Научное обоснование совершенствования офтальмологической помощи лицам с диабетической ретинопатией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.03, кандидат наук Величко Павел Борисович

• Величко Павел Борисович
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Величко Павел Борисович

Введение

ГЛАВА 1. Диабетическая ретинопатия: современное

состояние проблемы и пути решения

1.1. Эпидемиология и социальная значимость диабетической

ретинопатии

1.2. Существующее состояние и перспективы развития

скрининговой диагностики диабетической ретинопатии

1.3. Современный взгляд на проблему комплаентности к

профилактике диабетической ретинопатии

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Дизайн исследования

2.2. Методы статистической обработки данных

ГЛАВА 3. Социально-демографические, эпидемиологические

и медико-социальные предпосылки совершенствования

региональной системы офтальмологической помощи населению

Тамбовской области

3.1. Социально-демографическая ситуация региона и

заболеваемость населения сахарным диабетом и диабетической

ретинопатией

3.2. Сравнительный анализ демографических и медико-

социальных характеристик лиц с сахарным диабетом без диабетической

ретинопатии и с диабетической ретинопатией

3.3. Выявление факторов, снижающих комплаентность пациентов

с сахарным диабетом как инструмент контроля прогрессирования

диабетической ретинопатии

3.4. Выживаемость пациентов с сахарным диабетом, в

зависимости от наличия факторов, снижающих комплаентность к

профилактике диабетической ретинопатии

ГЛАВА 4. РАЗРАБОТКА, АПРОБАЦИЯ И ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДИКИ СКРИНИНГОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ УРОВНЯ РИСКА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ И ПОВЫШЕНИЯ КОМПЛАЕНТНОСТИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ СРЕДИ ЛИЦ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

4.1. Разработка методики скрининговой диагностики индивидуальной оценки уровня риска диабетической ретинопатии

4.2. Апробация разработанной методики скрининговой диагностики индивидуальной оценки уровня риска диабетической ретинопатии

4.3. Клиническая и экономическая эффективность использования в практическом здравоохранении методики скрининговой диагностики индивидуальной оценки уровня риска диабетической ретинопатии

4.4. Обоснование эффективности использования методики повышения комплаентности к профилактике диабетической ретинопатии

ГЛАВА 5. Повышение комплаентности к профилактике диабетической ретинопатии с использованием мобильных технологий

5.1. Повышение частоты посещения офтальмолога лицами с риском развития диабетической ретинопатии

5.2. Повышение частоты измерения уровня глюкозы крови лицами с риском развития диабетической ретинопатии

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Перечень условных сокращений

Список используемой литературы

Приложения

68

76

86

92

98

117

118

Введение

Одной из важных медико-социальных и экономических проблем, как в России, так и за рубежом является сахарный диабет (СД) и его осложнения [1, 4, 6, 130, 144].

По результатам анализа Государственного регистра больных СД по состоянию на 31.12.2016 года диабетическая ретинопатия (ДР) регистрировалась у 27,2% больных СД 1 типа и варьировала от 0,1 до 57%; у больных СД 2 типа у 13% пациентов и варьировала от 0,1% до 35,9% [42].

Исследования Ф.Е. Шадричева с соавт. (2009) свидетельствуют, что частота ДР колеблется в пределах от 14,4% до 96,8% при СД 1 типа и от 54,0 до 93,6% при СД 2 типа на инсулине [147].

По данным исследователей из США, ДР является основной причиной слепоты среди взрослого населения и число пациентов с установленным диагнозом увеличилось с 4,06 млн. до 7,69 млн. за период с 2000 по 2010 годы. Прогнозируемые цифры составляют 16 млн. пациентов с ДР к 2050 году [169].

Профилактика ДР является одной из актуальных проблем в как области отечественного, так и зарубежного здравоохранения, в связи с прогрессирующим увеличением распространенности СД среди населения, что в итоге приводит к потере зрения и социальной недостаточности.

Как указывает Т.В. Бобр (2006), социальное значение и актуальность проблемы ранней диагностики ДР заключается в предотвращении инвалидности и слепоты у лиц трудоспособного возраста, страдающих сахарным диабетом, и улучшения качества их жизни [18].

В настоящее время в России отсутствует эффективная система доступных лечебно-профилактических мероприятий для пациентов с ДР.

Однако, эффективность проводимых лечебно-профилактических

мероприятий с целью предотвращения развития и прогрессирования

диабетической ретинопатии зависит не только от правильно построенных

4

управленческих решений в системе отечественного здравоохранения, но и от приверженности самого пациента к выполнению назначенных рекомендаций.

Степень разработанности темы исследования; а именно - вопросы профилактики развития и прогрессирования ДР изучены недостаточно, что обусловило актуальность исследования и определило цель и задачи исследования.

Цель исследования: Разработать научно-обоснованные мероприятия по совершенствованию офтальмологической помощи взрослому населению с диабетической ретинопатией на региональном уровне.

Задачи исследования:

1. Провести эпидемиологический анализ распространенности и структуры сахарного диабета и диабетической ретинопатии среди населения региона.

2. Провести сравнительную оценку медико-социальных характеристик лиц с диабетической ретинопатией и лиц без диабетической ретинопатии.

3. Установить факторы, препятствующие высокой комплаентности в профилактике диабетической ретинопатии и оценить их влияние на выживаемость пациентов с сахарным диабетом.

4. Разработать, апробировать и внедрить методику скрининговой диагностики уровня риска диабетической ретинопатии и провести ее апробацию в условиях практического здравоохранения.

5. Оценить результативность и экономическую эффективность методики скрининговой диагностики лиц с высоким уровнем риска диабетической ретинопатии.

6. Доказать результативность использования мобильных технологий в повышении комплаентности для профилактики диабетической ретинопатии.

Научная новизна исследования:

Установлены медико-социальные характеристики пациентов с СД без осложнений и с осложнениями в виде ДР.

Проведен эпидемиологический анализ распространенности и структуры сахарного диабета и диабетической ретинопатии в субъекте Российской Федерации, который показал, что в настоящее время в России отсутствует эффективная система доступных лечебно-профилактических мероприятий для пациентов с диабетической ретинопатией.

Установлены факторы, оказывающие влияние на приверженность пациентов с СД к выполнению рекомендаций по профилактике развития и прогрессирования ДР.

Изучена выживаемость пациентов с СД, в зависимости от наличия факторов риска, снижающих комплаентность к профилактике ДР.

