Мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий и превентивная ревааскуляризация миокарда перед операциями на некардиальных артериальных бассейнах тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Корок, Екатерина Викторовна

• Корок, Екатерина Викторовна
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Корок, Екатерина Викторовна

ОГЛАВЛЕНИЕ

стр.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Кардиальные осложнения при внесердечных операциях: проблема XXI века

1.2 Клинические факторы и неинвазивные стресс-тесты в оценке риска кардиальных осложнений при операциях на некоронарных артериальных бассейнах

1.3 Оценка периоперационного риска кардиальных осложнений при операциях на некоронарных артериальных бассейнах: МСКТ-ангиография коронарных артерий

1.4 Роль превентивной реваскуляризации миокарда перед операциями на некоронарных артериальных бассейнах промежуточного и высокого риска

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн исследования

2.2 Общая характеристика больных

2.3 Методы исследования

2.3.1 Электрокардиография

2.3.2 Эхокардиография

2.3.3 Цветное дуплексное сканирование экстракраниальных артерий, брюшной аорты, артерий нижних конечностей

2.3.4 Стресс-эхокардиография

2.3.5 Мультиспиральная компьютерная ангиография коронарных артерий с количественной оценкой кальция

2.3.6 Коронарная ангиография, ангиография дуги аорты и ее ветвей, брюшной аорты и артерий нижних конечностей

2.4 Статистические методы

ГЛАВА 3 РОЛЬ МСКТ-КОРОНАРОГРАФИИ И СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ РИСКА КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ НЕКАРДИАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ

3.1 Общая клинико-анамнестическая характеристика исследуемых пациентов

3.2 Сопоставление результатов МСКТ-ангиографии коронарных артерий с определением кальциевого индекса и стресс-эхокардиографии в выделенных группах

3.3 Диагностические возможности МСКТ-ангиографии коронарных артерий в выявлении гемодинамически значимых стенозов

3.4 Поражение периферических артериальных бассейнов в зависимости от наличия значимых стенозов коронарных артерий

3.5 Обсуждение результатов, связанных с ролью МСКТ-коронарографии и стресс-эхокардиографии в оценке риска кардиологических осложнений при некардиальных операциях

ГЛАВА 4 СОПОСТАВЛЕНИЕ ДВУХ СТРАТЕГИЙ СНИЖЕНИЯ РИСКА ПЕРИОПЕРАЦИОННЫХ КАРДИАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ СОСУДИСТЫХ ОПЕРАЦИЯХ

4.1 Общая клинико-анамнестическая характеристика исследуемых пациентов

4.2 Превентивная реваскуляризация миокарда у пациентов I группы

4.3 Вмешательства на некоронарных артериальных бассейнах в выделенных группах

4.4 Госпитальные осложнения и летальность в выделенных группах

4.5 Анализ факторов, влияющих на госпитальные осложнения и летальность

4.6 Обсуждение результатов полученных данных о влиянии превентивной реваскуляризации миокарда на снижение риска кардиальных осложнений при сосудистых операциях

ГЛАВА 5 СОПОСТАВЛЕНИЕ ДВУХ СТРАТЕГИЙ СНИЖЕНИЯ РИСКА КАРДИАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ СОСУДИСТЫХ ОПЕРАЦИЯХ: ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

5.1 Общая клинико-анамнестическая характеристика исследуемых пациентов

5.2 Превентивная реваскуляризация миокарда у пациентов I группы

5.3 Вмешательства на некоронарных артериальных бассейнах в выделенных группах

5.4 Летальность на госпитальном и в отдаленном периодах в выделенных группах

5.5 Анализ факторов, влияющих на выживание больных после сосудистых операции в отдаленном периоде

5.6 Обсуждение результатов полученных данных о влиянии превентивной реваскуляризации миокарда на выживаемость пациентов в отдаленном периоде после сосудистой операции

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий и превентивная ревааскуляризация миокарда перед операциями на некардиальных артериальных бассейнах»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Ежегодно более 230 миллионов человек во всем мире подвергаются серьезным некардиальным хирургическим вмешательствам [59], и их количество постоянно растет. По результатам обширных когортных исследований, 30 дневная летальность при внесердечных операциях умеренного и высокого риска составляет около 2% [84, 117, 125], а у больных с высоким кардиальным риском превышает 5% [116]. Кардиальные события являются наиболее частой причиной послеоперационных осложнений и смертности [34, 80, 84, 92, 94, 98, 103], существенно влияя на продолжительность и стоимость госпитализации [118]. Хотя точное число периоперационных осложнений в Европе неизвестно, отмечено, что ежегодно при выполнении 40 миллионов хирургических вмешательств регистрируется до 400 тысяч случаев инфарктов миокарда (ИМ) и до 133 тысяч летальных исходов вследствие кардиальных осложнений [135]. По некоторым данным, «большие» кардиальные осложнения прослеживаются в 6% случаев, ишемия миокарда отмечена в 21%, а повышение уровня тропонина Т - в 15-25% [55, 89, 122]. Высокая распространенность кардиальных осложнений объясняется частой встречаемостью ишемической болезни сердца (ИБС) в общей популяции, на что дополнительно накладывается стресс оперативного вмешательства. В связи с этим постоянно ведется поиск оптимальной стратегии предоперационного обследования пациентов, которая позволит оценить и снизить риск развития кардиальных осложнений [34, 84].

Существуют различные подходы к выявлению больных с повышенным риском кардиальных осложнений перед операциями на некоронарных артериальных бассейнах: клиническая оценка [84], проведение неинвазивных стресс-тестов [34, 42, 56, 97, 137], диагностическая коронарная ангиография - КАГ [78, 137, 149, 150]. К сожалению, ступенчатый алгоритм по предоперационной оценке риска кардиальных осложнений, предложенный в рекомендациях Европейского общества кардиологов

(ЕОК) [98] и поддержанный в недавно принятых отечественных рекомендациях [35], основан на клинической оценке риска и выполнении неинвазивных стресс-тестов и не выявляет значительную группу больных с бессимптомным поражением коронарных артерий [149, 150]. С другой стороны, КАГ на протяжении многих лет считается «золотым стандартом» в диагностике коронарного атеросклероза. Рутинное проведение КАГ позволяет более точно выявлять пациентов, которым необходима превентивная реваскуляризация миокарда, и тем самым предупреждать периоперационные кардиальные осложнения [68, 115, 149, 150]. Однако инвазивность процедуры КАГ, а как следствие, развитие редких, но возможных осложнений [156], заставляет вести поиск альтернативных методов оценки состояния коронарного русла [13, 26, 72, 85]. В последние годы все больше внимания уделяется мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) коронарных артерий (КА), которая позволяет не только выявлять наличие гемодинамически значимых коронарных стенозов, а также количественно оценивать коронарный кальций [19, 65, 143, 146]. В настоящее время уже имеются данные об использовании МСКТ-коронарографии перед некоронарными операциями на сердце [67, 73, 77, 124], однако остается открытым вопрос: возможно ли использование МСКТ коронарных артерий в оценке риска кардиологических осложнений перед выполнением некардиальных операций.

Кроме того, в литературе приводятся противоречивые данные в отношении превентивной реваскуляризации миокарда перед некардиальными операциями промежуточного и высокого риска. С одной стороны, выпущенные международные [50, 98] и отечественные рекомендации [35] считают проведение превентивной реваскуляризации миокарда с целью снижения частоты кардиальных периоперационных осложнений нецелесообразным для большинства пациентов. С другой стороны, реальная клиническая практика, данные ретроспективных когортных [68, 115, 116, 120] и рандомизированных исследований [149, 150] свидетельствуют в пользу стратегии с применением превентивной реваскуляризации миокарда. В зависимости от ответа на вопрос - существует или нет благоприятный эффект от превентивной реваскуляризации миокарда - подходы к объему

предоперационной диагностики при некардиальных операциях могут кардинально различаться. В случае отрицательного ответа - нет необходимости в обследовании пациента с целыо выявления у него ишемии миокарда, и концепция, положенная в основу рекомендаций ЕОК верна. В случае положительного ответа встает вопрос о выборе оптимальных диагностических алгоритмов в определении группы больных, которым необходима реваскуляризация миокарда.

Степень научной разработанности темы исследования

Поиску оптимальной диагностической стратегии и роли превентивной реваскуляризации миокарда в снижении риска кардиальных осложнений у пациентов перед некардиальными операциями уделяется повышенное внимание. В работах V. Russo (2007), N. Bettencourt (2009), V. Buffa (2010) показана эффективность МСКТ-ангиографии коронарных артерий в оценке риска кардиальных осложнений перед внесердечными операциями, однако подобные исследования перед сосудистыми операциями не проводились. Коллективы авторов рекомендаций Американской коллегии кардиологов (2009), Европейского общества кардиологов (2009), Национальных рекомендаций (2011) предлагают резко сократить объем обследования больных перед операциями на некоронарных артериальных бассейнах и, как следствие, вмешательств по превентивной реваскуляризации миокарда. Однако в ретроспективных когортных исследованиях К.А. Eagle (1997), L.A. Fleisher (1999), S.A. Hassan (2001), а также в недавних рандомизированных исследованиях М. Monaco (2009), G. Illuminati (2010), напротив, показана эффективность рутинной дооперационной коронарной ангиографии и превентивной реваскуляризации миокарда в улучшении исходов сосудистых операций. Литературные данные указывают на отсутствие оптимальной тактики предоперационного обследования при оценке кардиального риска перед реконструктивными вмешательствами на некоронарных артериальных бассейнах промежуточного и высокого риска. Актуальность и недостаточная разработанность проблемы и обусловили выбор темы диссертационного исследования.

Цель исследования: оценить диагностическое значение МСКТ-ангиографии коронарных артерий и влияние превентивной реваскуляризации миокарда на снижение риска кардиальных осложнений при реконструктивных вмешательствах на некоронарных артериальных бассейнах.

Задачи исследования

1. Изучить диагностическую значимость МСКТ-ангиографии коронарных артерий в оценке риска кардиальных осложнений перед операциями на некоронарных артериальных бассейнах.

2. Оценить диагностическую значимость стресс-эхокардиографии в оценке риска кардиальных осложнений перед операциями на некоронарных артериальных бассейнах.

3. Оценить влияние стратегии с применением рутинной коронарной ангиографии и превентивной реваскуляризации миокарда на непосредственные результаты операций на некоронарных артериальных бассейнах.

4. Оценить влияние стратегии с применением превентивной реваскуляризации миокарда на отдаленные результаты операций на некоронарных артериальных бассейнах.

Научная новизна исследования

Впервые показана диагностическая ценность МСКТ-ангиографии коронарных артерий в выявлении гемодинамически значимых стенозов, подтвержденных КАТ, у больных перед операциями на некоронарных артериальных бассейнах.

Продемонстрированы непосредственные и отдаленные результаты двух диагностических и лечебных стратегий с использованием превентивной реваскуляризации и без ее применения перед операциями на некоронарных артериальных бассейнах высокого риска.

Показано преимущество стратегии с использованием превентивной реваскуляризации миокарда перед операциями на некоронарных артериальных бассейнах высокого риска с целью снижения риска кардиальных осложнений как в раннем, так в отдаленном послеоперационном периодах.

