Нарушения кровообращения в нижних конечностях у больных сахарным диабетом 2-го типа тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Кошкина, Ирина Валерьевна

• Кошкина, Ирина Валерьевна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кошкина, Ирина Валерьевна

страницы

Введение.

Глава 1. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования

1.1. Характеристика клинических наблюдений.

1.2. Использованные методы исследования.

Глава 2. Особенности атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом

2.1. Обзор научных исследований по проблеме

2.2. Характеристика обследованных больных

2.3. Полученные результаты

2.3.1. Клинические проявления артериальной недостаточности нижних конечностей у больных сахарным диабетом.

2.3.2. Характер и локализация атеросклеротических бляшек в артериях нижних конечностей.

2.3.3. Поражение сосудистой стенки.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Нарушения кровообращения в нижних конечностях у больных сахарным диабетом 2-го типа»

Сахарный диабет (СД) — глобальная медико-социальная проблема современности. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 1996 году в мире насчитывалось около 135 млн больных СД. По прогнозам число этих больных возрастет к 2025 году до 300 млн, что связано с увеличением продолжительности жизни, ожирением, малоподвижным образом жизни и изменением режима питания. Эти 3-4 % (от общей численности населения) больных потребляют 12-15% всех ресурсов здравоохранения. Частота СД среди лиц старше 65 лет составляет 12-20%. Кроме того, примерно, у четверти людей этого возраста имеется нарушение толерантности к глюкозе (Смирнова О.М., 2005). В Москве официально зарегистрировано около 150 тысяч пациентов'СД, причем у 95 % из них имеется СД 2 типа (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2004; Балаболкин М.И., 1994).

Как минимум в 50-60% случаев СД 2 типа остается недиагностированным. По данным выборочного эпидемиологического исследования, проведенного в Москве в 1998 году, фактическая распространенность СД 2 типа превышала регистрируюмую у мужчин в 2 раза, у женщин - в 2,37 раза (Дедов И.И., Фадеев В.В.,1998). Важно отметить, что смертность больных с недиагностированным СД 2 типа сравнима с той, что наблюдается у больных с установленным диагнозом.

Высокая смертность при СД зависит от сопутствующего поражения как микрососудов, так и крупных артерий. Их развитие тесно связано с тремя основными факторами риска: гипергликемией, артериальной гипертензией и дислипидемией (Turner и соавт., 1998). Фактически СД является заболеванием с высоким риском развития поражений сосудов (прежде всего на уровне микроциркуляции) уже на ранних стадиях нарушения углеводного обмена с дальнейшим прогрессированием по ме]"з развития основного патологического процесса (Салтыков Б.Б., Пауков B.C.,

2002). Наличие сосудистых осложнений для СД 2 типа настолько характерно, что послужило основанием отнести его к заболевания^рдечноf сосудистой системы (Ефимов A.C., 1989; Дедов И.И., 1998; Соколов Е.И., 2002; Currie и соавт., 1998; Donnelly, 2000).

В результате прогрессировать патологического процесса у больных t

СД развиваются серьезные осложненияугребующи^ дорогостоящего лечения - такие как патология сердца, почечная недостаточность, слепота и поражение сосудов нижних конечностей. Лидирующую позицию в этом перечне в настоящее время занимает диабетическая стопа, которая является причиной 40-70% всех нетравматических ампутаций нижних конечностей. По данным МЗ России, в нашей стране по поводу диабетической гангрены производится в год около 12 тысяч высоких ампутаций нижних конечностей, а в мире по этому поводу выполняют 55 ампутаций в час (Галстян Г.Р., Анциферов М.Б., 2002; Most, Sinnock, 1983; Trautner и сотр., 2002). -¿^Г?

Следует помнить, что синдром диабетической стопы является, главным образом, следствием поражения магистральных сосудов нижних конечностей, которое у больных СД наблюдается в 3-5 раз чаще, чем в общей популяции (Калинин А.П. и соавт., 2000). По данным Фрамингеймского исследования, риск развития недостаточности периферического кровообращения при СД в 2,4 раза выше у мужчин и в 5,1 раза выше v женщин (Bendick и соавт., 1983; Palumbo, Melton, 1985; Jude и сотр., 2001).

Развитие синдрома диабетической стопы — это серьезная социальная и экономическая проблема, связанная со значительными затратами на лечение вследствие длительной госпитализации и реабилитации, дополнительными расходами, связанными с домашним уходом и социальным обслуживанием. Общая стоимость лечения больных с диабетической стопой, как показали расчеты сделанные в США, составляет, примерно, 4 млрд. долларов в г(,д (Cohen, 1987; Гурьева И.В., 1999).