Разработана скрининговая методика количественного расчета уровня риска развития ДР, позволяющая на индивидуальном уровне в рамках первичной медико-санитарной помощи выявить пациентов из числа лиц с СД с высоким уровнем риска ДР и назначить данной категории лиц дополнительные лечебно-диагностические мероприятия с целью предотвращения развития и прогрессирования ДР.

Установлены результативность и экономическая эффективность использования разработанной методики скрининговой диагностики уровня риска ДР среди лиц с СД в условиях практического здравоохранения на уровне субъекта РФ.

Расширены представления о преимуществе использования мобильных технологий для воздействия на поведение пациентов в интересах сохранения их здоровья, в частности увеличения комплаентности пациентов с СД к выполнению рекомендованных мероприятий по профилактике ДР путем получения текстовых сообщений с информацией о необходимости повторного посещения офтальмолога для обследования и необходимости ежедневного измерения уровня глюкозы крови. Использование мобильных технологий является перспективным направлением не только в области профилактики диабетической ретинопатии, но и в других областях отечественного здравоохранения

Научно-практическая значимость исследования

Практическая значимость работы заключается в том, что была разработана эффективная с экономической точки зрения и результативная методика выявления пациентов с установленным диагнозом СД, лиц с высоким уровнем риска развития ДР, что позволит более целенаправленно применять методы по первичной профилактике данного заболевания, а также доказана эффективность методики повышения комплаентности по профилактике ДР.

Выявленные тенденции уровня и структуры заболеваемости сахарным диабетом и диабетической ретинопатией использованы для разработки управленческих решений для предотвращения и снижения заболеваемости вышеуказанными патологиями.

В результате исследования выявлены медико-социальные характеристики пациентов с диабетической ретинопатией и без диабетической ретинопатии, а также факторы низкой комплаентности к профилактике диабетической ретинопатии, что позволило разработать научно обоснованные мероприятия для совершенствования предоставляемой лечебно-профилактической помощи пациентам.

На основе изученных медико-социальных характеристик лиц с сахарным диабетом без диабетической ретинопатии и с диабетической ретинопатией была разработана скрининговая методика количественного расчета уровня риска развития диабетической ретинопатии, которая внедрена в деятельность медицинских организаций.

Внедрение разработанной методики скрининговой диагностики уровня риска диабетической ретинопатии в систему практического здравоохранения позволит оптимизировать финансовые расходы медицинских организаций.

Доказана эффективность использования мобильных технологий для

воздействия на поведение пациента с целью увеличения комплаентности к

выполнению рекомендованных мероприятий по профилактике

диабетической ретинопатии, что позволяет использовать данную методику в

7

медицинских организациях, оказывающих офтальмологическую, эндокринологическую и терапевтическую помощь населению.

Разработанная скрининговая методика расчета уровня риска развития диабетической ретинопатии и технология использования текстовых сообщений положена в основу разработки мобильного приложения, устанавливаемого на мобильный телефон пациента с сахарным диабетом.

Положения, выносимые на защиту

1. Диабетическая ретинопатия является одним из наиболее тяжелых осложнений сахарного диабета. Развитие и прогрессирование которой зависит не только от установленных факторов риска, но и комплаентности пациентов к выполнению рекомендаций по ее профилактике, а также готовности медицинских организаций к предоставлению соответствующей медицинской помощи.

2. Разработанная методика скрининговой диагностики уровня риска развития диабетической ретинопатии позволяет в рамках первичной медико-санитарной помощи выявить пациентов с высоким уровнем риска развития диабетической ретинопатии, что обеспечивает раннюю профилактику и лечение и, тем самым, влияет на выживаемость пациентов с сахарным диабетом.

3. Использование мобильных телефонов в качестве перспективного инструмента управления медицинской помощью в области отечественного здравоохранения позволяет увеличить комплаентность пациентов с сахарным диабетом к выполнению рекомендованных мероприятий по профилактике диабетической ретинопатии.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследований используются в учебном процессе кафедры

общественного здоровья и здравоохранения медицинского института ФГБОУ

ВО «Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина», в

8

работе Тамбовского филиала ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. Академика С.Н. Федорова Министерства здравоохранения РФ, ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, БУ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница» Минздрава Чувашии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научное обоснование совершенствования офтальмологической помощи лицам с диабетической ретинопатией»

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены, доложены и обсуждены на: VII Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии. (Москва, 2012); Научных трудах Медицинского института ТГУ имени Г.Р. Державина (Тамбов, 2013); научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2015» МНТК МХГ им. акад. С.Н. Фёдорова (Москва, 2015); научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016» МНТК МХГ им. акад. С.Н. Фёдорова (Москва, 2016).

Личный вклад автора

Автором самостоятельно определена цель и сформулированы задачи исследования, выполнен аналитический обзор литературы по теме: «Научное обоснование совершенствования офтальмологической помощи лицам с диабетической ретинопатией», разработана программа и методика исследования, составлены анкеты для проведения социологического опроса, сформулированы положения, выносимые на защиту, выполнен сбор и обработка материалов, анализ полученных результатов и его интерпретация, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту

9

специальности 14.02.03 - «общественное здоровье и здравоохранение». Результаты исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 2, 3 паспорта специальности.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 10 в издательствах, включенных в Перечень рецензируемых научных журналов, утвержденный ВАК Минобрнауки России для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, в том числе разработаны и опубликованы методические рекомендации

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 3 схемами, 15 рисунками, 30 таблицами. Список литературы содержит 159 отечественных и 38 зарубежных источников.

ГЛАВА 1. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ

1.1. Эпидемиология и социальная значимость диабетической ретинопатии.

СД и его осложнения являются одной из серьезнейших медико-социальных проблем как отечественного, так и зарубежного здравоохранения [15, 34, 141, 144, 159, 175, 192].

При этом, одним из наиболее тяжёлых и трудно поддающихся лечению осложнений СД является ДР, которая приводит к инвалидизации больных по зрению, в том числе и в молодом возрасте [5, 13, 31, 91].

Опасность данного вида осложнения СД состоит в том, что даже в далеко зашедших случаях ДР длительное время может протекать бессимптомно [3, 34, 45, 145], при этом потеря зрения приводит к социальной недостаточности и значительным финансовым потерям.

