Мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография в диагностике и определении тактики лечения острого панкреатита тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, кандидат наук Сидорова, Юлия Владимировна

• Сидорова, Юлия Владимировна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Сидорова, Юлия Владимировна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА (обзор литературы)

1.1. Эпидемиология и статистика

1.2. Этиология, патогенез, клиническая патофизиология, факторы, определяющие тяжесть течения острого панкреатита

1.3 Патологическая анатомия и классификации острого панкреатита

1.4 Лабораторная и инструментальная диагностика острого панкреатита

1.5 Лучевая диагностика острого панкреатита: ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография

1.6 Лечение острого панкреатита

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика исследуемых больных

2.2. Методы диагностики и лечения

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ДАННЫХ ЛУЧЕВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ (ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА)

3.1. Лучевая диагностика изменений паренхимы поджелудочной железы при остром панкреатите

3.2. Лучевая диагностика экстрапанкреатических изменений при остром

панкреатите

Глава 4. КЛАССИФИКАЦИЯ ИЗМЕНЕНИЙ И ОПТИМИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

4.1. Классификация и определение степеней распространения забрюшинного воспалительно-деструктивного процесса

4.2. Анализ динамического развития изменений и создание алгоритма применения лучевых методов диагностики

Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИАГНОСТИКИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГОК - поджелудочная железа

ОП - острый панкреатит

ПН - панкреатический некроз

ЗК - забрюшинная клетчатка

БДС - большой дуоденальный сосочек

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография ПОН - полиорганная недостаточность

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография в диагностике и определении тактики лечения острого панкреатита»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Средняя по миру частота заболеваемости ОП - 10-30 больных за год на 100 тыс. человек населения. При этом частота случаев ОП неуклонно увеличивается из года в год. Особую тревогу вызывает рост деструктивных форм ОП, которые, по данным различных литературных источников, составляют от 12 до 18 % от общего числа заболевших (Савельев В. С., 2008, Кубышкин В. А., 2012).

Фазовое течение заболевания обусловливает 2 периода риска развития системных полиорганных дисфункций и, соответственно, 2 связанных с ними пика смертности больных ОП (Зубицкий В. Ф., 2010, Бурневич С. 3., 2004). Высокий процент смертельных исходов при ОП (от 40 до 80 %) объясняется в основном развитием у больных системной воспалительной реакции в виде абдоминального сепсиса, сопровождающегося септической полиорганной недостаточностью, риск возникновения которой резко возрастает в послеоперационном периоде (Кукош М. В., 2006, Савельев В. С., 2008, Ьептапп Я., 2001).

Определения ОП и его проявлений, принятые на международном симпозиуме в 1992 г. в Атланте, являются основополагающими для диагностики и лечения этого заболевания. Исходя из положений данного симпозиума, каждый случай ОП можно отнести к панкреатиту легкого течения или панкреатиту тяжелого течения по 6 системным и 4 местным критериям. Однако определения атлантского симпозиума множеством авторов признаются не совсем точными и не подходящими для сотрудничества врачей различных специальностей. Патологические изменения, описанные специалистами лучевой диагностики, зачастую не

совпадают с клиническими признаками и фазой течения заболевания, что ведет к несогласованности в определении тактики лечения (Besselink М., 2006, Sarr М., 2010, Bollen Т. L., 2011).

Большое внимание в современной клинической практике уделяется определению тяжести панкреатогенного деструктивного процесса и степени вовлечения в него ЗК. Своевременное определение масштаба забрюшинной деструкции является очень важной задачей при прогнозировании тяжести течения заболевания и выбора лечебной тактики (Balthazar Е., 2009, Багненко С. Ф., 2009, Кайсаров В. Р., 2005). Классификация Balthazar J., разработанная в 1990 г. для определения тяжести ОП по данным КТ, в настоящее время утрачивает свою актуальность. Ее индексы не в полной мере отражают степень выраженности воспалительно-деструктивных изменений, что в свою очередь создает сложности в оценке степени тяжести процесса в целом.

По современным патологоморфологическим представлениям, процесс панкреатогенного воспаления ЗК подразделяется на две основные фазы: инфильтрации и секвестрации (деструкции). В случае контаминации очага воспаления микрофлорой процесс переходит в фазу инфицированной деструкции. При возрастающих возможностях современной диагностической аппаратуры на сегодняшний день практически отсутствуют единые стандарты описания выявленных изменений, которые точно отражали бы степень выраженности и локализацию забрюшинной деструкции. Терминология, используемая в лучевой диагностике для описания изменений, выявляемых при исследовании больных с ОП, нуждается в уточнении и междисциплинарном согласовании (Bradley Е. L., 2003).

Общими признаками инфицирования являются появление в структуре изменений неоднородности и пузырьков газа, а также формирование стенки,

накапливающей контрастное вещество. При этом достоверные дифференциально-диагностические критерии абсцесса и инфицированного жидкостного скопления, необходимые для планирования лечебной тактики, до сих пор не найдены (Balthazar Е. J., 1990, Besselink М. G., 2006).

Рекомендации различных учреждений относительно сроков применения КТ и МРТ различаются в значительной степени (Сахно В. Д., 2007, Шабунин А. В., 2005, Савельев В. С., 2008). МРТ является информативным методом, позволяющим получить дополнительную информацию о наличии жидкости или плотных некротических масс в тканях, вовлеченных в процесс панкреатогенной деструкции. Однако показания к применению данного метода у больных с ОП до сих пор не определены. Разногласия относительно сроков и показаний к применению КТ и МРТ при ОП диктует необходимость создания унифицированного алгоритма использования методов лучевой диагностики при этом заболевании (Буланова Т. В., 2001, Араблинский А. В., 2011).

В настоящее время выбор консервативного лечения и/или способа хирургического вмешательства осуществляется для каждого конкретного пациента индивидуально, учитывая клинические и диагностические данные (Брискин Б. С., 2009, Bradley Е. L. III, 2000, Шевченко Ю. Д., 2009). В связи с отсутствием единой тактики выбора методов оперативного лечения и сроков их применения число послеоперационных осложнений остается высоким. Сохраняется высокая послеоперационная смертность (около 80 % среди пациентов, оперированных лапаротомным путем), основной причиной которой является сепсис и септические осложнения (Савельев В. С., 2008). Необходима разработка единых принципов выбора способов лечения, основывающихся на информации об объеме деструкции ПЖ и ЗК (Ефименко Н. А., 2002, Кубышкин В .А., 2012).

Очевидна необходимость создания единой, унифицированной классификации тяжести изменений при ОП, подходящей для использования как в лучевой диагностике, так и клинической практике, способствующей эффективному взаимодействию специалистов различного профиля и позволяющей точнее выбирать тактику лечения ОП.

Цель планируемого исследования

Оптимизировать возможности лучевых методов исследования в диагностике ОП, определении показаний к хирургическому лечению и послеоперационном наблюдении больных.

Задачи настоящего исследования

1. Изучить КТ- и МРТ-семиотику изменений паренхимы ПЖ при ОП и вариантах распространения процесса в окружающие ткани и пространства.

2. Уточнить диагностическую ценность КТ- и МРТ-признаков инфицирования при ОП в сравнении с данными операций и определить дифференциальные различия абсцесса и инфицированного некроза.

3. Усовершенствовать классификацию степени распространения забрюшинного воспалительно-деструктивного процесса при ОП.

4. Провести сравнительный анализ воспалительно-деструктивных изменений в ПЖ и забрюшинном постранстве по результатам дооперационной лучевой диагностики и данным интраоперационной ревизии.

5. Разработать алгоритм лучевой диагностики и хирургического лечения больных ОП.

6. Оценить эффективность применения разработанных классификации и алгоритма исследования и лечения больных ОП в клинической практике.

