Научное обоснование социально-экономической оценки стандартов медицинской помощи (на примере диагностических обследований в гастроэнтерологических отделениях) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Дзукаев, Олег Аронович

• Дзукаев, Олег Аронович
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Дзукаев, Олег Аронович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СТАНДАРТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ СУЩНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ СТАНДАРТОВ.

ГЛАВА 2. МЕТОДИКА И ХАРАКТЕРИСТИКА БАЗЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Методика исследования.

2.2. Характеристика базы исследования.

ГЛАВА 3. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ, ИНВАЛИДНОСТИ И СМЕРТНОСТИ, СВЯЗАННЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

ГЛАВА 4. ОБЪЕМ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫМ В ГАСТРОЭТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ОТДЕЛЕНИЯ.

4.1. Общая характеристика госпитализированных

4.2. Объем лабораторных и инструментальных исследований госпитализированным по поводу отдельных заболеваний.

4.3. Общая оценка объема лабораторных и инструментальных исследований и медикаментозного лечения гастроэнтерологическим больным.

ГЛАВА 5. СТОИМОСТНЫЕ ОЦЕНКИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ.

5.1. Расчеты планово-нормативных показателей объема и финансирования гастроэнтерологической службы.

5.2. Стоимостные оценки госпитализации по профилям отделений (по республике Северная Осетия-Алания).

5.3. Стоимостные оценки отдельных лабораторных и инструментальных исследований для госпитализированных в гастроэнтерологические отделения.

5.4. Стоимостные оценки лабораторных и инструментальных исследований при отдельных группах заболеваний.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научное обоснование социально-экономической оценки стандартов медицинской помощи (на примере диагностических обследований в гастроэнтерологических отделениях)»

Структурные преобразования в здравоохранении, формирующиеся экономические взаимоотношения субъектов обязательного медицинского страхования приводят к поиску критериев оценки деятельности учреждений здравоохранения, разработке стандартов лечебно-диагностического процесса.

Основные положения формирования стандартов объема медицинской помощи были изложены в приказе МЗМП РФ от 08.04.96 № 134 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи», затем - в стандартах (протоколах) лечения больных по ряду служб: по туберкулезу (Приказ Минздрава РФ от 02.02.98 № 33), по наркологии (Приказ Минздрава РФ от 28.04.98 № 140), по диагностике и лечению больных заболеваниями органов пищеварения (Приказ Минздрава РФ от 17.04.98 № 125), с неспецифическими заболеваниями легких (Приказ Минздрава РФ от 09.10.98 № 300), по аку-шерско-гинекологическои помощи (Приказ Минздрава РФ от 05.11.98 № 323)и др.

Внедрение в практику здравоохранения этих документов вызывает определенные трудности, связанные с ресурсными возможностями учреждений здравоохранения. Как правило, рекомендации стандартов превышают объем медицинской помощи, исследований и процедур, которые можно было бы провести пациентам даже при полном использовании всего оборудования, численности персонала и всех имеющихся финансовых ресурсов. В то же время экономическое обоснование стандартов объема медицинской помощи на федеральном уровне отсутствует.

Выбор гастроэнтерологии в качестве специальности для изучения объема медицинской помощи обусловлен следующими обстоятельствами.

В последние годы в целом по стране наблюдается рост общей заболеваемости и смертности на фоне стабилизации обращаемости населения за медицинской помощью. Эти тенденции прослеживаются и по заболеваниям органов пищеварения: так, уровень заболеваемости по болезням органов пищеварения (зарегистрировано больных с впервые установленным диагнозом) возрос с 31,2%о в 1992 г. до 34,0 в 1999 г., т.е. на 9%.

Одной из наиболее существенных и объективных характеристик состояния здоровья населения являются показатели смертности. Общие показатели смертности по стране увеличились в 1999 г. по сравнению с 1992 г. с 12,2 до 14,7 на 1000 населения, по болезням органов пищеварения - с 32,8 до 41,9 на 100000 населения, т.е. на 27,7%. Такой опережающий рост показателей смертности, связанной с болезнями органов пищеварения, по сравнению с темпами изменения общей смертности определяет особый интерес организаторов здравоохранения к объему и качеству оказания медицинской помощи гастроэнтерологическим больным.