Важным фактором предупреждения прогрессирования сосудистых расстройств и развития синдрома диабетической стопы служит своевременно начатое и адекватное лечение поражений сосудов конечностей (Cohen, 1987). В результате такого подхода значительно снижаются последующие расходы связанные с лечением и обслуживанием данного контингента больных. Между тем, практическая реализация данного положения в значительной степени усложнена, в связи с недостаточной компетентностью эндокринологов и хирургов в вопросах терапевтической ангиологии. Мало того, трудности лечения данных больных сформировали у многих врачей недоверие к консервативной терапии больных СД.

Следствием диабетической микроангиопатии является нейропатия. При длительности заболевания более 5-7 лет клинические или субклинические проявления диабетической нейропатии обнаруживаются практически у каждого пациента (Котов C.B. и соавт., 2000). У большинства больных (93-100%) данный феномен проявляется в форме дистальной полинейропатии.

Таким образом, проблемы лечения больных СД не сводятся лишь к коррекции расстройств углеводного обмена. Не менее важную роль играет лечение сосудистых поражений и тесно связанной с ними нейропатии. Решение этих вопросов требует адекватной диагностики и тщательного изучения патогенеза гемодинамических нарушений.

Цель работы: изучить особенности нарушений кровообращения в нижних конечностях у больных сахарным диабетом 2 типа и возможности их фармакологической коррекции.

Задачи исследования:

1) определить закономерности развития атеросклеротического процесса в сосудах нижних конечностей на фоне СД 2 типа;

2) изучить особенности нарушений сосудистого русла и периферической гемодинамики у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в сочетании с сахарным диабетом;

3) оценить диагностическую значимость исследования .микроциркуляции у больных СД с помощью радионуклидного клиренс-метода с использованием пертехнетата Тс 99м;

4) определить характер микроциркуляторных расстройств и реологических нарушений крови у больных СД в сочетании с атеросклерозом;

5) изучить степень нарушений спектральных характеристик гемоглобина при СД;

6) оценить эффективность лечения диабетической ангиопатии и нейропатии препаратами улучшающими микроциркуляцию.

Научная новизна:

Определены закономерности развития атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей при СД 2 типа.

Доказано, что практически у всех больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при сопутствующем СД 2 типа развивается диабетическая нейропатия, что существенно затрудняет клиническую оценку тяжести артериальной недостаточности (синдромов «перемежающейся хромоты» и «боли покоя»).

Детально исследованы особенности макрогемодинамических расстройств в нижних конечностях и характер поражения сосудистой стенки при облитерирующем атеросклерозе на фоне СД 2 типа, по сравнению с классическим атеросклерозом. Доказано, что основным отличием, характерным для поражения сосудистой стенки при СД и атеросклерозе, является наличие медиасклероза, что определяет снижение эластических свойств сосудистой стенки. Клинически это проявляется относительно более высокими значениями лодыжечноплечевого индекса давления. На фоне СД основная локализация окклюзионных процессов — дистальные отделы артериального русла нижних конечностей и поверхностная бедренная .артерия, а при атеросклерозе без СД, в основном, поражаются проксимальные отделы. При СД значительно больше число нестабильных атеросклеротических бляшек, что резко увеличивает риск тромботических осложнений.

По-новому оценена информативная значимость радионуклидного клиренс-метода исследования микроциркуляции, в частности, роли/ характера и выраженности реактивной гиперемии. Доказано, что диагностическую значимость имеет не только замедление выведения радиофармпрепарата из места его введения, но и ускорение. Полученные данные помогут более адекватно выявлять микроангиопатию и оценивать ее тяжесть.

С помощью радионуклидного клиренс-метода подтверждено, чю особенностью диабетической микроангиопатии является наличие выраженного артериоло-венулярного шунтирования крови с инверсией нутритивного кровотока в фазу реактивной гиперемии (Буров Ю.А. и соавт., 1997). Проведен анализ факторов, влияющих на капиллярный кровоток и характер реактивной гиперемии у больных СД.

Проведено исследование нарушений реологических свойств кров", показавшее, что величины вязкости крови, плазмы и гематокрита у больных СД значительно превышают норму и аналогичные показатели у больных без СД, особенно у женщин, а также у лиц имеющих субклинические проявления облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (ОААНК) на фоне СД. Показатели фибриногена также значительно выше нормы, но, преимущественно, в группе мужчин, имеющих ОААНК на фоне СД.

