Научное обоснование комплекса мер по совершенствованию помощи при внегоспитальной остановке сердца тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.03, доктор наук Биркун Алексей Алексеевич

• Биркун Алексей Алексеевич
• доктор наук
• 2022

Оглавление диссертации доктор наук Биркун Алексей Алексеевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВНЕГОСПИТАЛЬНОЙ ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Внегоспитальная остановка сердца как медицинская и социально-экономическая проблема

1.2. Базовые принципы организации и повышения эффективности помощи при внегоспитальной остановке сердца

1.3. Организационные основы, проблемы организации и направления оптимизации помощи при внегоспитальной остановке сердца в России

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Территория проведения исследования, клиническая и экспериментальная база исследования

2.2. Организация собственных исследований

2.3. Методы статистической обработки данных

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И ОЦЕНКА ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ И СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВНЕГОСПИТАЛЬНОЙ ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА В РОССИИ

3.1. Отечественные исследования эпидемиологии внегоспитальной остановки сердца

3.2. Эпидемиология и особенности оказания первой помощи и скорой медицинской помощи при внегоспитальной остановке сердца на примере отдельно взятого административного центра Российской Федерации

ГЛАВА 4. НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ В СФЕРЕ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВНЕГОСПИТАЛЬНОЙ

ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА

4.1. Права и обязанности по оказанию первой помощи при внегоспитальной остановке сердца и ответственность за неоказание помощи

4.2. Защита лиц, оказывающих первую помощь, от юридического преследования в случае неумышленного причинения вреда пострадавшему

4.3. Обязательное обучение теоретическим основам и навыкам оказания первой помощи

4.4. Нормативно-правовое обеспечение применения автоматического наружного дефибриллятора при оказании первой помощи

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА МНЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ И МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ПО ВОПРОСАМ ОБУЧЕНИЯ И ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ВНЕГОСПИТАЛЬНОЙ ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА И АНАЛИЗ ДОСТУПНОСТИ ОБУЧЕНИЯ

5.1. Готовность и мотивация населения к обучению и оказанию первой помощи

5.2. Доступность обучения оказанию первой помощи при внегоспитальной остановке сердца в России

5.3. Представление сотрудников скорой медицинской помощи о существующей практике и принципах оказания помощи при внегоспитальной остановке сердца

ГЛАВА 6. ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСА МЕР ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ПОМОЩИ ПРИ ВНЕГОСПИТАЛЬНОЙ ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА

6.1. Мониторинг эпидемиологических показателей и контроль эффективности оказания первой помощи и скорой медицинской помощи при внегоспитальной остановке сердца

6.2. Массовое обучение населения теоретическим основам и навыкам оказания первой помощи при внегоспитальной остановке сердца

6.3. Диспетчерское сопровождение первой помощи при внегоспитальной остановке сердца

ГЛАВА 7. РЕГИСТР СЛУЧАЕВ ВНЕГОСПИТАЛЬНОЙ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА

И СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

7.1. Проект регионального регистра случаев внегоспитальной остановки сердца и сердечно-легочной реанимации

7.2. Крымский регистр случаев внегоспитальной остановки кровообращения

(сердца) и сердечно-легочной реанимации

ГЛАВА 8. ДИСТАНЦИОННОЕ ДИСПЕТЧЕРСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВНЕГОСПИТАЛЬНОЙ ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА

8.1. Оценка эффективности дистанционного предоставления инструкций по проведению сердечно-легочной реанимации неспециалистам диспетчером или посредством инструктирующей аудиозаписи

8.2. Универсальный алгоритм дистанционного диспетчерского опроса и инструктирования очевидцев внегоспитальной остановки сердца по оказанию первой помощи

8.3. Программное обеспечение для автоматизированной поддержки принятия решений в процессе дистанционного диспетчерского сопровождения первой помощи при внегоспитальной остановке сердца

ГЛАВА 9. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДИК МАССОВОГО ОБУЧЕНИЯ ТЕОРЕТИЧЕСКИМ ОСНОВАМ И НАВЫКАМ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ВНЕГОСПИТАЛЬНОЙ ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА

9.1. Очное обучение базовой сердечно-легочной реанимации и автоматической наружной дефибрилляции под руководством инструкторов-непрофессионалов

9.2. Дистанционное обучение базовой сердечно-легочной реанимации и автоматической наружной дефибрилляции с помощью массового открытого

онлайн-курса

9.3. Смешанное дистанционно-аудиторное обучение базовой сердечно-легочной

реанимации и автоматической наружной дефибрилляции

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АНД автоматическая наружная дефибрилляция,

автоматический наружный дефибриллятор Б-СЛР базовая сердечно-легочная реанимация

ВВП валовый внутренний продукт

ВГОС внегоспитальная остановка сердца

ВЛ во время локдауна

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ВСК восстановление спонтанного кровообращения

ВСС внезапная сердечная смерть

ГБУЗ РК Государственное бюджетное учреждение

«КРЦМКиСМП» здравоохранения Республики Крым «Крымский

республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи» ДИ доверительный интервал

ДЛ до локдауна

ДПО дополнительное профессиональное образование

ЕС Европейский Союз

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИП обучаемые инструкторами-профессионалами

ИС обучаемые инструкторами-студентами

КоАП РФ Кодекс Российской Федерации об административных

правонарушениях МГМСУ Московский государственный медико-

стоматологический университет им. А. И. Евдокимова МКБ Международная классификация болезней

МКД межквартильный диапазон

н/д нет данных

н/п не применимо

ОДО оперативно-диспетчерский отдел

ОИМ острый инфаркт миокарда

ООП основная образовательная программа

ОС остановка сердца

ОчО очное обучение

ОШ отношение шансов

ПЛ после локдауна

ПП первая помощь

РИНЦ Российский индекс научного цитирования

РФ Российская Федерация

СК Соединенное Королевство Великобритании и

Северной Ирландии

СЛР сердечно-легочная реанимация

СмО смешанное обучение

СМП скорая медицинская помощь

СО стандартное отклонение

ССиНМП Станция скорой и неотложной медицинской помощи

им. А. С. Пучкова

США Соединенные Штаты Америки

Т-СЛР телефонная сердечно-легочная реанимация

УК РФ Уголовный кодекс Российской Федерации

ФГАОУ ВО Федеральное государственное автономное

«КФУ им. образовательное учреждение высшего образования

В. И. Вернадского» «Крымский федеральный университет им.

В. И. Вернадского»

ФГОС федеральный государственный образовательный

стандарт

ФСГС ЭВМ ЭКГ AHA

ALS

BLS

COVID-19

CPR

EMS

EMT

ERC

IFRC

ILCOR

STEMI

Федеральная служба государственной статистики

электронно-вычислительная машина

электрокардиография, электрокардиограмма

American Heart Association (Американская

кардиологическая ассоциация)

advanced life support (расширенное поддержание

жизни, расширенный реанимационный комплекс)

basic life support (базовое поддержание жизни, базовая

сердечно-легочная реанимация)

COronaVIrus Disease 2019 (коронавирусная болезнь

2019)

cardiopulmonary resuscitation (сердечно-легочная реанимация)

emergency medical service (служба неотложной медицинской помощи)

emergency medical technician (техник неотложной медицинской помощи)

European Resuscitation Council (Европейский совет по реанимации)

International Federation of Red Cross (Международная федерация Красного Креста) International Liaison Committee on Resuscitation (Международный согласительный комитет по реанимации)

ST-elevation myocardial infarction (инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST на электрокардиограмме)

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научное обоснование комплекса мер по совершенствованию помощи при внегоспитальной остановке сердца»

Актуальность темы исследования

Высокий уровень смертности населения Российской Федерации (РФ) является одной из главных проблем демографического развития государства. Для решения этой проблемы требуется действенная реализация комплексных организационных преобразований, направленных на укрепление системы профилактики и ранней диагностики заболеваний, улучшение материально-технического и кадрового обеспечения учреждений здравоохранения, повышение доступности, качества и оперативности оказания медицинской помощи (Указ Президента РФ №483, 2014; Указ Президента РФ №204, 2018). Соответствующие задачи утверждены для исполнения в рамках национального проекта «Здравоохранение», в частности, с целью снижения показателя смертности населения трудоспособного возраста до 350 случаев на 100 тыс. населения к 2024 году (Указ Президента РФ №204, 2018; Паспорт Нацпроекта «Здравоохранение», 2018).

Вместе с тем, демографический прогноз Росстата свидетельствует об устойчивой тенденции к сокращению естественного прироста населения РФ. При среднем варианте прогноза общая численность населения может сократиться от 146,7 млн. человек в 2021 г. до 146,1 млн. к 2024 г. и 143,0 млн. к 2036 г. (ФСГС, 2020). Дополнительное негативное влияние на будущую демографическую ситуацию в стране может оказать экономический кризис и повышенная нагрузка на отечественную систему здравоохранения, связанные с текущей пандемией коронавирусной инфекции COVID-19 (англ. COronaVIrus Disease 2019) (В.И. Стародубов и соавт., 2020).

Среди причин смерти населения РФ по частоте встречаемости неизменно лидируют сердечно-сосудистые заболевания (ФСГС, 2020). Болезни сердечнососудистой системы наносят экономике страны значительный ущерб (свыше 3% валового внутреннего продукта), обусловленный, главным образом, преждевременной смертностью лиц экономически активного возраста

(А.В. Концевая и соавт., 2018). Уровень смертности населения трудоспособного возраста от сердечно-сосудистой патологии в России в несколько раз превышает средние показатели, регистрируемые в экономически развитых странах, ожидаемая продолжительность жизни, напротив, существенно ниже (М.В. Морев и А.В. Короленко, 2018).

В большинстве случаев смерть наступает во внегоспитальных условиях (С.А. Бойцов и соавт., 2018). Причиной летального исхода является прекращение механической активности сердца (остановка сердца), чаще всего, как следствие осложнений ишемической болезни сердца (А. Муа1 е1 а1., 2018). Более чем в 90% случаев внегоспитальная остановка сердца (ВГОС) приводит к необратимой смерти (Б. Уап е1 а1., 2020). Учитывая высокий уровень летальности, ВГОС рассматривается мировым научно-медицинским сообществом как серьезная глобальная проблема общественного здоровья (М.Е.Н. О^ е1 а1., 2018).

Международные показатели летальности при ВГОС широко варьируют (Б. Уап е1 а1., 2020). Самая высокая выживаемость регистрируется в экономически развитых странах Азии, Европы, Северной Америки (М. Wissenberg е1 а1., 2013; Б. Уап е1 а1., 2020), что объясняется эффективной организацией и функционированием систем догоспитальной помощи, которые обеспечивают координированные и оперативные действия участников оказания первой помощи (ПП) и медицинской помощи, а также осуществляют непрерывный мониторинг эпидемиологии, контроль и оптимизацию оказания помощи при ВГОС. Опыт некоторых высокоэффективных зарубежных систем догоспитальной помощи свидетельствует, что благодаря рациональным организационным преобразованиям, направленным, главным образом, на интенсификацию участия очевидцев ВГОС в оказании ПП, можно добиться снижения летальности при ВГОС на 10-30% (М. Wissenberg е1 а1., 2013; А. Муа1 е1 а1., 2018).

В России не установлены единые стандартизированные процедуры мониторинга эпидемиологии ВГОС. Сведения о частоте встречаемости ВГОС в общей популяции, летальности и эффективности оказания помощи при ВГОС не доступны. Экстраполяция показателей инцидентности случаев ВГОС,

сопровождавшихся вызовом бригад неотложной помощи, в странах Европейского Союза (J.T. Gräsner et al., 2016) и США (E.J. Benjamin et al., 2018) (84-111 случаев на 100 тыс. населения в год) на популяцию РФ позволяет предполагать развитие 123-163 тыс. таких случав ежегодно. Однако, следует полагать, что истинная частота встречаемости ВГОС в России существенно выше, поскольку смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы в РФ значительно превышает таковую в большинстве стран Запада (E.J. Benjamin et al., 2018; ФСГС, 2020).

Степень разработанности темы исследования

В связи с отсутствием действенных механизмов эпидемиологического контроля проблема ВГОС в РФ остается скрытой от внимания общественности и слабо отражена в современной отечественной научной литературе. Немногочисленным оригинальным исследованиям, затрагивающим вопросы эпидемиологии и оказания помощи при ВГОС в России, свойственна значительная тематическая и методологическая разнородность. Отечественные работы главным образом посвящены изучению некоторых разновидностей ВГОС (например, внезапной сердечной смерти или внезапной смерти младенцев) и исследованию случаев остановки сердца в отдельных группах населения (Н.Н. Кораблева и соавт., 2017; Л.А. Балыкова и соавт., 2018; Л.М. Макаров и соавт., 2018; Е.А. Жидкова и соавт., 2019). Как следствие, совокупная информация носит мозаичный характер и не дает целостного представления о проблеме ВГОС.

Тем не менее, существующие публикации подтверждают высокую актуальность проблемы ВГОС для России. В ряде работ отмечена высокая частота встречаемости внезапной сердечной смерти и высокая летальность при внезапной остановке сердца в общей популяции (Ю.А. Солохин и соавт., 2013; В.В. Кириллов, 2016; Р.М. Линчак и соавт., 2016). В нескольких исследованиях продемонстрированы низкие исходные показатели результативности оказания догоспитальной помощи при ВГОС, а также эффект улучшения вследствие реализации административных преобразований, направленных на оптимизацию работы службы скорой медицинской помощи (СМП) (В.Б. Шуматов и соавт., 2006; В.А. Милин и А.А. Иванова, 2007; А.А. Иванова и соавт., 2008).

