Научное обоснование оптимизации оказания стационарной помощи больным с черепно-мозговой травмой (по данным Астраханской области) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.03, кандидат наук Кузнецов, Сергей Александрович

• Кузнецов, Сергей Александрович
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Кузнецов, Сергей Александрович

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава I. Клинико-эпидемиологические особенности черепно-мозговой травмы и проблемы организации стационарной помощи этому контингенту больных (Обзор литературы)

Глава 2. Организационно-методическое обеспечение исследования

Глава 3. Особенности медико-социальной характеристики больных с ЧМТ и обстоятельства её получения

3.1 Медико-социальная характеристика больных

3.2 Обстоятельства получения ЧМТ

Глава 4. Организация стационарной помощи больным с ЧМТ и их клинико-статистическая характеристика

4.1 Организация работы нейрохирургического отделения центра голова-шея АМОКБ

4.2 Клинико-статистическая характеристика больных с ЧМТ

4.3 Организация специализированной помощи больным с ЧМТ в нейрохирургическом отделении АМОКБ

Глава 5. Субъективная оценка больными качества стационарного лечения

5.1. Оценка деятельности приемного отделения

5.2. Оценка пациентами работы нейрохирургического

отделения

Заключение

Выводы

Практические предложения

Список сокращений и условных обозначений

Список литературы

Приложения

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научное обоснование оптимизации оказания стационарной помощи больным с черепно-мозговой травмой (по данным Астраханской области)»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Для России, как и для большинства экономически развитых стран мира, травматизм является одной из острейших медико-социальных проблем.

На уровень травматизма, его качественные характеристики оказывают влияние природно-климатические, биологические, социальные, временные факторы, характерные для данного региона. Чаще всего причиной травм является не столько травмоопасность среды обитания, сколько недостаточная травмозащищенность жителей к её воздействию, обусловленная особенностями образа жизни населения, низким уровнем санитарной культуры. В Астраханской области, как и в целом по стране, на протяжении всех последних лет XIX класс «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин» прочно занимает третье место в структуре смертности. На долю этих причин приходится более 10% всех случаев смерти [132].

Среди всех проблем, связанных с травматизмом, наибольшее медико-социальное значение имеет черепно-мозговая травма (ЧМТ). Медико-социальная значимость ЧМТ связана, как с её высокой распространенностью, так и с тяжестью экономических и социальных последствий. Причем, особенностью дайной локализации травм, является то, что её чаще всего получают люди наиболее активного трудоспособного возраста. Следовательно, ЧМТ можно отнести к одной из наиболее трудных и нерешенных задач здравоохранения.

Чаще всего пострадавшие с ЧМТ проходят лечение в условиях стационара, каждый год у нас в стране проходят стационарное лечение около 80000 больных с ЧМТ, в связи с чем, качеству стационарной помощи принадлежит ведущая роль в снижении летальности, инвалидизации, временной нетрудоспособности при этой локализации травм.

В тоже время именно стационарная медицинская помощь относится к наиболее капиталоёмким секторам здравоохранения [164], в связи с чем весьма сложной задачей управления отраслью является обеспечение жителей страны высоко-

квалифицированной стационарной помощью при минимальных экономических затратах [135]. При этом выбор оптимальных мер по реформированию стационарной медицинской помощи должен проводиться па основании научно-обоснованных рекомендаций с учетом сложившейся системы здравоохранения, возможностей финансирования отрасли, региональных особенностей состояния здоровья населения и т.д. [136, 139].

Оптимизации медицинской помощи при травмах было посвящено значительное число исследований последних лет [23, 24, 40, 74, 85, 91, 94, 125, 140 и др.], однако работ по совершенствованию стационарной помощи при ЧМТ в условиях юга России до настоящего времени не проводилось.

Целью исследования явилась разработка научно-обоснованных рекомендаций по оптимизации стационарной специализированной помощи пострадавшим с ЧМТ.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие основные задачи:

1. Представить особенности медико-социальной характеристики больных с ЧМТ и проанализировать обстоятельства получения травмы.

2. Оценить состояние специализированной стационарной помощи пострадавшим с ЧМТ в условиях областной больницы и дать клинико-статистическую характеристику больных.

3. Проанализировать мнение пациентов с ЧМТ о состоянии и качестве стационарной нейрохирургической помощи.

4. Разработать и обосновать научно-практические рекомендации по оптимизации стационарной помощи больным с острой ЧМТ в условиях Астраханской области.

Научная новизна исследования. В настоящем исследовании автором впервые установлены особенности медико-социальной характеристики пострадавших с ЧМТ, изучены обстоятельства получения данной локализации травм и их десятилетняя динамика, дана оценка особенностей клинико-статистической характе-

ристики стационарных больных с ЧМТ. Впервые в условиях юга России представлен научный анализ специализированной стационарной нейрохирургической помощи больным с ЧМТ, изучены основные показатели работы единственного в области нейрохирургического отделения крупной областной больницы, работающего в составе специализированного центра голова-шея, его кадровое обеспечение, прослежена десятилетняя динамика объемов обследования больных с острой ЧМТ, проведена оценка качества стационарной помощи пациентам с ЧМТ по основным показателям работы и по субъективной оценке пострадавшими.

Научно-практическая значимость исследования. Проведенное исследование дало возможность разработать научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию специализированной стационарной помощи больным с ЧМТ. Результаты научного анализа основных показателей качества стационарной нейрохирургической помощи, установленные особенности клинико-статистической характеристики стационарных больных могут быть использованы для планирования организации стационарной помощи пострадавшим с ЧМТ па других территориях страны, послужить базисом для разработки дополнительных мер по её оптимизации. Проведенный анализ характера и обстоятельств получения ЧМТ, особенностей медико-социальной характеристики пострадавших могут стать основой для разработки программ по профилактике травматизма. В ходе проведенного исследования удалось выявить сильные и слабые стороны действующей системы стационарной помощи пострадавшим с ЧМТ, результаты анализа которых могут лечь в основу управленческих решений по улучшению качества деятельности нейрохирургической службы региона, по более эффективному и рациональному использованию имеющихся ресурсов здравоохранения.

Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Астраханской области Александро-Мариинская областная клиническая больница, Клинической больницы №2 Федерального Государ-

ственного бюджетного учреждения здравоохранения «Южный окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства».

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором в полном объеме самостоятельно сделан анализ отечественной и зарубежной литературы по теме исследования, разработан дизайн диссертации, определен статистический инструментарий, проведено анкетирование больных с ЧМТ, осуществлена выкопировка необходимых сведений из первичной медицинской документации, дана аналитическая оценка годовых отчетов. Программа математико-статистической обработки первичного материала и последующая обработка полученных результаюв проводились с личным участием автора. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулировка выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации - 100%, в матемагико-стати-стической обработке - 100%, в обобщении и анализе материала - 100%).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Пострадавшие с ЧМТ имеют особенности медико-социальной характеристики, которая с течением времени несколько меняется. Среди ЧМТ преобладают криминальные травмы, бытовые, уличные и дорожно-транспортные травмы. Вероятность получения ЧМТ зависит от времени года, дня педели, времени суток. При организации стационарной помощи этому контингенту больных, при разработке программ по борьбе с травматизмом следует учитывать особенности медико-социальной характеристики пострадавших, обстоятельства получения травм.

2. Нейрохирургическое отделение проводит большую клинико-организационную работу по оказанию специализированной стационарной помощи пострадавшим с ЧМТ, в целом действует достаточно качественно и эффективно. Больные довольно высоко оценивают качество стационарной помощи и в основном удовлетворены ее результатами. В результате стационарного лечения у подавляющего большинства больных наступает улучшение состояния. В то же время, имеются определенные неиспользованные резервы дальнейшей оптимизации стационарной помощи данному контингенту больных.

3. На защиту выносится комплекс научно-практических рекомендаций медико-социального и организационного характера, направленных на совершенствование стационарной помощи больным с ЧМТ в условиях областной больницы.

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны и обсуждены на заседаниях: научно-практической конференции «Современные аспекты лечения заболеваний нервной системы» (Тверь, 2010); XI Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2012); международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2012); , 2012); Сибирском международном нейрохирургическом форуме (Новосибирск, 2012).

Основные положения и выводы исследования опубликованы в 10 научных печатных работах, в том числе 3 - в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ».

ГЛАВА 1

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Одной из важнейших задач в обеспечении социально-экономического благополучия страны является проблема охраны и укрепления здоровья населения [135]. Этим продиктовано то, что в нашей стране, особенно в последние годы, в большей степени стало уделяться внимание разработке организационных технологий в оказании медицинской помощи больным при различных видах патологии. Был разработан национальный приоритетный проект «Здоровье», в котором были реализованы предложения Президента РФ В.В.Путина по совершенствованию медицинской помощи населению, в котором большое внимание уделено расширению доступности высокотехнологичной медицинской помощи. Для решения имеющихся проблем в нашем здравоохранении предполагается широкое использование результатов большого количества научно-практических, экспериментальных и аналитических исследований, имеющихся моделей и разработка перспективных структурно-функциональных решений, которые должны способствовать улучшению показателей здоровья [166].

На современном этапе одной из наиболее важных медико-социальных проблем для большинства стран мира, в том числе и России, является травматизм.

Данная патология является не только медицинской, но и социально значимой, т.к. растет частота ее возникновения и смертность, особенно при сочетанных травматических повреждениях, в большей степени среди молодого, трудоспособного населения [33, 39, 47, 59, 78, 142, 165, 172, 181, 183, 195]. Актуальность вопросов, связанных с тяжелыми травмами, которые приводят к гибели или инвалидности лиц наиболее трудоспособного возраста нашей страны, особо подчеркивалась Президентом Российской Федерации (ДТП как угроза нацбезопаспости. «Российская газета», 16 ноября 2005 г., № 3926) [38]. По данным ВОЗ, показатели

стойкой утраты трудоспособности и смертности от травматизма, выросли среди лиц всех возрастных групп, как в России, так и за рубежом [1, 5, 9, 13, 18, 24, 29, 31,40,53,59, 69, 89, 90,91, 109, 112, 150, 157, 175, 178, 187, 190].

Одной из ведущих проблем современной медицины является механическая травма, которая занимает второе место среди причин смертности всего населения, уступая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям, и первое место у населения моложе 45 лет [3, 48, 83, 84, 97, 135, 189, 197]. Указывается, что более 75% пострадавших относятся к возрастной группе 20-59 лет. При этом ежегодно свыше 5 млн. человек гибнет от травм во всем мире [94]. В последние десятилетия прослеживается изменение структуры травматизма, обусловленное возрастанием тяжести повреждений и увеличением удельного веса сочетанных и множественных травм, частота которых достигает 55-80 %, с чем связана высокая летальность и инвалидизация молодого населения трудоспособного возраста. Ведущей причиной смертности населения Российской Федерации в возрасте до 34-44 лет, является тяжелая сочетанная травма [3, 33, 119].

Ежегодное число травм и отравлений в европейском регионе превышает 120 млн., из них 220 тыс. заканчивается смертельным исходом. Число травм и отравлений в России ежегодно составляет 12-15 млн. [125].

