Нарушения мозгового кровотока и их коррекция при сочетанной черепно-мозговой травме. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат наук Абрамова Екатерина Александровна

• Абрамова Екатерина Александровна
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Абрамова Екатерина Александровна

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НАРУШЕНИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ЦИРКУЛЯЦИИ, ИШЕМИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЭТИЛМЕТИЛГИДРОКСИПИ-РИДИНА СУКЦИНАТА У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЁЛОЙ СОЧЕТАН-НОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ (обзор литературы)

1.1. Патофизиологические аспекты тяжёлой сочетанной черепно-мозговой травмы

1.2. Особенности состояния параметров церебральной макроциркуляции и метаболизма при травматическом повреждении головного мозга

1.3. Методы оценки нарушений мозгового кровотока у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой

1.4. Интенсивная терапия пациентов с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой

1.5. Анализ данных о применении цитопротективной терапии этилметилгидроксиперидина сукцината

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Методика формирования контингента больных

2.2. Клиническая характеристика пациентов

2.3. Методика проведения транскраниальной допплерографии

2.4. Методики проведения биохимических исследований

2.5. Оценка уровня сознания по шкале ком Глазго и тяжести состояния с помощью шкалы Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II

2.6. Регистрация и статистическая обработка результатов

Глава 3. ТИПЫ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА И ИХ ДИНАМИКА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОДНОКРАТНОЙ

КРАТКОВРЕМЕННОЙ ИНФУЗИИ ЭМГПС

3.1. Типы нарушений мозгового кровотока, развивающиеся в раннем посттравматическом периоде у пациентов с СЧМТ, их взаимосвязь с уровнем сознания и тяжестью состояния пациентов

3.2. Влияние однократной кратковременной инфузии различных доз ЭМГПС на показатели мозговой гемодинамики и маркёры тканевой гипоксии в венозной крови в зависимости от исходного типа мозгового кровотока

Глава 4. ВЛИЯНИЕ 10-СУТОЧНОЙ ИНФУЗИИ ЭТИЛМЕТИЛГИДРОКСИПИРИДИНА СУКЦИНАТА В ДОЗАХ 25 МГ/ЧАС, 50 МГ/ЧАС И 100 МГ/ЧАС НА ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ, УРОВНЯ СОЗНАНИЯ, ИНДЕКСА ТЯЖЕСТИ ПАЦИЕНТОВ

4.1. Результаты исследования мозгового кровотока у пациентов контрольной

группы

4.2. Результаты исследования мозгового кровотока у пациентов исследуемых групп

4.3. Влияние проводимой терапии на восстановление сознания и тяжесть состояния пациентов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Сочетанная черепно-мозговая травма (СЧМТ) характеризуется черепными и внечерепными повреждениями, что всегда усугубляет тяжесть состояния и ухудшает прогноз [54; 70; 128].

«Ушиб и компрессия головного мозга являются основными видами повреждений головного мозга, и характеризуются не только первичным поражением нейронов, но и повреждениями сосудистого эндотелия, и как следствие, нарушениями мозгового кровотока и его регуляции» [114; 159; 164].

Поэтому одним из важнейших направлений интенсивной терапии пострадавших с повреждением головного мозга является нормализация церебральной гемодинамики [55; 65; 174].

С учётом ишемического характера вторичных повреждений головного мозга становится очевидной патогенетическая обоснованность применения лекарственных средств, обладающих вазоактивным, антигипоксическим и антиоксидантным действием [24; 25; 64].

Весьма перспективным в этом направлении является этилметилгидроксипи-ридина сукцинат, который оказывает универсальное органопротективное действие у пациентов с сочетанными органными повреждениями, и используется для лечения ишемических повреждений миокарда, головного мозга и профилактики развития синдрома полиорганной недостаточности (ПОН) [12; 27; 53].

Механизм универсального цитопротективного действия связан с его высокой проникающей способностью через клеточные мембраны, и диссоциацией в цитоплазме «на две составляющие, каждая из которых оказывает самостоятельное позитивное действие на клеточные структуры в условиях ишемии и реперфузии. Эмоксипин способствует торможению свободнорадикальных процессов, а сукци-нат позволяет поддерживать процессы образования макроэргов при гипоксии» [31; 85; 90].

Таким образом, изменения мозгового кровотока при повреждениях головного мозга, во многом определяющие тяжесть вторичных изменений в остром периоде сочетанной травмы, и их коррекция крайне важны и требуют дальнейшего своего изучения [34; 43; 87]. Разработка методов восстановления нарушенной церебральной гемодинамики с использованием антигипоксантов-антиоксидантов является актуальной и перспективной [13; 64; 96].

Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой путём разработки метода применения этилметилгид-роксипиридина сукцината с учётом его влияния на показатели церебральной гемодинамики.

Задачи исследования

1. Установить качественную и количественную структуру типов нарушений мозгового кровотока и их изменения в остром периоде сочетанной черепно-мозговой травмы.

2. Выявить изменения церебральной гемодинамики при однократной внутривенной инфузии этилметилгидроксипиридина сукцината в дозах 25 мг/час (0,33 мг/кг/час), 50 мг/час (0,66 мг/кг/час) и 100 мг/час (1,32 мг/кг/час) в зависимости от исходного типа нарушения мозгового кровотока.

3. Исследовать влияние внутривенной инфузии этилметилгидроксипиридина сукцината в течении 10 суток посттравматического периода в дозе 25 мг/час (8 мг/кг/сут или 0,33 мг/кг/час), 50 мг/час (16 мг/кг/сут или 0,66 мг/кг/час) и 100 мг/час (32 мг/кг/сут или 1,32 мг/кг/час) на сроки восстановления мозгового кровотока, уровня сознания и индекса тяжести состояния пациентов.

Научная новизна

1. Установлена качественная и количественная структура различных типов нарушения мозгового кровотока у пациентов с сочетанной ЧМТ.

2. Разработан метод фармакологической коррекции нарушений церебральной гемодинамики, заключающийся в применении в остром периоде травматической болезни длительной (10-суточной) инфузии этилметилгидроксипиридина сукцината.

3. Установлено, что при благоприятном течении травматической болезни трансформация типов нарушения мозгового кровотока до нормоперфузии происходит через стадию реактивной гиперемии (гиперперфузии), а при неблагоприятном течении развивается во всех случаях и прогрессирует стадия критической ги-поперфузии.

4. Показано, что кратковременная инфузия ЭМГПС в дозе 25 мг/час (0,33 мг/кг/час), 50 мг/час (0,66 мг/кг/час) и 100 мг/час (1,32 мг/кг/час) оказывает лишь временное благоприятное влияние на параметры мозгового кровотока и маркёры гипоксии у пациентов с гипоперфузией, затруднённой перфузией и ангиоспазмом.

5. Выявлено, что оптимальный лечебный эффект проявляется при внутривенной инфузии этилметилгидроксипиридина сукцината в течение 10 суток посттравматического периода в дозе 100 мг/час (1,32 мг/кг/час или 32 мг/кг/сут), что сопровождается сокращением сроков нормализации параметров церебральной макроциркуляции, восстановления сознания и снижением индекса тяжести у всех пациентов независимо от исходного типа нарушения мозгового кровотока.

Теоретическая и практическая значимость работы

Значение полученных результатов исследования для практики подтверждается тем, что показана целесообразность проведения мониторинга и оценки параметров церебральной гемодинамики для установления типа нарушения мозгового кровотока и выбора фармакологических средств для его коррекции в остром периоде у пациентов с сочетанной ЧМТ.

Выявлено, что применение этилметилгидроксипиридина сукцината в виде инфузии в дозе 25 мг/час (0,33 мг/кг/час или 8 мг/кг/сут) в течение 10 суток посттравматического периода не приводит к улучшению состояния пациентов с соче-танной ЧМТ, в дозе 50 мг/час (0,66 мг/кг/час или 16 мг/кг/сут) приводит к снижению индекса тяжести состояния пациентов, в дозе 100 мг/час (1,32 мг/кг/час или 32 мг/кг/сут) сокращает сроки нормализации параметров церебральной макроциркуляции, восстановления сознания и сопровождается снижением индекса тяжести у всех пациентов независимо от исходного типа нарушения мозгового кровотока.