При СД обнаружено увеличение фракций гемоглобина с заблокированной кислородтранспортной функцией - гликированного гемоглобина и метгемоглобина, что способствует усилению ишемии тканей нижних конечностей. Доказана эффективность различных препаратов улучшающих микроциркуляцию для регресса клинических проявлений артериальной недостаточности и симптомов диабетической нейропатии. Практическая значимость работы

1. Описаны варианты клинических проявлений синдрома перемежающейся хромоты у больных СД и сопутствующим атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей;

2. Принципиально изменена трактовка и повышена информативность радионуклидного метода исследования микроциркуляции, проводимого с ишемической пробой;

3.Показано, что характер поражения сосудистой стенки, ее эластические свойства и локализация окклюзионно-стенотических процессов у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с сопутствующим СД необходимо учитывать как с точки зрения определения тактики лечения (в том числе хирургического) и его особенностей, так и для более адекватной оценки эффективности проводимой терапии;

4. Полученные данные определяют необходимость лечения, направленного на коррекцию гемодинамических нарушений (главным образом, на уровне микроциркуляции);

5. Обоснована необходимость терапии, направленной на улучшение микроциркуляции у больных СД, с целью снижения выраженности артериальной недостаточности нижних конечностей и регресса нейропатических симптомов.

Внедрение в практику

Результаты диссертации внедрены в практику работы хирургических отделений городской клинической больницы № 1 им. Н.И.Пирогова, консультативно-диагностического Центра ГКБ № 1 им.Н.И.Пирогова, кафедры эндокринологии и диабетологии Академии последипломного образования, отделении «Диабетическая стопа» при городской клинической больницы № 1 им.Н.И.Пирогова.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на совместной конференции сотрудников клиники факультетской хирургии Российского государственного медицинского университета с курсами анестезиологии и реаниматологии, сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ РГМУ и лабораториями: по проблемам ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, по контрастным и внутрисердечным методам рентгеновского исследования, эндоскопии, академгруппы академика Савельева B.C., а также на 3-м Всероссийском симпозиуме «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике» (Москва, 1314 декабря 2000 г), на 6-й национальной конференции «Атеротромбоз и артериальная гипертензия » Москва, 21-23 марта 2001 г.), на научной сессии Северо-Западного отделения РАМН (Петрозаводск, 2001 г.), на научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровотока и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 7-8 февраля 2003 г.) и на научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 27-28 января 2005 г.

Положения, выносимые на защиту

1. Облитерирующему атеросклерозу артерий нижних конечностей протекающему на фоне СД 2 типа свойственны существенные отличия в характере поражения сосудистой стенки;

2. У трети больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при сопутствующем СД 2 типа клинические проявления заболевания нивелируются явлениями мик-роангиопатии и, особенно, нейропатии;

3. Нарушения микроциркуляции у больных СД 2 типа и сопутствующим атеросклеротическим поражением магистральных артерий нижних конечностей характеризуются, в большинстве случаев, развитием артериоло-венулярного шунтирования крови;

4. Одной из важных составляющих диабетической микроангиопатии являются более выраженные нарушения реологических свойств крови, по сравнению с больными облитерирующим атеросклерозом без СД;

5. Наряду с расстройствами периферического кровообращения, усилению тканевой ишемии способствуют характерные для СД изменения в спектре гемоглобина;

6. Терапия препаратами разных фармакологических груп.", направленная на улучшение микроциркуляции у больных СД, приводит к регрессу клинических проявлений диабетической нейропатии и артериальной недостаточности нижних конечностей.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 16 работ, из них 4 - в центральных журналах и 1 — учебное пособие.

Объем и структура работы

Диссертация написана в монографическом стиле объемом 127 страниц машинописи, содержит 12 таблиц и 19 рисунков. Указатель литературы содержит 65 отечественных и 51 иностранных источников.

Работа выполнена в клинике факультетской хирургии Российского государственного медицинского университета с курсами анестезиологии и реаниматологии, сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ РГМУ, руководимой академиком Савельевым B.C.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Кошкина, Ирина Валерьевна

Выводы

1. Сахарный диабет 2 типа существенно не влияет на сроки развития облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Наряду с поражением данного сосудистого региона у больных сахарным диабетом возникает ишемическая болезнь сердца (86% случаев) и артериальная гипертония (91%), причем практически одновременно с возникновением сахарного диабета.

2. Для больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, протекающем на фоне сахарного диабета, характерно более частое поражение дистального сосудистого русла и преобладание негомогенных (нестабильных) атеросклеротических бляшек. Кроме того, во всех случаях развивается уплотнение и кальциноз средней оболочки артерий (синдром Менкеберга), что значительно снижает их эластические свойства. Клинически это проявляется относительным повышением (на 20-30%) лодыжечно-плечевого индекса.

3. Важным фактором обуславливающим нарушения микроциркуляции при облитерирующем атеросклерозе у больных сахарным диабетом служат нарушения реологических свойств крови, которые проявляются, главным образом, повышением ее вязкости и возрастанием уровня фибриногена. В генезе ишемических расстройств определенное значение имеет также изменение спектра гемоглобина - повышение концентрации гликированного гемоглобина и метгемоглобина.