Научная новизна исследования

— Впервые исследованы вид и локализация зон деструкции паренхимы ПЖ и ЗК, определяемые методами лучевой диагностики.

— Изучены и описаны возможные пути распространения панкреатического секрета из очагов деструкции паренхимы ПЖ в ЗК. Подробно изложены варианты расположения жидкостного содержимого в сальниковой сумке.

— Исследована частота локализации и выраженности панкреатогенных воспалительно-деструктивных изменений. Встречаемые изменения классифицированы, определены 4 класса распространения забрюшинных воспалительно-деструктивных изменений.

— Разработан алгоритм обследования и лечения больных ОП, определяющий объем и способ оперативного вемещательства при ОП с помощью методов лучевой диагностики.

Теоретическая и практическая значимость

В результате исследования в теоретическом плане выявлены основные признаки ПН, описаны основные пути распространения панкреатогенной деструкции по ЗК. Описаны варианты расположения жидкости в карманах сальниковой сумки. В исследовании описаны этапы формирования жидкостного скопления и признаки секвестрации. Также в работе изучены и описаны признаки инфицированных изменений и дифференциальные признаки абсцесса и инфицированного жидкостного скопления.

Разработанный алгоритм применения лучевых методов диагностики, основанный на классификации распространенности панкреатогенной деструкции, позволяет планировать лечебную и диагностическую тактику больных ОП. Использование разработанного лечебно-диагностического комплекса позволило снизить в клинической практике количество послеоперационных осложнений, послеоперационную и общую летальность.

Положения, выносимые на защиту

Оптимизированная терминология, предназначенная для описания деструктивных изменений паренхимы ПЖ и ЗК при ОП, отражающая масштабы деструкции, фазу реактивного воспалительного процесса, а также присутствие в изменениях жидкости, секвестрации и вторичного инфицирования.

Классификация, в которой выделено 4 класса распространения панкреатогенного воспалительно-деструктивного процесса при ОП.

Алгоритм исследования пациентов с ОП, состоящий из первичного и динамического УЗИ, КТ и МРТ, дифференцированно применяемых в зависимости от класса распространения, определяющий тактику лечения больных ОП.

Связь работы с научными программами

Диссертация выполнена в соответствии с планом научной работы Первого МГМУ им. И. М. Сеченова по отраслевой научно-исследовательской программе № 01201168237 «Совершенствование образовательных технологий додипломного и последипломного медицинского и фармацевтического образования».

Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в

диссертации

Научные результаты, обобщенные в диссертационной работе, получены автором самостоятельно на базе отдела лучевой диагностики ГКБ им. С. П. Боткина. Для исследования были отобраны 393 больных ОП за 2008-2012 гг., проходивших лечение в ГКБ им. С. П. Боткина. Автором лично было проведено описание и анализ результатов КТ- и МРТ-данных пациентов, исследована частота основных путей распространения деструктивного процесса. Проанализирована тяжесть клинического состояния больных ОП, частота развития осложнений и взаимосвязь с выраженностью распространения деструктивного процесса по ЗК. Автором лично проводилось участив в 37 операциях больных ОП. Выполнена статистическая обработка полученных результатов с использованием статистических программ.

Апробация диссертации

Материалы исследования доложены на Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009», «Радиология 2013», IX Научно-практической конференции с международным участием «Лучевая диагностика и научно-технический прогресс в неотложной абдоминальной хирургии» (2013 г.).

Апробация материалов диссертации состоялась на научной конференции кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова 1 ноября 2013 г. (протокол № 6).

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка литературы, иллюстрирована 24 таблицами, 6 диаграммами, 1 графиком, 1 схемой, 67 рисунками.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА (обзор литературы)

1.1. Эпидемиология и статистика

Заболеваемость ОП неуклонно растет, в России за последние 20 лет отмечается увеличение количества больных ОП на 15—30 % в год [11, 12, 73, 74, 26, 29, 53]. В мире заболеваемость ОП варьирует в широких пределах в зависимости от демографических и этнических особенностей страны, а также уровня экономического и социального развития [11, 12, 15, 26, 44, 73, 74, 77]. Количество случаев ОП, характеризующегося тяжелым течением, также прогрессивно увеличивается из года в год [26, 29, 44, 73, 74, 77,106].

Общая летальность при ОП колеблется от 4,5 до 60 %. При отечной форме ОП она составляет 1-5 %, при некротической форме - 24-60 % [21, 103].

Исследователи отмечают существование двух пиков летальности на 1-й и 3^4-й неделях от начала заболевания [86, 106, 107]. Присутствие ПН и развитие системной воспалительной реакции способствует развитию полиорганной дисфункции, которая является основной причиной смерти больных ОП в первую фазу заболевания - ранняя летальность. У 40-70 % пациентов ОП осложняется инфицированием. В 15-20% при инфицированном панкреатите развивается сепсис, который является основной причиной поздней летальности. При инфицированном панкреонекрозе летальность достигает 80-85 % [45].

В большинстве статей и обзоров отмечается высокая частота возникновения ОП (более 60 %) у мужчин в активном работоспособном возрасте (25-60 лет). Это объясняется преимущественно (в 72 % случаев)

алкогольной причиной возникновения ОП [126, 143, 146]. Среди лиц пожилого и старческого возраста преобладает билиарная причина ОП [126].

Обзор публикаций по результатам хирургического лечения ОП выявил статистику послеоперационной летальности на уровне 30-70 % , что обусловлено рядом причин, к которым относятся:

— несвоевременная диагностика ОП и его осложнений;

— отсутствие единых согласованных взглядов на классификацию;

— неадекватная оценка степени тяжести и прогноза заболевания;

— отсутствие общепринятых объективных критериев выбора лечебной тактики;

— разнообразие методов консервативного лечения и оперативных вмешательств;

— необоснованное выполнение «ранних» и «запоздалых» оперативных вмешательств;

— противопоставление миниинвазивных вмешательств традиционному хирургическому лечению и наоборот [22, 27, 63].

1.2. Этиология, патогенез, клиническая патофизиология, факторы, определяющие тяжесть течения острого панкреатита

Согласно статистическим данным, этиология ОП устанавливается у 75-80 % больных, 20-25 % наблюдений приходится на «идиопатический» панкреатит, что определяется демографическими особенностями и уровнем

диагностического поиска [73, 74, 131, 132]. Наиболее частые причины ОП -алкогольная и билиарная (60-80 %) [22, 27, 140].

По данным исслдеований (Кукош М. В., 2006), выделяют следующие этиологические факторы ОП [49]:

1) панкреатическая протоковая гипертензия;

2) ишемия ПЖ;

3) токсические воздействия на ПЖ;

4) абдоминальная травма и послеоперационные осложнения;

5) фоновые (эндогенные) факторы.

Панкреатическая протоковая гипертензия может быть вызвана обструкцией желчных путей конкрементами, спазмом и отеком БДС. Реже к обструкции БДС приводят дивертикулы, грыжи, врожденные аномалии, послеоперационные состояния, опухоли [140].

Алкоголь повсеместно признается наиболее частой причиной ОП. Ряд авторов признает этот факт не совсем точным, так как диагноз «острый панкреатит» подразумевает изменения, появившиеся внезапно в здоровой железе, что часто не соответствует определяемым признакам хронического алкогольного панкреатита [140, 160]. Однако исследования (Güilo L., 2002) доказали гипотезу, согласно которой сочетание потребления алкоголя с присутствием в пище большого количества жиров придает алкоголю прямой токсический эффект на ПЖ [126]. К лекарствам, способным вызвать ОП, относят: амфетамин, азатиоприн, эритромицин, фуросемид, гистамин, индометацин, изониазид, метронидазол, опиаты, пироксикам, ранитидин, салицилаты, тетрациклин [72, 73, 74, 168]. В литературе встречаются

сообщения о способности некоторых ядов, поступивших непосредственно в кровь или через желудочно-кишечный тракт, вызывать ОП [17, 49, 98, 160,].