Разработана оптимальная тактика предоперационного обследования при оценке кардиального риска перед реконструктивными вмешательствами на некоронарных артериальных бассейнах.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Рутинное проведение КАГ перед сосудистыми операциями позволяет повысить объективность выявления пациентов, которым показана превентивная реваскуляризация миокарда. Разработана оптимальная тактика обследования больных перед операциями на некоронарных артериальных бассейнах промежуточного и высокого риска, которая позволяет предупредить и снизить частоту кардиальных осложнений. Установлена диагностическая значимость МСКТ-ангиографии коронарных артерий при обследовании пациентов перед некардиальными операциями, что позволяет использовать данный метод в качестве скрининга для выявления бессимптомного течения ИБС.

Методология и методы исследования

В соответствии с целью работы и поставленными задачами проведен анализ 693 историй болезни пациентов. Объект исследования - пациенты, проходившие обследование и лечение на базе клиники Кемеровского кардиологического центра и МБЛПУ «Городская клиническая больница № 29» г. Новокузнецка в период с 2004-го по 2012 год, в т.ч. при подготовке к плановым оперативным вмешательствам на некоронарных артериальных бассейнах, реваскуляризации миокарда. Предмет исследования - оптимальная тактика оценки и снижения кардиального риска у больных перед операциями на некоронарных артериальных бассейнах. Достоверность полученных данных подтверждена современными методами статистического анализа.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных перед выполнением реконструктивных операций на некоронарных артериальных бассейнах отмечена высокая распространенность гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий. Чувствительность и специфичность МСКТ-ангиографии в выявлении стенозов коронарных артерий

70% и более, подтвержденных КАГ, превосходит показатели стресс-эхокардиографии и оценки кальциевого индекса.

2. Проведение превентивной реваскуляризации миокарда перед операциями на некоронарных артериальных бассейнах промежуточного и высокого риска позволяет снизить число периоперационных инфарктов миокарда и летальных исходов.

3. Использование стратегий с проведением рутинной коронарной ангиографии и превентивной реваскуляризации миокарда перед операциями на некоронарных артериальных бассейнах высокого риска позволяет существенно улучшить отдаленное выживание пациентов по сравнению со стандартной стратегией, основанной на неинвазивном предоперационном обследовании.

Степень достоверности результатов

О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствует достаточно представительная база исходных данных (693 пациента), современные методы обследования пациентов (коронарная ангиография, МСКТ-ангиография КА, стресс-эхокардиография), корректные методы статистической обработки полученных данных.

Апробация материалов диссертации

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2010, 2013), Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010), региональной конференции «Актуальные вопросы муниципального здравоохранения» (Кемерово, 2010, 2011), Первой научной сессии молодых ученых Кузбасса «Наука - практике» (Кемерово, 2011), IV Съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Кемерово, 2011), отчетной научной сессии НИИ кардиологии СО РАМН «Актуальные проблемы кардиологии» (Томск, 2012), I Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Барнаул, 2012), Всероссийской научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2012» (Барнаул, 2012), молодежном региональном инновационном конвенте «Кузбасс: образование, наука, инновации» (Кемерово, 2012).

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Кардиальные осложнения при внесердечных операциях:

проблема XXI века

Число серьезных хирургических операций с каждым годом непрерывно увеличивается [59]. Несмотря на развитие высоких технологий и совершенствование хирургических методик, сердечно-сосудистые события являются наиболее частой причиной послеоперационных осложнений и смертности [71, 84, 92]. Высокая распространенность кардиальных осложнений объясняется частой встречаемостью ИБС в общей популяции, на что дополнительно накладывается стресс оперативного вмешательства.

Особенно высока вероятность кардиальных осложнений при выполнении сосудистых операций по поводу атеросклеротического поражения артерий дуги аорты и нижних конечностей, аневризм брюшной аорты, которые относятся к операциям промежуточного и высокого риска [98]. Основной причиной смертности при операциях на некоронарных артериальных бассейнах также являются кардиальные осложнения [15, 34, 80, 84, 94, 98, 103]. Объясняется это высокой частотой встречаемости мультифокального атеросклероза у данной категории больных [32, 33, 119, 133, 155, 160], особенно в старших возрастных группах [37, 45, 49, 61, 99, 144, 147]. Также известно, что мультифокальный атеросклероз влияет не только на качество жизни больных [16], но и негативно сказывается на прогнозе пациентов [12, 83, 96, 101, 109, 127, 128, 131, 132, 134] и результатах лечения при различных хирургических вмешательствах [47, 90, 102, 148]. При этом поражение других артериальных бассейнов при мультифокальном атеросклерозе может быть бессимптомным или субклиническим [23,46, 62, 91, 93, 138].

Риск осложнений во многом зависит от состояния пациента до хирургического вмешательства, а также от наличия сопутствующих заболеваний

и их тяжести. Кроме этого, на прогноз оказывают влияние срочность оперативного вмешательства, объем, сложность, длительность операции, а также снижение в ходе операции температуры тела, степень кровопотери, объем инфузии. Наиболее подвержены возникновению осложнений пациенты с явной или бессимптомной ИБС, дисфункцией левого желудочка, клапанной патологией, жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца или пациенты, имеющие факторы риска их развития [35].

В настоящее время продолжается поиск оптимальной тактики предоперационного обследования пациентов, которая позволит снизить частоту развития и тяжесть кардиальных осложнений [3, 5, 8, 10, 11, 14, 22, 25, 29, 40, 48].

Существуют различные подходы по выявлению больных с повышенным риском кардиальных осложнений: 1) клиническая оценка [84]; 2) рутинное проведение неинвазивных стресс-тестов и при наличии ишемии миокарда -последующее выполнение КАГ [34, 42, 43, 97, 137]; 3) проведение стресс-тестов только больным с высоким клиническим риском осложнений и выполнение КАГ только при наличии обширной ишемии миокарда [51, 98]; 4) рутинное проведение КАГ [78, 137, 149, 150].

В профилактике кардиальных осложнений также используются различные варианты медикаментозной терапии (статины и |3-блокаторы) [4, 6, 20, 21, 24, 30] либо прямая и непрямая реваскуляризация миокарда. В последних рекомендациях Европейского и национального общества кардиологов предложен алгоритм с максимальным сокращением предоперационного обследования и превентивной реваскуляризации миокарда. При этом упор делается на медикаментозную профилактику осложнений [35, 98]. Казалось бы, данный подход очень удобен для российских условий, когда выполнить полный объем обследования пациента зачастую проблематично по разным причинам, а медикаментозные препараты вполне доступны. На первый взгляд, вопрос по оценке кардиального риска перед сосудистыми операциями был решен и закрыт, однако, как показывает анализ результатов более поздних исследований, это оказалось не так. Другой подход основан на широком использовании превентивной реваскуляризации миокарда

[149, 150], показавшей свою эффективность в снижении периоперационных кардиальных осложнений и улучшении долговременного выживания. В итоге практическим врачам до сих пор неясно, какого алгоритма предоперационного обследования «сосудистых» больных придерживаться в своей повседневной деятельности [7, 9].

1.2 Клинические факторы и неинвазивные стресс-тесты в оценке риска кардиальных осложнений при операциях на некоронарных артериальных бассейнах

В практике кардиолога привычной тактикой выявления ИБС является оценка клинической картины и проведение нагрузочных тестов.

Оценка клинических факторов риска сердечно-сосудистых осложнений положена в основу ступенчатого алгоритма действий врача в рекомендациях Европейского общества кардиологов [38, 39, 98]. В 1999 году Lee Т.Н. и соавторы [84] разработали шкалу, которая с небольшими модификациями вошла в существующие ныне международные рекомендации [50, 98]. На основе чисто клинической оценки в них предлагается решать вопрос о проведении или непроведении дополнительного обследования при некардиальных операциях с промежуточным и высоким риском осложнений. Согласно рекомендациям, только при операциях высокого риска (на шестом шаге алгоритма) проводится оценка кардиальных факторов риска. При наличии двух и менее факторов риска дополнительное обследование не требуется, а оперативное вмешательство рекомендуется проводить на фоне приема статинов, p-блокаторов (начиная титровать с низких доз) и назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) при наличии систолической дисфункции левого желудочка. При выявлении трех и более кардиальных факторов риска в рекомендациях предлагается переход на седьмую ступень алгоритма, на котором проводится

кардиальный стресс-тест [34, 42, 53, 141]. Ввиду бессимптомного течения ишемической болезни сердца у части пациентов это может потенциально приводить к невыявлению серьезной патологии коронарных артерий и, как следствие, повышать риск осложнений. Неудивительно, что появились работы, показывающие ограничения шкалы Lee в оценке риска осложнений перед сосудистыми операциями [121, 153, 158]. При этом до сих пор неясна возможность использования этого подхода в отечественных условиях, т.к. на выраженность атеросклеротического поражения коронарных артерий могут влиять неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по сердечно-сосудистым заболеваниям, недостаточная медикаментозная терапия, низкая приверженность пациентов к профилактическим мероприятиям [27, 36].

Последние редакции рекомендаций ЕОК [35, 98] позволяют выявить пациентов с низким риском кардиологических осложнений и высоким функциональным состоянием (способность без симптомов подняться на два этажа, совершить короткую пробежку), которым возможно проведение плановых некардиальных хирургических вмешательств без дополнительного обследования. Однако существуют определенные противоречия относительно применения неинвазивных стресс-тестов. С одной стороны, делается акцент на значении тестов с физической нагрузкой в выявлении ишемических изменений миокарда [98]. Например, у пациентов перед операциями на сосудах результаты пробы на тредмиле имели довольно низкую чувствительность (74%, 95% ДИ 60-88%) и специфичность (69%, 95% ДИ 60-78%) в сравнении с больными в обычной клинической практике [53]. Прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР) составила всего 10%, а прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР) достигла высокого показателя (98%). С другой стороны, у пациентов с ограниченной толерантностью к физической нагрузке, которые неспособны достичь порога ишемии миокарда, стратификация риска на основании пробы с нагрузкой невозможна. Помимо этого, изначальные изменения сегмента ST, имевшиеся до пробы (особенно в отведениях V5 и V6), затрудняют анализ результатов проводимого исследования. При ограничении

толерантности к физической нагрузке, возможно проведение фармакологических стресс-проб - эхокардиографии (ЭхоКГ) или радиоизотопной сцинтиграфии. Так, в одном из мета-анализов изучалось прогностическое значение нескольких диагностических тестов. Чувствительность перфузионной сцинтиграфии составила 83% (95% ДИ 77-92%), специфичность - 47% (95% ДИ 41-57%), а положительное и отрицательное предсказательные значения равнялись 11% и 97% соответственно. При оценке риска периоперационной кардиальной смерти и РЗМ чувствительность и специфичность стресс-ЭхоКГ составили 85% и 70% соответственно [53]. При характеристике стресс-ЭхоКГ отмечается ее приемлемая переносимость (небольшим риском аритмий и снижением систолического артериального давления не более чем на 40 мм рт.ст.). Однако этот метод противопоказан пациентам с тяжелыми нарушениями ритма, высокими цифрами артериального давления (АД), аневризмой аорты (особенно осложнившейся тромбозом или артериальной гипотонией). Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, в целом стресс-ЭхоКГ имеет высокое отрицательное предсказательное значение (от 90% до 100%), что ассоциируется с очень низкой частотой осложнений со стороны сердца и указывает на безопасность планируемого хирургического вмешательства. Относительно низкое положительное предсказательное значение этого метода (от 25% до 45%) означает, что вероятность развития осложнений после операции невелика даже при асинергии стенки левого желудочка, выявленной при стресс-ЭхоКГ [98]. Результаты мета-анализа, в котором проводилось сопоставление результатов стресс-эхокардиографии и сцинтиграфии миокарда показали, что при стресс-ЭхоКГ с добутамином ПЦОР была выше [54].

