Научно-теоретическое обоснование методологии экспертизы качества медицинской помощи тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, доктор медицинских наук Карачевцева, Марина Аркадьевна

• Карачевцева, Марина Аркадьевна
• доктор медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Карачевцева, Марина Аркадьевна

ВВЕДЕНИЕ б

Глава 1. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЪЕКТОВ, МЕТОДОВ И ПРОГРАММЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.1. Обоснование способов решения проблем методологии экспертизы качества медицинской помощи в рамках научного исследования.

1.2. Общая характеристика объектов, методов и методологических подходов научно-теоретического обоснования методологии экспертизы качества медицинской помощи.

1.3. Общая характеристика объектов, материалов и методов экспертизы качества медицинской помощи на этапах эмпирической проверки и демонстрации предлагаемых подходов экспертного исследования.

1.4. Программа и содержание основных этапов исследования.

Глава 2. ЛОГИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ СОВРЕМЕННЫХ ИНФОРМАЦИОННЫХ СРЕДСТВ И МЕТОДОВ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА ПРОЦЕССА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Аналитический обзор литературы).

2.1. Построение идеальной модели экспертного исследования качества медицинской помощи на основе анализа существующей системы базовых понятий.

2.2. Анализ информационных возможностей современных методов оценки качества процесса медицинской помощи для получения мотивированных экспертных заключений по отдельному случаю оказания помощи и их совокупности.

2.3. Сопоставление информационных возможностей разных методов для решения задач экспертизы качества медицинской помощи.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научно-теоретическое обоснование методологии экспертизы качества медицинской помощи»

Актуальность проблемы

Экспертиза является способом исследования, который имеет широкую сферу применения во всех областях деятельности, когда для оценки свойств, качеств, состояния, взаимосвязей исследуемого объекта (явления, процесса) с целью решения конкретных прикладных задач и принятия решений требуется профессиональная оценка специалиста [160, 170]. В рамках общей стратегии реформирования системы отечественного здравоохранения экспертиза качества медицинской помощи (КМП) признается одним из основных способов информационного обеспечения систем управления КМП [65, 79, 129, 165, 214, 225], неотъемлемым элементом защиты прав застрахованных граждан на медицинскую помощь надлежащего качества [154, 175, 196, 200, 202]. В современных условиях экспертиза КМП становится видом профессиональной деятельности специалистов, что подтверждается созданием в учреждениях здравоохранения и обязательного медицинского страхования (ОМС) специальных подразделений (экспертных отделов, советов, комиссий, др.) [62, 138, 179, 201], формированием круга лиц, в функциональные обязанности которых входит оценка КМП (заместители главного врача по клинико-экспертной работе, эксперты КМП) [36, 51, 52, 144], выделением контроля КМП в лицензируемый вид медицинской деятельности [44].

Вместе с тем, теоретические и методологические аспекты экспертизы КМП, как деятельности, направленной на информационное обеспечение процессов управления КМП, еще не получили необходимой научно-теоретической проработки. В результате, значительное число лиц, относящих свою деятельность к экспертной, не обладают набором специальных знаний по КМП, не владеют технологией исследования, не способны представить мотивированное экспертное заключение [46, 143, 174, 190]. Экспертиза КМП часто осуществляется без применения специальных методов или с использованием устаревших методик, не отвечающих современным требованиям к информационным технологиям [105, 165]. В печати приводятся данные о постоянном увеличении числа проводимых экспертиз, штрафных санкциях в связи с ненадлежащим КМП, количестве выявленных дефектов [36, 49, 51, 83] и наряду с этим - об отсутствии фактов улучшения КМП в ответ на мероприятия по его контролю [20, 105], росте числа жалоб и судебных исков в связи с ненадлежащим КМП [52, 194].

Складывается ситуация, когда в поддержку государственной идеологии улучшения КМП, которая отражена в отраслевой программе «Управление качеством в здравоохранении» (срок реализации 2003-2007 г.г.), провозглашается идея нового вида деятельности, констатируется ее осуществление в различных структурах здравоохранения и ОМС, однако эта деятельность не выступает средством конструктивного решения проблемы улучшения КМП.

В то же время, на сегодняшний день имеется целый ряд предпосылок для научного обоснования методологии экспертизы КМП, включая опыт анализа врачебных ошибок без применения технологии, накопленный в клинической и судебной медицине [5, 31, 142, 161, 223, 229]; теоретические исследования по логике и методологии клинического мышления [59, 127, 146, 184, 188]; теорию и практику экспертизы в других сферах деятельности [160, 170]; наличие многочисленных специальных методов сбора и обобщения информации о качестве процесса медицинской помощи; наличие методов статистического контроля качества процессов (Statistical process control) как составной части концепции Total Quality Management (TQM) [198, 266, 299, 347, 351]. Однако, несмотря на наличие теоретических и методологических предпосылок, проблема методологии экспертизы КМП, как научно-обоснованной системы познавательных средств, методов, способов организации и осуществления экспертной деятельности, направленной на получение информации о состоянии КМП в целях его улучшения, до настоящего времени остается нерешенной. Открытым остается и вопрос о возможности применения принципов системного подхода и статистического управления качеством процессов в рамках экспертного исследования КМП. Отсутствие систематизированных, научно обоснованных данных о механизмах, методах и содержании экспертизы КМП создает объективные препятствия для разработки программы профессиональной подготовки специалистов к новому виду деятельности.

Для того чтобы экспертиза стала деятельностью, направленной на информационное обеспечение процессов управления КМП, включая уменьшение риска для пациента в связи с неквалифицированной медицинской помощью и оптимизацию использования ресурсов, необходимо специальное исследование, направленное на разрешение теоретических и методологических проблем планирования, организации, проведения, анализа и профессиональной оценки результатов экспертного исследования КМП в отдельном случае оказания помощи и их совокупности.

Цель исследования: научно-теоретическое обоснование и разработка системы познавательных средств и методов экспертизы качества медицинской помощи с установлением порядка, правил, механизмов экспертной деятельности специалистов и требований к содержанию программы их профессионального обучения.

Задачи исследования:

1. Провести логико-методологический анализ современных информационных средств и методов экспертизы качества процесса медицинской помощи для конкретизации теоретических и методологических проблем, требующих решения.

2. Проанализировать формально-логические основы познавательной деятельности эксперта качества медицинской помощи и обосновать методологию экспертного исследования качества лечебно-диагностического процесса.

3. Обосновать методические приемы организации и проведения экспертного исследования качества медицинской помощи в статистической совокупности.

4. Обосновать и разработать методы статистического анализа качества медицинской помощи, способы аналитического решения экспертных задач диагностики, планирования улучшений состояния качества медицинской помощи и прогнозирования развития ситуации.

5. Разработать систему концептуальных моделей экспертизы качества медицинской помощи и обосновать содержание программы обучения экспертов качества медицинской помощи, организаторов экспертизы и аналитиков.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования

Систематизированы информационные - возможности современных методов оценки качества процесса медицинской помощи для получения мотивированного экспертного заключения о его состоянии в отдельном случае и статистической совокупности в соответствии с требованиями идеальной модели экспертизы качества медицинской помощи.

Понятийный и критериальный аппарат качества медицинской помощи дополнен представлениями о математической модели идеального состояния качества медицинской помощи, типах статистического состояния системы профессиональной деятельности врачей, оказывающих различные виды помощи пациентам с разными заболеваниями («система оказания помощи»), критериях диагностики типа системы оказания помощи, критериях системного улучшения состояния качества медицинской помощи.

С использованием положений формальной логики, диалектики, системного подхода, теории вероятностен, теории статистики, теории статистического управления качеством процессов разработана система знаний о методах экспертного исследования качества медицинской помощи в целях информационного обеспечения процессов управления качеством медицинской помощи.

Впервые, с использованием аппарата формальной логики, разработана логическая модель познавательной деятельности эксперта качества медицинской помощи, за основу которой взята логическая структура доказательства и правила его элементов; определена последовательность мыслительных операций, приводящих эксперта к выводам о врачебных ошибках, их причинно-следственных связях и негативных следствиях для состояния компонентов качества медицинской помощи. В предложенном логическом методе экспертного исследования качества медицинской помощи реализованы принципы и правила формально-логического, диалектического и системного изучения объекта.

Показано соответствие различных вариантов врачебных и экспертных ошибок нарушениям правил логического доказательства, предложены способы группировки врачебных и экспертных ошибок в зависимости от характера нарушений правил аргументов, тезиса доказательства и их логической связи.

Систематизированы причины случайных и систематических ошибок экспертного исследования качества медицинской помощи в статистической совокупности, представлено теоретическое обоснование методических приемов, направленных на предупреждение влияния на вариацию показателей качества медицинской помощи метода экспертизы, работы экспертов, способа подбора материала и статистической обработки экспертных данных.

Впервые в предложенных методах статистического анализа состояния качества медицинской помощи и способах аналитического решения задач диагностики, планирования улучшений состояния качества медицинской помощи и прогнозирования развития ситуации реализованы принципы системного подхода, вероятностного подхода, статистического управления качеством процессов, математического и прогностического моделирования.

Впервые теоретически доказано, что эффективность управленческих решений по изменению состояния качества медицинской помощи зависит от их адекватности типу статистического состояния системы оказания помощи; обоснованы общие характеристики управленческих воздействий и прогнозируемых вариантов динамики статистического состояния в системах разного типа.

Разработана система моделей, определяющих основные элементы экспертизы качества медицинской помощи (состав исполнителей, совокупность методов, промежуточные фактические данные и результаты их профессиональной оценки) в отдельном случае, однородной по диагнозу заболевания совокупности (элементе системы оказания помощи), системе профессиональной деятельности врачей, оказывающих разные виды медицинской помощи группам пациентов. Показано, что программа подготовки экспертов, организаторов экспертизы качества медицинской помощи и аналитиков должна строиться, исходя из научно-обоснованных представлений о методологии экспертной деятельности.

Практическая значимость и внедрение в практику

Разработан перечень требований к методу оценки качества процесса медицинской помощи (признаки адекватности объекту исследования, проверяемости результатов, решения задач диагностики, планирования улучшений состояния качества медицинской помощи, прогноза развития ситуации), позволяющий установить соответствие информационных возможностей метода идеальной модели экспертизы качества медицинской помощи.

Разработан логический метод экспертного исследования качества медицинской помощи на основе вопросно-ответных форм алгоритмов экспертного анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей, правил аргументации экспертных суждений о врачебных ошибках. Определены содержание, порядок и правила познавательной деятельности эксперта качества медицинской помощи.

Предложена методика логического анализа экспертных протоколов, составленных с использованием формализованного языка и программных средств Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи, направленная на выявление и предупреждение логических ошибок экспертного доказательства, контроль качества работы экспертов.

Предложены методические приемы организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи в статистической совокупности, направленные на предупреждение случайных и систематических ошибок исследования: рандомизация, способы обоснования количественного и качественного состава стратифицированной рандомизированной выборки, стратификация, стандартизация, организационно-методическое сопровождение и контроль качества работы экспертов и др. Определены содержание, порядок и правила деятельности организатора экспертизы качества медицинской помощи.

Модифицированы и предложены для статистического анализа экспертных данных методы статистического контроля качества процессов: стратификация по факторным признакам (вариант аналитической группировки), оценка стабильности системы (вариант контрольных карт), стратификация по результативным признакам (вариант кластерного анализа), диаграмма Парето (вариант метода главных компонент), статистический анализ врачебных ошибок, диаграмма Исикавы (причин и результатов); систематизированы информационные возможности методов, включая практическое значение результатов для принятия управленческих решений по улучшению качества медицинской помощи.

Предложены методические приемы аналитического решения экспертных задач диагностики, планирования улучшений состояния качества медицинской помощи, прогноза развития ситуации: а) разработаны порядок и правила диагностики типа статистического состояния системы оказания помощи на основе предложенной системы моделей; б) обоснованы характеристики управленческих решений, направленных на улучшение качества медицинской помощи в системах разного типа (характер мер по отношению к группе врачей, направленность мер, предполагаемая эффективность, определение приоритетов); в) установлены варианты прогнозируемой динамики состояния систем разного типа в ответ на управленческие воздействия; г) определены принципы оценки эффективности управленческих решений по динамике комплекса параметров статистического состояния системы оказания помощи.

Представлено содержание трехуровневой программы профессиональной подготовки специалистов по экспертизе качества медицинской помощи (экспертов, организаторов экспертизы и аналитиков), обеспечивающей овладение теоретическими знаниями о предмете и процессе экспертной деятельности, методами и методическими приемами деятельности для решения аналитических и практических задач.

Результаты проведенного исследования позволили усовершенствовать Автоматизированную технологию экспертизы качества медицинской помощи путем внесения изменений в структуру и семантику формализованного языка экспертизы, программного обеспечения предложенных методических приемов (расчет стандартизованных показателей) и методов статистического анализа (стратификация по результативным признакам, как вариант кластерного анализа; диаграмма Парето, как вариант метода главных компонент; статистический анализ врачебных ошибок).

