

96. Honey C. J. et al. Predicting human resting-state functional connectivity from structural connectivity // Proceedings of the National Academy of Sciences. 2009. № 6 (106). P. 2035-2040.

97. Houdayer E. et al. The effects of low- and high-frequency repetitive TMS on the input/output properties of the human corticospinal pathway // Experimental Brain

Research. 2008. № 2 (187). P. 207-217.

98. Hu X. F., Wang P. D., Yang D. G. [The research on monoamine neurotransmitters changes in plasma and cerebrospinal fluid in patients with persistent vegetative state] // Zhongguo Ying Yong Sheng Li Xue Za Zhi. 2002. № 2 (18). P. 136-138.

99. Ibanez C. F., Andressoo J.-O. Biology of GDNF and its receptors — Relevance for disorders of the central nervous system // Neurobiology of Disease. 2017. (97). P. 8089.

100. Ilmoniemi R. J. et al. TMS and EEG // Clinical Neurophysiology. 2010.

101. Ilmoniemi R. J., Kicic D. Methodology for combined TMS and EEG // Brain Topography. 2010. T. 22. № 4. P. 233-248.

102. Iyazaki Y. et al. Zolpidem therapy in dystonia // Movement Disorders. 2010.

103. Jiang B., He D. Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) fails to increase serum brain-derived neurotrophic factor (BDNF) // Neurophysiologie Clinique. 2019. № 4 (49). P. 295-300.

104. Juengling F. D. et al. Separating functional and structural damage in persistent vegetative state using combined voxel-based analysis of 3-D MRI and FDG-PET // Journal of the Neurological Sciences. 2005. № 2 (228). P. 179-184.

105. Kalcheim C., Carmeli C., Rosenthal A. Neurotrophin 3 is a mitogen for cultured neural crest cells. // Proceedings of the National Academy of Sciences. 1992. № 5 (89). P. 1661-1665.

106. Kallionpää R. E. et al. Spoken words are processed during dexmedetomidine-induced unresponsiveness // British Journal of Anaesthesia. 2018. № 1 (121). P. 270280.

107. Kalmar K., Giacino J. T. The JFK Coma Recovery Scale—Revised // Neuropsychol Rehabil. 2005. № 3-4 (15). P. 454-460.

108. Kawecki Z. et al. [Sudden improvement of all neurological functions after general anesthesia and two-day intrathecal infusion of baclofen in a child with primary brainstem injury]. // Przeglad lekarski. 2007. (64 Suppl 2). P. 13-4.

109. Kim W. H. et al. Changes in brain activation during sedation induced by dexmedetomidine // Journal of International Medical Research. 2017. № 3 (45). P. 1158-1167.

110. Kim Y. W., Shin J.-C., An Y. Effects of Methylphenidate on Cerebral Glucose Metabolism in Patients With Impaired Consciousness After Acquired Brain Injury // Clinical Neuropharmacology. 2009. № 6 (32). P. 335-339.

111. King M. et al. Serum levels of insulin-like growth factor-1 and brain-derived neurotrophic factor as potential recovery biomarkers in stroke // Neurological Research. 2019. № 4 (41). P. 354-363.

112. Klein R. et al. Disruption of the neurotrophin-3 receptor gene trkC eliminates la muscle afferents and results in abnormal movements // Nature. 1994. № 6468 (368). P. 249-251.

113. Klingshirn H. et al. Quality of evidence of rehabilitation interventions in long-term care for people with severe disorders of consciousness after brain injury: A systematic review // Journal of Rehabilitation Medicine. 2015. № 7 (47). P. 577-585.

114. Kobayashi N. R. et al. BDNF and NT-4/5 Prevent Atrophy of Rat Rubrospinal Neurons after Cervical Axotomy, Stimulate GAP-43 and Ta1-Tubulin mRNA Expression, and Promote Axonal Regeneration // The Journal of Neuroscience. 1997. № 24 (17). P. 9583-9595.

115. Kondziella D. et al. European Academy of Neurology guideline on the diagnosis of coma and other disorders of consciousness // European Journal of Neurology. 2020. № 5 (27). P. 741-756.

116. Krimchansky B. Z. et al. Differential time and related appearance of signs, indicating improvement in the state of consciousness in vegetative state traumatic brain injury (VS-TBI) patients after initiation of dopamine treatment // Brain Injury. 2004. № 11 (18). P. 1099-1105.

117. Kucera J. et al. Dependence of developing group Ia afferents on neurotrophin-3 // The Journal of Comparative Neurology. 1995. № 2 (363). P. 307-320.

118. Landsness E. et al. Electrophysiological correlates of behavioural changes in vigilance in vegetative state and minimally conscious state // Brain. 2011. № 8 (134). P. 2222-2232.

119. Lant N. D. et al. Relationship between the anterior forebrain mesocircuit and the default mode network in the structural bases of disorders of consciousness // NeuroImage: Clinical. 2016. (10). P. 27-35.

120. Laureys S. et al. Impaired Effective Cortical Connectivity in Vegetative State:

Preliminary Investigation Using PET // NeuroImage. 1999. № 4 (9). P. 377-382.

121. LAUREYS S. et al. Cerebral metabolism during vegetative state and after recovery to consciousness // Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 1999. № 1 (67). P. 121-122.

122. Laureys S., Perrin F., Bredart S. Self-consciousness in non-communicative patients // Consciousness and Cognition. 2007. № 3 (16). P. 722-741.

123. Lee J. Y. et al. Effects of low- and high-frequency repetitive magnetic stimulation on neuronal cell proliferation and growth factor expression: A preliminary report // Neurosci Lett. 2015. (604). P. 167-172.

124. Lefaucheur J.-P. et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of transcranial direct current stimulation (tDCS) // Clinical Neurophysiology. 2017. № 1 (128). P. 56-92.

