Научная организация системы поддержки принятия решения врачом в условиях лечебно-профилактического учреждения (на примере ультразвуковых исследований) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Павленко-Михайлова, Наталья Юрьевна

• Павленко-Михайлова, Наталья Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Павленко-Михайлова, Наталья Юрьевна

Список сокращений

Введение

Глава I. Исследования прогностической ценности ультразвуковых исследований в целях поддержки принятия решения врачом (обзор ^ литературы).

1.1. Развитие медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях с применением организационных принципов использования ультразвуковых исследований ^ при проведении диагностики и лечения пациентов.

1.2. Организация ультразвуковых исследований и их 27 клинико-диагностическая прогностичность.

Глава II. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика материалов исследования.

2.2. Программно-методические основы исследования.

Глава III. Принятие решений в лечебном учреяедении на основе требований нормативных 59 документов, принципов обследования пациентов, организационных и диагностических технологий.

3.1. Медико-организационные принципы оценки здоровья пациентов при прохождении 59 обследования в амбулаторных и стационарных условиях с применением различных методов исследования.

3.2 Сравнительный анализ прогностичности применяемых технологий обследования больных различного профиля в амбулаторно-поликлинических и больничных условиях.

Глава IV. Система обеспечения принятия решения врачом в лечебно-профилактическом учреждении на основе требований ^ нормативных документов.

4.1. Медико-организационные принципы оценки здоровья пациентов при проведении 84 ультразвуковых исследований.

4.2. Исследование различных заболеваний, 95 выявленных в условиях кардиологического диспансера и выбор экономического метода диагностики.

Глава V. Целевое обследование пациентов при принятии решения лечащим врачом на основе проведения ультразвуковых Ю5 исследований пациентов.

5.1. Систематизация учета деятельности специалистов лечебно-профилактического 105 учреждения и ошибочные действия врачей.

5.2. Анализ диагностики при проведении групповых экспертных оценок.

5.3 Оценка удовлетворенности населения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научная организация системы поддержки принятия решения врачом в условиях лечебно-профилактического учреждения (на примере ультразвуковых исследований)»

В настоящее время ультразвуковые исследования применяются в кардиологии, в акушерстве и гинекологии, в неврологии и нейрохирургии, в офтальмологии, при исследовании органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также при исследованиях других органов и анатомических областей и являются одной из важных методик, используемых при уточнении или подтверждении диагностических решений. Это определяется, с одной стороны, эффективным выявлением патологических процессов доступных диагностике, с другой стороны, возможностью изучения физиологических, а, следовательно, и патогенетических аспектов широкого круга заболеваний. И, наконец, самое главное - это один из методов, обеспечивающий топическую диагностику при сравнительно небольших затратах средств. Организация помощи при принятии решения врачом как система знаний развивается в последние годы на основе доказательной медицины с применением различных методов исследования и в т.ч. с применением ультразвука. При этом использование аналитических приемов, которые включают различные методики исследования, протоколы ведения больных, стандарты, классификационные и др. требования обеспечивают дифференциальную диагностику и максимальное снижение ошибок при принятии решения врачом. Мировая практика свидетельствует о том, что значительное число пациентов погибает от врачебных ошибок, основу которых составляют неудачные или неверные диагностические решения. Так в США 90 тыс. пациентов погибает от ошибок врачей, в Канаде - 24 тыс. и т.д. Таким образом, развитие системы поддержки врача, направленной на достижение диагностической точности и предупреждение ошибочных решений, имеет важное теоретическое и практическое значение.

Для получения полноценной информации об имеющихся у пациента сосудистых поражениях необходимо тщательное соблюдение методических этапов исследования и в т.ч. ультразвукового, а также корректная оценка всех выявляемых клинических визуальных, гемодинамических и др. показателей, что обеспечивается организационными методами в лечебно-профилактическом учреждении. Кроме того, огромное значение в качестве получаемых данных имеет оптимальная организация технического сопровождения аппаратуры, настройка ультразвукового сканера, учитывающих особенности свойств изучаемых областей у каждого конкретного пациента.

Большинство заболеваний требуют длительного динамического наблюдения, в связи с этим актуальны вопросы стандартизации методик и оценки получаемых данных для обеспечения единства диагностических подходов при исследовании различными специалистами. Стандартизированные принципы диагностических решений, основанные на поиске истины (актуализация золотого стандарта) являются основой принятия решения лечащим врачом.

Несмотря на то, что история ультразвуковых исследований началась с сосудистой ангиологии, которой исполняется около полувека, до настоящего времени отсутствуют единые организационные методические рекомендации о проведении ультразвуковых ангиологических исследований, а также стандартизированные принципы описания результатов. Кроме того, все возрастающий интерес организационных мероприятий к ультразвуку определяется постоянным усовершенствованием аппаратуры для исследований, что позволяет углублять и расширять их методический уровень и на этой основе повышать их исследовательскую, диагностическую и прогностическую ценность.

В проводимых исследованиях содержатся данные о существующих в настоящее врехМЯ высокоточных диагностических методиках и их разрешающей способности, освещены принципы оптимизации изображения. Кроме того, приводятся сведения о роли и месте иструментальных методов исследования на этапе первичной медико-социальной помощи при оценке результатов исследований различных анатомических областей, в разнообразных режимах сканирования и описаны показания к их проведению. Несмотря на достаточную диагностическую ценность многих методов эхокардиографического исследования (в стандартных позициях, импульсный и постоянно-волновой допплер-эхография, цветное допплеровское сканирование, стресс-эхокардиография, чрезпищеводная эхокардиография и т.д.) и активное направление больных на ультразвуковые и другие исследования, качественного сдвига в диагностике заболеваний сердца и сосудов на поликлиническом этапе не произошло (Орлова Г.Г., 1996; Головачева Т.В, Брук А.Я., Волженин В.Е., Ермакова О.В., 1996; Темкина Б.М., Игнатова Т.Н., 1996; Филимонов С.Н., Станкевич Н.Г., Панев Н.И., 2003; Ластовецкий А.Г. с соавт, 2004 и др. Вместе с тем, остаются значительные области исследования, которые нуждаются в уточнении и развитии диагностических методик, принципов написания ультразвуковых заключений, кроме того, не разрабатываются приемы ультразвуковых исследований в общей проблеме принятия диагностических решений. Исследования, направленные на развитие организационных приемов системы поддержки принятия решения врачом с применением различных методов диагностики и в том числе ультразвуковых, имеют важное значение. Обозначенный пробел явился основанием для выполнения настоящего диссертационного исследования.

Цель и задачи исследования. Целыо исследования являлась организация системы поддержки принятия решения врачом лечебно-профилактического учреждения на основе использования ультразвуковых и других методов исследования, достижения диагностической целесообразности и результативности, предупреждения ошибочных действий медицинских специалистов.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Осуществить оценку значимости и эффективности применения ультразвуковых исследований в общей системе организации диагностического исследования пациентов в целях достижения оптимальных решений.

2. Исследовать информационные варианты оценки результативности ультразвуковой диагностики и экономическую целесообразность их использования в лечебно-профилактических учреждениях;

3. Обосновать принципы обеспечения поддержки принятия решения лечащим врачом с использованием организационных и ультразвуковых методов.

Научная новизна. Новизна исследования заключается в том, что в нем впервые:

• проведен анализ системы поддержки диагностических решений врача на основе многопрофильного исследования и диагностических результатов ультразвуковых исследований при обследовании пациентов в кардиологическом диспансере;

• выполнена аналитическая оценка прогностической ценности и экономической целесообразности применения ультразвуковых исследований как метода лучевой диагностики при организации системы поддержки решения лечащего врача;

• осуществлена оценка эффективности врачебных решений на основе диагностической чувствительности, специфичности ультразвуковых исследований в целях достижения полноты обследования пациентов в условиях лечебно-профилактического учреждения.

Практическая значимость. В результате проведенного исследования усовершенствована система организационных мероприятий по поддержке принятия решения врачом с использованием комплекса клинических и инструментальных методов, в т. ч. ультразвуковой диагностики, в условиях лечебно-профилактического учреждения, которая позволяет планировать встречи пациента с врачом, применять экономически оправданные методики при групповых экспертных оценках ошибок действий медицинских специалистов, своевременно проводить скоропомощные мероприятия и уточнять топические проявления клиники различных заболеваний в целях принятия достоверных диагностических решений и качественного обслуживания пациентов.

На основе исследований и практического применения показана целесообразность использования ультразвуковых исследований при уточнении патологических процессов и диагностике различных заболеваний у пациентов в целях подтверждения решений лечащим врачом, экономической целесообразности и информационной прогностичности как доказательного метода исследования.

