Молекулярная эпидемиология муковисцидоза в РФ и комплексная оценка патогенетической роли вариантов гена CFTR на основе изучения функции эпителиальных ионных каналов (ENaC, CFTR, CaCCs) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Мельяновская Юлия Леонидовна

• Мельяновская Юлия Леонидовна
• кандидат наук
• 2023

Оглавление диссертации кандидат наук Мельяновская Юлия Леонидовна

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы диссертационного исследования

Степень разработанности темы

Цель

Задачи исследования

Научная новизна

Теоретическая и практическая значимость

Методология и методы исследования

Положения, выносимые на защиту

Степень достоверности результатов

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Личный вклад автора в проведение исследования

Апробация результатов исследования

Публикации

Структура и объем диссертации

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Определение и эпидемиология муковисцидоза

1.2 Молекулярно-генетические аспекты муковисцидоза

1.3 Диагностика муковисцидоза

1.4 Российский регистр пациентов с муковисцидозом

1.4.1 Основные генетические и клинические особенности муковисцидоза в РФ

1.4.2 Заключение

1.5 Электрофизиологические тесты оценки функциональной активности канала CFTR и других ионных каналов

1.5.1 Ионные каналы эпителиальных клеток в норме и при МВ

1.5.2 Механизмы работы хлорного СFTR канала эпителиальных клеток

1.5.3 Определение разницы кишечных потенциалов (ОРКП)

1.6 Заключение

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Материалы

2.1.1 Объект исследования. Характеристика групп пациентов

2.2 Методы

2.2.1 Клинико-инструментальные методы исследования

2.2.2 Молекулярно-генетические исследования

2.2.3 Эндоскопические методы забора биоматериала

2.2.4 Метод определения разницы кишечных потенциалов

2.2.5 Статистическая обработка данных

2.2.6 Объём и дизайн исследования

2.2.7 Заключение

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

3.1 Анализ частот вариантов гена СЕТЯ, характерных для Российской Федерации

3.2 Контрольная и референсные группы для метода определения разницы кишечных потенциалов для Российской Федерации

3.2.1 Определение референсных значений контрольной группы для метода определения разницы кишечных потенциалов для Российской Федерации

3.2.2 Определение референсных значений в группе сравнения больных муковисцидозом, имеющих в генотипе варианты I, II и IV, V классов, для метода определения кишечных потенциалов

3.3 Оценка функции хлорного (СБТЯ) и альтернативных каналов (Е№С, СаСС8) в контрольной группе и при различных генетических вариантах гена СЕТЯ в возрастном аспекте

3.4 Оценка корреляционной связи функции хлорного (СБТЯ) и альтернативных каналов (Е№С, СаСС8) при различных генетических вариантах гена СЕТЯ

3.5 Клинико-генетическая характеристика носителей вариантов гена СЕТЯ, характерных для Российской Федерации и редких для мира

3.5.1 Генетический вариант Е92К, с.274С>Л, р.(С1и92Ьу8)

3.5.2 Генетический вариант 3272-16Т>Л (с.3140-16Т>Л)

3.5.3 Генетический вариант с.3844Т>С (р.Тгр1282А^, W1282R)

3.5.4 Генетический вариант Я334Ш (с.1000С>Т, р.Лг§334Тгр)

3.6 Исследование впервые выявленных генетических вариантов, отсутствующих в

международных генетических базах

3.6.1 Характеристика впервые описанного патогенного варианта c.831G>A (p.Trp277*)

3.6.2 Впервые описанный патогенный вариант c.1083G>A (p.Trp361*)

3.6.3 Впервые в РФ описанный патогенный вариант D579Y (с.1735G>T)

3.6.4 Впервые описанный патогенный вариант c.1584+18672A>G

3.6.5 Впервые описанный патогенный вариант G1047S

3.6.6 Впервые описанный патогенный вариант E403D

3.6.7 Впервые описанный патогенный вариант c.1766+2T>C

3.6.8 Впервые описанный патогенный вариант 2789+5G>A

3.6.9 Впервые описанные патогенные варианты c.264_268delATATT и c.3139+1G>C

3.6.10 Впервые описанный патогенный вариант c.1329_1350del

3.6.11 Впервые описанный патогенный вариант c.2617G>T

3.6.12 Впервые описанный в РФ патогенный вариант T1036N

3.6.13 Впервые описанный патогенный вариант c.1513A>C (c.1513A>C, p.Asn505His)

3.6.14 Исследование комплексных аллелей

3.7 Значение методов функциональной оценки CFTR для подтверждения или исключения диагноза муковисцидоз

3.8 Оценка эффективности таргетной терапии муковисцидоза

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ

4.1 Аллельная частота различных, в том числе редких, генетических вариантов гена CFTR по данным Регистра больных муковисцидозом в Российской Федерации

г

4.2 Контрольная и референсные группы для метода ОРКП

4.3 Характеристика фенотипов и функциональной активности ионных каналов (ENaC, CFTR, CaCCs) эпителиальных клеток носителей редких и уникальных генетических вариантов CFTR по данным Регистра РФ 2021 г. пациентов с муковисцидозом

4.3.1 Характеристика фенотипов и функциональной активности ионных каналов (Е№С, CFTR, CaCCs) эпителиальных клеток носителей вариантов гена CFTR,

характерных для Российской Федерации и редких для мира

4.3.2 Впервые выявленные генетические варианты, отсутствующие в международных генетических базах

4.3.3 Клинико-генетическая характеристика носителей комплексных аллелей гена CFTR и функциональная активность эпителиальных ионных каналов (Е№С, CFTR, CaCCs) при муковисцидозе

4.4 Значение методов функциональной оценки хлорного CFTR канала эпителия для подтверждения или исключения диагноза муковисцидоз

4.5 Оценка эффективности таргетной терапии муковисцидоза

4.6 Усовершенствование алгоритма диагностики и оценки эффективности таргетной терапии с применением методов оценки функциональной активности ионных каналов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Список статей, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК при