Рекомендации Европейского общества кардиологов, помимо указанных ограничений и недостатков в использовании нагрузочных кардиальных тестов, содержат и другие серьезные противоречия, которые затрудняют применение данных диагностических методик в реальной клинической практике.

Согласно рекомендациям ЕОК пациентам перед операциями промежуточного и высокого риска при наличии менее трех клинических факторов

риска проведение стресс-тестов не требуется, обследование ограничивается записью электрокардиограммы (ЭКГ) и выполнением ЭхоКГ для выявления возможной систолической дисфункции левого желудочка, при этом хирургическое вмешательство проводится на фоне медикаментозной терапии (статины, (3-блокаторы, ИАПФ). Неинвазивные тесты с целью выявления ишемии миокарда рекомендуется выполнять только перед сосудистыми операциями высокого риска при наличии трех и более клинических факторов риска [98]. При выявлении трех и более кардиальных факторов риска в рекомендациях предлагается переход на седьмую ступень алгоритма, на котором проводится кардиальный стресс-тест [42, 34, 53, 141]. В случае отсутствия ишемии или умеренной стресс-индуцированной ишемии миокарда рекомендуется проведение операции на фоне медикаментозной терапии (статины, (3-блокаторы, при необходимости - ИАПФ). И только при наличии обширной ишемии миокарда (более трех сегментов) рассматривается вопрос о проведении КАГ и превентивной реваскуляризации миокарда.

В рандомизированном многоцентровом исследовании ОЕСЯЕАЭЕ-Н показано, что результаты стресс-тестов не изменяли тактику периоперационного ведения больных, а терапия (3-блокаторами приводила к значительному снижению риска сердечно-сосудистых осложнений после сосудистых операций [152]. У 770 пациентов, которым не проводили и проводили стресс-тесты, частота кардиальной смерти и ИМ в течение 30 дней не отличалась (1,8% против 2,3%; ОР 0,78; 95% ДИ 0,28-2,1). Эти же рекомендации распространяются на пациентов среднего риска хирургического вмешательства, хотя результаты рандомизированных исследований отсутствуют [98].

Тем не менее, мнения экспертов относительно показаний к нагрузочным тестам в предоперационном периоде несколько расходятся. Рекомендации американских экспертов [50] утверждают, что при наличии 1-2 факторов риска при операциях промежуточного или высокого риска нагрузочные тесты могут быть проведены, а при наличии трех клинических факторов риска и низкого функционального состояния нагрузочные кардиальные тесты рекомендуется

проводить [50]. Какие же должны быть показания в реальной клинической практике для неинвазивных нагрузочных тестов в предоперационной оценке риска? Этому вопросу было посвящено популяционное ретроспективное когортное исследование, проведенное \Vijeysundera О.М. и соавторами [112]. Авторы исследования попытались изучить возможность использования стресс-тестов перед большими плановыми некардиальными операциями промежуточного или высокого риска с целью улучшения годичного выживания и снижения пребывания пациентов в стационаре. В исследование были включены 271082 больных старше 40 лет, при этом неинвазивные кардиологические стресс-тесты (нагрузочный тест на тредмиле, сцинтиграфия миокарда или стресс-ЭхоКГ) в течение полугода до операции выполнены в 23991 (8,9%) случаях. Дальнейший анализ проводился на сопоставимых когортах больных с выполнением стресс-тестов (п=23060) и без их проведения (п=23060). В когорте больных с выполнением стресс-тестов в 914 (4,0%) случаях проведена коронарная ангиография, в 136 (0,6%) случаях - чрезкожные катетерные вмешательства и в 119 (0,5%) случаях - коронарное шунтирование (до некардиальной операции). Анализ конечных точек в когорте больных с проведением стресс-тестов показал лучшее годичное выживание (ОР 0,92; 95% ДИ 0,86-0,99; р=0,03) и ниже уровень госпитальной летальности (ОР 0,85; 95% ДИ 0,73-0,98; р=0,03). В этой группе также отмечено снижение среднего пребывания пациентов в стационаре на 0,24 дня (95% ДИ от -0,07 до -0,43; р<0,001). Анализ в подгруппах показал, что предоперационные стресс-тесты снижали риск кардиологических осложнений у больных промежуточного (при наличии 1-2 факторов риска - ОР 0,92; 95% ДИ 0,85-0,99) или высокого (при 3-6 факторах риска - ОР 0,80; 95% ДИ 0,67-0,97) риска. Однако проведение тестов у больных с отсутствием клинических факторов риска повышало число осложнений в 1,35 раза (95% ДИ 1,05-1,74). Данный факт в таких случаях можно считать следствием воздействий, способных при низком риске операций принести потенциальный вред (к примеру, назначение Р-блокаторов [92]), не оказав при этом пользы. Благоприятное влияиие неинвазивных стресс-тестов на результаты некардиальных операций

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Корок, Екатерина Викторовна

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основной причиной смертности при некардиальных операциях являются сердечно-сосудистые осложнения [34, 50, 80, 98, 103]. Важной составляющей работы кардиолога является оценка риска кардиальных осложнений при внесердечных операциях и разработка мероприятий, направленных на его снижение. В такой ситуации существуют разные подходы к выявлению больных с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений: клиническая оценка [84], проведение неинвазивных стресс-тестов [34, 42, 97, 137], диагностическая КАГ [78, 137, 149, 150]. Однако оптимальная тактика предоперационного обследования перед операциями промежуточного и высокого риска окончательно не установлена. Ступенчатый алгоритм по предоперационной оценке риска кардиальных осложнений, предложенный в рекомендациях ЕОК [98] и поддержанный экспертами отечественных рекомендаций [35] основан на клинической оценке риска и выполнении неинвазивных стресс-тестов и не выявляет значительную группу больных с бессимптомным поражением коронарных артерий [149, 150]. При этом рутинное проведение КАГ позволяет более точно выявлять пациентов, которым необходима превентивная реваскуляризация миокарда и предупреждать тем самым периоперационные кардиальные осложнения [68, 115, 149, 150]. Однако инвазивность процедуры КАГ заставляет вести поиск альтернативных, более безопасных методов оценки состояния коронарного русла, в частности, рассматривается вариант проведения МСКТ-ангиографии коронарных артерий [13, 67, 73, 77, 124].

Остаются противоречия и в отношении превентивной реваскуляризации миокарда перед некардиальными операциями промежуточного и высокого риска. Выпущенные международные [50, 98] и национальные рекомендации [35] считают проведение превентивной реваскуляризации миокарда с целью снижения частоты кардиальных периоперационных осложнений нецелесообразным для большинства пациентов. С другой стороны, данные ретроспективных когортных

[68, 115, 116, 120] и рандомизированных исследований [149, 150], которые свидетельствуют в пользу стратегии с применением превентивной реваскуляризации миокарда.

Остается неясным, какой из подходов наиболее применим в специфических российских условиях [98]. По-видимому, существует необходимость в продолжении накопления научных фактов по использованию превентивной реваскуляризации миокарда перед проведением некардиальных операций.

Соответственно, целью настоящего исследования была оценка роли МСКТ-ангиографии коронарных артерий и превентивной реваскуляризации миокарда в снижении риска кардиальных осложнений пациентов перед реконструктивными вмешательствами на некоронарных артериальных бассейнах.

В исследование включено 693 пациента (618 мужчин и 75 женщин, в возрасте от 53 до 65 лет), проходивших обследование и лечение на базе клиники Кемеровского кардиологического центра и МБЛПУ «Городская клиническая больница № 29» г. Новокузнецка в период с 2004-го по 2012 год, в т.ч. при подготовке к плановым оперативным вмешательствам на каротидном бассейне, брюшной аорте, артериях нижних конечностей, а также перед реваскуляризацией миокарда. Исследование выполнялось в два этапа.

На первом этапе исследования были сопоставлены возможности МСКТ-ангиографии и стресс-ЭхоКГ в диагностике гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий, подтвержденных КАГ.

С этой целью в исследование включено 92 пациента (61 мужчина и 31 женщина, в возрасте от 54 до 64 лет), проходивших обследование и лечение в клинике Кемеровского кардиологического центра в период с 2009-го по 2012 год перед проведением плановых оперативных вмешательств на каротидном бассейне, брюшном отделе аорты, артериях нижних конечностей, перед реваскуляризацией миокарда или для исключения ИБС. Всем больным выполнялись селективная КАГ и МСКТ коронарных артерий с оценкой коронарного кальция. Промежуток между исследованиями не превышал шести месяцев. С целыо выявления скрытой коронарной недостаточности выполнялась

фармакологическая стресс-ЭхоКГ с добутамином. В соответствии с результатами КАГ были сформированы две группы больных. В I группу отнесено 55 пациентов (41 мужчина и 14 женщин в возрасте от 55 до 66 лет) со стенозами коронарных артерий 70% и более. Во II группу включено 37 больных (20 мужчин и 17 женщин в возрасте от 53 до 63 лет) со стенозами коронарных артерий менее 70%.

В группах оценивали основные клинико-анамнестические данные, проводили ЭхоКГ, ЦЦС экстракраниальных и артерий нижних конечностей, брюшной аорты, а при необходимости выполняли ангиографическое исследование заинтересованных артериальных бассейнов селективным методом или при помощи МСКТ.

Группы не различались по возрасту, половому составу (р<0,05). Наличие в анамнезе инфаркта миокарда и инсульта чаще прослеживалось у больных группы со значимыми стенозами КА по сравнению с пациентами группы без значимых поражений КА (р=0,034 и р=0,060). При этом клиническая картина стенокардии и симптомы хронической сердечной недостаточности с одинаковой частотой отмечались в обеих группах (р=0,176 и р=0,095). Реваскуляризацию миокарда ранее перенесли 6 (6,5%) пациентов группы со значимым поражением КА. Медиана фракции выброса составила 63% в обеих группах (р=0,819).

МСКТ-ангиография КА проведена в 85,4% случаях в группе со значимым поражением КА и в 91,8% - в группе без значимых стенозов КА (р=0,350). Поражение ствола ЛКА с одинаковой частотой отмечалось в обеих группах (14,9% и 11,7%; р=0,781). Стенозы КА более 50%, по данным МСКТ-ангиографии, чаще встречались в группе со значимым поражением, чем в группе без такового - 89,3% и 58,8% случаев (р=0,025). При этом высокий уровень кальциноза коронарных артерий был достоверно чаще у больных группы со значимыми стенозами КА, по отношению к группе без значимого поражения КА -45,4% и 8,1% (р<0,001).

Стресс-эхокардиография чаще выполнялась в группе со значимыми стенозами КА, чем в группе без значимого поражения КА - 13,5% (р<0,001). При этом положительный результат стресс-теста также достоверно чаще встречался у

больных группы со значимыми стенозами КА по сравнению со группой без значимого поражения КА (41,5% и 20,0%; р<0,001). Чувствительность в выявлении значимых стенозов КА для стресс-ЭхоКГ составила 41%, специфичность - 80%, а ПЦОР - всего 14%.

