МР-маммография в планировании объема хирургического лечения рака моочной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, кандидат медицинских наук Подберезина, Юлия Львовна

• Подберезина, Юлия Львовна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Подберезина, Юлия Львовна

Список сокращений

Введение

Глава 1 Литературный обзор

1.1 Сравнительная оценка современных высокотехнологичных методов диагностики рака молочной железы

Глава

2.1 Материалы и методы

2.2 Методы статистического анализа

2.3 Клинические характеристики группы исследования

2.4 Рентгеномаммографические характеристики группы 53 исследования

2.5 Ультразвуковые характеристики группы исследования

2.6 МР-характеристики группы исследования

2.7 Гистологические характеристики группы исследования

Глава

3.1 Сравнительный анализ чувствительности и точности 66 диагностических методов по числу больных

3.2 Сравнительный анализ по топографической локализации 72 опухолей

3.3 Сравнение размеров опухолей по данным методов 75 диагностики и гистологическому исследованию

3.4 Сравнительная характеристика методов обследования по 78 числу выявленных опухолевых узлов

3.5 Сравнительный анализ точности диагностических методов 89 по числу выявленных раковых узлов при сопоставлении с результатами гистологического исследования

3.6 Сравнительный анализ чувствительности и точности 91 диагностических методов по выявлению поражения лимфатических узлов по числу больных

3.7 Сравнительный анализ чувствительности и точности 94 диагностических методов по выявлению поражения лимфатических узлов по числу узлов

Глава

4.1 Планирование объема хирургического лечения

4.2 Роль и место МР-маммографии в алгоритме 106 дооперационного обследования больных РМЖ Заключение 110 Выводы 115 Практическое применение и методические рекомендации 117 Список литературы

Список сокращений

1. РМЖ — рак молочной железы

2. РЭ — рецепторы эстрогенов

3. РП - рецепторы прогестеронов

4. HER-2/neu - эпидермальный фактор роста 2 типа

5. УЗИ — ультразвуковой метод исследования

6. РМГ — рентгеновская маммография

7. МР-МГ - магнитно-резонансная маммография

8. МРТ - магнитно резонансная томография

9. ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

10.ИПР — инфильтративный протоковый рак 11 .ИДР - инфильтративный дольковый рак

12.DCIS - внутрипротоковая карцинома без инвазии

13.РМЭ — радикальная мастэктомия

14.РР — радикальная резекция

15.CP - секторальная резекция

16.ДКУ — динамическое контрастное усиление

17.МФ - мультифокальность

18.МЦ — мультицентричность

19.ЯМР - ядерный магнитный резонанс

20.ЦДК — цветовое долеровское кадирование 21 .РЧ - радиочастотные импульсы

22.Ч — чувствительность

23.Т - точность

24.ИП — истинно положительные результаты

25.ИО — истинно отрицательные результаты

26.ЛП - ложноположительные результаты

27.JIO - ложноотрицательные результаты

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «МР-маммография в планировании объема хирургического лечения рака моочной железы»

Актуальность темы

Рак молочной железы (РМЖ) является одной из самых распространенных форм в структуре онкологической4 заболеваемости. При этом в большинстве развитых стран мира за последнее десятилетие регистрируется неуклонный рост числа женщин с данной патологией.

В структуре онкологической заболеваемости женского населения России РМЖ занимает 1-е ранговое место в возрастной группе 40-85 лет и 2-е — в возрастной группе 15-39 (после рака шейки матки). Максимальной является доля данной патологии в возрастной группе 40-54 года (29,7%).

Всего в 2007 году в России зарегистрировано- 51« 865 впервые выявленных больных РМЖ. По сравнению с 2002 годом прирост составил 13,1% [12].

По данным многочисленных исследований, проводимых в мире и в РФ -адекватный объем элиминации тканей1 пораженного органа благоприятно сказывается на результатах общей и безрецидивной выживаемости: При этом большое внимание уделяется размерам первичного очага, числу первичных зачатков опухолевого, роста и подчеркивается наличие положительной корреляционной связи между размером опухоли и вероятностью поражения регионарных лимфатических коллекторов [1,47].

Еще в 1985 году гистологически' было- подтверждено, что более чем в 60% случаев рака молочной железы регистрируется мультифокальное (множественность зачатков в пределах одного квадранта железы) и мультицентрическое (множественность зачатков в различных квадрантах железы) поражение органа. В тех же исследованиях установлено, что в 95% случаев отсевы опухоли располагаются в радиусе до 4 см от первичного очага. Мультифокальность (МФ), таким образом, регистрируется в 20-30% случаев, а мультицентричность (МЦ) — менее чем в 10%, синхронный рак встречается в 2-5%. Эти данные свидетельствуют о необходимости правильной оценки местного распространения заболевания ещё до начала лечения.

Стандарт обследования пациенток с РМЖ включает клинический осмотр, ультразвуковое исследование (УЗИ) и двух позиционную рентгеномаммографию (РМГ). Параллельно с этим, за последнее десятилетие многочисленные работы выявили хорошие показатели в плане уточнения объема поражения молочных желез и регионарных зон при* применении дополнительных исследований, по большей части это относиться к магнитно-резонансной маммографии (МР-МГ).

В большинстве этих работ исследована уточняющая роль данного Метода для предоперационного стадирования заболевания и оценён вклад в планирование объема лечения. По результатам публикаций различных авторов, от 10 до 30% случаев рака молочной железы, после проведения МР-МГ с динамическим контрастным усилением- (ДКУ), потребовали радикальной коррекции предоперационного, хирургического и послеоперационного этапа лечения [46,65,94,98].

Очевидно, что ранняя диагностика и адекватный объем хирургического лечения с сопроводительной терапией, позволит снизить частоту рецидивов заболевания и увеличить выживаемость больных РМЖ. Для обеспечения этого условия и необходима максимально корректная оценка объема и локализации патологического процесса с помощью дополнительных высокочувствительных методов современной лучевой диагностики — МР-МГ в первую очередь. Только данный метод лучевого исследования в 2005 году Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group был назван «перспективным методом в улучшении имеющихся результатов диагностики и, как следствие, лечения рака молочной железы».

