Морфологические и клинические аспекты травматических носовых кровотечений тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.02, доктор медицинских наук Петров, Владислав Владимирович

• Петров, Владислав Владимирович
• доктор медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Петров, Владислав Владимирович

ВВЕДЕНИЕ глав А 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Структурно-функциональная организация слизистой оболочки и сосудистого русла полости носа

1.2. Морфологические аспекты проблемы носовых кровотечений

1.3. Актуальные вопросы патогенеза носовых кровотечений 41 1.3. Анатомические и клинические особенности травматических носовых геморрагий

1.5. Проблема терапии носовых кровотечений

Резюме

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1. Клиническая характеристика пациентов

2.2. Общая характеристика исследований

2.3. Анатомические исследования слизистой оболочки и сосудистой системы полости носа

2.4. Морфологические исследования слизистой оболочки и микрососудистого русла полости носа в эксперименте

2.5. Исследование системы гемостаза 88 2.5. Исследование регуляторных механизмов гемодинамики полости носа

2.7. Оценка гемореологии и микроциркуляторного русла

2.8. Исследование сосудистой проницаемости

2.9. Ультразвуковые исследования кровотока

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Морфологический раздел исследований:

3.1.1. Анатомические особенности слизистой оболочки и микрососудистого русла полости носа, их клиническое значение

3.1.2 . Сравнительная анатомия сосудистого русла слизистой оболочки полости носа и ее клиническое значение в аспекте проблемы травматических носовых кровотечений

3.1.3 . Топографическая анатомия сосудов зоны Киссельбаха-Литтла и её клинико-морфологическая классификация

3.1.4. Морфология микрососудистого русла и мукоперихондрия полости носа при травматических носовых кровотечениях

3.1.5. Структурные особенности слизистой оболочки и микрососудистого русла полости носа при травматических носовых геморрагиях на фоне алкогольной интоксикации

3.1.6. Алкогольная ринопатия как морфологическая предпосылка рецидивов носовых кровотечений травматического генеза (экспериментальное исследование in vivo)

3.2. Клинический раздел исследований:

3.2.1 Система гемостаза при травматических носовых кровотечениях

3.2.2. Клинико-морфологические аспекты внутрисосудистого свертывания крови при травматических носовых геморагиях

3.2.3. Состояние регуляторных механизмов гемодинамики полости носа при травматических носовых кровотечениях

3.2.4. Сосудистая проницаемость как звено патогенеза травматических носовых кровотечений

3.2.5. Морфо-функциональные особенности микроциркуляторного русла и гемореология при травматических носовых геморагиях

3.2.6. Гемодинамика при травматических носовых кровотечениях

ГЛАВА 4. КЛИНИКО - АНАТОМИЧЕСКАЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ НОСОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

4.1. Критический анализ классификаций носовых геморрагий и проблема их систематизации при травмах 20 \

4.2. Современные представления о классификации травматических носовых кровотечений (клинико-анатомические аспекты)

ГЛАВА 5. ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ

НОСОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ. 2 х g

5.1. Алгоритм диагностической тактики при носовых кровотечениях травматического генеза 2 jg

5.2. Алгоритм лечебной тактики при травматических носовых кровотечениях

5.3. Способ остановки носового кровотечения и его клинико-экономическая эффективность при носовых геморрагиях травматического генеза

5.4. Анатомические аспекты хирургического лечения (ангиотомий) при травматических носовых кровотечениях

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Морфологические и клинические аспекты травматических носовых кровотечений»

Актуальность темы. Появление и развитие новых областей в практической медицине закономерно обусловлено прогрессом в диагностических и лечебных технологиях, повышением уровня точности и дифференцированности изучения различных органных структур(Харченко В.В.,2004; Молдавская А.А.,2004; Korres N., 2004). К разряду таких областей относится РИНОЛОГИЯ, выделившаяся как самостоятельная часть оториноларингологии благодаря появлению эндохирургических технологий, накоплению знаний об анатомии и физиологии такого сложного образования как полость носа (Плужников М.С.,1995; Храппо Н.С., Тарасова Н.В.,1999; Пискунов Г.3.,2002; Харченко В.В.,2004; Tesini D.A.,2000).

Накопленные к настоящему времени сведения об анатомических и микроструктурных особенностях эндоназальных образований гистофизиологии их слизистой оболочки, морфогенезе важнейших патологических процессов существенно расширили представление о функциональном значении полости носа в системе органов дыхания (Дашков В.Ф.,1963; Сапин М.Р.,1993; Быкова В.П.,1995; Солдатов И.В.,1997; Храппо Н.С., Тарасов Н.В.,1999; Пискунов Г.С., 2002; Харченко В.В., 2004) . Но несмотря на накопленный опыт роль вышеуказанных аспектов в ринопатологии остается до конца не изученной, что обусловлено сложностью и вариабельностью анатомических структур полости носа, в том числе высокой частотой аномалий (Graets К.,2000).

Одной из важнейших научно-клинических проблем в ринологии являются носовые кровотечения, разнообразие этиологии, патогенеза, клинических проявлений,особенностей диагностики и терапии которых позволяют относить их к общеклинической проблеме, что обусловлено их важностью и актуальностью для таких разделов медицины как оториноларингология, челюстно-лицевая хирургия, нейрохирургия, травматология, гематология, терапия, реаниматология (Петровский Б.В., Андреева С.В., 1981; Баркаган

3.е.,1988; Балуда В.П.,1997; Солдатов И.Б.,1997; Корж Г.М., 2000; Yanagisama К.,1996; Yamamoto Y. et al.,1999).

Актуальность изучения этиологии, патогенеза, диагностики, лечения носовых геморрагии определяется широким их распространением^ особенно трудностями,возникающими при лечении данной группы больных (Дербенева Т.Н.,1980; Балабанцев А.Г.с со-авт.,1985; Дайхес А.И.с соавт.,1989; Аксенов В.М.,1996; Архи-пова Ю.В.,2000; Бойко Н.В., Волкова А.Г.,2001).

Важность проблемы носовых кровотечений, как в теоретическом, так и практическом плане, не вызывает сомнений. Последняя монография на эту тему, опубликованная в 2 002 году, была посвящена проблеме носовых кровотечений при гипертонической болезни и спонтанным («привычным») носовым геморрагиям (Бойко Н.В., Волкова А.Г., Киселев В.В.,2001). Аналогичная обобщающая работа по аспектам носовых кровотечений публиковалась только в 1976 году (Курилин И.В., Шапаренко Б.А., Власюк А.Н.). С тех пор в руководствах и учебниках раздел носовых кровотечений сводился к перечислению общеизвестных фактов о роли гипертонической болезни в этиологии носовых кровотечений, топографии источников кровотечения в полости носа и наиболее распространенных способах их остановки (Дербенева Т.Н.,1980; Ду-найвицер Б.И., Манукян В.Н., 1986; Григорьев Г.М.,1994; Киселев В.В., Волков А.Г., Сариуш-Залесский Ю.Ф.,1998; Лопатин А. С.,1998; Солдатов И.Б.,2000; Малеев О.В.,2000).

В журналах по специальности довольно редко встречаются оригинальные идеи и предложения, которые сводятся в большинстве случаев к статистическим исследованиям и оптимизации уже известных способов диагностики и остановки носовых кровотечений (Бикбаева А.И., Ибрагимов P.M.,1976; Балабанцев А.Г., Зуев Л.А.,1985; Аксенов В.М., Чифлигаров Т.В.,1997; Архипова Ю. В.,2000; Ingram G.I.,1982; Halloran Т.Н.,1993; Simmen D., 1998; Williams P.M. et.al.,2000; Sterman H.,2000).

Проблема носовых кровотечений в оториноларингологии занимает особое место (Плужников М.С.,2003). С одной стороны, большинство исследователей считают носовое кровотечение не самостоятельной нозологической единицей, а симптомом, встречающимся при самых различных заболеваниях, как ЛОР органов, так и организма в целом (Благовещенская Н.С.,1976; Баркаган З.С., 1988; Балуда В.П.,1977; Аксенов В.М.,1996; Арефьева Н.А., 1998; Hastna I., Heherman R.,1993; Herman P.,2000). С другой стороны, носовым кровотечениям как целостной проблеме, посвящено множество работ, ряд монографий и разделов в капитальных руководствах по специальности (Курилин И.В., Власюк А.А., 1979; Лоурдес Ф.Х., 1980; Жеконис И.С.,1981; Балабанцев А. Г., Зуев Л.А.,1985; Архипова Ю.В.,2000; Daun J.,1994; Garsia G. ,1998; Farconi S., 1999;) . Следует отметить, что источник кровотечения располагается в узкой и глубокой полости носа, и неясными остаются закономерности возникновения и рецидивиро-вания носовых кровотечений, особенно травматического генеза, а следовательно рациональные способы их диагностики и остановки (Меньшикова Н.Л.,1981,1983; Мансур Кайсар Ильяс,1989; Митин Ю.В., Власюк А.Н., Васильев В.М.,1995,1997; Пискунов С.3.,1995; Пальчун В.Т.,1998; Солдатов И.Б.,2000; Погосов B.C. соавт1998,2000; Волков А.Г., Киселев В.В.,2001; Вегап М.,198 7; Anony V.,2000).

Знакомство с литературой по проблеме носовых кровотечений, показало, что неоспоримыми являются только два факта, достоверность которых основана на многочисленных клинико-ста-тистических исследованиях: во-первых, наиболее частой причиной носовых кровотечений является артериальная гипертензия, во-вторых, чаще всего(более 90% случаев)источником носового кровотечения являются передненижние отделы перегородки носа -зона Киссельбаха-Литтла (Плужников М.С.,1995; Аксенов В.М., 1996; Митин Ю. В.,1997; Рязанцев С.В.,1998; -Погосов B.C.,

1998; Солдатов И. Б.,2000; Бойко Н.В. соавт.,2001; Пискунов С.З., Пискунов Г.З. 2002; Allen W.E., Kier E.L.,1980).

Данные литературы последних лет свидетельствуют, что число пациентов с носовыми кровотечениями остается высоким и составляет 14,7о-20,5% среди всех больных, нуждающихся в экстренной JIOP помощи,при этом наибольшие трудности возникают при лечении больных, у которых кровотечения из носа упорно рецидивируют (Фейгин Г.А., 1998; Фрегатов И. Д., Коссовой А.Л.,1991; Аксенов В.М.,1996; Арефьева Н.А., Пискунов Г.3.,1998; Солдатов И.Б.,2000; Bhatol H.S.,1995; Anony V.,2000). Такие ситуации в клинике наиболее характерны для травматических носовых кровотечений, которые занимают второе место, после нососовых геморрагий, обусловленных артериальной гипертензией (Антонив В.Ф., 1983; Арефьева Н.А., Пискунов Г.3.,1998; Плужников М.С., 2003; Reilli В., Simpson D.,1996; Anony V.,2000).

Носовое кровотечение - довольно распространенное патологическое состояние, осложняющее течение многих заболеваний и особенно травматических повреждений, к которым относятся все виды травм носа и околоносовых пазух, включая операционную, травмы при лечебно-диагностических манипуляциях в полости носа, назотрахеальной интубации и назогастральном зондировании, эндоскопии и т.д.(Пальчун В.Т., Крюков А.И.,19 97; Солдатов И. Б., 2000; Borgen N.et al.,1996; Anony V., 2000; Benatea H., 2001; Cho Y.S., Kim K.W.,2001). Диапазон возможных проявлений и последствий таких носовых кровотечений разнообразен (Повер-товски Г.,1972; Пискунов С.3.,1995; Пальчун В.Т., Кунельская Н.Л., Киселова Н.М.,1998 ; Волков А.Г., Киселев В.В., 2001).

Среди перечисленных причин травматических носовых кровотечений лидерство принадлежит повреждениям носа и внутриносо-вых структур, а так же кранио-церебральным поражениям (Соловьев Л.М.,1975; Иргер И.М.,1982; Тайбогаров С.Е.,1994; Смирнов В.А., Рыбаленко Г. Н.,2000; Williams P.M.,2000).