Показатель смертности по болезням органов пищеварения в республике Северная Осетия-Алания в 1,7 раза больше, чем в целом по Российской Федерации на фоне того, что общие показатели смертности в республике остаются ниже, чем в целом по стране. Смертность мужчин от болезней органов пищеварения в целом по стране в 1,6 раза превышает смертность женщин, а по республике Северная Осетия-Алания - в 3,7 раза. Уровень смертности женщин от болезней органов пищеварения совпадает с этим показателем по стране, смертность мужчин от указанной причины в республике Северная Осетия-Алания более чем в 2 раза превышает эти данные в целом по стране.

Такое значимое превышение показателей смертности от болезней органов пищеварения в республике Северная Осетия-Алания по сравнению с федеральными данными и определило выбор гастроэнтерологии в качестве предмета научного исследования по изучению объема медицинской помощи.

Целью данного исследования является научное обоснование проведения экономической оценки внедрения стандартов объема медицинской помощи (обследование госпитализированных).

Задачи исследования;

- разработка методических подходов к экономической оценке стандартов объема медицинской помощи;

- определение фактически проведенных исследований вспомогательной службой (вид и число) при определенных заболеваниях, экспертная оценка их достаточности и сопоставление этих данных с рекомендациями, изложенными в стандартах;

- расчеты стоимостных показателей обследования больных на госпитальном этапе;

- разработка мероприятий по повышению квалификации кадров, совершенствованию специализированной службы на основе экспертизы объема медицинской помощи.

База исследования: гастроэнтерологические отделения в республике Северная Осетия-Алания.

Единица наблюдения:

- случай госпитализации по отдельным заболеваниям и группам заболеваний в гастроэнтерологических отделениях ЛПУ республики;

- исследование, процедура вспомогательной лечебно-диагностической службы.

Объем наблюдений:

- все случаи госпитализации в гастроэнтерологические отделения ЛПУ республики за год;

- свыше 400 карт экспертной оценки на больных, госпитализированных в гастроэнтерологические отделения республики Северная Осетия-Алания.

Научная новизна исследования

Разработана методика и проведена экспертная оценка небходимости и достаточности диагностических обследований гастроэнтерологическим больным на госпитальном этапе лечения.

Впервые разработана методика экономической оценки стандартов объема обследований, как части стандартов (протоколов) лечения больных.

Впервые проведен расчет стоимостных показателей лабораторных и инструментальных исследований, рекомендованных стандартами в качестве обязательных, фактически проводимых госпитализированным в гастроэнтерологические отделения и необходимых, по мнению экспертов, дано сопоставление стоимостных оценок.

Научно-практическая значимость исследования

Предложенные методические подходы по экономической оценке стандартов объема медицинской помощи, экспертизе госпитализации могут быть применены в любой территории по любой службе.

Разработанный в результате научного исследования комплекс мер, направленных на совершенствование гастроэнтерологической службы в республике Северная Осетия-Алания, будет способствовать улучшению качественных показателей лечения больных прежде всего на госпитальном этапе и снижению принявших угрожающий характер показателей смертности, особенно мужского населения, по болезням органов пищеварения.

Результаты научного исследования используются в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей-организаторов здравоохранения РМАПО.

Основные положения, выносимые на защиту

- методические подходы к экономической оценке стандартов объема медицинской помощи;

- материалы экспертной оценки объема лабораторных и инструментальных методов исследования, медикаментозной терапии больным, лечившимся в гастроэнтерологических отделениях республики;

- методические подходы к расчетам и стоимостные показатели диагностического обследования больных, госпитализированных в гастроэнтерологические отделения;

- мероприятия по совершенствованию гастроэнтерологической службы в республике Северная Осетия-Алания.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- научно-практической конференции НИИ им. Н.А.Семашко РАМН «Управление здравоохранением: организация, планирование, экономика (2001 г.);

- межотдельческой конференции НИИ им. H.A. Семашко РАМН (2001 г.).

По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Дзукаев, Олег Аронович

10. Результаты исследования определили необходимость разработки комплекса мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи гастроэнтерологическим больным:

- приведение в соответствие коечного фонда гастроэнтерологических отделений с плановым числом работы койки в году;

- повышение квалификации врачей-гастроэнтерологов и врачей-терапевтов в овладении современными методиками обследования и лечения гастроэнтерологических больных;

- разработка системы мониторинга и промежуточного контроля за объемом лабораторных и инструментальных исследований гастроэнтерологическим больным;

- разработка системы мотивации врачебного персонала по выполнению необходимого объема и структуры лабораторных и инструментальных методов исследования.