По данным эпидемиологических исследований ДР является наиболее частой причиной новых случаев слепоты среди лиц в возрасте от 20 до 74 лет, достигая пика в 50-70 лет [128].

Так, согласно данным Дедова И.И. (2010) в России при СД 1 типа с длительностью 10-15 лет, ДР диагностируется у 80-90% пациентов, при этом в 30% случаев пролиферативная стадия, при СД 2 типа ДР в 7-20% случаев выявляется уже в дебюте заболевания и при длительности 20 лет диагностируется в 70-80% случаев [38].

По данным других авторов в России зарегистрировано 630 000 пациентов с различными стадиями ДР, при этом в возрасте старше 18 лет у каждого пятого пациента с СД имеются проблемы со зрением [1, 82], что свидетельствует о недостаточной эффективности существующих мероприятий по предотвращению развития и прогрессирования ДР.

Данные Кирилюка М.Л. (2012) свидетельствуют, что у лиц с СД 1 типа в 20% случаев ДР появляется через пять лет, через десять лет - у 60% больных, а через 20-30 лет - практически у всех [64].

Проведенное эпидемиологическое исследование распространенности ДР в г. Москве показало, что у больных СД 1 типа ДР выявляется в 58,1% случаев, у больных СД 2 типа в 58,4% случаев [52].

Систематический обзор, проведенный в 2013 году Ruta L.M. at. al., изучавшие распространенность ДР среди населения развивающихся стран показал, что распространенность ДР варьировала от 10% до 61% у лиц с известным диабетом и от 1,5 до 31% при недавно диагностированном диабете [190].

Сравнительный анализ распространенности СД и ДР в Великобритании в период с 2007 по 2010 гг. показало, что с СД было 76127 пациентов, у которых в 59,6-67,3% случаев была непролиферативная ДР, в 18,3-20,9% случаев пролиферативная ДР. Клинически значимый отек макулы присутствовал в 15,8-18,1% случаев [178].

При этом необходимо отметить, что по результатам проведенного скрининга в 20 регионах России, установлено, что фактическая распространенность основных осложнений СД на 20-50% выше регистрируемой [132]. Согласно данным Сунцова Ю.И. и соавт. среди лиц с СД в 40-55% случаев ДР вообще не выявляется вовремя [132, 133].

Аналогичные данные приводят другие авторы, которые указывают, что фактическое количество пациентов с осложнениями в виде ДР существенно выше официальных данных, что требует их активного выявления [87, 88].

Так, по данным Дедова И.И. и соавт., больные СД 2 типа значительно реже обследуются офтальмологом и практически только половина больных с ДР получают необходимое лечение [39]. При этом не редки случаи запущенных состояний, при которых перед офтальмологами стоит сложная

задача по сохранению зрения пациента и предотвращению дальнейшего прогрессирования потери зрения [74].

Проведенное исследование эпидемиологии СД 2 типа с манифестацией заболевания в молодом возрасте, установлено, что дебют СД 2 типа в возрасте 30-35 лет приводил к более раннему развитию и прогрессированию хронических осложнений, в которых превалировали микроангиопатии [135].

Аналогичные данные приводят другие авторы, которые указывают, что частота ДР зависит от длительности СД и колеблется в пределах от 14,4 до 96,8 % при СД 1-го типа и 54,0 до 93,6 % при СД 2-го типа у больных, находящихся на инсулинотерапии [148].

По данным Государственного регистра сахарного диабета по состоянию на 2016 года в Тамбовской области состоит 2691 больных СД 1 типа и 41704 больных СД 2 типа, при этом на 100 000 населения 4301,84 больных [42].

Результаты анализа тяжести полученной инвалидности лицами с ДР, также косвенно свидетельствует о поздней диагностике ДР и позднем обращении за лечением. Так I группа инвалидности лицам с ДР установлена в 66% случаев и II в 29% случаев при анализе первичной инвалидности за десятилетний период в городе Ташкенте [57].

Исследования Василенко О.Ю. (2009, 2011) показали, что диабетическая ретинопатия наблюдается у 92,7 % инвалидов с СД, в том числе у инвалидов I группы — в 100 % случаев, у инвалидов II группы — в 98,1 %, у инвалидов III группы — в 93,6 %, среди больных без группы — в 68,4 % случаев [21, 22].

При первичном освидетельствовании взрослого населения Республики Дагестан за 2005-2013 гг. инвалидность I группы определена в 5% случаев при офтальмологических осложнениях СД, инвалидность II группы в 18% -при заболеваниях сетчатки, инвалидность III группы в 23% случаев при болезнях сетчатки. Как указывает автор, структура инвалидности в различном возрасте значительно меняется: болезни сетчатки в 72% и болезни

13

зрительного нерва в 60% случаев инвалидизируют лиц трудоспособного возраста [86].

Высокая распространенность и низкая выявляемость ДР диктует необходимость повышения качества и доступности офтальмологической помощи населению, а также совершенствование существующих и разработки новых методов профилактики и лечения ДР. Исследователями проводятся научные изыскания в этой области [9, 114].

С этой целью исследователи предлагают организовать в некоторых регионах Российской Федерации (РФ) с недостаточно высоким уровнем развития глазных стационаров разработанную модель регионального офтальмологического центра, который позволил бы обеспечить население региона качественной и доступной высококвалифицированной офтальмологической помощью [140].

Так, Акулов С.Н. и соавт. (2017) указывает, что в условиях офтальмологической службы ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница» пациент с ДР может получать полный спектр современной диагностической и лечебно-профилактической помощи [3].

Однако офтальмологическая служба в различных регионах развита в различной степени и не везде возможно оказать полный спектр офтальмологических услуг, о чем свидетельствует анализ заболеваемости ДР за пятилетний период, проведенный исследователями в Оренбургской области, которые установили, что среди населения сельских поселений региона более низкий уровень выявляемости ДР (94,93 %о - 143,03 %о), в отличие от городских поселений (163,56 %о - 189,72 %о) [61, 62]. Так же, как и в Краснодарском крае заболеваемость ДР сельских жителей в два раза ниже по сравнению с городскими жителями [13].

Так, в исследовании по оценке эффективности работы офтальмологического кабинета эндокринологического центра Пензенской областной клинической больницы им. Н.Н. Бурденко, указано, что за пятилетний период с 2009 по 2013 гг. обратилось 18289 пациентов, в том

14

числе с ДР 11890 пациентов [67]. Учитывая, что в Пензенской области проживает 45840 пациентов с СД [42], то ежегодно обследуются и пролечатся в офтальмологическом кабинете не более 8% пациентов, хотя ВОЗ рекомендует ежегодный осмотр офтальмолога, специализирующегося на ДР.