По результатам КАГ гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий (более 70%, а для ствола ЛКА - более 50%) выявлены в 91 из 324 исследованных артериях. Затем проведен анализ способности МСКТ-ангиографии предсказывать наличие или отсутствие такого значимого поражения. Стенозы более 50% по данным МСКТ-ангиографии выявлены в 184 артериях из 324. При этом у 148 больных результаты МСКТ-ангиографии были подтверждены наличием гемодинамически значимых стенозов при КАГ. Соответственно чувствительность этой диагностической методики составила 86%), специфичность - 91%, ПЦПР - 80%, ПЦОР - 94%. Анализ значений КИ более 100 для каждой отдельной артерии при МСКТ-ангиографии позволил выявить гемодинамически значимые поражения коронарных артерий при КАГ только в 55 случаях, что соответствовало чувствительности методики 50%, а ПЦОР составила 81%).

Второй этап заключался в сравнении двух стратегий снижения риска кардиальных осложнений при сосудистых операциях - с использованием превентивной реваскуляризации и без нее. При этом оценивались как непосредственные, так и отдаленные результаты хирургических вмешательств.

При изучении непосредственных результатов операций на некардиальных сосудистых бассейнах проведен ретроспективный анализ 601 истории болезни пациентов (557 мужчин и 44 женщины в возрасте от 53 до 65 лет), подвергшихся плановым оперативным вмешательствам на брюшной аорте и артериях нижних конечностей. Больные были разделены на две группы. В первую группу вошли 269 больных (244 мужчины и 25 женщин в возрасте от 54 до 67 лет), оперированных на базе клиники с использованием превентивной реваскуляризации в период с 2006-го по 2009 год. Особенностью работы данной клиники в эти годы являлось проведение КАГ перед операциями на некоронарных артериальных бассейнах всем больным старше 50 лет, а пациентам

\

с клиникой ИБС коронарную ангиографию выполняли в обязательном порядке независимо от возраста. Во вторую группу были включены 332 пациента (313 мужчин и 19 женщин в возрасте от 52 до 64 лет), оперированных на базе клиники без применения превентивной реваскуляризации в период с 2004-го по 2008 год. В данной группе больных предоперационное обследование ограничивалось записью ЭКГ, осмотром терапевта (или кардиолога) и продолжением получаемой обычно пациентом терапии.

В группах проведена оценка исходных клинико-анамнестических данных, получаемой терапии, видов оперативных вмешательств, летальности и числа периоперационных осложнений. Дополнительно проанализированы факторы, влияющие на частоту периоперационных кардиальных осложнений и летальность. В клинике с использованием превентивной реваскуляризации миокарда перед оперативным вмешательством всем больным проводили ЭхоКГ с оценкой ФВЛЖ. Выявление окклюзионно-стенотических поражений некоронарных артериальных бассейнов осуществлялось при помощи ЦДС, при необходимости выполнялось ангиографическое исследование селективным методом или с применением МСКТ.

При изучении непосредственных результатов сосудистых операций получены следующие данные: в обеих группах преобладали мужчины (р=0,094), пациенты I группы были старше (р<0,001), артериальная гипертензия, инфаркты миокарда в анамнезе, клиника стенокардии, сахарный диабет, нарушения ритма; симптомы ХСН достоверно чаще прослеживались у больных I группы (р<0,05). При этом ФВЛЖ была выше у пациентов I группы по сравнению со второй - 63 (56;67)% и 59 (57;61)% (р<0,001) и терапия р-блокаторами, статинами, ИАПФ, аспирином чаще проводилась среди больных в I группы (р<0,001).

По результатам КАГ, выполненной 82% пациентам I группы, превентивная реваскуляризация миокарда проведена в 62 (23%) случаях. При этом только коронарное шунтирование выполнялось в 23 случаях, только ЧТКА - в 33 случаях, а 6 пациентам проведены оба вмешательства.

Общее число осложнений было значительно выше у пациентов II группы, чем в I группе - 15,06% и 8,92% случаев (р=0,022). Периоперационные инфаркты миокарда и ишемические инсульты достоверно чаще развивались у пациентов II группы по сравнению с первой - 8 (2,4%) и 1 (0,4%) случаев для каждого из осложнений (р=0,040). Уровень летальности был достоверно выше во II группе (4,82%) по сравнению с первой (0,74%; р=0,003). Существенное различие в количестве периоперационных летальных исходов в группах отмечено при вмешательствах на брюшной аорте - 1 случай в I группе и 10 во второй (р=0,009). Инфаркт миокарда стал причиной 7 летальных исходов во II группе (р=0,016). По фатальным периоперационным инсультам и кровотечениям группы достоверно не различались (р=0,881 и р=0,425). Полиорганная недостаточность привела к летальному исходу 5 (1,51%) больных II группы.

При проведении многофакторного анализа независимыми факторами, увеличивающими риск периоперационных осложнений, явились предоперационная стратегия без использования превентивной реваскуляризации миокарда (в 2,51 раза; р=0,099), возраст больных (в 1,02 раза; р=0,087), наличие нарушений ритма (в 3,76 раза; р=0,005), инсульта в анамнезе (в 2,84 раза; р=0,004), артериальной гипертензии (в 1,79 раза; р=0,100).

При многофакторном анализе независимым предикторами периоперационной летальности явились наличие ХСН (в 4,66 раза; р=0,009) и проведение операции на брюшной аорте (в 3,84 раза; р=0,100). Факторами, снижающими риск периоперационной летальности, оказались факт проведения перед сосудистой операцией КАГ (ОР 0,10; 95% ДИ 0,005-1,91; р-0,120) и прем блокаторов (ОР 0,10; 95% ДИ 0,005-1,96; р=0,130).

Отдаленные результаты были изучены у 323 больных, подвергшихся плановым оперативным вмешательствам на брюшной аорте и артериях нижних конечностей в период с 2006-го по 2008 год. В первую группу вошли 202 пациента (183 мужчины и 19 женщин в возрасте от 55 до 66 лет), оперированных в клинике с использованием превентивной реваскуляризации миокарда. Во вторую группу включен 121 больной (116 мужчин и 5 женщин в возрасте от 52 до

62 лет), подвергшихся оперативным вмешательствам на базе клиники без применения превентивной реваскуляризации миокарда.

Анализ отдаленных результатов после вмешательств на некоронарных артериальных бассейнах был проведен в среднем через 4,5 года (по состоянию на июль 2012 года). При этом в группах оценивали частоту летальных исходов, а дополнительно с помощью множественной логистической регрессии проанализированы факторы, ассоциированные с общей смертностью в группах.

При изучении выделенных групп получены следующие данные: в обеих группах преобладали мужчины (р=0,080), пациенты I группы были старше (р=0,047), артериальная гипертензия, инфаркты миокарда в анамнезе, клиника стенокардии, симптомы ХСН достоверно чаще прослеживались у больных I группы (р<0,001). При этом ФВЛЖ была выше у пациентов I группы по сравнению со второй - 62 (55;67)% и 59 (57;61)% (р<0,001) и терапия (3-блокаторами, статинами, ИАПФ, аспирином чаще проводилась среди больных в I группы (р<0,001).

Коронарная ангиография выполнена 162 (80,2%) пациентам I группы, по данным которой в 57 (28,2%) случаях проведена превентивная реваскуляризация миокарда. При этом только коронарное шунтирование выполнено в 22 случаях, только ЧТКА - в 29 случаях и 6 пациентам были проведены оба вмешательства.

По уровню послеоперационной летальности группы достоверно не различались (0,9% и 2,5%; р=0,294). Инфаркт миокарда стал причиной двух (1,6%) летальных исходов во II группе (р=0,066).

Средний период наблюдения в I группе составил 55 (50;65) месяцев и во II группе 61 (50;70) месяц. В отдаленном послеоперационном периоде отмечено увеличение смертности до 2,5% в I группе и до 29,7% во II группе (р<0,001). За весь период наблюдения общая смертность достоверно была выше во II группе и составила 32,2%, по отношению к I группе 3,5% случаев (р<0,001).

При проведении однофакторного регрессионного анализа установили, что факторами, повышающими общую летальность в группах, являлись: предоперационная стратегия без использования превентивной реваскуляризации

миокарда (в 14,27 раза; р<0,001), возраст больного (в 1,06 раза; р=0,003), наличие инфаркта миокарда в анамнезе (в 2,59 раза; р—0,019), клиники стенокардии (в 2,49 раза; р=0,015), признаков ХСН (в 1,86 раза; р=0,051) и снижение ФВЛЖ (в 1,04 раза; р=0,080). К факторам, снижающими частоту летальных исходов, относится прием (3-блокаторов (ОР 0,08; 95% ДИ 0,03-0,21; р<0,001), ИАПФ (ОР 0,46; 95% ДИ 0,24-0,86; р=0,014) и аспирина (ОР 0,46; 95% ДИ 0,22-0,93; р=0,031).

При многофакторном анализе независимыми предикторами, повышающими общую смертность, явились возраст больного (в 1,13 раза; р<0,001) и предоперационная стратегия без использования превентивной реваскуляризации миокарда (в 5,97 раза; р=0,080). При этом выполнение КАГ снижало летальность в отдаленном периоде (ОР 0,23; 95% ДИ 0,04-1,26; р=0,090).

Таким образом, результаты проведенного исследования показали высокую прогностическую ценность отрицательного результата МСКТ-ангиографии в диагностике отсутствия значимых стенозов коронарных артерий, подтвержденных данными КАГ, при обследовании больных с подозрением па ИБС перед предстоящей операцией на некардиальных артериальных бассейнах. Возникает закономерный вопрос: возможно ли проведение сосудистых операций промежуточного и высокого риска при отсутствии поражений КА по результатам МСКТ-ангиографии? Настоящее исследование дает основание использовать МСКТ коронарных артерий в предоперационном обследовании у данной категории пациентов. Однако отсутствие периоперационных кардиальных осложнений при выполнении сосудистых операций у больных без значимых коронарных стенозов при МСКТ-ангиографии только предстоит показать, экономическая целесообразность скринингового проведения МСКТ КА также должна быть дополнительно изучена. Вероятно, часть этих вопросов будет решена после опубликования результатов исследования СТА VISION, в котором планируется оценить возможности МСКТ коронарных артерий в предсказании развития периоперационных инфарктов миокарда и смерти, а также в описании коронарной анатомии у больных с периоперационным инфарктом миокарда [151].

С другой стороны, исследование показало эффективность стратегии с рутинным проведением коронарной ангиографии и превентивной реваскуляризацией миокарда перед сосудистыми операциями, которая позволяет снизить число периоперационных осложнений, инфарктов миокарда, летальных исходов, а также существенно улучшить выживание пациентов в отдаленном периоде. Однако ретроспективный анализ результатов, полученных в двух разных когортах больных, сформирован на основе данных разных клиник, что является серьезным ограничением данного исследования. Согласно иерархии клинических исследований, результаты подобных работ уступают рандомизированным клиническим исследованиям по степени доказательности.