ОП является частым осложнением лапаротомных и эндоскопических операций на ПЖ, таких, как резекция ПЖ, различного вида стентирование и протезирование желчных и панкреатических протоков, ЭРХПГ. По современным стандартам, после проведения данных процедур требуется обязательная профилактика ОП [169, 170].

Патогенез острого панкреатита

За последние десятилетия было создано множество теорий возникновения ОП, которые можно сформировать в 3 основные группы:

1) Возникновение ОП в перидуктальных пространствах как результат повреждения панкреатических протоков, спровоцированного панкреатической протоковой гипертензией [98].

2) Возникновение ОП в перилобулярных пространствах как результат нарушения паренхиматозной перфузии на ранних стадиях заболевания [136].

3) Возникновение внутриклеточных изменений, приводящих к ОП [142].

Большинство авторов признает, что любой из этиологических факторов приводит к повреждению ткани ПЖ путем преждевременной интрапанкреатической активации трипсиногена в трипсин, который в норме активируется энтерокиназой, выделяемой слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки [17, 35, 49, 58, 73, 74,160].

Если при нарушении равновесия между ферментоактивирующими и ферментоингибрующими механизмами возникает некроз ткани ПЖ,

активные панкреатические ферменты поступают в кровь и действуют местно как первичные факторы агрессин [35,49, 73,74, 123, 127].

Максимальный срок формирования ПН составляет около 3 суток, после этого некротизирующий процесс останавливается и в дальнейшем не прогрессирует. Однако при массивном поражении этот срок может сокращаться до 24-36 часов [5].

Патологическая активация калликреин-кининовой системы приводит к выбросу в кровь свободных кининов: брадикинина, гистамина и серотонина, являющихся вторичными факторами агрессии [73, 74]. Именно активация кининов, проявляющаяся характерным болевым синдромом, и ведет к повышению сосудистой проницаемости с формированием обширного тканевого отека в зоне железы и перитонеальной экссудации [17, 35, 49, 58, 73,74, 145].

Факторы агрессии третьего прядка - медиаторы воспаления цитокины, синтезируемые мононуклеарными клетками и нейтрофилами [17, 35, 49, 58, 73, 74, 175, 119]. Компенсаторный ответ реализуют активирующиеся противовоспалительные цитокины: интерлейкины и антагонисты рецепторов интерлейкина [119]. Потеря местного контроля над очагом воспаления ведет к массивной неконтролируемой активации воспалительных клеток и медиаторов, являющихся пусковым фактором синдрома системной воспалительной реакции (SIRS - Systemic Inflammatory Response Syndrome), при котором возникают органные дисфункции [119, 143].

Описанные процессы характерны для каждого случая ОП, однако в случаях легкого (абортивного) течения воспалительная реакция, нарушение микроциркуляции, а соответственно, и воспалительный ответ не выражены,

вероятно, за счет изначально незначительного повреждения ацинарных клеток или адекватного противовоспалительного и антиоксидантного ответа [17, 35,49, 58,73, 74].

Клиническая патофизиология

Согласно В. С. Савельеву, прогрессирующее течение ПН клинически характеризуется синдромом панкреатогенной токсемии, а по совокупности последовательно развивающихся патофизиологических сдвигов в организме делится на 3 четко очерченных периода [73,74]:

1) гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока (изменение сердечного выброса, периферического сосудистого сопротивления, артериального давления, тахикардия, снижение объема циркулирующей крови) [17, 35, 49, 119, 145];

2) функциональной недостаточности паренхиматозных органов, проявляется с 3-7-х суток заболевания процессами, отражающими нарушение функционирования печени, почек, плевропульмональными осложнениями (плевральные выпоты, чаще левосторонние, ателектазы и панкреатогенные пневмониты), нарушениями со стороны ЦНС [17, 58, 73,74, 143];

3) постнекротических, дегенеративных и гнойных осложнений.

За последние годы появились сообщения об абдоминальном компартмент-синдроме, который возникает при массивном тканевом отеке и связанными с ним релаксацией кишечника и накоплением ферментативного выпота в брюшной полости и ЗК. Данный синдром повышает вероятность развития полиорганных дисфункций [28, 145].

Одним из ранних осложнений ОП является быстро развивающаяся острая недостаточность функции кишечника. Последствиями развивающегося пареза кишки являются гиповолемия, нарушение барьерной функции слизистой оболочки, что приводит к транслокации микрофлоры к очагу панкреатогенной деструкции и к поступлению токсинов микроорганизмов в кровь [23, 49, 58].

По мнению других ученых, течение ОП, с патогенетической точки зрения, делится на 2 фазы: в 1-й фазе формируется системная воспалительная реакция, аутолиз и некробиоз ПЖ, носящие абактериальный характер, но трактуемые как сепсис [35, 15]. 2-я фаза связана с развитием местных, постнекротических и репаративных процессов. Во 2-й фазе возможно вторичное инфицирование, в тяжелых случаях приводящее к развитию системной воспалительной реакции в виде абдоминального сепсиса и септической ПОН [17,35,49, 58, 73, 74, 175].

Факторы, определяющие тяжесть течения острого панкреатита:

Литературные данные по вопросу о том, что именно является фактором, определяющим тяжесть течения ОП, значительно различаются и отчасти противоречивы. По мнению многих исследователей, тяжесть течения ОП и связанных с ним органных дисфункций определяется выраженностью системной воспалительной реакции, которая определяется балансом между про- и антивоспалительными факторами и иммунной реакцией [15, 35, 119, 175]. В связи с этим выделяется форма быстротекущего ОП, отличающегося выраженной системной воспалительной реакцией и ранним развитием полиорганных дисфункций, в англоязычной литературе называемая ранний тяжелый панкреатит (eSAP - early Severe Acute Pancreatitis). Смертность при такой форме ОП приближается к 100 % [6, 19, 77].

В многочисленных научных исследованиях подчеркивается существование прямой зависимости между масштабом некроза ПЖ и распространенностью некротического процесса в забрюшинном пространстве, а также вероятностью инфицирования деструктивных изменений эндогенной микрофлорой [5, 45, 47,48, 57, 131, 132].

Избыточное развитие жировой клетчатки также расценивается многими отечественными и зарубежными авторами в качестве фактора, усугубляющего тяжесть течения ОП. Предположительно, это объясняется прямой зависимостью между объемом жировой ткани и количеством вырабатывающихся детергентов, выделяемых при жировом некрозе, оказывающих как прямое токсическое воздействие на ацинарные клетки, так и играющих роль в развитии системной реакции [143,49, 102].

При склонности выпота к распространению, расплавлению фасциальных пространств, ОП имеет вероятность развития полиорганных осложнений и инфицирования. Такие панкреатиты имеют более длительное течение и высокую летальность [35, 15, 131, 132].

Таким образом, наиболее частыми причинами ОП являются билиарная и алкогольная. Внутрипротоковая гипертензия, нарушение паренхиматозной перфузии, внутриклеточные изменения, приводящие к ОП, запускают аутокаталитический каскад, реализующийся через активацию панкреатических ферментов. Активация воспалительных клеток и медиаторов является пусковым фактором синдрома системной воспалительной реакции (SIRS - Systemic Inflammatory Response Syndrome), при котором возникают органные дисфункции. 2 фазы течения ОП обеспечивают 2 пика риска развития системных нарушений и полиорганных

дисфункций. Во 2-й фазе велик риск развития инфицирования и бактериального сепсиса.

Главными факторами, определяющими тяжесть течения ОП, являются: объем некроза ПЖ и протяженность деструкции парапанкреатической и ЗК. Именно они определяют выраженность системной воспалительной реакции, риск развития инфицирования и сепсиса.