По сравнению с данными прошлых лет (Благовещенская Н.С., 1972; Жеконис И.С.,1981; Лурье Т.М., 1985), за последние годы травматизм (техногенного, криминогенного характера) неуклонно увеличивается, и соответственно, возрастает количество лицевых повреждений и черепно-мозговых травм (Гринев М.В.,1997; Захаров В.А. с соавт.,2000; Загайнова Н.С., Ноговицын И.А., 2001; Енин И.П. и соавт.,2001; Gassuer R.al.,2000; Graets К. М.,2000) . В связи с особенностями топографии часто, в 65-90% случаев, повреждения лицевой области и черепно-мозговая травма носят характер сочетанной патологии (Иргер И.М.,1982; Фаи-зов Т.Т., Афанасьев В.В.,1988; Чумаков Ф.И., Гавриленко C.JI. 1988; Рабинович С.С.,1997; Солдатов И.Б.,2000; Harat М. et а1, 2000; Jager Т.Е.,2000), и в большенстве случаев (34%-69%), сопровождаются носовыми геморрагиями(Фрегатов И.Д., Коссовой А.Л.,1991; Погосов B.C., Акопян Р.Г.,1998; Погосов B.C., Мирошниченко Н.А.,2000; Солдатов И.Б.,2000; Архипова Ю.В.,2000; Goreski А., 1995; Holt G.R.,1999).

Данная тенденция имеет особенно важные как социальные, так и экономические последствия в связи с преимущественым поражением лиц молодого возраста (25-40 лет),т.е. наиболее работоспособной и мобильной части населения; значительными затратами при лечении острого и восстановительного периода лицевой и черепно-мозговой травмы, длительной нетрудоспособностью, и даже большой летальностью(Благовещенская Н.С.,1975; Иргер И. М. ,19 8 2; Иванов В.В.,1984; Колесов В.Н.,2000; Закржевская И. Д.,2000; Корж Г.М.,2000; Лимберг А.А.,2000; Лебедев В.В., Крылов В.В.,2000). В этом аспекте носовые кровотечения и их осложнения, играют важнейшую роль в патогенезе постравматиче-ской патологии(Курилин И.В., Власюк А.Н.,1979; Левицкая С.В., 1984; Крашутский В.В.,1998; Лоурдес Ф.X.,1980),приводя к значительной кровопотере, тяжелым формам анемии, геморагическому шоку, и обуславливая необходимость в длительной тампонаде полости носа (Пискунов С.3.,1995; Миронов С.Н., Кузнецов В.А., 1995; Овчинников Ю.М.,1997; Лонский В.В., Шульга И.А.,1998 ; Енин И.П. с соавт.,2001; Kumura Е. et al.,1987; Lundar Т., 1992; Legros В. et al.,2000), следствием которой может быть развитие как локальных,так и внутричерепных гнойно-воспалительных осложнений (Громов Н.В., Каменева А.И.,1972 Благовещенская Н.С.,1994; Захаров В.А.с соавт.,2000; Смирнов В.А., Ры-баленко Г.Н.,2000; Chopra R.,2000; Fenton S.T. et al.,2000), что значительно утяжеляет течение основной патологии, ухудшает прогноз, влияет на исход травмы(Иванов В.В.,1984; Имшенец-кая В.Ф.,1991; Захаров В.А., Еолчинян С.А., Пронин И.Н.,2000; Peles Е., ZivA.,2001; Germiller J.А.,2001).

Другой формой патологии гемостаза при лицевых и кранио-церебральных травмах является синдром ВССК -внутрисосудистого свертывания крови (Архангельский В.В., 1973; Балуда В.П., 1977; Петровский Б. В.,1981; Боева Е.М.,1985; Баркаган 3.С.,1988). При этом, с одной стороны, часто рецидивирующие и тяжелые носовые кровотечения, сопровождающиеся выраженной кровопотерей, тяжелой анемией, геморрагическим шоком могут провоцировать развитие синдрома ВССК (Бикбаева А.И., Ибрагимов P.M.,1976; Аксенов В.М., 1996; Арефьева Н.А.,1998; Архипова Ю. В.,2000); с другой стороны, эндоваскулярная гемокоагуляция, возникшая в результате массивной лицевой или черепно-мозговой травмы, может приводить к возникновению упорно рецидивирующих и тяжело поддающихся лечению носовых кровотечений (Балуда В.П., Лукьянова Т.И.,1981; Арефьева Н.А.,1998; Бойко Н.В.,1998,2000; Бойко Н.В.,Панченко С.Н.,2001).Исследования системы гемосаза, и особенно процессов локализованного тромбо-геморрагического синдрома, при травматических носовых кровотечениях в оториноларингологии являются единичными, отсутствует их системный анализ (Белязо О.Е., 1983; Арефьева Н.А., 1998; Бойко Н.В.,Быкова В.В.,2000; Петров В.В.,2003). Это подтверждает необходимость в проведении более углубленного изучения патогенетических механизмов, методов диагностики, и особенно- коррекции и профилактики нарушений гемостаза, которые до настоящего времени остаются недостаточно информативными и эффективными (Тимошенко Н.Д.,1989/ Пискунов С.З., Пискунов Г.3.,1989; Пискунов С.З., 1995/ Погосов B.C.,1998/ Солдатов И.Б.,2000).

Важным и актуальным научно-клиническим аспектом проблемы травматических носовых кровотечений в современных условиях является тот факт, что фациально-краниальная травма, сопровождающаяся назальной геморрагией, часто протекает на фоне острой или длительной алкогольной интоксикации(Фаизов Т.Т., Афанасьев В.В.,1988/ Горюшкин И.И.,1990/ Комиссарова И.А.,1999/ Подымова С.Д.,2001; Tesini D.A., Soporowski N.J.,2000).

В современных условиях, проблема алкоголизации общества во всем мире очень актуальна(Подымова С.Д.,2001/ Янцева З.Л., 2004). По данным ВОЗ за 2004 год Россия занимает первое место в мире по количеству употребляемых спиртных напитков (Янцева 3.Л.,2004). Многочисленные статистические данные свидетельствуют о достаточно высоком количественном показателе употребляемого алкоголя среди россиян, причем наибольшая распространенность этого фактора риска отмечена у социально неблагополучных слоев населения (Горюшкин И.И.,1990/ Комиссарова A.M., 1999/ Подымова С.Д.,2001/ Янцева 3.Л.,2004), среди которых высок показатель лицевого и черепно-мозгового травматизма,являющегося причиной носовых кровотечений (Иргер И.М.,1982/ Tesini D.A., Soporowski N.J.,2000; Salee D. et al.,2000).

Морфологические аспекты и патогенетическая значимость да-ннного антропогенного фактора, являющегося важнейшей социально-медицинской проблемой, в настоящее время для оториноларингологии практически не изучена. Нельзя исключить, что алкоголизация может играть важную роль в патогенезе нарушений гемостаза^ также обуславливать различные патоморфологические изменения мукоперихондрия полости носа (прежде всего микрососудистого русла) при травматических носовых кровотечениях. Поскольку повреждение сосудистой стенки при травматических носовых кровотечениях является непосредственной причиной их возникновения (Солдатов И.Б.,2000; Reilly B.I.,Simpson D.S.,1996) актуальным является исследование сосудистого звена гемостаза, особенно в условиях алкогольного влияния на сосуды носовой полости.

Накопленные в литературе сведения о нормальной и патологической анатомии полости носа имеют чаще узконаправленый характер, несмотря на достаточную глубину части исследований, и не позволяют вести речь о наличии морфологической теоретической базы тех результатов, которые достигнуты в современной клинической ринологии (Лашков В.Ф.,1963; Колосов В.Г.,1965; Сафаров А.И.,1983; Сапин М.Р.,1993; Быкова В.П.,1995,1999; Солдатов И.Б.,1997; Храппо Н.С.,1999; Пискунов Г.З., Пискунов С.3.,2002; Харченко В.В.,2004). Особенно это касается научно-клинических аспектов травматических носовых кровотечений, в виду разнообразия и многогранности данной проблемы (Пискунов С.3.,1995; Пальчун В.Т. с соавт.,1998; Legros В.et al.,2000).

Считаем возможным придти к заключению,что изучение морфо-функциональных характеристик и особенностей строения слизистой оболочки и сосудистого русла полости носа как в возрастном аспекте, так и при создании экспериментальной модели на животных в рамках обсуждаемой социально-медицинской проблемы в настоящее время является приоритетным направлением.Исследования могут послужить основой для разработки принципов по оптимизации диагностики и лечения пациетов с травматическими носовыми кровотечениями.

Изложенная позиция определила выбор темы диссертационного исследования. Настоящая работа посвящена анализу этих фактов, систематизации данных литературы и собственных исследований.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Оптимизация лечебно-диагностической тактики при травматических носовых кровотечениях на основе изучения структурнофункциональных предпосылок,патогенетических механизмов и клинические особенностей данного вида патологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить специфику ангиоархитектоники слизистой оболочки полости носа;

2. Выявить морфометрические особенности микрососудистого русла слизистой оболочки различных отделов полости носа, определить их клиническое значение в патогенезе травматических носовых кровотечений;

3. Изучить специфику морфологии слизистой оболочки и микрососудистого русла полости носа при травматических носовых геморагиях;

4. Исследовать особенности структуры слизистой оболочки и микрососудистого русла полости при травматических носовых кровотечениях на фоне алкогольной интоксикации;

5. Исследовать морфо-функциональные особенности, микроциркуля-торного русла и состояние его регуляторных механизмов (ка-лликреин-кининовой системы, билогически активных веществ, процессов липопероксидации) при травматических носовых геморагиях ; б . Изучить системный и локальный(эндоназальный) гемостаз, сосудистую проницаемость и гемореологию при травматических носовых кровотечениях;

7. Выявить специфику эндоназального кровотока и его взаимосвязь с внутричерепной гемодинамикой при травматических носовых кровотечениях;

8. На основе морфологических и клинических исследований усовершенствовать диагностику и разработать оптимальные методы консервативного и хирургического лечения травматических носовых кровотечений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЙ:

Подробно изучена структура и морфометрические особенности слизистой оболочки полости носа;

Впервые подробно изучена топографическая анатомия сосудистого русла переднего отдела перегородки носа- зоны Киссель-баха-Литтла и разработана его клинико-мофрологическая классификация;

Детально исследована ангиоархитектоника и морфометрические особенности микрососудистого русла слизистой оболочки различных отделов полости носа;

Впервые, с учетом специфики зональной организации и мор-фометрических паказателей микрососудистого русла, дано анатомическое обоснование особенностей клинического течения травматических носовых кровотечений;

Впервые выявлены морфологические особенности слизистой оболочки и микрососудистого русла полости носа при травматических носовых кровотечениях;

Впервые изучена специфика структурной организации, морфометрические особенности слизистой оболочки и микрососудов полости носа при травматических носовых геморрагиях на фоне алкогольной интоксикации;

Впервые создана экспериментальная модель алкогольной ри-нопатии, доказана ее клиническая значимость(как морфологической предпосылки) в патогенезе рецидивов травматических носовых геморрагия

Детально изучено состояние микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости носа и его регуляторных механизмов (биологически активных веществ крови, кининовой системы, процессов липопероксидации) при травматических носовых кровотечениях;

Впервые дана развернутая характеристика всех звеньев гемостаза на системном и локальном(эндоназальном) уровнях, выявлены особенности процессов внутрисосудистого свертывания крови(ЛВС- и ДВС синдромов) при травматических носовых кровотечениях ;

Изучено значение нарушений гемореологии и сосудистой проницаемости в патогенезе рецидивов травматических носовых кровотечений;

Представлены подробные сведения о специфике эндоназальной гемодинамики и особенностях кровотока в системе внутренней сонной артерии в аспекте их сопряженности при травматических носовых кровотечениях;

Впервые, с учетом анатомических критериев и патофизиологических особенностей, разработана клинико-морфологическая классификация травматических носовых кровотечений;