Материалы диссертационной работы использованы при подготовке следующих методических, нормативных документов и учебных пособий:

1. Федеральный уровень:

1.1. Методические рекомендации и пособия:

- «Выбор метода и предварительный отбор специалистов для экспертизы качества медицинской помощи»: метод, реком. (утв. МЗ РФ, 1996 г., N 95-255);

- «Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи и правила ее применения в учреждениях здравоохранения»: пособие для врачей (утв. преде, секции по кардиологии уч. совета МЗ РФ акад. РАМН, проф. В.А. Алмазовым, 1998 г.);

- «Порядок организации экспертизы качества медицинской помощи с применением автоматизированной технологии экспертизы и использование ее результатов для ранжирования лечебно-профилактических учреждений в зависимости от состояния качества медицинской помощи»: метод, реком. (утв. Федеральным Фондом ОМС, 2000 г.);

- «Учет и оценка эффективности мероприятий по развитию и взаимодействию ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования»: метод, пособие (утв. Федеральным Фондом ОМС, 2000 г.);

- «Выбор метода вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территориальном уровне»: метод, пособие (утв. Федеральным Фондом ОМС, 2001 г.).

1.2. Учебные программы и пособия для врачей:

- Учебно-тематический план послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по проблеме «Управление качеством медицинской помощи» (утв. МЗ РФ 28.05.01, прот. № 5/01);

- «Экспертиза качества медицинской помощи. Теория и практика»: учебн. пособие (утв. МЗ РФ, 2001 г.);

- «Гарантии качества медицинской помощи и их организационно- правовое обеспечение системой обязательного медицинского страхования»: метод, пособие (утв. Федеральным Фондом ОМС, 1998 г.); учебн. пособие (утв. МЗ РФ, 2001г.).

2. Региональный уровень:

2.1. Нормативные документы и инструкции:

- Приказ Управления здравоохранением администрации Белгородской обл. и Белгородского ТФ ОМС «Об использовании единой технологии экспертизы КМП в ЛПУ Белгородской области» № 172/62/О/Д от 11.07.2000;

- «Положение о ведомственной и вневедомственной экспертизе КМП» г. Тольятти (утв. приказом Управления здравоохранением Мэрии г. Тольятти № 107 от 11.04.97);

- «Положение о системе контроля качества медицинской помощи на территории Псковской области» (утв. Председателем комитета по здравоохранению и исполнительным директором Псковского ТФ ОМС 06.07.97);

- «Положение о вневедомственном контроле КМП в Ставропольском крае» (утв. исполн. директором Ставропольского краевого фонда ОМС, 1998);

- «Использование автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения и системы ОМС Белгородской области»: инструкция для руководителей здравоохранения и системы ОМС (утв. дир. Белгородского ТФ ОМС; нач. управления здравоохранения администрации Белгородской обл., 1998);

- «Положение о вневедомственной экспертизе КМП по Тульской области» (утв. дир. ТФ ОМС, 2000);

- «Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области» (утв. Главой Администрации Белгородской области 20.01.2003 г.);

- «Положение о порядке проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в Санкт-Петербурге» (утв. Распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга 26.05.04 № 163/р, согласовано приказом исполн. директора ТФ ОМС Санкт-Петербурга 27.05.04 № 85/А).

2.2. учебные пособия:

- «Логика и методология экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в отдельном случае оказания помощи» (утв. Ученым советом СПб ГМА им. И.И. Мечникова, 2003 г.);

- «Методы исследования качества процесса медицинской помощи и их информационные возможности» (утв. Ученым советом СПб ГМА им. И.И. Мечникова, 2003 г.).

В соответствии с утвержденным МЗ РФ учебно-тематическим планом послевузовской профессиональной подготовки, кафедрой управления качеством медицинской помощи ФПК СПб ГМА им. И.И. Мечникова проводятся три цикла тематического усовершенствования для врачей, экспертов КМП; руководителей экспертных подразделений учреждений здравоохранения и ОМС; руководителей учреждений системы здравоохранения и ОМС: «Основы экспертизы качества медицинской помощи и автоматизированная технология его оценки» (108 ч.); «Организация экспертизы качества медицинской помощи и использование ее результатов для подготовки и оформления управленческих решений» (108 ч.); «Основы управления качеством медицинской помощи» (72 ч.).

Кроме этого, материалы диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах: Новых технологий обучения, Кардиологии ФПК СПб ГМА им. И.И. Мечникова.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 50 печатных работ, включая 3 монографии, 10 учебно-методических пособий, 15 работ в центральной печати, 7 статей в сборниках докладов международных конференций.

Апробация результатов работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- 7-и международных конференциях: российско-австрийской конференции «Контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования» (Санкт-Петербург, 1998 г); «Оценка технологии здравоохранения в России - настоящее и будущее» (Санкт-Петербург, 1999 г); "Тотальное управление качеством - инструмент выхода из кризиса" (Тольятти, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002 г.г.).

- 8-и всесоюзных и всероссийских научно-практических конференциях: по кардиологии и кардиохирургии (Самара, 1996); «Вопросы взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Защита прав застрахованных» (Иркутск, 1996); «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2000 г.); «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (Москва, НИИ им. H.A. Семашко, 1999, 2000, 2001 г.г.); «Проблемы стандартизации в здравоохранении» (Москва, 2003 г.); «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2004 г.)

- 4-х межрегиональных научно-практических конференциях: «Опыт работы лечебно-профилактических учреждений г. Тольятти Самарской обл. по обеспечению КМП и возможности его применения некоторыми территориями РФ (Тольятти, 1997); «Опыт применения Автоматизированной технологии экспертизы КМП в отдельных регионах РФ» (Белгород, 1998); «Обеспечение качества медицинской помощи. Проблемы и перспективы их решения» (Белгород, 1999); «Вневедомственная экспертиза КМП в системе ОМС» (Тула, 2003).

На региональных конференциях, заседаниях и совещаниях: заседании координационного совета по здравоохранению в Северо-западном федеральном округе (Санкт-Петербург, 2001); «Управление КМП — важнейшая проблема современного здравоохранения» (г. Ставрополь, 2002); «Качество медицинской помощи: проблемы и перспективы» (Санкт-Петербург, 2003); «Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью» (Санкт-Петербург, 2004).

Личный вклад автора

Автором полностью и самостоятельно осуществлено теоретическое обоснование методологии экспертизы КМП в отдельном случае оказания помощи и их совокупности: осуществлен логико-методологический анализ современных информационных средств и методов экспертизы КМП; разработаны логическая модель экспертизы КМП, вопросно-ответные формы алгоритмов экспертного анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей, правила аргументации экспертных суждений о врачебных ошибках; предложен способ группировки врачебных ошибок по характеру причинно-следственных связей, методика логического анализа экспертных ошибок; предложены методические приемы, направленные на предупреждение случайных и систематических ошибок экспертного исследования, разработаны модификации методов статистического контроля качества процессов для статистического анализа результатов экспертизы КМП; разработаны математическая модель идеального состояния КМП и модели пяти типов статистического состояния системы оказания помощи; предложены правила прогнозирования ситуации и планирования мер, направленных на улучшение КМП в системах разного типа; разработаны модели экспертизы КМП в отдельном случае оказания помощи, однородной по диагнозу заболевания совокупности и в системе оказания помощи; определено содержание трехуровневой программы подготовки групп специалистов по экспертизе КМП (экспертов, организаторов экспертизы, аналитиков), исходя из методологии их деятельности. При непосредственном участии автора осуществлялось формирование баз данных экспертных протоколов с использованием АТЭ КМП: в части исследований автор выступал одним из экспертов и организаторов экспертизы, во всех случаях — аналитиком.

Доля личного участия автора в накоплении эмпирических данных, использованных для демонстрации и обоснования выдвинутых теоретических положений - более 80%; в теоретической части работы, обобщении и анализе материалов - 100%.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Научно-теоретическим основанием деятельности по экспертизе качества медицинской помощи, направленной на информационное обеспечение процессов управления качеством медицинской помощи, является разработанная система знаний о методах экспертного исследования качества медицинской помощи, имеющая междисциплинарный характер и базирующаяся на положениях ряда наук, научных дисциплин и общих методологических подходов: формальной логики, диалектики, системного подхода, теории вероятностей, теории статистики, теории статистического управления качеством процессов.

2. Методологическую основу экспертного исследования качества лечебно-диагностического процесса составляет логическая модель познавательной деятельности эксперта качества медицинской помощи, разработанная на основе формально-логической структуры доказательства и правил его элементов, алгоритмы анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей, правила аргументации экспертных суждений о врачебных ошибках.

3. Организация экспертизы качества медицинской помощи в статистической совокупности должна осуществляться с применением комплекса методических приемов (построение стратифицированной рандомизированной выборки, стандартизация, организационно-методическое сопровождение и контроль качества работы экспертов, др.), направленных на предупреждение случайных и систематических ошибок исследования вследствие влияния таких факторов, как метод экспертизы, работа экспертов, способы подбора материалов и обобщения данных.

4. Для статистического анализа состояния качества медицинской помощи следует применять модифицированные с учетом специфики системного объекта исследования и способов его математического описания методы статистического контроля качества процессов: стратификацию по факторным признакам, как вариант аналитической группировки; стратификацию по результативным признакам, как вариант кластерного анализа; оценку статистической стабильности системы, как вариант контрольных карт; статистический анализ врачебных ошибок; диаграмму Парето, как вариант метода главных компонент; диаграмму Исикавы (причин и результатов).

5. Способы аналитического решения экспертных задач диагностики, планирования улучшений состояния качества медицинской помощи, прогноза развития ситуации базируются на основе математического, логического и прогностического моделирования с использованием предложенной системы моделей: математической модели идеального состояния качества медицинской помощи и моделей пяти типов статистического состояния системы оказания помощи. Принятие управленческих решений по улучшению качества медицинской помощи и контроль их эффективности следует осуществлять с учетом типа статистического состояния системы и прогнозируемых вариантов его динамики.

6. Содержание трехуровневой программы обучения специалистов по экспертизе качества медицинской помощи должно находиться в соответствии с научно-обоснованной методологией деятельности экспертов качества медицинской помощи, организаторов экспертизы и аналитиков, обеспечивать овладение теоретическими знаниями о предмете и процессе деятельности, методами и методическими приемами деятельности, способами аналитического решения экспертных задач.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Карачевцева, Марина Аркадьевна

427 ВЫВОДЫ

1. Логико-методологический анализ современных информационных средств и методов оценки качества процесса медицинской помощи показал, что требованиям разработанной идеальной модели экспертизы качества медицинской помощи, включая адекватность объекту исследования, проверяемость результатов, возможность диагностики, планирования улучшений состояния качества медицинской помощи и прогноза развития ситуации, в наибольшей степени отвечает Автоматизированная технология экспертизы. Результатом интеграции ее программных, информационных средств и предложенных методов логического, статистического, системного исследования явилась разработка единой информационно-аналитической технологии экспертизы, как элемента системы управления качеством медицинской помощи.

2. Экспертиза качества медицинской помощи является видом профессиональной деятельности группы специалистов: экспертов, организаторов экспертизы и аналитиков. Методология экспертной деятельности базируется на системе знаний о качестве медицинской помощи, как предмете деятельности (базовые понятия, классификации, семантика формализованного языка экспертизы, др.), и системе знаний о методах экспертной деятельности, разработанной на основе положений формальной логики, диалектики, системного подхода, теории статистики, теории вероятностей, статистического управления качеством процессов.

3. Познавательная деятельность эксперта качества медицинской помощи, направленная на выявление врачебных ошибок и их негативных следствий для состояния компонентов качества медицинской помощи, базируется на логической модели, построенной с применением аппарата современной формальной логики, принципов диалектики и системного подхода. Разработанный логический метод экспертного исследования качества лечебно-диагностического процесса включает алгоритмы анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей, правила аргументации экспертных суждений о врачебных ошибках путем описания их негативных следствий для состояния компонентов качества медицинской помощи.

4. Контроль качества работы экспертов, наряду с метаэкспертизой, может осуществляться путем логического анализа экспертных протоколов и заключений, составленных с использованием формализованного языка и программных средств Автоматизированной технологии экспертизы. Предложенная методика направлена на установление и систематизацию ошибок экспертного доказательства, связанных с неправильным выявлением врачебных ошибок (несоблюдение правил тезиса) или их обоснованием (несоблюдение правил аргументов, логической связи тезиса и аргументов).

5. Результаты анализа и систематизации факторов, обусловливающих случайные и систематические ошибки экспертного исследования качества медицинской помощи в статистической совокупности, свидетельствуют о необходимости специальных методических приемов организации экспертного исследования, направленных на предупреждение влияния на вариацию показателей качества медицинской помощи метода экспертизы, работы экспертов, способов подбора материала и обобщения экспертных данных. В число предложенных методических приемов вошли: типологическая группировка совокупности с учетом предварительного анализа структуры и результатов медицинской помощи, введение ограничений, формирование стратифицированной рандомизированной выборки с обоснованием ее объема, стратификация, стандартизация, организационно-методическое сопровождение и контроль качества работы экспертов и др.