Вместе с тем, эффективное оказание догоспитальной помощи при ВГОС предполагает действенность, согласованность и преемственность процессов оказания ПП и СМП, причем оказание ПП (выполнение базовой сердечно-легочной реанимации (СЛР) и автоматической наружной дефибрилляции (АНД) непосредственными свидетелями остановки сердца) является ключевым фактором, определяющим вероятность благоприятного исхода (M. Wissenberg et al., 2013; S. Yan et al., 2020). Учитывая, что прогноз при ВГОС критически зависит от быстроты начала реанимации (без ПП шансы на выживание снижаются приблизительно на 10% в минуту) (R.J. Myerburg and A. Castellanos, 2013), неэффективность этапа ПП резко снижает вероятность успешного восстановления жизни после прибытия СМП к пострадавшему.

Проблемы организации систем ПП и СМП в РФ широко обсуждаются в отечественной литературе. Тогда как истинные показатели частоты и качества оказания ПП при ВГОС в России неизвестны в связи с отсутствием соответствующих механизмов мониторинга, отдельные наблюдения свидетельствуют, что оказание ПП — в целом явление крайне редкое (В.З. Кучеренко и соавт., 2009; Л.И. Дежурный и соавт., 2011; Л.И. Дежурный и соавт., 2019), и ПП в настоящее время рассматривается как важный, но незадействованный ресурс для снижения предотвратимой смертности населения РФ (Л.И. Дежурный и соавт., 2019). Причиной несостоятельности отечественной системы ПП является совокупность организационных проблем, включая несовершенство нормативно-правового регулирования, а также отсутствие эффективной унифицированной системы подготовки потенциальных участников оказания помощи и контроля качества обучения, которые обусловливают низкие мотивацию и готовность населения к оказанию ПП (Л.В. Булычева и соавт., 2018; А.Ю. Закурдаева и соавт., 2018; Л.И. Дежурный и соавт., 2019).

Эффективность оказания СМП при ВГОС ограничивают такие общеизвестные проблемы организации службы, как кадровый дефицит, большое количество необоснованных вызовов, связанное с недостаточной эффективностью функционирования амбулаторно-поликлинического звена медицинской помощи,

недостаточная эффективность профессиональной подготовки специалистов СМП, неоптимальное функционирование диспетчерской службы и недостаточное материально-техническое обеспечение (Т.П. Мишина и соавт., 2009; А.В. Колесников и соавт., 2016; Д.Т. Шарикадзе и соавт., 2017).

Обеспечение устойчивого естественного роста численности населения остается высокоактуальным и приоритетным направлением социально-экономического развития современного Российского государства, что определяет потребность в разработке новых и интенсификации существующих путей снижения смертности населения.

Будучи серьезной медицинской и социально-экономической проблемой, ВГОС, тем не менее, является потенциально обратимым клиническим состоянием. За счет системной реализации комплекса мер, направленных на повышение эффективности оказания догоспитальной помощи, можно добиться существенного снижения летальности при ВГОС, что создает перспективу сохранения десятков тысяч жизней жителей России ежегодно и может внести весомый вклад в решение проблемы депопуляции РФ.

Для обеспечения максимальной действенности комплекс мер по совершенствованию догоспитальной помощи при ВГОС в России должен разрабатываться, функционировать и совершенствоваться с учетом передового международного научного опыта, актуальной эпидемиологической обстановки, существующих потребностей, приоритетов и проблем, связанных с организацией оказания ПП и СМП в России.

Цель исследования: научно обосновать и разработать комплекс мер, направленных на повышение эффективности оказания помощи при внегоспитальной остановке сердца.

Задачи исследования

1. Изучить эпидемиологию внегоспитальной остановки сердца и особенности оказания первой помощи и скорой медицинской помощи при этом состоянии на примере отдельно взятого административного центра Российской Федерации.

2. Изучить принципы и особенности нормативно-правового регулирования в сфере организации оказания первой помощи при внегоспитальной остановке сердца в России.

3. Оценить мнение населения по вопросам оказания первой помощи и обучения оказанию первой помощи при внегоспитальной остановке сердца и проанализировать существующие возможности обучения для неспециалистов.

4. Оценить мнение специалистов скорой медицинской помощи относительно организации и реальной практики оказания помощи при внегоспитальной остановке сердца.

5. Научно обосновать комплекс мер, направленных на повышение эффективности оказания помощи при внегоспитальной остановке сердца.

6. Оценить эффективность разработанных компонентов предложенного комплекса мер по совершенствованию помощи при внегоспитальной остановке сердца.

Научная новизна исследования

— Впервые на основании результатов собственных исследований и анализа совокупного научного опыта дана комплексная и всесторонняя оценка внегоспитальной остановки сердца как серьезной медицинской и социально-экономической проблемы государства.

— Получены новые данные по эпидемиологии внегоспитальной остановки сердца, особенностям организации и результативности оказания догоспитальной помощи при остановке сердца в Российской Федерации.

— Выполнен детальный анализ нормативно-правовой базы Российской Федерации, регулирующей оказание первой помощи и обучение оказанию первой помощи при остановке сердца, определена потребность в усовершенствовании существующих механизмов правового обеспечения в этой сфере и обоснованы приоритетные направления оптимизации.

— Впервые на региональном уровне изучен охват населения обучением теоретическим основам и навыкам оказания первой помощи при остановке сердца,

выполнена оценка знаний, мотивации и готовности неспециалистов к оказанию первой помощи.

— Проанализирована доступность обучения оказанию первой помощи при внегоспитальной остановке сердца для неспециалистов в Российской Федерации и ряде зарубежных государств.

— Изучено на уровне региона мнение сотрудников скорой медицинской помощи о существующей практике и принципах оказания догоспитальной помощи при внегоспитальной остановке сердца.

— Подтверждена высокая актуальность проблемы внегоспитальной остановки сердца для современного Российского государства, несовершенство действующей системы оказания догоспитальной помощи при этом состоянии, а также необходимость срочных организационных преобразований, направленных на повышение ее эффективности.

— Установлены факторы, зависимости и взаимосвязи, обусловливающие низкую частоту и низкую эффективность оказания помощи и высокую летальность при внегоспитальной остановке сердца, определены приоритетные направления оптимизации догоспитальной помощи.

— Научно обоснован комплекс мер по повышению эффективности оказания помощи при внегоспитальной остановке сердца, разработаны и апробированы ключевые компоненты предложенного комплекса.

— Впервые разработан и реализован на региональном уровне проект отечественного регистра случаев внегоспитальной остановки сердца и сердечно-легочной реанимации. Созданный регистр является единственным на сегодняшний день в России и на всем постсоветском пространстве регистром, который функционирует как инструмент для мониторинга эпидемиологии внегоспитальной остановки сердца, процессов и результатов оказания первой помощи и скорой медицинской помощи.

— Предложены и внедрены на уровне региона меры по оптимизации учета данных, характеризующих оказание догоспитальной помощи при остановке

сердца, включая обязательный учет факта и объема оказания первой помощи свидетелями остановки сердца.

— Определена концепция и структурные элементы отечественной программы дистанционного диспетчерского сопровождения первой помощи при внегоспитальной остановке сердца, создан универсальный алгоритм диспетчерского опроса и инструктирования свидетелей внегоспитальной остановки сердца по оказанию первой помощи.

— Подтверждена эффективность разработанной методики дистанционного предоставления голосовых инструкций по проведению базовой сердечно-легочной реанимации неспециалистам посредством инструктирующей аудиозаписи.

— Разработана интерактивная автоматизированная компьютерная система информационной поддержки принятия решений диспетчером при дистанционном сопровождении первой помощи при внегоспитальной остановке сердца.

— Разработан дизайн и определены структурные элементы программы массового обучения населения теоретическим основам и навыкам оказания первой помощи при внегоспитальной остановке сердца. Создан, апробирован и внедрен комплекс методик обучения, использующих современные альтернативные педагогические технологии.

— Спроектирован и запущен первый русскоязычный массовый открытый онлайн-курс обучения неспециалистов оказанию первой помощи при внегоспитальной остановке сердца. Впервые изучено влияние пандемии коронавирусной инфекции СОУГО-19 на аудиторию онлайн-курса и мотивацию слушателей к оказанию первой помощи при остановке сердца.

— Подтверждена эффективность разработанных курсов обучения базовой сердечно-легочной реанимации и автоматической наружной дефибрилляции по методике «ученик вместо учителя», смешанного дистанционно-аудиторного обучения и дистанционного открытого онлайн-обучения, которые создают условия для повышения доступности качественного массового обучения первой помощи и увеличения числа лиц, готовых к оказанию помощи.

Теоретическая и практическая значимость работы

Научно обоснованный комплекс мер по повышению эффективности оказания помощи при внегоспитальной остановке сердца и разработанные компоненты комплекса могут быть использованы органами здравоохранения для планирования и реализации региональных программ оптимизации помощи при внегоспитальной остановке сердца, а также для комплексных организационных преобразований на федеральном уровне, направленных на снижение смертности населения страны.

На базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи» (ГБУЗ РК «КРЦМКиСМП», г. Симферополь) учрежден Крымский регистр случаев внегоспитальной остановки кровообращения и сердечно-легочной реанимации (см. Приложение 1). Результаты периодического анализа данных регистра используются руководством службы скорой медицинской помощи региона для оценки эффективности оказания догоспитальной помощи при остановке сердца и планирования мероприятий по оптимизации оказания помощи.

Апробированная в Республике Крым модель регистра случаев внегоспитальной остановки сердца и сердечно-легочной реанимации может быть использована в качестве прототипа для создания других региональных регистров, а также федерального регистра случаев внегоспитальной остановки сердца.

Получено свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2019620931 от 03.06.2019 «Электронная база данных случаев оказания первой помощи и медицинской помощи при внегоспитальной остановке кровообращения» (Приложение 2).

Утверждена и внедрена в работу выездных бригад скорой медицинской помощи Республики Крым модифицированная учетная форма для сбора данных о процессе и эффектах оказания первой помощи и скорой медицинской помощи при остановке сердца (форма протокола сердечно-легочной реанимации Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А. С. Пучкова г. Москвы и Московского государственного медико-стоматологического университета

им. А. И. Евдокимова Минздрава России в модификации ГБУЗ РК «КРЦМКиСМП»; см. Приложение 3).

В рамках проекта Всемирной организации здравоохранения по разработке Международной классификации болезней 11 -го пересмотра внесено предложение по включению в классификацию уникальных кодов для внегоспитальной остановки сердца и внутригоспитальной остановки сердца (Приложение 4), что должно способствовать повышению эффективности учета и эпидемиологического мониторинга внегоспитальной остановки сердца на международном уровне.

Результаты проведенной в Республике Крым оценки общественного мнения по вопросам оказания первой помощи и обучения оказанию первой помощи при внегоспитальной остановке сердца могут быть использованы для планирования мероприятий, направленных на популяризацию первой помощи и расширение охвата популяции обучением первой помощи, а результаты опроса специалистов скорой медицинской помощи Республики Крым — для оптимизации деятельности службы скорой медицинской помощи региона. Методология проведенных опросов может быть использована для выполнения аналогичных исследований в других регионах России или на федеральном уровне.

Методика оценки доступности обучения оказанию первой помощи при остановке сердца для населения, основанная на анализе интернет-ресурсов, может применяться для мониторинга возможностей обучения первой помощи для неспециалистов и организации мероприятий по увеличению доступности обучения первой помощи в России и других странах.

Апробированные в исследовании альтернативные методики обучения теоретическим основам и навыкам оказания первой помощи при остановке сердца создают условия для повышения доступности качественного обучения первой помощи и могут быть использованы для подготовки лиц, обучающихся по программам общего, профессионального и дополнительного образования, а также для реализации массовых мероприятий по обучению первой помощи для населения.

Разработанный и апробированный массовый онлайн-курс по оказанию первой помощи при остановке сердца на русском языке (А.А. Биркун, 2018) и аналогичный англоязычный курс (A.A. Birkun and V.R. Dantanarayana, 2019) находятся в открытом доступе и могут использоваться без ограничений как для самообучения, так и в качестве компонента учебных программ. По состоянию на 01.04.2021 полностью прошли курсы более 19 тыс. человек.

Разработаны и внедрены программы обучения теоретическим основам и навыкам оказания помощи при внегоспитальной остановке сердца (Приложение 5) для учащихся средних профессиональных и высших учебных заведений любых направлений подготовки (одна рабочая программа; Крымский федеральный университет им. В. И. Вернадского), специалистов скорой медицинской помощи со средним профессиональным образованием (две программы повышения квалификации; ГБУЗ РК «КРЦМКиСМП») и высшим профессиональным образованием (одна программа повышения квалификации; ГБУЗ РК «КРЦМКиСМП»).

Изданы учебные пособия: «Диспетчерское сопровождение первой помощи при внегоспитальной остановке кровообращения» (А.А. Биркун и соавт., 2019) и «Остановка кровообращения и сердечно-легочная реанимация» (В.Ю. Михайличенко и соавт., 2020).