125. Leibrock J. et al. Molecular cloning and expression of brain-derived neurotrophic factor // Nature. 1989. № 6238 (341). P. 149-152.

126. Lempel A., Ziv J. On the Complexity of Finite Sequences // IEEE Transactions on Information Theory. 1976. № 1 (22). P. 75-81.

127. LeVan P., Tyvaert L., Gotman J. Modulation by EEG features of BOLD responses to interictal epileptiform discharges // NeuroImage. 2010. № 1 (50). P. 15-26.

128. Levine E. S. et al. Brain-derived neurotrophic factor rapidly enhances synaptic transmission in hippocampal neurons via postsynaptic tyrosine kinase receptors // Proc Natl Acad Sci U S A. 1995. № 17 (92). P. 8074-8077.

129. Lieberman M. D. Social Cognitive Neuroscience: A Review of Core Processes // Annual Review of Psychology. 2007. № 1 (58). P. 259-289.

130. Liebetanz D. Pharmacological approach to the mechanisms of transcranial DC-stimulation-induced after-effects of human motor cortex excitability // Brain. 2002. № 10 (125). P. 2238-2247.

131. Lin L. et al. GDNF: a glial cell line-derived neurotrophic factor for midbrain dopaminergic neurons // Science. 1993. № 5111 (260). P. 1130-1132.

132. Lioumis P. et al. Reproducibility of TMS - Evoked EEG responses // Human Brain Mapping. 2009. № 4 (30). P. 1387-1396.

133. Liu P. et al. Effects of High-Frequency Repetitive Transcranial Magnetic

Stimulation on Cerebral Hemodynamics in Patients with Disorders of Consciousness: A Sham-Controlled Study // European Neurology. 2016. № 1-2 (76). P. 1-7.

134. Lo Y. L. et al. Zolpidem and its effects on hypoxic encephalopathy // Annals of Neurology. 2008. № 4 (64). P. 477-478.

135. Louise-Bender Pape T. et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation-associated neurobehavioral gains during coma recovery // Brain Stimulation. 2009. № 1 (2). P. 22-35.

136. Lowe M. J. et al. Correlations in low-frequency BOLD fluctuations reflect cortico-cortical connections // NeuroImage. 2000. № 5 (12). P. 582-587.

137. Lu P. et al. Motor Axonal Regeneration after Partial and Complete Spinal Cord Transection // Journal of Neuroscience. 2012. № 24 (32). P. 8208-8218.

138. Lull N. et al. Voxel-based statistical analysis of thalamic glucose metabolism in traumatic brain injury: Relationship with consciousness and cognition // Brain Injury. 2010. № 9 (24). P. 1098-1107.

139. Lutkenhoff E. S. et al. Thalamic and extrathalamic mechanisms of consciousness after severe brain injury // Annals of Neurology. 2015. № 1 (78). P. 68-76.

140. MaGee K. D. M. et al. Enhanced deep-blue emission from Pt(ii) complexes bound to 2-pyridyltetrazolate and an ortho-xylene-linked bis(NHC)cyclophane // Dalton Transactions. 2013. № 12 (42). P. 4233.

141. Manganotti P. et al. Effect of high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on brain excitability in severely brain-injured patients in minimally conscious or vegetative state // Brain Stimulation. 2013.

142. Marchi N. et al. Peripheral markers of brain damage and blood-brain barrier dysfunction. // Restorative neurology and neuroscience. 2003. № 3-4 (21). P. 109-21.

143. Margetis K. et al. Intrathecal Baclofen Associated With Improvement of Consciousness Disorders in Spasticity Patients // Neuromodulation: Technology at the Neural Interface. 2014. № 7 (17). P. 699-704.

144. Marino S., Bonanno L., Giorgio A. Functional connectivity in disorders of consciousness: methodological aspects and clinical relevance // Brain Imaging and Behavior. 2016. № 2 (10). P. 604-608.

145. Martens G. et al. Randomized controlled trial of home-based 4-week tDCS in

chronic minimally conscious state // Brain Stimulation. 2018. № 5 (11). P. 982-990.

146. Martens P., Raabe A., Johnsson P. Serum S-100 and neuron-specific enolase for prediction of regaining consciousness after global cerebral ischemia // Stroke. 1998. № 11 (29). P. 2363-2366.

147. Matsuda W. et al. Levodopa treatment for patients in persistent vegetative or minimally conscious states // Neuropsychological Rehabilitation. 2005. № 3-4 (15). P. 414-427.

148. Meythaler J. M. et al. Amantadine to Improve Neurorecovery in Traumatic Brain Injury-Associated Diffuse Axonal Injury // Journal of Head Trauma Rehabilitation. 2002. № 4 (17). P. 300-313.

149. Miyazaki Y. Efficacy of Zolpidem for dystonia: a study among different subtypes // Frontiers in Neuroscience. 2012. (6).

150. Moein H., Khalili H. A., Keramatian K. Effect of methylphenidate on ICU and hospital length of stay in patients with severe and moderate traumatic brain injury // Clinical Neurology and Neurosurgery. 2006. № 6 (108). P. 539-542.

151. Mokhtarzade M. et al. Exercise-induced changes in neurotrophic factors and markers of blood-brain barrier permeability are moderated by weight status in multiple sclerosis // Neuropeptides. 2018. (70). P. 93-100.

152. Müller M. Long-Term Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Increases the Expression of Brain-Derived Neurotrophic Factor and Cholecystokinin mRNA, but not Neuropeptide Tyrosine mRNA in Specific Areas of Rat Brain // Neuropsychopharmacology. 2000. № 2 (23). P. 205-215.

153. Multi-Society Task Force on PVS Medical Aspects of the Persistent Vegetative State // New England Journal of Medicine. 1994. № 21 (330). P. 1499-1508.

154. Münchau A. et al. Functional Connectivity of Human Premotor and Motor Cortex Explored with Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation // The Journal of Neuroscience. 2002. № 2 (22). P. 554-561.