6. Для реализации в экспертном исследовании качества медицинской помощи принципов системного подхода и статистического управления качеством процессов/ анализ экспертных данных следует осуществлять с применением методов статистического контроля качества процессов, модифицированных с учетом системного представления объекта исследования и способов его математического описания. В комплекс предложенных методов вошли: стратификация по факторным признакам как вариант аналитической группировки; оценка статистической стабильности системы как вариант контрольных карт; стратификация по результативным признакам как вариант кластерного анализа; диаграмма Парето как вариант метода главных компонент; статистический анализ врачебных ошибок; диаграмма Исикавы.

7. Методологическую основу предложенных способов аналитического решения экспертных задач диагностики, планирования улучшений состояния качества медицинской помощи и прогнозирования развития ситуации составляют: математическая модель идеального состояния качества медицинской помощи, разработанная на основе представлений о теоретических типах распределения исследуемых величин (нормальном распределении показателей рисков, как выборочных средних, распределении Пуассона для врачебных ошибок и их негативных следствий); модели пяти типов статистического состояния системы оказания помощи, как относительно устойчивых вариантов отклонений от модели идеального состояния; принципы системного подхода и статистического управления качеством процессов; различные виды моделирования (математическое, логическое, прогностическое).

8. Диагностика типа статистического состояния системы оказания помощи позволяет систематизировать статистическую информацию о качестве медицинской помощи, диагностировать причины его ненадлежащего состояния, планировать адекватные типу системы управленческие воздействия и осуществлять контроль их эффективности с учетом прогнозируемых вариантов динамики параметров статистического состояния системы.

9. Профессиональную подготовку специалистов по экспертизе качества медицинской помощи целесообразно осуществлять по предложенной трехуровневой программе обучения, содержание которой соответствует научно-обоснованным представлениям о методологии деятельности экспертов, организаторов экспертизы, аналитиков; обеспечивает овладение теоретическими знаниями о предмете и процессе экспертной деятельности, методами и методическими приемами деятельности, способами аналитического решения экспертных задач.

10. Согласно разработанной системе концептуальных моделей, проведение экспертизы качества медицинской помощи может осуществляться на трех последовательных уровнях: в отдельном случае (единица совокупности), однородной по нозологической форме совокупности (элемент системы), системе оказания помощи. Выбор состава исполнителей экспертизы и методов исследования, способов профессиональной оценки результатов для решения аналитических задач, содержание экспертного заключения зависят от уровня проведения экспертного исследования. Наиболее информативным в целях управления качеством медицинской помощи является исследование его состояния в системе оказания помощи.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ Для Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Федерального фонда обязательного медицинского страхования:

Использовать результаты научно-теоретического обоснования методологии экспертизы качества медицинской помощи при выполнении части мероприятий отраслевой программы «Управление качеством в здравоохранении» (срок реализации 2003 — 2007 г.г.), связанных с подготовкой учебно-методических пособий и программ обучения по управлению качеством в здравоохранении (п.п. 2.1.1, 6.1.2), разработкой правил и стандартов контроля качества медицинской помощи в системе медицинского страхования (п. 4.2.3), системы мо-ниторирования дефектов оказания медицинской помощи (п. 4.2.5), «стандартов специалистов» в здравоохранении (п. 6.1.3).

Для руководителей учреждений здравоохранения и медицинского страхования, как лицам, принимающим решения по результатам экспертизы качества медицинской помощи:

1. Внедрять в учреждения здравоохранения и медицинского страхования современные технологии экспертного исследования качества медицинской помощи, реализующие принципы системного подхода и статистического управления качеством процессов, в целях информационного обеспечения систем управления качеством медицинской помощи.

2. Осуществлять профессиональную подготовку специалистов по экспертизе качества медицинской помощи по утвержденной МЗ РФ программе, содержание которой соответствует научно-обоснованным представлениям о методологии деятельности экспертов, организаторов экспертизы и аналитиков, обеспечивает овладение необходимыми теоретическими знаниями и практическими навыками деятельности.

3. Планировать мероприятия по улучшению качества медицинской помощи на основании фактов, полученных по результатам экспертного исследования и статистического анализа состояния качества медицинской помощи, исходя из типа статистического состояния системы оказания помощи, адекватных ему характеристик управленческих воздействий (характер по отношению к группе врачей, направленность, очередность, приоритеты, др.) и прогнозируемых вариантов развития ситуации.

4. Контроль эффективности управленческих решений осуществлять по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи путем оценки комплекса предложенных параметров системы в соответствии с прогнозируемыми вариантами динамики ее статистического состояния.

Для специалистов по экспертизе качества медицинской помощи лечебных учреждений, фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, лицензионно-аккредитационных комиссий, независимых центров экспертизы:

1. Проводить экспертизу качества лечебно-диагностического процесса с использованием предложенной системы познавательных средств и методов: разработанного логического метода экспертного исследования, включающего алгоритмы экспертного анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей, правила аргументации экспертных суждений о врачебных ошибках; Автоматизированной технологии экспертизы.

2. Осуществлять организацию экспертизы качества медицинской помощи в статистической совокупности с использованием предложенных методических приемов предупреждения случайных и систематических ошибок (рандомизация, стандартизация, стратификация, организационно-методическое сопровождение и контроль качества работы экспертов, др.)? согласно установленному порядку деятельности организатора экспертизы на этапах планирования, проведения и обобщения результатов экспертного исследования.

3. Применять для статистического анализа результатов экспертизы качества медицинской помощи предложенные модификации методов статистического контроля качества процессов: стратификацию по факторным признакам (вариант аналитической группировки); оценку статистической стабильности системы (вариант контрольных карт); стратификацию по результативным признакам (вариант кластерного анализа); диаграмму Парето (вариант метода главных компонент); статистический анализ врачебных ошибок; диаграмму Исикавы.

4. Для подготовки мотивированного экспертного заключения, как основы проекта управленческого решения, осуществлять профессиональную оценку результатов экспертизы и статистического анализа состояния качества медицинской помощи с использованием разработанных методических приемов и правил аналитического решения экспертных задач диагностики типа статистического состояния системы оказания помощи, обоснования характеристик адекватных управленческих воздействий, прогнозирования развития ситуации.

Для разработчиков Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи:

1. Разработать диалоговую версию программы на основе предложенных вопросно-ответных форм алгоритмов экспертного анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей для обучения врачей и экспертов.

2. Разработать механизм фиксирования и автоматизированного обобщения данных о комплексах логически связанных врачебных ошибок в соответствии с предложенным способом их группировки по характеру причинно-следственной связи ошибок аргументов и тезиса доказательства.

3. Разработать программу автоматизированного скрининга экспертных протоколов для выявления ошибок экспертного доказательства в соответствии с предложенной методикой логического анализа экспертных ошибок.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для того чтобы на основании выполненной диссертационной работы сделать общее заключение о степени решения проблемы научно-обоснованной методологии экспертизы КМП, целесообразно систематизировать полученные результаты по основным направлениям методологического исследования, направленного на обоснование и разработку: а) системы знаний, определяющих теоретические основания процесса и содержания деятельности по экспертизе КМП; б) системы познавательных средств, методов, методических приемов, правил организации экспертизы КМП; в) системы концептуальных моделей экспертизы КМП отдельного случая и их совокупности.

Разработка системы знаний, определяющих теоретические основания процесса, содержания, методов деятельности по экспертизе КМП

Наличие научно-теоретических оснований, которые реализуются в методах и методических приемах конкретного вида деятельности, является одним из необходимых условий, определяющих наличие конкретно-научной методологии. Такими теоретическими основаниями, на которых базируется методология экспертизы КМП, служит система знаний о КМП, как предмете деятельности, и система знаний о методах экспертной деятельности.

Учитывая, что любая познавательная деятельность должна базироваться на известной понятийной основе, обоснование методологии экспертизы КМП строилось, исходя из существующей открытой системы знаний о КМП, включающей базовые понятия врачебного процесса, врачебной ошибки, КМП, ненадлежащего КМП и др.; классификации врачебных ошибок, ненадлежащего КМП; ФЯ экспертизы и его семантический словарь; количественные показатели КМП.

При обосновании методологии экспертизы КМП в отдельном случае и совокупности случаев понятийный и критериальный аппарат КМП получил дальнейшее развитие: был предложен способ группировки врачебных ошибок в зависимости от наличия и характера причинно-следственных связей аргументов и тезиса в структуре доказательства; сформулировано представление о совокупности процессов оказания помощи, как системе профессиональной деятельности врачей, оказывающих разные виды медицинской помощи группам пациентов («система оказания помощи»); обоснованы основные элементы системы (процессы профессиональной деятельности врачей, процессы оказания помощи группам пациентов); систематизированы общие и особые, внутренние и внешние причины вариации показателей КМП. Разработана математическая модель идеального состояния КМП и показана возможность оценки ее параметров (теоретических типов распределения исследуемых величин) на основе количественных показателей КМП, предложены критерии диагностики типа статистического состояния системы оказания помощи на основе разработанной системы моделей, критерии системного улучшения состояния КМП в ответ на управленческие решения.

Система знаний о методах и методических приемах деятельности по экспертизе КМП разрабатывалась с применением знаний ряда наук и научных дисциплин: формальной логики, диалектики, системного подхода, теории вероятностей, теории статистики, теории управления качеством процессов. Вследствие этого, предложенные методологические подходы, методы и методические приемы экспертизы КМП имеют междисциплинарные теоретические основания, которые в совокупности складываются в систему знаний о процессе, содержании, методах деятельности специалистов по экспертизе КМП: экспертов, организаторов экспертизы и аналитиков.

Основными элементами системы знаний о процессе деятельности эксперта КМП, разработанной на основе формальной логики, диалектики и системного подхода, являются:

- модель познавательной деятельности эксперта КМП на основе логической структуры доказательства и правил его элементов;

- алгоритмы анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей, определяющие последовательность и содержание мыслительных операций эксперта КМП;

- правила аргументации экспертных суждений о врачебных ошибках разных этапов врачебного процесса;

- логические причины экспертных ошибок, как ошибок аргументов и тезиса доказательства;

- модель экспертизы КМП в отдельном случае оказания помощи;

- правила составления экспертного заключения по отдельному случаю. Основными элементами системы знаний о процессе деятельности организатора экспертизы КМП, разработанной на основе теории статистики и статистического управления качеством процессов, являются:

- представление совокупности врачебных процессов статистической совокупностью (границы, структура, вариация факторных и результативных признаков);

- причины случайных и систематических ошибок экспертного исследования КМП, способы их предупреждения на разных этапах экспертизы;

- способы формирования и обоснование объема случайной выборки для исследования КМП;

- способы стандартизации данных для получения обобщающих показателей КМП;

- принципы организации работы экспертной группы;

- способы контроля качества работы экспертов;

- порядок и правила деятельности на этапах планирования, проведения и обобщения результатов экспертизы КМП.

Основными элементами системы знаний о процессе деятельности аналитика, разработанной на основе системного и вероятностного подходов, теории статистики и статистического управления качеством процессов, являются:

- представление КМП свойством системного объекта - системы профессиональной деятельности врачей, оказывающих различные виды помощи пациентам с разными заболеваниями, с определением основных элементов системы; установлением состава общих и особых, внутренних и внешних причин вариации показателей КМП;

- принципы построения математической модели идеального состояния КМП в системе оказания помощи на основе представлений о теоретических типах распределения исследуемых величин (количественных показателей КМП, врачебных ошибок и их негативных следствий) с использованием комплекса количественных показателей КМП;

- реализация принципов системного подхода и статистического управления качеством процессов при анализе результатов экспертизы КМП: понятие статистического состояния (стабильное, нестабильное) системы и способы его диагностики; общие и особые причины отклонений показателей КМП; группировка элементов системы в зависимости от уровня показателей КМП; диагностика немногочисленных существенно важных факторов, определяющих ненадлежащее КМП в системе; принципы статистического анализа врачебных ошибок и др.;

- математический аппарат модифицированных методов статистического контроля качества процессов и значение разных видов информации, полученной на их основе, для диагностики ситуации и принятия управленческих решений;

- технология моделирования основных типов статистического состояния системы оказания помощи, критерии диагностики типа системы, основные характеристики каждого типа системы (общие, особые; внутренние, внешние причины вариации показателей КМП, др.);

- принципы планирования мер по улучшению КМП в системах разного типа (характер мер (системные, особые), направленность, первоочередность, оценка ожидаемой эффективности);

- принципы прогностического моделирования для определения динамики типа статистического состояния системы оказания помощи в ответ на управленческие воздействия, способы койтроля эффективности управленческих решений в соответствии с результатами прогноза;

- модель экспертного исследования КМП в системе оказания помощи и ее элементах;

- правила составления экспертного заключения, как основы для проекта управленческого решения по улучшению КМП.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют сделать заключение о реализации теоретической функции методологии экспертизы КМП за счет совершенствования системы знаний о КМП, как предмете экспертизы, и развития системы знаний о методах и методических приемах деятельности специалистов по экспертизе КМП.