Совокупность проведенных исследовательских работ позволили осуществить формирование организационных принципов системного обследования пациентов с широким использованием ультразвуковых исследований в целях достижения диагностической результативности в условиях кардиологического диспансера.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Значимость системы организации поддержки принятия решения врачом на основе планирования обслуживания пациентов, организации скоропомощных мероприятий на догоспитальном этапе, консультировании пациентов на дому, исследований с применением разных методик и в том числе ультразвуковых, в целях достижения диагностической эффективности в условиях кардиологического диспансера.

2. Диагностическая и экономическая целесообразность широкого применения ультразвуковых методик в общей системе обследования пациентов с различными заболеваниями в лечебно-профилактическом учреждении.

3. Обоснованность диагностической чувствительности, специфичности и достоверности ультразвуковых исследований при принятии диагностических решений лечащим врачом, организации исследования, наблюдения и лечения пациентов.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на ведомственных и научных тематических конференциях московских учреждений здравоохранения и НИИ, (14.10.2002, 18.03.2003, 09.03.2004); на XV международном симпозиуме «Медико-экологическая безопасность, реабилитация и защита населения» (Рим, 20-27.03.2004), на III Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 12-14.10.2004), на научно-практической конференции Министерства здравоохранения Российской Федерации и Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения МЗиСР РФ (Москва, 18-21.03.2003; 27-29.05.2003); на межотдельческих конференциях (Москва, 14.05.2003, 15.12.2003) и апробационном совете ЦНИИОИЗ МЗиСР РФ (Москва, 18.10.2004).

14

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Павленко-Михайлова, Наталья Юрьевна

ВЫВОДЫ

1. В литературных источниках выявлены свидетельства о том, что проблемы организационного характера с использованием ультразвуковых исследований освещаются не достаточно. Различными разделами лучевой диагностики исследуются частные проблемы использования клинических показателей без участия специалистов ультразвуковых исследований в системном решении оценки процесса возникновения и течения заболевания, что подтверждает необходимость осуществления работ, направленных на развитие системы поддержки решения лечащего врача лечебно-профилактического учреждения с использованием ультразвуковых исследований.

2. Система организационных мероприятий, включающая планирование пациентом встречи с лечащим врачом, плановое консультативное обследование пациентов с различными заболеваниями, оказание неотложных мероприятий на догоспитальном этапе, изучение диагностической результативности при групповых экспертных оценках, консультирование пациентов на дому с использованием коммуникационных средств и проведение экономических оценок, применяемых ультразвуковых исследований, обеспечила возможность эффективно использовать средства, поступившие в медицинское учреждение за оказанные медицинские услуги. Система организационных мероприятий позволяет своевременно устанавливать и предупреждать ошибочные действия врачей лечебно-профилактического учреждения и смертельные исходы, способствовать принятию оптимального диагностического решения лечащим врачом медицинского учреждения или коррекции ранее принятого неверного решения.

3. Ультразвуковые исследования подтвердили свою диагностическую целесообразность, которая заключалась в специфичности и высокой достоверности исследований, обеспечивающие правильное диагностическое решение; экономическую целесообразность применения лучевых методов диагностики, цена которых в среднем составляет 40-50 руб., что позволяет использовать их при массовых исследованиях.

4. Использование методов оценки состояния пациентов с применением диагностической чувствительности, специфичности и достоверности исследования с изучением истинно-положительных, истинно-отрицательных, ложно-положительных, ложно-отрицательных тестов и установлением априорной вероятности диагноза у исследуемых пациентов способствует принятию в сложных случаях оптимального диагностического решения.

5. На основе системного анализа ошибочных и побочных диагностических действий в исследуемых группах пациентов с гипертонической болезнью, стенокардией напряжения и ишемической болезнью сердца в целях развития организационных мероприятий по улучшению качества медицинской помощи установлено, что в 25,9% случаев при диагностике допускаются ошибочные суждения, которые обуславливают постановку неверного диагноза, сопровождающегося различными негативными последствиями. При этом в 7% в результате некачественной диагностики отмечается ухудшение состояния, в т.ч. заканчивающиеся в 1,2% смертельным исходом (в основном от инфаркта миокарда). В 14,2% случаев у пациентов исследуемых групп установлены ранее не диагностированные заболевания различных органов и систем. Кроме того, в 53 случаях выявлены злокачественные образования, свидетельствующие о недостаточной эффективности профилактических мероприятий.

6. Применение ультразвуковых технологий свидетельствует о том, что каждый восьмой взрослый пациент проходит ультразвуковые исследования в целях уточнения диагноза и установления локализации патологического процесса или его исключения, при которых впервые в кардиологическом диспансере выявляются ранее ^диагностированные хронические заболевания, которые являются причиной артериальной гипертонии и других проявлений.

7. В целях дальнейшего развития организационных мер по наблюдению пациентов в кардиологическом диспансере и достижения-качества медицинской помощи проведено усовершенствование системы поддержки принятия решения лечащим врачом лечебно-профилактического учреждения, которая помимо клинических методов должна включать ультразвуковые исследования, уточняющие диагностические критерии.

8. Оценка информативных и качественных показателей ультразвуковых исследований при групповых экспертных оценках установила, что, при прочих равных условиях, применение методов лучевой диагностики и в частности ультразвуковых исследований является важным организационным, клиническим и экономически оправданным аргументом исследования при подтверждении или исключении заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Широкое использование в медицинской практике ультразвуковых исследований до настоящего времени не имеет четких организационных критериев, которые позволили бы упорядочить их проведение, оценить экономические затраты на их выполнение, определить степень удовлетворенности населения организацией и качеством исследований.

Исследователями отмечаются преимущества ультразвукового исследования, которое выполняется на современном оборудовании с применением передовых технологий, оригинальных методик и профессионализма, обеспечивая эффективную диагностику на основе высоких технологий, возможности выполнения обследования нескольких органов и систем во время одного посещения с установлением различных качественных характеристик исследуемого объекта. Важность использования ультразвуковой диагностики при организации работы диагностических центров в первую очередь связана с точностью и доказательностью этих методов исследования. Тем не менее, существует ряд организационных проблем организации ультразвуковой диагностики в условиях лечебно-профилактических учреждений в части организации, технологии, форм и методов работы. Дальнейшее развитие службы ультразвуковых исследований нуждается в систематизации и научном определении более четких критериев в целях поддержки принятия решения лечащим врачом.

При этом используются аналитические приемы, направленные на дифференциальную диагностику и снижение ошибок при принятии решения врачом. Исходя из этого, целью исследования являлось развитие организации системы поддержки принятия решения врачом лечебно-профилактического учреждения на основе использования клинических, инструментальных, в т.ч. ультразвуковых, и других методов исследования, достижения диагностической целесообразности и результативности, предупреждения ошибочных действий медицинских специалистов.

В результате проведенного исследования усовершенствована система организационных мероприятий по поддержке принятия решения врачом с использованием комплекса клинических и инструментальных методов в условиях лечебно-профилактического учреждения, которая позволила планировать встречу пациента с врачом по определенной схеме, применять экономически оправданные методики при групповых экспертных оценках ошибок действий медицинских специалистов, своевременно проводить скоропомощные мероприятия и уточнять топические проявления клиники различных заболеваний в целях принятия достоверных диагностических решений и качественного обслуживания пациентов.

Совокупность проведенных исследовательских работ позволили осуществить формирование организационных принципов системного обследования пациентов с широким использованием ультразвуковых исследований в целях достижения диагностической результативности в условиях кардиологического диспансера.

Обследовано три группы лиц, которые были представлены на основе метода случайной бесповторной выборки: 187 человек с гипертонической болезнью, 327 пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы различных анатомических областей и 163 человека, направленные кардиологами лечебно-профилактических учреждений с признаками стенокардии напряжения на консультативно-диагностические исследования.

В разработанной нами методике, врачу лечебно-профилактического учреждения предписан порядок оформления эпикриза на больного, направляемого на консультацию. Лечащий врач должен поставить целый ряд вопросов, исключающие ту или иную патологию, оценить прогноз заболевания, в частности риска развития инсульта, инфаркта миокарда в целях получения ответа по ведению больного на основе прогнозируемого клинического исхода и рекомендаций.

В диспансер направляются больные, у которых предполагается нестабильная стенокардия, атеросклероз сосудов различных анатомических областей, тяжелые формы артериальной гипертонии и т.д., тактика ведения которых предполагает анализ проблемы с последующим обследованием больного и решением стратегии дальнейшего ведения пациента. В таких случаях выявлена несвоевременно диагностированная патология почек в 8%, которая провоцировала многолетнюю артериальную гипертонию, что принципиально меняло взгляд на тактику ведения больного и коррекцию тактики лечения. Организационные инструктивные материалы и мероприятия предполагали умение специалистов кардиологического диспансера объяснить больным возможность применения различных методов лечения и повлиять на выраженность симптомов хронической сердечной недостаточности и продолжительность жизни.