Минобрнауки России

Список публикаций в других изданиях

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

CFTR - ген муковисцидозного трансмембранного регулятора

IBMX - 3-isobutyl-1-methylxanthine

AIsc - плотность тока короткого замыкания

АБЛА - аллергический бронхолегочный аспергиллез

БЭН - белково-энергетическая недостаточность

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИМТ - индекс массы тела

ИРТ - иммунореактивный трипсин

КТ - компьютерная томография

МВ - муковисцидоз

МРИ - массо-ростовой индекс

ОГК - органы грудной клетки

ОРКП - определение разницы кишечных потенциалов

ОФВ1 - объём форсированного выдоха за первую секунду манёвра форсированного выдоха

СДИО - синдром дистальной интестинальной обструкции СОП - стандартная операционная процедура ФЖЕЛ - функциональная жизненная емкость легких цАМФ - циклический аденозинмонофосфат

PI - pancreatic insufficiency (недостаточность поджелудочной железы) PS - pancreatic sufficiency (сохранная функция поджелудочной железы)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Молекулярная эпидемиология муковисцидоза в РФ и комплексная оценка патогенетической роли вариантов гена CFTR на основе изучения функции эпителиальных ионных каналов (ENaC, CFTR, CaCCs)»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы диссертационного исследования

Муковисцидоз (МВ) или кистозный фиброз - аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное патогенными вариантами в гене муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости (СЕТЯ) [1]. Продукт гена представляет

' и /*—' и 1 и и

собой белок, который формирует ионный канал, переносящий ионы хлора через клеточную мембрану [2]. Около 85 000 людей в мире страдают от МВ. Частота заболевания составляет 1:6000 новорожденных в мире [3] и 1:10 000 - в РФ [4,5]. По данным национального регистра МВ за 2021 год средний возраст смерти составляет -23,7 ± 10,3 лет, средний возраст пациентов - 14,0 ± 9,8 лет. Заболевание рассматривается, как модель ускоренного старения [6].

Значительные достижения в развитии методов и технологий молекулярно-генетического тестирования позволяют в большинстве случаев успешно осуществлять молекулярно-генетическую диагностику [7]. В настоящее время описано 2114 мутаций или вариантов нуклеотидной последовательности гена СЕТЯ. По состоянию на 07 апреля 2023 года на веб-сайте международного проекта CFTR2 (https://cftr2.org) представлено 719 патогенных генетических вариантов нуклеотидной последовательности гена СЕТЯ. Для РФ характерна генетическая гетерогенность вариантов гена СЕТЯ [8], которая требует дальнейшего изучения в связи с расширением современных возможностей ДНК диагностики (секвенирование и метод N08) и многонационального состава населения страны. В рамках данной работы название генетических вариантов представлено согласно традиционной (общепринятой в сообществе специалистов, занимающихся муковисцидозом) номенклатуре. Для вновь выявленных генетических вариантов название приведено по расположению в кодирующей ДНК.

Наибольшую трудность в настоящий момент представляет оценка вклада в развитие заболевания редких и ранее не идентифицированных мутаций, мутаций с неопределенным клиническим значением, а также определение связи генотип-фенотип. Золотым стандартом диагностики МВ до настоящего времени остается потовая проба [9]. Однако иногда у пациентов с МВ может наблюдаться

отрицательный результат потовой пробы, в частности у гомо- или гетерозиготных носителей миссенс - вариантов СЕТЯ, при которых частично сохраняется функция хлорного канала (например, 3849+10^^^ [10]. С другой стороны, и ложноположительный тест можно получить у пациентов с целым рядом заболеваний. Необходимы дополнительные методы диагностики в связи с большим числом пациентов с пограничными значениями потовой пробы, а также для пациентов с впервые выявленными вариантами гена СЕТЯ для установления их клинической значимости. В качестве такого метода рассматривают применение метода «Определения разницы кишечных потенциалов» (ОРКП) [11,12]. Ранние описания пациентов с МВ основаны на клинических фенотипах и результатах потового теста и не включают диагностические данные ОРКП по определению функциональной активности эпителиальных ионных каналов, прежде всего хлорного СFTR канала. Дополнительный анализ дисфункции CFTR канала с помощью ОРКП в сочетании методов, характеризующих функцию CFTR, представляется необходимым диагностическим исследованием больных с легким течением болезни или моносимптомным фенотипом.

В дыхательных путях пациентов с МВ недостаточная секреция хлоридов, опосредованная CFTR, связана с повышенной активностью Е№С, что приводит к увеличению абсорбции натрия и жидкости, что способствует обезвоживанию поверхности дыхательных путей и нарушению мукоцилиарного клиренса [13]. В недавнем исследовании был сделан вывод, подтверждающий, что клеточное старение также может быть связано с заболеванием легких при МВ, но механизмы, ведущие от потери функции CFTR к клеточному старению, и их роль при МВ остаются неизвестными [14]. Следовательно, функции ионных каналов эпителия требуют изучения, особенно в возрастном аспекте, как при МВ, так и у людей без данного заболевания. Эти данные необходимы также, для установления патогенности впервые выявленных вариантов гена СЕТЯ.

В последнее десятилетие алгоритм лечения вступил в новую эру, поскольку стали доступны несколько препаратов, восстанавливающих функцию CFTR хлорного канала [15,16]. Эффективность и безопасность таргетных препаратов требует дальнейшего изучения и дополнительных методов оценки их эффективности [17,18].

Степень разработанности темы

Исследования популяционных особенностей, спектра и частоты мажорных и редких генетических вариантов гена СЕТЯ у пациентов с муковисцидозом являются предметом пристального внимания в различных популяциях. Крупные масштабные исследования в РФ описаны Петровой Н.В. в 2009 году до создания Российского регистра [19]. До настоящего времени были проведены разрозненные территориальные и этнические исследования особенностей муковисцидоза [8,20,21]. Многие генетические варианты СЕТЯ, выявленные с помощью секвенирования в последние годы, требуют комплексного фенотипического описания с привлечением данных лабораторно- инструментальных исследований и изучения функции ионных каналов эпителиальных клеток. Не проводился комплексный анализ клинико-инструментальных данных с функциональным анализом работы ионных каналов для вариантов характерных для РФ - Е92К, Ш1282Я, Я334Ш, 3272-16Т>А, но редких в мире, а также для носителей комплексных аллелей в гене СЕТЯ при муковисцидозе.