Разработка системы познавательных средств, методов, методических приемов деятельности по экспертизе качества медицинской помощи

Методологическую основу для обоснования и разработки системы познавательных средств и методов экспертизы КМП составили общие методологические подходы и концепции, что позволило реализовать в предлагаемых методах и методических приемах экспертного исследования КМП основные принципы диалектического, формально-логического, системного подходов, статистического управления качеством процессов.

Реализация принципов и правил диалектического подхода в предложенном варианте проведения экспертизы КМП обеспечивается за счет того, что случай оказания медицинской помощи рассматривается как процесс принятия врачебных решений во времени, в развитии, с учетом противоположных свойств элементов и их взаимосвязей. Объектом экспертного исследования становится не «застывшая» картина, фиксирующая произошедшие события, а отражение процесса клинического мышления врача, который, в свою очередь, рассматривается субъектом взаимодействия с пациентом. То есть вместо субъ-ектно-объектной оценки (эксперт - история болезни), экспертиза КМП превращается в субъектно-субъектное исследование (деятельность эксперта — деятельность врача). Диалектический характер экспертного исследования КМП проявляется и в том, что врачебный процесс, как предмет экспертизы КМП в отдельном случае и их совокупности, рассматривается в разных отношениях и системах связей: как отражение процесса клинического мышления врача, как системный объект, как статистическая совокупность.

В работе показано, что важную роль в методологии экспертизы КМП играет формальная логика, которая служит общим методологическим основанием экспертного исследования, обеспечивая обоснованность, доказательность, непротиворечивость, понятийную определенность процесса экспертной деятельности и ее результатов. Аппарат современной формальной логики непосредственно использован при разработке логической модели познавательной деятельности эксперта КМП на основе доказательства (опровержения) и правил его элементов; алгоритмов экспертного анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей; правил аргументации экспертных суждений о врачебных ошибках. Созданная логическая система экспертного исследования КМП определяет общий логический порядок и содержание мыслительных операций, выводящих эксперта на частные категорические суждения о врачебных ошибках, их причинно-следственных связях и негативных следствиях для состояния компонентов КМП, не создавая при этом ограничений всех возможных путей и способов экспертного мышления. Раскрытие логической структуры экспертного мышления позволило предложить методику логического анализа экспертных ошибок на основе протоколов экспертизы, содержащих формализованное описание экспертных суждений о врачебных ошибках и их негативных следствиях.

Реализовать в методологии экспертизы КМП принципы системного подхода удалось за счет представления КМП интегративным свойством системного объекта. При экспертизе отдельного случая врачебный процесс рассматривается системой профессиональной деятельности врача, оказывающего медицинскую помощь конкретному пациенту. Элементами системы являются этапы сбора информации, постановки диагноза, лечения, обеспечения преемственности, между которыми существуют пространственные, временные и причинно-следственные зависимости. С позиций системного подхода врачебные ошибки рассматриваются не отдельными независимыми событиями, а нарушениями состояния элементов системы, приводящими к изменению других, связанных с ними элементов, и состояния КМП, как интегративного свойства врачебного процесса (системы). С учетом состава, специфики и преобладающего характера связей элементов системного объекта, выбраны адекватные методы его исследования (логический метод, АТЭ) и определена необходимость его поэтапного изучения (вначале исследуются врачебные ошибки, как нарушения элементов системы, их причинно-следственные связи; затем — характер влияния врачебных ошибок на КМП, как свойство системы).

Для совокупности случаев оказания помощи КМП представлено интегра-тивным свойством системы оказания помощи. Установление основных принципов деления системы на элементы (процессы профессиональной деятельности врачей, процессы оказания медицинской помощи группам пациентов с разными заболеваниями); предварительная систематизация внутренних и внешних, случайных и систематических факторов, оказывающих влияние на состояние системы; математическое описание функционального состояния элементов системы (математическая модель идеального состояния КМП) позволили обоснованно подойти к выбору методов статистического анализа состояния КМП, осуществить их необходимые модификации, предложить способы аналитического решения экспертных задач.

Предложенные к использованию методы статистического анализа позволяют реализовать принципы системного подхода при исследовании КМП путем установления различий в состоянии элементов системы (стратификация по факторным признакам); группировки элементов системы по уровню показателей КМП (стратификация по результативным признакам, как вариант кластерного анализа); выделения элементов системы, в наибольшей степени определяющих ненадлежащее состояние КМП (диаграмма Парето, как вариант метода главных компонент); установления врачебных ошибок, в наибольшей степени обусловливающих ненадлежащее состояние КМП в элементах системы (статистический анализ врачебных ошибок); диагностики общих и особых, внутренних и внешних факторов, влияющих на состояние КМП в системе и ее элементах (оценка стабильности системы, диаграмма Исикавы).

На принципах системного подхода и моделирования базируются разработанные способы решения аналитических задач экспертизы КМП (диагностика ситуации, планирование мер, направленных на улучшение КМП, прогноз развития ситуации). Для диагностики ситуации предложены модели 5 типов статистического состояния системы оказания помощи, как относительно устойчивых вариантов отклонений параметров математической модели КМП от идеального состояния. Для каждого типа системы представлены критерии диагностики, основные характеристики адекватных управленческих решений и варианты прогнозируемого перехода в другие типы. Сопоставление эмпирических данных с разработанной системой моделей позволяет диагностировать тип статистического состояния системы, обосновать выбор адекватных этому типу управленческих решений по улучшению КМП, осуществить прогноз развития ситуации в зависимости от характера планируемых мер и оценить их эффективность по результатам контрольного исследования состояния КМП.

Реализация в предлагаемых методологических подходах экспертного исследования КМП принципов статистического управления качеством процессов обеспечивается применением методов статистического анализа из числа «семи простых инструментов качества». Методы данной группы (стратификация, контрольные карты, диаграмма Парето, диаграмма Исикавы) были модифицированы с учетом системного представления КМП, его математической модели, специфики количественных показателей КМП, выборочного принципа исследования при сохранении доступных для восприятия способов визуального представления их результатов. Приближение «простых» методов к современным статистическим подходам (аналитической группировке, кластерному анализу, методу главных компонент) при сохранении общих принципов статистического контроля процессов обеспечило возможность непосредственного применения их результатов в целях управления КМП за счет установления:

1) характера мер воздействия (общие или особые) по отношению к системе оказания помощи, ее элементам (оценка стабильности системы, как вариант контрольных карт);

2) направленности мер: на систему оказания помощи, группы ее элементов, отдельные элементы, типичные врачебные ошибки (оценка стабильности системы, стратификация по результативным признакам, статистический анализ врачебных ошибок, диаграмма Исикавы);

3) элементов системы, требующих первоочередных мер по улучшению КМП (стратификация по результативным признакам);

4) элементов системы, воздействие на которые окажет наибольшее влияние на системные показатели КМП (диаграмма Парето).

Обоснование типов статистического состояния системы оказания помощи позволило теоретически доказать характеристики мер воздействия, адекватных каждому типу системы и обеспечивающих изменение ее состояния по прогнозируемому варианту.

Одна из решаемых в ходе исследования методологических задач была связана с обоснованием способов организации исследования КМП в статистической совокупности. В предложенных к использованию методических приемах, направленных на предупреждение случайных и систематических ошибок экспертизы КМП, реализованы общие принципы организации выборочного статистического исследования и обобщения его результатов с учетом специфики факторов, влияние которых на результаты экспертизы КМП требуется устранить или свести к минимуму (метод экспертизы, работа экспертов КМП, подбор материала, способы обобщения данных).

На основании общих методологических подходов и концепций разработана система познавательных средств и методов экспертизы КМП, методических приемов организации выборочного экспертного исследования КМП, которые составляют основу деятельности трех основных групп специалистов по экспертизе КМП: экспертов, организаторов экспертизы и аналитиков.

В систему познавательных средств и методов деятельности эксперта КМП, направленной на экспертизу КМП в отдельном случае для составления мотивированного заключения о состоянии КМП, входят:

• логический метод исследования на основе алгоритмов анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей, правил аргументации экспертных суждений о врачебных ошибках;

• АТЭ, как специальный метод сбора информации о КМП (ФЯ, семантический словарь, программные средства).

В систему средств, методов и методических приемов деятельности организатора экспертизы КМП, направленной на планирование, организацию исследования КМП в статистической совокупности и обобщение его результатов, входят:

• методы и методические приемы планирования и проведения статистического исследования КМП (типологическая группировка, рандомизация, формирование выборки, логический анализ экспертных протоколов и обобщающих показателей, стратификация, стандартизация и др.),

• АТЭ, как специальный метод сбора и обобщения информации о КМП.

В систему познавательных средств и методов деятельности аналитика, направленной на статистический анализ состояния КМП и решение аналитических задач экспертизы, входят:

• статистические методы анализа состояния КМП:

- стратификация по факторным признакам, как вариант аналитической группировки,

- оценка статистической стабильности системы, как вариант контрольных карт,

- стратификация по результативным признакам, как вариант кластерного анализа,

- анализ Парето, как вариант метода главных компонент,

- статистический анализ врачебных ошибок,

- диаграмма Исикавы;

• АТЭ, как специальный метод сбора и обобщения информации о КМП;

• моделирование математическое, логическое, прогностическое на основе базовых моделей: идеального состояния КМП и пяти типов статистического состояния системы оказания помощи.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют сделать заключение о реализации нормативной функции методологии экспертизы КМП в виде системы познавательных средств и методов деятельности специалистов по экспертизе КМП, разработанной на основе принципов диалектического, формально-логического, системного подходов и статистического управления качеством процессов.

Разработка системы концептуальных моделей экспертизы качества медицинской помощи в отдельном случае и их совокупности

На начальном этапе работы, при отсутствии научно-обоснованных представлений о методологии экспертной деятельности, идеальная модель экспертизы КМП была построена, исходя из базовых понятий экспертизы и КМП. По мере решения задач диссертационного исследования, последовательно уточнялся состав и содержание элементов этой модели: состав исполнителей, требования к их специальным знаниям; состав методов и их информационные возможности; представление об объекте исследования; состав фактических данных, получаемых в ходе исследования, и способы их профессиональной оценки для решения аналитических задач экспертизы КМП. В результате, первоначальная модель была преобразована в систему концептуальных моделей трех уровней экспертизы КМП: в отдельном случае оказания помощи, в однородной по диагнозу заболевания совокупности, в системе оказания помощи.

Каждый предшествующий уровень экспертизы КМП является необходимым элементом последующего: экспертиза отдельного случая входит в исследование однородной совокупности как метод сбора информации об отдельных единицах наблюдения. Экспертиза КМП в однородной по диагнозу заболевания совокупности входит в исследование КМП в системе оказания помощи, как метод сбора информации о состоянии КМП в элементах системы. Переход от одной модели экспертизы КМП к другой сопровождается расширением и усложнением состава исполнителей и требований к их специальным знаниям; методов исследования; фактических данных и содержания экспертного заключения. На представленной ниже схеме приведен состав элементов концептуальных моделей экспертизы КМП в отдельном случае (I уровень), однородной по диагнозу заболевания совокупности (II уровень), в системе оказания помощи (III уровень).

Исполнители экспертизы КМП

Методы

Состав промежуточных фактов

Содержание экспертного за/спочения

III

II I

Эксперт КМП

Организатор экспертизы

КМП

Аналитик

III

II

I

Логический метод экс- пертного исследова- ния КМП;

А'ГЭ

Методические приемы органи- зации исследо- вания, обобще- ния результа тов;

АТЭ

Методы статистического анализа состояния КМП; ЛТЭ

III

II I

Формализованные экспертные суждения о врачебных ошибках, их негативных следствиях для состояния компонентов КМП

Обобщенные данные о врачебных ошибках и их негативных следствиях

Показатели рисков, структуры КМП; общие и особые причины отклонений, немногочисленные существенно важные факторы, др. результаты статистического анализа КМП

III

II I

Класс КМП, количество, структура, значимость, причинно-следственные связи врачебных ошибок

Показатели рисков, структуры ненадлежащего КМП; типичные врачебные ошибки, их значимость и причинно-следственные связи

Тип статистического состояния системы, диагностика причин ненадлежащего КМП; планирование мер по улучшению КМП, прогноз развития ситуации.

В соответствии с разработанной системой концептуальных моделей предложена дифференцированная трехуровневая программа подготовки специалистов по экспертизе КМП, соответствующая научно-обоснованным представлениям о методологии их деятельности. Первым уровнем обучения всех групп специалистов должно стать овладение базовыми знаниями о КМП, как предмете деятельности, теоретическими знаниями и практическими навыками экспертизы КМП отдельного случая оказания помощи. Прохождение данного уровня обучения обеспечивает возможность профессиональной деятельности экспертов КМП при соблюдении других необходимых условий (квалификация по клинической специальности, стаж, степень доверия со стороны врачей, и т.д.). Следующий уровень обучения направлен на овладение теоретическими знаниями и практическими навыками организации экспертного исследования КМП в статистической совокупности и обобщения его результатов. Прохождение второго уровня обучения обеспечивает возможность профессиональной деятельности организаторов экспертизы КМП (и руководителей экспертных групп). Третий уровень обучения проходят аналитики для овладения необходимыми теоретическими знаниями и практическими навыками деятельности по статистическому анализу состояния КМП, способам аналитического решения экспертных задач, составлению экспертного заключения, как основы для проекта управленческого решения по улучшению КМП.