Уровень травматизма и отравлений по Российской Федерации (по данным Росстата за 2002-2005 годы) неуклонно возрастал и составлял от 89,2 в 2002 году до 90,2 в 2005 году на 1000 человек населения в год. Одним из самых высоких в стране отмечался уровень травматизма и отравлений в Московской области: в 2002 году он составлял 66,5 на 1000 человек населения в год, а в 2005 году — уже 68,6 [70, 191].

В структуре всех видов травмы удельный вес повреждений черепа и головного мозга достигают 30-50%) [70, 117, 127]. Высокая распространенность и частота черепно-мозговой травмы (ЧМТ) является не только сугубо медицинской проблемой, т.к. приводит к значительным экономическим потерям. В связи с этим во многих странах мира проводится большое количество разносторонних исследований данной проблемы[80].

Повреждения черепа, головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и черепно-мозговых нервов, сопровождающиеся клинической симптоматикой, имеют общее название «черепно-мозговая травма» (ЧМТ). С 1773 года выделяют 3 основные формы черепно-мозговой травмы - сотрясение (commotio), ушиб (contusio) и сдавление (compressio) мозга.

Часто травма мозга возникает не только в месте приложения травмы, но и на противоположной стороне черепа в так называемой зоне противоудара [147].

В статье «Черепно-мозговая травма» 2012 г. [147] приводится современная классификация данной патологии:

«...В зависимости от степени тяжести в настоящее время выделяют следующие виды ЧМТ:

легкая: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени, средней степени тяжести: ушиб головного мозга средней степени тяжести, тяжелая: ушиб головного мозга тяжелой степени, острое сдавление головного мозга.

Также выделяют изолированную (когда отсутствуют какие-либо внечереп-ные повреждения), сочетанную (одновременное наличие черепно-мозговой травмы и повреждений других органов и систем) и комбинированную черепно-мозговую травму (если одновременно воздействует несколько видов энергии -механическая, лучевая, химическая и т.д.).

К закрытой черепно-мозговой травме относят повреждения, при которых отсутствуют нарушения целостности кожных покровов головы, к открытой - когда имеются раны мягких тканей головы. Проникающей называется черепно-мозговая травма сопровождающаяся повреждением твердой мозговой оболочки, что может сопровождаться истечением спинномозговой жидкости (ликворея) пли проникновением воздуха в полости черепа. При открытой и особенно проникающей черепно-мозговой травме значительно чаще могут развиваться гнойно-инфекционные осложнения.

По видам повреждений мозга выделяют:

1. Сотрясение головного мозга

2. Ушиб головного мозга:

о ушиб мозга легкой степени о ушиб мозга средней степени о ушиб мозга тяжелой степени

3.Сдавление головного мозга: о внутричерепная гематома

о вдавленный перелом

4. Диффузное аксональное повреждение мозга

5. Сдавление головы.»

Распространенность ЧМТ, особенно среди трудоспособного населения и детей, крайне велика. При ЧМТ высоки частота постоянной или временной инвали-дизации получивших травму и их летальность. Лечение и реабилитация травмированных требует значительных экономических затрат для их семей и государства. ЧМТ характеризуется преимущественной антропогенностыо и техногенно-стью. И, наконец, она оказывает существенное отрицательное влияние на демографию. Таким образом, проблема ЧМТ стала, для любой страны, одной из важнейших проблем здравоохранения и общества [61, 194].

Каждый год в мире 2,4 млн. человек становятся инвалидами в следствии ЧМТ, а 1,5 млн. погибает. В США ежегодно 1,6 млн. человек получают черепно-мозговую травму и 51 тысяча из них погибает. При этом на длительный срок или пожизненно становятся инвалидами 124 тысячи человек. Более 5 млн. человек являются инвалидами вследствие травмы головного мозга [182, 188].

Т.к. ЧМТ регистрируется у 70-91,6% погибших, она является самой частой причиной смерти [199].

В связи с тем, что ЧМТ наиболее распространена среди мужского населения в возрасте от 15 до 24 лет и среди пожилых лиц обоих полов старше 75 лет, она является одной из основных проблем общественного здравоохранения. Кроме того в группу повышенного риска развития ЧМТ входят дети младше 5 лет. 2/3 всех пациентов с ЧМТ приходится на мужское население. 1 миллион пациентов с

ЧМТ ежегодно госпитализируется в Российской Федерации, при этом число госпитализированных с тяжелой или средне-тяжелой степенью данной патологии составляет 270 тысяч. После перенесенной ЧМТ регистрируется 60 ООО новых случаев эпилепсии. 50 ООО пострадавших с ЧМТ умирает. Более 2 млп. пострадавших с ЧМТ являются инвалидами [17, 95, 100, 120, 138, 152, 158, 174, 176, 179].

По данным Всемирной организации здравоохранения, частота травмы в других странах варьирует от 1,8 до 5,4 случаев на 1000 населения, возрастая в последние годы в среднем на 2% в год. По другим опубликованным статистическим данным, среди всех травм, которые требуют стационарного лечения, ЧМТ составляет от 25 до 45% [30, 82].

Ушиб головного мозга и травматическая внутричерепная гематома у пострадавших с ЧМТ встречаются в 25-30% случаев [23, 70, 116].

Проведенные в конце XX века во многих странах популяциоппые эпидемиологические исследования сыграли огромную роль в изучении причин и распространенности ЧМТ, ее зависимости от пола, возраста, употребления алкоголя и иных условий. При этом частота ЧМТ в различных странах существенно колеблется. В Китае она составляет 7,3%о, в США - 5,3%о, в России - 4%о, в Шотландии -1,1%о [78, 95].

Легкая форма ЧМТ среди клинических форм повсеместно составляет 80-90% [78, 95, 193].

Повреждение мозга, с угнетением сознания пострадавшего, на уровне 13 баллов и более по шкале комы Глазго, является легкой ЧМТ. Легкая форма ЧМТ, по классификации, разработанной в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, включает в себя сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени.

Сотрясение головного мозга, которое преобладает в структуре черепно-мозгового травматизма (от 63 до 90% случаев), требует особого внимания. Отмечается, что среди пострадавших с сотрясением головного мозга преобладает наиболее активная в социально-трудовом отношении категория населения, т.е. лица молодого и среднего возраста. На "mild brain injury" (легкую травму головы), ос-

нову которой составляет сотрясение головного мозга, в Европе и США приходятся от 60 до 95% всех пострадавших с ЧМТ. В связи с этим частота госпитализации пострадавших с данной формой ЧМТ составляет от 132 до 367 случаев на 100 тыс. населения, т.е. от 60 до 82% среди всех госпитализаций пострадавших с ЧМТ.

Как свидетельствуют данные Санкт-Петербургского НИИ нейрохирургии им. A.JI. Поленова (2005 г.), в Российской Федерации до 80%о всех госпитализаций по поводу ЧМТ приходится на долю сотрясения головного мозга. Отмечено, что среди пациентов с диагнозом «сотрясение головного мозга», всегда наблюдались, в силу разных причин (семейных, производственных и т.п.), случаи отказа от госпитализации. Данное явление характерно как для России, так и для других стран. Итальянское общество нейрохирургов приводит данные о том, что в США, Германии, Италии и других странах велика группа пострадавших, которые не госпитализируются в связи с полученной травмой головного мозга, несмотря на незначительные сроки пребывания в стационаре (24-72 ч.) при легкой форме ЧМТ. В связи с травмами головного мозга, в США в среднем ежегодно регистрируется 235 тыс. случаев госпитализаций, из них на долю легкой ЧМТ приходится до 86%). Однако, одновременно 500 тыс. пострадавших с легкой травмой мозга лечатся амбулаторно [80].

Часто у лиц, перенесших травму черепа, отмечается ухудшение здоровья со снижением трудоспособности, после продолжительного периода (10-20 лет и более) почти полной клинической компенсации посттравматических нарушений. Такие явления отмечаются не только у лиц, которые перенесли тяжелые травматические повреждения мозга, но и после не леченных или недостаточно леченных сравнительно легких ЧМТ [150].

Практически у 30%о лиц, перенесших закрытую форму ЧМТ, отмечается выздоровление или стойкая компенсация. При этом почти у 15%) пострадавших имеются нарушения даже после легкой формы ЧМТ, которые проявляются в основном в виде посткоммоционного синдрома [76, 104, 105, 107].

Оказание медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ и их дальнейшая реабилитация требуют больших экономических затрат. Как указывается в материалах

доклада Конгрессу США, на прямые и косвенные расходы, связанные с травматическим повреждением мозга, в США ежегодно тратится 60 миллиардов долларов. На лечение одного больного только с легкой формой ЧМТ тратится 2700 долларов. Первичное лечение в госпиталях пострадавшего с тяжелой формой ЧМТ обходится более чем в 150 ООО долларов. Ежегодные расходы на одного больного с последствиями тяжелой ЧМТ, с учетом реабилитации и социальной помощи, составляют в США 2 млн. долларов, а на пациента находящегося в вегетативном состоянии достигают 10 млн. долларов [181].

По данным МЗ и СР РФ за 2008 год, ежегодные экономические потери России вследствие травм составляют 2,6% ВВП. Суммарный ущерб, наносимый только нейротравмой, согласно расчетам Национального НИИ общественного здоровья, составляет 495 млрд. рублей в год [166].

Таким образом, приведенные цифры свидетельствуют не только о трагедии личности и семьи, но и о большой социально-экономической значимости черепно-мозгового травматизма.

Наряду с нарушением соматического здоровья, чрезвычайно важным является поражение познавательных возможностей человека при ЧМТ, которые крайне необходимы в этом быстро меняющемся мире, насыщенном информационными технологиями, как для получившего ЧМТ, так и для всего общества в целом [36, 50, 110, 113, 126].

Падение с высоты роста (часто в состоянии алкогольного опьянения) и криминальная травма - являются основными причинами ЧМТ в России. Почти пятая часть всех травм приходится на дорожно-транспортные происшествия (ДТП) (водители, пассажиры и пешеходы). Отмечены значительные различия механизмов травмы у молодых и пожилых пострадавших. Кроме того отмечена их зависимость от времени года. В летний период у молодых пострадавших преобладает «криминальная» травма», в зимний период у пациентов старших возрастных групп чаще регистрируется травма черепа и мозга, где ведущей причиной являются падения с высоты роста. На январь и сентябрь приходится пик пострадавших в ДТП, а значительный спад отмечается в летние месяцы [147].

Многими авторами отмечается постоянный рост количества сочетапных травм, как во всем мире, так и в России, среди которых наиболее распространенной формой является сочетанная черепно-мозговая травма (СЧМТ). Подобные травмы, по данным различных литературных источников, составляют от 43 до 68 % случаев, при этом превалирующими являются черепно-мозговые повреждения [57, 70, 137, 159, 168, 171, 190].

. Отмечено увеличение количества пострадавших с СЧМТ (45,3%), в связи с проблемами урбанизации, из которых 22,8%> - сочетание черепно-мозговой травмы с повреждением опорно-двигательного аппарата [155].

Среди всех госпитализированных травматологических больных частота СЧМТ варьирует от 1 до 14,4%. У пациентов с ЧМТ средней степени тяжести и тяжелой формой ЧМТ частота сочетапных повреждений достигает 24% [2].