11. Результаты научного исследования могут быть использованы в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей-организаторов здравоохранения, а методические подходы - при оценке объема и структуры обследования больных любого другого профиля в любой территории.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данные по заболеваемости и смертности, обусловленные болезнями органов пищеварения, в республике Северная Осетия-Алания значительно превышают эти показатели в целом по стране и по Северо-Кавказскому району.

В исследовании проведен анализ госпитализации, как наиболее дорогостоящего этапа лечения по поводу этих заболеваний, на основе экспертной оценки достаточности лабораторных и инструментальных исследований для постановки и уточнения диагноза и для контроля за ходом лечения в сопоставлении с рекомендуемыми данными по стандартам (протоколам) лечения.

Проведение экспертной оценки показало, что полностью объем лабораторных и инструментальных исследований оценивается экспертами как соответствующий диагнозу и характеру заболевания лишь в единичных случаях. Этот факт заставил изменить планируемый в начале исследования ступенчатый отбор статистического материала на механический.

Экспертиза обнаружила, что в целом врачи отдают предпочтение общим и весьма малоинформативным методам лабораторных исследований, таким, как общий анализ крови и общий анализ мочи. Число этих исследований, проведенных госпитализированным больным, на 30-40% превышает число рекомендуемых стандартами. При этом следует учитывать, что стандарты определяют объем исследований по тому или иному заболеванию в целом на всех этапах лечения, включая и амбулаторно-поликлинический.

В то же время объем специальных методов лабораторных исследований, который в основном и должен проводиться в стационаре, значительно меньше, чем определено стандартами и, главное, - рекомендуется экспертами.

В структуре инструментальных методов исследования значительный удельный вес составляют традиционные рентгеновские методы: рентгеноскопия органов грудной клетки, органов брюшной полости, в то время как по стандартам их рекомендуется проводить значительно реже.

В качестве основной причины недостаточного обследования больных эксперты называют низкую активность медицинского персонала, иначе говоря, недостаточные знания врачей об информативности того или иного метода лабораторной диагностики и инструментальных исследований при определенном заболевании. Хотя следует отметить, что и недостаточное финансирование в качестве причины неполного обследования тоже называется экспертами достаточно часто. Материалы экспертизы говорят о настоятельной необходимости повышения квалификации врачей-гастроэнтерологов, ознакомлении и освоении ими официально утвержденных стандартов (протоколов) лечения больных.

Был обнаружен еще один немаловажный факт, свидетельствующий о необходимости более строгого контроля за выполнением врачебных назначений: в ряде историй болезни (примерно в 10% случаев) врачами были назначены те или иные исследования, но они не были выполнены.

В целом материалы экспертизы показали, что обследование больных, госпитализированных в гастроэнтерологические отделения республики, находится у той критической черты, за которой будет вообще невозможна ни дифференциальная диагностика заболеваний, ни выбор адекватной медикаментозной терапии, ни контроль за ходом лечения.

Важным фрагментом исследования явилась экономическая оценка финансовых возможностей учреждений здравоохранения по выполнению всех необходимых исследований. Фактическая стоимость койко-дня в гастроэнтерологических отделениях почти на 40% меньше рекомендуемой по отраслевым планово-нормативным финансовым показателям. Такое недофинансирование должно бы ориентировать врачей на использование лишь информативно ценных и крайне необходимых методов исследования. Создается впечатление, что врачи слабо владеют информацией о стоимости того или иного исследования, чем можно объяснить назначения весьма дорогостоящих и необязательных при том или ином заболевании исследований (например, анализ кала на дисбактериоз при язвенной болезни) при непроведении самого дешевого исследования, но крайне необходимого для выбора медикаментозной терапии (например, анализ кала на скрытую кровь при язвенной болезни).

Стоимость фактически проведенных лабораторных и инструментальных исследований, составившая в среднем 576,75 руб. на один случай госпитализации, должна быть, по мнению экспертов, увеличена до 910,65 руб., т.е. в 1,6 раза. Однако необходимо не простое увеличение уровня расходов, а их существенное структурное изменение.