Разработан и внедрён новый метод коррекции параметров нарушенной церебральной гемодинамики, основанный на длительном внутривенном введении этил-метилгидроксипиридина сукцината в дозе 100 мг/час (1,32 мг/кг/час или 32 мг/сут); продемонстрированы преимущества указанной методики, способствующей более быстрой нормализации показателей мозгового кровотока, уровня сознания и снижению индекса тяжести у пациентов вне зависимости от типа нарушения церебральной гемодинамики.

Методология и методы исследования

Проведение клинического исследования «Влияние этилметилгидроксипири-дина сукцината (Мексикора) на организм больных с сочетанной ЧМТ» разрешено локальным этическим комитетом ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им Н.А. Семашко» (Протокол №2 78 от 25 января 2011 года). В работе использовалась методика проспективного сравнительного анализа. В соответствии с принципами доказательной медицины в проспективном исследовании использовалась рандомизация слепым методом. В работе применялись клинические, лабораторные, инструментальные, статистические методы исследования. Для статистических исследований применяли методики параметрической и непараметрической статистики в зависимости от характера распределения данных в выборке.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В первые трое суток посттравматического периода у пациентов с сочетан-ной черепно-мозговой травмой чаще всего выявляются такие нарушения мозгового кровотока, как затруднённая перфузия и ангиоспазм. Улучшение состояния пациентов наступает при трансформации указанных типов нарушенной церебральной гемодинамики в нормоперфузию через стадию умеренной гиперперфузии. Ухудшение состояния пациентов наступает при прогрессировании ангиоспазма и гипо-перфузии и развитием критической церебральной гипоперфузии.

2. Кратковременная инфузия в течение одного часа этилметилгидроксипири-дина сукцината в дозах 25 мг/час (0,33 мг/кг/час), 50 мг/час (0,66 мг/кг/час) и 100 мг/час (1,32 мг/кг/час) сопровождается благоприятными изменениями параметров церебральной гемодинамики и маркёров гипоксии в оттекающей от головного

мозга крови, которые нивелируются через 2 часа после введения препарата. Более выраженные положительные изменения определяются при инфузии этилметилгид-роксипиридина сукцината в дозе 100 мг/час (1,32 мг/кг/час) независимо от исходного типа нарушения мозгового кровотока.

3. Применение инфузии этилметилгидроксипиридина сукцината в дозе 25 мг/час (0,33 мг/кг/час, 8 мг/кг/сут) на протяжении 10 суток посттравматического периода не приводит к сокращению сроков восстановления церебрального кровотока, сознания, снижению индекса тяжести состояния пациентов; применение ЭМГПС в дозе 50 мг/час (0,66 мг/кг/час, 16 мг/кг/сут) способствует снижению индекса тяжести состояния пациентов, а назначение ЭМГПС в дозе 100 мг/час (1,32 мг/кг/час, 32 мг/кг/сут) вызывает уменьшение сроков нормализации церебральной гемодинамики, сознания и снижение индекса тяжести пациентов с сочетанной ЧМТ независимо от исходного типа нарушенного мозгового кровотока.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Результаты выполненной работы используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФДПО ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» и в практике отделения реанимации и интенсивной терапии Нижегородского регионального травматологического центра ГБУЗ НО НОКБ им. Н.А. Семашко (г. Нижний Новгород).

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Нарушения мозгового кровотока и их коррекция при сочетанной черепно-мозговой травме.»

Апробация работы

Работа выполнена в соответствии с планом НИР в ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет». Результаты диссертационного исследования были доложены и обсуждены на XIII Съезде Федерации анестезиологов-реаниматологов (Санкт-Петербург, 2012), Балтийском форуме: Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (Светлогорск, 2014), Межрегиональной научно-практической конференции «Травмы груди и живота мирного времени. Стандарты и протоколы лечения» (Нижний Новгород, 2014), ХУШ Всероссийской конференции с международным участием «Жизнеобеспечение критических состояний» (Москва, 2016), XIX Всероссийской конференции с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (Москва, 2017).

Материалы по теме диссертации опубликованы в 15 научных работах, из них 3 статьи опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Личный вклад автора в получении научных результатов, изложенных в исследовании

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы. Ей принадлежит инициатива исследования по дальнейшему совершенствованию лечения пациентов СЧМТ. Все больные находились в ОРИТ, где работает автор и курировались им. Автором предложен метод многосуточной инфузии ЭМГПС в дозе 100 мг/час (1,32 мг/кг/час, 32 мг/кг/сут), основанный на влиянии ЭМГПС на показатели церебральной гемодинамики, что способствует более быстрой нормализации МК, уровня сознания и регрессу тяжести состояния (по шкале APACHE II). Сбор первичной информации осуществлён автором на 90%. Анализ, обобщение результатов и написание диссертации проведено лично автором на 100%.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Диссертации изложена на 119 страницах компьютерного текста и содержит 13 таблиц, 19 рисунков. Указатель литературы включает 99 отечественных и 75 зарубежных источников.

Глава 1. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НАРУШЕНИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ЦИРКУЛЯЦИИ, ИШЕМИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЭТИЛМЕТИЛГИДРОКСИПИ-РИДИНА СУКЦИНАТА У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЁЛОЙ СОЧЕТАН-НОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ (обзор литературы)

1.1. Патофизиологические аспекты тяжёлой сочетанной черепно-мозговой травмы

Тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма (ТСЧМТ) представляет собой особый вид повреждения, при котором один травмирующий фактор (механическая сила) вызывает одномоментное поражение двух и более органов пострадавшего, при этом одним из слагаемых являются различной степени выраженности повреждения черепа и головного мозга (ГМ) [1; 37; 49].

«В 50% случаев имеет место сочетание тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ) с различной по тяжести системной травмой. В настоящее время в России летальность при ТЧМТ доходит до 80%, а среди выживших - до 75% пострадавших остаются с тяжелыми неврологическими дефектами» [51; 66; 67].

«ТЧМТ в настоящее время принято считать травматическое повреждение мозга, обусловливающее нарушение уровня сознания пациента в 3-8 баллов по шкале комы Глазго (ШКГ) при оценке его не менее чем через 6 ч с момента травмы, в условиях коррекции артериальной гипотензии, гипоксии и отсутствия какой-либо интоксикации и гипотермии» [61; 69; 117].

«В настоящее время мнение всех ведущих специалистов в области нейротравмы сводится к следующей основной концепции: повреждение мозга при ТЧМТ определяется не только первичным воздействием в момент травмы, но и действием различных повреждающих факторов в течение последующих часов и дней, так называемых факторов вторичного повреждения мозга (ВПМ)» [12; 57; 79]. «И если тяжесть первичного повреждения мозга определяет исход на догоспитальном этапе ТЧМТ, то от развития и действия вторичных повреждающих факторов зависит клинический прогноз и исход острого и отдаленного периодов после ТЧМТ» [138; 139; 152].

«Повреждения мозга вследствие ТЧМТ разделяют на первичные и вторичные.

Первичные повреждения обусловлены непосредственным воздействием травмирующего фактора на кости черепа, мозговые оболочки и мозговую ткань, сосуды мозга и ликворную систему» [35; 93; 147].

«Вторичные повреждения не связаны с непосредственным повреждением мозга, но обусловлены последствиями первичного повреждения мозга и развиваются в основном по типу вторичных ишемических изменений мозговой ткани» [11; 48; 89].

«Первичные и вторичные повреждения мозга определяют тяжесть состояния пострадавшего и предопределяют последующее течение травмы и прогноз исхода при ТЧМТ» [146; 163; 168].

Первичные повреждения мозга

«Диффузное аксональное повреждение мозга (ДАП) - повреждение аксонов. Аксональное повреждение происходит во время прямого воздействия повреждающего фактора. ДАП вследствие разрывов аксонов при движении мозга внутри полости черепа в результате травмы возникает по механизму ускорение - торможение с элементами ротации. Впервые ДАП мозга описано в 1956 г. S. L. Strich. Выделяют три типа ДАП мозга» [101; 103; 111].

«Пациенты с диффузными повреждениями мозга тяжелой степени, у которых не наблюдается формирования внутричерепных гематом, составляют 50% от общего числа пострадавших с ТЧМТ. Среди погибших вследствие ТЧМТ в 35% имеются признаки ДАП» [119; 143; 166].

«Однако менее тяжелая травма также сопровождается аксональным повреждением мозга, но без локальных изменений в мозговой ткани и сосудах мозга. Первичное аксональное повреждение является причиной резидуальных нейропси-хологических нарушений после легкой травмы и нейропсихологического дефицита, развивающегося вследствие повторных травм головы» [11; 14; 30].