Сложность и неоднозначность проблемы превентивной реваскуляризации миокарда можно объяснить следующими доводами. Большинство исследований последних лет по данному вопросу проведены у больных перед операциями на внесердечных сосудистых бассейнах, что и объясняет высокую вероятность атеросклеротического поражения коронарных артерий, а также определяет высокий риск кардиальных осложнений. Очевидно при других видах операций промежуточного риска вероятность выявления бессимптомного поражения коронарных артерий ниже [2]. К сожалению, целенаправленных исследований по превентивной реваскуляризации миокарда у этих категорий больных не проводилось. Как показывает опыт, на данную группу пациентов проецируются результаты, полученные на сосудистых больных, что нельзя назвать правильным. Кроме того, могут быть полезными новые стратегии в реваскуляризации миокарда, которые уже предлагается использовать перед плановыми вмешательствами на некардиальных сосудистых бассейнах: проведение коронарного шунтирования с использованием мини-доступа (МШСАВ) [105], имплантация стентов с ускоренной эпителизацией (вЕЫОиЗ) [95], оптимизированные методы периоперационной антитромбоцитарной терапии [149]. Однако польза этих стратегий в этапном лечении больных с сочетанной сосудистой патологией требует дополнительного изучения.

Приведенный выше анализ, помимо конкретных тактических нюансов, заставляет задуматься еще над одним важным аспектом. Превентивная реваскуляризация миокарда перед некардиальными операциями промежуточного и высокого риска требует участия широкого круга специалистов, которые коллегиально должны принимать решения по оптимальной лечебно-диагностической тактике для каждого конкретного пациента. Однако подобная практика это должно иметь под собой крепкую организационную основу.

Парадоксальная ситуация, сложившаяся в отношении превентивной реваскуляризации миокарда перед операциями промежуточного и высокого риска, по-видимому, ставит необходимость дополнительного обсуждения этого вопроса экспертами отечественных рекомендаций и, возможно, внесения уточнений в текст рекомендаций. Нельзя исключить, что итогом этого обсуждения может явиться идея проведения многоцентрового российского исследования по данной проблеме.

выводы

1. При обследовании больных с подозрением на ИБС перед предстоящими операциями на некардиальных артериальных бассейнах МСКТ-ангиография имеет высокую диагностическую ценность в выявлении гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий, подтвержденных результатами КАГ. Чувствительность данной методики при этом составляет 86%, специфичность -91%, а прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов - 80% и 94% соответственно.

2. Проведение стресс-эхокардиографии у пациентов перед вмешательствами на некардиальных сосудистых бассейнах имеет низкую чувствительность (41 %) и прогностическую ценность отрицательного результата (14%) в диагностике отсутствия значимых поражений коронарных артерий (согласно данным КАГ) при специфичности метода - 80%.

3. У больных перед выполнением реконструктивных операций на некоронарных артериях прослеживается высокая распространенность гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий (94%). Стратегия с рутинным проведением коронарографии и превентивной реваскуляризации миокарда перед сосудистыми операциями позволяет снизить число периоперационных осложнений (р=0,022), фатальных инфарктов миокарда (р=0,016) и летальных исходов (р=0,003). Независимое влияние на увеличение риска развития периоперационных кардиальных осложнений оказывают предоперационная стратегия без использования превентивной реваскуляризации миокарда (р=0,099), возраст пациентов (р=0,087), наличие инсульта в анамнезе (р=0,004), нарушения ритма (р=0,005).

4. Проведение рутинной коронарографии и превентивной реваскуляризации миокарда перед сосудистыми операциями высокого риска позволяет существенно улучшить выживание пациентов в отдаленном периоде по сравнению со стандартной стратегией, основанной на минимальном

предоперационном обследовании (2,5% и 29,7%; р<0,001). Независимое влияние на увеличение смертности в отдаленные сроки после операции оказывают предоперационная стратегия без использования превентивной реваскуляризации миокарда (р=0,080) и возраст пациентов (р<0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая прогностическая ценность отрицательного результата МСКТ-ангиографии в диагностике отсутствия значимых стенозов коронарных артерий у больных перед предстоящими некардиальными операциями позволяет рекомендовать данный метод в качестве скрининга для выявления бессимптомного течения ИБС.

2. Учитывая высокую распространенность коронарного атеросклероза среди больных, которым планируется проведение реконструктивных вмешательств на некоронарных артериальных бассейнах, всем пациентам данной категории перед сосудистой операцией целесообразно выполнение рутинной КАГ и при необходимости - проведение превентивной реваскуляризации миокарда с целью снижения риска кардиальных осложнений.

АД

АНК

БА

ВСА

ЕОК

ИАПФ

ИБС

ИО

ип

ИТ КА КАГ КДО

ки

КСО

кш

кээ

ЖА

ло лп

мскт

ОА

ОСА

ПКА

ПНА

ПЦОР

ПЦПР

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Корок, Екатерина Викторовна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аракелян, В. С. Кардиальные осложнения у пациентов с аневризмой брюшной аорты. Современное состояние проблемы / В. С. Аракелян, Г. Н. Лазаренко // Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева. - 2010. - Т. 11, № 3. -С. 17-24.

2. Барбараш, О. Л. Артериальная гипертензия в условиях предоперационного стресса у пациентов хирургического профиля / О. Л. Барбараш, Р. В. Репникова. - Кемерово : ООО «Полиграфист», 2011. - 123 с.

3. Булашова, О. В. Адреноактивность как прогностический критерий периоперационных кардиальных осложнений при внесердечных операциях / О. В. Булашова, М. И. Малкова // Казанский мед. журн. - 2012. - Т. 93, № 2. -С. 177-181.

4. Булашова, О. В. Нужно ли применять р-адреноблокаторы для снижения кардиального риска при выполнении внесердечных операций? / О. В. Булашова, М. И. Малкова // Практическая медицина. - 2011. - № 52. -С. 18-21.

5. Булашова, О. В. Прогнозирование риска развития сердечно-сосудистых осложнений после холецистэктомии / О. В. Булашова, М. И. Малкова // Казанский мед. журн. - 2011. - Т. 92, № 2. - С. 232-236.

6. Влияние бета-блокаторов на уровень артериального давления, периоперационные осложнения и длительность госпитализации у пациентов с промежуточным риском сердечно-сосудистых осложнений при плановой холецистэктомии: открытое сравнительное исследование / О. Л. Барбараш, Р. В. Репникова, Т. В. Шофорусь и др. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2010. - Т. 6, № 5. - С. 667-672.

7. Выбор и этапность хирургического вмешательства у больных с инфраренальной аневризмой брюшной аорты при сочетанном поражении коронарного русла и брахиоцефальных артерий / А. М. Чернявский, А. А.

Карпенко, Н. Р. Рахметов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2011. -Т. 17,№3.-С. 111-119.

8. Гибридные операции у больных высокого риска с критической ишемией конечности при поражении аорто-подвздошного сегмента / А. Н. Вачёв, М. С. Михайлов, В. В. Сухоруков и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. -2012.-Т. 18, № 1. - С. 88-91.

9. Гиляревский, С. Р. Комментарий к рекомендациям // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2010. - Т. 6, № 3. - С. 412-414.

10. Давыдова, С. С. Эхокардиография в оценке риска развития сердечнососудистых осложнений в периоперационном периоде у больных с урологическими заболеваниями / С. С. Давыдова // Медицинский совет. -2012.-№3.-С. 102-104.

11. Диагностика и прогнозирование степени риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений у гериатрических пациентов в онкохирургии / В. Э. Хороненко, Н. А. Осипова, М. Б. Лагутин и др. // Анестезиология и реаниматология. - 2009. - № 4. - С. 22-27.

12. Значимость мультифокального атеросклероза для модификации шкалы риска отдаленной смертности GRACE у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST / М. В. Зыков, Д. С. Зыкова, В. В. Кашталап и др. // Атеросклероз. - 2012. - Т. 8, № 1. - С. 14-20.

13. Использование мультиспиральной компьютерной томографии с целью ранней диагностики стенозов коронарных артерий у пациентов с высоким риском развития ишемической болезни сердца / И. В. Ликов, С. П. Морозов, Д. В. Сальников и др. // Кардиология. - 2011. - № 11. - С. 4-9.

14. Кардиальные осложнения и их профилактика в хирургии инфраренальной аневризмы брюшной аорты / А. А. Карпенко, А. М. Чернявский, Н. Р. Рахметов и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2013. -№ 1. - С. 79-85.

15. Казанчян, П. О. Осложнения в хирургии аневризм брюшной аорты / П. О. Казанчян, В. А. Попов. - М. : МЭИ, 2002. - 300 с.

16. Качество жизни больных разных возрастных групп с ИБС: влияние мультифокального атеросклероза / А. Н. Сумин, Р. А. Гайфулин, М. Г. Моськин и др. // Успехи геронтологии. - 2012. - Т. 25, № 4. - С. 668-674.

17. Критерии целесообразности коронарной реваскуляризации, 2009 г.: сообщение : пер. с англ. / Фонд Американ. кардиолог, колледжа, Об-во сердечно-сосудистой ангиографии и интервенц. вмешательств, Американской ассоциации сердца, Американского об-ва кардиологов, Об-во торакальных хирургов и др. - Новосибирск, 2010. - С. 33.

18. Ликов, И. В. Клиническое значение мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике ишемической болезни сердца / И. В. Ликов // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2010. - № 4. - С. 30-36.

19. Ликов, И. В. Мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий: этапы развития методики и применение в клинической практике / И. В. Ликов, С. П. Морозов // Терапевт, арх. - 2013. - № 1. - С. 92-97.

20. Липримар в предупреждении коронарных осложнений у больных после реконструктивных сосудистых операций / А. В. Покровский, А. Е. Зотиков, А. А. Шубин и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. - Т. 13, № 1.-С. 9-14.

21. Лопатин, Ю. М. Периоперационное применение (3-адреноблокаторов и риск сердечно-сосудистых осложнений: все ли вопросы решены? / Ю. М. Лопатин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т. 8, № 6. -С. 71-76.

22. Медведева, Е. А. Профилактика кардиальных осложнений при выполнении аортоподвздошных реконструкций посредством коррекции воспаления и эндотоксемии / Е. А. Медведева, Ю. В. Щукин, Е. И. Селезнев // Вестн. РАМН. - 2013. - № 2. - С. 24-28.

23. Мультифокальный атеросклероз: клинико-патогенетические синдромы / В. А. Корнева, Н. В. Долбикова, В. И. Мазуров и др. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2006. - Т. 5, № 4. - С. 45-53.

24. Недогода, С. В. Применение антагонистов кальция для профилактики сердечно-сосудистых осложнений при операциях на сердце / С. В. Недогода // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2006. - Т. 2, № 3. -С. 56-64.

25. Неймарк, М. И. Периоперационная профилактика сердечно-сосудистых осложнений у больных с атеросклеротическим поражением инфраренального отдела аорты / М. И. Неймарк, Д. А. Бережной, Р. В. Киселев // Вестн. РУДН. Сер. Медицина. -2012. -№ 2. - С. 69-75.

26. Оганов, Р. Г. Ишемическая болезнь сердца / Р. Г. Оганов, 10. М. Поздняков, В. С. Волков. - М. : Издательский Дом Синергия, 2002. - 308 с.

27. Оганов, Р. Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в России: успехи, неудачи, перспективы / Р. Г. Оганов // Терапевт, арх. - 2004. - № 6. -С. 22-24.

28. Определение тактики хирургического лечения инфраренальной аневризмы брюшной аорты при сочетанном поражении артериального русла сердца и головного мозга / А. М. Чернявский, А. А. Карпенко, Н. Р. Рахметов и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. -2011. -№ 2. - С. 38-42.

29. Оптимизация тактики хирургического лечения при сочетанных поражениях сонных и коронарных артерий / П. О. Казанчян, В. А. Попов, П. Г. Сотников и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2006. - № 5. - С. 28-33.

30. Оценка защитного эффекта небилета на развитие периоперационных кардиальных осложнений при реконструктивных сосудистых операциях: результаты проспективного исследования / А. В. Покровский, А. А. Шубин, Д. С. Сунцов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. - Т. 12, №4.-С. 35-41.

31. Оценка и коррекция периоперационного риска сердечно-сосудистых осложнений при некардиальных операциях / Л. С. Барбараш, А. Н. Сумин, О. Л. Барбараш и др. // Кардиология. - 2012. -№ 5. - С. 77-87.

32. Панченко, Е. П. Результаты трехлетнего наблюдения за амбулаторными больными с клиническими проявлениями атеротромбоза (анализ

российской популяции регистра REACH) / Е. П. Панченко // Кардиология. -2009.-№ 10.-С. 9-15.

33. Панченко, Е. П. Характеристика и исходы атеротромбоза у амбулаторных больных в Российской Федерации (по материалам международного регистра REACH) / Е. П. Панченко, Ю. Н. Беленков // Кардиология. - 2008. - № 2. - С. 17-24.

34. Принципы оценки риска развития кардиальных осложнений у больных перед операциями на периферических сосудах и брюшном отделе аорты / Б. А. Константинов, В. В. Базылев, Ю. В. Белов и др. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. - № 1. - С. 27-33.

35. Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств : нац. рек. / Комитет экспертов ВНОК // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - № 6, Прил. 3. -С. 1-28.

36. Психология здоровья населения в России / В. В. Гафаров, В. А. Пак, И. В. Гагулин и др. - Новосибирск : СО РАМН, 2002. - 360 с.

37. Распространенность мультифокального атеросклероза в различных возрастных группах / А. Н. Сумин, Р. А. Гайфулин, А. В. Безденежных и др. // Кардиология. - 2012. - Т. 52, № 6. - С. 28-34.

38. Рекомендации по оценке сердечно-сосудистого риска перед операциями и ведению пациентов при некардиальных операциях / Рабочая группа Европ. об-ва кардиологов (ESC) при поддержке Европ. об-ва анестезиологов (ESA) Ч. I // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2010. - Т. 6, № 3. -С. 391-412.

39. Рекомендации по оценке сердечно-сосудистого риска перед операциями и ведению пациентов при некардиальных операциях / Рабочая группа Европ. об-ва кардиологов (ESC) при поддержке Европ. об-ва анестезиологов (ESA). Ч. II // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2010. - Т. 6, № 4. -С. 578-598.

40. Рогозина, Л. А. Значение холтеровского мониторирования в прогнозировании периоперационного сердечно-сосудистого риска у пациентов пожилого и старческого возраста / Л. А. Рогозина // Аспирантский вестн. Поволжья. -2008. -№ 3-4. - С. 73-75.

41. Соловьев, Г. М. О понятии критического стеноза в кардиохирургии / Г. М. Соловьев // Кардиология. - 2003. - № 1. - С. 4-6.

42. Стресс-эхокардиография с добутамином в прогнозировании риска сердечнососудистых осложнений у больных облитерирующим атеросклерозом, которым предстоят операции на аорте и крупных артериях / О. А. Дробязко, Т. В. Крутова, М. Н. Алехин и др. // Кардиология. - 2007. - № 5. - С. 34-39.

43. Сумин, А. Н. Противоречия в тактике оценки и снижения риска кардиологических осложнений при некардиальных операциях: неинвазивные стресс-тесты / А. Н. Сумин, О. Л. Барбараш // Сердце. - 2011. -№ 4. - С. 199-206.

44. Флетчер, Р. Клиническая эпидемилогия / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. - М. : Медиа Сфера, 1998. - 347 с.

45. Частота диагностики атеросклеротического поражения нескольких сосудистых бассейнов в различных возрастных группах / А. Н. Сумин, Р. А. Гайфулин, А. В. Безденежных и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2013. - № 2. - С. 63-69.

46. Шарафеев, А. 3. Диагностика сочетанных атеросклеротических поражений различных бассейнов у больных ИБС / А. 3. Шарафеев // Казанский мед. журн. - 2009. - Т. ХС, № 2. - С. 145-148.

47. Шафранская, К. С. Частота развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с мультифокальным атеросклерозом различной степени выраженности, подвергшихся коронарному шунтированию / К. С. Шафранская, Я. В. Казачек, В. В. Кашталап // Медицина в Кузбассе. - 2011. -№3.-С. 40-45.

48. Шеметова, М. М. Проблема периоперационного ведения пациентов с высоким риском развития аритмии сердца в онкохирургии / М. М.

Шеметова, В. Э. Хороненко // Анестезиология и реаниматология. — 2012. — №2.-С. 78-81.

49. Шпрах, В. В. Сочетанный атеросклероз центральных, коронарных и периферических артерий у мужчин пожилого и старческого возраста / В. В. Шпрах, Ж. И. Капустенская // Клин, геронтология. - 2007. - Т. 13, № 6. -С. 17-21.

50. 2009 ACCF/AHA Focused Update on Perioperative Beta Blockade Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery / American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; American Society of Echocardiography; American Society of Nuclear Cardiology; Heart Rhythm Society; Society of Cardiovascular Anesthesiologists et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2009. - Vol. 54. - P. e 13-е 118.

51. A clinical randomized trial to evaluate the safety of a noninvasive approach in high-risk patients undergoing major vascular surgery: the DECREASE-V Pilot Study / D. Poldermans, O. Schouten, R. Vidakovic et al. // J. Am. Coll. Cardiol. -2007.-Vol. 49.-P. 1763-1769.

52. A long-term prognostic value of coronary CT angiography in suspected coronary artery disease / D. Andreini, G. Pontone, S. Mushtaq et al. // JACC Cardiovasc Imaging. - 2012. - Vol. 5, № 7. - P. 690-701.

53. A meta-analysis comparing the prognostic accuracy of six diagnostic tests for predicting perioperative cardiac risk in patients undergoing major vascular surgery / M. D. Kertai, E. Boersma, J. J. Bax et al. // Heart. - 2003. - Vol. 89. -P. 1327-1334.

54. A meta-analytic comparison of preoperative stress echocardiography and nuclear scintigraphy imaging / W. S. Beattie, E. Abdelnaem, D. N. Wijeysundera et al. // Anesth Analg. - 2006. - Vol. 102, № 1. - P. 8-16.

55. A prospective study of subclinical myocardial damage in endovascular versus open repair of infrarenal abdominal aortic aneurysms / N. Abraham, L. Lemech, C. Sandroussi et al. //J. Vase. Surg. -2005. - Vol. 41, № 3. - P. 377-380.

56. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiac evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology / L. A. Fleisher, J. A. Beckman, K. A. Brown et al. // American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JACC. - 2007. - Vol. 50, № 17. - P. e 159-e241.

57. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization: a report by the American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, and the American Society of Nuclear Cardiology Endorsed by the American Society of Echocardiography, the Heart Failure Society of America, and the Society of Cardiovascular Computed Tomography / M. R. Patel, G. J. Dehmer, J. W. Hirshfeld et al. // JACC. - 2009. - Vol. 53, № 6. - P. 530-553.

58. Accuracy of 64-sIice computed tomography for the preoperative detection of coronary artery disease in patients with chronic aortic regurgitation / H. Scheffel, S. Leschka, A. Plass et al. // Am. J. Cardiol. - 2007. - Vol. 100, № 4. -P. 701-706.

59. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data / T. G. Weiser, S. E. Regenbogen, K. D. Thompson et al. // Lancet. - 2008. - Vol. 372, № 9633. - P. 139-144.

60. Analysis of risk factors for myocardial infarction and cardiac mortality after major vascular surgery / J. Sprung, B. Abdelmalak, A. Gottlieb et al. // Anesthesiology.-2000.-Vol. 93, № l.-P. 129-140.

61. Ankle Brachial Index v0.9 Underestimates the Prevalence of Peripheral Artery Occlusive Disease Assessed with Whole-Body Magnetic Resonance Angiography in the Elderly / J. Wikstrom, T. Hansen, L. Johansson et al. // Acta Radiológica. -2007.-Vol. 49, №2.-P. 143-149.

62. Association of asymptomatic peripheral arterial disease with vascular events in patients with stroke or transient ischemic attack / S. Sen, D. R. Jr Lynch, E. Kaltsas et al. // Stroke. - 2009. - Vol. 40, № 11. - P. 3472-3477.

63. Association of cardiac troponin, CK-MB, and postoperative myocardial ischemia with long-term survival after major vascular surgery / G. Landesberg, V. Shatz, I. Akopnik et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. - Vol. 42, № 9. - P. 1547-1554.

64. Bateman, T. M. Clinical relevance of a normal myocardial perfusion scintigraphic study / T. M. Bateman // J. Nucl. Cardiol. - 1997. - Vol. 4. № 2, pt. 1. -P. 172-173.

65. Cardiac computed tomography: indications, applications, limitations, and training requirements / S. Schroeder, S. Achenbach, F. Bengel et al. // Eur. Heart. J. -2008. - Vol. 29, № 4. - P. 531 -556.

66. Cardiac CT angiography compared with myocardial perfusion stress testing on downstream resource utilization / M. K. Cheezum, E. A. Hulten, A. J. Taylor et al. // J. Cardiovasc. Comput. Tomogr. - 2011. - Vol. 5, № 2. - P. 101-109.

67. Cardiac multislice spiral computed tomography as an alternative to coronary angiography in the preoperative assessment of coronary artery disease before aortic valve surgery: a management outcome study / J. C. Cornily, M. Gilard, E. Bezonet al.//Arch. Cardiovasc. Dis. - 2010. - Vol. 103, №3.-P. 170-175.

68. Cardiac risk of noncardiac surgery: influence of coronary disease and type of surgery in 3368 operations. CASS Investigators and University of Michigan Heart Care Program / K. A. Eagle, C. S. Rihal, M. C. Mickel et al. // Coronary Artery Surgery Study. Circulation. - 1997. - Vol. 96, № 6. - P. 1882-1887.

69. Carotid and femoral ultrasound morphology screening and cardiovascular events in low risk subjects: a 10-vear follow -up study (the CAFES-CAVE study) / G. Belcaro, A. N. Nicolaides, G. Ramaswami et al. // Atherosclerosis. - 2001. -Vol. 156, №2.-P. 379-387.

70. Catastrophic outcomes of noncardiac surgery soon after coronary stenting / G. L. Kaiuza, J. Joseph, J. R. Lee et al. // JACC. - 2000. - Vol. 35, № 5. -P. 1288-1294.

71. How strong is the evidence for the use of perioperative beta blockers in noncardiac surgery? / P. J. Devereaux, W. S. Beattie, P. T. Choi et al. // Systematic

review and meta-analysis of randomised controlled trials // BMJ. - 2005. -Vol. 331, №7512.-P. 313-321.

72. Clinical results of minimally invasive coronary angiography using computed tomography / S. Achenbach, D. Ropers, K. Pohle et al. // Cardiol. Clin. - 2003. -Vol. 21, №4.-P. 9.

73. Clinical value of multidetector CT coronary angiography as a preoperative screening test before non-coronary cardiac surgery / V. Russo, V. Gostoli, L. Lovato et al.//Heart.-2007.-Vol. 93, № 12.-P. 1591-1598.

74. Cohen, M. C. Histological analysis of coronary artery in fatal postoperative myocardial infarction / M. C. Cohen, T. H. Aretz // Cardiovasc. Pathol. - 1999. -Vol. 8, № 3. - P. 133-139.

75. Comparison of exercise treadmill testing with cardiac computed tomography angiography among patients presenting to the emergency room with chest pain: the Rule Out Myocardial Infarction Using Computer-Assisted Tomography (ROMICAT) study / R. Blankstein, W. Ahmed, F. Bamberg et al. // Circ. Cardiovasc Imaging.-2012. - Vol. 5, №2.-P. 233-242.

76. Comprehensive evaluation of preoperative patients with aortic valve stenosis: usefulness of cardiac multidetector computed tomography / J. P. Laissy, D. Messika-Zeitoun, J. M. Serfaty et al. // Heart. - 2007. - Vol. 93, № 9. -P. 1121-1125.

77. Coronary artery disease in patients with cardiac tumors: preoperative assessment by computed tomography coronary angiography / H. Scheffel, P. Stolzmann, A. Plass et al. // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2010. - Vol. 10, № 4. -P. 513-518.

78. Coronary artery disease in peripheral vascular patients: A classification of 1000 coronary angiograms and results of surgical management / N. R. Hertzer, E. G. Bever, J. R. Young et al. // Ann. Surg. - 1984. - Vol. 199, № 2. - P. 223-233.

79. Coronary CT Angiography Findings in Patients Without Coronary Calcification AJR / L. Jason, D. Thickman, D. Simeon et al. // AJR Am. J. Roentgenol. - 2008. -Vol. 191, № l.-P. 150-155.

80. Coronary-Artery Revascularization before Elective Major Vascular Surgery N Engl / E. O. McFalls, H. B. Ward, T. E. Moritz et al. // Engl. J. Med. - 2004. -Vol. 351, № 27. - P. 2795-2804.

81. Cost-effectiveness of a novel indication of computed tomography of the coronary arteries / E. S. Powell, B. W. Patterson, A. K. Venkatesh et al. // Crit. Pathw. Cardiol.-2012.-Vol. 11,№ l.-P. 20-25.

82. Critical appraisal of cardiac risk stratification before elective vascular surgery / M. R. Back, D. C. Schmacht, A. N. Bowser et al. // Vase. Endovasc. Surg. -2003. - Vol. 37, № 6. - P. 387-397.

83. CRUSADE Investigators. Prior poly vascular disease: risk factor for adverse ischaemic outcomes in acute coronary syndromes / D. L. Bhatt, E. D. Peterson, R. A. Harrington et al.//Eur. Heart J.-2009. - Vol. 30, № 10.-P. 1195-1202.

84. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major non-cardiac surgery / T. H. Lee, E. R. Marcantonio, C. M. Mangione et al.// Circulation.- 1999. -Vol. 100, № 10.-P. 1043-1049.

85. Detection of calcifid and noncalcified coronary atherosclerotic plaque by contrast-enhanced, submillimeter multidetector spiral computed tomography / S. Achenbach, F. Moselewski, D. Ropers et al. // Circulation. - 2004. - Vol. 109, № l.-P. 14-17.

86. Detection of myocardial ischemia in the elderly versus the young by stress thallium-201 scintigraphy and its relation to important coronary artery disease / D. Psirropoulos, A. Efthimiadis, G. Boudonas et al. // Heart Vessels. - 2002. -Vol. 16, №4.-P. 131-136.

87. Does coronary artery calcium scoring add to the predictive value of coronary computed tomography angiography for adverse cardiovascular events in low-risk chest pain patients? / A. M. Chang, J. Le, A. C. Matsuura et al. // Acad. Emerg. Med.-2011.-Vol. 18, № 10.-P. 1065-1071.

88. Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group. Fluvastatin and perioperative events in patients

undergoing vascular surgery / O. Schouten, E. Boersma, S. E. Hoeks et al. // Engl. J. Med. - 2009. - Vol. 361, № 10. - P. 980-989.

89. Early and delayed myocardial infarction after abdominal aortic surgery / Y. le Manach, A. Perel, P. Coriat et al. // Anesthesiology. - 2005. - Vol. 102, № 5. -P. 885-891.

90. Effect of Peripheral Arterial Disease in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention With Intracoronary Stents / M. Singh, R. J. Lennon, D. Darbar et al. // Mayo Clin Proc. - 2004. - Vol. 79, № 9. - P. 1113-1118.

91. Effects of adherence to guidelines for the control of major cardiovascular risk factors on outcomes in the Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) Registry Europe / P. P. Cacoub, U. Zeymer, T. Limbourg et al. // Heart. - 2011. - Vol. 97, № 8. - P. 660-667.

92. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomized controlled trial / POISE Study Group, P. J. Devereaux, H. Yang et al. // Lancet. - 2008. - Vol. 371, № 9627. -P. 1839-1847.

93. Expression of subclinical atherosclerosis for different cardiovascular risk factors in young populations / A. T. Timoteo, A. Toste, A. Araujo et al. // Rev. Port. Cardiol.-2010.-Vol. 29, №7-8.-P. 1181-1190.

94. Fleisher, L. A. Clinical practice: lowering cardiac risk in noncardiac surgery / L. A. Fleisher, K. A. Eagle // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 345, № 23. -P. 1677-1682.

95. Goldsmith, I. R. Coronary revascularisation with Genous stent helps reduce the waiting time for lung resection /1. R. Goldsmith, D. Smith // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2011. - Vol. 40, № 5. - P. 1248-1249.

96. GRACE Investigators. Impact of prior peripheral arterial disease and stroke on outcomes of acute coronary syndromes and effect of evidence-based therapies (from the Global Registry of Acute Coronary Events / D. Mukherjee, K. A. Eagle, E Kline-Rogers et al. // Am. J. Cardiol. - 2007. - Vol. 100, № 1. - P. 1-6.

97. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines / K. A. Eagle, B. H. Brundage, B. R. Chaitman et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 1996. - Vol. 27, № 4. - P. 910-948.

98. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology / T. F. Members, J. J. Bax, E. Boersma et al. // Eur. Heart J. - 2009. - Vol. 30, № 22. - P. 2769-2812.

99. High prevalence of peripheral arterial disease and co-morbidity in 6880 primary care patients: cross-sectional study / C. Diehm, A. Schuster, J. R. Allenberg et al. //Atherosclerosis. -2004. -Vol. 172, № l.-P. 95-105.

100. High-resolution 64-slice helical-computer-assisted-tomographical-angiography as a diagnostic tool before CABG surgery: the dawn of a new era? / A. R. Simon, H. Baraki, J. Weidemann et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2007. - Vol. 32, № 6. -P. 896-901.

101. Impact of polyvascular disease on baseline characteristics, management and mortality in acute myocardial infarction / A. Meizels, D. M. Zeitoun, V. Bataille et al. // The Alliance project. Arch. Cardiovasc. Dis. - 2010. - Vol. 103, № 4. -P. 207-214.

102. Impact of symptomatic peripheral arterial disease on 1-year mortality in patients undergoing percutaneous coronary interventions / E. Nikolsky, R. Mehran, G. S. Mintz et al. // J. Endovasc. Ther. - 2004. - Vol. 11, № 1. - P. 60-70.

103. Incidence of post-operative troponin I rises and 1-year mortality after emergency orthopaedic surgery in older patients / C. P. Chong, Q. T. Lam, J. E. Ryan et al. // Age Ageing. - 2009. - Vol. 38, №2.-P. 168-174.

104. Jager, K. A. Noninvasive mapping of lower limb arterial lesions / K. A. Jager, D. J. Phillips, R. L. Martin et al. // Ultrasound. Med Biol. - 1985. - Vol. 11, № 3. -P. 515-521.

105. Kettering, K. Minimally invasive direct coronary artery bypass grafting: a metaanalysis / K. Kettering // J. Cardiovasc. Surg. - 2008. - Vol. 49, № 6. -P. 793-800.

106. Landesberg, G. PRO: Preoperative Coronary Revascularization in High-Risk Patients Undergoing Vascular Surgery / G. Landesberg, M. Mosseri // Anesth. Analg.-2008.-Vol. 106, №3.-P. 759-763.

107. Landesberg, G. Prophylactic Pre-Operative Coronary Revascularization. Is the Phoenix Awakening? // G. Landesberg, M. Mosseri // JACC. - 2009. - Vol. 54, № 11.-P. 997-998.

108. Libby, P. Braunwald's Heart Disease : A Textbook of Cardiovascular Medicine / P. Libby - Philadelphia, PA : Elsevier Science, 2007. - 2400 p.

109. Long-term prognosis of patients with peripheral arterial disease with or without polyvascular atherosclerotic disease / J. P. van Kuijk, W. J. Flu, G. M. Welten et al. // Eur. Heart J. - 2010. - Vol. 31, № 8. - P. 992-999.

110. Low negative predictive value of dobutamine stress echocardiography before abdominal aortic surgery / M. Raux, G. Godet, R. Isnard et al. // Br. J. Anaesth. -2006. - Vol. 97, № 6. - P. 770-776.

111. Multislice Computed Tomography in the Exclusion of Coronary Artery Disease in Patients With Presurgical Valve Disease / N. Bettencourt, J. Rocha, M. Carvalho et al. // Circ. Cardiovasc. Imaging. - 2009. - Vol. 2, № 4. - P. 306-313.

112. Non-invasive cardiac stress testing before elective major non-cardiac surgery: population based cohort study / D. N. Wijeysundera, W. S. Beattie, P. C. Austin et al. // BMJ. - 2010. - Vol. 340. - b5526.

113. Normal or near normal myocardial perfusion stress imaging in patients with severe coronary artery disease / J. A. Diamond, A. N. Makaryus, D. A. Sandler et al. // J. Cardiovasc. Med. - 2008. - Vol. 9. - P. 820-825.

114. Negative exaggerated serotonin-mediated platelet reactivity as a possible link in depression and acute coronary syndromes / D. Shimbo, J. Child, K. Deivdson et al. // Am. Cardiol. J. - 2002. - Vol. 89, № 3. - P. 331.

115. Outcomes of noncardiac surgery after coronary bypass surgery or coronary angioplasty in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) / S. A. Hassan, M. A. Hlatky, D. B. Boothroyd et al. // Am. J. Med. - 2001. -Vol. 110, №4.-P. 260-266.

116. Perioperative and long-term mortality rates after major vascular surgery : the relationship to preoperative testing in the medicare population / L. A. Fleisher, K. A. Eagle, T. Shaffer et al. // Anesth. Analg. - 1999. - Vol. 89, № 4. - P. 849-855

117. Perioperative beta-blocker therapy and mortality after major noncardiac surgery / P. K. Lindenauer, P. Pekow, K. Wang et al. // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 353, №4.-P. 349-361.

118. Perioperative myocardial ischemic injury in high-risk vascular surgery patients: incidence and clinical significance in a prospective clinical trial / W. C. Mackey, L. A. Fleisher, S. Haider et al. // J. Vase. Surg. - 2006. - Vol. 43, № 3. -P. 533-538.