Исходя из этого, полнота и точность исследования указанных факторов, в частности определение объема деструкции ПЖ и ЗК, играют решающую роль в эффективности лечения заболевания. Причем масштаб поражения ЗК является важным фактором, определяющим тяжесть течения ОП.

1.3 Патологическая анатомия и классификации острого панкреатита Патологическая анатомия

С патоморфологической точки зрения, первичный аффект при ОП рассматривается как очаг некробиоза панкреоцитов с демаркационной воспалительной реакцией [58]. При отечной форме ОП, по мнению В. С. Савельева, демаркационная воспалительная реакция преобладает, хотя первичный микроочаговый некроз обязательно присутствует. Многие авторы сходятся во мнении о решающей роли нарушения микроциркуляции и микротромбоза в паренхиме ПЖ в процессе возникновения некроза [73, 74, 137].

Последние исследования в области патоморфологии показали, что деструкция ткани ПЖ способна проявляться в виде локальных или диффузных очагов, которые изначально возникают на периферии железы и распространяются к центру. Исследователи отмечают, что при некрозе в

первую очередь поражается междольковый интерстиций, который впоследствии замещается фиброзной тканью, склонной к накоплению кальция. Поэтому обнаружение кальцинатов в ПЖ указывает на предществующий ПН [73, 74, 137].

Наибольшие разногласия возникают при описании форм панкреатита. До настоящего времени патологоанатомы выделяли серозный панкреатит, жировой ПН, геморрагический ПН (в зависимости от преобладания липазной или протеазной аутоагрессии) [58, 83]. Современные патоморфологи склоняются к тому, что мукоидный отек и кровоизлияния в зоне некроза возникают вследствие тромбоза микроциркуляторного сосудистого русла. Диапедезные кровоизлияния обязательно присутствуют при ОП, и вопрос заключается только в степени их выраженности. Нервы, междольковые протоки и островки Лангерганса патоморфологи находят резистентными к деструкции [66, 137].

В изучении путей распространения патологического процесса за пределы ПЖ определенный интерес представляет работа H.A. Кузнецова с соавт. [47]. Исследователи наблюдали в ходе анатомического эксперимента распространение раствора, содержащего краситель, из областей ПЖ последовательно в следующие отделы:

1. парапанкреатическая клетчатка, в зависимости от пораженных отделов ПЖ;

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Сидорова, Юлия Владимировна, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аверкиев В. Л., Латышева Т. В., Тарасенко В. С., Аверкиева Л. В. Коррекция иммунологических нарушений у больных с панкреонекрозом // ТеггаМесНса. -2003.-3.-С. 12-18.

2. Араблинский А. В., Шабунин А. В., Шиков Д. В., Сидорова Ю. В., Бедин В.

B., Лукин А. Ю. Острый панкреатит: некоторые вопросы диагностики и лечения // Диагностика и интервенционная радиология. - 2011. - 2. — С. 1526.

3. Араблинский А. В., Черняков Р. М., Хитрова А. Н., Богданова Е. Г. Лучевая диагностика острого панкреатита // Медецинская визуализация. - 2000. — 1.

C. 1-14.

4. Багненко С. Ф., Гольцов В. Р., Дымников Д. А., Батиг Е. В. Антибиотикопрофилактика при остром деструктивном панкреатите // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. — 14. - 1. С. 23-28.

5. Багненко С. Ф., Рухляда Н. В., Толстой А. Д., Гольцов В. Р. Лечение острого панкреатита на ранней стадии заболевания. - НИИ Скорой помощи им. И. И. Джанелидзе. - СПб, 2002. - 24 с.

6. Бескосный А. А., Касумьян С. А. Критерии прогноза тяжелого течения острого панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - 8.-2. С.24-32.

7. Благовестнов Д. А. Комплексная диагностика и лечение острого панкреатита: Дис. докт. мед. наук / РМАПО. - М., 2006. - 292 с.

8. Бобров О. Е., Мендель Н. А., Игнатов И. Н., Вильгаш А. М. Острый панкреатит: от унификации классификации к единой диагностической и лечебной доктрине // Хирургия Украины. - 2008. - 2. - С. 66-69.

9. Большая медицинская энциклопедия: в 30 т. — Том 15. Диагностика острого панкреатита/ гл. ред. Б. В. Петровский. — М.: Советская энциклопедия, 1982. -528 е.: ил.

10. Бондарчук О. И. Морфологическая обусловленность распространения патологического процесса по забрюшинному пространству // Вестник винницкого национального медицинского университета. - 2010. - 14. - 1. - С. 164-168.

11. Брискин Б. С., Халидов О. X., Алияров Ю. Р. Эволюция взглядов на хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - 14. - 3. - С. 63-68.

12. Брискин Б. С., Рыбаков Г. С. Хирургическое лечение острого панкреатита // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. - 2000. - 10. - 2. С. 67-74.

13. Булава Г. В., Васина Н. В., Боровкова Н. В. и др. Сравнительная оценка эндолимфатического введения миелопида в комплексном лечении больных с распространенным перитонитом // Матер. III конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. - М., 2001. - С. 87-97.

14. Буланова Т. В. Спиральная компьютерная томография в диагностике и прогнозировании течения острого воспаления поджелудочной железы: дисс. канд. мед. наук / Медицинский радиологический научный центр РАМН. — М., 2001.-119 с.

15. Бурневич С. 3. Диагностическая и лечебная тактика при стерильном и инфицированном панкреонекрозе: дис. докт. мед. наук / РГМУ Минздрава РФ.-М., 2005.-281 с.

16. Бурневич С. 3. Факторный анализ результатов хирургического лечения больных стерильным панкреонекрозом // Анналы хир. гепатол. - 2004. - 9. — 1.-С. 135-141.

17. Вашетко Р. В., Толстой А. Д., Курыгин А. А., Стойко 10. М., Красногоров В. Б. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы: руководство для врачей. - СПб.: Питер, 2000. - 320 е.: ил.

18. Винницкий Л. И. Проблемы клинического применения иммунокоррек-торов в хирургической практике // Антибиотики и химиотер. - 2000. - 45. - С. 1216.

19. Воробей А. В., Литвин А. А, Хоха В. М. Международная классификация острого панкреатита (Атланта 1992) - современные тенденции в пересмотре // Новости хирургии. - Беларусь. - 2010. - 18. - 1. - С. 31-39.

20. Гальперин Э. И., Дюжева Т. Г., Ахаладзе Г. Г. и др. Острые жидкостные скопления при панкреонекрозе // В кн.: Неотложная и специализирован-ная хирургическая помощь. - Тез. докл. I конгресса московских хирургов. — М., 2005.-С. 92-112.

21. Ганжий В. В., Колесник И. П., Ярешко Н. А., Матюшкина И. С. Современные возможности прогнозирования и диагностики некротической формы острого панкреатита // Укра'шський Журнал Xipyprií. - 2011. - 5. - С. 14—18.

22. Гвоздик Т. П., Кононов В. С., Нартайлаков М. А., Ткаченко В. Н. Печеночная недостаточность при панкреатогенном сепсисе и методы ее коррекции // Инфекции в хирургии. - 2012. - 10. - 2. - С. 26-30.

23. Гольцов В. Р., Багненко С. Ф., Луфт В. М., Дымников Д. А., Батиг Е. В. Нутриционная поддержка в лечении острого деструктивного панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - 14. - 1. - С. 18-22.

24. Гостищев В. К., Глушко В. А. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики // Хирургия. - 2003. - 3. - С. 50-54.

25. Гринёв М. В., Громов М. И., Комраков В. Е. Хирургический сепсис. - СПб.: ОАО Типография «Внешторгиздат», 2003. 31с.

26. Девятый Всероссийский съезд хирургов: Материалы съезда. - Волгоград.: 2000.-330 с.