Разработанная методика предоставления голосовых инструкций по проведению базовой сердечно-легочной реанимации неспециалистам посредством инструктирующей аудиозаписи, универсальный алгоритм диспетчерского опроса и инструктирования свидетелей внегоспитальной остановки сердца по оказанию первой помощи и программное обеспечение для автоматизированной поддержки принятия решений в процессе дистанционного диспетчерского сопровождения первой помощи при внегоспитальной остановке сердца могут быть использованы в практической деятельности оперативно-диспетчерских отделов службы скорой медицинской помощи.

Получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2019663812 от 23.10.2019 «Система диспетчерского сопровождения оказания первой помощи при внегоспитальной остановке сердца» (Приложение 6).

Акты о внедрении результатов диссертационного исследования в практику здравоохранения, учебный процесс и научную деятельность представлены в Приложении 7.

Методология и методы исследования

Методологическую и теоретическую основу исследования составили научные труды зарубежных и отечественных ученых в области общественного здоровья и организации здравоохранения, реаниматологии, первой помощи и скорой медицинской помощи. В числе информационных источников диссертации использованы научные публикации, материалы федеральных и региональных органов статистики Российской Федерации, законодательные и нормативные акты Российской Федерации, международные рекомендации. Для решения поставленных задач использован оригинальный комплексный подход, основанный на применении совокупности теоретических и эмпирических методов, включая аналитический, эпидемиологический, социологический, экспериментальный, статистический методы. Полученные данные обрабатывались методами описательной и аналитической статистики. Объект исследования — организация помощи лицам с внегоспитальной остановкой сердца. Предмет исследования — методы повышения эффективности оказания помощи при внегоспитальной остановке сердца.

Положения, выносимые на защиту

1. Внегоспитальная остановка сердца является серьезной медицинской и социально-экономической проблемой Российского государства. При высокой частоте встречаемости этого состояния наблюдается крайне низкая выживаемость пострадавших, что обусловлено, главным образом, неэффективностью оказания первой помощи.

2. Действующие в Российской Федерации механизмы нормативно-правового регулирования в сфере организации оказания первой помощи при

внегоспитальной остановке сердца неоптимальны и требуют усовершенствования в части правового стимулирования населения к обучению первой помощи и оказанию первой помощи.

3. Население недостаточно вовлечено в процесс оказания первой помощи при внегоспитальной остановке сердца. Низкая мотивация и низкая готовность к оказанию первой помощи являются следствием резко ограниченной доступности качественного обучения первой помощи и слабой осведомленности населения о проблеме внегоспитальной остановки средца и важности оказания первой помощи.

4. Низкая результативность оказания скорой медицинской помощи при внегоспитальной остановке сердца связана, прежде всего, с несостоятельностью этапа первой помощи, а также с комплексом проблем организации службы скорой медицинской помощи, включая недостаточную эффективность профессиональной подготовки и переподготовки специалистов.

5. Для снижения летальности при внегоспитальной остановке сердца необходим согласованный комплекс мер, направленных на повышение эффективности догоспитальной помощи, базовые компоненты которого должны быть направлены на массовое вовлечение населения в процесс оказания первой помощи и оптимизацию эпидемиологического надзора и контроля эффективности оказания помощи при внегоспитальной остановке сердца, а также на усовершенствование механизмов нормативно-правового обеспечения в сфере организации оказания помощи и обучения оказанию помощи при внегоспитальной остановке сердца.

6. Научно обоснованные и разработанные компоненты предложенного комплекса мер по совершенствованию помощи при внегоспитальной остановке сердца, включая регистр случаев внегоспитальной остановки сердца, программу массового обучения населения теоретическим основам и навыкам оказания первой помощи при остановке сердца и программу дистанционного диспетчерского сопровождения первой помощи при внегоспитальной остановке сердца, создают рациональную основу для увеличения доступности, оперативности и качества оказания помощи при этом состоянии и снижения смертности населения страны.

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Биркун Алексей Алексеевич, 2022 год

для использования

очевидцами

Введение для 27 7 14 4 1

очевидцев (10,8) (11,1) (10,9) (8,9) (20,0)

ответственности за

неоказание помощи

Варианты ответа Все респонденты (п=251) Врачи (п=63) Фельдшеры (п=129) Сотрудники ОДО (п=45) Руководители/ зав. станциями (п=5)

Обеспечение 38 8 13 11 1

юридической защиты (15,1) (12,7) (10,1) (24,4) (20,0)

очевидцев, оказывающих

помощь

Дополнительное обучение сотрудников СМП 61 (24,3) 18 (28,6) 32 (24,8) 9 (20,0) 0 (0,0)

Увеличение количества 158 32 88 30 2

доступных бригад СМП (62,9) (50,8) (68,2) (66,7) (40,0)

Поощрение сотрудников СМП за успешное 56 (22,3) 12 (19,0) 27 (20,9) 13 (28,9) 2 (40,0)

проведение СЛР

Обеспечение 68 19 29 13 2

юридической защиты (27,1) (30,2) (22,5) (28,9) (40,0)

сотрудников СМП

Усиление контроля за качеством СЛР, 8 (3,2) 0 (0,0) 2 (1,6) 6 (13,3) 0 (0,0)

проводимой

сотрудниками СМП

Другое* 4 (1,6) 1 (1,6) 2 (1,6) 0 (0,0) 1 (20,0)

Примечание: * обеспечение укомплектованности бригад СМП сотрудниками. Сокращения: СЛР — сердечно-легочная реанимация, СМП — скорая медицинская помощь, ОДО — оперативно-диспетчерский отдел.

Основной фактор, который может повысить результативность реанимации, выделили 53,4 % (п=134) участников опроса (рисунок 5.14).

Анализ таблиц сопряженности выявил связь между выбором необходимости увеличения числа доступных бригад СМП в качестве основного фактора, способного повысить результативность оказания реанимационной помощи, и меньшей оценкой собственных навыков СЛР (р=0,020, V Крамера=0,267) и работой без напарника (р<0,001, ф=-0,352).

■ Обучение населения навыкам СЛР

■ Размещение дефибрилляторов в общественных местах для использования очевидцами

■ Введение для очевидцев ответственности за неоказание помощи

Обеспечение юридической защиты очевидцев, оказывающих помощь

■ Дополнительное обучение сотрудников СМИ

■ Увеличение количества доступных бригад СМП

■ Поощрение сотрудников СМП за успешное проведение СЛР

■ Обеспечение юридической защиты сотрудников СМП

■ Усиление контроля за качеством СЛР, проводимой сотрудниками СМП

■ Обеспечение укомплектованности бригад СМП сотрудниками

Рисунок 5.14. Факторы, способные повысить эффективность СЛР, указанные респондентами как ключевые («=134) (проценты)

Заключение по главе

Представители общей популяции РФ (на примере населения Крыма) недостаточно и неравномерно охвачены обучением основам оказания 1111 при ВГОС. Немногим более половины опрошенных ранее обучались тому, как проводить реанимацию. При этом, для большинства обученных давность подготовки превысила один год, многие из них проходили обучение всего один раз. Знания по вопросам оказания помощи при ВГОС в целом слабые, в том числе среди лиц с профессиональным медицинским образованием.

Ограниченный охват обучением объясняется, прежде всего, малой доступностью обучения и слабой осведомленностью населения о проблеме ВГОС и важности участия свидетелей остановки сердца в оказании помощи.

Большинство выражает желание пройти обучение реанимации, и ключевыми факторами, побуждающими к обучению, выступают понимание необходимости соответствующей подготовки и бесплатность обучения.

Абсолютную готовность к оказанию 1111 при остановке сердца у незнакомого человека выразила только треть респондентов, более 20% заявили, что точно не будут проводить реанимацию. Среди свидетелей остановки сердца в прошлом подавляющее большинство не предпринимало попыток СЛР, в том числе, когда пострадавшим был близкий человек. Редкое участие очевидцев в оказании помощи при ВГОС подтверждается наблюдениями специалистов СМП.

Готовность предпринять попытку реанимации в случае ВГОС в значительной мере зависит от опыта предшествующего обучения СЛР и уровня знаний по реанимации, а наиболее распространенными и существенными препятствиями для проведения реанимации возможными очевидцами ВГОС являются отсутствие знаний и навыков СЛР и боязнь причинить вред пострадавшему, вероятно, связанная с дефицитом знаний.

Анализ доступности обучения оказанию 1111 при ВГОС показал, что реальные возможности приобретения необходимых знаний и навыков для населения страны существенно ограничены. Курсы обучения базовой СЛР малочисленны, в абсолютном большинстве случаев проводятся на платной основе, географически лимитированы 30 городами (2% городских поселений России [135]) и 28 субъектами РФ (33%) с преимущественной доступностью в Москве и Санкт-Петербурге.

Кроме того, курсы характеризуются значительной методической и организационной неоднородностью, отличаясь по продолжительности обучения, размеру учебных групп, квалификации преподавателей. Обучение СЛР чаще всего является компонентом составных программ обучения 11. При этом количество часов, отведенных на обучение собственно СЛР, не известно. В ряде случаев материалы курсов основаны на устаревших международных рекомендациях по СЛР, включают неактуальные положения, ошибки и необоснованные произвольные формулировки.

Как показало проведенное нами аналогичное исследование доступности обучения базовой СЛР и АНД в Индии, Нигерии и Соединенном Королевстве (СК) [177], профиль доступности обучения оказанию ПП при ВГОС для неспециалистов в Индии и Нигерии сходен с таковым в РФ: общее количество и географическое распределение курсов в этих странах сильно ограничены, методология и организация курсов разнородны, бесплатное очное обучение недоступно. Индия, Нигерия и Россия существенно уступают СК как по показателю общего числа курсов обучения базовой СЛР и АНД на 10 млн. населения, так и по ценовой доступности обучения.

Согласно результатам опроса сотрудников СМП, значительная доля специалистов имеет ограниченный опыт участия в оказании помощи при ВГОС в своей повседневной практике, многие из них длительное время не обучались СЛР.

Так, при сравнительно низком среднем показателе числа случаев проведения реанимации на одного специалиста в год, приблизительно четверть специалистов выездных бригад ни разу не участвовала в проведении реанимации за прошедший год, а давность обучения СЛР более чем для трети сотрудников СМП превысила 12 месяцев. Фельдшеры, работающие самостоятельно, и сотрудники ОДО имеют наименьший практический опыт оказания помощи при ВГОС и меньше других специалистов охвачены обучением реанимации.

О недостаточной эффективности существующей системы обучения специалистов СМП принципам оказания помощи при ВГОС свидетельствует в целом низкая оценка собственных знаний и навыков СЛР, а также низкий уровень знания современных международных рекомендаций по СЛР. В частности, многие специалисты имеют ошибочные представления о приоритетности ключевых составляющих реанимационного комплекса. Уровень знаний и навыков зависит от давности последнего обучения СЛР.

Нехватка повседневного опыта проведения реанимации, непостоянная практика разбора случаев оказания реанимационной помощи и отсутствие регулярного периодического обучения СЛР могут отрицательно влиять на владение специалистов навыками реанимации и, следовательно, снижать эффективность оказания догоспитальной помощи и выживаемость при остановке сердца [215, 216, 221, 324].

Основными факторами со стороны службы СМП, которые по мнению сотрудников СМП ограничивают эффективность реанимационной помощи, являются выполнение СЛР одним специалистом и позднее прибытие СМП к пострадавшему, что отражает общеизвестные проблемы организации службы СМП в РФ, в том числе существующий дефицит медицинских кадров [53, 155].

Резюме

✓ Население недостаточно вовлечено в процесс оказания ПП при ВГОС и имеет ограниченную мотивацию к оказанию помощи, главным образом, в связи с дефицитом знаний и навыков СЛР.

✓ Возможности обучения принципам оказания ПП при ВГОС для населения РФ резко ограничены. Существующие курсы малочисленны, географически лимитированы, преимущественно платны.

✓ Низкая доступность обучения и слабая информированность о проблеме ВГОС и важности оказания ПП являются главными причинами малого охвата популяции обучением.

✓ Значительная часть специалистов СМП не имеет повседневной практики проведения СЛР, длительное время не обучалась СЛР и имеет низкий уровень знания современных принципов проведения реанимации, что ограничивает эффективность оказания экстренной медицинской помощи и возможности для снижения летальности при ВГОС.

ГЛАВА 6. ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСА МЕР ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ПОМОЩИ ПРИ ВНЕГОСПИТАЛЬНОЙ

ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА

Результаты изучения зарубежного и отечественного опыта по вопросам эпидемиологии ВГОС, организации и практики оказания догоспитальной помощи при ВГОС (см. Главы 1 и 3), результаты собственных исследований эпидемиологии ВГОС и эффективности оказания помощи при ВГОС (см. Главу 3), анализа механизмов нормативно-правового обеспечения в сфере оказания ПП и обучения оказанию ПП при ВГОС (см. Главу 4), изучения доступности обучения ПП при ВГОС для неспециалистов в России, общественного мнения по вопросам обучения и готовности к оказанию ПП при ВГОС и мнения медицинских работников относительно организации и практики оказания помощи при ВГОС (см. Главу 5) подтверждают высокую актуальность проблемы ВГОС, свидетельствуют о наличии недостатков в организации догоспитальной помощи при ВГОС как в Республике Крым, так и в РФ в целом, и указывают на необходимость скорейшей разработки и реализации мер, направленных на повышение эффективности ПП и СМП, с целью снижения летальности при ВГОС.