Сложности диагностики заболевания у пациентов с атипичным течением заболевания и пограничными потовыми пробами требуют поиска новых методов диагностики муковисцидоза, в том числе на основе оценки функциональной активности ионных каналов. В Российской Федерации метод определения разницы кишечных потенциалов ранее не был внедрен в клиническую практику, а в Европе данный метод используется всего лишь в нескольких научных центрах.

Разработка и одобрение все большего числа модуляторов CFTR создали возможность лечения основного дефекта у пациентов с муковисцидозом. Тем не менее, клинические испытания модуляторов CFTR показали гетерогенные ответы в отношении клинических исходов, а также концентрации хлоридов в поте среди пациентов с идентичными генотипами СЕТЯ. Следовательно, методы оценки функции CFTR хлорного канала будут важны, как для изучения степени нарушения функции CFTR хлорного канала, так и для его восстановления. Особенно, это имеет значение при лечении пациентов с минимальными клиническими проявлениями заболевания.

Цель

Изучить генетическую гетерогенность муковисцидоза в РФ, а также патогенность вариантов нуклеотидной последовательности гена CFTR на основе оценки функциональной активности эпителиальных ионных каналов (ENaC, CFTR, CaCCs).

Задачи исследования:

1. Изучить аллельную гетерогенность генетических вариантов гена CFTR для Российской Федерации, определить спектр и частоты мажорных и редких вариантов с распределением по классам. Установить территориальные и этнические особенности по Федеральным округам.

2. Установить возрастные особенности активности ионных каналов (ENaC, CFTR, CaCCs) эпителиальных клеток в контрольной группе и группах пациентов с «тяжелым» и «мягким» генотипами по гену CFTR с использованием метода определения разницы кишечных потенциалов.

3. Описать фенотипические особенности пациентов с МВ и изучить функциональную активность эпителиальных ионных каналов (ENaC, CFTR, CaCCs) у больных с характерными только для РФ и редкими для мира вариантами гена CFTR (E92K, W1282R, R334W, 3272-16T>A) в сравнении с гомозиготными носителями варианта F508del и контрольной группой с помощью метода определения разницы кишечных потенциалов на биоптатах прямой кишки.

4. Изучить функциональную активность ионных каналов (ENaC, CFTR, CaCCs) эпителиальных клеток пациентов с МВ с ранее не описанными редкими вариантами гена CFTR: E403D, Y569D, 2789+5G>A, 3849G>A, с.83Ш>А, c.1083G>A, D579Y, c.1584+18672A>G с помощью метода определения разницы кишечных потенциалов на биоптатах прямой кишки.

5. Определить функциональную активность ионных каналов (ENaC, CFTR, CaCCs) (с помощью метода определения разницы кишечных потенциалов ex vivo) и особенности клинической картины у пациентов с МВ, имеющих в генотипе комплексные аллели L467F;F508del, S466X;R1070Q, E217G;G509D.

6. Усовершенствовать алгоритм диагностики муковисцидоза и оценки эффективности таргетной терапии.

Научная новизна

Впервые на основе изучения базы данных регистра больных муковисцидозом в Российской Федерации 2021 гг. установлено, что важной отличительной чертой пациентов с муковисцидозом РФ остается большое разнообразие генетических вариантов - 233. Впервые в мире выявлено 47 генетических вариантов CFTR. Впервые описана аллельная гетерогенность генетических вариантов гена CFTR в разных федеральных округах. Наибольшее число вариантов гена CFTR у российских пациентов (105) относится к нарушениям I класса, 6 вариантов - ко II классу, 5 вариантов - к III классу, 11 вариантов - к IV классу, 11 вариантов - к V классу, 1 вариант - к VI классу, 11 вариантов - к VII классу, класс неизвестен у 83 вариантов. «Мягкий» генотип выявлен у 24,1% больных.

Впервые среди пациентов с МВ в результате NGS-секвенирования идентифицированы варианты Y569D, c.1584+18672A>G, T1036N, G1047S, S1455X, E217G;G509D гена CFTR, доказана их клиническая значимость с помощью метода ОРКП.

Впервые у российских пациентов описаны клинико-генетические характеристики редких и уникальных генетических вариантов CFTR (редкие в мире, но характерные для РФ: E92K, W1282R, R334W, 3272-16T>A; не описанные в международных базах данных варианты: E403D, Y569D, 2789+5G>A, 3849G>A, с.83Ш>А, c.1083G>A, D579Y, c.1584+18672A>G, T1036N, G1047S) и изучена функциональная активность ионных каналов (ENaC, CFTR, CaCCs) эпителиальных клеток с помощью метода ОРКП.

Впервые изучена распространённость трех комплексных аллелей: L467F;F508del, S466X;R1070Q, E217G;G509D (идентифицирован впервые), представлена их клинико-генетическая характеристика и определена функциональная активность эпителиальных ионных (ENaC, CFTR, CaCCs) каналов с помощью метода ОРКП ex vivo. Установлено, что у пациентов - носителей комплексных аллелей L467F;F508del, S466X;R1070Q отсутствует функциональная активность CFTR

хлорного канала и значительно снижена экзокринная функция поджелудочной железы, имеет место «тяжелое» течение заболевания, а при впервые выявленном комплексном варианте E217G;G509D в компаунд-гетерозиготном состоянии с вариантом F508del имеется остаточная функция поджелудочной железы, «мягкое» течение заболевания, а функциональная активность CFTR хлорного канала эпителия частично сохранена.

Впервые в РФ установлены возрастные особенности функционирования ионных каналов (ENaC, CFTR, CaCCs) эпителиальных клеток у здоровых индивидуумов и при муковисцидозе. В группе здоровых индивидуумов (контроля) и при муковисцидозе функция эпителиального кальциевого канала (CaCCs) с возрастом снижается. Функциональная активность эпителиального натриевого (ENaC) канала и CFTR хлорного канала в контрольной группе не меняется с возрастом. Показано, что функциональная активность эпителиального CFTR хлорного канала частично сохраненная у пациентов с «мягким» генотипом, понижается с возрастом при одновременном снижении функции внешнего дыхания (ФВД).

