Научное обоснование применения сочетанной пелоидотерапии в комплексном лечении пациенток с обострением хронических воспалительных заболеваний матки и придатков в условиях стационара тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.11, кандидат наук Черномазов Станислав Владимирович

• Черномазов Станислав Владимирович
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Черномазов Станислав Владимирович

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава 1. Обзор литературы. Обоснование применения сочетанной пелоидотерапии при хронических воспалительных заболеваниях матки и придатков в условиях стационара

1.1. Сочетанная пелоидотерапия при хронических воспалительных заболеваниях матки и придатков в условиях стационара

1.2. Хронические воспалительные заболевания матки и придатков: современные представления о этиопатогенезе, классификации, диагностике и лечении 18 Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Дизайн исследования

2.2. Методы исследования

2.3. Методы лечения

2.4. Оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения, а также безопасности сочетанной пелоидотерапии

2.5. Методы статистической обработки материала 45 Глава 3. Клинико-функциональная и лабораторная характеристика пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков в фазе обострения 47 Глава 4. Оценка динамики клинико-функциональных и лабораторных показателей у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков, получавших комплексную терапию 69 Глава 5. Оценка безопасности непосредственных и отдаленных результатов лечения у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков 88 Обсуждение результатов исследования 97 Выводы 104 Практические рекомендации 106 Условные обозначения и сокращения 109 Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Восстановительная медицина (Медицинская реабилитация) - быстро развивающаяся отрасль в системе здравоохранения [41, 124]. Согласно Федеральному закону ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статья 40. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение) медицинские мероприятия, включающие комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной и немедикаментозной терапии, должны быть направлены на восстановление нарушенных систем организма в процессе завершения острого или обострения хронического патологического процесса [123]. При этом важно раннее использование современных научно обоснованных технологий с использованием природных лечебных факторов пациентам в острый период заболевания в стационарных условиях [22, 42, 124, 126].

В этой связи воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) являются актуальной медико-социальной проблемой, так как встречаются у каждой десятой женщины репродуктивного возраста и занимают лидирующую позицию среди гинекологических заболеваний [4, 5, 97, 98, 103, 104, 112, 118, 188, 208]. При этом 20 % из них нуждаются в оказании неотложной медицинской помощи в стационаре. Несмотря на снижение распространенности ВЗОМТ в различных странах, в том числе России [268, 271, 294, 303], частота женского бесплодия и внематочной беременности продолжает расти [28, 53, 57, 64, 65, 75, 76, 152, 157, 198].

Поздняя диагностика, несвоевременное и/или неадекватное лечение ВЗМОТ приводят к хроническому течению заболевания, являются причиной снижения качества жизни пациенток [55, 56, 192], полиорганных изменений [17, 28, 206, 220, 221], различных осложнений (спаечная болезнь, бесплодие, внематочная беременность и др.) [61, 116, 117], психоэмоциональных расстройств [141], новообразований [179, 194, 195, 203, 221], патологии

органов мочевыделения [158], инвалидизации, и даже гибели женщин в социально активном возрасте [99, 186, 187].

Медикаментозные препараты обладают побочными действиями (непереносимость и аллергические реакции) и недостаточно эффективны, а результаты хирургических методов лечения кратковременны [59, 73, 140]. При этом экономические затраты на лечение ВЗОМТ и их осложнения значительны [206].

Все это свидетельствует об актуальности поиска оптимальных способов лечения и профилактики ХВЗМП, в том числе с применением природных и физических факторов, обладающих широким спектром саногенетического действия. Одним из таких высокоэффективных методов является пелоидотерапия. Согласно данным многих исследований [1, 10, 15, 16, 35, 68, 84, 92, 95, 113, 126, 128] грязелечение обладает выраженным противовоспалительным, иммунокорригирующим, дефиброзирующим действием, положительно влияет на различные уровни нейрогуморальной регуляции, механизмы развития ХВЗМП, предотвращая развитие осложнений.

Поскольку в ряде случаев (около 75%) острые воспалительные процессы женской половой сферы даже при своевременном и адекватном лечении переходят в хронический процесс [7, 28], определенный интерес представляет исследование клинико-функционального и лабораторного статуса пациенток с ХВЗМП в фазе обострения для обоснования возможности его коррекции включением пелоидотерапии в стандартный комплекс медикаментозных средств с внутриорганном и наружным ее применением. В этом плане перспективным является использование одноразовых аппликаторов из нативной Тамбуканской лечебной грязи, что позволяет проводить процедуры не только на курорте, но и в амбулаторных и стационарных условиях [31, 32, 48, 71, 138, 139]. Для снижения энергетической нагрузки на организм, по-видимому, целесообразно наружно применять электрогрязевые процедуры, в частности, гальваногрязь, учитывая

также синергическое лечебное действие постоянного электрического тока, который изменяет проницаемость клеточных мембран, гидратацию клеток, количественные и качественные соотношения ионов, оказывая на аноде обезболивающее, спазмолитическое, трофическое действие и улучшает кровообращение и лимфоотток [121, 126].

Степень разработанности темы исследования. Современные исследования в области медицинской реабилитации пациенток с ХВЗМП рассматривают применение грязелечения/электрогрязелечения лишь в условиях санаторно-курортных учреждений [37, 60, 74, 130, 132-134]. В доступной литературе нет сведений об оценке эффективности комплексного воздействия сочетанной пелоидотерапии (СПТ) на фоне медикаментозного стандарта у данной категории больных в условиях гинекологического стационара.

Гипотеза исследования. Комплексное воздействие СПТ на фоне медикаментозного стандарта у пациенток с ХВЗМП в фазе обострения в условиях стационара приводит к более выраженному купированию болевого синдрома, патологических выделений из влагалища, нормализации размеров и консистенции придатков, улучшению рН и степени чистоты влагалищной среды и полному восстановлению нормального морфологического состояния органов малого таза, а также обратному развитию инфильтративных и инфильтративно-спаечных процессов. Механизм лечебного действия разработанной новой методики реализуется за счет отчетливого обезболивающего, противовоспалительного и дезинтоксикационного эффектов, санации вагинальной среды, улучшения показателей свертывающей системы крови, регионарной гемодинамики.

Поскольку исследований по применению сочетанной пелоидотерапии, в том числе с использованием одноразовых грязевых аппликаторов Тамбуканского месторождения у пациенток с ХВЗМП в фазе обострения в условиях стационара в доступной литературе не найдено, это определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: на основании анализа клинико-функциональных и лабораторных показателей научно обосновать возможность внекурортного применения сочетанной пелоидотерапии в комплексном лечении пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков в фазе обострения в условиях стационара.

Задачи исследования:

1. Дать клинико-функциональную и лабораторную характеристику пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков в фазе обострения, поступивших на комплексное лечение, в том числе сочетанную пелоидотерапию, в условиях гинекологического стационара.

2. Оценить безопасность и эффективность новой методики комплексного лечения данной категории больных с применением сочетанной пелоидотерапии.

3. Изучить механизмы лечебного действия разработанной методики комплексного лечения пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков по результатам анализа динамики показателей клинической картины, состояния органов малого таза, регионального кровообращения, лабораторных тестов, отражающих остроту воспалительного процесса и микробного обсеменения.

4. В сравнительном плане оценить данные катамнеза между группами пациенток этой категории, в первом случае получавших лечение по протоколу стационара, во втором, дополнительно к медикаментозному стандарту, принимавших сочетанную пелоидотерапию.

Научная новизна исследования

Впервые дано научное обоснование целесообразности применения СПТ в комплексной терапии пациенток с ХВЗМП в фазе обострения, доказана безопасность и высокая эффективность данной медицинской технологии. Раскрыт ряд механизмов лечебного действия новой медицинской технологии, включающий выраженное противовоспалительное и

противоотечное действие, активизацию процессов элиминации условно -патогенной флоры (санация очага инфекции) и фибролизиса (уменьшение спаечного процесса), восстановление региональной гемодинамики (кровоток в основных сосудах матки и яичников) и микроциркуляции, что обуславливает более быстрое купировании клинических симптомов заболевания и восстановление функции и структуры органов малого таза.

Практическая ценность научных результатов. Для практического здравоохранения разработана и научно обоснована новая эффективная и безопасная медицинская технология лечения пациенток с ХВЗМП в фазе обострения в условиях стационара. Применение инновационного метода у данной категории пациенток позволяет сократить сроки стационарного лечения, уменьшить медикаментозную нагрузку на организм, улучшить непосредственные и отдаленные результаты комплексной терапии. Уточнены показания и противопоказания к назначению, а также условия проведения СПТ у пациенток с ХВЗМП в фазе обострения на стационарном этапе лечения. Предложенная новая медицинская технология комплексной терапии данной категории больных может широко использоваться в различных профильных лечебно-профилактических учреждениях, в том числе во внекурортных условиях.

Методология и методы исследования. Диссертационная работа выполнена в рамках государственного задания ФГБУ ПГНИИК ФМБА России «Научное обоснование системы этапной санаторно-курортной реабилитации и профилактики профессионально обусловленных заболеваний с применением дифференцированных методик и инновационных программ использования природных и преформированных физических факторов с целью улучшения показателей здоровья и профессионального долголетия у работников организаций с особо опасными условиями труда и населения отдельных территорий, обслуживаемых ФМБА России».

В соответствии с целью и задачами работы было проведено открытое проспективное когортное рандомизированное контролируемое исследование

эффективности применения СПТ в комплексном лечении пациенток с ХВЗМП в фазе обострения в стационарных условиях. Протокол исследования предусматривает применение клинических, инструментальных и лабораторных методов, валидизированных опросников и шкал с оценкой активности патологического, в том числе воспалительного, процесса органов малого таза, нарушения их архитектоники, структуры и регионального кровообращения, микрофлоры влагалища, а также репродуктивной функции.

Положения, выносимые на защиту:

1. Конечные саногенетические эффекты комплексного лечения с включением сочетанной пелоидотерапии пациенток с ХВЗМП в фазе обострения выражаются в более быстрой и полной санации очага инфекции, восстановлении нормальной структуры и размеров вовлеченных в патологический процесс органов, предотвращении развития спаечного процесса и хронизации заболевания, которые реализуются за счет устранения воспалительной инфильтрации эндометрия, элиминации условно-патогенных микроорганизмов и нормализации гемоциркуляторных расстройств.

2. Использование сочетанной пелоидотерапии у пациенток с ХВЗМП в фазе обострения в комплексе с медикаментозным стандартом позволяет сократить сроки лечения в условиях стационара, снизить частоту рецидивов заболевания, продлить период ремиссии и улучшить репродуктивную функцию.

Степень достоверности результатов работы. Высокая степень достоверности результатов исследования базируется на четком соблюдении протокола исследования, достаточном объеме клинического материала, наличием репрезентативных групп, а также использованием адекватных методов статистического анализа стандартным пакетом прикладных программ SPSS 21.0 for Windows.

Апробация работы и внедрение результатов исследования. Материалы диссертации доложены на конференциях молодых ученых ФГБУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России» (г. Пятигорск, 2014, 2015);

межрегиональных научно-практических конференциях для врачей первичного звена здравоохранения Северо-Кавказского федерального округа - «Качество жизни лиц пожилого и старческого возраста - зеркало здоровья населения» (г. Пятигорск, 2016; г. Ставрополь, 2017). Результаты работы были обсуждены на заседании Ученого совета ФГБУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России» (г. Пятигорск, 2016).

По результатам исследовательской работы составлено методическое пособие «Сочетанная пелоидотерапия в комплексном лечении пациенток с обострением хронических воспалительных заболеваний матки и придатков в условиях стационара» (Пятигорск, 2018). Высокая эффективность комплексного лечения с включением сочетанной пелоидотерапии подтверждена актами внедрения, полученными из гинекологических отделений ГБУЗ СК «Шпаковская центральная районная больница», ГБУЗ СК «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Ставрополя, ГБУЗ СК «Пятигорский межрайонный родильный дом», ГБУЗ СК «Ессентукский межрайонный родильный дом», Пятигорской клиники ФГБУ ПГНИИК ФМБА России.

Результаты работы используются при проведении практических и лекционных занятий на кафедре медицинской реабилитации ФГБОУ ВО СтГМУ МЗ РФ.

Публикации. Материалы диссертации представлены в 8 научных публикациях, из них 3 - в изданиях, включенных в Перечень российских рецензируемых журналов ВАК РФ, разработано 1 методическое пособие.

Соответствие темы диссертации требованиям паспорта специальностей ВАК РФ. Диссертационное исследование соответствует пункту 3 паспорта специальности 14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, характеристики материала, методов обследования и лечения, клинической характеристики пациенток,

результатов лечения), обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 134 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 31 таблицей и 12 рисунками. Список литературы включает 222 источника, из них 144 отечественных и 78 зарубежных.

Личное участие в выполнении работы. Автор является исполнителем на всех этапах работы: определены цель и задачи исследования; проведен анализ литературы по теме диссертации, набор пациентов и их обследование; сформирована база данных, выполнена статистическая обработка полученных результатов, их анализ и обобщение; оформлена диссертационная работа; подготовлены и опубликованы научные статьи; апробированы и внедрены результаты исследования.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ ПЕЛОИДОТЕРАПИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МАТКИ И ПРИДАТКОВ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

1.1. Сочетанная пелоидотерапия при хронических воспалительных заболеваниях матки и придатков в условиях стационара

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) служат причиной 60-65% амбулаторных обращений, а также причиной 30% госпитализаций в гинекологический стационар [106]. Наиболее часто у больных встречаются эндометрит, сальпингит, оофорит, причем, по мнению В.П. Сметник и Л.Г. Тумилович (2006) [106] дифференцировать клинически каждую локализацию нецелесообразно и практически невозможно.

Рост заболеваемости [4, 5, 69, 97, 98, 103, 104, 112, 118, 188, 208], развитие еще более тяжелых патологических процессов [61, 116, 117, 179, 194, 195, 203, 221], полиорганные изменения [17, 28, 206, 220, 221], инвалидизация и смертность женщин в социально активном возрасте [99, 186, 187] с одной стороны, и непереносимость, аллергические и побочные реакции медикаментозных средств, с другой стороны, обуславливают поиск новых подходов к лечению и медицинской реабилитации данной категории больных.

В этих условиях трудно переоценить значение физических лечебных факторов, высокая эффективность которых доказана многочисленными исследованиями отечественных курортологов [13, 35, 46, 70, 94, 100, 120, 144]. Природные факторы, которые не вызывая эффекта привыкания при минимуме побочных эффектов, существенно активизируют эндогенные биорегуляторные системы [16, 36, 37, 39, 55, 74, 78].

Среди бальнеологических факторов особое место занимают лечебные грязи - природные коллоидальные органоминеральные образования (иловые, торфяные, сопочные), обладающие высокой пластичностью, теплоемкостью и медленной теплоотдачей, содержащие биологически активные вещества (БАВ), соли, газы, витамины, ферменты, гормоны и др. и живые микроорганизмы [11, 126]. Лечебные грязи оказывают на организм сложное физиологическое и терапевтическое воздействие, обусловленное наличием в них микро- и макроэлементов, биологически активных веществ, а также теплоемкостью, теплопроводностью и удельным весом нативного вещества [10, 126]. Лечебные грязи являются физиологическими раздражителями нервной системы, обусловливающими изменение функционального состояния как центральных, так и периферических ее звеньев благодаря содержанию в них серы, аминокислот, гормоноподобных веществ, органического субстрата, проникающих через неповрежденную кожу [10]. Механический фактор имеет более существенное значение при больших полях аппликации и небольшом ее разведении.