В связи с увеличением количества пострадавших и со значительным ростом летальности, по сравнению с изолированной травмой, в последние 10—15 лет возрос научный интерес к проблеме сочетаиной травмы. В работах ряда авторов указывается, что летальность при изолированной ЧМТ составляет 1—3 %>, а при СЧМТ — от 20,4 до 35 % [25, 28, 32, 55, 152]. При тяжелой СЧМТ легальность в РФ достигает 80 % [62, 74, 161, 162]. Летальность при тяжелой СЧМТ, в региональных лечебных учреждениях Московской области, составляет почти 77 % [140, 152]. Летальность при ЧМТ в сочетании с тяжелыми травмами опорно-двигательного аппарата, груди, живота с повреждениями паренхиматозных органов (сердце, легкие, печень, селезенка), при наличии массивного кровотечения, достигает 90—100 % [70, 75].

Профилактика дорожно-транспортного травматизма, который является основной причиной тяжелой СЧМТ и на долю которой приходится 70-79%) от всех видов травм, полученных в дорожно-транспортном происшествии, в настоящее время приобретает государственное значение, т.к. страдает в основном наиболее работоспособная часть общества — мужчины (75-80 %) и до 73%> из всех пострадавших находятся в возрасте от 20 до 50 лет. Авторы отмечают, что лишь 43-63 % всех пострадавших с тяжелой СЧМТ доставляются в стационары Московской об-

ласти в течение первого, так называемого «золотого» часа после травмы, причем в состоянии травматического шока находятся 83-87 % всех больных [15, 22, 108, 152].

Локальные военные и межнациональные конфликты, активизация экстремистских группировок в мире и рост криминогенное™ в обществе в конце XX и начале XXI века привел к увеличению количества больных с огнестрельными ранениями и черепа и головного мозга [8].

Рост преступности в обществе привел к возрастанию частоты неогнестрельных и огнестрельных ранений черепа и мозга среди гражданского населения, с использованием различных видов оружия, что приводит к изменениям течения огнестрельных и неогнестрельных (оружейных) ранений [41].

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Кузнецов, Сергей Александрович

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное анонимное анкетирование 154 больных с ЧМТ, проходивших стационарное лечение, и выкопировка данных из 466 Историй болезни показала, что среди больных с ЧМТ со значительным отрывом преобладали мужчины. Средний возраст больных с ЧМТ составил 39,2 лет. Наибольший удельный вес среди пострадавших составили лица со средним образованием (62,1%). На долю больных с высшим образованием приходилось 34,0%, с начальным - 3,9%. В социальной структуре среди пациентов стационара преобладали не работающие, рабочие и служащие. Большую часть стационарных больных составляли одинокие пациенты - разведенные, не состоящие и не состоявшие в браке, вдовые и лица, живущие в гражданском браке. Среди пострадавших с ЧМТ почти треть употребляли алкоголь 1-2 раза в месяц, 7,9% раз в педелю и чаще. Удельный вес регулярно употребляющих алкоголь среди мужчин и женщин был практически одинаков.

За истекшие десять лет среди больных с ЧМТ значительно возрос удельный вес женщин, наблюдался рост удельного веса служащих (в 2,1 раза) и пенсионеров и инвалидов (в 1,5 раза) на фоне снижения удельного веса студентов и учащихся (в 2,3 раза), а также военнослужащих и полицейских (в 1,8 раза), при этом как средний возраст, так и возрастная структура пострадавших статистически значимо не изменилась.

Первое место среди всех ЧМТ занимают криминальные травмы, второе -бытовые и уличные травмы, третье — дорожно-транспортные травмы. Чаще всего дорожно-транспортные ЧМТ получают лица находящиеся в салоне автомобиля, реже пешеходы. Среди лиц, находящихся в салопе автомобиля, чаще страдают водители, реже пассажиры.

13,1% всех ЧМТ были получены в состоянии алкогольного опьянения. Наибольшее число ЧМТ жители Астраханской области получают зимой и весной. При этом наиболее травмоопасными из зимних месяцев является декабрь, а из весенних - март. Больше всего ЧМТ происходит в понедельник и среду, меньше

всего в выходные дни - субботу и воскресенье. Более половины всех ЧМТ пострадавшие получают в период с 6 утра до 12 часов дня.

Травмы криминального характера пострадавшие значительно чаще получают в декабре-январе и марте, в субботу и воскресенье с 18.00 до 24.00. Наибольшее число ЧМТ связанных с падением на улице, происходит зимой и весной, в пятницу в первую половину дня. Большая часть автотранспортных травм также происходит зимой, в понедельник, в период с 6.00 утра до 12.00 дня.

За прошедшие десять лет структура ЧМТ по характеру их получения принципиально не изменилась. Лишь па 2,5% сократилось число криминальных ЧМТ и на 2,1%о возросло число ЧМТ, полученных в результате ДТП. Удельный вес ЧМТ, полученных в состоянии алкогольного опьянения, в 2010-2011 г.г. возрос на 2,3% по сравнению с 2002-2004 г.г.

С целыо анализа действующей системы организации стационарной помощи больным с острой ЧМТ были изучены конъюнктурные отчеты, годовые отчетные

формы №14 «Сведения о деятельности стационара за_год» и №30 «Сведения о

лечебно-профилактическом учреждении за_год», а также за отчеты нейрохирургического отделения за 2009-2011 гг.

Нейрохирургическое отделение центра голова-шея рассчитано па 50 коек. Укомплектованность врачебных должностей отделения составляет 85%, должностей среднего медицинского персонала 96%, младшего медицинского персонала также 96%. В отделении работают весьма квалифицированные специалисты -среди врачей 75%) имеют квалификационную категорию, среди медицинских сестер-61,1%.

Пострадавшие с острой ЧМТ составляют от 26,1%) до 29,3%) больных нейрохирургического отделения. Среди них преобладают городские жители, на долю которых приходится 60,9% пациентов. За истекшие десять лет удельный вес сельских жителей возрос с 29,7%) до 44,5%.

Выкопировка данных из 466 Историй болезни за 2002 - 2011 гг. показала, что большая часть больных с ЧМТ доставляются в стационар скорой медицинской помощью (44,8%). Большинство пострадавших поступают в отделение весь-

ма поздно - 67,6% по истечении суток и позже после получения травмы. Причем в течение первых шести часов поступает всего 18,3%> больных, а первого часа всего 4,2%. Среди пострадавших, доставленных СМП, только 38,7%о поступили в течение первых 6 часов после получения травмы, в том числе только 9,3% в течение первого часа. 82,5% пострадавших с ЧМТ самостоятельно обращаются в больницу по истечении суток и позже после получения травмы и только 7,5% в первые 6 часов. Больше половины пострадавших при поступлении в отделение находятся в удовлетворительном состоянии, состояние 25,9% расценивается как состояние средней тяжести и 22,9%> больных находятся в тяжелом состоянии.

За прошедшие 10 лет число доставляемых скорой помощью осталось практически неизменным (43,4% и 45,5%>), однако увеличился удельный вес направляемых из поликлиники АМОКБ и травматологических пунктов поликлиник и сократилось число переведенных из других стационаров, однако сроки доставки больных не сократились и даже наоборот удельный вес поступающих по истечении суток после получения травмы возрос с 65,5% до 70,3%.

У 45,7% больных, поступающих в нейрохирургическое отделение, имеется перелом костей черепа, у 32,2% - гематома. У большей части пострадавших (43,4%о) диагностируется средняя степень тяжести ушиба мозга, у 37,8% - легкая, однако у 18,8%о — тяжелая степень.

В нейрохирургическом отделении центра голова-шея в течение последних трех лет 59,8%о пациентов с острой ЧМТ была проведена рентгенография костей черепа, у 40,6% КТ, у 57,4% Эхо-исследования, у 1,8% МРТ.

В последние годы, в связи с появлением более современной аппаратуры, методика обследования больных с острой ЧМТ претерпела изменения - возросло число больных, которым для диагностики было достаточно одной КТ или рентгенографии и эхо, сократилось число пациентов, которым проводились рентгенография, эхо и КТ, эхо и КТ, рентгенография и КТ, не стала применяться КАГ.

Оперативная активность при острой ЧМТ в нейрохирургическом отделении в 2009 году составляла 13,4% и к 2011 году возросла до 15,7%). В 35,6% случаев оперативных вмешательств при острой ЧМТ врачи ограничивались ПХО, в 25,0%о

случаев проводилась краниотомия и удаление гематомы, 19,4% оперируемых был выполнено устранение вдавленного перелома, 5,6% - краниотомия, обработка контузионного очага и 14,4% другие виды операций.

Средняя продолжительность пребывания на койке больных с острой ЧМТ в 2009 году составляла 11,6 дней. В течение последних трех лет этот показатель постоянно сокращался и в 2011 году составил 10,6 дней.

Большая часть больных с острой ЧМТ (90,3%) благополучно завершают лечение и выписываются с выздоровлением , 1,2% переводятся в другие стационары, однако 6,4%о либо отказываются от лечения, либо самовольно покидают отделение, или выписываются в связи с нарушением режима, 2,1%) больных умирает в больнице.

Показатель общей летальности больных с острой ЧМТ в отделении в 2009 году составлял 2,2% и к 2011 году возрос до 2,4%). Значительно возросла и послеоперационная летальность с 13,9% до 17,3%>. В некоторых случаях острая ЧМТ может привести к инвалидизации, в связи с чем, 5,4%) больных были направлены на МСЭК.

Проведенное анкетирование показало, что 15,7% больных полагают, что в приемном отделении необходимая помощь им была оказана не в полном объеме, 2,6% уверены, что там они вообще не получили необходимой помощи. В приемном отделении пострадавшие с ЧМТ ждут врачебного осмотра в среднем 21,7 мин., при этом 21,1% вынуждены ждать врачебного осмотра от 30 минут до 1 часа, а 10,5%) 1 час и более. Перевода в нейрохирургическое отделение больные ожидают в среднем 49,7 минут. Каждый пятый больной с ЧМТ (20,1%) направлялся в отделение без сопровождения медицинского работника что, по мнению 14,6%о респондентов, негативно отразилось на их состоянии. В целом работу врачей приемного отделения респонденты оценили в среднем на 4,49 балла, среднего медицинского персонала на 4,35 балла, младшего медицинского персонала на 4,24 балла.

В нейрохирургическом отделении 27,4% участвовавших в анкетировании больных после поступления вынуждены были лежать в коридоре, в том числе

23,5% непродолжительное время, а 3,9% длительное время.

Как показало анкетирование, объем выдаваемой пищи в основном устраивает больных - 83,2% оценили его на 4-5 баллов и только 6,1%> им не были удовлетворены (ср. балл 4,35). Однако вкусовые качества и особенно разнообразие питания были оценены респондентами значительно ниже - соответственно в среднем на 3,91 и 3,89 баллов.