Впервые в РФ показана целесообразность использования метода ОРКП ex vivo для определения эффективности таргетной терапии CFTR модуляторами.

Теоретическая и практическая значимость

На основе данных Регистра больных муковисцидозом в Российской Федерации 2021 г. выявлен спектр и частоты мажорных и редких вариантов гена CFTR и трех комплексных аллелей. Установлены территориальные и этнические особенности спектра и частоты мажорных вариантов гена CFTR по Федеральным округам.

Описанная клиническая картина и функциональная активность ионных каналов (ENaC, CFTR, CaCCs) эпителиальных клеток пациентов - носителей генетических вариантов гена CFTR (E92K, W1282R, R334W, 3272-16T>A), характерных только для РФ и редких для мира, редких генетических вариантов гена CFTR, неописанных ранее (E403D, Y569D, 2789+5G>A, 3849G>A, с.83Ш>А, c.1584+18672A>G, c.1083G>A, D579Y, T1036N, G1047S, S1455X), пациентов носителей комплексных аллелей L467F;F508del, S466X;R1070Q и E217G;G509D может иметь значение для диагностики МВ и наблюдения пациентов с данными генотипами.

Созданы референсные группы: контрольная (здоровые индивидуумы) и группы сравнения - пациенты гомозиготные по варианту F508del, пациенты с I и II классом мутаций (с панкреатической недостаточностью - PI-CF), пациенты с IV и V классом мутаций (с сохранной функцией поджелудочной железы - PS-CF) для использования метода ОРКП в клинической практике с целью определения функции ионных каналов (в первую очередь CFTR каналов) в РФ. Метод внедрен в клиническую практику, описан в клинических рекомендациях по кистозному фиброзу (муковисцидозу) (Клинические рекомендации «Кистозный фиброз (муковисцидоз)» 2021 г.) и методических рекомендациях «Таргетная терапия кистозного фиброза (муковисцидоза)», 2023 г.

Проведены биопсии прямой кишки для создания биобанка кишечных органоидов и создана база данных пациентов.

Оптимизирован алгоритм диагностики и терапии МВ с учетом применения метода ОРКП, позволяющего в более короткие сроки поставить диагноз и оптимизировать лечение пациентов. Чувствительность и специфичность метода составляет 100%.

Результаты исследования используются в лекционном курсе и практических занятиях для студентов вузов и курсантов цикла повышения квалификации в учреждениях, специализирующихся на осуществлении постдипломного образования.

Методология и методы исследования

Для создания базы данных Регистра пациентов и их генотипов использовали требования Европейского регистра больных муковисцидозом (The ECFS Patient Registry (ECFSPR) https://www.ecfs.eu/projects/ecfs-patient-registry/project).

Методологической и теоретической основной диссертационного исследования явились научные работы зарубежных исследователей в области диагностики муковисцидоза и СОП (разработан Рабочей группой по диагностике Европейского общества по муковисцидозу: Standard operating procedure ICM_EU001 Ion Transport in Rectal Biopsies for Diagnosis and Clinical Trials in Cystic Fibrosis (Intestinal Current Measurement, ICM) Version 2.7 Oct 26, 2011). В основе метода лежит исследование

нативной ткани биоптата кишечника в камерах Уссинга (Ussing) с применением стимуляторов ионных каналов и измерения тока короткого замыкания (Also, цА/cm2).

В работе использовался комплексный клинико-анамнестический анализ данных пациентов совместно с результатами определения функции каналов методом определения разницы кишечных потенциалов эпителиальных клеток на кишечных биоптатах, молекулярно-генетические методы (трехэтапный алгоритм ДНК-диагностики согласно клиническим рекомендациям (Standard operating procedure ICM_EU001 Version 2.7, 2011)). Для выявления редких вариантов и вариантов с неясным клиническим значением использовались международные базы данных: CFTR1, CFTR2, dbSNP, dbVar, OMIM, Human Gene Mutation Database, ClinVar, Human Genome Variation Society. Использовались современные статистические методы с учетом задач исследования и применяемых методов.

Положения, выносимые на защиту

1. Установлены особенности аллельной частоты вариантов гена CFTR в РФ в 2021 году, выявлены 233 варианта с частотой от 0,01% до 51,55%, из которых 47 вариантов не описаны в международных генетических базах, а для 13 вариантов не установлена клиническая значимость. Установлены территориальные и этнические особенности по Федеральным округам.

2. Описаны клинико-генетические характеристики редких и уникальных генетических вариантов CFTR: E403D, Y569D, 2789+5G>A, 3849G>A, с.83Ш>А, c.1083G>A, D579Y, W1282R в компаунд-гетерозиготном состоянии с «тяжелым» вариантом гена CFTR. Показано, что фенотип соответствует «тяжелому» с отсутствием функции CFTR хлорного канала.

3. Клинико-генетические характеристики редких и уникальных генетических вариантов CFTR: E92K, R334W, 3272-16T>A, c.1584+18672A>G, T1036N, G1047S характеризуются частично сохраненной функциональной активностью хлорного CFTR канала эпителиальных клеток и «мягким» течением заболевания.

4. У больных МВ в результате NGS-секвенирования впервые идентифицированы варианты Y569D, c.1584+18672A>G, T1036N, G1047S, S1455X,

E217G;G509D гена CFTR, их клиническая значимость установлена с помощью метода ОРКП ex vivo на основе изучения функциональной активности хлорного CFTR канала.

5. Для носителей комплексных аллелей L467F;F508del, S466X;R1070Q в компаунд-гетерозиготном состоянии с «тяжелым» вариантом гена CFTR характерно тяжелое течение заболевания и отсутствие функции хлорного канала, а для комплексного варианта E217G;G509D - остаточная функция CFTR канала и мягкое течение заболевания.

6. Определены возрастные особенности активности ионных каналов (ENaC, CFTR, CaCCs) в норме и при муковисцидозе.

7. Оптимизирован алгоритм диагностики и терапии при муковисцидозе на основе изучения функции эпителиального хлорного CFTR канала.