Учеными Пятигорского НИИ курортологии получены положительные результаты применения различной температуры грязевых аппликаций при воспалительных поражениях суставов [78], подостром течении хронического панкреатита [89].

При наружном проведении грязелечебных процедур все 3 действующих фактора лечебных грязей (температурный, химический, механический) оказывают раздражающее влияние на многочисленные и разнообразные термо-, хемо-, осмо- и механорецепторы, заложенные в коже, обусловливая мощную афферентацию в центральную нервную систему, проходящую через ствол головного мозга. Рефлексы, идущие от периферии к коре большого мозга и гипоталамусу, формируются с обязательным участием ретикулярной формации. Включение гипоталамуса, продуцирующего нейрогормоны, побуждает к деятельности гормональное звено рефлекторно-гуморального пути. Известно, что нейрогормоны, вырабатываемые

гипоталамусом, стимулируют деятельность гипофиза, а гормоны последнего, в свою очередь, деятельность коры надпочечников, тимуса, щитовидной железы, семенников и яичников. Импульсы, поступающие в центральную нервную систему, анализируются, синтезируются и по эфферентным путям направляются к органам и тканям, обусловливая саногенетическое действие и способствуя восстановлению нарушенных функций. Кроме того, следствием раздражения экстерорецепторов является образование БАВ (гистамин, ацетилхолин, серотонин). Таким образом, саногенетическое действие лечебных грязей, влияние их на адаптационно-приспособительные механизмы и механизмы восстановления нарушенных болезнью функций реализуется посредством нейро-эндокринных и иммунных механизмов регуляции [11, 12, 15, 16, 18].

Действие пелоидов на воспалительный процесс наиболее выражено в фазе экссудации и пролиферации. Согласно данным С.М. Зубковой (2005) [39], в экссудативной фазе уменьшается отёк тканей и экссудативный процесс; в пролиферативной фазе повышается вязкость плазмолеммы, уменьшается её проницаемость, усиливается отток интерстициальной жидкости и элиминации продуктов аутолиза клеток, мобилизуется система антиоксидантной защиты.

Лечебные грязи обладают высокой теплоемкостью, низкой теплопроводностью и умеренной способностью к теплообмену, что способствует сохранению тепла, активации синтеза БАВ, стимуляции метаболических процессов, снижению болевой чувствительности, мышечного спазма. Вследствие активизации терморегуляторной деятельности центральной нервной системы и мобилизации гуморальных факторов повышается содержание свободных гормонов, активизируются функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы, стимулируется обмен веществ в целом [10, 111, 126].

Терапевтическое действие грязей обусловлено их химическим составом. В состав лечебных грязей входят летучие вещества - биогенные

стимуляторы, аминокислоты, растворимые в липидах вещества, гуминовые и фульвокислоты, которые обладают способностью к проникновению через кожный покров [8, 37]. Под действием пелоидов в коже развиваются инфильтративные явления, тем самым растет количество лимфоцитов и клеток Лангерганса, наблюдается рост числа эозинофилов, гистиоцитов, активация тучных клеток кожи, которые вырабатывают БАВ. Согласно данным И.Н. Андреевым и др. (2004) [8], Ю.С. Щетининой и О.Д. Константиновой (2012-2014) [138, 139], антимикробное действие пелоидов обусловлено содержащимися в составе грязей пенициллиноподобных веществ.

В работах В.М. Стругацкого (2008) [111] отмечено, что использование пелоидотерапии приводит к росту эстрогенной активности организма и активизации функций яичников [57, 217].

Оптимизация трофической функции тканей и клеток ведет к регрессу воспалительного процесса: рассасыванию экссудата и продуктов распада, ингибированию чрезмерной соединительнотканной реакции, уменьшению рубцовых изменений и спаек. По данным Т.А. Золотаревой и А.Я. Олешко (2004) [37] при воздействии лечебной грязи происходит стимуляция функции коры надпочечников и увеличение синтеза катехоламинов, что обеспечивает иммуномодулирующий эффект. Ими же было установлено, что пелоидотерапия ингибирует спонтанную самооксидацию клеточных мембран, вследствие чего образуются токсические соединения - атомарный кислород, свободные радикалы, пероксиды. Водо- и жирорастворимые вещества - антиоксиданты замедляют процесс оксидации и фиксируют свободные радикалы.

При воздействии грязи происходит улучшение периферического кровообращения, что активизирует перемещение эритроцитов, перенос и отдачу кислорода, улучшение оксигенации и обмен веществ в тканях [78].

Комплексное воздействие химических, механических и температурного факторов пелоидов на организм запускает механизмы саногенеза,

способствует восстановлению функций организма, нарушенным в результате воспалительного процесса [8, 71, 111], что подтверждается в работах ведущих ученых России. В гинекологической практике пелоидотерапия используется при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза, спаечной болезни органов малого таза, нарушениях менструально-овариального цикла, бесплодии [113, 115, 122, 128, 138].

В Пермском государственном медицинском университете под руководством профессора Е.В. Владимирского (2017) [16] проведена научно-исследовательская работа по использованию сульфидной бальнеопелоидотерапии больных артериальной гипертензией с разными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Результатами исследования было установлено, что комплексная курортная терапия с использованием сульфидных грязей способствует снижению эндотелиальной дисфункции, оказывает гипохолестеринемическое действие.

Проведенные О.А. Болдыревой с соавт. (2015) [12, 13] наблюдения женщин фертильного возраста с бактериальным вагинозом в сочетании с хроническими воспалительными заболеваниями малого таза в санаторно-курортных условиях с включением минеральных ванн и пелоидотерапии (аппликации «брюки» и вагинальные тампоны). Результаты исследования свидетельствовали о благоприятном влиянии бальнеогрязелечения на гуморальную регуляцию при ХВЗМП при нормальном уровне пролактина.

Ю.С. Щетинина и О.Д. Константинова (2012-2014) [138, 139] провели санаторно-курортное лечение 98 женщин с хроническим воспалением органов малого таза в возрасте 19-40 лет, получавших бальнео-грязелечение. Полученные результаты позволяют считать, что минеральные воды и иловые сульфидные грязи санатория «Гай» оказывают благоприятное влияние на менструальную, репродуктивную функции, оказывают анальгезирующий и противовоспалительный эффекты и позволяют рекомендовать данный вариант бальнео-грязелечения для терапии больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Ф.К. Тетелютина и О.В. Копьева (2014-2015) [55, 113] изучили воздействие лечебных грязей («брюки», «трусы» и вагинальные тампоны) у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза. Установлено, что включение в лечебный комплекс торфяно-иловых грязей оказывает наиболее благоприятное влияние на гормоногенез у больных с нормальным менструальным циклом, сохраненным менструальным ритмом и недостаточностью лютеиновой фазы цикла. Также ими было доказано, что использование в комплексном лечении торфяно-иловой грязи способствует стойкой ликвидации болевого синдрома, улучшению функционального состояния центральной нервной системы и психологического статуса пациенток.

На базе Северо-Осетинской государственной медицинской академии под руководством профессора Л.В. Цаллаговой с соавт. (2015-2017) [128-130] проведены наблюдения пациенток с невынашиванием беременности по причине истмико-цервикальной недостаточности инфекционно-воспалительного генеза. Полученные результаты позволяют считать, что предложенная методика реабилитации больных с невынашиванием беременности воспалительного генеза, включающая лазеротерапию с последующей пелоидотерапией, проведенная в прегестационном периоде, достоверно повышает эффективность традиционной терапии, способствует снижению частоты прерывания беременности и благоприятному ее исходу в 86% случаев.

Электрогрязевые процедуры представляют несомненный интерес, так как они усиливают биопотенциал, легко переносятся пациентками и имеют меньше противопоказаний. При этом грязевая лепешка используется как прокладка, поверх которой накладываются электроды. Наиболее частой процедурой является электрофорез от аппарата «Поток-1» [83].

Проведены исследования, позволяющие считать, что разработанные методы грязелечения и ультрафонофореза грязи, а также местного грязелечения в виде тампонов оптимизируют терапевтическую

эффективность у пациенток с хроническим сальпингоофоритом до 95%. Побочных явлений не было отмечено при применении лечебной грязи вагинально, а также методом фонофореза курсом 10 процедур [82, 83, 85, 86, 91, 111, 113, 119].

Жемчужиной гидроминеральных богатств региона Кавказских Минеральных Вод (КМВ) является минеральное озеро Большой Тамбукан. Оно впервые описано И. Гюльденштедтом в 1773 году. Его поверхность кажется черной — так хорошо видны донные отложения, обладающие лечебными свойствами. Пластичные грязи высокоминерализованы (М = 83 г/л), сильносульфидны (FeS>0,5%), с большим количеством органических веществ и ионов С1, №, Ка, Mg, высоким содержанием сульфида железа (III), тонкодисперсных частиц, повышенными адсорбционными свойствами и достаточной вязкостью.

В последние годы всё большее внимание уделяется разработке и внедрению в клиническую практику новых экономически выгодных, ресурсосберегающих технологий грязелечения, основанных на сохранении природного состава Тамбуканской лечебной грязи и придании ей необходимых для применения форм. Примером такой инновационной разработки может служить метод пелоидотерапии с использованием аппликаторов «Тамбуэль®». Технологии вакуумной экстракции позволили сохранить весь состав биологических ингредиентов нативной грязи. Разовые аппликаторы перетертой (гомогенизированной) нативной грязи удобно расфасованы в проницаемую оболочку (нетканое полотно, инертное к грязи, пропускающее ее во всех направлениях) и в свето- и газонепроницаемую пленку. Аппликаторы разового тампона выпускаются в оболочке объёмом не менее 0,01 л грязи. Технологии эти изучены и защищены 10 патентами и 5 приоритетными справками.

В целом, под действием лечебных грязей происходит стимуляция иммунных и адаптационных реакций [8, 10, 39, 74, 78, 111, 130]. Пелоиды оказывают благоприятное влияние на нейрогуморальные процессы,

состояние нервной системы, способствуют изменению свободнорадикальных процессов в тканях [37, 115, 139], снижению степени сенсибилизации организма [10, 126]. Лечебным грязям присущи выраженный рассасывающий, трофикорегенераторный и выраженный

противовоспалительный эффекты [12, 16, 32, 55, 71, 82, 113, 115, 137, 138], в основе которых лежит улучшение кровообращения и микроциркуляции [13, 47, 78, 92], активирование биоэнергетических и ферментативных процессов [16, 83, 132]. Указанные лечебные эффекты пелоидотерапии, с одной стороны, и разработанные инновационные формы лечебных грязей, позволяющие снизить агрессивность их воздействия, с другой стороны, обуславливают их применение при хронических воспалительных заболеваниях матки и придатков в условиях стационара.

1.2. Хронические воспалительные заболевания матки и придатков: современные представления об этиопатогенезе, классификации,

диагностике и лечении

Воспаление - это патологический процесс, возникающий в ответ на воздействие инфекта либо различных патогенных факторов экзогенной или эндогенной природы, характеризующийся развитием стандартного комплекса сосудистых и тканевых изменений [97-99].

Классификация воспалительного процесса включает: катаральный, серозный, фибринозный, гнойный и геморрагический [2, 9, 14, 25, 26, 66, 67].

При ХВЗМП преобладающими локализациями воспалительного процесса являются маточные трубы и яичники. Воспалительные процессы матки возникают реже и могут сопровождаться генерализацией инфекции. В зависимости от локализации воспаления, оно может быть двусторонним или затрагивать органы лишь с одной стороны [147, 150].

Частота воспалительных заболеваний матки и придатков объясняется целым рядом факторов, повышающих вероятность их возникновения в активном репродуктивном возрасте: генитальные (инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), осложненные роды, аборты, диагностические и

лечебные оперативные вмешательства, внутриматочная контрацепция, игнорирование барьерных методов контрацепции), экстрагенитальные (воспалительные заболевания мочевыделительной системы, сахарный диабет, анемия, дисбактериоз кишечника, иммунодефицит), социальные (стресс, пренебрежение гигиеническими нормами, алкоголизм и наркомания, недостаточное питание) [190, 191, 197, 212]. Самолечение, несоответствующее лечение острого воспалительного процесса, недостаточная эффективность профилактики, микст-инфицированность женских половых путей, субклинические формы ВЗОМТ способствуют развитию хронических форм заболевания [154, 161, 162, 173, 174, 182, 189]. На сегодняшний день можно проследить тенденцию к увеличению числа ВЗОМТ среди женщин активного репродуктивного возраста: 20-25 лет (в 1,5 раза), 26-29 лет (в 1,7 раза) [34, 108, 170, 171]. Отмечается прямая связь воспалительных заболеваний женской половой сферы с изменением полового поведения молодёжи, сексуальной активностью пациенток, изменением степени вирулентности микроорганизмов, снижением иммунитета, и обратная - с использованием барьерных методов контрацепции [143, 180].

В последние годы отмечен значительный прогресс в изучении этиологических факторов ХВЗМП [175, 184, 196, 204, 205, 207]. Современные лабораторные методы позволили определить, что главенствующее место занимают ИППП, полимикробные ассоциации (бактериально-хламидийная, бактериально-микоплазменная) и условно-патогенная микрофлора, проявляющая специфическую вирулентность при определенных условиях - дисбиоз - с лидирующей флорой в микробном пейзаже [18, 21, 62, 114, 151, 181, 189, 210, 219]. При этом, распространенность воспалительных процессов зависит от возраста пациенток (микоплазмы, уреаплазмы и коринебактерии встречаются в 20-ти летнем возрасте, в категории женщин старше 30-и лет - анаэробы) [72, 81, 54, 59, 123, 151, 154, 177]. Исследования сотрудников Научного центра

акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации показывают, что при бактериологическом исследовании чаще всего высевается смешанная инфекция: сочетание гонококков с хламидиями выявляется у 33,7% пациенток с ВЗОМТ, а с уреаплазмами и микоплазмами - у 19,1%; сочетание комбинаций из 3-х различных инфекций - у 10,6% пациенток [29, 163, 167].

Патогенетическими механизмами инфицирования при ВЗОМТ являются: восходящий (интраканаликулярный) путь, который может быть активным и пассивным; гематогенный (нисходящий) и лимфогенный [96].

При воспалительном процессе слизистой оболочки маточных труб возникают: расстройства микроциркуляции, гиперемия, отёк, клеточная инфильтрация, экссудация. Впоследствии в результате распространения воспаления возникает отёк мышечной оболочки маточной трубы. Происходящие морфологические изменения складываются из трёх связанных друг с другом фаз процесса - альтерации, экссудации и пролиферации [23, 66, 67, 96, 98].