27. Дибиров М. Д., Рыбаков Г. С., Ашимова А. А. и др. Причины летальности при панкреонекрозе и пути ее снижения // Инфекции в хирургии. 2012. — 10. — 2.-С. 21-26.

28. Дюжева Т. Г., Шефер А. В. Роль повышения внутрибрюшного давления в развитии полиорганной недостаточности при тяжелом остром панкреатите // Анналы хирургической гепатологии. 2009. - 14. - С. 11-17.

29. Ермолов А. С., Иванов П. А., Турко А. П. и др. Основные причины летальности при остром панкреатите в стационарах г. Москвы. Диагностика и лечение гнойных осложнений панкреонекроза // Труды НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. - М., 2001. - С. 4-14.

30. Ермолов А. С., Иванов П. А., Хватов В. Б. и др. Эффективность иммуно-коррекции у больных тяжелым острым панкреатитом: Актуальные вопросы диагностики и лечения панкреатогенного инфильтрата забрюшинной клетчатки // Материалы городского семинара НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. -М., 2005. - С. 42^8.

31. Ефименко Н. А., Урсов С. В., Заикин А. И., Грицюк А. М. К вопросу о классификации острого панкреатита// Материалы международного конгесса хирургов. - Петрозаводск., 2002. - С. 221-222.

32. Ефименко Н. А., Чернеховская Н. Е., Выренков Ю. Е. Руководство по клинической лимфологии. -М.: Полимаг, 2001. - 160 с.

33. Жидовинов Г. И., Маскин С. С. Концепция патоморфологического и тактического подхода к классификации острого панкреатита // Материалы первого международного конгресса хирургов. - М., 2005. - С. 192-193.

34. Затевахин И. И., Крылов Л. Б., Шуркалин Б. К. и др. Экстракорпоральная сорбционная детоксикация в комплексном лечении панкреонекроза // Хирургия. - 1984. - 7. - С. 3-7.

35. Зубицкий В. Ф., Левчук Л. А., Покровский К. А., Забелин М. В. Диагностика деструктивного панкреатита. -М.: Миклош, 2010. — 144с.: ил.

36. Иванов В. А., Малярчук В. И. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов билипанкреатодуоденальной зоны. - М.: Издательский дом «Камерон», 2004. - 136 с.

37. Иванова А. А., Дейгин В. И., Владимирская Е. Б. и др. Влияние тимиче-ских пептидов на апоптоз клеток крови человека // Гематология и трансфузиология. - 2000. - 45. - 4. - С. 9-10.

38. Истомин Н. П., Белов И. Н., Егоров М. С. Применение лечебно-диагностического алгоритма для определения хирургической тактики у больных с панкреонекрозом // Проблемы общей хирургии. 2010. - 7. - С. 613.

39. Кайсаров В. Р. Особенности поражения забрюшинной клетчатки при остром деструктивном панкреатите: Дис. канд. мед. наук / ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия». — М., 2005. - 129 с.

40. Капунов С. В., Букаев О. Б., Мартынов М. В. Применение веновенозной гемофильтрации в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита // Материалы Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов «Эндотоксикоз и методы экстракорпоральной детоксикации в интенсивной терапии». - Омск., 2000. - С. 68-76.

41. Кармазановский Г. Г. Федоров В. Д. Компьютерная томография поджелудочной железы и органов забрюшинного пространства. - М.: Издательский дом «Паганель», 2000. - 309 с.

42. Кижаева Е. С., Закс И. О. Полиорганная недостаточность в интенсивной терапии // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - 1. — С. 14-18.

43. Козлов В. К. Цитокинотерапия в комплексном лечении тяжелой хирургической и инфекционной патологии: Успехи клинической иммунологии и аллергологии. - М.: Изд-во регионального отделения РАЕН, 2002.-326 с.

44. Красногоров В. Б. Школа панкреатологии [электронный ресурс]//на сайте critical.ru - режим доступа: http://www.critical.ru/pankreatest/index.html

45. Кубышкин В. А., Мороз О. В., Степанова 10. А. Вопросы классификации острого панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. - 2012. - 17.-2. - С. 86-94.

46. Кузин В. С., Белова И. Б., Китаев В. М. Высокопольная магнитно-резонансная томография и спиральная компьютерная томография в диагностике острого панкреатита // Медицинская визуализация. - 2007. — 2. — С. 24-33.

47. Кузнецов Н. А., Родоман Г. В., Бронтвейн А. Т., Шалаева Т. И., Попова Е. Ю. Распространение патологического процесса в забрюшинном пространстве при некротическом панкреатите // Хирургия - приложение consilium medicum. - 2004. - 6. - 2. - С. 11-14.

48. Кузнецов Н. А., Аронов Л. С., Харитонов С. В. и др. Возможности первичного экстренного ультразвукового исследования в диагностике и определении тактики лечения больных острым панкреатитом // Анналы хирургии. - 2004. - 2. С. 52-58.

49. Кукош М. В., Петров М. С. Острый деструктивный панкреатит - Н. Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2006. - 124 е.: ил.

50. Лаптев В. В. Блокаторы панкреатического биосинтеза в лечении токсической фазы деструктивного панкреатита (клинико-экспериментальное исследование): Автореферат дис. докт. мед. наук. - М., 1998. - 45 с.

51. Мамошин А. В., Борсуков А. В., Васильев П. Ю., Шмелева Н. С. Возможности применения чрескожных вмешательств под контролем ультразвуковой томографии в диагностике острого панкреатита // Материалы первого конгресса московских хирургов. — М., 2005. — С. 103-104.

52. Мартов 10. Б., Кирковский В. В., Мартов В. Ю. Острый деструктивный панкреатит. М.: Изд-во «Медицинская литература», 2001. - 80 с.

53. Материалы Международного конгресса хирургов - Том 1. Панкреатит острый и хронический. - Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2002.-444 с.

54. Матиас Прокоп, Михаэль Галанкси. Спиральная компьютерная томография. — Том 1. -М.: Изд-во «МЕДпресс-информ», 2009.-416 с.

55. Мумладзе Р. Б., Чеченин Г. М., Лебедев С. С. и др. Малоинвазивные вмешательства в комплексном лечении больных с деструктивной формой острого панкреатита // Скорая мед. помощь. - 2004. - 5. - 3. - С. 237-238.

56. Мумладзе Р. Б., Чудных С. М., Сельцовский А. П., Соловьев Н. А. Новые аспекты лечения острого панкреатита. М.: Изд-во «Медицинская литература», 2002. - 224 с.

57. Надточий А. Г., Брискин Б. С., Рыбаков Г. С. Возможности компьютерной томографии в оценке тяжести течения и выявлении осложнений острого панкреатита // Медицинская визуализация. - 2001. - 1. - С. 23-30.

58. Недашковский Э. В. Острый панкреатит: руководство для врачей — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. -272с: ил.

59. Нестеренко Ю. А., Лаптев В. В., Михайлусов С. В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. -М.: ООО «Бином-пресс», 2004. - 304 с.

60. Нестеренко Ю. А., Лищенко А. Н., Михайлусов С. В. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1998. - 170 с.

61. Нестеренко Ю. А., Михайлусов С. В., Черняков А. В. Лечение больных с острыми жидкостными образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. -11.-3.— С. 23-26.

62. Панков А. И. Сравнительная оценка ранних оперативных вмешательств, при субтотально-тотальных формах панкреонекроза: Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Смоленск, 2004. - 18 с.

63. Паскарь С. В., Косачев И. Д., Варзин С. А. Эффективность методов ранней диагностики и оптимизация лечебной тактики при остром деструктивном панкреатите //Хирургия. Вестник Санкт петербургского университета. - 2010. -11.-1.-С. 83-90.

64. Погосян Г. С. Хирургическое лечение панкреонекроза: Автореф. Дис.... канд. мед. наук. - М., 2002. - 24 с.