Степень достоверности результатов

Проанализированны эпидемиологические и генетические данные 3969 больных муковисцидозом вошедших в Регистр 2021 года. Работа методом ОРКП проведена на выборке 114 человек, из них 18 здоровых индивидуумов (дети и взрослые), 62 пациентов с МВ и 34 с подозрением на МВ. Для решения поставленных задач применялся комплексный методологический подход с использованием современных клинических, инструментальных, биохимических и генетических методов исследования, соответствующего сертифицированного медицинского оборудования, компьютерных технологий. Для теоретического обоснования и сравнительного анализа привлечено большое количество источников отечественной и зарубежной литературы.

Результаты, полученные автором, свидетельствуют о выполнении поставленных задач, подкреплены убедительными экспериментальными и клиническими данными.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация соответствует паспорту специальности 1.5.7. — Генетика (медицинские науки) — «Генетика человека. Медицинская генетика. Наследственные

болезни. Молекулярные основы наследственности. Мутационная изменчивость». Работа включает в себя обсуждение проблем генетики человека, медицинской генетики, наследственных болезней.

Личный вклад автора в проведение исследования

Автор непосредственно участвовал в формулировании цели научной работы, постановке задач, выборе методов исследования, проведении исследований с помощью метода определения разницы кишечных потенциалов, статистической обработке полученных данных. Автором подобрана, проанализирована и проработана отечественная и зарубежная литература по теме диссертации, обработаны полученные результаты, сформулированы выводы и написана рукопись. Результаты проведенной работы опубликованы в рецензируемых журналах, а также представлены на российских и зарубежных научных конференциях.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации доложены на: XV Национальном конгрессе «Инновационные методы диагностики и терапии муковисцидоза. Прорыв в будущее» с международным участием, посвященный памяти профессора Н.И. Капранова 2021 г., г. Суздаль; the 44th European Cystic Fibrosis Conference, 2021; the 45th European Cystic Fibrosis Conference in Rotterdam, the Netherlands, 2022г.; European Human Genetics Conference Virtual Conference, 2021г.; II Съезде детских врачей Московской области с международным участием 2021г.; North American Cystic Fibrosis Conference 2021г.; XI Образовательном международном консенсусе по респираторной медицине в педиатрии. Владимир, 2022 г.; конференции «Генетика человека и патология» 2022 г., г. Томск; III Съезде детских врачей Московской области с международным участием, 2022 г. Красногорск, (1 место на конкурсе работ молодых ученых); Всероссийской школе «Новые горизонты в диагностике и терапии муковисцидоза: гарантии и барьеры», 2022г., г. Ставрополь; IV Всероссийский конгресс с международным

участием «5П Детская медицина», 2023 г., г. Москва (1 место на конкурсе работ молодых ученых).

Работа поддержана тревел-грантом на участие с докладом на сессии молодых ученых ECFS Diagnostic Network Working Group 17th Annual DNWG meeting Utrecht, The Netherlands 2020 г.

Работа поддержана грантом РНФ 22-15-00473 «Исследование влияния комплексных аллелей гена CFTR на функциональную активность хлорного канала для персонализированного подбора таргетной терапии при муковисцидозе».

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБНУ «МГНЦ» (№ 10 от «16» ноября 2020 г.). Родители пациентов и дети старше 15 лет подписывали информированное согласие на проведение диагностических мероприятий.

Публикации

Материалы диссертационной работы представлены в 19 печатных работах соискателя, в том числе в 17 статьях, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России для соискателей ученой степени кандидата медицинских наук (в том числе 16 в журналах, индексируемых в Scopus и/или Web of Science).

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 237 страницах машинописного текста, содержит 74 таблицы, 56 рисунков; и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением материалов методов, результатов собственных исследований и обсуждения полученных результатов, заключения и выводов, а также практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 222 источника, из них 206 -зарубежные, 16 - российские.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Определение и эпидемиология муковисцидоза

Муковисцидоз (МВ) или кистозный фиброз (cystic fibrosis) наиболее часто встречающееся наследственное заболеваний. МВ распространен среди населения всей Земли, чаще встречается среди европеоидов: в среднем с частотой 1:6000 новорожденных в мире [3] и 1:10 000 - в РФ [4,5]. Результаты анализа регистров показали, что средняя распространенность МВ составляет 0,737 на 10 000 населения в 27 странах ЕС, что сопоставимо со значением 0,797 в Соединенных Штатах, и только в Ирландии показатель был выше - 2,98 [22].

Муковисцидоз — аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное мутациями в гене Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) (регулятор трансмембранной проводимости МВ). Ген CFTR расположен на длинном плече 7-й хромосомы в области q31, имеющем протяженность около 250 т.п.н., и включает в себя 27 экзонов [23]. Генетический дефект приводит к отсутствию или дисфункции белка CFTR, который экспрессируется на апикальной эпителиальной клеточной мембране большинства органов и функционирует как ионный канал [24]. В легких людей с МВ сниженная или отсутствующая секреция эпителиальных хлоридов и бикарбонатов приводит к сокращению объема поверхностной жидкости, что приводит к увеличению вязкости секрета экзокринных желез. Сгущение слизи на поверхности респираторного эпителия ведет к бронхиальной обструкции, инфекции и воспалению. Хроническая бактериальная инфекция ведет к формированию фиброза, бронхоэктазов, повреждению легочной ткани и развитию дыхательной недостаточности, которая является наиболее частой причиной летальных исходов при муковисцидозе [24]. Кроме того, патологические процессы, связанные с дисфункцией хлорного канала, возникают в верхних дыхательных путях, в поджелудочной железе и желудочно-кишечном тракте, печени, половых путях, потовых железах и других органах.

Археологические данные показывают, что наиболее распространенная мутация, вызывающая МВ, делеция фенилаланина в положении 508 (F508del), возникла в Западной Европе в эпоху ранней бронзы [25], примерно с 3300 по 1200 год до нашей эры. Как отдельная нозологическая форма МВ не рассматривался вплоть до 1930-х

годов. Первое описание болезни было сделано в 1938 г. Дороти Андерсон определила муковисцидоз в качестве отдельного заболевания, отделив его от глютенового синдрома после серии проведенных патологоанатомических исследований истощенных младенцев, тогда это заболевание было известно, как «кистозный фиброз поджелудочной железы» [26]. В 1953 г. Paul di Sant' Agnese сообщил, что у пациентов с МВ во время жары в Нью-Йорке в 1948 году наблюдались симптомы потери солей при тепловом истощении и было обнаружено аномально высокое содержания натрия и хлора и в меньшей степени калия в потовой жидкости. [27,28]. В 1959 году Гибсоном и Куком описан метод стимуляции потоотделения пилокарпиновым ионофорезом для проведения потовой пробы. До настоящего времени этот метод является классическим для диагностики МВ [29].