Более драматична ситуация возникает в Тамбовской области, учитывая, что пациентов с СД в нашем регионе по данным регистра насчитывается 45182 человека, однако, в Тамбовской офтальмологической клинической больнице кабинет для пациентов с ДР отсутствует, в Тамбовской областной клинической больнице им. В.Д. Бабенко хотя и работает Диабетологический центр, в составе которого имеется кабинет диабетической ретинопатии, полностью обеспечить обследование и лечение всех пациентов с СД не в состоянии.

Исследование, проведенное в Новосибирской области, показало, что среди жителей села эпидемиологическая ситуация по СД 2 типа ухудшается, при этом общая заболеваемость сахарным диабетом второго типа в данной группе населения возросла на 10,7%, а инвалидность на 39,6%. Треть сельских районов, требуют первоочередных мероприятий по улучшению качества и доступности лечебно-диагностической и профилактической эндокринологической помощи [149], что в свою очередь позволит улучшит эпидемиологическую ситуацию по ДР.

Опыт разработки Казахстанского НИИ глазных болезней алгоритм профилактики и лечения ДР включающий первичную, дифференцированную профилактику, дифференцированное лечение, показал свою эффективность. При этом первичная профилактика включает занятия в «Школе диабета» не менее одного раза в год, компенсация метаболических нарушений, дифференцированная профилактика осуществляется с учетом выявленных метаболических нарушений и включает применение препаратов, направленных на их коррекцию [130].

Однако, Никитина О.Г. и соавт. (2015), изучая мнения врачей-офтальмологов, работающих в амбулаторных медицинских организациях Санкт-Петербурга, по вопросам оказания офтальмологической помощи пациентам выявила, что основной проблемой, приводящей к снижению доступности и качества офтальмологической медицинской помощи в настоящее время, является значительная нагрузка на врача, что приводит к длительным срокам ожидания пациентами офтальмологической медицинской помощи, ограничениям в своевременной записи на прием к врачу [23, 103, 105, 104].

Блохин А.Б. и соавт. (2014) ухудшение эпидемиологической ситуации по уровню заболеваемости болезнями глаз объясняет комплексом организационных, медико-социальных и экономических факторов, в том числе снижение профилактической направленности, снижение качества оказания первичной медико-санитарной помощи, отсутствием врачей-офтальмологов в малых и снижением их численности в средних муниципальных образованиях, смещением консультативно-диагностической и стационарной специализированной офтальмологической помощи в крупные муниципальные образования [16, 17].

Но в целом, авторы отмечают повышение качества и эффективности лечебно-диагностической помощи больным СД, однако квалифицированная помощь больным сельской местности остается доступной не в полном объеме [132].

Также проводятся исследования в области фармакоэкономики СД и его осложнений, при этом авторы указывают, что лечение СД и его осложнений является социально значимым и дорогостоящим мероприятием [10, 73, 112, 113, 124]. При этом, наибольшая часть расходов здравоохранения связана не с лечением СД, а с лечением осложнений СД [9, 127].

Так, Дедов И.И. с соавт. указывают, что по данным экспертов, в США в

2007 г. затраты на лечение диабета составляла 147 млрд. долларов, при этом

около 80% этих средств было потрачено на лечение осложнений СД. Оценка

16

ежегодных затрат системы здравоохранения в странах Европейского Союза на лечение СД по состоянию на 2007 год составляет 46 млрд. евро. В структуре бюджета здравоохранения РФ расходы на диабет составляют около 30%, из которых более 90% - расходы на лечение осложнений СД. [44].

Анализ затрат на лечение осложнений СД среди жителей Волгограда и Волжска показало, что затраты на лечение диабетической микроангиопатии составили 13%, макроангиопатии 80%, полинейропатии 7% [127].

Как указывает Назарян М.Г. и соавт. (2015), ведутся активные работы с целью снижения инвалидности вследствие патологии органа зрения во всём мире, при этом на последнем заседании ВОЗ отмечено, что до 80% случаев слепоты в мире можно избежать при своевременной диагностике и лечении пациентов [98].

Развитие и прогрессирование ДР зависит от наличия у пациента того или иного фактора риска, что диктует необходимость их всестороннего изучения.

Как российские [27, 45, 125, 126], так и зарубежные [159, 161, 182, 188] авторы сходятся во мнении о том, что основными факторами риска влияющим на уровень распространенности и прогрессирования ДР являются длительность СД, генетические факторы, гипергликемия, артериальная гипертензия, дислипидемия, беременность [40, 46, 64, 69, 96].

Так, изучая ДР и гипертоническую ангиопатию, исследователи отмечают, что АГ расценивается как коморбидный фактор, и что их необходимо рассматривать как взаимоусугубляющие нозологические единицы, в связи с чем наблюдается очень высокая инвалидизация в этой группе пациентов и диктует определенные терапевтические подходы [88, 142].

В результате исследования было доказано, что у больных СД 2 типа и

сопутствующей гипертонической болезнью, в доклинический период ДР

формируется комплекс нарушений световой чувствительности и

морфологической структуры сетчатки, особенностью которых является

17

отсутствие клинических проявлений, что затрудняет раннюю диагностику ДР [30, 95].

В исследовании Jimenez-Baez M.V. et. а1. (2015) показано, что женский пол также является фактором риска ДР, при этом среди женщин риск развития ДР в 3,9 раз выше, по сравнению с мужчинами [174].

В настоящее время активно разрабатываются генетические аспекты осложнений СД, что позволит в будущем составлять индивидуальный профиль осложнений СД на основе генетических маркеров, и воздействуя на патогенез заболевания предотвратить их развитие [153].

Таким образом, на современном этапе развития учения о ДР, достаточно пристальное внимание уделяется вопросам изучения факторов риска развития ДР.

Важной задачей развития здравоохранения РФ является научное обоснование и разработка региональной офтальмологической помощи населению, обеспечивающей её доступность и повышение структурной эффективности с учетом внедрения перспективных клинических и организационных технологий, в том числе использования высокотехнологичного оборудования, позволяющего оперировать в амбулаторных условиях [34, 83, 84, 89, 90, 156].