Установлено, что ежегодно у различных специалистов медицинских учреждений, кардиологов и в диспансере обслуживаются 20% населения моложе трудоспособного возраста (276 тыс. человек), 58% (777 тыс. человек) трудоспособного возраста и 22% (304 тыс. человек) старше трудоспособного возраста. Ежедневная обращаемость с заболеваниями органов кровообращения в 2000-2003 гг. составила около 200 человек в день, что приходится на 16 кардиологов, работающих в диспансере и ряд специалистов-кардиологов кабинетов лечебно-профилактических учреждений ЮАО. Учитывая, что болезни органов кровообращения ежегодно составляют в Москве на уровне 155тыс., ежегодно в ЮАО впервые выявлена гипертоническая болезнь в 1,7 тыс. случаев; ишемическая болезнь сердца — в 4,8 тыс. случаев; инфаркт миокарда как следствие скрыто протекающих патологических процессов в совокупности с гипертонической и ишемической болезнью сердца - в 1,3 тыс. случаев.

Ультразвуковые исследования не ограничиваются исследованием кардиоваскулярной патологии и применяются как системный метод сопровождения пациента в целях выявления причинных факторов развития кардиологических заболеваний. В этих целях отмечается ежегодный прирост применения ультразвуковых исследований различных анатомических областей (щитовидной железы, органов малого таза, забрюшинного пространства, и т.д.), которые обеспечивают установление причинных факторов возникновения артериальной гипертонии, атеросклеротического поражения сосудов сердца и т.д. У каждого четвертого обследованного выявлены нарушения ритма сердечной деятельности различного характера. В исследуемых группах со стенокардией напряжения и с ишемической болезнью сердца применение холтеровского мониторирования выявило жизнеопасные аритмии, и способствовало назначению эффективной лекарственной терапии.

Исследования различного характера позволили сформировать принципы организации обследования ультразвуковыми методами пациентов в кардиологическом диспансере на основе экстренной и отложенной диагностики в зависимости от оценки состояния лечащим врачом и личной оценки своего состояния пациентом. Система планирования встречи с врачом обеспечивала консультацию с врачом по телефону и оценку необходимости неотложных исследований в связи с рекомендацией лечащего врача поликлиники. Для обеспечения таких пациентов, в соответствии с графиком работ и штатной загрузкой специалистов, выделялся кабинет с соответствующими специалистами, обеспечивающими неотложную консультативную помощь, направление в дневной или в круглосуточный стационар или организацию профильных исследований в амбулаторных условиях.

Другим организационным мероприятием является оказание скоропомощных мероприятий кардиологическим пациентам. Медицинская помощь при остановке сердца кардиогенной природы была оказана в 5 случаях вследствие ишемической болезни сердца и ее осложнения — инфаркта миокарда, а также вследствие тяжелых нарушений ритма и проводимости - желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, полной атривентрикулярной блокады, сопровождающейся синдромом Морганьи-Адамса-Стокса. В условиях диспансера отмечены 7 случаев остановки сердца, которые возникли на фоне анафилактического шока, инсульта, тромбоэмболии легочной артерии, гипоксии и передозировки лекарственных средств, обусловленных ошибками ведения пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях. В этих случаях проводились скоропомощные мероприятия, обеспечившие сохранение жизни пациенту.

Распределение 187 пациентов исследуемой группы, основным диагнозом которой являлась гипертоническая болезнь, осуществлялось на правилах, обоснованных разработками ВОЗ. У этих лиц с гипертонической болезнью выявлялись изменения биохимических показателей крови, установлены ассоциированные или сопутствующие клинические состояния, которые были представлены цереброваскулярными заболеваниями в виде преходящего нарушения мозгового кровообращения или транзиторной ишемической атаки, и других клинических проявлений.

Организационные мероприятия, направленные на оценку здоровья населения позволили наладить консультирование лиц на дому после проведенного обследования с использованием коммуникационных технологий и применения основных форм измерения артериального давления вне клиники (в домашних условиях и амбулаторное суточное мониторирование с помощью автоматических аппаратов). Это является эффективным и противозатратным средством наблюдения пациентов. Опыт исследования различных групп населения подтверждает целесообразность внедрения домашнего измерения артериального давления, которое позволяет вовлечь пациента в лечебный процесс, снижает уровень посещений пациентами старших возрастных групп амбулаторно-поликлинического учреждения. Одновременно проводилась диагностика вторичной артериальной гипертонии, которая позволила в данной группе в 13% установить зависимость от почечной патологии (реноваскулярная артериальная гипертония, мочекаменная болезнь, хронический гломерулонефрит и пиелонефрит). Совокупность результатов используемых методов диагностики, таких как инфузионная ренография, сцинтиграфия почек, селективная ангиография, проба Реберга, суточная потеря белка, биопсия почки, инфузионная урография, посевы мочи и допплеровское исследование кровотока в почечных сосудах подтвердили результативность исследования лучевой диагностики в оценке артериальной гипертонии.

Взрослому населению в среднем за год выполняется десятки тысяч различных ультразвуковых исследований, что свидетельствует о ежегодном увеличении ультразвуковых исследований различных органов и систем во всех лечебных учреждениях округа. При обследовании в кардиологическом диспансере методами клинических исследований выявлены патологические изменения с применением ультразвуковых исследований, которые применялись каждому пациенту на основе организационного алгоритма обследования пациента. Наиболее часто выявлялись изменения печени, желчного пузыря, почек, брюшного отдела аорты, щитовидной железы.

Используя показатели ультразвуковых исследований, получено значительное число положительных и отрицательных диагностических тестов, которые позволили достоверно установить дистопические и атопические аномалии почек, приводящих к вторичной артериальной гипертонии. Обнаруженные поражения магистральных сосудов, аневризм и стенозов, заболеваний печени и др. органов и систем в диспансере на основе лучевых исследований свидетельствует о высокой чувствительности и специфичности применяемых методов исследования.

Применение эхокардиографии выявило в исследуемых группах у двадцати человек митральный стеноз, что составило около 3% от общего числа обследуемых. Кроме того, впервые выявлено значительное число патологии в виде недостаточности митрального клапана и его пролабирование, стеноза устья аорты, пороков трехстворчатого клапана, стеноза легочной артерии и т.д. В двух случаях выявлены внутрисердечные тромбы (0,3%).

Анализируя ошибочные действия врачей, следует отметить, что все оценочные тесты, применяемые в клинической практике в лечебно-профилактических учреждениях и кардиологическом диспансере, были одинаковыми, однако лечащими врачами медицинских учреждений не полностью учитывался анамнез, тяжесть, стадия, длительность заболевания, что обеспечивало более эффективное выявление патологии специалистами третьего уровня специализированной помощи на основе высокой чувствительности тестов у категории тяжелых больных. Учитывая диагностическую ценность ультразвуковых исследований, они введены в качестве обязательного исследования в кардиологическом диспансере при проведении дифференциальной диагностики и включены в алгоритм обязательных методов исследования.

Стоимостная оценка различных инструментальных и клинических методов осуществлялась на основе анализа различных счетов-фактур и расчетных характеристик различных исследований. Выполнение электрокардиограммы (в 12-ти отведениях ПА5-0) стоит 40 руб. 30 коп., электрокардиограмма переносным аппаратом на дому - 37 руб. 27 коп., рентгенография органов грудной клетки - 66 руб. 73 коп., УЗИ органов гепатобилиарной системы (печени, желчного пузыря и пр.) — 56 руб. 28 коп., ультразвуковое исследование почек, надпочечников и забрюшинного пространства - 56 руб. 28 коп., ультразвуковое исследование щитовидной железы - 28 руб. 14 коп., транскраниальная ультразвуковая допплерография - 93 руб. 80 коп, ультразвуковое исследование (триплексное сканирование)

89 руб. 60 коп. и т.д. Стоимость ультразвукового исследования колеблется от 10-15 руб. до 120 руб., что в среднем составляет около 50 руб., что во много раз меньше стоимости других медицинских услуг и, в частности, в десятки-сотни раз меньше стоимости исследований с применением компьютерной томографии и магнитноядерного резонанса. Выявленный уровень стоимости ультразвуковых исследований установил их организационную доступность при любых исследованиях в кардиологическом диспансере, повышая уровень диагностической эффективности установления различных форм заболеваний.

Оценка качества медицинской помощи и системное изучение ошибочных действий медицинских специалистов лечебно-профилактических учреждений опиралась на оценку диагностических неудач, которые были разделены на нежелательные или плохие исходы и врачебные ошибки. К первой категории отнесены случаи, которые при нынешнем уровне медицинских знаний и технологий оказались неизбежными. Это в первую очередь выявленные 53 случая злокачественных образований в виде находок и имела отдалеЕшые ошибочные последствия.