«Ушиб ГМ возникает вследствие непосредственного локального воздействия травмирующего агента на голову (контактная травма) и часто сопровождаются переломами костей свода и основания черепа» [11; 16; 131]. «Ушибы-размозжения пред-

ставлены локальными повреждениями мозговой ткани в области удара или противо-удара, вследствие "скольжения" мозга при ротационной травме по внутренней поверхности черепа, кровоизлияний в области подкорковых структур» [11; 163; 172].

«Возникновение очагов размозжения мозга в области приложения удара хорошо объясняется механической теорией ушибов - повреждения мозга возникают в том месте, где имелся контакт действующей силы с мозгом, в непосредственной близости к костным структурам, колебания которых наносят значительные повреждения прилежащей ткани мозга и его сосудам» [11; 20; 124].

«Далее, вследствие развивающегося ангиоспазма возникают ишемические изменения, отек мозговой ткани, ее некроз, диапедезные кровоизлияния» [11; 74; 145]. «Появляются элементы эндогенной интоксикации, вызываемой гиперреактивностью протеолиза, накоплением вторичных эндотоксинов пептидной природы, системным нарушением гомеостаза» [9]. «Отмечается нарастание концентрации перекисных соединений липидов параллельно с подавлением антиоксидантной активности. Эти изменения сопровождаются нарушением ультраструктуры митохондрий клеток мозга и нарушением энергетического обмена» [29; 130; 148].

«Описанные морфологические изменения могут возникать и на отдалении от непосредственного приложения удара. Возникновение очагов ушиба в области противоудара можно объяснить теорией кавитации» [46; 47; 140].

«В зависимости от степени и распространенности поражения сосудистой стенки в пораженных сосудах возникают нарушения кровообращения» [23; 40; 59]. «Следствием этого являются ишемия мозга, его отек, диапедезные кровоизлияния» [38; 121; 173]. «Травматические гемангиопатические ишемические изменения возникают через несколько часов и суток после травмы и могут иметь тенденцию к распространению, вызывая явления масс-эффекта, требующие хирургического вмешательства» [132; 144; 154].

Вторичные повреждения мозга

«Имеются внутричерепные и системные причины вторичных ишемических атак.

К внутричерепным факторам вторичной ишемии мозга относятся внутричерепная гипертензия, отек мозга, ангиоспазм (ангиопатия), гидроцефалия, внутричерепные инфекционные нарушения, судорожный синдром, нарушения регионарного и глобального мозгового кровотока, расстройства нейронального метаболизма, трансмембранный ионный дисбаланс, эксайтотоксичность (нейротоксич-ность возбуждающих аминокислот), свободно-радикальные клеточные повреждения и т. д.» [11; 19; 158].

«Отек мозга, возникающий при ЧМТ, чаще вазогенный, а при развитии ишемии мозга и цитотоксический» [11; 21; 158]. «Вазогенный отек возникает вследствие нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера и проникновения плазмы крови (ее коллоидных компонентов, электролитов, прежде всего ионов натрия) в мозговую ткань. Экссудат располагается экстрацеллюлярно и распространяется по внеклеточным пространствам. Вследствие повышения коллоидно-осмотического давления межклеточной жидкости происходит перемещение воды из сосудистого русла в межклеточное пространство» [11; 22; 160]. «Цитотоксический отек характеризуется набуханием клеток мозга вследствие интрацеллюлярной аккумуляции жидкости. Подобный отек возникает в связи с электролитным дисбалансом и накоплением осмотически активных компонентов внутри клетки, прежде всего ионов натрия, что вызывает внутриклеточное поступление воды» [11; 18; 166].

«Развитие отека мозга является универсальной реакцией мозга в остром периоде ЧМТ. Отек может быть локальным, полушарным, диффузным; может сопровождается увеличением ВЧД» [39; 42; 84].

«Патологическая сущность отека мозга заключается в том, что в результате увеличения объема (скопления жидкости) каждого участка мозга, питаемого отдельным капилляром, удлиняется путь диффузии кислорода из крови к нейрону, расположенному по периферии участка, питаемого этим капилляром. Объем «мозгового цилиндра» увеличивается, путь кислорода из капилляра к периферическому нейрону значительно удлиняется и разность парциальных давлений должна быть уже не 5,7 мм рт. ст. (в норме), а повышаться до 14 мм рт. ст., что не всегда достижимо. При отеке мозга, даже при условии нормального кровотока и оптимальной

оксигенации, значительные участки его постоянно находятся в состоянии гипоксии» [91; 100; 169]. «Метаболические процессы мозга адаптированы к условиям богатой доставки кислорода и глюкозы (при массе мозга около 2% от массы тела, он получает 15-20% от сердечного выброса), поэтому мозг практически не способен к анаэробной компенсации недостатка энергии, что в условиях гипоксии влечет за собой быстрое и необратимое повреждение центральной нервной системы (ЦНС)» [61; 102; 171].

«Изменение внутричерепного давления - повышение ВЧД при ЧМТ может возникать по разным причинам. ТЧМТ часто сопровождается повышением ВЧД, которое в норме составляет 0-10 мм рт. ст. (0-136 мм вод. ст.). Повышение ВЧД при ТЧМТ свыше 20 мм рт. ст. является характерным для тяжелого повреждения мозга и наблюдается у 50-75% больных, находящихся в коме. ВЧГ развивается у 50% пострадавших с внутричерепными гематомами и очагами ушиба-размозжения мозга и у каждого третьего больного с ДАП мозга» [11; 28; 135].

«Основными механизмами повышения ВЧД является появление и острое развитие объемных образований в виде внутричерепных гематом, очагов ушиба-раз-мозжения головного мозга, обычно в сочетании с зоной перифокального, полушар-ного или диффузного отека мозга, окклюзионной гидроцефалией» [40; 153].

«Системными причинами являются гипотензия, гипоксия, анемия, гипер- и гипокапния, электролитные расстройства, гипер- и гипогликемия, нарушения кислотно щелочного состояния (КЩС) и воспалительные реакции (так называемый синдром системного воспалительного ответа)» [40; 106; 108].

«Эпизоды артериальной гипотензии могут возникнуть в любой период ТЧМТ. Гипотензия, развивающаяся в течение первых 72 ч после травмы, обычно обусловлена гиповолемией вследствие кровопотери чаще у пострадавших с СЧМТ» [1; 5; 7]. «Атональная гипотензия возникает вследствие тяжелых повреждений мозга и развивается после нескольких эпизодов повышения артериального давления (АД) в ответ на внутричерепную гипертензию (эффект Кушинга). Артериальная гипотензия может быть результатом нарушения осмолярного гомеостаза,

следствием кардиодепрессивного эффекта седативных препаратов, например барбитуратов или пропофола. Гипотензия может наблюдаться вследствие развития полиорганной недостаточности, при сепсисе. При сдавлениях головного мозга на фоне артериальной гипотензии летальность увеличивается в 2-3 раза» [9; 25; 27]. «Снижение систолического давления ниже 90 мм рт. ст. у больных с ТЧМТ является критическим» [77; 116; 161].

«Артериальная гипотензия в сочетании с низким центральным венозным давлением (ЦВД) у пострадавших с ТЧМТ является следствием кровопотери или спи-нального шока. Артериальная гипотензия в сочетании с высоким ЦВД у пострадавших с ТЧМТ бывает при острой левожелудочковой недостаточности, напряженном гемо-, пневмотораксе, ушибе сердца или гемоперикарде, тромбоэмболии легочной артерии» [34; 45; 109].

«Гипоксия при ТЧМТ является крайне неблагоприятным прогностическим фактором. Критическим порогом развития гипоксии является снижение Ра02; ниже 60 мм рт. ст.» [11; 62; 156]. «Гипоксия приводит к возникновению ВЧГ или усугубляет ее. Особенно неблагоприятным является сочетание гипоксии и артериальной гипотензии» [1; 11; 48]. «При артериальной гипотензии инфаркты мозга чаше образуются в зонах смежного кровоснабжения мозга, а при гипоксии развиваются диффузные ишемические поражения в виде кортикальной атрофии у выживших пациентов» [20; 40; 144].