4. Сахарный диабет, вызывая микроангиопатию и нейропатию, существенно изменяет клинические проявления артериальной недостаточности нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом. В трети случаев у них не удается выявить классический симптом перемежающейся хромоты. Это диктует необходимость проведения обязательного инструментального обследования пациентов.

5. Основную информацию о патогенетических особенностях атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей (количество, размеры и характер атеросклеротических бляшек, вид и степень поражения сосудистой стенки, регионарное артериальное давление) предоставляет ультразвуковое дуплексное ангиосканирование.

6. Тяжесть микроангиопатии при облитерирующем атеросклерозе определяется выраженностью артериальной недостаточности и нейропатии, отсутствием компенсации сахарного диабета, появлением отека голени и стоп. Объективным тестом оценки нарушений микроциркуляции может служить радионуклидный клиренс-метод с использованием в качестве радиофармпрепарата Тс 99м пертехнетата. Диагностическое значение имеет не только замедление, но и ускорение выведения радиофармпрепарата, обусловленное микрошунтированием крови.

7. Использование у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, препаратов различных фармакологических групп, оказывающих влияние на микроциркуляцию, способствует регрессу артериальной недостаточности и симптомов нейропатии.

Практические рекомендации

1. У трети больных облитерирующим атеросклерозом артерии нижних конечностей и сопутствующим сахарным диабетом клинические проявления артериальной недостаточности (прежде всего, симптомы «перемежающейся хромоты» и «боль покоя») нетипичны и могут быть причиной диагностических ошибок. Это определяет необходимость проведения инструментальных исследований, из которых наибольшую важность для клинической практики имеет ультразвуковое дуплексное ангиосканирование.

2. В клинической практике следует учитывать, что наиболее характерной особенностью поражения сосудистого русла при сахарном диабете является медиасклероз (феномен Менкеберга), проявляющийся повышенной ригидностью сосудистой стенки и относительным увеличением величины регионарного артериального давления.

3. При исследовании микроциркуляции с помощью метода , 4 регистрации клиренса радиофармпрепарата из тканевого депо, следует оценивать не только увеличение времени его выведения из места введения, но и ускорение. Последнее отражает развитие феномена арте-риоло-венулярного шунтирования крови - одного из основных проявлений микроциркуляторных расстройств.

4. Замедление скорости выведения РФП в фазе реактивной гиперемии при проведении ишемической пробы обусловлено усилением нутри-тивного кровотока и патогенетически целесообразно. Дальнейшее же ускорение скорости его выведения в этот период свидетельствует о декомпенсации микроциркуляции.

5. Применение препаратов улучшающих микроциркуляцию у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом позволяет снизить выраженность артериальной недостаточности нижних конечностей и привести к регрессу симптомов нейропатии. Это определяет целесообразность их применения в клинической практике.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кошкина, Ирина Валерьевна, 2006 год

1. О.В.Аверков. Клопидогрель: Новые стандарты антитромбоцитарной терапии при , внутрикоронарных вмешательствах и возможная перспектива использования

2. Фарматека, 2003, № 3, стр. 1-8;

3. М.Б.Асмоловская, А.Е.Доросевич. Патоморфологические особенности диабетических ангиопатий. Здравоохранение Белоруссии. 1992, № 7, стр.53-59

4. М.И.Ахунбаев, А.П.Калишш Д.С.Рафибеков. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей и диабетическая стопа. Бишкек, изрательство Киргизской мед.1.Iакадемии, 1997, 144 стр.;

5. М.И.Балаболкин, Г.Г.Мамаева, Е.А.Трошина. Использование лазерного допплеровского расходометра в целях ранней диагностике диабетических микроангиопатий. Методология флоуметрии., 1997, стр. 29-34;

6. М.И.Балаболкин. Сахарный диабет. Москва, «Медицина», 1994, стр. 68-190.

7. М.И.Балаболкин, Е.М.Клебанов. Патогенез ангиопатий при сахарном диабете. Сах. диаб., 1999, №1, стр.2-8;ч

8. М.И.Балаболкин, У.М.Клебанов, В.М.Креминская. Лечение сохарного диабета и его осложнений (руководство для врачей). Москва, «Медицина», 2005, стр.511;

9. Е.Р.Баращевич, Е.С.Алексеева. Оценка микроциркуляции у больных с диабетической полинейропатией. Материалы научно-практической конференции

10. Методы исследования регионраного кровообращения и микроциркуляции в->) м Iклинике». СПб, 2004, стр.10-11

11. И.Н.Бокарев, В.К.Великов, Н.М.Зеленчук и соавт. Влияние антиагрегантов на течение диабетической микроанигиопатии. Тер.архив., 1993, стр. 78-81I