Чистоту и порядок в палате и в местах общего пользования респонденты оценили в среднем соответственно на 4,59 и 4,24 балла, качество и чистота постельного белья на 4,03 балла, условия свиданий с родственниками на 4,53 балла, оснащение коридоров и палат поручнями на 4,45 балла, оснащенность стационара достаточным количеством сидячих мест для ожидания, подъемников для инвалидов, лифтов, пандусов и пр. на 4,45 балла, оснащение зон отдыха на 4,23 балла, оснащение мест ожидания перед процедурными и прочими кабинетами на 4,50 балла. В целом сервис на отделении больные оценили на 4,31 балла, при этом никто не посчитал его плохим и только 18,3%> удовлетворительным.

Среди участвовавших в анкетировании пациентов лишь 52,5%о были ознакомлены с перечнем бесплатных медицинских услуг. Обеспечение нейрохирургического отделения лекарственными средствами только 1,4% больных посчитали плохим и 8,3% удовлетворительным, а 82,7% - хорошим и отличным (ср. балл 4,34). Полагали, что отделение хорошо и отлично обеспечено расходными материалами 87,5%о, плохо - 1,4%о (ср. балл 4,41). 91,2% были уверены, что оснащенность отделения современным медицинским оборудованием хорошая или отличная (ср. балл 4,50).

Несмотря на хорошую, по мнению больных, обеспеченность отделения, 31,8%) пациентов оплачивали те или иные лечебные мероприятия, 17,0%о давали деньги или делали дорогие подарки медицинским работникам. В среднем стационарное лечение тем, кто вынужден был тратить личные средства, обошлось в 5722,2 рублей.

Из всех участвовавших в анкетировании 48,6%о больных хотя бы иногда приходилось сталкиваться с недоброжелательным, невнимательным отношением

со стороны медицинских сестер, 39,4% со стороны младшего медицинского персонала, 38,9%) - со стороны врачей. Несмотря на проблемы, возникающие во взаимоотношении некоторых больных с медицинским персоналом, респонденты весьма высоко оценили деятельность сотрудников отделения. Выше всего (4,65 балла) была оценена деятельность врачей. Работу медицинских сестер респонденты оценили на 4,53 балла, младшего медицинского персонала на 4,48 баллов.

Работу отделения в целом больные оценили в среднем на 4,56 балла, качество лечения на 4,49 балла. Причем никто из респондентов не поставил удовлетворительную или неудовлетворительную оценку.

После завершения лечения 72,6%) пациентов остались полностью удовлетворены качеством медицинского обслуживания, однако 27,4% остались не совсем удовлетворены. Среди тех, кто остался не полностью удовлетворен качеством обслуживания и указал причины неудовлетворенности, большинство остались недовольны питанием, недоброжелательным отношением персонала, плохой уборкой отделения.

84

ВЫВОДЫ

1. Среди больных с ЧМТ на долю мужчин приходится 81,0% всех пациентов, средний возраст пострадавших составляет 39,2 лет. Чаще ЧМТ получают лица со средним образованием, не работающие или работающие на рабочих должностях, одинокие или живущие в гражданском браке, регулярно употребляющих алкоголь. За истекшие 10 лет среди больных с ЧМТ значительно возрос удельный вес женщин (с 12,2%) до 32,5%), увеличилось число служащих (в 2,1 раза), пенсионеров и инвалидов (в 1,5 раза). Среди пациентов стационара преобладали больные получившие криминальные травмы (32,3%о), бытовые и уличные травмы (31,0%) и дорожно-транспортные травмы (19,6%). 13,1%) всех ЧМТ пострадавшие получают в состоянии алкогольного опьянения. Чаще ЧМТ происходят зимой (59,3%о) и весной (21,0%), в понедельник (24,5%) и среду (16,8%), в дневное время суток (76,0%>).

2. Основная часть пострадавших с ЧМТ получают специализированную помощь в нейрохирургическом отделении центра голова-шея АМОКБ. Отделение относительно хорошо укомплектовано младшим и средним медицинским персоналом (укомплектованность 96%) и недостаточно врачебными кадрами (укомплектованность 85%). Медицинский персонал отделения в основном представлен опытными специалистами, большинство из которых имеет квалификационную категорию (75,0% врачей и 61,1% медицинских сестер). В течение последних лет отделение постоянно работает с перегрузкой, перевыполняя план по койко-дням. Подавляющее большинство больных (90,3%) после завершения лечения выписываются с улучшением или выздоровлением. Показатель общей летальности колеблется в пределах 2,2%-2,4%, послеоперационной летальности 13,9%-17,3% и имеет тенденцию к росту.

3. Большинство пострадавших (44,8%) доставляются в стационар СМП из них только 38,7%) в течение первых 6 часов после получения травмы, 25,9% больных поступают в состоянии средней тяжести и 22,9% в тяжелом состоянии, 14,7%) находятся в коме, 2,5% в состоянии сопора. 59,8%) пациентов с острой ЧМТ проводится рентгенография костей черепа, 40,6% КТ, 57,4% Эхо-исследования, 1,8%

MPT. С каждым годом методика обследования больных с острой ЧМТ совершенствуется. Оперативная активность при острой ЧМТ составляет 13,4%-15,7%.

4. Несмотря на то, что большая часть больных высоко оценивают работу медперсонала приемного отделения, 18,3%> полагают, что не получили там необходимой медицинской помощи. В приемном отделении пострадавшие с ЧМТ ждут врачебного осмотра в среднем 21,7 мин., перевода в нейрохирургическое отделение - 49,7 мин. Каждый пятый с ЧМТ направляется в нейрохирургическое отделение без сопровождения медицинского работника что, по мнению 14,6%) респондентов, негативно отражается на их состоянии. После поступления 27,4%) больных вынуждены лежать в коридоре, в том числе 3,9% длительное время.

5. Больные достаточно высоко оценивают работу медперсонала отделения (4,65-4,48 балла), качество лечения (4,49 балла), сервис (4,31 балла), работу отделения в целом (4,56 балла), считают, что отделение имеет хорошее материально-техническое обеспечение. Однако в ходе лечения 31,8%) пациентов были вынуждены оплачивали те или иные лечебные мероприятия, 17,0% давать деньги или делали дорогие подарки медицинским работникам. В целом 27,4% больных остались не совсем удовлетворены качеством медицинского обслуживания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На региональном уровне:

• Органам законодательной и исполнительной власти Астраханской обласш целесообразно разработать и утвердить территориальную целевую программу профилактики травматизма, учитывающую его структуру и предусмафивающую участие в её реализации, помимо органов здравоохранения, коммунальных служб, полиции, педагогов, психологов и т.д.

• СМИ, Астраханскому областному центру медицинской профилактики необходимо активизировать работу по повышению уровня знаний населения по профилактике травматизма.

• Министерству здравоохранения Астраханской области следует рассмотреть вопрос о выделении дополнительных средств па оснащение ГБУЗ АМОКБ современной аппаратурой и инструментарием для проведения нейрохирургических операций.

• Руководству СМП необходимо принять меры по оптимизации оказания помощи пострадавшим на догоспитальном этапе, сокращению сроков от момеша получения ЧМТ до доставки в специализированный стационар.

Руководству АМОКБ, центра голова-шея, нейрохирургического отделения г/е-лесообразно:

• разработать меры по внедрению в клиническую практику новых современных высокотехнологичных методов диагностики и лечения нейрохирургических заболеваний (с применением операционного микроскопа, нейронавигации, нейро-эндоскопии и т.д.), профилактике их осложнений, снижению летальности;

• провести работу по получению лицензии на высокотехнологичную нейрохирургическую помощь;

• в составе нейрохирургического отделения открыть палату пейрореанима-ции;

• обеспечить оснащение нейрохирургической операционной современным оборудованием (микроскоп, навигация, эндоскопическая стойка и т.д.);

• принять меры по сокращению сроков пребывания пострадавших с ЧМТ в приемном отделении, не допускать транспортировку больных из приемного покоя в отделение без сопровождения медицинского работника;

• решить вопрос об улучшении качества и разнообразия питания больных;

• внедрить постоянно действующую систему мониторинга удовлетворенности больных полученной стационарной помощью, обеспечить их периодическое проведение в качестве важного инструмента системы контроля качества с последующим анализом и принятием управленческих решений.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Кузнецов, Сергей Александрович, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авакян Т.Н. Посттравматическая эпилепсия как последствие черепно-мозговой травмы / Т.Н.Авакян // Нейрохирургия. - 2003. - № 3. - С. 26-30.

2. Агаджанян В.В. Политравма: проблемы и практические вопросы /В.В. Агад-жанян // Тезисы докладов междупар. конф. «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». - СПб., 2006. -С. 14-18.

3. Агаджанян В.В. Политравма /В.В. Агаджанян, А.А.Пронских, И.М.Устьяп-цева. - Новосибирск: Наука, 2003. - 492 с.

4. Агаджанян В.В. Основные принципы организации и тактики медицинской транспортировки пострадавших с политравмой /В.В.Агаджанян, А.В.Шаталин, С.А.Кравцов // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2009. - №1. - С. 4.

5. Агаева К.Ф. Процесс накопления и распространения последствий травм головы среди населения / К.Ф. Агаева // Жури, певрол. и психиатр. С.С. Корсакова. - 2001. - 101 т. - № 5. - С. 46-48.

6. Акшулаков С.К. Актуальные вопросы изучения эпидемиологии острого черепно-мозгового травматизма и его последствий в Республике Казахстан /С.К.Акшулаков, В.П.Непомнящий // Журнал здравоохранения Казахстана. -1993. -№3. - С. 31-33.

7. Артарян A.A. К периодизации черепно-мозговой травмы у детей / А.А.Арта-рян, О.Б.Гаевый, А.Г.Королев // Вопросы нейрохирургии. - 1990. - № 6. - С. 16-18.

8. Бабаев Э. X. Некоторые аспекты этапного лечения изолированных огне-стрель-ных ранений черепа и головного мозга /Э.Х.Бабаев, С.А.Этибарлы, Р.А.Велибеков, Д.Д.Мамедов, Н.П.Ахмедов // Тезисы докладов III съезда нейрохирургов России. - СПб., 2002. - С. 6.

9. Багненко С.Ф. Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема /С.Ф. Багненко, В.В.Стожаров, А.Г. Мирошниченко, Н.Г. Петрова,

В.А. Михайлович, Ю.В. Павлов, A.A. Закаряи, В.Ф.Озеров, Г.А. Макиенко, Ю.М. Михайлов // Скорая медицинская помощь. - 2007г.- № 1 - С. 5-11.

10. Бердиев Р.Н. Черепно-мозговая травма с тяжелым течением / Р.Н.Бердиев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2005. - 164 т. - № 6. - С. 97-100.

11. Берснев В.П. Стационарная нейрохирургическая помощь больным с острой черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге / В.П.Берснев, Е.Н.Кондаков, Э.Д.Лебедев // Тезисы докладов II съезда нейрохирургов РФ. - СПб., 1998. - С. 13.

12. Боровков В.Н. Тяжелая сочетанная травма в структуре дорожно-транспортного травматизма. Снижение смертности на госпитальном этапе / В.Н.Боровков, Г.В.Сорокин, Н.В.Боровков // Материалы II Московского международного конгресса «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения». - М., 2011. - С. 15-16.

13. Брискин B.C. Сочетанные повреждения мирного времени / В.С.Брискин, Г.М.Смаков, С.К.Каримова, О.Ю.Потапова // Оказание помощи при сочетаний травме. - М., 1997. - С. 82-86.

14. Брюсов П.Г. Современная огнестрельная травма / П.Г.Брюсов, В.И.Хрупкип // Воен.-мед. журн. - 1996. - № 2. - С.23-27.

15. Бумай А.О. Современные проблемы диагностики и тактики хирургического лечения больных мультифокальными повреждениями головного мозга при со-четанной черепно-мозговой травме / А.О.Бумай // Бюллетень сибирской медицины. - 2008. - № 5. - С.54-63.

16. Васадзе Г.Ш. Системный анализ проблем оказания скорой медицинской помощи при острой черепно-мозговой травме / Г.Ш.Васадзе, В.В.Галкин, Г.В.Катковский и др.// Тезисы докладов II Всесоюз. съезда нейрохирургов. -М., 1976. - С. 60-62.

17. Верховский А.И. Сочетанная черепно-мозговая травма, сопровождающаяся шоком / А.И.Верховский, М.Р.Маматханов, А.Г.Нуцалов // Тезисы докладов Всерос. науч.-практ. конф. «Поленовские чтения». - СПб., 2006. - С. 26.

18. Верховский А.Е. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга /А.Е.Верховский, В.П.Орлов, А.К.Дулаев, Г.Е.Труфанов, Т.Е.Рамешвили, Н.А.Аносов //Практическая медицина. - СПб.: Гиппократ, 2002. - С. 164-171.

19. Военно-полевая хирургия: учебник /под общ. ред. Е.К. Гумапенко/ - М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2006. - 1-2 т. - 608 с.

20. Гаврилов Н.И. Пути совершенствования лечебно-профилактической помощи населению на различных этапах ее организации /Н.И.Гаврилов, В.И.Епифан-цев // Здравоохранение Российской Федерации. - 1983. - № 5. - С. 11-14.

21. Гельфенбейн М.С. Экстренная консультативная нейрохирургическая помощь пострадавшим с черепно-мозговой травмой в Москве / М.С.Гельфенбейн, В.В.Крылов, А.С.Ермолов // Тезисы докладов II съезда нейрохирургов РФ. -СПб, 1998. - С. 14.

22. Герасименко В.И. Эпидемиология черепно-мозговой травмы при дорожно-транспортных происшествиях / В.И.Герасименко // Тезисы докладов III съезда нейрохирургов России. - СПб, 2002. - С. 16-17.

23. Головко С.М. Ошибки и их профилактика при хирургическом лечении больных с травматическими внутричерепными гематомами, автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.18 / Головко София Михайловна. - М, 2010. - 26 с.

24. Григорян Г.А. Пути снижения летальности при сочетанной черепно-мозговой травме: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.28, 14.00.33 / Григорян Григорий Аркадьевич. - СПб, 2008. - 223 с.

25. Григорян Г.А. Больничная летальность при сочетанной черепно-мозговой травме и экспертиза качества лечебно-диагностического процесса / Г.А.Григорян, О.В.Могучая, В.В.Щедренок, И.В.Яковепко и др. // Тезисы докладов юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». - СПб, 2006. - С. 28-29.

26. Григорьев Е.Г. Эпидемиология сочетанной травмы в промышленных центрах Восточной Сибири / Е.Г.Григорьев, К.А.Апарцин, Н.Г.Корпилов, А.Н.Плеханов, М.П.Рябов, Е.Н.Цыбиков, А.П.Зайцев, К.М.Югов, А.В.Новожилов // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - С. 109.

27. Гридасова H.A. Организация помощи детям с черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге / Н.А.Гридасова, Э.Д.Лебедев // Тезисы докладов II съезда нейрохирургов РФ. - СПб., 1998. - С. 15.

28. Гринев M.B. II Европейский конгресс травмы и неотложной хирургии / М.В.Гринев, А.В.Голубева // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 1998. - № 2. - С.106-108.

29. Гринев М. В. Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи / М.В.Гринев, И.Н.Ершова. - СПб.: Политехника, 2000. - 433 с.

30. Грищук О.И. Структурно-функциональные сопоставления в динамике клинического течения у больных с очаговыми ушибами головного мозга / О.И.Грищук // Тезисы докладов III съезда нейрохирургов России. - СПб., 2002. -С. 18-19.

31. Гуманенко Е. К. Сочетанные травмы с позиции объективной оценки тяжести травм, автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.27 / Гуманенко Евгений Константинович. - Л., 1992. - 28 с.

32. Гуманенко Е.К. Консервативное лечение коптузионных очагов головного мозга у пострадавших с сочетанными черепно-мозговыми травмами / Е.К.Гуманенко, В.И.Бадалов, К.Е.Коростелев // Тезисы докладов III съезда нейрохирургов России. - СПб, 2002. - С. 19.

33. Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия. / Е.К.Гуманенко. - М.: ГОЭТАР-Медиа, 2008. - 768 с.

34. Гусев Д.С. Травмы и отравления как причины смертности населения Астраханской области / Д.С. Гусев, С.А. Кузнецов // Проблемы городского здравоохранения. - 2012. - Вып. 17. - С. 8-11.

35. Демуров Т.Н. К вопросу об обеспечении социальной доступности медицинской помощи населению / Т.Н.Демуров, Т.И.Расторгуева // Бюл. Национального научно-исследовательского института общественного здоровья. - 2005. -Вып. 2.-С. 101-104.

36. Доброхотова Т.А. Психиатрический аспект современной периодизации черепно-мозговой травмы / Т.А.Доброхотова // Журн. вопр. нейрохир. им. H.H. Бурденко. - 1990. - № 6. - С. 18-20.

37. Доровских Г.Н. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике острой черепно-мозговой травмы, автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.19 / Доровских Галина Николаевна. - Томск, 2004. - 23 с.

38. ДТП как угроза нацбезопасности / Российская газета. - 2005. - 16 ноября. - № 3926.

39. Евсюков A.A. Медико-демографические и организационные основы медицинской помощи сельскому населению в современных экономических условиях. автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.02.03 / Евсюков Андрей Александрович. - М, 2010.-50 с.

40. Елфимов П.В. Научное обоснование современных технологий и организации травматологической помощи в многопрофильной больнице, автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.33 / Елфимов Павел Васильевич. - М, 2010. - 24 с.

41. Жарикова Е.В. Результаты хирургического лечения пострадавших с оружейными ранениями черепа и мозга /Е.В.Жарикова, В.В.Крылов, В.В.Лебедев // Тезисы докладов III съезда нейрохирургов России. - СПб., 2002. - С. 24.

42. Жилис Б.Г. Принципы организации реанимации и обезболивания при тяжелой черепно-мозговой травме / Б.Г.Жилис, Б.А.Строков, Д.Я.Горенштейн // Хирургическое лечение ушибов и дислокаций мозга: сб. науч. тр. - М, 1974. -С. 32-35.

43. Журавлев С.М. Смертность при множественных и сочетанных травмах / С.М.Журавлев С, П.Е.Новиков, К.А.Теодоракис // Анналы травматологии и ортопедии. - 1995. - № 3. - С. 5-7.

44. Захарова В.Т. Скорая помощь при огнестрельных ранениях [Электронный ресурс] /В.Т.Захарова// - 2006. - Режим доступа: http:// www.psj.ru/saver_magazins/detail.php?ID=4445&SHOWALL_l=l&ID=4445&sav er_magazins=3 00

45. Зотов IO.B. Клинические формы и целенаправленное лечение тяжелой закрытой травмы черепа и головного мозга: методические рекомендации / Ю.В.Зотов. - Д., 1973. - 45 с.

46. Иванов В.В. Информационное обеспечение управления специализированной медицинской помощью / В.В.Иванов, В.А.Новиков, В.Д.Воеводепко // Тезисы докладов международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». - СПб., 2006. - С. 331332.

47. Иванова А.Е. Приобретенные проблемы сокращения смертности / А.Е.Иванова, В.Г.Семенова: Демографические перспективы России под общ. ред. В.Г. Осипова, C.B. Рязанцева. - М., 2008. - С. 359-372.

48. Измеров Н.Ф. Здоровье трудоспособного населения России / Н.Ф.Измеров // Медицина труда и промышленная экология. - 2005. - № 11. - С. 3-9.

49. Каверин Н.М. Об организации нейрохирургической помощи на догоспитальном этапе в Москве / Н.М.Каверин // Тезисы докладов И Всесоюз. съезда нейрохирургов. - М., 1976. - С. 59-60.

50. Канавец С.П. Качество жизни детей перенесших черепно-мозговую травму со сдавлением мозга эпидуральной гематомой /С.П.Канавец, Е.И.Усанов, А.Ю.Егоров // Нейрохирургия. - 2005. - № 1. - С. 26-32.

51. Карахан В.А. Черепно-мозговая травма / В.А.Карахан // Врач. - 1998. - № 4. -С. 9-13.

52. Кариев М.Х. Тяжелая черепно-мозговая травма и вопросы транспортировки / М.Х.Кариев // Тезисы докладов II съезда нейрохирургов РФ. - СПб., 1998. - С. 22.

53. Каримов Р.Х. Черепно-мозговая травма в городе Казани (клиническая эпидемиология и организация медицинской помощи): дис. ... канд. мед. наук: 14.00.28 / Каримов Равиль Хашимович. - Казань, 2006. - 138 с.

54. Каримов Р.Х. Эпидемиологические аспекты своевременности оказания медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой / Р.Х.Каримов,

B.И.Данилов, В.П.Панкова // Неврологический вестник. - 2006. - Вып. 1-2. -

C. 43-48.

55. Качков И.А. Эпидемиология тяжелой сочетаппой черепно-мозговой травмы и организация медицинской помощи пострадавшим в Московской области / И.А.Качков, Б.А.Кочережкин, В.С.Чмелев // Нейрохирургия. - 2007. - № 4. - С. 56-59.

56. Квасов В.Т, Кудрина H.A. Черепно-мозговая травма /В.Т.Квасов, Н.А.Кудрина // Клиническая геронтология. - 2004. - № 8. - С. 56-59.

57. Колесов В. Н. Лечебно-диагностическая тактика при ведении больных с со-четанной черепно-мозговой травмой / В.Н.Колесов, И.С.Петрусенко, В.И.Тома, В.И.Цыганов, Д.Ю.Кузпецов, А.Г.Рехеи // Тезисы докладов III съезда нейрохирургов России. - СПб, 2002. - С. 35-36.

58. Комаров Б.Д. Стратегические принципы организации лечения череппо-мозго-вой травмы / Б.Д.Комаров, В.В.Лебедев // Хирургическое лечение ушибов и дислокаций мозга: сб. науч. тр. - М, 1974. - С. 5-10.

59. Кондаков E.H. Черепно-мозговая травма: руководство для врачей неспециализированных стационаров / Е.Н.Кондаков, В.В.Кривецкий. - СПб.: Спец. лит, 2002. - 271 с.

60. Коновалов А.Н. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / А.Н.Коновалов, Л.Б.Лихтерман, A.A. Потапов. - М.: Антидор, 1998-2001. - 550 с.

61. Коновалов А.Н. Хирургия последствий черепно-мозговой травмы / А.Н.Коновалов, А.А.Потапов, Л.Б.Лихтерман, В.Н.Корниенко, А.Д.Кравчук. -М.: НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, 2006. - 352 с.

62. Кривецкий В.В. Качество медицинской помощи пострадавших с черепно-мозговой травмой (на модели Белгородской области), автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.33 / Кривецкий Валерий Васильевич. - СПб, 1999. - 24 с.

63. Кузнецов С.А. Локализация и топография переломов черепа при черепно-мозговой травме / С.А. Кузнецов // Современные аспекты лечения заболева-

ний нервной системы: сборник материалов научно-практической конференции. - Тверь, 2010. - С. 110-111.

64. Кузнецов С.А. Локализация переломов черепа при черепно-мозговой травме / С.А. Кузнецов // Журнал теоретической и практической медицины. - 2011. - Т. 9.-С. 173-174.

65. Кузнецов С.А. Медико-социальная оценка стационарных больных с травмой головы / С.А. Кузнецов // Проблемы городского здравоохранения. - 2012. -Вып. 17.-С. 141-142.

66. Кузнецов С.А. Особенности клинико-статистической характеристики больных с черепно-мозговой травмой / С.А. Кузнецов // Сборник научных материалов Сибирского международного нейрохирургического форума. - Новосибирск, 2012.-С. 189.

67. Кулдашев Д. Экспертная оценка причин летальности пострадавших с черепно-мозговой травмой / Д.Кулдашев, С.Тошбоев // Тезисы докладов IV съезда нейрохирургов России. - М., 2006. - С. 343-344.

68. Ладейщиков В. М. Эпидемиологическая характеристика черепно-мозговой травмы в г. Перми / В.М.Ладейщиков, А.Е.Жуков, В.В.Нелюбин, В.Д.Криво-щеков // Тезисы докладов III съезда нейрохирургов России. - СПб., 2002. - С. 42.

69. Лебедев В.В. Руководство по неотложной нейрохирургии / В.В.Лебедев, Л.Д.Быковников. - М.: Медицина, 1987. - 336 с.

70. Лебедев В.В. Неотложная нейрохирургия: руководство для врачей / В.В.Лебе-дев, В.В.Крылов. - М.: Медицина, 2000. - С. 568.

71. Лебедев В.В. Оружейные черепно-мозговые ранения мирного времени: руководство для врачей / В.В.Лебедев, В.В.Крылов. - М.: Медицина, 2001. - 323с.

72. Лебедев В.В.Организация экстренной нейрохирургической помощи больным с черепно-мозговой травмой в неспециализированных стационарах Москвы / В.В.Лебедев, В.В.Крылов, И.С.Иоффе и др. // Поленовские чтения: науч. тр. РНХИим. проф. А. Л. Поленова. - СПб., 1995.-Вып. 1.-С. 16-19.

73. Лебедев В.В. Неотложная помощь при сочетанных травматических поражениях / В.В.Лебедев, В.П.Охотский, Н.Н.Каншин. - М.: Медицина, 1980. - С. 375.

74. Лебедев Э.Д. Организация нейротравматологической помощи больным с черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге, автореф. дне. ... д-ра мед. паук: 14.00.33 / Лебедев Эдуард Дмитриевич.- СПб, 1999. - 47 с.

75. Лебедев Э.Д. Анализ послеоперационной летальности в нейрохирургических и травматологических отделениях при внутричерепных вмешательствах / Э.Д.Лебедев // Тезисы докладов 111 съезда нейрохирургов России. - СПб, 2002. - С. 690-691.

76. Левин О.С. Черепно-мозговая травма и посткоммоционный синдром. / Обозрение книги : Head injury and postconcussive syndrome. M, Rizzo, D.Tranel. eds. churchill Livingstone, 1996 /О.С.Левин, З.В.Черпяк // Неврологический журнал. - 1997.-№5.-С. 53-59.

77. Лейкер М. Огнестрельная черепно-мозговая травма у детей /М.Лейкер, М.Леви, В.Зельман и др. //Черепно-мозговая травма: клиническое руководство.: под общ. ред. А.Н. Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. - М.: Антидор, 2001. - С. 499-512.

78. Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма / Л.Б.Лихтерман. - М.: Медицинская газета, 2003. - 357 с.

79. Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма. Что делать?/ Л.Б.Лихтерман // Медицинская газета. - 2009. - № 11.

80. Лихтерман Л.Б. Где лечить сотрясение головного мозга? / Л.Б.Лихтерман,

A.Д.Кравчук, М.М.Филатова// Consilium medicum ukraina. - 2010. - № 9.

81. Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма: прогноз течения и исходов / Л.Б.Лихтерман, В.Н.Корниенко, А. А.Потапов и др. - М.: Книга Л.Т.Д, 1993. -С. 208.

82. Манжос П.И. Черепно-мозговая травма у детей: учебное пособие для студентов медицинского факультета специальности «Лечебное дело»/ П.И.Манжос,

B.А.Бычков. - РУДН, 2008. - 443 с.

83. Маренко Е.В. Эпидемиология черепно-мозговой травмы у детей / Е.В.Ма-ренко, В.И.Ларькин, И.В.Захаров // Травма нервной системы: тезисы докладов ежегодной научно-практ. конф. - Омск, 1999. - С. 45-48.

84. Меркулов С.Е. Социально-гигиенические аспекты травматизма городского населения трудоспособного возраста, автореф. дис. ... канд. мед. паук: 14.00.33 / Меркулов Сергей Евгеньевич. - М., 2008. - 29 с.

85. Меркулов С.Е. Причины и характер травм, приведших к госпитализации / С.Е.Меркулов, А.Б.Танжуров // Проблемы управления здравоохранением. -2007.-№5.- С. 68-73.

86. Могила В.В. Некоторые особенности хирургического лечения оружейно-взрывных ранений головы мирного времени / В.В.Могила, К.В.Семкии // Лггопис травматологй' та ортопедй'. - 2003. - № 1-2. - С. 86-87.

87. Могила В.В. Неотложные мероприятия у больных с оружейно-взрывпыми ранениями головы мирного времени на этапах эвакуации / В.В.Могила, К.В.Семкин // Вестник морского врача. Севастополь. - 2005. - № 1. - С. 108109.

88. Могила В.В. Особенности удаления инородных тел при оружейпо-взрывных ранениях головы мирного времени / В.В.Могила, К.В.Семкин // Укр. нейрохирург. журн. - 2005. - №3. - С. 97-100.

89. Могучая О.В. Эпидемиология черепно-мозговой травмы среди взрослого па-селения, вопросы профилактики и научное обоснование организации лечебно-профилактической помощи в крупном городе (на модели Санкт-Петербурга), автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.28, 14.00.33 / Могучая Ольга Владимировна. - СПб., 1993. - 24 с.

90. Могучая О.В. Актуальные проблемы повышения качества нейрохирургической помощи / О.В.Могучая // Мат. Всеросс. совещания: Вопросы взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Защита прав застрахованных. - М., 1997. - С. 206-211.

91. Могучая O.B. Пути совершенствования эффективности и качества нейрохирургической помощи: дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.28, 14.00.33 / Могучая Ольга Владимировна. - СПб, 1998. - 355 с.

92. Могучая О.В. Протоколы ведения нейрохирургических больных и особенности организации нейрохирургической службы /О.В.Могучая, А.И.Михаль-ченко, И.В.Поляков, В.П.Берснев // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2000. - № 1.-С. 131-132.

93. Могучая О.В. Особенности оказания медицинской помощи при нейротравме в регионе с низкой плотностью населения / О.В.Могучая, В.В.Щедренок, Н.В.Аникеев, И.А.Симонова // Травматология и ортопедия. - 2011. - № 3(61). -С. 115-118.

94. Москвичева М.Г. Интегральная оценка здоровья сельского населения и совершенствование системы организации медицинской помощи в сельской местности. автореф. дис. ... д-ра. мед. наук: 14.00.33 / Москвичева Марина Геннадьевна. - М, 2009. - 42 с.

95. Мыльникова JI.A. Травматизм: масштабы проблемы / Л.А.Мыльникова // Здравоохранение. - 2009. - № 2. - С. 86-88.

96. Непомнящий В.П. Эпидемиология черепно-мозговой травмы и её последствий / В.П.Непомнящий, Л.Б.Лихтерман, В.В.Ярцев // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. T. I: под общ. ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, A.A. Потапова. - М.: Антидор, 1998. - С. 129-151.

97. Никитин A.C. Роль телемедицины в оказании помощи пострадавшим / А.С.Никитин, В.И.Иванов, С.В.Басов // Материалы II Московского международного конгресса «Повреждения при дорожнотранспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения». - М, 2011. -С. 158.

98. Новожилов A.B. Мониторинг сочетанной механической травмы, автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.17, 14.02.03/ Новожилов Александр Владимирович. - Иркутск, 2009. - 23 с.

99. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях и травмах нервной системы нейрохирургического профиля: [Приказ МЗ и СР РФ от 13 апреля 2011 г. № 317н]. - М., 2011.

100. Озеров В.Ф. Специфика организации и пути реформирования госпитального этапа экстренной медицинской помощи в стационарах пригородной зоны /

B.Ф.Озеров, В.П.Асеев, В.А.Негрей, А.Н.Русакевич // Скорая медицинская помощь. - 2005. - б т. - № 3. - С. 55-56.

101. Олюшин В.Е. Эпидемиология травм черепа и головного мозга в г. Вильнюсе /В.Е.Олюшин. - Вильнюс, 1998. - С. 156.

102. Организация специализированной нейрореабилитациоиной помощи больным с очаговыми поражениями головного мозга в результате инсульта, черепно-мозговой травмы и других заболеваний центральной нервной системы: [Методическое письмо МЗ и СР РФ от 6 февраля 2006 г. № 504-РХ].

103. Орехова Г.Г. Клиническая характеристика новорожденных и детей с внутричерепной родовой травмой / Г.Г.Орехова //Сибирский консилиум. - 2004. -№10(40). - С. 54-58.

104. Орехова Г.Г. Клиническая характеристика пациентов, перенесших закрытую черепно-мозговую травму / Г.Г.Орехова //Сибирский консилиум. - 2005. -№1(42). - С. 46-50.

105. Орехова Г.Г. Черепно-мозговые травмы (распространенность, классификация, последствия, лечение): методическое пособие / Г.Г.Орехова: под общ. ред. А.Г.Чеченина. - Новосибирск, 2006. - 27с.

106. Орехова Г.Г. Распространенность черепно-мозговых и родовых травм в Сибири / Г.Г.Орехова, А.И. Бабанко // Сибирский консилиум. - 2006. - № 7(54). -

C.51-56.

107. Орехова Г.Г. Роль организационных технологий в оказании медицинской помощи больным с последствиями черепно-мозговой травмы, автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.33 / Орехова Галина Геннадьевна.- М., 2008. - 23 с.

108. Орлов В. К. Тяжелая черепно-мозговая травма: структура осложнений и летальности / В.К.Орлов, Ф.А.Фархат, А.И.Аверочкип, С.Н.Миронов,

С.В.Голачев, С.В.Евстифеев, A.B.Кадыков, Д.В.Левин // Тезисы докладов III съезда нейрохирургов России. - СПб, 2002. - С. 54-55.

109. Орлов C.B. Особенности медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой в крупном городе и пути ее совершенствования / С.В.Орлов, И.В.Яковенко, В.В.Щедренок и др. // Материалы Всеросс. научно-практ. конф.: Поленовские чтения. - СПб, 2007. - С. 66.

110. Осетров О.С. Изучение особенностей интегративной деятельности мозга при последствиях тяжелой черепно-мозговой травмы / О.С.Осетров // Журн. пев-рол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. - 1990. - 90 т. - Вып. 6. - С. 91-96.

111. Отдельнова К.А. Определение необходимого числа наблюдений в комплексных социально-гигиенических исследованиях/ К.А.Отдельнова // Труды Второго Московского медицинского института им. Н.И.Пирогова. - Том CL. -Вып. 6. - Серия - организация здравоохранения "Комплексные социально-гигиенические и клинико-социальные исследования". - М, 1980. - С. 18-22.

112. Охотский В.П. Особенности организации неотложной помощи при сочетанной травме. Оценка тяжести состояния. Вопросы классификации / В.П.Охотский // Оказание помощи при сочетанной травме: сб. науч. тр. - М.: 1997.- С. 5-9.

113. Парфенов В.Е. Лекции по нейрохирургии / В.Е.Парфенов, Д.В.Свистов. -СПб.: ФОЛИАНТ, 2004. - С. 332.

114. Педанченко Е.Г. Особенности множественных травматических внутричерепных гематом в зависимости от возраста больных /Е.Г.Педанченко, Ю.А.Орлов, Т.И.Макеева // Внутричерепные кровоизлияния: сб. науч. тр. -М, 1982. - С. 2731.

115. Повреждения позвоночника и спинного мозга: под общ. ред. Н.Е. Полищука, Н.АЖоржа, В.Я. Фищенко. - Киев: "КНИГА плюс", 2001. - 388 с.

116. Полищук Н.Е. Черепно-мозговая травма в пожилом и старческом возрасте / Н.Е.Полищук // Нейротравматология: сб. науч. тр. - М, 1994. - С. 202-204.

117. Полищук Н.Е. Повреждения позвоночника и спинного мозга (механизмы, клиника, диагностика, лечение) / Н.Е.Полищук, Н.А.Корж, В.Я.Фищенко. -Киев: Книга плюс, 2001. - 388 с.

118. Поляков И.В. Управление качеством работы медицинской организации / И.В.Поляков, А.С.Твердохлебов, А.В.Максимов. - СПб., 2007. - 208 с.

119. Потапов A.A. Современные рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы / А.А.Потапов, В.В.Крылов, Л.Б.Лихтерман и др. // Вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко. - 2006. - № 1. - С. 3-12.

120. Потапов А.А.Черепно-мозговая травма / А.А.Потапов, Л.Б.Лихтерман // «Клиническая неврология». Основы нейрохирургии: под общ. ред. А.Н. Коновалова. - М.: Медицина, 2004. - III т. - Часть I. - 600 с.

121. Потапов A.A. Организация нейротравматологической помощи / А.А.Потапов, Л.Б.Лихтерман, В.Н.Зельмап и др. // Доказательная нейротравматология: сб. науч. тр. - М., 2003. - С. 46-47.

122. Пошатаев К.Е. Эпидемиологические и клинические аспекты черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс] / К.Е.Пошатаев. - 2010. - Режим доступа: http://www.fesmu.ru/SITE/files/editor/file/dmj/2010/201004/201004_38.pdr

123. Пошатаев К.Е. Организация медицинской помощи пострадавшим при черепно-мозговой травме [Электронный ресурс] / К.Е.Пошатаев. - 2011. - Режим доступа:

http://www.fesmu.ru/SITE/files/editor/file/dmj/2011/201101/201101_33.pdf

124. Пузин С.Н. Инвалидность в Российской Федерации / С.Н.Пузин, Л.П.Гришина, Н.Л.Кардаков. - М.: Медицина, 2006. - 220 с.

125. Редько И.А. Современные социалыю-гигиеиические и клинические особенности бытового травматизма, автореф. дис. ... д-ра мед. паук: 14.00.22 / Редько Игорь Александрович. - М., 2007. - 50 с.

126. Ромаданов А.П. Прогрессирующие последствия черепно-мозговой травмы / А.П.Ромаданов //Журн. вопр. нейрохир. им. H.H. Бурденко. - 1986. - № 1. - С. 13-17.

127. Савченко Ю.Н. Опыт этапной организации ургентиой нейрохирургической помощи при нейротравме / Ю.Н.Савченко, И.М.Потемкин, И.Г.Зуева и др. // Черепно-мозговая травма и ее осложнения: респ. сб. науч. тр. РНХИ им. проф. АЛ. Поленова. - Л, 1981. - С. 13-16.

128. Семкин К.В. Оружейно-взрывные ранения головы мирного времени (клиника, диагностика, лечение), автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.05 / Семкин Константин Вячеславович. - Киев, 2004. - 19 с.

129. Сергеев C.B. Внутрибольничная концепция лечения больных с множественной и сочетанной травмой / С.В.Сергеев, А.Э.Евдокимов, А.Б.Молитвословов // Диагностика и лечение политравм: Мат. IV пленума Рос. ассоциации ортопедов-травматологов. - Ленинск-Кузнецкий, 1999. - С. 46-47.

130. Сердюков А.Г. Особенности медико-социальиой характеристики больных с черепно-мозговой травмой и обстоятельства ее получения по данным Астраханской области / А.Г. Сердюков, С.А. Кузнецов // Врач-аспирант. — 2013. — 6.3(61).-С. 411-417.

131. Сердюков А.Г. Особенности медико-социальной и клинико-статистической характеристики больных с черепно-мозговой травмой / А.Г. Сердюков, С.А. Кузнецов, Д.С. Гусев // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья. -2012. Вып. 4. - С. 141-143.

132. Сердюков А.Г. Роль внешних причин в смертности населения Астраханской области / А.Г. Сердюков, В.К. Юрьев, Д.С. Гусев, Кузнецов С.А. // Астраханский медицинский журнал. - 2012. - Т. 7. - № 3. - С. 161 -166.

133. Сердюков А.Г. Характер и обстоятельства получения травм, приводящих к госпитализации / А.Г. Сердюков, Д.С. Гусев, Кузнецов С.А. // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 5.

134. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы / В.А.Соколов. - М.: Медицина, 2006. - 256 с.

135. Стародубов В.И. Клиническое управление. Теория и практика / В.И.Старо-дубов. - М.: Медицина, 2003. - 192 с.

136. Стародубов В.И. Обеспечение качества медицинской помощи - приоритет-системы здравоохранения / В.И.Стародубов, А.В.Короткова // Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению: Научные труды Российской научно-практической конференции. - М., 2005. - С.56.

137. Сыркина Н.В. Хирургическая тактика при тяжелой сочетанной ЧМТ с компрессией головного мозга и внечереппыми повреждениями / Н.В.Сыркина // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. «Поленовские чтения». - СПб., 2007. -С. 54.

138. Ткаченко Н.В. Совершенствование медицинской помощи пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой па догоспитальном этапе, автореф. дис. ...канд. мед. наук: 14.01.20 / Ткаченко Наталья Васильевна. - Воронеж, 2010. -24 с.

139. Уйба В.В. Управление качеством медицинской помощи в сети лечебно-профилактических учреждений специализированного государственного здравоохранения. автореф. дис. ... д-ра мед. паук: 14.00.33 / Уйба Владимир Викторович. - СПб., 2005. - 36 с.

140. Филимонов Б.А. Стандартизация подхода к лечению тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы в региональных лечебных учреждениях, авто-реф.дис. ...канд. мед. наук: 14.00.22, 14.00.28 / Филимонов Борис Александрович. - М., 2000. - 24 с.

141. Филимонов Б.А. Региональная нейротравматологическая служба: критический анализ, перспективы улучшения качества диагностической и лечебной помощи при тяжелой черепно-мозговой травме / Б.А.Филимоиов, И.А.Качков, В.Г.Амчеславский // Тезисы докладов II съезда нейрохирургов РФ. - СПб., 1998. - С. 18.

142. Фраерман А.П. Сдавление головного мозга при изолированной и сочетанной черепно-мозговой травме / А.П.Фраерман, Л.Я.Кравец, А.Ю.Шелудяков, А.О.Трофимов, А.В.Балябин. - Н. Новгород, 2008. - 328 с.

143. Хасаншин Э.М. Эпидемиология травмы черепа и головного мозга, организация медицинской помощи пострадавшим (па примере г. Благовещенска Амур-

ской области), автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.28, 14.00.33 / Хасаншип Эдуард Минорович. - СПб, 2003. - 28 с.

144. Хук-Величук Э. Проблема травматизма сельских школьников 11-17 лет / Э. Хук-Величук // Физическая культура: воспитание, образование, тренировка. -2001. - Выпуск 3. - С. 58-60.

145. Цап H.A. Оказание нейротравматологической помощи детям Свердловской области [Электронный ресурс] / Н.А.Цап, В.В.Агеев, А.А.Петросян и др. -2005. - Режим доступа: http://dmb9.ru/docs/doc0005.doc.

146. Цымбалюк В.И. Оружейно-взрывные ранения нервной системы / В.И.Цым-балюк, В.В.Могила, К.В.Семкин, С.В.Куртеев. - Симферополь, 2008. - 276 с.

147. Черепно-мозговая травма [Электронный ресурс]. - 2012. - Режим доступа: http: // www.neurosklif.ru/Patients/Headlnjury

148. Черепно-мозговая травма у детей [Электронный ресурс]. - 2009. - Режим доступа: http://doctorkids.ucoz.ru/publ/! 7-1 -0-84

149. Чернов В.Н. Способы улучшения результатов лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой /В.Н.Чернов, А.А.Пушков, И.И.Таранов, В.Н.Юсков // Оказание помощи при сочетанной травме. - М, 1997. - С. 67-71.

150. Чиж В.М. Наблюдение больного с травматической впутримозговой гематомой в условиях неврологического отделения / В.М.Чиж // Травма нервной системы: Тезисы докладов ежегод. науч.-практ. конф. - Омск , 1999. - С. 82-83.

151.Чиркин Ю.Н. Распространенность черепно-мозговой травмы и организация нейрохирургической помощи пострадавшим на модели отдельного региона РФ (г. Тамбов): дис. ... канд. мед. наук: 14.01.18, 14.02.03 / Чиркни Юрий Николаевич. - СПб, 2010. - 233 с.

152. Чмелев B.C. Организация экстренной нейрохирургической помощи больным с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой в региональных лечебных учреждениях: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.33 / Чмелев Вадим Станиславович. - М, 2008. - 123 с.

153. Чмелев B.C. Экономические последствия тяжелого сочетаппого черепно-мозгового травматизма и организация экстренной нейрохирургической помо-

щи пострадавшим в Московской области / В.С.Чмелев, А.Н.Гуров // Проблемы управления здравоохранением. - 2007. - № 3. - С. 51-57.

154. Шагинян Г.Г. Диагностика и комплексное лечение осложнений и последствий огнестрельных черепно-мозговых ранений мирного времени, автореф. дис. ... д-ра. мед. наук: 14.00.28 / Шагинян Гия Гарегинович. - М., 2000. - 50 с.

155. Шагинян Г.Г. Основные принципы комплексного лечения больных с тяжелой и среднетяжелой черепно-мозговой травмой в сочетании с переломами эпиме-тафизов длинных костей /Г.Г.Шагишш, М.В.Лядова, В.Л.Бачурский, В.А.Смирнов //Тезисы докладов III съезда нейрохирургов России. - СПб., 2002. - С. 71-72.

156. Шапот Ю.Б. Множественная и сочетапная травма, сопровождающаяся шоком (клиника, диагностика, лечение) / Ю.Б.Шапот, С.А.Селезнёв, В.Б.Ремизов и др.: под общ. ред. В.Б. Ремизова, Ю.Б. Шапота. - Кишинёв, 1993. - 240 с.

157. Шеховцева К.В. Эпидемиология черепно-мозговой травмы и организация помощи пострадавшим в Ставропольском крае: дис. ...канд. мед. наук: 14.00.28 / Шеховцева Ксения Владимировна. - СПб., 2006. - 266 с.

158.Шиирипей В.Н. Организация медицинской помощи больным с ЧМТ в Республике Тыва . автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.28 / Шиирипей Валерий Николаевич. - Новосибирск, 2003. - 23 с.

159. Щедренок В.В.Организация медицинской помощи пострадавшим с сочетан-ной черепно-мозговой травмой в городах с различной численностью населения и пути ее совершенствования / В.В.Щедренок, Е.К.Гуманенко, О.В.Могучая, И.В.Яковенко и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2008. - № 1. - С. 45 - 47.

160. Щедренок В.В. Организация медицинской помощи пострадавшим с сочетан-ной черепно-мозговой травмой в травмоцентрах второго уровня (на модели Санкт-Петербурга) / В.В.Щедренок, Е.К.Гуманенко, И.В.Яковенко, О.В.Могучая, А.Г.Калиничев, Н.В.Аникеев, Г.А.Григоряп, И.А.Соваков, Ю.В.Попов // Травматология и ортепедия России. - 2008. - №1(47). - С.62-64.

161.Щедренок B.B. Смертность населения Санкт-Петербурга от сочстаппой и множественной травмы / В.В.Щедренок, О.В.Могучая, И.В.Яковепко, Н.В.Аникеев и др. // Российский биомедиципский журнал medline.ru. - 2007. -8 т.-Статья 19.-С. 184-191.

162. Щедренок В.В. Анализ больничной летальности пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге и вопросы качества медицинской помощи / В.В.Щедренок, О.В.Могучая, И.В.Яковепко, Г.А. Григорян и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2007. - № 5. - С. 82-85.

163. Щедренок В.В. Клинико-организационные аспекты сочетанной черепно-мозговой травмы / В.В.Щедренок, И.В.Яковепко, О.В.Могучая. - СПб.: РНХИ им. проф. A.JI. Поленова, 2011. - 437 с.

164. Щепин В.О. Состояние и деятельность здравоохранения в Российской Федерации в 2008 году / В.О.Щепин, О.В.Миргородская // Biojiji. Национального НИИ общественного здоровья. - 2010. - Вып. 3. - С. 7-14.

165. Щепин О.П. Здоровье населения - основа развития здравоохранения / О.П.Щепин, Р.В.Коротких, В.О.Щепин, В.А.Медик. - М.: Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, 2009. - 375 с.

166. Щепин О.П. Современные региональные особенности здоровья населения и здравоохранения России / О.П.Щепин, И.А.Купеева, В.О.Щепин, Е.П.Како-рина. - М.: Медицина: Шико, 2007. - 359 с.

167. Элькис И.С. Стандартизация подходов к оказанию помощи детям с черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе / И.С.Элькис, Л.М.Рошаль, Н.Л.Архипова, С.А.Зубов, А.А.Андреев // Медицина критических сосюяппй. -2004.-№1.-С. 5-8.

168. Юлдашев Р. М. Осложнения и причины летальности у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Р.М.Юлдашев, М.Х.Кариев, М.Д.Мирзабаев // Тезисы докладов III съезда нейрохирургов России. - СПб, 2002. - С. 75-76.

169. Юргель, Н.В. Вопросы повышения качества и доступности медицинской помощи сельскому населению / Н.В.Юргель, М.Ю.Хубиева // Вестник Росздрав-надзора. - 2008. - № 2. - С. 5-9.

170. Юрьев В.К. Анонимное анкетирование как метод мониторировапия качества медицинской помощи / В.К. Юрьев, С.К. Исенов, Д.С. Гусев, С.А. Кузнецов // Материалы 12 Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. -2012.-Т. 11.-С. 731-733.

171.Яковенко И.В. Медико-социальные аспекты сочетанной черепно-мозговой травмы и пути совершенствования медицинской помощи пострадавшим: в городах с различной численностью населения, автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.33 / Яковенко Игорь Васильевич. - СПб., 2008. - 34 с.

172. Яковенко И.В. Распространенность сочетанной черепно-мозговой травмы и вопросы организации ее лечения /И.В.Яковенко, О.В.Могучая, В.В.Щедренок, Н.В.Аникеев и др. // Мат. юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». - СПб., 2006. - С. 271 - 272.

173. Ярцев В.В. Основные эпидемиологические показатели острой черепно-мозговой травмы среди городских жителей / В.В.Ярцев, В.П.Непомнящий, Г.К.Акшулаков // Жури. вопр. нейрохир. им. II.II. Бурденко. - 1995. - № 1. - С. 37-40.

174. Ярцев В.В. Черепно-мозговой травматизм у взрослого населения Ташкента. Клинико-эпидемиоло-гическое исследование / В.В.Ярцев, В.П.Непомнящий, Х.С.Умарова и др. // Вопросы нейрохирургии. - 1991. - №5. - С. 29-31.

175. Adekoya N., Thurman D.J., White D.D. et al. Surveillance for traumatic brain injury deaths United States, 1989-1998. MMWR Surveill Summ. 2002. 6, 51 (10). P. 1-14.

176. Annegers, J. F., Grabow J.D., Groover R.V., Laws E.R. Jr., Elveback L.R., Kurland L.T. Seizures after head trauma: A population study. Neurology (NY), 1980. 30(9): 683-689.

177. Annegers J.F., Grabow J.D., Kurland L.T., Laws E.R.Jr. The incidence, causes, and secular trends of head trauma in Olmsted County, Minnesota, 1935-1974. Neurology. 1980, Sep; 30(9): 912.

178. Armando В., Ignacio P., Duarte et al.Advances in management of neurosurgical trauma in different continents. World J. Surg. 2001. Vol. 25, № 9. P. 1 174-1178.

179. Biewener A. et al. Effect of logistic and medical emergency resources on fatal outcome of severe trauma. Unfallchirurg. 2000. Bd. 103, H. 2. s. 137-143.

180. Bullock, M. R, R. Chesnut, J. Ghajar, D. Gordon, R. Hartl, et al.Surgical management of Traumatic Brain. Neurosurgery, Vol. 58, No. 3, March Supplement, 2006. S25-S46.

181. Conemaugh International Symposium. Report to Congress of the United States of America. A call for Action (2005), 13-16 October, P. 1-4.

182. Jennett, B. The Glasgow Coma Scale: history and current practice. J. Trauma. 2002. Vol. 4, №2. P. 91-103.

183. Jones J.T. Emergency evacuation and care in Australia. Neurotrauma Symp, Cruise Moscow - Volga river: Programand Abstr. M, 1997. P. 171.

184. Klauber M.R, Marshall L. F, Toole B. M. et al.Cause of decline in head injury mortality rate in San Diego County, California. J. leurosurg. 1985. Vol. 62, №4. P. 528-531.

185. Kraus J.F, Blak A, Hessol N, Ley P. et al.The Incidence of Acute Brain Injury and Serious Impairment in a Defi ned Population. Am. J. of Epidemiology. 1984. Vol. 119, №2. P. 186-201.

186. Kraus, J.F, Nourjah P. The epidemiology of mild, uncomplicated brain injury. J. Trauma. 1988. Vol. 28. P. 1637-1643.

187. Langlois J.A, Rutland-Brown W, Thomas K.E. Traumatic brain injury in the United States: Emergency Department Visits, Hospitalizations, and Deaths. Atlanta Ga 2006; 55.

188. Meel, B.L. Pre-hospital and hospital traumatic deaths in the former homeland of Transkei, South Africa. J. Clin. Forens. Med. 2004. Vol. 11, № 1. P. 6-11.

189. Muñoz M, Campos A, Ramírez G. Massive blood transfusion and mortality in polytrauma patients. Vox Sang. 2007, May;92(4):381.

190. Regel G, Lobenhoffer P, Grotz M, Pape PLC, Lehmann U. and Tscherne H.Treatment results of patients with multiple trauma - an analysis of 3406 cases treated between 1972 and 1991 at a German Level I Trauma Center. J. Trauma. 1995 January ; Vol.38, No.l. P. 70-78.

191. Reilly P. Australian perspective: aspects of surgical management. 4th Intern. Neu-rotrauma Symp. Seoul, 1997. P. 26.

192. Rudel V., Leitgeb J., Janciak I. et al. Тяжелая черепно-мозговая травма в Австрии // Вестник интенсивной терапии. 2008. № 1. С. 41 -46.

193. Saatman К.Е., Duhaime А.С., Bullock R., Maas A.I.R., Valadka A., Manley G.T.Classification of Traumatic Brain Injury for Targeted Therapies. J. of Neuro-trauma. 2008. № 25(7). P. 719-738.

194. Schinkel, C., Gaertner, A., Zaspel, J. et al. Inflammatory mediators are altered in the acute phase of posttraumatic complex regional pain syndrome. Clin. J. Pain 22: 2006. P. 235-239.

195. Selecki B.B., Sewell M., Simpson D.A. et al. Injury to the central and peripheral nervous systems in Kew South Wales, Australia, 1977. Epidemiological study. Neurochirurgia. 1981. Supp. 24. P. 180.

196. SolagberuB. A. Epidemiology and outcome of gunshot injuries in a civilian population in West Africa. European Journal of Trauma. 2003, № 2.

197. Tsuei Y.S. Craniocerebral gunshot wounds. J. Chin. Med. Assoc. 2005. Vol. 68. № 3.P. 375-380.

198. Wijngaarden M., Kortbeek J. Air ambulance trauma transport: a quality review. J. Trauma. 1996. Vol. 41, № 1. P. 26-31.

199. Zehtabchi S., Sinert R., Soghoian S. et al. Identifying traumatic brain injury in patients with isolated head trauma: are arterial lactate and base deficit as helpful as in polytrauma? Emerg. Med. J. 2007. V. 24 (5). P. 333-335.