В острой стадии развития воспалительного процесса происходит повышение уровня гистамина в крови, увеличивается активность диаминоксидазы, нарушаются реологические свойства крови, отмечается инфильтрация тканей лейкоцитами. Воспалительный процесс сопровождается лимфостазом и микротромбозами в лимфатических микрососудах. Аккумуляция в очаге воспаления продуктов нарушенного обмена приводит к гиперосмии и ацидозу, ввиду чего возникает раздражение нервных окончаний, что в свою очередь ведет к болевому синдрому. В крови происходит накопление среднемолекулярных олигопептидов, растет активность кининовой системы. Избыточное количество кининов повышает проницаемость стенок сосудов, усугубляет стаз форменных элементов крови. В связи с этим в пораженных тканях и в брюшной полости накапливается экссудат (содержание белка от 3% до 8%). Маточная труба утолщается и удлиняется, пальпация её становится болезненной. Экссудация влечет за

собой уменьшение объема циркулирующей плазмы, изменение белкового спектра крови, повышение гематокрита. Гипоксия, прогрессирующая интоксикация, нарастающий ацидоз ведут к повышению проницаемости клеточных мембран, способствуя выходу кислых гидролаз. Они еще больше повышают проницаемость гистогематических барьеров, тем самым вызывая деструкцию внутриклеточных структур и аутолиз клеток. Вследствие нарушения функций детоксикации, в организме накапливается большое количество средних молекул, выведение которых затруднено. Так замыкается порочный круг и происходит срыв физиологических механизмов адаптации и компенсации [19, 20, 27, 66, 67, 96, 131, 135, 156, 159, 193].

В патогенезе ХВЗМП значимую роль, как и при всех воспалительных процессах, играет дискоординация иммунной системы. Стойкие изменения в системе иммунитета пациенток с ВЗОМТ ведут к формированию вторичного иммунодефицита, являющегося фоном для развития ХВЗМП и их рецидивов [103, 104, 146, 153].

Изменения нервной системы имеют восходящий характер - рецепторы, тазовые нервы, подчревные и иные сплетения, импульсация в центральную нервную систему - и часто приводят к развитию невротических состояний [3, 58].

На фоне несостоятельности иммунной системы, снижения устойчивости организма к патогенным воздействиям острый воспалительный процесс матки и придатков переходит в хронический [2, 28, 38, 165, 168]. При длительном рецидивирующем течении ХВЗМП в воспалительный процесс неуклонно вовлекаются сосудистая, нервная, эндокринная системы, и заболевание приобретает характер полисистемного патологического процесса [17, 20].

Особенности клинического течения заболевания и недостаточная эффективность рутинных методов лечения создают значительные трудности ранней диагностики, что усложняет выбор правильной тактики антибактериальной терапии и приводит к высокой хронизации

воспалительных процессов женской половой сферы, которая составляет 65% [26, 217].

Наиболее важным диагностическим критерием обострения ХВЗМП являются боли в нижних отделах живота, сочетающиеся с болезненностью при смещении шейки матки, при пальпации матки, при пальпации придатков матки [218]. При бимануальном исследовании определить четко придатки бывает невозможно из-за резкой болезненности, отечности [59, 127].

Основной жалобой являются сильные болевые ощущения внизу живота, с иррадиацией в переднюю поверхность бёдер, прямую кишку, в паховой и крестцовой области, сопровождающиеся явлениями интоксикации - ухудшением общего состояния, повышением температуры тела выше 38 °С слабостью, головной болью. Периодически наблюдается диспепсический синдром, могут быть дизурические явления. Симптомы возникают и усиливаются перед или во время менструации, интеркуррентных заболеваниях, при переохлаждении [106, 176].

С целью постановки уточнения диагноза используются дополнительные критерии: слизисто-гнойные выделения из цервикального канала (шейка матки легко травмируется) и повышенное количество лейкоцитов при исследовании мазка из влагалища [4, 9, 33, 59]; лабораторное подтверждение хламидийной или гонококковой инфекции половых путей [51, 80]; повышенная СОЭ и увеличенный уровень С-реактивного белка (СРБ) [27, 38, 77]; температура тела более 38 °С [218].

Для уточнения диагноза ХВЗМП используют следующие критерии: гистологически подтвержденный эндометрит [214]; обнаруженные при ультразвуковом исследовании (УЗИ) утолщенные, заполненные жидкостью маточные трубы или тубоовариальное образование [6, 79, 127, 166, 172, 178, 183, 199, 211]; подозрение на инфекционный процесс в малом тазу по результатам допплеровского исследования [136, 145, 209]; лапароскопические и гистероскопические параметры [104, 106, 218].

Воспалительный процесс в органах малого таза может потенцировать нарушение функции яичников [122, 148]. У большинства (40-92,2%) пациенток наблюдается менструальная дисфункция (полименорея, олигоменорея, альгодисменорея), которая связана с наступающими изменениями функции яичников (ановуляция, гипофункция). Ановуляция при этом сопряжена с нарушением фолликулогенеза и снижением величины подъема эстрадиола перед овуляцией [107, 131].

Развитие заболевания протекает по закономерностям, характерным для синдрома системного воспалительного ответа, который вместе с защитным эффектом может оказывать негативное влияние на органы и системы пациента [59, 65, 118]. При длительном и/или рецидивирующем течении ВЗОМТ в патологический процесс неуклонно вовлекаются сосудистая, эндокринная, нервная системы, и заболевание приобретает характер полисистемного процесса.

Исходя из изложенного, в современных условиях ведения пациенток с обострением хронического воспаления матки и придатков приобретают большое значение: профилактика, выделение групп риска по частому рецидивированию, ранняя диагностика с комплексной оценкой состояния, поэтапное лечение с проведением адекватной, направленной коррекции для последующего восстановления менструальной и детородной функций.

В настоящее время современное лечение, применяемое при воспалительных заболеваниях матки и придатков, включающее в себя этиотропную терапию, купирование интоксикации и воспалительных реакций, не позволяет решить проблему ВЗОМТ полностью [73, 144].

С вступлением в силу приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2012 г. N 1705 «О порядке организации медицинской реабилитации» [87] в стационарных медицинских организациях осуществляется медицинская реабилитация в 3 этапа: 1 этап - острый период течения заболевания или травмы в отделениях реанимации и интенсивной терапии; 2 этап - ранний восстановительный период течения заболевания или

травмы, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в стационарных условиях медицинских организаций; 3 этап - ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания при хроническом течении заболевания вне обострения. При этом медицинская реабилитация осуществляется при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), независимо от сроков заболевания.

Согласно ФЗ № 323 [123] «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статья 40. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение) медицинские мероприятия, включающие комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной и немедикаментозной терапии, должны быть направлены на восстановление нарушенных систем организма в процессе завершения острого или обострения хронического патологического процесса [126].

При хронических воспалительных заболеваниях матки и придатков в фазе обострения срок стационарного лечения составляет 10-14 дней. Важное направление усилий по лечению ХВЗМП - рациональная антибактериальная терапия, применение которой начинают после проведения бактериального посева на чувствительность микрофлоры к препаратам [90]. Антибактериальную терапию начинают с внутривенного введения антибиотиков широкого спектра действия и продолжают в течение 5-7 дней, с последующим переходом на пероральный приём препаратов с высокой биодоступностью (ступенчатая терапия). Режимы антибактериальной терапии ХВЗМП должны воздействовать на широкий спектр возбудителей. Схемы первой линии включают комбинацию цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон, цефокситин) с метронидазолом, применение ингибиторзащищенных аминопенициллинов (амоксициллин / клавулановая кислота и др.), в качестве препаратов второй линии могут использоваться линкозамиды в комбинации с аминогликозидами, карбапенемы,

фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) с метронидазолом [40, 65, 88, 142, 155, 200-202]. Учитывая высокий риск хламидийной инфекции, пациенткам показано одновременное назначение доксициклина или макролидов. Однако, к сожалению, применение новых медикаментозных препаратов не ведет к снижению частоты ХВЗМП [45, 53, 117]. С целью оптимизации лечения В.В. Кирьянова и др. (2002) [97, 149] предложили способ лечения кандидозного вульвовагинита с целью усиления антимикотического эффекта проводимого лечения, сокращения курса антифунгальной терапии, повышения иммунологической реактивности организма, достижения длительной ремиссии с использованием биполярного электрофореза 2% раствора сернокислого цинка и 0,001% раствора продигиозана. Результаты проведенного лечения показали, что предложенный такой лечебный комплекс является наиболее адекватным в лечении кандидозного и кандидобактериального вульвовагинита, так как способствует усилению антимикотического эффекта проводимой терапии, повышению иммунологической реактивности организма, что приводит к сокращению сроков лечения, позволяет добиться стойкого терапевтического эффекта и удлинить ремиссию.

При выраженной интоксикации проводят инфузионную, дезинтоксикационную терапию. Антибиотики сочетают со следующей терапией: внутривенно вводят солевые растворы, 5% раствор глюкозы, гемодез, реополиглюкин, полидез, белковые препараты, мафусол, витамины [160, 164, 169]. По показаниям назначают анальгетики, противовоспалительные препараты в виде свечей [97, 149].

Применение нестероидных противовоспалительных средств оказывает влияние на патогенетические механизмы развития воспалительных реакций. Они уменьшают экссудативные процессы, способствуют инактивации медиаторов воспаления; препятствуют агрегации тромбоцитов и оказывают анальгетический эффект; подавляют трансформацию лимфоцитов; имеют антипиретическое и десенсибилизирующее действие. К данной группе

препаратов относятся диклофенак натрия, индометацин, кетопрофен, ибупрофен [91, 97].

Иммунокорригирующей терапии отводится значимая роль в лечении ХВЗМП [49, 64, 110]. Это связано с тем, что недостаточность иммунной системы снижает компенсаторные и защитные возможности организма, тормозит процессы регенерации тканей. Препараты данной группы повышают неспецифическую резистентность организма в отношении бактериальных, вирусных инфекций. С целью коррекции иммунологических нарушений применяют иммуномодулирующие препараты (ликопид, метилурацил, препараты тимуса, пентоксил), интерферониндуцирующие препараты (виферон, неовир, кипферон, циклоферон, ридостин, амиксин). В составе комплексной терапии применение данных препаратов может позволить снизить терапевтические дозы антибактериальных лекарственных средств, а также уменьшить токсические эффекты указанной терапии [72, 73]. М.М. Падруль и др. (2015) [90] провели анализ эффективности антибактериальной терапии у женщин с ХВЗМП. На основании проведенных исследований сделаны выводы о том, что измененная иммунологическая реактивность данной категории пациенток обуславливает частую смену одного условного патогена на другой, что требует особого подхода к антибиотикотерапии, которая должна проводиться с учетом тенденций «агрессивного» роста резистентной микрофлоры. Э.Р. Довлетхановой и др. (2018) [25] были проведены наблюдения женщин с хроническим эндометритом, которым была назначена антибактериальная терапия длительностью 14 дней (макролиды в сочетании с метронидазолом и противогрибковыми препаратами) и иммуномодулятор

аминодигидрофталазиндион натрия в виде ректальных свечей. Результаты свидетельствовали о том, что комплексная противовоспалительная и иммуномодулирующая терапия способствует более быстрому исчезновению клинических симптомов, являясь целесообразной и патогенетически обоснованной.

Применение протеолитических ферментов (террилитин, кристаллический трипсин), способствующих снижению частоты рецидивов, предупреждающих перитубарные сращения, значительно повышает эффективность лечения [57, 62]. Л.В. Ткаченко и Н.И. Свиридовой (2016) [116] выполнено комплексное клинико-лабораторное обследование пациенток с гиперплазией эндометрия в сочетании с хроническим эндометритом. На первом этапе наряду с системной антибактериальной терапией пациентки получали локальное лечение с внутриматочным введением препарата Катеджель с лидокаином, содержащего хлоргексидина дигидрохлорид и лидокаина гидрохлорид, оказывающий антимикробное и местноанестезирующее действие. Затем осуществляли введение полифункционального ферментного препарата пролонгированного действия Лонгидаза (вагинально), обладающей выраженным антифиброзирующим и антиоксидантным действием. Анализ данных морфологического, а также иммуногистохимического исследования эндометрия, проведенного после окончания двухэтапной терапии, свидетельствовал о выраженной эффективности предложенного метода: двухэтапная терапия позволила восстановить морфофункциональный потенциал эндометрия, что выразилось в повышении экспрессии рецепторов эндометрия к половым стероидным гормонам.

С целью снижения периферического сопротивления сосудов, улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови обоснованным является назначение дезагрегантов (эскузан, курантил, трентал). Для улучшения метаболических процессов в тканях применяют солкосерил и актовегин [62].

Для предотвращения дисбактериоза кишечника назначают эубиотики (бифидумбактерин, максилак, линекс, лактобактерин) [64, 213].

Эфферентные методы лечения (плазмаферез, эндоваскулярное лазерное облучение крови (ЭЛОК), озонотерапия) являются методами выбора в комплексной терапии хронических рецидивирующих вирусных и

бактериальных инфекций [17, 44, 63, 80, 109, 144, 215, 222]. Применяют их в раннем послеоперационном периоде у пациенток с гнойно-воспалительными заболеваниями и выраженными анатомическими изменениями органов малого таза при больших объемах хирургического вмешательства, для устранения эндотоксикоза, улучшения микроциркуляции в сосудистом бассейне малого таза и реологических свойств крови, оказания бактерицидного и иммуномодулирующего действия. Лечение начинают с 5-го дня менструального цикла. Метод и количество процедур индивидуально. Длительность лечения - 1 менструальный цикл, период последействия - 3 месяца.

Важную роль на этапе реабилитации играет гормональная контрацепция с использованием комбинированных оральных контрацептивов (КОК), что позволяет провести профилактику нарушений эндокринной регуляции репродуктивной системы за счет имитации двухфазного менструального цикла. Применение КОК оказывает протективный эффект в отношении профилактики восходящего инфицирования за счет сгущения цервикальной слизи, изменения анатомических пропорций шейки матки (диаметр становится меньше, а длинна увеличивается), снижения объема менструальной кровопотери, прекращения перистальтики маточных труб [21, 59, 65].

Актуальным представляется поиск способов лечения ХВЗМП, позволяющих при минимальном применении лекарственных средств компенсировать эндотоксикоз, улучшить метаболические процессы и иммунный статус, сократить расходы на лечение [215, 216]. Одним из важных компонентов терапии ХВЗМП является применение методов физиотерапевтического лечения - интерференцтерапии, импульсной электротерапии, ультразвука, озонотерапии и др. [24, 30, 43, 50, 52, 54, 101, 222]. Отмечено, что физические факторы оказывают многостороннее действие на организм, потенцируют противовоспалительный эффект антибактериальной терапии, снижая частоту обострений и хронизации

заболеваний, ускоряют процессы адаптивной перестройки и сокращают сроки реконвалесценции. А.Г. Куликовым и др. (2012) [68] проведено исследование и лечение женщин, находившихся на стационарном лечении с диагнозом острого эндометрита, которым на фоне базисной антибактериальной, противовоспалительной терапии назначали процедуры общей магнитотерапии и иммуномодулятор Виферон. На основании полученных данных можно заключить, что включение общей магнитотерапии в программы ранней реабилитации женщин с острым эндометритом после самопроизвольного прерывания беременности существенно повышает эффективность лечебно-восстановительных мероприятий.