12. И.Н.Бокарев, В.К.Великов, Б.Б.Салтыков и соавт. Нарушения свретыываемости крови при сахарном диабете. Материалы симпозиума «Сахарный диабет сегодня: научные исследования, лечение и организация помощи». М., 1995, стр. 51

13. В.В. Бреговский, А.АЗайцев, А.Г.Залевская и соавт. Поражения нижних конечностей при сахарном диабете. М.- СПб «Диля», 2004, стр. 263п > м

14. Ю.А.Буров, Е.Г.Микульская, Б.Н.Михайлов. Возможность неинвазивного и интраоперационного использования лазерной допплеровской флоуметрии у больных с критической ишемией нижних конечностей. В

15. В.К.Великов. Хроническое внутроисосудистое микросвертывание крови и значение его коррекции при диаблетической микроангиопатиию Авт.докт.дисс. М., 1989

16. Е.Г.Волгин, О.Ф.Малыгин, Т.В.Елисеева, К.А.Иванов. Особенности взаимосвязи сахарного диабета и аиеросклероза. Тезисы докладов 3-го Всероссийского съезда эндокринологов. М., 1996, стр.40.

17. В.Гамбин, Д.И.Куранов. Препарат Вобэнзим в лечении диабетических1.IJ < Г» ) ' -in'ангиопатий. Новые Санкт-Петербургские арачебные ведомости, 2001, № 2, стр. SÖST

18. И.В.Глинкина, А.В.Зилов. Дислипидемия и сахарный диабет 2 типа. Врач, № 6, стр. 15-19

19. И.В.Гурьева. Диабетическая стопа: эпидемитология и социально-экономическая значимость проблема. Рус.мед.журнал, 1999, том 6, № 12, стр. 802-805

20. М.Д.Дибиров, Б.С.Брискин. Хирургическое лечение осложнений диабетической ангиопатии. Москва, изд. «Советский писатель», 2001 г., 327 страниц.

21. И.И.Дедов, Ю.И.Сунцов, С.В.Кудрякрыв. Экономические аспекты сахарного диабета в России. Сах.диабет, 2000, № 3

22. И.И.Дедов, В.В.Фадеев. Введение в диабетологию. М., изд. «Берег», 1998, стр.200

23. И.И.Дедов, М.В., Шестакова. Сахраный диабет. М., Универсум Паблишинг, 2003, стр. 455

24. И.И.Дедов, М.Б.Анцифиров,Г.Р.Галстян.Синдром диабетической стопы. М., 1998, стр. 143

25. И.И.Дедов, М.И.Балаболкин, Г.Г.Мамаева и соавт. Сахарный диабет: ангиопатии и окислительный стресс. Пособие для врачей. М., 2003, стр. 88

26. В.Е.Диккер, В.А. Галенок. Диабетическая микроангиопатия и нарушение транспорта кислорода (обзор литературы и собственные данные). Тер.архив, 1986, №6, стр. 105-110

27. А.С.Ефимов. Диабетические ангиопатии. М., «Медицина», 1989, 288 стр.

28. В.Г.Жданов, А.М.Вихерт, Н.Г.Стериби. Атеросклероз при сахарном диабете, .ч ч к ' I

29. Арх.патол., 1996, вып. 5, стр. 35-39

30. И.М.Зеленчук. Влияние антитагрегантов тиклида и диабетона на течение диабетической микроангиопатии. Авт.канд.дисс., М., 1990

31. Т.А.Зеленина, Н.В.Ворохобина, О.Ф.Мальгина, М.О.Папп. Повреждения микроциркуляции у женщин, страдающих сахарным диабетом в постменопаузе. Материалы международной конференции «Гемореология в микро- и макроциркуляции». Ярославль, 2005, стр. 63

32. Д.Д.Зербино, Д.Ф.Эрдманис, Ю.А.Поспишиль. Ультрамикроструктура путей микроциркуляции при окклюзионных заболеваниях сосудов нижних конечностей. Материалы 3 конференции «Ультразвуковые исследования патологии средца и сосудов». Тбилиси, 1985, стр. 84-85

33. А.П.Калинин, Д.С.Рафибеков, М.И.Ахунбаев, Р.А.Агаев, И.А.Акылбеков. Диабетическая стопа. Бишкек,2000,стр.283.

34. П.О.Казанчян, И.А.Казанцева, О.А.Алуханян, В.А.Попов, Т.В.Рудакова, Ю.В. Дебелый. Клинико-морфрлогические аспекты каротидных бляшек иинформативность цветового дуплексного сканирования. Ангиология и сосудистая1. М.11хирургия. 2000, том 6, стр. 22-33.