Проведенный анализ эпидемиологических показателей ВГОС в г. Симферополе (см. Главу 3) продемонстрировал высокую частоту встречаемости этого состояния в общей популяции, низкую реанимационную активность и отсутствие эффекта от проводимых реанимационных мероприятий. Эти наблюдения, наряду с результатами отечественных исследований случаев внегоспитальной смерти и официальными статистическими показателями, свидетельствующими о высокой смертности населения от заболеваний сердечно-сосудистой системы в России [130], подтверждают, что ВГОС является серьезной насущной социально-экономической проблемой государства.

Истинный масштаб проблемы для страны остается неизвестным в связи с отсутствием действенных механизмов мониторинга эпидемиологии ВГОС в РФ,

однако экстраполяция показателя частоты встречаемости ВГОС в г. Симферополе (674 на 100 тыс. населения в год) на популяцию России в целом (146,8 млн. человек [131]) позволяет предположить, что число случаев ВГОС в РФ может достигать 989,4 тыс. в год.

Вместе с тем, как показал выполненный нами анализ опыта экономически развитых стран, внедрение определенных мер, направленных на оптимизацию системы догоспитальной помощи, может способствовать существенному снижению летальности (см. Главу 1, раздел 1.2, и далее по тексту Главы 6), и в результате рациональных организационных преобразований доля выживших при ВГОС с предпринятой СЛР может достигать 25% (см. Главу 1, рисунок 1.3). Следовательно, для России существует перспектива сохранения десятков или сотен тысяч жизней жителей страны ежегодно.

Результаты проведенного эпидемиологического анализа и социологических исследований свидетельствуют о несовершенной организации действующей системы оказания помощи при ВГОС в Республике Крым и раскрывают факторы, обусловливающие высокую летальность при ВГОС в регионе (рисунок 6.1).

Исходя из полученных результатов, главной причиной высокой летальности при ВГОС на Крымском полуострове представляется неполноценность начальных звеньев последовательности оказания догоспитальной помощи (так называемой «цепочки выживания» [283]), связанная с крайне редким участием свидетелей ВГОС в оказании ПП.

Неспособность большинства очевидцев своевременно распознать проблему, немедленно вызвать СМП и начать базовую СЛР до приезда СМП вызывает отсрочку в оказании реанимационной помощи, что в условиях быстро прогрессирующего аноксического повреждения жизненно важных органов, когда шансы на благоприятный исход сокращаются в среднем на 10% в минуту [279], сводит к минимуму вероятность восстановления жизни после прибытия специалистов СМП к пострадавшему.

Рисунок 6.1. Факторы, ограничивающие результативность догоспитальной помощи при ВГОС в Республике Крым Сокращения: ВГОС — внегоспитальная остановка сердца; ПП — первая помощь; СЛР — сердечно-легочная реанимация; СМП — скорая медицинская помощь.

Как следствие задержки оказания помощи, в подавляющем большинстве случаев сотрудники СМП даже не предпринимают попытки реанимации в связи с выявлением признаков биологической смерти при первичном осмотре пострадавшего, что объясняет низкую реанимационную активность в регионе.

Результаты проведенного нами исследования общественного мнения свидетельствуют, что малая вовлеченность очевидцев в процесс оказания ПП является следствием недостаточной мотивации населения к оказанию помощи, прежде всего, в связи с недостатком знаний и навыков СЛР. Дефицит знаний и навыков, в свою очередь, обусловлен явно ограниченной доступностью качественного обучения ПП, а также слабой осведомленностью популяции о проблеме ВГОС и важности оказания ПП. Как недостаточная мотивация населения к обучению и оказанию ПП, так и малая доступность обучения ПП связаны, в частности, с несовершенством существующей системы нормативно-правового регулирования в сфере ПП (см. Главу 4).

Выполнение ранней электрической дефибрилляции свидетелями ВГОС как меры, оказывающей существенное положительное влияние на выживаемость при остановке сердца [289], в настоящих условиях неосуществимо. В РФ отсутствуют правовые основания для использования автоматических наружных дефибрилляторов (АНД) при оказании ПП. Законопроект о внесении изменений в Статью 31 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в части оказания ПП с использованием АНД неограниченным кругом лиц находится на рассмотрении Государственной Думы РФ с 2018 года [47]. Однако даже при создании правовой основы для использования АНД в рамках ПП, вероятность эффективного применения этого устройства в реальных случаях ВГОС остается крайне низкой в связи с ограниченными возможностями обучения неспециалистов навыкам ПП и недостаточной мотивацией населения к оказанию ПП.

Изучение организации, процесса и эффектов оказания СМП при ВГОС показало, что безуспешность попыток СЛР, предпринимаемых специалистами

СМП, может быть связана как с отсроченным оказанием помощи (вследствие неэффективности этапа ПП и (или) позднего прибытия бригады СМП к пострадавшему), так и с неоптимальным проведением реанимационных мероприятий сотрудниками выездных бригад, в частности, вследствие ограниченного повседневного опыта участия в оказании помощи при ВГОС, редкой практики разбора случаев проведения СЛР с непосредственным участием сотрудников, проводивших реанимационные мероприятия, и недостаточной эффективности профессиональной подготовки и переподготовки специалистов. Действующая в РФ система дополнительного профессионального образования (ДПО) не предусматривает обязательное регулярное обучение СЛР для медработников, в том числе для специалистов СМП. Образовательные организации, реализующие программы ДПО, самостоятельно определяют содержание соответствующих программ [99]. Как следствие, обучение СЛР в рамках ДПО может проводиться в ограниченном объеме или полностью отсутствовать.

Кроме того, отсутствие действенного механизма контроля эффективности оказания ПП и СМП при ВГОС препятствует выявлению дефектов в организации догоспитальной помощи, а также планированию, реализации и оценке эффективности рациональных преобразований, направленных на укрепление каждого из звеньев «цепочки выживания» (см. рисунок 6.1).

Итак, подтвержденная в собственных исследованиях высокая частота встречаемости ВГОС, высокий уровень летальности при ВГОС и объективные данные, указывающие на значимые пробелы в организации догоспитальной помощи при ВГОС, обосновывают необходимость разработки и внедрения комплекса мер по повышению эффективности догоспитальной помощи, отдельные компоненты которого должны быть направлены на совершенствование ПП и СМП. Обширный опыт зарубежных систем догоспитальной помощи (см. Главу 1), результаты проведенного анализа механизмов нормативно-правового регулирования в сфере оказания ПП и

обучения оказанию ПП при ВГОС (см. Главу 4), а также выполненных нами исследований эпидемиологической ситуации и организации оказания ПП и СМП при ВГОС (см. Главы 3 и 5) позволяют определить основные направления оптимизации и обосновать выбор базовых приоритетных компонентов комплекса мер по совершенствованию догоспитальной помощи при ВГОС.

Учитывая безусловную важность звена ПП для сохранения жизни при ВГОС, основу комплекса мер по совершенствованию догоспитальной помощи должны составить мероприятия, направленные на массовое вовлечение населения в процесс оказания ПП. Увеличение числа людей, готовых и способных правильно оказать ПП при ВГОС, обеспечит повышение частоты оказания помощи свидетелями остановки сердца, за счет чего возрастет число случаев прибытия СМП к пострадавшему до наступления биологической смерти, повысится результативность реанимационных мероприятий и выживаемость пострадавших с ВГОС [242, 249, 287, 343].

Проведенный анализ международного опыта показал, что сравнительно низкозатратными, но при этом наиболее эффективными способами интенсификации участия очевидцев в процессе оказания помощи являются качественное массовое обучение населения навыкам оказания ПП, включая базовую СЛР, и реализация программ дистанционного диспетчерского сопровождения ПП при ВГОС [222]. Дополнительный позитивный эффект могут оказать меры, связанные с регулированием деятельности службы СМП в части оптимизации обучения специалистов выездных бригад современным принципам оказания медицинской помощи при ВГОС и контроля качества проводимых реанимационных мероприятий.

Вместе с тем, как для рационального планирования, так и для дальнейшей оценки результатов комплексных преобразований системы догоспитальной помощи необходим действенный инструмент эпидемиологического мониторинга ВГОС и контроля эффективности оказания ПП и СМП при этом состоянии.

Кроме того, обязательным направлением совершенствования догоспитальной помощи при ВГОС является оптимизация действующей нормативной-правовой базы РФ, регулирующей вопросы оказания ПП и обучения оказанию ПП при ВГОС (см. Главу 4).

В следующих подразделах главы представлено обоснование ключевых мер, направленных на повышение эффективности оказания догоспитальной помощи при ВГОС.

6.1. Мониторинг эпидемиологических показателей и контроль эффективности оказания первой помощи и скорой медицинской помощи при внегоспитальной остановке сердца

Несмотря на высокую актуальность проблемы, в РФ ВГОС не подлежит обязательному статистическому учету, и единый подход к сбору, систематизации и представлению данных об эпидемиологии ВГОС и процессах оказания помощи при ВГОС до сих пор не выработан.

Проведенное нами изучение зарубежного опыта организации систем догоспитальной помощи свидетельствует, что оптимальным инструментом для объективного мониторинга эпидемиологических показателей и показателей оказания помощи при ВГОС может стать регистр случаев ВГОС [270, 293]. Регистр ВГОС позволяет, в частности, оценивать частоту возникновения ВГОС, частоту и результативность оказания ПП и СМП, действенность отдельных компонентов системы догоспитальной помощи, идентифицировать факторы риска и группы риска развития ВГОС, определять целесообразность и приоритетность мер, направленных на повышение эффективности оказания помощи, и оценивать результаты их внедрения [270, 293].

За рубежом действуют многочисленные регистры, непрерывно мониторирующие эпидемиологическую обстановку и практику оказания помощи при ВГОС, которые значительно различаются по своему охвату: от

городских [282] до национальных и международных, таких как регистр стран Европейского Союза EURECA (European Registry of Cardiac Arrest) [232] или паназиатский регистр PAROS (Pan-Asian Resuscitation Outcomes Study) [214, 293] (таблица 6.1).

Таблица 6.1

Краткая характеристика некоторых действующих регистров ВГОС

Название Год Географический Популяционный Критерии включения

[ссылка] основания охват охват случаев ВГОС в регистр

Swedish 1990 Швеция 9,5 млн. Случаи ВГОС,

Cardiac Arrest (национальный регистр) сопровождавшиеся проведением

Register реанимации

[328] сотрудниками СМП и (или) свидетелями, с дефибрилляцией или без дефибрилляции

Helsinki 1994 г. Хельсинки 0,6 млн. Случаи ВГОС,

Cardiac Arrest (Финляндия) сопровождавшиеся оценкой и (или)

Registry реанимацией

[282] сотрудниками СМП или дефибрилляцией свидетелями

Cardiac 2005 США (73 > 22 млн. Случаи ВГОС,

Arrest Registry to Enhance системы СМП и более 340 больниц в 23 сопровождавшиеся реанимацией и (или) дефибрилляцией,

Survival штатах) предположительно

[270] вызванные патологией сердца

Resuscitation 2005 Северная 24 млн. Случаи ВГОС,

Outcomes Consortium Америка (264 системы СМП в сопровождавшиеся оценкой и (или)

Cardiac 7 штатах США проведением

Arrest Epistry [275] и 3 штатах Канады) компрессий грудной клетки сотрудниками СМП, а также дефибрилляцией сотрудниками СМП или свидетелями

European 2007 Страны не указан Случаи ВГОС,

registry of cardiac arrest Европейского Союза сопровождавшиеся оценкой и (или)

[232] реанимацией сотрудниками СМП

Название [ссылка] Год основания Географический охват Популяционный охват Критерии включения случаев ВГОС в регистр

Vienna 2009 г. Вена 1,7 млн. Случаи ВГОС,

Cardiac Arrest (Австрия) сопровождавшиеся оценкой и (или)

Registry реанимацией

[282] сотрудниками СМП или дефибрилляцией свидетелями

Pan Asian 2010 Австралия, 89 млн. Случаи ВГОС,

Resuscitation Outcomes Study [293] Китай, Южная Корея, Малайзия, Объединенные Арабские Эмираты, Сингапур, Тайвань, Таиланд, Турция, Япония сопровождавшиеся проведением реанимации

Australian 2014 Австралия и 19,3 млн. Случаи ВГОС,

Resuscitation Новая Зеландия сопровождавшиеся

Outcomes (4 системы оценкой и (или)

Consortium СМП реанимацией

Epistry [167] Австралии и 2 системы СМП Новой Зеландии) сотрудниками СМП

Примечание: ВГОС — внегоспитальная остановка сердца, СМП — скорая

медицинская помощь.

В результате глобального поиска Paratz и соавт. (2020) обнаружили 49 регистров остановки сердца и 15 регистров внезапной сердечной смерти (ВСС). Функционирующие регистры ВГОС и ВСС преимущественно сосредоточены в Западной Европе и Северной Америке, но отсутствуют, в частности, в России, Индии, Китае, Южной Америке, Африке [297].

Выполненное нами исследование принципов организации зарубежных регистров показало, что национальные и международные регистры ВГОС нередко образуются в результате расширения городских или региональных регистров за счет постепенного вовлечения в сотрудничество

заинтересованных организаций или служб из других регионов. Так, например, североамериканский регистр CARES (Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival), который в настоящее время имеет популяционный охват более 22 млн. жителей США и Канады, первоначально ограничивался населением г. Атланта (штат Джорджия, США) [270]. Предварительная апробация регистра на уровне города или региона позволяет отрегулировать процессы сбора, систематизации, контроля качества и анализа данных и обеспечить эффективное функционирование регистра до последующего географического распространения [270].