Результаты проведенного исследования определили необходимость разработки комплекса мер, направленных на совершенствование гастроэнтерологической службы в республике Северная Осетия-Алания. Основные среди них следующие

1. Решение планово-нормативных и финансовых вопросов функционирования гастроэнтерологической службы. Приведение использования коечного фонда гастроэнтерологических отделений в соответствие с плановым числом занятости коек в году возможно следующим образом:

- расширение показаний для госпитализации гастроэнтерологических больных;

- увеличение длительности стационарного лечения, если это необходимо по состоянию больного;

- закрытие нефункционирующих коек.

Учитывая сложившуюся в республике ситуацию со смертностью в связи с болезнями органов пищеварения, наиболее предпочтителен первый из указанных путей решения этих вопросов. Разработка показаний для госпитализации будет способствовать решению этой проблемы.

Особое внимание при расширении показаний для госпитализации должно быть обращено на больных с острым течением заболевания с целью лечения и выбора медикаментозной терапии для последующего амбулаторно-поликлинического лечения, на больных с гепатитом для предупреждения развития цирроза печени, как исхода хронического гепатита.

Высокие показатели смертности от болезней органов пищеварения в республике диктуют необходимость пересмотра распределения финансовых средств по профилям отделений с преимущественным обеспечением гастроэнтерологических отделений.

2. Повышение квалификации врачей-гастроэнтерологов, врачей-терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей).

В республике проводятся плановые мероприятия по повышению квалификации врачей, осуществляется контроль за их периодичностью.

В рамках данного исследования совместно со специалистами были разработаны дополнения к программе курсов повышения квалификации, включающие вопросы рационального обследования гастроэнтерологических больных, особенно больных хроническим гепатитом, так как именно при этом заболевании экспертиза выявила наибольшие несоответствия обследования диагнозу и характеру течения заболевания.

Недофинансирование учреждений здравоохранения привело к необходимости разделения всех исследований на три группы: крайне обязательные, обязательные и дополнительные.

При разработке новой, в отличии от отраслевых стандартов, группы исследований, обозначенных как крайне необходимые, принимались во внимание факторы медицинской необходимости и экономической эффективности. В этот перечень включены лишь те исследования, без которых в любых условиях невозможна постановка диагноза, выбор адекватной медикаментозной терапии и контроль за ходом лечения. При этом максимально исключались общие малоинформативные исследования крови, мочи.

Вопросы лабораторного и инструментального обследования гастроэнтерологических больных включены и в программу повышения квалификации врачей-терапевтов, врачей-педиатров и врачей общей практики (семейных врачей), так как больные гастроэнтерологического профиля, как правило, впервые обращаются к этим врачам и лечатся преимущественно у них в последующем после стационарного лечения или консультации врача-гастроэнтеролога.

Кроме того, в программу подготовки врачебных кадров и повышения их квалификации включены экономические вопросы, ознакомление врачей-гастроэнтерологов, врачей-терапевтов с материалами данного исследования по стоимостным оценкам отдельных лабораторных и инструментальных обследований. Эти знания помогут, на наш взгляд, врачам осуществить выбор объема обследований, руководствуясь не только медицинской целесообразностью, но и экономической эффективностью.

Дальнейшего совершенствования требует система лицензирования и аккредитации, призванная стать в данном случае заслоном от недостаточной квалификации врачей в обследовании и лечении гастроэнтерологических больных.

3. Осуществление постоянного мониторинга и промежуточного контроля за объемом лабораторных и инструментальных исследований гастроэнтерологическим больным. С этой целью разработана специальная контрольная карта по сбору необходимых сведений. Учитывая выявленное в ходе экспертизы значительное расхождение объема и структуры фактически проводимых и рекомендуемых экспертами обследований, на первом этапе, в течение 2-3 месяцев эта карта будет заполняться на всех поступивших в гастроэнтерологическое отделение больных, а затем передаваться в амбулаторно-поликлиническое учреждение.

Существенное отличие этой контрольной карты, приведенной в приложении № 3 на примере обследования при хроническом гастрите, от той, которая заполнялась в процессе исследования, заключается в том, что в ней указывается объем лабораторных и инструментальных исследований на всех этапах лечения: амбулаторно-поликлинический, больничный и санаторный.

В дальнейшем, после того, как процент расхождения фактического объема и структуры исследований и рекомендуемого стандартами достигнет 20-30%, можно будет перейти на выборочный контроль за объемом обследования гастроэнтерологических больных (10% механическая выборка или выборка по первой букве фамилии пациента и т.д.).