65. Протокол № 2521 заседания Хирургического общества Москвы и Московской области от 17.01.02. Круглый стол «Инфицированный панкреонекроз» // Хирургия. - 2002 - 9. - С. 82-87.

66. Проценко С. И., Надеев А. П., Вискунов В. Г., Федоренко В. Н. Патоморфологические изменения протоковой системы поджелудочной железы, при жировом и геморрагическом панкреонекрозе в эксперименте // Архив патологии.-2011.- 1.-С. 38^Ю.

67. Прудков М. И., Шулутко А. М., Галимзянов Ф. В. Минимально инвазивная хирургия некротизирующего панкреатита: Пособие для врачей. — Екатеринбург: Изд-во «ЭКС-Пресс», 2001. - 35 с.

68. Пугаев А. В., Багдасаров В. В., Титова Г. П. К вопросу классификации воспалений поджелудочной железы. Материалы первого международного конгресса хирургов. - М., 2005. -С.193 - 195.

69. Рудь С. Д. Мультиспиральная компьютерная томография в оценке тяжести острого панкреатита // Медицинская визуализация. - 2005. - 1. - С. 43-47.

70. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. - М.: Изд-во «Медиасфера», 2002. - 312 с.

71. Савельев В. С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. — М.: Изд-во «Триада-Х», 2004. - 640 с.

72. Савельев В. С., Филимонов М. И., Гельфанд Б. Р., Бурневич С. 3. Панкреонекроз и панкреатогенный сепсис. Состояние проблемы. // Анналы хирургии. -2003. - 1. - С. 12-20.

73. Савельев В. С., Буянов М. В., Огнев Ю. В. Острый панкреатит. - М.: Изд-во «Медицина», 1983.-240 с.

74. Савельев В. С., Филимонов М. И., Бурневич С. 3. Панкреонекрозы. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008.-264 е.: ил.

75. Савельев В. С., Филимонов М. И., Гельфанд Б. Р., Бурневич С. 3., Цыденжапов Е. Ц., Орлов Б. Б. Панкреонекроз: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения (результаты анкетирования хирургических клиник Российской Федерации) // Consilium Medicum. - 2000. -2.-7.-С. 34-39.

76. Сажин В: П., Авдовенко А. Л., Юрищев В. А. Принципы дифференцированного лечения острого панкреатита // Вестн. хирургии. -2004. -163.-1. - С. 56-59.

77. Сахно В. Д. Панкреонекроз Диагностика и обоснование дифференцированного выбора метода лечения: Дис. ... докт. мед. наук / ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий». - М., 2007. -259 с.

78. Сахно В. Д., Мануйлов А. М. Навигационные технологии в комплексном лечении панкреонекроза // Медицинская визуализация. - 2004. - 1. — С. 5963.

79. Сергеева О. С. Коррекция эндотоксикоза при остром панкреатите: Автореф. Дис.... канд. мед. наук. — Саранск, 2003. - 16 с.

80. Совнов С. А., Толипов Р. Т., Филимонов Г. П. Новые подходы к комплексному лечению панкреонекроза // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. - Волгоград, 2000. - С. 112-116.

81. Сопия Р. А. Лечебно-тактическая концепция острого деструктивного панкреатита: Автореф. дис.... докт. мед. наук. - СПб., 2001. - 38 с.

82. Сухопара Ю. Н., Майстренко Н. А. Лапароскопические технологии в неотложной хирургии: Эволюция тактических подходов // Материалы Международного хирургического конгресса. - М., 2003. - С. 41-52.

83. Стандарты по диагностике и лечению острого тяжелого панкреатита, принятые в Городской клинической больнице им. С. П. Боткина г. Москвы от 2006 г. // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. — 11. — С. 4-6.

84. Толстой А. Д., Курыгин А. А., Панов В. П. Панкреатогенные оментобурситы (патогенез, диагностика, лечение). - СПб.: Изд-во «Галлея Принт», 2003. — 98 с.

85. Толстой А. Д., Попович А. М. Иммунные нарушения и методы иммуноориентированной терапии при остром панкреатите // Terra Medica. -2003.-4.-С. 28-31.

86. Толстой А. Д., Панов В. П., Краснорогов В. Б. и др. Острый панкреатит: Этиология, патогенез, диагностика, лечение. - СПб.: Изд-во «Ясный Свет», 2003.-256 с.

87. Третий конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. - М.: ОАО Изд-во «Медицина», 2001. - 228 с.

88. Труды Международного конгресса. Актуальные проблемы современной хирургии. - М.: 2003. - 291 с.

89. Федорук А. М., Третьяк С. И., Баранов Е. В. и др. Панкреотическое скопление жидкости: Интервенционная сонография в диагностике и ле-чении // Анналы хирургической гепатологии. — 2002. - 7. — 1 - С. 233-234.

90. Чистов А. А., Богданов Е. Г, Клугман Е. Г. и др. Прогностические критерии в диагностике и комплексном лечении острого деструктивного панкреатита // Материалы международного конгресса хирургов. - Петрозаводск, 2002. - С. 235-236.

91. Шабунин А. В., Араблинский А. В., Бедин В. В., Шиков Д. В., Лукин А. 10., Тавобилов М. М., Греков Д. Н., Сидорова Ю. В. Роль современных методов лучевой диагностики в лечении больных острым панкреатитом, панкреонекрозом // Медицинская визуализация. - 2009. - 1. - С. 35-49.

92. Шабунин А. В., Мумладзе Р. Б., Чеченин Г. М., Тавобилов М. М. Этапное хирургическое лечение острого панкреатита, панкреонекроза алкогольной этиологии // Материалы первого конгресса московских хирургов. - М., 2005 -С. 122-128.

93. Шаповапьянц С. Г., Мыльников А. Г., Паньков А. Г. и др. Выбор способа лечения инфекционных осложнений деструктивного панкреатита // Материалы городского семинара НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского. - М., 2005. - С. 32-38.

94. Шевченко 10. Л., Карпов О. Э., Ветшев П. С. Протокол комплексного лечения деструктивного панкреатита на ранних стадиях заболевания // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2009. - С. 4-9.

95. Шиков Д. В. Выбор способа и сроков хирургического лечения больных панкреонекрозом: Дис. ... канд. мед. наук / ГОУ ДПО РМАПО - М., 2011. -183 с.

96. Яковлев С. В. Применение антибактериальных препаратов при остром деструктивном панкреатите // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. -13.-1.-С. 29-33.

97. Ярема И. В. Патогенетическая классификация острого панкреатита // Материалы первого международного конгресса хирургов. - М., 1995. - С. 156-158.

98. Acosta J., Ledesma C. Gallstone migration as a cause of acute pancreatitis // Engl J Med. -1974. - P. 484-487.

99. Alfredo F., Matilde B., Crippa S. Acute pancreatitis at the beginning of the 21st century: The state of the art // World J Gastroenterol. - 2009. - 7. - 15. - 24. - P. 2945-2959.

100. Annual Meeting of the American Pancreatic Association 37th (APA) and 13th Meeting of the International Association of Pancreatology (IAP) // Pancreas. — 2006.-P. 1-4.

101. Balthazar E., Robinson D., Megibow A., Ranson J. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis // Radiology. - 1990. - 174. - 2. - P. 331-336.

102. Balthazar E. J., Megibov A. J, Pozzi Mucelli R. Imaging of the pancreas acute and chronic pancreatitis. - Spriger, 2009. —404 p.: ill.

103. Banks P. A., Martin L., Freeman E. A. et al. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis // Gastroenterol. - 2006. - 101. - P. 2379-2400.

104. Besselink M. G. H., Hjalmar C. van Santvoort et al. Describing Computed Tomography Findings in Acute Necrotizing Pancreatitis With the Atlanta Classification; An Interobserver Agreement Study // Pancreas. - 2006. - 33. - P. 331-335.