«Гиперкапния развивается при обструкции дыхательных путей, вызывает ди-латацию сосудов мозга и повышение ВЧД. Гиперкапния с парциальным давлением углекислого газа (РаС02) > 45 мм рт. ст. является критической» [11; 48; 50]. «Ги-покапния при ТЧМТ чаще связана с гипервентиляцией (учащением собственного дыхания пострадавшего или с лечением ВЧГ путем проведения искусственной вентиляции легких» (ИВЛ)) [1; 40; 41]. «Опасность гипокапнии заключается в уменьшении объемного кровотока вплоть до развития ишемии. Гипокапния с РаС02 < 30 мм рт. ст. является критической» [10; 44; 102].

«Нарушения натриевого обмена являются причиной вторичных повреждений мозга при ТЧМТ вследствие их влияния на перфузию мозга, ВЧД, функционирование нейронов» [11; 110; 112]. «В остром периоде ЧМТ может возникать состояние гипоосмолярности в связи с избыточной или несбалансированной секрецией антидиуретического гормона (АДГ). Синдром избыточной или несбалансированной секреции антидиуретического гормона заключается в увеличении объема плазмы, гипоосмолярности и гипонатриемии плазмы, образовании концентрированной мочи с большим содержанием натрия. В крови, моче и цереброспинальной жидкости обнаруживаются высокие цифры АДГ. Гипонатриемия и гипоосмолярность при синдроме несбалансированной секреции АДГ могут вызвать развитие отсроченного отека мозга» [20; 26; 149].

«Гипертермия при ТЧМТ возникает довольно часто и может быть следствием поражения центральных механизмов терморегуляции с высвобождением цитоки-нов в ткани мозга в ответ на травму или на вне- и внутричерепные гнойно-воспалительные осложнения» [11; 137; 141]. «Повышение температуры сопровождается увеличением метаболических потребностей мозга и может усугублять развитие отека мозга и ВЧГ» [11; 142; 165].

«Высвобождение адренокортикотропного гормона (АКТГ) и инициация кор-тикостероидами глюконеогенеза с развитием гипергликемии являются ответной гипофизарной реакцией на ТЧМТ. Центральная стимуляция надпочечников приводит к высвобождению катехоламинов, которые усиливают гипергликемию и, как следствие, лактатацидоз» [11; 125; 170].

«Множественный микротромбоз усугубляет полиорганную недостаточность в виде нарастания острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), почечной, печеночно-почечной недостаточности» [11; 72; 169]. «Нарушения коагуляции могут привести также к отсроченным внутримозговым гематомам» [11; 26; 133].

ТСЧМТ является тяжелой по общей реакции организма, несмотря на возможные относительно не тяжелые повреждения каждого из заинтересованных органов. Возможное нарушение дыхания, кровообращения и ликвородинамики, характерные для ЧМТ, потенциально приводит к недостаточности МК. Гипоксия мозга,

нарушения его обмена обусловливают отек мозга, центральное нарушение дыхания. Все это способствует еще большему мультифокальному и мультимодальному повреждению мозговых структур.

Таким образом, замыкается порочный круг: повреждение мозга обусловливает нарушение всех видов обмена, а повреждение других областей (челюстно-ли-цевая, грудь и др.) усиливают такие изменения и создают предпосылки для угнетения деятельности мозга [88; 128; 155].

1.2. Особенности состояния параметров церебральной макроциркуляции и метаболизма при травматическом повреждении головного мозга

Нарушения МК при ТЧМТ характеризуются разнонаправленными изменениями и определяются видом и тяжестью травматического повреждения головного мозга [48; 68; 73]. Данный тип нарушений может быть вызван как спазмом церебральных сосудов, так и выраженным вазопарезом, что в условиях изменённого метаболизма обуславливает нарушения адекватного соотношения между ним и кровотоком [48; 71; 120]. Характерными для острого периода ТЧМТ являются также расстройства ауторегуляция МК и реактивности церебральных сосудов [36; 48; 52].

«Цереброваскулярные изменения, возникающие вследствие ТЧМТ, сочетают комплекс изменений, включающий нарушения реактивности сосудов мозга и расстройства ауторегуляции МК» [36; 60; 123]. «Следствием несоответствия МК метаболическим потребностям являются ишемические изменения мозга» [42; 77; 129]. «Расстройства ауторегуляции при ТЧМТ приводят к повышенной восприимчивости мозга к ишемии. Нарушается способность сосудов мозга к компенсаторному изменению тонуса в ответ на колебания АД, изменению содержания кислорода, углекислоты и уровня гемоглобина» [48; 73; 173]. «ТЧМТ вызывает резкое снижение МК, угнетение ауторегуляции мозговых сосудов приводит к тому, что даже небольшое снижение перфузионного давления может вызвать ишемию мозга. Возникает несоответствие метаболических потребностей поврежденного мозга и доставки кислорода к нейронам» [100; 125; 136].

«Выделяют три возможные причины ишемии мозга при ТЧМТ: (1) недостаточность притока крови; (2) дефицит кислорода и субстратов в артериальной крови;

(3) неспособность мозга утилизировать кислород» [11; 137; 161]. «Указанные факторы являются причиной повторяющихся ишемических атак у пострадавших с ТЧМТ, которые могут приводить к глубоким функциональным и метаболическим нарушениям в мозге» [11; 126; 157].

«Сосудистый спазм при ТЧМТ (чаще при травматическом субарахноидаль-ном кровоизлиянии (тСАК) возникает вследствие воздействия крови и продуктов ее распада на артерии. Он развивается у 5-19% пострадавших и зависит от интенсивности кровоизлияния в базальные цистерны и сроков проведения исследования (чаще спазм развивается в конце 1 -й - начале 2-й недели после травмы). Очаговая неврологическая симптоматика обычно соответствует зоне ангиоспазма, что подтверждает влияние возникающей ишемии мозга на течение ТЧМТ» [11; 33; 140].

«При тСАК спазм артерии головного мозга диагностируют примерно в 50%. У пациентов, умерших вследствие ТЧМТ, ишемические изменения в мозге были найдены в 92% случаев, причем грубые ишемические изменения - в 55%» [11; 140].

«Кроме перечисленных факторов развития ишемии мозга при ТЧМТ возможно его повреждение вследствие реперфузии (синдром избыточной перфузии), которая чаще возникает в результате декомпрессии при удалении супратенториаль-ных очагов повреждения и сопровождается резким повышением АД, ВЧД и развитием отека мозга» [11; 40; 50]. «Причиной этого могут быть непосредственное повреждение вазомоторного центра в мозговом стволе или вторичного кровоизлияния в мозговой ствол вследствие некроза стенки сосудов, расстройств центральных норадренергических механизмов регуляции МК» [11; 45; 63]. «Увеличение объемного кровотока по отношению к метаболизму возможно вследствие тканевого лак-татацидоза, изменения внутри- и внеклеточного ионного гомеостаза, вызывающих парез сосудов мозга» [11; 140; 167].

МК в норме составляет 45-65 мл/100 г/мин. Это соответствует 15-20% сердечного выброса. «Кровоснабжение мозга осуществляется по четырем магистральным артериям: двум сонным и двум позвоночным, причем в систему сонных артерий поступает в 3,5-4 раза больше крови, чем в позвоночные артерии» [37; 56; 123].

«Сосуды головного мозга чувствительны к самым различным химическим соединениям. Кроме веществ, выполняющих функцию медиаторов (серотонин, адреналин, гистамин, ацетилхолин, вазоактивные пептиды), сосудистое действие которых реализуется через специализированные рецепторы, активным сосудодвига-тельным действием обладает и ряд эндогенных веществ. К ним относятся кинины, ангиотензин, простагландины, гамма-аминомасляная кислота» [37; 161].

«Анализ биофизической структуры системы церебрального кровообращения позволил установить, что благодаря динамичной взаимосвязи объемов артериальной, венозной крови и ликвора в закрытой полости черепа создаются условия для эффективного использования энергии, вырабатываемой сердцем - прямой передачи ее части на отток венозной крови из черепа» [37; 161; 162]. «Деятельность этого механизма заключается в следующем: с каждой систолой объем артериальной системы мозга возрастает на 5-7%, что через повышение ликворного давления сжимает вены мозга, выдавливая кровь из полости черепа. Влияние пульсовых колебаний АД на отток крови из черепа соблюдается лишь при определенном соотношении между объемами жидких сред, заполняющих полость черепа» [69; 75; 99]. В» связи с этим чрезмерное возрастание объема либо артерий, либо вен в черепе может отрицательно сказаться на МК. Кроме того, особенности биофизической структуры системы МК определяют феномен механической стабилизации церебрального кровотока - независимость (в определенных пределах) уровня кровотока через ГМ при изменениях системного АД» [58; 161].