4. Разработка системы мотивации врачебного персонала по выполнению необходимого объема и структуры лабораторных и инструментальных исследований гастроэнтерологическим больным. В настоящее время действует система морального поощрения врачей за результаты работы. В дальнейшем планируется разработка системы экономического стимулирования этого процесса.

Проведение всех указанных мероприятий будет способствовать улучшению гастроэнтерологической помощи населению республики Северная Осетия-Алания и снижению в конечном итоге, показателей смертности от болезней органов пищеварения, уровень которых принял к настоящему времени угрожающий характер.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Дзукаев, Олег Аронович, 2002 год

1. Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б. и др. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии. М., 2000. - 80 с.

2. Актуальные проблемы профилактики инфекционных заболеваний: Тез. докл. Всеросс. науч. конф. с международным участием 26-27 октября 1999.-М., 1999. Т. И. 207 с.

3. Акулин И.М. Андреева E.H., Лапшинов Ю.П. под ред. Медико-экономические стандарты и оценка стоимости медицинских услуг. СПб., 1992.- 180 с.

4. Багирова Г.Г., Воронова Т.Е., Грязнова В.В. и др. Лечение язвенной болезни в дневном стационаре поликлиники // Терапевтический архив.- 1998. №2. - С.55-56.

5. Барановский А.Ю., Шапиро И.Я. Стандарты диагностики и лечения заболеваний печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы // Российский семейный врач. 1999. - №4. - С.55-64.

6. Белоусов Ю.Б. Лекарственный формуляр основа стандартизации в здравоохранении // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 1999.- №2.-С. 17-22.

7. Берснев В.П., Поляков И.В. Аккредитация и современные подходы к оценке качества нейрохирургической помощи: Уч. пособие для врачей. -СПб., 1996.-89 с.

8. Бондарюк А.И., Шамракова Д.М., Годленская М.М. и др. Опыт лечения больных с гастроэнтерологическими заболеваниями в дневном стационаре поликлиники // Врачебное дело. 1983. - №4. - С. 112-113.

9. Боярский С.Г. Медико-экономический стандарт как инструмент оценки объемов и качества медицинской помощи, оказываемой по программе ОМС // Экономика здравоохранения. 1997. - №2. - С.20-22.

10. Боярский С.Г. Методическое обеспечение контроля качества медицинской помощи с использованием медико-экономических стандартов: Авто-реф. дис. . канд. мед. наук. М., 1997. - 21 с.

11. Брехман Г.И., Дубинская J1.A. Медицинские технологии со стандартами качества лечения: Метод рекомендации. Иваново, 1994. - 64 с.

12. Вардосанидзе С.Л., Лихота А.И. Управление качеством лечебно-диагностического процесса с использованием медицинских стандартов (протоколов) // Экономика здравоохранения. 2000. - №2/3. - С. 10-13.

13. Вардосанидзе С.Л., Лихота А.И., Мелешкина Н.В. Контроль качества и внедрение медицинских стандартов в лечебно-диагностический процесс (опыт работы Ставропольской краевой клинической больницы) // Здравоохранение. 1999. - №9. - С.61-65.

14. Воробьев П.А. Протоколы ведения больных подходы к созданию // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 1999. - №1. - С. 30-32.

15. Воробьев П.А., Аксюк З.Н. Стандартизация и оценка качества медицинской помощи // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999. - №1. - С.8-15.

16. Воробьев П.А., Горбунов С.Н., Рыжов А.М. Проблема разработки стандартов лабораторного обследования больных для медицинского страхования // Клиническая лабораторная диагностика. 1994. - №2. - С. 19-21.

17. Воробьев П.А., Кучеренко В.З. Протоколы ведения больных // Основы стандартизации в здравоохранении в условиях медицинского страхования: Уч. пособие. М., 2000. - С.83-101.

18. Вялков А.И. Состояние стандартизации в здравоохранении России // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999. - №1. - С.3-8.

19. Вялков А.И. Состояние стандартизации в здравоохранении России // Вестник ОМС. 1999. - №1. -С.22-26.

20. Вялков А.И. Теоретическое обоснование и разработка основ региональной политики в здравоохранении: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1999.-44 с.