Хорошо известно, что природные физические факторы оказывают разнообразное воздействие на организм. Слабые по силе, они реализуют свой целебный эффект, главным образом, за счет общего неспецифического, тренирующего влияния на основные регуляторные системы организма. Следствием этого влияния являются перестройка всех функциональных систем на новый физиологический уровень, расширение адаптационно-приспособительных возможностей организма и в связи с этим -формирование более совершенной системы компенсации и защиты от любых агрессивных факторов [54, 60]. Основополагающий принцип использования природных физических факторов, в частности, пелоидов, - сочетание местных лечебных воздействий с последовательной или одновременной коррекцией расстройств нервной, эндокринной, сосудистой и других систем, при этом устранение болевого синдрома - главная преследуемая цель. Необходимость стимуляции иммунологической резистентности, обязательное лечение сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии, рациональное использование методов общей и местной терапии, разумное ограничение фармакотерапии за счёт более широкого использования немедикаментозного воздействия при лечении ХВЗМП являются строго обязательными. Сохраняет силу ряд других

принципов: глубина поражения систем, регулирующих репродуктивную функцию; этапность и комплексность лечения; правильный выбор лечебной практики (методов консервативного лечения, времени и показаний к хирургическому лечению); точный учёт результатов проведённого лечения. При своевременном и адекватном лечении острый воспалительный процесс может закончиться полным выздоровлением [57, 66, 96].

Таким образом, проанализировав литературные данные, касающиеся актуальности, этиологии, патогенеза и методов лечения больных с ХВЗМП можно сказать, что тема исследования - научное обоснование и разработка новой технологии восстановительного лечения (медицинской реабилитации) пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков в фазе обострения в условиях стационара с включением в стандартный лечебный комплекс сочетанной пелоидотерапии - является актуальной и неразработанной. Мы полагаем, что выполненные нами исследования позволят разработать новые методы лечения и медицинской реабилитации пациенток с данной патологией и в конечном итоге улучшить их качество жизни.

ГЛАВА

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научное обоснование применения сочетанной пелоидотерапии в комплексном лечении пациенток с обострением хронических воспалительных заболеваний матки и придатков в условиях стационара»

2.1. Дизайн работы

Тип исследования: открытое когортное проспективное рандомизированное контролируемое.

Для решения поставленных задач нами проведено клинико-инструментальное и лабораторное обследование, а также лечение 80 пациенток с ХВЗМП в фазе обострения в гинекологическом отделении ГБУЗ СК «Шпаковская центральная районная больница» в 2013-2015 гг. при научном сопровождении ФГБУ ПГНИИК ФМБА России.

Объект исследования: женщины с диагнозом по МКБ-10 от 2010 г.: острый сальпингит и оофорит (N70.0), хронический сальпингит и оофорит (N70.1), острые воспалительные болезни матки (N71.0), острый параметрит (N73.0).

Предмет исследования. Динамика клинико-лабораторных и функциональных показателей, а также данных катамнеза под воздействием СПТ на фоне медикаментозного стандарта у пациенток с ХВЗМП в фазе обострения.

Протокол исследования был утвержден Этической комиссией ФГБУ ПГНИИК ФМБА России (протокол № 1 от 30.06.2014).

Критерии включения:

- письменное добровольное информированное согласие больного на участие в исследовании и обработку персональных данных (п. 4.6.1 приказа Минздрава РФ № 163 от 27.05.2002 (ОСТ 91500.14.0001-2002);

- репродуктивный возраст;

- наличие ХВЗМП в фазе обострения с субфебрильной и фебрильной температурой.

Критерии исключения из исследования:

- отсутствие мотивации к лечению;

- отказ от участия в исследовании;

- осложненное течение болезни, тубоовариальный абсцесс, абсцесс яичника, гнойный сальпингит, пиосальпинкс и пельвиоперитонит;

- активный воспалительный процесс в других органах на момент исследования;

- синдром тазовой боли, обусловленный другими заболеваниями;

- наличие аномальных и смешанных кольпоскопических признаков, а также йоднегативных участков (лейкоплакия, гиперкератоз) в зоне эктопии;

- общие противопоказания для физиобальнеотерапии, кроме ХВЗМП в фазе обострения.

Исходя из цели и задач диссертационной работы, пациентки были разделены на две группы (рис. 1):

Основная группа 40 чел.

Оценка непосредственных результатов лечения

_I_

Оценка отдаленных результатов лечения

Рисунок 1 - Дизайн исследования

Контрольная группа 40 чел.

1

- Основная группа (40 чел.) - пациентки с ХВЗМП в фазе обострения получали СПТ на фоне стандартного медикаментозного лечения (Приложение № 20 к «Порядку оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» - приказ Минздрава РФ от 01.11.2012 № 572н, с последними изменениями - приказ Минздрава РФ от 12.01.2016 № 5н).

- Контрольная группа (40 чел.) - больные с ХВЗМП в фазе обострения принимали лишь терапию согласно приказам Минздрава РФ.

Для решения поставленных задач использовали следующие методические приемы:

- простая рандомизация распределения больных по группам;

- контрольная группа;

- группа «Лабораторный контроль» из практически здоровых женщин;

- оценка конечных (твердых) точек исследования по данным катамнеза.

Сопоставимость групп подтверждена отсутствием статистически

значимых различий по возрасту, клинико-функциональной и лабораторной картины заболевания, сопутствующей патологии с использованием критерия Шапиро-Уилка.

Для уточнения региональных норм функциональных и лабораторных показателей были проведены исследования на 25 относительно здоровых женщинах (группа «Лабораторный контроль»), сопоставимых с пациентками ХВЗМП по антропометрическим и анамнестическим данным.

2.2. Методы исследования

Клинико-функциональные и лабораторные проявления заболевания оценивали в периоде обострения заболевания: в течение 2-3-х дней после поступления в стационар и через 2 недели после проведения соответствующей консервативной терапии.

Протокол исследования утвержден Локальной независимой этической комиссией ФГБУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России», который включал в себя как базовый объем обследования в стационарных условиях согласно приложению № 17 к «Порядку оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» - приказ Минздрава РФ от 01.11.2012 № 572н, с последними изменениями - приказ Минздрава РФ от 12.01.2016 № 5н, так и дополнительные методы, которые позволили объективно оценить исходное состояние пациенток и результаты комплексной терапии.

Все исследования проводили на основе добровольного информированного согласия больных в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (Женева, 1993 г.).

Клинические методы обследования. Пациентки были обследованы клинически, что включало в себя сбор жалоб, анамнестических сведений, изучение медицинской документации и гинекологическое обследование.

Для объективизации болевого синдрома использована бальная оценка (балльная система Mac Laverty C.M., Shaw P.W., 1995) с учетом его характера, интенсивности и периодичности появления:

• Альгодисменорея:

3 балла - сильная (мучительные боли, заставляющие оставаться в постели в течении всего дня);

2 балла - умеренная (интенсивные тазовые боли, вынуждающие принимать обезболивающие препараты);

1 балл - слабая (незначительные и непродолжительные боли, которые не нарушают привычный ритм жизни);

0 баллов - нет.

• Диспареуния:

3 балла - сильная (женщина избегает половых актов);

2 балла - умеренная (боль, которая вынуждает прервать половой акт);

1 балл - слабая (женщина испытывает дискомфорт);

0 баллов - нет.

• Тазовые боли, не связанные с менструацией и половым актом:

3 балла - сильные (продолжительные, вынуждающие использовать обезболивающие препараты);

2 балла - умеренные (боли в области таза частые, но терпимые);

1 балл - слабые (незначительные и непродолжительные боли, вызывающие дискомфорт);

0 баллов - нет.

Сбор анамнеза проведен путем опроса с акцентом как на медико-социальные аспекты (вредные привычки, условия труда и проживания, количество половых партнеров и методы контрацепции), так и клинические, относящихся к основному заболеванию (особенности менструального цикла, возможные причины развития ХВЗМП, особенности их течения, соматические заболевания, в том числе инфекционные гинекологические, эффективность ранее проведенного лечения).

При этом проведена балльная оценка нарушений менструального цикла по объему кровопотери:

3 балла - обильные, менструации по типу кровотечения;

2 балла - умеренные менструации;

1 балл - скудные менструации.

В объективное обследование входил общий и гинекологический осмотр с оценкой телосложения, характера оволосения, состояния кожных покровов и слизистых. Мануальное обследование включало анализ состояния молочных желез (форма, пальпаторные изменения, наличие и характер выделений из сосков).

Гинекологический осмотр включал визуальную оценку состояния наружных половых органов, в зеркалах - влагалища и шейки матки (характер слизистой и выделений, а также их количество).

При бимануальном исследовании по стандартной методике изучено состояние матки, шейки и придатков. Регистрировали и вносили в компьютерную базу данных расположение органов, их форму, размеры, консистенцию, подвижность, состояние клетчатки малого таза, наличие спаечного процесса, выраженность болевого синдрома при пальпации и тракциях за шейку матки.

Для объективизации результатов бимануального гинекологического исследования использовано тестирование, оцениваемое в баллах:

1. Увеличение размеров матки:

2 балла - увеличение матки более 5 недель;

1 балл - увеличение матки до 5 недель;

0 баллов - размеры матки в норме.

2. Консистенция тела матки:

2 балла - мягкая, неоднородная;

1 балл - размягчена, несколько неоднородная;

0 баллов - консистенция матки в норме.

3. Болезненность тела матки при пальпации:

2 балла- значительная;

1 балл - умеренно выраженная;

0 баллов - отсутствует.

4. Увеличение размеров придатков матки:

2 балла - выраженное увеличение размеров;

1 балл - умеренное увеличение размеров; 0 баллов - размеры придатков в норме.

5. Консистенция придатков матки: 2 балла - тяжистая;

1 балл - несколько неоднородная;

0 баллов - консистенция придатков в норме.

6. Болезненность придатков матки при пальпации:

2 балла - значительная;

1 балл - умеренно выраженная;

0 баллов - отсутствует.

7. Спаечный процесс малого таза:

3 балла - обширный спаечный процесс;

2 балла - наличие единичных сосудистых спаек;

1 балл - наличие единичных бессосудистых спаек;

0 баллов - отсутствует.

Лабораторные методы исследования. Всем пациенткам в динамике выполнены лабораторные тесты, позволяющие судить о степени активности воспалительного процесса, тяжести заболевания и степени эндогенной интоксикации. При этом нормальные показатели не исключают воспалительных заболеваний матки и придатков.

В лаборатории ГБУЗ СК «Шпаковская центральная районная больница» (заведующая клинико-диагностической лабораторией Н.Н. Елецкая) всем пациенткам в динамике выполнены следующие исследования: общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи, биохимический анализ крови, свертывающая система крови и белок острой фазы (СРБ). Кровь для исследования брали из локтевой вены, натощак.

Полный общий анализ крови проведен с помощью автоматического гематологического анализатора «Cobas Micros 18 OT» и «ABX Micros» с определением гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, гематокрита, цветного показателя, популяций лейкоцитов и СОЭ.

Для минимизации влияния преаналитических ситуаций на оценку степени тяжести эндогенной интоксикации проведено определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) на автоматическом анализаторе с подсчетом общего количества лейкоцитов, гранулоцитов, моноцитов и лимфоцитов и расчетом показателя при исследовании крови на автоматических анализаторах. Средняя величина ЛИИ с коррекцией на степень лейкоцитоза составляет 1,73±0,1 ед.

Общий анализ мочи выполнен с помощью универсального автоматического анализатора «Белур 600» (Россия).

Билирубин сыворотки крови изучен тест-системами фирмы «Human» на анализаторе «Humalyzer 2000» (Германия), общий белок - Total PROTEIN liquicolor и ALBUMIN liquicolor фирмы «Human» (Германия), мочевина -UREA liquicolor «Human» (Германия) и креатинин - CREATININE liquicolor «Human» (Германия). Подсчет результатов этих анализов выполнен на биохимическом анализаторе «Humalyzer 2000» (Германия).

СРБ определяли латексовым тестом методом конкурентного иммуноферментного анализа наборами «Human» (Германия) на полуавтоматическом вертикальном фотометре «Multiskan Ascent» фирмы «Thermo Electron» (Финляндия).

Протромбиновый индекс (ПТИ) исследовали с помощью унифицированного метода определения протромбинового времени плазмы на коагулометре «CormayKG-4», фибриноген в плазме определяли методом Р.А. Рутберга. Рассчитывали активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и международное нормализованное отношение (МНО).

Всего выполнено 4318 исследований.

Микробиологические (бактериологические) методы исследования.

Бактериоскопия влагалищных мазков выполнена в лаборатории ГБУЗ СК «Шпаковская центральная районная больница». В динамике оценена микроскопическая картина по видовому составу микрофлоры, а также наличию ключевых клеток и выраженности лейкоцитарной реакции.

Идентификацию микрофлоры и выделение наиболее вероятных доминирующих возбудителей осуществляли в биологических жидкостях (вагинальное отделяемое и цервикальный секрет). Забор материала проведен до начала антибактериальной терапии.

Мазки окрашивали по методу Грамма. Результаты исследования использовали в дальнейшем для интерпретации роста колоний микроорганизмов на чашках первичного посева.

Материал засевали на плотные питательные среды: на 5% кровяной агар (по методу Gould), агар Шадлера с добавлением 5% крови, Эндо, желточно-солевой агар и культивирования гонококков.

Для определения колоний анаэробов использовали газогенераторные пакеты GEN BAG Anaer фирмы «bio Meriaux» (Франция). Анаэробную микрофлору выделяли при посеве материала в тиогликолевую среду, залитую стерильным вазелиновым маслом.

Идентификацию аэробных, факультативно-анаэробных

микроорганизмов проводили методом традиционной бактериальной таксономии тест-системой Rapid ID 32А фирмы «bio Meriaux» (Франция) с последующей компьютерной обработкой результатов (программа APLlab). Выросшие колонии учитывали количественно с идентификацией всех видов колоний, концентрацией микроорганизмов и чувствительностью к антибиотикам, которую для аэробной флоры определяли диско-диффузионным методом, анаэробной - с помощью систем АТВ ANA фирмы «bio Meriaux» (Франция).

Трансмиссивные специфические инфекции устанавливали методом ПЦР и иммунофлуоресцентного анализа из соскобов эпителиальных клеток цервикального канала.Выявляли титры антител к микоплазмозу, хламидиозу, уреаплазмозу и вирусным инфекциям - герпетической, цитомегаловирусной и папилломы человека. Исследования проведены в лаборатории ГБУЗ Ставропольский краевой клинический консультативно-диагностический центр (главный врач Г.Я. Хайт).

Инструментальные методы исследования. Эндоскопическое исследование (кольпоскопия) выполнена с помощью аппаратуры фирмы

«Storz» (Германия) для дифференциальной диагностики и взятия на посев отделяемого влагалища и цервикального канала.

Уровень кислотности содержимого влагалищных мазков измерен в лаборатории ГБУЗ СК «Шпаковская центральная районная больница». Определяли рН с помощью тест-полосок Кольпо-тест pH фирмы ООО «БИОСЕНСОР АН» (Россия).