105. Besselink MGH, van Santvoort HC, Bollen TL et al. Management of patients with severe acute pancreatitis in the new millennium: prophylaxis, nutrition, imaging and intervention // Netherlands journal of critical care. - 2008. - 11. - 1. -P. 15-19.

106. Beger H. G., Rau B. M. Severe acute pancreatitis: Clinical course and management // Wld J. Gastroenterol. - 2007. - 13. - 38. - P. 5043-5051.

107. Beger H. G, Krautzberger W., Bittner R., Block S., Büchler M. Results of surgical treatment of necrotizing pancreatitis // World J Surg. - 1985. - 9. - P. 972-979.

108. Beger H. G., Gansauge F., Mayer J. The role of immunocytes in acute and chronic pancreatitis: When friends turn into enemies // Gastroenterology. — 2000. — 118.-4. P.626-629.

109. Bollen T. L., van Santvoort H. C., Besselink M. G. et al. The Atlanta Classification of acute pancreatitis revisited // British Journal of Surgery. - 2008. -95.-P. 6-21.

110. Bollen T. L., Singh V. K., Banks P. A. Comparative Evaluation of the Modified CT Severity Index and CT Severity Index in Assessing Severity of Acute Pancreatitis // ARJ. - 2011. - 197. - P. 386-382.

111. Bollen T. L., van Santvoort H. C., Besselink M. G. The Atlanta Classification of acute pancreatitis revisited // British Journal of Surgery. - 2008. - 95. - P. 6-21.

112. Bradley E. L. Ill Indications for Surgery in Necrotizing Pancreatitis - A Millennial Review State University of New York // JOP Pancreas. - 2000. -1.-5. -P. 16-20.

113. Bradley E. L. Ill A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis. Atlanta II Arch Surg.-1992.-11 through 13.- 128.-P. 586-590.

114. Bradley E. L. Ill, Allen K. A prospective longitudinal study of observation versus surgical intervention in the management of necrotizing pancreatitis // Am J Surg.-1991.-161.-P. 19-25.

115. Bradley E. L. Ill Atlanta redux // Pancreas. - 2003. - 26. - P. 105-106.

116. Brivet F. G., Emilie D., Galanaud P. Pro- and anti-inflammatory cytokines during acute severe pancreatitis: an early and sustained response, although unpredictable of death // Parisian Study Group on Acute Pancreatitis. - 1999. - 27. -P. 749-755.

117. Brummelen S. E., Venneman N. G., van Erpecum K. J., van Berge-Henegouwen G. P. Acute idiopathic pancreatitis: does it really exist or is it a myth? // Scand. J. Gastroenterol. Suppl. - 2003. - 239. P. 117-122.

118. Carrol J. K., Herrick B., Gipson T., Acute Pancreatitis: Diagnosis, Prognosis and Treatment//American Family Physician.-2007-75.- 10.- 15.-P. 1514-1520.

119. Chun-Chia Chen, Sun-Sang Wang, Fa-Yauh Lee Action of Antiproteases on the Inflammatory Response in Acute Pancreatitis // JOP. J Pancreas. - 2007. - 8. - 4. — P. 488-494.

120. Connor S., Raraty M. G., Howes N. Surgery in the Threatment of acute pancreatitis - minimal access pancreatic necrosectomy // Scand J Surg. - 2005. -94.-P. 135-142.

121. Frossard J. Trypsin Activation Peptide (TAP) in Acute Pancreatitis: From Pathophysiology to Clinical Usefulness // JOP. J. Pancreas. - 2001. - 2. - P. 69-

122. Fitz R. H. Acute pancreatitis: a consideration of pancreatic hemorrhage, hemorrhagic, suppurative and gangrenous pancreatitis, and of disseminated fat necrosis // Boston Med Surg J. - 1989. - 70. -P. 181-187.

123. Frossard J. L., Past C. M. Experimental acute pancreatitis: new insights into the pathophysiology // Front. Biosci. - 2002. - 1. - 7. - P. 275-87.

124. Gotzinger P., Wamser P., Exner R. et al. Surgical treatment of severe acute pancreatitis: timing of operation is crucial for survival // Surg. Infect. (Larchmt). — 2003.-4.-P. 205-211.

125. Guice K. S., Oldham K. T., Remick D. G., Kunkel S. L., Ward P. A. Anti-tumor necrosis factor antibody augments edema formation in caerulein-induced acute pancreatitis // J Surg Res. - 1991. - 51. - P. 495-499.

126. Gullo L., Migliori M., Olah A. et al. Acute pancreatitis in five European countries: etiology and mortality // JOP. J. Pancreas. - 2002. - 24. - P. 223-237.

127. Glasbrenner B., Adler G. Pathophysiology of acute pancreatitis // Hepatogastroenterology. - 1993. - 12. - 40. - 6. - P. 517-521.

128. Hedstrom J., Sainio V., Kemppainen E., Puolakkainen P., Haapiainen R., Kivilaakso E., et al. Urine trypsinogen-2 as marker of acute pancreatitis // Chem. — 1996.-42.-P. 685-690.

129. Hietaranla A., Kemppainen E., Puolakkamen P., Saimo V., Haapiainen R., Peuravuori H., Kivilaakso £., Nevalainen T. Extracellular phospholipases A2 in relation to sistemic inflammatory response syndrome (SIRS) and systemic complications in severe acute pancreatitis. // Pancreas. - 1999. - 18. - 2. - P. 385391.

130. Insenmann R., Rau B., Breger H.G. Bacterial infection and extent of necrosis are determinants of organ failure in patients with acute necrotising pancreatitis // British Jornal of Surgery. - 1999. - 86. - P. 1020-1024.

131. Isenmann R., Beger H. G. Bacterial infection of pancreatic necrosis: role of bacterial translocation, impact of antibiotic treatment // Pancreatology. 2001; 1 (2): 79-89.

132. Isenmann R., Beger H. G. Natural history of acute pancreatitis and the role of infection // Baillieres Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. - 1999. - 2. - P. 291301.

133. Isenmann R., Rau B., Beger H. G. Failure of the Atlanta Classification to Identify Patients with Poor Prognosis in Necrotizing Pancreatitis // Pancreatology. -2001.-1.-P. 129-199.

134. Imrie C. W. Prognostic indicators in acute pancreatitis // Can. J.Gastroenterol. -2003. - 17. - 5. - P. 325-328.

135. Kemppainen E., Sainio V., Haapiainen R. et al. Early localization of necrosis by contrast-enhanced computed tomography can predict outcome in severe acute pancreatitis // Br. J. Surg. - 1996. - 83. - 7. - P. 924-929.

136. Kloppel G. D. T. Human acute pancreatitis: its pathogenesis in the light of immunocytochemical and ultrastructural findings in acinar // Virchows Arch. Pathol. Anat. Histopathol. - 1986. - 409. - P. 791-803.

137. Kovalska I., Dronov O., Zemskov S. et al. Patterns of Pathomorphological Changes in Acute Necrotizing Pancreatitis // International Journal of Inflammation. - 2012. - Article ID 508915 - 4 pages.

138. Lankisch P. G., Warnecke B., Bruns D. et al. The APPACHE II score is unreliable to diagnose necrotizind pancreatitis on admission to hospital // JOP. J. Pancreas. - 2002. - 24. - 3. - P. 217-222.

139. Lujano-Nicolas L. A., Peres-Hernandez J. L., Duran-Perez E. G. Corelation among clinical, biochemical and tomographic criteria in order to evaluate the severity in acute pancreatitis // Rev. Esp. Enferm. Dig. - 2010. - 102. - 6. - P. 376-380.

140. Lankisch P. G. Maisonneuve P. Lowenfels A. B. Diseases of the Pancreas -Etiology and Epidemiology of Acute Pancreatitis. - Spriger. - 2008. - 919p.: il.