21. Вялков А.И. Система стандартизации в здравоохранении проблемы и перспективы развития // Здравоохранение России: Федеральный справочник. - М., 2000. - С.47-58.

22. Вялков А.И. и др. Стандартизация в онкологии // Фармакоэкономика в России. Первый опыт: Тез. докл. конф. М., 1998. С.7-9.

23. Вялков А.И. и др. Состояние проблемы стандартизации в России // Экономика здравоохранения. 1999. - №1. - С.34-36.

24. Вялков А.И. и др. Стандарты больничной койки: стационаров среднесрочного и долгосрочного лечения, реабилитации и больниц медико-социальной помощи, больниц интенсивного лечения и специализированных учреждений: Метод, указания. М., 1999. - 40 с.

25. Вялков А.И., Воробьев П.А., Таранов A.M. Система стандартизации в здравоохранении РФ // Основы стандартизации в здравоохранении в условиях медицинского страхования: Уч. пособие. М., 2000. - С.62-82.

26. Вялков А.И., Якимов О.С., Воробьев П.А. Нормативно-правовая база стандартизации в здравоохранении // Экономика здравоохранения. 1999. -№2/3.-С.7-9.

27. Галкин P.A., Павлов В.В., Кузнецов С.И. Система стандартов оказания медицинской помощи // Тотальное управление качеством выход из кризиса: Мат. II межд. Конф. - Тольятти, 1998. Вып.2. С.57-63.

28. Гольдфельд З.И. и др. Оценка качества медицинской помощи на основе стандартов и моделей конечных результатов // Моделирование и управление здравоохранением. М., 1990. - С. 180-216.

29. Гуленков С.И., Соколов JI.K., Данько А.И. Эндоскопическое удаление полипов органов желудочно-кишечного тракта в условиях дневного стационара поликлиники // Росс, журнал гастроэнтер., гепатол. 1995. - №3. -С.85-87.

30. Денисов И.Н., Иванов А.И., Маламед JI.A. Характеристика качества вида медицинской помощи // Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. тр. / Под. ред. Н.И.Вишнякова. СПб., 2000. Вып.5. -С.135-136.

31. Евдокимов Д.В. Алгоритм оценки качества медицинской помощи // Здравоохранение РФ. 1993. - №8. - С.30-32.

32. Евладова И.Б. Опыт организации лечения больных терапевтического профиля в условиях дневного стационара // Сов. здравоохранение. 1987.- №7. С.75.

33. Журавлева Т.А., Рябошапко А.И., Ковалдина Е.С. О работе дневного стационара терапевтического профиля // Здравоохранение РФ. 1991. - №10.- С.21-22.

34. Закон РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации».

35. Закон РФ №5156-1 от 10.06.93 «О стандартизации».

36. Захаров В.П., Мухин В., Золотарев О.Н. Опыт работы дневного стационара терапевтического профиля поликлиники // Высокие технологии в практике учреждений здравоохранения: Тез. докл. научно-практ. конф. Воронеж, 1995. С.5-6.

37. Захаров И.А., Пугачев В.А., Фадеев О.В. и др. Качество медицинской помощи: Уч. пособие. Саратов, 1997. - 183 с.

38. Здравоохранение России: Федеральный справочник. М., 2000. - 643 с.

39. Индейкин E.H. Стандартизация медицинской помощи в США: правила диагностики гипер- и гипотиреоза // Качество медицинской помощи.- 1996. №2. - С.54-55.

40. Индейкин E.H. Стандарты организации сестринской помощи в больницах США // Главный врач. 1999. - №6. - С.22-26.

41. Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг (временная). Утверждена МЗ РФ 10.11.99 №01-23/4-10 и Президентом РАМН 10.11.99 №01-02/41.

42. Кайдакова H.H. Оптимизация управления многопрофильной больницей на основе компьютерной технологии и стандартов оказания медицинской помощи // Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. тр. / Под ред. Н.И.Вишнякова. СПб., 1998. Вып. 3 С. 97-103.

43. Калининская A.A. К определению и содержанию понятия «стандарт больничной койки» // Развитие стационарной помощи в период реформы здравоохранения в России: Мат.З-ей научно-практ. конф. НПО «Медсоцэ-кономинформ». М., 1996. С.140-142.

44. Кальченко Е.И. Многофакторная и интегрированная профилактика. -СПб., 1993.- 144 с.