Для создания системы профилактики слепоты вследствие ДР должны решаться следующие задачи: идентификация лиц с риском развития тяжелой диабетической ретинопатии, обеспечение систематического контроля гликемии, обеспечение пожизненной оценки состояния сетчатки, обеспечение доступным лазерным лечением лиц с риском снижения зрения, минимизация функциональных нарушений, связанных с лазерным лечением, реабилитация для пациентов, у которых произошло снижение зрения, обучение и вовлечение пациентов в управление их заболеванием [10, 80, 81].

В настоящее время одним из перспективных механизмов повышения

качества и доступности оказываемой медицинской помощи населению, в том

числе и офтальмологической, является взаимодействие государственного и

18

частного секторов здравоохранения, что позволит выработать новые формы совершенствования системы здравоохранения, повысить качество и доступность оказания медицинской помощи населению, реализовывать высокотехнологичные проекты в медицине [70, 71, 97].

Таким образом, несмотря на существенные различия в литературных данных, необходимо отметить, что осложнение СД в виде ДР широко распространено не только в нашей стране, но и во всем мире, при этом большое количество пациентов в результате несоответствия оказываемой медицинской помощи потребностям пациентов, теряют зрение, что приводит к социальной недостаточности и требует значительных экономических расходов на лечение и содержание незрячих.

1.2. Проблемы и перспективы развития скрининговой диагностики диабетической ретинопатии

Значительное место в литературе, посвященной офтальмологии, отводится обсуждению новых и усовершенствованию существующих методов ранней или скрининговой диагностики ДР, что связано с высокой распространенностью и социальным значением ДР [165, 166, 167].

Ряд авторов указывают, что скрининговая диагностика должна быть направлена на выявление ДР на ранней стадии, т.к. лечение ДР может предотвратить потерю зрения на 94%, однако более половины пациентов с ДР не получают необходимой медицинской помощи [169].

Для диагностики ДР в арсенале офтальмолога имеется достаточно широкий спектр методик: визометрия, тонометрия, периметрия, гониоскопия, офтальмоскопия, фоторегистрация глазного дна, биомикроскопия глазного дна с помощью бесконтактных и контактных линз, эхографические исследования, оптическая когерентная томография и различные виды ангиографии[50, 129]. При этом в настоящее время разрабатываются новые

эффективные методики скрининговой диагностики ДР.

19

Следует отметить, что наилучшим методом скрининговой диагностики ДР является метод стереоскопического фотографирования стандартных полей сетчатки, при этом выполнение процедуры осуществляется техническим персоналом, а оценка результатов офтальмологом, специализирующимся в области ретинальной патологии [144, 146]. Однако данный метод является достаточно дорогостоящим [126].

Так, затраты на проведение скринингового фотографического обследования 1 000 пациентов с использованием фотопленки составляют 410 тыс. руб., но с применением разработанных авторами цифровых технологий -72 тыс. руб. При расчете авторами использован тариф ОМС на выполнение биомикрофотографии переднего (заднего) отрезка глаза в Санкт-Петербурге по состоянию на 2010 год. Однако, каждый вложенный в программу скрининга ДР с применением цифровых технологий у больных с СД рубль позволяет сэкономить более 180 руб. [148].

Так же проводятся исследования по использованию немидриатической ретинальной камеры для визуализации сетчатки и дистанционной оценкой изображения, что было выдвинуто авторами как стратегия скрининговой диагностики ДР [186, 187].

Другие авторы, проанализировав несколько методов диагностики ДР, указывают, что лучшим методом является оптическая когерентная томография [1]. Данный метод представляет интерес для клинического использования по ряду причин: разрешающая способность в 10 раз выше других методов, получение прижизненной информации, неинвазивный бесконтактный метод, обеспечивает быстроту и точность исследования [12, 25]. Доказана информативность оптической когерентной томографии в диагностике ДР на субклинической стадии [26, 116].

При этом предлагается использование оптической когерентной томографии для лиц с установленным высоким риском ДР [19].

Также разрабатываются технологии оценки цифровых снимков

методом многомасштабного текстурного градиента, что позволяет повысить

20

чувствительность и специфичность диагностики микроаневризм у пациентов

с ДР [72].

Исследователи разработали методику фотографирования глазного дна с использованием iPhone 4S, iPhone 5 и 5S и линзы для обратной офтальмоскопии 14 Д, 20 Д, 28 Д, что обеспечило получение снимков высокого качества благодаря возможностям программного обеспечения [123]. Однако они ожидают выхода новых усовершенствованных смартфонов с большим размером матрицы фотокамеры и стабилизацией изображения, что свидетельствует о недостаточной проработанности технологии.

В ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины» разработан диагностический тест выявления начальной непролиферативной стадии ДР по уровню витреальной флюоресценции, на основе которой разработаны критерии дифференциальной диагностики наличия или отсутствия начальной непролиферативной ДР [98].

Литературный обзор, проведенный Щулькиным А.В. и соавт. (2014) показывает, что в настоящее время проводятся исследования в области генетики СД и ДР, результаты которого показывают, что полиморфизмы гена ЛКЕ!В1, кодирующего альдозоредуктазу, и гена VEGF-А, кодирующего фактор роста эндотелия сосудов, являются наиболее значимыми наследственными факторами, предрасполагающими к развитию ДР среди всех описанных генов, что позволят разработать программу индивидуального скрининга пациентов на основе индивидуального генотипа для ДР [151].

Также показали, как повышение уровней VEGF-A и МСР- 1 в слезной жидкости при отсутствии видимых признаков ДР и ВМД на глазном дне у больных СД 2 типа также возможно использовать как критерии ранней диагностики, особенно благодаря неинвазивному способу забора слезы [24, 92].

Явловская Л.Л. (2014) в исследовании установила генетические

маркеры риска развития ДР у индивидов с учетом их этнической

21

принадлежности, установлен гендерный полиморфизм генетических факторов, предположительно вызывающих развитие и прогрессирование ДР у якутов, что может быть использовано в ранней диагностике ДР [157].

В обзоре литературы, проведенный Антоновым Е.А. и соавт. (2011), посвященный методам автоматизированной обработки изображений сетчатки в телемедицинском скрининге ДР, сделан вывод о том, что по мере возрастания нагрузки на медицинские учреждения технология автоматизированной обработки изображений сетчатки будет все более востребованной, а также позволяет экономить время и бюджет здравоохранения, повышает доступность офтальмологических обследований для населения. При этом методы автоматизированной оценки изображений сетчатки в сочетании с их дистанционной передачей будут играть все большую роль в практической офтальмологии [7].