Цель исследования:

Определить роль МР—МГ с ДКУ в планировании объема и тактики хирургического лечения рака молочной железы.

Задачи исследования:

• Выявить MP - признаки распространенности опухолевого процесса в ткани молочной железы и регионарных зонах.

• Определить чувствительность и точность МР-МГ, в сравнении с пальпацией, УЗИ и РМГ при сопоставлении с данными гистологического исследования.

• Спланировать объем резекции молочной железы при РМЖ на основании MP — признаков и оценить адекватность оперативного вмешательства по данным гистологии с исследованием чистоты краев резекции.

• Определить роль и место МР-МГ в алгоритме дооперационного обследования пациентов с РМЖ.

Материалы и объем исследования:

Были проанализированы диагностические исследования 53 больных РМЖ, которым по объективным показаниям проводили МР-МГ с ДКУ для уточнения объема опухолевого поражения на этапе планирования тактики и объема лечения на базе ФГУ «Лечебно реабилитационный центр» Минздравсоцразвития. Методы исследования

• УЗИ молочных желёз на аппарате Mindray М5

• РМГ на аппарате "Mammmomat 3000 Nova» фирмы Simens с оцифровкой снимков на аппарате SR-85 X Agfa

• МР-МГ на аппарате Magnetom Avanto 1,5 Тл фирмы Siemens с использованием катушки для молочных желез

• Цитологическое исследование

• Гистологическое исследование с изучением краев резекции

Научная новизна:

В настоящей работе впервые оценена практическая ценность МР-МГ для планирования тактики и коррекции объёма хирургического лечения при РМЖ.

Практическая значимость:

По результатам работы выявили МР - признаки РМЖ, позволяющие оценить степень внутриорганного и регионарного распространения заболевания, влияющие на планирование и коррекцию объема хирургического лечения.

Написаны методические рекомендации о практическом применении МР-МГ с ДКУ как дополнительного метода диагностики при РМЖ.

База проведения научного исследования

Подбор материала, лабораторные исследования осуществлялись в ФГУ ЛРЦ «Минздравсоцразвития».

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Подберезина, Юлия Львовна

Выводы

1. MP-признаком РМЖ было наличие гиперваскуляризованых очагов в тканях молочной железы, визуализируемых в раннюю артериальную фазу. MP-признаками поражения регионарных лимфатических узлов явилось изменение их формы, размера, патологическое накопление контрастного вещества и нарушение дифференцировки «кора-синус».

2. Чувствительность и точность МР-МГ в выявлении РМЖ составила 100% по сравнению с гистологическим исследованием. По числу больных МР-МГ была достоверно чувствительнее и точнее УЗИ (р=0,02), пальпации и РМГ (рЮ,00001). По числу выявленных узлов МР-МГ достоверно чувствительнее УЗИ (р=0,003), пальпации и РМГ (р=0,00001).

3. По выявлению МФ, МЦ и перифокальности МР-МГ эффективнее стандартного диагностического комплекса на 24,% (по числу больных) и на 20% (по числу выявленных узлов). Чувствительность и точность МР-МГ выше, чем у УЗИ (р=0,001), пальпации и РМГ (р=0,00001).по выявлению' множественного распространения рака в ткани молочной железы.

4. По выявлению метастазов в лимфоузлы МР-МГ эффективнее стандартного диагностического комплекса на 13,2% (по числу больных)'и на 27,1% (по числу выявленных узлов). По* числу больных МР-МГ достоверно чувствительнее пальпации (р=0,019) и РМГ (р=0,009). Достоверной- разницы ■ с УЗИ не получено. При этом МРТ точнее всех описанных методов в данной категории сравнения.

5. МР-МГ с ДКУ четко визуализирует кожу, мышцу, связки Купера, эффективно выявляет все гиперваскуляризованные очаги, которые необходимо включать в зону резекции при планировании объёма органосохраняющей операции. Точность МР-МГ в определении объема элиминации ткани при РМЖ, составила 97,3%, что подтверждено гистологически исследованной чистотой краев резекции. Общее число коррекций хирургического лечения, внесенных по результатам проведенной

МР-МГ, составило 34% из которых 3,8% радикального изменения тактики лечения.

6. Роль МР-МГ в алгоритме дооперационного обследования больных РМЖ можно определить, как наиболее точный метод, для выявления объема пораженной ткани молочной железы, планирования размера элиминации ткани при органосохраняющем лечении. МРТ целесообразно только в случаях планирования экономных резекций или невозможности определить тактику хирургического лечения по результатам стандартной комплексной диагностики.

Практическое применение и методические рекомендации

Всем пациенткам, вне зависимости от первичной стадии заболевания, показано проведение комплексного обследования молочных желёз, т.к. недостатки одного метода нивелируются преимуществами другого.

При недостаточной эффективности стандартного комплекса обследований, подозрении на МЦ характер процесса, сложностях визуализации, а так же для оценки адекватного объёма резекции при сохранении органа, рекомендуется проведение МР-маммографии с ДКУ.

Обследование стоит начинать с осмотра и пальпации. При осмотре оценивается развитость и симметричность органа, состояние кожи молочной железы, наличие или отсутствие деформации сосково-ареолярного комплекса. Затем проводится пальпаторное обследование в положении стоя и лежа, при котором выявляется узел или зона повышенного интереса, а так же наличие видоспециффичных выделений из соска.

В зависимости от преобладающей ткани, следующим этапом показано^ проведение РМГ или УЗИ.

Маммография выполняется в двух взаимно перпендикулярных проекциях. При необходимости стандартное исследование дополняется косо-латеральными, аксилярными и прицельными снимками.

При выявлении патологического очага, подозрительного в отношении малигнизации, но не дающего четкой рентгенологической диагностической картины, на кожу молочной железы наносится топографическая разметка, для последующего прицельного ультразвукового исследования.

Женщинам моложе 35 лет первично проводится УЗИ в двух типах сканирования ткани молочных желёз в стандартной последовательности. При выявлении опухолевого узла показано его исследование с 2-,4- и 10- кратным увеличением с оценкой регионарного кровотока, на частоте от 7,5 до 12 Гц.