35. Ю.И.Казаков, В.В.Бобков. Изучение микроциркуляции у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. В сб. статей «Методология флоуметрии». М., 1997, стр. 55-61

36. В.Ф.Киричук, А.А.Свистунов, П.В.Глыбочко. Механизмы сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза: клинико-физиологические аспекты. Саратов, изд. Саратовского мед. университета, 1998, 35 стр.

37. И.Г.Костенко. Гемодинамическая характеристика заболеваний сосудов системы нижней полой вены. Авт.докт.дисс. М., 1978

38. С.В.Котов, А.П.Калинин, И.Г.Рудакова. Диабетическая нейропатия. М., изд. «Медицина», 2000, стр. 228

39. В.М.Кошкин, Л.И.Богданец, В.П.Седов и соавт. Танакан новое средство длялечения хронических облитерирующих заболеваний артерий конечностей.

40. Антология и сосудистая хирургия, 1998, 2, 21-27

41. В.М.Кошкин, Н.А.Сергеева, И.В.Кошкина. Эффективность детралекса при лечении диабетической нейропатии. Диабетография, 20, № 19, стр. 2-5

42. Г.И.Кунцевич, АЛО.Токмакова, М.Б.Анциферов и соавт. Ультразвуковые характеристики периферической диабетической микроангигпатии. В сб. «Ультразвуковая и функциональная диагностика». 2004, № 3, стр. 106-111

43. В.З.Ланкин, Л.В.Недосугова, Г.Г.Коновалова и соавт. Свободнорадикалыюе окисление липопротеидов низкой плотности при сахарном диабете типа 2 и1 \ 1 ' • Iзаболеваниях сердечно-сосудистой системы. Материалы Росс.нац.конгрессаI

44. Человек и лекарство» 2004, стр. 220

45. С.В.Лисин, А.В.Марков и др. Варианты микроциркуляторных нарушений в нижних конечностях при атеросклеротической деструкции стопы. Материалы международной конференции «Гемореология в микро- и макроциркуляции».

46. Р.С.Митюшин. Поражение сосудов нижних конечностей при сахарном диабете и их последствия. Материалы 2-го Всероссийского симпозиума по хирургической эндокринологии. Саратов, 1993, стр. 73-76.

47. Е.Б.Петухов, В.П.Березов. Реология крови при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей. Тромбоз, гемостаз, реология. 2001, № 2, стр. 36-38

48. А.В.Покровский, В.Н.Дан, А.В.Чупин, А.Ф.Харазов. Диабетические микроангнопатии. Врач, 2002, № 5, стр. 7-1040 , I . . , > .

49. Е.В.Плешанов, А.А.Сергненко, И.Ф.Гогина. Циркулирующие иммунные комплексы при диабетической ангиопатии. Проблемы патологии в экмперименте и клинике. Львов, 1985, стр. 155-157

50. И.В.Шутихипа. Возможности дуплексного сканирования в оценке состяния артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Материалы симпозиума «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний». М.,2001, стр.215.

51. И.А.Собенин. Сахарный диабет и атеросклероз. Ангиология и сосудистая хирургия. 1999, том 5 (приложение), стр. 181-188.

52. Е.И.Соколов. Диабетическое сердце. Москва, изд. «Медицина», 2002, 415 страниц.

53. Б.Б.Салтыков. Пато- и морфогенез диабетической микроангиопатии. Авт.докт.дисс. М., 1992

54. Б.Б.Салтыков, В.С.Пауков. Диабетическая микроангиопатия. М., изд. «Медицина»,2002, стр.239

55. О.М.Смирнова. Впервые выявленный сахарный диабет типа 2 и сердечнососудистая патология. Клин, фармакология и терапия, 2005,2, стр. 59-62

56. В.В.Серов, Н.ЕЛрыгин, В.С.Пауков. Патологическая анатомия. Атлас, Москва, «Медицина», 1986, стр.368.

57. А.Ю.Токмакова. Диабетическая нейропатия. Материалы 1-го Московского съезда эндокринологов «Современные концепции клинической эндокринологии. М., 1997, стр. 62-72

58. Е.А.Турова, А.В.Головач, Е.А.Теняева. Лазерная допплеровская флоуметрия у больных с диабетическими микро- и макроангиопатиями. Материалы 3-гоlu.