155. Nakao S. et al. Relationship between Barthel Index scores during the acute phase of rehabilitation and subsequent ADL in stroke patients // The Journal of Medical Investigation. 2010. № 1,2 (57). P. 81-88.

156. Naro A. et al. A Single Session of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation

Over the Dorsolateral Prefrontal Cortex in Patients With Unresponsive Wakefulness Syndrome: Preliminary Results // Neurorehabilitation and Neural Repair. 2015.

157. Naro A. et al. Can transcranial direct current stimulation be useful in differentiating unresponsive wakefulness syndrome from minimally conscious state patients? // Restorative Neurology and Neuroscience. 2015. № 2 (33). P. 159-176.

158. Nitsche M. A. et al. Modulating parameters of excitability during and after transcranial direct current stimulation of the human motor cortex // The Journal of Physiology. 2005. № 1 (568). P. 291-303.

159. Nitsche M. A., Paulus W. Excitability changes induced in the human motor cortex by weak transcranial direct current stimulation // The Journal of Physiology. 2000. № 3 (527). P. 633-639.

160. Norton L. et al. Disruptions of functional connectivity in the default mode network of comatose patients // Neurology. 2012. № 3 (78). P. 175-181.

161. Novikova L. N., Novikov L. N., Kellerth J.-O. Survival effects of BDNF and NT-3 on axotomized rubrospinal neurons depend on the temporal pattern of neurotrophin administration // European Journal of Neuroscience. 2000. № 2 (12). P. 776-780.

162. Okabe S. et al. Functional connectivity revealed by single-photon emission computed tomography (SPECT) during repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) of the motor cortex // Clinical Neurophysiology. 2003.

163. Oppenheim R. W. et al. Glial Cell Line-Derived Neurotrophic Factor and Developing Mammalian Motoneurons: Regulation of Programmed Cell Death Among Motoneuron Subtypes // The Journal of Neuroscience. 2000. № 13 (20). P. 5001-5011.

164. Pape T. L.-B. et al. rTMS Safety for Two Subjects With Disordered Consciousness After Traumatic Brain Injury // Brain Stimulation. 2014. № 4 (7). P. 620-622.

165. Pascual A. et al. Absolute requirement of GDNF for adult catecholaminergic neuron survival // Nature Neuroscience. 2008. № 7 (11). P. 755-761.

166. Pascual A. et al. GDNF and protection of adult central catecholaminergic neurons // Journal of Molecular Endocrinology. 2011. № 3 (46). P. R83-R92.

167. Passler M. A., Riggs R. V. Positive outcomes in traumatic brain injury-vegetative state: Patients treated with bromocriptine // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2001. № 3 (82). P. 311-315.

168. Patrick P. D. et al. The use of dopamine enhancing medications with children in low response states following brain injury // Brain Injury. 2003. № 6 (17). P. 497-506.

169. Perri C. Di et al. Neural correlates of consciousness in patients who have emerged from a minimally conscious state: a cross-sectional multimodal imaging study // The Lancet Neurology. 2016. № 8 (15). P. 830-842.

170. Pfeifer R. et al. Outcome after cardiac arrest: predictive values and limitations of the neuroproteins neuron-specific enolase and protein S-100 and the Glasgow Coma Scale // Resuscitation. 2005. № 1 (65). P. 49-55.

171. Piccione F. et al. Behavioral and Neurophysiological Effects of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation on the Minimally Conscious State // Neurorehabilitation and Neural Repair. 2011. № 1 (25). P. 98-102.

172. Pisa F. E. et al. The prevalence of vegetative and minimally conscious states: a systematic review and methodological appraisal // J Head Trauma Rehabil. 2014. № 4 (29). P. E23-30.

173. Pistoia F. et al. Intrathecal Baclofen: Effects on Spasticity, Pain, and Consciousness in Disorders of Consciousness and Locked-in Syndrome // Current Pain and Headache Reports. 2015. № 1 (19).

174. Qin P. et al. How are different neural networks related to consciousness? // Annals of Neurology. 2015. № 4 (78). P. 594-605.

175. Raichle M. E. et al. A default mode of brain function // Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2001. № 2 (98). P. 676-682.

176. Raichle M. E., Raichle M. E. Searching for a baseline: Functional imaging and the resting human brain // Nature Reviews Neuroscience. 2001. № 10 (2). P. 685-694.

177. Rappaport M. et al. Disability rating scale for severe head trauma: coma to community. // Archives of physical medicine and rehabilitation. 1982. № 3 (63). P. 118-23.

178. Reynolds J. C., Rittenberger J. C., Callaway C. W. Methylphenidate and amantadine to stimulate reawakening in comatose patients resuscitated from cardiac arrest // Resuscitation. 2013. № 6 (84). P. 818-824.

179. Ritter C. et al. Brain-derived neurotrophic factor plasma levels are associated with mortality in critically ill patients even in the absence of brain injury // Critical Care.

2012. № 6 (16). P. R234.

180. Rizzo V. et al. Shaping the excitability of human motor cortex with premotor rTMS // Journal of Physiology. 2004.

181. Robbins T. W. Arousal systems and attentional processes // Biological Psychology. 1997. № 1-3 (45). P. 57-71.

182. Rosanova M. et al. Recovery of cortical effective connectivity and recovery of consciousness in vegetative patients // Brain. 2012. № 4 (135). P. 1308-1320.

183. Rosazza C. et al. Multimodal study of default-mode network integrity in disorders of consciousness // Annals of Neurology. 2016. № 5 (79). P. 841-853.

184. Rosen H. et al. Serum levels of the brain-derived proteins S-100 and NSE predict long-term outcome after cardiac arrest // Resuscitation. 2001. № 2 (49). P. 183-191.

185. Rossi S. et al. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research // Clinical Neurophysiology. 2009. № 12 (120). P. 2008-2039.