Сниженный транспорт ионов хлора, и повышенная реабсорбция натрия были описаны как основной дефект эпителия МВ в 1980-х годах в экспериментах с использованием клеток потовых протоков [30,31,32]. В 1989 году был клонирован ген МВ и выявлена связь между муковисцидозом и геном CFTR [33,34,35]. Вскоре после этого в некоторых сообщениях было продемонстрировано, что CFTR-зависимая секреция ионов хлора может быть восстановлена путем трансфекции ДНК, полученных от пациентов с МВ, кДНК CFTR дикого типа [36,37].

В связи с универсальным повреждением мембран всех эпителиальных клеток экзокринных желез МВ является мультисистемным заболеванием, поражающим преимущественно дыхательные пути и систему пищеварения - желудочно-кишечный тракт, поджелудочную железу, печень, а также ряд других органов (слюнные, потовые железы, репродуктивную систему). При этом наблюдается повышение вязкости всех секретов экзокринных желез за счет нарушения функции хлорного канала, что является ключевым фактором в развитии патологического процесса.

1.2 Молекулярно-генетические аспекты муковисцидоза

В настоящее время в базе HGMD (The Human Gene Mutation Database; https://my.qiagendigitalinsights.com/bbp/view/hgmd/pro/all.php) описано около 2 000 мутаций или вариантов нуклеотидной последовательности (или генетических вариантов) гена CFTR. По состоянию на 07 апреля 2023 года на веб-сайте

международного проекта СБТК2 ://сАт2.оге) представлены 719 патогенных

генетических вариантов нуклеотидной последовательности гена СЕТЯ. Они препятствуют синтезу белка СБТЯ, его транспорту к апикальной мембране клетки или нарушают его функцию в качестве канала анионов хлора.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Мельяновская Юлия Леонидовна, 2023 год

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Boeck K. De. Cystic fibrosis in the year 2020: A disease with a new face // Acta Paediatr. 2020. Т. 109. № 5. С. 893-899.

2. Mall M. A., Galietta L. J. V. Targeting ion channels in cystic fibrosis // J. Cyst. Fibros. 2015. Т. 14. № 5. С. 561-570.

3. Castellani C, Duff AJA, Bell SC, Heijerman HGM, Munck A, Ratjen F, Sermet-Gaudelus I, Southern KW, Barben J, Flume PA, Hodkova P, Kashirskaya N, Kirszenbaum MN, Madge S, Oxley H, Plant B, Schwarzenberg SJ, Smyth AR, Taccetti G, Wagner TOF, Wolfe SP, Drevinek P. ECFS best practice guidelines: the 2018 revision // J. Cyst. Fibros. 2018. Т. 17. № 2. С. 153-178.

4. Sherman V, Kondratyeva E, Kashirskaya N, Voronkova A, Nikonova V, Zhekaite E, Kutsev S. Newborn Screening for Cystic Fibrosis in Russia: A Catalyst for Improved Care // Int. J. neonatal Screen. 2020. Т. 6. № 2.

5. Шерман В.Д., Куцев С.И., Ижевская В.Л. Кондратьева Е.И. Оценка эффективности неонатального скрининга на муковисцидоз в Российской Федерации. // Вопросы практической педиатрии. 2022; 17(3): 12-19. DOI: 10.20953/1817-7646-2022-3-12-19

6. Kass R. S. The channelopathies: novel insights into molecular and genetic mechanisms of human disease // J. Clin. Invest. 2005. Т. 115. № 8. С. 1986-1989.

7. Katsanis SH, Katsanis N. Molecular genetic testing and the future of clinical genomics. // Nat Rev Genet. 2013 Jun;14(6):415-26. DOI: 10.1038/nrg3493.

8. Petrova NV, Kashirskaya NY, Vasilyeva TA, Kondratyeva EI, Zhekaite EK, Voronkova AY, Sherman VD, Galkina VA, Ginter EK, Kutsev SI, Marakhonov AV, Zinchenko RA. Analysis of CFTR Mutation Spectrum in Ethnic Russian Cystic Fibrosis Patients // Genes (Basel). 2020. Т. 11. № 5.

9. Servidoni MF, Gomez CCS, Marson FAL, Toro AADC, Ribeiro MAGO, Ribeiro JD, Ribeiro AF; Grupo Colaborativo de Estudos em Fibrose Cistica. Sweat test and cystic fibrosis: overview of test performance at public and private centers in the state of Sao Paulo, Brazil // J. Bras. Pneumol. 2017. Т. 43. № 2. С. 121-128.

10. Mishra A, Greaves R, Massie J. The relevance of sweat testing for the diagnosis of cystic fibrosis in the genomic era. // Clin Biochem Rev. 2005 Nov;26(4):135-53

11. Graeber S. Y., Vitzthum C., Mall M. A. Potential of Intestinal Current Measurement for Personalized Treatment of Patients with Cystic Fibrosis // J. Pers. Med. 2021. Т. 11. № 5.

12. Minso R, Schulz A, Dopfer C, Alfeis N, Barneveld AV, Makartian-Gyulumyan L, Hansen G, Junge S, Müller C, Ringshausen FCC, Sauer-Heilborn A, Stanke F, Stolpe C, Tamm S, Welte T, Dittrich AM, Tümmler B. Intestinal current measurement and nasal potential difference to make a diagnosis of cases with inconclusive CFTR genetics and sweat test // BMJ open Respir. Res. 2020. Т. 7. № 1.

13. Mall M, Hirtz S, Gonska T, Kunzelmann K. Assessment of CFTR function in rectal biopsies for the diagnosis of cystic fibrosis // J. Cyst. Fibros. 2004. Т. 3. № SUPPL. 2. С. 165-169.