59. Всероссийского симпозиума «Применение лазерной допплеровской флоуметрии вмедицинскоцй практике». М., 2000, стр. 58-61 Ss () \! f ' f

60. О.В.Удовиченко, А.Ю.Токмакова. Диабетическая микроангиопатия в генезесиндрома диабетической стопы. Сах.диабет, 2001 № 2, стр. 14-18

61. Л.А.Чугунова, М.Ш.Шахмалова, М.В.Шестакова. Особенности дислипидемий и методы их коррекции у больных сахарным диабетом типа 2. Consilium Medicum, 2002, том 10, стр. 531-533

62. Д.Ф.Эрдманис. Диабетические ангиопатии нижних конечнгостей: некоторые клинико-морфологические аспекты. Матер.ХХ Пленума Правления Всесоюзного научного общества хирургов. Львов, 1985, стр. 136-138

63. Д.Ф.Эрдманис. Диабетические микроангиопатии нижних конечностей. 1986, №11, стр. 26-341., . (. v. Ь.П .1. Зарубежная литература

64. Хг, American Diabetes Association Peripheral Arterial Disease in People with Dioabetes. Diabetes Care, 2003; vol. 26, № 12, p. 3333-3341

65. American Diabetes Association: Managemtnt of dislipidemia in adults with diabetes. Diabetes Car, 2005, 24, (Suppl 1), 558-61

66. Banson B.B., Lacy P.E. Diabetic microangiopathy in human toec with emphasiis on the ultrastruetural change in dermal capillaries. Am.J. Patol., 1964,45: p.41-58

67. Beach K.W., Bedford G.R., Bergelin R.O. Progression of lower extremity arterial occlosive disease in type 2 diabetes mellitas. Diabetes Care, 1988, v. 11, p. 464-472

68. Bendick P.J., Glover J.L. Progression of aatherosclerosis in diabetes. Surgery, 1983, v.93 p834

69. Baynes J.W. . Role of oxidative stress in development of complication in diabetes. Diabetes". 1991.40.405-12

70. Boulton A. J., Scarpello J.H.B. Venous oxygenation in the diabetic neuropathic foot: eviaence of arterio-venous shunting. Diabetologie, 1982, 22 6-8

71. Caspary L., Crontzig A. Effect of diabetic neuropathy on TcP02 measurements toi'determine reactive hyperemia and orthostatic vasoconstrrictor response. VASA, 1990, 32 (Suppl) 254-257

72. Curzie C., Morgan C., Peters J. The epidemiology and cost of in patient care for peripheral vascular disease, infection, neuropathy and ulceration in diabetes. Diab. Care. 1998, v. 21, p. 42-48

73. Cohen J. Peripheral vascular disease in the diabetic foot. In «management of the Diabetic Foot» Ed. by M.A.Brenner, Williams and Wilkins, 1987, p. 87-91

74. Ceriello A., Diaglano D. Vitamin E reduction of protein glycosylation in diabetes. New prospect for the complications. Diabetes Care, 1991, 14, p.68-72

75. Ditzel J. Functional microangiopathy in diabetes mellitus. Diabetes, 1968, 6: 388-397

76. R. Donnelly. Vascuar cjmplication of diabetes. BMJ, 2000, v. 320, p. 1062-1066

77. M.W.J.Ferguson, S.E.Herrick et al. The histology of diabetic foot ulcers. Diabet.Med: ' 1996,13 suppl.N.l,P.30-33

78. Fágrell B., Jorneskog G. Disturbed microvascular reativity and shunting: a major cause for diabetic complication. Vase. Med., 1999. v. 4, p. 125-127

79. Gingliana D., Ceriello A., Paolisso G. Diabetes mellitas, hipertensión and cardiovascular pathology: the role of oxydative stress. Melabolism, 1995, v. 44, p. 367-368 \ ■

80. Grentzig A., Caspary L., Alexader K. Skin surface oxygen pressure in healthy volunteers and patients with arterial occlusive disease. Int. J. Microcir. Clin. Exp., 1991; 10: 231-240

81. S.M.Grundy, I.J.Benjamin, G.L.Burke, A.Chait, R.G.Eckel, B.V.Howard, B.V.Mitch, S.C.Smith, J.R.So\vers. Diabetes and Cardiovascular Disease J.Circulation. 1999, №100, p. 1134-1146.

82. S.M.Haffner, M.P.Stern, H.P.Hazuda, B.D.Mitchel, J.K.Patterson. Cardiovascular risk factors in conformed prediabetic individuals: does the clock for coronary heart disease start before the onset of clinical diabtts? JAMA, 1990; 263: 1893-2898 Medline.

83. Holzer S., Canerota A., Martens L. Costs and duration of care for lower extremity ulcers in patients with diabeties. Clin. Ther., 1998, v. 20, p. 169-181

84. Jude E., Oyibo S., Chalmers N. Peripheral arterial disease in diabetic and nondiabetic

85. VUil •!'.•. * ' ' . . • ■ Jpatients. Diabetes Care, 2001, v. 24, p. 1433-1437i

86. Kedisch W. et al. Vascular disease in diabetics. VASA. 1973. 2. p 40-44

87. M.E.Levin, L.W.O'Neal. The diabetic foot. London, 1988, 350 p.

88. F.W.Logerfo, G.W.Gibbons. Chronic complications of Diabetes Endocrinology and Metabolism Clinics. 1996, № 25, p.323-329.

