Морфо-функциональные и гормонально-метаболические маркеры прогноза и эффективности лечения хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.03, кандидат медицинских наук Шацкая, Ольга Александровна

• Шацкая, Ольга Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шацкая, Ольга Александровна

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Сердечная недостаточность - основная причина смертности больных сахарным диабетом 2 типа.

1.2. Факторы риска развития сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа.

1.3. Причины большей частоты развития сердечной недостаточности у больных СД 2 типа.

1.3.1. Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия.

1.3.2. Гипергликемия.

1.3.3. Активация нейрогормональных систем.

1.3.4. Дисфункция автономной нервной системы.

1.3.5. Диабетическая кардиопатия.

1.3.6. Микрососудистые осложнения сахарного диабета.

1.4. Стандартные показатели прогноза ХСН.

1.5. Значимость стандартных показателей прогноза ХСН.

1.6. Новые показатели прогноза ХСН, комплексно отражающие состояние миокарда больных сердечной недостаточностью.

1.6.1. МТ-ргоВЫР в диагностике и управлении сердечно-сосудистой патологией.

1.6.1.1. Диагностика и скрининг сердечной недостаточности у амбулаторных больных.

1.6.1.2. Возможности МТ-ргоВИР в диагностике диастолической дисфункции.

1.6.1.3. Использование МТ-ргоВМР в оценке эффективности терапии сердечной недостаточности.

1.6.1.4. Использование 1ЧТ-ргоВКР в оценке прогноза больных сердечной недостаточностью.

1.6.2. Матриксные металлопротеиназы.

1.7. Терапия, улучшающая прогноз больных ХСН.

1.7.1. Ингибиторы АПФ.

1.7.2. Бета-адреноблокаторы.

1.7.3. Рекомендации по применению иАПФ и бета-адреноблокаторов у больных сахарным диабетом.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Морфо-функциональные и гормонально-метаболические маркеры прогноза и эффективности лечения хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа.»

Актуальность проблемы

В настоящее время отмечается неуклонный рост больных сахарным диабетом (СД) 2 типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Сердечная недостаточность является основной причиной смертности данной категории больных. При одинаковой степени нарушений локальной кинетики миокарда и показателях фракции выброса, выраженность недостаточности кровообращения у больных сахарным диабетом значительно больше и прогноз значительно хуже, чем у лиц с нормальным углеводным обменом.

Недостаточная эффективность традиционных маркеров прогноза сердечной недостаточности при сахарном диабете ведет к недооценке степени тяжести состояния больного, следствием чего является неадекватная терапия и сохранение высокой смертности и инвалидизации - больных 1 сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ХСН.

В настоящее время в терапии хронической сердечной недостаточности большое значение приобретает раннее применение бета-адреноблокаторов. Роль этих препаратов в терапии ХСН у больных сахарным диабетом 2 типа противоречива и данные по этой проблеме неоднозначны.

Актуальность разработки современных методов оценки степени тяжести и прогноза ХСН у больных сахарным диабетом 2 типа .на фоне современной кардиальной терапии очевидна и имеет большое значение для практической медицинской деятельности. Цель исследования

Оценить значимость современных морфо-функциональных и гормонально-метаболических показателей в прогнозе и эффективности лечения хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования

1. Оценить влияние сахарного диабета 2 типа на морфо-функциональные параметры левого желудочка сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью.

2. Выявить особенности формирования различных стадий диастолической сердечной недостаточности при сахарном диабете 2 типа.

3. Оценить значимость биохимических маркеров, отражающих различные стороны состояния миокарда левого желудочка сердца (Ы-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида — МТ-ргоВКР и матриксной металлопротеиназы-9 - ММП-9) в диагностике диастолической дисфункции сердца у больных СД 2 типа.

4. Проанализировать взаимосвязь систолического и диастолического компонентов хронической сердечной недостаточности у больных СД 2 типа.

5. Оценить возможность использования 1МТ-ргоВ№ для оценки эффективности терапии ХСН у больных СД 2 типа.

6. Оценить влияние бета-адреноблокатора с альфа-1 блокирующей активностью на показатели углеводного обмена у больных СД 2 типа.

Научная новизна

Впервые в России для диагностики и оценки степени тяжести диастолической дисфунции миокарда левого желудочка сердца у больных сахарным диабетом 2 типа в качестве неинвазивного показателя использовался уровень давления заклинивания в лёгочных капиллярах, полученный с помощью импульсно-волновой и тканевой доплер-ЭхоКГ.

Исследование позволило оценить особенности нарушения геометрии миокарда левого желудочка и его диастолическую функцию у больных сахарным диабетом 2 типа с хронической сердечной недостаточностью.

Впервые показана значимость ЫТ-ргоВЫР как маркера диагностики, оценки степени тяжести и прогноза диастолической дисфункции миокарда левого желудочка сердца, оценки эффективности проводимой кардиальной терапии у больных сахарным диабетом 2 типа.

Впервые показана значимость ММП-9 как маркера нарастания тяжести сократительной дисфункции гипертрофированного миокарда левого желудочка сердца у больных сахарным диабетом 2 типа.

Показана эффективность применения бета-адреноблокатора с альфа-1 блокирующей активностью - карведилола для лечения диастолической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа. Показана безопасность применения бета-адреноблокатора с альфа-1 блокирующей активностью — карведилола в отношении показателей углеводного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа.

Показана взаимосвязь между гипогликемией и ишемией миокарда при ХСН у больных сахарным диабетом 2 типа. Практическая значимость

В результате исследования разработан алгоритм ранней диагностики, оценки степени тяжести и прогноза хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа. Всем больным сахарным диабетом 2 типа при проведении доплер-ЭхоКГ в качестве неинвазивного показателя диастолической дисфункции левого желудочка сердца рекомендуется использовать давление заклинивания в легочных капиллярах.

Сформулирован и обоснован подход к использованию ТчПГ-ргоВМР в качестве маркера диагностики, оценки степени тяжести и прогноза диастолической дисфункции миокарда левого желудочка сердца, оценки эффективности проводимой кардиальной терапии у больных сахарным диабетом 2 типа.

При решении вопроса о применении бета-адреноблокаторов по поводу ХСН у больных сахарным диабетом 2 типа и тяжелой сопутствующей патологией для снижения риска развития гипогликемий препаратом выбора является неселективный бета-адреноблокатор с альфа-1 блокирующей активностью - карведилол.

Положения, выносимые на защиту

1. Морфо-функциональное ремоделирование левого желудочка сердца при ХСН у большинства больных СД 2 типа характеризуется развитием концентрической гипертрофии миокарда и более выраженным нарушением диастолической функции по сравнению с лицами без нарушений углеводного обмена.

2. При оценке нарушений диастолической функции миокарда левого желудочка сердца у больных СД 2 типа, кроме традиционно использующихся допплер-эхокардиографических показателей, целесообразно рассчитывать давление заклинивания в легочных капиллярах, а также определять концентрацию 1ЧТ-ргоВ]\ГР в плазме крови.

3. Определение ММП-9 в крови может использоваться для оценки тяжести сократительной дисфункции гипертрофированного миокарда левого желудочка сердца у больных сахарным диабетом 2 типа.

4. Наряду с традиционными клинико-эхокардиографическими критериями необходимо использовать мониторирование плазменных уровней МТ-ргоВКГР для оценки прогноза и эффективности проводимой терапии ХСН у больных сахарным диабетом 2 типа.

5. Карведилол в составе комплексной терапии ХСН не только улучшает показатели диастолической функции ЛЖ сердца, но и приводит к снижению риска гипогликемий у больных сахарным диабетом 2 типа. 1

Заключение диссертации по теме «Эндокринология», Шацкая, Ольга Александровна

Выводы:

1. У больных СД 2 типа с признаками ХСН наиболее частым видом гипертрофии миокарда является концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ сердца, в то время как у больных с нормальным углеводным обменом наиболее частым видом гипертрофии миокарда является эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ сердца.

2. Разные типы диастолической дисфункции ЛЖ сердца у больных ХСН с одинаковой частотой встречаются у больных СД 2 типа и у лиц с нормальным углеводным обменом, однако у больных СД 2 типа отмечается более выраженная ригидность миокарда по сравнению с лицами без диабета.

3. Уровень давления заклинивания в лёгочных капиллярах, полученный при комплексном использовании импульсно-волнового и тканевого режимов допплер-эхокардиографии коррелирует со степенью тяжести диастолической дисфункции левого желудочка сердца у больных сахарным диабетом 2 типа.

4. Повышенный уровень ЫТ-ргоВЫР у больных сахарным диабетом 2 типа свидетельствует о наличии у них диастолической сердечной недостаточности.

5. Повышение уровня ММП-9 в крови больных сахарным диабетом 2 типа с гипертрофией и/или признаками дилатации ЛЖ сердца свидетельствует о присоединении, или нарастании тяжести сократительной дисфункции миокарда ЛЖ сердца.

6. Статистически значимое снижение уровня ЫТ-ргоВМ5 в плазме крови на фоне приема карведилола свидетельствует об улучшении диастолической функции миокарда ЛЖ сердца у больных СД 2 типа.

7. Эпизоды гипогликемии повышают риск возникновения, ишемии миокарда.

8. Карведилол, неселективный бета-адреноблокатор с альфа-1 блокирующей активностью уменьшает риск развития эпизодов гипогликемии по сравнению с селективными бкта-адреноблокаторами у больных с сахарным диабетом 2 типа и хронической сердечной недостаточностью.

Практические рекомендации

1. Всем больным сахарным диабетом рекомендуется проведение допплер-ЭхоКГ в импульсно-волновом и тканевом режиме, в качестве основного неинвазивного показателя диастолической дисфункции ЛЖ сердца рекомендуется использовать давление заклинивания в легочных капиллярах.

2. У больных с признаками дилатации ЛЖ сердца и/или с гипертрофией 1 миокарда повышение уровня ММП-9 в крови рекомендуется рассматривать как ранний маркер присоединения или нарастании тяжести сократительной дисфункции миокарда ЛЖ сердца.

3. Уровень ИТ-ргоВМ5 в крови может использоваться для оценки эффективности проводимой кардиальной терапии.

4. У больных с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ХСН для снижения риска развития эпизодов гипогликемии рекомендуется замена исходного бета-адреноблокатора на неселективный бета-адреноблокатор с альфа-1 блокирующей активностью - карведилол.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шацкая, Ольга Александровна, 2010 год

1. Ho KK, Anderson KM, Kannel WB, Grossman W, Levy D. Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study subjects. Circulation. 1993; 88: 107 — 115.

2. Shindler D.M., Kostis J.B., Yusuf S., et al. Diabetes mellitus, a predictor of morbidity and mortality in the studies of left ventricular dysfunction (SOLVD) trials and registry. Am J Cardiol. 1996; 77(11): 1017-1020.

3. Dries D.L., Sweitzer N.K., Drazner M.H., Stevenson L.W., Gersh B.J. Prognostic impact of diabetes mellitus in patients with heart failure according to the etiology of left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 421 428.

4. Domanski M., Krause-Steinrauf H., Deedwania P., et al. The effect of diabetes on outcomes of patients with advanced heart failure in the BEST trial. J Am Coll Cardiol. 2003; 42: 914 -922.

5. De Groote P., Lamblin N., Mouquet F., et al. Impact of diabetes mellitus on long-term survival in patients with congestive heart failure. Eur Heart J. 2004; 25: 656 662.

6. Bertoni A.G; W.G. Hundley; Mark W Massing; Denise E Bonds; Gregory L Burke; David C Goff, Jr. Heart failure prevalence, incidence, and mortality in the elderly with diabetes. Diabetes Care. 2004; 27: 699 703.

7. Vaur L., Gueret P., Lievre M., Passa C. DIABHYCAR Study Group. Development of congestive heart failure in type 2 diabetic patients with microalbuminuria or proteinuria. Diabetes Care. 2003; 26: 855 860.

8. Kamalesh M., U. Subramanian, S. Sawada, G. Eckert, M Temkit and William Tierney. Decreased survival in diabetic patients with heart failure due to systolic dysfunction. European Journal of Heart Failure. 2006; 8(4): 404 408.

9. Gu K, Cowie CC, Harris MI Diabetes and decline in heart disease mortality in US adults. JAMA. 1999; 281: 1291 1297.

10. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, et al. Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care. 1993; 16: 434 444.

11. Nicholls SJ, Tuzcu EM, Kalidindi S, Wolski K et all. Effect of Diabetes on progression of coronary atherosclerosis and arterial remodeling. L. Am. Coll. Cardiol. 2008; 52: 255 262.

12. Abaci A, Oguzhan A, Kahraman S, Eryol NK, Unal S, Arinc H, Ergin A: Effect of diabetes mellitus on formation of coronary collateral vessels. Circulation. 1999; 99: 2239-2242.

13. Waltenberger J: Impaired collateral vessel development in diabetes: Potential cellular mechanisms and therapeutic implications. Cardiovasc Res. 2001; 49: 554-560.

14. Zuanetti G, Latini R, .Maggioni AP, Santoro L, Franzosi MG: Influence of diabetes on mortality in acute myocardial infarction: Data from the GISSI-2 study. J Am Coll Cardiol. 1993; 22: 1788-1794.

15. The BARI Investigators. Influence of diabetes on 5-year mortality and morbidity in a randomized trial comparing CABG and PTC A in patients with multivessel disease: The