Морфометрические характеристики тромбоцитов у больных с первичной иммунной тромбоцитопенией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.21, кандидат наук Колосова, Екатерина Николаевна

• Колосова, Екатерина Николаевна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Колосова, Екатерина Николаевна

Список сокращений..............................................................................................................................................5

Введение........................................................................................................................................................................6

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ........................................................................................................11

1.1 Историческая справка, эпидемиология, патогенез........................................................11

1.2 Классификация................................................................................................................................................15

1.3 Структура тромбоцитов. Функции тромбоцитов и их роль в механизмах гемостаза......................................................................................................................................................................15

1.4 Мегакариоцитопоэз....................................................................................................................................21

1.5 Антитромбоцитарные антитела......................................................................................................22

1.6 Лечение..................................................................................................................................................................30

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ......................................37

2.1 Объекты исследования............................................................................................................................37

2.2 Методы исследования............................................................................................................................38

2.3 Специальные лабораторные исследования. Методика компьютерной морфометрии тромбоцитов..........................................................................................................................................39

2.4 Методы статистической обработки результатов............................................................42

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ............44

3.1 Клиническая характеристика пациентов................................................................................44

3.2 Витальная компьютерная фазово-интерференционная микроскопия 48 тромбоцитов периферической крови у практически здоровых людей......

3.3 Оценка морфометрических показателей тромбоцитов крови у пациентов с первичной иммунной тромбоцитопенией методом

компьютерной морфометрии.......................................................... 50

3.4 Динамика морфоцитометрических показателей тромбоцитов у больных

ИТП на фоне терапии................................................................... 54

3.4.1. Динамика морфоцитометрических показателей тромбоцитов у больных ИТП на фоне терапии глюкокортикостероидами..................... 55

3.4.2. Динамика морфоцитометрических показателей тромбоцитов у больных ИТП на фоне спленэктомии................................................ 57

3.4.3. Динамика морфоцитометрических показателей тромбоцитов у больных ИТП на фоне терапии внутривенным иммуноглобулином.......... 59

3.4.4. Динамика морфоцитометрических показателей тромбоцитов у

больных ИТП на фоне терапии агонистами тромбопоэтина................... 61

3.5.Морфоцитометрические показатели тромбоцитов у больных ИТП в

зависимости от уровня антитромбоцитарных антител........................... 62

Глава 4. ОЦЕНКА МОРФОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ТРОМБОЦИТОВ КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ С ВТОРИЧНЫМИ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯМИ МЕТОДОМ КОМПЬЮТЕРНОЙ

МОРФОМЕТРИИ........................................................................ 91

Заключение................................................................................. 95

Выводы..................................................................................... 102

Практические рекомендации............................................................ 104

Библиография.............................................................................. 105

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТА - антитромбоцитарные антитела

ГПр - мембранные гликопротеиды

ИТП - первичная иммунная тромбоцитопения

ИФА - иммуноферментный анализ

МКЦ - мегакариоцит

ПФ - плазмоферез

РИА - радиоимунный анализ

TA-IgG - тромбоцит-ассоциированных иммуноглобулины Тц - тромбоцит

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы MPV - средний объём тромбоцитов ГКС - глюкокортикостероиды СЭ - спленэктомия

ВИГ - внутривенный иммуноглобулин

ТПО - агонисты тромбопоэтинов

АФС - антифосфолипидный синдром

АА - апластическая анемия

КФМ - метод компьютерной морфометрии

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Морфометрические характеристики тромбоцитов у больных с первичной иммунной тромбоцитопенией»

Актуальность проблемы

Первичная иммунная тромбоцитопения (идиопатическая

тромбоцитопеническая пурпура (ИТП)) является аутоиммунным заболеванием, которое характеризуются срывом толерантности к собственным антигенам тромбоцитов. Несмотря на многочисленные исследования, причины этого процесса к настоящему времени остаются не установленными.

Специалисты отмечают неоднородность патогенетических механизмов, лежащих в основе ИТП, отсутствие достоверных клинических и лабораторных показателей, позволяющих прогнозировать рецидивирование заболевания. Всё это диктует необходимость проведения широкого дифференциального поиска, внедрения новых высокочувствительных лабораторных методов обследования.

Не вызывает сомнения, что новые и информативные данные об особенностях патогенеза этого заболевания можно получить, изучая морфофункциональное состояние тромбоцитов. До последнего времени с этой целью использовали визуальный анализ микроскопического изображения, который не позволял с достаточной надежностью количественно оценить изменения элементов структуры тромбоцитов, их роль в различных нарушениях, в том числе и иммунологических конфликтах.

С появлением современных компьютерных технологий, основоположником которых в нашей стране является профессор Г.И. Козинец, принципиальным образом расширились возможности количественного изучения морфологии клеточных элементов системы кроветворения. Применение новых объективных количественных показателей позволило повысить информативность микроскопического исследования поверхности, формы, площади, объема, высоты и оптических свойств цитоплазмы тромбоцитов, а также изучить, каким образом изменения указанных параметров отражают функциональные особенности кровяных пластинок.

Изучение морфо-функционального состояния тромбоцитов методом компьютерной морфометрии имеет как теоретическую, так и практическую значимость, поскольку способствует углублению представлений о патогенезе и особенностях течения первичной иммунной тромбоцитопении, проведению дифференциальной диагностики с другими тромбоцитопениями на качественно новом уровне, более детальному пониманию механизмов развития заболевания и оптимизации проводимой патогенетической терапии.

В связи с этим, несмотря на достигнутый за почти 25 лет прогресс в изучении механизмов развития, клинических особенностей и подходов к лечению, ИТП продолжает оставаться одной из актуальных дисциплинарных проблем современной гематологии, требующих разработки и внедрения в практическое здравоохранение новых информативных критериев, исследовательских методик и современного диагностического оборудования.

Цель исследования

Установить диагностическую и клиническую значимость витальных (прижизненных) показателей морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови у больных первичной иммунной тромбоцитопенией.

Задачи исследования

1.Выявить особенности витального морфофункционального состояния тромбоцитов у больных первичной иммунной тромбоцитопенией при установлении диагноза до терапии, сравнить полученные данные с аналогичными показателями у здоровых лиц.

2.Сравнить особенности морфофункционального состояния тромбоцитов у больных первичной иммунной тромбоцитопенией и тромбоцитопениями другого генеза.

(глюкокортикостероиды, спленэктомия, иммуноглобулин, агонисты тромбопоэтина).

4.0ценить взаимосвязь уровня антитромбоцитарных антител и морфофункционального состояния циркулирующих тромбоцитов у больных с иммунной тромбоцитопенией.