45. Капитоненко H.A., Новолодский В.М., Свистунов В.А. Стандартизация как основа управления // Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 1999. №3. - С. 8-12.

46. Климова Л.П. Знакомьтесь: стандарты по аккредитации больниц США // Главный врач. 1995. - №1. - С. 68.

47. Комаров Ю.М. К вопросу о стратегии и тактике развития здравоохранения в России // Здравоохранение РФ. 1997. - № 9. - С. 3-7.

48. Комаров Ю.М., Короткова А.В. Концепция качества медицинской помощи // Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России: Мат. 3-ей научно-практ. конф. НПО «Медсо-цэкономинформ». М., 1996. С. 177-182.

49. Контроль качества медицинской помощи в системе ОМС: Мат. Рос.-Австрийской конф. 1-3 июля 1998 г. / Под ред. В.Ф Чавпевцова,

50. B.Ю.Семенова, К.А.Кудрина. М., 1998. 176 с.

51. Короткое Ю.А. О стандартах оказания медицинской помощи за рубежом // Управление качеством медицинской помощи в РФ: Мат. 4-й научно-практ. конф. НПО «Медсоцэкономинформ». -М., 1997. С. 365-369.

52. Кричагин В.И., Индейкин Е.В., Мьшьникова И.С. Стандартизация в медицине и здравоохранении // Качество медицинской помощи 1996. - №1.- С.53-55.; № 2. С.47-52.

53. Крылов А.А., Сергеева А.Н. Использование частичной госпитализации на дому при лечении больных язвенной болезнью // Сов. здравоохранение.- 1983.-№7.-С.39-41.

54. Кучеренко В.З., Авксентьева М.В. Зарубежный опыт стандартизации медицинской помощи //Основы стандартизации в здравоохранении в условиях ОМС: Уч. пособие. М., 2000. - С.37-61.

55. Кучеренко В.З., Воробьев П.А., Вялков А.И. Предпосылки стандартизации в здравоохранении Российской Федерации // Основы стандартизации в здравоохранении в условиях ОМС: Уч. пособие. М., 2000. - С.20-36.

56. Кучеренко В.З., Вялков А.И. Таранов A.M. и др. Основы стандартизации в здравоохранении в условиях ОМС: Уч. пособие. -М., 2000 392 с.

57. Ластовецкий А.Г., Евтеева A.J1. Развитие стандартизации в отрасли здравоохранения на современном этапе // Экономика здравоохранения. 2001. - №2. -С.9-13.

58. Линденбратен А.Л. Об оценке качества и эффективности медицинской помощи // Сов. здравоохранение. 1990. - №5. -С.61-64.

59. Мартынчик С.А., Жуковский Г.С., Потемкин Е.Л. и др. Стандартизация в области неинфекционных заболеваний условие повышения качества помощи // Здравоохранение. - 2000. - № 2. - С. 69-76; № 4. - С. 73-81.

60. Мартынчик С.А., Жуковский Г.С., Потемкин Е.Л. и др. Унификация подходов к стандартизации в условиях медицинского страхования // Здравоохранение. 2000. - № 6. - С. 31-37.

61. Международная классификация болезней МКБ-10 (Краткий вариант в 3-х частях)-М., 1996.- 100 с.

62. Мелешкин В.Г. Экспертиза качества и стандарты медицинской помощи // Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС: Сб. докл. Всеросс. научно-практич. конф. 21-23 июня 1995. Ростов-на-Дону, 1995. С. 17-21.

63. Методические рекомендации «О порядке создания стандартов (нормативов) диагностики, лечения и стандартов качества лечения для лицензирования и аккредитации лечебных учреждений». Утверждены МЗ РФ 19.11.12.

64. Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощи. Утверждены МЗ РФ, ФФОМС, МФРФ 28.12.00.

65. Методические рекомендации по расчету тарифа на случай поликлинического обследования. Приказ ФФОМС от 12.10.95.

66. Митронин B.K. Об оптимизации образовательного стандарта и оплаты труда врача // Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. тр. / Под ред. Н.И. Вишнякова. СПб., 1998. Вып. 3. С. 232-234.

67. Мыльникова И.С. Что такое «стандарт качества» или еще раз об объектах стандартизации в медицине // Главный врач. 1996. - № 1. - С. 61-71.

68. Мыльникова И.С., Кричагин В.И., Индейкин E.H. Стандарты медицинской помощи. М., 1993. - 96 с.