Система предупреждения врачебных ошибок, разработанная на основе аналитических, исследований предусматривает априорную вероятность предварительной оценки выставленного диагноза и вероятность основного и дополнительных заболеваний с использованием элементов клинической эпидемиолопш и теории принятия решений. Рассматриваемые сложные случаи диагностики на основе апостериорной вероятности, т.е. предсказательной ценности положительного теста можно, используя диагностические тесты, подтвердить налшше заболевания в общей системе диагностической оценки пациентов в целях поддержки принятия решения лечащим врачом, что может способствовать построению специальной схемы. Организационная система контроля диагностической оценки пациентов, направленных на консультацию в кардиологический диспансер нацелена на использовании более строгих критериев «положительности» тестов, которая способствует выигрышу в специфичности и проигрышу в чувствительности в соответствии с операционными характеристиками диагностического метода.

Анализируемая группа в количестве 163 человек с ишемической болезнью, которая является частой причиной смерти, исследовалась на вероятностные факторы риска развития заболевания. В итоге, в исследуемой группе, выявлены факторы, увеличивающие вероятность ее развития. Сюда отнесены пожилой возраст, повышенный уровень холестерина крови, артериальная гипертония, сахарный диабет, малоподвижный образ жизни, курение и злоупотребление алкоголем. Таким образом, оценивая априорную вероятность наличия заболевания, нами учитывались элементы клинической эпидемиологии. Отсюда априорная и апостериорная вероятность связаны с вероятностными характеристиками прогноза заболевания, с учетом различных методов исследования.

В целях совершенствования наблюдения пациентов в кардиологическом диспансере разработано этапное наблюдение пациентов, которое имеет организационное и управленческое значение. Особое значение уделялось побочным эффектам, выраженность которых зависит от того, насколько трудно их обнаружить и устранить. В 15% случаев в диспансер направляются пациенты с депрессией, вызванной лекарственными средствами (допегит, резерпин и др.), которые довольно часто маскируются паркинсонизмом и другими проявлениями, что могло привести к трагическим последствиям. В процессе лечения в условиях медицинских учреждениях выявлены необратимые осложнения, которые в отдельных случаях закончились смертельными исходами. В их числе часть больных, у которых отмечалось смещение тромба в результате инвазивных вмешательств, выявлена аритмия и т.д.

В итоге обследования 677 пациентов впервые установлены хронические заболевания у 96 (14,2%) человек, что свидетельствует о значительном количестве ошибок в деятельности специалистов лечебно-диагностических учреждений. Дефекты диагностики составили почти 26%. Особое значение имеют выявленные в кардиологическом диспансере 7% случаев несвоевременно диагностированные инфаркты миокарда.

Организационные мероприятия, проведенные в кардиологическом диспансере на основе разработанных методик, позволили провести оценку тестов диагностических решений в системе обоснования решений лечащим врачом лечебно-профилактического учреждения у различных пациентов в целях достижения истины.

Таким образом, формирование сложных форм суждений в целях развития диагностического мышления у специалистов лечебно-профилактического учреждения, исключающего подмену ложным суждением доказательство сущности диагноза, использование селекционной индукции (принцип статистических исследований объекта) является одним из важных приемов поддержки принятия решения врачом и достижение качества медицинской помощи. Организационные мероприятия в виде планирования пациентом встречи с врачом, плановых обследований консультантами пациентов группы риска с использованием ультразвуковых исследований, организации скоропомощных мероприятий на догоспитальном этапе кардиологическим больным, консультировании пациентов на дому, оценки рентабельности диагностических мероприятий и прогностической ценности, осуществленных при групповых экспертных оценках способствовали эффективной диагностике в кардиологическом диспансере и лечебно-профилактических учреждениях.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Павленко-Михайлова, Наталья Юрьевна, 2005 год

1. Абашин H.H. Оценка эффективности вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи // Автореф. дисс. кандидата меднаук. -М. -1999. -С.3-22.

2. Абашин H.H. Задачи и некоторые результаты вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи // Актуальные вопросы современной клинической медицины. -Иркутск. -1997. -С.3-5.

3. Адамович М.В. Финансирование здравоохранения в условиях рыночной экономики // Дисс.кандидата эконом, наук. Рос. экономическая академия. -1992. -221с.

4. Азгальдов Г.Г., Райхман Э.П. О квалиметрии. —М.: Издательство стандартов. -1973. -С.27-34.

5. Алексеев Н.П. Организация системы управления многопрофильной больницы в условиях социально-экономических реформ // Автореф. дис. канд. мед. наук. Оренбург. -1997. -24с.

6. Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Гипертоническая болезнь. — М.2002.- 118с.

7. Амирян А.Г., Бровкина А.Ф., Карпочев М.В., Лелюк В.Г. Комплексная ультразвуковая диагностика внутриглазных опухолей // Материалы 4-го Российского научного форума. М.: «МОРАГ Экспо».2003. -С.10-11.

8. Антонив В.Ф., Аксенов В.М., Перекрест А.И. Роль и место клинических и параклинических методов исследования в диагностике и лечении заболеваний носа и околоносовых пазух // Вестн. Рос. Ун-та дружбы народов. Сер. Медицина, -2000.-№ 1.-С. 116-117.

9. Аскалонов A.A. Пути интенсификации и повышения качества работы поликлиник // Современные проблемы амбулаторно-поликлинической помощи. М., 1998. - С. 37-38.

10. Ашрафян Л.А., Тё С.А., Крейнина Ю.М., Ивашина C.B., Антонова И.Б., Алёшикова И.О. Ультразвуковой мониторинг противоопухолевой терапии рака шейки матки // Материалы 4-го Российского научного форума. М.: «МОРАГ Экспо». -2003. -С.23-24.

11. Багдасарьян А. С. Совершенствование системы организации догоспитального и госпитального этапов скорой медицинской помощи // Автореф. кандид. меднаук. СПб. -2000. - 22с.

12. Бакиров P.C., Хасанов З.Н. Значение метода ультразвуковой диагностики в системе диагностических и консультативно-диагностических центров // Казанский мед. журн. 2000. -№ 2. - С. 117-118.

13. Баранец JI.A., Ревин И.А. Изучение мнения пациентов о качестве лечебно-диагностического процесса в стационаре крупной городской больницы // Здоровье населения: наука и практика / Сб. научных работ. Челябинск, -1999. -С.63-65.

14. Барт Б.Я., Манукян JI.M., Стадченко H.A., Акимова Л.Г. Роль диагностического центра в улучшении медицинской помощи населению // Терапевт, арх. -1994. -66 (1). -С.57-60.

15. Битюкова В.В., Гуртовой Б. Л. Медико-экологический мониторинг гнойно-воспалительных заболеваний // Воронежская государственная технологическая академия. Воронеж. -2002. -526с.

16. Богатырев И.Д. О принципиальных подходах к установлению объема информации для управления органами и учреждениями здравоохранения и разработке показателей качества и эффективности их деятельности // Сов. здравоохранение. 1987. -№ 8. - С. 15-17.

17. Бояринцев Б.И. Рынок и здравоохранение. // Экономика здравоохранения. 1996.-№ 2. - С. 5-7.

18. Буланов М.Н., Нанчикеева М.Л., Конечная Е.Я., Боницкая Ю.Ю., Гладкая A.A. Показатели внутрипочечной гемодинамики как маркеры доклинической стадии гипертонической нефропатии // Ультразвуковая и функциональная диагностика. М.: «ВИДАР», 2002. С. 18-23.

19. Быкова Ж.Е., Федорова З.Г. Методические подходы к оценке медико-экономических стандартов и возможности их использования в практике здравоохранения // Проблемы социальной гигиены и история медици-иы.-1996,-№ 1.-С.47-49.

20. Васильченко С.А., Атабекова JI.A., Виноградова Н.М., Абазьева Н.И. Оценка клинического значения ультразвуковой денситометрии пяточной кости // Материалы 4-го Российского научного форума. М.: «МОРАГ Экспо». -2003. - С.53-54.

21. Вдовиченко В. А., Кинзерский А.Ю., Красовский В.В. Ультразвуковая диагностика корешковой компрессии с псевдовисцеральной иррадиацией при тазовых болях у женщин. // Материалы 4-го Российского научного форума. М.: «МОРАГ Экспо». -2003. -С. 54-56.

22. Вельская О. А. Определение эффективности инвестиции в здравоохранении // Здравоохранение и продолжительность жизни в России / Междун. институт развития правовой экономики. М. -1996. - С.90-99.

23. Васильева A.M., Пакус И.О., Кравченко Н.В., Ревин И.А. Новые формы управления, планирования и организации оказания медицинской помощи // Здравоохранение РФ. 1992. - № 10. - С.24-25.

24. Труды Астраханской государственной медицинской академии. 2002. -Т.25. -С. 171-173.

25. Васильченко С.А., Атабекова JI.A., Виноградова Н.М., Абазьева Н.И. Оценка клинического значения ультразвуковой денсинометрии пяточной кости // Материалы 4-го Российского научного форума. М.: «МОРАГ Экспо». -2003. -С.53-54.