89. Ledet T., Rasmussen L.M. The nature of large vessel disease in diabetes mellitus. J. Diabet. Compl. 1990; 63-65 '

90. R.A.Malik et al. Microangiopathy in human diabetic neuropathy relationship between capillary abnormalities and the severity of neuropathy. Diabetologia, 1989, 32, P.92-102

91. R.A.Malik et al. Microangiopathy in human diabetic neuropathy relationship between capillary abnormalities and the severity of neuropathy. Diabetologia, 1989, 32, P.92-102

92. Mc Millan D.E., Utterbac N.C., LaPuma J. Reduced ergthrocyte deformability in diabetes. Diabetes, 1978, v. 27 № 9, p. 895-901

93. R.Most, P.Sinnock. The epidemiology of lower extremity amputation in diabetic individuals. Diabetic Care, 1983, v.6, p.87-91.

94. Netten P. .Wollersheim . Thien T. . Skin microcirculation of the foot in diabetic neuropathy. Clin. Sci. 1996 . v. 91 559-565

95. Palumbo P.Y., Melton L.Y. Peripheral vascular disease and diabetes. In: Harris M.J. Hamman K.F. Diabetes in America. NJH Pub.№ 85-1468. Washington, 1985: XY 1-21

96. Petty R.G., Pearson J.D. Endotelium the axis of vascular health and diseas. J. Roy. Coll. Physiciants. London. 1989, v. 23.№ 2, p. 92-102

97. Redelie M., Bamisedun O, Diabetic cutaneous microangiopathy. M.L.Siperstein./ *» »

98. Diabetic microangiopathy, genetics, environment and treathment. Am.J.Med. 1988, Vol. 85 (suppl 5A), P. 119-130

99. Regnstrom J., Nilsson J. Lipid oxidation and inflammation-induced intimal fibrosis. J. Lab. Clinic. Med. 1998, Vol 116, №2, p. 162-168

100. M.L.Siperstein. Diabetic microangiopathy, genetics, environment and treathment. Am.J.Med. 1988, Vol. 85 (suppl 5A), P. 119-130

101. Siprerstein M.D, Under R.H., Stadies of muscle capillary basement membranes in normal subjects, diabetic and prediabetic patients. J. Clin. Invest. 1968: 47; 1973-1999

102. Standi E. Microangiopathy in the context of diabetic foot problems fiction or fact VASA, 1992,35 (Suppl) : 25-26

103. Stratton J., Adler A., Neil H. Association of systolic blood pressure with macrovasular and microvascular complication of type 2 diabetic (UKPDS 36): prospective observation study BMJ, 2000, v. 321, p. 405-412

104. Stolar M.W., Atherosclerosis in diabetes the role of hyperinsulinemia. Metabolism, 1988, 37 (Suppl): 1-9

105. Trutner C., Haastert B., Giani G. Amputations and diabetes: a casecontron study. Diabet Med., 2002, № 19, p. 35-40

106. Tooke J.E. Microcirculation and diabetes. Brit. Med. Bull., 1989, v. 45 ,№ 1, p. 200-223

107. Turner R., Millus H., Neil H. Risk factors for cjronary artery disease in nox-insalin-dopendent diabetes mellitus (UKPDS 23), BMJ, 1998,316,823-828

108. Turner R., Millus H., Neil H. Risk factors for cjronary artery disease in nox-insalin-dopendent diabetes mellitus (UKPDS 23), BMJ, 1998, 316, 823-828

109. Tesfage S., Malik K., Ward J.D. Vascular factirs in diabetic neuropathy. Diabetol. 1994, v. 37, № 9, p. 847-854

110. Van Dam P.S., Bravenboer B. Oxidative stress and antioxidant treatment in diabetic neuropathy. Neurosience Research Communications, 1997,v. 21,№ 1, p 41-48

111. Vink A. . Park T. . Stensberry K. Diabetic neuropathies. Diabetologia . 2000 v. 43 p 957-973

112. S.P.Wolff, R.T.Dean. Glucose autoxidation and protein modification the potential role ofi iautoxidative glycosylation in diabetes mellitus. Biochem.J., 1987, V0,1245, P. 243-250

113. Young M., Bennet J., Liderth S. Rheological and microvascular neuropathy. Clinical Science, 1996, v. 90, p. 183-197

114. Zatz R Brenner BM Paathogenesis of diabettic Microangiopathy. Am. J. Med. 1986; SU: 443-453

115. Zioupos P. Foot microcirculation and blood rheology in diabetes. J. Biomed. Eng., 1992, 15: 155-158