119. Polyvascular extracoronary atherosclerotic disease in patients with coronary artery disease / T. Przewiocki, A. Kabiak-Ziembicka, A Kozanecki et al. // Kardiol. Pol. - 2009. - Vol. 67, № 8A. - P. 978-984.

120. Posner, K. L. Chan Adverse cardiac outcomes after noncardiac surgery in patients with prior percutaneous transluminal coronary angioplasty / K. L. Posner, G. A. van Norman // Anesth. Analg. - 1999. - Vol. 89, № 3. - P. 553-560.

121. Prediction of cardiac risk before abdominal aortic reconstruction: comparison of a revised Goldman Cardiac Risk Index and radioisotope ejection fraction / C. D. Karkos, G. J. Thomson, R. Hughes et al. // J. Vase. Surg. - 2002. - Vol. 35, № 5. -P. 943-959.

122. Predictors of cardiac events after major vascular surgery: Role of clinical characteristics, dobutamine echocardiography, and beta-blocker therapy / E. Boersma, D. Poldermans, J. J. Bax et al. // JAMA. - 2001. - Vol. 285, № 14. -P. 1865-1873.

123. Preoperative coronary artery revascularization and long-term outcomes following abdominal aortic vascular surgery in patients with abnormal myocardial perfusion

scans: a subgroup analysis of the coronary artery revascularization prophylaxis trial / S. Garcia, J. E. Rider, T. E. Moritz et al. // Catheter Cardiovasc Interv. -2011.-Vol. 77,№ l.-P. 134-141.

124. Preoperative coronary risk assessment with dual-source CT in patients undergoing noncoronary cardiac surgery / V. Buffa, C. N. De Cecco, L. Cossu et al.//Radiol. Med.-2010.-Vol. 115, №7.-P. 1028-1037.

125. Preoperative hematocrit levels and postoperative outcomes in older patients undergoing noncardiac surgery / W. C. Wu, T. L. Schifftner, W. G. Henderson et al. // JAMA. - 2007. - Vol. 297. - P. 2481-2488.

126. Preoperative thallium scanning, selective coronary revascularization, and long-term survival after major vascular surgery / G. Landesberg, M. Mosseri, Y. G. Wolfetal.//Circulation.-2003.-Vol. 108, №2.-P. 177-183.

127. Prevalence of Peripheral Arterial Disease in Patients with Acute Coronary Syndrome (PAMISCA) Investigators. Prevalence and prognostic influence of peripheral arterial disease in patients >or=40 years old admitted into hospital following an acute coronary event / V. Bertomeu, P. Morillas, J. R. Gonzalez-Juanatey et al. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 2008. - Vol. 36, № 2. -P. 189-196.

128. Prognosis and management of patients with acute coronary syndrome and polyvascular disease / I. Ferreira-Gonzalez, G. Permanyer Miralda, M. Heras et al. // Rev. Esp. Cardiol. - 2009. - Vol. 62, № 9. - P. 1012-1021.

129. Prognostic Value of Cardiac Computed Tomography Angiography A Systematic Review and Meta-Analysis / E. A. Hulten, S. Carbonaro, S. P. Petrillo et al. // J. Am. Coll. Cardiol.-2011.-Vol. 57, № 10. - P. 1237-1247.

130. Prognostic value of CT angiography in patients with inconclusive functional stress tests / C. F. Azevedo, M. S. Hadlich, S. G. Bezerra et al. // JACC Cardiovasc Imaging. - 2011. - Vol. 4, № 7. - P. 740-751.

131. REACH Registry Investigators. Comparative determinants of 4-year cardiovascular event rates in stable outpatients at risk of or with atherothrombosis

/ D. L. Bhatt, K. A. Eagle, E. M. Ohman et al. // JAMA. - 2010. - Vol. 304, № 12. - P. 1350-1357.

132. REACH Registry Investigators. Influence of polyvascular disease on cardiovascular event rates. Insights from the REACH Registry / C. Suarez, U. Zeymer, T. Limbourg et al. // Vase. Med. - 2010. - Vol. 15, № 4. - P. 259-265.

133. REACH Registry Investigators. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular rislc factors in outpatients with atherothrombosis / D. L. Bhatt, P. G. Steg, E. M. Ohman et al. // JAMA. - 2006. - Vol. 295, № 2. -P. 180-189.

134. REACH Registry Investigators. One-year cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis / P. G. Steg, D. L. Bhatt, P. W. Wilson et al. // JAMA. - 2007. - Vol. 297, № 11.-P. 1197-1206.

135. Reducing cardiac risk in non-cardiac surgery: evidence from the DECREASE studies / D. Poldermans, O. Schouten, J. Bax et al. // Eur. Heart J. Supplements. -2009.-№ 11, suppl, A. - A9-A14.

136. Responsible Use of Computed Tomography in the Evaluation of Coronary Artery Disease and Chest Pain / D. E. Winchester, D. C. Wymer, R. Y. Shifrin et al. // Mayo. Clin. Proc. - 2010. - Vol. 85, № 4. - P. 358-364.

137. Review of Coronary Artery Disease in Patients With Infrarenal Abdominal Aortic Aneurysm / Y. Kioka, A. Tanabe, Y. Kotani et al. // Circ. J. - 2002. - Vol. 66, № 12. -P. 1110-1112.

138. Risk factors for carotid artery disease in patients scheduled for coronary artery bypass grafting / A. Drohomirecka, J. Koitowski, P. Kwinecki et al. // Kardiologia Polska. - 2010. - Vol. 68, № 7. - P. 789-794.

139. Ruling out coronary artery disease with noninvasive coronary multidetector CT angiography before noncoronary cardiovascular surgery / P. Catalan, R. Leta, A. Hidalgo et al. // Radiology. - 2011. - Vol. 258, № 2. - P. 426-434.

140. Selcoki, Y. Diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography in patients with suspected or proven coronary artery disease / Y. Selcoki, О. C. Yilmaz, M. N. Kankilic // Turk. Kardiyol. Dern. Ars. - 2010. - Vol. 38, № 2. - P. 95-100.

141. Semiquantitative dipyridamole myocardial stress perfusion imaging for cardiac risk assessment before noncardiac vascular surgery: a metaanalysis / E. Etchells, M. Meade, G. Tomlinson et al. // J. Vase. Surg. - 2002. - Vol. 36, № 3. -P. 534-540.

142. Should major vascular surgery be delayed because of preoperative cardiac testing in intermediate-risk patients receiving beta-blocker therapy with tight heart rate control? / D. Poldermans, J. J. Bax, 0. Schouten et al. // JACC. - 2006. - Vol. 48, №5.-P. 964-969.

143. 64-slice computed tomography angiography in the diagnosis and assessment of coronary artery disease: systematic review and meta-analysis / G. Mowatt, J. A. Cook, G. S. Hillis et al. // Heart. - 2008. - Vol. 94, № 11. - P. 1386-1393.

144. Socioeconomic status and subclinical atherosclerosis in older adults / S. D. Nash, K. J. Cruickshanks, R. Klein et al. // Prev. Med. - 2011. - Vol. 52, № 3-4. -P. 208-212.

145. Stagnaro, N. Diagnostic accuracy of MDCT coronary angiography in patients referred for heart valve surgery / N. Stagnaro, D. Delia Latta, D. Chiappino // Radiol Med. - 2009. - Vol. 114, № 5. - P. 728-742.

146. Stein, P. D. 64-slice CT for diagnosis of coronary artery disease: a systematic review / P. D. Stein, A. Y. Yaekoub, F. Matta // Am. J. Med. - 2008. - Vol. 121, №8.-P. 715-725.

147. Subclinical atherosclerosis in a community-based elderly cohort: The Korean Longitudinal Study on Health and Aging / S. Lim, H. J. Choi, H. Shin et al. // Int. J. Cardiol.-2012.-Vol. 155, № l.-P. 126-133.

148. Subclinical peripheral arterial disease and incompressible ankle arteries are both long-term prognostic factors in patients undergoing coronary artery bypass grafting / V. Aboyans, P. Lacroix, A Postil et al. // JACC. - 2005. - Vol. 46, № 5. -P. 815-820.

149. Systematic preoperative coronary angiography and stenting improves postoperative results of carotid endarterectomy in patients with asymptomatic coronary artery disease: a randomised controlled trial / G. Illuminati, J.-B. Ricco,

C. Greco et al. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surgery. - 2010. - Vol. 39, № 2. -P. 139-145.

150. Systematic strategy of prophylactic coronary angiography improves long-term outcome after major vascular surgery in medium- to high-risk patients a prospective, randomized study / M. Monaco, P. Stassano, L. Di Tommaso et al. // JACC. - 2009. - Vol. 54, № 11. - P. 989-996.

151. The coronary CT angiography vision protocol: a prospective observational imaging cohort study in patients undergoing non-cardiac surgery / T. Sheth, C. Butler, B. Chow et al. // BMJ Open. - 2012. - Vol. 2, № 4. - eOO 1474.

152. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group / D. Poldermans, E. Boersma, J. J. Bax et al. // N. Engl. J. Med. - 1999. - Vol. 341, №24.-P. 1789-1794.

153. The influence of aging on the prognostic value of the revised cardiac risk index for postoperative cardiac complications in vascular surgery patients / G. M. Welten, O. Schouten, R. T. van Domburg et al. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. -2007. - Vol. 34, № 6. - P. 632-638.

154. The prognostic value of normal exercise myocardial perfusion imaging and exercise echocardiography: a meta-analysis / L. D. Metz, M. Beattie, R. Horn et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2007. - Vol. 49, № 2. - P. 227-237.

155. The role of carotid intima-media thickness assessment in cardiovascular risk evaluation in patients with polyvascular atherosclerosis / A. Kablak-Ziembicka, T. Przewlocki, P. Pieniazek et al. // Atherosclerosis. - 2010. - Vol. 209, № 1. -P. 125-130.

156. Transradial versus transfemoral artery approach for coronary angiography and percutaneous coronary intervention in the extremely obese / B. Hibbert, T. Simard, K. R. Wilson et al. // JACC Cardiovasc. Interv. - 2012. - Vol. 5 (8). -P. 819-826.

157. Usefulness of 40-slice multidetector row computed tomography to detect coronary disease in patients prior to cardiac valve surgery / A. C. Pouleur, J. B. le Polain de Waroux, J. Kefer et al. // Eur. Radiol. - 2007. - Vol. 17, № 12. -P. 3199-3207.

158. Vascular Study Group of New England. The Vascular Study Group of New England Cardiac Risk Index (VSG-CRI) predicts cardiac complications more accurately than the Revised Cardiac Risk Index in vascular surgery patients / D. J. Bertges, P. P. Goodney, Y. Zhao et al. // J. Vase. Surg. - 2010. - Vol. 52, № 3. -P. 674-683.

159. Vascular surgery patients: perioperative and long-term risk according to the ACC/AHA guidelines, the additive role of post-operative troponin elevation / F. Bursi, L. Babuin, A. Barbieri et al. // Eur. Heart J. - 2005. - Vol. 26, № 22. -P. 2448-2456.

160. Yakubov, S. Polyvascular atherosclerotic disease: recognizing the risks and managing the syndrome / S. Yakubov // Curr. Med. Res. Opin. - 2009. - Vol. 25, № 11.-P. 2631-2641.