Ультразвуковое исследование проведено в режиме «реального времени», которое включало сонографию и цветную допплерографию на аппаратах «Aloka 5000» (Япония) абдоминальным конвексным датчиком 2,55 МГц и вагинальным конвексным датчиком - 7,5 МГц, а также «Sonoace-9900 Prime» компании «Medison» (Корея) с датчиками С - 3-7IM, ЕС - 4-9 ES. В динамике определяли размеры и структура тела матки (длина до перешейка, ширина, передне-задний размер), яичников (длина и ширина), характер спаечного процесса, наличие и количество выпота воспалительного экссудата. Кроме того, по показаниям проводили исследование органов брюшной полости, почек и мочевыводящих путей.

Допплерометрия региональной гемодинамики органов малого таза выполнена с помощью компьютеризированного лазерного допплеровского флоуметра JIAKK-02 («НИИ «Лазма», Москва) до лечения, на 6-7 сутки пребывания в стационаре и после проведенной терапии. Изучены особенности кровотока в яичниковой ветви маточной артерии (ЯВМА) по: индексам пульсации - PI (ИИ) и резистентности - IR (ИР), а также систоло-диастолическое отношению - ISD (СДО).

ИИ - представляет собой отношение разности максимальных систолической и диастолической скоростей к средней скорости. Индекс отражает упруго-эластические свойства артерий и характеризует циркуляторное сопротивление в бассейне лоцируемой артерии. Уменьшение максимальной диастолической скорости или средней скорости кровотока приводит к увеличению этого показателя, указывая на повышение циркуляторного сопротивления.

ИР - отношение разности максимальных систолической и диастолической скоростей к максимальной систолической скорости. Индекс отражает упруго-эластические свойства артерий. Снижение максимальной диастолической скорости приводит к увеличению ИР, указывая на повышение циркуляторного сопротивления.

СДО - индекс Стюарта, отражает упруго-эластические свойства сосудов.

СДО, ИР и ИП отражают сосудистое сопротивление периферической части сосудистого русла, возрастание которого характеризуется, в основном, снижением диастолического компонента спектральной кривой и, следовательно, повышением численных значений индексов.

Электрокардиографическое (ЭКГ) исследование проведено с помощью электрокардиографа SCHILLER CARDIOVIT AT-1 (Швейцария).

2.3. Методы лечения

Все пациентки получали 14-дневный курс комплексного лечения в гинекологическом отделении ГБУЗ СК «Шпаковская центральная районная больница» на фоне лечебно-охранительного режима двигательной активности и питания по общему варианту стандартной диеты.

Первая группа пациенток (40 чел.) получала основной лечебный комплекс, который включал стандартную антибактериальную ступенчатую терапию: цефтриаксон - по 1,0 г, внутривенно, 2 раза в день (5 дней), доксициклин - по 100 мг, перорально, 2 раза в день (5 дней), метрогил - по 100,0 мл, внутривенно капельно, 2 раза в день (3 дня), затем бифидумбактерин - по 1 капсуле, 2 раза в день (10 дней); дезинтоксикационную инфузионную: раствор Рингера - по 250,0 мл, внутривенно капельно, 1 раза в день (3 дня); противовоспалительную нестероидными противовоспалительными препаратами: диклофенак натрия (ООО «Хемофарм», (Россия) - по 3,0 мл внутримышечно, 2 раза в день (3 дня), далее - 1 раз в день (3 дня).

Со 2-3-го дня пребывания в стационаре (при получении данных углубленного обследования и стихании остроты процесса, явлений выраженной интоксикации) пациенткам дополнительно назначали СПТ (вагинальные тампоны и гальваногрязь на «трусиковую» зону).

Вагинальный тампон из Тамбуканской лечебной грязи объемом 100 мл, температурой 40° С, вводили при помощи зеркал во влагалище. Продолжительность воздействия составляла 20 минут. На курс лечения использовали 10 ежедневных процедур.

Одновременно с этим пациенткам в положении лежа на спине проводили гальваногрязелечение на «трусиковую» зону с применением одноразовых аппликаторов из Тамбуканской грязи. Аппликаторы площадью 300 см2, комнатной температуры, извлекали из водо- светонепроницаемой упаковки и располагали поперечно на область лона и крестца. На каждый из них накладывали гидрофильную прокладку, а поверх нее - токонесущий электрод и термокомпресс температурой 40° С. Затем проводили послойное укутывание простыней и одеялом. Во время процедуры использовали постоянный электрический ток (анод - лоно, катод - крестец), плотностью 0,05 мА/см2. Время воздействия составляло 20 минут, курс - 10 ежедневных процедур.

Аппликатор грязевой лечебно-профилактический «Тамбуэль®» (регистрационное удостоверение № РЗН 2013/1106 от 29.08.2013 года) производится ООО «Межрегиональный медицинский центр» (рис. 2).

Лечебная грязь

Проницаемая оболочка аппликатора озера Большой

Дополнительная свето- и газонепроницаемая оболочка

Рисунок 2 - Аппликатор грязевой лечебно-профилактический

«Тамбуэлъ®»

При производстве аппликаторов использована технология вакуумной экстракции гомогенизированной нативной грязи, которая позволяет полностью сохранить ее биологические и лечебные свойства.

Вторая (контрольная) группа пациенток (40 чел.) получала аналогичную медикаментозную терапию, согласно Приложению № 20 к «Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Минздрава РФ от 01.11.2012 № 572н, последние изменения в который внесены приказом Минздрава РФ от 12.01.2016 № 5н.

Кроме того, в «Порядок оказания медицинской помощи...» при данной патологии входит электрофорез цинка на область малого таза по общепринятой методике, который проводили пациенткам в положении лежа на спине с расположением анода в области лона (гидрофильная прокладка с 2% раствором сульфата цинка), катода - симметрично сзади, на область крестца, плотность тока 0,5 мА/см2, 15 минут, 10 ежедневных процедур на курс лечения.

2.4. Оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения, а также безопасности сочетанной пелоидотерапии

При поступлении пациенток оценивали общее состояние и степень тяжести эндогенной интоксикации по наиболее значимым клинико-функциональным и лабораторным критериям: слабости, ознобу, изменению цвета кожных покровов, выраженности болевого синдрома в области живота, наличию перитонеальных, диспептических явлений, парезу кишечника, гиперпиретической или фебрильной лихорадке, тахикардии, лейкоцитозу (свыше 12,0 • 109/л), увеличению СОЭ (свыше 20 мм/ч) [66, 67, 103, 104].

При каждом посещении пациенток проведена оценка клинических симптомов (жалобы, общее состояние, местный статус).

Для оценки болевого синдрома использовали дескриптор, описывающий качественные признаки по балльной системе (от 0 до 3-х). Баллы суммировались для сравнительной оценки эффективности использованных лечебных методов.

Непосредственные результаты лечения оценивали следующим образом:

• «Клиническое выздоровление» - удовлетворительное общее состояние пациентки, отсутствие жалоб, купирован болевой синдром, произошло восстановление размеров, консистенции матки и придатков, улучшение кровообращения органов малого таза, нормализовались ультразвуковая картина и лабораторные показатели крови.

• «Улучшение» - улучшение изменений, вовлеченных в воспалительный процесс, более чем на 50%.

• «Незначительное улучшение» - субъективно отмечена положительная динамика, при незначительном обратном развитии объективных данных.

• «Без улучшения» - положительный эффект отсутствовал.

• «Ухудшение» - отрицательная динамика клинико-функциональных и лабораторных показателей.

Отдаленные результаты лечения оценены у всех 80 пациенток, так как в исследование были включены местные жительницы. Катамнез собран через 12 месяцев после проведенного лечения по следующим показателям:

- общее состояние организма,

- стойкость положительных результатов лечения (длительность ремиссии),

- количеству рецидивов основного заболевания,

- динамика остаточных проявлений ХВЗМИ (болевой синдром, ганглионевриты, анатомические изменения и функциональные расстройства),

- случаи наступления беременности,

- срывы менструальной функции.

Для анализа безопасности проводимой терапии на каждом сеансе СИТ проводили опрос переносимости процедур, измерение артериального давления, ЧСС и пальпацию живота. Полученные данные заносили в протокол исследования.

2.5. Методы статистической обработки материала

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием стандартного пакета прикладных программ SPSS 21.0 for Windows. Практическое проведение расчетов и теоретическую интерпретацию результатов осуществляли согласно руководству О.Ю. Ребровой [102].

Качественные переменные описывали абсолютными и относительными (%) частотами, для количественных переменных определяли среднее арифметическое и стандартную ошибку средней (М±т). Для непрерывных числовых показателей был проведен анализ распределения и критериев его рассеяния вокруг своего среднего значения.

Анализ соответствия признака закону нормального распределения проводили с применением критерия Шапиро-Уилка. При этом сравнение данных независимых использовали ^тест. При характере распределения, отличном от нормального, сравнение групп осуществляли непараметрическим методом по критерию хи-квадрат (х2). Анализ связи качественных признаков проводили непараметрическим методом ранговой корреляции по Спирмену, количественных признаков - с помощью корреляционного анализа по методике Пирсона. Силу корреляции оценивали по значению коэффициента корреляции (г): |г|<0,25 - слабая корреляция; 0,25<|г|>0,75 - умеренная корреляция; |г|>0,75 - сильная корреляция. Знаком «+» или «-» при коэффициенте корреляции указывали направление связи.

Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Для визуализации результатов кросстабуляции построены категоризованные диаграммы и графики взаимодействия частот.

ГЛАВА 3

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОК С ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МАТКИ И ПРИДАТКОВ

В ФАЗЕ ОБОСТРЕНИЯ

В процессе выполнения научной работы были собраны данные, позволяющие сформировать клинико-функциональную и лабораторную характеристику для решения задачи о возможности внекурортного применения пелоидотерапии у пациенток с ХВЗМП в фазе обострения в условиях гинекологического стационара. Все пациентки подписали добровольное информированное согласие (п. 4.6.1 приказа Минздрава РФ № 163 от 27.05.2002 (ОСТ 91500.14.0001-2002) на проведение научного обследования и лечения с обработкой их персональных данных.

Общая и клиническая характеристика пациенток с ХВЗМП

в фазе обострения

Исследования проведены с октября 2013 года по октябрь 2015 года в гинекологическом отделении ГБУЗ СК «Шпаковская центральная районная больница» на 80 пациентках с обострением ХВЗМП.

Возраст пациенток варьировал от 18 до 42 лет и в среднем составил 30,5±3,6 года (в основной группе - 29,2±5,8 года, контрольной - 31,7±4,7 года). Данные представлены в таблице1.

Наиболее часто женщины были активного репродуктивного возраста -18-29 лет (46,3%), вторую по частоте подгруппу составили женщины 30-35 лет (40,0%).

Все пациентки были госпитализированы с хроническим сальпингоофоритом в фазе обострения, у 27 (33,8%) он сочетался с метроэндометритом.

Таблица 1 - Возрастной состав пациенток с ХВЗМП по группам

Возраст пациенток Общее количество пациенток(п=80) I группа(п=40) II группа (п=40)

абс. % абс. % абс. %

18-29 лет 37 46,3 17 42,5 20 50,0

30-35 лет 32 40,0 19 47,5 13 32,5

36-41 год 11 13,8 4 10,0 7 17,5

Примечания: п - количество пациентов.

Нозологические формы заболевания соответствовали классификатору МКБ-10 (2010): острый сальпингит и оофорит N 70.0; хронический сальпингит и оофорит N 70.1; острые воспалительные болезни матки N 71.0; острый параметрит N 73.0, сопровождающиеся болевым и интоксикационными синдромами (табл. 2).

Таблица 2 - Частота верификации нозологических форм и клинических

синдромов у пациенток с ХВЗМП

Диагноз Группы пациенток Болевой синдром Интоксикационный синдром

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Черномазов Станислав Владимирович, 2018 год

I - - -

II 5 (12,5) 7 (17,5) >0,05

III 21 (52,5) 23 (57,5) > 0,05

IV 14 (35,0) 10 (25,0) > 0,05

Примечания: n - количество пациентов.

Выявление 3 из 4 критериев (обильные и продолжительные гомогенные выделения без признаков воспаления, присутствие ключевых клеток при микроскопии мазков из влагалища и рН>4,5 ед.) позволило диагностировать бактериальный вагиноз у 25 человек (31,3%).

Практически у всех женщин были определены такие микроорганизмы, как Enterococcus spp. - 28 (35,0%) человек (в I группе - 37,5% и во II группе -32,5%), Staphylococcu sspp. - 25 (31,3; 27,5 и 35%, соответственно по группам), Escherichia coli - 22 (27,5; 22,5 и 32,5%), вирус папилломы человека высокого риска - 18 (22,5; 25,0 и 20,0%), Trichomonas vaginalis - 4 (5,0; 7,5 и 2,5%) и грибы рода Candida - 22 (27,5; 25,0 и 30,0%).

При этом, подтвержденный культурально, микроскопически (окраска по Грамму) и ПЦР, идентифицированы такие возбудители как C. Albicans (в 91,0% наблюдений), так и C. kefir, C. Glabrata, а также C. krusei (по 3,0%

каждого штамма). У 12 (15,0%) пациенток кандидоз сочетался с бактериальным вагинозом (у 7 чел.; 17,5% - I группы и 5 чел.; 12,5% - II).

В целом преобладали микст-инфекции в виде полимикробных ассоциаций 2-5 условно-патогенных микроорганизмов, в том числе с внутриклеточным паразитированием (31,3% - gardnereila, 28,8% - ureaplasma, 18,3% - Chlamidia trachomatis и 16,3% - micoplasma genitalis). Присутствие аэробов и анаэробов было зарегистрировано в 23 (28,8%) случаях (13 чел.; 32,5% - I группы и 11 чел.; 27,5% - II). Данные по выявлению трансмиссионных инфекций представлены в таблице 12.

Таблица 12 - Трансмиссивные инфекции у пациенток с ХВЗМП, _выявленных при ПЦР-диагностике_

Показатели I группа (n=40) абс. (%) II группа (n=40) абс. (%)

Рост микрофлоры обнаружен 33 (82,5) 37 (92,5)

Enterococcus spp. 15 (37,5) 13 (32,5)

Staphylococcus spp. 11 (27,5) 14 (35,0)

Escherichia coli 9 (22,5) 13 (32,5)

ВПЧ высокого риска 10 (25,0) 8 (20,0)

Trichomonas vaginalis 3 (7,5) 1 (2,5)

Candida albicans, kefir, glabrata, krusei 10 (25,0) 12 (30,0)

Ассоциации условно-патогенных 13 (32,5) 11 (27,5)

микроорганизмов, в т.ч. с

внутриклеточным паразитированием (chlamidia trachomatis, gardenreila, ureaplasma, micoplasma genitalis, аэробы и анаэробы)

Примечания: n - количество пациентов.

Мы учитывали тот факт, что инфекционные агенты могут передаваться при любых контактах слизистых оболочек, в том числе и при рождении, что не исключает носительства этих инфекций у части пациенток с антенатального периода. Это отчасти объясняет наличие хронических неспецифических сальпингооофоритов у 27 (33,8%) наблюдаемых нами пациенток с неопределенной причиной их возникновения.

