Мониторинг нейромышечной проводимости и глубины наркоза как основа управления этапами общей анестезии при лапароскопических операциях тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат наук Онегин, Михаил Александрович

• Онегин, Михаил Александрович
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Онегин, Михаил Александрович

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 ОСТАТОЧНЫЙ НЕЙРОМЫШЕЧНЫЙ БЛОК И МОНИТОРИНГ 11 НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПРОВОДИМОСТИ.

1.1.1 Проблема остаточного нейромышечного блока

1.1.2 Реверсия нейромышечного блока

1.1.3 Мониторинг нейромышечной проводимости. 21 1.1А Акцелерометрические показатели действия миорелаксантов

1.2 МОНИТОРИНГ ГЛУБИНЫ АНЕСТЕЗИИ. 3 5 1.2.1 Интраоперационное восстановление сознания

1.3 ОПТИМИЗАЦИИ РАБОТЫ ОПЕРАЦИОННОЙ. 44 1.3.1 Сокращение времени нахождения больного в операционной

1.4 РЕЗЮМЕ 47 Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Клиническая характеристика групп больных

2.2. Характеристика примененных методов анестезиологического 51 обеспечения.

2.3. Методы исследования 53 2.4 Статистические методы исследования 55 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1 Индукция

3.2 Риск интраоперационного пробуждения

3.3 Продолжительность операции и расход анестетика

3.4 Выход из анестезии

3.5 Декураризация

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AAI - индекс уровня сознания

АЕР - вызванные слуховые потенциалы (ВСП)

BIS - биспектральный индекс

DBS - двухразрядная стимуляция (Double-burst stimulation) EMG - электромиография

РТС - посттетаническая стимуляция с подсчетом

PTF - посттетаническое облегчение передачи импульса

PTS - посттетаническая однократная стимуляция

TOF — train-of-four, четырехкратная "пакетная" стимуляция

TOF-ratio - отношение амплитуды 4-го ответа к амплитуде 1 -го

НМБ - нейромышечный блок

НМЛ - нейромышечная проводимость

НОВ - неоперативное время, время от завершения одного оперативного вмешательства до начала другого ЭЭГ - электроэнцефалограмма

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Мониторинг нейромышечной проводимости и глубины наркоза как основа управления этапами общей анестезии при лапароскопических операциях»

ВВЕДЕНИЕ

Основное направление развития современной анестезиологии это создание максимально эффективной и в тоже время безопасной модели общей анестезии. С другой стороны, современная плановая хирургия, в рамках увеличения производительности операционной, требует от анестезиолога проведения не только эффективной и безопасной, но и предсказуемой по времени анестезии, с тенденцией к уменьшению неоперативного времени (НОВ). Для обеспечения своевременного и безопасного выхода из анестезии и сокращения времени нахождения больного в операционной применяется широкий арсенал современных анестетиков, миорелаксантов и методов интраоперационного мониторинга.

Тем не менее, повышение качества анестезии невозможно без применения отлаженной методики обратной связи между пациентом и врачом-анестезиологом во время проведения анестезии, что актуально как для уровня глубины анестезии, так и для уровня нейромышечного блока.

Комплексный расширенный мониторинг анестезии может помочь оптимизировать введение препаратов для анестезии, снизить затраты и улучшить результаты лечения пациентов (J. Bruhn, P. S. Myles, R. Sneyd and М. М. R. F. Struys., 2006).

В частности, при применении на этапе индукции анестезии ультракоротких анестетиков существует вероятность интранаркозного пробуждения пациента на фоне полного нейромышечного блока. Кроме того, комплексный мониторинг глубины анестезии и нейромышечной проводимости позволяет определить степень нейромышечного блока и глубины наркоза в конце операции и принять решение как об использовании препаратов для декураризации, так и об экстубации больного в максимально безопасных и комфортных для пациента условиях.

Общепринятые методики определения влияния анестетиков на больного, основанные на показателях центральной и периферической

гемодинамики, а также оценка глубины нейромышечного блока по времени действия релаксанта, либо по реакции хирурга, часто оказываются малоинформативными, что приводит к наличию у пациента остаточной кураризации и связанных с этим жизнеугрожающих дыхательных осложнений. Согласно результатам исследования G. Cammu и соавт. (2006) от 3,5 до 64% пациентов имеют признаки остаточной кураризации при поступлении из операционной. Наиболее частыми респираторными осложнениями, связанными с остаточным нейромышечным блоком при использовании миорелаксантов в отделении интенсивной терапии, являются тяжелая гипоксемия (59%) и обструкция верхних дыхательных путей (34,4%) (Murphy G.S., Szokol J.W., Marymont J.H. et al., 2008). Сочетание осложнений наблюдалось в 34,4% случаев. H. Berg и соавт. (1997) регистрировали формирование легочных инфильтратов и ателектазов у 6,7% больных с явлениями остаточной кураризации.

Инструментальные методы измерения глубины анестезии с функцией расчета биспектрального индекса и индекса вызванных слуховых потенциалов вместе с акцелерометрическим мониторингом нейромышечной проводимости могут существенно повысить качество и безопасность анестезии, за счет существенного снижения вероятности интранаркозного пробуждения больного, уменьшения времени нахождения больного в операционной и контроля остаточной кураризации.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выработать алгоритмы безопасного управления глубиной наркоза и нейромышечной проводимостью на этапах быстрой последовательной индукции и выхода из анестезии.

ЗАДАЧИ

1. Исследовать динамику параметров ЭЭГ (В18/АЕР) и нейромышечной проводимости во время быстрой последовательной индукции у больных при видеолапароскопических операциях.

2. Изучить частоту недостаточной глубины анестезии во время видеолапароскопических вмешательств по гемодинамическим и ЭЭГ критериям (В18/АЕР) в комплексе с нейромышечным мониторингом.

3. Сравнить безопасность и эффективность различных методов контроля остаточной кураризации у больных при лапароскопических операциях.