186. Ruitenberg M. J. et al. Adeno-associated viral vector-mediated gene transfer of brain-derived neurotrophic factor reverses atrophy of rubrospinal neurons following both acute and chronic spinal cord injury // Neurobiology of Disease. 2004. № 2 (15). P. 394-406.

187. Sacco S. et al. Validation of the Italian version of the Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R) // Brain Inj. 2011. № 5 (25). P. 488-495.

188. Sara M. et al. Intrathecal baclofen in patients with persistent vegetative state: 2 hypotheses // Arch Phys Med Rehabil. 2009. № 7 (90). P. 1245-1249.

189. Sara M. et al. An unexpected recovery from permanent vegetative state // Brain Injury. 2007. № 1 (21). P. 101-103.

190. Sarasso S. et al. Quantifying cortical EEG responses to TMS in (Un)consciousness // Clinical EEG and Neuroscience. 2014. № 1 (45). P. 40-49.

191. Sasaki M. et al. BDNF-Hypersecreting Human Mesenchymal Stem Cells Promote Functional Recovery, Axonal Sprouting, and Protection of Corticospinal Neurons after Spinal Cord Injury // Journal of Neuroscience. 2009. № 47 (29). P. 14932-14941.

192. Sawyer E., Maura L. S., Ohlinger M. J. Amantadine Enhancement of Arousal and Cognition After Traumatic Brain Injury // Annals of Pharmacotherapy. 2008. № 2 (42).

P. 247-252.

193. Schiff N. D. et al. Behavioural improvements with thalamic stimulation after severe traumatic brain injury // Nature. 2007. № 7153 (448). P. 600-603.

194. Schiff N. D. Recovery of consciousness after brain injury: a mesocircuit hypothesis // Trends in Neurosciences. 2010. № 1 (33). P. 1-9.

195. Schnakers C. et al. Does the FOUR score correctly diagnose the vegetative and minimally conscious states? // Ann Neurol. 2006. № 6 (60). P. 744-5; author reply 745.

196. Schnakers C. et al. A French validation study of the Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R) // Brain Inj. 2008. № 10 (22). P. 786-792.

197. Schnakers C. et al. Measuring the effect of amantadine in chronic anoxic minimally conscious state // Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2008. № 2 (79). P. 225-227.

198. Schnakers C. et al. Diagnostic accuracy of the vegetative and minimally conscious state: clinical consensus versus standardized neurobehavioral assessment // BMC Neurol. 2009. (9). P. 35.

199. Schnakers C., Laureys S. Coma and disorders of consciousness: Second edition / C. Schnakers, S. Laureys, 2017. 1-276 c.

200. Schwartz J., Roth T. Neurophysiology of Sleep and Wakefulness: Basic Science and Clinical Implications // Current Neuropharmacology. 2008. № 4 (6). P. 367-378.

201. Seghier M. L. The Angular Gyrus // The Neuroscientist. 2013. № 1 (19). P. 43-61.

202. Shah S. A., Schiff N. D. Central thalamic deep brain stimulation for cognitive neuromodulation - a review of proposed mechanisms and investigational studies // European Journal of Neuroscience. 2010. № 7 (32). P. 1135-1144.

203. Shames J. L., Ring H. Transient Reversal of Anoxic Brain Injury-Related Minimally Conscious State After Zolpidem Administration: A Case Report // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2008. № 2 (89). P. 386-388.

204. Shimamura A. P. Episodic retrieval and the cortical binding of relational activity // Cognitive, Affective, & Behavioral Neuroscience. 2011. № 3 (11). P. 277-291.

205. Silva S. et al. Wakefulness and loss of awareness: Brain and brainstem interaction in the vegetative state // Neurology. 2010. № 4 (74). P. 313-320.

206. Simon D. et al. Plasma brain-derived neurotrophic factor levels after severe traumatic brain injury // Brain Injury. 2016. № 1 (30). P. 23-28.

207. Singh R. et al. Zolpidem in a minimally conscious state // Brain Injury. 2008. № 1 (22). P. 103-106.

208. Skaper S. D. Neurotrophic factors: An overview // Methods in Molecular Biology. 2018. (1727). P. 1-17.

209. Strafella A. P. et al. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation of the Human Prefrontal Cortex Induces Dopamine Release in the Caudate Nucleus // The Journal of Neuroscience. 2001. № 15 (21). P. RC157-RC157.

210. Strafella A. P. Striatal dopamine release induced by repetitive transcranial magnetic stimulation of the human motor cortex // Brain. 2003. № 12 (126). P. 26092615.

211. Taira T. Intrathecal administration of GABA agonists in the vegetative state // Prog Brain Res. 2009. (177). P. 317-328.

212. Taira T., Hori T. Intrathecal baclofen in the treatment of post-stroke central pain, dystonia, and persistent vegetative state Vienna: Springer Vienna, 2007.P. 227-229.

213. Takahashi T. [Monoamines, monoamine metabolites, neuron specific enolase and myelin basic protein concentrations in cerebrospinal fluid of resuscitated patients] // Nihon Shinkei Seishin Yakurigaku Zasshi. 1997. № 1 (17). P. 7-16.

214. Tamashiro M. et al. A Spanish validation of the Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R) // Brain Inj. 2014. № 13-14 (28). P. 1744-1747.

215. Teasdale G., Jennett B. ASSESSMENT OF COMA AND IMPAIRED CONSCIOUSNESS // The Lancet. 1974. № 7872 (304). P. 81-84.

216. Tessarollo L. et al. Targeted mutation in the neurotrophin-3 gene results in loss of muscle sensory neurons. // Proceedings of the National Academy of Sciences. 1994. № 25 (91). P. 11844-11848.

217. Thibaut A. et al. Metabolic activity in external and internal awareness networks in severely brain-damaged patients // Journal of Rehabilitation Medicine. 2012. № 6 (44). P. 487-494.