Согласно предложенным моделям, единым звеном для методологии трех уровней экспертизы КМП является АТЭ, как специальный метод сбора и обобщения информации о КМП, который входит в систему познавательных средств и методов деятельности всех групп специалистов по экспертизе КМП. По результатам выполненной работы осуществлена интеграция информационных средств АТЭ (ФЯ, количественные показатели, классификации и др.) и предложенных логических, статистических методов, методических приемов организации исследования в единую информационно-аналитическую технологию экспертизы КМП.

Реализация в ходе проведенной работы теоретической и нормативной функций методологического подхода, разработка системы концептуальных моделей экспертизы КМП и программы подготовки специалистов к новому виду профессиональной деятельности позволяют сделать общее заключение о решении проблемы научно-теоретического обоснования и разработки методологии экспертизы КМП, как элемента системы управления КМП.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Карачевцева, Марина Аркадьевна, 2004 год

1. Автандилов Г.Г. Некоторые вопросы оценки качества клинической диагностики и ее значения для больного// Главный врач.- 1996.- N. 5.- С. 60-64.

2. Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи и правила ее применения в учреждениях здравоохранения: Пособ. для врачей/ Сост.: В.Ф. Чавпецов, Н.Б. Перепеч, др. С.-Пб., 1998.- 30 с.

3. Азгальдов Г.Г., Райхман Э.П. О квалиметрии.- М: Издательство стандартов, 1973.- 172 с.

4. Алмазов В.А., Чирейкин J1.B. Трудности и ошибки диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы.- Л.: Мед., 1985.- 288 с.

5. Андреев И.Д. О методах научного познания.- М.: Наука, 1964.- 183с.

6. Ахмеджанов М.Ю. К определению понятия «клиническое мышление»// Тер. архив.- 1979.-N6.-С. 132-138.

7. Барац С.С., Гришина И.Ф., Иорданиди С.А. Сравнительная эффективность 5-летнего лечения больных со стенокардией в условиях общетерапевтической и кардиологической служб// Кардиология.- 1996.- Т. 36.- N 10.- С. 26-28.

8. Бейли Н. Статистические методы в биологии: Пер. с англ./Под ред. и с пре-дисл. В.В. Налимова.- М.: Мир, 1963.- 271 с.

9. Бердичевский Ф.Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей. М.: Юрид. лит., 1970.

10. Билибин А.Ф. О мышлении клинициста-практика// Клин, мед.- 1981.- N 11.-С. 104-106.

11. Билибин А.Ф., Царегородцев Г.И. О клиническом мышлении.- М.: Мед., 1973.- 168 с.

12. Блауберг И.В., Садовский В.Н., Юдин Б.Г. Философский принцип системности и системный подход// Вопр. филос.- 1978.- № 8.- С. 39-52.

13. Блауберг И.В., Садовский В.Н., Юдин Э.Г. Системный подход в современной науке// В кн.: Проблемы методологии системного исследования.- М., 1970.- С. 7-48.

14. Бондаренко Н.И. Методология системного подхода к решению проблем: история, теория практика: Изд. 2, исправл., дополн. С.-Пб.: Изд-во С.-Пб. университета экономики и финансов, 1997.- 386 с.

15. Вакулич Е.А., Годлевский В.Е., Карпилова О.М., Киселев В.Н., Кокотов В.Я., ЮнакГ.Л. Статистические методы анализа качества: учебное пособие.-Самара: НВФ «Сенсоры. Модули. Системы», 1998,- 104 с.

16. Вардосанидзе С.Л. Управление качеством лечебно-диагностического процесса в многопрофильном стационаре.- Ставрополь, 2002.- 148 с.

17. Вардосанидзе С.Л., Батурин В.А. Внедрение индустриальной модели управления качеством в лечебных учреждениях Ставропольского края//Пробл. стандат.в здрав,- 2003,- № 1,- С. 46-47

18. Вартофский М. Модели. Репрезентация и научное понимание: пер. с англ./Общ. ред. и послесл. И.Б. Новика и В.Н. Садовского.- М.: Прогресс, 1988.- 507 с.

19. Варшавский С.Ю., Меркушева Е.В., Перепеч Н.Б. О повышении эффективности скорой медицинской помощи больным с острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями// Здр. Рос. Фед.- 1990.- N 6.- С. 13-18.

20. Вентцель Е.С. Теория вероятностей: Учеб. Для вузов. 7-е изд. стер. - М.: Высш. шк., 2001. - 575 с.

21. Вермель И.Г. Вопросы логики в судебно-медицинских заключениях,- М.: Мед., 1974.

22. Вермель И.Г. Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности (Вопросы теории и практики).- Свердловск: изд-во Урал, ун-та, 1988,- 112 с.

23. Вишневский С.Е., Шевчук С.А. Врачебная ошибка и взаимоотношения врача и пациента//Вопросы КМП в системе ОМС Смоленской области,- Смоленск, 2002.-С.76-80.

24. Воробьев П.А. Роль и место протоколов ведения больных в системе управления качеством в здравоохранении// Пробл. стандарт, в здрав.- 2003.- № 1.-С. 3-7.

25. Вялков А.И. Управление качеством в здравоохранении// Проблемы стандарт, в здравоохр.- 2003.- № 3.- С. 3-11.

26. Галкин P.A., Тявкин В.П. Экспертиза качества лечения хирургических больных// Здрав. Рос. Фед.- 1993.- N 3.- С. 13-15.

27. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ.- М., Практика, 1998.- 459 с.

28. Глудкин О.П., Горбунов H.H., Гуров А.И., Зорин Н.В. Всеобщее управление качеством: Учеб. для ВУЗов/ Под ред. О.П. Глудкина.- М.: Радио и связь,1999.- 600 с.

29. Голубева А.П. Проблемы организации экспертной деятельности по оценке качества медицинской помощи в амбулаторно- поликлинических учреждениях//Здравоохранение.- 1998.-№ 11.- С. 13-19

30. Горбунов С.Н., Воробьев П.А., Авксентьева М.В. Лицензирование работ и услуг по специальности контроль качества медицинской помощи// Пробл. станд. в здрав.- 2003.- № 1.- С. 56.

31. Горбунов С.Н., Воробьев П.А., Юрьев A.C., Фисенко C.B., Быкова Н.И. Аккредитация медицинских учреждений в России: 10 лет бессистемного развития// Пробл. стандарт, в здрав.- 2002.- № 2.- С. 3-10.

32. Грицман Ю.А. Диагностические и тактические ошибки в онкологии.- М.: Медицина, 1981.- 169 с.

33. Громов А.П. Права, обязанности и ответственность медицинских работников.- М.: Мед., 1976.

34. Гурвич С.С. Законы и категории диалектики и их проявления в медицине.-Киев: Госмедиздат УССР, 1962,- 246 с.

35. Дзизинский A.A. Врачебные ошибки// Избранные лекции по терапии.- Иркутск: Изд. Иркутск, университета, 1990.- С. 81-90.

36. Дзизинский A.A. Диагностические ошибки в современной клинике// Клин. Мед.- 1979.-N 1.- С. 104-110.

37. Димов A.C. Классификация и анализ причин диагностических ошибок на догоспитальном этапе ведения больных внутренними заболеваниями: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Казань, 1981.- 19 с.

38. Димов A.C. О причинах диагностических ошибок при распознавании заболеваний внутренних органов// Клин. Мед.- 1980.- N 4.- С. 66-70.

39. Дмитриева Н.В., Андреева О.В. Результаты вневедомственной экспертизы качества оказания медицинской помощи населению// Здрав. РФ.- 1998.- № 4,- С. 26-29.

40. Долинин В.А., Петленко В.П., Попов A.C. Диалектика и логика клинического мышления: Учебное пособие/ Под ред. В.А. Долинина.- Лен., 1982.- 256 с.

41. Долинин В.А., Петленко В.П., Попов A.C. Логическая структура диагностического процесса// Вестн. хир. им. И.И. Грекова.- 1984.- N 6.- С. 3-8.

42. Евдокимов Д.В., Белов В.Г. Экспертная характеристика распространенности врачебных ошибок: предварительные результаты// Пятилетие обязательного медицинского страхования: итоги и перспективы: Сб. научн.-практ. работ.-Ростов-на-Дону, 1998.- С. 206-209.

43. Евдокимов Д.В., Максимов Г.К., Поляков И.В., Новик A.A., Максимов А.Г. Теоретические и организационно-экономические основы управления качеством медицинской помощи.- СПбГМА им. И.И. Мечникова, 1999.-177 с.

44. Железняк Е.С., Петрова Н.Г., Клечиков В.З. Анализ показателей больничной летальности и их значение в условиях медицинского страхования// Здрав. Рос. Фед,- 1995.- N 5.- С. 14-17.

45. Жижина Ю.А. Углубленный анализ качества медицинской помощи больным кардиологического профиля в условиях обязательного медицинского страхования.- Авт. дисс. . к.м.н.- Ижевск, 1999.- 24 с.

46. Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И. Прикладная медицинская статистика.- СПб: ООО «Изд-во ФОЛИАНТ», 2003.- 432 с.

47. Иванов Е.А. Логика: учебник.- М.: БЕК, 1996.- 309 с.

48. Калью П.И. Сущность системного подхода и его применение в области здравоохранения: научный обзор.- М., 1975.- 102 с.

49. Кириллов В.И, Старченко А.А Логика: Учебник для юридических вузов, 2 изд., испр. и доп. — М.: Высш.шк., 1987. - 271 с.

50. Клименко В.Ф., Лобачев С.Л., Петровский B.C. Совершенствование аналитической работы как механизм повышения эффективности вневедомственного контроля качества медицинской помощи// Вестник обязательного мед. страхования.- 2002.- № 3.- С. 17-24

51. Комаров Ю.М. Основные пути выхода здравоохранения России из кризиса в 1999-2000 годах.- М., 1998.- 58 с.

52. Конгстведт П.Р. Управление медицинской помощью. Практическое руководство. 2т.: Пер. с англ./ Под ред. акад. РАМН О.П. Щепина.- М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000.- 743 с.

53. Кондаков Н.И. Введение в логику. Термины, понятия, категории, методы, законы логики.- Москва: «Наука», 1967 г.

54. Концевич И.А. Судебно-медицинские аспекты врачебной практики.- Киев: здоровья, 1974.

55. Копнин П.В. Гносеологические и логические основы науки,- М.: «Мысль», 1974.- 568 с.

56. Копнин П.В. Диалектика как логика и теория познания.- М.: «Наука», 1973.324 с.

57. Кривецкий В.В. Качество медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой: Автореф. дисс. . к.м.н,- С.-Пб., 1999.- 24 с.

58. Куимов А.Д., Набиулин М.С. Причины ошибок клинической диагностики// Сов. Мед.- 1981.- N 6.- С. 71-73.

59. Лапидус В.А. Всеобщее управление качеством (TQM) в Российских компаниях.- Гос. университет управления. Нац фонд подготовки кадров.- М.: ОАО «Типография «Новости», 2000 г.- 432 с.

60. Лапидус В.А. Статистические методы, всеобщее управление качеством,сертификация и кое-что еще.- Н.Новгород: СМЦ «Приоритет», 1996.- 33 с.

61. Линд В.А. Территориальная система ведомственной экспертизы качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования (проектирование и апробация опытного звена): Автореф. дис. . к.м.н.- С.-Пб., 1996.- 26 с.

62. Линд В.А., Федотов Ю.Н., Шапиро М.И., Черказьянов В.Г. и др. Автоматизированные методы вневедомственной оценки качества оказания поликлинической помощи в системе ОМС// Мед. страх.- 1996.- № 13-14.- С. 30-34.

63. Линденбратен А.Л. Как нам обустроить качество медицинской помощи // Проблемы оценки качества медицинской помощи. Вып. 2: Сб. науч. работ/ Под ред. Н.И.Вишнякова, Н.П.Куликовой.- СПб., 1998.- С.71- 75.

64. Линденбратен А.Л., Зволинская P.M., Абашин H.H. К вопросу об оценке эффективности вневедомственного контроля качества медицинской помощи// Вестник обязательного мед. страхования.- 1999.- № 2.- С. 21-23.

65. Лисицин Ю.П., Отдельнова К.А. К вопросу о показателях качества медицинской помощи// Здрав. Рос. Фед,- 1990.- N 11.- С. 3-9.

66. Литвак Б.Г. Разработка управленческого решения: Учеб.-М.: Дело, 2000.392 с.

67. Литвак Б.Г. Управленческие решения. — М.: Ассоциация авторов и издателей «ТАНДЕМ», Изд-во ЭКМОС, 1998 г.- 248 с.

68. Логвиненко И.А., Бажан Т.А., Лактионов В.Г. Особенности экспертной оценки качества амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению// Сов. Здрав.- 1991.- N 3,- С. 20-22.

69. Лукъянцева Д.В., Воробьев П.А. О разработке технологий выполнения простых медицинских услуг, входящих в состав сложной медицинской услуги "прием врача- терапевта первичный"// Пробл. стандарт, в здрав,- 2003,- № 1.-С.71.

70. Лучкевич B.C., Пивоваров А.Н., Анисимов Р.П., Серова Л.С., Пивоварова Г.М., Ярицын С.С. Применение стандартизованных коэффициентов в оценке здоровья населения: Учебное пособие,- СПб.: СПбГМА, 1998.- 40 с.

71. Максимов Г.К., Синицин А.Н. Статистическое моделирование многомерных систем в медицине,- Л-д: Медицина, Лен. отд., 1983,- 143 с.

72. Миндлин Я.С., Краева Г.К., Сырцова J1.E. Организация медицинской помощи больным ревматизмом.- М.: Мед., 1981.- 192 с.

73. Миндлин Я.С., Утенков A.B. Преемственность и взаимосвязь в деятельности служб и врачей: содержание понятий и методика исследования// Здрав. Рос. Фед.- 1990.- N 10.- С. 23-28.

74. Мирский Э.М. Системный подход в изучении науки (методологические замечания)// Системные исследования: Ежегодник, 1973.- С. 187-202.

75. Михайлов С.М. Качество медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца: Автореф. дис. .к.м.н.- С.Пб., 1997,- 21 с.

76. Михайлова И.Е. Качество медицинской помощи больным инфарктом миокарда и его влияние на риск развития сердечной недостаточности в постинфарктном периоде: Автореф. Дисс. . к.м.н.- С.-Пб., 1997.- 21 с.

77. Морозов К.Е. Математическое моделирование в научном познании.- М.: Мысль, 1969.

78. Мясоедов Е.С. Клиническое мышление.- Иваново, 1976.- 43 с.

79. Н. Белнап, Т Стил. Логика вопросов и ответов: Пер. с англ.- М, 1976.- 126 с.

80. Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И. Управление качеством медицинской помощи.- М.: Мед.,'-2000.- 368 с.

81. Накатис Я.А. Опыт работы по оценке качества медицинской помощи в ЦМСЧ -122// Проблемы оценки КМП. Вып. 2.: Сборник научных работ/ Под ред. Н.И. Вишнякова, Н.П.Куликовой.- 1998.- С.228-232.

82. Наумова Л.Б., Возгомет H.A. Территориальная модель управления качеством медицинской помощи в условиях ОМС населения Пермской области// Пробл. станд. в здрав.- 2003.- № 1.- С. 79.

83. Нив Г.Р. Простанство доктора Деминга: Пер. с англ.- М.:МГИЭТ (ТУ), 1996.—344 с.

84. Обеспечение качества медицинской помощи с использованием подходов доказательной медицины: уч.-метод. пособие/ Под ред. A.M. Таранова, О.В. Андреевой.- М.: ФФ ОМС, 2003.- 256 с.

85. Оразбекова Г.А. Комплексная оценка качества и объема догоспитальной кардиологической помощи населению Казахской ССР и пути оптимизации: Автореф. дис. . к.м.н,- М., 1989- 21 с.

86. Основы экспертизы качества медицинской помощи и автоматизированная технология его оценки: Методич. Пособие, часть 1- Изд. 11-е, переработ./ Сост.: В.Ф. Чавпецов, С.М. Михайлов, др.- СПб., 2002.- 47 с.

87. Ошибки клинической диагностики.- 2-е изд./ Под ред. С.С. Вайля.- Лен. Отд.: Мед., 1969.- 296 с.

88. Пауков B.C., Чекарева Г.А., Трусов O.A., Колыбин B.C., Ласкавый И.С. и др. Анализ расхождений диагнозов по субъективным причинам в клиниках Москвы// Арх. патологии.- 1988.- N 5.- С. 45-50.

89. Пермяков Н.К. Характерные врачебные ошибки в клинике внутренних болезней// Тер. арх.- 1991.- N 2.- С. 111-120.

90. Петров М.Н. Трудности и ошибки диагностики в практике терапевтов// Тер. арх.- 1983.-N4.- С. 10-13.

91. Подоненко-Богданова А.П. Ошибки при диагностике "острого живота".-Киев: Здоровья, 1981.- 112 с.

92. Поляков И.В., Лисанов А.Г., Мацысо Г.М. О территориальной системе управления качеством медицинской помощи// Пробл. соц. гиг. и история медицины.- 1996.- N 3.- С. 22-24, 41.

93. Попов A.C., Кондратьев В.Г. Очерки методологии клинического мышления.- Лен. Отделение: «Медицина», 1972.- 183 с.

94. Постовит В.А. О значении опыта в практической деятельности врача// Клин. Мед.- 1991.- N 2.- С. 112-114.

95. Правовая регламентация врачебных экспертиз: в кн. Правоведение: в 2 ч., Часть 1/ Под ред. Ю.Л.Шевченко, В.П. Сальникова.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.- С. 127-179.

96. Принципы обеспечения качества: Отчет о совещании ВОЗ (Барселона, 1719 мая 1983)/ Сост. W. Jeesse: Пер. с англ.- М., 1991.- 27 с.

97. Природа моделей и модели природы/ Под ред. Д.М. Гвишиани, И.Б. Новика, С.А. Пегова.- М.:Мысль, 1976.- 270 с.

98. Проблемы методологии науки и научного творчества/ Под ред. В.А. Штоффа, А. М. Мостепаненко.- Л.: Изд. Лен. универс., 1977.- 179с.

99. Рабец A.M. Обязательства по возмещению вреда, причиненного жизни и здоровью.- М.: ФФОМС, 1998,- 296 с.

100. Ренц H.A. Научное обоснование совершенствования основных показателей деятельности стационара крупной городской больницы: Автореф. дис. . к.м.н.- Оренбург, 2000.- 29 с.

101. Реснянский A.B. Экспертная организация и влияние ее деятельности на качество медицинской помощи: Автореф. дис. .к.м.н.- С.-П.б., 1998.- 24 с.

102. Рогачев Г.И. Проблемы амбулаторно-поликлинической помощи населению// Здрав. Рос. Фед.- 1992.- N 7.- С. 5-8.

103. Рокицкий М.Р. Анализ врачебных ошибок// Казан, мед. журн.- 1978.- N 4.- С. 1-6.

104. Российская Е.Р. Судебная экспертиза в уголовном, гражданском, арбитражном процессе. — М., 1996. — 224 с

105. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците.- М.: Мед., 1980.- 208 с.

106. Рузавин Г. И. Научная теория. Логико-методологический анализ.-М., 1978.-243 с.

107. Рузавин Г.И. Методология научного исследования: Учебное пособие для ВУЗов.-М.:ЮНИТИ-ДАНА, 1999.-317 с.

108. Рузавин Г.И. Методы научного исследования.- М.: «Мысль», 1975.-237с.

109. Садовский В.Н. Основания общей теории систем: Логико-методологический анализ.- М.: Наука, 1974.- 279 с.

110. Садовский В.Н. Принцип системности, системный подход и общая теория систем// В кн.: Системные исследования. Ежегодник 1978.- М.: Наука, 1978.-С. 7-25.

111. Сажин В.П., Лавроненко Н.И., Беликова О.Д., Трещева А.К. Использование результатов экспертизы для улучшения качества медицинской помощи больным с долевыми пневмониями//Пробл. станд. в здрав.- 2003.-№ 1.-С. 86.

112. Сажин В.П., Лавроненко Н.И., Вельская Е.В., Возвышаева Е.И. Использование результатов экспертизы для совершенствования медицинской помощи больным с ишемической болезнью сердца// Пробл. станд. в здрав.- 2003.- № 1.-С. 87.

113. Сахнова Т.В. Судебная экспертиза,- М.: Городец, 1999.- 368 с.

114. Светличная Т.Г. Анализ летальных исходов в стационарах города и села// Здрав. Росс. Фед.- 1999.- № 3.- С. 42-44.

115. Сергеев В.В. Захаров С.О. Ардашкин А.П. Тарасов A.A. Юридический анализ профессиональных ошибок. Самара: «Типография «Сокол-Т», 2000 г. -144с

116. Сергеев В.В., Захаров С.О. Медицинские и юридические аспекты врачебных ошибок// Здравоохр. Росс. Фед.- 2000.- № 1.- С. 7-9.

117. Серебренников В.А., Умникова М.В., Гришина И.О., Перетолчина Т.Ф., Биленко В.Б., Амон Е.Э. Оценка качества медицинской помощи, оказываемой в консультативном отделе диагностического центра// Пробл. стандарт, в здрав.- 2002.- № 2.- С. 11-14.

118. Системный анализ и структуры управления/ Под ред. В.Г. Шорина.- М.: Знание, 1975.- 304 с.

119. Справочник по международным стандартам на системы менеджмента качества (ИСО 9000, 9001, 9004 версия 2000 г.).-Самара, 2001.- 124 с.

120. Старовойтов В.И., Ковалева C.B. Роль клинико-патологического анализа в экспертизе качества медицинской помощи по опыту работы муниципальных ЛПУ//Вопросы КМП в системе ОМС Смоленской области.-Смоленск, 2002.-С. 31-36.

121. Статистические методы измерения качественных характеристик: Пер. с англ./ Под редакцией Е.М. Четыркина.-М., 1972.- 173 с.

122. Статистическое управление процессами (Statistical process control): пер. с англ.- изд. 3-е, испр./ Под ред. В.А. Лапидуса, A.B. Глазунова, Е.Г. Воинова.-Н.Новгород: АО НИЦ КД, СМЦ «Приоритет», 1999,- 181 с.

123. Ступаков И.Н., Самородская И.В. Эффективное управление здравоохранением: пути решения проблем// Вестн. ОМС.- 2002.- № 3.- С. 11-14.

124. Сырнев В.М., Чикин С.Я. Врачебное мышление и диалектика (истоки врачебных ошибок).- 2-е изд.- М.: Мед., 1973.- 128 с.

125. Сыцянко Г.А. К вопросу о проведении экспертизы неправильных врачебных действий// Сб. науч. тр. Бюро главной суд. мед. экспертизы МЗ УзССР,-Ташкент, I960.-Вып. 1.-С. 171-175.

126. Таранов A.M. Некоторые вопросы управления качеством медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования// Избранные лекции по обязательному медицинскому страхованию.- М., ФФ ОМС, 2002.1. С. 53-66.

127. Таранов A.M., Климова Н.Б., Столбов А.П., Новолодский В.М. Стандартизация информационных технологий как элемент системы управления качеством медицинской помощи// Пробл. стандарт, в здравоохр.- 2003.- № 3.-С. 11-17

128. Тарасов К.Е., Беликов В.К., Фролова А.И. Логика и семиотика диагноза (методологические проблемы).- М.: Мед., 1989.- 272 с.

129. Теория статистики: Учеб./ Под ред. P.A. Шмойловой.-З-е изд., переработ,-М., 1999.-560 с.

130. Трибунский С.И., Егорова И.А., Драчева Т.И. Стандартизация и программа обеспечения качества медицинской помощи на территории Алтайского края// Пробл. стандарт, в здрав.- 2003.- № 1.- С. 94-95.

131. Тригулова А.Х. Экспертное исследование как процесс познания: Авто-реф. дис. .канд. юрид. наук.- Харьков, 1987.

132. Тэгай Н.Д., Азаров A.B., Турицин В.И. О состоянии защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в 1998 г.// Вестник ОМС.- 1999.- № 2.- С. 18-20.

133. Уемов А.И. Системный подход и общая теория систем.- М.: «Мысль», 1978.- 272 с.

134. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: пер. с англ.- М.: Медиа Сфера, 1998.- 345.

135. Харрингтон Дж. Управление качеством в американских корпорациях: сокр. пер. с англ./ научн. ред. J1.A. Конарева.- М.: Экономика, 1990.- 272 с.

136. Хуторской М.А. Анализ возможностей и результатов практического применения автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи: Автореф. дисс. . к.м.н.- С.Пб., 1999 г.- 24 с.

137. Царик Г.Н., Артамонова Г.А. Управление качеством медицинкой помощи// Пробл. стандарт, в здрав.- 1999.- № 3.- С. 13-30.

138. Чавпецов В.Ф. Внебольничная кардиологическая помощь населению РСФСР (Обоснование путей интенсификации специализированной медицинской службы): Автореф. дис. . д.м.н.- JL, 1989.- 32 с.

139. Чавпецов В.Ф., Бершадский Б.Г., Перепеч Н.Б., Шамелашвили А.Р. Кардиологическая помощь: Проблемы качества/ Под ред. В.А. Алмазова.- Ставрополь: Ставроп. кн. изд., 1989.- 188 с.

140. Чавпецов В.Ф., Кудрин К.А. Качество медицинской помощи, проблемы и перспективы обеспечения его гарантий в системе обязательного медицинского страхования// Межд. мед. обзоры.- 1995.- Т. 3.- С. 209-215

141. Чазов Е.И., Царегородцев Г.И., Кротков Е.А. Опыт философско-методо-логического анализа врачебной диагностики// Вопр. философии.- 1986.- N 9.- С. 65-85.

142. Шабров A.B. Общественное здоровье. Проблемы и пути решения.- СПб, 2003.- 182 с.

143. Швырев B.C. Научное познание как деятельность.- М.: Политиздат, 1984.232 с.

144. Швырев B.C. Теоретическое и эмпирическое в научном познании,- М.: Наука, 1978.-382 с.

145. Шевченко С.Е. Лицензирование медицинских видов деятельности в Московской области: Метод. Пособ.- М., 1998.- 296 с.

146. Шептулин А.П. Категории диалектики.- М.: Высшая школа, 1971.- 279 с.

147. Шмерлинг И.Ш. О роли философских категорий и формально-логического аппарата в научно-теоретическом мышлении// Актуальные методологические проблемы социальных наук: Сб. научн. работ, Вып. 2.- Л-д.: Изд-во Лен. университета, 1976.- С. 51-60.

148. Шрейдер Ю.А., Шаров A.A. Системы и модели.- М.: Радио и связь, 1982.152 с.

149. Штофф В. А. Введение в методологию научного познания.-Л.: Изд. Лен. университета, 1972.- 191с.

150. Шувалова Е.П. Ошибки в диагностике инфекционных болезней.- Л.: Мед., 1980.-200 с.

151. Щеголев П.П. Судебно-медицинская экспертиза ненадлежащей медицинской помощи: Автореф. дис. . д. мед. наук.- Гродно, 1974.

152. Щепин О. П., Стародубов В. И., Линденбратен А. Н., Галанова Г. И. Meтодологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. — М.: Медицина, 2002.- 176 с.

153. Эдель Ю.П. Врачебные ошибки и ответственность врача (на судебно-медицинском материале): Автореф. дис.к.м.н.-Харьков, 1957.

154. Экспертиза качества медицинской помощи. Теория и практика/ Под ред. В.Ф. Чавпецова, Н.Б. Перепеча, В.П. Милякова.- С.-Пб.: Прогресс-погода, 1997.- 320 с.

155. Эльштейн Н.В. Общемедицинские проблемы терапевтической практики.-Таллинн: Валгус, 1983.- 248 с.

156. Эльштейн Н.В. Ошибки в гастроэнтерологии: Диагностика и лечение.-Таллинн, 1991.- 188 с.

157. Эльштейн Н.В., Литвиненко Т.В. Ошибки в диагностике болезней печени// Клин, мед.- 1994.- N 4.- С. 51-55.

158. American College of Physicians. Understanding the fraud and abuse laws: guidance for internists// Ann.Intern.Med.- 1998.- Vol. 128.- P. 678-684.

159. Ashton C.M., Kuykendall D.H., Johnson M.L., Wray N.P. An empirical assessment of the validity of explicit and implicit process-of-care criteria for quality assessment//Med. Care.- 1999.- Vol. 37.- P. 798-808.

160. Ayanian J.Z., Hauptman P.J., Guadagnoli E., Antman E.M., Pashos C.L., McNeibl B.J. Knowledge and practices of generalist and specialist physicians regarding therapy for acute myocardial infarction// N. Engl. Med. -1994.- Vol. 331 .P. 1136-1142.

161. Ayanian J.Z., Weissman J.S., Chasan-Tabei S., Epstein A.M. Quality of care for two common illnesses in teaching and nonteaching hospitals// Health Aff (Millwood).- 1998.-Vol. 17(16).- P. 194-205.

162. Bervik D.M. Controlling variation in health care: a consultation from Walter Shewhart//Med. Care.- 1991.- Vol. 29.- P. 1212-1225.

163. Berwik D.M., Enthoven A., Bunker J.P. Quality management in the NHS: the doctor's role -1//BMJ.- 1992.- Vol. 304.- P. 235-239.

164. Birkmeyer J.D., Siewers A.E., Finlayson E.V.A. et al. Hospital volume and surgical mortality in the Unated States// N/Engl.J.Med.- 2002.- Vol. 346.- P. 1128-1137.

165. Blendon R.J., DesRoches C.M., Brodie M. et al. Views of practicing physicians and the public on medical errors//N.Engl.J.Med.- 2002.- Vol. 347.- P. 19331940.

166. Blumenthal D. Quality of Care What is it?// N. Engl. J. Med.- 1996.- Vol. 335.-N. 12,-P. 891-894.

167. Blumenthal D. The origins of the quality-of care debate// N. Engl. J. Med.-1996.-Vol. 335.-N. 15.-P. 1146-1149.

168. Blumenthal D. The variation phenomen in 1994// N.Engl.J. Med.-1994.- Vol. 331.-P. 1017-1018.

169. Blumenthal D. Total quality management and physicians clinical decisions// JAMA.- 1993.- Vol. 269.- N. 21.- P. 2775-2778.

170. Blumenthal D., Epstein A.M. The role of physicians in the future of quality management//N. Engl. J. Med.- 1996.-Vol. 335.-N. 17.- P. 1328-1331.

171. Bodenheimer T. The American health care system Physicians and the changing medical marketplace//N.Engl J.Med.- 1999.- Vol. 340.- P. 584-588.

172. Bodenheimer T. The movement for improved quality in health care// N. Eng. J. Med.- 1999.- Vol. 340.- P. 488-492.

173. Borowsky S.J., Kravitz M.D., Laori M. Et al. Effect of physician specialty on use of necessary coronary angiography// J. Am. Coll. Cardiol.- 1995.- Vol. 26.- P. 1484-1491.

174. Heart, Lung, and Blood Institute. 1994.

175. Brennan T.A. The Institute of Medicine report on medical errors — could it do harm?// N.Engl.J.Med.- 2000.- Vol. 342.- P. 1123-1125.

176. Brennan T.A., Leape L.L., Laird N.M. et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients results of the Harvard Medical Practice Study I//N.Engl J. Med.- 1991.- Vol. 324.- P. 370-376.

177. Brett A.S. New guidelines for coding physicians" services — a step backward// N.Engl.J.Med.- 1998.- Vol. 339.- P. 1705-1708.

178. Brook R.H., Kamberg C.J., McGlynn E.A. Health system report and quality// JAMA.- 1996.- Vol 276.- P. 476-480.

179. Brown J., Worthington M.G., Lathi E.S. Learning from our errors// N. Engl.J. Med.- 1996,- Vol. 335.- p. 1049-1053.

180. California Medical Association, California Hospital Association. Report on the Medical Insurance Feasibility Study. San Francisco: California Medical Association, 1977.

181. Casale P.N., Jones J.L., Wolfe F.E., Pei Y., Eby L.M. Patients treated by cardiologists have a lower in-hospital mortality for acute myocardial infarction// J. Am. Coll. Card.- 1998.- Vol. 32.- P. 885-889.

182. Casalino L.P. The unintended consequences of measuring quality on the quality of medical care//N.Engl.J.Med.- 1999.- Vol. 341.- P. 1147-1150.

183. Chassin M.R., et al. Variations in the use of medical qnd surgical services by the Medicare population// N.Engl.J.Med.- 1986.- Vol. 314.- P. 285-290.

184. Chassin M.R., Galvin R.W. The urgent need to improve health care quality// JAMA.- 1998.- Vol. 280.- P. 1000-1005.

185. Chen J., Radford M.J., Wang Y., Marciniak T.A., Krumholz H.M. Do «America's Best Hospitals» perform better for acute infarction?// N.Engl. J. Med.- 1999-Vol. 340.- P. 286-292.

186. Cruess R.L., Cruess S.R., Johnston S.E. Renewing professioalism: an opportunity for medicine// Acad.Med.-1999.- Vol. 74.- P. 878-884.

187. Daily E.F. and Morehead M.A. A method of evaluating and improving the quality of medical care// Am. J. Publ. Health.- 1956.- Vol. 46.- P. 848-854.

188. Daley J. Quality of care and the volume-outcome relationship What's nextfor surgery?//Surgery.- 2002.-Vol. 131.- P. 16-18.

189. Delahaye F., Rial M.-O., Guy de Gevigney, Ecochard R., Delaye J. A critical appraisal of the quality of the management of infective endocarditis// JACC.-1999.- Vol. 33.-P. 788-793.

190. Deming W.E. Out of the crisis.- Cambridge, MA: MIT Center for Applied Engineering Studies, 1986.

191. Deming W.E. The Statistical Control of Quality (interview)// Quality.- 1980,-V.9.- P. 38-41.

192. DiMatteo M.R. The role of the physician in the emerging health care environment//West.J.Med.- 1998.- Vol. 168.-P. 328-333.

193. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care// Milbank Memorial Fund Quarterly.- New York, 1966.- Vol. 44.( № 3) Part 2.- P. 166-206.

194. Donabedian A. Measuring and evaluating hospital and medical care// Bull. N.Y. Acad. Med.- 1976.- Vol. 52.- N 1.- P. 51-58.

195. Donabedian A. Promoting quality throught evaluating the process of patient care// Med. Care.- 1968.- Vol. 6.- p. 181

196. Donabedian A. The quality of care: how can it assessed?// JAMA.- 1988.- Vol. 260,-P. 1743-1748.

197. Donabedian A. The seven pillars of quality// Arch. Pathol. Lab. Med.- 1990.-Vol. 114.- P. 1115-1118.

198. Donelan K,, Blendon R.J., Lundberg G.D., et al. The new medical marketplace: physicians" views// Health Aff (Millwood).- 1997.- Vol. 16.- № 5.- P. 139- 148.

199. Dudley R.A., Johansen K.L., Brand R. et al. Selective referral to high volume hospitals: estimating potentially avoidable deaths// JAMA.- 2000.- Vol. 283.- P. 1159-1166.

200. Dudley R.A., Miller R.H., Korenbrot T.Y., Luft H.S. The impact of financial incentives on quality of care// Milbank Q.- 1998.- Vol. 76.- P. 649-686.

201. Edep M.E., Shan N.B., Tateo I.M., Massie B.M. Differences between primary care physicians and cardiologists in management of congeestive heart failure: relation to practice guidelines// JACC.- 1997.- Vol. 30.- P. 518-526.

202. Ellerbeck E.F., Jencks S.F., Radford M.J. et al. Quality of care for Medicare patients with acute myocardial infarction: a four-state pilot study from the cooperative Cardiovascular Project// JAMA.- 1995.- Vol. 273.- P. 1509-1514.

203. Epstein A.M. Volume and outcome it is time to move ahead// N.Engl.J.Med.-2002.- Vol. 346.-P. 1161-1164.

204. Esmanuel E.J., Esmanuel L.L. Four models of the physician-patient relationship// JAMA.- 1992.- Vol. 267.- P. 2221-2226.

205. Feldman D.S., Novack D.H., Gracely E. Effects of managed care on physician-patient relationships, quality of care, and the ethical practice of medicine: a physician survey//Arch.Intern.Med.-1998.-Vol. 158.-P. 1626-1632.

206. Focus on heart attack in Pennsylvania; research methods and results.-Harrisburg PA.: Pennsylvania Health Care Cost Containment Council, 1996.

207. Focus on heart attack in western Pennsylvania. A 1993 summary report for health benefits purchasers, health care providers, policy — makers, and consumers." Harrisburg (PA): Pennsylvania Health Care Cost Containment Council, 1996.

208. Franklin C. Basic concepts and fundamental issues in technology assessment// Intensive Care Med.-1993.-Vol. 19.-P. 117-121.

209. Gandhi Т.К., Burstin H.R., Cook E.F. et al. Drug complications in outpatients// J.Gen.Intern.Med.-2000.-Vol. 15.-P. 149-154.

210. Goldberg R.J., Gurwitz J.H. Disseminating the results of clinical trials to community-based practitioners: is anyone listening?// Am.Heart.J.- 1999.- Vol. 137.-P. 4-7.

211. Grimaldi P.L., Micheletti J.A. PRO objectives and quality criteria// Hospitals.-1985.- Vol. 59.-No 3.- P. 64-67.

212. Grumbach K., Osmond D., Vranizan K., Jaffe D., Bindman A.B. Primary care physicians' experience of financial incentives in managed-care systems// N.Engl.J.Med.- 1998.- Vol. 339,- P. 1516-1521.

213. Guide to quality assurance. The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.-Chicago, Illinois, 1988.

214. Hafferty F.W., Light D.W. Professional dinamics and the changing nature ofmedical work//J. Health Soc.Behav.- 1995; (Extra Issue).- P. 132-153.

215. Hand R.W. E&M guidelines: is the medical record a database repository or a communication tool?//Chest.- 1998.-Vol. 113.-P. 1432-1434.

216. Hannan E.L. The relation between volume and outcome in health care// N.Engl.J.Med.- 1999.- Vol. 340.- P. 1677-1679.

217. Hannan E.L., Racz M., Ryan T.J. et al. Coronary angioplasty volume-outcome relationships for hospitals and cardiologists// JAMA.- 1997.- Vol. 279.- P. 892898.

218. Hay ward R.A., Hofer T.P. Estimating hospital deaths due to medical errors: preventability is in the eye of the reviewes// JAMA.- 2001.- Vol. 286.- P. 415-420.

219. Iezzoni L.I. The demand for documentation for Medicare payment// N.Engl.J.Med.- 1999.- Vol. 341.- P. 365-367.

220. Iliadis E.A., Klein L.W., Vandenberg B.J., et al. Clinical practice guidelines in Unstable Angina improve clinical outcomes by assuring early intensive medical treatment// J.Am.Coll.Cardiol.- 1999.- Vol. 34.- P. 1689-1695.

221. Ishikawa K. Guide to Total Quality Control.- Tokyo: Asian Productivity Organization, 1982.

222. Ishikawa K. What is total Quality Control?// The Japanese Way: transl. by David J.Lu.- Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, 1985.

223. Jollis J.G., DeLong E.R., Peterson E.D., et al. Outcome of acute myocardial infarction according to the specialty of the admitting physician// N. Engl. J. Med.-1996.-Vol. 335.-P. 1880-1887.

224. Jollis J.G., DeLong E.R., Peterson E.D., Muhlbaier L.H. et al. Outcome of acute myocardial infarction by physician specialty Abstraction.// J. Am. Coll. Card.- 1997.- Vol. 29- N. 2 (Suppl. A).- P. 392 A.

225. Kassirer J.P. Doctor discontent// N.Engl.J.Med.- 1998.- Vol. 339,- P. 15431545.

226. Kassirer J.P. Hospitals, heal yorselves// N.Engl. J. Med.- 1999.- Vol. 340,- P.309.310.

227. Kassirer J.P., Angelí M. Evaluation and Management Guidelines — Fatally Flawed//N.Engl J.Med.- 1998.- Vol. 339.- P. 1697-1698.

228. Kassirer J.P., Gorry G.A. Clinical problem solving: a behavioral analysis// Ann.Intern.Med.- 1978.- Vol. 89.- P. 245-255.

229. Kaushal R., Bates D.W., Landrigon C. et al. Medication errors and adverse events in pediatric inpatients// JAMA.- 2001.- Vol. 285.- P. 2114-2120.

230. Keeler E.B., Rubenstein L.V., Kahn K.L., et al. Hospital characteristics and quality of care//JAMA.- 1992.- Vol. 268.- P. 1709-1714.

231. King S.B. President's Page: Evaluation and Management Documentation Guidelines: Proving Accountability or just increasing hassle?// J.Am.Coll.Cardiol.-1999.- Vol. 33.- P. 895-896.

232. Kohl S.G. Perinatal mortality in New York City: responsible factors// Cambridge, Harvard University Press, 1955.

233. Kohn L.T., Corrigan J.M., Donaldson M.S., eds. To err is human: building a safer health system// Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.

234. Kozer E., Scolnik D., Keays T. et al. Large errors in the dosing of medications for children// N.Engl.J.Med.-2002.- Vol. 346.- P. 1175-1176

235. Kume H. Statistical methods for quality improvement.- Tokio: Association for overseas Technical Scholarship, 1987.

236. Laffelo G., Blumental D. The case for using industrial quality management science in health care organization// JAMA.- 1989.- Vol. 262.- P. 2869-2873.

237. Lasker R.D., Marquis M.S. Implications for the coding of patient evaluation and management services//N.Engl.J.Med.- 1999.- Vol. 341.- P. 337-341.

238. Lazarou J., Pomeranz B.H., Corey P.N. Incidence of adverse drug reaction in hospitalized patients// JAMA.- 1998.- Vol. 279.- P. 1200-1205

239. Leape L.L. Error in medicine// JAMA.- 1994.- Vol. 272.- P. 1851-1857.

240. Leape L.L. Institute of Medicine medical error figures are not exaggerated// JAMA,- 2000.- Vol. 284.- P. 95-97.

241. Leape L.L. Unnecessary surgery// Annu.Rev. Public Health.- 1992.- Vol 13.-P. 363-383.

242. Leape L.L., Bates D.W., Cullen D.J., et al. Systems analysis of adverse drug events//JAMA.- 1995.- Vol. 274.- P. 35-43.

243. Leape L.L., Woods D.D., Hatlie M.J., Kizer K.W., Schroeder S.A., Lundberg G.D. Promoting patient safety by preventing medical error// JAMA.- 1998.- Vol. 280.-P. 1444-1447.

244. Lembcke P.A. A scientific method of medical auditing// Hospitals.- 1959.-Vol. 33.-P. 65-71.

245. Lembcke P.A. Medical auditing by scientific methods: illustrated by major female pelvic surgery// JAMA.- 1956.- Vol. 162.- Vol. 162.- P. 646-655.

246. Ludmerer K.M. Instilling professionalism in medical education// JAMA.-1999.- Vol.282.- P. 881-882.

247. Malach M., Nenner R.P. Cooperative Cardiovascular Project (CCP) Under-use of Quality Indicators for Acute Myocardial Infarction in Medicare Patients in New York State Abstracts.// Am. Coll. Cardiol.- 1997.- Vol. 29.- N 29 (Suppl. A).-P. 185 A.

248. Margo C.E. Peer and expert opinion and the reliability of implicit case review// Ophthalmology.- 2002.- Vol. 109 (3).- P. 614-618.

249. McDonald C.J., Weiner M., Hui S.L. Deaths due to medical errors are exaggerated in Institute of Medicine report// JAMA.- 2000.- Vol. 284.- P. 93-95.

250. McGlinn E.A. Six challenges in measuring the quality of care// Health Aff (Millwood).- 1997.- Vol. 16,- N. 4.- P. 7-21.

251. Nash I.S., Nash D.B., Fuster V. Do cardiologists do it better?// JACC.- 1997.-Vol. 29.- N. 3.-P. 475-478.

252. Nayatani Y. Seven management tools for Quality Control// Rep. Stat. App. Res. JUSE.- 1986.- V. 33.- N 2.- P. 1-6.

253. Newcomer L.N. Physician, measure thyself/ Health Aff. (Millwood).- 1998.-Vol. 17 (4).-P. 32-35.

254. Nobrega F.T., Morrow G.W., Smoldt R.K., Offord K.P. Quality assessment in hypertension: analisis of process and outcome methods// N. Ehgl. J. Med.- 1977.-Vol. 296.- P. 145-148

255. O'Connor G.T., Plume S.K., Olmstead E.M. et al. A regional intervention to improve the hospital mortality associated with coronary bypass graft surgery// JAMA.- 1996.- Vol. 275.- P. 841-846.

256. O'Donobue W.J. CPT coding and Medicare reimbursement: from beans to bullets//Chest.- 1998.-Vol. 113.- P. 1432-1434.

257. Pacala J.T., Kane R.L., AtherlyA.J., Smith M.A. Using structured implicit review to assess quality of care in the Program of All-inclusive Care for Elderly (PACE)// J.Am.Geriatr.Soc.- 2000.- Vol. 48.- P. 903-910.

258. Peterson O.L., Barsamian E.M. An application of logic to study of quality of surgical care// Paper read at the Fifth IBM Medical Symposium, Endicott, New York, October, 7-11, 1953.

259. Peterson O.L., et al. An Analytical Study of North Carolina General Practice: 1953-1954//J. Med. Education.- 1956.-Vol. 31.-P. 1 165, Part 2.

260. Phillips D.P., Christenfeld N., Glynn M. Increase in US medication error deaths between 1983 and 1993//Lancet.- 1998.- Vol 351.- P. 643-644.

261. Reason J.T. Understanding adverse events: human factors. In: Vincent C.A., ed. Clinical risk management: enhancing patient safety.- London: BMJ, 2001.- P. 9-30.

262. Reis S.E., Holubkov R., Edmundowicz D., et al. Treatment of patients admitted to the hospital with congestive heart failure: specialty-related disparities in practice patterns and outcomes// J. Am. Coll. Cardiol.- 1997.- Vol. 30.- P. 733-738

263. Riegelman R.K. Minimizing medical mistakes: The art of medical decision making.- Little, Brown and Company, Boston/Toronto/London, 1991.

264. Rimoldi H.J., Haley J.V. and Fogliatto H. The test of diagnostic skills// Liyola Psychometric Laboratory Publication Nymb. 25, Chicago, Loyola University Press, 1963.

265. Rosenbaum S., Frankford D.M., Moore B. Who should determine when healthcare is medically necessary?//N.Engl. J.Med.- 1999.- Vol. 340.- P. 229-232.

266. Rosenfeld L.S. Quality of medical care in hospitals// Am. J. Publ. Health.-1957.- Vol. 47.-P. 856-865.

267. Rothman D.J. Medical professinalism focusing on the real issues// N. Engl. J. Med.- 2000.- Vol. 342.- P. 1284-1286.

268. Ryan J.P. Statistical methods for quality improvement.- New York: John Wiley, 1989.

269. Sanazaro P.J., Worth R.M. Concurrent quality assurance in hospital care// N/ Engl. J. Med.- 1978.- Vol. 298.- P. 1171-1177.

270. S harm a A. Professional as agent: knowledge and asymmetry in agency exchange//Acad. Manage Rev.- 1997.- Vol. 22.- P. 758-799.

271. Shewhart W.A. Economic Control of Monufactured Product.- New-York: D.Van Nostrand Company, Inc., 1931.

272. Shewhart W.A. Statistical methods from the view point of quality control.-Washington, DC: Graduate School of the Department of Agriculture.- 1939.

273. Shreiber T.L., Elkhatib A., Grines C.L., O'Neill W.W. Cardiologists versus internist management of patients with unstable angina: treatment patterns and outcomes// JACC- 1995.- Vol. 26.- P. 577-582.

274. Smith M.A., Atherly A.J., Kane R.L., Pacala J.T. Peer review of the quality of care. Reliability and sources of variability for outcome and process assessments.-JAMA.- 1997.- Vol. 278.- P. 1573-1578.

275. Sox H.C., Woloshin S. How many deaths are due to medical error? Getting the number right// Ef. Clin. Pract.- 2000.- Vol. 3.- P. 277-283.

276. Sullivan W.M. What is left of professionalism after managed care?// Hasting Cent.Rep.- 1999.- Vol. 29.- P. 7-13.

277. Tailor D.H., Whellan D.J., Sloan F.A. Effects of admission to a teaching hospital on the cost and quality of care for Medicare beneficiares// N. Engl. J. Med.-1999.- Vol. 340.- P. 293-299.

278. Thiemann D.R., Coresh J., Oetgen W.J., Powe N.R. The association between hospital volume and survival after acute myocardial infarction in eldery patients// N.Engl.J.Med.- 1999.- Vol. 340.- P. 1640-1648.

279. Thomas E.J., Studdert D.M., Burstin H.R., et al. Incidence and types of adverseevents and negligent care in Utah and Colorado// Med. Care.- 2000.- Vol. 38.- P. 261-271.

280. Using clinical practice guidelines to evaluate quality of care. Vol. 2: Methods.-U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. Agency for Health Care Policy and Research.- 1995, AHCPR, Pub. No. 95-0046.- 124 p.

281. Using clinical practice guidelines to evaluate quality of care. Vol. 1: Issues.-U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. Agency for Health Care Policy and Research.- 1995, AHCPR, Pub. No. 95-0045.- 42 p.

282. Vincent C. Understanding and responding to adverse event// N.Engl.J.Med.-2003.-Vol. 348.-P, 1051-1056

283. Vincent C., Taylor-Adams S., Chapman E.J. et al.// How to investigate and analyse clinical incidents: clinical risk unit and association of litigation and risk management protocol// BMJ.- 2000.- Vol. 320.- P. 777-781/

284. Vincent C., Taylor-Adams S., Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine// BMJ.- 1998.- Vol. 316.-P. 1154-1157.

285. Vuory H.V. Quality assurance of health services. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1982 Public Health in Europe, No. 16.

286. Weiner J.P., Párente S.T., Garnik D.W., Fowles J., Lawthers A.G., Palmer R.H. Variation in office-based quality// JAMA.- 1995.- Vol 273.- P. 1503-1508.

287. Wennberg J.E., Gittelsohn A. Variation in thee medical care among small areas// Sci. Am.- 1982.- Vol. 246.-P. 120-134.

288. Wheeher D.J., Chamber D.S. Understanding Statistical process control// Knox-ville, Tennessee, SPC Press, 1992

289. Williamson J.W. Assessing Clinical Judgment// J. Med. Educat.- Febr., 1965.-Vol. 40.-P. 180-187.

290. Wynia M.K., Latham S.R., Kao A.C., Berg J.W., Emanuel L.L. Medical professionalism in society// N.Engl.J.Med.- 1999.- Vol. 341.- P. 1612-1616.