4. Выработать рекомендации по повышению эффективности и безопасности эндотрахеальной комбинированной анестезии за счет использования комплексного интраоперационного мониторинга, включающего мониторинг глубины анестезии и мониторинг нейромышечной проводимости.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Впервые исследованы возможности применения комплексного нейрофизиологического мониторинга динамики параметров ЭЭГ (ВК/АЕР) и нейромышечной проводимости как основы активного управления этапами эндотрахеальной комбинированной анестезии при плановых лапароскопических хирургических вмешательствах.

2. Впервые показана эффективность объективного контроля глубины анестезии и нейромышечного блока, с позиции обеспечения безопасности быстрой последовательной индукции, пробуждения и экстубации пациента.

3. Впервые проведено комплексное исследование эффективности препаратов для декураризации и проведен комплексный анализ нежелательных эффектов при выходе из анестезии у пациентов после декураризации различными препаратами и без декураризации, с использованием инструментальной оценки глубины анестезии и нейромышечной проводимости.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

1. Выработан алгоритм назначения общих анестетиков и релаксантов на всех этапах анестезии при использовании полного инструментального мониторинга глубины анестезии и нейромышечной проводимости.

2. Предложена эффективная схема назначения препаратов для декураризации на основании комплексного интраоперационного нейрофизиологического мониторинга глубины анестезии и нейромышечной проводимости.

3. Разработана концепция проведения общей анестезии, способствующая минимизации как частоты интранаркозных пробуждений, так и частоты случаев остаточной кураризации, а также сокращающая время нахождения больного в операционной.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Комплексный инструментальный контроль глубины анестезии и нейромышечной проводимости позволяет снизить частоту интранаркозных пробуждений, прогнозировать пробуждение вне зависимости от длительности операции и глубины нейромышечного блока.

2. Комплексный инструментальный контроль глубины анестезии и нейромышечной проводимости снижают частоту случаев остаточной кураризации, и связанных с ней осложнений в послеоперационном периоде.

3. Комплексный инструментальный контроль глубины анестезии и нейромышечной проводимости сокращает время нахождения больного в операционной.

4. Интраоперационный мониторинг динамики параметров ЭЭГ (В18/АЕР) и нейромышечной проводимости являются необходимыми взаимно дополняющими компонентами комплексного интраоперационного мониторинга для безопасной анестезии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные результаты и практические рекомендации диссертации используются в рутинной практике отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ, а также кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ. Материалы диссертации используются при чтении лекций по проблемам проведения эффективной и безопасной анестезии врачам ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ слушателям курсов усовершенствования врачей и для проведения занятий с ординаторами и аспирантами кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ.

АПРОБАЦИЯ

Основные данные диссертационной работы доложены на различных научно-практических конференциях и съездах анестезиологов-реаниматологов (III научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», Москва, 2005г.; IV научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», Москва, 2006 г.; 2 съезд Ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО «Экстренная анестезиология и интенсивная послеоперационного периода», Москва, 2005 г.; первая международная конференция «Проблемы анестезии в малоинвазивной хирургии», Москва, 2006; V научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», Москва, 2007 г.)

Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «УНМЦ» и врачей отделений ФГБУ «Клиническая больница», протокол №4 от 13.06.2013г.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Сбор материала, анализ и обобщение полученных результатов автор проводил лично. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведён мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах до их внедрения в практику.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертационного исследования опубликовано 15 печатных работ, в том числе 2 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована двадцатью двумя таблицами, семнадцатью рисунками, четырьмя графиками и одной диаграммой. Библиографический указатель включает 114 отечественных и иностранных источников.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 ОСТАТОЧНЫЙ НЕЙРОМЫШЕЧНЫЙ БЛОК И МОНИТОРИНГ НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПРОВОДИМОСТИ.

Значение миорелаксантов в современной анестезии трудно переоценить. Впервые с их помощью анестезиологи получили возможность направленной регуляции определенной функции организма, что явилось одним из новых тактических приемов и позволило пересмотреть принципиальные взгляды на анестезию (О. А. Долина, 2009). Во-первых, стала очевидной возможность и целесообразность проведения анестезии на адекватном уровне. Во-вторых, возникли условия для применения искусственной вентиляции легких, что позволило эффективно управлять газообменом во время операции и анестезии. Расслабление скелетных мышц, достигаемое с помощью миорелаксантов, составляет один из основных компонентов комбинированной анестезии (Д. Э. Морган, 1998).

Мышечная релаксация имеет особенное значение в лапароскопической хирургии. Недостаточная ее степень ухудшает визуализацию органов брюшной полости, затрудняя оперирование, что приводит к увеличению времени операции, повышению внутрибрюшного давления и усилению неблагоприятного действия эффектов карбоксиперитонеума на больного. Причем адекватная миоплегия необходима на всех этапах операции. Напряженное состояние мышц брюшной стенки во время лапароскопической холецистэктомии создает неудобство для манипуляций хирургу и дополнительно увеличивает давление в брюшной полости, что оказывает отрицательное воздействие на параметры гемодинамики и дыхания. Кроме того, необходимо учитывать влияние ингаляционных анестетиков, наркотических анальгетиков и препаратов для седации на продолжительность действия миорелаксантов. С другой стороны, кратковременное пребывание больных в стационаре требует ранней

активизации пациента после анестезии. Любое послеоперационное осложнение при лапароскопических вмешательствах может свести на нет их преимущества: малую инвазивность методики, быстрое восстановление больного. Главная заслуга миорелаксантов заключается в том, что, вызывая полный НМБ, они резко уменьшают патологическую стимуляцию, идущую от мышц в ЦНС. Следовательно, мышечная релаксация помогает наряду с другими компонентами анестезии добиться эффективной защиты больного от операционного стресса (Winstead P.S., Fahy В.G., 2004). Мышечные релаксанты позволяют осуществлять концепцию многокомпонентной общей анестезии, вызывая полное расслабление поперечнополосатой мускулатуры в ходе операции. В литературе существует довольно много работ, в которых рассматривается применение различных релаксантов при эндоскопических операциях (Кириенко П.А., Гриненко Т.Ф., Черниенко Л.Ю., Гельфанд Б.Р., 2002; Макушкин ВВ., Миронов П.И.,2000).