218. Thibaut A. et al. tDCS in patients with disorders of consciousness: Sham-controlled randomized double-blind study // Neurology. 2014. № 13 (82). P. 1112-

219. Thibaut A. et al. Clinical Response to tDCS Depends on Residual Brain Metabolism and Grey Matter Integrity in Patients With Minimally Conscious State // Brain Stimulation. 2015. № 6 (8). P. 1116-1123.

220. Thibaut A. et al. Controlled clinical trial of repeated prefrontal tDCS in patients with chronic minimally conscious state // Brain Injury. 2017. № 4 (31). P. 466-474.

221. Thonnard M. et al. Effect of Zolpidem in chronic disorders of consciousness: A prospective open-label study // Functional Neurology. 2013. № 4 (28). P. 259-264.

222. Tomac A. et al. Protection and repair of the nigrostriatal dopaminergic system by GDNF in vivo // Nature. 1995. № 6512 (373). P. 335-339.

223. Tononi G. An information integration theory of consciousness An information integration theory of consciousness // BMC Neuroscience. 2004. № 1 (5). P. 42-64.

224. Tononi G. Integrated information theory of consciousness: an updated account. // Archives italiennes de biologie. 2012. T. 150. № 4. P. 293-329.

225. Tononi G., Edelman G. M. Consciousness and complexity // Science. 1998. № 5395 (282). P. 1846-1851.

226. Tuinstra H. M. et al. Multifunctional, multichannel bridges that deliver neurotrophin encoding lentivirus for regeneration following spinal cord injury // Biomaterials. 2012. № 5 (33). P. 1618-1626.

227. Turner M. S. Early use of intrathecal baclofen in brain injury in pediatric patients Vienna: Springer Vienna, 2003.P. 81-83.

228. Ugoya S. O., Akinyemi R. O. The place of l-dopa/carbidopa in persistent vegetative state // Clinical Neuropharmacology. 2010. № 6 (33). P. 279-284.

229. Valero-Cabré A. et al. Transcranial magnetic stimulation in basic and clinical neuroscience: A comprehensive review of fundamental principles and novel insights // Neuroscience and Biobehavioral Reviews. 2017. № July (83). P. 381-404.

230. Vanhaudenhuyse A. et al. Default network connectivity reflects the level of consciousness in non-communicative brain-damaged patients // Brain. 2010. № 1 (133). P. 161-171.

231. Vincent J. L. et al. Evidence for a Frontoparietal Control System Revealed by Intrinsic Functional Connectivity // Journal of Neurophysiology. 2008. № 6 (100). P.

3328-3342.

232. Weishaupt N. et al. Vector-induced NT-3 expression in rats promotes collateral growth of injured corticospinal tract axons far rostral to a spinal cord injury // Neuroscience. 2014. (272). P. 65-75.

233. Werf Y. D. Van der, Witter M. P., Groenewegen H. J. The intralaminar and midline nuclei of the thalamus. Anatomical and functional evidence for participation in processes of arousal and awareness // Brain Research Reviews. 2002. № 2-3 (39). P. 107-140.

234. Whyte J. et al. Predictors of outcome in prolonged posttraumatic disorders of consciousness and assessment of medication effects: A multicenter study // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2005. № 3 (86). P. 453-462.

235. Whyte J. et al. Zolpidem and Restoration of Consciousness // American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2014. № 2 (93). P. 101-113.

236. Whyte J., Myers R. Incidence of Clinically Significant Responses to Zolpidem Among Patients with Disorders of Consciousness // American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2009. № 5 (88). P. 410-418.

237. Wijdicks E. F. et al. Validation of a new coma scale: The FOUR score // Ann Neurol. 2005. № 4 (58). P. 585-593.

238. Wu X. et al. Intrinsic functional connectivity patterns predict consciousness level and recovery outcome in acquired brain injury // Journal of Neuroscience. 2015. № 37 (35). P. 12932-12946.

239. Xia X. et al. Effects of 10 Hz Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation of the Left Dorsolateral Prefrontal Cortex in Disorders of Consciousness // Frontiers in Neurology. 2017. (8).

240. Xia X. et al. Current Status of Neuromodulatory Therapies for Disorders of Consciousness // Neuroscience Bulletin. 2018. № 4 (34). P. 615-625.

241. Xie Y., Zhang T., Chen A. C. N. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for the Recovery of Stroke Patients With Disturbance of Consciousness // Brain Stimulation. 2015. № 3 (8). P. 674-675.

242. Xu L. et al. Elevated plasma BDNF levels are correlated with NK cell activation in patients with traumatic spinal cord injury // International Immunopharmacology. 2019.

(74). P. 105722.

243. Yamamoto T. et al. DBS therapy for the vegetative state and minimally conscious state 2005.P. 101-104.

244. Ye J.-H., Houle J. D. Treatment of the Chronically Injured Spinal Cord with Neurotrophic Factors Can Promote Axonal Regeneration from Supraspinal Neurons // Experimental Neurology. 1997. № 1 (143). P. 70-81.

245. Yukimasa T. et al. High-Frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Improves Refractory Depression by Influencing Catecholamine and Brain-Derived Neurotrophic Factors // Pharmacopsychiatry. 2006. № 2 (39). P. 52-59.

246. Zafonte R. D., Lexell J., Cullen N. Possible Applications for Dopaminergic Agents Following Traumatic Brain Injury: Part 2 // Journal of Head Trauma Rehabilitation. 2001. № 1 (16). P. 112-116.

247. ZANARDINI R. et al. Effect of repetitive transcranial magnetic stimulation on serum brain derived neurotrophic factor in drug resistant depressed patients // Journal of Affective Disorders. 2006. № 1 (91). P. 83-86.

248. Zhang H. et al. Excitatory amino acids in cerebrospinal fluid of patients with acute head injuries // Clin Chem. 2001. № 8 (47). P. 1458-1462.