141. Lankisch P. G., Pflichthofer D., Lehnick D. No strict correlation between necrosis and organ failure in acute pancreatitis // JOP. J. Pancreas. - 2000. - 20. — P. 319-322.

142. Lerch M. M. Luminal endocytosis and intracellular targeting by acinar cells during early biliary pancreatitis in the opossum // J Clin Invest. - 1995. - 5. - P. 2222-2231.

143. Mentulla P., Marija-Leena Kylanpaa, Esko Kemppainen, Heikki Repo, Pauli Puolakkainen. Early inflammatory response in acute pancreatitis is little affected by body mass index // Scandinavian Jornal of Gastroenterology. - 2007. - 42. - P. 1362-1368.

144. Mutinga M., Rosenbluth A., Tenner S. M. et al. Does Mortality Occur Early or Late in Acute Pancreatitis? // Int. J. Pancreatol. - 2000. - 28. - P. 91-95.

145. Mao En-qiang, Fei Jian, Peng Yi-bing, Huang Jie. Rapid hemodilution is associated with increased sepsis and mortality among patients with severe acute pancreatitis // Chinese Medical Journal. -2010. - 123. - 13. - P. 1639-1644.

146. Marja-Leena Kylänpää, Heikki Repo, Pauli Antero Puolakkainen. Inflammation and immunosuppression in severe acute pancreatitis // World J Gastroenterol. -2010. - 6. - 21. - 16. - 23. - P. 2867-2872.

147. Martin L. Freeman M., Jens Werner, Hjalmar C., van Santvoort M., Todd Baron H., Besselink M. Interventions for Necrotizing Pancreatitis Summary of a Multidisciplinary Consensus Conference // JOP. J. Pancreas. — 2012. — 11. — 41.— 8.-P. 1176-1194.

148. Matthew G., Warndorf M., Kurtzman J., Michael J. Early Fluid Resuscitation Reduces Morbidity Among Patients with Acute Pancreatitis // Clin Gastroenterol Hepatol. - 2011. - 9. - 8. P. 705-709.

149. Mayerle J., Simon P., Kraft M. et al. Conservative treatment of acute pancreatitis // Med. Klin. (Munich). - 2003. - 15. - 98. - 12. - P. 744-749.

150. Miniello S., Testini M., Amoruso M. Acute pancreatic necrosis complicated by infection and gastro-intestinal translocation: pathogenesis correlation and therapeutic implication // Ann. Ital. Chir. - 2002. - 73. - 6. - P. 611-618.

151. Norman J., Franz M., Messina J., Riker A., Fabri P.J., Rosemurgy A.S., Gower W.R. Interleukin-1 receptor antagonist decreases severity of experimental acute pancreatitis // Surgery. - 1995. - 117. - P. 648-655.

152. Ramia J.M., de la Plaza R., Quinones-Sampedro J.E. Walled-off pancreatic necrosis // The Netherland Jornal of Medicine. - 2012. - 70. - 4. - P. 168-171.

153. Ranson J., Roses D., Fjnk S., Spencer F. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis // Surg Gynecol Obstet. - 1974. - 139. -P. 69-81.

154. Riche F. C., Cholley B. P., Laisne M. J. et al. Inflammatory cytokines, C reactive protein, and procalcitonin as early predictors of necrosis infection in acute necrotizing pancreatitis // Surgery. - 2003. - 133. - 3. - P. 257-262.

155. Rieben R., Roos A., Muizert Y. et al. Immunoglobulin M — Enriched human intravenous immunoglobulin prevents complement activation in a rat model of acute inflammation//Blood. - 1999. - 93.-3. -P. 942-951.

156. Robert J. H., Frossard J. L., Mermillod B. et al. Early prediction of acute pancreatitis: prospective study comparing computed tomography scans, Ranson, Glascow, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scores, and various serum markers // World. J. Surg. - 2002. - 26. - P. 612-619.

157. Sargen K., Kingsnorth A. N. Management of Gallstone Pancreatitis: Effects of Deviation from Clinical Guidelines // JOP. J. Pancreas. - 2001. - 2. - 5. - P. 317— 322.

158. Schedel I., Dreickhausen U., Nentwig B. et al. Treatment of Gram-negative septic shock with an immunoglobulin preparation. A prospective, randomised clinical trial // Crit. Care Med. - 1991. - P. 1004-1013.

159. Slavin J., Neoptolemos J. P. Antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis // Langenbecks Arch. Surg.-2001.-386.-2.-P. 155-159.

160. Steer M.L.; Perides G. Diseases of the Pancreas - Pathogenesis and pathofiziology of acute pancreatitis. - Spriger, 2008. - 919 p.: il.

161. Swaroop S., Fletcher J. G., Talukdar R., Sarr M. Peripancreatic collections in acute pancreatitis: Correlation between computerized tomography and operative findings // World J Gastroenterol. - 2010. - 14. - 16. - 34. - P. 4291-4296.

162. Slavin J., Ghaneh P., Sutton R. et al. Management of necrotizing pancreatitis // World J. Gastroenterol. -2001. -7.-4. - P. 476^181.

163. Stamatacos M., Charikleia C., Kontzoglou K. et al. Walled-off pancreatic necrosis // World J. Gastroenterol. - 2010. - 14. - 16. - P. 1707-1712.

164. Su Mi Woo, Mying Hwan Noh, Byung Geun Kim et al. Coparison of Serum Procalcitoninum with Ranson, APACHE - II, Glasgow and Bathazar CT Severity Scores in predicting Severity of acute Pancreatitis // Korean J. Gastroenterol. 2011. -58.-1.-7.-P. 31-37.

165. Takeda K., Matsuno S. et al. Continuous regional arterial infusion (CRAI) therapy reduces the mortality rate of acute necrotizing pancreatitis: results of a cooperative survey in Japan // J.Hepatobiliary Pancreat. Surg. - 2001. - 8. - P.

166. Tenner S. M., Steinberg W. M. Drug-induced acute pancreatitis // The pancreas. Oxford: Blackwell Science. - 1998. - P.331-342.

167. Tzovaras G., Parks R. W., Diamond T., Rowlands B. J. Early and Long-Term Results of Surgery for Severe Necrotising Pancreatitis // Dig. Surg. - 2004. — 21. — 1.- P. 41-47.

168. Trivedi C. D. Drug-induced pancreatitis. Clin Gastroenterol. - 1995. - 39. - P. 709-716.

169. Uhl W., Warshaw A., Imrie C. et al. LAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis // Pancreatology. — 2002. - 2. — P. 565-573.

170. UK Working Party on Acute Pancreatitis. UK guidelines for the management of acute pancreatitis // Gut. - 2005. - 54. - 3. - P. 1-9.

171. Venkatesan T., Moulton J. S., Ulrich C. D., Martin S. P. Prevalence and predictors of severity as defined by atlanta criteria among patients presenting with acute pancreatitis // Pancreas. - 2003. - 3. - 26. - 2. - P. 107-110.

172. Werner J., Hartwig V., Uhl W. et al. Useful markers for predicting severity and monitoring progression of acute pancreatitis // Pancreatology. - 2003. - 3. - 2. - P. 115-127.

173. Werner J., Schmidt J., Warshaw A., Martha M. et al. The Relative Safety of MRI Contrast Agent in Acute Necrotizing Pancreatitis // Annals of surgery. 2005 - 227. -l.-P. 105-111.

174. Whitcomb D., Gorry M., Preston R., Furey W., Sossenheimer M., Ulrich C. et al. Hereditarypancreatitis is caused by mutation in the cationictrypsinogen gene // Nat Genet.-1996.-14.-P. 141-145.

175. William Fisher, Dana Andersen, Schwartz's Principles of Surgery. - Ninth. McGraw - Hill Edition, 2009. - 2890 p.: il.

216-220.