Показало свою эффективность использование мобильного офтальмологического лечебно-диагностического модуля, на базе которого возможно провести скрининговые эпидемиологические исследования по распространению ДР, а также провести углубленное обследование и лазерное оперативное лечение больным [53, 58, 59].

Юлдашева Н.М. (2014) предлагает метод оценки риска развития и прогрессирования пролиферативной стадии ДР, основанной на результатах кинетической эхографии, данных флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии, позволяющая практическому врачу получить наиболее полное представление о сложившихся взаимоотношениях СТ и сетчатки, а также возможном риске дальнейшего прогрессирования ДР [154].

Исследователи предлагают внедрять фотографические методы

диагностики изменений сетчатки диабетического генеза в широкую

практику, поскольку это позволяет быстро проводить оценку фотографий, а,

следовательно, выявить группу риска потери зрения и своевременно начать

лечение, позволяет использовать при проведении скрининга

диабетических поражений сетчатки средний медицинский или технический персонал, что может привести к снижению себестоимости обследования [150].

Однако, перечисленные выше методы не позволяют использовать их в скрининговой диагностике широкого круга больных СД, в связи с низкой доступностью, отсутствием необходимого дорогостоящего оборудования и квалифицированного персонала.

Авторы указывают, что программа по выявлению ДР у лиц с СД должна быть направлена на отбор пациентов с теми стадиями поражения, при которых им можно оказать эффективную помощь [148].

Но, по нашему мнению, в первую очередь программы скрининга должны быть направлены не на отбор пациентов уже с развившейся ДР, при помощи вышеперечисленных методик, при которой уже необходимо оказывать медицинскую помощь, а на выявление лиц, у которых ДР еще не развилась, но имеется высокий риск развития и прогрессирования.

При этом необходимо отметить, что амбулаторно-поликлиническое звено является ключевым в ранней диагностике СД и ДР [75] и разрабатываемые методики должны охватывать всех лиц с установленным СД, без каких-либо ограничений.

В настоящее время в ряде стран по рекомендации ВОЗ осуществляется ежегодный скрининг лиц с СД для предотвращения развития ДР, однако ряд авторов по результатам исследований показали, что при низкой вероятности развития ДР интервал скрининга может быть увеличен с 12 до 20 месяцев со снижением издержек до 40% [168, 184]. Проведенный систематический обзор не дает однозначного ответа о возможности продления интервала скрининга при ДР и свидетельствует о необходимости проведения дополнительных исследований по данному вопросу [193].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Величко Павел Борисович, 2018 год

- 49 с.

155. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. - СПб.: ВМедА, 2002. - 266 с.

156. Яблонская Л. Я. Современные тенденции заболеваемости болезнями глаз и пути совершенствования организации офтальмологической помощи в субъекте Российской Федерации [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.33 / Яблонская Л. Я. - Екатеринбург., 2006. - 22 с.

157. Явловская Л.Л. Клинико-генетические аспекты и прогнозирование диабетической ретинопатии у якутов при сахарном диабете 2-го типа[Текст]: дис. докт. мед. наук: 14.01.07 / Явловская Л.Л. -Красноярск, 2014. - 216 с.

158. Adherence to long-term therapies: evidence for action // World Health Organization. - Geneva, 2003. - 230 р. URL: http: //www.who. int/chp/knowledge/publications/adherence report/en/.

159. Al-Rubeaan K., Abu El-Asrar A.M., Youssef A.M., Subhani S.N., Ahmad N.A., Al-Sharqawi A.H., Alguwaihes A., Alotaibi M.S., Al-Ghamdi A., Ibrahim H.M. Diabetic retinopathy and its risk factors in a society with a type 2 diabetes epidemic: a Saudi National Diabetes Registry-based study // Acta Ophthalmologica. - 2015. - № 93(2). - Р. 140-7. doi:10.1111/aos.12532.

160. Berrouiguet S., Baca-García E., Brandt S., Walter M., Courtet P. Fundamentals for future mobile-health (mhealth): a systematic review of mobile phone and web-based text messaging in mental health // Journal of Medical Internet Research. - 2016 - № 18(6). - P. e135. doi: 10.2196/jmir.5066.

161. Bertelsen G., Peto T., Lindekleiv H., Schirmer H., Solbu M.D., Toft I., Sjolie A.K., Njolstad I. Troms eye study: prevalence and risk factors of diabetic retinopathy // Acta Ophthalmologics - 2013 - № 91. - P. 716-721. DOI: 10.1111/j.1755-3768.2012.02542.x.

162. Bobrow K., Farmer A.J., Springer D., Shanyinde M., Yu L.M., Brennan T., Rayner B., Namane M., Steyn K., Tarassenko L., Levitt N. Mobile phone text messages to support treatment adherence in adults with high blood pressure (sms-text adherence support [star]): a single-blind, randomized trial // Circulation. - 2016. - № 9;133(6). - P. 592-600. doi: 10.1161/ CIRCULATI0NAHA.115.017530.

163. Carral F., Ayala M.C., Fernández J.J., González C., Piñero A., García G., Cañavate C., Jiménez A., García C. Web-based telemedicine system is useful for monitoring glucose control in pregnant women with diabetes // Diabetes Technology & Therapeutics. - 2015. - № 17(5). - P. 349-354. doi: 10.1089/dia.2014.0223.

164. Carrion C., Arroyo M.L., Castell C., Puigdomenech E., Gómez F.S., Domingo L., Espallargues M. Use of the smartphone to promote healthy habits among teen-agers, Spain // Revista Española de Salud Pública. - 2016. - № 3(90). -P. e1-e11.

165. Chew E.Y. Screening options for diabetic retinopathy // Current Opinion in Ophthalmology. - 2006. - №17(6). - P. 519-522. DOI: 10.1097/ICU.0b013e328010948d.

166. Corcóstegui B., Durán S., González-Albarrán M.O., Hernández C. Ruiz-Moreno J.M., Salvador J., Udaondo P., Simó R. Update on Diagnosis and Treatment of Diabetic Retinopathy: A Consensus Guideline of the Working Group

of Ocular Health (Spanish Society of Diabetes and Spanish Vitreous and Retina Society) // J Ophthalmol. 2017. doi: 10.1155/2017/8234186.