«В регуляции мозгового кровообращения участвуют несколько контуров, каждый способен функционировать самостоятельно. Регуляторные контуры имеют собственные источники входных стимулов, структуры выработки управляющих воздействий, каналы передачи входных стимулов и управляющих влияний, исполнительное звено, а также каналы обратных связей» [58; 132].

«Передача входных стимулов и управляющих воздействий осуществляется несколькими путями:

- по нервным волокнам;

- с током крови;

- по закону диффузии в межклеточной среде мозга.

Исполнительным звеном в механизме регуляции МК являются мышцы сосудистой стенки, которые воспринимают несколько видов влияний:

- раздражение специализированных рецепторов как медиаторами, выделяемыми нервными окончаниями, так и химическими соединениями, попадающими в кровь;

- механическое растяжение внутрисосудистым давлением крови;

- чувствительность к веществам, являющимся продуктами клеточного обмена» [67; 80; 105].

«Обратная связь осуществляется следующими путями:

- с помощью сигналов, воспринимаемых специальными рецепторами, локализованными в ткани мозга и его оболочках;

- путем вымывания химических соединений из межклеточной среды повышенным кровотоком;

- снятием напряжения сосудистой стенки из-за расслабления ее мышц» [67; 82; 127].

В итоге, «в структурно-функциональной организации системы регулирования МК выделены 4 регуляторных контура: нейрогенный, гуморальный, метаболический и миогенный» [37; 95; 151].

«Эти регуляторные контуры находятся в динамическом взаимодействии, на первый план может выходить тот или иной контур в зависимости от конкретной ситуации. Однако существует определенная их иерархичность и соподчиненность. Так, экспериментально было показано, что при некоторых состояниях (травма, операция, наркоз) угнетается нейрогенный механизм, ведущими становятся метаболический и миогенный контуры регуляции» [58; 115; 134]. «В иных ситуациях мио-генный механизм может подавлять метаболический.

Регуляторные контуры, лежащие в основе управления МК, можно подразделить на дистанционные и местные.

В дистанционных (нейрогенном и гуморальном) контурах элементы регуля-торной цепи рассредоточены и находятся вне полости черепа.

В местных (миогенном и метаболическом) контурах они строго локализованы, и каналы передачи входных стимулов и управляющих воздействий полностью отсутствуют» [69; 76; 97]. «Кроме того, регуляторные контуры подразделяются по принципу природы входных стимулов: одни из них воспринимают физические, а другие - химические раздражители» [69].

«Деятельность системы регуляции МК выражается в трех независимых феноменах (Таблица 1.1): (1) ауторегуляции МК; (2) функциональной (рабочей) гиперемии; (3) зависимости кровотока через головной мозг от содержания газов в крови» [30].

Т а б л и ц а 1.1 - Феномены системы регуляции мозгового кровотока

Феномен Описание феномена

Ауторегуляция Представляет собой феномен независимости уровня мозгового кровотока от изменений в определенных пределах как: артериального, так н венозного давления. Он может быть охарактеризован нижним и верхним пределами давления крови, между которыми средняя интенсивность мозгового кровотока сохраняется близкой к неизменной. У здорового человека нижний предел ауторегуляции составляет 60 мм рт_ ст., а верхний - до ISO мм рт. ст. [34]. Время установления стабильного уровня давления составляет 20-3 0 с, причем в этом промежутке выделены 3 фазы, указывающие на участие в ауторегуляции мозгового кровотока нескольких ре гулят орных контуров [60; &5; 122]

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Абрамова Екатерина Александровна, 2020 год

- 39 с.

67. Панков, И.О. Анализ причин летальных исходов пострадавших с тяжелой скелетной политравмой / И.О. Панков // Практическая медицина. - 2015. -Т. 1, № 4 (89). - С. 157-161.

68. Первухин, С.А. Респираторные нарушения в остром периоде осложненной травмы шейного отдела позвоночника / С.А. Первухин, М.Н. Лебедева, А.А. Елистратов [и др.] // Общая реаниматология. - 2016. - 12 (2). - С. 30-42.

69. Потапов, А.А. Внедрение современных рекомендаций и оценка их влияния на тактику и результаты лечения тяжёлой черепно-мозговой травмы / А.А. Потапов, Н.Н. Брагина, В.Г. Амчеславский [и др.] // Отчётный доклад на сессии учёного совета НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, 14-15 марта 2002. - М., Москва, 2002. - 10 с.

70. Потапов, А.А. Целевая научно-техническая программа - стратегический путь решения проблем, связанных с черепно-мозговой травмой / А.А. Потапов,

A.Н. Коновалов, В.Н. Корниенко [и др.] // Рос. мед. вести. - 2010. - 15 (3). -С. 92-96.

71. Потапов, А.А. Рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы. Часть 2. Интенсивная терапия и нейромониторинг / А.А. Потапов, В.В. Крылов, А.Г. Гаврилов [и др.] // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2016. - № 80 (1). - С. 98-106.

72. Потапов, А.А. Рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы. Часть 3. Хирургическое лечение (опции) /А.А. Потапов,

B.В. Крылов, А.Г. Гаврилов [и др.] // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2016. - № 80 (2). - С. 93-101.

73. Рабинович, С.С. Нарушения мозгового кровотока в зависимости от клинической формы черепно-мозговой травмы / С.С. Рабинович, Е.С. Рабинович // III съезд нейрохирургов России (4-8 июня 2002 г, Санкт-Петербург). Материалы съезда. - Санкт-Петербург, 2002. - С. 55-56.

74. Рабинович, С.С. Нарушения ауторегуляции мозгового кровотока в остром периоде черепно-мозговой травмы / С.С. Рабинович, Е.С. Рабинович, А.В. Ефремов [и др.] // Всероссийская научно-практическая конференция «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения». - Ленинск-Кузнецкий, 2001. - С. 198-199.

75. Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств: ежегодный сборник, вып. 25 / гл. ред. Г. Л. Вышковский. - М.: Издательство ВЕДАНТА, 2016. - 1288 с.

76. Руководство по анестезиологии и реаниматологии / под ред. Ю. С. Полушина. - СПб.: Элби, 2004. - 720 с.

77. Рыжков, И.А. Сравнительные аспекты регуляции кожной и мозговой микроциркуляции при острой кровопотере / И.А. Рыжков, Ю.В. Заржецкий, И.С. Новодержкина // Общая реаниматология. - 2017. - 13(6). - С. 18-27.

78. Рябов, Г.А. Синдромы критических состояний. - М.: Медицина, 1994. - 386 с.

79. Савельев, О.Н. Анестезия и интенсивная терапия при острой травме. - М.: Медицина катастроф, 2000. - С. 26-54.

80. Самохвалов, И.М. Особенности мониторирования гемодинамики у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой / И.М. Самохвалов, С.В. Гаврилин, Д.П. Мешаков [и др.] // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2015. -12 (3). - С. 34-40.

81. Семенютин, В.Б. Мониторинг состояния церебральной гемодинамики у больных с нейрососудистой патологией в послеоперационном периоде / В.Б. Семенютин, Ю.Н. Зубков, В.В. Алексеев// International simposium on transcranial Doppler and intraoperative monitoring (scientific reports). - СПб., 1995. -С. 117-124.

82. Сернов, Л.Н. Клинико-экспериментальное исследование противоишемиче-ской и гиполипидемической активности мексикора / Л.Н. Сернов, Л. Д. Смирнов, Г.И. Шапошникова [и др.] // Клинические исследования лекарственных средств в России. - 2004. - 1. - С. 24-28.

83. Скоромец, А.А. Нейропротекция острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения / А.А. Скоромец, М.М. Дьяконова // Трудный пациент. 2009. - Т., 7, № 3. - С. 16-20.

84. Соколов, В.А. «Damage Control» - современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой / В.А. Соколов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2005. - № 1. - С. 81-84.

85. Старченко, А.А. Клиническая нейрореаниматология: справочное руководство / А.А. Старченко. - СПб., 2002. - 672 с.

86. Стаценко, М.Е. Возможности мексикора при его использовании в составе комбинированной терапии у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2-го типа / М.Е. Стаценко, С.В. Туркина, М.А. Косивцова // Клиническая медицина. - 2013. - Т. 91, № 5. - С. 59-64.

