Морфологическая оценка ответа опухоли на неоадъювантное лечение с применением цифровой рентгенографии при раке молочной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Тележникова Инесса Михайловна

• Тележникова Инесса Михайловна
• кандидат наук
• 2024

Оглавление диссертации кандидат наук Тележникова Инесса Михайловна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Неоадъювантная химиотерапия при раке молочной железы. Значимость морфологической оценки регресса опухоли

1.2 Биомаркеры резидуальной опухоли после неоадъювантной химиотерапии

1.3 Клиническая значимость маркера Ki67 при раке молочной железы

1.4 Проблема оценки степени регресса опухоли после неоадъювантной терапии. Актуальность разработки новых методов и протоколов исследования

1.5 Цифровая рентгенография макропрепаратов при раке молочной железы. Анализ международного опыта применения цифровой рентгенографии

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика объекта исследования

2.2 Морфологический метод исследования

2.3 Иммуногистохимический метод исследования

2.4 Молекулярно-генетический метод исследования

2.5 Цифровые методы исследования

2.6 Методы статистического анализа

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Клинико-морфологические и иммуногистохимические особенности рака молочной железы до и после проведения неоадъювантной лекарственной терапии

3.1.1 Клинические характеристики до и после проведения неоадъювантной лекарственной терапии

3.1.2 Морфологические особенности рака молочной железы до и после проведения неоадъювантной лекарственной терапии

3.1.3 Иммуногистохимические особенности рака молочной железы до и после проведения неоадъювантной лекарственной терапии

3.2 Клиническая значимость экспрессии маркера пролиферации Ki67 в раке молочной железы с применением современной методики unweighted global

3.2.1 Исследование динамического уровня экспрессии Ki67

3.2.2 Оценка внутрилабораторной воспроизводимости подсчета индекса Ki67

3.3 Диагностическая эффективность применения цифровой рентгенографии при морфологической оценке ответа опухоли на неоадъювантное лечение рака

молочной железы

3.4 Сравнительный анализ двух различных подходов к исследованию ложа опухоли: тотально на нескольких серийных срезах (метод 1) и на одном срезе максимальной плоскости поперечного сечения (метод 2)

3.5 Алгоритм морфологического исследования операционного материала при раке молочной железы после неоадъювантной химиотерапии с применением цифровой рентгенографии

ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

БЛАГОДАРНОСТИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Приложение А

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Морфологическая оценка ответа опухоли на неоадъювантное лечение с применением цифровой рентгенографии при раке молочной железы»

Актуальность темы исследования

Рак молочной железы (РМЖ) является самым распространенным онкологическим заболеванием во всем мире. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2020 г., РМЖ при заболеваемости свыше 2,2 млн женщин в год занимает лидирующую позицию в структуре онкологической смертности среди женского населения, будучи причиной 685 тыс. смертей ежегодно [134].

Возможности лечения РМЖ постоянно расширяются. Сама терапия становится более эффективной и менее травматичной. Активно применяется комбинированная терапия, предусматривающая междисциплинарный подход. Термин «неоадъювантная терапия» (НАТ) подразумевает проведение системной химио- или гормонотерапии перед началом локального лечения [14]. Точная оценка ответа на НАТ дает важную информацию о влиянии системной терапии на биологические свойства опухоли [129]. В многочисленных исследованиях обнаружено, что достижение полного патоморфологического ответа (pCR -pathologic complete response) показывает лучшие отдаленные результаты в группах больных с агрессивным фенотипом РМЖ. Кроме того, оценка патоморфологического ответа опухоли после НАТ предоставляет уникальную возможность для отбора пациентов, нуждающихся в постнеоадъювантном лечении [22]. Таким образом, в настоящее время морфологическая оценка регресса опухоли имеет и прогностическую, и предиктивную значимость. НАТ при РМЖ - это быстро развивающееся направление, вызывающее огромный интерес к текущим клиническим испытаниям.

Также предпринимаются многочисленные попытки выявить молекулярно-биологические маркеры, позволяющие предсказать ответ опухоли на лечение, тем не менее единственным доказательным методом определения эффекта от лекарственного препарата по-прежнему остается морфологическая оценка регресса.

Существенно, что к настоящему времени все больше исследователей склоняются к возможности использования персонифицированного подхода к ведению пациентов с онкологическими заболеваниями, в качестве перспективного направления при этом рассматривается изучение морфологических особенностей опухоли для выявления специфичных предиктивных и прогностических биомаркеров, которые могут быть использованы в качестве оценки факторов прогноза, особенностей течения опухоли и эффективности лечения. Одним из таких биомаркеров является ядерный белок Ki67, его предиктивное и прогностическое значение в отношении ответа на химиотерапию было показано в ряде исследований, однако для валидации его использования необходимо проведение дальнейших исследований [64].

При оценке остаточной опухоли при РМЖ после НАТ стандартные патоморфологические параметры, такие как стадия, гистологическая степень злокачественности опухоли, митотический индекс, статус гормональных рецепторов, статус рецептора человеческого эпидермального фактора роста 2 типа (HER2 - human epidermal growth factor receptor 2) и уровень Ki67, дают ценную предиктивную и прогностическую информацию. Однако для обеспечения воспроизводимости оценки ответа опухоли на НАТ требуется стандартизация методологии морфологического исследования.

Степень разработанности темы исследования

В результате активного внедрения НАТ существует значительная вариабельность методов морфологической оценки регресса опухоли, интерпретации оценки, и, исходя из этого, появляются различные клинические решения [27].

Известно множество различных систем оценки патоморфологического регресса РМЖ после НАТ. На сегодняшний день в клинических рекомендациях Европейского общества онкологов (ESMO - European Society for Medical Oncology) с 2015 г. и клинических рекомендациях по патологоанатомической диагностике РМЖ 2018 г. Российского общества патологоанатомов (РОП) для определения выраженности лечебного эффекта НАТ при РМЖ рекомендуется использовать

систему оценки ложа остаточной опухоли (RCB - residual cancer burden). Система RCB - математическая модель, предложенная W. Symmans c соавт. в 2007 году, на основании оценки характеристик остаточной опухоли и кривых безрецидивной выживаемости больных [114]. Наиболее сложной задачей метода RCB является точное определение размера ложа опухоли, так как критерии его недостаточно четкие [1]. При сравнении российских клинических рекомендаций по диагностике РМЖ с европейскими и американскими обращает на себя внимание отсутствие упоминания о возможности применения рентгенографии при морфологическом исследовании макропрепаратов. Помимо этого, важно отметить, что метод цифровой рентгенографии (ЦРГ) в отечественной науке остается малоизвестным.

В настоящее время pCR можно рассматривать как единственный подтвержденный биомаркер общей и безрецидивной выживаемости. Другие биомаркеры РМЖ после НАТ требуют дальнейшего изучения.

Таким образом, все вышеизложенное свидетельствует о важности оптимизации морфологической оценки степени регресса РМЖ после НАТ, а также поиска новых прогностических и предиктивных факторов опухоли. Применение ЦРГ при морфологическом исследовании операционного материала от пациентов с диагнозом РМЖ после НАТ представляет собой актуальную тему для изучения с возможностью стандартизации и применения в практике ведущих лечебно-диагностических и онкологических центров России.

Цель исследования

Оптимизировать морфологическую оценку ответа опухоли на неоадъювантное лечение с применением цифровой рентгенографии при раке молочной железы.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Оценить клинико-морфологические и иммуногистохимические особенности рака молочной железы до и после проведения неоадъювантной лекарственной терапии.

2. Выявить клиническую значимость экспрессии маркера пролиферации Ki67 с применением современной методики unweighted global.

3. Установить диагностическую эффективность применения цифровой рентгенографии при морфологической оценке ответа опухоли на неоадъювантное лечение рака молочной железы.

4. Сравнить два различных подхода к исследованию ложа опухоли: тотально на нескольких серийных срезах (метод 1 ) и на одном срезе максимальной плоскости поперечного сечения (метод 2).

5. Разработать алгоритм морфологического исследования операционного материала при раке молочной железы после неоадъювантной терапии с применением цифровой рентгенографии.

Научная новизна

Впервые:

- представлены комплексные динамические данные клинико-морфологических и иммуногистохимических особенностей РМЖ и окружающей нормальной ткани молочной железы до и после проведения НАТ;

- установлена клиническая значимость уровня экспрессии маркера пролиферации Ki67, определенного с помощью современной методики unweighted global;

- определены макроскопические параметры остаточной опухоли на операционном материале от пациенток с диагнозом РМЖ после НАТ без применения ЦРГ и с ее использованием;

- доказана эффективность ЦРГ как нового метода, применяемого при морфологическом исследовании операционного материала от пациенток с диагнозом РМЖ после НАТ;

- обнаружено, что исследование одного среза максимальной площади поперечного сечения опухолевого ложа при использовании ЦРГ позволяет установить полный регресс опухоли с точностью 96,9%;

- разработан алгоритм морфологического исследования операционного материала от пациенток с диагнозом РМЖ после НАТ с применением ЦРГ.

Теоретическая и практическая значимость

Результаты данного исследования представляют интерес с научной точки зрения для дальнейшего изучения концепции лекарственного патоморфоза опухоли. Исследование этой концепции позволяет глубже понять механизмы развития опухолей и влияние лекарственного воздействия на их патоморфологические изменения. Расширение знаний в области патоморфологии и онкологии может иметь долгосрочные позитивные последствия для разработки эффективных методов терапии и развития индивидуального подхода к лечению.

Практическая значимость проведенного исследования заключается в создании рекомендаций для повышения качества морфологической оценки ответа опухоли на неоадъювантное лечение при РМЖ, а также в разработке нового алгоритма исследования послеоперационного материала от пациенток с диагнозом РМЖ после НАТ. Это будет способствовать улучшению организации клинических исследований эффективности лекарственных препаратов и может быть использовано в практической деятельности врачей-патоморфологов, а также при тесной междисциплинарной коммуникации с хирургами и онкологами. Методология и методы исследования

Для решения поставленных цели и задач проведено ретро- и проспективное одногрупповое исследование. Методология работы была построена на системном и комплексном анализе данных. Объектом исследования послужили операционный материал от пациенток с диагнозом РМЖ после НАТ, а также готовые гистологические блоки биопсийного материала. В процессе работы использованы следующие методы: ретроспективный анализ медицинской документации, морфологический метод (макроскопическое и микроскопическое исследование), иммуногистохимический метод, молекулярно-генетический метод, цифровые методы исследования и методы статистического анализа. Морфологические характеристики оценены по современной классификации опухолей молочной железы ВОЗ. Описаны и проанализированы макроскопические параметры остаточной опухоли без применения ЦРГ и с ее использованием. Сравнивались два метода исследования ложа опухоли. Для ЦРГ образцов применялась рентгеновская

система визуализации PathVision Faxitron®. Для проведения иммуногистохимического исследования использованы автоматизированный иммуностейнер Ventana BenchMark Ultra и рекомендуемые протоколы окрашивания с применением системы детекции ultraView Universal DAB Detection Kit и антитела Roche-Ventana. Часть стеклопрепаратов была оцифрована посредством сканирующего прибора Pannoramic 250 FLASH II system 3DHISTECH и Aperio Leica Biosystems Imaging с целью повышения точности оценки ряда показателей и измерений. Проводилась оценка иммуногистохимических реакций по шкале Allred, дополнительно оценивался статус гетерогенности окрашивания. Проведен анализ характера экспрессии гормональных рецепторов до и после НАТ. Оценена динамика экспрессии Ki67 у пациенток с остаточной опухолью. Индекс Ki67 определялся как общее среднее значение по методике unweighted global. Для повышения точности оценки маркера пролиферации опухоли в качестве вспомогательного инструмента применялось приложение для смартфонов Ki67 scoring app. Оценивались динамика клинических характеристик и корреляции клинико-морфологических признаков.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение ЦРГ при морфологическом исследовании послеоперационных образцов от пациентов с диагнозом РМЖ после НАТ повышает точность оценки степени патоморфологического регресса опухоли не только при полном исследовании опухолевого ложа на нескольких серийных срезах, но также на одном срезе в максимальной плоскости поперечного сечения.

2. Значение маркера пролиферации Ki67 до неоадъювантной химиотерапии, определенное посредством использования современной методики unweighted global, является сильным прогностическим фактором ее эффективности независимо от суррогатного молекулярного подтипа опухоли.

3. Морфологические особенности ложа опухоли могут стать причиной распространенных ошибок при микроскопической оценке образцов молочной железы после НАТ. Для дифференциальной диагностики между реактивными фибробластами, гистиоцитами и остаточными изолированными опухолевыми

клетками в опухолевом ложе, а также для диагностики микрометастазов и ITCs в лимфатических узлах эффективно проводить иммуногистохимического исследования с антителами CK8.

4. Последовательный алгоритм морфологического исследования послеоперационного материала при РМЖ после НАТ с применением ЦРГ, при строгом соблюдении правил преаналитического этапа обработки образцов и с учетом пошагового макроскопического и микроскопического анализа, позволяет оптимизировать диагностику регресса РМЖ в ответ на НАТ, что, в свою очередь влияет на дальнейшее прогнозирование и выбор оптимального варианта адъювантного лечения.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность полученных результатов подтверждается обоснованной постановкой цели и задач, использованием современных методов и правильно организованной методологией проведения исследования, достаточным количеством наблюдений, корректной статистической обработкой и глубоким сравнительным анализом. Основные положения и результаты диссертационного исследования многократно доложены и обсуждены на следующих всероссийских и международных конгрессах и конференциях: Евразийском форуме по раку молочной железы (Eurasian Federation of Oncology Breast Cancer Forum, Moscow, 2020); Международной конференции по раку молочной железы (5th Emirates Pathology Utilitarian Conferences Gathering, Dubai, 2020); Симпозиуме 47-й сессии ЦНИИГ в рамках сессии «Современные цифровые технологии в совершенствовании патоморфологических исследований» (Москва, 2021); Научно-практической конференций «Онкомаммология» Российского общества онкопатологов (РООП) (Москва, 2021); 34-м Конгрессе европейского сообщества патологов (34th European Congress of Pathology, 2022 in Basel, Switzerland); V Юбилейном международном форуме онкологии и радиотерапии в рамках конференции «Научные исследования в онкологии РООП» (Москва, 2022); XXVI Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2022); III Национальном междисциплинарном конгрессе с международным участием «Времена года.

Женское здоровье - от юного до серебряного и золотого возраста» (Москва, 2022); Научно-практической конференции «Школа по раку молочной железы. Мультидисциплинарный подход» (Москва, 2022); IV Конференции онкологов Московской области (Москва, 2023); 35-м Конгрессе европейского сообщества патологов (35th European Congress of Pathology, 2023 in Dublin, Ireland); Научно-практической конференции «Научные исследования в онкопатологии» РООП (Москва, 2023); Научно-практической конференции «Диагностическая весна 2024: молодежь в онкодиагностике» МРООПиГ (Москва, 2024). Работа награждена грамотой за 1 место в секции конкурса молодых ученых по новым перспективным противоопухолевым препаратам и медицинским технологиям в рамках XVII Всероссийской научно-практической конференции имени А.Ю. Барышникова с международным участием.

Внедрение результатов исследования в практику и учебный процесс

Результаты настоящего исследования применяются в практической деятельности лаборатории инновационной патоморфологии ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ и отделения морфологической диагностики отдела онкологии ГБУЗ МО МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского, внедрены в учебный процесс ординатуры по патологической анатомии ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ и курса патологии и морфологии при кафедре фундаментальной и прикладной медицины факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского.

Публикации по теме работы

По материалам диссертационного исследования опубликовано 16 печатных работ, из них 4 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации к публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 2 работы в журналах, индексируемых в базе данных Web of Science, и 10 публикаций в материалах всероссийских и международных научных конференций. Получен

патент на изобретение №2 2806299 от 30.10.2023 «Способ диагностики регресса рака молочной железы после неоадъювантной лекарственной терапии».

Личный вклад автора в исследование

Диссертантом разработаны концепция и дизайн исследования, выполнен основной объем теоретической и экспериментальной части исследования, включая разработку теоретической модели, методики, статистической обработки, анализа и оформления результатов в виде публикаций и научных докладов. Все результаты исследований, представленные в диссертационной работе, получены лично автором или при его непосредственном участии на каждом этапе проведенного исследования.

Соответствие паспорту специальности

Диссертация соответствует паспорту специальности 3.3.2. Патологическая анатомия, согласно пунктам 2 («Научный анализ патологических процессов, лежащих в основе заболевания, прижизненная диагностика и прогнозная оценка болезней на основе исследований биопсийных материалов») и 6 («Разработка и совершенствование теоретических, методических и организационных принципов прижизненного и посмертного патологоанатомических исследований с позиций запросов общественного здравоохранения и медицинской практики»).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц, включая 2 таблицы приложения, 69 рисунков и 2 формулы. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных сокращений, благодарности, списка литературы, содержащего 142 источника, из которых 17 отечественных и 125 иностранных, и приложения.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Неоадъювантная химиотерапия при раке молочной железы.

Значимость морфологической оценки регресса опухоли

Задачами НАТ являются уменьшение объема первичной опухоли, уменьшение размеров и количества пораженных лимфатических узлов, увеличение числа органосохраняющих хирургических вмешательств, элиминация отдаленных микрометастазов, увеличение безрецидивной и общей выживаемости, изучение биологических факторов прогноза [56]. НАТ предоставляет модель валидации in vivo эффективности проводимого лекарственного лечения. Суррогатная конечная точка, ответ на химиотерапию, является значимым прогностическим фактором риска рецидива, особенно при HER2+ и тройном негативном раке молочной железы (ТНРМЖ) [5; 104]. Группа немецких ученых под руководством von Minckwitz на материале от 6377 пациентов показала, что те, опухоли которых имели полный патоморфологический ответ, имеют меньший риск рецидива, нежели те, у кого сохраняется резидуальная опухоль, вне зависимости от молекулярного подтипа опухоли [84]. В исследовании MDACC DM 98-240 при анализе отдаленных результатов после НАТ в зависимости от класса остаточной опухолевой нагрузки и подтипа РМЖ была также показана прогностическая значимость во всех фенотипических подгруппах РМЖ [115].

Широкое внедрение НАТ при потенциально операбельном раннем РМЖ и точная морфологическая оценка регресса опухоли позволяют идентифицировать больных с высоким риском рецидива, которым требуется дополнительное (постнеоадъювантное) лечение. В настоящее время идут многочисленные клинические исследования эффективности системного лечения РМЖ при остаточной опухоли после НАТ. Пока нет стандартов терапии резидуального РМЖ, однако, на основании данных ряда рандомизированных исследований, могут быть предложены определенные опции системной терапии для НЕК2-позитивного и ТНРМЖ [11]. Так, в исследовании CREATE-X оценена эффективность капецитабина в постнеоадъювантном режиме у пациентов с остаточной опухолью

после НАТ. Наиболее значимые результаты получены среди пациентов с ТНРМЖ, показатель 5-летней безрецидивной выживаемости составил 69,8% в группе капецитабина по сравнению с 56,1% в контрольной группе [80]. В многоцентровом рандомизированном исследовании KATHERINE оценена эффективность трастузумаб-эмтанзина (T-DM1, Ado-Trastuzumab Emtansine) у 1486 пациентов с резидуальным HER2+ РМЖ после завершения НАТ и НЕК2-таргетной терапии. В этом исследовании при оценке 3-летних результатов было показано, что адъювантное лечение T-DM1 привело к снижению риска рецидива или смерти на 50% по сравнению с продолжением адъювантного лечения трастузумабом [83].

Необходимо подчеркнуть, что большинство экспертов панели St. Gallen (2019) рекомендовали применение капецитабина в адъювантном режиме у больных ТНРМЖ с резидуальной опухолью после НАТ, а больным с резидуальным HER2+ РМЖ рекомендовали применение T-DM1 [31]. Как было показано, применение НАТ позволяет выявить больных с высоким риском рецидива, которым необходима корректировка адъювантного лечения. Таким образом, достижение или недостижение pCR приобретает не только прогностическое, но и предиктивное (в отношении оптимального выбора варианта адъювантной терапии) значение.

Обратим внимание, что вопрос широкого применения НАТ у пациентов с РМЖ остается дискутабельным. К примеру, по данным J.S. Vaidya et al. (2018), валидность показателя остаточной опухоли после НАТ в прогнозировании выживаемости является достаточно спорной, авторы пришли к выводу о необходимости ограничения широкого использования НАТ при раннем первично-операбельном РМЖ. Результаты метаанализа EBCTCG (2018) свидетельствуют о более высоком показателе выживаемости с увеличением числа местных рецидивов (21,4%) у пациентов с РМЖ после НАТ по сравнению с обследованными после адъювантной химиотерапии (15,9%). По нашему мнению, представленные результаты не означают, что следует ограничить широкое применение НАТ, а скорее подчеркивают важность необходимости концентрации на целевых группах пациентов и стандартизации протоколов исследований, в том числе направленных на повышение точности морфологической оценки регресса опухоли.

1.2 Биомаркеры резидуальной опухоли после неоадъювантной химиотерапии

При РМЖ до 40% пациентов достигают pCR в хирургических образцах, удаленных после НАТ [67]. Данный параметр важно точно определить количественно, поскольку опухоли могут по-разному реагировать на одно и то же лечение [137]. Морфологическая оценка биопсии до НАТ и хирургических образцов после НАТ является золотым стандартом определения ответа на лекарственную терапию. В этом отношении pCR связан с улучшением прогноза. С другой стороны, характеристики остаточных опухолевых клеток оказывают существенное влияние на последующее лечение и в конечном итоге на безрецидивную выживаемость [58; 126].

Патоморфологическая оценка биопсии перед НАТ должна предоставить следующую информацию для подбора лечения [4; 16]:

1) гистологический тип согласно последней классификации опухолей молочной железы ВОЗ;

2) гистологическую степень злокачественности [7];

3) наличие протоковой карциномы in situ;

4) клеточность опухоли;

5) наличие лимфоваскулярной и периневральной инвазии;

6) наличие некроза опухоли;

7) процент инфильтрирующих опухоль лимфоцитов (TIL's - tumor-infiltrating lymphocytes);

8) статус эстрогеновых рецепторов (ER - estrogen receptors) и рецепторов прогестерона (PR - progesterone receptors), HER2 и Ki67.

Заключительные клинический и патоморфологический диагнозы устанавливаются в соответствии с действующими классификациями ВОЗ и TNM (tumor, nodus, metastasis). Целью морфологической оценки хирургических образцов после НАТ является определение наличия и степени лечебного ответа, а также оценка биологических характеристик остаточной опухоли. Важно макроскопически идентифицировать и описать протяженность ложа опухоли, что в ряде случаев может оказаться затруднительным. Для достижения надежных

результатов требуется проведение обширного отбора проб и картирование исследуемой области с использованием стандартных срезов, что позволит обеспечить соответствие полученных данных с визуализацией [26; 99; 126].

Прогнозирование ответа на НАТ при РМЖ на ранней стадии представляет собой проблему по нескольким причинам: суррогатный молекулярный подтип сам по себе недостаточен для правильной классификации пациентов, поскольку результаты могут быть неоднородными в пределах каждого подтипа, а внутриопухолевая гетерогенность недостаточно оценивается при рутинном исследовании [75]. Персонифицированный отбор пациентов для НАТ может снизить вероятность наличия резидуальной опухоли, которая, как известно, более устойчива к терапии, чем первичная опухоль [36]. Внутриопухолевая гетерогенность включает в себя множество концепций и принципов, таких как клональная гетерогенность и функциональное состояние опухолевых клеток [120]. Внутренние механизмы, связанные с резистентностью к НАТ, все еще изучаются, но могут быть частично объяснены несколькими гипотезами, связанными либо с метаболизмом препарата, либо с самими опухолевыми клетками [52].

Исследователями из России были установлены два статистически значимых фактора выраженности лекарственного патоморфоза - индекс пролиферативной активности Ki67 и количество метастатически измененных регионарных лимфатических узлов. Установлена положительная корреляция между уровнем Ki67 и лечебным патоморфозом [5].

Размер опухоли может играть ключевую роль в ответе на НАТ. В исследовании D. Livingston-Rosanoff и соавт. (2019) было продемонстрировало, что опухоли размером >5 см имеют меньший шанс достичь pCR, независимо от их фенотипических характеристик [72].

Внутриопухолевые TIL's находятся в зоне опухоли или в перитуморальной области, контактирующей с опухолевыми клетками. При РМЖ оценка стромальных TIL's считается наиболее воспроизводимым параметром [122]. M.R. Van Bockstal и соавт. (2021) показали, что, несмотря на вариабельность между наблюдателями, стромальные TIL's значительно коррелировали с pCR [123].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Тележникова Инесса Михайловна, 2024 год

/ / / /

Заключение УЗИ после HAT

Доля пациентов (%)

100

80 60 40 20 о

Рисунок 11 - Ассоциация результатов инструментальных методов исследования опухолевого узла после НАТ

Доля пациентов (%)

100 80 60 40 20 о

Рисунок 12 - Ассоциация результатов инструментальных методов и клинических данных пальпации опухолевого узла после НАТ

Анализ динамики клинических характеристик

Кожные симптомы до проведения НАТ были отмечены у 12 (37,5%) пациенток, после НАТ - у 7 (21,9%), p = 0,1306 (рисунок 13). Симптом «лимонной корки» встречался у 4 (12,5%) пациенток, отек кожи у 7 (21,9%), втяжение кожи над опухолью у 1 (3,1%). Втяжение соска наблюдалось в 2 (6,2%) случаях до НАТ и не наблюдалось у пациенток после проведения терапии, p = 0,479.

до HAT после HAT

Рисунок 13 - Динамика кожных симптомов РМЖ

До проведения НАТ опухолевые узлы локализовались чаще всего в верхненаружном квадранте (ВНК) - 20, или 62,5% случаев, реже в нижневнутреннем квадранте (НВК) - 4, или 12,5%, верхневнутреннем квадранте (ВВК) - 2, или 6,2% случаев, и в области границы наружных квадрантов - 2, или 6,2%, отмечены единичные случаи локализации в области границы внутренних, верхних и нижних квадрантов, а также 1 случай субареолярной локализации. После проведенной терапии в 3 (9,4%) случаях отмечено изменение локализации опухолевого узла (рисунок 14).

75-

т О

н ф

СС с

к с: о ■=1

50-

25-

0-

6,2%

12,5%

12,5%

6,2% 15,6%

6,2%

62,5% 53,1%

Локализация

Субареолярно Нижняя граница I Верхняя граница I Наружная граница Внутренняя граница ■ НВК ВВК ВНК

до НАТ после НАТ

Рисунок 14 - Динамика локализации опухолевого узла до и после НАТ

Унифокальные узлы выявлены у большинства пациенток (30, или 93,8%). Изменения количества узлов после проведения НАТ (рисунок 15) отмечены в 3 (9,4%) случаях.

до HAT после HAT

Рисунок 15 - Динамика количества узлов опухоли до и после НАТ

Наибольший размер узла, по данным ММГ, до проведения химиотерапии в среднем составлял 3,4 (±1,4) см, медианный наибольший размер - 2,8 (2,6-4,1) см, после НАТ средний наибольший размер узла был 2,5 (±2,0) см, медианный -2,0 (1,3-3,1) см, таким образом, наблюдалась статистически значимая динамика (p = 0,0002) в отношении размеров узла (рисунки 16 и 17). При анализе данных УЗИ отмечены систематически меньшие оценки наибольших размеров узла после НАТ (p < 0,0001). Так, наибольший размер узла составлял 2,0 (±1,9) см, медианное значение - 1,6 (1,0-2,2) см. Тем не менее наблюдалась сильная ранговая корреляция размеров узла на основании данных, полученных с помощью УЗИ и ММГ (р = 0,83 (95% ДИ: 0,65; 0,92), p < 0,0001) (рисунок 18).

до hat после hat

Рисунок 16 - Динамика наибольшего размера опухолевого узла до и после НАТ. В 3 (9,4%) случаях ММГ не выявила четких размеров узла (отмечено синим)

100-

75-

m о н х

cd

=г

tö с

п; с; о

50-

25-

0-

15,6% 9,4%

37,5%

78,1%

31,2%

12,5%

9,4%

6,2%

Размер узла

■ 5.1-10.0 см I 2.1-5.0 см 1.1-2.0 см до 1 см Нет узла

до HAT после HAT

Рисунок 17 - Динамика размеров опухолевого узла до и после НАТ

по данным ММГ

6-

-Q X X

сП

cc

о с

(О

с; >>

Q.

aj

а

CL

□

-О §

ю

5 1

4-

2-

0-

/ •

/ •

•

• / • г • • • •

А

/ •

1 0 1 1 1 2 А 6 3 10

Наибольший размер узла (см) по данным ММГ Рисунок 18 - Анализ ассоциации размеров опухолевого узла, полученных с помощью инструментальных методов исследования

Кальцинаты в опухолевом узле до проведения НАТ наблюдались у 15 (46,9%) пациенток, после проведения НАТ - у 27 (84,4%). Кальцинаты лимфатических узлов были отмечены у 1 (3,1%) пациентки до проведения НАТ и у 2 пациенток после нее (6,2%). Состояние подмышечных лимфатических узлов динамически изменялось, надключичных и подключичных не претерпевало статистически значимых изменений после проведения химиотерапии (p = 0,2328, p = 1, p = 0,6171) (рисунки 19-21).

до HAT после HAT

Рисунок 19 - Динамика состояния подмышечных лимфатических узлов

100-

75-

Со

со О ix cd s 50-=Г со с 96,9% 96,9% Надключичные лимфоузлы ■ Одиночные Не увеличены

ск; с; о

и <=z 25-

о-

Рисунок 20 - Динамика состояния надключичных лимфатических узлов

до HAT после HAT

Рисунок 21 - Динамика состояния подключичных лимфатических узлов

Результаты сравнительного анализа клинических характеристик пациенток в зависимости от наличия остаточной опухоли после НАТ представлены в таблице 9.

Таблица 9 - Результаты сравнительного анализа клинических характеристик пациенток в зависимости от наличия остаточной опухоли после НАТ

Характеристика Остаточная опухоль Р

Нет Есть

Возраст 50,6 (7,7) 51,5 (48,5-53,5) 53,4 (11,1) 53,0 (44,0-59,0) 0,3988

Репродуктивный статус Репродуктивный возраст 4/12 (33,3%) 6/17 (35,3%) 0,6629

Пременопауза 1/12 (8,3%) —

Продолжение таблицы 9

Менопауза до 5 лет 4/12 (33,3%) 4/17 (23,5%)

Менопауза больше 5 лет 3/12 (25,0%) 7/17 (41,2%)

Длительность заболевания до до 6 мес. 4/12 (33,3%) 3/17 (17,6%)

6 мес. - 1 год 7/12 (58,3%) 13/17 (76,5%) 0,5809

операции 1-3 года 1/12 (8,3%) 1/17 (5,9%)

Предшествующая операция на МЖ 1/12 (8,3%) 2/17 (11,8%) 1

Наибольший размер узла до ХТ (см) 3,5 (1,9) 2,8 (2,5-4,3) 3,4 (1,0) 3,0 (2,7-4,0) 0,6737

Втяжение соска — 2/17 (11,8%) 0,4975

Кожные симптомы 5/12 (41,7%) 7/17 (41,2%) 1

I 1/12 (8,3%) —

Стадия сТКМ клиническая 11А 2/12 (16,7%) 3/17 (17,6%)

ПБ 3/12 (25,0%) 7/17 (41,2%) 0,6779

ШБ 4/12 (33,3%) 6/17 (35,3%)

ШС 2/12 (16,7%) 1/17 (5,9%)

усТ1с 1/12 (8,3%) —

усТ2 5/12 (41,7%) 8/17 (47,1%)

усТ усТ2(т) 1/12 (8,3%) 1/17 (5,9%) 0,7658

усТ4Ь 5/12 (41,7%) 6/17 (35,3%)

усТЗ — 2/17 (11,8%)

N0 3/12 (25,0%) 9/17 (52,9%)

cN N1f 7/12 (58,3%) 7/17 (41,2%) 0,2746

N3f 2/12 (16,7%) 1/17 (5,9%)

Кальцинаты (ММГ) 6/10 (60,0%) 10/13 (76,9%) 0,65

3.1.2 Морфологические особенности рака молочной железы до и после проведения неоадъювантной лекарственной терапии

В результате морфологического исследования инвазивный протоковый рак был диагностирован в большинстве случаев (29 (90,6%)), кроме того, были

выявлены единичные случаи инвазивного долькового рака, смешанного варианта строения инвазивного протокового и долькового рака и микропапиллярного рака.

Степень злокачественности по NGS до проведения НАТ была определена как III у 10 (31,2%) пациенток, II - у 20 (62,5%) и I - у 2 (6,2%). Динамика NGS представлена на рисунке 22.

до HAT после HAT

Рисунок 22 - Динамика степени злокачественности РМЖ до и после НАТ

При оценке TIL's (рисунок 23) его медианное значение до НАТ составило 3,0% (1,0-8,5), после проведения НАТ - 1,0% (1,0-3,5) у 59,4% пациентов с инвазивной остаточной опухолью (p = 0,0014).

После проведения НАТ отмечено статистически значимое увеличение доли карциномы in situ (p = 0,0276), медианное значение составило 0,0% (0,0-13,8) (рисунок 24). Динамика степени злокачественности карциномы in situ представлена на рисунке 25 (p = 0,7407).

Рисунок 23 - Динамика TIL's в РМЖ до и после НАТ. В 40,6% случаев остаточной инвазивной опухоли не выявлено (отмечено синим)

до HAT после HAT

Рисунок 25 - Динамика степени злокачественности карциномы in situ

Всего было исследовано 463 лимфатических узла. Среднее количество исследованных лимфатических узлов на случай составило 14 (±5,0). Медианная доля лимфатических узлов с метастазами составила 0% (0-1,2), с признаками регресса - 0% (0-9) (рисунок 26). Средняя длина наибольшего метастаза - 1,55 (±2,98) см. Окрашивание на цитокератины для поиска ITCs проводили в 30 лимфатических узлах с признаками регресса опухоли. Выявлено 6/30 лимфатических узлов с ITCs при иммуногистохимическом исследовании с антителами к СК8. ITCs продемонстрировали отрицательную реакцию с антителами к СК7 0/30 (рисунок 27).

Средний наибольший размер послеоперационного образца молочной железы был 19,4 (±6,1) см, медианный - 20,0 (16,4-23,0) см. Средний наибольший размер послеоперационного образца регионарной клетчатки 8,8 (±2,3) см, медианный -9,0 (7,4-10,0) см. Средний наибольший размер послеоперационного образца

регионарной клетчатки подключичной области был 2,4 (±1,3) см, медианный -2,5 (1,0-3,0) см.

Лимфатические узлы с метастазами Лимфатические узлы с признаками регресса

1

1 1 1

0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50

Доля лифоузлов (%)

Рисунок 26 - Доля лимфоузлов с метастазами и признаками регресса

Рисунок 27 - Лимфоузел с ITCs: А - окраска гематоксилином и эозином, х100; Б - иммуногистохимическое окрашивание с антителами к СК 7, х100; В - иммуногистохимическое окрашивание с антителами к СК 8, х100

При анализе результатов макроскопической оценки ложа опухоли на разрезе четкий опухолевый узел определялся в 3 (9,4%) случаях, зернистый участок фиброза, со стертым контуром ложа - в 6 (18,8%), обширный фиброз с неопределенными размерами ложа - в 21 (65,6%), ткань железы была представлена субтотально плотными широкими фиброзными тяжами в 2 (6,2%) случаях.

Класс RCB был определен как 0 у 12 (37,5%) пациенток, I -в 4 (12,5%) случаях, II - в 15 (46,9%) случаях, III - в 1 случае.

Были выявлены морфологические изменения, индуцированные НАТ, в резидуальной опухоли, области ложа и в окружающей нормальной ткани молочной железы. Также морфологические признаки регресса опухоли отмечены в ткани лимфатических узлов.

Стромальный эластоз установлен в участках разрушенной в результате лечения опухоли (рисунок 28).

Рисунок 28 - Стромальный эластоз в участках разрушенной в результате лечения опухоли. Окраска гематоксилином и эозином, х200

Изолированные небольшие агрегаты опухолевых клеток имели укрупненную эозинофильную цитоплазму, атипичные плеоморфные ядра. Перифокально отмечалась стромальная реакция (рисунок 29).

Рисунок 29 - Изолированные агрегаты опухолевых клеток с укрупненной эозинофильной цитоплазмой и атипичными плеоморфными ядрами. Окраска гематоксилином и эозином, х400

В ложе опухоли выявлена фиброзная стромальная реакция с очаговой гиалинизацией (рисунок 30). Реже выявлялась десмопластическая или миксоидная строма. В таких участках иногда встречались отдельные мелкие кластеры опухолевых клеток, тающие и «удушенные» в строме. Также обнаруживались участки ангиоматоза и воспалительная инфильтрация, представленная в основном лимфоцитами и скоплениями гистиоцитов с «пенистой» цитоплазмой (рисунок 31).

Нечасто встречались реактивные укрупненные фибробласты, гистиоциты и очаги жирового некроза.

Рисунок 30 - Фиброзная стромальная реакция ложа опухоли с очаговой гиалинизацией. Окраска гематоксилином и эозином, х200

Рисунок 31 - Ангиоматоз и воспалительная инфильтрация, представленная лимфоцитами и скоплениями гистиоцитов. Окраска гематоксилином и эозином, х200

В эпителии протоков нормальной окружающей ткани молочной железы отмечены участки с апокриновой метаплазией, цитоплазматической вакуолизацией и минимальной ядерной атипией (рисунок 32). Они имели высокую степень специфичности. Часть пролиферирующих нормальных протоков оказалась деформирована перидуктальным неравномерным фиброзом (рисунок 33). В терминальной дольково-протоковой структурной единице обнаружен умеренный склероз базальных мембран (рисунок 34). Не было выявлено статистически значимой разницы в отношении выявленных изменений и среднего возраста пациенток.

Рисунок 32 - Эпителий протоков нормальной окружающей ткани молочной железы, с участками апокриновой метаплазии, цитоплазматической вакуолизацией и минимальной ядерной атипией. Окраска гематоксилином и эозином, х200

Рисунок 33 - Пролиферирующие нормальные протоки деформированы перидуктальным неравномерным фиброзом. Окраска гематоксилином и эозином, х400

Рисунок 34 - Умеренный склероз базальных мембран терминальной дольково-протоковой структурной единицы. Окраска гематоксилином и эозином, х400

В 30 (6,48%) лимфатических узлах выявлены признаки регресса опухоли в виде участков фиброза, ангиоматоза и гистиоцитарной инфильтрации (рисунок 35).

Рисунок 35 - Лимфатический узел с признаками регресса в виде участков массивного фиброза, ангиоматоза и гистиоцитарной инфильтации. Окраска гематоксилином и эозином, х40

Результаты сравнительного анализа морфологических характеристик в зависимости от наличия остаточной опухоли после НАТ представлены в таблице 10.

Таблица 10 - Результаты сравнительного анализа морфологических характеристик в зависимости от наличия остаточной опухоли после НАТ

Характеристика Остаточная опухоль Р

Нет Есть

Карцинома in situ, доля (%) 7,2 (16,9) 1,0 (0,0-5,0) 1,4 (2,8) 0,0 (0,0-2,0) 0,2991

Степень злокачественности РМЖ по NGS I — 2/17 (11,8%) 0,7009

II 8/12 (66,7%) 11/17 (64,7%)

Продолжение таблицы 10

Характеристика Остаточная опухоль Р

Нет Есть

III 4/12 (33,3%) 4/17 (23,5%)

Карцинома in situ, степень злокачественности отсутствует 5/10 (50,0%) 10/16 (62,5%) 0,3107

низкая — 2/16 (12,5%)

промежуточная 3/10 (30,0%) 4/16 (25,0%)

высокая 2/10 (20,0%) —

TIL's (%) 16,1 (22,4) 10,0 (3,5-13,8) 3,8 (4,9) 2,0 (1,0-5,0) 0,0167

3.1.3 Иммуногистохимические особенности рака молочной железы до и после проведения неоадъювантной лекарственной терапии

В результате иммуногистохимического анализа в большинстве случаев был диагностирован люминальный B НЕК2-негативный рак (13 (40,6%) случаев), реже встречались тройной негативный (7 (21,9%) случаев), нелюминальный HER2-позитивный (6 (18,8%) случаев) и люминальный B НЕК2-позитивный рак (6 (18,8%) случаев).

При оценке рецепторного статуса ER (рисунки 36 и 37) до НАТ сумма баллов по Allred составляла 0 у 12 (37,5%) пациенток, 8 у 17 (53,1%), суммы баллов 2, 4 и 7 были выявлены в единичных случаях. После НАТ наблюдалось статистически значимое снижение суммы баллов по Allred (p = 0,002). При оценке интенсивности окрашивания до проведения НАТ отрицательное окрашивание отмечено в 12 (37,5%) случаях, слабое - в 2 (6,2%) случаях, умеренное - в 1 (3,2%) случае, выраженное - в 17 (53,1%) случаях. Гетерогенность окрашивания была определена у 3 (9,4%) пациенток.

Рисунок 36 - Динамика рецепторного статуса ER в РМЖ до и после НАТ

Рисунок 37 - Доля ER-позитивных клеток РМЖ с окрашенными ядрами

При оценке рецепторного статуса PR (рисунки 38 и 39) до НАТ сумма баллов по Allred составляла 0 у 13 (40,6%) пациенток, 2 и 7 - у 3 (9,4%) пациенток, 4 - у 2 (6,2%), 8 - у 9 (28,1%), суммы баллов 3, 6 были выявлены в единичных случаях. После НАТ наблюдалось статистически значимое снижение суммы баллов по Allred (p < 0,0001). При оценке интенсивности окрашивания до проведения НАТ отрицательное окрашивание отмечено в 13 (40,6%) случаях, слабое - в 3 (9,4%) случаях, умеренное - в 5 (15,6%) случаях, выраженное - в 11 (34,4%) случаях. Гетерогенность окрашивания была определена у 7 (21,9%) пациенток.

до HAT после HAT

Рисунок 38 - Динамика рецепторного статуса PR в РМЖ до и после НАТ

Рисунок 39 - Доля PR-позитивных клеток РМЖ с окрашенными ядрами

При исследовании НЕЯ2-статуса иммуногистохимическим методом (рисунки 40 и 41) негативный статус отмечен в 20 (62,5%) случаях, неопределенный - в 4 (12,5%) случаях, позитивный - в 8 (25,0%) случаях (рисунок 42).

100-

6,9%

27,6% 6,9%

75-

са о 13,8% 44,8% НЕ1Ч2/пеи статус

н

I О) ^ 50- =г (С г- Л 1 1 позитивный неопределенный негативный

К с; 1д Нет остаточной опухоли

о 25- 58,6%

41,4%

0-

Рисунок 40 - Динамика НЕЯ2-статуса в РМЖ до и после НАТ

Рисунок 41 - Доля НЕК2-позитивных клеток РМЖ

Рисунок 42 - НЕК2-статус РМЖ при иммуногистохимическом тестировании: А - позитивный (3+), яркое равномерное мембранное и цитоплазматическое окрашивание 100% опухолевых клеток, х200; Б -неопределенный (2+), равномерное неполное мембранное окрашивание более 10% опухолевых клеток, х200; В - негативный (0), отсутствие мембранного окрашивания опухолевых клеток, х200

Были выявлены статистически значимо большая доля клеток с ЕЯ-позитивными ядрами и большая интенсивность окрашивания у пациенток с

остаточной опухолью (рисунки 43 и 44). Результаты сравнительного анализа иммуногистохимических характеристик в зависимости от наличия остаточной опухоли после НАТ представлены в таблице 11.

Рисунок 43 - Доля клеток с ER-позитивными ядрами РМЖ у пациенток

с остаточной опухолью и без нее

18.8% 6.2% 6.2% 68.8

66.7% 8.3% 25.0%

§

>,Есть 1=

О §

X

т

о

со Нет I-и О

25

50

Доля (%)

75

100

Интенсивность окрашивания ядер отрицательное слабое Ц умеренное Ц выраженное

Рисунок 44 - Интенсивность окрашивания ER-позитивных ядер РМЖ у пациенток с остаточной опухолью и без нее

Таблица 11 - Результаты сравнительного анализа иммуногистохимических характеристик в зависимости от наличия остаточной опухоли после НАТ

Характеристика Остаточная опухоль Р

Нет Есть

0 7/12 (58,3%) 4/17 (23,5%)

Рецепторный статус ER (сумма баллов по Allred) 2 1/12 (8,3%) -

4 - 1/17 (5,9%) 0,1035

7 - 1/17 (5,9%)

8 4/12 (33,3%) 11/17 (64,7%)

Гетерогенность окрашивания 2/11 (18,2%) 1/16 (6,2%) 0,5487

Доля клеток с окрашенными ядрами (%) 30,5 (45,3) 0,0 (0,0-78,8) 68,8 (46,0) 100,0 (11,2100,0) 0,0294

отрицательная 8/12 (66,7%) 3/16 (18,8%)

Интенсивность слабая 1/12 (8,3%) 1/16 (6,2%) 0,0238

окрашивания ядер умеренная - 1/16 (6,2%)

выраженная 3/12 (25,0%) 11/16 (68,8%)

0 7/12 (58,3%) 5/17 (29,4%)

2 2/12 (16,7%) 1/17 (5,9%)

Рецепторный статус PR (сумма баллов по Allred) 3 - 1/17 (5,9%)

4 - 2/17 (11,8%) 0,2391

6 1/12 (8,3%) -

7 - 2/17 (11,8%)

8 2/12 (16,7%) 6/17 (35,3%)

Гетерогенность окрашивания 2/11 (18,2%) 5/16 (31,2%) 0,6618

Доля клеток с окрашенными ядрами (%) 18,4 (38,5) 0,0 (0,0-5,4) 40,9 (46,7) 5,0 (0,0-92,5) 0,1317

отрицательная 7/12 (58,3%) 5/17 (29,4%)

Интенсивность слабая 2/12 (16,7%) 1/17 (5,9%) 0,1467

окрашивания ядер умеренная - 4/17 (23,5%)

выраженная 3/12 (25,0%) 7/17 (41,2%)

негативный 5/12 (41,7%) 12/17 (70,6%)

ИБК2-статус неопределенный 1/12 (8,3%) 3/17 (17,6%) 0,0932

позитивный 6/12 (50,0%) 2/17 (11,8%)

Гетерогенность окрашивания - 2/15 (13,3%) 0,4923

3.2 Клиническая значимость экспрессии маркера пролиферации Ki67 в раке молочной железы с применением современной методики unweighted global 3.2.1 Исследование динамического уровня экспрессии Ki67

При исследовании динамического уровня экспрессии Ki67 (рисунок 45) до проведения НАТ медианное значение составило 75,0% (34,8-85,0), после нее - 1,0% (0,0-6,2) (p < 0,0001). Выявлено статистически значимо большее значение Ki67 до проведения НАТ у пациенток без остаточной опухоли (рисунки 46 и 47). В случае наличия остаточной опухоли значение Ki67 до НАТ было статистически значимо (p = 0,0077) ниже - 36% (30,0-75,0) по сравнению с наблюдениями без остаточной опухоли - 85% (78,8-90,0). В таблице 12 представлены результаты характеристики уровня Ki67 в зависимости от наличия остаточной опухоли после НАТ.

100-

75-

m

0 н

1

cd

=Г

СС с

К

с; о "=t

50-

25-

0-

п.1%

7,4%

51,9% 7,4%

я ^г Ш Ж \

Ж 29,6%

11,1% Jfä

18,5% 44,4%

18,5%

Ki67 {%)

71-100 46-70 31-45 21-30

<20 <5

Нет остаточной опухоли

до HAT после HAT

Рисунок 45 - Динамика статуса Ki67 в РМЖ до и после НАТ

Рисунок 46 - Экспрессия Ю67 у пациенток с остаточной опухолью и без нее

Рисунок 47 - Долевой Ю67-статус у пациенток с остаточной опухолью и без нее

Таблица 12 - Результаты сравнительного анализа характеристик уровня Ki67 в зависимости от наличия остаточной опухоли после НАТ

Характеристика Остаточная опухоль Р

Нет Есть

Ki67 % 79,1 (16,0) 85,0 (78,8-90,0) 48,8 (25,8) 36,0 (30,0-75,0) 0,0077

Ki67 21-30 - 5/17 (29,4%) 0,0215

31-45 1/12 (8,3%) 6/17 (35,3%)

46-70 2/12 (16,7%) 1/17 (5,9%)

71-100 9/12 (75,0%) 5/17 (29,4%)

3.2.2 Оценка внутрилабораторной воспроизводимости подсчета индекса Ш67

Выборка составила 20 слайдов микропрепаратов, из них выделено 80 полей зрения для индивидуальной оценки. Категории по коэффициенту Ю67 были определены как 1 - в 4 (20%) слайдах, 2 - в 11 (55%), и 3 - в 3 (15%). Среднее отклонение между врачами по коэффициенту сходимости составило 0,89 (0,870,93), медиана сходимости - 90%. Суммарное абсолютное отклонение по категориям составило у разметчика 1 - 3,5, разметчика 2 - 7,75, разметчика 3 - 4,5. Наибольшее отклонение по категориям между врачами было статистически значимо выше в категории 2 (р < 0,001). Распределение значения коэффициента Ю67 на поле зрения показано на рисунке 48. Сходимость и средняя разность в оценке коэффициента по полям зрения представлены в таблице 13.

Распределение К167

сое»

Рисунок 48 - Распределение значения коэффициента Ю67 на поле зрения Таблица 13 - Сходимость и средняя разность в оценке коэффициента Ю67 по полям зрения

Сходимость по полям зрения

Разметчик 1 Разметчик 2 Разметчик 3

Разметчик 1 1 0,87 0,89

Разметчик 2 0,87 1 0,93

Разметчик 3 0,93 0,93 1

Средняя разность в оценке коэффициента по полям зрения

Разметчик 1 Разметчик 2 Разметчик 3

Разметчик 1 0 12,02 5,44

Разметчик 2 -12,02 0 -6,58

Разметчик 3 -5,44 6,58 0

3.3 Диагностическая эффективность применения цифровой рентгенографии при морфологической оценке ответа опухоли на неоадъювантное лечение

рака молочной железы

При анализе результатов макроскопической оценки ложа опухоли нечеткие размеры ложа при макроскопии определялись в 25 (78,1%) случаях, четкие - в 7 (21,9%). При ЦРГ серийных слайсов ложа опухоли нечеткие границы (контрастные фокальные участки) выявлены только в 1 случае, микрокальцинаты определялись в 29 (90,6%) случаях. При ЦРГ клетчатки тени увеличенных лимфоузлов определялись в 27 (84,4%) случаях, микрокальцинаты определялись в 3 (9,4%) случаях (рисунок 49). По результатам определения металлического маркера точность ЦРГ составила 100,0%, чувствительность - 100,0%, специфичность -100,0%.

Рисунок 49 - ЦРГ регионарной клетчатки: А - тени увеличенных лимфоузлов; Б - микрокальцинаты

На рисунке 50 представлены результаты определения кальцинатов. Точность макроскопического определения кальцинатов по отношению к обзорной ЦРГ составила 93,8% (79,2-99,2).

Рисунок 50 - Ассоциация результатов определения кальцинатов в ложе опухоли при макроскопии и обзорной ЦРГ

Размеры ложа опухоли, определяемые макроскопически (средний максимальный размер 6,1 (±3,3) см, медианный - 5,2 (3,4-8,0) см) и при использовании ЦРГ (средний максимальный размер 4,8 (±2,6) см, медианный -4,1 (2,7-6,2) см), имели статистически значимые различия (р < 0,0001) (рисунок 51). В большинстве случаев (31 (96,9%)) при ЦРГ определялись четкие границы и размеры ложа опухоли, в то время как при макроскопии (в 25 (78,1%)) выявлялись нечеткие границы и размеры (р < 0,0001) (рисунок 52). Точность макроскопического определения кальцинатов по отношению к обзорной ЦРГ составила 93,8% (79,2-99,2%). Установка металлического маркера в опухоль до начала лечения производилась в 14 (43,75%) случаях. В 14/14 случаях при обзорной ЦРГ время идентификации металлической клипсы составило до 10 с.

Макроскопия ЦРГ

Рисунок 51 - Размеры ложа опухоли, определяемые макроскопически

и при использовании ЦРГ

Размер ложа Неметкий

Рисунок 52 - Характеристика ложа опухоли, определяемая макроскопически

и при использовании ЦРГ

Распределение количества блоков опухоли показано на рисунке 53. Средний наибольший размер ложа опухоли на разрезе составил 6,1 (±3,3) см, медианный -5,2 (3,4-8,0) см (рисунок 54). Медианный размер наибольшей площади плоскости поперечного сечения опухоли был 183,0 (0,0-781,2) мм2 (рисунок 55).

0 10 20 30

Количество блоков ложа опухоли

Рисунок 53 - Распределение количества блоков ложа опухоли

0 3 6 9 12 15

Наибольший размер ложа опухоли (см)

Рисунок 54 - Распределение наибольшего размера ложа опухоли

О 250 500 1000 2000 3000 4000 5000 6000

Размер наибольшей площади плоскости поперечного сечения (мм2)

Рисунок 55 - Распределение наибольшей площади поперечного сечения ложа опухоли

3.4 Сравнительный анализ двух различных подходов к исследованию ложа

опухоли: тотально на нескольких серийных срезах (метод 1) и на одном срезе максимальной плоскости поперечного сечения (метод 2)

Опухолевое ложе было исследовано полностью на нескольких серийных срезах (метод 1) и на одном срезе максимальной плоскости поперечного сечения опухолевого ложа (метод 2) (рисунок 56). Среднее количество гистологических блоков при методе 1 было 17, при методе 2 - 8 и имело статистически значимые различия (р < 0,0001). Медианное количество гистологических блоков при методе 1 составило 18 (13,5-20), при методе 2 -8 (6-8,5) и также имело статистически значимые различия (р < 0,0001). pCR был определен методом 2 в 13 (40,63%) случаях, из которых с помощью метода 1 было зафиксировано 12 (37,5%) случаев, в пропущенном при использовании метода 2 случае при методе 1 был зафиксирован класс RCB-I. Совпадение двух методов составило 96,9%. Значение каппы Коэна было 0,95 (р < 0,0001), что свидетельствовало о хорошей корреляции с методом 1.

А

Б

Рисунок 56 - Два различных подхода к исследованию ложа опухоли: А - опухолевое ложе исследуется полностью на нескольких серийных срезах (метод 1); Б - на одном срезе максимальной плоскости поперечного сечения

опухолевого ложа (метод 2)

3.5 Алгоритм морфологического исследования операционного материала при раке молочной железы после неоадъювантной химиотерапии с применением

цифровой рентгенографии

Образец необходимо доставлять в лабораторию патоморфологии в течение 30 мин после операции, строго в нативном виде. Макропрепарат после выполнения общеизвестного начального этапа макроскопического исследования и описания представлен на рисунке 57.

Основной алгоритм процедуры визуализации включает в себя:

1) размещение образца внутри установки (рисунок 58);

2) выбор и введение данных пациента в программное обеспечение;

3) запуск системы;

4) появление изображения (время, затраченное на генерацию изображения, составляло около 10 с);

5) выполнение необходимых измерений, нанесение дополнительных разметок;

6) сохранение файла цифровой карты в формате DICOM. Инструменты обработки изображения:

1) Magnify («Увеличить») позволяет пользователю увеличить область исследования (рисунок 59);

2) ROI Contrast («Контрастность области исследования») оптимизирует уровень контрастности в пределах заданной пользователем области исследования;

3) Ruler («Линейка») позволяет пользователю измерять расстояние между двумя точками на отображаемом изображении (в мм) (рисунок 60).

Рисунок 57 - Макропрепарат МЖ после выполнения общеизвестного начального этапа макроскопического исследования

Рисунок 58 - Образец МЖ внутри установки ЦРГ

Рисунок 59 - Инструмент обработки изображения Magnify («Увеличить») позволяет пользователю увеличить область исследования: А - видимость кальцинатов и металлической метки без использования Magnify; Б - видимость микрокальцинатов с использованием Magnify; В - видимость металлической метки с использованием Magnify

Рисунок 60 - Инструмент обработки изображения Ruler («Линейка») дает возможность пользователю измерять расстояние между двумя точками на

отображаемом изображении (в мм)

Рентгенография образца проводится дважды. Первый раз - до диссекции ткани молочной железы с целью точной идентификации металлической клипсы, имплантированной в область первичной опухоли до начала лечения, во избежание ее механического смещения (рисунок 61). Второй раз - после диссекции образца на серийных срезах толщиной 3-5 мм с целью исследования опухолевого ложа (рисунки 62 и 63).

Рисунок 61 - Рентгенография образца: образец до разреза ткани, идентификация ложа первичной опухоли и определение локализации металлической клипсы, имплантированной в опухоль до начала лечения

Рисунок 62 - Рентгенография образца: образец после разреза ткани на серийных срезах толщиной 3-5 мм, исследование ложа опухоли, измерение размеров (в мм2) наибольшей площади плоскости поперечного сечения ложа, оценка расстояния (в мм) до краев резекции, идентификация микрокальцинатов и других подозрительных участков с повышенной контрастностью

Рисунок 63 - Срезы опухолевого ложа толщиной 3-5 мм

Для оценки ложа первичной опухоли при макроскопическом исследовании проводится измерение в трех проекциях (в мм). При ЦРГ оцениваются размеры наибольшей площади плоскости поперечного сечения рентген-позитивного ложа (в мм2), расстояние до краев резекции (в мм), наличие/отсутствие и характер микрокальцинатов и другие наиболее подозрительные участки с повышенной контрастностью.

Затем проводятся радиографическая оценка и цифровое картирование ложа опухоли для дальнейшего сопоставления с гистологическими препаратами (рисунок 64). Файл цифровой карты для патоморфолога сохраняется в формате DICOM. Изображения макропрепаратов служат картой для описания макроскопического исследования и локализации каждого среза ткани для гистопатологического исследования (рисунок 65).

Рисунок 64 - Радиографическая оценка и цифровое картирование ложа опухоли

Рисунок 65 - цифровое картирование ложа опухоли: карта для описания макроскопии и локализации каждого среза ткани для гистопатологического