249. Zhang Y. et al. Validation of the Chinese version of the Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R) // Brain Injury. 2019. № 4 (33). P. 529-533.

250. Zhao T. et al. Combined treatment with platelet-rich plasma and brain-derived neurotrophic factor-overexpressing bone marrow stromal cells supports axonal remyelination in a rat spinal cord hemi-section model // Cytotherapy. 2013. № 7 (15). P. 792-804.

251. Александрова Е. В., Зайцев О. С., Потапов А. А. Нейромедиаторные основы сознания и бессознательных состояний // Вопросы нейрохирургии. № 1 (78). C. 26-32.

252. Александрова Е. В., Тенедиева В. Д., Потапов А. А. Посттравматические бессознательные состояния (фундаментальные и клинические аспекты) / Е. В. Александрова, В. Д. Тенедиева, А. А. Потапов, Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 400 c.

253. Белкин A. A. и др. Использование амантадина сульфата (ПК-Мерц) в период

выхода из комы: результаты многоцентрового исследования // Анестезиология и реаниматология. 2008. № 2. С. 70-73.

254. Гнездицкий В. В., Пирадов М. А. Нейрофизиология комы и нарушения сознания (Анализ и интерпретация клинических наблюдений) / В. В. Гнездицкий, М. А. Пирадов, Иваново: ПресСто, 2015. 528 с.

255. Каракулова Ю. В., Селянина Н. В. Мониторирование нейротрофических факторов и когнитивных функций у пациентов с черепно-мозговой травмой // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017. (117(10)). С. 34-37.

256. Кондратьев С. А. и др. Прогнозирование исходов течения вегетативного состояния у пациентов по данным диффузионно-тензорной магнитнорезонансной томографии головного мозга // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. 2020. № 4 (12). С. 20-26.

257. Кондратьева Е. А. Вегетативное состояние: диагностика, интенсивная терапия, прогнозирование исхода// ГЭОТАР, 2005.

258. Кондратьева Е. А. и др. Действие золпидема при длительном нарушении сознания // Общая реаниматология. 2019. № 5 (15). С. 44-60.

259. Легостаева Л. А. Диагностика хронических нарушений сознания: клиническо-нейрофизиологическое и нейровизуализационное исследование / дисс. канд. мед. н., Москва, 2018.

260. Пирадов М. А. и др. Передовые технологии нейровизуализации // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2015. № 4 (9). С. 11-18.

261. Пирадов М. А. и др. Возможности современных методов нейровизуализации в изучении спонтанной активности головного мозга в состоянии покоя // Неврологический журнал. 2016. № 1 (21). С. 4-12.

262. Селиверстова Е. В. и др. Функциональная магнитно-резонансная томография покоя: новые возможности изучения физиологии и патологии мозга // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2013. № 4 (7). С. 39-44.

263. Супонева Н. А. и др. Безопасность транскраниальной магнитной стимуляции: обзор международных рекомендаций и новые данные // Нервно-мышечные болезни. 2017. № 2 (7). С. 21-36.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

264. E. Iazeva, L. Legostaeva, I. Bakulin, A. Poydasheva, A. Shabalina, D. Sergeev, N.Suponeva, J. Ryabinkina, and M. A. Piradov. RTMS increases BDNF levels in patients with posttraumatic chronic disorders of consciousness. European Journal of Neurology, 27(Suppl.1):399, 2020.

265. E. G. Iazeva, L. A. Legostaeva, A. A. Zimin, D. V. Sergeev, M. A. Domashenko, V. Y. Samorukov, D. G. Yusupova, J. V. Ryabinkina, N. A. Suponeva, M. A. Piradov, Y. G. Bodien, and J. T. Giacino. A russian validation study of the Coma Recovery Scale-revised (CRS-r). Brain Injury, 33(2):218-225, 2018.

266. E. I. Kremneva, L. A. Legostaeva, S. N. Morozova, D. V. Sergeev, D. O. Sinitsyn, E. G. Iazeva, A. S. Suslin, N. A. Suponeva, M.V. Krotenkova, M. A. Piradov, and I. I. Maximov. Feasibility of non-gaussian diffusion metrics in chronic disorders of consciousness. Brain Sciences, 9(5):123-140, 2019.

267. L. Legostaeva, E. Mochalova, A. Poydasheva, E. Kremneva, D. Sergeev, J. Ryabinkina, M. Domashenko, N. Suponeva, and M. Piradov. Misdiagnosis in DOC patients: Russian experience. Journal of the Neurological Sciences, (381):756-756, 2017.

268. L. Legostaeva, D. Sinitsyn, D. Sergeev, E. Iazeva, E. Kremneva, A. Poydasheva, I. Bakulin, S. Morozova, J. Ryabinkina, N. Suponeva, and M. A. Piradov. Comparison of the neurophysiological and neuroimaging data provides more accurate disorder of consciousness diagnostics. European Journal of Neurology, 26:181-181, 2019.

269. L. Legostaeva, A. Poydasheva, E. Iazeva, D. Sinitsyn, D. Sergeev, I. Bakulin, D.Lagoda, E. Kremneva, S. Morozova, Y. Ryabinkina, N. Suponeva, and M. Piradov. Stimulation of the angular gyrus improves the level of consciousness. Brain Sciences, 9(5):103, 2019.

270. E. Mochalova, L. Legostaeva, D. Sergeev, M. Domashenko, A. Zimin, D. Yusupova, J. Ryabinkina, N. Suponeva, and M. Piradov. Russian validation study of Coma Recovery Scale-revised. Cerebrovascular Diseases, 43(1):206-206, 2018.

271. S. Morozova, E. Kremneva, L. Legostaeva, E. Mochalova, D. Sergeev, D. Sinitsin, M. Krotenkova, N. Suponeva, and M. Piradov. The role of novel conventional MRI based scale in distinguishing vegetative and minimally conscious state. Neuroradiology, 60(suppl 2):S487-S488, 2018.