Как показал проведенный анализ международного опыта, современные регистры ВГОС используют унифицированный глоссарий, общие определения и подходы к сбору и представлению информации, за счет чего достигается согласованность и сопоставимость накопленных данных. В результате создаются возможности для сравнения показателей эпидемиологии ВГОС и оказания помощи при ВГОС между регионами, охваченными соответствующим регистром, а также для сопоставительного анализа полученных данных с данными других регистров, что, в частности, открывает перспективы для заимствования передового опыта высокоэффективных систем догоспитальной помощи и снижения летальности при ВГОС [270].

Единым документом, определяющим терминологию, процедуры и унифицированную схему представления данных о случаях ВГОС, являются международные рекомендации по единообразному сообщению сведений о ВГОС, или рекомендации Утштайн (Utstein). Первая редакция рекомендаций Utstein была разработана в результате встречи международных экспертов-реаниматологов в одноименном аббатстве в Норвегии в 199Q году [208]. Впоследствии, в 2QQ4 и 2Q13 гг., рекомендации были дополнены и переработаны соответствующей рабочей группой Mеждународного согласительного комитета по реанимации (англ. International Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR) [250, 299].

Для стандартизированного сбора и последующего описания сведений по эпидемиологии ВГОС и функционированию системы догоспитальной помощи при ВГОС рекомендации предлагают использовать определенный набор элементов данных [299]. Элементы данных Utstein подразделяются на основные (англ. core) и вспомогательные (англ. supplemental). Основные элементы данных составляют необходимый минимум для оценки и описания эпидемиологического профиля и результативности оказания помощи при ВГОС. Соответствующие данные рекомендованы для сбора и представления всеми существующими регистрами ВГОС. Сбор данных для вспомогательных элементов Utstein целесообразен, но не обязателен. Вспомогательные данные менее важны для мониторинга качества оказания помощи, но представляют интерес для проведения научных исследований [299].

Совокупность элементов данных Utstein разделена на пять тематических категорий (таблица 6.2) [299]:

1) система (англ. system) — охваченная популяция, организация и основные показатели деятельности службы СМП;

2) диспетчеризация (dispatch) — практика дистанционного диспетчерского сопровождения ПП в случаях ВГОС;

3) пациент (patient) — демографические данные пациента, информация о месте и обстоятельствах развития ВГОС, причине ВГОС, участии очевидцев в оказании ПП и другие сведения о пациенте;

4) процесс (process) — показатели времени и объема предпринятых мероприятий СЛР и постреанимационной терапии;

5) исходы (outcomes) — результат оказания реанимационной помощи и состояние пациента в определенные моменты времени после ВГОС.

Таблица 6.2

Основные и вспомогательные элементы данных Utstein

Категория Основные элементы Вспомогательные элементы

I. Система • Численность популяции, • Дополнительное описание

обслуживаемой службой СМП системы СМП (наличие

• Число случаев ВГОС, которые законов, определяющих отказ

обслуживались СМП от проведения реанимации в

• Число попыток реанимации, особых ситуациях или группах

предпринятых СМП пациентов; системы

• Число случаев ВГОС, когда ограничения/прекращения

попытки реанимации не догоспитальной реанимации;

предпринимались правила прекращения

• Основное описание системы реанимации; использование

СМП (иерархическая модель программного обеспечения

оказания помощи при ВГОС; диспетчерской службой;

компетенции лиц, применяемые алгоритмы

оказывающих помощь; реанимации; меры по

количество обращений; обеспечению качества данных;

географический охват) возможности системы СМП по

регистрации и интерпретации

ЭКГ в 12 отведениях)

II. • Подтверждение ВГОС —

Диспетчеризация диспетчером до прибытия

бригады СМП

• Предоставление свидетелям

инструкций по реанимации по

телефону

III. Пациент • Возраст • Потребность пациента в

• Пол сторонней помощи в

• Развитие ВГОС в присутствии повседневной жизни

бригады СМП, свидетелей, или • Сопутствующая патология

без свидетелей • Наличие у пациента устройства

• Место возникновения ВГОС для поддержания функции

желудочков

Категория Основные элементы Вспомогательные элементы

• Проведение СЛР свидетелями • Наличие у пациента

ВГОС кардиовертера-дефибриллятора

• Первичный ритм по данным • Наличие ЭКГ признаков STEMI

ЭКГ после ВСК

• Вероятная причина ВГОС

IV. Процесс Собственно реанимация Собственно реанимация

• Промежуток времени от • Метод обеспечения

входящего звонка-обращения в проходимости/защиты

СМП до остановки машины дыхательных путей

СМП в ближайшем к пациенту • Использование методов оценки

месте качества СЛР во время

• Промежуток времени от реанимации

входящего звонка-обращения в • Количество разрядов

СМП до первой дефибриллятора

дефибрилляции • Промежуток времени от

• Время и условия начала входящего звонка-обращения в

целенаправленного СМП до обеспечения

регулирования температуры сосудистого доступа и первого

тела введения препарата

• Введенные лекарственные • Основной путь введения

препараты лекарственных препаратов

Постреанимационная помощь • Использование устройства для

• Тип и время проведения механической СЛР

коронарной реперфузии • Целенаправленная оксигенация

и вентиляция после ВСК

Постреанимационная помощь

• Использование

экстракорпоральных методов

поддержания жизни

• Использование

внутриаортальной баллонной

помпы

Категория Основные элементы Вспомогательные элементы

• Первичное значение рН крови

после ВСК

• Первичное значение

концентрации лактата в крови

• Проведение коррекции

гликемии до целевого уровня

после ВСК

• Количество и тип тестов для

определения неврологического

прогноза

• Тип лечебного учреждения, в

которое госпитализирован

пациент

• Число случаев ВГОС, которые

лечебное учреждение

обслуживает ежегодно

• Выполнение ЭКГ в 12

отведениях после ВСК

• Проведение целенаправленной

коррекции артериального

давления

V. Исходы • Выживание (наличие • Статус пациента (жив/умер)

спонтанного кровообращения через 12 месяцев после

на момент передачи пациента остановки сердца

персоналу лечебного • Транспортировка в лечебное

учреждения) учреждение (был ли

• ВСК в любой момент во время транспортирован)

реанимации • Время прекращения лечебных мероприятий

Категория Основные элементы Вспомогательные элементы

• Выживание через 30 дней/на момент выбывания из стационара • Неврологический статус на момент выбывания из стационара • Официальная причина смерти • Донорство органов • Показатели исхода, сообщаемые пациентом • Показатели качества жизни

Примечание: STEMI — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (англ. ST-elevation myocardial infarction), ВГОС — внегоспитальная остановка сердца, ВСК — восстановление спонтанного кровообращения, СЛР — сердечно-легочная реанимация, СМП — скорая медицинская помощь, ЭКГ — электрокардиография.

Изучение организации существующих регистров показало, что для каждого регистра ВГОС создается собственный набор элементов данных, который формируется организаторами регистра из рекомендованной совокупности элементов данных Utstein с учетом потребности в мониторинге отдельных показателей и реальных возможностей сбора объективной информации [167, 270, 275, 293]. На основании индивидуального набора элементов данных разрабатывается форма для сбора данных о случае ВГОС.

Для регистрации данных по всем основным элементам Utstein сбор информации о случае ВГОС необходимо осуществлять на нескольких структурных уровнях, включая диспетчерский отдел (элементы данных категории «диспетчеризация»), бригаду СМП (категории «пациент», «процесс», «исходы») и стационар («исходы») [167, 214, 270, 293].

В связи с существенной психологической нагрузкой и высокой напряженностью работы специалистов службы СМП при оказании реанимационной помощи, учет отдельных элементов данных, например показателей времени, может быть неточным [250]. В условиях, когда существует вероятность систематической неточной или неполной

регистрации данных, сбор сведений рекомендуется ограничивать основными элементами данных Utstein [250].

Каждая заполненная форма сбора данных о случае ВГОС перед включением в основную базу данных регистра должна быть проверена на корректность и полноту заполнения [270, 293]. С целью обеспечения конфиденциальности персональных данных пациентов, перед включением в регистр все случаи ВГОС проходят процедуру деперсонализации с присвоением уникального идентификационного кода, либо без возможности обратной идентификации личности пациента [167, 270, 293].

Как показал выполненный нами анализ методологии действующих регистров, полноту охвата случаев ВГОС позволяет обеспечить периодический (например, ежеквартальный или ежегодный) аудит, предполагающий сравнение количества случаев ВГОС, включенных в регистр, с числом случаев ВГОС, отраженных в первичной документации СМП и сводной статистике службы СМП за соответствующий период [270, 275]. При необходимости могут проводиться дополнительные проверки, направленные на контроль качества регистрации определенных элементов данных. Для обеспечения качества данных регистра большое значение имеет обучение специалистов СМП принципам регистрации сведений о случаях ВГОС с пояснением ключевых терминов и определений [275].

С целью оценки эпидемиологических показателей и показателей оказания помощи при ВГОС периодически проводится детальный статистический анализ массива данных, накопленных регистром. Результаты анализа представляют в виде отчета, для формирования которого рекомендуется использовать унифицированную схему сообщения данных Utstein [299]. Эта схема наглядно отображает последовательность оказания ПП и СМП при ВГОС в пределах системы догоспитальной помощи, а также, благодаря стандартизированной структуре, облегчает сравнение показателей в динамике или с данными других регистров ВГОС [299]. В дополнение к периодическим анализам данных регистра могут проводиться внеочередные

целенаправленные анализы, например, для оценки эффекта реализации отдельных административных мер или с целью научных изысканий [209, 232, 270].

Нами были исследованы отечественные регистры, характеризующие случаи внебольничной смерти. Среди них — регистр ГЕРМИНА (реГистр внЕзапной сеРдечной сМертности трудоспособного населения бряНской облАсти) [63-65]. Исходя из представленной в публикациях информации, этот регистр включает случаи внезапной ненасильственной смерти людей возрастом от 25 до 64 лет, как внегоспитальной, так и внутригоспитальной. В качестве источников данных авторами использовались: медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, акт судебно-медицинского исследования трупа, протокол

патологоанатомического исследования, медицинское свидетельство о смерти. Для получения дополнительных данных проводился опрос медицинских работников и родственников умерших. Результаты анализа включают показатель частоты ВСС, распределение случаев смерти в зависимости от возраста, пола, места наступления смерти (вне- или внутригоспитальная смерть), причины смерти [65], данные о наличии факторов риска и заболеваний в анамнезе, о скорости наступления смерти и симптомах, предшествовавших смерти [63]. Публикации авторского коллектива основаны на ретроспективном анализе данных за 2012 год [63-65], и регистр ГЕРМИНА характеризуется в статьях как проведенное исследование. Сведения о том, продолжает ли регистр функционировать в настоящее время, отсутствуют.

Исследование организации и методов совместного Регистра внезапной смерти Центра синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков (ЦСССА) и региональной общественной организации по предупреждению внезапной аритмической смерти у детей и подростков «Хрустальное сердце» (регистр ЦСССА-ХС) показало, что этот регистр объединяет сведения о случаях внезапной смерти у детей из собственных клинических наблюдений ЦСССА, русскоязычных поисковых веб-систем и

других средств массовой информации (2002-2018 гг.) и данные судебно-медицинских экспертиз отдела комиссионных судебно-медицинских экспертиз Департамента здравоохранения г. Москвы [67]. Другая информация о дизайне регистра ЦСССА-ХС не доступна. В одной публикации [67] описаны результаты анализа 144 случаев внезапной смерти детей 7-18 лет, которые вошли в регистр ЦСССА-ХС за 15 лет мониторинга (2002-2018 гг.). В работе представлено распределение случаев в зависимости от пола, возраста, вида физической активности, предшествовавшей наступлению смерти, места наступления смерти [67].

В проведенном нами исследовании отечественных регистров также было показано, что ряд научных работ представляет результаты анализа данных, включенных в регистры, организованные в рамках программ ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» и «MONICA» (MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular disease) с целью мониторинга основных эпидемиологических показателей и исходов при остром инфаркте миокарда (ОИМ) среди населения возрастом от 25 до 64 лет [28, 29, 80, 223]. Географический и хронологический охват исследований: г. Томск — 19842016 гг. [80], г. Якутск — 2004-2006 гг. [28] и три района г. Новосибирска — 1992-1995 гг. [29] и 1977-2009 гг. [223]. Авторы сообщают показатели догоспитальной летальности при ОИМ [28, 29, 80, 223], смертности от ОИМ [28], данные о месте и обстоятельствах наступления смерти, распределении случаев смерти в зависимости от пола и возраста, сведения о факторах риска и данные аутопсии [29].

Таким образом, согласно результатам выполненного исследования в России отсутствует опыт создания регистров ВГОС, обеспечивающих непрерывный мониторинг с охватом всех случаев ВГОС в определенной популяции и характеризующих как эпидемиологию ВГОС, так и эффекты оказания ПП и СМП при ВГОС.

Вместе с тем, высокая частота встречаемости ВГОС и низкий уровень выживаемости при ВГОС в РФ определяют необходимость рациональных

организационных преобразований в сфере оказания догоспитальной помощи, а обоснованный выбор мер оптимизации требует актуальной и достоверной информации об эпидемиологии ВГОС и практике оказания ПП и СМП при ВГОС.