14. Bezzerri V, Piacenza F, Caporelli N, Malavolta M, Provinciali M, Cipolli M. Is cellular senescence involved in cystic fibrosis? // Respir. Res. 2019. Т. 20. № 1.

15. Bierlaagh MC, Muilwijk D, Beekman JM, van der Ent CK. A new era for people with cystic fibrosis // Eur. J. Pediatr. 2021. Т. 180. № 9. С. 2731-2739.

16. Roda J, Pinto-Silva C, Silva IAI, Maia C, Almeida S, Ferreira R, Oliveira G. New drugs in cystic fibrosis: what has changed in the last decade? // Ther. Adv. Chronic Dis. 2022. Т. 13.

17. Allen L, Allen L, Carr SB, Davies G, Downey D, Egan M, Forton JT, Gray R, Haworth C, Horsley A, Smyth AR, Southern KW, Davies JC. Future therapies for cystic fibrosis // Nat. Commun. 2023. Т. 14. № 1.

18. Mall M. A., Mayer-Hamblett N., Rowe S. M. Cystic Fibrosis: Emergence of Highly Effective Targeted Therapeutics and Potential Clinical Implications // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2020. Т. 201. № 10. С. 1193-1208.

19. Петрова Н. В. Молекулярно-генетические и клинико-генотипические особенности муковисцидоза в российских популяциях. Автореф. дис. ... докт. биол. наук. М. 2009. 48 с.

20. Petrova N. et al. Ethnic Differences in the Frequency of CFTR Gene Mutations in Populations of the European and North Caucasian Part of the Russian Federation // Front. Genet. 2021. Т. 12.

21. Petrova N. V. et al. Comprehensive genotyping reveals novel CFTR variants in cystic fibrosis patients from the Russian Federation // Clin. Genet. 2019. Т. 95. № 3. С. 444-447.

22. Farrell P. M. The prevalence of cystic fibrosis in the European Union // J. Cyst. Fibros. 2008. Т. 7. № 5. С. 450-453.

23. Национальный консенсус (2 -е издание) «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия» 2018 // Под редакцией Е.И. Кондратьевой, Н.Ю. Каширской, Н.И. Капранова - М.: ООО «Компания БОРГЕС»., 2018, 356 с.

24. Каширская Н.Ю. Муковисцидоз. Издание 2-е., переработанное и дополненное (под ред. Каширской Н.Ю., Капранова Н.И. и Кондратьевой Е.И.). - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2021, 680 с. ISBN 978-5-98803-450-6

25. Farrell P.M., White TB, Ren CL, Hempstead SE, Accurso F, Derichs N, Howenstine M, McColley SA, Rock M, Rosenfeld M, Sermet-Gaudelus I, Southern KW, Marshall BC, Sosnay PR. Diagnosis of Cystic Fibrosis: Consensus Guidelines from the Cystic Fibrosis Foundation. // J Pediatr. 2017 Feb;181S:S4-S15.e1. DOI: 10.1016/j.jpeds.2016.09.064.

26. Andersen DH. Cystic fibrosis of the pancreas and its relation to celiac disease: a clinical and pathologic study. // Am J Dis child. 1938;56(2):344-399. doi:10.1001/archpedi.1938.01980140114013

27. DI Sant'Agnese PA, Darling RC, Perera GA, Shea E. Abnormal electrolyte composition of sweat in cystic fibrosis of the pancreas; clinical significance and relationship to the disease. // Pediatrics. 1953 Nov;12(5):549-63. PMID: 13111855.

28. Darling RC, Di Sant'Agnese PA, Perera GA, Andersen DH. Electrolyte abnormalities of the sweat in fibrocystic disease of pancreas. // Am J M Sc 1953; 225:67-70

29. Gibson LE, Cooke RE. A test for concentration of electrolytes in sweat in cystic fibrosis of the pancreas utilising pilocarpine electrophoresis. // Pediatrics 1959; 23:545549

30. Knowles MR, Stutts MJ, Spock A, Fischer N, Gatzy JT, Boucher RC. Abnormal ion permeation through cystic fibrosis respiratory epithelium. // Science. 1983 Sep 9;221(4615):1067-70. doi: 10.1126/science.6308769. PMID: 6308769.

31. Quinton PM. Chloride impermeability in cystic fibrosis. // Nature. 1983 Feb 3;301(5899):421-2. doi: 10.1038/301421a0. PMID: 6823316.

32. Boucher RC, Stutts MJ, Knowles MR, Cantley L, Gatzy JT. Na+ transport in cystic fibrosis respiratory epithelia. Abnormal basal rate and response to adenylate cyclase activation. // J Clin Invest. 1986 Nov;78(5):1245-52. doi: 10.1172/JCI112708. PMID: 3771796; PMCID: PMC423810.

33. Kerem B, Rommens JM, Buchanan JA, Markiewicz D, Cox TK, Chakravarti A, Buchwald M, Tsui LC. Identification of the cystic fibrosis gene: genetic analysis. // Science. 1989 Sep 8;245(4922):1073-80. doi: 10.1126/science.2570460. PMID: 2570460.

34. Riordan JR, Rommens JM, Kerem B, Alon N, Rozmahel R, Grzelczak Z, Zielenski J, Lok S, Plavsic N, Chou JL, et al. Identification of the cystic fibrosis gene: cloning and characterization of complementary DNA. // Science. 1989 Sep 8;245(4922):1066-73. doi: 10.1126/science.2475911. Erratum in: Science 1989 Sep 29;245(4925):1437. PMID: 2475911.

35. Rommens JM, Iannuzzi MC, Kerem B, Drumm ML, Melmer G, Dean M, Rozmahel R, Cole JL, Kennedy D, Hidaka N, et al. Identification of the cystic fibrosis gene: chromosome walking and jumping. // Science. 1989 Sep 8;245(4922):1059-65. doi: 10.1126/science.2772657. PMID: 2772657.