272. S. Morozova, E. Kremneva, D. Sergeev, D. Sinitsyn, L. Legostaeva, E. Iazeva, M. Krotenkova, Y. Ryabinkina, N. Suponeva, and M. Piradov. Conventional structural magnetic resonance imaging in differentiating chronic disorders of consciousness. Brain Sciences, 8(8):144-144, 2018.

273. A. Poydasheva, L. Legostaeva, E. Mochalova, E. Kremneva, D. Sinitsyn, D. Sergeev, N. Suponeva, J. Ryabinkina, and M. Piradov. RTMS application in disorders of consciousness. Clinical Neurophysiology, 129:153-153, 2018.

274. D. O. Sinitsyn, L. A. Legostaeva, E. I. Kremneva, S. N. Morozova, A. G. Poydasheva, E. G. Mochalova, O. G. Chervyakova, Yu V. Ryabinkina, N. A. Suponeva, and M. A. Piradov. Degrees of functional connectome abnormality in disorders of consciousness. Human Brain Mapping, 39(7):2929-2940, 2018.

275. D. O. Sinitsyn, A. G. Poydasheva, I. S. Bakulin, L. A. Legostaeva, E. G. Iazeva,

D. V. Sergeev, A. N. Sergeeva, E. I. Kremneva, S. N. Morozova, D. Yu. Lagoda, S. Casarotto, A. Comanducci, Yu. V. Ryabinkina, N. A. Suponeva, and M. A. Piradov. Detecting the potential for consciousness in unresponsive patients using the perturbational complexity index. Brain Sciences, 10(12):917, 2020.

276. Л. А. Легостаева, Е. Г. Мочалова, Н. А. Супонева, Д. В. Сергеев, Ю. В. Рябинкина, В. Ю. Саморуков, М. А. Домашенко, И. В. Пряников,

E. В. Гнедовская, и М. А. Пирадов. Сложности клинической диагностики хронических нарушений сознания и рекомендации по клинико-инструментальной оценке пациентов после их выхода из комы. Анестезиология и реаниматология, 62(6):449-456, 2017.

277. Е. Г. Мочалова, Л. А. Легостаева, А. А. Зимин, Д. Г. Юсупова, Д. В. Сергеев, Ю. В. Рябинкина, Е. Бодин, Н. А. Супонева, и М. А. Пирадов. Русскоязычная версия пересмотренной Шкалы восстановления после комы (Coma Recovery Scale-revised) - стандартизированный метод оценки пациентов с хроническими нарушениями сознания. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 3(2):25-31, 2018.

278. М. А. Пирадов, Н. А. Супонева, И. А. Вознюк, А. Н. Кондратьев, А. В. Щёголев, А. А. Белкин, О. С. Зайцев, И. В. Пряников, М. В. Петрова, Н. Е. Иванова, Е. В. Гнедовская, Ю. В. Рябинкина, Д. В. Сергеев, Е. Г. Язева, Л. А. Легостаева, Е. В. Фуфаева, и С. С. Петриков. Российская рабочая группа по проблемам хронических нарушений сознания. Хронические нарушения сознания: терминология и диагностические критерии. Результаты первого заседания Российской рабочей группы по проблемам хронических нарушений сознания. Анналы клинической и экспериментальной неврологии, 14(1):5-16, 2020.

279. М. А. Пирадов, Н. А. Супонева, Ю. В. Рябинкина, Д. В. Сергеев, Л. А. Легостаева, Е. Г. Язева, Д. Г. Юсупова, И. Е. Лунева, М. А. Домашенко, В. Ю. Саморуков, А. Б. Зайцев, А. А. Зимин, Н. В. Полехина, P. Bundhun, N.M.Ramchandani, и К. А. Ильина. Шкала подробной оценки состояния ареактивных пациентов (Full Outline of Unresponsiveness, FOUR): перевод и лингвокультурная адаптация русскоязычной версии. Анналы клинической и экспериментальной неврологии, 13(3):47-54, 2019.

280. М. А. Пирадов, Н. А. Супонева, Д. В. Сергеев, А. В. Червяков, Ю. В. Рябинкина, Д. О. Синицын, А. Г. Пойдашева, Е. И. Кремнева, С. Н. Морозова, Е. Г. Язева, и Л. А. Легостаева. Структурно-функциональные основы хронических нарушений сознания. Анналы клинической и экспериментальной неврологии, 12 (специальный выпуск):6-15, 2018.

281. Е. Г. Язева, Л. А. Легостаева, И. С. Бакулин, А. Г. Пойдашева, Д. А. Абаимов, Н. А. Супонева, А. А. Шабалина, Ю. В. Рябинкина, и М. А. Пирадов. Влияние курса нейромодуляции на профиль нейротрофических факторов у пациентов с хроническими нарушениями сознания. Вестник Российского государственного медицинского университета, (5):40-46, 2020.

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

СПИСОК ТАБЛИЦ

Таблица 1 Критерии определения СМС с помощью использованных шкал.........48

Таблица 2. Исходные характеристики пациентов, включенных в исследование эффективности рТМС...................................................................................................50

Таблица 3. Исходные характеристики пациентов, включенных в исследование биохимических маркеров при ХНС............................................................................51

Таблица 4. Оценка надежности шкалы CRS-R с помощью межрейтинговой оценки ее подшкал........................................................................................................62

Таблица 5. Корреляция между отдельными пунктами различных шкал: критериальная валидность CRS-R..............................................................................63

Таблица 6. Частота диагностики СМС по шкалам CRS-R, FOUR и ШКГ суммарно и по отдельным пунктам каждой шкалы..................................................64

Таблица 7. Описание пропущенных симптомов при диагностике СМС при оценке пациентов по ШКГ, FOUR у 33 пациентов, которым поставлен диагноз СМС согласно CRS-R.............................................................................................................65