Проведенные нами исследования регистров обосновывают необходимость создания отечественного регистра ВГОС как фундаментального компонента комплека мер по совершенствованию догоспитальной помощи при ВГОС, который позволит:

1) осуществлять сбор, систематизацию, хранение, анализ и представление детальных объективных сведений об эпидемиологии ВГОС и действенности функционирования системы ПП и СМП при ВГОС;

2) выполнять сравнительный анализ накопленных данных в динамике в пределах регистра, а также внешнее сравнение с данными других регистров;

3) определять приоритетные меры оптимизации системы оказания ПП и СМП при ВГОС;

4) оценивать действенность внедренных мер усовершенствования догоспитальной помощи.

Регистр ВГОС, организованный и апробированный на уровне региона РФ, впоследствии может быть предложен для географического расширения с перспективой создания федерального регистра ВГОС. Для обеспечения высокого качества и сопоставимости данных регистр должен быть спроектирован и функционировать в соответствии с положениями действующих международных рекомендаций по единообразному сообщению сведений о ВГОС.

6.2. Массовое обучение населения теоретическим основам и навыкам оказания первой помощи при внегоспитальной остановке сердца

Эффективное массовое обучение неспециалистов базовой реанимации и АНД считается одним из ключевых факторов, определяющих вероятность своевременного и правильного оказания помощи свидетелями происшествия и благоприятного исхода при ВГОС [235, 343].

Как показали проведенные нами исследования, малая доступность обучения ПП, слабый и неравномерный охват популяции обучением и результирующий дефицит знаний и навыков СЛР в популяции ограничивают мотивацию и готовность населения РФ к оказанию помощи в случаях ВГОС (см. Главу 5), что определяет острую потребность в разработке программы массового обучения населения теоретическим основам и навыкам оказания ПП при ВГОС наряду с оптимизаций механизмов нормативно-правового регулирования в сфере обучения ПП (см. Главу 3).

Для обеспечения высокой эффективности программа массового обучения должна использовать современные подходы к организации обучения и прогрессивные технологии обучения оказанию ПП при ВГОС. С целью определения оптимального дизайна и структурных элементов программы нами выполнен анализ действующих международных рекомендаций, научных исследований и разработок в сфере организации обучения теоретическим основам и навыкам базовой СЛР и АНД.

6.2.1. Формы обучения реанимации

Изучение международного опыта показало, что для расширения охвата населения обучением базовой СЛР и АНД, помимо традиционной очной формы подготовки, рекомендуется использовать альтернативные формы обучения, включая дистанционное обучение в электронной среде и смешанное обучение, сочетающее дистанционную и аудиторную подготовку [235].

Содержание программ обучения предлагается насколько это возможно упростить и адаптировать к конкретной аудитории слушателей [235].

Очное обучение СЛР — самый распространенный метод обучения реанимации, который предполагает освоение теории и отработку практических навыков с использованием симуляционных технологий в аудитории под контролем и руководством преподавателя (инструктора) [176, 235]. Доступность традиционного аудиторного обучения реанимации ограничена. Возможности реализации очного обучения СЛР зависят от различных логистических и финансовых факторов, а также от наличия инструкторов-профессионалов [241, 247]. Рекомендованное число учащихся не должно превышать шесть человек на одного инструктора [276]. Очная подготовка не обеспечивает строго стандартизированный подход к обучению, и эффективность подготовки определяют профессиональные качества инструктора [247]. Со стороны учащихся препятствия для аудиторного обучения включают недостаток времени и неудобства, связанные с посещением занятий (трудности планирования, ограничения транспортной доступности, обучение в непривычной обстановке) [198, 200, 247].

Согласно результатам выполненного нами исследования международного опыта организации обучения реанимации, перспективу улучшения охвата популяции обучением создают экспериментальные формы преподавания, в том числе, аудиторное обучение под руководством предварительно обученных инструкторов-неспециалистов (методика «ученик вместо учителя»). Обучение по этой методике может быть не менее эффективным, чем классическое очное обучение под руководством инструктора-специалиста [169, 204], и обладает некоторыми преимуществами. За счет привлечения неспециалистов в качестве инструкторов можно добиться снижения общей стоимости подготовки, а значит — повысить доступность обучения СЛР [235, 241]. Увеличение числа инструкторов обеспечивает более выгодное соотношение «инструктор-учащийся» в учебных группах, что может способствовать повышению эффективности обучения [241]. Кроме того,

инструкторы-непрофессионалы приобретают педагогический опыт, развивают навыки общения и организаторские способности [235, 241]. Студенты, которые обучались СЛР по этой методике, предпочитали эту форму подготовки обучению под руководством инструкторов-специалистов [241].

Проведенный нами анализ также показал, что развитию альтернативных методов обучения СЛР способствует прогресс в сфере цифровых информационно-коммуникационных технологий и мультимедиа. Так называемое «смешанное» обучение (англ. blended learning) предусматривает комбинацию очной и дистанционной форм обучения. При этом самостоятельное теоретическое обучение в электронной среде полностью или отчасти заменяет изучение теории в аудитории [261]. После удаленной теоретической подготовки проводится очное обучение практическим навыкам реанимации с использованием симуляционных технологий под руководством инструктора. За счет дистанционного освоения теории сокращается общая продолжительность обучения, уменьшается педагогическая нагрузка на инструкторов, снижается стоимость обучения [235]. По эффективности и удовлетворенности обучающихся такой формой подготовки смешанное обучение реанимации не уступает традиционному очному обучению [198, 262, 276].

Результаты изучения зарубежного опыта организации обучения СЛР свидетельствуют, что в случаях, когда аудиторное обучение недоступно, эффективное освоение теории и практики реанимации может обеспечить дистанционное обучение с самостоятельной отработкой навыков СЛР [176, 235, 260, 267]. При этом обучающийся удаленно изучает электронные теоретические материалы и, кроме того, самостоятельно выполняет комплекс упражнений на простом портативном манекене. По сравнению с традиционной очной подготовкой, дистанционная форма обучения обладает преимуществами: автономность обучения (обучающийся сам определяет режим подготовки и проходит обучение в удобной для него обстановке);

стандартизированность педагогического подхода ко всем обучающимся; меньшая стоимость и продолжительность обучения [176, 267].

Установлено, что дистанционная подготовка без отработки практических навыков, реализуемая, в частности, с помощью онлайн курсов или наборов мультимедийных учебных материалов, способствует популяризации и существенному улучшению знаний по базовой СЛР [276, 334]. По некоторым данным дистанционное обучение теории базовой реанимации и АНД также формирует элементарные практические навыки СЛР, однако для подтверждения этих предварительных наблюдений требуются дополнительные исследования, включающие сравнение с другими формами обучения [210].

Обучение автоматической дефибрилляции. Эффективное использование АНД в реальных случаях ВГОС возможно даже при отсутствии предварительной подготовки, однако краткое обучение использованию устройства улучшает соответствующие навыки и увеличивает готовность очевидцев к проведению дефибрилляции [176, 274]. Проведенный нами анализ зарубежных исследований показал, что дистанционная самоподготовка и смешанное дистанционно-аудиторное обучение непрофессионалов использованию АНД не менее эффективны, чем традиционное очное обучение [211, 309], и эти формы обучения автоматической дефибрилляции рекомендованы как альтернатива аудиторной подготовке [176].

Обучение алгоритму «только компрессии». В тех случаях, когда остановка сердца не является следствием дыхательных расстройств, проведение только компрессий грудной клетки (непрерывно, без искусственных вдохов) в первые минуты после прекращения работы сердца может обеспечивать такую же эффективность и результативность реанимации, как сочетание компрессий с искусственным дыханием [188]. В связи с этим в ситуации, когда очевидец не обучен или не в состоянии выполнять искусственные вдохи, рекомендуется ограничить объем реанимации непрерывными компрессиями грудной клетки [296]. Вместе с тем, базовая

СЛР в полном объеме (сочетание компрессий грудной клетки с искусственным дыханием) является предпочтительным методом оказания помощи при ВГОС [289], и оптимальная программа обучения реанимации для непрофессионалов должна охватывать полный комплекс базовой СЛР [234, 235]. Обучение СЛР в объеме «только компрессии» может использоваться в качестве начального этапа обучения оказанию ПП при ВГОС, а также с целью расширения охвата популяции обучением реанимации в рамках массовых мероприятий [235].

6.2.2. Перспективный контингент обучающихся и частота переподготовки

Как показало проведенное нами исследование международного опыта в сфере организации обучения СЛР, качественное массовое обучение непрофессионалов базовой реанимации и АНД составляет главную образовательную задачу международного реаниматологического сообщества [235]. Для реализации этой задачи требуется эффективное организационное и нормативно-правовое обеспечение обязательного обучения СЛР для максимально широкого круга потенциальных участников оказания ПП (см. Главу 3, раздел 3.3). Однако обучение определенных категорий населения может иметь дополнительные преимущества и считается приоритетным [176, 235].

Обучение базовой СЛР и АНД в школах создает перспективу распространения знаний и навыков оказания помощи на все социальные слои вне зависимости от уровня благосостояния и общественного положения [191, 199]. Школьники составляют готовую аудиторию слушателей, исходно настроенную на обучение, и большинство детей, в особенности до достижения половой зрелости, охотно обучаются реанимации, а также в дальнейшем передают свои знания близким людям [191, 235]. В результате обучения СЛР дети не только приобретают базовые знания и навыки оказания помощи, но и развивают важные волевые и социально-психологические качества личности [191]. Учитывая важность обучения учащихся школ базовой реанимации для

расширения охвата популяции обучением и снижения летальности при ВГОС, Европейский совет по реанимации (англ. European Resuscitation Council, ERC) и ВОЗ рекомендовали проводить ежегодное двухчасовое обучение школьников СЛР, начиная с 12-летнего возраста [191].

Приблизительно в 70% случаев остановка сердца происходит в домашних условиях, и свидетелем ВГОС зачастую становится один из старших членов семьи, который не владеет навыками СЛР [197, 232]. В связи с этим считается целесообразным обучать базовой реанимации близких родственников и лиц, ухаживающих за пациентами с повышенным риском развития ВГОС (включая пациентов с патологией коронарного кровообращения, опасными для жизни аритмиями, перенесенной ранее остановкой сердца). В дополнение к формированию необходимых знаний и навыков 1111, обучение базовой СЛР оказывает положительное влияние на эмоциональное состояние и снижает беспокойство пациента и членов его семьи, а также способствует поддержанию уверенности и готовности лиц, осуществляющих уход за пациентом, к оказанию помощи [176, 197, 235].

Результаты проведенного анализа зарубежных исследований свидетельствуют, что мониторинг эпидемиологических показателей ВГОС и охвата популяции обучением базовой СЛР может способствовать выявлению географических зон и групп населения, для которых характерна высокая вероятность развития ВГОС и низкая частота участия очевидцев в оказании 1111 (что, в частности, свойственно сообществам с низким социально-экономическим статусом). Соответственно результатам мониторинга рекомендуется проводить целенаправленное обучение населения навыкам оказания помощи при ВГОС [235, 256, 312].

Периодичность обучения СЛР. Согласно рекомендациям ERC периодичность обучения базовой реанимации должна составлять, по меньшей мере, один раз в 1-2 года [235]. Однако для лиц, которые могут стать очевидцами ВГОС с высокой вероятностью (например, для родственников пациентов с повышенным риском развития ВГОС), рекомендуется более

частая переподготовка, так как навыки базовой СЛР угасают уже через три месяца после первичной подготовки [176, 235].

Ряд исследований подтвердил действенность частого краткого обучения реанимации, направленного на поддержание знаний и (или) навыков базовой СЛР [158, 281, 285]. Помимо сохранения и совершенствования навыков реанимации, такая переподготовка способствует повышению готовности к оказанию помощи при ВГОС [235]. Поддержание способности к проведению базовой реанимации после первичного полного курса обучения теории и навыкам СЛР может обеспечивать, в том числе, краткое повторное теоретическое обучение. Так, по данным Ahn и соавт. (2011), спустя три месяца после первоначального обучения СЛР просмотр короткого видеоролика, описывающего базовую реанимацию и АНД, обеспечивал сохранение навыков и готовности к проведению СЛР [158].

Итак, учитывая ограниченные возможности для реализации качественного очного обучения населения РФ теоретическим основам и навыкам оказания ПП при ВГОС, для обеспечения массового эффекта обучения базовой СЛР и АНД, наряду с усилиями, направленными на увеличение доступности очной подготовки, следует задействовать альтернативные формы преподавания, которые позволят увеличить охват первичным обучением и переподготовкой при сравнительно небольших временных и финансовых затратах. Однако отечественный опыт в этой области недостаточен.

Собственный систематический обзор научных публикаций, посвященных вопросам обучения СЛР в РФ, охвативший 25-летний период (с декабря 1991 г. по декабрь 2016 г.) [179], продемонстрировал малую численность соответствующих исследований (всего исследований — 22, рандомизированных контролируемых исследований — 3), их ограниченный популяционный охват (участники исследований без медицинского образования — 17%), значительную тематическую и методологическую

разнородность и в целом низкое качество (более 40% публикаций не прошли скрининг качества, и только два исследования (9%) соответствовали критериям высокого качества). На основании результатов обзора был сделан вывод о насущной потребности в интенсификации отечественных научных разработок, посвященных оценке и сравнению эффективности различных форм обучения реанимации для различных категорий населения [179].