Впервые предложено развернутое морфологическое и патогенетическое обоснование принципов гемостатической терапии и оптимальных вариантов хирургической коррекции травматических носовых кровотечений.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Результаты клинико-морфологических исследований имеют существенное значение для анатомии и оториноларингологии,а также вносят значительный вклад в патанатомию, гистологию и патофизиологию слизистой оболочки полости носа человека, подтверждая концепцию о функциональном единстве слоев и микроструктур слизистой оболочки носа, его парности как органа, и особенностях его функционирования в услових патологии- при травматических носовых кровотечениях;

Данные о патологических изменениях на клеточном (перекис-ное окисление липидов), тканевом (морфологические исследования) , органном (ринореогарфия) и организменном уровнях (оценка вегетативной регуляции сосудистого тонуса) уточняют патогенез изменений в слизистой оболочке полости носа при травматических носовых кровотечениях и их особенности на фоне алкогольной интоксикации;

Установлено, что фоновую алкогольную интоксикацию следует рассматривать как фактор риска в прогнозировании рецидивов травматических носовых кровотечений;

Результаты морфологических и клинических исследований могут служить основой для понимания основных патофизиологических механизмов и обоснования положений теории патогенеза рецидивов травматических носовых кровотечений;

Разработанная систематика сосудистых структур зоны Киссе-льбаха-Литтла и клинико-морфологическая классифиикация травматических носовых геморрагий может быть использована в практической деятельности врача-оториноларинголога, а также врачей смежных специальностей при оказании медицинской помощи данной категории пациентов;

Результаты морфологических и клинических исследований могут быть использованы для разработки методов адекватной диагностики, в том числе при эндоскопическом обследовании полости носа. Разработан алгоритм диагностической тактики при травматических носовых геморрагиях;

Полученные клинико-анатомические данные позволяют обосновать оптимальные принципы гемостатической терапии и адекватные методы хирургической коррекции, в том числе эндоназальные вмешательства, при носовых кровотечениях травматического ге-неза. Разработан алгоритм лечебной тактики при данном виде патологии.Предложен новый способ остановки носовых геморагий.

Полученные результаты могут быть использованы в смежных специальностях: нейротравматологии,челюстно-лицевой хирургии, военной медицине (на этапах медицинской эвакуации) при оказании медицинской помощи при травматических носовых геморрагиях

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ:

Результаты исследования внедрены в работу лечебно-профи-филактических учреждений г. Астрахани (нейрохирургическое отделение МУЗ ГКБ №3); используются при проведении научно-практических конференций для работников здравоохранения, при обучении врачей Астраханской области на рабочих местах и лекциях для работников практического здравоохранения -на факультете постдипломной подготовки и усовершенствования врачей Астраханской государственной медицинской академии; в учебном процессе на кафедрах: топографической анатомии и оперативной хирургии, травматологии и ортопедии с курсом военно-полевой хирургии, военной и экстримальной медицины АГМА, а также на кафедре оторинолариногологии Волгоградского государственного медицинского университета, Дагестанской государственной медицинской академии, Башкирского государственного медицинского университета, Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 2 9 печатных работ, из них 7 в центральной печати; 4 методических рекомендации; 1 монография. Приняты в печать 13 работ. Общее количество работ, выполненных по теме диссертации - 43.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Основные положения работы доложены на международном конгрессе «Практический врач»(г.Дагомыс,2002); заседании областного научно-медицинского общества оториноларингологов (г.Астрахань,2003,2004); заседании Астраханского отделения Всероссийского научного общества анатомов, гистологов, эмбриологов (2005); общебольничных практических конференциях МУЗ ГКБ №3 (г. Астрахань,2004,2005,2006); Общероссийской научной конференции с международным участием «Современные проблемы науки и образования»(г.Москва,2004); III Международной научно-практической конференции «Практикующий врач»(Италия,2004); Международной научно-практической конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины»(Тайланд,2 005); Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы медицины и биологии»(Тунис,2 005); Международной научно-практической конференции «Медицинские, социальные и экономические проблемы сохранения здоровья населения» (Турция, 2005) ; Общероссийской научно-практической конференции «Диагностика, терапия, профилактика .социально-значимых заболеваний человека»(Иркутск,2005); Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине»(Греция,2005); Общероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы морфологии. Теоретические и клинические аспекты» - устный до-клад(г.Астрахань,2005); межкафедральной конференции сотрудни-ников Астраханской государственной медицинской академии(2006)

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСЯЩИЕСЯ НА ЗАЩИТУ:

1. Слизистая оболочка полости носа имеет сложную структурную организацию. Различные участки слизистой оболочки полости носа имеют морфо-функциональные особенности,которые наиболее полно проявляются в организации и морфометрических показателях микрососудистого русла.

2. Зональные особенности архитектоники и топографии сосудов слизистой оболочки полости носа обуславливают специфику клинических проявлений травматических носовых кровотечений, а различия морфометрических показателей и дисоимметрия сосудистого русла могут служить анатомической предпосылкой к возникновению рецидивов носовых геморрагий при травмах эндоназаль-ных структур.

3. При длительной алкогольной интоксикации изменения слизистой оболочки и микрососудистогоо русла полости носа характеризуются дегенеративными изменениями (атрофия,дистрофия). При кранио-фациальных травмах эти изменения являются морфологической предпосылкой к возникновению рецидивов носовых кровотечений .

4. В сосудистом русле слизистой оболочки носа при травматических носовых кровотечениях, преимущественно рецидивирующего характера, возникают явления «кризиса микроциркуляции» и процессы тромбообразования.Эти изменения свидетельствуют о внут-рисосудистом свертывании крови(ВССК).Универсальным механизмом рецидивов травматических носовых геморагий является синдром локального внутрисосудистого свертывания крови(JIBC-синдром).

5. Ведущими патогенетическими механизмами развития микроци-ркуляторных нарушений и процессов внутрисосудистого свертывания крови при травматических носовых кровотечениях являются нарушения гемостаза, реологии крови, дисфункция регуляторных механизмов гемомикроциркуляторного русла(кинин-калликреиновой системы, биологически активных веществ, процессов липоперок-сидации, вегетативной регуляции), а также изменения проницаемости сосудистой стенки.

6. Патология гемостаза и расстройства микроциркуляции способствуют нарушению эндоназального кровотока, что является одним из факторов патогенеза рецидивов травматических носовых кровотечений.

7. Диагностику и лечение травматических носовых кровотечений, особенно их рецидивов, необходимо осуществлять с учетом морфологических предпосылок и патогенетических механизмов.

Основным в лечении рецидивов травматических носовых геморра-гий является коррекция гиперкоагуляции, JlBC-синдрома и микро-циркуляторных расстройств, а также улучшение регенераторного потенциала мукоперихондрия полости носа.

ОБОСНОВАНИЕ НАУЧНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ, ВЫВОДОВ И РЕКОМЕНДАЦИЙ:

Научные положения и выводы диссертационной работы являются результатом исследований, проведенных на базе Астраханской государственной медицинской академии, Городской клинической больницы №3, Научно-исследовательского института лепры, Обласного бюро судебно-медицинской экспертизы, Областной станции периливания крови, Лаборатории химии и токсикологии экосистем Южного научного центра РАН, с использованием высокоинформативных методик и современного оборудования, компьютерной техники и лицензированного програмного обеспечения.

Личный вклад автора в работу включает теоретическое обоснование проблемы, выбор общего направления исследований, личное участие в обследовании пациентов,выполнении морфологичес-ческих,экспериментальных и клинико-лабораторных исследований. Систематизация и анализ результатов, их теоретическое обоснование и внедрение в практику также осуществлены,ы автором.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация изложена на 307 листах компьютерного текста и состоит из введения, б глав, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, включающего 352 источника, из которых 2 46 отечественных и 106 иностранных. Текст диссертации иллюстрирован 4 6 таблицами, 36 рисунками, 7 схе-мамами, 2 алгоритмами, 3 выписками из историй болезни.

Заключение диссертации по теме «Анатомия человека», Петров, Владислав Владимирович

•ВЫВОДЫ.

1.Слизистая оболочка полости носа характеризуется общностью организации структурных элементов и высоким гемодинамиче-ским потенциалом. Сосудистое русло, слизистой оболочки полости носа имеет 3 уровня организации(глубокие сосуды пе-риостального слоя, сосуды железистого слоя и подэпителиа-льные сосуды)и характеризуется диссимметрией ангиоархите-ктоники(для перегородки носа- билатеральной, для носовых раковин - правосторонней диссимметрией сосудов).

2. Ангиоархитектоника подэпителиального слоя мукоперихондрия передних отделов перегородки носа (зона Киссельбаха-Литтла) характеризуется разнообразием локализации, типов и характера ветвления, пространственной ориентации сосудистых структур, а также высокой частотой их аномалий. Топографические особенности сосудистого русла зоны Киссель-баха-Литтла, являющейся наиболее частым источником носовых геморрагий, необходимо учитывать в выборе хирургической тактики (вариантов ангиотомий) при лечении рецидивов травматических носовых кровотечений.

3. В передних отделах перегородки носа преобладают поверхностные артерии, в задних- глубокие.В носовых раковинах поверхностные и глубокие артерии наиболее крупные в их задних отделах. Показатели', венозных структур выражены в передних отделах полости носа.Зональные особенности сосудистого русла необходимо учитывать в диагностике и в выборе лечебной тактики при травматических носовых кровотечениях, особенно при эндоназальных хирургических вмешательствах .

4 . Различия в распределении и морфометрических параметрах артериальных и венозных структур передних и задних отделов полости носа являются основополагающими критериями, определяющими специфику клинических проявлений травматических носовых кровотечений: геморрагии из передних отделов полости носа по степени выраженности умеренные, по характеру -преимущественно венозные; травматические кровотечения из задних отделов полости носа более интенсивные, артериального типа и, следовательно, чаще рецидивируют.

5. Морфологическим субстратом рецидивирующих травматических носовых кровотечений является «микроциркуляторный кризис», проявляющийся формированием в сосудах слизистой оболочки полости носа агрегатов элементов крови (сладжей), микротромбов и,как следствие, очаговых некрозов сосудистой стенки и слизистой оболочки полости носа.

6. Морфологической предпосылкой к возникновению рецидивов травматических носовых кровотечений' на фоне длительной алкогольной интоксикации являются дегенеративные (дистрофические, атрофические) изменения стенки сосудов и слизистой оболочки полости носа - «алкогольная ринопатия».

7. Основными патогенетическими механизмами, обуславливающими микроциркуляторные нарушения в слизистой оболочке полости носа при травматических носовых кровотечениях, являются: гиперкоагуляция, нарушения гемореологии и процессов прини-цаемости сосудистой стенки(в сторону ее повышения), дисбаланс регуляторных механизмов гемомикроциркуляторного русла (системы кининов, липопероксидации, биологически активных веществ),а также нарастание уровня ПДФ (продуктов деградации фибрин/фибриногена). Данные нарушения доминируют при травмати-ческих носовых кровотечениях рецидивирующего характера и наиболее выражены в эндоназальном кровотоке.

8. Нарушения эндоназального кровотока (по данным ринореогра-фии) при травматических носовых кровотечениях характеризуются склонностью сосудов полости носа к вазодилятации. Эти изменения коррелируют с нарушениями внутричерепной гемодинамики: при травматических носовых кровотечениях специфичным является развитие спазма и усиление объемной скорости кровотока преимущественно в системе передних мозговых артерий на стороне кровотечения, а также развитие компенсаторного кровотока по смежным артериям противоположной стороны .

9. Ведущим и универсальным патогенетическим механизмом рецидивов травматических носовых кровотечений является синдром локализованного внутрисосудистого свертывания крови (ЛВС). При выраженных носовых кровотечениях, обусловленных тяжелыми кранио-фациальными травмами, ЛВС-синдром развивается на фоне субкомпенсированного ДВС - синдрома.

10. Выбор лечебной тактики при травматических носовых кровотечениях , особенно рецидивирующего характера,должен определяться спецификой и выраженностью их основных патогенетических механизмов. Оптимальной является терапия с применением дицинона(этамзилата натрия), ингибиторов протеаз, корректоров антиоксидантной защиты, и включать коррекцию синдрома внутрисосудистого свертывания крови.

11. Эффективным вариантом патогенетической терапии локализованного внутрисосудистого свертывания крови при рецидивах травматических носовых кровотечений является способ эндоназального введения свежезамороженной плазмы.

12. При рецидивах травматических носовых кровотечений на фоне длительной алкогольной интоксикации повышение эффективности базисной патогенетической терапии достигается применением гепато- и ангиопротекторов, а также средств, повышающих регенераторный потенциал сосудистой стенки и слизистой оболочки полости носа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Особенности ангиоархитектоники слизистой оболочки полости носа необходимо учитывать в диагностике и при оказании медицинской помощи пациентам с травматическими носовыми кровотечениями, а также при выполнении оперативных вмешательств в полости носа.

В диагностике и лечении рецидивов травматических носовых кровотечений целесообразна оценка морфологического состояния микроструктур слизистой оболочки полости носа. Зональные особенности сосудистого русла слизистой оболочки полости носа, его билатеральная и ростокаудальная диссим-метрия могут служить морфологической основой для разработки оптимальных (щадящих)' методов эндоскопической эндоназа-льной хирургии.

Выбор варианта ангиотомии при хирургическом лечении рецидивов трав-матических носовых кровотечений из переднего отдела перегородки носа должен определяться с учетом топографических критериев клинико-мор-фологической классификации сосудов зоны Киссельбаха-Литтла. Выбор лечебно-диагностической тактики при рецидивах травматических носовых кровотечений должен базироваться на комплексной оценке основных звеньев патогенеза:системы гемостаза, реологии крови, сосудистой проницаемости, состоянии регуляторных механизмов гемомикроциркуляции. Целесообразна оценка данных показателей как в системном, так и в эндо-назальном кровотоке.

Использование алгоритма диагностики и алгоритма лечебной тактики позволяет оптимизировать медицинскую помощь при травматических носовых кровотечениях.

Базисную и патогенетическую терапию рецидивов травматических носовых кровотечений целесообразно потенцировать эндоназальным введением свежезамороженной плазмы.

8. Длительную алкогольную интоксикацию у пациентов с травматическими носовыми кровотечениями необходимо учитывать как фактор риска, способствующий возникновению их рецидивов.

9. Базисную диагностику травматических носовых кровотечений на фоне длительной алкогольной интоксикации необходимо дополнять исследованием функционального состояния печени.

10.Основой для постановки развернутого диагноза и определения последующей тактики лечения может служить разработанная клинико-анатомическая классификация травматических носовых кровотечений.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Петров, Владислав Владимирович, 2006 год

1. Аврамов Т.Д. Анатомические основы носовых кровотечений при разрыве пещеристой части внутренней сонной артерии: Авто-реф. Дисс. канд.мед. наук. Москва, 1988. - 24 с.

2. Актуальные проблемы гемостазиологии //под ред. Е.И. Чазова, Б.В. Петровского, С.В. Андреева.- М.:Мир.-1981.-503 с.

3. Андриенко Г.В. Фибринолиз (биохимия, физиология, патология). М.: Изд-во МГУ.- 1979*. 312 с.

4. Арефьева Н.А. Система гемостаза у больных с носовыми кровотечениями //Российск. ринология. -1998.- №2.- с.77-78.

5. Арефьева Н.А., Пискунов Г.З., Савельева Е.Е., Салахова Г.М. Носовые кровотечения при травме и гипертонической болезни. /Лекции по оториноларингологии.-М.,-2003.- 34-41.

6. Архипова Ю.В. Профузные носовые кровотечения. //Автореф. дисс. канд. мед. наук. /Москва.- 2000. 17 с.

7. Баев В.М. Реологические свойства крови у взрослых людей. //Клин. лаб. дигностика.- №12.- 2001. с. 33-35.

8. Бакиев С.С., Мамадалиев A.M. Лечение сочетанной кранио-цере- бральной и челюстно-лицевой травмы.//3-й съезд нейро-хир.России. Матер.съезда./под ред. Б.В.Гайдара.- СПб.- 2000.-с. 8 .

9. Балабанцев А. ГЗуев . Л. А.,Богданов В.В. Причины и лечение носовых кровотечений.//Труды Крым. Мед. ин-та.- Симфе-ропль.-1985.- с. 79-112.

10. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы./ М. : «Медицина».-1988.- с.7-155,301-433 .

11. Баркаган З.С. Паракоагуляция.//БМЭ. -1985. -Т.25.-с.670-671 .

12. Баркаган З.С. Проблема терапии тромбо-геморрагического синдрома //Терап. Архив.-1983.- №12.- с.88-95.

13. Балуда В.П. Функциональные свойства тромбоцитов в норме и при патологических состояниях.//Обнинск. 1975.- с.7-8.

14. Балуда Б.П. Внутрисосудистое свертывание крови компонент патогенеза различных заболеваний. //Пат. физ. и эксперим. терап,- 1977.- №2.- с. 3-13.

15. Балуда В.П., Лукоянова Т.И. //Всесоюз. Конфер. Поражение сосудистой стенки и гемостаз. Минск.- 1981.- С.148.

16. Белязо О.Е. Функциональная активность кровяных пластинок при некоторых приобретенных формах тромбоцитарных нарушений и коррекция геморрагических проявлений.//Автореф. дис. канд. мед. наук. -J1.- 1983.- 22с.

17. Бикбаева А.И. , Ибрагимов P.M. К патогенезу и клинике вторичных носовых кровотечений //Вестн. оторинолар.- 1976. №4.- с.45-48.

18. Благовещенская Н.С. Черепно-мозговая травма. М.- 1982.-с.210.

19. Боева Е.М. Нейро-гумморальные основы патогенеза черепно-мозговой травмы: Автореф.дис.докт.мед.наук.-М.-1975.- 35с.

20. Бобров В.М. Угрожающие жизни кровотечения в оториноларингологии. //Вестн. отоляр.-1997.- №2.-с.35-37.

21. Бойко Н.В. К патогенезу возникновения рецидивов носового кровотечения //Росс, ринология.-2000.- №3.- с.39- 43.

22. Бойко Я. В. Роль биогенных аминов в возникновении «привычных» носовых кровотечений //Труды III науч.сес. РГМУ. -2000. с.319-322.

23. Бойко Я. В. Применение электрокоагуляции для остановки носовых кровотечений //Новости оторинолар. и логопатол.-2000.- №4.- с.79-83.

24. Бойко Я.В. Хирургическое лечение рецидивирующих носовых кровотечений //Росс, ринология.- 1999.- №2. с.29-33.

25. Бойко Н.В., Быкова В.В. Система крови в адапционно- компенсаторных реакциях у больных с носовыми кровотечениями //Труды юбилейной науч.практ.конф.оторин.-Ростов-на-Дону.-1998.- с.73-74.

26. Бойко Н.В., Быкова В.В., Микашинович З.И. Адапционно-компенсаторные механизмы клеток крови у больных с носовыми кровотечениями //Наука и практика на рубеже веков.- г. Ростов-на-Дону.- 2000.- с.52-53.

27. Бойко Н.В., Волкова А.Г. Консервативное лечение носовых кровотечений //Метод, реком. Ростов-на-Дону.- 2001. 30с.

28. Бойко Н.В., Панченко С.Н. Локализованное внутрисосудис-тое свертывание крови у больных с носовыми кровотечениями. //Новости оторинолар.и логопед.- 2001.- №2- с.21-25.

29. Бойко Я.В.,Киселев В.В. Гемостатическая терапия при носовых кровотечениях //Тез. докл. Обл. науч.-практ. конф., посвящ. 60-летию Рост.науч.лор-общества . /Ростов-на-Дону.-1984. -с. 19-94.

30. Бойко Н.В., Киселев В.В., Уханкова Н.И. , Быкова В.В. Динамика реографических показателей у больных с носовыми кровотечениями. //Тез.докл.2-й науч.Сессии Рост.гос.мед. универс.- 1998.- с.147.

31. Бойко Н.В., Уханкова Н.И. Ступенчатый подход к лечению носовых кровотечений //Труды юбил.науч.-практ.конф.оторин. Рост.обл./Ростов-на-Дону.- 1998.- с. 74-77.

32. Бойко Я.В., Черногубова Е.А., Черенкова И.Ф. Состояние калликреин-кининовой системы и перекисног.о окисления липи-дов у больных с носовыми кровотечениями //Совр.вопр.ауди-олог. и ринолог.- Москва,2000. с.52-53.

33. Благовещенская Н.С. Развитие гнойного пансинусита и подкожного абсцесса после длительной тампонады носа при про-фузных носовых кровотечениях. //Вестн. отоляр. -1994. №2.- с. 4 7-48.

34. Брофман А.В., Гагауз A.M. Применение .формалинизированной ксенобрюшины для остановки носовых кровотечений //Форма-линизированный аллогенный и ксеногенный материал в трансп-ланта-ции. /Кишинев.- 1986.- с.116-118.

35. Буравков С.В., Сороковой В.И., Карпич И. А. Биологический эксперимент: практические аспекты использования в научных исследованиях /Сб.труд. Института морфологии человека РАМН и Учеб.-исслед.Центра космичес.биомедицины. -Москва.,2000.

36. Валеев Е.К., Юрищев Е.П., Тимершин К.И., Ощепкова С.Ф. Микроциркуляторное русло и реологические свойства крови в остром периоде черепной травмы //Вопросы нейрохирургии. М.- 1989.- №3.- с.24-28.

37. Васильев В.М. Применение кварцетина в комплексном лечении больных с носовыми кровотечениями //Акт. Вопр. клин, оторин./Матер.межд.научн.-практ.конф.- Тез. докл. Москва.-1992. с.344-345.

38. Бахтин В.И., Ковешникова В.Г., Скорнякова А.В., Глебова Н.А. Значение гемокоагуляционных нарушений в патогенезе травм средней зоны лица у детей.//Матер.1 б съез.Отолар.РФ. /Сочи.- 2001.- с. 529-530.

39. Веремеенко К.Н. Кининовая система //Киев.-1992.- 184с.

40. Владимиров Ю.А., Арчаков А.И. Перекисное окисление липи-дов в биологических мембранах //М.: Наука,1972 252 с.

41. Власюк А.Н. К вопросу о носовых кровотечениях //Вопросы диагностики и лечения заболеваний JIOP органов /Киев,1968. с.83-85.

42. Воробьева Е.А., Губарь А.В., Сафьянникова Е.Б. Анатомия и физиология . М.: Медицина, 1989. - 416 с.

43. Волков А.Г., Бойко Н.В., Быкова В.В. Использование поли-винилпироллидона для остановки носового кровотечения//Тру-ды 3 науч. сесс. РГМУ. /Ростов-на-Дону, 2000. -с. 321-322.

44. Волков А.Г., Бойко Н.В., Киселев В.В. Носовые кровотечения /Москва.- АПП «Джангар».- 2002.- 271с.

45. Волков А.Г., Киселев В.В., Бойко Н.В. Причины и механизмы развития носовых кровотечений. Диагностика и принципы оказания помощи /Мет.реком.-Ростов-на-Дону.-1998.-35 с.

46. Волков А.Г., Киселев В.В. Некоторые вопросы патофизиологии носовых кровотечений /Российская ринология, -2001.-№4. с.26-30.

47. Волков Ю.Н. Травма носа мирного времени. /Автореф. дисс. канд. мед.наук. М.- 1987. 26 с.

48. Волосок Н.И. Морфологические критерии оценки состояния микроциркуляции глазного яблока и их диагностическое значение /Автореф.дисс.канд.наук. 1999,-27 с.

49. Волосок Н'.И. Биомикроскопия конъюнктивы в оценке состояния микроциркуляции при гломерулонефрите' у детей. /Сб. науч. труд. БелГМУ. -1999.- с.14.

50. Выгодская Я.И., Логинский В.Е. Гематологические синдромы в клинической практике./Изд-во «Здоровье» -1981.- с.158-164 .

51. Гюсан А.О., Гюсан С.А., Узделова Р.Х. К вопросу о рецидивирующих носовых кровотечениях. //Матер.16 съез.отоляр. РФ. Сочи.- 2001. с.553-554.

52. Гапанович В.Я., Давыдюк К.К. Носовые кровотечения (по материалам ЛОР-клиники Минского медицинского института) //Здравоохр. Белоруссии. 1997. - №4.- с. 64-65.

53. Гомазков О.А. Каллекриин-кининовая система крови и регуляция гемодинамики //Кардиологгияi- 1973.- №7.- с.130-144.

54. Глотов В.В. Микрососудистый узел и гемодинамический фактор /Смоленск, АО "Амипресс", 1995,- 257 с.

55. Гончаренко О.И. Динамика функционального состояния системы гемостаза у больных с черепно-мозговой травмой //Ав-т-реф. дис. канд. мед. наук. -Л.-•1984.-22с.

56. Грон К.Р., Ли К.С., Келли Д.Л. Корреляции показателей продуктов деградации фибриногена при кранио-фациальной травме //Журнал "Вопросы нейрохирургии".-1987.-№4.- с. 532536 .

57. Горбунов В.А. Использование циакрина для остановки носового кровотечения //Военно-медицинский журнал.- 1983. №5.- с.61-62.

58. Горюшкин И.И. //В сб.: Алкоголизм /под ред. И.Н. Пятницкой,- М. , 1998.- с.67-69 . ;

59. Горюшкин И.И. //В сб.: Социально-гигиенические аспекты алкоголизма. М.,1999.- с.16-22.

60. Григорьев Г.М., Томилов И.И. , Загайнова Н.С., Абдульке-римов X. Т. Об ошибках при оказании неотложной помощи при носовых кровотечениях //Росс.ринолог. -1994.- Прилож. 2. -с. 117-118.

61. Гринев М.В. Сочетанная травма: сущность проблемы, пути решения. М.- 1997. с.15-18.

62. Громов Н.В., Каменева А.И., Голланд Э.К. Осложнения при механических травмах лобных пазух и решетчатого лабиринта. /Вестник оториноларингологии,1972.- с. 62 66.

63. Гурина О.Я., Куприянов В.В, Миронов А. А. Механизмы нео-васкулогенеза и его регуляция во взрослом организме //Арх. анатомии. 1985.-Т.88.- №1. - с. 9-24.

64. Дайняк Л.Б. Диагностика и современные методы лечения носовых кровотечений //4-й съезд отоляр.- Горький,1978.-с.329 331.

65. Дайхес А.И., Проскурин А.И., Новокрещенова В.П. Эффективность биологической тампонады полости носа при кровотечениях //Мат. обл. науч.- практ. конф. сотр. Мед. института и врачей Астраханской обл.: Тез.докл.- Астрахань, 1989. -с. 120 122.

66. Дайхес А.И., Проскурин А.И., Путилин А. А. Применение при носовых кровотечениях гетерогенной брюшины, консервированной сублимационной сушкой //Акт. Вопросы клин. Ото-ринолар.: Тез. докл. Краснодар,1989. - с. 14 - 16.

67. Дакгаравичене Э.И., Гельвинис P.M. Суммарная оценка измерений кровеносных сосудов конъюнктивы глазного яблока / Матер. 23-й науч.конф.Каунасскогомед.инст . Каунас.-1999.- стр.236-237.

68. Дранник Г.Н., Ена Я.М. ПДФ при патологических процессах.- Киев, 1987. с. 10 - 35.

69. Дашьян Г.Г. Периферические гемодинамические нарушения при острой кранио-фациальной травме. /Автореф. дис. канд. мед. наук М., 198

70. Дашьян Г.Г., Лебедев В. В. Лечение периферических гемо-динамических нарушений при острой кранио-фациальной трав-вме. /Метод, рекоменд. Москва 1987. - 12с.

71. Дербенева Т.Н. Некоторые вопросы этиологии патогенеза и лечения носовых кровотечений. //Автореф. дисс. канд. мед. наук.: М.,1980.- 15 с.

72. Дунайвицер Б.И., Манукян В.Н. Тромбо-геморрагический синдром и носовые кровотечения /ЖУНГБ.- 198 6.- № 1.- с. 2 5—29.

73. Еремин Г.Ф., Цывкина Л.П., Тарасова Н.И., Бишевский К.М. Клинико-эксперементальная оценка некоторых лабораторных критериев распознавания внутрисосудистого свертывания крови и тромбогенного риска //Тер.арх.-1980.-№ 1.- с.84.

74. Енин И. П. , Карпов В. П., Тумарцев И.Н., Павлов А. С. Экстренная помощь при травмах носа и околоносовых пазух. //Матер.16 съезда отоляр. РФ./Сочи.- 2001. с. 574 - 576.

75. Жеконис И. С. Материалы к изучению травм средней трети лица. /Автореф. дисс. канд. наук. Каунас,1981.

76. Загайнова Н.С., Буракова З.Н., Рождественская Е.Д. Влияние гелиомагнитных возмущений на частоту развития носовых кровотечений //Вестн.оторинолар.-1978.-№ 3.-с.44-47.

77. Загайнова Н.С., Ноговицын И. А. Экстренная патология носа и околоносовых пазух по данным лоротделения БСМП. //Матер. 16 съезда отоляр. РФ./ Сочи. 2001. - с. 576 - 578.

78. Зайниддин Норман угли. Диссеминированное внутрисосудис-тое свертывание крови при травме сосудов. /Клин. лаб. диагност. № 8.- 2001. - с. 9 - 10.

79. Закржевская И. Д., Тангаев В.Е. Клиника и лечение осложнений кранио-лицевых травм.//3-й съезд н-ейрохир. России. Матер. Съезда./под ред. Б.В.Гайдара. С-Пб .-2 ООО . с.25-32.

80. Захаров В.А., Еолчинян С.А., Пронин И.Н. , Потапов А. А. Геморрагические осложнения при кранио-фациальной травме. // 3-й съезд нейрохир.России. Матер.Съезда. /под ред. Б. В. Гайдара. СПб.-.2000. с. 26 - 31.

81. Зербино Д.Д., Луксевич Л.Л. Диссеминированное свертывание крови. /М.: Медицина, 1989. 256 с.

82. Зильбер А.П. Коагулопатии в повседневной клинической практике //Тер.арх,- 1988.- № 7.- с. 107 112.

83. Зимин Ю.В. Нарушения микроциркуляции при шоке /Кардиология,-1997. 34 с.

84. Зимин Ю. В. Изучение микроциркуляции в эксперименте и клинике /Клин. лаб. диагност.- 2001.- №12.- с. 28 31.

85. Зотов Ю.В., Кондаков. Е.Н., Харитонова К.И., Рабинович С.С. Черепно-мозговая травма. М.,1982.- 65 с.

86. Ибрагимова С.И. К вопросу об этиологии, диагностике, лечении и профилактике носовых кровотечений //Тезисы 4-й науч.конф.аспир.и клин.ордин. Самаркандского мед. Института. Самарканд, 1965. - с.61-63.

87. Иванов В. В. Сочетанные черепно-лицевые повреждения.// Автореф. дис. канд. Л.,1984.- 34 с

88. Имшенецкая В.Ф. Геморрагические осложнения в нейрохирургии. / Матер. 24-й сессии АМН СССР. М.,1991.

89. Иргер И.М. Нейрохирургия. М., Медицина,1982.- с.190-236.

90. Кандауров И.Ф., Служаев И.Ф. Эндоназальная реография. //ЖУНГБ. -1978.- №4.- с.97-98.

91. Караганов Я.Л., Банин В.В. Принципы изучения структурно-функциональных единиц микроциркуляции //Архив анатомии, гистолог. И эмбриол.- 1978- №11.- с. 5-22.

92. Караганов Я.JI.f Левин В.Н. Микроангиология //Атлас.- Кишинев, 19 82.

93. Караганов Я.Л., Козлов В. И. Микроциркуляторное русло.-М. , 1985.

94. Катюкин Л.Н. Роль реологических детерминант -эритроцитов в регуляции структуры кровотока/Клин.лаб.диагност.- 2001.-№12.- с. 22 24.

95. Кизим А.И. Изучение фибринолиза и факторов, регулирующих его активность,в крови больных носовыми кровотечениями //Применение ферментов в медицине /Респ. науч. конф.: Тез. докл. Симферополь. - 1987. - с. 113.

96. Киселев В.В., Волков А.Г., Сариуш-Залесский Ю.Ф. Некоторые аспекты проблемы носовых кровотечений //Труды юбил. Науч.-практи.конф.оторинолар./Ростов.обл.-Ростов-на-Дону., 1998.- с. 98 104.

97. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. //под ред. В.В.Митькова.- Т.4.-"Видар".- Москва.-1997.-с. 185-221; 256-283.

98. Колесов В.Н. , Петрусенко И.С., Тома В.И. Лечебно диагностическая тактика при ведении больных с сочетанной черепно-лицевой травмой. //3-й съезд нейрохир. России. Матер. Съезда. /Под ред. Б.В. Гайдара. С-Пб,-2000.- с.35.

99. Корж Г.М. Лечение оро-фациальных повреждений при острой механической черепно-челюстно-лицевой травме.//3-й съезд нейрохир. России. Матер. Съезда, /под ред. Б. В. Гайдара. СПб.- 2000. с. 36 - 37.

100. Котенева В.М. Вегеативно-сосудистые нарушения в остром периоде закрытой черепно-мозговой травмы легкой и средней тяжести. /Дис. канд. мед. наук. М. - 1978. - 26 с.

101. Кравчук А.П., Крюков А.И. , Корепанова М.В. Гемодинамика слизистой оболочки полости носа, носовое дыхание и мукоцилиарный транспорт в норме и патологии./ Вестн. отолар.-№5. -2001.- с. 38-40.

102. Крашутский В. В. ДВС синдром в клинической медицине. // Клин, мед.- 19 98. - №3. - с. 8 - 14.

103. Крюков А.Н. Кровотечсения во внутренней клинике и их терапия /Клиническая медицина.- 1961.- №19.-с.10-11.10 9. Кузник Б.И., Скипетров В. П. Форменные элементы крови, сосудистая стенка, гемостаз, тромбоз. М.,1984.

104. Курилин И.А. Носовые кровотечения.- Киев:Здоровье,1986.-с.112.

105. Курилин И.В., Власюк А.Н. Носовое кровотечение //ЖУНГБ. -1979. №6. - с. 50 - 55.

106. Курилин И.В., Шапаренко Б.А., Власюк А.Н. Носовые кровотечения //Киев: Здоровья,1976. 48 с.

107. Куприянов В.ВКараганов Я.Л.,Козлов В.И. Микроциркуля-торное русло. М.,1978. 34 с.

108. Лагутина Н.Я. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания в системе PACK //Проблемы и гипотезы в учении о свертывании крови. М.,1981'. - с. 153 - 167.

109. Ланцов А.А. у, Лавренова Г.В. Особенности микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости носа у лиц старших возрастных групп //Вестн. оторинолар.- 1990.- №1- с.44-47.

110. Ланцов А.А., Шустова Т.И., Самотокин М.Б. Вегетативная иннервация слизистой оболочки полости носа и ее роль в патологии //Российск. ринология.-1999.- №1.- с.16- 21.

111. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия/Руко-ководство для врачей. М.: «Медицина», 2000. с. 123-201.

112. Левицкая С. В. Синдром диссеминорованного внутрисосудистого свертывания (вопросы клиники, диагностики, лечения и профилактики)// Педиатрия.- 1984.- №6.- с. 69-73.

113. Левтов В.А., Регирер С.А., Шадрина Н.Х. Реология крови. М.,1982.

114. Лиманский С.С., Заика Ю.И. О методике ринореографии //ЖУ НГБ.- 1988. №1- с.83-84

115. Лимберг А.А., Данилевич М.О., Марченко С. В. Особенности тактики лечения пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой.//3-й съезд нейрохир.России. Матер.Съезда. /под ред. Б.В. Гайдара. СПб.- 2000. с. 44.

116. Лихачев А.Г. Кровотечения из верхних дыхательных путей //Многотомное руководство по оториноларингологии.- Т.4.-Москва.: Гос. изд-во мед. литературы, 1963,- с. 199 233.

117. Лонский В.В., Шульга И.А. Диагностика и хирургическая тактика при тяжелых носовых кровотечениях //Российск. Ри-но-логия. 1998.- №2.- с. 78. I

118. Лопатин А.С. Эндоскопическая хирургия заболеваний носоглотки //Российск. ринология.-1998.-№1.- с. 28- 32.

119. Лурье Т.М. Травма лица мирного времени. /Эксперементаль-ная и клиническая стоматология. М.,1981.-67с.

120. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови //М.:Медицина,1993.-160 с.

121. Люсов В.А., Белоусов Ю.А. Гемостаз и микроциркуляция. // Терапевт, архив.-1980.- Т.52.- №5.- с.5-14.

122. Люсов В.А., Белоусов Ю.А., Бокарев И.Н. Лечение тромбозов и геморрагий в клинической практике./М.: Медицина, 1986. -192 с.

123. Майорчик В. Е. Васин Н.Я., Анзимиров В.Л. В кн.: Вопросы патогенеза и лечения черепно-мозговой травмы. М., 1978231 с.

124. Манак Б.Д. Топография сосудов стенок носа человека в зрелом возрасте /"Медицина". 2 001.- 42 с.

125. Малеев О.В., Александрова ■ М. Т. , Ткачук Д. А. Опыт приме-ненения риноскопов для выявления источников и остановки кровотечений из носа. //ЖУНГБ.- 2000.- №2. с.87-88.

126. Малиновский Н.Н., Козлов В.А: Антикоагулянтная и тромбо-литическая терапия. М.: Медицина, 1986.- 423 с.

127. Мамедов Я. Д. Свертываемость крови и её коррекция при кровотечениях и тромбозе. /- Баку, 1985. 232с.

128. Мансур Кайсар Ильяс. Эндоназальные хирургические способы остановки носовых кровотечений. //Автореф.дисс.канд.мед. наук: Киев, 1989. 23 с.

129. Матузов С.А., Герасимов А.А., Цыдендамбаев П.Б. Тромбо-геморрагические осложнения черепно-мозговой травмы. //3-й съезд нейрохир. России. Матер, съезда, /под ред. Б. В. Гайдара. СПб. -2000.- с.48-49.

130. Мачабели М.С. Коагулопатические синдромы.- М.: Медицина, 1979.- 304 с.

131. Мачабели М.С. Тромбогеморрагический синдром //Пробл. гематол. 1981. - №1. - с. 48 - 54.

132. Мачабели М.С. Тромбогеморрагическая теория общей патоло-логии //Успехи физиол. науки.- 1986.- №2.- с.56- 82.

133. Медведский Е.Н. К вопросу о носовых кровотечениях //Сб. научн. работ Витебского мед.' ин-та,1969. -Т.10.-с.285-290.

134. Меньшикова Я. Л. К патогенезу носовых кровотечений, не связанных с болезнями системы крови у детей //Вестн. ото-ринолар. -1981.- №3.- с. 50-52.

135. Меньшикова Я.Л. Носовые кровотечения у детей. //Педиатрия. -1983.- №4.- с.59.

136. Митин Ю.В., Джурко Л.Р., Курьянов С.В. Современные мето-ды лечения патологии носа и околоносовых пазух. -М., 1999 .- 4 6 с.

137. Митин Ю.В., Федун Н.Ф. Диагностика и лечение рецидивирующих носовых кровотечений с учетом данных микрориноскопии. //Вестн.оторинолар.-1990.- №3.- с.50-53.

138. Молдавская А.А. Перспективы развития научных исследований по морфологии. /Журнал "Фундаментальные исследования". №1. - 2004. - с.96.

139. Надточий А.Г. Ультразвуковая диагностика патологии челю-стно-лицевой области у детей. /Дис.докт.мед наук. М.,1991.

140. Накатис Я.А., Рязанцев С.В., Лопотко А.И. Комплексное изучение эндоназальных сосудистых расстройств //ЖУНГБ.-1984 .- №2.- с.25-28.

141. Насыров В.А., Осмонова P.O. Применение каноксицела, гемостатической вискозы, кровоостанавливающей марли и феракрила в оториноларингологической практике //Вестн.Ото-ринолар. 1989.- №2,- с. 78-79.

142. Нацвлишвили В.И., Михлин Е.А. Использование низких температур для остановки носовых кровотечений //ЖУНГБ.-1977.-№3.- с.8 3 85.

143. Наумец Л.В. Диагностические возможности метода конъюнктивальной биомикроскопии /Матер.межд.конф. по микроциркуляции .-М.-1997.-с . 110-112. .

144. Невский Б.Н. Щадящие методы и принципы в остановке носового кровотечения //Сб.трудов Моск. НИИ уха, горла и носа. Вып. 22. - М.,1976. - с. 49 - 54.

145. Нестеров А.И. К учению о кровеностных капилярах и капил-ляолскопии как методе их изучения в нормальных и патологических условиях /Сб.науч.тр. Томе.гос.универс.- Томск.-2001 с.44-46.

146. Овчинников Ю.М., Захаров А.Г., Апостолиди К.Г. Возможности контрастной ангиографии и эндоваскулярной эмболиза-ции при кровотечениях из лор-органов //Вестн. оторинолар. 19 97,- №2.- е. 31 - 3 3'.

147. Ойвин И.А. гБалуда В.П. О механизме возникновения несвертываемости крови при поступлении в кровоток веществ с тром-бопластиновой активностью //Пробл.гематол. -1972.-№4.-с.23.

148. Островский И.И., Дмитриева К.Н., Островская Л. А. Изменение показателей свертывающей системы крови при носовых кровтечениях. /Вестн. оторин. №5, 1974. с. 28-30.

149. Оториноларингология. //под 'ред. И.Б. Солдатова, В.Р. Гофмана. СПб, 2000.- 472 с.

150. Оториноларингология, //под ред. Ю.М. Овчинникова.- М.: «Медицина»,1995. 102-150 с.

151. Павловский Д.П. Патогенез, диагностика и лечение синдрома внутрисосудистого свертывания //Врачебное дело.-1988. -№ 3.- с.73-77 .

152. Пальчун В.Т., Крюков А. И. Оториноларингология.-М.,1997 . с. 173-176.

153. Пальчун В.Т., Кунельская Н.Л., Киселова Н.М. Экстренная патология носа и околоносовых пазух. //Вестн. отоляр. -1998. №2. - с. 4-12.

154. Петров В. В. Патология гемостаза в остром периоде соче-танной лицевой и черепно-мозговой травмы у больных гнойными заболеваниями околоносовых пазух /Автореф. канд. мед. наук- 2003. 27 с.

155. Пискунов Г.З. Состояние и перспективы развития эндоскопической и микроскопической эндоназальной хирургии //Российская ринология.- 1998.- №2- с.62.

156. Пискунов С.З. Физиология и патофизиология носа и околоносовых пазух. //Росс, ринолог. 1993.- №3.-с.19- 39.17 0. Пискунов С.З. Актуальные проблемы ринологии и пути их решения. //Росс, ринол. 1995. №3. - с. 6-12.

157. Пискунов Г.З., Лопатин А. С. Эндоскопическая диагностика и функциональная хирургия околоносовых пазух. //М., 1992.34 с.

158. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Вопросы физиологии и патологии носа и 'околоносовых пазух. //Журн. ушных, носовых и горловых болезней. -№4. 198 9. - с. 84 - 87.

159. Пискунов С.З., В.С.Пискунов, Харченко В. В. Клиническое значение некоторых аномалий полости носа й околоносовых па-зух //Российская ринология 2000.- №2 - с.128.

160. Плепис О.Я. Реография в оториноларингологии //Л.:Медици-ци-на,1988.- 128 с.

161. Плужников М.С., Шантуров А.Г., Лавренев Г.В., Носуля Е. В. Слизистая оболочка носа: механизмы гомеостаза и гомео-кинеза. /СПб.:Медицина,1995.- 104 с.

162. Плужников М.С., Иванов Б.С. Клиническое значение процессов перикисного окисления липидов //Вест.оторинолар.- 1991 -№3- с.88-91.

163. Плужников М.С., Накатис Я.А. Возможности контактной биомикроскопии в оториноларингологии //ЖУНГБ.-1980.-№2- с.53.

164. Погосов B.C., Акопян Р.Г., Архипова Ю.В. Профузные носовые кровотечения. //Депонир.Д.-25.750.8.01.1998.-М.,1998.

165. Погосов B.C., Антонив В.Ф., Шеврыгин Б. В. Криохирургия при патологии JIOP-органов. /М. :Медицина,1983.-с.361-386 .

166. Помухина А.Н. Ангиоматоз как одна из причин носового кровотечения //Пленум комис. АМН СССР.- Ростов-на-Дону, 1983 .- с.54-57.

167. Пхрикян С.Ж., Антонян А.Г., Казарян П. А. Состояние процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантная активность мембран эритроцитов у больных с носовыми кровотечениями //Folia Otorhinolar.- 1998.- №3-4,- с.70-72.

168. Рабинович С.С., Кривошапкин А.Л., Ткаченко А.П. Адаптационные механизмы и патогенез травм головного мозга. /Но-во-сибирск: Наука, 1987.- 89 с.

169. Раби К. Локализованная и рассеянная внутрисосудистая ко-а-гуляция. /М.: Медицина,1987.- 216 с.

170. Ройтман Е.В. Биореология. Клиническая гемореология. Основные понятия, показатели, оборудование (лекция).//Клин, лаб.диагност.- №5,2001.- с. 25-30.

171. Рязанцев С.В., Крель В. А. Топографические особенности верхнечелюстной артерии и ее ветвей в крылонебной ямке /ЖУНГБ -1990.- №2,- с.55-59.

172. Сапин М.Р. Анатомия человека. /Москва «Медицина».1993 -Т.2.- с.441-468

173. Сатиев С.С., Мамытов М.М. Роль микроциркуляторных нарушений в патогенезе черепной травмы. /1-й съезд нейрохир. Украины.-Киев, 1993.- с.55-56.

174. Система гемостаза в норме и патологии /под ред. В.А. Германова.- Куйбышев,1987.-134 с.

175. Смирнов В.А., Рыбаленко Г.Н. Оказание специализированной помощи больным с травмой верхней зоны лицевого черепа в остром периоде. //3-й съезд нейрохир. России. Матер. Съезда. /Под ред. Б.В. Гайдара. С-Пб.- 2000.-- с.62.

176. Соловьев Л.М. , Радзимирский К.Н. Носовые кровотечения// Вопросы профилактики и лечения травм.-Киев,1975.-с.281-28 9.

177. Степанова Н.А., Табакина Т.Е. Некоторые показатели микроциркуляторного гомеостаза и гемокоагуляции у детей по данным биомикроскопии конъюнктивы /Тез.докл. 2 Всерос.Съезда анестез.и реан. Красноярск, -2003. С. 23-25.

178. Степанова Я.А., Мытников A.M. Нарушения микроциркуляции по данным микроскопии конъюнктивы в остром периоде черпномозговой травмы у детей. /Журн. "Невропатология и психиатрия"- 1984. №10. - с.13-16.

179. Степанова Я.А. Ранняя диагностика нарушений микроциркуляции и способы их коррекции у детей с хирургической патологией. /Сб. науч. труд. ВНИИМИ.- №12.-М.,198 8.

180. Струков А.И. , Стручкова С.М. Тромбоз и кровотечение. // Общ. патол. челов. М.,1990.- Т.1.- с.297-369.

181. Суровикина М.А Клиническое значение изменений калликреин -кининовой системы //Врач.- 1995.- №3,- с.7- 10.

182. Трисветов E.J1, Демьянович В.А., Гаврилюк А.А. Состояние микроциркуляции по данным биомикроскопии конъюнктивы у лиц молодого возраста с коронарной патологией. /Сб. науч. труд. БелГМУ. -1999.- с.27-29.

183. Тромбообразование. Патология гемостаза: Сб.статей /под ред. 3.С .Баркагана.- Томск,1982.-121 с.

184. Ураков А.Л. , Кравчук А.П., Кулик И.К. Фармакотермический способ остановки кровотечений//Кровообращение.-1989.-Т.22. -№ 1.- с. 51-53.

185. Фаизов Т.Т., Афанасьев В.В., Валеев Е.К. Патогенез соче-танной челюстно-мозговой травмы.//Стоматология,№ 2.-1988.-с.37-39.

186. Федун Н.Ф., Юрьев Л.П., Власюк А.Н. Эндоназальные хирургические вмешательства при носовых кровотечениях.//7съезд оторинолар. УССР.-(Тез. докл.).- Киев,1989.- с.273-274.

187. Фейгин Г. А. Изменения в системе гемостаза и их устранение в практической ринохирургии. //Российск. ринология.-1996.- № 2-3.- с.113-114 .

188. Фейгин Г.А.,Кузник Б.И. Кровотечения и тромбозы при ото-лярингологических заболеваниях.-Фрунзе:«Илим».-1989.-256с.

189. Фермилен Ш. , Ферстрате М. Гемостаз./Пер.с франц.-М.: Медицина, 1 98 4 .-192 с.

190. Фибринолиз:Фундаментальные и клинические концепции /Пер. с англ. /под ред. П.Дж. Гаффни.- М: Медицина,1982.- 2 40 с.

191. Фрегатов И.Д., Коссовой А.Л. Повреждение стенок околоносовых пазух при переломах костей лицевого черепа. //Вестник отоларингологии, №6,-1991.- с. 79.

192. Харченко В.В. Сосуды слизистой оболочки носа /Актуальные вопросы медицины и формации.1 Материалы 64-й итоговой научной сессии КГМУ. Курск,1999.-Ч.2.-с.57-58.

193. Харченко Б.В. Иннервация слизистой оболочки носа /Актуальные вопросы медицины и формации: Материалы 64-й итоговой научной сессии КГМУ. Курск,1999.-Ч.2.-с.58-59.

194. Харченко В.В., Пискунов С.З. К микроанатомии слизистой оболочки носовой полости //Морфогенез и регенерация: Сб. науч. тр.- Курск,1999. с.90-91.

195. Харченко В.В., Харченко А.В. Сосудисто-нервный компанент слизистой оболочки нижней носовой раковины человека /Актуальные проблемы образования медицины: Сб.науч.тр.-Курск, 2000.- с.76-77.

196. Харченко В. В. Морфология нижней носовой раковины /65-я итог.науч.конф. молодых ученых,- Курск,2 00 0.-с . 3 4.

197. Харченко В. В. Кровеностное русло слизистой оболочки носа //Актуалные проблемы медицинской науки и фармации: Сб. науч. тр., поев. 65-лет. КГМУ. Курск,2000. - с.36.

198. Харченко В.В., Пискунов с.З. Кровеностные сосуды слизистой оболочки средней носовой раковины человека //Человек и его здоровье: Сб.научн.тр. курск,2000.- с.150-151.

199. Харченко В.В. Строение слизистой оболочки носа /Морфология.- 2002.- № 2-3.- с.166.

200. Хилько В.А., Головащенко Н.В. Профузные носовые кровотечения, обусловленные травматическим повреждением субклиновидной части внутренней сонной артерии //Журн.вопр.Нейрохир,- 1980.- №2- с.9-13.

201. Храппо Н.С., Тарасова Н.В. Нос в системе целого черепа /Медицина.- 1999. 256 с.

202. Хромов Л.Г., Николаев Н.П. , Фомина С.А. К вопросу о возможности использования гидрогелей для остановки носовых кровотечений. //Российск. ринология,- 1994. Прилож. №2. - с.116 - 117.

203. Чернецкий О.Е. Статистические методы в здравоохранении и медицине //Ростов-на-Дону,1997.-104 с.

204. Чернух A.M., Александров П.Н., Алексеев О. В. Микроциркуляция.- М.,1984.-124 с.

205. Чернух A.M.,Есинова И.К. Микроциркуляция в норме и патологии. //"Архив патологии",-. 1981, № 7,- с.З.

206. Чумаков Ф.И., Гавриленко С.Л. Травмы носа и его придаточных пазух. //Неотложная оториноларингология./под ред. Ф.И. Чумакова. М.,1988.- с.79-84.

207. Черныш А.В., Садовский В. И. Оптическая риноскопия в диагностике и лечений рецидивирующих носовых кровотечений /•/Современ . вопр . аудиолог . и ринолог . М., 2000.- с. 363-364.

208. Шапаренко Б.А. Тромбоэластография в оториноларингологии. /ЖУЕТЕ.- №4,-1971.- с.8 0 84.

209. Шаргородский А.Г. Травмы челюстно- лицевой области и шеи. М.: Медицина, 1985.

210. Шитикова А. С. Основы диагностики тромбоцитопатических синдромов.: Автореф. дис. докт. J1., 1984. - 48 с.

211. Шилов Б.П., Лопотко А.И. Некоторые особенности артериальной системы слизистой оболочки носа у людей пожилого возраста. //Вестн. оторинолар.- 1970.- №5- с.57-61.

212. Шехтман Б.И. К вопросу о тампонаде носа тампонами из консервированной гетерогенной брюшины при носовых кровотечениях. //Вестн.оторинолар.-1978.- №3.- с.55-57.

213. Шехтман В.И. Клинико-физиологическое обоснование применения ксеногенной брюшины при носовых кровотечениях. //Автореф. дисс. канд. мед. наук: Душанбе,1981.- 18 с.

214. Шехтман В.И. Изменение некоторых функций слизистой оболочки носа под влиянием тампонады марлевыми и биологическими тампонами. //Вестн.оторинолар.-1978.-№ 1.-е.78-8 0.

215. Штейман К.Б. О носовых кровотечениях //ЖУНГБ.-1972.- №3 . -с.205-210.23 9. Шустер М.А., Калина В.О., Чумаков Ф.И. Носовые кровотечения //Неотлож. пом. в оторинолар.- М. : Медицина, 1989.-с. 100-110.

216. Шустер М.А., Рогачикова Т.А., Якушева А.А. Хирургическое лечение больных с длительными посттравматическими носовыми кровотечениями. //Вестник отолар.-1983.-№ 5.- с.58-62.

217. Щербакова Э.Г. Морфологическое исследование печени на модели алкогольного гепатита у крыс линии Вистар /Сб.труд. НИЛ медиц. цитологии РАМН.-М.,-2002.- 12 3 с.

218. Экспресс метод функциональной диагностики основанный на анализе структурно-функциональных особенностей микрососудов конъюнктивы глаза. / Метод.пособ. под ред. Степановой Н.А.,-М.,- 1989.- 4 бс .

219. Яррулин Х.Х. Клиническая реоэнцефалография //Л.: Медицина, 1983.- 216с.

220. Albers G.W., Hirgh J.О. Anticoagulation-platelet inhibition. /Arter.- Dis. 1995. № 2. p. 129 - 135.

221. Allen W.E., Kier E.L., Rothman S.L. The diagnostic and treatment of nasal epistaxis. /Arch.- Otolaryngol.-1980. Mar. -p.137 142.

222. Anony V. Nasebleeding. /Mayo-Clin-Heath-Lett. 2000. Nov. p. 6 .

223. Aubry M. , Calvet J., Pignet J. et al. Les traumatismes des cavites annexes des fosses nasales et leurs seguelles. Paris, 1973, p.80.

224. Baumann I., Peinkert P. Nasebleeding. /MMW- Fortsch-Med. 2000. May. p. 37- 40.

225. Benatea H. , Riscala S. , Labbe D. Facial trauma. /Rev-Stomatol- Chir Maxillofac. 2001. Apr. p. 129 - 132.

226. Beran M., Sligendal L., Petruson B. Hemostatic dis-corders in habitual nosebleeders //Journ. Laringol., Otol. 1987. - V. 101. - № 10. - P. 1020 - 1028.

227. Becker S., Kreus W., Jacoli G., Nowak G. Post-traumatic coagulation and fibrinolysis in facias trauma. / J.-Trauma. 1999. - Dec., p. 197 - 202.

228. Bhatol H.S., Gill H.S. Reccurent massive epistaxis in patients wish orofacial and brain trauma. /J.- Laringol -Otol. 1995. Jul. p. 650 652.

229. Bick R.L. The preventiv and treatment of hemmoreidics sindroms. /Drugs. 2000. Sep.- p. 575 595.

230. Bigal M.E., Bordini C.A., Speciali J.G. Etiology and pathogenic of nasals epistaxis. /Headache «Portat». 2000. Mar. p. 241 247.

231. Bom J.G. , Bots M.L., Hofman A.I. Activation products of the hemostatis system in habitual nosebleeders. /J.-Thromb. Hemost. 2001. Feb. p. 234 - 239.

232. Borgen N., Dungan D., Flonn R. , Dean B. Posttraumatic epistaxis from cranio-facial injury. /Br.- J.- Hematol. 1996. Jun.-Jul. p. 148 150.

233. Brook I. Maxillary traumatism and epistaxis. // Ann.-Otol.-Rhinol.-Laryngol. 1989.-Vol.98., №6.-p.426-428 .

234. Boutault F. Traumatismes de la face. Diagnostic and complications. /Rev.- Prat. 2001. Jun. p. 349 359.2 62. Caen L.Pr Larrien M.L., Samama M.L. Hemostase. Methodes d'exploration et diagnostic pratigue. Paris,1998.

235. Casiano R.R. Treatment rhino-hemoreisis. / Semin-Respir-infect. 2000., Sep. p. 216 226.

236. Catella L.F. Vascular reologic of thrombosis. /J.- Neurol. Neurosurg. 2001. - Feb. p. 5 -7.

237. Cella G., De Hoas H. , et al. Blood viscositi and cell deformability in peripheral vascular disease. //Hematol. 1979. P. 611 615.

238. Chen Y.T.,Tuohy E.R.,Krumhoez H.M. Hemosteisis therapy in facials surgery. /J.- Trauma. 2000. Jun. p. 323 330.

239. Cho Y.S., Kim K.W., Yamg S.N. Disseminated intravascular coagulation after a surgery for a mandibular fracture. /J.- Oral Maxillofac- Surg. 2001. - Jan. p.98 - 102.

240. Chopra R. Epistaxis: a review. /J-R -Soc -Nealth. 2000, Mar.,p.31-33.

241. Corelet G.R. //Mikrocirculacion.N. York,1976.-Vol.1.-p.9.

242. Crotta I., Ackerman R., Correia I. //Stroke.-1982.- Vol. 13, №1., p. 89 102.

243. Cruz J. Post-traumatic epistaxis in cerebral and facials indiuris. /J.- Neurosurg. 1993.- Mar., p. 522 523.

244. Czernicki Z., Tonita H. , Walecki J. Transcranial Doppler ultrasonography in the asessment of cerebrovascular reactivity in patients wish brain injury. /Neurol.- Neuro-chir.- Pol. 1994. May Jun. p. 351- 361.

245. Disch F.I., Overtoom T.T., Westermann C.I. Reccurent nasal epistaxis. /J-Ned-Tijdschr. 1996. №2. P.2157 2160.

246. Daun J. Severe episnaxis./Aust-Fam-Physic.-1994.-p.153.

247. Dintenfas L. Blood viscosity. /Boston. 1985. 64 p.

248. Dimmitt S., Baker R., Rakic V. , Burke V. Coagulation and fibrinolytic factors./Blood-Coagul-Firinolysis.,1998. Jan. p. 39 45.

249. Disorders of haemostasis /Eds. O.D.Ratnoff, Ch.D.Forbes.- New York, 1984. 577 p.

250. Elwood B.C., Pickering J.I., Gellacher I.E. Cognitive function and blood rheology in patients with nasals inju-ris. /J. -Tromb.-Hemost. 2001-. Mar. p. 135 139.

251. Emanuel J.A., Chax S.B. Orofacial traumatisme and nasal-blidings . //Otola-ryngol.-Head- Neck- Surg.- 2000. Dec. P. 687 691.

252. Farconi S.,Cappeli R.,Bicchi M. Hemorheological disturbances and their correction. /J.-Mai.- Vase.-199 9.-May.-p. 110-116 .

253. Fasola А.О., Obiechina A.E., Arotiba J.T. Soft tissue injuries of the face. /Afr.-Med.-Sci. 2000. Mar. p. 5962 .

254. Fenton S.T., Bouguot I.E.', Unkee J.H. Orofacial trauma-tisme. /J.-Oral.-Maxillofac.-Surg. 2000. Aug. p.601- 617.

255. Frerichs K.V., Lindsberg P.I., Hallenbeck J.M. Plateletactivating factor and progressive epistaxis. /J.-Neurosurg.-1990.-Apr.-p.22 3-233.

256. Fujii Y. , Harada A.,Abe H. , Tanaka R. , Sagaki O. Hemostatic activation in oro-facial trauma./J.-Stroke.-2001. Apr.-p.883-890 .

257. Gales B.J., Sulak L.B. Thrombocytophatia. /Ann.- Pharma-cother. 2000. Mar. p. 330 - 334.

258. Garsia G.F., Velert M.M. , Marco A.J. Reccurent epistaxis as an indicator of hemostatic disorders. /An.- Esp.-(ORL). 19 98.- Nov. p. 475 480.

259. Gassuer R., Stainer M., Leja W. Traumatic dental injuries and reccurent epistaxis. /Endod-Dent-Traumatol. 2000. Jun. p.122 127.

260. Germiller J.A., Mayers L.L., Harris M.O. Facial trauma and oropharingeal hemorrhage./Head-Neck.2001.Mar.p.259-263 .

261. Gillcrist J.A., Brumely.D.E. Oral-facial injuries./Plast -Reconstr.- Surg.' 1999. Mar.- p. 96 97.

262. Goreski A., Lots J., Goral M. Reccurent post-traumatic epistaxis. /Otolaryngol-Pol. 1995. Jul. P. 123 125.

263. Graets K.W., Sailer H.F., Eyrich G.K. Medface trauma: naso-orbito-etmoidal injuries./J.-R-Coll-Surg-Edind. 2000. Des. P.359 362.

264. Hansson K.M., Vikiude T.P., Randy M. Blood coagulation. /J.-Biomed- Opt. 2000., Feb. p. 51 55.

265. Halloran Т.Н. Nasal packing: stopping excessive blood loss. /"Nursing". 1993. 32 p.

266. Harat M.,Szolna A. Facial-cerebral injuries./Neurol-Neu-rochir-Pol. 2000. May-Jun.'p. 487-500.

267. Hastna I., Hehermann R. Local treatment of thrombocytopenic mucosal haemorrhage. /Lancet.1993.Jul.p. 342-355.

268. Hausen R.,Koster A.,Kuppe H. Blood coagulation. /Anesth-Analg. 2000, Sep. -p. 533 538.

269. Hemostasis and thrombosis./Eds.Bowie E.J., Scharp A.A.London e.A., 1985.- 341 p.

270. Human blood coagulation, hemostasis and trombosis. /3d ed.- Biggs R., Rizza C.R.- Oxford e.a.,1983.

271. Herman P. Epistaxis. Diagnostic and management. /J.-ORL- (Rev.- Prat). 2000. Nov. p. 1959 1964.

272. Hollow P., McAudrew P.G. Life-threatening haemorrhage after elevation of a fractured zygoma. /Br-J-Oral-Maxillo-fac-Surg.-19 99.-Dec.-p.448-450.

273. Holt G.R. Hemorrhage of nasal trauma. /Otolaryngol-Clin-North-Am.-1999. Aug. p.615-619.

274. Ingram G.I.,Slater N.G. Bleeding disorders:Investigation and management. /2d ed.-Oxford e.a., 1982.- 413 p.

275. Jackson E.A., Pharr M.E., Cementina A. Hemorrhage nasals: pathogenes, clinic and treatment./J-Farm.-Pract.-1999. Jul. p.27-41.

276. Joyner T.N. Acute epistaxis. /Clin.-Otolaryngol.- 1996. Nov. p. 83-96.

277. Kennedy D.W. The reccurent nasals epistaxis. /JAMA.-20 00., Apr. p. 2143 2150.

278. Kirbi G.S. Bioreology. 1998.- Vol. 35., №1. , p.89- 102.

279. Koch O., Jecker P., Maurer J. Differential diagnosis of epistaxis. /Laringo-rhino-otologie. -2001. Feb.,p.109-111.

280. Komlyama M., .Кап М. , Kaji A. Treatment of oronasal bleeding associated wish craniofacial injury. /J.-Trauma.-1998 . ' -№2.- p. 330 334.

281. Kurata A., Kitachara Т., Yada K., Kan S. Traumatic epis-taxis by fracture of the skull base. /AINR-Am-J.- Neurol. Mar.- Apr. 1993. P. 343 345.

282. Legros В., Aesch В., Chiaroni P., Fonrnier P. Traumatism cranien. /Neurol.-Neurochir.-Pol.2000.-Jun.- p. 210-214.

283. Levi M.,Jonge E. Disseminated intravascular coagulation. /Hosp-Pract. 2000, Aug. p. 59 66.

284. Leroux M. , Den Tenfass L. La tromboelastographie. /Paris. 1987. 23 p.

285. Limoni P. Transcranial ultrasonography in facial sorge-ry. /Clin.- Ter. 1996.- Nov., p.559 566.

286. Lindegaard K.F., Nornes H.S., Sorteberg V.V. Transcranial Doppler in neurosurgery./Adv.- Tech.- Stand.-Neurosurg. 1993.- p.39 80.

287. Liu Z., Gao Q. , Cui Y. Nasals mucosus: circulacions, morfologi. definition and pathodenic factors. /Lin.-Chu-ang-Er-Bi-Yan-Hon-Ke-Za-Zhi. 1998. Aug. p. 380 382.

288. Lundar T. Head trauma. /Tidskr-Nor-Laegeforen.1992.-Mar. p.129 - 131.

289. Marciani R.D., Caldwell G.T, Levin H.J. Maxillofacial injuries: pathogenesis, diagnostics, treatment. /J.~ Oral. Maxillofac.- Surg. 1999. Feb. p. 119 - 123.

290. Mc Garry G.W. Idiopathic epistaxis,haemostasis and alcohol. //Clinical Otolaring.- 1995.- №2- p.174-177.

291. Mc Nair N. D. Traumatic brain injury. /Nurs-Clin-North-Am. 1999. Jun. - p. 637 - 659.

292. Mc Fadyen I.A., Shulman J.D. Orofacial injuries. /Int.-J.- Oral.- Maxillofac.- Surg. 1999. May-Jun. p. 192 196.

293. Myamoto К.,He±mann A.,Kempski О. Microcirculatorу alterations: hemorradical and thrombosis. /J.-Clin-Med.2001.-May,№1.p.97-105.

294. Naldoo S. A profile of the oro-facial injuryes./J.-Oral-Maxillofac.-Surg. 2000. Apr. p. 521 534

295. Nelve A., Guy C., Ratrema M. , Beyens M. Hemorrhadic and thrombotic synndromes. /Rev-Med-Interne. 2000, Feb., № 2, p. 152-160.

296. Nina P., Schisano G. , Luisa P.M., Brunori A., Capasso F. Blood coagulation and fibrinolytic sytem in traumatic oro-facials injuris. /Surg.-Neurol. 2001.- Apr.- p.197 -203 .

297. Osulllvan M.J., Kirman W.O. Post-traumatic epistaxis of the face. /Facial-Plast-Surg. 1999. May. p. 153-160.

298. Peyvandi F., Mannucci F. Rare coagulation disorders. /Thromb.-Haemost. 1999, Oct., p. 1207 1214.

299. Peles E., Ziv A., Kapean G. Actuals qestions of traumatic facial injury./Harefuah. 2001.-May.- p.381 453.

300. Peters E.K., Philips C.D., Wheatley L.M. Nasals et orals epistaxis: etiology and pathogenic./Ann-Otol-Rhinol-Laryn-gol. 1999. Feb.-Apr. p. 372 374.

301. Pollice P.A., Yoder M.G. Epistaxis. A retrospective review of patients wish cranio-facial trauma. /Otolaringol -Head -Neck -Surg. 1997. Jun."p. 77-82.

302. Porras M., Ohman J. Life threatening nasal bleeding./J.-Plast- Reconstr- Surg. 1995. P. 2160 2164.

303. Reilly B.I., Simpson D.C. Reccurrent epistaxis in nasal and paranasal trauma. /Clin.-Otolarungol.1996.Feb.p.12-14 .

304. Rudert H., Manne S. Epistaxis and endonasal coagulation. /Laryngorhinootologie. 1997. Feb. p. 77 82.

305. Shang Y.D., Liu X.M., Cai Z.A., Yang M.C. Analysis of plasma fibrinolysis in the patients wish acute oro-facial trauma. /J.- Tongji- Med.- Univ. 1995. P. 68 72.

306. Shellenbarger T. Nosebleeds. /J.-RN. 2000. Feb. p.50-56.

307. Simmen D., Heiuz B. Epistaxis strategie in patients wish maxillo-cerebral trauma. /Br.-J.-Hematol. 1998.- 106 p.

308. Singh S., Jain P., Sinhad K. Extensive facial damage. /Br.-J.-Plast.-Surg. 1999. Mar. p.149 151.

309. Sterman H. , Bourdiniere J. Epistaxis: diagnostic and treatment. /Rev-Prat. 2000, Mar., p. 627 629.

310. Swischuk L.E. Facial injury. /J.-Plust-Surg. 2001. Apr. p. 135 137.

311. Tamimoto H., Ohtani R., Yagi H., Shibasaki H. The coagu-lation-fibrinolysis sistem in patients with cranio-faclal trauma. /Arch.- Traum. 2001. Oct. P.1620 1625.

312. Tesini D.A., Soporowski N.J. Epidemiology of orofacial injuryes. /Dent.-Clin- North- Am. 2000. Jan. p.1-18.

313. Topham J., Kotecha В., Brown P. Management of nasal epistaxis. /Ann-R-Coll-Surg-Engl. 1996. Sep. p. 444 446.

314. Thaha M.A., Nillsen E.L. ,White P.S., Holland S. Routine coagulation in the management for epistaxis./J.-Laringol.- Otol. 2000. Jan. p.38 40.

315. Van-Damme H. , David J.L., Limet R. Anti-platelet agents in surgeri. /J.- Rev.-Med.-Liege. 1999.-Feb. p.109 117.

316. Vinas E.C., Hodgkinson D. Early hemodinamic changes at the microcirculatory in nasals circulations. /Neurol.-Res. 1995. Dec. p. 465 468.

317. Vinart E.C. Coagulation disorders by oro-facial trauma: pathogenies and correction. /J.-Oral-Maxillofac.-Surg.2001. Sep. p. 64 71.

318. Vinart PFerpasco T. NB-iood coagulation and fibrinolytic sytem in patients oro-facial trauma./J.-Oral-Maxillo-fac. -Surg. 1998. Jan. p.332 337.

319. Urano Т., Ihara H. , Takada Y. Coagulation and fibrinolytic activiti in blood. /Semin-Thromb-Hemost. 2000. P. 42 .

320. Walshe P., Harcin C., Shan C. Coagulopathic epistaxis. /Clin- Otolaryngol. 2001. Aug. p. 284 285.

321. Williams P.M., Traguina D.N., Wallace R.C. Epistaxis in otolaryngology. /Am-J-Otolaryngol. 2000. №1. P. 38 42.