87. Суслина, З.А. Оксидантный стресс и основные направления нейропротекции при нарушениях мозгового кровообращения/ З.А. Суслина, М.Ю. Максимова, Т.Н. Федорова // Неврологический журнал. - 2004. - 4. - С. 4-8.

88. Талыпов, А.Э. Современные методы лечения ушибов головного мозга / А.Э. Талыпов, С.С. Петриков, Ю.В. Пурас [и др.] // Неврология, неиропсихиатрия, психосоматика. - 2011. - 1. - С. 8-15.

89. Фраерман, А.П. Открытая черепно-мозговая травма / А.П. Фраерман, В.А. Хилько, Ю.А. Шулев [и др.]. - Нижний Новгород, 1997. - 167 с.

90. Хубутия, М.Ш. Окислительный дистресс у пострадавших с тяжёлой сочетан-ной травмой / М.Ш. Хубутия, А.К. Шабанов, Г.В. Булава [и др.] // Общая реаниматология. - 2014. - 10 (2). - С. 23-30.

91. Чурляев, Ю.А. Основные принципы интенсивной терапии тяжелой че-репно-мозговой травмы / Ю.А. Чурляев // Фундаментальные проблемы реаниматологии: Труды ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН. - Москва, 2003. - Т. 3. - С. 425-438.

92. Шагинян, Г.Г. Черепно-мозговая травма / Г.Г. Шагинян, О.Н. Древаль, О.С. Зайцев / под ред. Проф. О.Н. Древаля. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 288 с.

93. Шах, Б.Н. Метаболические эффекты субстратного антигипоксанта на основе янтарной кислоты / Б.Н. Шах, В.Н. Лапшин, А.Г. Кырнышев [и др.] // Общая реаниматология. - 2014. - 10 (1). - С. 33-42.

94. Шимко, П.Д. Статистика / П.Д. Шимко, М.П. Власов. - М.: Феникс; 2003. -448 с.

95. Шмаков, А.Н. Исследования «золотого часа» при тяжелой черепно-мозговой травме / А.Н. Шмаков, С.В.Данченко // Медицинский алфавит. - 2011. - 1 (3).

- С. 38-40.

96. Шокин, М.Н. Клинико-лабораторный эффекта мексидола при черепно-мозговой травме / М.Н. Шокин, А.П. Власов, А.В. Ховряков // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. - № 1. - С. 1-4.

97. Щербак, Н.С. Ишемическое посткондиционирование ингибирует активность сукцинатдегидрогеназы при ишемии и реперфузии головного мозга / Н.С. Щербак, М.М. Галагудза, Г.Ю. Юкина [и др.] // Тезисы Всерос. науч. практ. конф. с междунар. участием «Инновационные технологии в нейроэндокри-нологии, нейронауках и гематологии». - СПб.; 2013. - С. 36.

98. Щёголев, А.В. Дифференцированный подход при формировании стратегии и тактики интенсивной терапии пострадавших с тяжёлой черепно-мозговой травмой : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / А.В. Щёголев. - СПб., 2010. - 47 с.

99. Adams C., Bazzigaluppi P., Beckett T.L. et al. Neurogliovascular dysfunction in a model of repeated traumatic brain injury // Theranostics. - 2018. - Sep. - 9;8(17).

- Р. 4824-4836.

100. Adams J.H., Graham D.I., Murray L.S. et al. Diffuse axonal injury due to nonmis-sile head injury in humans: an analysis of 45 cases // Ann. Neural. - 1982. - Vol. 12, № 6. - P. 557-563.

101. Aditya I., Tat V., Sawana A. Use of Droppler velocimetry in diagnosis and prognosis of intrauterine growth restriction (IUGR): A Review // J Neonatal Perinatal Med. - 2016. - May. - 18; 9(2). - Р. 117-126.

102. Aldrich E.F., Eisenberg H.M. Diffuse brain injury // The Practice of Neurosurgery.

- Baltimore: Williams&Wilkins, 1996. - Vol. 2, Chapt 98. - P. 1491-1501.

103. Andersen B.J., Marmarou A. Post-traumatic selective stimulation of glycolysis // Brain Res. - 1992. - 585. - Р. 184-189.

104. Ariza A.C., Deen P.M., Robben J.H. The succinate receptor as a novel therapeutic target for oxidative and metabolic stressrelated condi tions // Front. Endocrinol. (Lausanne). - 2012. - 3. - Р. 22.

105. Armstead W.M. Cerebral Blood Flow Autoregulation and Dysautoregulation // An-esthesiol Clin. - 2016. - Sep. - 34(3). - P. 465-477.

106. Bouma G.J., Muizelaar J.P., Choi S.C. et al: Cerebral circulation and metabolism after severe traumatic brain injury: the elusive role of ischemia // J Neurosurg. -1991. - 75. - P. 685-693.

107. Bouma G.J., Muizelaar J.P. Cerebral blood flow, cerebral blood volume, and cerebrovascular reactivity after severe head injury // J Neurotrauma 9 (Suppl 1). - 1992. - P. 333-348.

108. Bouma G.J., Muizelaar J.P. Evaluation of regional cerebral blood flow in acute head injury by stable xenon-enhanced computerized tomography // Acta Neurochir Suppl. - 1993. - 59. - P. 34-40.

109. Bouzat P., Marques-Vidal P., Zerlauth J.B. et al. Accuracy of brain multimodal monitoring to detect cerebral hypoperfusion after traumatic brain injury // Crit Care Med. - 2015. - Feb. - 43(2). - P.445-452.

110. Cotter C.S., Smolarkiewicz P.K., Szczyrba l.N. On mechanisms of diffuse axonal injuries// BED. - 2001. -Vol. 50. - P. 315-316.

111. Depreitere B., Meyfroidt G., Guiza F. What Do We Mean by Cerebral Perfusion Pressure? //Acta Neurochir Suppl. - 2018. - 126. - P. 201-203.

112. Dc Salles A.A.F., Muizelaar J.P., Young H.F. Hyperglycemia, cerebrospinal fluid lactic acidosis, and cerebral blood flow in severely head-injured patients // Neurosurgery. - 1987. - 21. - P.45-50.

113. Dixon K.J. Pathophysiology of Traumatic Brain Injury //Phys Med Rehabil Clin N Am. - 2017. - May. -28(2). - P.215-225.

114. El-Menyar A., Goyal A., Latifi R. et al. Brain-Heart Interactions in Traumatic Brain Injury // Cardiol Rev. - 2017. - Nov/Dec. - 25(6). - P.279-288.

115. Fridley J., Robertson C., Gopinath S. Quantitative lobar cerebral blood flow for outcome prediction after traumatic brain injury // J Neurotrauma. - 2015. - Jan. -15;32(2). - P.75-82.

116. Galgano M., Toshkezi G., Qiu X. et al. Traumatic Brain Injuri: Current Treatment Strategies and Future Endeavors // Cell Transplant. - 2017. - Jul. - 26(7). -P.1118-1130.

117. Gomez C.R., Backer R.J., Bucholz R.D. Transcranial Doppler ultrasound following closed head injury: vasospasm or vasoparalysis? // Surg Neurol. - 1991. - 35.

- P. 30-35.

118. Graham D.I., Adams J.H., Gennareli T.A. Pathology of brain damage in head injury // The Practice of Neurosurgery. - Baltimore: Williams&Wilkins, 1996. - Vol. 2. - P. 1385-1399.

119. Graham D.I., Adams J. H., Doyle, E. Ischaemic brain damage in fatal non-missile head injuries // Journal of the Neurological Sciences. - 1978. - 39. - P.213-234.

120. Gross A. Neurosurg. - 1958. - V. 15. - N. 5. - P. 548.

121. Hackenberg K., Unterberg A. Traumatic brain injury // Nervenarzt. - 2016. - Feb.

- 87(2). - P.203-214.

122. Haider M.N., Leddy J.J., Hinds A.L. et al. Intracranial pressure changes after mild traumatic brain injury: a systematic review // Brain Inj. - 2018. - 32(7). - P.809-815.

123. Hamel D., Sanchez M., Duhamel F. et al. Gproteincoupled receptor 91 and succinate are key con tributors in neonatal postcerebral hypoxiaischemia recovery // Ar-terioscler. Thromb. Vasc. Biol. - 2014. - 34 (2). - P.285-293.

124. Han L. Evolution of Cerebral Perfusion in the Peri-contusional Cortex in Mice Revealed by in vivo Laser Speckle Imaging after Traumatic Brain Injury //Brain Res.