Всем пациенткам с подозрением на онкопатологию проводится УЗИ аксилярных, подключичных и надключичных областей, для оценки состояния зон регионарного лимфооттока.

В случаях выявления по средствам пальпации, РМГ или УЗИ патологических узловых образований в ткани молочной железы, всем без исключения больным проводятся диагностические пункции или COR-биопсии, под контролем аппаратуры, при необходимости, для получения верификации.

МР-МГ с ДКУ, по данным нашего исследования, должна быть проведена в обязательном порядке следующим.категориям пациенток:

Г. в случаях планирования органосохраняющей операции; с целью: выявления скрытых очагов, перифокальных отсевов и мультицентрического поражения ткани для определения адекватного объёма резекции органа;

2. всем пациенткам,, вне зависимости от объёма оперативного вмешательства при первично выявленном раке одной молочной железы и высоком, индивидуальном риске, с целью исключения скрытой патологии в другой железе;

3. пациенткам с высокой плотностью ткани молочных желёз, не информативной для РМГ;

4. при локализации опухоли в труднодоступных участках органа для методов стандартной диагностики (хвостовой отдел, парареолярная область, область грудины, добавочная доля), с целью улучшения визуализации; .

5. при получении верификации по пальпации и цитологическому исследованию выделений из соска и отсутствии изменений на стандартных маммографических снимках и УЗИ;

6. при наличии корригирующих имплантов;

7. при подозрении на заинтересованность окружающих структур — кожа, фасция, мышца, для уточнения объема элиминации ткани.

Заключение

РМЖ остается наиболее распространённой онкологической патологией среди женского населения планеты. Ежегодно в мире выявляют более 1,3 миллиона новых случаев РМЖ. По данным мировой статистики, среди первично выявленной женской онкологической заболеваемости, доля этой патологии составляет в экономически развитых станах от 10% до 34,3%.

В структуре онкологической заболеваемости женского населения России РМЖ занимает 1-е ранговое место в возрастной группе 40-85 лет и 2-е место в возрастной группе 15-39 (после рака шейки матки). Максимальной является доля данной патологии в возрастной группе 40-54 года (29,7%). За последние 20 лет количество впервые выявленных случаев РМЖ возросло практически на 50%, а смертность от данной патологии.выросла на 13%.

Важными критериями улучшения^ общей и безрецидивной выживаемости при любой стадии и распространенности- РМЖ остается ранняя и точная диагностика; способная выявлять не только заболевание на наиболее ранней стадии, но и четко определять объем поражения органа, делая, возможным подбор наиболее оптимального лечения для каждой конкретной больной.

Многочисленные современные исследования и данные статистики четко обосновали необходимость в подборе- универсального метода диагностики РМЖ. Однако, РМГ - основной метод скрининга, наряду с бесспорными плюсами, обладает недостаточной чувствительностью в выявлении, онкопатологии на фоне плотной ткани, что подтверждается получением от 10% до 35% ложноотрицательных результатов. До 15% В1-КАХ)8 0 исследований фиксируются при рентгенонегативных формах РМЖ или опухолях, расположенных в трудно диагностируемых участках ткани, не попадающих в поле снимка.

Некоторые недостатки РМГ нивелируются за счет включения в комплексное обследование больных с РМЖ УЗИ. В свою очередь УЗИ не информативно при жировой трансформации ткани молочных желез.

На основании данных проведённого нами исследования, необходимо отметить, что стандартный диагностический комплекс при РМЖ может быть значительно улучшен при включении в него МР-МГ с ДКУ.

MP-признаками РМЖ были характерные очаги накопления контрастного препарата в раннюю артериальную фазу, а так же контрастирование протоков в участках нарушения их архитектоники и патологического расширения. Это бесспорно связано с особенностями ангиогенеза раковой опухоли. Так в 100% случаев показания МРТ совпадали с данными гистологического исследования по наличию единичного ракового узла, 50% совпадений было получено при наличии двух опухолей и 100% совпадений определено при МЦ распространении.рака в ткани железы.

Учитывая- выявленные по результатам МР-МГ 78 васкуляризованных очагов, что несколько больше (по числу знаков) 72 узлов, подтвержденных гистологическим исследованием, скорее всего, визуализации при проведении МРТ подвергаются не только очаги опухолевой пролиферации, но и зоны активной (иммунной) реакции нормальной ткани молочной железы или лимфатической' ткани. Или, как было разъяснено ранее, некоторые погрешности в несоответствии толщины гистологических срезов, могли повлиять на результат. Однако, после проведения, хирургического лечения, спланированного по данным МР-МГ, можно предположить, что при оценке объема поражения ткани молочной железы при раке, следует учитывать все мельчайшие зоны гиперваскуляризации.

MP-признаками поражения регионарных лимфатических узлов было визуализируемое нарушение дифференцировки «кора — синус», изменение формы узла (с бобовидной на круглую), спаянность узлов между собой и усиление васкуляризации.

Все сравнительные характеристики методов, определяющие эффективность в диагностике многочисленных проявлений РМЖ, оценивались по следующим категориям: по числу больных и по числу выявленных узлов. Результаты были сопоставлены с данными полученными при гистологическом исследовании.

Чувствительность и точность МР-МГ с ДКУ в выявлении РМЖ составила 100%. Показатели выявляемое™ по результатам МР-МГ гиперваскуляризированных образований (по числу больных) на 5,7% превосходят показания УЗИ, на 18,9% - данные пальпации, и на 15,1% — результаты РМГ. МР-МГ была достоверно чувствительнее УЗИ (р=0,02), пальпации и РМГ (р=0,00001) и, точнее УЗИ (р=0,01), пальпации и РМГ (р=0,00001) по выявлению РМЖ в категории по числу больных.

Самые высокие показатели по выявлению МФ, МЦ или перифокального распространения опухоли дали результаты МР-МГ — 35,8% случаев, что на f

24,4% больше, чем при пальпации, на 30,1% - чем при РМГ и на 18,9% информативнее УЗИ. МР-МГ эффективнее стандартного диагностического комплекса на 24,5% выявляла множественного поражения ткани железы (по числу больных). При этом были выявлены не только отдельные узловые образования, но и перифокальные отсевы опухоли, размером 0,2-0,3 см, а также было' обнаружено» наличие поражённой ткани между очагами опухолевой инициации- в виде «дорожки» между узлами. МР-МГ была достоверно чувствительнее и точнее УЗИ, пальпации и РМГ (р=0,00001) в категории по числу больных.

При определении преимуществ МР-МГ с ДКУ в выявлении РМЖ, при сопоставлении с результатами гистологического исследования, в категории по числу выявленных узлов, данный диагностический метод достоверно чувствительнее УЗИ (р=0,03), пальпации и РМГ (р=0,00001). По диагностической точности (по числу выявленных опухолевых узлов) МР-МГ превосходит пальпацию и РМГ на 32%, УЗИ на 13,9%. В общей сложности, данные МРТ точнее результатов стандартного инструментального диагностического комплекса в среднем на 25,9% (р=0,00001).

По способности выявлять множественное поражение ткани молочных желез, МРТ превосходит пальпацию на 22,3%, маммографию на 29,2%, УЗИ

112 на 8,4%. Таким образом, по выявляемости МФ, МЦ и перифокальностй МР-МГ на 20% в среднем информативнее комплекса стандартных диагностических методов в категории по числу выявленных опухолевых узлов. МРТ достоверно точнее УЗИ (р=0,01), пальпации и РМГ (р=0,00001).

При сопоставлении данных по способности диагностических методов выявлять метастатические лимфатические узлы при РМЖ, высоких результатов,не получено ни одним методом. При этом, в категории по числу больных МР-МГ была достоверно чувствительнее, чем пальпация (р=0,019) и РМГ (р=0,009) выявила изменения в регионарном лимфоколлекторе. При сравнении с УЗИ достоверной разницы не получено (р>0,05). Точность МР-МГ была оценена, как самая высокая- по сравнению с УЗИ (р=0,003), пальпацией и РМГ (р=0,00001).

Общее количество выявленных метастатически измененных лимфатических узлов каждым из методов распределилось следующим образом: пальпация - 4 узла, РМГ — 3 узла, УЗИ1— 12 узлов; МР-МГ — 24 узла, гистология — 65 узлов. Статистически достоверной' разницы между чувствительностью диагностических методов по выявлению метастазов в лимфатические узлы (по числу узлов) не получено (р>0,05).

При этом(МР-МГ точнее пальпаторной диагностики на 30,7%, РМГ на 32,3%, УЗИ- на 18,4%. Другими словами МРТ точнее в выявлении метастатически пораженных лимфатических узлов (по числу узлов) на 27,1%, чем среднее значение методов комплексной диагностики. МР-МГ достоверно точнее, пальпации (р=0,00001) и РМГ (р=0,00001). Статистически достоверной разницы между МР-МГ и УЗИ не получено (р>0,05).

При планировании объёма хирургического лечения при РМЖ, по средствам МР-МГ с ДКУ было возможно оценить не только количественное поражение органа, но и топографическую ориентацию, и пространственное расположение опухоли.

После проведения МР-МГ с ДКУ объем и тактика лечения были определены для всех 53 больных. Общее число коррекций лечения составило

113

34%, из которых в 2х случаях (3,8%), была спланирована неоадьювантная химиотерапия. Следовательно, 1/3 пациенток получили более адекватное лечение, улучшающее дальнейшую общую и безрецидивную выживаемость.

Увеличение объема предполагаемых операций произошло для 7 больных (13,2%). И, наоборот, для 6 больных стало возможным выполнение ограносохраняющей операции (11,3%), за счет четкой пространственной визуализации опухоли. Для 5 больных (9,4%), с планируемыми РР, произошли изменения по объему удаляемой ткани, за счет включения в сектор части мышцы с фасцией (7,6%) и широкого иссечения кожи (1,9%). При этом во всех 5 случаях орган был сохранен.

По результатам планового гистологического исследования «чистоты» краев резекции 37 больных с органосохраняющим лечением, во всех 100% определена чистота краев. Тут необходимо уточнить, что при срочном интраоперационном исследовании, в единичном случае (2,7%) гистологически определялась раковая инвазия в верхнем крае резекции, следствием чего, была выполнена повторная резекция измененного участка ткани. В общей сложности, в 97,3% случаев данные МР-МГ помогли определить необходимый объем элиминации ткани.

Роль МР-МГ с ДКУ в алгоритме дооперационного обследования больных с РМЖ была определена, как ведущая. Это наиболее точный метод, с помощью которого выявляли онкологическую патологию при любой плотности ткани молочных желез, узлах с локализацией в хвостовых отделах и области грудины, добавочных долях и парареолярных зонах, оценивали распространенность опухолевого процесса, при подозрении на МФ и МЦ, а также определяли задействованность окружающих опухоль тканей и структур.

Место МР-МГ можно определили, как первое, в случаях планирования органосберегающих операций или невозможности определить тактику лечения другими диагностическими методами.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Подберезина, Юлия Львовна, 2011 год

1. Абдураимов А.Б., Терновой С.К. Новые возможности лучевой диагностики рака молочной железы. // Опухоли женской репродуктивной системы. 2008. - № 3. - С. 24-28.

2. Аксель Е.М. Злокачественные новообразования молочной железы: состояние онкологической помощи, заболеваемость и смертность. // Маммология. 2006. - №1. - С. 9-13.

3. Араблинский В.М., Демидов В.П. и др. Комплексная лучевая диагностика распространенности рака молочной железы: Методические рекомендации. — М., 1993.

4. Арзуманов A.C. Современная лучевая диагностика и комплексное лечение больных раком молочной железы с высоким риском прогрессирования. — СПб., 2002.

5. Баженова А.П., Островцев Л.Д., Хаханашвили Г.Н. Рак молочной железы. -М., 1985.

6. Божок A.A., Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В. и др. Факторы прогноза при раке молочной железы. СПб., 2006.

7. Бююль А., Цефель П. SPSS: искусство обработки информации. // DiaSoft. 2005.

8. Волченко H.H., Кармакова Т.А., Якубовская Р.И. О некоторых формах рака молочной железы. // Архив патологии. — 1994. — № 6. — С. 18-22.

9. Высоцкая И.В., Летягин В.П., Абашин С.Ю. и др. Лечение ранних форм рака молочной железы. М., 2000.

10. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1998.

11. Гарин A.M. Повышение выживаемости и качества жизни больных раком молочной железы достижимая задача. // Онкология. — 2006. -№ 11.

12. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2006 г. // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина. Т.19. - 2008. - С. 52-70.

13. Давыдов М.И., Летягин В.П. Рак молочной железы. М., 2006.

14. Европейское «Руководство по радиологической визуализации». // Директива Европейской комиссии по радиационной безопасности №118.-2007.

15. Ермилова В.Д. Международная гистологическая классификация рака молочной железы ВОЗ (1968 г.) и ее прогностическое значение. // Архив патологии. Т. 42. - 1980. - № 4. - С. 13-19.

16. Ермилова В.Д. Паталогоанатомическая диагностика опухолей человека. -М.: Медицина, 1982.

17. Жариков A.A., Паршин B.C. Роль инструментального скрининга и его эффективность в ранней диагностике доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной железы. // Опухоли женской репродуктивной системы. 2007. - № 4. — С. 17-22.

18. Заболотская Н.В., Заболотский B.C. Ультразвуковая маммография. Учебный атлас. М.: Фирма СТРОМ, 1997.

19. Качанова Т.Н. Магнитно-резонансная томография молочных желез. // Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2000.

20. Комарова JI.E. Роль и место скрининговой маммографии в диагностике рака in situ. // Опухоли женской репродуктивной системы. -2008. -№3.~ С. 20-23.

21. Корженкова Г.П. Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы. // Под редакцией Кочергиной Н.В. // Практическое руководство. — М., 2004.

22. Корженкова Г.П., Долгушин Б.И. Опыт использования цифровой маммографии. Радиология-практика. // Медицинская физика. Радиологическая техника. 2009. - № 6.

23. Семиглазов В.Ф. Общие рекомендации по лечению рака молочной железы // НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова. — Санкт-Петербург:Сан-Галлен, 2005.

24. Синицын В.Е. Система описания и обработки данных исследования молочной железы. // Маммологический атлас. — М., 2010. — С. 183240.

25. Синицын В.Е. Система описания и обработки данных исследования молочной железы. // Маммологический атлас. — М., 2010. — С. 264336.

26. Синицын В.Е. Система описания и обработки данных исследования молочной железы. // Маммологический атлас. — М., 2010 — С. 447459, 337-446.

27. Классификация TNM, 2002. Singletary S.E., 2006.

28. Ламаш H.H., Комплексная лучевая диагностика заболеваний молочных желез, сопровождающихся подмышечной лимфаденопатией // Автореф. дис. канд. мед. наук. — Казань, 2007.

29. Международная гистологическая классификация опухолей чело-века. // Опухоли молочной железы. Lion, 2003.

30. Практические рекомендации NCCN по лечению рака молочной железы: новая редакция НАЦИОНАЛЬНАЯ ВСЕОБЩАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ СЕТЬ США (NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK) перевод http://medi.ru

31. Нейштадт Э.Л., Воробьёва O.A. Патология молочной железы. — СПб.: Фолиант, 2003. С. 69-93.

32. Онкологический информационный ресурс. http://vestnik.rncrr.ru/vestnikyv5/papers.

33. Портной С.М. Рак молочной железы (факторы прогноза и лечение) // Автореф. дис. докт. мед. наук. — М., 1997.

34. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. — М.: МедиаСфера, 2006.

35. Рожкова Н.И. Рентгенодиагностика заболеваний молочной железы. -М.: Медицина, 1993.

36. Семиглазов В.Ф., Веснин А.Г., Моисеенко В.М. Минимальный рак молочной железы. СПб., 1992.

37. Сергеев П.В., Панов В.О., Волобуев А.И., Шимановский H.JI. Новые технологии в диагностике опухолевых образований молочной железы с использованием магнитно-резонансных контрастных средств. — //Мед. Визуализация. 2005. № 3. С. 104-111

38. Старинский. В.В. Пятьдесят лет онкологической службы России. — Медицина, 1998.39^ Трофимова Е.Ю. Комплексная ультразвуковая диагностика заболеваний молочной железы. // Автореф. дис. докт. мед. наук. — М., 2000.

39. Усов В.Ю., Ряннель Ю.Э., Слонимская Е.М. и др. Маммосцинтигра-фия: основы, методики, клиническое применение. // Вестник рентгенологии и радиологии. 1997. — № 5. — С. 1-2-17.

40. Харченко В.П., Рожкова Н.И., Мазо М.И. и др. Возможности лучевых методов исследования в диагностике узловых образований аксиллярной области. // Маммология. — 2006. — № 2. — С. 37-40.

41. Харченко В.П., Рожкова Н.И., Решетцова Г.В. и др. Новое в маммологии по результатам конгресса- радиологов 2007 г. // Опухоли женской репродуктивной системы. 2007. — № 4. — С. 41-44.

42. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2004 г. — М., 2006.

43. Чистяков С.С. Рак молочной железы. // Лекция. — М., 2003.

44. Шевченко Е.П. Рентгеновская и ультразвуковая диагностика не-пальпируемых образований молочной железы. // Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1997.

45. Шишмарева Н.Ф. Компьютерная томография в диагностике и определении распространенности рака молочной железы. // Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1997.

46. ACR Committee on Breast Cancer. ACR practice guideline for the performance of magnetic resonance imaging (MRI) of the breast. — American College of Radiology. Web site. - Accessed April 10,2006.

47. Anderson W.F., Althuis M.D., Brinton L.A., Devesa S.S. Is male breast cancer similar or different than female breast cancer? // Breast Cancer Res. Treat. 2004. - V. 83 - p. 77-86.

48. Anderson W.F., Chu K.C., Chang S., Sherman M.E. Comparison of age-specific incidence rate patterns for different histopathologic types of breast carcinoma. // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. — 2004. — V. 13 -p. 1128-1135.

49. Anderson W.F., Jatoi I., Devesa S.S. Distinct breast cancer incidence and prognostic patterns in the NCI's SEER program: suggesting a possible link between etiology and outcome. // Breast Cancer Res. Treat. — 2005 -V. 90-p. 127-137.

50. Arias E. United States life tables, 2001. // National vital statistics reports. Hyattsville, Maryland. National Center for Health Statistics.' - 2004. -V. 52.-N 14.

51. Baum M., Demicheli R., Hrushesky W., Retsky M. Does surgery unfavourably perturb the "natural history" of early breast cancer by accelerating the appearance of distant metastases? // Eur. J. Cancer — 2005.-V. 41-p. 508-515.

52. Berg J.W., Hutter R.V. Breast cancer. // Cancer 1995/ - V. 75 - p. 257-269.

53. Boetes C., Barentsz J.O., Mus R.D. et al. MR characterization of suspicious breast lesions with a gadolinium enhanced turbo-FLASH subtraction technique. // Radiology. 1994. - V. 193 - p. 777-781.

54. Brinkley D., Haybittle J. Long-term survival of women with breast cancer. // Lancet. 1984. - V. 1 - p. 1118.

55. Carlson R.W., Goldstein L.J., Gradishar WJ. et al. Update of the NCCN guidelines for treatment of breast cancer. // Oncology. — 1997. — V. 11(11A) -p. 199-220.

56. Catroppo J.F., Lara J.F. Metastasic carcinoma of the breast (MCB): an uncharacteristic pattern of presentation with clinicopathological correlation. // Diag. Cytopatholo. 2001. - V. 25(5) - p. 285-291.

57. Chang H. R., Cole B., Bland K. I. Nonpalpable breast cancer in women aged 40—49 years: a surgeon's view of benefits from screening mammography. // J. Natl. Cancer Inst. Monogr. 1997. - V. 22 - p. 145-9.

58. Clark G.M., Allred D.C., Hilsenbeck S.G. et al. Mitosin (a new proliferation marker) correlates with clinical outcome in node-negative breast cancer. // Cancer Res. 1997. - V. 57 - p. 5505-8.

59. Clark G.M., Dressier L.G., Owens M.A. et al. Prediction of relapse or survival in patients with node-negative breast cancer by DNA flow cytometry. // N. Engl. J. Med. 1989. - V. 320 - p. 627-33.

60. Claus E.B., Petruzella S., Carter D. et al. Prevalence of BRCA 1 and BRCA 2 mutations in women diagnosed with ductal carcinoma in situ. // JAMA 2005. - V. 294(5) - p. 553-4.

61. Claus E.B., Stowe M. et al. The risk of contralateral breast cancer among women diagnosed with ductal and" lobular breast carcinoma in situ: data from the Connecticut Tumor Registry. // Breast. 2003. - V. 12(6)—p. 451-6.

62. Claus E.B., Stowe M., Carter D. Breast carcinoma in situ; risk factors and screening patterns. // J Natl Cancer Inst. 2001. V. 93(23) - p. 1811-7.

63. Cosgrove D.O., Bamber J.C., Davey Y.B. et al. Color Doppler signals from breast tumors. // Radiology. 1990. - V. 176 - p. 175-80.

64. Dixon A.K., Wheeler T.K., Lomas D.J. et al. Computer tomography or magnetic resonance imaging for axillary symptoms following treatment breast carcinoma? // A randomized trial. // J. Clin. Radiology. — 1993. — V. 48-p. 371-6.

65. Echevarria J.J., Martin M., Saiz A., et al. Overall breast density in MR mammography: diagnostic and therapeutic implications in breast cancer. // J. Comput. Assist. Tomogr. 2006. - V. 30(1) - p. 140-147.

66. Eirmann W., Gianni L., Semiglazov V. et al. European cooperative trial in operable breast cancer (ECTO). Proc. Treat. 2004. - Y. 86 (3) -p. 197-206.

67. Eirmann, L. Gianni, Semiglazov V. et al. European cooperative trial in operable breast cancer (ECTO). — Proc. Am. Soc. clin. oncol. — 2003. —1. V. 22-p. 37.

68. Erbas B., Amos A., Fletcher A. et al. Incidence of invasive breast cancer carcinoma in situ in a screening program by age: should older women continue screening? // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2004. -V. 13(10)-p. 1569-73.

69. Ernster V.L., Ballard-Barbash R., Barlow W.E. et al. Detection of ductal carcinoma in situ in women undergoing screening mammography. // J. Natl. Cancer Inst. 2003. - V. 95(6) - p. 487-8.

70. Esserman LJ, Kumar AS, Herrera AF, et al. Magnetic resonance imaging captures the biology of ductal carcinoma in situ. // J. Clin. Oncol. — 2006. Oct l.-V. 24(28)-p. 4603-10.

71. Essermann L., Hylton N., Yassa L. et al. Utility of magnetic resonance imaging in the management of breast cancer: evidence for improved preoperative staging // J. Clin.Oncol. 1999. - V. 17 - p. 110-119.

72. Evans A.J., Pinder S., Ellis I.O. et al. Screening-detected and symptomatic ductal carcinoma in situ: mammographic features with pathologic correlation. // Radiology. 1994. - V. 191(1) - p. 237-40.

73. Evans A.J., Pinder S.E., Ellis T.O. et al. Screen detected ductal carcinoma in situ (DCIS): overdiagnosis or obligate precursor of invasive disease? // J. Med. Screen 2001. - V. 8 - p. 149-51.

74. Fisher B., et al. // J. Nat. Cane. Inst. 1998. - V. 90. - N 18 - p. 13711378.

75. Fisher B., Land S., Mamonnas E., et al. Prevention of invasive breast cancer in women with ductal carcinoma-in situ: an update of the national surgical adjuvant breast and bowel project experience. — Semin. Oncol. — 2001.-V. 28(4)-p. 400-18.

76. Fischer U., Zachariae O., Baum F., et al. Theinfluence of preoperative MRI of the breasts on recurrence rate in patients with breastcancer. // J. Eur. Radiol.-2004-V. 14-p. 1725-1731.

77. Folkman J. Tumor angiogenesis. // Adv. Cancer Res. — 1985. V. 43 -p. 175-200.

78. Friedrich M. MRI of the breast: state of the art // Eur. Radiology. 1998. -V. 8-p. 707-725.

79. Kühl C.K. MRI of breast tumors // Eur. Radiology. 2000. - V. 10 -p. 46-58.

80. Ganz P.A., et al. // Proc. ASCO 2006. - abstr. 561.

81. Gennari A., et al. // Proc. ASCO 2006. - abstr. 569.

82. Gray R.J. Flexible methods for analyzing survival data using splines, with application to breast cancer prognosis. // J. Am. Stat. Assoc. — 1992. -V. 87-p. 942-951.

83. Harris K.M., Vogel V.G. Breast cancer screening. // Cancer Metastasis Rev. 1997-V. 16-p. 231-62.

84. Heywang S.H., Fenzl G., Hahn D., et al. MR imaging of the breast: comparison with mammography and ultrasound. // J. Comput. Assist. Tomogr. 1986. - V. 10 - p. 615-620.

85. Heywang S.H., Kobrunner S.H., Dershaw D.D., Schreer I. Diagnostic Breast Imaging. — Stuttgart, N.Y.: Thieme, 2001.

86. Hollingsworth A.B., Stough R.G., O'Dell C.A., et al. Breast magnetic resonance imaging for preoperative locoregional staging. // Am. J. Surg. — 2008, Sep. V. 196(3) - p. 389-97.

87. Hollingsworth A.B., Stough R.G., O'Dell C.A., et al. Breast magnetic resonance imaging for preoperative locoregional staging. // Am. J. Surg. — 2008, Sep. V. 196(3) - p. 389-97.

88. Hwang E.S., Mc Lennan J.L., Moore D.H., et al. Ductal carcinoma in situ in BRCA mutation carriers. // J. Clin. Oncol. 2007. - V. 25(6) - p. 642-7.

89. Irvine T., Fentiman I.S. Biology and treatment of ductal carcinoma in situ. // Expert Rev. Anticancer Ther. 2007. - V. 7(2) - p. 135-45.

90. Jemos A., et al. Cancer Statistics 2006. // Cane. J. Clin. 2006. - V. 56 (2) -p. 106-124.

91. Kaiser W.A., Zeitler E. MR imaging of the breast: fast imaging sequences with and without GdDTPA. Preliminary observations. // Radiology. 1989. -V. 170 -p. 681-686.

92. Kaplan R.M., Saltzstein S.L. Reduced mammographic screening may explain declines in breast carcinoma in older women. // J. Am. Geriatr. Soc. 2005 - V. 53(5) - p. 862-6.

93. Kriege M, Brekelmans CT, Boetes C, et al. Efficacy of MRI and mammography for breast cancer screening in women with a familial or genetic predisposition. N Engl J Med 2004;351:427-437

94. Kuhl G.K., Schrading S., Bieling H.B. et al. MRI for diagnosis of pure ductal carcinoma in situ: a prospective observational study. Lancet 2007 Aug 11; 370(9586):485-92

95. Kuhl C.K., Schrading S., Leutner C.C., et al. Mammography, breast ultrasound, and magnetic resonance imaging for surveillance of women at high familial risk for breast cancer. // J. Clin. Oncol. — 2005. V. 23 -p. 8469-8476.

96. Kühl C.K., Schrading S., Bieling H.B., et al. MRI for diagnosis of pure ductal carcinoma in situ: a prospective observational study. // Lancet -2007, Aug 11. V. 370(9586) - p. 485-92.

97. Kuhl C.K., Schrading S., Leutner C.C., et al. Mammography, breast ultrasound, and magnetic resonance imaging for surveillance of women at high familial risk for breast cancer. // J. Clin. Oncol. 2005. — V. 23 -p. 8469-8476.

98. Kurtz J. M., Jacquemier J., Amalric R., et al. Risk factors for breast recurrence in premenopausal and postmenopausal patients with ductal cancer treated by conservation therapy. // Cancer. — 1990. — V. 65 — p. 1867.

99. Landis S.H., Mutray T., Bolden S., et al. Cancer statistics, 1998. // CA Cancer J. Clin. 1998. -V. 48(1) - p. 6-29.

100. Leach M.O., Boggis C.R., Dixon A.K., et al. Screening with magnetic resonance imaging and mammography of a UK population at high familial risk of breast cancer: a prospective multicentre cohort study (MARIBS). // Lancet. 2005. - V. 365 - p. 1769-1778.

101. Lehman C.D., Blume J.D., Weatherall P., et al. Screening women at high risk for breast cancer with mammography and magnetic resonance imaging.//Cancer-2005.-V. 103-p. 1898-1905.

102. Lehman C.D., Gatsonis C., Kuhl C.K., et al. MRI evaluation of the contralateral breast in women with recently diagnosed breast cancer. // N. Engl. J. Med. 2007, Mar 29. - V. 356(13) - p. 1295-1303.

103. Lewin J.M., D'Orsi C.J., Hendrick R.E., et al. Clinical comparison of full-field digital mammography and screen film mammography for detection of breast cancer. // Am. J. Roentgenol 2002. - V. 179 - p. 671-677.

104. Lewin J.M., Hendrick R.E., D'Orsi C.J., et al. Comparison of full-field digital mammography with screen film mammography for cancer detection rates: results of 4,945 paired examinations. // Radiology. — 2001. — V. 218 -p. 873-880.

105. Li C.I., Malone K.E., Satzman B.S., et al. Risk of invasive breast carcinoma among women diagnosed with ductal carcinoma in situ and lobular carcinoma in situ, 1988-2001. // Cancer 2006. - V. 106(10) -p. 2104-12.

106. Li J., Hemminki K. Risk for contralateral breast cancers in population covered by mammography: effects of family history, age at diagnosis and histology. // Breast Cancer Res. Treat. 2007 - V. 105(2) - p. 229-36.

107. Luke C., Priest K., Roder D. Changes in incidence of in situ and invasive breast cancer by histology type following mammography screening. // Asian Pac. J. Cancer Prev. — 2006. — V. 7(1) — p. 69-74.

108. Menell J.H., Morris E.A., Dershaw D.D., et al. Determination of the presence and extent of pure ductal carcinoma in situ by mammography and magnetic resonance imaging. // Breast J. — 2005, Nov-Dec. — V. 11(6) -p. 382-90.

109. Moore S.G. et al. // Proc. ASCO 2006 - abstr. 6060.

110. Morrow M. Limiting breast surgery to the proper minimum. // J. The Breast 2005. - V. 14 - p. 523-526.

111. Morrow M., Freedman G. A clinical oncology perspective on the use of breast MR. Magn. Reson. Imaging. // Clin. N. Am. 2006 - V. 14 - p. 363-378.

112. Nathan J.Coombs, and Boyages, John. Multifocal and-Multicentric Breast Cancer: Does Each Focus Matter? // Journal of Clinical Oncology. 2005, No 30 (October 20). - V. 23 - p. 7497-7502.

113. Parkin D., Pisani P., Ferlay J., et al. Global cancer statistics. // CA Cancer J. Clin. 1999. - V. 49(1) - p. 33-64.

114. Partain C.L., Kulkarni M.V., Price R.R., et al. Magnetic resonance imaging of the breast: functional T1 and three-dimensional imaging. // Cardiovasc. Intervent Radiol. V. 8 - p. 292-299

115. Phend C. MRI breast cancer screening interval should vary by risk and breast density: presented at ASBD. // Doctor's Guide Web site. — Accessed 2006, May 5.

116. Pisano E.D., Gatsonis C., Hendrick E., et al. Diagnostic performance of digital versus film mammography for breast cancer screening. // N. Engl. J. Med. 2005. - V. 353 - p. 1773-1783.

117. Rosenkrantz Holmich L., Fryzek J.P., Kj0ller K., et al. The diagnosis of silicone breast implant rupture: clinical findings compared with findings at magnetic resonance imaging. // Ann Plast Surg. — 2005. — V. 54(6)-p. 583-589.

118. Salomon A. Beitrage zur Pathologie und Klinik der Mammacarcinome. // Arch Kein Chir. 1993. - V. 110 - p. 573-668.

119. Santamaría G., Velasco M., Farrus B., et al. Preoperative MRI of pure intraductal breast carcinoma valuable adjunct to mammography in assessing cancer extent. // Breast 2008, Apr - V. 17(2) - p. 186-94.

120. SEER: ICD-O-3 Coding Materials. 2004.

121. Shah S.K., Greatrex K.V. Current role of magnetic resonance imaging in breast imaging: a primer for the primary care physician. // J Am. Board Fam. Pract. 2005. - V. 18(6) - p. 478-490.

122. Shin H.J., Kim H.H., Kim S.M., et al. Screening-detected and symptomatic ductal carcinoma in situ: differences in the sonographic and pathologic features. // Am. J. Roentgenol 2008. - V. 190(2) - p. 516-25.

123. Silva O.E., et al. Breast cancer: a Practical Guide. — 2005.

124. Silva O.E., Zurrida S. Breast cancer: a Practical Guide. 3rd. NY.: Elsevier, 2005.-p. 54-5.

125. Skaane P., Skjennald A. Screen-film mammography versus full-field digital mammography with softcopy reading: randomized trial in a population-based screening program. / Oslo II Study. // Radiology. — 2004. V. 232 - p. 197-204.

126. Skaane P., Young K., Skjennald A. Population-based mammography screening: comparison of screen-film and fullfield digital mammography with softcopy reading. / Oslo Г Study. // Radiology. 2003. - V. 229 -p. 877-884.

127. Smith K.L., Adank M., Kauff N., et al. BRCA mutation in women with ductal carcinoma in situ. // Clin. Cancer Res. — 2007. — V. 13(14) — p. 4306-10.

128. Sohn С., Thiel С., Bandendistel А., et al. Определяемая ультразвуком степень кровоснабжения — новый прогностический фактор? // Маммология 1997. - № 2. - С. 7-10.

129. Summer W.E., Koniaris L.G., Snell S.E., et al. Results of 23810 cases of ductal carcinoma in situ. // Ann. Surg. Oncol. 2007. V. 14 - p. 1540-50.

130. Turnbull L. Magnetic resonance imaging in breast cancer: results of the COMICE trial. // Breast Cancer Res. 2008. - V. 10(supp 1 3) - p. 10.

131. Vaidya J.S. Intra-operative breast radiation: The targeted intraoperative radiation therapy (Targit) trial. // San Antonio. Breast Canc.Symp. — 2003. Abstract MS2-2.

132. Veronesi U., et al. // J. Breast cancer. In: Oxford Textbook of Oncology. 1995.-V.2- p. 1243-1289.

133. Veronesi U. Changing Therapeutics in Breast Cancer. // 9th International Conference. Abstract Book. 2005. - V. 14 - .SuppLl.-Sl.

134. Vicini F., Van der Velde N, Decker DA, et al. Prognosis of TlbNOMO breast cancer in patients receiving breast conservation therapy. // San Antonio Breast Canc.Symp. — 2001 (December). C266.

135. Warner E., Plewes D.B., Hill K.A., et al. Surveillance of BRCA1 and BRCA2 mutation carriers with magnetic resonance imaging, ultrasound, mammography, and clinical breast examination. // JAMA 2004. - V. 292 -p. 1317-1325.

136. Wright H., Listinsky J., Rim A., et al. Magnetic resonance imaging as a diagnostic tool for breast cancer in premenopausal women. // Am. J. Surg. 2005. - V. 190(4) - p. 572-575.

137. YangW.T., Ahuja A.T., Tang A., et al. High frequency ultrasound detection of axillary lymph node metastases in breast cancer. // J. Ultrasound Med. 1996. - V. 15(3) - p. 241-6. // Erratum in: J Ultrasound Med. -1996.-V. 15 (9)-p. 644.