26. Васнецова O.A. Введение в медицинской и фармацевтический маркетинг// Экономика здравоохранения. 1996. - № 3. - С. 23-26.

27. Вдовиченко В.А., Кинзерский А.Ю., Красовский В.В. Ультразвуковая диагностика корешковой компрессии с псевдовисцералыюй иррадиацией при тазовых болях у женщин. // Материалы 4-го Российского научного форума. М.: «МОРАГ Экспо». -2003. -С.54-56.

28. Вельская O.A. Определение эффективности инвестиции в здравоохранении // Здравоохранение и продолжительность жизни в России / Междун. ин-т развития правовой экономики. М. -1996. - С.90-99.

29. Вишняков Н.И., Стожаров В.В., Муратова Е.Ю. Три звена системы контроля качества медицинской помощи // Экономика здравоохранения. -1997. -№2. -С.26-28.

30. Воробьев П.А., Якимов О.С., Горбунов С.Н. и др. Вопросы стандартизации медицинских услуг// Клиническая геронтология. -1995. -№ 2. -С.50-56; -№3.-С.62-66.

31. Вуори Х.В. Обеспечение качества медицинского обслуживания. (Европейское бюро ВОЗ). Копенгаген. -1985. С.3-7.

32. Выбор метода и предварительный отбор специалистов для экспертизы качества медицинской помощи // Методические рекомендации Минздравмедпрома РФ № 95/255 от 30.01.1996 (Под ред. В. А. Алмазова и В. Ф. Чавпецова). СПб., 1996. - 22с.

33. Выклюк М.В. Ультразвуковая диагностика и спиральная компьютерная томография в изучении состояния культи бедра. // Материалы 4-го Российского научного форума. М.: «МОРАГ Экспо». -2003. -С.66-67.

34. Гаврилин A.B., Еремина Е.В. Оценка эффективности активного послеоперационного ультразвукового наблюдения за пациентами, перенесшими резекцию печени // Материалы 4-го Российского научного форума. М.: «МОРАГ Экспо». -2003. -С 67-68.

35. Гаврилин A.B., Кунцевич Г.И., Ионкин Д.А., Ерёмина Е.В. Чрескожные адыовантные методы лечения метастатических поражений печени под ультразвуковым контролем // Материалы 4-го Российского научного форума. М.: «МОРАГ Экспо». -2003. -С.68-70.

36. Галиуллин А.Н., Галиуллин Д.А. Обоснование стоимости медицинских услуг при переходе к страховой медицине // Казанский медицинский журнал. 1993. - №5. - С.390-391.

37. Галкин P.A., Тявкин В.П. Экпертиза качества лечения хирургических больных // Здравоохранение РФ. 1993. - № 3. -С. 11-13.

38. Голубева А.П. Проблема организации экспертной деятельности по оценке качества медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях // Здравоохранение. 1998. - № 1. - С. 13-19.

39. Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В., Леонтьев В.К. Система гарантий качества в здравоохранении // Экономика здравоохранения. 1998. - № 2. -С. 35-42.

40. Головачева Т.В., Брук А.Я., Волженин В.Е., Ермакова О.В. Радиоизотопные методы исследования в кардиологии // // Инструментальные методы исследования во врачебной практике /Сборник научных работ. -Саратов. -1996. -С. 17-23.

41. Гранов A.M., Минько Б.А., Пручанский B.C., Алиева Л.Б. Ультразвуковая диагностика заболеваний поджелудочной железы. //Материалы 4-го Российского народного форума. М.: «МОРАГ Экспо». -2003. -С.81-82.

42. Гришин В.В., Кисилев A.A., Кардашев В.Л. и др. Контроль качества медицинской помощи в условиях медицинского страхования в ведущих странах мира. Аналитический обзор по данным зарубежной печати. -М. -1995.-64с.

43. Грищенко Р.В. Медико-организационные аспекты совершенствования лечебно-диагностического процесса: Автореф. кандид. меднаук. М., 1997.-24с.

44. Гублер Е.В., Генкин A.A. Применение непараметрических критериев статистики в медикобиологических исследованиях. Л.: Медицина. -1973.-С.41.

45. Гулевский Б.А., Цыбин A.B. Ультразвуковое обследование -высокоэффективный диагностический метод в условиях скорой помощи //

46. Демидов В.И., Зыкин Б.И. // Ультразвуковая диагностика в гинекологии. M. -1990.-С.23-28.

47. Долгова И.В., Суворов В.Г., Зубарев A.B. Использование комплексного УЗИ в ранней диагностике импинджмент синдрома у работающих с физическим напряжением // Материалы 4-го Российского научного форума. М.: «МОРАГ Экспо». -2003. -С.87-88.

48. Дубовик М.В., Постричев А.П. Опыт построения критерия эффективности процесса оказания медицинской помощи // Моделирование и управлении здравоохранением / Республиканский, сб. науч. тр. Под ред. С. А. Гаспаряна. M. -1990.-С.43-47.

49. Дубоделова Н.К. Научный анализ факторов, определяющих выбор врачом медицинских технологий // Автореф. кандид. меднаук. М. -1998.-24с.

50. Дубров Э.Я., Белозеров Г.Е., Прозоров С.А., Межебицкая JI.O. Ультразвуковые исследования при имплантации кава-фильтров // Ультразвуковая и функциональная диагностика. М.: «ВИДАР». -2002. -С. 67-70.

51. Дубынина Е.И. К вопросу использования ресурсов здравоохранения // Экономика здравоохранения.-1997. -№ 3/15. С. 28-31.

52. Евдокимов Д.В. Алгоритм оценки качества медицинской помощи // Здравоохр. РФ. 1993. - № 8. - С. 6-8.

53. Евсеев В. И., Самоходский В. Н. Механизм ценообразования в системе здравоохранения // Врачебное дело. -1993. № 2,3. - С. 159-164.

54. Ермакова О.В., Головачева Т.В., Ушаков В.Ю., Волженин В.Е. // Инструментальные методы исследования во врачебной практике / Сборник научных работ. □ Саратов. —1996. -С.65-67.

55. Евтюхина А. Н., Строкова Л. А. Ультразвуковая диагностика и магнитно-резонансная томография в оценке местного распространения рака щитовидной железы // Материалы 4-го Российского научного форума. М.: «МОРАГ Экспо». -2003. -С.90-91.

56. Ермак Е.М., Кинзерский А.Ю. Ультразвуковые признаки повреждения менисков коленного сустава // Материалы 4-го Российского научного форума. -М.: «МОРАГ Эксмо». -2003. -С.94-95.

57. Ермаков Б.А. Организационные формы первичного звена медико-санитарной помощи в системе муниципального здравоохранения. //Пробл. соц. гигиены и истории медицины. 1994. - № 2. - С. 30-33.

58. Железняк Е.С., Вишняков Н.И., Петрова Н.Г., Пенюгина E.H. Мнение пациентов как важное направление улучшения системыобеспечения качества медицинской помощи в крупной многопрофильной больнице // Здравоохрение РФ. 1998. - № 5. - С. 39-41.

59. Захаров И.А., Захарова Е.А., Артемова Ю.А. Организационная структура системы управления качеством медицинской помощи в лечебном учреждении. // Проблемы городского здравоохранения, выпуск 5 (Под ред. Н.И.Вишнякова). СПб. -2000. -С. 158-161.

60. Зотов Ю.И., Егорова И.С. Типовые должностные инструкции медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений. // НИИ соц. гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко РАМН. М., 1993 .-С. 168-169.

61. Зубарев A.B., Гажонова В.Е., Чуприк-Малиновская Т.П. Комплексная ультразвуковая диагностика и мониторинг лечениязаболевания предстательной железы // Материалы 4-го Российского научного форума. М.: «МОРАГ Экспо». -2003. -С.112-113.

62. Иванова Л.Н. Спироэргометрия в оценке отдаленных результатов реваскуляции миокарда // Ультразвуковая и функциональная диагностика. М.: «ВИДАР». -2002. -С.113-120.

63. Истомин Д.Н. Ультразвуковая диагностика холестероза желчного пузыря и оценка результатов его лечения // Автореф. кандид. меднаук. Рос. гос. мед. университет. М., -1998. - 20с.

64. Кадры ЛПУ: Штатные нормативы. М.: АПП «Джангар». -2001. -464с

65. Кадыров Ф.Н. Об учете затрат лечебно-диагностических служб в тарифах на медицинские услуги // Здравоохранение. -1997. -№9. -С. 13-20.

66. Кадыров Ф.Н. Экономическая служба лечебно-профилактического учреждения. М.: Грантъ. -2000. -800 с.

67. Калиниченко В.И. Модели основа системы повышения качества оказания медицинской помощи // Управление качеством медицинской помощи в Российской Федерации: Материалы ежегодной 4-й Рос. научно-практ. конф.-М. -1997.-С.137-138.