- 2018. - Jul 7. - P. 54-58.

125. Jones P.A., Andrews P.J., Midgley S. et al. Measuring the burden of secondary insults in head injured patients during intensive care // J. Neurology Anesthesiol. -1994. - 6(1). - P.4-14.

126. Kaushal M., Oni-Orisan A., Chen G. et al. Altered small-worldness of whole-brain network following spinal cord injury: a resting-state functional connectivity analysis // Journal of Neurotrauma. - 2018. - №. 35. - P. 244-246.

127. Kenney K., Amyot F., Haber M. et al. Cerebral Vascular Injury in Traumatic Brain Injury // Exp Neurol. - 2016. - Jan. - 275. 3. - P.353-366.

128. Kenney K., Amyot F., Moore C. et al. Effect of phosphodiesterase-5 inhibition on cerebrovascular reactivity in chronic traumatic brain injury (TBI) // Brain Injury. -2018. - №.31. - P. 719-1017.

129. Kolias A.G., Adams H., Timofeev I. Decompressive craniectomy following traumatic brain injury: developing the evidence base // Br J Neurosurg. - 2016. - 30(2). - P. 246-250.

130. Krakauskaite S., Thibeault C., LaVangie J. et al. Normative Ranges of Transcranial Doppler Metrics // Acta Neurochir Suppl. - 2018. - 126. - P.269-273.

131. Kreis D., Schulz D., Stein M. et al. Assessment of parameters influencing the blood flow velocities in cerebral arteries of the rat using ultrasonographic examination // Neurol Res. - 2011. - May. - 33(4). - P.389-395.

132. Lele A.V., Watanitanon A., Lakireddy V. et al. Prevalence, Evolution, and Extent of Impaired Cerebral Autoregulation in Children Hospitalized With Complex Mild Traumatic Brain Injury //Pediatr Crit Care Med. - 2018. - Dec. - P. 6.

133. Main K., Lazarus R., Moy E. et al. State-of-the-science TBI biomarker applications for effective triage of injured service members deployed to austere locations // Journal of Neurotrauma. - 2018. - №.35. - P. 283-285.

134. Marklund N., Bakshi A., Gastelbuno D.J. et al. Evolution of farmacological treatment strategies in traumatic brain injury //Curr. Pharm. Des. - 2006. - 12. -P. 1645-1680.

135. Martin M., Cook F., Lobo D. et al. Secondary Insults and Adverse Events During Intrahospital Transport of Severe Traumatic Brain-Injured Patients // Neurocritical Care. - 2017. - №.26. - P. 87-95.

136. Martin N.A., Ravish V., Deoberstein C. et al. Postraumatic cerebral arterial spasm // J. Neurotrauma. - 1997. - 12. - P.897-901.

137. McGinn M.J., Povlishock J.T. Pathophysiology of Traumatic Brain Injury. //Neurosurg Clin N Am. - 2016. - Oct. - 27(4). - P.397-407.

138. Nelson L., Guzowski N., Kramer M. et al. Concussion symptom dimensions identified with bifactor modeling correlate with cerebral blood flow in different brain regions // Journal of Neurotrauma. - 2018. - №.35. - P. A-285.

139. Nusbaum D.M., Brady K.M., Kibler K.K. Acute hypercarbia increases the lower limit of cerebral blood flow autoregulation in a porcine model //Neurol Res. - 2016. - Mar. - 38(3). - P.196-204.

140. Origitano T.C., Wascher T.M., Reichman O.H. et al. Sustained increased cerebral blood flow with prophylactic hypertensive hypervolemic hemodilution («Triple-H» therapy) after subarachnoid hemorrhage //Neurosurgery. - 1990. - 27. - P.729-748.

141. Pan Q., Wang R., Reglin B. et al. Pulse wave velocity in the microcirculation reflects both vascular compliance and resistance: Insights from computational approaches // Microcirculation. - 2018. - №.25. - P. 12458.

142. Perrein A., Petry L., Reis A. et al. Cerebral vasospasm after traumatic brain injury: an update // Minerva Anestesiol. - 2015. - Nov. - 81(11). - P.1219-28.

143. Pineda B., Kosinski C., Kim N. et al. Assessing Cerebral Hemodynamic Stability After Brain Injury // Acta Neurochir Suppl. - 2018. - 126. - P.297-301.

144. Sahoo S., Sheshadri V., Sriganesh K. et al. Effect of Hyperoxia on Cerebral Blood Flow Velocity and Regional Oxygen Saturation in Patients Operated on for Severe Traumatic Brain Injury-The Influence of Cerebral Blood Flow Autoregulation // World Neurosurg. - 2017. - Feb. - 98. - P.211-216.

145. Salehi A., Zhang J.H., Obenaus A. Response of the cerebral vasculature following traumatic brain injury // J Cereb Blood Flow Metab. - 2017. - Jul. - 37(7). - 23202339.

146. Sandsmark D.K. Clinical Outcomes after Traumatical Brain Injury // Curr Neurol Neurosci Rep. - 2016. - Jun. - 16(6). - P. 52.

147. Sangobowale M., Amyot F., Ayaz H. et al. Non-invasive longitudinal assessment of cerebrovascular reactivity after TBI using functional near-infrared spectroscopy // Journal of Neurotrauma. - 2018. - №.35. - P. 285.

148. Sauvigny T. Göttsche J. Czorlich P. et al. Intracranial pressure in patients undergoing decompressive craniectomy: new perspective on thresholds // Journal of Neurosurgery. - 2018. - №.128. - P. 819-827.

149. Schiffner R., Bischoff S.J., Lehmann T. et al. Redistribution of Cerebral Blood Flow during Severe Hypovolemia and Reperfusion in a Sheep Model: Critical Role of a1-Adrenergic Signaling //Int J Mol Sci. - 2017. - May. - 11. - 18(5). - P. 94.

150. Schmid F., Tsai PS., Kleinfeld D. et al. Depth -dependent flow and pressure characteristics in cortical microvascular networks // PLoS Comput Biol. - 2017. -№.13. - P. 68.

151. Seule M., Brunner T., Mack A. et al. Neurosurgical and Intensive Care Management of Traumatic Brain Injury // Facial Plast Surg. - 2015. - Aug. - 31(4). -P.325-331.

152. Shi Y., Trippleton M.J., Makin S.D. et al. Cerebral blood flow in small vessel disease: A systematic review and meta-analysis // J Cereb Blood Flow Metab. - 2016.

- Oct. - 36(10). - P.1653-1667.

153. Steinback C.D., Poulin M.J. Influence of Hypoxia on Cerebral Blood Flow Regulation in Humans // Adv Exp Med Biol. - 2016. - 903. - P.131-144.

154. Storey E., Wang L., Ayaz H. et al. Longitudinal assessment of cerebrovascular dysfunction after traumatic brain injury using functional near-infrared spectros-copy // Journal of Neurotrauma. - 2017. - №34. - P. A-40.

155. Tang X.L., Liu J.X., Li P. et al. Protective effect of succinic acid on primary car-diomyocyte hypoxia/reoxygenation injury // Zhongguo Zhong Yao Za Zhi. - 2013.

- 38 (21). - P.3742-3746.

156. Tannahill G.M., Curtis A.M., Adamik J. et al. Succinate is an inflammatory signal that induces IL1b through HIF16 // Nature. - 2013. - 496 (7444). - P. 238-242.

157. Ter Laan M., van Dijk J.M., Elting J.W. et al. Sympathetic regulation of cerebral blood flow in humans: a review /Br J Anaesth. - 2013. - Sep. - 111(3). - P.361-367.

158. Trofimov A.O., Kalentiev G., Voennov O. et al. Comparison of Cerebral Oxygen Saturation and Cerebral Perfusion Computed Tomography in Cerebral Blood Flow in Patients with Brain Injury //Adv Exp Med Biol. - 2016. - 876. - P.145-149.

159. Trofimov A.O., Kalentyev G., Voennov O. et al. The Cerebrovascular Resistance in Combined Traumatic Brain Injury with Intracranial Hematomas // Acta Neu-rochir Suppl. - 2018. - 126. - P.25-28.

160. Tzeng Y.C., MacRae B.A. Interindividual relationships between blood pressure and cerebral blood flow variability with intact and blunted cerebrovascular control // J Appl Physiol. - 2013. - Apr. - 114(7). - P.888-895.