69. Новокрещенов И.В., Фадеев О.В. Стандартизация в области медицины и здравоохранения // Качество медицинской помощи. Саратов, 1997. -С. 81-91.

70. Носуля Е.В., Гайдаров Г.М. Стандарты и оценка качества лечебно-диагностической помощи при заболеваниях J10P органов. Иркутск, 2000. - 176 с.

71. Павлов В.В., Галкин P.A., Кузнецов С.И. Стандарты в здравоохранении // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999. - № 3. - С. 57-60.

72. Перспективы оптимизации работы госпиталя (стационара) на основе стандартизации в здравоохранении: Мат. докл. XXX научно-практ. конф. 26 мая 2000 г. РАМН, ГВМУ МОРФ, 5 ЦВКГ ВВС. Красногорск, 2000. 172 с.

73. Печеницына Н.А., Михайлов В.В. Профессиональный стандарт медицинского работника как составная и важная часть качества медицинской помощи // Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. тр. / Под ред. Н.И. Вишнякова. СПб., 2000. Вып. 5. С. 155-161.

74. Письмо МЗ РФ № 19-15/04 от 10.09.92 «Федеральные медицинские стандарты».

75. Постановление Правительства РФ № 100 от 12.02.94 «Об организации работ по стандартизации, обеспечению единства измерений, сертификации продукции и услуг».

76. Постановление Правительства РФ от 5 ноября 1997 г. № 1387 «О мерах по стандартизации и развитию здравоохранения и медицинской науки».

77. Постановление Правительства РФ от 05.11.97 г. № 1387 «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ».

78. Постановление Правительства РФ от 11.09.98 г. № 1096 «Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью».

79. Преображенская B.C., Данилова Н.В., Гениатулина Т.Н., Тарасенко Т.Д. Стандартизация медицинских услуг и медицинское страхование // Роль медицинского страхования в реформировании здравоохранения России. -М., 1998.-С. 38-39.

80. Преображенская B.C., Данилова Н.В., Гениатулина Т.Н., Тарасенко Т.Д. Стандарты медицинской помощи в современном здравоохранении // Проблемы соц. гигиены и история медицины. 1997. - № 2. - С. 18-20.

81. Приказ МЗ РФ от 16.10.92 г. № 277 «О создании системы медицинских стандартов (нормативов) по оказанию медицинской помощи населению РФ».

82. Приказ от 08.04.96 № 134 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи».

83. Приказ МЗ РФ от 29.08.97 № 260 «О разработке медико-технологических протоколов ведения и лечения больных».

84. Приказ МЗ РФ от 07.08.98 № 151 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи». Приложение 8 Болезни органов пищеварения.

85. Приказ МЗ РФ от 22.12.98 г. № 374 «О введении классификатора «Простые медицинские услуги»».

86. Приказ МЗ РФ от 08.12.98 № 354 «О порядке рассмотрения и утверждения проектов нормативных документов по стандартизации в здравоохранении».

87. Приказ МЗ РФ от 17.04.98 г. № 125 «О стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения».

88. Приказ МЗ РФ от 03.08.99 г. № 303 «О введении в действие Отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования».

89. Приказ МЗ РФ от 31.07.00 № 299 «О введении в действие Отраслевого стандарта «Технология выполнения простых медицинских услуг. Общие требования» // Здравоохранение. 2000. - №12 - С .96-117.

90. Приказ МЗ РФ от 31.07.00 № 300 «О введении в действие Отраслевого стандарта «Порядок апробации и опытного внедрения проектов нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении // Здравоохранение. 2000. -№12. -С. 117-126.

91. Приказ МЗ РФ от 31.07.00 № 301 «О введении в действие Отраслевого стандарта «Принципы и порядок построения классификаторов в здравоохранении. Общие положения».

92. Приказ МЗ РФ 31.07.00 № 302 «О введении в действие Отраслевого стандарта «Порядок разработки, согласования, принятия, внедрения и введения нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении».

93. Приказ МЗ РФ и ФФОМС от 19.01.98 г. № 12/2 «Об организации работ по стандартизации в здравоохранении».

94. Приказ МЗ РФ и ФФОМС от 24.01.2000 г. № 23/3 «О мерах по реализации программы работ по созданию и развитию системы стандартизации в здравоохранении».