68. Калиниченко В.И. Организация управляемой медицинской помощи на основе банка медицинских услуг // Вестник новых медицинских технологий. 1999.-№ 1.-С.137-138.

69. Калиниченко В.И. Управление медицинской помощью с использованием интегрированных систем: монография. Краснодар: КубГУ. -2001.-376с.

70. Кальная Т.В., Самохина Н.В., Гарбузова М.А., Кальная Е.А., Кальной Т.А. Возможности комплексной рентгеноультразвуковой диагностики поражений конечностей у детей // Материалы 4-го Российского научного форума. -М.: «МОРАГ Экспо». -2003. -С.120-121.

71. Карасева Т.В. и др. Ценообразование в здравоохранении // Методическое письмо. М. -1993. -22с.

72. Карпочев М.В., Лелюк В.Г., Кутузова А.Б., Лелюк С.Э. Дуплексное сканирование в оценке периферической артериальнойреактивности у лиц, облученных в различных дозах // Ультразвуковая и функциональная диагностика. □ М. -2001. -№4. -С.86-97.

73. Карчева М.И., Евдокимова Е.В., Воинова И.В. и др. // Моделирование в управлении здравоохранением. М. -1990. -С. 221-223.

74. Каспарова Э.А., Лелюк С.Э., Автандилов А.Г., Лелюк В.Г. Ультразвуковая оценка нарушений неврогенной регуляции сосудистого тонуса у пациентов с нейроциркуляторной дистонией // Ультразвуковая и функциональная диагностика. □ М. -2001. -№4. -С.98-111.

75. Качество и стандартизация. Под ред. X. Лилие. Сокр. пер. с немецк. М.: Экономика. -1982. -С.37-44.

76. Качество медицинской помощи. Учебное пособие. -Саратов. -1997. -С.33-44.

77. Климова Е.В., Резванцев М.В. Квалиметрия медицинской помощи // Проблемы городского здравоохранения, выпуск 5. Под ред. Н.И. Вишнякова. -СПб. -2000. -С.150-153.

78. Коломейцева М.В., Митьков В.В. Оценка состояния гемодинамики в непарных висцеральных ветвях брюшного отдела аорты у больных сахарным диабетом // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -М.: «ВИДАР». -2002. -С. 11-17.

79. Концепция охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года, одобренная распоряжением Правительства Российской Федерации от 31 августа 2000 г. № 1202-р // Российская газета от 13.09.2000.

80. Корчагин В.П. Стоимость медицинских услуг: реальный объем и инфляционная составляющая // Экономика здравоохранения. 1997. - № 6. -С. 5-8.

81. Красильникова JI.A., Тютин JI.A. Ультразвуковая оценка стенок артерии в зонах, подвергнувшихся лучевой терапии (J1T) у онкологических больных // Материалы 4-го Российского научного форума. — М.: «МОРАГ Экспо». -2003. -С. 148-150.

82. Краткий экономический словарь главного врача. Методические рекомендации. □ Иваново. -1993. 26с.

83. Кузнецов Е.П., Жижин Ф.С. Ультразвуковое контрастирование замкнутых полостей и неподвижных жидкостных объектов. // Материалы 4-го Российского научного форума. — М.: «МОРАГ Экспо». -2003. -С.158-159.

84. Кунцевич Г. И., Цвиркун В. В., Степанов Ю. А. Комплексная ультразвуковая диагностика первичных и рецидивных забрюшинных липосарком. // Материалы 4-го российского научного форума. □ М.: «МОРАГ Экспо». -2003. -С. 163-164.

85. Кунцевич Г.И., Гаврилин A.B., Вишневский В.А., Бурцева Е.А. Комплексная ультразвуковая диагностика метастазов печени при колоректальном раке // Материалы 4-го Российского научного форума. М.: «МОРАГ Экспо». -2003. -С. 164-165.

86. Кунцевич Г.И., Тер-Хачатурова И.Е., Бурцева Е.А. Сопоставление данных дуплексного сканирования и трехмерногоизображения в диагностике окклюзирующих поражений сонных артерий // Ультразвуковая и функциональная диагностика. □ М. -2001. -№4. -С.77-81.

87. Кунцевич Г.И., Цвиркун В.В., Степанова Ю.А. Комплексная ультразвуковая диагностика неорганных забрюшинных образований // Ультразвуковая и функциональная диагностика. □ М. -2001. -№4. -С.21-30.

88. Кунцевич Г.И., Шутихина И.В. Оценка состояния стенки общих сонных артерий на фоне терапии алликором с помощью ультразвукового исследования в B-режиме (двухлетнее наблюдение) // Ультразвуковая и функциональная диагностика. □ М. -2001. -№4. -С.82-85.

89. Кучеренко В.З., Галкин Е.Б Предмет экономики здравоохранения // Экономика здравоохранения. 1996. - № 1. - С. 5.

90. Кучеренко В.З., Гришин В.В., Шамшурина Н.Г. и др. Экономика здравоохранения. Учеб. пособие. М., 1996. - 144 с.

91. Кушнеров А.И. Возможности ультразвукового трансректального исследования предстательной железы в условиях диагностического центра // Медицинские новости. 1997. - № 6. - С. 19-24.

92. Кушнеров А.И., Минько Б.А., Пручанский B.C., Матвеев В.Е. Возможности ультразвуковой гидроколоноскопии в диагностике заболеваний прямой и ободочной кишок // Материалы 4-го Российского научного форума. -М.: «МОРАГ Экспо». -2003. -С.169-170.

93. Лазюк Д.Г., Кокорева Н.Е., Мороз Н. Н., Севрук Т.В. П съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 27-30 июня 1995 г.) // Здравоохр. -Минск. 1995. - № 10. - С. 49-50.

94. Лемешко З.А. Значение ультразвуковых исследований в гастроэнтерологии (по материалам III съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине) // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии. 2000. - № 2. - С. 84-90.

95. Лемешко З.А., Дубров Э.Я., Митьков В.В., Орлова Л.П., Сишокова Г.Т., Стручкова Т.Я., Трофимова E.IO. Стандартизацияультразвукового исследования печени (B-режим). // Ультразвуковая и функциональная диагностика. М.: «ВИДАР». -2001. -С.21-23.

96. Линденбратен А. Л. Стоит ли соблюдать стандарты // Страховое дело. -1996.-№ 8.-С.26-31.

97. Лисицын Ю.П. Дифференцированный подход к оплате медицинских услуг и лекарств // Экономика здравоохранения. -1997. -№ 8 (9). С. 56.

98. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. □ М. -2002. -С.6-8, 34-36, 105-116, 387.

99. Лучкевич B.C. Основы социальной медицины и управления здравоохранения. Учебное пособие. СПб: СПбГМА. -1997. -184с.

100. Маколкин В.И., Подзолков В.И. Гипертоническая болезнь. -М., 2000. 96 с.

101. Маркова В.В. Случай ультразвуковой диагностики конкремента в переднем отделе мочеиспускательного канала // Ультразвуковая и функциональная диагностика. □ М. —2001. -№3. -С.86-87.

102. Маркова В.В. Ультразвуковая диагностики двух случаев абсцесса легких // Ультразвуковая и функциональная диагностика. □ М. — 2001. -№3. -С.88-91.

103. Мартыненко A.B. Теоретические и организационно-методические основы медико-социальной работы // Автореф. доктора меднаук. □ М. -1997. -48 с.

104. Матвеева И.Ю., Глаголина М.В. Страхование профессиональной ответственности врачей // Материалы 2-й Всеросс. конф.

105. Пациенты и врачи за качество медицинской помощи» 23-26 октября 1995 г.-СПб.-1995.-6 с.

106. Медико-страховые интегрированные системы. Учебное пособие. (Рук. авт. коллект. И. М. Шейман). - М.-Кемерово, Программа «Здравреформа». -1996. -171с.

107. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МХБ-Х), Всемирная организация здравоохранения. -Женева. -1995. -Т.1, часть I. -С.485-518.

108. Международный стандарт ISO 8402-86: "Управление качеством и элементы системы качества". ISO. -1986.

109. Методика расчета стоимости и тарифов на оказание медицинской помощи // НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко. М. -1994. -38с.

110. Миндлин Я.С., Утенков A.B. Преемственность и взаимосвязь в деятельности служб и врачей: содержание понятий и методика исследования // Здравоохранение РФ. -1990. -№ 10. -С.23-25.

111. Митьков В.В. Доплерографические показатели чревного кровотока в норме // Ультразвуковая и функциональная диагностика. М.: «ВИДАР». -2001. С.-53-61.

112. Михайлуц O.A. Социально-гигиенические аспекты пренатального ультразвукового скрининга в регионе с экологическим неблагополучием // Автореф. дис. канд. мед. наук. Кемерово. -1999. -26с.