Таблица 8. Оценка чувствительности к дифференциальной диагностике ХНС для шкал CRS-R, FOUR и ШКГ.........................................................................................66

Таблица 9. Биомаркеры в сыворотке крови в общей популяции пациентов и здоровых добровольцев, а также сравнение по группам..........................................74

Таблица 10. Биомаркеры в ЦСЖ в общей выборке пациентов и сравнение по группам..........................................................................................................................75

Таблица 11. Анализ предикторов эффективности курса рТМС.............................77

СПИСОК РИСУНКОВ

Рисунок 1. Индивидуальный выбор точки стимуляции (левая ангулярная извилина) с помощью навигационной ТМС по данным МРТ..................................58

Рисунок 2. Сравнение суммарной оценки по шкале CRS-R у пациентов в ВС/САБ и СМС до и после курса рТМС...................................................................................67

Рисунок 3. Оценка по CRS-R до и после курса стимуляции у 42 пациентов........68

Рисунок 4. Индекс PCI у пациентов до и после курса ТМС....................................70

Рисунок 5. Изменение индекса PCI в зависимости от изменения оценки по шкале CRS-R.............................................................................................................................70

Рисунок 6. Изменения ФК у пациентов в СМС аноксического генеза (n=4) после рТМС..............................................................................................................................71

Рисунок 7. Зоны повышенной коннективности СПРРМ - латеральной теменной области - у пациентов с ХНС после рТМС (n=23)....................................................72

Рисунок 8. Зоны повышенной коннективности латеральной зрительной сети слева у пациентов с ХНС после рТМС (n=23)...........................................................72

Рисунок 9. Зоны повышенной коннективности медиальной префронтальной коры пациентов в СМС аноксического генеза после рТМС (n=4)....................................73

Рисунок 10. Зоны повышенной коннективности латеральной теменной зоны справа у пациентов в СМС аноксического генеза после рТМС (n=4).....................73

Рисунок 11. Сравнение уровней BDNF в ЦСЖ у пациентов с ХНС по группам в зависимости от формы и этиологии............................................................................75

Рисунок 12. Изменение уровня BDNF после курса рТМС в ЦСЖ у пациентов с ХНС по группам в зависимости от формы и этиологии...........................................76

СПИСОК ПРИЛОЖЕНИЙ

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Шкала восстановления после комы - пересмотренная......125

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. Результаты клинической оценки пациентов по шкале CRS-R до и после курса рТМС........................................................................141

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. Изменения уровней биомаркеров в сыворотке крови до и после курса рТМС..............................................................................143

ПРИЛОЖЕНИЕ 4. Изменения уровней биомаркеров в цереброспинальной жидкости до и после курса рТМС...........................................................144

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

ШКАЛА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПОСЛЕ КОМЫ (ПЕРЕСМОТРЕННАЯ) @2(Ю4

(Coma Recovery Scale - Revised (CRS-R))

Руководство по применению и балльной оценке

Джозеф Т. Джиацино, Ph.D. и Кэтлин Калмар, Ph.D.

Центр черепно-мозговой травмы Эдисон, Нью-Джерси

Официальная русскоязычная версия

JFK

Институт реабилитации Джонсона Филиал Медицинского центра Джона Ф. Кеннеди

SOLARIS

HEALTH SYSTEM

ФГБНУ «Научный центр неврологии».

Шкала восстановления после комы (пересмотренная) ©2004

Бланк для заполнения

Данная форма должна заполняться совместно с «РУКОВОДСТВОМ ПО ПРИМЕНЕНИЮ И БАЛЛЬНОЙ ОЦЕНКЕ CRS-R», в котором приведены инструкции для стандартизованного применения шкалы.

Пациент: Диагноз:

Дата начала заболевания: Дата поступления: Этиология:

Дата

Неделя Пост 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

ОЦЕНКА СЛУХОВОЙ ФУНКЦИИ

4 - Устойчивое движение по команде * 3 - Воспроизводимое движение по команде * 2 - Локализация звука 1 - Слуховой стартл-рефлекс 0 - Отсутствует

ОЦЕНКА ЗРИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

5 - Распознавание предмета * 4 - Локализация предмета: доставание * 3 - Слежение глазами * 2 - Фиксация взора * 1 - Визуальный стартл-рефлекс 0 - Отсутствует

ОЦЕНКА ДВИГАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

6 - Целенаправленные действия с предметом в соответствии с его предназначением 5 - Автоматический двигательный ответ * 4 - Манипуляция предметом * 3 - Локализация боли * 2 - Сгибание и отдергивание 1 - Позотоническая реакция 0 - Нет реакции

ОЦЕНКА ОРОМОТОРНОЙ/ ВЕРБАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

3 - Разборчивая вербализация * 2 - Вокализация/ движения рта 1 - Оральные рефлекторные движения 0 - Отсутствует

ОЦЕНКА КОММУНИКАЦИИ

2 - Функциональная: точная ' 1 - Нефункциональная: целенаправленная* 0 - Отсутствует

ОЦЕНКА БОДРСТВОВАНИЯ

3 - Внимание 2 - Открывание глаз без стимуляции 1 - Открывание глаз на стимуляцию 0 - Бодрствование отсутствует

ОБЩАЯ СУММА БАЛЛОВ

Означает выход из состояния минимального сознания1 Означает состояние минимального сознания*

ТАБЛИЦА ДЛЯ ОЦЕНКИ СТВОЛОВЫХ РЕФЛЕКСОВ©2004

Бланк для заполнения

Пациент: Дата:

Реакция зрачков на свет Реактивные Симметричные Суженные Расширенные Точечные Аккомодация

Корнеальный рефлекс Отсутствует Односторонний Двусторонний

Спонтанные движения глаз Отсутствуют Расхождение глазных яблок по вертикали Парез содружественного взора по горизонтали Синхронные плавающие движения глазных яблок по горизонтали Расхождение глазных яблок по горизонтали