Наименьшая резистентность патогенных микроорганизмов наблюдалась в отношении к антибиотикам широкого спектра действия (цефотаксим, цефтриаксон, гентамицин, азитромицин), при большей устойчивости к ампициллину, оксациллину и доксициклину (табл. 13).

Таблица - 13 Резистентность к антибиотикам микрофлоры цервикального канала у наблюдаемых пациенток с ХВЗМП

Пациентки с ХВЗМП

Антибактериальный препарат (п=80)

абс. %

Ампициллин 10 12,5

Оксациллин 14 17,5

Доксициклин 16 20,0

Цефотаксим (клафоран) 67 83,7

Цефтриаксон 56 70,0

Гентамицин 49 61,2

Азитромицин (сумамед) 43 53,7

Примечания: п - количество пациентов.

Функциональная характеристика пациенток с ХВЗМП

в фазе обострения

У пациенток с ХВЗМП при измерении артериального давления не было выявлено гипо- или гипертензии. При ЭКГ-исследовании наблюдались лишь незначительные и единичные отклонения от нормы у 10 (12,5%) женщин в виде метаболических нарушений в миокарде, при этом ЧСС была увеличена от 92 до 110 ударов в минуту, что соответствовало повышению температуры до субфебрильных и фебрильных цифр.

Объективным показателем наличия воспалительного процесса органов малого таза является рН влагалища. В ходе проведенного обследования выявлено изменение кислотности у 72 (90,0%) пациенток (37 чел.; 92,5% - I группы и 35 чел.; 87,5% - II). При этом рН ниже 3,5 ед. было у 6 (8,3%) женщин (2 чел.; 2,5% - I группы и 4 чел.; 5,0% - II), выше 5 ед. - у 66 (91,7%) лиц (35 чел; 85,0% - I группы и 31 чел.; 77,5% - II). Данные представлены на рисунке 4.

90.0% 80.0% 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0%

Рисунок 4 - рН влагалища у наблюдаемых женщин с ХВЗМП

Морфофункциональное состояние органов малого таза изучено при помощи трансвагинального и трансабдоминального ультразвукового сканирования органов малого таза.

По данным сонографии внутренних гениталий, воспалительные процессы придатков матки отмечены у всех пациенток, без достоверных различий между показателями I и II группы (табл. 14).

У 43 (53,8%) пациенток объем яичников соответствовал нормативным показателям для фолликулярной фазы менструального цикла и составил 7,98±1,28 см3 (7,83±1,31 см3 - в I группе и 8,13±1,25 см3 - во II; р>0,05). В яичниках сохранялись примордиальные и зрелые фолликулы в достаточном количестве, обнаружены желтые тела с признаками расцвета, множественные белые и атретические тела. У 37 (46,3%) человек был увеличен объем, изменена форма яичников (шаровидная), с нечеткими контурами, неоднородностью структуры, сниженной эхогенностью тканей (р>0,05 межу группами). При этом в структуре отмечен полиморфизм фолликулов с эхопозитивными включениями без четких контуров. Мелкокистозные или мультифолликулярные изменения одного или обоих яичников обнаруживали у 25 (31,3%) пациенток и у 9 (11,3%) - атрезию фолликулов.

Таблица 14 - Исходные показатели сонографии у наблюдаемых

пациенток с ХВЗМП

Изучаемые органы I группа (n=40) M±m II группа (n=40) M±m Группа «Лабораторный контроль»(n=25) M±m

Матка: длина, мм ширина, мм передне-задн., мм объем, мм3 59,5±1,2 48,2±0,8 38,6±0,8 110700,9±4614,4* 60,0±0,95 49,3±0,82 37,2±0,8 110037,6±4901,3* 57,7±0,6 47,1±0,4 34,4±0,7 93487,8±2962,1

Правый яичник: длина, мм ширина, мм площадь, мм2 38,2±0,6 * 30,4±0,7* 1161,3±90,0* 37,3±0,97* 28,9±0,9* 1077,9±119,2* 29,1±0,5 26,4±0,3 768,2±43,8

Левый яичник: длина, мм ширина, мм площадь, мм2 34,7±0,6* 28,4±0,6 985,5±75,7* 36,4±0,7* 27,5±0,8 1001±91,4 29,6±0,2 27,2±0,4 805,1±34,6

Примечание: п - количество пациентов; * - достоверность различий по сравнению с группой «Лабораторный контроль», при р<0,05.

У 51 (63,8%) человека диагностированы увеличенные в диаметре и по длине маточные трубы с утолщенной гиперэхогенной стенкой, подпаянные к матке, вокруг них спайки и наличие жидкости в просвете.

У 28 (35,0%) женщин отмечено наличие реактивного выпота (экссудата) в позадиматочном пространстве, по количеству которого судили об интенсивности воспаления.

Спаечный процесс в виде вытянутых эхопозитивных овальных или линейных образований, находящихся в параметриях, параовариальных областях или в позадиматочном пространстве, диагностирован у всех наблюдаемых пациенток. У 24 (30,0%) женщин на эхограммах были выявлены небольшие глыбчатые конгломераты эхопозитивных структур и включений неправильной овальной или округлой конфигурации вокруг правых и/или левых придатков, фиксирующих их у ребер матки.

У 27 (33,8%) пациенток определена гипертрофия стенок тела матки (достоверное увеличение всех трех линейных биометрических параметров матки), то есть наблюдалось увеличение объема матки в 1,5 раза, что свидетельствует о воспалительной инфильтрации тканей. У 38 (47,5%) женщин контур матки описывался как четкий и ровный. Эхогенность миометрия была неравномерно снижена в 11 (15,1%) случаях, его структура диффузно неоднородна с единичными эхопозитивными включениями - в 18 (22,5%), неизмененной она была в 53 (66,3%) случаях. Нормальная структура эндометрия отмечена у 38 (47,5%) пациенток. При этом М-эхо сигнал был увеличен, эндометрий - неоднородный у 12 (15,0%) пациенток.

О характере изменений регионарной гемодинамики судили по результатам лазерной допплеровской флоуметрии органов малого таза (в ЯВМА) с применением цветного картирования. Количественный и качественный анализ свидетельствовал об избытке кровообращения в бассейне артерий и вен малого таза за счет сосудистой дистонии у всех наблюдаемых пациенток (табл. 15).

Таблица 15 - Допплерометрические показатели кровотока в ЯВМА

у наблюдаемых пациенток с ХВЗМ П

Показатели I группа (п=40) М±т II группа (п=40) М±т Группа «Лабораторный контроль» (п=25) М±т

ПИ, у. ед. 0,96±0,03* 0,95±0,05* 0,80±0,03

СДО, у. ед. 1,98±0,01* 2,1±0,06* 1,93±0,02

ИР, у. ед. 0,52±0,02 0,51±0,02 0,52±0,04

Примечание: п - количество пациентов; * - достоверность различий по сравнению с группой «Лабораторный контроль», при р<0,05.

Увеличение скорости и усиление амплитуды систолического и диастолического кровотока в яичниковой артерии отмечено у 52 (65,0%) человек, при повышении ПИ до 0,95±0,26 у. ед., СДО - до 2,2±0,63 у. ед.

Следует отметить, что данные нарушения зарегистрированы у всех больных независимо от фазы менструального цикла.

Достоверных различий по основным показателями лазерной допплеровской флоуметрии кровотока в ЯВМА между группами пациенток с ХВЗМП не выявлено, при существенной разнице с лицами группы «Лабораторный контроль» (по ПИ и СДО), что свидетельствует в пользу отчетливой роли локальных гемодинамических расстройств в механизме формирования и течения заболевания.

Корреляционный анализ изученных показателей

Детальное изучение исходного состояния пациенток с ХВЗМП в фазе обострения позволило выявить некоторых закономерности. При этом отмечена прямая корреляционная зависимость между синдромом тазовой боли, связанным с менструальным циклом и с половым актом, и степенью спаечного процесса и длительностью заболевания.

Кроме того, у лиц со сниженной реактивностью организма заболевание протекало более тяжело, показатели СОЭ и СРБ были более высокими и находились в прямой корреляции с такими клиническими проявлениями заболевания, как гипертермия, боль в животе, альгодисменорея, диспареуния (г=0,64-0,85 р<0,05-0,01).

В целом показатели сонографического и допплерографического обследованиями находились в корреляционной зависимости от степени тяжести патологического процесса. Чем больше был выражен спаечный процесс, тем более выражен был болевой синдром (г=0,68; р<0,05).

Констатирована также достоверная зависимость индекса ИР ЯВМА от локализации процесса: более низкие его значения отмечены при воспалении придатков, а в сочетании с воспалением матки приводит к его увеличению (г=0,88; р<0,01).

Кроме того, прослежена сопряженность показателей между повышением наполнения кровью сосудов, снижением их тонуса стенки и

явления стаза крови в венах с давностью ХВЗМП (г=0,46-0,54; р<0,05-0,04), что, по-видимому, может быть дополнительным негативным фактором (помимо инфекционного), который нарушает секреторную функцию влагалища и шейки матки.

У пациенток с ХВЗМП установлена прямая корреляция между максимальной СДО и концентрацией СРБ, а также тяжестью течения патологического процесса (г=0,68-0,88; р<0,05-0,01), что в дальнейшем, по-видимому, дает возможность использовать данные лазерной допплеровской флоуметриив качестве дополнительного диагностического и прогностического теста.

Резюме. Таким образом, полученные данные позволили сформировать клинико-функциональный и лабораторный портрет пациенток с ХВЗМП, поступивших в гинекологическое отделение ГБУЗ СК «Шпаковская центральная районная больница»:

- у пациенток с ХВЗМП фазе обострения заболевания наблюдалась типичная клиническая картина рецидива заболевания с резким ухудшением общего состояния, выраженным болевым синдромом, тяжелой интоксикацией, диспептическими и дизурическими расстройствами;

- при гинекологическом обследовании определены пальпаторно анатомические данные, свидетельствующие об остром течении заболевания, которые выражались в увеличении размеров матки и ее придатков, изменении их консистенции, подвижности, болезненности при пальпации и тракциях;

- лабораторные исследования подтверждают наличие тяжелого интоксикационного синдрома (СОЭ, лейкоцитоз, СРБ и ЛИИ), протекающий на фоне повышения свертываемости крови, микст-инфекций в виде полимикробных ассоциаций и устойчивости к широкому ряду антибиотиков;

- сонографическое исследование показало увеличенные размеров органов малого таза, наличие жидкости и спаячных конгломератов,

изменений эндометрия, серозных образований в маточных трубах и яичниках, свидетельствующих об активном воспалительном процессе, а также позволило исключить новообразования или гиперпластические проявления, что важно для назначения физиобальнеопроцедур;

- результаты лазерной допплеровской флоуметрии кровотока в ЯВМА с применением цветного картирования свидетельствуют о развитии сосудистой дистонии, проявляющейся в избыточном кровообращении в бассейне артерии и вен, приводящих к застойным явлениям в малом тазу;

- наличие вредных привычек более чем у половины (43 чел.; 53,8%) женщин, у большинства - полигамных половых отношений (75 чел.; 93,8%) человек, а также самолечения и нерациональной антибиотикотерапии (72 чел.; 90,0%) оказывает негативное влияние на развитие заболевания, хронизацию патологического процесса, репродуктивную функцию и результаты лечения.

Совокупность полученных результатов обследования пациенток с ХВЗМП в фазе обострения (наличие интенсивного болевого синдрома, высокой степени интоксикации организма и активного воспалительного процесса) позволила прийти к заключению о возможности применения СПТ лишь под «прикрытием» медикаментозной терапии для нивелирования выраженной бальнеореакции и предупреждения возможных осложнений.

В дальнейшем для оценки эффективности лечения прослежены лишь исходно измененные показатели, динамика которых изложена в четвертой главе.

ГЛАВА 4

ОЦЕНКА ДИНАМИКИ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПАЦИЕНТОК С ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

МАТКИ И ПРИДАТКОВ, ПОЛУЧАВШИХ КОМПЛЕКСНУЮ

ТЕРАПИЮ

40 пациенток I группы (основная) принимали лечебный комплекс, включавший медикаментозную терапию по стандарту ведения ХВЗМП в фазе обострения в условиях гинекологического стационара и СПТ. Больные II (контрольной) группы (40 чел.) получали аналогичные фармакологические препараты и цинк-электрофорез, согласно Приложению № 20 к «Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Минздрава РФ от 01.11.2012 № 572н, последние изменения в который внесены приказом Минздрава РФ от 12.01.2016 № 5н. Подробное описание лечебных комплексов приведено во 2 главе.

Анализ динамики клинических симптомов у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков в фазе обострения

После курса процедур в обеих группах пациенток отмечена отчетливая положительная динамика клинических симптомов ХВЗМП. В тоже время в у женщин, получавших основной лечебный комплекс, включавший медикаментозную терапию по стандарту ведения ХВЗМП в фазе обострения в условиях гинекологического стационара в комплексе с СПТ зарегистрированы более существенные позитивные сдвиги клинических проявлений заболевания. Так, оценка болевого синдрома показала его отсутствие в нижней части живота у 100,0% пациенток и альгодисменореи -у 90,0%. В контрольной группе женщин данные симптомы не наблюдались в

62,5 и 77,5% случаев. При этом диспареуния не зафиксирована ни у одной пациентки, исходно ее имевшей, не зависимо от примененного терапевтического комплекса (табл. 16).

Таблица 16 - Оценка болевого синдрома по классификации Mac Laverty C.M., Shaw R.W. (1995)_

Показатели Баллы I группа (n=40) II группа (n=40)

абс. % абс. %

Боль в животе 3 19/0 47,5/0,0* 13/0 32,5/0,0*

2 17/0 42,5/0,0* 19/3 47,5/7,5*

1 4/0 10,0/7,5*# 8/12 20,0/30,0#

0 0/40 0,0/100,0*# 0/25 0,0/62,5*#

Альгодисменорея 3 0/0 0,0/0,0 0/0 0,0/0,0

2 3/0 7,5/0,0* 3/1 7,5/2,5

1 13/4 32,5/10,0*# 16/8 40,0/20,0*#

0 24/36 60,0/90,0* 21/31 52,5/77,5*

Диспареуния 3 0/0 0,0/0,0 0/0 0,0/0,0

2 3/0 7,5/0,0* 4/0 10,0/0,0*

1 15/0 37,5/0,0* 12/0 30,0/0,0*

0 22/40 55,0/100,0* 24/40 60,0/100,0*

Примечание: п - количество пациентов; в числителе показатели до лечения, в знаменателе - после лечения; * - достоверность различий в исследуемых группах до и после лечения (р<0,05); # - достоверность различий между группами после лечения ф<0,05).

Количественная оценка болевого синдрома убедительно подтвердила преимущество основного лечебного комплекса, по сравнению со стандартной терапией. У пациенток, получавших основной лечебный комплекс, зарегистрированы более выраженные позитивные сдвиги: боль в нижней части живота отсутствовала у 100,0% пациенток и альгодисменореи - у 90,0%, против 62,5 и 77,5% случаев в контрольной группе, что подтверждено балльной оценкой: снижения ее интенсивности соответственно с 2,81±0,03 до 0,12±0,002 и с 3,11±0,04 до 0,70±0,003 балла (р<0,0001), при достоверном различии в конечных результатах (р<0,0001).