В целом, проведенный нами анализ совокупного международного опыта и собственные наблюдения (см. Главу 5) позволяют заключить, что организационную основу программы массового обучения населения теоретическим основам и навыкам оказания ПП при ВГОС должны составить следующие меры:

✓ разработка, оценка эффективности и внедрение курсов аудиторного, дистанционного и смешанного дистанционно-аудиторного обучения базовой СЛР и АНД на русском языке для неспециалистов с обеспечением соответствия содержания программ обучения положениям действующих международных рекомендаций;

✓ организация мониторинга охвата популяции РФ обучением оказанию ПП при ВГОС, качества подготовки и переподготовки, уровня мотивации к обучению и оказанию ПП;

✓ организация обязательного ежегодного обучения теоретическим основам и навыкам оказания ПП при ВГОС для всех учащихся общеобразовательных школ, а также целенаправленного обучения лиц, ухаживающих за пациентами с повышенным риском развития ВГОС, и членов семей таких пациентов, а также наименее обученных и мотивированных категорий населения по данным мониторинга эффективности обучения;

✓ установление единых механизмов экспертного рецензирования, контроля качества и обеспечения качества программ обучения ПП при ВГОС, контроля эффективности подготовки и переподготовки преподавателей и инструкторов ПП.

✓ организация мероприятий, направленных на популяризацию обучения

СЛР и АНД среди населения.

Реализация указанной программы позволит повысить доступность обучения ПП, увеличить число лиц, обученных базовой СЛР и АНД, повысить осведомленность общественности о проблеме ВГОС и роли свидетелей в оказании помощи пострадавшим, поднять уровень мотивации населения к обучению и оказанию ПП, что в целом будет способствовать увеличению числа случаев своевременного и правильного оказания ПП и снижению летальности при ВГОС.

6.3. Диспетчерское сопровождение первой помощи при внегоспитальной

остановке сердца

Тогда как решение задач усовершенствования нормативно-правовой базы, регулирующей оказание ПП, и организации эффективного массового обучения населения теоретическим основам и навыкам оказания ПП при ВГОС в силу комплексности и ресурсоемкости составляет средне- или долгосрочную перспективу, внедрение практики дистанционного предоставления инструкций по СЛР свидетелям ВГОС диспетчерами СМП может обеспечить эффект вовлечения населения в процесс оказания ПП в сравнительно короткий срок [161, 258, 300, 315].

Согласно результатам проведенного нами анализа, многолетний зарубежный опыт свидетельствует, что инструктирование неподготовленных очевидцев ВГОС по вопросам оказания ПП диспетчерами СМП по телефону, так называемая телефонная СЛР (Т-СЛР), не только повышает частоту проведения реанимации свидетелями, но и способствует существенному снижению летальности при ВГОС [160, 258].

Установлено, что действенность Т-СЛР впервые была подтверждена в 1980-х годах в США (округ Кинг, штат Вашингтон) [219]. Реализация программы Т-СЛР обеспечила увеличение процента случаев ВГОС,

сопровождавшихся проведением СЛР свидетелями, от 45 до 56% и более чем трехкратный рост выживаемости при ВГОС (от 6 до 21%) [219]. Впоследствии, высокую эффективность Т-СЛР показали исследования из других стран и регионов.

Так, уже через 9 месяцев после старта программы Т-СЛР в г. Оттаве (Канада) доля случаев ВГОС с предпринятой очевидцами СЛР увеличилась с 17 до 26% [336]. В результате внедрения практики Т-СЛР в г. Сеуле (Южная Корея) в период с 2009 по 2011 гг. произошло увеличение процента случаев выполнения реанимации свидетелями ВГОС в два раза (с 6 до 12%), а выживаемость увеличилась с 7 до 9% [323]. Программа Т-СЛР, учрежденная в штате Аризона (США) в 2010-2013 гг., вызвала прирост доли случаев ВГОС с попытками СЛР, предпринятыми очевидцами, c 44 до 62% и выживаемости при ВГОС - c 8 до 11% [187]. В Республике Сингапур программа Т-СЛР была реализована на национальном уровне, и через 8 месяцев после ее начала доля случаев проведения реанимации свидетелями ВГОС возросла с 22 до 42%, а процент случаев восстановления кровообращения увеличился с 27 до 31% [240].

Учитывая достоверный положительный опыт внедрения программ Т-СЛР, ERC рекомендует инструктирование свидетелей ВГОС по проведению СЛР диспетчерами СМП во всех случаях вероятной ВГОС, кроме случаев, когда в момент обращения в СМ1 реанимацию уже проводит очевидец, обученный СЛР [315]. AHA предлагает рассматривать Т-СЛР как национальный стандарт и подчеркивает, что несоблюдение этого стандарта влечет за собой потенциально предотвратимые летальные исходы [161].

Несмотря на то, что Т-СЛР является высокоэффективным средством для повышения частоты и действенности оказания ПП при ВГОС, в РФ опыт дистанционного диспетчерского сопровождения 11 при остановке сердца резко ограничен. Нами был выполнен поиск отечественных научных публикаций по теме диспетчерского инструктирования очевидцев ВГОС, и в результате была найдена одна работа, в которой упоминается внедрение

практики предоставления инструкций по базовой реанимации для свидетелей дорожно-транспортных происшествий в работу станции СМП г. Новосибирска начиная с 2011 г. [22]. Сообщается, что после внедрения Т-СЛР процент случаев проведения реанимации свидетелями под руководством диспетчеров увеличился в два раза (с 10 до 20%), однако детали организации программы Т-СЛР и сведения о ее эффективности в публикации не представлены [22].

Проведенное нами исследование международного опыта в сфере организации диспетчерского сопровождения ПП свидетельствует о перспективе многократного сокращения летальности при ВГОС и определяет необходимость разработки унифицированной отечественной программы дистанционного инструктирования свидетелей по оказанию ПП в случаях ВГОС с учетом обширного опыта зарубежных систем догоспитальной помощи и в соответствии с действующими международными рекомендациями.

Согласно современным представлениям основу программы Т-СЛР должны составлять следующие три компонента [161, 189]:

1) создание и последующая оптимизация алгоритмов Т-СЛР;

2) первоначальное обучение и периодическая переподготовка

диспетчеров;

3) постоянный контроль, обеспечение и повышение качества Т-СЛР.

6.3.1. Алгоритм диспетчерского инструктирования свидетелей ВГОС

Алгоритм диспетчерского сопровождения ПП в случаях ВГОС является наглядным представлением оптимальной последовательности устного взаимодействия диспетчера СМП и очевидца ВГОС, направленного на раннее распознавание ВГОС и начало базовой СЛР. В сравнении с произвольным опросом свидетелей, использование диспетчерских алгоритмов существенно повышает быстроту и точность дистанционной диагностики ВГОС, и

инструкции по проведению СЛР при алгоритмизированном способе коммуникации предоставляются значительно чаще [175, 246, 301].

Нами были изучены используемые за рубежом алгоритмы диспетчерского сопровождения ПП при ВГОС. Установлено, что унифицированного алгоритма Т-СЛР не существует, однако в целом алгоритмы, применяемые диспетчерскими службами разных стран, сходны по своей структуре и состоят из трех последовательных этапов [175, 238, 240, 295, 306] (рисунок 6.2):

I. Вводный этап (определение повода обращения, уточнение адреса, сбор данных о пострадавшем);

II. Этап диагностики (распознавание ВГОС); III. Этап инструктирования свидетеля по проведению реанимации.

При поступлении звонка-обращения диспетчер выполняет краткий опрос свидетеля с целью определения повода обращения, адреса и сбора минимальных сведений о пострадавшем. На этапе диагностики очевидец должен в соответствии с инструкциями диспетчера выполнить оценку сознания (реакции на окрик и встряхивание) и дыхания пострадавшего. Отсутствие сознания и нормального дыхания являются диагностическими критериями ВГОС, и в таком случае диспетчер должен безотлагательно переходить к предоставлению инструкций по базовой реанимации [173, 315]. Доказано, что ранняя правильная дистанционная диагностика ВГОС диспетчером оказывает существенное положительное влияние на выживаемость пострадавших [172]. Хотя доля случаев корректной диагностики ВГОС диспетчерами по телефону составляет в среднем 74% [339], в тех случаях, когда свидетели выполняли Т-СЛР пострадавшим с ложноположительным диагнозом ВГОС, осложнения (переломы ребер и грудины, дискомфорт в груди) не составляли значительной угрозы и наблюдались только в 2% случаев [342].

Входящий звонок

Вводная часть:

уточнение повода обращения, адреса возраста пострадавшего

Оценка состояния пострадавшего:

• оценка реагирования (сознания) • оценка дыхания

Предоставление инструкций:

• правильное положение пострадавшего • правильное положение лица,

оказывающего помощь • компрессии грудной клетки • искусственное дыхание (если применимо)

В процессе реанимации:

• лицо, оказывающее помощь, ведёт счёт компрессий вслух • диспетчер контролирует частоту компрессий, использует стандартизированные фразы, направленные на мотивационную поддержку, поддержание качества и непрерывности реанимации до прибытия бригады СМП

Рисунок 6.2. Структура алгоритма диспетчерского сопровождения ПП в случаях ВГОС

Сокращения: СМП — скорая медицинская помощь.

Как показал проведенный нами анализ действующих международных рекомендаций, объем инструкций по СЛР, предоставляемых диспетчерами неподготовленным очевидцам ВГОС, должен ограничиваться компрессиями

грудной клетки [173, 315]. Полный комплекс базовой реанимации, сочетающий компрессии грудной клетки с искусственным дыханием, затруднителен для выполнения людьми, которые не обучались СЛР, предоставление соответствующих инструкций по телефону требует существенно большего времени, и очевидцы ВГОС часто отказываются от выполнения искусственного дыхания незнакомцам [189]. Кроме того, непрерывные компрессии грудной клетки в течение первых минут после прекращения кровообращения могут не уступать по эффективности полному комплексу реанимации [300]. В случае развития ВГОС у ребенка диспетчеры должны давать указания по проведению полного комплекса базовой СЛР, поскольку у этой категории пострадавших восстановление жизни без искусственного дыхания маловероятно [189, 338].

6.3.2. Обучение диспетчеров

Нами была изучена международная практика организации обучения диспетчеров принципам и навыкам Т-СЛР. Установлено, что обучение диспетчеров дистанционному инструктированию свидетелей ВГОС должно включать первичную подготовку и регулярную переподготовку [161]. В соответствии с рекомендациями AHA по Т-СЛР, для первоначального обучения диспетчеров достаточно 3-4 часов, а длительность переподготовки должна составлять приблизительно 2-3 часа ежегодно [161]. Опыт зарубежных программ Т-СЛР показывает, что продолжительность обучения может быть значительно больше. Например, в округе Кинг штата Вашингтон (США) диспетчеры проходят первоначальное обучение длительностью 40 часов и переподготовку по 8 часов в год [306].

Важным условием для обеспечения эффективности программы Т-СЛР является обучение диспетчеров распознаванию агонального дыхания как диагностического критерия остановки сердца (см. далее) [258, 300]. Соответствующий акцент в обучении способствует увеличению частоты

случаев корректного распознавания ВГОС по телефону и инструктирования свидетелей по проведению СЛР [190].

Примером эффективной реализации обучения диспетчеров Т-СЛР является программа подготовки, внедренная в 2014 году в двух округах Норвегии (Акерсхус и Осло) [239]. Структуру учебной программы составляют: 1) лекции (длительность — приблизительно 0,5 дня) с обязательным рассмотрением вопроса диагностики агонального дыхания и принципов опроса очевидцев ВГОС; 2) имитация Т-СЛР в нескольких сценариях с постепенным повышением сложности (обучающиеся по очереди действуют в роли свидетеля ВГОС и диспетчера, вслед за этим проводится обсуждение каждого случая; длительность — приблизительно 3 часа); 3) онлайн-обучение с прослушиванием аудиозаписей реальных случаев дистанционного инструктирования свидетелей ВГОС; 4) текущий анализ случаев Т-СЛР в дальнейшей повседневной практике диспетчеров, которые прошли обучение, и информирование соответствующих диспетчеров о результатах анализа их работы. После запуска этой программы обучения наблюдалось значительное увеличение числа случаев корректной диагностики ВГОС диспетчерами, уменьшение периода от поступления входящего звонка до первой компрессии грудной клетки, выполненной свидетелем, и существенный прирост числа случаев выполнения компрессий грудной клетки очевидцами остановки сердца [239].

Выполненное нами исследование зарубежных программ Т-СЛР также свидетельствует, что увеличению готовности неспециалистов к оказанию ПП и повышению эффективности Т-СЛР должны способствовать учебные программы для населения, посвященные популяризации знаний о проблеме ВГОС и значении ПП, обучению теоретическим основам и навыкам распознавания остановки сердца и проведения СЛР, в том числе под руководством диспетчера СМП [240].

6.3.3. Контроль и обеспечение качества программы Т-СЛР

Для контроля эффективности и повышения качества диспетчерского инструктирования свидетелей ВГОС рекомендуется осуществлять учет и оценку случаев Т-СЛР в пределах системы СМП, включая анализ соответствующих аудиозаписей звонков [161, 189, 240]. Данные о результативности диагностики ВГОС и предоставления инструкций по СЛР диспетчером, соответствующие показатели времени и сведения о факторах, затрудняющих Т-СЛР, могут регистрироваться с помощью отдельной учетной формы с последующим объединением сведений в базе данных Т-СЛР.