113. Мовзалевская Т.Е., Суворова JT.A., Золотова В.И. Ультразвуковая диагностика в условиях поликлиники // Труды: Сборник статей. М. -1994. -Т.2. -С.229-230.

114. Моисеев C.B. Блокаторы ангиотезиновых или □ адренорецепторов при артериальной гипертонии. По материалам исследования LIFE. Клиническая фармакология и терапия. -2002; -№11(4). -С.58-62.

115. Мосиенко Н.И., Кутин A.A., Магомадов Р.Х., Наумов С.С. Медицинская и экономическая эффективность работы центра амбулаторной хирургии // Клиническая медицина. 2001. - № 5. - С. 9-11.

116. Мыльникова И.С., Кричагин В.И., Индейкин E.H. Стандарты медицинской помощи. М.: Парацельс. -1993. -118с.

117. Наумова Э.Х. Методика ультразвуковой диагностики перинатальных поражений центральной нервной системы и опыт использования в условиях областной акушерско-гинекологической больницы //.Вести медицины. 1995. - № 7. - С. 34-37.

118. Новикова H.A. Дисфункция левого желудочка: прогноз у больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда. Результаты 5-летнего наблюдения // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — М.: «ВИДАР». -2002. -С.115-118.

119. Ноздрева Р. Б., Цыгичко JI. И. Маркетинг: как побеждать на рынке. М.: Финансы и статистика. -1991. - 304 с.

120. Оганов Р.Г. Проблема контроля артериальной гипертонии среди населения // Кардиология. -1994. -С.80-83.

121. Озерская И.А. 9-й конгресс Всемирной федерации ультразвука в медицине и биологии, 6-10 мая 2000 г., Флоренция // Ультразвуковая диагностика.-2000.-№ З.-С. 127-128.

122. Озерская И.А. III съезд Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в акушерстве, гинекологии перинатологии (Москва, 23-25 мая 1996.) // Компьютер, технологии в медицине. 1996. -№3.-С. 81.

123. Озерская И. А. Конференция по ультразвуковой диагностике для диагностических центров России (14-15 марта 1996 г., Москва) // Ультразвуковая диагностика. 1996. -№ 2. - С. 76-77.

124. Озерская И. А. Международная научно-практическая конференция «Современные методы ультразвуковой диагностики» // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. -1995.-№ 1.-С. 128-129.

125. Орлова Е. И. Совершенствование организации ультразвуковой диагностики больных онкологического профиля // Автореф. кандид. меднаук / Рос. онкол. науч. центр им. H. Н. Блохина. М. -1999. -29с.

126. Орлова Л.П., Одарюк Т.С., Трубачева Ю.Л., Маркова Е.В., Маринушкин A.M. Предоперационная эндоректальная ультразвуковая оценка распространения рака прямой кишки // Ультразвуковая и функциональная диагностика. □ М. -2001. -№4. -С.40-45.

127. Орлова Г.Г. Роль и место инструментальных методов исследования на этапе первичной медико-социальной помощи // Инструментальные методы исследования во врачебной практике / Сборник научных работ. □ Саратов.-1996.-С.3-9.

128. Перфильев В.В., Музенитов Г.Д., Гусейнов В.Д., Перфильева З.А. Ультразвуковая диагностика перфорации полых органов желудочно-кишечного тракта // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — М.: «ВИДАР». -2002. -С. 87-90.

129. Пинчук Ю. И. Отделение ультразвуковой диагностики // Становление и развитие 1 Республиканской клинической больницы: К 75-летию 1 Респ. клинич. Больницы / Сб. науч.-практ. работ. Ижевск. -1997. -С. 60-62.

130. Пинчук Ю.И. Отделение ультразвуковой диагностики // Становление и развитие 1 Республиканской клинической больницы: К 75-летию 1 Респ. клинич. Больницы / Сб. науч.-практ. работ. Ижевск. -1997. -С. 60-62.

131. Ползик Е.В., Кацнельсон Б.А., Зингер В.Э., Валова Г.А. К методологии оценки эффективности работы поликлиник. // Здравоохранение. —1993. -№ П.-С.9-11.

132. Приказ МЗ РФ 14.11.97 № 336 «О совершенствовании деятельности диагностических центров».

133. Приказ МЗ РФ 25.12.97 № 380 «О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации».

134. Проблемы оценки качества медицинской помощи // Сб. науч. работ. СПб., 1998.-С. 208-216.

135. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации // Русский медицинский журнал. 2000. - Т.8. - №8 (809) - С.318-346.

136. Пун Л.Г., Мухамедова Ш.С. Перинатальная ультразвуковая диагностика брюшной беременности // Ультразвуковая и функциональная диагностика. □ М. -2001. -№3. -С.92-93.

137. Пъянков В.А., Вознесенский Н.К., Чуясова Ю.К. Ультразвуковая диагностика двух случаев синдрома Картагенера // Ультразвуковая и функциональная диагностика. М.: «ВИДАР». -2002. -С. 129-131.

138. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: «МедиаСфера». -2002. -312с.

139. Селиванов В.И., Мигранов Н.Г., Пупышев В.В., Фартунин М.Ф. ультразвуковая диагностика инородного тела двенадцатиперстной кишки. Описание случая // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -М.: «ВИДАР». -2002. -С.119-121.

140. Синкжова В.Н., Бульба E.H., Стаценко JI.H., Колесников O.A. Стационар краткосрочного пребывания больных возможности и перспективы. // Опыт деятельности диагностических центров. - М., 1998. -С. 11-13.

141. Смирнов К.В., Смирнова Ю.В., Сидор М.В., Граф Е.В., Осинцева JI.B. Показатели кровотока в магистральных артериях головы у здоровых лиц в различных возрастных группах // Ультразвуковая и функциональная диагностика. □ М. -2001. -№4. -С. 112-116.

142. Стрижаков А. Н., Игнатко И. В. Этапы развития и совершенствования ультразвуковых методов оценки состояния внутриутробного плода//Акушерство и гинекология. -1997. -№ 5. -С. 34-40.

143. Таяновская В.Ю., Лелюк В.Г., Кутузова А.Б., Лелюк С.Э. Ультразвуковая оценка сосудодвигательной функции эндотелия у лиц, облученных в различных дозах // Ультразвуковая и функциональная диагностика. □ М.: «ВИДАР». -2002. -С.84-97.

144. Темкин Б.М., Игнатова Т.Н. Холтеровское мониторирование, варианты применения // Инструментальные методы исследования во врачебной практике /Сборник научных работ. □ Саратов. -1996. -С.51-55.

145. Тиллингаст С.И. Повышение качества в российском здравоохранении: новые задачи новые средства. // Здравоохранение 21 века: лидеры и горизонты управления / Вкл. в журнал «Пробл. соц. гигиены и история медицины». -1996. -№3. -С.36-41.

146. Толстое С.Н. Ценообразование в здравоохранении // Методическое письмо. М. -1995.-22с.

147. Трисветова E.JL, Бова A.A., Леонов Е.П. Частота и структурные (эхокардиографические) особенности малых аномалий сердца // Ультразвуковая и функциональная диагностика. М.: «ВИДАР». -2002. -С. 81-86.

148. Трофимова Е.Ю. Ультразвуковое исследование шеи при раке пищевода. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. М.:1. ВИДАР». -2001. -С. 16-20.

149. Фадеев О.В. Методологические и организационные основы социальной политики на региональном уровне по защите прав граждан при оказании медицинской помощи // Автореферат доктора меднаук. □ М. — 1999. -48 с.

150. Фазылова С. А., Синюкова Г.Т., Исамухамедова М.А. Возможности ультразвукового исследования в уточняющей диагностике рака молочной железы // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — М.: «ВИДАР». -2001. -С. 10-15.

151. Хай Г. А. Гарантирует ли соблюдение медико-технологических стандартов качество медицинской помощи? // Бюлл. НИИ СГЭиУЗ им. H.A. Семашко. -М. -1996. -Вып. 3. С.96-99.

152. Харакоз О.С. Научное обоснование организации центров специализированного амбулаторного лечения // Автореф. кандид. меднаук. -М. -2000.-26с.

153. Шахов Б.Е., Сафонов Д.В. Определение локализации пристеночных образований грудной полости с помощью ультразвукового метода исследования // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -М.: «ВИДАР». -2002. -С.20-25.

154. Швецов М.Ю., Медведева Т.Ю., Оконова Е.Б. и др. Блокаторы ангиотезиновых рецепторов I типа новый класс нефропротективных препаратов // Клиническая фармакология и терапия. □ М.-2002; -№11(2). -62-69.

155. Шестакова H.A., Рожавская A.A., Седавных И.С. Опыт использования средств вычислительной техники в амбулаторнополиклинических учреждениях. // Актуальные проблемы здравоохранения Санкт-Петербурга. СПб, 1993.-С.54-55.

156. Щипова В. М. Вспомогательная служба ЛПУ (нормативы по труду, их применение). -М.: «Агар». -1997. -С. 3-7.

157. Шипова В.М. Нормирование труда медицинского персонала. -М: «Агар». -1997. -С.34-35.

158. Шипуло М.Г. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Высшая школа. -1995. -Т.1. -240с.

159. Шишкин C.B., Богатова Т.В., Потапчик Е.Г., Чернец В.А., Чирикова А.Е., Шилова Л.С. Неформальные платежи за медицинскую помощь в России // Научные доклады. □ М. -2003. -С. 10-155.

160. Шмелев В.И., Чеганов В.Ф. Подходы к управлению качеством ультразвуковых исследований // Современные вопросы диагностики / Сб. науч. практических работ, посвящ. пятилетию Алтайского диагност, центра. - Барнаул. -1998. -С.17-18.

161. Ялова Е.М., Рогачев A.A., Аббакумов A.B., Минкин A.A. Результаты использования ультразвуковой диагностики в Сердобском филиале Пензенского областного лечебно-диагностического центра //

162. Прогрессивные технологии в медицине / Сб. науч. работ Рос. Герм. науч. -мед. симпоз., 4-5 дек. 1995 г. - Заречный. -1995.-С.153-155.

163. Ackerstaff R.G.A., Moon k.G.M., van der vlasakker C.J.W. et al. Association of intraoperative transcranial Doppler monitoring variables with stroke from carotid endarterectomy // Stroke. -2000. -P. 1817-1823.

164. Aixara A., Imai Y., Sekino M., Kato J., Ito S., Oxcubo Т., Tsuji Т., Satoh H., Hasamichi S. // Discrepancy between screening blood pressure and ambulatory blood pressure: a community-based study in Ohasama. Hypertens Res.-1998.-21(2).-127-131.

165. Anker M., Guidotti K.J., Orzezyna S., Sapirie S.A., Tzhuriaux M.C. Экспресс-методы оценки функционирования служб здравоохранения. Методологические наблюдения//Бюл. ВОЗ. -1993. -№ 1. С.16-18.

166. Arauz-Pacheco С., Parrot М.А., Raskin P. The treatment of hupertansion in adult patients with diabetes. Diabetes Care. -2002. -25 (1).

167. Asmar R., Zanchetti A. on behalf of the Organizing Committee and participants / Guidelines for the use of self-blood pressure monitoring: a summary report of the first international consensus conference. J. Hypertens. -2000. -18,5. -P.493-508.

168. Chaimers J. et al. WHO-ISH Hupertention Guidelines Committee/ 1999. World Health Organization International society of Hupertansion Guidelines for the management of Hupertansion. J.Hypertense. - 1999. - № 17. — P.151-185.

169. Denolle Т., Waeber B. et al. Self-measurement of blood pressure in clinical trials and therapeutic applications. Blood Pressure Monitoring. -2000. -5. -P.145-149.

170. Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? //JAMA. 1988. - V.260, №12. -P. 1743-1748.

171. Draper D., Kahn K.L. et al. The effects of the DRG-Based Prospective Payment System on Quality of Care for Hospitalized Medical Patients. //JAMA. -1990. -V.264. №15. -P.1956-1961.

172. Drummond M., Brandt A., Bryan L. a.o. Standardizing methodologies for economic evaluation in health care // Intern, of Technology Assessment in Health Care.-1993.-nl.-p.26-36.

173. Fajardo L.F., Berthrong M., Anderson R.E. et al. Radiation pathology. Oxford: Oxford University press. -2001. -P.165-180.

174. Gold M.K., Siegel J.E., Russell J.B. a.o. Cost-Effectivenss in Health and Medicine.-New York. -1996. -425c. (Метод «стоимость-эффективность» в медицине и здравоохранении).

175. Goodfriends T.L. Angiotensins and receports. In Hypertension. S. Oparil, M. Weber. 2000. -11-13.

176. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Task Force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure, European Society of Cardiology// Eur. Heart J. 2001. V. 22. № 17. P. 1527-1560.

177. Hasegawa S., Hamada J., Morioka M. et al. Radiation-induced cerebrovasculopathy of the distal middle cerebral artery and distal posterior cerebral artery case report // Neurol. Med. Chir. Tokyo. 2000. V. 40. № 4. P. 220-223.

178. Health economics a bibliography of WHO literature. Compiled by C.M.Kinnon, G.Carrin. -WNO(Geneva). -1993. -20c. (Экономика здравоохранения. Библиография материалов ВОЗ).

179. Heart outcomes evaluation (HOPE) study investigators. Effects angiotensin-coverting-enzyme inhibitor, rami-prill, on cardiovascular events in high-risk patients. N.eng. J.Med. -2000. -Vol.342. P. 145-153.

180. Jakubovski W., Sudol-Szopinska I., Pajk A. Practical and potential application of transrectal US in proctology // Ultrasound in medicine and biology. -2000. -V.26. suppl. 2. -P.A119.

181. Johanneson M., Jonsson B. Economic evaluation in health care: Is there a role for cost-benefit Analysis? // Health Policy.-1991.-v. 17, nl.-pp. 1-23. (Экономические оценки медицинской помощи: найдется ли место анализу полезности затрат).

182. Kasprzak J.D., Krzeminska-pakula M., Drozdz J. et al. definition of normal flow parameters in proximal coronary arteries using transesophageal Doppler echocardiography// echocardiography. -2000. -V.17. -P.141-150.

183. Koh B.H., Song S.Y. Duplex Doppler sonography in patients with medical renal diseases // Ultrasound in Medicine and biology. -2000. -V. 26. -№ 4. -P. 35.

184. Langer R.D., Wark R., Schnederman L.J. A researchoriented medical cost accounting system // Int.j.Bio-Med. Comput.-1991.-v.28, n3.-pp. 161-167. (Медицинская система исчисления себестоимости, ориентированная на исследования).

185. Laska Е.М., Meisner М., Siegel С. Statistical inference for cost effectiveness ratios // Health Eur.-1997.-6/3.-P.229-242. (Статистические показатели «стоимости-эффективности»).

186. O'Neill W.S. Sonographic evaluation of renal failure // Am. J. Kidney dis. -2000. -V.35. -№ 6. -P.1021-1038.

187. Otsuji Y., Handschumacher M.D., Liel-Cohen N. et al. Mechanism of ischemic mitral regurgitation with segmental left ventricular dysfunction:three-dimensional echocardiographic studies in models of J. Am. Coll. Cardiol. -2001. -V.37. -№ 2. -P.641-648.

188. Paris F., Fuks Z., Kang A. et al. Endothelial apoptosis as the primary lesion initiating intestinal radiation damage in mice // sciens. -2001. -V.293. -№ 5528. -P.239-297.

189. Reims H., Fossum E., Kjeldsen S.E., Stevo Julius.Home blood Pressure Monitoring. Blood Pressure. 2001. №10. -P.271-287.

190. Rifkin M.D. Ultrasound in the local evaluation of rectal cancer // ultrasound in Medicine and biology. -2000. -V.26. Suppl. 2. -P.A119.

191. Schmid G.P. Understanding the essentials of economic evaluation //J. Ac-cpored immune defec. hum.retrov.rol. -1995.-10/supp.4.-P.6-13. (Понимание существа экономической оценки).

192. Shepard D.S., Thompsom M.S. Cost-Effectiveness analysis in Health: First Principles //PHR. -1997. -V.94. -n.8. -P.535-546. (Анализ методом «стоимость-эффективность» в здравоохранении: первые принципы).

193. The Sixth Report of the Joint national committee on Prevention, Direction, Evaluation, and Treatment of high blood pressure. Archive of International Medicine. 1997.- Vol.157. - P. 2413-2446.

194. TNM Classification of Malignant Tumors // Ed. By Sobin L.H., Wittekind Ch. 5th ed. N. Y. : A John Wiley & sons, -1997. -227 p.

195. Weber M.A. Angiotensin II receptor blockers In Hypertansion. S. Oparil, M. Weber. -2000. -337-378.

196. Weir M.R. Opportunities for cardiovascular risk reduction with angiotensin II receptor blockers. Current Hypertension Reports. -2002. -4. P.333-335.

197. White W.B., MD. Out-of-Office Blood Pressure Monitoring. Hypertensive Primer Yarows S.A., Julius S., Pickering T.G. Home blood pressure monitoring. Arch. Intern. Med. -2000. -160, 9. P.1251-1257.

198. WHO Expert Committee. Hypertansion Control. WHO Technical Report Series № 862. Geneva. World Health Organisation. -1996.

199. UKPDS and UKPDS 38 I I Br.Med.J. 1998. - № 317. -P. 707720.

200. Yutaka Imai, Poncelet P., et al. Prognostik significance of self-measurements of blood pressure. Blood pressure Monitoring. -2000. -5. P. 137143.