Следует отметить, что у пациенток I группы уменьшение болевого синдрома было выявлено уже на 3-4 сутки, во II - на 5-6 сутки, полностью он регрессировал в основном соответственно на 7-8 и 11 -12 сутки.

Обращает на себя внимание полное обратное развитие других проявлений заболевания в обеих группах больных, в том числе относящихся к интоксикационному синдрому (табл. 17).

Таблица 17 - Динамика клинических проявлений заболевания _ у пациенток с ХВЗМГ_

I группа (п=40) II группа (п=40)

Основные симптомы до лечения после лечения до лечения после лечения

абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%)

Гипертермия выше 38°С 37 (92,5) 0 (0,0)* 32 (80,0) 0 (0,0)*

ЧСС 90 в минуту и 31 (77,5) 0 (0,0)* 33 (82,5) 0 (0,0)*

выше

ЧДД 18 в минуту и 37 (92,5) 0 (0,0)* 35 (87,5) 0 (0,0)*

выше

АД 110/70, мм рт. ст. 35 (87,5) 40(100,0)* 32 (80,0) 40(100,0)*

Слабость 40 (100,0) 0 (0,0)* 40 (100,0) 0 (0,0)*

Озноб 26 (65,0) 0 (0,0)* 29 (72,5) 0 (0,0)*

Головная боль 32 (80,0) 0 (0,0)* 31 (77,5) 0 (0,0)*

Бледность кожных 33 (82,5) 0 (0,0)* 27 (67,5) 0 (0,0)*

покровов

Снижение аппетита 37 (92,5) 0 (0,0)* 36 (90,0) 2 (5,0)*

Диспепсические 30 (75,0) 0 (0,0)* 23 (57,5) 0 (0,0)*

расстройства

Нарушения 13 (32,5) 0 (0,0)* 11 (27,5) 0 (0,0)*

мочеиспускания

Примечание: п - количество пациентов; * - достоверность различий в исследуемых группах до и после лечения (р<0,05).

Несмотря на то, что среди пациенток I группы чаще встречались женщины с тяжелым интоксикационным синдромом, данные показатели ко 2-3 процедуре полностью регрессировали, что было на 2-4 дня раньше, чем у пациенток II группы.

Следует отметить незначительное (на 10 мм рт. ст. и ниже) повышение АД у 15 человек (37,5%) I группы, приходящее к нормальным значениям к 34-му дню, что, по-видимому, связано с митигированным способом применения грязелечения, не приводящему к чрезмерной нагрузки на органы кровообращения и к срывам процессов адаптации.

При анализе динамики локальных симптомов заболевания в I группе уже на 3-й день лечения доля пациенток, отмечающих обильные выделения из влагалища, сократилась с 30 до 7 человек (с 75,0до 17,0%; р<0,01), улучшился характер и уменьшилось количество патологических выделений. Восстановление нарушенной секреторной функции происходило параллельно ликвидации или уменьшению воспалительного процесса в малом тазу. Из 20 (50,0%) пациенток I группы, имевших до лечения жалобы на избыточные бели, после лечения отмечали - лишь 4 (10,0%). В целом при выписке из стационара незначительные выделения сохранились у 12 (30,0%) из 30 (75,0%) человек в I группе и у 25 (62,5%) из 30 (75,0%) - во II (р<0,05). Зуд, жжение и парестезии во влагалище исчезли у всех пациенток не зависимо от лечебного комплекса (табл. 18).

Таблица 18 - Динамика локальной клинической симптоматики _у наблюдаемых пациенток_

I группа (п=40) II группа (п=40)

Основные симптомы до после до после

лечения лечения лечения лечения

абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%)

Патологические 30 (75,0) 12 (30,0)*# 30 (75,0) 25 (62,5)#

выделения из

влагалища

Зуд, жжение, 9 (22,5) 0 (0,0)* 9 (22,5) 0 (0,0)*

парестезии во

влагалище

Примечание: п - количество пациентов; * - достоверность различий в исследуемых группах до и после лечения (р<0,05); # - достоверность различий между группами после лечения ф<0,05).

В основной группе женщин клинические проявления местной воспалительной реакции исчезли на 3-5 дней раньше (3-4-й день лечения), по сравнению с контрольной (6-9-й день).

Гинекологический визуальный осмотр после курса лечения не обнаружил вульвит у большинства пациенток обеих групп (по 10 чел.; 12,5% в каждой группе). Однако умеренные и слабовыраженные воспалительные

изменения тканей вульвы наблюдались при выписке у 3 пациенток (7,5%) II группы.

Данные пальпаторного исследования продемонстрировали, что лечебный эффект во многом зависит от локализации, величины и формы воспалительного процесса, а также давности заболевания. При исходном равенстве в данных показателях (глава 3) СПТ в комплексе с медикаментозными препаратами оказывает более выраженное и быстрое (на 3-5 дней) положительное действие на воспалительный очаг (особенно в отношении болезненности придатков и их консистенции), по сравнению с лечебным стандартом (р<0,05 между группами). Данные представлены в таблице 19. При бимануальном исследовании у пациенток I группы уже к 4-5 процедуре (26 чел.; 65,0%) отмечено уменьшение исходно увеличенных размеров матки и ее придатков, улучшение их консистенции и рассасывание воспалительных образований.

К концу лечения у пациенток обеих групп контуры этих органов определялись более четко, тело матки стало нормальной консистенции, подвижным, тракции за шейку - безболезненными. У 5 (12,5%) человек во II группе сохранилась болезненность при пальпации придатков матки и у 10 (25,0%) - измененная их консистенция, в отличие от пациенток I группы (Таблица 19). При этом исчезли воспалительные конгломераты, пастозность параметриев и сглаженность сводов, однако у большего числа женщин (р<0,05) этот показатель имел обратное развитие лишь в I группе.

Балльная оценка результатов динамики бимануального исследования представлена на рисунках 5 и 6, из которых видно достоверное снижение интенсивности проявления всех симптомов заболевания не зависимо от применяемого лечебного комплекса (р<0,05-0,01). В то же время сравнительный анализ средних значений баллов при выписке показал, что использование СПТ в комплексе с медикаментозными препаратами имеет объективное и достоверное (р<0,05-0,01) преимущество по сравнению с

лечебным стандартом в отношении размеров придатков, их консистенции и болезненности (рис. 7).

Таблица 19 - Динамика объективного исследования

I группа (п=40) II группа (п=40)

Показатели до после до после

лечения лечения лечения лечения

абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%)

Вульвит, кольпит 14 (35,0) 0 (0,0)* 9 (22,5) 0 (0,0)*

Цервицит, 16 (40,0) 0 (0,0)* 19 (47,5) 0 (0,0)*

эндоцервицит, эктопия, Ov. №Ьой

Болезненность матки 15 (37,5) 0 (0,0)* 12 (30,0) 0 (0,0)*

Болезненность 40 (100,0) 0 (0,0)*# 40 (100,0) 5 (12,5%)*#

придатков

Ограничение 40 (100,0) 0 (0,0)* 40 (100,0) 0 (0,0)*

подвижности

органов

Изменение 40 (100,0) 0 (0,0)*# 40 (100,0) 10 (25,0)*#

консистенции

придатков

Изменение 15 (37,5) 0 (0,0)* 12 (30,0) 0 (0,0)*

консистенции матки

Примечание: п - количество пациентов; * - достоверность различий в исследуемых группах до и после лечения (р<0,05); # - достоверность различий между группами после лечения ф<0,05).

•С

^ ■ После лечения

го ю

1 9_"До лечения

размер матки размер консистенция консистенция болезненность болезненность придатков матки придатков матки придатков

Рисунок 5 - Балльная оценка данных бимануального исследования у пациенток I группы до и после лечения Примечание: * - достоверные различия (р<0,05)

4 (8ВЙ

икб....

Рисунок 6 - Балльная оценка данных двуручного исследования у пациенток II группы до и после лечения Примечание: * - достоверные различия (р<0,05)

■ размер матки I размер придатков = консистенция матки

консистенция придатков — болезненность матки ■ болезненность придатков

— спайки

I группа I группа II группа II группа

До лечения После лечения До лечения После лечения

Рисунок 7 - Сравнительная оценка данных бимануального исследования у пациенток I и II групп до и после лечения Примечание: * - достоверные различия (р<0,05)

Анализ динамики лабораторных показателей у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков

в фазе обострения

При анализе количества пациенток с повышенными показателями, отражающими активность воспалительной реакции и степень интоксикации организма, у всех лиц, независимо от применяемого метода лечения, они практически нормализовались к выписке из стационара, что согласуется с динамикой клинической картины (табл. 20).

При этом количественные показатели периферической крови после проведенной терапии имели более выраженные положительные сдвиги у женщин, входящих в I группу.

Таблица 20 - Динамика острофазовых показателей между _у пациенток с ХВЗМП_

Основные симптомы I группа (п=40) II группа (п=40)

до лечения абс. (%) после лечения абс. (%) до лечения абс. (%) после лечения абс. (%)

Лейкоцитоз 15 • 109/л и выше 37 (92,5) 0 (0,0)* 32 (80,0) 0 (0,0)*

СОЭ мм/ч выше 20 37 (92,5) 0 (0,0)* 32 (80,0) 0 (0,0)*

СРБ до 50 мг/л 25 (62,0) 0 (0,0)* 21 (52,5) 0 (0,0)*

ЛИИ ед. 62 (77,5) 0 (0,0)* 74 (92,5) 0 (0,0)*

Примечание: п - количество пациентов; * - достоверность различий в исследуемых группах до и после лечения (р<0,05); # - достоверность различий между группами после лечения ф<0,05).

Так, отмечено достоверное снижение палочкоядерных, сегментоядерных лейкоцитов и СОЭ, а также увеличение содержания лимфоцитов и моноцитов (р<0,05-0,001). Общее число лейкоцитов уменьшилось в обеих группа пациенток, не зависимо от лечебного комплекса. Остальные показатели ОАК были практически без изменения и в пределах нормальных величин (табл. 21).

Оценка белковосинтетической функции печени у пациенток обеих групп до и после лечения свидетельствовала о выраженной диспротеинемии со снижением концентрации альбуминов. Из таблицы 22 видно, что после лечения эти явления не были полностью ликвидированы в обеих группах. При этом уровень острофазового белка - СРБ достоверно снизился только у пациенток, получавших СПТ в комплексе с медикаментозными препаратами, что объективно свидетельствует о снижении активности воспалительного процесса.

Исследование свертывающей системы крови до лечения показало повышение показателей, свидетельствующих о склонности к гиперкоагуляции у женщин (глава 3).

Таблица 21 - Динамика показателей ОАК у наблюдаемых _у пациенток с ХВЗМП_

Показатели Период исследования I группа (n=40) M±m II группа (n=40) M±m

Гемоглобин (г/л) 1 129,2±1,5 133,4±1,6

2 128,2±1,8 131,9±1,6

Лейкоциты (109/л) 1 8,37±0,40 7,82±0,97

2 5,51±0,20* 5,10±0,11*

Эозинофилы (%) 1 2,8±0,2 2,7±0,3

2 2,5±0,2 2,2±0,2

Палочкоядерные (%) 1 2,28±0,15 2,24±0,08

2 1,80±0,10* 2,00±0,12

Сегментоядерные (%) 1 61,50±0,80 63,40±50,61

2 55,35±0,98* 60,9±0,7

Лимфоциты (%) 1 28,4±0,81 27,7±0,79

2 34,3±0,6* 30,9±0,2

Моноциты (%) 1 4,8±0,3 4,8±0,2

2 5,3±0,2 5,0±0,3

СОЭ (мм/ч) 1 22,5±0,5 21,2±0,8

2 6,7±0,6* 17,9±0,9*

ЛИИ ед. 1 5,08±0,64 3,98±0,76

2 1,78±0,48* 1,98±0,58

Примечание: п - количество пациентов; 1 - до лечения, 2 - после; * -достоверность различий в исследуемых группах до и после лечения (р<0,05).

Таблица 22 - Динамика лабораторных показателей у наблюдаемых _у пациенток с ХВЗМП_

Показатели Период исследования I группа (п=40) М±т II группа (п=40) M±m

Общий белок (г/л) 1 72,8±0,2 71,7±0,3

2 73,7±0,7 72,8±0,5

Альбумины (г/л) 1 39,6±0,6 38,4±0,2

2 40,8±0,6 39,2±0,4

СРБ (мг/л) 1 48,2±0,9 47,6±0,9

2 22,2±1,3* 26,5±1,1*

Примечание: п - количество пациентов; 1 - до лечения, 2 - после; * -достоверность различий в исследуемых группах до и после лечения (р<0,05).

После комплексной терапии в обеих группах пациенток выявлено достоверное снижение концентрации в крови фибриногена (табл. 23).

Таблица 23 - Динамика показателей свертываемости крови

у наблюдаемых пациенток с ХВЗМП

Показатели Период исследования I группа (п=40) М±т II группа (п=40) M±m

Фибриноген (г/л) 1 13,3±0,2 13,7±0,2

2 5,8±0,3* 5,7±0,5*

ПТИ (%) 1 103,21±0,86 103,80±0,92

2 96,10±0,96* 95,31±0,87*

АЧТВ (с) 1 33,9±0,6 34,3±0,8

2 32,8±0,7 33,0±0,8

МНО (у. ед.) 1 0,99±0,5 0,97±0,7

2 0,93±0,8 0,95±0,6

Примечание: п - количество пациентов; 1 - до лечения, 2 - после; * -достоверность различий в исследуемых группах до и после лечения (р<0,05).

Анализ динамики микробиологических (бактериологических) показателей у пациенток с ХВЗМП в фазе обострения

Анализ динамики степени чистоты влагалища показал положительное

изменение секрета у всех пациенток к концу курса лечения. При этом бели приняли слизистый характер, что свидетельствует о ликвидации процессов воспаления и улучшении функции яичников. В то же время у женщин I

группы данные позитивные сдвиги наблюдались у большего количества и в более ранние сроки. Так, у 31 (77,5%) человека на 3-5-й день ПЫУ снизилась до II степени чистоты, а у пациенток с более легкой степенью - на 2-3-й день, к 10-м суткам терапии полностью исчезла патогенная и восстановилась резидентная флора влагалища. Во II группе данные симптомы исчезали несколько позже - на 3-5 день, в некоторых случаях (25 чел.; 62,5%) они полностью не проходили, а у 2 человек (5,0%) - возобновились к 9-10-й дню лечения, требуя повторного курса терапии (табл. 24).