167. Crossland L., Jackson C. Successfully implementing a diabetic retinopathy screening service in general practice: What does the evidence tell us? // Aust Fam Physician. - 2017. - № 46(7). - Р. 529-535.

168. Echouffo-Tcheugui J.B., Ali M.K., Roglic G., Hayward R.A., Narayan K.M. Screening intervals for diabetic retinopathy and incidence of visual loss: a systematic review // Diabet Med. - 2013. - № 30(11). - Р. 1272-92. doi: 10.1111/dme.12274.

169. Fathy C., Patel S., Sternberg P Jr., Kohanim S. Disparities in adherence to screening guidelines for diabetic retinopathy in the United States: a comprehensive review and guide for future directions // Semin Ophthalmology. -2016. - № 31(4). - Р. 364-377. doi: 10.3109/08820538.2016.1154170.

170. Fountoulakis S., Papanastasiou L., Gryparis A., Markou A., Piaditis G. Impact and duration effect of telemonitoring on HbA1c, BMI and cost in insulin-treated Diabetes Mellitus patients with inadequate glycemic control: A randomized controlled study // Hormones (Athens). - 2015. - №14(4). - Р. 63243. doi:10.14310/horm.2002.1603.

171. IBM SPSS Statistics Core System Users Guide: руководство пользователя по базовой системе IBM SPSS Statistics 20. - 2011. - 475 с. URL:^p://public.dhe.ibm.com/so^ware/analytics/spss/documentation/statistics/20. 0/ru/client/Manuals/IBM_SPSS_Statistics_Core_System_Users_Guide.pdf

172. IBM SPSS Custom Tables: руководство пользователя по IBM SPSS Custom Tables 20. - 2011. - 216 с. URL: ftp://ftp.software.ibm.com/software/analytics/spss/documentation/statistics/20.0/ru/ client/Manuals/IBM_SPSS_Custom_Tables.pdf

173. IBM SPSS Statistics Base: руководство пользователя по IBM SPSS Statistics Base 20. - 2011. - 349 с. URL: ftp://ftp.software.ibm.com/software/analytics/spss/documentation/statistics/20.0/ru/ client/Manuals/IBM_SPSS_Statistics_Base.pdf

139

174. Jimenez-Baez M.V., Marquez-Gonzalez H., R. Barcenas-Contreras, Montoya C.M., Espinosa-Garcia L.F Early diagnosis of diabetic retinopathy in primary care // Colomb Med (Cali). - 2015. - № 46(1). - P. 14-18.

175. Judah G., Vlaev I., Gunn L., King D., King D., Valabhji J., Darzi A., Bicknell C. Incentives in Diabetic Eye Assessment by Screening (IDEAS): study protocol of a three-arm randomized controlled trial using financial incentives to increase screening uptake in London // BMC Ophthalmology. - 2016. - № 16. - P 16-28. doi: 10.1186/s 12886-016-0206-4.

176. Kannisto K.A., Koivunen M.H., Valimaki M.A. Use of mobile phone text message reminders in health care services: a narrative literature review // Journal of Medical Internet Research. - 2014. - № 16(10). - P. 222. doi: 10.2196/jmir.3442.

177. Kaufman N. Internet and information technology use in treatment of diabetes // International Journal of Clinical Practice. - 2010. - № 166. - P.41-46. doi: 10.1111/j.1742-1241.2009.02277.x.

178. Keenan T.D.L., Johnston R.L., Donachie P.H.J., Sparrow J.M., Stratton I.M., Scanlon P. United Kingdom National Ophthalmology Database Study: Diabetic Retinopathy; Report 1: prevalence of centre-involving diabetic macular oedema and other grades of maculopathy and retinopathy in hospital eye services // Eye (Lond). - 2013. - № 27(12). - P. 1397-1404. doi: 10.1038/eye.2013.196.

179. Keenum Z., Mc Gwin G. Jr., Witherspoon C.D., Haller J.A., Clark M.E., Owsley C. Patients' adherence to recommended follow-up eye care after diabetic retinopathy screening in a publicly funded county clinic and factors associated with follow-up eye care use // JAMA Ophthalmology. - 2016. -№1;134(11). - P. 1221-1228. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2016.3081.

180. Levy N., Moynihan V., Nilo A., Singer K., Bernik L.S., Etiebet M.A., Fang Y., Cho J., Natarajan S. The mobile insulin titration intervention (miti) for insulin adjustment in an urban, low-income population: randomized controlled trial

// Journal of Medical Internet Research. - 2015. - № 17(7). - P. e180. doi: 10.2196/jmir.4716.

181. Levy N., Moynihan V., Nilo A., Singer K., Bernik L.S., Etiebet M.A., Fang Y., Cho J., Natarajan S. The mobile insulin titration intervention (miti) for insulin glargine titration in an urban, low-income population: randomized controlled trial protocol // JMIR Research Protocols. - 2015. - № 13;4(1). - P. e31. doi: 10.2196/resprot.4206.

182. Lima V.C., Cavalieri G.C., Lima M.C., Nazario N.O., Lima G.C. Risk factors for diabetic retinopathy: a case-control study // International Journal of Retina and Vitreous. - 2016. - № 2 (21). - P. 2-21. doi.org/10.1186/s40942-016-0047-6.

183. Liu Q., Abba K., Alejandria M.M., Sinclair D., Balanag V.M., Lansang M.A. Reminder systems to improve patient adherence to tuberculosis clinic appointments for diagnosis and treatment // Cochrane Database Syst Rev. -2014. - № 18(11). - P. 1-59. doi: 10.1002/14651858.CD006594.pub3.

184. Lund S. H., Aspelund T., Kirby P., Russell G., Einarsson S., Palsson O., Stefansson E. Individualised risk assessment for diabetic retinopathy and optimisation of screening intervals: a scientific approach to reducing healthcare costs // British Journal of Ophthalmology. - 2016. - № 100(5). - P. 683-687. doi: 10.1136/bjophthalmol-2015-307341.

185. Mtuya C., Cleland C.R., Philippin H., Paulo K., Njau B., Makupa W.U., Hall C., Hall A., Courtright P., Mushi D. Reasons for poor follow-up of diabetic retinopathy patients after screening in Tanzania: a cross-sectional study // BMC Ophthalmology. - 2016. - №16. - P. 115. doi: 10.1186/s12886-016-0288-z

186. Murchison A.P., Friedman D.S., Gower E.W., Haller J.A., Lam B.L., Lee D.J. A multi-center diabetes eye screening study in community settings: study design and methodology // Journal Ophthalmic Epidemiology. - 2016. - V. 23. -№ 2. - P.109-115.

187. Owsley C., McGwin G. Jr., Lee D.J., Lam B.L., Friedman DS., Gower E.W., Haller J.A., Hark L.A., Saaddine J. Diabetes eye screening in urban settings

141

serving minority populations: detection of diabetic retinopathy and other ocular findings using telemedicine // JAMA Ophthalmology. - 2015. - № 133(2). -P.174-81. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2014.4652.

188. Penman A., Hancock H., Papavasileiou E., James M., Idowu O., Riche D.M., Fernandez M., Brauner S., Smith S.O., Hoadley S., Richardson C., Vazquez V., Chi C., Andreoli C., Husain D., Chen C.J., Sobrin L. Risk Factors for Proliferative Diabetic Retinopathy in African Americans with Type 2 Diabetes // Ophthalmic Epidemiology. - 2016. - № 23(2). - P.88-93. doi: 10.3109/09286586.2015.1119287.

189. Peterson A. Improving type 1 diabetes management with mobile tools. A Systematic Review // Journal of Diabetes Science and Technology. - 2014. - № 8(4). - P. 859-864. doi:10.1177/1932296814529885.

190. Ruta L.M., Magliano D.J., Lemesurier R., Taylor H.R., Zimmet P.Z., Shaw J.E. Prevalence of diabetic retinopathy in Type 2 diabetes in developing and developed countries // Diabetic Medicine. - 2013. - № 30(4). - P. 387-98. doi: 10.1111/dme.12119.

191. Smith C., Gold J., Ngo T.D., Sumpter C., Free C. Mobile phone-based interventions for improving contraception use // Cochrane Database Syst Rev. -2015. - № 26(6). doi: 10.1002/14651858.CD011159.pub2.

192. Stitt A.W., Curtis T.M., Chen M., Medina R.J., McKay G.J., Jenkins A., Gardiner T.A., Lyons T.J., Hammes H.P., Simó R., Lois N. The progress in understanding and treatment of diabetic retinopathy // Progress in Retinal and Eye Research. - 2016. - № 51. - P. 156-86. doi: 10.1016/j.preteyeres.2015.08.001.

193. Taylor-Phillips S., Mistry H., Leslie R., Todkill D., Tsertsvadze A., Connock M., Clarke A. Extending the diabetic retinopathy screening interval beyond 1 year: systematic review // British Journal of Ophthalmology. - 2016. -№ 100(1). - P. 105-114. doi: 10.1136/bjophthalmol-2014-305938.

194. Vera M.A., Sadatsafavi M., Tsao N.W., Lynd L.D., Lester R., Gastonguay L., Galo J., Fitz Gerald J M., Brasher P., Marra C.A. Empowering pharmacists in asthma management through interactive SMS (EmPhAsIS): study

142

protocol for a randomized controlled trial // Trials. - 2014. - № 15. - P. 488. doi: 10.1186/1745-6215-15-488.

195. Yang H.J., Kang J.H., Kim O.H., Choi M., M. Oh, J. Nam, E. Sung Interventions for preventing childhood obesity with smartphones and wearable device: a protocol for a non-randomized controlled trial // International Journal of Environmental Research and Public Health. - 2017. - № 14(2). - P. 184. doi: 10.3390/ijerph14020184.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1.

Анкета социологического опроса

Дата_

анкеты

1. Ваш возраст

2. Ваш пол

3. Ваше место жительства

№

1. Женский

2. Мужской

1. В областном центре

2. В районном центре

3. В сельской местности

4. Уровень образования

1. Неполное среднее

2. Среднее

3. Среднее специальное

4. Высшее

5. Укажите уровень Вашего дохода

1. До 10 тыс. руб.

2. От 10 до 20 тыс. руб.

3. От 20 до 30 тыс. руб.

4. От 30 до 40 тыс. руб.

5. От 40 тыс. руб. и выше

6. Укажите сколько времени Вы болеете сахарным диабетом?

7. Укажите тип сахарного диабета

1. 2.

1 тип

2 тип

лет

8. Были ли Вы направлены к офтальмологу после установления диагноза сахарный диабет?

1. Да

2. Нет

9. Если да, попали к офтальмологу на консультацию?

1. Да

2. Нет

10. Если не были у офтальмолога после установления диагноза сахарного диабета, укажите причину

1. Невозможно оставить работу

2. Отсутствие офтальмолога по месту жительства в поликлинике

3. Длительная очередь на прием к офтальмологу (несколько недель, месяцев)

4. Большая удаленность офтальмолога от места жительства

5. Отсутствие сопровождающего

6. Забыл

7. Не придал значения

8. Отсутствие транспорта

9. В связи отсутствием нарушения зрения не счел необходимым

10. Нет финансовой возможности

11. Мне не говорили о необходимости 12 Нет времени

13Другое

11. Имеется ли в поликлинике по месту Вашего жительства офтальмолог?

1. Да

2. Нет

12. Объяснил ли офтальмолог об осложнениях сахарного диабета в виде диабетической ретинопатии и о методах лечения диабетической ретинопатии?

1. Да

2. Нет

13. Посещали ли Вы офтальмолога ежегодно?

14. Как давно Вам установлен диагноз диабетическая ретинопатия?

15. Наличие регулярной физической активности (не менее 3-5 раз в неделю по 20-40 мин)

1. Да

2. Нет (укажите причину) Дата_

1. Да

2. Нет

16. Вы курите?

1. Да

2. Нет

Приложение 2.

Анкета опроса пациентов с сахарным диабетом для определения возможности отправки на мобильный телефон текстовых сообщений

Дата__№_анкеты

1. Есть ли у Вас мобильный телефон? Да

Нет

2. Если есть, укажите номер мобильного телефона

3. Укажите предпочтительное время суток для С_до_

получения текстовых сообщений

4. Укажите предпочтительный день недели 1 Будни

для получения информации 2 выходные дни

3 Иное (укажите)

5. Укажите возможность получения 1. У1Ьег (Вибер) информации через мобильные приложения 2. WhatsApp (Ватсап)

3. Нет возможности