161. Harper A.M. Autoregulation of cerebral blood flow: influence of the arterial blood pressure on the blood flow through the cerebral cortex // J Neurol Neurosurg Psychiatry. - 1966. - Oct. - 29(5). - P. 398-403.

162. Van den Brule J.M.D., van der Hoeven J.G., Hoedemaekers C.W.E. Cerebral Perfusion and Cerebral Autoregulation after Cardiac Arrest. //Biomed Res Int. - 2018. - May. - P. 8.

163. Vella M.A., Crandall M.L., Patel M.B. Acute Management of Traumatic Brain Injury // Surg Clin North Am. - 2017. - Oct. - 97(5). - P. 1015-1030.

164. Walter G., Kure L., Duncan B. et al. Cerebral perfusion pressure measurement and treatment practices for traumatic brain injury: compare study // Journal of Neuro-trauma. - 2018. - №.35. - P. A-274.

165. Weber M., Grolimund P., Seiler R.W: Evaluation of posttraumatic cerebral blood flow velocities by transcranial Doppler ultrasonography// Neurosurgery. - 1990. -27. - P. 106-112.

166. Weigh W., Milej D., Janusek D. et al. Application of optical methods in the monitoring of traumatic brain injury: A review // J Cereb Blood Flow Metab. - 2016. -Nov, 36(11). - P. 1825-1843.

167. Wilson M., Jack A., Nataraj A. et al. Thirty-day readmission rate as a surrogate marker for quality of care in neurosurgical patients: a single-center Canadian experience // Journal of Neurosurgery. - 2018. - №.6. - P. 1-7.

168. Winkler E.A., Minter D., Yue J.K., Manley G.T. Cerebral Edema in Traumatic Brain Injury: Pathophysiology and Prospective Therapeutic Targets. Neurosurg Clin N Am. - 2016. - Oct. -27(4). - P. 473-488.

169. Wood L., Sankar S., Pybus A. et al. Acute decreases in cerebral blood flow after repetitive mild TBI reflect increased neuroinflammation // Journal of Neurotrauma.

- 2018. - 35. - P. 155.

170. Wortman R., Meconi A., Christie B. et al. Diffusion MRI abnormalities following repeat mild traumatic brain injury using the awake closed head injury (ACHI) rat model // Journal of Neurotrauma. - 2018. - №.35. - P. 199-200.

171. Xu F., Liu P., Pascual j.M. Acute effect of glucose on cerebral blood flow, blood oxygenation, and oxidative metabolism // Hum Brain Mapp. -2015. - Feb. - 36(2).

- P. 707-716.

172. Yamamoto S., Levin H., Robertson C. et al. Is "Moderate" the Correct Adjective? // Critical Care Medicine. - 2018. - №.46. - P. 829-831.

173. Yue J., Korley F., Choy W. et al. Diagnostic utility of GFAP for identifying TBI patients with MRI abnormalities despite normal head CT: a TRACK-TBI study // Journal of Neurotrauma. - 2018. - №. 35. - P. 14.

174. Zeiler F., Donnelly J., Calveiello L. et al. Validation of Pressure Reactivity and Pulse Amplitude Indices Against the Lower Limit of Autoregulation, Part I: Experimental Intra-Cranial Hypertension // Journal of Neurotrauma. - 2018. - Jul. -P. 6.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бояринов Г.А., Военнов О.В., Галанина Т.А., Матюшкова Е.А., Трофимов А.О. О целесообразности оценки мозгового кровотока при проведении интенсивной терапии пациентов с ЧМТ // Эфферентная терапия. - 2011. - Т. 17, № 3. - С. 12-13.

2. Бояринов Г.А., Военнов О.В., Юрьев М.Ю., Трофимов А.О., Галанина Т.А., Матюшкова Е.А. Влияние инфузий Мексикора на мозговой кровоток у пациентов в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы // Вестник интенсивной терапии. - 2012. - № 6. - С. 33-34.

3. Бояринов Г.А., Военнов О.В., Юрьев М.Ю., Трофимов А.О., Галанина Т.А., Матюшкова Е.А., Аншуков Д.Н. Изменения мозгового кровотока у пациентов с тяжёлой изолированной и сочетанной ЧМТ под влиянием инфузий Мексикора // Вестник интенсивной терапии. - 2012. - № 6. - С. 34-35.

4. Бояринов Г.А., Военнов О.В., Матюшкова Е.А., Трофимов А.О., Галанина Т.А. Изменения мозгового кровотока под влиянием Мексикора у пациентов с травматическим повреждением головного мозга // Российский нейрохирургический журнал им А.Л. Поленова. - 2012. - Т. IV. - С. 10-11.

5. Бояринов Г.А., Военнов О.В., Матюшкова Е.А., Трофимов А.О., Галанина Т.А. Изучение паттернов мозгового кровотока у пациентов с тяжёлой изолированной и сочетанной ЧМТ // Российский нейрохирургический журнал им А.Л. Поленова. - 2012. - Т. IV. - С. 10.

6. Военнов О.В., Бояринов Г.А., Матюшкова Е.А., Трофимов А.О., Галанина Т.А. Изучение динамики паттернов мозгового кровотока у пациентов с тяжёлой изолированной и сочетанной ЧМТ в посттравматическом периоде при лечении Мексикором // Российский нейрохирургический журнал им А.Л. Поленова. - 2012. - Т. IV. - С. 14.

7. Бояринова Л.В., Военнов О.В., Зайцев Р.Р., Соловьева О.Д., Матюшкова Е. А. Коррекция маркеров тканевой гипоксии мексикором у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой // Российский нейрохирургический журнал. - 2012. -Т. 4. - С. 11-12.

8. Зайцев P.P., Галанина Т.А., Военнов О.В., Матюшкова Е.А. Динамика тяжести состояния пациентов с тяжёлой черепно-мозговой и сочетанной травмой при включении в комплекс интенсивной терапии инфузий мексикора // Жизнеобеспечение при критических состояниях: тез. докл. 14-й Всероссийской конф. с между-нар. участием. - Москва, 2012. - С. 66-67.

9. Бояринова Л.В., Бояринов Г.А., Военнов О.В., Зайцев Р.Р., Матюшкова Е.А., Соловьева О.Д. Лабораторный контроль эффективности антигипоксической терапии мексикором у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой // Медицинский алфавит. Современная лаборатория. - 2013. - № 2. - С. 45-48.

10. Абрамова Е.А., Военнов О.В., Бояринов Г.А., Трофимов А.О. Клинико-допплерографические корреляты постоянной длительной инфузии этилметилгид-роксипиридина сукцината в остром периоде сочетанной черепно-мозговой травмы // Современные технологии в медицине. - 2016. - Т. 8, № 4. - С. 92-98.

11. Абрамова Е.А., Военнов О.В., Бояринов Г. А. Трофимов А.О. Динамика паттернов мозгового кровотока под влиянием этилметилгидроксиперидина сукци-ната у пострадавших в остром периоде сочетанной травмы // Тезисы докладов 18-й Всероссийской конференции с международным участием. - 2016. - С. 11.

12. Абрамова Е.А., Военнов О.В., Бояринов Г. А. Трофимов А.О. Влияние постоянной длительной инфузии этилметилгидроксиперидина сукцината на динамику линейных показателей мозгового кровотока, уровень сознания и тяжесть состояния у пострадавших в остром периоде сочетанной черепно-мозговой травмы // Тезисы докладов 18-й Всероссийской конференции с международным участием. -2016. - С. 11.

13. Абрамова Е.А., Военнов О.В., Бояринов Г. А. Трофимов А.О. Влияние этилметилгидроксипиридина сукцината на динамику паттернов мозгового кровотока у пострадавших в остром периоде сочетанной черепно-мозговой травмы // Общая реаниматология. - 2017. - Т. 13, № 2. - С. 24-32.

14. Абрамова Е.А., Военнов О.В., Бояринов Г. А. Трофимов А.О. Изменения показателей мозгового кровотока и метаболизма у пострадавших с сочетанной

ЧМТ при инфузии этилметилгидроксипиридина сукцината в зависимости от исходного паттерна мозгового кровотока // Тезисы докладов 19-й Всероссийской конференции с международным участием. - 2017. - С. 36.

15. Абрамова Е.А., Военнов О.В., Бояринов Г.А., Трофимов А.О. Церебральная циркуляция и метаболизм у пострадавших с черепно-мозговой травмой // Общая реаниматология. - 2018. - Т. 14, № 1. - С. 4-11.