Таблица 24 - Динамика показателей микроскопии вагинального

содержимого у наблюдаемых у пациенток с ХВЗМП

I группа (п=40) II группа (п=40)

Показатель до лечения после лечения до лечения после лечения

абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%)

Клетки эпителия: 33 (82,5)*# 18 (45,0)*#

единичные 14 (35,0) 9 (22,5)

большое количество 26 (65,0) 7(17,5)*# 31 (77,5) 22 (55,0)*#

Лейкоциты: 31 (77,5)*# 22 (55,0)*#

единичные 1 (2,5) 1 (2,5)

большое количество 22 (55,0) 1 (2,5)* 18 (45,0) 3 (7,5)*

30-40 в поле зрения 13 (32,5) 3 (7,5)* 17 (42,0) 4 (10,0)*

10-15 в поле зрения 4 (10,0) 5 (12,5)# 4 (10,0) 11 (27,5)#

Слизь:

небольшое количество 6 (15,0) 28 (70,0)* 4 (10,0) 21 (52,5)*

значительное количество 34 (85,0) 12 (30,0)* 36 (90,0) 19 (47,5)*

Флора: смешанная 28 (70,0) 9 (22,5)*# 31 (77,5) 19 (47,5)*#

преобладают палочки 0 (0,0) 27 (67,5)*# 0 (0,0) 12 (30,0)*#

преобладают кокки 12 (30,0) 4 (10,0)* 9 (22,5) 9 (22,5)

ключевые клетки 5 (12,5) 0 (0,0)* 6 (15,0) 2 (5,0)

мицелий гриба, дрожжи 6 (15,0) 1 (2,5) 5 (12,5) 4 (10,0)

Степень чистоты: 13 (32,5)*# 5 (12,5)*#

I 0 (0,0) 0 (0,0)

II 5 (12,5) 24 (60,0)* 7 (15,0) 20 (50,0)*

III 21 (52,5) 3 (7,5)*# 23 (57,5) 13 (32,5)*#

IV 14 (35,0) 0 (0,0)* 10 (25,0) 2 (5,0)*

Примечание: п - количество пациентов; * - достоверность различий в исследуемых группах до и после лечения (р<0,05); # - достоверность различий между группами после лечения ф<0,05).

При интегральном подсчете положительных сдвигов под влиянием комплексной терапии, приведенных в таблице, можно констатировать наступление улучшение степени чистоты влагалищного мазка в I группе у 37 (92,5%) женщин, против 25 (62,5%) - во II (р<0,05). При этом отмечено достоверное снижение количества баллов с 3,21±0,06 до 1,40±0,01 баллов (р<0,001) у пациенток, получавших основной лечебный комплекс, и с 3,14±0,05 до 2,21±0,03 баллов (р<0,001) - у больных, принимавших терапию по стандарту, с достоверными различиями в конечных результатах по баллам (р<0,001). Кроме того, происходило восстановление колонизационной резистентности биоценоза влагалища с увеличение количества лактобацилл, что позитивно влияет на рН среды.

Следует отметить однонаправленные благоприятные сдвиги в проявлениях вагиноза у пациенток обеих групп не зависимо от метода лечения. В то же время количество женщин с бактериальным вагинозом, в том числе в сочетании с кандидозом, и с неспецифическим кольпитом достоверно (р<0,05-0,01) уменьшилось только в основной группе больных (табл. 25).

Таблица 25 - Динамика показателей вагинальных микробных _ассоциаций у наблюдаемых пациенток с ХВЗМП_

I группа II группа

Нозология до лечения после лечения до лечения после лечения

абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%)

Вагинальный 10 (25,0) 9 (27,5) 12 (30,0) 11 (27,5)

кандидоз

Вагинальный 7 (17,5) 0 (0,0)*# 5 (12,5) 5 (12,5)#

кандидоз и

бактериальный

вагиноз

Бактериальный 12 (37,5) 0 (0,0)*# 13 (32,5) 13 (32,5)#

вагиноз

Неспецифический 8 (20,0) 0 (0,0)* 5 (12,5) 1 (2,5)

кольпит

Примечание: п - количество пациентов; * - достоверность различий в

м

исследуемых группах до и после лечения (р<0,05); - достоверность различий между группами после лечения ф<0,05).

Обращает на себя внимание тот факт, что число женщин с микроскопической картиной вагинального кандидоза после лечения практически не изменилось, что, по-видимому, объяснимо приемом пациентками обеих групп антибактериальных препаратов широкого спектра действия.

Анализ динамики функциональных показателей у пациенток

с ХВЗМП в фазе обострения

После курсовой терапии рН влагалища нормализовалась у 32 (80,0%) пациенток I группы и 21 (52,5%) - II. При этом показатели 31 (38,8%) пациентки с рН выше 5 ед. после лечения, количество водородных ионов также соответствовали нормальным значениям.

Следует отметить, что по средним цифрам кислотности достоверное ее снижение лишь у женщин, получавших основной терапевтический комплекс (табл. 26).

Таблица 26 - Динамика показателей pH влагалища у наблюдаемых у пациенток с ХВЗМП

Показатель Период исследования I группа (п=40) М±т II группа (п=40) M±m

pH влагалища 1 5,8±0,6 5,7±0,7

2 4,0±0,4* 5,2±0,5

Примечание: п - количество пациентов; 1 - до лечения, 2 - после; * -достоверность различий между исследуемыми группами (р<0,05).

Наиболее наглядно положительная динамика рН представлена на рисунке 8.

«I 7

си

6

5,8

5,7

5,2

5

4

3

2

1

0

I группа

II группа

■ До лечения ^ После лечения

Рисунок 8 - Сравнительная оценка данных рН-метрии у пациенток I и II групп до и после лечения

Примечание: * - достоверные различия (р<0,05)

Ультразвуковое исследование подтвердило данные двуручного исследования, которое выявило после комплексного лечения уменьшение размеров матки, маточных труб, яичников и границ патологических структур (табл. 27). Так, в обеих группах пациенток стала определяться четкость контуров, эхогенность и структура тканей придатков матки, стал более выраженным фолликулярный аппарат яичников (количество и величина фолликулов увеличивались), хотя полиморфизм фолликулов сохранялся.

Таблица - 27 Динамика показателей сонографии у наблюдаемых

пациенток с ХВЗМП

I группа (n=40) II группа (n=40)

Показатели до после до после

лечения лечения лечения лечения

M±m M±m M±m M±m

Матка:

длина, мм 59,5±1,2 52,0±1,3* 60,0±0,9 52,6±0,9*

ширина, мм 48,2±0,8 44,3±1,0* 49,3±0,8 44,3±0,8*

передне-задн., мм 38,6±0,8 35,7±0,9 37,2±0,8 36,3±0,8

объем, мм3

110700,9± 84828,2± 110037,6± 90745,4±

4614,4 4700,7* 4901,3 4184,02*

Правый яичник:

длина, мм 38,2±0,6 28,5±0,5* 37,3±0,9 29,4±0,6*

ширина, мм 30,4±0,7 20,9±0,5*# 28,9±0,9 23,2±0,5*#

площадь, мм2 1161,3±90,0* 597,2±19,1*# 1077,9±119,2* 687,4±26,13*#

Левый яичник:

длина, мм 34,7±0,6 28,2±0,6* 36,4±0,7 29,6±0,7*

ширина, мм 28,4±0,6 21,7±0,6* 27,5±0,8 22,9±0,6*

площадь, мм2 985,5±75,7* 620,3±23,3* 1001±91,4* 687,7±32,1*

Примечание: п - количество пациентов; * - достоверность различий в исследуемых группах до и после лечения (р<0,05); # - достоверность различий между группами после лечения ф<0,05).

После курса проведенной терапии наблюдавшиеся на эхограммах у 24 женщин множественные конгломераты перестали определяться. Структура их существенно изменилась, что проявилось в повышении звукопроводимости и уменьшении эхогенности. У всех пациенток М-эхо соответствовало фазе менструального цикла. Сниженная эхогенность и неоднородная структура миометрия, которые были обнаружены у 11 человек до лечения, после проведенной терапии не наблюдались. Степень выраженности спаечного процесса, выявленного до лечения, снизилась у всех пациенток I группы и у 23 (57,5%) - II. Свободная жидкость в малом тазу отсутствовала у 100% пациенток не зависимо от терапевтического комплекса.

Следует отметить достоверно (р<0,05) лучшие результаты УЗИ-картины в отношении спаечного процесса и размеров придатков у пациенток I группы, получавших медикаментозное лечение в комплексе с СПТ (рис. 9).

100% 8

Рисунок 9 - Сравнительная оценка данных сонографии у пациенток I и II групп после лечения

Примечание: * - достоверные различия (р<0,05)

Изучение регионального кровотока у пациенток обеих групп показало более выраженные положительные результаты при использовании основного лечебного комплекса. Так, у женщин I группы выявлено достоверное (р<0,05) снижение СДО и повышение ИР (табл. 28).

Таблица - 28 Динамика показателей регионального кровообращения у наблюдаемых пациенток с ХВЗМП

Группы Показатели До лечения М±т После лечения М±т

I группа (п=40) ПИ, у. ед. 0,96±0,13 0,80±0,03

СДО, у. ед. 1,98±0,05 1,90±0,02

ИР, у. ед. 0,52±0,02 0,56±0,01

II группа (п=40) ПИ, у. ед. 0,95±0,09 0,80±0,03

СДО, у. ед. 2,1±0,27 1,95±0,02

ИР, у. ед. 0,51±0,02 0,53±0,04

Примечание: п - количество пациентов; * - достоверность различий в исследуемых группах до и после лечения (р<0,05).

Позитивные сдвиги данных показателей свидетельствуют об улучшении скорости потока крови в сосудах малого таза за счет усиления амплитуды систолического кровотока и понижения диастолического компонента, уменьшения явлений экссудации и проницаемости капилляров.

Применение обоих лечебных комплексов приводит к полному рассасыванию локальных экссудативно-инфильтративных серозных очагов у всех пациенток, изначально имевших их. Следует отметить, что применение СПТ в комплексе с медикаментозными препаратов способствует полному обратному развитию также инфильтративных и инфильтративно-спаечных процессов в малом тазу. Во II группе данные очаги исчезали в статистически значимо меньшем количестве случаев - в 82,5 и 80,0%, соответственно (табл. 29).

Таблица - 29 Динамика форм воспалительного процесса у наблюдаемых пациенток с ХВЗМП

Формы воспалительного процесса I группа (п=40) II группа (п=40)

до лечения абс. (%) после лечения абс. (%) до лечения абс. (%) после лечения абс. (%)

Инфильтративная 15 (37,5) 0 (0,0)*# 17 (42,5) 7(17,5)*#

Экссудативно- инфильтративная серозная 13 (32,5) 0 (0,0)* 11 (27,5) 0 (0,0)*

Инфильтративно-спаечная 12 (30,0) 0 (0,0)*# 12 (30,0) 8 (20,0)*#

Примечание: п - количество пациентов; * - достоверность различий в исследуемых группах до и после лечения (р<0,05); # - достоверность различий между группами после лечения (р<0,05).

Резюме

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что в группе пациенток с ХВЗМП в фазе обострения, получавших СПТ в комплексе с медикаментозными препаратами, по сравнению с контрольной группой, позитивные сдвиги клинико-функциональных и лабораторных показателей наступают в более ранние сроки (на 3-5 дней) и имеют более глубокие изменения, которые выражаются в:

- купировании болевого синдрома (абдоминального и альгодисменореи);

- регрессе локальных симптомов воспалительного процесса (патологические выделения из влагалища);

- обратном развитии объективных симптомов при бимануальном исследовании (болезненность придатков и их консистенция);

- снижении показателей реакции воспаления (палочкоядерные, сегментоядерные лейкоциты и СОЭ) и повышении содержания иммунокомпетентных клеток (лимфоциты и моноциты);

- улучшении степени чистоты, микрофлоры и как следствие рН влагалища;

- уменьшении размеров органов малого таза (матки и придатков), а также спаечного процесса;

- улучшении регионального кровообращения (снижение СДО и повышение ИР);

- сокращении количества инфильтративной и инфильтративно-спаечной форм воспалительного процесса.

Следует отметить, что такие проявления ХВЗМП, как диспареуния, клинические симптомы эндогенной интоксикации, локального воспаления (зуд, жжение и парестезии) и бимануального исследования (болезненность матки, ее консистенция и подвижность органов), острофазовые тесты (лейкоцитоз и СРБ) и свертываемости крови (фибриноген), а также УЗИ-картины (четкость контуров, структура тканей придатков матки и очаги

выпота жидкости) и экссудативно-инфильтративная форма имели обратное развитие у всех пациенток независимо от примененного лечебного комплекса.

ГЛАВА 5

ОЦЕНКА БЕЗОПАСНОСТИ, НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОК С ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МАТКИ И ПРИДАТКОВ

Безопасность метода определена сравнением количества нежелательных эффектов в группах пациенток, получавших комплексную терапию, с использованием новой разработанной медицинской технологии, и соответственно - по стандарту гинекологического стационара.

Непосредственные результаты лечения оценивали, как интегральный показатель динамики клинико-функциональных и лабораторных критериев, которые подробно описаны во 2 главе.

Данные катамнеза проанализированы по общему состоянию женщин в течение года, стойкости положительных результатов лечения, наличию рецидивов основного заболевания, динамике остаточных проявлений ХВЗМП (болевой синдром, анатомические изменения и функциональные расстройства), количеству случаев наступления беременности и менструальной функции.

Анализ безопасности новой разработанной медицинской технологии с использованием сочетанной пелоидотерапии

Для анализа безопасности проводимой терапии на каждом сеансе СПТ проводили опрос переносимости процедур, измерение артериального давления, ЧСС и пальпацию живота. Полученные данные заносили в протокол исследования.

Все пациентки с ХВЗМП в фазе обострения, находившиеся на стационарном лечении, хорошо перенесли лечение, выбывших из исследования не было.

В основной группе женщин, получавших СПТ в комплексе с медикаментозными препаратами, было отмечено 15 (37,5%) случаев незначительного повышения АД (на 10 мм рт. ст. и ниже), которое к 3-4-му дню пребывания в стационаре самостоятельно приходило к нормальным величинам, что не требовало назначения дополнительных фармакологических средств или отмены процедур.

Пример:

1. Пациентка М-ва, 28 лет, получала стационарное лечение в условиях гинекологического отделения ГБУЗ СК «Шпаковская центральная районная больница» с 12.02.2014 г. по 26.04.2014 г. с диагнозом: обострение хронического сальпингоофорита. При поступлении назначена СПТ в комплексе с медикаментозными препаратами. На 1-ой процедуре АД -124/85 мм рт. ст. и ЧСС - 121 уд. в мин.; на 2-ой - 132/90 и 96; на 3-ей -120/82 мм рт. ст. и 94 уд. в мин.

2. Пациентка К-ва, 31 года, получала стационарное лечение в условиях гинекологического отделения ГБУЗ СК «Шпаковская центральная районная больница» с 02.08.2014 г. по 16.08.2014 г. с диагнозом: обострение хронического сальпингоофорита. При поступлении назначена СПТ в комплексе с медикаментозными препаратами. На 1-ой процедуре АД -130/80 мм рт. ст. и ЧСС - 92 уд. в мин.; на 2-ой - 127/85 и 96; на 3-ей - 120/75 мм рт. ст. и 90 уд. в мин.

Во второй группе женщин, принимавших медикаментозный стандарт в комплексе с цинк-электрофорезом зарегистрировано 9 (22,5%) нежелательных явлений: у 2-х пациенток отмечены на третьем и четвертом визите головные боли после процедур; у 7-ми - высыпания, шелушение и зуд кожив местах наложения электродов - реакция кожных покровов на продукты электролиза.

Пример: