МРТ диагностика изменений головного мозга при симптоматической эпилепсии с дебютом в детском возрасте тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, кандидат медицинских наук Тотолян, Анна Ареговна

• Тотолян, Анна Ареговна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Тотолян, Анна Ареговна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Определение и классификация эпилепсии

1.2 Височная эпилепсия

1.3 Структурные изменения головного мозга как причины

симптоматической эпилепсии

1.3.1 Изменения объема и/или структуры гиппокампов

1.3.2. Пороки развития головного мозга

1.3.3. Сосудистые мальформации

1.3.4. Последствия гипоксически-ишемического поражения вещества головного мозга

1.3.5. Последствия воспалительных процессов

1.3.6. Последствия травматического поражения головного мозга

1.3.7. Другие ассоциированные с эпилепсией структурные изменения

головного мозга

1.4. Методы диагностики эпилепсии

1.4.1. Клиническое обследование

1.4.2. Электронейрофизиологические методы обследования

1.4.3. Методы лучевой диагностики

1.4.3.1. Магнитно-резонансная томография

1.4.3.2. Магнитно-резонансная спектроскопия

1.4.3.3. Диффузионно-тензорная МРТ

1.4.3.4. Постпроцессинговая обработка 3D Т1 SPGR-ИП с

использованием программного пакета Freesurfer

1.4.3.5. Диагностические ошибки 43 -

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных больных

2.2. Методы и методика клинико-инструментального обследования

пациентов

2.2.1. Электронейрофизиологические методы исследования

2.2.2. Магнитно-резонансная томография головного мозга

2.2.2.1. Стандартная методика МРТ-исследования головного мозга

2.2.2.2. Специализированные последовательности МРТ-исследования головного мозга при эпилепсии, методика прицельного исследования

медиобазальных отделов височных долей

2.2.2.3 Магнитно-резонансная спектроскопия

2.2.2.4. Диффузионно-тензорная МРТ

2.2.2.5. Методика постпроцессинговой обработки 3D Т1 SPGR-ИП с использованием программного пакета Freesurfer

2.2.2.6. Осложнения при выполнении МРТ

2.2.2.7. Обработка и хранение полученных изображений

2.3. Методы статистической обработки результатов исследования

ГЛАВА 3. МР-ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ГИППОКАМПОВ В НОРМЕ

3.1. Структурная МРТ гиппокампов в группе условной нормы

3.2. Одновоксельная MP-спектроскопия гиппокампов в группе

условной нормы

3.3. Диффузионно-тензорная МРТ гиппокампов в группе условной

нормы

3.4. Морфометрия гиппокампов в группе условной нормы

ГЛАВА 4. МР-СЕМИОТИКА СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ПАЦИЕНТОВ С СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ

ЭПИЛЕПСИЕЙ

4.1. Поражение гиппокампов

4.1.1. Атрофия гиппокампов

4.1.2. Атрофические и глиозные изменения гиппокампов

4.1.3. Аномалии развития

4.2. Мальформации кортикального развития

4.3. Сосудистые мальформации

4.4. Преимущественно изолированное перинатальное гипоксически-ишемическое поражение головного мозга

4.5. Инфекционно-воспалительные поражения

4.6. Другие специфичные для эпилепсии структурные изменения

головного мозга

4.7. Группа пациентов без специфичных для эпилепсии структурных

МР-изменений головного мозга

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ЗНАЧИМОСТИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО АЛГОРИТМА МРТ-ИС СЛЕДОВАНИЯ В ВЫЯВЛЕНИИ ЭПИЛЕПТОГЕННЫХ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ГОЛОВНОГО

МОЗГА, ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ

5.1. Сравнение чувствительности стандартного и оптимизированного МР-протоколов

5.2. Преимущества анализа изображений квалифицированным нейрорадиологом

5.3. Выявление ошибок диагностики при повторном анализе МР-

томограмм квалифицированным нейрорадиологом

ГЛАВА 6. ЗНАЧИМОСТЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ СТРУКТУРНЫХ И МИКРОСТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ПАЦИЕНТОВ С

СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИЕЙ

6.1.Определение значимости одновоксельной протонной МР-

спектроскопии гиппокампов

6.2. Определение значимости диффузионно-тензорных изображений гиппокампов и ассоциированных с гиппокампальной формацией

структур

6.3. Определение значимости постпроцессинговой обработки ЗЭ Т1

БРОК-ИП с использованием программного пакета Ргеезш^ег

ГЛАВА 7. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «МРТ диагностика изменений головного мозга при симптоматической эпилепсии с дебютом в детском возрасте»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний центральной нервной системы (до 1% в общей популяции) [173] и самой частой причиной необратимой инвалидизации в молодом возрасте (до 30% всех случаев эпилепсии). Эпилепсия включает множество нозологических форм и синдромов разной этиологии. Согласно предложенной ILAE к пересмотру классификации (Berg А.Т. et al., 2010), эпилепсии классифицированы в соответствии с этиологией: генетические, структурно-метаболические и с неизвестной причиной. Структурно-метаболические причины эпилепсии включают пороки кортикального развития, нейро-кожные синдромы, опухоль, инфекцию, травму, сосудистую мальформацию, перинатальные повреждения, инсульт и др. [45]. Стандарты ведения больных эпилепсией, принятые в России, предусматривают использование Международной классификации эпилептических припадков 1981 г. и Международной классификации эпилепсий и эпилептических синдромов, 1989 г. [17].

Изучение структурных и микроструктурных изменений головного мозга, лежащих в основе формирования симптоматической эпилепсии, находится на этапе поиска оптимального комплекса диагностических методов. Не существует единых стандартов комплексного МРТ-исследования.

Современные принципы диагностики эпилепсий предполагают клиническую оценку состояния пациента, электронейрофизиологические исследования, методы нейровизуализации. Нейровизуализация является неотъемлемым звеном диагностики, позволяющим выявить патологический

процесс, определить этиологический и синдромальный диагноз, а в ряде случаев прогноз и тактику лечения.

Магнитно-резонансная томография более информативна по сравнению с ультрасонографией и рентгеновской компьютерной томографией в случаях перивентрикулярной лейкомаляции [31], мальформаций кортикального развития [179], небольших сосудистых мальформаций [26], при опухолевых процессах [140], а также в выявлении гиппокампального склероза [107]. МРТ позволяет выявить минимальные структурные изменения в коре головного мозга, являющиеся причиной развития заболевания, а в определенных случаях -уточнить границы предполагаемой зоны оперативного вмешательства. Метод МРТ в диагностике этиологии эпилепсии изучен не в полном объеме, методики обследовния пациентов находятся в стадии усовершенствования.

В соответствии с рекомендациями Международной противоэпилептической Лиги 1997 г. каждому пациенту с эпилепсией следует проводить высококачественное МРТ-исследование. В настоящее время в России не всем пациентам с эпилепсией проводится МРТ-исследование. А в случаях, когда исследование назначено, его проводят по стандартному протоколу МРТ головного мозга. В результате полученная информация недостаточна или имеет место неправильная интерпретация изображений. МРТ-диагностика эпилепсии должна включать дополнительные программы для выявления минимальных структурных изменений в веществе головного мозга, таких как склероз гиппокампа, небольшие мальформаций кортикального развития, сосудистые мальформаций, мелкие кисты и др.

Согласно зарубежным литературным источникам, оптимизированные протоколы МРТ-исследования головного мозга при эпилепсии обладают значительным преимуществом по сравнению со стандартным исследованием. По данным Oertzen с соавт. (2002 г.) использование оптимизированного протокола позволяет выявить патологические изменения в 85% случаев при нормальных результатах стандартного МР-исследования [189]. При проведении исследования по стандартному протоколу в 57% случаев были пропущены фокальные

эпилептогенные поражения, гиппокампальный склероз не был выявлен в 86% случаев. Результаты исследования Griffiths P.D., Coley S.C., Connolly D.J.A. et al (2005) показали, что у пациентов с локализационно-обусловленными формами эпилепсии диагностическая информативность МРТ при использовании оптимизированного протокола составляет 26% [97]. Наиболее высокие показатели диагностической информативности (65-83%) описаны в группах пациентов с формами заболевания, плохо поддающимися медикаментозному лечению [62, 134, 186].

В доступной отечественной литературе мы не встретили сведений о стандартизированных МРТ протоколах, позволяющих с высокой степенью диагностической информативности установить возможную причину эпилепсии в детском возрасте. В полной мере не определена информативность специализированных импульсных последовательностей, диагностические алгоритмы нуждаются в оптимизации.

Актуальность исследования определяется необходимостью максимально ранней и точной диагностики патогенетических вариантов эпилепсий для выбора методов лечения.

Цель исследования: усовершенствование диагностики симптоматической эпилепсии с дебютом в детском возрасте на основе комплексного МРТ-исследования.

Задачи исследования

1. Изучить возможности стандартного протокола МРТ-исследования у пациентов с симптоматической эпилепсией, дебютировавшей в детском возрасте.

2. Оценить роль FLAIR-импульсной последовательности в выявлении структурных изменений головного мозга у больных с эпилепсией.

3. Изучить возможности Зй-импульсных последовательностей с постпроцессинговой обработкой у пациентов с симптоматической эпилепсией с началом в детском возрасте.

4. Изучить возможности диффузионно-тензорных изображений с анализом фракционной анизотропии, одновоксельной MP-спектроскопии и волюметрии при структурных изменениях гиппокампов у пациентов с симптоматической височной эпилепсией с дебютом в детском возрасте.

5. Усовершенствовать оптимизированный протокол МРТ при поражениях гиппокампа и определить его диагностическую чувствительность.

6. Разработать алгоритм МРТ-исследования пациентов с симптоматической эпилепсией с дебютом в детском возрасте.

Научная новизна

Впервые определена сравнительная диагностическая чувствительность стандартного и оптимизированного МРТ-протоколов в выявлении потенциальных эпилептогенных структурных изменений головного мозга у больных разными формами симптоматической эпилепсии с началом заболевания в детском возрасте.

Выявлены особенности частоты сочетания мальформаций кортикального развития с другими структурными изменениями; описаны редкие варианты поражения гиппокампа в сочетании с сосудистыми мальформациями.

Определена высокая чувствительность FLAIR-ИП по сравнению с другими импульсными последовательностями стандартного протокола в выявлении гипоксически-ишемических поражений головного мозга и глиозных изменений гиппокампа.

Проанализированы клинико-лучевые особенности изолированных и сочетанных поражений гиппокампов, включая тяжесть и латерализацию повреждения.

Изучены дополнительные возможности объективизации структурных и микроструктурных изменений в гиппокампах, а также ассоциированных с ними структурах при оценке показателей протонной MPC, фракционной анизотропии и волюметрии.

С помощью методик, дополняющих оптимизированный протокол, при исследовании гиппокампов показаны особенности поражения, а именно, наличие метаболических изменений в контралатеральном гиппокампе при одностороннем его поражении, наличие сопутствующих изменений фракционной анизотропии в поясных извилинах и зрительном бугре при структурном поражении гиппокампов.

Проанализирована частота ошибок диагностики структурных изменений головного мозга у больных симптоматической эпилепсией при оценке специалистами разной квалификации, определена значимость различий интерпретации результатов при проведении стандартного и оптимизированного протоколов, выявлено существенное преобладание диагностических ошибок при оценке атрофии гиппокампов и показана необходимость использования дополнительных объективных методик исследования гиппокампов.

Практическая значимость работы

На основании результатов исследования разработан МР-алгоритм обследования больных с симптоматической эпилепсией с дебютом в детском возрасте. Разработаны скрининговый и оптимизированный протоколы исследования медиобазальных отделов височных долей для детальной визуализации гиппокампа, что позволило существенно повысить информативность диагностического исследования. Разработана методика анализа диффузионно-тензорных изображений с определением показателей фракционной анизотропии в гиппокампе и структурах, ассоциированных с гиппокампальной формацией. Усовершенствована методика одновоксельной протонной МР-спектроскопии гиппокампов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. МРТ-исследование, проводимое в соответствии с клинико-электрофизиологическими данными и включающее как стандартные, так и специализированные импульсные последовательности, высокоинформативно в

выявлении структурных и микроструктурных изменений головного мозга у пациентов с симптоматической эпилепсией, развившейся в детском возрасте.

2. При симптоматической височной эпилепсии МРТ-протокол с использованием специализированных последовательностей визуализации медиобазальных отделов височных долей позволяет повысить чувствительность исследования. Диффузионно-тензорные изображения с анализом показателей фракционной анизотропии гиппокампов и структур, ассоциированных с гиппокампальной формацией, а также МР-спектроскопия гиппокампов обладают высокой диагностической чувствительностью.

3. Постпроцессинговая обработка 30 Т1 ЗРОЯ-ИП с использованием пакета РгееЭигГег позволяет выявить и объективизировать степень атрофических изменений височных долей и гиппокампов при симптоматической височной эпилепсии.

Участие автора в получении результатов

Автором самостоятельно осуществлялся подбор, планируемых для исследования больных, проводилось лучевое обследование пациентов, сопоставление результатов лучевой диагностики с изменениями при электроэнцефалографии, выполнены статистическая обработка и анализ полученных результатов, оформление рукописи.

Автор выражает глубокую признательность за помощь при выполнении диссертационного исследования заведующей детским городским центром по лечению эпилепсии и пароксизмальных состояний, к.м.н. Гуменник Елене Валерьевне; научному сотруднику отделения психоневрологии ИМЧ им. Н.П. Бехтеревой РАН, к.м.н. Плотниковой Ирине Владимировне; научному руководителю отделения лечения психоневрологических больных эпилепсией СПбНИПНИ им. В.М.Бехтерева, д.м.н. Липатовой Людмиле Валентиновне.

Апробация результатов и внедрение результатов в практику

Результаты исследования доложены на научно-практической конференции «Лучевая диагностика на рубеже веков», посвященной 100-летию медицинской деятельности ФГУП «Адмиралтейские Верфи» (г. СПб, 2008 г.), заседании Санкт-Петербургского Радиологического общества (2009 г.), на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии» (2009 г.), на Поленовских чтениях (2010 г.), на IV Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010» (Москва, 2010 г.), на Невском Радиологическом Форуме-2011 (2011 г.), на симпозиуме «Современные возможности нейровизуализации» (2011 г.), на Невском Радиологическом Форуме-2013 (2013 г.).

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ (3 статьи, 2 из которых в журналах, рекомендованных Перечнем ВАК РФ). Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кабинета МРТ ИМЧ им Н.П. Бехтеревой РАН, кабинетов МРТ рентгеновского отделения клиники «Скандинавия», международной клиники «Медем», Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. A.JT. Поленова, а также в учебный процесс НК и ОЦ «Лучевая диагностика и ядерная медицина» СПбГУ и в учебный процесс кафедры неврологии и нейрохирургии с клиникой ГОУ ВПО СПбГМУ им. ак. И.П. Павлова.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 199 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, 7 выводов, 6 практических рекомендаций, 196 ссылок на литературные источники, из них 20 отечественных. Текст иллюстрирован 63 рисунками, 26 таблицами, 12 диаграммами.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Определение и классификация эпилепсии

Эпилепсия относится к группе частых неврологических заболеваний с распространенностью 0,5-1% и заболеваемостью 30-50 случаев на 100 000 населения в год [173]. Эпилепсия - самая частая причина необратимой инвалидизации в молодом возрасте (до 30% всех случаев эпилепсии).

Согласно современному определению, эпилепсия — это патологическое состояние, характеризующееся повторными, относительно стереотипными припадками [144]. Всемирная Организация Здравоохранения определяет эпилепсию как полиэтиологическое заболевание, обусловленное поражением головного мозга, характеризующееся повторными судорожными и/или другими припадками и нередко сопровождающееся изменениями личности. В соответствии с определением Международной противоэпилептической Лиги (1ЬАЕ) эпилепсия - это мозговое расстройство, характеризующееся стойкой склонностью к возникновению эпилептических припадков, а также нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния.

В этиологии эпилепсии существенная роль отводится наследственной или приобретенной предрасположенности. Большое значение имеют экзогенные воздействия (включая инфекции и черепно-мозговые травмы), а также факторы, неблагоприятно воздействующие на внутриутробное развитие плода и в перинатальный период.

Причины развития эпилепсии разнообразны. Принципиально выделяют структурные (макро- и микроскопические) и неструктурные (метаболические) изменения головного мозга. Среди структурных изменений можно выделить пороки развития головного мозга, последствия травм и воспалительных заболеваний головного мозга, объемные процессы, последствия гипоксически-ишемических состояний. К неструктурным изменениям относят генетические и приобретенные биохимические изменения. Также эпилептические приступы могут возникать в нормальном головном мозге при определенных острых дисметаболических состояниях, включая гипоксию, гипогликемию [117].

Симптоматическая эпилепсия (СЭ) обусловлена локальным органическим поражением головного мозга. В этиологии СЭ учитывают 2 группы факторов: перинатальные и постнатальные. К перинатальным относят родовую травму, внутриутробные инфекции, гипоксию, фокальные кортикальные дисплазии, некоторые гередитарные заболевания с известными структурными дефектами (туберозный склероз и др.) Постнатальные факторы включают нейроинфекцию, черепно-мозговую травму, опухоли, инфаркт мозга, сосудистые мальформации. Согласно пересмотренной в 2010 г. классификации эпилепсий (Berg А.Т. et al., 2010), выделяют следующие структурно-метаболические причины эпилепсии: пороки кортикального развития, нейро-кожные синдромы (комплекс туберозного склероза, болезнь Штурге-Вебера и др.), опухоль, инфекцию, травму, сосудистую мальформацию, перинатальные повреждения, инсульт и др. [45]. В 2010 г. Комиссией по терминологии и классификации Международной противоэпилептической Лиги (ILAE) предолжен пересмотр классификации с учетом следующих изменений [45]: исключены термины, характеризующие только приступ («фокальный» и «генерализованный»), исключены термины «идиопатический» и «симптоматический», эпилепсии классифицированы на генетические (или вероятно генетические), структурно-метаболические и с неизвестной причиной. Существующий ранее список синдромов модифицирован в соответствии с возрастом манифестации. Таким образом, единых рекомендаций по использованию терминов и классификации не существует. Современные

стандарты ведения больных эпилепсией, принятые в России, предусматривают использование Международной классификации эпилептических припадков 1981 г. и Международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов 1989 г. [17].

Согласно Международной классификации эпилептических припадков, выделяют парциальные (фокальные, локальные) и генерализованные припадки [70].

I. Парциальные припадки подразделяют на простые, сложные (с нарушением сознания) и вторично генерализованные (патологическая биоэлектрическая активность, изначально фокальная, распространяется по всему мозгу).

II. Первично-генерализованные припадки (в патологический процесс одновременно вовлекаются оба полушария головного мозга).

III. Неклассифицируемые припадки.

Международная классификация эпилепсий и эпилептических синдромов, принятая в 1989 г. ILAE [107], основана на двух принципах. Согласно первому эпилепсия может быть фокальной или генерализованной. Согласно второму принципу выделяют идиопатическую, симптоматическую или криптогенную эпилепсию.

1.2. Височная эпилепсия

На долю височной эпилепсии (ВЭ) приходится до 24%, а в группе локально-обусловленных эпилепсий - до 66% случаев [4, 5, 176]. ВЭ чаще бывает симптоматической, с локализацией эпилептогенного очага в височной доле (ВД). Выделяют 4 типа ВЭ: гиппокампальную, амигдалярную, латеральную задневисочную и оперкулярную (инсулярную). В соответствии с классификацией ILAE 2010 г. [45] также выделяют мезиальную ВЭ с гиппокампальным склерозом. Эта симптоматическая фокальная эпилепсия, в свою очередь, подразделяется на лимбическую и неокортикальную эпилепсию [178].

Визуализация патологических изменений височных долей базируется на морфо-функциональных особенностях их строения [51].

Анатомия гиппокампа

Гиппоками относится к медиобазальным отделам ВД, прилежит к нижней поверхности височного рога бокового желудочка. В гиппокаме выделяют головку, тело и хвост. Подробная анатомия описана в соответствующих работах (Angevine J.B., 1975; Chronister R.B., White L.E., 1975; Swanson L.W., 1979; Duvernoy H.M., 1991, 1995, 1998, и др.). Гиппокамп сформирован двумя кортикальными пластинами, заключенными друг в друга: аммоновым рогом (собственно гиппокамп) и зубчатой извилиной (gyrus dentatus). Аммонов рог сообщается с парагиппокампальной извилиной через основание, переходную кору. В соответствии с различным строением пирамидальных нейронов, в аммоновом роге выделяют 4 поля: CAI, которое соединено с основанием; СА2 и САЗ, контактируюющие с желудочком; С A4, прилежащее к зубчатой извилине (рисунки 1.1 и 1.2) [117].

Аммонов рог, зубчатая извилина и основание формируют функциональную единицу, а именно гиппокампальную формацию, относящуюся к лимбической системе. Информация, поступающая из широких ассоциативных зон, проецируется в обонятельную (entorhinal) область, а затем на область основания. От основания волокна постепенно достигают зубчатой извилины, САЗ, CAI и затем возвращаются к основанию. Таким образом, основание является центром этой цепочки. Оно посылает определенные ответы, которые возвращаются в ассоциативные области через бахромку, свод и таламус или напрямую через энториальную кору. Посредством этих широких кортикальных связей гиппокампальная формация, наряду с миндалиной, участвует в процессах организации памяти.

Рисунок 1.1. Поперечное сечение гиппокампа (перпендикулярное его продольной анатомической оси). 1 - зубчатая извилина; 2 -аммонов рог; 3 - бахромка и желоб гиппокампа; 4 -хороидальная борозда; 5 -терминальная полоса; 6 - хвост хвостатого ядра; 7 - височный рог бокового желудочка; 8 -коллатеральное возвышение; 9 -коллатеральная борозда; 10 -парагиппокампальная извилина; 11 - обонятельная (еп!:огЫпа1) область; 12 - основание; 13 -латеральное коленчатое тело; 14 - латеральный отдел поперечной борозды; 15 - охватывающая цистерна; 16 - ножки мозга; 17 -мост; 18 - намет мозжечка; 19 — пирамида височной кости [117]

Рисунок 1.2. Корональный срез гиппокампа на уровне головки (перпендикулярное его

продольной анатомической оси). 1 - аммонов рог; 2 - миндалина; 3 - крючок; 4 - головка гиппокампа; 5 - тело гиппокампа; 6 - бахромка; 7 -зубчатый край; 8 -парагиппокампальная извилина; 9 - хвост гиппокампа; 10 -ленточная извилина; 11 - пучок волокон серого вещества; 12 -извилина Андреаса Ретциуса [117]

1.3. Структурные изменения головного мозга как причины симптоматической эпилепсии

Спектр структурных изменений в веществе головного мозга, выявляемых при СЭ, включает локализованные процессы (гиппокампальный склероз, киста, кавернозная ангиома и др.) и распространенные (гипоксически-ишемическое поражение, грубые пороки развития головного мозга, воспалительные изменения и др.).

1.3.1. Изменения объема и/или структуры гиппокампов

Основными патоморфологическими изменениями гиппокампов при симптоматической височной эпилепсии (СВЭ) являются изменения их объема и /или структуры.

Понятие гиппокампального склероза (ГС, I-IS), или мезиального темпорального склероза, включает атрофию, утрату нейронов и глиозные изменения гиппокампа. ГС рассматривается как поражение исходно сформированного гиппокампа [24], которое возникает пре-, пери- или постнатально, и зависит от особенностей метаболизма этой области на определенном этапе онтогенеза. На долю ГС приходится до 51% всех причин СВЭ [68]. Частота выявления ГС у больных СВЭ на основании результатов МРТ, данных послеоперационного и постмортального гистологических исследований составляет 47-64%, а при психомоторных приступах может достигать 79% [10]. Выделяют 3 варианта ГС [117]. При первом варианте (pure HS) изменения ограничены только гиппокампом. При втором (HS+) изменения сигнальных характеристик прилежащих к гиппокампу областей схожи с таковыми в гиппокампе. При третьем (+HS) ГС выявлен на фоне других значимых ипсилатеральных изменений (опухоль, посттравматические изменения, мальформации и др.). Последний вариант встречается в 30% случаев ГС [117].

Причины развития ГС окончательно не сформулированы. Предположительно, он может быть следствием длительных атипичных фебрильных судорог, родовой травмы, нейроинфекций, черепно-мозговых травм,

новообразований, а также генетической предрасположенности. По данным многочисленных исследований длительные фебрильные судороги в грудном и раннем детском возрасте вызывают гипоксически-ишемические метаболические изменения в мозге, что приводит к формированию ГС с последующим развитием височной эпилепсии [48, 64, 125, 171]. Однако, существует мнение, что ГС может выступать в роли первичного фактора развития фебрильных судорог [10].

По данным патоморфологических исследований, наиболее часто склероз или атрофия гиппокампов обусловлены поражением зоны CAI и в меньшей степени СА4, что объясняется разной степенью чувствительности этих зон к аноксии. Зоны СА2 и САЗ наиболее устойчивы к аноксии. Патоморфологически ГС характеризуется гибелью нейронов с макроскопической атрофией, глиозом и реорганизацией [24, 117].

МРТ-исследование гиппокампов включает визуальный морфологический анализ и оценку сигнальных характеристик. Признаками ГС при МРТ являются: уменьшение объема гиппокампа с нарушением его внутренней структуры, а также повышение интенсивности сигнала на FLAIR- ИП и Т2-ВИ, снижение интенсивности сигнала на Т1-ВИ и IR-ИП [60].

Использование оптимизированных (ориентированных перпендикулярно и/или параллельно плоскости продольной оси гиппокампа) Т2-ВИ и FLAIR-ИП [58, 113, 193] позволяет определить повышенную интенсивность MP-сигнала от гиппокампа. Гиперинтенсивный сигнал локализуется в сером веществе гиппокампа и зачастую визуализируется в центральных его отделах. При этом целесообразно использование соответствующих Т1-ВИ для анатомической детализации [116, 128], а также IR-ИП. Предположительно, IR способствует повышению чувствительности Т1-ВИ, а также обеспечивает оптимальную анатомическую четкость в оценке атрофии, что менее информативно на стандартных 3D Т1-ВИ [132].

Морфологическая оценка в первую очередь включает визуальный анализ атрофии гиппокампов. Этот признак длительное время игнорировался вследствие своей субъективности, расценивался как не вполне правильная ориентация срезов

и/или как различные варианты нормы. Усовершенствование техник МРТ позволило детально изучить послойное анатомическое строение гиппокампа для достоверной интерпретации изображений, при обязательном условии правильной ориентации срезов. Визуальная оценка оптимально ориентированных изображений в большинстве случаев дает возможность распознавать атрофию гиппокампов [54, 114, 135, 138]. Анализ волюметрических характеристик гиппокампа для оценки его атрофии позволил подтвердить и градуировать чувствительность визуальной интерпретации, в результате чего на сегодняшний день во многих специализированных центрах не используют волюметрические измерения в рутинной практике. Атрофия как единственный признак ГС выявляется в 80-85% случаев при оценке одним независимым специалистом [187]. Однако, в связи со сложной трехмерно-пространственной формой гиппокампа его сегментация в корональной, сагиттальной и аксиальной плоскостях дает дополнительное преимущество. Волюметрический анализ позволяет идентифицировать эпилептогенный очаг при височной эпилепсии [56, 57, 91, 115], и в настоящее время атрофия гиппокампа, регистрируемая с помощью волюметрической МРТ, признана надежным индикатором мезиального темпорального склероза у пациентов с височной эпилепсией [24, 127]. Тем не менее, полуавтоматическая и автоматическая волюметрия используется преимущественно в исследовательских целях. В большинстве специализированных центров в рутинной практике применяется визуальная оценка атрофии гиппокампов, которая считается диагностически информативной, в особенности при анализе изображений опытным специалистом в области нейровизуализации при эпилепсии [114, 135]. При этом общепринятая градация степени атрофии гиппокампа отсутствует.

1.3.2. Пороки развития головного мозга

Среди пороков развития головного мозга при симптоматической эпилепсии наиболее обширную группу составляют мальформации кортикального развития (МКР). Наряду с МКР часто встречается сочетанная патология, включающая

аномалии развития мозолистого тела, аномалии Арнольда-Киари, кисты срединной линии и др.

1.3.2.1. Мальформации кортикального развития

У детей и лиц молодого возраста МКР являются причиной фармакорезистентной эпилепсии в 23-26% случаев [127, 90, 153]. Причинами формирования МКР являются генетические дефекты, часто в совокупности с ишемическими, токсическими или инфекционными воздействиями в процессе развития коры [110]. В последние годы значительно возрос интерес к МКР благодаря развитию молекулярной биологии, а также вследствие возможности диагностики на основе МРТ высокого разрешения [41, 42]. Именно благодаря МРТ значительно расширились представления о МКР [29], данные МРТ легли в основу их классификации [131].

Наиболее часто используемая классификация, предложенная Вагкоу1с11 с соавт. в 2001г. [40], учитывает стадии развития коры головного мозга, на которых произошло повреждение (Таблица 1.3.2.1.1).

Микроцефалия

Этот вид патологии включает микроцефалии с измененным рисунком извилин (упрощенным гиральным паттерном) и микролиссэнцефапии. Микроцефалия формируется при аномально сниженной клеточной пролиферации или патологически повышенном апоптозе. В ряде случаев причиной может служить внутриутробное повреждение или инфекция. Выделяют клинические и нейровизуализационные варианты. В большинстве случаев они сопровождаются неонатальной энцефалопатией и генерализованными эпилептическими приступами в течение неонатального периода, либо в раннем детском возрасте [34]. При МРТ выявляют уменьшение размеров головного мозга относительно размеров головы в сагиттальной плоскости. В аксиальной плоскости визуализируются борозды, количество и глубина которых меньше нормы (менее половины нормальной глубины). Часто наблюдаются признаки уменьшенного

объема белого вещества [34]. Микроцефалия с упрощенным гиральным паттерном характеризуется нормальной толщиной коры (3 мм). Патологически утолщенная кора свидетельствует о микролиссэнцефалии.

Таблица 1.3.2.1.1

Классификация мальформаций кортикального развития по Barkovich с соавт., 2001 [40] (адаптирована)

1. Мальформации, обусловленные измененной нейрональной и глиальной пролиферацией или апоптозом

A. Сниженная пролиферация/повышенный апоптоз - микроцефалии

Б. Повышенная пролиферация/сниженный апоптоз (нормальные типы клеток) -мегалэнцефалии

B. Нарушенная пролиферация (аномальные типы клеток):

• неопухолевой природы: туберозный склероз, кортикальная дисплазия с баллонными клетками, гемимегалэнцефалия

• неопластические (в сочетании с поврежденной корой): дисэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль, ганглиоглиома, ганглиоцитома

2. Мальформации, обусловленные измененной нейрональной миграцией

A. Лиссэнцефалия/спектр субкортикальных лентовидных гетеротопий Б. Cobblestone complex

B. Гетеротопия: субэпендимальная, субкортикальная, маргинальная глионейрональная

3. Мальформации, обусловленные измененной кортикальной организацией

A. Полимикрогирия и шизэнцефалия

Б. Кортикальная дисплазия без баллонных клеток

B. Микродисгенезии

4. Неклассифицируемые мальформации кортикального развития

Гемимегалэнцефалия

Гемимегалэнцефалия - это тяжелая редкая мальформация, которая представляет собой гамартоматозное разрастание всех отделов, либо части гемисферы головного мозга с дефектами нейрональной пролиферации, миграции и организации в пределах пораженного полушария [33], неуточненной этиологии. Может встречаться как изолировано, так и в сочетании с нейрофиброматозом I типа [75], туберозным склерозом [98] и другими состояниями [154, 155].

У пациентов с гемимегалэнцефалией наблюдаются тяжелые рефрактерные формы эпилепсии, развивающиеся в раннем детском возрасте, а также гемиплегия и грубая задержка развития [33, 80].

На МРТ наблюдается дисплазия коры с ее утолщением, широкими извилинами и мелкими бороздами в пределах одной гемисферы и ее части. Выявляются ипсилатеральные изменения белого вещества, обусловленные гипермиелинизацией, отсутствие четкой границы между корой и белым веществом [33]. Интенсивность сигнала от белого вещества гетерогенная вследствие гетеротопии как диспластичных нейронов, так и глиальных клеток. На стороне поражения встречается гамартоматозное поражение базальных ганглиев и обонятельного тракта. В большинстве случаев наблюдается ипсилатеральное увеличение бокового желудочка, с выпрямлением и дислокацией переднего рога [33].

Туберозный склероз

Туберозный склероз - аутосомно-доминантное заболевание с характерной триадой: тяжелой эпилепсией, умственной отсталостью и ангиофибромами лица [96 ,149]. У 80% пациентов туберозный склероз проявляется инфантильными спазмами или миоклоническими припадками, с началом в младенчестве или в раннем детском возрасте. Инфантильные спазмы впоследствии трансформируются в генерализованную эпилепсию (60%), парциальную эпилепсию (20%) или их сочетание (20%) [92].

МРТ при туберозиом склерозе выявляет ряд специфических изменений: субэпендимальные и кортикальные/субкортикальные гамартомы, субэпендимальные гигантоклеточные опухоли [32]. Субэпендимальные гамартомы обычно представляют собой эллиптические зоны измененного сигнала небольших размеров, локализованные вдоль стенок преимущественно боковых желудочков, в большинстве случаев с признаками кальцификации, визуализируемые как при КТ, так и при МРТ. Кортикальные узлы на МР томограммах визуализируются как зоны измененной интенсивности МР сигнала на Т1-ВИ и Т2-ВИ, которая варьирует в зависимости от степени миелинизации по мере созревания головного мозга [43, 67]. У новорожденных эти зоны выглядят гиперинтенсивными по отношению как к серому, так и к белому веществу на Т1-ВИ и гипоинтенсивными к белому веществу на Т2-ВИ, при достижении возраста 6 месяцев характеристики интенсивности МР сигнала меняются на противоположные [43]. Гигантоклеточные опухоли локализуются в стенках боковых желудочков, в отличие от субэпендимальных гамартом имеют большие размеры и тенденцию к увеличению.

Фокальные кортикальные дисплазии

Фокальные кортикальные дисплазии (ФКД) представляют собой участки измененных нейронов и глиальных клеток, организованные в аномальные зоны в коре головного мозга [40, 61]. Эпилепсия, ассоциированная с ФКД, в большинстве случаев устойчива к медикаментозной терапии вследствие высокой внутренней эпилептогенности аномальных зон [182], и составляет до 80% всех случаев хирургического лечения эпилепсии в группе детей младшего возраста [65].

Общепринятой считается классификация ФКД по Ра1гшш с соавт. [151], в которой выделяют: а) легкие мальформации кортикального развития (ранее называемые микродисгенезиями) I и II типа и б) две большие подгруппы дисплазий, а именно: ФКД I типа и ФКД II типа. При ФКД I типа имеет место фокальное изменение слоев коры (кортикальная дисламинация) в сочетании с нормально сформированной корой за пределами аномальной зоны. При ФКД II

типа в аномальных зонах наряду с кортикальной дисламинацией присутствуют измененные нейроны. При ФКД II типа выделяют дисплазии с баллонными клетками, которые гистологически сходны с таковыми при туберозном склерозе. ФКД с баллонными клетками характеризуются присутствием аномальных клеток на всем протяжении от стенки бокового желудочка до коры. Эти изменения могут визуализироваться на МРТ, и обозначаются как «трансмантийные дисплазии» [39].

У пациентов с легкими МКР и ФКД I типа эпилепсия может сочетаться с когнитивными нарушениями. У большинства пациентов с ФКД II типа имеют место тяжелые формы фармакорезистентной эпилепсии [151]. Хирургическое лечение эпилепсии у этих больных имеет более благоприятный прогноз [124].

Легкие МКР практически не визуализируются при стандартных МРТ-протоколах, и диагноз зачастую является ретроспективным [151].

ФКД I типа в большинстве случаев локализуются в височных долях и не имеют специфичного паттерна на ЭЭГ. На MP-томограммах ФКД I типа выглядит как фокальная гипоплазия с уменьшением объема измененного вещества мозга и умеренным повышением интенсивности MP-сигнала от центральных отделов белого вещества. При этом типе дисплазии часто встречается ипсилатеральный склероз гиппокампа [69, 182].

ФКД II типа обычно локализуются вне височных долей и зачастую сочетаются с иктальными паттернами при регистрации ЭЭГ непосредственно с поверхности коры [69, 151, 182]. Считается, что такие поражения обладают высокой степенью внутренней эпилептогенности [93]. Этот тип ФКД наиболее часто выявляется при МРТ, однако в ряде случаев томограммы могут быть нормальными [44]. Выделяют следующие MP характеристики ФКД II типа [61, 66, 133]: а) участки утолщения кортикальной пластинки, б) размытость границы между серым и белым веществом, в) повышение интенсивности сигнала на Т2-ВИ и FLAIR-ИП от субкортикального белого вещества (преимущественно при дисплазии с баллонными клетками), г) конусообразное распространение кортикальной ткани с повышенной интенсивностью сигнала от поверхности коры

до желудочка [39] (трансмантийная дисплазия). Гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ и FLAIR-ИП от субкортикального белого вещества обусловлен не столько наличием баллонных клеток, сколько гипомиелинизацией [42].

Опухоли

Среди причин эпилепсии детского возраста определенное место занимают диспластические опухоли: ганглиоглиома, ганглиоцитома,

дисэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль и плеоморфная ксантоастроцитома [86, 180]. По данным MP-исследования эти опухоли характеризуются четкой отграниченностью от неизмененных тканей, достаточно стабильными размерами, без признаков перифокального отека, что обусловлено доброкачественным характером поражения с низкой степенью пролиферации. Наиболее частой локализацией (до 68%) является височная доля. Эти опухоли изредка склонны к озлокачествлению [161]. Они наблюдаются преимущественно у детей и в молодом возрасте, проявляясь главным образом припадками. На вероятность развития этих опухолей из диспластической ткани указывают патоморфологические исследования, которые выявляют изменения цитоархитектоники прилежащей коры с наличием измененных (дисморфных) нейронов. Эпилептогенность этих опухолей связывают с диспластичными нейронами, выявляемыми также при ФКД [161, 153]. Хирургическое лечение в ряде случаев дает стойкий положительный эффект [153].

Общие визуализационые характеристики для всех видов этих опухолей включают: кортикальную локализацию, гипо-/изоинтенсивный MP сигнал на Т1-ВИ и гиперинтенсивный сигнал а Т2-ВИ, отсутствие перифокального отека. В ряде случаев наблюдается контрастное усиление [123].

Лиссэнцефалия

Лиссэнцефалия (ЛЭ), или «гладкий мозг», развивается в результате задержки нейрональной миграции. Характерно малое количество борозд и малая их глубина. В случае полного отсутствия борозд говорят о полной ЛЭ, или

агирии. При наличии нескольких широких борозд говорят о неполной ЛЭ, или пахигирии. У детей с ЛЭ почти всегда наблюдаются задержка психического развития и припадки. Выраженность клинических проявлений зависит от структурного поражения головного мозга [22].

К лиссэнцефалии приводят некоторые генетические нарушения, которым соответствуют определенные нейровизуализационные паттерны [41]. При проведении лучевой диагностики принципиальна детальная характеристика пораженных участков мозга, наличие или отсутствие зоны разбросанных клеток в утолщенной коре, наличие аномалий мозжечка и мозолистого тела.

При полной классической лиссэнцефалии на МРТ определяется гладкая поверхность головного мозга с уменьшением объема белого вещества и мелкие, вертикально ориентированные сильвиевы щели [22, 37]. Тонкий наружный кортикальный слой отграничен от толстого, более глубоко расположенного кортикального слоя зоной белого вещества, по-видимому с неизмененной миелинизацией. На сагиттальных изображениях зачастую выявляются признаки гипогенезии мозолистого тела. Треугольники и затылочные рога боковых желудочков расширены [37].

Чаще встречается неполная ЛЭ, при которой области пахигирии представлены в сочетании с зонами агирии или участками нормально сформированного головного мозга. Отличить пахигирию от полимикрогирии можно на изображениях высокого разрешения тонкими срезами: при пахигирии демаркационная линия между кортикальным серым и белым веществом гладкая, при полимикрогирии всегда неровная [160].

Гетеротопия

Гетеротопия (ГТ) представляет собой скопление нейронов атипичной локализации в результате задержки их радиальной миграции. Эта патология ассоциирована с мутациями определенных генов [177]. У пациентов с ГТ практически всегда наблюдаются припадки [38, 162]. Выделяют:

субэпендимальную, фокальную субкортикальную и лентовидную (двойная кора) ГТ [38].

По данным МРТ и патоморфологии субэпендимальная ГТ в большинстве случаев асимметрична, с несколькими зонами гетеротопированных нейронов, с преимущественным поражением области треугольников и височных, а также затылочных рогов боковых желудочков. Поражение может быть изолированным или сочетается с аномалией Арнольда-Киари II, цефалоцеле, агенезией мозолистого тела. При изолированной ГТ неврологический дефицит часто минимален, развитие нормальное, начало припадков приходится на второе десятилетие жизни. Припадки обычно полиморфные: фокальные комплексные и тонико-клонические, могут возникать из области ГТ, гиппокампа или обеих областей [38, 112]. При МРТ определяются мелкие овоидные узлы, изоинтенсивные серому веществу при всех импульсных последовательностях.

У пациентов с фокальной субкортикальной ГТ выражены различные двигательные и когнитивные расстройства, которые определяются размерами очага ГТ и воздействием его на прилежащую кору [30, 38]. При более распространенном поражении эпилепсия развивается рано, на первом или втором десятилетии жизни [30]. При субкортикальной ГТ с фармакорезистентной эпилепсией может быть эффективно удаление пораженной зоны [82]. При МРТ определяются крупных размеров гетерогенные образования, иногда мультинодулярные, изоинтенсивные кортикальному серому веществу во всех импульсных последовательностях, без признаков перифокального отека и с отсутствием эффекта от внутривенного контрастирования. ГТ в 70% случаев и более сочетаются с другими аномалиями: агенезией мозолистого тела и ипсилатеральной дисплазией базальных ганглиев [30].

Лентовидная ГТ в детском возрасте проявляется задержкой развития и полиморфными припадками [35]. На MP томограммах визуализируется в виде гомогенных широких тяжей серого вещества, локализованных между боковыми желудочками и корой головного мозга, изолированных от них прослойками неизмененного белого вещества. Лентовидная ГТ может быть полной или

частичной [89]. При последней преимущественно вовлечены лобные и теменные доли, что сопряжено с определенными мутациями [141]. У ряда пациентов второй слой гетеротопированных нейронов может быть выявлен в височной доле [35]. Толщина слоя ГТ определяет выраженность кортикальной аномалии и, соответственно, прогноз течения эпилепсии [35].

Полимикрогирия

Полимикрогирия (ПМГ) обусловлена изменением кортикальной организациии с формированием множества мелких извилин, она может быть ассоциирована с врожденной цитомегаловирусной инфекцией, внутриутробной ишемией, а также хромосомными нарушениями [136, 157, 188]. У пациентов с ПМГ наблюдаются задержка развития, очаговые неврологические симптомы или эпилепсия, в зависимости от зоны поражения, но не выявлено различий, связанных с этиологией [36, 102]. Тяжесть клинических проявлений зависит от распространенности поражения коры. Мальформация может быть фокальной, мультифокальной или диффузной; может быть односторонней, двусторонней асимметричной или двусторонней симметричной. Наиболее частая локализация -вокруг сильвиевой щели [105]. Могут быть сопутствующие аналогичные изменения в коре лобной, затылочной или височной долей [36, 102, 136].

С ПМГ сочетается ряд специфичных синдромов: билатеральный перисильвиев синдром с эпилепсией в 80-90% случаев [99, 101, 103, 166] и другие эпилептические синдромы [36, 101, 102, 103, 105]. Эпилептический фокус обычно локализуется в сером веществе, примыкающем к зоне ПМГ [118].

При МРТ выявляют множественные мелкие извилины соответствующей локализации. Визуализационные характеристики ПМГ варьируют в зависимости от миелинизации.

Шизэнцефалия

Шизэнцефалия (ШЭ) представляет собой расщелину, распространяющуюся через всю толщу гемисферы: от коры до бокового желудочка, выстланную

диспластичным серым веществом, часто сочетающуюся с ПМГ. Этиология включает как генетические факторы, так и внутриутробное повреждение: ишемию, инфекцию. ШЭ подразделяется на одностороннюю и двустороннюю (расщелины представлены в одной или обеих гемисферах соответственно). Расщелина может быть открытой (с разомкнутыми краями) и закрытой [104, 150]. При разомкнутой форме цереброспинальная жидкость заполняет расщелину от бокового желудочка до субарахноидального пространства [104].

Тяжесть клинических проявлений зависит от объема поражения [79]. При одиночной закрытой расщелине заболевание проявляется эпилепсией и в ряде случаев умеренным гемипарезом. При односторонних разомкнутых расщелинах обычно наблюдается макроцефалия и гемипарез, в большинстве случаев (80%) развивается эпилепсия и умеренная задержка развития, которые зависят от размера и локализации расщелины; при двусторонних расщелинах наблюдается раннее начало эпилепсии, припадки развиваются в более раннем возрасте и имеют неблагоприятный прогноз при двусторонней шизэнцефалии [79, 150].

1.3.3. Сосудистые мальформации

Сосудистые мальформации составляют патоморфологически разнородную группу с разными механизмами развития эпилепсии [158, 175]. Наиболее часто с эпилепсией ассоциированы артериовенозные мальформации (АВМ) и кавернозные ангиомы (каверномы), особенно супратенториальные [108]. Хирургическое лечение таких пациентов сопряжено с риском кровотечения и формированием послеоперационного неврологического дефицита [26]. АВМ -самые частые из всех сосудистых мальформаций. По сравнению с каверномами они реже вызывают развитие припадков, обычно проявляются кровоизлиянием с симптомами, обусловленными масс-эффектом.

1.3.4. Последствия гипоксически-ишемического поражения вещества головного мозга

Ишемическое повреждение мозга может сформироваться в пренатальный,

перинатальный и постнатальный периоды. Возможны унилатеральные или билатеральные, региональные или распространенные патологические изменения, которые классифицируют в соответствии со временем повреждения, а также макроскопическими морфологическими признаками и гистологическими характеристиками (некроз, глиоз) [262]. Некроз белого вещества в период новорожденное™ характеризуется преимущественно перевентрикулярной локализацией очагов. Также некрозу могут подвергаться подкорковое белое вещество, мозолистое тело, внутренняя капсула. Участки некроза чаще множественные, могут сообщаться друг с другом, однако не связаны с желудочками мозга. Возможна кистозная дегенерация мозга. Частота некроза белого вещества в группе новорожденных составляет от 7 до 19 % [3, 168]. В отличие от некроза, глиоз белого вещества при гипоксически-ишемическом повреждении (ГИП) развивается в более зрелом мозге и выявляется в 30 % случаев церебральных параличей [168]. Часто глиозные изменения сочетаются с кистами. У незрелых новорожденных нейроны относительно устойчивы к гипоксии. По мере созревания мозга вероятность повреждения серого вещества повышается. У доношенных детей от гипоксии в равной степени страдают белое и в серое вещество головного мозга. Локализация очагов некроза обычно соответствует зоне нарушенной васкуляризации и зависит от степени метаболической активности определенных областей. Одна из наиболее распространенных форм пренатального ГИП мозга - порэнцефалия. Порэнцефалия часто встречается у детей с эпилепсией, но не всегда является непосредственной причиной развития припадков [129]. К перинатальным ГИП мозга относят улегирию, которая встречается реже порэнцефалии [148]. Перинатальный артериальный ишемический инсульт приводит к формированию эпилепсии в отсутствие других признаков энцефалопатии. МРТ-картина соответствует территориальному артериальному инфаркту, визуализационные характеристики перинатального инфаркта аналогичны таковым у взрослых [194]. Проявлением тяжелого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга является перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ), которая

характеризуется следующими визуализационными паттернами: 1) патологически повышенной интенсивностью сигнала на Т2-ВИ и РЬАШ-ИП от перивентрикулярного белого вещества; 2) уменьшением объема перивентрикулярного белого вещества преимущественно в областях измененного сигнала и 3) компенсаторным расширением прилежащих отделов желудочковой системы с деформацией стенок желудочков [28].

1.3.5. Последствия воспалительных процессов

Инфекционное поражение головного мозга у детей с формированием эпилепсии встречается нередко и характеризуется широким разнообразием процессов [35, 63, 167, 192]. Появление припадков во многих случаях происходит в острый период заболевания. Среди причин преобладают энцефалиты, вызванные вирусом простого герпеса и цитомегаловирусом. Частота припадков в остром периоде герпетического энцефалита и при бактериальных менингитах составляет не менее 40%. Эпилептические припадки могут развиваться при паразитарных, микотических инфекциях ЦНС, а также при туберкулезе (в 20 % случаев).

Энцефалит Расмуссена

Энцефалит Расмуссена - редкое воспалительное заболевание головного мозга с началом преимущественно в детском возрасте. Он проявляется фармакорезистентной эпилепсией, прогрессирующим гемипарезом и когнитивными нарушениями [52]. Патоморфологически выявляют прогрессирующий односторонний аутоиммунный энцефалит и как исход -прогрессирующую кортикальную гемиатрофию [53]. МРТ-паттерн соответствует патоморфологии и представлен прогрессирующей односторонней кортикальной атрофией [87]. Атрофии могут предшествовать зоны гиперинтенсивного МР-сигнала на РЬАШ-ИП и Т2-ВИ в сером и белом веществе. Характерны парциальные двигательные припадки (до 75% случаев) или фокальные припадки со вторичной генерализацией (до 40% случаев). В 20% случаев описан

эпилептический статус как первое проявление. На ранних стадиях заболевания возможна эффективная иммунотерапия, поэтому данные МРТ-исследования крайне важны для ранней диагностики.

1.3.6. Последствия травматического поражения головного мозга

У лиц в возрастном диапазоне 15-30 лет на долю травматического поражения головного мозга приходится до 40% [9]. Эпилепсия развивается в 1120% случаев после черепно-мозговой травмы [8, 16], а степень тяжести травмы определяет выраженность клинических проявлений.

1.3.7. Другие ассоциированные с эпилепсией структурные изменения головного мозга

Интракраниальные арахноидальные ликворные кисты - врожденные доброкачественные объемные образования. До 50% арахноидальных кист локализуются в проекции сильвиевой щели. Проявления зависят от локализации, размера и объемного воздействия на прилежащие структуры, наиболее часто встречаются головные боли и эпилепсия. В лечении применяют резекцию кисты, особенно в случаях окклюзии желудочковой системы с развитием гидроцефалии, а также при фармакорезистентной эпилепсии [143, 95].

Синдром Штурге-Вебера, или энцефалотригеминальный ангиоматоз, является редким заболеванием. Характеризуется эпилепсией, прогрессирующей задержкой умственного развития и телеангиэктатическим невусом лица, часто по ходу ветвей тройничного нерва, глаукомой. У 75-90% пациентов наблюдается эпилепсия, до 60% - фармакорезистентная [81]. Хирургическое лечение этих случаев варьирует от иссечения ограниченного участка коры до анатомической или функциональной гемисферэктомии, в зависимости от распространенности сосудистой мальформации [23]. Патоморфологически заболевание характеризуется разрастанием сосудов кожи, мягкой мозговой оболочки и сосудистых сплетений глазного яблока. Наиболее часто поражается затылочная область больших полушарий. Описаны случаи кальцификации сосудов головного

мозга. Наиболее значимым магнитно-резонансным паттерном при синдроме Штурге-Вебера является лепто-менингеальное усиление интенсивности сигнала при внутривенном контрастировании препаратами гадолиния [84], а также отмечаются атрофия области поражения и фокусы обызвествления.

Гамартома гипоталамуса гистологически представлена различным соотношением нейронов, глии и миелинизированных фиброзных волокон. Для нее патогномоничны геластические припадки с приступами насильственного смеха, которые развиваются в раннем детстве [19]. МРТ - метод выбора в выявлении гамартом и планировании оперативного вмешательства [77, 130]. Опухоль локализуется в проекции tuber cinereum, при МРТ характеризуется гиперинтенсивным MP-сигналом на Т2-ВИ и изоинтенсивым серому веществу на Т1-ВИ. Наиболее информативны изображения в сагиттальной плоскости.

1.4. Методы диагностики эпилепсии

В соответствии с современными критериями диагноз эпилепсии основан на клинико-анатомо-электрофизиологических данных [11]. Клинические проявления, главным образом, характеристика приступов, комплексное электроэнцефалографическое обследование (электрофизиологический критерий) и данные нейровизуализации (анатомический критерий) в совокупности позволяют наболее точно определить категорию эпилепсии и принадлежность к определенной нозологической форме [17].

1.4.1. Клиническое обследование

Неотъемлемым звеном клинического обследования является перинатальный анамнез и анамнез заболевания. Основные клинические данные включают описание приступов (пациентом, родственниками, медицинским персоналом), их характер, частоту, триггеры и т.д. Оптимальным для клинической диагностики является видеомониторинг приступов.

1.4.2. Электронейрофизиологические методы обследования

Электронейрофизиологические методы являются ведущими в диагностике эпилепсии, позволяя подтвердить именно эпилептический характер пароксизмов и установить локализацию эпилептического очага. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с провоцирующими пробами, компьютерный анализ ЭЭГ с пространственной локализацией очага патологической активности и ЭЭГ-видеомониторинг представляют наиболее широко используемые неинвазивные методы исследования.

В настоящее время применяется классификация нормальных и патологических паттернов ЭЭГ, принятая Американской Ассоциацией нейрофизиологов [83, 139]. В основе метода ЭЭГ лежит определение разности электрических потенциалов между двумя точками. В клинической практике используется международная схема расположения электродов 10-20 и два основных способа коммутации электродов между собой (монополярный, или референтный, и различные модификации биполярного). В стандартном ЭЭГ-исследовании в первую очередь производится запись биоэлектрической активности мозга в условиях пассивного бодрствования больного (фоновая запись). По данным С.А.Громова (2004), характерные для эпилепсии изменения обнаруживаются у 60-70% больных уже в фоновой пробе. С целью повышения эффективности метода применяют провоцирующие пробы: открывание-закрывание глаз, гипервентиляцию, ритмическую фотостимуляцию, фоностимуляцию, депривацию сна и другие [6, 7]. При ЭЭГ-видеомониторировании возможно совмещение длительной записи ЭЭГ и объективного состояния пациента, в том числе сопоставление изменений биопотенциалов с картиной припадка. Важное диагностическое значение имеет пролонгированный мониторинг (LTME: video-EEG, ambulatory EEG).

При недостаточной информативности неинвазивного исследования применяют инвазивные методы регистрации, с помощью электродов, имплантированных в структуры головного мозга.

1.4.3. Методы лучевой диагностики

Нейровизуализация является неотъемлемым звеном диагностики, позволяющим установить наличие патологического процесса, определить этиологический и синдромальный диагноз, прогноз и тактику лечения. Ведущее место занимает МРТ. Возможности ультрасонографии и рентгеновской компьютерной томографии (КТ) ограничены. Ультрасонография позволяет выявлять геморрагию, перивентрикулярную лейкомаляцию (ПВЛ) и гидроцефалию, однако изменения в паренхиме мозга, такие как ПВЛ и отек вещества головного мозга часто неспецифичны [31]. Этот метод менее чувствителен к структурным измененям в веществе головного мозга [55]. В современной визуализации эпилепсии КТ является дополнительным методом диагностики при различных патологических процессах, являющихся потенциальной причиной эпилепсии: геморрагиях, инфарктах, объемных поражениях, крупных мальформациях и процессах, сопровождающихся обызвествлением. При острых состояниях КТ может служить первоочередным методом визуализации, когда требуется срочное определение тактики лечения. КТ необходима при наличии противопоказаний к проведению МРТ. КТ существенно уступает МРТ в верификации таких частых эпилептогенных патологических процессов, как небольшие опухоли, сосудистые мальформации, мальформации кортикального развития и изменения медиобазальных отделов височных долей [9]. Вместе с тем этот метод высоко чувствителен в выявлении фокальных кортикальных обызвествлений, дает дополнительную информацию при диагностике туберозного склероза и синдрома Штурге-Вебера.

1.4.3.1 Магнитно-резонансная томография

МРТ является высокоинформативным методом диагностики патологических изменений в ЦНС. Она позволяет получать детальные изображения интракраниальных структур, максимально приближенные к макропрепаратам. МРТ является методом выбора в верификации структурных

изменений мозга при эпилепсии, включая детский возраст [2, 12, 18, 46, 59, 152]. У пациентов с локализационно-обусловленными формами эпилепсии диагностическая информативность МРТ при использовании оптимизированных протоколов составляет до 26% [97]. При впервые диагностированной эпилепсии или при первом эпилептическом приступе информативность составляет от 12,7% до 14% [47]. Наиболее высокая диагностическая информативность описана в группах пациентов с фармакорезистентными формами заболевания, 65-83% [62, 134, 186, 119]. У пациентов с первичной идиопатической генерализованной эпилепсией, а также у детей с фебрильными судорогами и доброкачественной роландической эпилепсией проведение МРТ в большинстве случаев не показано [50].

Комиссия ILAE по нейровизуализации рекомендует проведение МРТ при наличии парциальных припадков, подтвержденных при ЭЭГ у пациентов любого возраста; при манифестации генерализованных припадков в первые годы жизни или у взрослых; в случаях наличия очаговых симптомов при неврологическом исследовании; при сложности в подборе противоэпилептической терапии; при подозрении на наличие прогрессирующего заболевания, при учащении эпилептических припадков и неэффективности терапии или изменении характера припадков [71].

В соответствии с рекомендациями ILAE, «каждому пациенту с эпилепсией необходимо проводить высококачественное MP-исследование», включающее обследование пациента по специализированному протоколу и оценку полученных изображений высококвалифицированным специалистом лучевой диагностики.

Неотъемлемым фактором любого обследования является высокое качество проведения процедуры и соответствующая квалификация специалиста. Выбор методики зависит от предполагаемой патологии и основан на клинических и электроэнцефалографических данных. Соответственно, необходима координация работы лучевого диагноста и клинициста.

Важным условием успешной МРТ-диагностики эпилепсии является применение дополнительных программ для выявления минимальных

структурных изменений в веществе головного мозга, включая изменения объема и/или структуры гиппокампов, небольшие мальформации кортикального развития, сосудистые мальформации, мелкие кисты и др.

Стандартный (скрининговый) протокол направлен на выявление крупных структурных изменений в веществе головного мозга и включает Т1-ВИ, Т2-ВИ, РЬАШ-ИП и диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ) [107, 78]. При БЬАШ-ИП участки измененного вещества головного мозга имеют гиперинтенсивный МР-сигнал, а цереброспинальная жидкость -гипоинтенсивный. Эта импульсная последовательность (ИП) обеспечивает большую контрастность очагов, гиперинтенсивных на Т2-ВИ. Иногда рекомендуют получение изображений РЬАЖ-ИП не только в аксиальной, но и в корональной плоскости [78]. В последовательностях стандартного протокола толщина среза составляет от 3 до 5 мм, промежутки между срезами 1 - 2 мм [107]. Внутривенное контрастирование проводится по показаниям, в зависимости от характера выявленных изменений или клинических данных (объемное или сосудистое образование, воспалительный процесс) [85]. Проведение стандартного протокола рекомендовано при первом эпилептическом приступе или в рамках общего обследования пациентов с диагнозом эпилепсии.

ДВИ обладают чрезвычайно высокой чувствительностью при ранних ишемических изменениях, а также отражают изменения при эпилептическом статусе. При оценке ДВИ необходимо учитывать, что в первые дни после приступа может сохраняться повышенный МР-сигнал, не обязательно указывающий на расположение эпилептогенного очага [111, 179].

В педиатрической практике скрининговый протокол зависит от возраста ребенка. У новорожденных и детей раннего возраста в результате незавершенной миелинизации РЬАШ-ИП регистрирует низкую контрастность между серым и белым веществом головного мозга, что затрудняет оценку изображений и снижает чувствительность этой последовательности к изменениям. Согласно ВагкшчсИ с соавт. [41], при проведении исследования детям в возрасте до 8 мес заключение должно быть основано на анализе Т2-ВИ, в возрасте от 15 до 30 мес -

преимущественно на анализе Т1-ВИ. В случае неопределенности повторяют исследования через некоторое время.

Использование оптимизированного протокола (ОП) позволяет дополнительно выявить патологические изменения в 85% случаев с нормальными результатами МР-исследования по стандартному протоколу (СП) [189]. При проведении исследования по СП в 57% случаев были пропущены фокальные эпилептогенные поражения, а ГС не был выявлен в 86% случаев [189]. ОП представляет собой все последовательности стандартного МР-протокола, дополненные специализированными МР-программами. Он может варьировать в зависимости от клинической информации и выявляемой патологии [185]. У пациентов с комплексной парциальной эпилепсией МР-протокол должен быть направлен на выявление патологии мезиотемпоральной области, в первую очередь гиппокампалыюго склероза. При джексоновской эпилепсии прицельно исследуют лобные доли. При геластической эпилепсии необходимо исследование области гипоталамуса [185]. Необходимым условием является непосредственное участие лучевого диагноста в проведении исследования для формирования протокола и выбора соответствующих программ в каждом индивидуальном случае. Комплекс программ в большой степени зависит от программного обеспечения магнитно-резонансного томографа.

В настоящее время ОП включает T1 IR и FLAIR-ИП в корональной плоскости [143]. Повышения разрешающей способности томографа делает более предпочтительным использование Т2-ВИ с высоким разрешением [174]. По данным большинства авторов, оптимизированный МР-протокол должен включать Т2-ВИ или FLAIR-ИП в косой корональной плоскости, перпендикулярно продольной оси гиппокампа с использованием тонких срезов [107, 78]. Толщина среза не должна превышать 3 мм, интервал между срезам - не более 0,5 мм. Эти программы позволяют оценивать структуру медиобазальных отделов височных долей головного мозга. Высокое разрешение изображений повышает качество визуализации внутренней архитектоники гиппокампа.

В диагностике мальформаций кортикального развития используют 3D Т1 SPGR-ИП. Эта 3-х плоскостная объемная последовательность позволяет визуализировать минимальные изменения в коре головного мозга, оценивать белое вещество, прослеживать демаркационную линию между серым и белым веществом, оценивать состояние извилин и борозд, а также архитектонику гиппокампальных структур. Дополнительная возможность постпроцессинга полученных изображений позволяет проводить мультипланарную реформацию с получением изображений в любой плоскости, улучшая визуализацию, уточная локализацию и данные о наличии плохо визуализируемых мальформаций кортикального развития [78]. Применение 3D Т1 SPGR-ИП позволяет проводить мануальный волюметрический анализ различных структур головного мозга, в том числе гиппокампов [115]. Толщина срезов 3D Т1 SPGR-ИП составляет 1,5 мм с отсутствием промежутков между ними. Рекомендуется ориентировать срезы в косой корональной плоскости, перпендикулярно продольной оси гиппокампа, перекрывая всю область головного мозга [9].

Также к специализированным программам относят Т2 GRE-ИП, которая высокоинформативна при подозрении на артериовенозные мальформаций, небольшие кавернозные ангиомы, отложения гемосидерина [185]. Эта импульсная последовательность позволяет выявлять минимальные сосудистые мальформаций, не визуализируемые на стандартных Т2-ВИ.

МР-ангиографию в диагностике изменений вещества головного мозга при эпилепсии также следует относить к ОП. Эта методика представляет собой визуализацию сосудов головного мозга с помощью программы 3DTOF без применения контрастного препарата. Показаниями являются подозрение на патологию сосудов головного мозга, включая кавернозные ангиомы, артериовенозные мальформации, нарушения мозгового кровообращения.

1.4.3.2. Магнитно-резонансная спектроскопия

МР-спектроскопия (MPC) - современный неинвазивный метод, позволяющий изучать химический состав тканей in vivo. Методика MPC основана

на явлении «химического сдвига» резонансных частот различных химических соединений. В клинической практике при эпилепсии наиболее широкое применение получила протонная MPC. Уровень метаболитов головного мозга оценивают в виде их соотношения к уровню креатина, как наиболее стабильного метаболита, что обусловлено ограниченными возможностями абсолютной количественной оценки [15, 20].

Методом MPC можно одновременно определять уровни N-ацетил-аспартата (NAA) (маркера жизнеспособности и функционирования нейронов), креатинина/фосфокреатинина (Сг) (маркера энергетического метаболизма) и соединений холина (Cho) (маркера целостности клеточных мембран), что дает информацию о различных важных аспектах метаболизма головного мозга. Типичным спектроскопическим признаком эпилептогенного фокуса является снижение NAA. Для эпилептического очага единственным статистически значимым изменением является уменьшение уровня NAA в виде сниженных соотношений NAA/Cho, NAA/Cr и NAA/Cr+Cho [13, 146].

Исследования Базилевича С.Н. и Одинака М.М. с соавт. (2006, 2007 г.) показали, что в группе с медиобазальным вариантом височной эпилепсии статистически значимым для выявления эпилептического очага (совпадающего с результатами ЭЭГ) явилось уменьшение показателя NAA/Cr+Cho ниже 0,7, с чувствительностью метода 100% при наличии склероза гиппокампа, 87% - при выявлении атрофии гиппокампа или криптогенном варианте заболевания. У 55,6% пациентов значимые изменения в области гиппокампов были выявлены при экстратемпоральных формах эпилепсии, что могло быть обусловлено вторичной темпорализацией и участием этих структур в формировании эпилептических сетей [1, 14].

Метод MPC при эпилепсии находится на стадии изучения и совершенствования [109, 122]. В отечественной и иностранной литературе отсутствуют единые стандарты проведения MPC и интерпретации полученных результатов при эпилепсии.

1.4.3.3. Диффузиошю-тензорная MPT

Диффузионно-тензорная MPT - относительно новая неинвазивная визуализационная методика, позволяющая выявлять и оценивать структуру, целостность и ориентацию отдельных групп волокон трактов белого вещества, которые не дифференцируются при стандартных МРТ последовательностях [21]. Эта методика использует анизотропное распространение воды для отображения микроструктурной организации ткани. Данные тензора диффузии могут быть реформированы в трехмерном режиме, что дает возможность получения изображений трактов белого вещества. Отображение тензора диффузии позволяет дифференцировать патологическую ткань от нормальной за счет различия анизотропии воды в тканях [25]. Фракционная анизотропия (ФА) оценивает долю тензора диффузии, которая анизотропна. На основе этих данных могут быть построены параметрические карты, которые можно сравнить между пациентами или популяциями. Врожденные и приобретенные повреждения разрушают микроструктурное окружение, что наиболее часто проявляется снижением анизотропии и повышением среднего коэффициента диффузии (СКД).

У пациентов с эпилепсией диффузионно-тензорная МРТ и трактография стали применяться с недавнего времени и позволили регистрировать изменения в сером и белом веществе головного мозга [72, 100, 169, 184]. При ВЭ часто отмечают повышение СКД и снижение ФА в миндалине [128, 183], гиппокампе [121, 128, 137, 172, 183, 196] и таламусе [121] на стороне поражения. Исследования выявляют снижение ФА во многих трактах белого вещества, включая uncinate fasciculus (крючковидный пучок), fornix (свод) и cingulum (поясную извилину) [72, 74, 100, 165, 169, 195]. Анализ ДТИ при право- и левосторонней ВЭ показал значительно более выраженные изменения на стороне эпилептогенного очага, в виде сниженной ФА и уменьшения количества волокон трактов белого вещества. При правосторонней ВЭ изменения выявляли ипсилатерально, при левосторонней ВЭ изменения носили более распространенный характер [21].

Важную информацию трактография дает при планировании хирургического вмешательства, обеспечивая визуализацию как патологического очага, так и взаиморасположение анатомических структур. При ВЭ визуализация зрительной лучистости позволяет планировать доступы и объем оперативного вмешательства, что дает возможность избежать дефекта полей зрения в послеоперационном периоде [181].

В отечественной и иностранной литературе отсутствуют сведения о единых стандартных показателях ФА как в норме, так и при различных патологических процессах. Дальнейшее изучение возможностей визуализации трактов необходимо для стандартизации этой методики и разработки рекомендаций для хирургического лечения.

1.4.3.4. Постпроцессинговая обработка ЗО Т1 ЗРСЯ-ИП с использованием программного пакета БгеезигГег

В настоящее время получили применение пакеты программного обеспечения для постпроцессинговой обработки ЗО-ИП, которые находятся в свободном доступе и имеют соответствующие сертификаты и лицензии, допускающие их применение в научно-диагностических целях. Программный пакет Ргее8и^ег (http://surfer.nmr.mgh.harvard.edu/) позволяет проводить автоматическую сегментацию кортикальных и субкортикальных структур головного мозга с определением их абсолютных объемов. Для оценки степени атрофии структур головного мозга используют относительные величины. В единичных публикациях описано использование индекса асимметрии (ИА) при анализе атрофии симметричных структур [142].

1.4.3.5. Диагностические ошибки

Конечным звеном любого диагностического исследования является интерпретация полученных результатов. Качество интерпретации напрямую зависит как от квалификации специалиста, так и от множества факторов: доступности клинической информации и предшествующих исследований,

организации рабочего места и рабочего процесса, интенсивности работы, длительность непрерывной рабочей смены, индивидуальной работоспособности врача и других.

При осуществлении стандартных процедур ошибки могут иметь совершенно различное происхождение: абсолютно неожиданная ошибка, субоптимальное выполнение процедуры, неадекватное проведение исследования, ошибка индивидуального специалиста, связанная с недостаточным опытом и квалификацией, болезнью или поведенческим расстройством [164].

Ошибки в заключении могут быть перцептуальными и когнитивными [126]. Перцептуальные ошибки встречаются в случаях, когда полученные на изображениях изменения описаны, но не приняты во внимание. К когнитивным относят ошибки, когда изменения описаны и приняты во внимание, но по ним сделано ошибочное заключение вследствие предвзятости оценки или неверной диагностической логики. Перцептуальные ошибки встречаются в четыре раза чаще когнитивных [126].

Ошибки в заключении могут быть также разделены на ложноположительные и ложноотрицательные. Ложноотрицательные ошибки встречаются в пять раз чаще ложноположительных [163]. Также показано, что многие патологические признаки выявляют ретроспективно [49].

Причиной ложноположительных и когнитивных ошибок чаще всего являются недостаточный опыт и знания лучевого диагноста. Иногда появлению таких ошибок способствуют неполные клинические данные [190] и недоступность предшествующих снимков [163].

Анализ происхождения ошибок позволяет оптимизировать алгоритмы работы лучевого диагноста.

Таким образом, не существует единых и общепринятых рекомендаций по применению оптимизированных ИП при МРТ диагностике у пациентов с эпилепсией, а также стандартного алгоритма МРТ исследования у пациентов с СВЭ. Не изучены в полном объеме возможности ЗБ-ИП с постпроцессингом

изображений (реформированием изображений в оптимальных плоскостях визуализации, постпроцессинговой обработкой с последующей морфометрией), методики МР-трактографии и MPC.

В доступной отечественной литературе не представлены данные о стандартных алгоритмах МРТ исследования головного мозга у пациентов с различными вариантами СЭ и эпилептическими синдромами, не существует единых стандартов анализа изображений. Решению этих вопросов посвящено настоящее исследование.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Тотолян, Анна Ареговна

ВЫВОДЫ

1. Диагностическая чувствительность стандартного протокола МРТ-исследования в выявлении структурных изменений головного мозга при симптоматической эпилепсии составляет 63,5%, в выявлении структурных изменений гиппокампов - 38,4%, мальформаций головного мозга - 68,4%.

2. Оптимизированный протокол МРТ-исследования при симптоматической эпилепсии превосходит по чувствительности стандартный протокол на 57,5%. Диагностическая чувствительность оптимизированного протокола в выявлении структурных изменений гиппокампов и мальформаций головного мозга выше по сравнению со стандартным протоколом на 160,7% и 46,2% соответственно.

3. Использование FLAIR-ИП при гипоксически-ишемическом поражении головного мозга и глиозных изменениях гиппокампов повышает информативность исследования на 81,4%.

4. Методика диффузионно-тензорной МРТ с измерением показателей фракционной анизотропии в гиппокампе и структурах, ассоциированных с гиппокампальной формацией, информативна при симптоматической эпилепсии с поражением медиобазальных отделов височных долей и позволяет выявить микроструктурные изменения не только в гиппокампах, но и в других отделах лимбической системы. При билатеральном поражении гиппокампов фракционная анизотропия достоверно снижена по сравнению с группой контроля в телах правого и левого гиппокампов, в правом таламусе, в правой и левой поясных извилинах.

5. Одновоксельная протонная MP-спектроскопия обладает высокой чувствительностью в выявлении метаболических изменений гиппокампов при симптоматической эпилепсии с поражением медиобазальных отделов височных долей. Для структурно измененного гиппокампа характерно сниженное соотношение NAA/Cr на стороне поражения до 1,25(1,09-1,52) по сравнению с 1,62(1,55-1,66) в контралатеральном гиппокампе и с 1,88(1,67-1,90) в группе контроля, а также сниженное соотношение NAA/Cho на стороне поражения до 1,37(1,15-1,55) по сравнению с 1,55(1,48-1,71) в контралатеральном гиппокампе и с 1,94(1,81-2,10) в группе контроля.

6. Морфометрия при симптоматической височной эпилепсии позволяет объективизировать атрофические изменения структур головного мозга. Индекс асимметрии полюсов височных долей повышен и составляет 0,22(0,16-0,30) при 0,13(0,05-0,19) в группе контроля; индекс асимметрии гиппокампов повышен и составляет 0,08(0,03-0,12) при 0,04(0,02-0,07) в группе контроля.

7. Оценка результатов МРТ по определенному алгоритму, включающему описание изображений квалифицированным нейрорадиологом, повышает диагностическую чувствительность исследования в 2,1 раза по сравнению с оценкой лучевым диагностом общего профиля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алгоритм МРТ-исследования определяется характером припадков и локализацией эпилептического фокуса и требует соблюдения этапов методики исследования.

2. Для выявления небольших мальформаций головного мозга и детальной визуализации гиппокампов необходимо использование постпроцессинговой обработки ЗО-импульсных последовательностей.

3. Анализ показателей фракционной анизотропии гиппокампа и структур, ассоциированных с гиппокампальной формацией, при симптоматической височной эпилепсии, с обязательным соблюдением методики сопоставления нативных диффузионно-тензорных изображений и ЗБ-изображений высокого разрешения целесообразно проводить для более точной детализации визуализируемых структур и определения области интереса.

4. При одностороннем и двустороннем поражении гиппокампов следует проводить одновоксельную протонную МР-спектроскопию гиппокампов обеих гемисфер.

5. При симптоматической височной эпилепсии целесообразно применение постпроцессинговой обработки ЗО Т1 БРСК-ИП с использованием пакета Ргее8и^ег для выявления степени атрофических изменений височных долей и гиппокампов.

6. Для повышения информативности исследования и минимизации ошибок интерпретации результатов следует придерживаться определенного алгоритма оценки результатов диагностического исследования: 1) первичной оценки квалифицированным специалистом, 2) отсроченной повторной оценки результатов исследования при участии нескольких независимых специалистов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Тотолян, Анна Ареговна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Базилевич, С.Н. Метаболические нарушения в эпилептическом очаге в зависимости от течения эпилепсии по данным магнитно-резонансной спектроскопии / С.Н. Базилевич, A.B. Окользин, В.А. Фокин. // Материалы 9 Всероссийского съезда неврологов, Ярославль, 29.05-03.06.2006 г.- С. 537.

2. Базилевич, С.Н. Результаты структурной и функциональной нейровизуализации у пациентов с эпилептическими приступами при цереброваскулярных заболеваниях / С.Н.Базилевич, М.М.Одинак и др. // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова -Эпилепсия, приложение к журналу.- 2008. -№ 2. - С. 33-39.

3. Власюк, В. В. Патоморфология перивентрикулярных лейкомаляций / В. В. Власюк, В. П. Туманов.- Новосибирск: Наука, 1985.96 с.

4. Громов, С.А. Контролируемая эпилепсия / С.А.Громов.-СПб.: ИИЦ Балтика, 2004.-302с.

5. Дудина, Ю.В. Симптоматическая височная эпилепсия / Ю.В.Дудина.- Владивосток: ОАО «Дальприбор», 2008.- 300с.

6. Заболотных, В.А. Основы классической электроэнцефалографии / В.А.Заболотных, В.Н.Команцев, А.Г.Поворинский.- СПб., 2004.- 79с.

7. Зенков Л.Р. Клиничская эпилептология (с элементами нейрофизиологии) / Под ред. Л.Р. Зенкова.- М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2002.- 416с.

8. Крылов, B.B. Эпилептические приступы у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой / В.В. Крылов, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас, И.С. Трифонов // Неврологический журнал.-2010. - №6. - с.35-39.

9. Курбанова, С. А. Нейрофизиологический анализ симптоматической посттравматической эпилепсии / С. А. Курбанова, О. М. Олейникова, Г. Н. Авакян // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова.- 2007. - Т.107.-№ 6 . - С. 50-53.

10. Мухин, К.Ю. Височная эпилепсия /К.Ю.Мухин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 2000. - Т. 100. - №9. - С. 4857.

11. Мухин, К.Ю. Эпилепсия. Атлас электро-клинической диагностики / К.Ю. Мухин, A.C. Петрухин, Л.Ю. Глухова.- М.: Альварес Паблишинг, 2004.- 440 С.

12. Одинак, М.М. Возможности и опыт применения методов нейровизуализации при эпилепсии / М.М.Одинак, С.Н.Базилевич // Эпилептология в медицине 21 века / под общ. ред. Е.В.Гусева, А.Б.Гехт.-М.: ЗАО Светлица, 2009.-572с.

13. Одинак, М.М. Возможности и опыт применения функциональных методов нейровизуализации в эпилептологии / М.М. Одинак, С.Н. Базилевич, Д.Е. Дыскин, М.Ю. Прокудин // Эпилепсия и пароксизмальные состояния,- 2010.- том 2,- №3.- С. 45-50.

14. Одинак, М.М. Функциональная нейровизуализация в эпилептологии / М.М. Одинак, С.Н. Базилевич, Д.Е. Дыскин // Материалы XX съезда физиологического общества им. И.П.Павлова, Москва, 4-8 июня 2007 г.- С. 69.

15. Ринк, П.А. Магнитный резонанс в медицине /. П.А. Ринк-М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 256 с.

16. Садыков, Е.А. Посттравматическая эпилепсия (клиника, диагностика, медико-социальная экспертиза): автореф. дис. ... канд. мед. наук. Садыков Е.А..-СП6., 1999. - 23 с.

17. Современная эпилептология / под ред. Е.И.Гусева, А.Б.Гехт.-М.:АПКИППРО, 2011. - 588 с.

18. Труфанов, Г.Е. Магнитно-резонансная томография: руководство для врачей / Под ред. Г.Е.Труфанова, В.А.Фокина.- СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2007.-688с.

19. Усачева, Е.Л. Геластические припадки: этиология, семиология, терапевтические перспективы / Е.Л. Усачева К.Ю. Мухин, А.Г. Притыко и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.-2003.-Т. 103.-№ 1 - С. 10-16.

20. Фокин, В.А. Выявление метаболических нарушений в эпилептическом очаге в зависимости от течения эпилепсии по данным протонной магнитно-резонансной спектроскопии / В.А.Фокин, А.В.Окользин, С.Н.Базилевич, Д.Е.Дыскин // Юбилейная всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения».- СПб.- 2006.-С.294.

21. Ahmadi М.Е., Hagler D.J., McDonald C.R. et al. Side Matters: Diffusion Tensor Imaging Tractography in Left and Right Temporal Lobe Epilepsy // Am. J. Neuroradiol.- 2009.- Vol.30.-P.l740-1747.

22. Aicardi J. The agyria-pachygria complex: a spectrum of cortical malformations // Brain Dev.- 1991,- Vol.13.-P.l-8.

23. Arzimanoglou A., Andermann F., Aicardi J. et al. Sturge-Weber syndrome: indications and results of surgery in 20 patients // Neurology.- 2000.-Vol.55.-P. 1472-1479.

24. Ashburner J., Friston K.J. Voxel-based morphometry - the methods // Neuroimage.- 2000.- Vol. 11 .-P.805-821.

25. Assaf B.A., Mohamed F.B., Abou-Khaled K.J. et al. Diffusion tensor imaging of the hippocampal formation in temporal lobe epilepsy // Am. J. Neuroradiol.-2003.- Vol. 24.-P. 1857-1862.

26. Awad I., Jabbour P. Cerebral cavernous malformations and epilepsy // Neurosurg. Focus.- 2006.- Vol.21 .-e7.

27. Bajic D., Wang C., Kumlien E. et al. Incomplete inversion of the hippocampus-a common developmental anomaly // Eur. Radiol.- 2008 .-Vol.18(1).-P.138-42.

28. Baker L.L., Stevenson D.K., Enzmann D.R. End-Stage Periventricular Leucomalacia: MR Evaluation // Radiology.- 1988 .- Vol. 168.-P.809-815.

29. Barkovich A.J. Magnetic resonance imaging: role in the understanding of cerebral malformations // Brain and Development.- 2002,-Vol.24.-P.2-12.

30. Barkovich A.J. Subcortical heterotopia: a distinct clinico-radiologic entity//Am. J. Neuroradiol.- 1996,- Vol.51.-P.1723-1727.

31. Barkovich A.J. The encephalopathic neonate: choosing the proper imaging technique // Am. J. Neuroradiol.- 1997.- VoU8.-P.1816-1820.

32. Barkovich A.J. The phakomatoses. In: Barkovich A.J., ed. Pediatric neuroimaging, 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams&Wilkins, 2000.-P.3 83-442.

33. Barkovich A. J., Chuang S.H. Unilateral megalencephaly: Correlation of MR imaging and pathologic characteristics // Am. J. Neuroradiol.-1990,- Vol. 11.-P.523-531.

34. Barkovich A.J., Ferriero D.M., Barr R.M., et al. Microlissencephaly: a heterogeneous malformation of cortical development // Neuropediatrics.- 1998.-Vol.29.-P.l 13-119.

35. Barkovich A.J., Guerrini R., Battaglia G., et al. Band heterotopia: correlation of outcome with MR imaging parametrs // Ann. Neurol.-1994,-Vol.36.-P.609-617.

36. Barkovich A.J., Kjos B.O. Non-lissencephalic cortical dysplasia: correlation of imaging findings with clinical deficits // An.J. Neuroradiol.- 1992.-VoI.13/-P.95-103.

37. Barkovich A.J., Koch T.K., Carrol C.L. The spectrum of lissencephaly: report of ten cases analyzed by Magnetic Resonance Imaging // Ann. Neurol.- 1991.- Vol.30.-P.139-146.

38. Barkovich A.J., Kuzniecky R.I. Gray matter heterotopia // Neurology.- 2000,- Vol.55.-P. 1603-1608.

39. Barkovich A.J., Kuzniecky R.I., Bollen A.W., Grant P.E. Focal transmantle dsplasia: a specific malformation of cortical development // Neurology.- 1997.- Vol.49.-P.l 148-1152.

40. Barkovich A.J., Kuzniecky R.I., Jackson G.D. et al. Classification system for malformations of cortical development: update 2001 // Neurology.-2001.- Vol. 57.-P.2168-2178.

41. Barkovich A.J., Raybaud C.A. Malformations of cortical development // Neuroimaging Clin. N. Am.-2004.- Vol. 14/-P.401-423.

42. Barkovich A.J., Raybaud C.A. Neuroimaging in disorders of cortical development// Neuroimaging Clin. N. Am.- 2004.- Vol. 14/-P.231-254.

43. Baron Y., Barkovich A.J. MR imaging of tuberous sclerosis in neonates and young infants // Am. J. Neuroradiol.- 1999.- Vol.20.-P.907-916.

44. Bastos A.C. Comeau R.M., Andermann F. et al. Diagnosos of subtle focal dysplastic lesions: curvilinear reformatting from three-dimensional magnetic resonance imaging// Ann. Neurol.- 1999.- Vol.46.-P.88-94.

45. Berg A.T., Berkovic S.F., Brodie M.J. et al. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: Report of the ILAE Commission on classification and Terminology 2005-2009 // Epilepsia/- 2010.-Vol. 51.-P.676-685.

46. Berg A.T., Mathern G.W., Bronen R.A. et al. Frequency, prognosis and surgical treatment of structural abnormalities seen with magnetic resonance imaging in childhood epilepsy // Brain.- 2009.-Vol.132.-P. 2785-2797.

47. Berg A.T., Testa F.M., Levy S.R., Shinnar S. Neuroimaging in children with newly diagnosed epilepsy: a community-based study // Pediatrics/2000,- Vol. 106.-P.527-532.

48. Berkovic S.F., Andermann F., Olivier A. et al. Hippocampal sclerosis in temporal lobe epilepsy demonstrated by magnetic resonance imaging // Ann. Neurol.- 1991.- Vol.29.-P. 175-182.

49. Berlin L. Hindsight bias // Am J. Roentgenol.-2000.- Vol. 175.-P.597-601.

50. Bernal B., Altman N.R. Evidence-based medicine: neuroimaging of the seizures // Neuroimaging Clin. N. Am.-2003.- Vol. 13.-P.211-224.

51. Bertram E.H. Temporal Lobe Epilepsy: Where Do the Seizures Really Begin? // Epilepsy Behav.-2009.-Vol.l4(Suppl l).-P.32-37.

52. Bien C.G., Granata T., Antozzi C. et al. Pathogenesis, diagnosis and treatment of Rasmussen encephalitis: a European consensus statement // Brain.-2005.- Vol.128 (Pt 3).-P. 454-71.

53. Bien C.G., Urbach H., Deckert M. et al. Diagnosis and staging of Rasmussen's encephalitis by serial MR1 and histopathology // Neurology.- 2002.-Vol.58.-P.250-257.

54. Bilir E., Craven W., Hugg J. et al. Volumetric MRI of the limbic system: anatomic determinants // Neuroradiology.- 1998.- Vol.40.-P. 138-144.

55. Blankenberg FG, Loh NN, Bracci P, et al. Sonography, CT and MR imaging: a prospective comparison of neonates with suspected intracranial ischemia and hemorrhage. AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21:213-218.

56. Bonilha L., Castellano G., Cendes F. Voxel-based Morphometry of the Thalamus in Patients with Refractory Medial Temporal Lobe Epilepsy // Neuroimage.- 2005.-Vol.25.-P. 1016-1021.

57. Bonilha L., Edwards J.C., Kinsman S.L. et al. Extrahippocampal gray matter loss and hippocampal deafferentation in patients with temporal lobe epilepsy// Epilepsia.-2010.-Vol.51 (4).-P. 519-528.

58. Bradley W.G., Shey R.B. MR imaging evaluation of seizures. Radiology.- 2000.- Vol.214.-P.651 -656.

59. Briellmann R.S., Pell G.S., Wellard R.M., et al. MR imaging of epilepsy: state of the art at 1.5T and potential of 3T // Epileptic Disord.- 2003.-Vol. 5.-P.3-20.

60. Briellmann R.S., Wellard M.R., Masterton R.A. et al. Hippocampal sclerosis: MR prediction of seizure intractability // Epilepsia.-2007.-Vol. 48.-P.315-323.

61. Bronen R.A., Vives K.P., Kim J.H. e al. Focal cortical dysplasia of Taylor balloon cell subtype: MR differentiation from low grade tumors // Am.J. Neuroradiol.- 1997,- V0I.I8.-P.1141-1151.

62. Cakirer S., Basak M., Mutlu A., Galip G.M. MR imaging in epilepsy that is refractory to medicai therapy // Eur. Radiol.-2002.- Vol. 12/-P.549-558.

63. Cameron M.D., Durack D.T. Helmintic infections of the central nervous system. In: Durack D.T, ed. Infections of the central nervous system. New York: Raven Press, 1991.-P.825-850.

64. Cendes F., Andermann F., Dubeau F., et al. Early childhood prolonged febrile convulsions, atrophy and sclerosis of mesial structures, and temporal lobe epilepsy: An MRI volumetric study // Neurology.- 1993.- Vol. 43/-P.1083-1087.

65. Cepeda C., Andre V.M., Levine M.S., et al. Epileptogenesis in pediatric cortical dysplasia: the dysmature cerebral developmental hypothesis // Epilepsy Behav.- 2006,- Vol.9.-P.219-235.

66. Chan S., Chin S.S., Nordli D.R. et al. Prospective magnetic resonance imaging identification of focal cortical dysplasia, including the non-balloon cell subtype // Ann Neurol.- 1998.- Vol.44.-P.749-757.

67. Christophe C., Sekhara T., Rypens F. et al. MRI spectrum of cortical malformations in tuberous sclerosis complex // Brain Dev. 2000.- Vol.22.-P.487-493.

68. Cockerell O., Shorvon S. Epilepsy: current concepts // - London, 1996. - P. 25-28.

69. Colombo N., Tassi L., Galli C. et al. Focal cortical dysplasias: MR imaging, histopathologic and clinical correlations in surgically treated patients with epilepsy//Am. J. Neuroradiol.- 2003.- Vol.24.-P.724-733.

70. Comission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for classification of epilepsies and epileptic syndromes // Epilepsia. - 1989,- Vol. 30. - P. 389-399.

71. Comission on neuroimaging of the International League Against Epilepsy. Recommendations for neuroimaging of patients with epilepsy // Epilepsia.-1997.- Vol. 38.-P. 1255-1256.

72. Concha L., Beaulieu C., Gross D.W. Bilateral limbic diffusion abnormalities in unilateral temporal lobe epilepsy // Ann Neurol.- 2005.- Vol.57.-P. 188-96.

73. Concha L., Beaulieu C., Gross Donald W. Bilateral limbic diffusion abnormalities in unilateral temporal lobe epilepsy // Ann. Neurol.- 2005; Vol 57, (2).- P. 188-196.

74. Concha L., Beaulieu C., Wheatley B.M. et al. Bilateral white matter diffusion changes persist after epilepsy surgery // Epilepsia.- 2007.- Vol.48.-P.931-40.

75. Cusmai R., Curatolo P., Mangano S. et al. Hemimegalencephaly and neurofibromatosis //Neuropediatrics.- 1990,- Vol.21.-P. 179-182.

76. Daniel R. T., Chandy M. J., Epilepsy surgery : overview of forty years experience //Neurology India.- Vol.47, N 2.. 98-103, 1999.

77. Debeneix C. et al. Hypothalamic hamartoma: comparision of clinical presentation and magnetic resonance images // Horm. Res.- 2001.- Vol.56.-P.12-18.

78. Deblaere K., Achten E.. Structural magnetic resonance imaging in epilepsy // Eur. Radiol/- 2008,- V0I.I8/-P.119-129.

79. Denis D., Chateil J.-F., Brun M. et al. Shizencephaly: clinical and imaging features in 30 infantile cases // Brain Dev.- 2000.- Vol.22.-P.475-483.

80. Di Rocco C., Battaglia D., Pietrini D. et al. Hemimegalencephaly: clinical implications and surgical treatment // Childs Nerv. Syst.- 2006.- Vol.22.-P.852-866.

81. Di Rocco C., Tamburrini G. Sturge-Weber syndrome // Childs Nerv. Syst.- 2006.- Vol.22.-P.909-921.

82. Dubeau F., Tampieri D., Andermann E. et al. Periventricular and subcortical heterotopia: comparison of clinical findings and results of surgical treatment. In: Guerrini R, ed. Dysplasias of cerebral cortex and epilepsy. Philadelphia, PA: Lippencott-Raven, 1996.-P.395-406.

83. Ebersole, J.S., Pedley, T.A. (eds.) Current Practice of Clinical Electroencephalography, 3rd Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2003.- 974 P.

84. Elster A.D., Chen M.Y. MR imaging of Sturge-Weber syndrome: role of gadopentetate dimeglumine and gradient-echo techniques // Am. J. Neuroradiol.- 1990.- Vol.11.-P.685-689.

85. Elster A.D., Mirza W. MR imaging in chronic partial epilepsy: role of contrast enhancement // Am. J. Neuroradiol.-1991.- Vol. 12.-P. 165-170.

86. Fernandez C., Girard N., Paz Peredez A. et al. The usefulness of MR imaging in the diagnosis of dysembryoplastic neuroepithelial tumor in children: a study of 14 cases // Am. J. Neuroradiol.- 2003.- Vol.24.-P.829-834.

87. Fiorella D.J., Provenzale J.M., Coleman R.E. et al. (18)F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography and MR imaging findings in Rasmussen encephalitis // Am. J. Neuroradiol.- 2001.- Vol.22.-P. 1291-1299.

88. Fletcher R.H., Fletcher S.W., Wagner E.H. Clinical Epidemiology: The Essentials, 4e edition, Lippincott, Williams & Wilkins, 2005.- 252p.

89. Franzoni E., Bernardi B., Marchiani V. et al. Band brain heterotopia. Case report and literature review //Neuropediatrics.- 1995.- Vol.26.-P.37-40.

90. Frater J.L., Prayson R.A., Morris H.H., Bingaman W.E. Surgical pathologic findings of extratemporal-based intractable epilepsy. A study of 133 consecutive resections //Arch. Pathol. Lab. Med.- 2000.- Vol.l24.-P.545-549.

91. Fuerst D, Shah J, Shah A et al. Hippocampal sclerosis is a progressive disorder: A longitudinal volumetric MRI study // Ann. Neurol.-2003.-Vol. 53.-P.413-16.

92. Fukushima K., Inoue Y., Fujiwara T., Yagi K. Long term course of West syndrome associated with tuberous sclerosis // Epilepsia.- 1998.- Vol.39.-P.51-54.

93. Gambardella A., Palmini A., Andermann F. et al. Usefulness of focal rhythmic discharges on scalp EEG of patients with focal cortical dysplasia and intractable epilepsy // Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol.- 1996.- Vol.98.-P.243-249.

94. Gamss R.P., Slasky S.E., Bello J.A. et al. Prevalence of hippocampal malrotation in a population without seizures // Am. J. Neuroradiol.- 2009 .-Vol.30(8).-P.1571-3.

95. Gelabert-Gonzalez M. Intracranial arachnoid cysts // Rev Neurol.-2004 .- Vol.39(12).-P. 1161-6.

96. Gomez M.R. History of Tuberous sclerosis complex // Tuberous sclerosis / Ed. by M. Gomez, J. Sampson, V. Whittemore. - New York; Oxford: Oxford University Press, 1999. - P. 39.

97. Griffiths P.D., Coley S.C., Connolly D.J.A. et al. MR imaging of patients with localization-related seizures: initial experience at 3.0 T and relevance to the NICE guidelines // Clin Radiol.-2005.- Vol. 60.-P.1090-1099.

98. Griffiths P.D., Gardner S.-A., Smith M. et al. Hemimegalencephaly and focal megalencephaly in tuberous sclerosis complex // Am. J. Neuroradiol.-1998.- Vol. 19.-P. 1935-1938.

99. Gropman A.L., Barkovich A.J., Vezina L.G. et al. Pediatric congenital bilateral perisylvian syndrome: clinical and MRI features in 12 patients //Neuropediatrics.- 1997,- Vol.28.-P. 198-203.

100. Gross D.W., Concha L., Beaulieu C. Extratemporal white matter abnormalities in mesial temporal lobe epilepsy demonstrated with diffusion tensor imaging// Epilepsia.- 2006.- Vol.47.-P. 1360-63.

101. Guerrini R., Dravet C., Bureau M. et al. Diffuse and localized dysplasias of cerebral cortex: clinical presentation, outcome, and proposal for a morphologic MRI classification based on a study of 90 patients. In: Guerrini, R., Andermann F., Canapicchi R. et al., eds. Dysplasias of cerebral cortex and epilepsy. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996.-P.255-269.

102. Guerrini R., Dravet C., Raybaud C. et al. Epilepsy and focal gyral anomalies detected by MRI: electroclinico-morphological correlations and follow-up // Dev. Med. Child. Neurol.-1992.- Vol.34.-P.706-718.

103. Guerrini R., Dravet C., Raybaud C. et al. Neurological findings and seizure outcome un children with bilateral opercular macrogyric-like changes detected by MRI // Dev. Med. Child. Neurol.- 1992.- Vol.34.-P.694-705.

104. Haashi N., Tsutsumi Y., Barkovich A.J. Morphological features and associated anomalies of shizencephaly in the clinical population: detailed analysis of MR images // Neuroradiology.- 2002,- Vol.44.-P.418-427.

105. Haashi N., Tsutsumi Y., Barkovich A.J. Polymicrogyria without porencephaly/shizencephaly. MRI analysis of the spectrum and the prevalence of macroscopic findings in the clinical population // Neuroradiology.- 2002.-Vol.44.-P.647-655.

106. Hakyemez B., Erdogan C., Yildiz H. et al. Apparent diffusion coefficient measurements in the hippocampus and amygdala of patients with temporal lobe seizures and in healthy volunteers // Epilepsy Behav.- 2005,-Vol.6.-P.250-56.

107. Hallam D.K. Investigating Epilepsy: CT and MRI in Epilepsy // Nepal Journal ofNeuroscience.- 2004.- Vol.1.-P. 64-72.

108. Hallam D.K., Russell E.J. Imaging of angiographically occult cerebral vascular malformations // Neuroimaging Clin. N. Am.-1998.- Vol.8.-P.323-347.

109. Hammen T., Schwarz M., Doelken M. et al. 1H-MR spectroscopy indicates severity markers in temporal lobe epilepsy: correlations between

metabolic alterations, seizures, and epileptic discharges in EEG // Epilepsia.-2007.-Vol. 48.-P.263-269.

110. Hudgins R.J., Flamini J.R., Palasis S. et al. Surgical treatment of epilepsy in children caused by focal cortical dysplasia // Pediatr. Neurosurg.-2005.- Vol.41.-P.70-76.

111. Hufnagel A., Weber J., Ma rks S. et al. Brain diffusion after single seizures // Epilepsia.-2003.- Vol. 44.-P.54-63.

112. Huttenlocher P.R., Taravath S., Mojtahedi S. Periventricular heterotopia and epilepsy // Neurology.- 1994.- Vol.44.-P.451-455.

113. Jack C.R. Jr., Rydberg C.H., Krecke K.N., et al. Mesial temporal sclerosis: diagnosis with fluid-attenuated inversion-recovery versus spin-echo MR imaging. Radiology.- 1996,- Vol.l99.-P.367-373.

114. Jack C.R. Jr., Theodore W.H., Cook M., McCarthy G. MRI-based hippocampal volumetrics: data acquisition, normal ranges, and optimal protocol // Magn Reson Imaging.- 1995,- Vol. 13.-P. 1057-1064.

115. Jack C.R., Bentley M.D., Twomey C.K., Zinsmeister A.R. MR imaging-based volume measurements of the hippocampal formation and anterior temporal lobe: validation studies//Radiology.- 1990.- Vol.l76.-P.205-209.

116. Jackson G.D., Berkovic S.F., Duncan J.S., Connelly A. Optimizing the diagnosis of hippocampal sclerosis using magnetic resonance imaging // Am. J. Neuroradiol.- 1993.- Vol.l4.-P.753-762.

117. Jackson G.D., Briellmann R.S., Kuzniecky R.I. Temporal lobe epilepsy. In: Kuzniecky RI, Jackson GD (eds) Magnetic Resonance in Epilepsy, second edition.- Elsevier Academic Press, 2005.- 442p.

118. Jacobs K., Kharazia V., Prince D. Mechanisms underlying epileptogenesis in cortical malformations // Epilepsy Res.- 1999.- Vol.36.-P. 165188.

119. Kaprelyan A.G., Minchev D.M., Tzoukeva A.J. et al. Use of structural MRI in patients with medically refractory seizures // Journal of IMAB -Annual Proceeding (Scientific Papers).- 2012.- Vol. 18.- book 3.

120. Keene D. L., Higgins M. J., Ventureyra E. C. G. Outcome and life prospects after surgical management of medically intractable epilepsy in patients under 18 years of age // Child's Nervous System.-1997.- Vol. 13, N 10.-P. 530535.

121. Kimiwada T., Juhasz C., Makki M. et al. Hippocampal and thalamic diffusion abnormalities in children with temporal lobe epilepsy // Epilepsia.-2006.- Vol.47.-P. 167-75.

122. King K.G., Glodzik L., Liu S. et al. Anteroposterior hippocampal metabolic heterogeneity: three-dimentional multivoxel proton HMR spectroscopic imaging - initial findings // Radiology.-2008.-Vol.249.-P.242-250.

123. Koeller K.K., Henr J.M. From the archives of the AFIP. Superficial gliomas: radiologic-hysthologic correlation // RadioGraphics.- 2001.- Vol.21.-P.1533-1556.

124. Krai T., Clusmann H., Blumcke I. et al. Outcome of epilepsy surgery in focal cortical dysplasia // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.- 2003.- Vol.74.-P.183-188.

125. Kuks J.B.M., Cook M.D., Fish D.R., et al. Hippocampal sclerosis in epilepsy and childhood febrile seizures // Lancet.- 1993,- Vol.342.-P. 1391-1394.

126. Kundel H.L. Perception errors in chest radiography // Semin. Resp. Med.-1989.- Vol.l0.-P.203-210.

127. Kuzniecky R., Murro A., King D. et al. Magnetic resonance imaging in childhood intractable partial epilepsy: pathologic correlations // Neurology. -1993.- Vol.43.-P.681-687.

128. Kuzniecky R., Suggs S., Gaudier J., Faught E. Lateralization of epileptic foci by MRI in temporal lobe epilepsy // J. Neuroimaging.- 1991.-Vol.l.-P.163-167.

129. Kuzniecky R.I, Knowlton RC. Neuroimaging of epilepsy // Semin. Neurol.- 2002.- Vol.22.-P.279-88.

130. Kuzniecky R.I. et al. Intrinsic epileptogenesis of hypothalamic hamartomas in gelastic epilepsy// Ann. Neurol.- 1997.- Vol.42.-P.60-67.

131. Kuzniecky R.I., Barkovich A.J. Malformations of cortical development and epilepsy // Brain and Development.- 2001.- Vol.23.-P.2-11.

132. Kuzniecky R.I., Jackson G.D. Magnetic Resonance in Epilepsy, second edition. Elsevier Academic Press, 2005.- 442p.

133. Lee B.C., Schmidt R.E., Hatfield G.A. et al. MR1 of focal cortical dysplasia//Neuroradiology.- 1998.- Vol.40.-P.675-683.

134. Lefkopoulos A., Haritanti A., Papadopoupou E. et al. Magnetic resonance imaging in 120 patients with intractable partial seizures: a preoperative assessment // Neuroradiology/-2005.- Vol. 47.-P.352-361.

135. Lemieux L., Liu R.S., Duncan J.S. Hippocampal and cerebellar volumetry in serially acquired MRI volume scans // Magn Reson Imaging.-2000,- Vol. 18.-P. 1027-1033.

136. Leventer R.J., Jansen A., Pilz D.T. et al. Clinical and imaging heterogeneity of polymicrogyria: a study of 328 patients // Brain.- 2010,-Vol. 133.-P. 1415-1427.

137. Londono A., Castillo M., Lee Y.Z. et al. Apparent diffusion coefficient measurements in the hippocampi in patients with temporal lobe seizures // Am. J. Neuroradiol.- 2003.- Vol.24.-P. 1582-86.

138. Luby M., Spencer D.D., Kim J.H., et al. Hippocampal MRI volumetrics and temporal lobe substrates in medial temporal lobe epilepsy // Magn Reson Imaging.- 1995.- Vol. 13.-P. 1065-1071.

139. Luders H.O., Noachtar S., Burgess R.C. Sémiologie classification of epileptic seizures. In: Luders H.O., Noachtar S., eds. Epileptic seizures. Pathophysiology and clinical semiology. New York: Churchill Livingstone; 2000.- P. 263-285.

140. Luyken C., Blumcke I., Fimmers R. et al. // Epilepsia.- 2003.-Vol.44 (6).-P.822-830.

141. Matsumoto N., Leventer R.J., Kuc J.A. et al. Mutation analysis of the DCX gene and genotype/phenotype correlation in subcortical band heterotopia // Eur. J. Hum. Genet.- 2001,- Vol.9.-P.5-12.

142. Mayumi Matsufuji, Hidetsuna Utsunomiya et al. Magnetic resonance imaging volumetry and clinical analysis of epilepsy patients with unilateral hippocampal abnormality // Pediatrics International.- 2012.- Vol. 54.-P. 19-26.

143. Mazurkiewicz-Beldzinska M., Dilling-Ostrowska E. Presentation of intracranial arachnoid cysts in children: correlation between localization and clinical symptoms // Med. Sci. Monit.- 2002, Jun;8(6).-CR462-465.

144. Menkes J. H., Sankar R. Paroxysmal disorders. In: "Child neurology" / Menkes J. H., Sarnat H. B., eds., 6-th ed.- Philadelphia-Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins.- 2000,- P. 919-1026.

145. Menzler K., Iwinska-Zelder J., Shiratori K.et al. Evaluation of MRI criteria (1.5 T) for the diagnosis of hippocampal sclerosis in healthy subjects // Epilepsy Research.- 2010.- Vol. 89 (2).- P.349-354.

146. Mueller S.G., Ebel A., Barakos J. et al. Widespread extrahippocampal NAA/(Cr+Cho) abnormalities in TLE with and without mesial temporal sclerosis // J. Neurol.- 2011 .-Vol.258.-P.603-612.

147. Nakazaki S. et al. Toxoplasmic encephalitis in patients with acquired immunodeficiency syndrome: four case reports // Neurol. Med. Chir. (Tokyo).-2000.- Vol.40.-P. 120-123.

148. Norman M.G. On the morphogenesis of ulegyria // Acta Neuropathol.- 1981.- Vol.53.-P.331-332.

149. Osborne J.P., Fryer A., Webb D. Epidemiology of tuberous sclerosis // Ann. New York Acad. Sci. - 1991.- Vol. 615. - P. 125-128.

150. Packard A.M., Miller V.S., Delgado M.R. Shizencephaly: correlations of clinical and radiologic features // Neurology.- 1997 .- Vol.48.-P. 1427-1434.

151. Palmini A., Najm I., Avanzini G. et al. Terminology and classification of the cortical dysplasias // Neurology.- 2004.- Vol.62(6 suppl 3):S2-S8.

152. Panigrahy A., Borzage M., Bluml S. Basic principles and concepts underlying recent advances in MRI of the developing brain // Semin Perinatal.-2010.-Vol.34(l).-P. 3-19.

153. Pasquer B., Peoch M., Fabre-Bocquentin B., et al. Surgical pathology of drug-resistant partial epilepsy. A 10-year experience with a series of 327 consecutive resections // Epileptic Disord.- 2002.- Vol.4.-P.99-l 19.

154. Pavone L., Curatolo P., Rizzo R. et al. Epidermal nevus syndrome: a neurologic variant with hemimegalencephaly, gyral malformation, mental retardation, seizures and facial hemihypertrophy // Neurology.-; 1991.- Vol.41.-P.266-271.

155. Peserico A., Battistella P.A., Bertoli P., Drigo P. Unilateral hypomelanosis of Ito with hemimegalencephaly // Acta Paediatr. Scand.- 1988.-Vol.77.-P.446-447.

156. Phal P.M., Usmanov A., Nesbit G.M. et al. Qualitative Comparison of 3-T and 1.5-T MRI in the Evaluation of Epilepsy // Am. J. Roentgenol.- 2008,-Vol.l91(3).-P.890-895.

157. Piao X., Basel-Vanagaite L., Straussberg R. et al. An autosomal recessive form of bilateral frontoparietal polmicrogy ria maps to chromosome 16ql2.2-21 //Am. J. Hum. Genet.-2002.- Vol.70.-P.1028-1033.

158. Piepgras D., Sundt T., Ragoowansi A., Stevens L. Seizure outcome in patients with surgically treated cerebral arteriovenous malformations // J. Neurosurg.- 1993,- Vol.79.-P.5-l 1.

159. Raininko R., Bajic D. Hippocampal Malrotation: No Real Malrotation and Not Rare // Am. J. Neuroradiol.-2010 .- Vol. 14.

160. Raybaud C., Girard N., Canto-Moreira N., Poncet M. Highdefinition magnetic resonance imaging identification of cortical dysplasias: micropolygyria versus lissencephaly. In: Guerrini R, Andermann F, Canapicchi R, et al., eds. Dysplasias of cerebral cortex and epilepsy. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven, 1996.-P. 131-143.

161. Raybaud C., Shroff M., Rutka J.T., Chuang SH. Imaging surgical epilepsy in children // Childs Nerv. Syst.- 2006.- Vol.22.-P.786-809.

162. Raymond A.A., Fish D.R., Stevens J.M., et al. Subependymal heterotopia: a distinct neuronal migration disorder associated with epilepsy // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.- 1994.- Vol.57.-P.l 195-1202.

163. Renfrew D.L., Franken E.A., Berbaum K.S. et al. Error in Radiology: Classification and lessons in 182 cases presented at a problem case conference// Radiology.- 1992,- Vol.l83.-P.145-150.

164. Risk Management in Radiology in Europe. European Society of Radiology, 2006.- IV.-P. 3-8.

165. Rodrigo S., Oppenheim C., Chassoux F. et al. Uncinate fasciculus fiber tracking in mesial temporal lobe epilepsy: initial findings // Eur. Radiol.-2007.- Vol. 17.-P. 1663-68.

166. Rolland Y., Adamsbaum C., Sellier N. et al. Opercular malformations: clinical and MRI features in 11 children // Pediatr. Radiol.- 1995.-Vol.25.-S2-S8.

167. Roos K.L., Tunkel A.R, Scheid W.M. Acute bacterial meningitis in children and adults. . In: Durack D.T., ed. Infections of the central nervous system. New York: Raven Press, 1991.-P.335-409.

168. Rorke L. B. Patology of perinatal brain injury / L, Rorke. New. York: Raven Press, 1982.- Vol.13. -146 p.

169. Rugg-Gunn F.J., Eriksson S.H., Symms M.R. et al. Diffusion tensor imaging of cryptogenic and acquired partial epilepsies // Brain.- 2001.- Vol. 124.-P.627-36.

170. Rushing E.J., Barnard J.J., Bigio E.H., Eagan K.P. Frequency of unilateral and bilateral mesial temporal sclerosis in primary and secondary epilepsy: a forensic autopsy study // Am. J. Forensic Med. Pathol.- 1997 .Vol. 18(4).-P.335-41.

171. Ryvlin P., Cinotti L., Froment J.C. et al. Metabolic patterns associated with non-specific magnetic resonance imaging abnormalities in temporal lobe epilepsy//Brain.- 1991,- Vol.114.-P.2363-2383.

172. Salmenpera T.M., Simister R.J., Bartlett P. et al. High-resolution diffusion tensor imaging of the hippocampus in temporal lobe epilepsy // Epilepsy Res.- 2006.- Vol.71 .-P. 102-06.

173. Sander J.W. The epidemiology of epilepsy revisited // Curr Opin Neurol.- 2003.- Vol.16.-P.165-170.

174. Sawaishi Y., Sasaki M., Yano T. et al. A hippocampal lesion detected by high-field 3 Tesla magnetic resonance imaging in a patient with temporal lobe epilepsy // Tohoku J. Exp. Med.-2005.- Vol. 205.-P.287-291.

175. Seifert V., Trost H.A., Dietz H. Cavernous angiomas of the supratentorial compartment // Zentralbl. Neurochir.- 1989.- Vol.50.-P.89-92.

176. Semah F., Picot M. C., Adam C. et al. Is the underlying cause of epilepsy a major prognostic factor for recurrence? // Neurology.- 1998.- Vol. 51, N5.- p. 1256-1262.

177. Sheen V.L., Dixon P.H., Fox J.W. et al. Mutations in the X-linked filamin 1 gene cause periventricular nodular heterotopia in males as well as in females // Hum. Mol. Genet.- 2001,- Vol.l0.-P.1775-1783.

178. Spencer D.D. Classifying the epilepsies by substrate // Clinical Neuroscience.-1994,- Vol.2.-P. 104-109.

179. Szabo K., Poepel A., Pohlmann-Eden B. et al Diffusion-weighted and perfusion MRI demonstrates parenchymal changes in complex partial status epilepticus // Brain/-2005.- Vol. 128.-P. 1369-1376.

180. Tampieri D., Moumdjian R., Melanson D., Ethier R. Intracerebral gangliogliomas in patients with partial complex seizures: CT and MR imaging findings//Am. J. Neuroradiol.- 1991.- Vol.l2.-P.749-755.

181. Taoka T., Sakamoto M., Nakagawa H. et al. Diffusion Tensor Tractography of the Meyer Loop in Cases of Temporal Lobe Resection for Temporal Lobe Epilepsy: Correlation between Postsurgical Visual Field Defect

and Anterior Limit of Meyer Loop on Tractography // Am. J. Neuroradiol. -2008,- Vol.29.-P. 1329 - 1334.

182. Tassi L., Colombo N., Garbelli R. et al. Focal cortical dsplasia:neuropathological subtypes, EEG, neuroimaging and surgical outcome // Brain.- 2002.- Vol.l25.-P.1719-1732.

183. Thivard L. Lehericy S., Krainik A. et al. Diffusion tensor imaging in medial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis // Neuroimage.- 2005.-Vol.28.-P.682-90.

184. Thivard L., Adam C., Hasboun D. et al. Interictal diffusion MRI in partial epilepsies explored with intracerebral electrodes // Brain.- 2006.-Vol. 129.-P.375-85.

185. Urbach H. Imaging of the epilepsies // Eur. Radiol.-2005.- Vol. 15/-P.494-500.

186. Urbach H., Hattingen J., Von Oertzen J. et al MR imaging in the presurgical workup of patients with drug-resistant epilepsy // Am. J. Neuroradiol.-2004.- Vol. 25.-P. 919-926.

187. Van Paesschen W., Connelly A., King M.D. et al. The spectrum of hippocampal sclerosis: a quantitative magnetic resonance imaging study // Ann. Neurol.- 1997.- Vol.41.-P.41-51.

188. Villard L., Nguyen K., Cardoso C. et al. A locus for bilateral perisylvian polmicrogyria maps to Xq28 // Am. J. Hum. Genet.- 2002,- Vol.70,-P.1003-1008.

189. von Oertzen J., Urbach H., Jungbluth S. et al Standard magnetic resonance imaging is inadequate for patients with refractory focal epilepsy // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.-2002,- Vol.73.-P.643.

190. Wakeley C.J., Jones A.M., Kabala J.E. et al. Audit of the value of double reading magnetic resonance imaging films // BR. J. Radiol.- 1995.-Vol.68.-P.353-360.

191. Wass C. T., Rajala M. M., Hughes J.M., Sharbrough F.W. Long-term follow-up of patients treated surgically for medically intractable epilepsy:

results in 291 patients treated at mayo clinic rochester between july 1972 and march 1985 // Mayo Clinic Proceedings.- 1996.-Vol. 71, P. 1105-1113.

192. Whitley R.J., Schlitt M. Encephalitis caused by herpesviruses, including B virus. In: Durack DT, ed. Infections of the central nervous system. New York: Raven Press, 1991.- P.41-86.

193. Woermann F.G., Steiner H., Barker G.J. et al. A fast FLAIR dualecho technique for hippocampal T2 relaxometry: first experiences in patients with temporal lobe epilepsy // Magn Reson Imaging.- 2001.- Vol.13.-P. 547-552.

194. Wu Y.W., Lynch J.K., Nelson K.B. Perinatal arterial stroke: understanding mechanisms and outcomes // Semin. Neurol.- 2005.- Vol. 25.-P.424-434.

195. Yogarajah M., Duncan J.S.. Diffusion-based magnetic resonance imaging and tractography in epilepsy // Epilepsia.- 2008.- Vol.49.-P. 189-200.

196. Yu A.H., Li K.C., Yu C.S. et al. Diffusion tensor imaging in medial temporal lobe epilepsy // Chin. Med. J. (Engl).- 2006.- Vol.119.-P. 1237-41.