Изучение существующей практики контроля и обеспечения качества программ Т-СЛР показало, что периодический анализ данных должен охватывать случаи как успешной, так и безуспешной Т-СЛР [189]. Результаты периодических, например ежегодных, анализов целесообразно представлять в виде отчетов, демонстрирующих динамику развития и общую эффективность программы Т-СЛР [161], а также использовать с целью оптимизации процесса Т-СЛР, в частности, для совершенствования инструктирующих алгоритмов. Разбор отдельных показательных случаев успешной и неуспешной Т-СЛР предлагается включать в программу обучения диспетчеров [161, 189].

Для оценки эффективности программ Т-СЛР AHA рекомендует использовать следующие пять параметров (в скобках указаны соответствующие минимально допустимые показатели) [161]:

1) доля случаев, когда ВГОС была правильно диагностирована диспетчером, в общем количестве случаев ВГОС (75%);

2) доля случаев, когда ВГОС была правильно диагностирована диспетчером, в общем количестве случаев ВГОС, когда согласно экспертной оценке диспетчер мог распознать ВГОС (95%);

3) доля случаев ВГОС с предпринятой Т-СЛР в общем количестве случаев ВГОС, успешно диагностированных диспетчером (75%);

4) медиана времени от начала телефонного соединения с очевидцем до диагностирования ВГОС диспетчером (< 120 секунд);

5) медиана времени от начала телефонного соединения с очевидцем до выполнения первой компрессии в соответствии с инструкциями диспетчера (< 180 секунд).

Невыполнение вышеуказанных минимально приемлемых показателей эффективности Т-СЛР системой СМП может указывать на необходимость оптимизации соответствующей программы. Например, оценка практики диспетчерского инструктирования свидетелей ВГОС в Ирландии показала, что при высокой общей мотивации свидетелей к оказанию ПП медиана периода от начала обработки входящего звонка-обращения до выполнения первой компрессии превышала 5 минут [291]. Анализ определил необходимость усовершенствования используемого алгоритма Т-СЛР за счет уменьшения длительности опроса очевидцев ВГОС.

6.3.4. Факторы, затрудняющие диспетчерское инструктирование свидетелей ВГОС

Как показал выполненный нами анализ международного опыта, на этапе становления программы Т-СЛР могут возникать затруднения организационного характера, включая недостаточную поддержку концепции Т-СЛР со стороны руководства службы СМП, дефицит финансирования или первоначальное неприятие идеи Т-СЛР диспетчерами как новой повседневной обязанности [161].

Препятствием для внедрения Т-СЛР в отечественную практику может служить отсутствие соответствующего нормативно-правового регулирования. В соответствии с приказом Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» централизованный прием обращений населения за СМП должен обеспечивать оперативный отдел организации, оказывающей СМП [98]. Однако дистанционное предоставление инструкций по ПП очевидцам в случаях ВГОС или при других критических состояниях в функции оперативного отдела не входит.

Кроме того, установлено, что при функционирующей программе Т-СЛР типичные препятствия для выполнения реанимации очевидцами связаны с этапом диагностики ВГОС по телефону и с отказом или неспособностью очевидца выполнять инструкции, предоставляемые диспетчером.

Результаты проведенного анализа научных работ позволяют заключить, что самыми распространенными причинами безуспешной диагностики ВГОС являются: (а) агональное дыхание (присутствует ориентировочно в 37% случаев ВГОС и является причиной ложноотрицательной диагностики ВГОС по телефону в 50% случаев), которое очевидцы и диспетчер могут ошибочно интерпретировать как признак жизни, и (б) нехватка сведений о состоянии пострадавшего (в частности, в ситуации, когда очевидец в момент звонка не находится рядом с пострадавшим) [219, 243, 263, 336]. Кратковременные судороги, связанные с внезапным прекращением кровообращения в головном мозге при ВГОС, могут ошибочно расцениваться свидетелями и диспетчером как эпилептический припадок, вызывая задержку в оказании помощи [189]. Кроме того, ВГОС может оставаться нераспознанной из-за неспособности очевидца придать необходимое положение телу пострадавшего, в связи с языковым барьером или обрывом связи, а также в случаях, когда диспетчер проводит неполный опрос очевидца (например, не выполняет оценку дыхания) [172, 243, 263, 336]. В целом, принимая каждый звонок, диспетчеры изначально должны поддерживать высокий уровень бдительности относительно возможного обращения по поводу ВГОС [263]. Такая тактика позволяет снизить вероятность поздней или ложноотрицательной диагностики остановки сердца.

Однако, даже при успешном дистанционном распознавании ВГОС, очевидцы не всегда выполняют инструкции по СЛР. Чаще всего невыполнение инструкций связано с тем, что очевидцы физически неспособны выполнить необходимые действия (например, в пожилом возрасте) или находятся в состоянии паники [317]. В ряде случаев инструктирование свидетелей может

не потребоваться (в частности, если очевидец обучен базовой СЛР или на место происшествия прибыли сотрудники СМП) [243, 263, 336].

В целом, проведенное нами исследование принципов и подходов к организации дистанционного диспетчерского сопровождения ПП свидетельствует, что к настоящему моменту накоплен обширный достоверный зарубежный опыт создания и реализации программ Т-СЛР при ВГОС, который подтверждает высокую эффективность Т-СЛР как средства, позволяющего в сравнительно небольшой срок добиться существенного снижения летальности при ВГОС. Действующие международные рекомендации определяют Т-СЛР как неотъемлемый компонент догоспитальной помощи при ВГОС [161, 315].

В РФ единые подходы к диспетчерскому инструктированию свидетелей ВГОС не выработаны. Для создания и эффективного функционирования отечественной программы Т-СЛР требуется:

✓ разработка диспетчерских алгоритмов диагностики ВГОС и предоставления инструкций по СЛР по телефону и, при необходимости, последующая их оптимизация;

✓ разработка учебной программы и проведение обучения диспетчеров СМП принципам и методу дистанционного инструктирования свидетелей ВГОС по телефону и соответствующей регулярной переподготовки;

✓ внедрение процедур учета случаев диспетчерского сопровождения ПП при ВГОС, контроля качества и повышения качества Т-СЛР;

✓ оптимизация нормативно-правовой базы РФ в части включения дистанционного диспетчерского инструктирования населения при оказании ПП в функции оперативных отделов организаций, оказывающих СМП, соответствующего регулирования кадрового и материально-технического обеспечения оперативных отделов.

Комплекс мер по совершенствованию догоспитальной помощи при внегоспитальной остановке сердца

Таким образом, проведенный нами анализ совокупного научного опыта и результатов собственных исследований по проблеме эпидемиологии ВГОС и организации догоспитальной помощи при ВГОС подтверждает насущность проблемы ВГОС как фактора, составляющего значительную угрозу населению и социально-экономическому благополучию государства, указывает на необходимость принятия срочных мер по снижению летальности от ВГОС в РФ, а также обосновывает и уточняет общую структуру комплекса мер, направленных на повышение эффективности ПП и СМП при ВГОС (рисунок 6.3).

В качестве приоритетных базовых компонентов комплекса мер по совершенствованию догоспитальной помощи при ВГОС предложены конструктивные меры, направленные на массовое вовлечение населения в процесс оказания ПП и оптимизацию эпидемиологического надзора и контроля эффективности оказания ПП и СМП при ВГОС: I. Регистр ВГОС как необходимый инструмент для непрерывного мониторинга эпидемиологических показателей ВГОС и действенности оказания ПП и СМП при ВГОС, определения потребности в рациональных преобразованиях и оценки эффективности внедряемых мер оптимизации ПП и СМП;

II. Программа массового обучения населения теоретическим основам и навыкам оказания ПП при ВГОС как средство для расширения охвата популяции обучением ПП, популяризации ПП, мотивации и повышения готовности очевидцев ВГОС к оказанию помощи до прибытия СМП; III. Программа дистанционного диспетчерского сопровождения ПП при ВГОС как мера оптимизации СМП, направленная на оперативную интенсификацию участия свидетелей ВГОС в оказании ПП;

Обеспечение непрерывного контроля эффективности оказания ПП и СМП при ВГОС и мониторинга эпидемиологических показателей ВГОС (разработка и внедрение регистра ВГОС)

Реализация программы массового обучения населения теоретическим основам и навыкам оказания ПП при ВГОС:

♦ расширение возможностей для обучения неспециалистов С/1Р и АНД за счет внедрения альтернативных технологий преподавания;

♦ организация мероприятий, направленных на популяризацию обучения СЛР и АНД среди населения;

♦ организация мониторинга охвата популяции обучением СЛР и АНД, качества подготовки, мотивации к обучению и оказанию ПП;

♦ организация обязательного ежегодного обучения СЛР и АНД для учащихся школ и других приоритетных категорий потенциальных участников оказания ПП;

♦ установление механизмов контроля и обеспечения качества программ обучения ПП при ВГОС, контроля эффективности подготовки преподавателей и инструкторов ПП.

Внедрение практики диспетчерского сопровождения ПП при ВГОС (Т-СЛР):

♦ разработка диспетчерских алгоритмов Т-СЛР;

♦ разработка учебной программы и обучение диспетчеров Т-СЛР;

♦ установление процедур учета, контроля и обеспечения качества Т-СЛР.

Оптимизация нормативно-правовой базы, регулирующей оказание ПП и СМП:

♦ оптимизация правового обеспечения в сфере обучения ПП;

♦ оптимизация правового регулирования обязанностей по оказанию ПП, ответственности за отказ от оказания ПП и ответственности за неумышленное причинение вреда пострадавшему при оказании ПП;

♦ установление механизмов популяризации знаний в сфере нормативно-правового регулирования оказания ПП и обучения оказанию ПП;

♦ включение Т-СЛР в функции оперативных отделов организаций, оказывающих СМП;

♦ установление правовых норм, регулирующих применение АНД в рамках оказания ПП;

♦ закрепление требований к регулярному периодическому обучению сотрудников СМП СЛР, установление механизмов контроля эффективности обучения.

Внедрение мер, направленных на повышение эффективности проведения СЛР сотрудниками СМП

♦ организация мониторинга охвата специалистов СМП обучением СЛР и участия специалистов выездных бригад СМП в реанимационных мероприятиях;

♦ целенаправленное обучение специалистов СМП согласно результатам мониторинга;

♦ внедрение практики разбора всех случаев СЛР с участием специалистов СМП, проводивших реанимационные мероприятия.

Снижение частоты возникновения ВГОС

Своевременное обращение за медицинской помощью и оказание ПП для предупреждения ВГОС

Увеличение числа людей, готовых и мотивированных к оказанию ПП

Увеличение частоты и качества проведения СЛР свидетелями ВГОС

Увеличение частоты и качества проведения СЛР сотрудниками СМП

Снижение летальности при ВГОС

Снижение уровня смертности и ущерба национальной экономике

Рисунок 6.3. Общая структура комплекса мер, направленных на повышение эффективности догоспитальной помощи при ВГОС

Сокращения: АНД — автоматический наружный дефибриллятор, ВГОС — внегоспитальная остановка сердца, ПП — первая помощь, СЛР — сердечно-легочная реанимация, СМП — скорая медицинская помощь, Т-СЛР — телефонная сердечно-легочная реанимация.

IV. Оптимизация механизмов нормативно-правового обеспечения в сфере догоспитальной помощи в РФ, направленная на увеличение мотивации населения к оказанию ПП, создание условий для качественного массового обучения ПП, внедрение практики применения АНД очевидцами, установление требований к обязательному регулярному обучению СЛР для специалистов СМП и других медицинских работников;

V. Совокупность мер, направленных на повышение эффективности оказания реанимационной помощи сотрудниками СМП, включая мониторинг частоты участия специалистов выездных бригад СМП в реанимационных мероприятиях и охвата специалистов СМП обучением СЛР, целенаправленное обучение специалистов СМП СЛР согласно показателям мониторинга и внедрение практики обязательного разбора всех случаев ВГОС с предпринятой реанимацией с участием специалистов выездных бригад, проводивших СЛР. Ожидаемыми эффектами реализации комплекса мер, направленных на повышение эффективности догоспитальной помощи при ВГОС, являются увеличение частоты оказания помощи свидетелями остановки сердца, повышение результативности реанимационных мероприятий, снижение летальности при ВГОС и уровня смертности населения страны. Внедрение предлагаемого комплекса мер может также обеспечить дополнительный превентивный эффект: благодаря популяризации знаний о проблеме ВГОС и увеличению контингента лиц, готовых к оказанию ПП, повысится частота своевременного обращения за медицинской помощью и оказания ПП, направленной на предупреждение ВГОС, что будет способствовать снижению частоты возникновения ВГОС.

В следующих главах представлены результаты собственных исследований, посвященных разработке и апробации отдельных компонентов комплекса мер по совершенствованию догоспитальной помощи при ВГОС.

ГЛАВА 7. РЕГИСТР СЛУЧАЕВ ВНЕГОСПИТАЛЬНОЙ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА И СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

В настоящей главе рассмотрены разработанные нами дизайн и методология регионального регистра случаев ВГОС и СЛР как инструмента для мониторинга эпидемиологии ВГОС и оценки эффективности оказания ПП и СМП при ВГОС (раздел 7.1), а также представлены результаты реализации соответствующего проекта в Республике Крым, включая анализ данных Крымского регистра случаев ВГОС и СЛР за 2018-2019 гг. (раздел 7.2).

7.1. Проект регионального регистра случаев внегоспитальной остановки сердца и сердечно-легочной реанимации

Описанный далее проект регионального регистра случаев ВГОС и СЛР был разработан в рамках диссертационного исследования для дальнейшей реализации и апробации в Республике Крым с целью решения следующих задач: