Морфофункциональные особенности плацентарного комплекса у беременных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Ниязлиева, Джахан Оразмурадовна

• Ниязлиева, Джахан Оразмурадовна
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ниязлиева, Джахан Оразмурадовна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВЛИЯНИИ СОМАТОФОРМНОЙ ДИСФУНКЦИИ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НА ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ИХ ИСХОДЫ. П

1.1. Изменения в организме при соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы.

1.2. Течение беременности, родов и их исходы у женщин с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы по гипертоническому и гипотоническому типу

1.3. Маточно - плацентарные взаимоотношения при соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Объем исследования и контингент обследованных женщин.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН.

3.1. Анализ состояния репродуктивного здоровья обследованных пациенток.

3.2. Особенности течения настоящей беременности, родов и состояния новорожденных.

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

4.1. Ультразвуковая плацентометрия.

4.2. Состояние маточно - плацентарного и фето -плацентарного кровотока при допплерометрии.

4.3. Исследование гемостаза

4.4. Содержание плацентарных белков в плазме крови обследованных женщин.

4.5. Активность лизосомальных ферментов в плазме крови, тканях плаценты и ложа у обследованных пациенток.

4.6. Морфологическое исследование плаценты и плацентарного ложа.

4.7. Корреляционные взаимосвязи морфологических и функциональных изменений плацентарного комплекса

Ш-'f Г ^ * , » ' т ^ а"®

ЧЯм», * J " f

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Морфофункциональные особенности плацентарного комплекса у беременных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Сосудистые дистонии - наиболее часто встречающиеся экстагенитальные заболевания, продолжающие сохранять в настоящее время свою актуальность. Нарушение регуляции сосудистого тонуса, проявляющееся снижением или повышением артериального давления у беременных, встречается, по разным данным, у 12 - 25% женщин (Борец В.М., Гапонова - Кишкович В.П., 1985; Сысоев Д.А., 1999; Калмыкова З.Л. 1999).

Изменения центральной и периферической гемодинамики у беременных с нарушением сосудистого тонуса по типу гипо или гипертензии проявляются в неадекватных изменениях в организме женщины, неспособных в полной мере обеспечить развитие беременности (Маколкин В.И., Аббакумов С.А., 1985; Бенедиктов И.И., Сысоев Д.А., Сальников Л.В., 1998; Тупикина Н.В., 2000). Как правило, длительно существующая соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (СДВНС), наиболее известная в нашей стране как нейроциркуляторная дистония, на первый взгляд, не вызывающая серьезных изменений в организме, во время беременности становится причиной многих бед из-за срыва компенсаторно -приспособительных механизмов и развития, в первую очередь, гипоксии (Погасий С.Б., 1990; Протопопова Н.В., 1999).

Многочисленные исследования влияния СДВНС на течение беременности констатируют увеличение частоты осложнений. Артериальная гипотензия чаще вызывает развитие ранних токсикозов и невынашивания беременности, а гипертонический тип сосудистой дистонии приводит в большинстве случаев к ЗРП, его гипоксии, присоединению гестоза

Подольский В.В, 1997; Калмыкова З.Л., 1999; Козинова О.В., 2001). Причем, какой тип сосудистой дистонии при беременности является более опасным -вопрос спорный. Кроме того, в настоящее время остается малоизученным генез развития осложнений беременности при сосудистой дистонии. Наряду с тем, что часть исследователей придает важное значение развитию ПН как причине неблагоприятного течения беременности (Задорожная Е.Б., 1990; Дурдыева О.М., 1990), то другие, в противовес им, говорят об отсутствии значимых морфологических изменений в плацентарной системе у беременных с СДВНС (Погасий С.Б., 1990; Дудка С.В., 1990). Вместе с тем функционирование плацентарного комплекса при сосудистых дистониях изучалось многими исследователями и показаны изменения гормонопродуцирующей, белковосинтезирующей активности (Радзинский В.Е., Смалько П.Я., 2001), однако нет единого мнения о характере синтеза плацентарных протеинов, а также их значения для прогноза развития беременности. Наряду с широкими возможностями изучения маточно -плацентарной и плодовой гемодинамики характер влияния на нее сосудистых дистоний мало изучен.

Таким образом, несмотря на многочисленные исследования, свидетельствующие о высокой частоте осложнений беременности, родов и их исходов у женщин с СДВНС, данному заболеванию отводится незаслуженно мало внимания. Разноречивы данные о морфологическом и функциональном состоянии плаценты, не систематизированы сведения об изменении плацентарного ложа матки при разных типах СДВНС. Нет единых мнений о патогенезе развития осложнений беременности при СДВНС, и отсутствует ответ на вопрос - почему для гипотонического типа сосудистой дистонии характерны одни осложнения беременности, а для гипертонического -другие? Нет четких рекомендаций по диагностике, прогнозированию и профилактике осложнений беременности на фоне сосудистой дистонии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Изучить морфофункциональные особенности плаценты и ложа матки у беременных, страдающих соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы, для прогнозирования течения беременности, ее исходов и диагностики осложнений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить особенности беременности, родов и их исходы у женщин с СДВНС.

2. Оценить состояние гемодинамики фетоплацентарной системы при сосудистых дистониях.

3. Установить изменения белковосинтезирующей функции плаценты при СДВНС по гипертоническому и гипотоническому типам.

4. Охарактеризовать метаболические нарушения плацентарного комплекса при сосудистых дистониях на основании изменения тивности лизосомальных ферментов в тканях и плазме крови.

5. Исследовать влияние сосудистой дистонии на морфологические преобразования в плаценте и ложе матки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые комплексно изучены плацента и плацентарное ложе матки у женщин с СДВНС. Установлены морфологические изменения, свидетельствующие о развитии ПН при сосудистых дистониях. Выявлены нарушения II волны инвазии цитотрофобласта при СДВНС по гипертоническому типу. Изучены нарушения гемодинамики в маточно

• ' ■'-'. ' '.'' • ' "' •".•': * •''•.•".•г"'' плацентарных и плодовых артериях при допплерометрии, а также гемореология при различных формах сосудистой дистонии. Выявлены изменения синтеза плацентарных белков и другие метаболические нарушения в плаценте и ложе, в частности ферментативные сдвиги. Сопоставлены морфологические и функциональные нарушения плацентарного комплекса. Определены основные патогенетические механизмы развития ПН при СДВНС по гипотоническому и гипертоническому типам, приводящие к осложнениям беременности.

НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выявлены основные критерии ранней диагностики ПН у женщин с СДВНС на основании изменения содержания плацентарных белков и активности ферментов лизосом в плазме крови. Показаны характерные изменения гемодинамики в маточно - плацентарных и плодовых артериях, выявленные при допплерометрии. Создана схема патогенеза развития ПН при различных типах сосудистых дистоний, открывающая перспективы прогнозирования, оценки эффективности лечения и возможности профилактики осложнений беременности при СДВНС.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», номер гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Беременность на фоне сосудистых дистоний осложняется учащением развития раннего токсикоза, угрозы невынашивания, гестозов. Частота оперативного родоразрешения при СДВНС возрастает за счет суммы относительных показаний. У плодов и новорожденных от матерей с НЦД отмечаются нарушения развития гипоксического генеза.

2. Нарушения маточно - плацентарной гемодинамики отмечаются только при СДВНС по гипертоническому типу, однако признаки централизации плодового кровообращения выявлены при обоих типах сосудистой дистонии.

3. Нарушение функционирования плацентарного комплекса выражалось в изменеь^л белковосинтезирующей функции плаценты и активности ферментов лизосом как в тканях, так и в плазме крови.

4. Морфологические признаки ПН выявлены более, чем у половины женщин с СДВНС по гипотоническому типу и у всех с гипертонической формой заболевания. При этом нарушения адекватной гестационной перестройки маточно-плацентарных артерий происходят только при СДВНС по гипертоническому типу.

5. Диагностическими и прогностическими критериями развития ПН при сосудистых дистониях могут служить изменения содержания плацентарных белков и ферментов лизосом в крови.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 73 источников на русском и 33 - на других языках. Работа изложена на 151 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы и 24 рисунка.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Ниязлиева, Джахан Оразмурадовна

ВЫВОДЫ

1. Беременность у женщин с СДВНС отличается достоверным увеличением осложнений. При СДВНС по гипотоническому типу беременность осложняется ранним токсикозом в 44,2%, угрозой прерывания - до 46,2%, водянкой в 48,1%. При СДВНС по гипертоническому типу угроза прерывания беременности развивается у 34,6%, цефропатия у 59,6%. Кесарево сечение по сочетанным показаниям производится в 93,8% при СДВНС по гипертоническому типу и 88,2% - с гипотонической формой заболевания.

2. Хроническая гипоксия плода при сосудистых дистониях у беременных отмечается в 21,2%. У новорожденных асфиксия регистрируется до 46,2%, морфофункциональная незрелость - 29,4%, поражения ЦНС

43,1% и ЗРП- 13,7%.

3. В основе патогенеза плацентарной недостаточности при СДВНС по гипертоническому типу лежит повышение сосудистого тонуса в спиральных и маточных артериях с развитием субкомпенсированных изменений маточно - плацентарного кровотока и централизацией кровообращения у плода, проявляющихся снижением резистентности в средней мозговой артерии. СДВНС по гипотоническому типу приводит к повышению сосудистого сопротивления в грудной аорте плода, т.е. к централизации кровообращения при отсутствии значимых изменений кровотока в маточно - плацентарных артериях.

4. Показано нарушение белковосинтезирующей функции плаценты и эндометрия. В плазме крови у беременных с сосудистыми дистониями регистрируются достоверное (р<0,05) снижение ТБГ и повышение ПАМГ, нарушения белковосинтезирующей функции плаценты наблюдаются при СДВНС по гипертоническому типу у 64,7% и при гипотоническом типе заболевания - у 42,9% женщин.

5. В плаценте и плацентарном ложе матки у беременных с СДВНС достоверно (р<0,05) снижалась активность лизосомального фермента Ы-ацетил-р-Б-глюкозаминидазы, в большей степени выраженное при гипертензии, при этом в крови значимо повышалась активность (3-D-глюкуронидазы.

6. Хроническая плацентарная недостаточность у беременных с СДВНС по гипотоническому типу развивается в 66,7%. Морфологическими проявлениями ее являются: незрелость плацентарной ткани, дефицит терминальных ворсин, снижение активности синцитио и цитотрофобласта, слабая выраженность компенсаторных реакций и наличие межворсинчатых кровоизлияний и тромбов, которые коррелировали со значением АЧТВ (г=-0,99).

7. Особенностями хронической плацентарной недостаточности у беременных с СДВНС по гипертоническому типу является нарушение второй волны инвазии цитотрофобласта, вследствие чего частично сохраняются эластомышечные элементы в стенках маточно -плацентарных артерий, при этом компенсированная форма плацентарной недостаточности выявлена у 22,2%, субкомпенсированная - у 50,0% и декомпенсированная - у 27,8%. Особенностями морфологических изменений плаценты при СДВНС по гипертоническому типу являются: патологическая незрелость ворсин, облитерационная ангиопатия, сужение капилляров терминальных ворсин, истинные и псевдоинфаркты и снижение активности синцитио и цитотрофобласта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременным с СДВНС необходимо проводить определение содержания плацентарных и эндометриальных белков, а также фермента GLU в плазме крови; прогностически неблагоприятными в плане развития плацентарной недостаточности следует считать снижение ТБГ и повышение ПАМГ со второго триместра беременности и повышение GLU выше 0,0023 нмоль/мг в третьем триместре.

2. В основе профилактики развития плацентарной недостаточности у беременных с сосудистыми дистониями, начинаемой с ранних сроков беременности, должны лежать мероприятия, направленные на регуляцию сосудистого тонуса, гемореологии, уменьшение гипоксии и улучшение метаболических процессов.

3. В лечении плацентарной недостаточности при СДВНС необходимо учитывать, что у данных беременных она развивается на фоне нарушенного кровоснабжения плаценты, повышение вязкости крови и гипоксии. Динамический контроль за состоянием плацентарного комплекса и плода осуществлять на основании допплерометрии в сосудах фетоплацентарного комплекса, показателей свертывающей системы крови, а также экскреции плацентарных и эндометриальных белков и ферментов лизосом.

ЧТ9*

Г .

I,"'

140 - I

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ниязлиева, Джахан Оразмурадовна, 2003 год

1. Агеева М.И. Допплерометрические исследования в акушерской практике. М.: Издательский дом Видар - М, 2000. - 112с.

2. Аржанова О.Н., Кошелева Н.Г., Ковалева Т.Г. и др. Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение: Учебное пособие. СПб.: «Нордмед - Издат», 2000. - 32с.

3. Бенедиктов И.И., Сысоев Д.А., Сальников Л.В. Особенности адаптационного процесса вегетативной нервной системы у беременных с синдромом вегетативной дистонии //Вестник Российской ассоциации акушеров гинекологов. - 1998. - №4. - С.20-24.

4. Бергман А.С. Сосудистая дистония и беременность. Рига: «Зинатне», 1983.- 182с.

5. Болтовская М.Н., Зарайский Е.И., Фукс Б.Б. и др. Гистохимическое и клинико диагностическое изучение плацентарного oti -микроглобулина с помощью моноклональных антител //БЭБИМ. -1991. - №10. - С.397-400.

6. Болтовская М.Н. Роль эндометриальных белков и клеток -продуцентов в репродукции человека: Автореф.дис. докт. биол. наук.-М., 2001.-41с.

7. Борец В.М., Гапонова Кишкович В.П. Нейроциркуляторная дистония //Здравоохранение Белоруссии. - 1985. - №11. - С.61-62.141

8. Гайструк А.Н. Фето плацентарная система у беременных с артериальной гипотензией: Дис.докт. мед. наук. - Винница, 1977.342с.

9. Демченко Е.Ю. Течение и исход беременности, состояние центральной и маточно плацентарно - плодовой гемодинамики у женщин с гипертензивными нарушениями: Дис.кан. мед. наук. - М.,1996. 177с.

10. Долина Г.И., Абрамов С.Л., Соболева Т.М. Особенности состояния микроциркуляции в коже у больных гипертонической болезнью //Материалы симпозиума «Артериальные гипертензии: патогенез, патогенетическая терапия, поражание органов». М. - 1997. - С.22.

11. Дудка С.В. Диагностика и лечение недостаточности маточно -плацентарного кровообращения при артериальной гипертензии у матери: Дис.канд. мед. наук. Киев, 1990. - 187с.

12. Дурдыева О.М. Профилактика осложненного течения беременности и родов у женщин с сосудистыми дистониями в условиях аридной зоны Туркменской ССР: Дис.канд. мед. наук. Ашхабад, 1990. - 194с.

13. П.Елисеев О.М. Артериальная гипотония у беременных //Терапевтический архив. 1992. - №10. - С.66-69.

14. Елисеев О.М. Сердечно-сосудистые заболевания у беременных. М.: «Медицина», 1994. - 302с.

15. Иванова H.JI. Роль плацентарного ложа матки в генезе недонашивания беременности: Автореф.канд. мед. наук. М. - 2002. -21с.

16. Иванчук И.И. Роль апоптотической гибели лейкоцитов периферической крови в процессах мутагенеза и канцерогенеза: Автореф. .канд. мед. наук. Томск. - 1999. - 21с.

17. Иорданова П.К. Артериальная гипотензия фактор риска развития перинатальных осложнений //Материалы II Российского форума «мать и дитя». - М., 2000. - С.48-50.

18. Калмыкова З.Л. Особенности гемодинамического обеспечения и формирования синдрома вегетативной дистонии у беременных: Дис.канд. мед. наук. Ростов - на - Дону, 1999. - 177с.

19. Калюжина Л.С., Маршитскаи М.И., Назимова С.В., Сидорова И.С. Значение определения трофобластспецифического (3) гликопротеинау беременных с эссенциальной артериальной гипотонией //Вестник новых медицинских технологий. 1999. - T.VI. - №2. - С.80-83.

20. Калюжина Л.С. Роль плацентарных белков в генезе позднего гестоза у беременных с эссенциальной артериальной гипотензией //Материаля II Российского форума «Мать и дитя». М. - 2000. - С.55-57.

21. Ким А. Лизосомальная активность экстраэмбриональных образований при нормальной и осложненной беременности: Автореф.дис. канд.мед. наук. М. - 2002. - 23с.

22. Клейн В.А. Состояние фето плацентарной системы у беременных сартериальной гипотонией: Дис.канд. мед. наук. М., 1988. - 152с.

23. Козинова О.В. Влияние нейроциркуляторной дистонии на течение беременности и исход родов //Гинекология. 2001. - Том 3. - №2.1. С.61-62.

24. Козлов В.И., Буркин И.И., Терман О.А. Нарушения микроциркуляции у больных гипертонической болезнью //Материалы симпозиума «Артериальные гипертензии: патогенез, патогенетическаятерапия, поражание органов». М. - 1997. - С.40.

25. Крючкова Л.А. Гипертония и нейроциркуляторная дистония.

26. Волгоград: «Учитель», 1999. 76с.

27. Кулаков В.И., Ходова С.И., Мурашко Л.Е. и др. Плацентарные белки в диагностике и оценке эффективности иммуноцитотерапии у беременных с гестозом //Акушерство и гинекология. 1999. - №3. -С.16-19.

28. Маколкин В.И., Аббакумов С.А. Нейроциркуляторная дистония в терапевтической практике. М.: «Медицина», 1985. - 192с.

29. Максимова О.Г. Состояние фетоплацентарной системы у беременных с гипертонической болезнью и сочетанным гестозом: Автореф.,дис. канд. мед. наук.- Иркутск, 2000. 21с.

30. Мамедалиева Н.М., Калафати Т.И., Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. Значение определения ТБГ для ранней диагностики и прогнозирования плацентарной недостаточности у беременных с привычным невынашиванием //Акушерство и гинекология. -1991. №11. - С.21-24.

31. Мешков А.П. Функциональные (неврогенные) болезни сердца. -Н.Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 1999. 208с.

32. Милованов А.П. Патология системы мать плацента - плод: руководство для врачей. - М.: «Медицина», 1999. - 448с.

33. Милованов А.П., Ляшко Е.С. Структурные основы белковосинтезирующей функции плаценты и децидуалбной оболочки матки //Вестник Российской ассоциации акушеров гинекологов. -1999. - №4. - С.33-37.

34. Михеенко Г. А., Радионченко А. А., Михайлов В.Д. Оценка центральной гемодинамики плода у беременных с артериальной гипотонией //Вопросы охраны материнства и детства. 1990. - Том 35. - №4. - С.39-41.

35. Михеенко Г.А. Сократительная способность миокарда беременных с артериальной гипотонией, ее влияние на функциональное состояние плода//Акушерство и гинекология. -1991. №1. - С.18-21.

36. Михеенко Г.А. Особенности кровообращения в системе мать -плацента плод при артериальной гипотензии //Акушерство и гинекология. - 1999. - №5. - С.28-31.

37. Нурмурадова З.К. Особенности возникновения и развития гипотрофии плода у женщин с акушерской и экстрагенитальной патологией в климато географической зоне Туркменистана: Автореф.дис. канд. мед. наук.- СПб. - 1991. - 24с.

38. Побединский Н.М., Сулейманова Н.С., Ляшко Е.С. и др. Исследование плацентарных белков в III триместре беременности у женщин с хронической внутриутробной гипоксией плода //Акушерство и гинекология. 1999. - №4. - С.15-19.

39. Погасий С.Б. Состояние фето-плацентарного комплекса у беременных с артериальной гипотонией: Автореф.дис. канд. мед. наук. Харьков, 1990.- 19с.

40. Подольский В.В. Профилактика осложнений беременности и родов при нейроциркуляторной астении //Харьковский медицинский журнал. 1997. - №2. - С.25-27.

41. Протопопова Н.В. Роль изменений метаболизма и гемодинамики в патогенезе осложнений беременности при артериальной гипертензии: Дис.докт. мед. наук. Иркутск, 1999. - 398с.1. S»5