5.Определить диагностическую и прогностическую ценность метода в сравнении с другими диагностическими тестами.

Научная новизна

Выявлены и количественно оценены структурные особенности и функциональная активность тромбоцитов периферической крови при первичной иммунной тромбоцитопении. Установлено, что при ИТП, нарушения в тромбоцитарном звене связаны с изменениями функционального состояния клеток и морфологического состава циркулирующей популяции.

Впервые проведена комплексная оценка тромбоцитов периферической крови у пациентов с первичной и вторичной тромбоцитопенией, а также установлена возможность их дифференциации на основе морфометрических параметров клеток.

Выявлена корреляция между титром антитромбоцитарных антител и нарушениями морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови.

Проведен мониторинг динамики показателей морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови у пациентов с ИТП в зависимости от методов лечения. Установлено, что показатели морфофункционального состояния тромбоцитов могут служить критериями эффективности проводимой терапии. При этом в более ранние сроки нормализация морфометрических параметров циркулирующих тромбоцитов наблюдалась у больных при использовании внутривенного иммуноглобулина по сравнению с проведением спленэктомии или терапии ГКС.

Практическая значимость

Экспресс-метод витальной компьютерной морфометрии тромбоцитов апробирован в клинической практике как скрининговый при обследовании больных с первичной иммунной тромбоцитопенией.

Повышение эффективности диагностики первичной иммунной тромбоцитопении на основе использования витальной компьютерной фазометрии позволяет своевременно выявлять нарушения, проводить адекватную профилактическую или лечебную их коррекцию, способствует уменьшению количества больных с тяжелыми формами заболевания, сокращению сроков временной нетрудоспособности, а также своевременной смены лечебной тактики терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

Изменения тромбоцитов у пациентов с первичной иммунной тромбоцитопенией заключаются в нарушении функциональной полноценности и морфологической структуры клеток, увеличении гетерогенности циркулирующей популяции.

Предикторами тяжести заболевания у больных с ИТП могут служить морфометрические показатели живых тромбоцитов периферической крови (увеличение их размерных параметров, повышение содержания активированных клеток).

Характер изменения морфофункционального состояния тромбоцитов у больных с первичной иммунной тромбоцитопенией непосредственно определяется глубиной тромбоцитопении и титром циркулирующих антитромбоцитарных антител.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена 19 ноября 2012 года на заседании проблемной комиссии ФГБУ ГНЦ МЗ РФ "Клинические исследования в гематологии (гемобластозы, депрессии кроветворения; ТКМ; миело- и лимфопролиферативные заболевания; опухоли лимфатической системы; патология красной крови; ИТП; порфирии)".

Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на II научно-практической конференции «Цитометрия в биологии и медицине: фундаментальные и прикладные аспекты» (Москва, 2009); III Всероссийской научно-практической конференции «Цитометрия в биологии и медицине: фундаментальные и прикладные аспекты» (Москва, 2010).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 49 отечественных и 76 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 18 таблицами.

-11 -

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Первичная иммунная тромбоцитопения (идиопатическая

тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Верльгофа) (ИТП) представляет собой заболевание аутоиммунной природы, вызываемое антитромбоцитарными антителами и/или циркулирующими иммунными комплексами (ЦИК), воздействующими на мембранные гликопротеиновые комплексы тромбоцитов и вызывающие разрушение их клетками ретикулоэндотелиальной системы [4, 19, 22].

Впервые заболевание, связанное с недостаточностью тромбоцитов, в 1735г. выделил F.G.Werlhoff и назвал его как «болезнь пятнистых геморрагий» у молодых женщин. В дальнейшем оказалось, что в основе этой болезни лежит количественная недостаточность тромбоцитов, и заболевание было названо эссенциальной или идиопатической тромбоцитопенией.

В 1915г. E.Frank предположил, что в основе болезни лежит нарушение созревания мегакариоцитов каким-то фактором, возможно, находящимся в селезенке. В 1946 году W.Dameshic и E.B.Miller установили, что количество мегакариоцитов при тромбоцитопенической пурпуре увеличено. Они не видели тромбоцитов, окружающих мегакариоциты, и на этом основании предположили, что нарушена отшнуровка тромбоцитов от мегакариоцитов. В 1916г P.Kaznelson предположил, что при тромбоцитопенической пурпуре имеет место повышенное разрушение тромбоцитов в селезенке. Гипотеза Франка многие годы была более популярной. Казалось, в ее пользу свидетельствует наличие в костном мозге большого количества молодых мегакариоцитов, отсутствие венчика тромбоцитов вокруг мегакариоцита.

Однако исследования с меткой тромбоцитов показали, что во всех случаях тромбоцитопенической пурпуры отмечается резкое укорочение продолжительности жизни тромбоцитов до нескольких часов вместо 7-10 дней [15, 19, 98, 104, 106].

Доказано, что в большинстве случаев первичной иммунной тромбоцитопении количество тромбоцитов, образующихся в единицу времени,

не уменьшается, как это предполагалось раньше, а значительно увеличивается по сравнению с нормой - от 2 до 6 раз. Увеличение количества мегакариоцитов и гиперпродукция тромбоцитов связаны с увеличением количества тромбоцитопоэтинов в ответ на низкое количество тромбоцитов [11, 15, 58, 69, 83, 117, 119].

Количество деятельных мегакариоцитов не уменьшено, а увеличено. Большое количество молодых мегакариоцитов, быстрое отщепление тромбоцитов от мегакариоцитов и быстрый их выход в циркуляцию создают визуально ошибочное впечатление, что мегакариоциты при первичной иммунной тромбоцитопении недеятельны.

Разнообразные механизмы развития первичной иммунной тромбоцитопении свидетельствуют в пользу гетерогенности болезни. Более 50 лет назад W.J.Harrington доказал наличие гуморального фактора в плазме больного ИТП. В 1951г. W.J.Harrington продемонстрировал, что фактор, находящийся в плазме крови от больных первичной иммунной тромбоцитопенией, вызывает тромбоцитопению у здоровых субъектов. Он ввел себе плазму больного ИТП, и сразу после этого у него развилась кратковременная тромбоцитопения с клиническими проявлениями болезни [19, 83, 84].

Частота ИТП колеблется от 1-2 до 13 на 100000 населения [16, 20, 22, 60, 72, 109], не имеет географических особенностей распространения, в то же время имеются явные различия по полу: мужчины болеют ИТП в 3-4 раза реже, чем женщины, а в репродуктивном возрасте эта разница еще больше в 6-8 раз. Цепа Л.С. полагает, что преимущественное поражение ИТП женщин может быть объяснено довольно частым развитием у них эндокринных нарушений в пубертатном возрасте. Развитие тромбоцитопении по аутоиммунному механизму, характерному для ИТП, может наблюдаться и при других патологиях, таких как системная красная волчанка, сывороточные гепатиты, лимфопролиферативные заболевания и др. В последнем случае главной причиной снижения числа тромбоцитов в крови является угнетение мегакариоцитарного ростка костного мозга, однако присоединение иммунного механизма усиливает тромбоцитопению.

-13В этих случаях речь идет о вторичной, в отличие от первичной аутоиммунной тромбоцитопении [4, 54,122].

В качестве основного патофизиологического механизма ИТП сегодня рассматривается срыв периферической толерантности с последующей активацией продукции антитромбоцитраных антител. Главным анатомическим резервуаром B-лимфоцитов, продуцирующих антитромбоцитарные антитела, служит селезенка. «Нагруженные» антителами тромбоциты после связывания с Fc-рецептором поглощаются макрофагами селезенки и, гораздо реже, печени или лимфоузлов [19,44, 76, 85, 90, 104].

Провоцирующими факторами, как правило, являются следующие: ОРВИ, детские инфекции (ветряная оспа, корь, краснуха), вакцинация, персистенция вирусов CMV, EBV, беременность [18, 21, 32, 39, 45, 66, 83, 84]. Беременность, роды, искусственное прерывание беременности могут способствовать первому выявлению ИТП. Наиболее угрожаемые по обострению заболевания в период беременности являются I и II триместры [32, 45, 46, 56, 118, 124].

Дифференциальная диагностика ИТП должна быть направлена в первую очередь на доказательство ее иммунной природы и исключение диагнозов тромбоцитопении 1) вследствие угнетения мегакариоцитопоэза 2) наследственной тромбоцитопении, ассоциированной с тромбоцитопатиями. При анализе истории болезни необходимо обратить внимание на время начала и длительность заболевания, возможные ассоциации с приемом лекарств, вирусными инфекциями, вероятность ВИЧ-инфицирования, историю предшествующих переливаний тромбоцитов, наличие тромбоцитопении и гематологических заболеваний у родственников. Для ИТП характерен микроциркуляторный тип геморрагического синдрома с наличием синяков, экхимозов, петехий, носовых и десневых кровотечений, обильных и длительных меноррагий [4, 14, 22, 42, 62, 94].

тенденцией к самопроизвольному спонтанному разрешению. Для взрослых характерно хроническое течение с постепенным началом [16,18, 20,23, 94].

Осложнения. В случае значительного снижения числа тромбоцитов возрастает риск профузных кровотечений с развитием тяжелой постгеморрагической анемии. Основная причина смерти, хотя и достаточно редкая (менее 1% при ИТП), внутричерепные кровоизлияния. Факторы риска последнего следующие: крайняя степень выраженности кожного геморрагического синдрома с локализацией петехий на слизистых полости рта, кровоизлияния в склеру, кровотечения из слизистых при количестве тромбоцитов менее 10-20000/мкл. У пожилых больных геморрагические осложнения встречаются чаще, чем у молодых с тем же числом тромбоцитов [16,21,49, 62, 72, 83, 109].

В формировании синдрома кровоточивости, кроме снижения уровня тромбоцитов в пределах 30-50тыс, играют роль и такой фактор как выраженная хрупкость капилляров; эта механическая слабость объясняется тем, что тромбоциты, кроме репарации поломок эндотелия, несут функцию поддерживания эндотелиального гомеостаза. [4, 10,22, 47, 48, 76].

При тромбоцитопении во время беременности редко наблюдается истинная ИТП. Примерно в 75% случаев это тромбоцитопения беременных (обычно незначительное снижение числа тромбоцитов в поздние сроки беременности, спонтанно исчезающее после родов). Уменьшение числа тромбоцитов у 12% беременных объясняется возникновением гемоделюции, так как объем плазмы увеличивается быстрее объема клеточных элементов крови [12, 21, 32, 38, 45, 46, 118, 122, 124]. У новорожденных, чьи матери больны ИТП (в отличие от детей, родившихся у женщин с тромбоцитопенией беременных) может также наблюдаться транзиторная тромбоцитопения и повышенный риск развития внутричерепных кровоизлияний во время родов или после них. [45, 56, 84].

Классификация.

I. По продолжительности течения выделяют 3 варианта: острую (продолжающиеся менее 3 месяцев), персистирующую (от 3 до 12 месяцев) и хроническую формы ИТП.

Хроническая форма ИТП, свойственная взрослому населению подразделяется на варианты:

- легкая форма (с единичными рецидивами и количеством

тромбоцитов выше критического уровня);

- средне-тяжелая форма (рецидивы до 2-3-х раз в год);

- тяжелая форма (более 3-х рецидивов в год)

II. По периоду болезни выделяют рецидив, клиническую компенсацию (отсутствие каких-либо проявлений геморрагического синдрома при сохраняющейся тромбоцитопении выше критического уровня) и клинико-гематологическую ремиссию [20, 22, 60, 74, 76, 79, 94].

Диагностика ИТП основывается на установленных лабораторных критериях, отражающих повышенную продукцию и усиленный распад тромбоцитов. Они включают изолированную тромбоцитопению периферической крови, неизмененный костный мозг с нормальным или увеличенным количеством мегакариоцитов, наличие свободных или связанных антитромбоцитарных антител [6,16, 19, 22, 60, 74, 94].

Структура тромбоцитов. Функции тромбоцитов и их роль в механизмах гемостаза.

Тромбоциты, или кровяные пластинки, представляют собой третий форменный элемент крови, являясь цитоплазматическими осколками гигантских клеток костного мозга - мегакариоцитов. Тромбоциты выполняют в организме важные биологические функции, главным образом в процессах гемостаза. Их физиологическая активность связана с содержанием большого количества ферментов - тромбоцитарных факторов, которые определяют

фибринопластические, тромбопластические, антигепариновые, адгезивные, ретрактильные, сосудосуживающие свойства тромбоцитов. [11, 12,13,47,48].

Тромбоциты продуцируются в органах кроветворения гигантскими полиплоидными клетками - мегакариоцитами, от цитоплазмы которых они отшнуровываются в виде округлых или овальных плоских дисков диаметром от 2 до 4 мкм. В норме основным источником тромбоцитов служат зрелые, богатые зернистостью мегакариоциты, но при необходимости интенсивного воспроизводства их (например, при большой убыли из крови под влиянием антитромбоцитарных антител или при потреблении в процессе массивного свертывания крови) происходит отшнуровка частиц от более молодых клеток мегакариоцитарного ряда, в результате чего в циркуляции появляются крупные с базофильной цитоплазмой и незначительной зернистостью клетки протромбоциты [11,15,48].

Продолжительность жизни тромбоцитов человека составляет 7-10 дней. После выхода из костного мозга они циркулируют в крови и частично депонируются в селезенке и печени (около 20-25% всех клеток), откуда происходит вторичный их выход в кровоток. В среднем мегакариоцит высвобождает до 3000 тромбоцитов [11,13,48].

В крови здоровых людей содержится 150-400x109/л тромбоцитов. Общая популяция тромбоцитов представлена циркулирующими в крови (70%) и находящимися в селезенке (30%). Накопление тромбоцитов в селезенке возникает из-за их медленного движения через извилистые селезеночные корды, занимающего до 8 мин.

Уменьшение их количества ниже 50-30x109/л способствует появлению кровоточивости, риск которой резко возрастает при уровне ниже 20x109/л, а увеличение выше 800x109/л создает угрозу развития тромбозов. Однако эти цифры условны, поскольку важны качественный состав циркулирующих в крови тромбоцитов, наличие в крови ингибиторов их функции, выраженность нарушений в других звеньях системы гемостаза и т.д. Так, при иммунной тромбоцитопении угроза серьезной кровоточивости часто, возникает лишь при

содержании этих клеток в крови ниже 10-20x109/л, тогда как при ДВС-синдроме из-за наличия комплексных нарушений в системе гемостаза тяжелая кровоточивость может существенно усиливаться при снижении числа тромбоцитов в крови до 50x109/л [4, 16, 20, 22, 60, 62, 76, 94]. Тромбоциты выполняют различные функции in vivo:

1) запуск первичного гемостаза, за счет адгезии и агрегации тромбоцитов, с дальнейшим формированием тромбоцитарной пробки;

2) местное выделение вазоконстрикторов для уменьшения кровотока в пораженном участке;

3) катализ реакции гуморальной системы свертывания с образованием в конечном счете фибринового сгустка;

4) инициирование репарации тканей;

5) регулирование местной воспалительной реакции и иммунитета [10, 11, 12, 14, 35,48].

При рассматривании под микроскопом в мазке крови, окрашенного по методу Романовского-Райта-Гимза тромбоциты представляют собой мелкие гранулированные клетки, в количестве от 3 до 10 штук в визуальном поле.

Тромбоциты являются безъядерными клеточными фрагментами диаметром 2-3,5 микромитрон (мкм) и толщиной 0,5 - 0,75 мкм. Объем тромбоцита варьирует в пределах 3,6-9,4 мкмЗ. Визуально тромбоциты выглядят полиморфными образованиями с ясно очерченными зонами: периферическая, гиаломер, окрашенный в голубой цвет и центральная зона - грануломер с азурофильной зернистостью. Форма их варьирует от эллипсоидной до шарообразной в зависимости от метода выделения и фиксации.

Тромбоцит окружен двухслойной фосфолипидной мембраной, в которую встроены рецепторные гликопротеины (ГП), взаимодействующие со стимуляторами (агонистами) адгезии и агрегации этих клеток. К основным видам мембранных гликопротеидов (ГПр) относят несколько типов. ГПр I, состоящий из двух субъединиц - 1а и 1в. Первая из них является рецептором для фактора Виллебранда, необходимая для адгезии, вторая для тромбинагрегации. ГПр II,

также состоящий из двух субъединиц, необходим для всех видов агрегации. ГПр III, необходим для большинства видов агрегации и ретракции сгустка. Функциональное значение ГПр IV и V нуждается в уточнении. Из мембранных ГПр наиболее важны ГПр 1Ь, взаимодействующий с фактором Виллебранда и коллагеном, и ГПр ПЬ/Ша, связывающиеся с аденозиндифосфатом (АДФ), адреналином и другими агонистами агрегации. В процессе активации тромбоцитов меняются свойства этих рецепторов.

К мембране тромбоцита прилегает аморфный белковый слой, имеющий толщину 15-20 нм, получивший название «плазматической атмосферы» или «гликокаликса». Этот слой отличается более высоким, чем в плазме, содержанием ряда белков, в том числе факторов свертывания крови, транспортируемых тромбоцитами в места остановки кровотечения. Цитоплазматическая мембрана тромбоцитов образует множество проникающих вглубь клетки каналов с наружными выходами, в виде узких устьев.

На цитоплазматической мембране обнаружены рецепторы для адреналина двух классов - альфа-2 и бета-2, функционально связанных с аденилатциклазой. Активация альфа-2 рецепторов ингибирует синтез цАМФ, что ведет к активации Тц и их агрегации, а активация бетта-2 рецепторов повышает синтез цАМФ и снижает агрегацию тромбоцитов.

Гиаломер Тц на ультратонких срезах представляет собой гомогенную или тонко гранулярную субстанцию, в нем локализованы микротрубочки и филаменты. Грануломер Тц представляет собой комплексную структуру, состоящую из различных по величине и плотности гранул, которые в зависимости от величины и строения разделяются на альфа, бета, эпсилон, гамма гранулы. До 80% гранул Тц относятся к альфа-гранулам, которые содержат факторы

свертывания [10, 11,12,13,14, 26, 27, 35, 38, 47,48, 95, 103, 123].

В «состоянии покоя» тромбоцит представляет собой дискообразную клетку

с гладкой цитоплазматической мембраной, поддерживаемой микротубулиновым кольцом. Мембрана клетки инвагинирует и соединяется с сетью многочисленных каналов, с так называемой открытой канальцевой системой (ОКС).

-19В цитоплазме не активированных тромбоцитов можно обнаружить 4 вида гранул: а-гранулы, плотные гранулы, лизосомы и пероксисомы. Наиболее многочисленные а-гранулы содержат тромбоцитоспецифические и тромбоцитонеспецифические пептиды, участвующие в механизмах коагуляции, воспаления; иммунитета и репарации и модулирующие эти процессы. Плотные гранулы, названные так сообразно их внешнему виду под электронным, микроскопом, представляют собой богатое хранилище АДФ и серотонина — веществ, способствующих агрегации тромбоцитов, а также антиагреганты АТФ и

о [

основного кофактора коагуляции Са . Лизосомальные гранулы содержат гидролитические ферменты, а пероксисомы — каталазу [14, 47, 48, 123].

Как уже говорилось ранее не стимулированные тромбоциты циркулируют в виде гладких дискоидных клеток с незначительной метаболической активностью. Такие тромбоциты не вступают в физиологически значимое взаимодействие с другими форменными элементами периферической крови или монослоем эндотелиальных клеток, который выстилает эндоваскулярное пространство. Физиологическая активация тромбоцитов начинается только тогда, когда поврежден сосудистый эндотелий и обнажен субэндотелиальный внеклеточный матрикс. Адгезия тромбоцитов сама по себе, а также посредством участия в запуске гемостаза инициирует процесс активации тромбоцитов, который выражается в существенном изменении их формы, необратимой секреции содержимого плотных и а-гранул, агрегации тромбоцитов с образованием гемостатической тромбоцитарной пробки. Изменение формы представляет собой раннее и обратимое проявление активации тромбоцитов, которое опосредовано внутриклеточной системой сократительных микрофиламентов. В тромбоцитарной мембране возникают волны возбуждения, и формируется большое количество коротких нитевидных псевдоподий или филоподий, продвигающихся по открытой канальцевой системе. В результате этого процесса значительно увеличивается площадь поверхности тромбоцитарной мембраны [10, 11, 14, 47, 48].

дегенеративно-измененные клетки (IV морфологический тип). Нормальное соотношение составляет 63, 24, 12 и 4% соответственно^, 11, 12, 28, 47, 48, 96, 123].

Мегакариоцитопоэз

Своеобразие мегакариоцитарных клеток заключается в непрекращающейся цитоплазматической дифференцировке, которая заканчивается

тромбоцитообразованием. Каждый мегакариоцит в зависимости от своей величины (плоидности) образует от 2000 до 8000 тромбоцитов. Содержание мегакариоцитов в костномозговом пунктате из грудины у здоровых лиц подвержено небольшим колебаниям и составляет 51,8-216,2 в 1 мкл, на долю зрелых мегакариоцитов приходится 76%. Образование клеток-предшественниц мегакариоцитопоэза осуществляется по общему для всех гранулярных клеток принципу: избыток тромбоцитов в циркулирующей крови в норме тормозит тромбоцитопоэз, а тромбоцитопения его стимулирует. Гуморальная регуляция тромбоцитопоэза происходит с участием тромбопоэтина, а также ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-11. Наиболее быстрый путь увеличения количества тромбоцитов - ускоренное созревание мегакариоцитов и тромбоцитообразование, связанное со способностью ядра мегакариоцита к заключительному эндомитозу. Созревание мегакариоцитов имеет свои закономерности, которые модифицируются в экстремальных условиях: ускоряются при усилении нормальной регенерации (при кровопотере), замедляются под воздействием внешних и внутренних факторов (химиотерапевтических препаратов, дефицита витаминов и пищевых ингредиентов, антитромбоцитарных антител). Митотический индекс мегакариоцитов не превышает 0,5%. В цитоплазме зрелых мегакариоцитов всегда содержатся морфологически зрелые тромбоциты, по количеству и состоянию органелл не отличающиеся от периферических тромбоцитов. Единственным отличием является отсутствие широкого рыхлого слоя наружной мембраны, гликокаликса, что делает тромбоциты, находящиеся в цитоплазме мегакариоцита, морфологически не сформированными. В образовании этого наружного слоя,

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Колосова, Екатерина Николаевна, 2014 год

Литература

1. Автандилов Г.Г. Перспективы развития компьютерной цитогистопатологии. Архив патологии, 1993. - №2. - С.3-5.

2. Автандилов Г.Г. Компьютерная микротелефотометрия в диагностической гистоцитопатологии. М., 1996.

3. Агроскин Л.С., Папаян Г.В. Цитофотометрия. Л, 1977.

4. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. -М.: Медицина-1988; - С.8-17, 32-35; 433-435

5. Баркаган З.С, Момот А.П. Диагностика и контролируемая, терапия нарушений гемостаза. -М.: «Ньюдиамед» , 2008: -С. 245-249

6. Василенко И.А., Шабалин В.Н., Тычинский В.П. Новая технология прижизненной компьютерной фазовой микроскопии: диагностические возможности и перспективы. Радиоэлектроника в медицинской диагностике (оценка функций и состояния организма). 1995.-М., -С. 164-169.

7. Васильев С.А., Берковский А.Л., Антонова O.A., Мазуров A.B. Тромбоцитопении: патогенез, дифференциальная диагностика и основы терапии. Тромбоз, гемостаз и реология. - 2000. - №4. - С.6-15.

8. Вдовин В.В., Свирин Н.В., Петров В.Ю. Опыт применения рекомбинантного фактора VII-НовоСэвен у детей с патологией гемостаза. Сб.: Клиническое применение рекомбинантного VII активированного фактора свертывания крови. Материалы IV рабочего совещания руководителей федеральных окружных и региональных центров и отделений детской гематологии и онкологии России. М.: МАКС Пресс, 2003; -С.17-18.

- 10610. Воронина E.H., Филиппенко M.JI., Сергевичев Д.С., Пикалов И.В. Мембранные рецепторы тромбоцитов: функции и полиморфизм. Вестник ВОГиС-2006. -Т.10-№3.- С. 553-564.

11. Ермолаева Т.А., Пономаренко В.М., Головина О.Г. Система мегакариоцит-тромбоцит. Лабораторное дело. 1996.-№1.-С.34-43.

12. Загородная Э.Д., Будажабон Н.Г., Баклицкая H.A., Ерофеева Л.Г. Роль тромбоцитов и эритроцитов в процессе гемостаза беременных женщин. Акушерство и гинекология.-1987.- №10.-С.46-49.

13. Зотиков Е.А., Бабаева А.Г., Головкина Л.Л. Тромбоциты и антитромбоцитарные антитела. - М.2003.

14. Иванова Т.Х. Тромбоцитопатии у детей. Функциональные свойства тромбоцитов в норме и при патологических состояниях. - Обнинск, 1975, -С.37.

15. Иванов В.Е., Сальников К.В., Башманова Т.Н. Метод оценки состояния тромбоцитопоэза в условиях тромбоцитопении. - Минск. - 1999. С.4-8

16. Идельсон Л.И. Аутоиммунные тромбоцитопении. Геморрагические заболевания и синдромы. -М.: Медицина. 1980.-С.114-128.

17. Калинин H.H., Мовшев Б.Е., Петрова В.И. Тер.Архив, 1994; 66(7): 70-3. Лечебный плазмаферез при иммунокомплексных заболеваниях.

18. Карелин А.Ф. Особенности течения и лечения рефрактерной иммунной тромбоцитопенической пурпуры у детей. - 2000г. - Дисс.канд.мед.наук.

19. Катаджан Н.М. Ауто и аллоимунные тромбоцитарные антитела при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре и симптоматических тромбоцитопениях. Дисс.канд.мед.наук. - М., 1985.

-10721. Ковалева J1.Г., Пустовал Е.И., Сафонова Т.И., Колосова E.H. Принципы ведения больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. Проблемы гематологии и переливания крови, М.: 2005г -№1, -С.54.

22. Ковалева Л.Г., Сафонова Т.Н., Колосова E.H., Пустовая Е.И., Рядненко A.A. Клинико-статистические данные и оценка различных методов терапии идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. Терапевтический архив, 2011.-№4. -С.60-65.

23. Ковалева Л.Г., Мещерякова Л.М., Лепарский А.Е., Кошель И.В. Оценка эффективности лечения и медико-социальная адаптация взрослых больных ИТП. Гематология и трансфузиология; 1983; 12; 17-21.

24. Коваль A.A., Мазуров A.B., Виноградов A.B. и др. Определение антитромбоцитарных антител в сыворотке крови больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой иммуноферментным методом. Бюл.эксп. Биол. Мед. - 1989. - №3,-С.327-329.

25. Козинец Г.И., Котельников В.М., Погорелов В.М. Применение компьютеров в гематологических цитологических исследованиях. Лаб.дело. 1990. -№3.-С. 21-25.

26.Козинец Г.И., Погорелов В.М., Шмаров Д.А. и др. Клетки крови современные технологии их анализа. М.: Триада-Фарм, 2002.

27. Козинец Г.И. Макаров В.А., Исследование системы крови в клинической практике. М., 1997.

28.Коробова Ф.В. Компьютерная морфометрия тромбоцитов периферической крови здоровых людей: Автореф.дисс.канд.мед.наук.- М.- 2001.

-10830. Красникова H.A., Порешина Л.П., Головкина Л.Л. и др. Антитела, реагирующие с тромбоцитами. Клиническая лабораторная диагностика.-2000,-№5.-С.40-45.

31. Кузнецов А.И., Идельсон Л.И., Мазуров A.B. Определение антитромбоцитарных антител на поверхности тромбоцитов больных с различными формами иммунной тромбоцитопении прямым радиоимунным методом. Бюл.экспер.биол. и мед. 1991.№6. -С.641-643.

32. Курцер М.А., Бреусенко Л.Е., Лукашина М.В., Кутакова Ю.Ю. Опыт ведения беременности и родов у пациенток с заболеваниями крови. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2006, т.5, №1, -С.88-91.

33.Мазур Э.М. Тромбоциты. В: Патофизиология крови. Под общ.ред. Ф.дж.Шифманн. - М., 2007. - С. 149-190.

34. Мазуров A.B. Физиология и патология тромбоцитов. М., Изд-во «Литтера», 2011.

35. Мазуров A.B. Мембранные гликопротеиды в реакциях адгезии и агрегации тромбоцитов. Автореф.докт.дис. -М., 1998г.

36. Масчан A.A., Румянцев А.Г. Стимуляция продукции тромбоцитов: новый подход к лечению хронической иммунной тромбоцитопенической пурпуры. Онкогематология. 2009. №1 М.: -С.51-56.

37. Мигунов В.Н., Ковалева Л.Г. Иммуноглобулины и их применение в клинической практике. В: Воробьев А.И.(ред.) Книга «Очерки по производству в клинической трансфузиологии» М.: Ньюдиамед. 2006. -С.254-269.

38. Первова Т.В. Состояние тромбоцитраного звена гемостаза при неосложненной беременности. Акушерство и гинекология. -1984.- №10.-С. 61-63.

-10940. Погорелов В.М., Медовый B.C., Балабуткин В.А., Соколинский Б.З., Пятницкий A.M., Козинец Г.И. Методы компьютерной цитологии в гематологических исследованиях. Клин. лаб. Диагностика. 1997. -№11.- С.40-44.

41. Погорелов В.М., Медовой B.C., Хазем Г.М., Козинец Г.И. Анализ клеточного изображения. Клинлаб.диагностика. 1995; -№3.-С.40-43.

42. Пугина С.А., Евдокимова Н.М., Расторгуев Г.Г. и др. Лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у взрослых: эффективность отечественного иммуноглобулина для внутривенного введения при иммунных тромбоцитопениях. Тер.арх.-1999;-№8.-С.50-54.

43. Савченко В.Г., Идельсон Л.И. Применение метода Диксона и Россе для количественного определения иммуноглобулинов на поверхности тромбоцитов при тромбоцитопенической пурпуре, 1979.

44. Савченко В.Г. Патогенез и методы диагностики идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. Терапевт.архив. 1979. - №9. - С.122-131.

45. Соколова М.Ю. Беременность и роды у женщин с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. Автореф.докт.дис. -М.,2004г.

46. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии. - М., 1999; - С.435-514.

47. Шитикова A.C. Тромбоцитарный гемостаз. СПб: Изд. СПбГМУ, 2000; -С.232.

48. Шиффман Фред Дж. Патофизиология крови. Пер.с анг. - М.: Изд. БИНОМ, 2007; - С. 149-283.

-11050. American academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Recommendations for the prevention of pneumococcal infections, including the use of pneumococcal conjugate vaccine (Prevnar), pneumococcal polysaccharide vaccine and antibiotic prophylaxis. Pediatrics. 2000; 106:362-66.

51. Barnes C., Blanchette V., Canning P. et al. Recombinant FVIIa in the management of intracerebral haemorrhage in severe thrombocytopenia unresponsive to platelet-enhancing treatment. Transfus. Med. 2005; 15: 145-150.

52. Bizzao N. EDTA-dependent pseudothrombocytopenia: a clinical and epidemiological study of 112 cases, with 10 year followup. Am. J. Hematol. 1995; 50:103-9.

53. Bourgeois E., Caulier M.T., Delarozee C., et al. Long-term follow-up of chronic autoimmune thrombocytopenic purpura refractory to splenectomy: a prospective analysis. Br. J. Haematol. 2003;120:1079-88.

54. Brighton T.A., Evans S., Castaldi P.A., et al/ Prospective evaluation of the clinical usefulness of an antigen-specific assay (MAIPA) in idiopathic thrombocytopenic purpura and other immune thrombocytopenias. Blood. 1996; 88:194201.

55. Busani S., Marietta M., Pasetto A. et al. Use of recombinant factor Vila in a thrombocytopenic patient with spontaneous intracerebral haemorrhage. Thromb.Haemost. 2005; 93-381.

56. Bussel J., Cines D. Idiopathic thrombocytopenic purpura, neonatal alloimmune thrombocytopenia, and posttransfusion purpura. In Hematology: Basic Principles and Practice. 2000; 2096-114.

57. J.B. Bussel, G. Cheng, M.N. Saleh, B. Psaila, L. Kovaleva, B. Meddeb, J. Kloczko, H. Hassani, B. Mayer, N.L. Stone, M. Arning, D. Provan, J.M. Jenkins. Eltrombopag for the Treatment of Chronic Idiopathic Thrombocytopenic Purpura. N. Engl. J. Med. 2007; 357:2237.

58. Bussel JB, Kuter DJ, George JN, et al. AMG 531, a thrombopoiesis-stimulating protein, for chronic ITP. N. Engl. J. Med. 2006; 355:1672-81.

59. Calverley D.C., Jones G.W., Kelton J.G. Splenic radiation for corticosteroidresistant immune thrombocytopenia. Ann. Intern.Med. 1992; 116:977-81.

60. Cines D.B., Blanchette V.S. Immune thrombocytopenic purpura. N.Engl. J.Med. 2002; 346: 995-1008.

61. Chang M., Nakagawa P.A., Williams S.A., et al. Immune thrombocytopenic purpura (ITP) plasma and purified ITP monoclonal autoantibodies inhibit megakaryocytopoiesis in vitro. Blood. 2003; 102:887-95

62. Cohen Y.C., Djulbegovic B., Shamai-Lubovits O. et al. The bleeding rise and natural history of idiopathic thrombocytopenic purpura in patients with persistent low platelet counts. Arch. Int. Med. 2000; 160:1630-1638.

63. Culic S. Recombinant factor Vila for refractive haemorrhage in autoimmune idiopathic thrombocytopenic purpura. Br.J.Haematol. 2003; 120:909-910.

64. Deckmyn H., De Reys S. Functional effects of human antiplatelet antibodies. Semin.Thromb.Hemost. 1995; 21:46-59.

65. Donald M Arnold, Ishac Nazi & John G Kelton New treatments for idiopathic thrombocytopenic purpura: rethinking old hypotheses. J.Drugs. 2009; 18(6) 1-15

66. Donato H., Pic A., Martinez M., et al. Demographic data, natural history, and prognostic factors of idiopathic thrombocytopenic purpura in children: A multicentered study from Argentina. Pediatr Blood Cancer. 2008; 52(4):491-496.

67. Drachman J.G. Inherited thrombocytopenia: when a low platelet count does not mean ITP. Blood. 2004; 103:390-398.

68. Emilia G., Longo G., Luppi M., et al. Helikobacter pylori eradication can induce platelet recovery in idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood. 2001; 97:81214.

-11269. Emmons R.V., Reid D.M., Cohen R.L., et al. Human thrombopoietin levels are high when thrombocytopenia is due to megakaryocyte deficiency and low when due to increased destruction. Blood. 1996; 87:4068-71.

70. Fabris F., Tassan T., Ramon R., et al. Age as the major predictive factor of longterm response to splenectomy in immune thrombocytopenic purpura. Br.J.Haematol. 200; 112:637-40.

71. Figueroa M., Gehlsen J., Hammond D., et al. Combination chemotherapy in refractory immune thrombocytopenic purpura. N.Engl. J.Med. 1993; 328: 1226-1229.

72. Frederiksen H, Schmidt K. The incidence of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults increases with age. Blood. 1999; 94:909-13.

73. Gaines A.R. Acute onset hemoglobinemia and/or hemoglobinuria and sequelae following Rho(D) immune globulin intravenous administration in immune thrombocytopenic purpura patients. Blood. 2000; 95:2523-29.

74. George J.N., Rascob G.E. Idiopathic thrombocytopenic purpura: diagnosis and management. University of Oklahoma Health Center. 1998; 76(5):211-214.

75. George J.N., Wooif S.H., Rascob G.E., et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood. 1996; 88:3-40.

76. Gernsheimer T. Chronic Idiopathic Thrombocytopenic Purpura: Mechanisms of Pathogenesis. Oncologist. 2009; 14(10): 12-21.

77. Godeau B, Chevret S, Varet B, et al. Intravenous immunoglobulin or highdose methylprednisolone, with or without oral prednisone, for adults with untreated severe autoimmune thrombocytopenic purpura: a randomized multicenter trial. Lancet. 2002; 359:23-29.

78. Godeau B., Porcher R., Fain O. et al. Rituximab efficacy and safety in adult splenectomy candidates with chronic immune thrombocytopenic purpura: results of a prospective multicenter phase 2 study. Blood. 2008; 112(4):999-1004.

79. Godeau B., Provan D., Bussel J. Immune thrombocytopenic purpura in adults. Curt Opin Hematol. 2007; 14(5):535-536.

80. Griffiths J, Sia W, Shapiro A.M., Tataryn I., Turner A.R. Laparoscopic splenectomy for the treatment of refractory immune thrombocytopenia in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2005; 27(8): 771-774.

81. Gu J., Lu L., Xu R., Chen X. Plasma thrombopoietin levels in patients with aplastic anemia and idiopathic thrombocytopenic purpura. Chin Med J (Engl) 2002; 115:983-6.

82. Hamidpour M., Behrendt M., Griffiths B. Et al. The isolation and characterization of antiplatelet antibodies. Eur J. Haematol. 2006; 76(4):331-8.

83. Harrington W.J., Minnish V., Hollingsworth J.W. et al. Demonstration of a thrombocytopenic factor in the blood of patients with thrombocytopenic purpura. J. Lab. Clin. Med. 1951; 38:1-10.

84. Harrington W.J., Sprague C.C., Mihnnich V. et al. Imunologic mechanism in idiopathic and neonatal thrombocytopenic purpura. Ann.Intern.Med. 1953; v.38,N.3, p.433-469.

85. Hegde U.M. Platelet antibodies in immune thrombocytopenia. Blood Rev.-1992.-V.6.-№l.-p.34-42.

86. Kappers-Klunne M.C., Veer M.B. Cyclosporin A for the treatment of patients with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura refractory to corticosteroids or splenectomy. Br.J.Haematol. 2001; -p. 114:121-125.

-11488. Kojouri K., Veseli S.K., Terrell D.R., et al. Splenectomy for adult patients with idiopathic thrombocytopenic purpura: a systematic review to assess long-term platelet count response, and surgical complications. Blood 2004; -p. 104:2623-34.

89. Kohda K., Kuga T., Kogawa K., et al. Effect of Helikobacter pylori eradication on platelet recovery in Japanese patients with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura and secondary autoimmune thrombocytopenic purpura. Br.J. Haematol. 2002; -p. 118:584-88.

90. Kuwana M, Okazaki Y, Kaburaki J, et al. Spleen is the primary site for activation of plateletreactive T and B cells in patients with immune thrombocytopenic purpura. J. Immunol. 2003; -p.l68:3675-82.

91. Kuwana K, Kaburaki J, Ikeda Y. Autoreactive T cells to platelet GPIIb-IIIa in immune thrombocytopenic purpura. Role in production of antiplatelet autoantibody. J. Clin. Invest. 1998; -p. 102:1393-402

92. Kuwana M., Okazaki Y., Kaburaki J. et al. Spleen is a primary site for activation of platelet-reactive T and B cells in patients with immune thrombocytopenic purpura. J.Immunol. 2002; -p. 168:3675-3682.

93. Lasarus A.H., Crow A.R. Mechanism of action of IVIG and anti-D in ITP. Transfus. Apher. Sei. 2003; -p.28:249-255.

94. Lechner K., Weltermann A., Pabinger I., Autoimmunthrombocytopenie (AITP) des Erwachsenen: Klinik, Diagnose und Therapie. Wien Klin Wochenschr. 2006; 118/9-10.

95. Lefkovits J., Plow E.F., Topol E.J. Platelet glycoprotein Ilb/IIIa receptors in cardiovascular medicine. N. Engl. J. Med. 1995; -p.1553-1559.

97. Lorton J.E. Management of asplenic patients. Br. J. Haematol. 1993; -p.84:566-69.

98. Louwes H., Zeinali Lathori O., Vellenga E. et al. Platelet kinetic studies in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Am. J. Med. 1999; -p. 106:430-434.

99. Marcaccio MJ. Laparoscopic splenectomy in chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Semin. Hematol. 2000; -p.37:267-74.

100. McMillan R. Antiplatelet antibodies in chronic adult immune thrombocytopenic purpura: assays and epitopes. J.Pediatr Hematol Oncol. 2003; -p.25: 57-61.

101. McMillan R. Autoantibodies and autoantigens in chronic immune thrombocytopenic purpura. Semin. Hematol. 2000; -p.37: 239-248.

102. McMillan R., Wang L., Tomer A., et al. Suppression of in vitro megakaryocyte production by antiplatelet autoantibodies from adult chronic ITP patients. Blood. 2004; -p. 103:1364-69.

103. Meyr D., Girma J.P., von Willebrand faktor: structure and function. Thromb. Haemost. 1993; V. 70 №1. -p.99-104.

104. Meseguer J., Esteban M.A., Rodrigues A. Are trombocytes and platelets true phagocytes? Microscopy Research and Technique. 2002; -p.491-497.

105. Michel M., Cooper N., Frissora J., et al. Does Helikobacter pylori initiate or perpetuate immune thrombocytopenic purpura? Blood. 2003; -p. 103:890-96.

106. Najean Y., Rain J., Billotey C. The site of destruction of autologous 111 Inlabelled platelets and the efficiency of splenectomy in children and adults with idiopathic thrombocytopenic purpura: a study of 568 patients with 268 splenectomies. Br.J. Haematol. 1997; -p.97:547-50.

-116107. Neylon A.J., Saunders P.W., Howard M.R., et al. Clinically significant newly presented autoimmune thrombocytopenic purpura in adults: a prospective study of a population-based cohort of 245 patients. Br. J. Haematol. 2003; -p. 122:966-974.

108. Newman G.C., Novoa M.V., Fodero E.M. et al. A dose of 75 microg/kg/d of i.v. anti-D increases the platelet count more rapidly and for a longer period of time than 50 microg/kg/d in adults with immune thrombocytopenic purpura. Br. J. Haematol 2001;-p.l 12:1076-8.

109. Portielje J.E., Westendorp R.G., Kluin-Nelemans H.C., Brand A. Morbidity and mortality in adults with idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood. 2001; -p.91: 2549-2554.

110. Provan D., Stasi R., Hewlond A. et al. Interstional consensus report on the investigation and management of primary Immune Thrombocytopenia. Blood. 2010; -p.l 15, 168-186.

111. Recommendations of the advisory committee on immunization practices (ACIP): use of vaccines and immune globulins in persons with altered immunocompetence. Morbid. Mortal. Wkly. Rep. 1993; -p.42:l-ll.

112. Reiner A., Gernsheimer T., Slichter S. Pulse cyclophosphamide therapy for refractory autoimmune thrombocytopenic purpura. Blood. 1995; -p.85:351-358.

113. Scaradavou A., Woo B., Wolosci B.M. et al. Intravenous anti-D treatment of immune thrombocytopenic purpura: experience in 272 patients. Blood 1997; -p.89:2689-700.

114. Stahl D, Hoemberg M, Cassens U, Pachmann U, Sibrowski W. Evidence that human autoimmune thrombocytopenia mediated by both immunoglobulin isotypes IgM and IgG is an independent disease entity. Eur. J. Haematol. 2005; 75(4): 318-27.

115. Stasi R., Stipa E., Masi Sriarra A., et al. Long-term observation of 208 adults with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. American Journal of Medicine. 1995; -p.98:436-442.

-117116. Stasi R., Pagano A., Stipa E., Amadori S. Rituximab chimeric anti-CD20 monoclonal antibody treatment for adults with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood. 2001; 98(4):952-7.

117. Vainchenker W, Debili N, Methia N, Mouthon MA, Wendling F. Hematopoiesis and its regulation: comparison between erythropoiesis and megakaryocytopenias. Bull Acad Natl Med. 1994; -p.l78:753-78.

118. Veneri D, Franchini M, Raffaelli R, Musola M, Memmo A, Franchi M, Pizzolo G. Idiopathic thrombocytopenic purpura in pregnancy: Analysis of 43 consecutive cases followed at a single Italian institution. Ann Hematol. 2006; 85(8):552-4.

119. Von dem Borne A, Folman C, van den Oudenrijn S, Linthorst G, de Jong S, de Haas M. The potential role of thrombopoietin in idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood Rev. 2002; 16:57-9.

120. Wang T., Wang Z., Yang R. Thrombopoietic growth factors in the treatment of immune thrombocytopenic purpura. Crit Rev Oncol. Hematol. 2011; 77(3): 172-83.

121. Webert K.E., Mittal R., Sigouin C., Heddle N.M., Kelton J.G., A retrospective 11-year analysis of obstetric patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood. 2003; 102(13).

122. Win N., Rowley M., Pollard C., Beard J., Hambley H., Booker M. Severe gestational thrombocytopenia: to treat or not to treat. Hematology. 2005; 10(1): 69-72.

123. White J.G. Giant electron-dense chains, clusters and granules in megakayocytes and platelets with normal dense bodies: an an inherited thrombocytopenic disorder. Platelets. 2003; -p.l 09-121.

125. Wrobel G., Dobaczewski G., Patcowski D. et al. Experiences with recombinant activated factor VII in the treatment of severe refractory thrombocytopenia. Ped. Blood Cancer. 2006; 47: 729-730.