Поскольку ингаляционные анестетики обеспечивают релаксацию на фоне небольших доз миорелаксантов, использование ингаляционных анестетиков уменьшает риск остаточной кураризации в послеоперационном периоде (T.N. Calvey, N. Е. Williams, 2007). Учитывая, что чувствительность и длительность действия миорелаксантов варьирует, следует проводить мониторинг нервно-мышечной передачи у всех больных, получающих миорелаксанты среднего и длительного действия. Считается, что более целесообразно использовать релаксанты средней продолжительности действия, в силу обычно не большой длительности лапароскопических вмешательств (в случае ЛХЭ) (Мизиков В.М., 2002). При сравнении релаксантов основное внимание уделяется их влиянию на гемодинамику, условиям интубации, времени восстановления НМЛ при использовании различных релаксантов. Учитывая, что более половины критических инцидентов в начале анестезии прямо или косвенно связаны с действием миорелаксантов, а также до трети неблагополучных выходов из анестезии обуславливается остаточной миоплегией, объективная оценка

нейромышечной проводимости в комплексном мониторинге становится все более актуальной (Бутров A.B. и соавт., 1999).

В настоящее время для миоплегии во время интраабдоминальных оперативных вмешательств обычно применяют недеполяризующие миорелаксанты длительной и средней продолжительности действия. В процессе обезболивания анестезиолог вынужден выбирать между уменьшением дозы релаксанта и необходимостью поддержания достаточной миоплегии. Рекомендуемые интервалы между введениями релаксантов приблизительны в силу взаимодействия ряда факторов: комбинации препаратов, возраста пациентов, температуры тела, кислотно-основного состояния, сопутствующих заболеваний, индивидуальной чувствительности к миорелаксантам (А. В. Бутров, М. Ф. Дробышев, В. Е. Кислевич, 1999). Кроме того одним из побочных эффектов миорелаксантов является остаточный нейромышечный блок (НМБ) (Beemer G.H., Rozental Р., 1986). В настоящее время считается, что применение мышечных релаксантов требует обязательного объективного контроля. Ряд исследователей отмечает, что сравнительная оценка мышечных релаксантов и выработка рекомендаций по их клиническому применению невозможны без применения объективного метода исследования нервно-мышечной проводимости (НМЛ) (А. В. Бутров, М. Ф. Дробышев, В. Е. Кислевич, 1999; J. Viby-Mogensen, С. Casper, 2009). Целесообразность мониторинга глубины нервно-мышечного блока является предметом дискуссии на регулярных международных конгрессах анестезиологов-реаниматологов. Субъективные методы оценки глубины НМБ не подходят к работе с пациентами с различной сопутствующей патологией. По данным различных источников при отсутствии объективного мониторинга НМЛ на этапе пробуждения в 45-60% случаев анестезиолог-реаниматолог экстубирует пациента, пребывающего в состоянии остаточной кураризации, что значительно повышает риск развития послеоперационной гипоксии и гиповентиляции, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста.

Еще в 1954 г. H.K. Beecher и D.P. Todd обнаружили, что операции с применением миорелаксантов сопровождались большей летальностью по сравнению с оперативными вмешательствами без использования миорелаксантов (Beecher Н.К., Todd D.P, 1954). Было отмечено, что в 63% случаев причиной летального исхода являлось развитие дыхательных осложнений после применения миорелаксантов.

В 1979 г. J. Viby-Mogensen и соавт., используя методику механомиографии, оценили нейромышечную проводимость у пациентов, которым интраоперационно применяли миорелаксанты длительного действия и ингибиторы ацетилхолинэстеразы. Нарушение НМЛ при поступлении в палату пробуждения было отмечено у 42% больных (Viby-Mogensen J., Jorgensen B.C., Ording H., 1979). По данным G.H. Beemer и P. Rozental (1986) частота остаточной кураризации в раннем послеоперационном периоде составляет 21-36% (Beemer G.H., Rozental P., 1986).

Считалось, что внедрение в клиническую практику миорелаксантов короткого действия должно было способствовать улучшению контроля за нейромышечной проводимостью. Однако, несмотря на некоторое снижение частоты нарушения НМЛ при использовании современных миорелаксантов, частота развития остаточной кураризации в послеоперационном периоде в настоящее время остается по-прежнему достаточно высокой. По данным исследования G. Cammu и соавт. (2006) от 3,5 до 64% пациентов имеют признаки недостаточного восстановления нейромышечной проводимости при поступлении из операционной.

1.1.1 Проблема остаточного нейромышечного блока.

Исследования, проводимые с использованием мышечных релаксантов, показывают, что проблема остаточной кураризации остается актуальной до настоящего времени (А. В. Бутров, М. Ф. Дробышев, В. Е. Кислевич., 1999). Исследования Р. Howardy-Hansen, проведенные в 80-е гг.,

продемонстрировали, что даже малые дозы миорелаксанта имеют клинически значимые эффекты. TOF составляло 0,89, но более 95 % всех добровольцев жаловались на «тяжелые веки» и примерно Уз всех пациентов испытывала трудности с глотанием. В 1997 г. A. F. Kopman с сотрудниками представили результаты исследования на добровольцах, которое показало, что TOF = 0,7 не может быть расценено как показатель адекватной нейромышечной функции. Авторы утверждали, что в отдельных случаях, даже при TOF = 0,9, клиническая оценка нервно-мышечной функции вызывает настороженность: у пациентов отмечается диплопия и неспособность следить за движущимися предметами. 5-секундный тест удерживания головы рассматривается как удовлетворительный клинический признак полного восстановления НМЛ. В большинстве случаев этот тест может быть осуществлен при TOF > 0,7, а сила сжатия пальцев кисти при этом будет все еще значительно снижена. Поэтому из всех клинических признаков остаточного НМБ тест на сжатие челюстей наиболее объективен, в отличие от тестов на поднятие и удержание головы или ноги, поскольку клинический тест на поднимание головы и удержание ее в течение 5 с, возможный при TOF = 0,7, не позволяет полностью исключить остаточный НМБ. TOF > 0.9 - новый «золотой» стандарт для определения адекватного восстановления нейромышечной функции (Murphy G.S., 2006), позволяющий снять с пациента послеоперационное наблюдение. Периферические мышцы менее чувствительны к действиям миорелаксантов, чем фарингеальные мышцы, поэтому любая мышечная слабость, обнаруженная в периферической мускулатуре, почти всегда связана с проблемами поддержания проходимости верхних дыхательных путей и затруднением глотания. Экстубация трахеи не должна производиться до полного восстановления НМЛ (А. В. Бутров, М. Ф. Дробышев, В. Е. Кислевич, 1999).

Остаточный нейромышечный блок является фактором риска развития осложнений в послеоперационном периоде. Так например, ранняя экстубация трахеи при наличии остаточной кураризации может сопровождаться

нарушением координации глоточных мышц, дыхательной недостаточностью, что в итоге приводит к увеличению риска аспирации, развитию гипоксемии, гиперкапнии и гипоксии. Согласно результатам исследования G.S. Murphy и соавт. (2008) наиболее часто встречающимися дыхательными нарушениями, связанными с остаточным НМБ при использовании миорелаксантов в отделении интенсивной терапии, являются тяжелая гипоксемия (59%) и обструкция верхних дыхательных путей (34,4%) (Murphy G.S., Szokol J.W., Marymont J.H. et al., 2008). Сочетание различных осложнений были зарегистрированы в 34,4% случаев. Н. Berg и соавт. (1997) регистрировали формирование легочных инфильтратов и ателектазов у 6,7% пациентов с остаточным нейромышечным блоком (Berg H., Viby Mogensen J., Roed J. et al., 1997).

Объективизация глубины НМБ обязательна для принятия решения о тактике ведения пациента, повышения эффективности и безопасности использования мышечных релаксантов в ходе анестезии (А. В. Бутров, М. Ф. Дробышев, В. Е. Кислевич, 1999).

1.1.2 Реверсия нейромышечного блока.

Для восстановления нейромышечного блока после введения миорелаксантов используют ингибиторы ацетилхолинэстеразы или специфический антагонист рокурониума и векурония сугаммадекс.

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы используются для коррекции нарушений НМЛ, вызванных использованием недеполяризующих миорелаксантов. Данные препараты ингибируют гидролиз ацетилхолина блокируя фермент ацетилхолинэстеразу. Таким образом, в нейромышечном синапсе увеличивается количество ацетилхолина, способного конкурировать с недеполяризующими миорелаксантами, что приводит к восстановлению нейромышечной проводимости. Большинство ингибиторов

ацетилхолинэстеразы являются препаратами обратимого действия, их связь с ферментом носит временный характер (Морган Д. Э, Михаил М. С., 2000).

Восстановление нейромышечной проводимости может происходить не только за счет ингибирующего действия на ацетилхолинэстеразу. Например, неостигмин оказывает слабое возбуждающие действие на Н-холинорецепторы. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы вызывают мобилизацию ацетилхолина в терминалях аксона и высвобождение его в синаптическую щель. Однако в больших дозах неостигмин и его аналоги могут усиливать нейромышечный блок, за счет усиления деполяризации концевой пластинки вызванной избыточным увеличением концентрации ацетилхолина.

Для назначения ингибиторов ацетилхолинэстеразы необходимо частичное восстановление НМЛ (необходимо наличие свободных от миорелаксанта рецепторов), что делает использование препаратов этой группы неэффективным при глубоком НМБ.

Восстановление НМЛ при помощи ингибиторов ацетилхолинэстеразы нередко сопровождается неполной реверсией НМБ и высоким риском рекураризации. Кроме того, существенным недостатком использования ингибиторов ацетилхолинэстеразы является высокая частота развития побочных М-холинергических эффектов (Табл. 1).

Таблица 1. Побочные эффекты ингибиторов ацетилхолннэстеразы, вызванные влиянием ацетилхолина на М-холннорецепторы

Органы Побочные эффекты

Сердце Брадикардия, вплоть до остановки сердца

Бронхи Бронхоспазм, усиление секреции бронхиальных желез

Центральная нервная система Диффузная активация электрической активности мозга

Желудочно-кишечный тракт Усиление перистальтики пищевода, желудка, кишечника, секреции пищеварительных желез

С целью ослабления М-холинергических эффектов одновременно с ингибиторами ацетилхолннэстеразы вводят М-холиноблокаторы (как правило, атропин), что в свою очередь может вызывать тахикардию и удлинение интервала С)Т.

Сугалшадекс является представителем нового поколения препаратов для реверсии НМБ, вызванного стероидными недеполяризующими миорелаксантами. Сугаммадекс инкапсулирует молекулу стероидного миорелаксанта, образуя высокогидрофильный комплекс. Как следствие, снижается количество свободно циркулирующих молекул миорелаксанта, освобождаются ацетилхолиновые рецепторы, и происходит быстрое восстановление нейромышечной проводимости. Реакция происходит в плазме крови; образующиеся комплексы свободно фильтруются почками. Назначение сугаммадекса не вызывает неблагоприятных М-холинергических эффектов. Побочные эффекты сугаммадекса описаны только при превышении максимально разрешенных дозировок (32 мг/кг и более) и включают в себя появление дисгевзии (металлический или горький привкус

во рту), аллергические реакции (эритематозная сыпь), развитие преходящей артериальной гипотензии.

Сугаммадекс вводится в/в, однократно, болюсно. Дозировка зависит от уровня НМБ пациента, измеренного при помощи ТОБ (Табл. 2).

Таблица 2. Дозировка сугаммадекса в зависимости от уровня нейромышечного блока

Уровень ТОГ Дозировка сугаммадекса

ТОБ - 0 ответов, 1 -2 посттетанических сокращения 4 мг/кг

ТОБ - 2 и более ответов 2 мг/кг

При необходимости немедленной реверсии НМБ сразу после введения аминостероидных миорелаксантов, рекомендованная доза сугаммадекса составляет 16 мг/кг массы тела. В исключительных случаях возобновления НМБ после введения начальной дозы 2 или 4 мг/кг сугаммадекс вводится повторно в дозе 4 мг/кг. Рекураризация возможна, если сугаммадекс выводится из организма быстрее, чем происходит инкапсуляция и элиминация миорелаксанта, что обычно происходит при введении неправильно подобранной низкой дозы сугаммадекса.

Повторное применение аминостероидных миорелаксантов может быть неэффективно в течение 24 часов после введения сугаммадекса, до полной элиминации гамма-циклодекстрина из организма. В этом случае миоплегия осуществляется введением нестероидных миорелаксантов.

Эффективность ингибиторов ацетилхолинэстеразы и сугаммадекса при восстановлении нейромышечной проводимости. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы широко используются в клинической практике для реверсии НМБ, после применением миорелаксантов. Вместе с тем, большое число побочных эффектов, низкая эффективность и высокий риск

рекураризации обусловили необходимость в разработке более совершенных препаратов для восстановления НМЛ. Новое поколение препаратов для декураризации открыло новые возможности быстрого и безопасного восстановления НМЛ. Эффективность и безопасность сугаммадекса была показана в ряде клинических исследований.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Онегин, Михаил Александрович, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алашеев A.M., Белкин A.A. Нейромышечные расстройства. Национальное руководство по интенсивной терапии, T.I. М.2009. с.357-360. NCT00893633

2. Анестезиология и реаниматология : учеб. для вузов / под ред. О. А. Долиной. 4-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 576 с.

3. Белкин A.A. Использование мониторинга мышечного блока при экспертизе терминальных состояний. Материалы V международного симпозиума «Повреждения мозга». -С. -Петербург. -1999. -С. 267-268

4. Бутров A.B., Губайдулин P.P. Тактика предоперационного ведения больного с кишечной непроходимостью // Вестник интенсивной терапии — 2005.-№6. -С. 11-12.

5. Бутров, А. В. Технология использования миорелаксантов на основе мониторинга нейро-мышечной проводимости / А. В. Бутров, М. Ф. Дробышев, В. Е. Кислевич. М. : Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 1999. 48 с.

с с/

6. Виби-Могенсен, И. Нервно-мышечный мониторинг / И. Виби-Могенсен // Русский анестезиологический сервер. 2002. Режим доступа: http://rusanesth.com. Дата доступа : 29.09.2009.

7. Виноградов В.Л. Протоколы проведения общей анестезии на основе внутривенных анестетиков у больных с термическими поражениями. Материалы диссертационного исследования на соиск. учёной степени доктора мед.наук. М., 2002 г.

8. Грачев, С. С. Повышение безопасности и эффективности применения мышечных релаксантов при анестезиологическом обеспечении интраабдоминальных оперативных вмешательств : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.01.20 / С. С. Грачев ; БелМАПО. Минск, 2011. 22 с.

9. Губайдуллин P.P. Внутрибрюшная гипертензия: агрессологические аспекты. // Новости науки и техн. Сер. Мед. Вып. Реаниматология. Интенсивная терапия. Анестезиология /ВИНИТИ. -2002. -№4. -С. 8-12.

10. Губайдуллин P.P. Общие принципы коррекции системы транспорта кислорода у больных при повышении внутрибрюшного давления в

I

периоперационном периоде. // Вестник РУДН, Серия медицина, 2003. № 3. -С. 112-116.

11. Губайдуллин P.P., Бутров А.В. Общие закономерности гемодинамических реакций на быстрое изменение внутрибрюшного давления // Анестез. и реаниматол. - 2003. - №3 - С.20-22.

12. Губайдуллин P.P., Бутров А.В. Функция внешнего дыхания при быстром изменении внутрибрюшного давления. // Вестник интенсивной терапии, 2003. № 5. - С. 72-74.

13. Кириенко П.А., Гриненко Т.Ф., Черниенко Л.Ю., Гельфанд Б.Р. Цисатакуриум в лапароскопической хирургии // Consilium medicum. - 2002. -Т.4, №4. - С 1-5.

14. Компьютерная программа TOF-Graf Calculator для расчетов показателей ак-целерографической кривой : удостоверение на рационализат. предложение № 1650 / С. С. Грачев, П. А. Микулик ; Бел. гос. мед. ун-т. 2009. 1 с.

15. Лекманов, А. У. Сравнительное исследование двух видов мониторинга нервно-мышечной функции — электромиографии и акселеромиографии — во время анестезиологического пособия у детей / А. У. Лекманов, С. Г. Суворов // Анестезиология и реаниматология. 1999. № 4. С. 18-22.

16. Лихванцев ВВ, Смирнова ВИ, Ситников А.В. и др. Электрофизиология центральной нервной системы при эффективной анестезии. Вестн.РАМН,1995;6: 22-27.

17. Лызикова, Т. В. Нейромышечный мониторинг при проведении операций общехирургического профиля / Т. В. Лызикова, Е. А. Батько //

Актуальные вопросы хирургии : материалы XIV съезда хирургов Респ. Беларусь / под ред. А. Н. Косинца. Витебск : ВГМУ, 2010. С. 445^145.

18. Мизиков В.М. Современное анестезиологическое обеспечение в эндоскопической хирургии. Дис.... д-ра. мед. наук. -М. - 2003. - 17-34с.

19. Мизиков В.М., Бунатян А.А Возможности и перстективы применения свофлурана в отечественной анестезиологической практике// Тематический обзор. М.: «Информ-право», 2005.

20. Мизиков В.М., Руденко М.В., Верещагина И.И., Ловцевич Н.В. Цисатракуриум (Нимбекс): фармакокинетика, фармакодинамика и применение у взрослых // Вестник интенсивной терапии. — 1999. - №3. - С. 77-78.

21. Морган Д. Э, Михаил М. С. Клиническая анестезиология // Москва, «Бином» С-30 Петербург - 2000. - 1 том

22. Морган, Д. Э. Клиническая анестезиология : пер. с англ. / Д. Э. Морган, М. С. Михаил. СПб. : Невский диалект, 1998. 431 с.

23. Солодов А.А., Петриков С.С., Ефременко С.В. и соавт. Частота развития продленного нервно-мышечного блока при использовании миорелаксантов у нейрохирургических больных // Тезисы докладов IX Научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии». - Москва. - 2011. - С.83

24. Abouleish АЕ, Prough DS, Zornow МН et al. The impact of longer-than-average anesthesia times on the billing of academic anesthesiology departments. Anesth Analg 2001; 93: 1537-43.

25. АН, H. H. Monitoring of neuromuscular function / H. H. Ali // Middle East J. Anesthesiol. 1989. Vol. 10. № 3. P. 261-278.

26. Armstrong KP, Cherry RA. Brachial plexus anesthesia compared to general anesthesia when a block room is available. Can J Anaesth 2004; 51: 41-4.

27. Babineau TJ, Becker J, Gibbons G et al. The "cost" of operative training for surgical residents. Arch Surg 2004; 139: 366-9.

28. Beecher H.K., Todd D.P. A study of the deaths associated with anesthesia and surgery: based on a study of 599, 548 anesthesias in ten institutions 19481952, inclusive. //Ann Surg 1954;140:2-35

29. Beemer G.H., Rozental P. Postoperative neuromuscular function. // Anaesth Intensive Care 1986;14:41-5;

30. Belkin A., Alasheev A.M., Gulin G.A The frequency of the involving of phrenic nerve into the polyneuropathy of critical illness // Journal of Neurological Anesthesiology. - 2004 -Volume 16 - Issue 4 - p 343

31. Berg H., Viby Mogensen J., Roed J. et al. Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complicatons - A prospective, randomized, and blinded study of postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium and pancuronium.//Acta Anaesthesiol. Scand 1997; 41: 1095-103

32. Bridges M, Diamond DL. The financial impact of teaching surgical residents in the operating room. Am J Surg 1999; 177: 28-32.

33. Calvey T.N, Williams NE. Principles and practice of pharmacology for anaesthetists// Fourth Edition. - 2007. - P. 91-95.

34. Cammu G., De Witte J., De Veylder J. et al. Postoperative residual paralysis in outpatients versus inpatients // Anesth Analg 2006;102:426-9

35. Carman J. A. History of curare // Anaesthesia 1968;23(4):706-7

36. Cendan JC, Good M. Interdisciplinary work flow assessment and redesign decreases operating room turnover time and allows for additional caseload. Arch Surg 2006; 141:65-9.

37. Chan VW, Peng PW, Kaszas Z et al. A comparative study of general anesthesia, intravenous regional anesthesia, and axillary block for outpatient hand surgery: clinical outcome and cost analysis. Anesth Analg 2001; 93: 1181-4.

38. Churchill-Davidson H.C., Christie J.H. Diagnosis of neuromuscular block in man. // Br J Anaesth 1959; 31: 290-95

39. Dale H. H. Chemical transmission of the effects of nerve impulses // Br. Med. J. 1934, 12; 291(3827): 835-841

40. Dale H. H. J. The action certain esters and ethers of cholin, and their relation to muscarine // Pharmac. Exp. Ther. 1914, № 6, 147-190

41. Dexter F, Davis M, Egger Halbeis CB et al. Mean operating room times differ by 50% among hospitals in different countries for laparoscopic cholecystectomy and lung lobectomy. J Anesth 2006; 20: 319-22.

42. Dexter F, Epstein RH, Traub RD et al. Making management decisions on the day of surgery based on operating room efficiency and patient waiting times. Anesthesiology 2004; 101: 1444-53.

43. Domino KB, Posner KL, Caplan RA, Cheney FW. Awareness during anesthesia, a closed claims analysis. Anesthesiology 1999;90:1053-61.

44. Donati F. Neuromuscular blocking drugs for the new millennium: current practice, future trends—comparative pharmacology of neuromuscular blocking drugs. // Anesth Analg. 2000;90(5 suppl):S2-S6.

45. Donati F., Antzaka C., Bevan D.R. Potency of pancuronium at the diaphragm and the adductor pollicis muscle in humans. // Anesthesiology 1986;65: 1-5

46. Donati F., Meistelman C., Plaud B. Vecuronium neuromuscular blockade at the diaphragm, the orbicularis oculi, and adductor pollicis muscles. // Anesthesiology 1990; 73: 870-5

47. Duvaldestin P., Kuizenga K., Saldien V. et al. A randomized, dose-response study of sugammadex given for the reversal of deep rocuronium- or vecuronium-induced neuromuscular blockade under sevoflurane anesthesia. // Anesth Analg. 2010;110(l):74-82

48. Eappen S, Flanagan H, Bhattacharyya N. Introduction of anesthesia resident trainees to the operating room does not lead to changes in anesthesia-controlled times for efficiency measures. Anesthesiology 2004; 101: 1210-4.

49. Eappen S, Flanagan H, Lithman R et al. The addition of a regional block team to the orthopedic operating rooms does not improve anesthesia-controlled times and turnover time in the setting of long turnover times. J Clin Anesth 2007; 19: 85-91.

50. Escobar A, Davis EA, Ehrenwerth J et al. Task analysis of the preincision surgical period: an independent observer-based study of 1558 cases. Anesth Analg 2006; 103:922-7.

51. Friedman DM, Sokal SM, Chang Y et al. Increasing operating room efficiency through parallel processing. Ann Surg 2006; 243: 10-4.

52. Gan TJ, Glass PS, Windsor A, et al. Bispectral Index monitoring allows faster emergence and improved recovery from propofol, alfentanil, and nitrous oxide anesthesia. Anesthesiology 1997; 87: 808-815.

53. Griffith H., Johnson G.E. The use of curare in general anesthesia //Anesthesiology, 1942. -P.418-420

54. Hanss R, Buttgereit B, Tonner PH et al. Overlapping induction of anesthesia: an analysis of benefits and costs. Anesthesiology 2005; 103: 391^400.

55. Härders M, Malangoni MA, Weight S et al. Improving operating room efficiency through process redesign. Surgery 2006; 140: 509-14.

56. Hartmann B, Banzhaf A, Junger A et al. Laryngeal mask airway versus endotracheal tube for outpatient surgery: analysis of anesthesia-controlled time. J Clin Anesth 2004; 16: 195-9.

57. Hemmerling, T. M. Neuromuscular Monitoring. A Review and Update // Can J Anaesthesiol. 2004. Vol. 3. № 4. P. 116-121.

58. Illman H.L., Laurila P., Antila H. et al. The duration of residual neuromuscular block after administration of neostigmine or sugammadex at two visible twitches during train-of-four monitoring. // Anesth Analg. 2011;112(1):63-8

59. Iwasaki H., Namiki A., Omote K. et al. Response differences of paretic and healthy extremities to pancuronium and neostigmine in hemiplegic patients. // Anesth Analg 1985;64:864-6.

60. J. Bruhn, P. S. Myles, R. Sneyd and M. M. R. F. Struys. Depth of anaesthesia monitoring: what's available, what's validated and what's next? // Br. J. Anaesth. (2006) 97 (1): 85-94.

61. Jones R.K., Caldwell J.E., Brull S.J. et al. Reversal of profound rocuronium-induced blockade with sugammadex: a randomized comparison with neostigmine. // Anesthesiology.2008; 109(5):816-24

62. Kain ZN, Fasulo A, Rimar S. Establishment of a pediatric surgery center: increasing anesthetic efficiency. J Clin Anesth 1999; 11: 540-4.

63. Khuenl-Brady K.S., Wattwil M., Vanacker B.F. et al. Sugammadex provides faster reversal of vecuronium-induced neuromuscular blockade compared with neostigmine: a multicenter, randomized, controlled trial. // Anesth Analg. 2010; 110(l):64-73

64. King H. Curare alkaloids. I. Tubocurarine J. Chem. Soc. 1935, 1381-9

65. Koperna T. How long do we need teaching in the operating room? The true costs of achieving surgical routine. Langenbecks Arch Surg 2004; 389: 204-8.

66. Korndorffer JR Jr, Dunne JB, Sierra R et al. Simulator training for laparoscopic suturing using performance goals translates to the operating room. J Am Coll Surg 2005; 201: 23-9.

67. Krylov V., Solodov A., Petrikov S. et al. Residual neuromuscular blockade after rocuronium bromide administration in the neurosurgical patients. Incidence and treatment opportunities. // Intensive Care Medicine. - 2011. - Vol. 37. -Suppl.l. - S.252 (Abs 0986)

68. Lapierre SD, Batson C, McCaskey S. Improving on-time performance in health care organizations: a case study. Health Care Manage Sci 1999; 2: 27-34.

69. Lebowitz P. Schedule the short procedure first to improve OR efficiency. Aorn J 2003; 78: 651-4, 7-9.

70. Lowson S.M., Sawh S. Adjuncts to analgesia: sedation and neuromuscular blockade. // Crit Care Clin. 1999; 15:119-141

71. Martin L.D., Bratton S.L., O'Roarke P.P. Clinical uses and controversies of neuromuscular blocking agents in infants and children. // Crit Care Med. 1999;27:1358-1368).

72. Monk TG, Saini V, Weldon BC, Sigl JC. Anesthetic management and one-year mortality after noncardiac surgery. Anesth Analg 2005;100:4-10.

73. Murphy G.S., Szokol J.W., Marymont J.H. et al. Residual neuromuscular blockade and critical respiratory events in the postanesthesia care unit. Anesth Analg. 2008;107(l):130-7.

74. Murphy GS et al. Minerva Anestesiol. 2006;72:97-109.

75. Myles PS, Leslie K, McNeil J, Forbes A, Chan MT. Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia: the B-Aware randomised controlled trial.Lancet 2004;363:1757-63.

76. Myles PS, Symons JA, Leslie K. Anaesthetists' attitudes towards awareness and depth-of-anaesthesia monitoring. Anaesthesia 2003;58:11-16.

77. Myles PS, Williams DL, Hendrata M, Anderson H, Weeks AM. Patient satisfaction after anaesthesia and surgery: results of a prospective survey of 10 811 patients. Br J Anaesth 2000;84:6-10.

78. Nordin P, Zetterstrom H, Gunnarsson U et al. Local, regional, or general anaesthesia in groin hernia repair: multicentre randomised trial. Lancet 2003; 362: 853-8.

79. 0berg E, Claudius C. [Possible clinical potential in reverting muscular block with sugammadex in anaesthesia and surgery]. Ugeskr Laeger. 2013 Feb 11;175(7):428-32.

80. Osborne GA, Bacon AK, Runciman WB, Helps SC. Crisis management during anaesthesia: awareness and anaesthesia. Qual Saf Health Care 2005;14:el6.

81. Overdyk FJ, Harvey SC, Fishman RL et al. Successful strategies for improving operating room efficiency at academic institutions. Anesth Analg 1998; 86: 896-906.

82. Paoletti X, Marty J. Consequences of running more operating theatres than anaesthetists to staff them: a stochastic simulation study. Br J Anaesth 2007; 98: 462-9.

83. Paton DF. Posterior dislocation of the shoulder. A diagnostic pitfall for physicians. Practitioner. 1979;223(1333): 111-112

84. Plaud B., Debaene B., Donati F. The corrugators supercilii, not the orbicularis oculi, reflects rocuronium neuromuscular blockade at the laryngeal adductor muscles. // Anesthesiology 2001; 95: 96-101

85. Purkayastha S, Tilney HS, Georgiou P et al. Laparoscopic cholecystectomy versus mini-laparotomy cholecystectomy: a meta-analysis of randomised control trials. Surg Endose 2007; 21: 1294-300.

86. R. Marjamaa, A. Vakkuri, O. Kirvela. Operating room management: why, how and by whom? //Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 596-600

87. Saadat H, Escobar A, Davis EA et al. Task analysis of the preincision period in a pediatric operating suite: an independent observer-based study of 656 cases. Anesth Analg 2006; 103: 928-31.

88. Saitoh Y., Fujii Y., Takahashi K. et al. Recovery of post-tetanic count and train of four responses at the great toe and thumb. // Anaesthesia 1998; 53: 244-8).

89. Sandberg WS, Daily B, Egan M et al. Deliberate perioperative systems design improves operating room throughput. Anesthesiology 2005; 103: 406-18.

90. Sandin RH, Enlund G, Samuelsson P, Lennmarken C. Awareness during anaesthesia: a prospective case study. Lancet 2000;355:707-11.

91. Schaller S.J., Fink H., Ulm K. et al. Sugammadex and neostigmine dose-finding study for reversal of shallow residual neuromuscular block. // Anesthesiology. 2010;113(5): 1054-60

92. Schneider G, Gelb AW, Schmeller B, Tschakert R, Kochs E. Detection of awareness in surgical patients with EEG-based indices—bispectral index and patient state index. Br J Anaesth 2003;91:329-35

93. Seim AR, Dahl DM, Sandberg WS. Small changes in operative time can yield discrete increases in operating room throughput. J Endourol 2007; 21: 703-8.

94. Sieber TJ, Leibundgut DL. Operating room management and strategies in Switzerland: results of a survey. Eur J Anaesthesiol 2002; 19: 415-23.

95. Society of Critical Care Medicine and American Society of Health-System Pharmacists. Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient. // Am J Health Syst Pharm. 2002; 59:179-95

96. Sokolovic E, Biro P, Wyss P et al. Impact of the reduction of anaesthesia turnover time on operating room efficiency. Eur J Anaesthesiol 2002; 19: 560-3.

97. Song D, Greilich NB, White PF et al. Recovery profiles and costs of anesthesia for outpatient unilateral inguinal herniorrhaphy. Anesth Analg 2000; 91: 876-81.

98. St Jacques PJ, Patel N, Higgins MS. Improving anesthesiologist performance through profiling and incentives. J Clin Anesth 2004; 16: 523-8.

99. Stahl JE, Sandberg WS, Daily B et al. Reorganizing patient care and workflow in the operating room: a cost-effectiveness study. Surgery 2006; 139: 717-28.

100. Strum DP, Sampson AR, May JH et al. Surgeon and type of anesthesia predict variability in surgical procedure times. Anesthesiology 2000; 92: 1454-66.

101. Struys MM, Jensen EW, Smith W, et al. Performance of the ARX-derived auditory evoked potential index as an indicator of anesthetic depth: a comparison with bispectral index and hemodynamic measures during propofol administration. Anesthesiology 2002;96:803-16.

102. Suy K., Morias K., Cammu G. et al. Effective reversal of moderate rocuronium- or vecuronium-induced neuromuscular block with sugammadex, a selective relaxant binding agent. // Anesthesiology. 2007;106(2):283-8

103. Todd MM. EEGs, EEG processing, and the bispectral index [editorial]. Anesthesiology 1998;89:815-17.

104. Torkki PM,Marjamaa RA, Torkki MI et al. Use of anesthesia induction rooms can increase the number of urgent orthopedic cases completed within 7 hours. Anesthesiology 2005; 103: 401-5.

105. Traverso LW, Koo KP, Hargrave K et al. Standardizing laparoscopic procedure time and determining the effect of patient age/gender and presence or absence of surgical residents during operation. A prospective multicenter trial. Surg Endosc 1997; 11: 226-9.

106. Vakkuri A, Niskanen M, Meretoja OA et al. Allocation of tasks between anesthesiologists and anesthesia nurses in Finland. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: 659-63.

107. Vakkuri A, Yli-Hankala A, Sandin R et al. Spectral entropy monitoring is associated with reduced propofol use and faster emergence in propofol-nitrous oxide-alfentanil anesthesia. Anesthesiology 2005; 103: 274-9.

108. Viby-Mogensen J. Neuromuscular monitoring. // In: Miller RD, ed. Miller's Anesthesia. 6th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone; 2005:1557-1570;

109. Viby-Mogensen J., Jorgensen B.C., Ording H. Residual curarization in the recovery room. // Anesthesiology 1979;50:539-41

110. Viby-Mogensen, J. Is the performance of acceleromyography improved with preload and normalization? A comparison with mechanomyography / J. Viby-Mogensen, C. Casper//Anesthesiology. 2009. Vol. 110. № 6. P. 1261-1270.

111. Weber F, Seidl M, Bein T. Impact of the AEP-Monitor/2-derived composite auditory-evoked potential index on propofol consumption and emergence times during total intravenous anaesthesia with propofol and remifentanil in children. Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:277-83.

112. Weinbroum AA, Ekstein P, Ezri T. Efficiency of the operating room suite. Am J Surg 2003; 185: 244-50.

113. Williams BA, Kentor ML,Williams JP et al. Process analysis in outpatient knee surgery: effects of regional and general anesthesia on anesthesia-controlled time. Anesthesiology 2000; 93: 529-38.

114. Winstead P.S., Fahy B.G. Guide to Neuromuscular Blocking Agents // Anesthesiology News. - July 2004. - P. 29-31.