36. Drumm ML, Pope HA, Cliff WH, Rommens JM, Marvin SA, Tsui LC, Collins FS, Frizzell RA, Wilson JM. Correction of the cystic fibrosis defect in vitro by retrovirus-mediated gene transfer. // Cell. 1990 Sep 21;62(6):1227-33. doi: 10.1016/0092-8674(90)90398-x. Erratum in: Cell 1993 Jun 16;74(1):215. PMID: 1698126.

37. Rich DP, Anderson MP, Gregory RJ, Cheng SH, Paul S, Jefferson DM, McCann JD, Klinger KW, Smith AE, Welsh MJ. Expression of cystic fibrosis transmembrane conductance regulator corrects defective chloride channel regulation in cystic fibrosis airway epithelial cells. // Nature. 1990 Sep 27;347(6291):358-63. doi: 10.1038/347358a0. PMID: 1699126.

38. Lopes-Pacheco M. CFTR Modulators: Shedding Light on Precision Medicine for Cystic Fibrosis. // Front Pharmacol. 2016 Sep 5;7:275. doi: 10.3389/fphar.2016.00275. PMID: 27656143; PMCID: PMC5011145.

39. Veit G, Avramescu RG, Chiang AN, Houck SA, Cai Z, Peters KW, Hong JS, Pollard HB, Guggino WB, Balch WE, Skach WR, Cutting GR, Frizzell RA, Sheppard DN, Cyr DM, Sorscher EJ, Brodsky JL, Lukacs GL. From CFTR biology toward combinatorial pharmacotherapy: expanded classification of cystic fibrosis mutations. // Mol Biol Cell. 2016 Feb 1;27(3):424-33. doi: 10.1091/mbc.E14-04-0935. PMID: 26823392; PMCID: PMC4751594.

40. Marson FA, Bertuzzo CS, Ribeiro JD Classification of CFTR mutation classes // The Lancet Respir Med. 2016 Aug; 4 (8): e37-8

41. De Boeck K, Weren M, Proesmans M, Kerem E. Pancreatitis among patients with cystic fibrosis: correlation with pancreatic status and genotype. // Pediatrics. 2005 Apr;115(4):e463-9. DOI:10.1542/peds.2004-1764

42. Mall MA, Hartl D. CFTR: cystic fibrosis and beyond. // Eur Respir J 2014; 44:104254

43. Proesmans M, Vermeulen F, De Boeck K. What's new in cystic fibrosis? From treating symptoms to correction of the basic defect. // Eur J Pediatr 2008;167:839-49

44. Welsh MJ, Smith AE. Molecular mechanisms of CFTR chloride channel dysfunction in cystic fibrosis. // Cell 1993;73:1251-4

45. Kim SJ, Skach WR. Mechanisms of CFTR folding at the endoplasmic reticulum. // Front Pharmacol 2012;3:201

46. Younger JM, Chen L, Ren HY, Rosser MF, Turnbull EL, Fan CY, et al. Sequential quality-control checkpoints triage misfolded cystic fibrosis transmembrane conductance regulator. // Cell 2006;126:571-82

47. Farinha CM, Amaral MD. Most F508del-CFTR is targeted to degradation at an early folding checkpoint and independently of calnexin. // Mol Cell Biol 2005;25:5242-52

48. Okiyoneda T, Barriere H, Bagdany M, Rabeh WM, Du K, Hohfeld J, et al. Peripheral protein quality control removes unfolded CFTR from the plasma membrane. // Science 2010;329:805-10

49. Sheppard DN, Rich DP, Ostedgaard LS, Gregory RJ, Smith AE, Welsh MJ. Mutations in CFTR associated with mild-disease-form Cl- channels with altered pore properties. // Nature 1993;362:160-4

50. Hirtz S, Gonska T, Seydewitz HH, Thomas J, Greiner P, Kuehr J, et al. CFTR Cl-channel function in native human colon correlates with the genotype and phenotype in cystic fibrosis. // Gastroenterology 2004;127: 1085-95

51. Клинические рекомендации «Кистозный фиброз», 2021

52. Неонатальный скрининг: национальное руководство / под ред. С.И. Куцева. -Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 360 с. - (Серия «Национальные руководства»). -ISBN 978-5-9704-7737-3

53. Munck A. Inconclusive Diagnosis after Newborn Screening for Cystic Fibrosis. // Int J Neonatal Screen. 2020;6(1):19. Published 2020 Mar 12. DOI:10.3390/ijns6010019

54. Barben J, Castellani C, Munck A, et al. Updated guidance on the management of children with cystic fibrosis transmembrane conductance regulator-related metabolic syndrome/cystic fibrosis screen positive, inconclusive diagnosis (CRMS/CFSPID). // J Cyst Fibros 2021; 20: 810-819. URL: https://D0I.org/10.1016/jjcf.2020.11.006

55. Krishnananthan T, Pao C. The implications and management of cystic fibrosis screen positive, inconclusive diagnosis patients. // Paediatr Respir Rev 2019; 31: 21-22. DOI: 10.1016/j.prrv.2019.02.009;

56. Регистр больных муковисцидозом. 2011 год. // Пульмонология. - 2014. -Приложение. 43 с.

57. Регистр больных муковисцидозом в Российской Федерации. 2015 год. / Под редакцией Кондратьевой Е.И., Красовского С.А., Воронковой А.Ю., и др. - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2016, 72 с.

58. Регистр пациентов с муковисцидозом в Российской Федерации. 2020 год. / Под редакцией Е.И. Кондратьевой, С.А. Красовского, М.А. Стариновой, и др. - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2022, 68 с.

59. Lee A., Fakler B., Kaczmarek L.K., Isom L.L. More than a pore: ion channel signaling complexes. // J Neurosci. 2014;34(46):15159-15169. D0I:10.1523/JNEUR0SCI.3275-14.2014;

60. Brueggemann L.I., Gentile S., Byron K.L. Social networking among voltage-activated potassium channels. // Prog Mol Biol Transl Sci. 2013;117:269-302. D0I:10.1016/B978-0-12-386931-9.00010-6;

61. Hille B. Ionic channels in excitable membranes. Current problems and biophysical approaches. Biophys J. 1978;22(2):283-294. D0I:10.1016/S0006-3495(78)85489-7

62. Riordan JR. CFTR function and prospects for therapy. Annu Rev Biochem 2008;77:701-26

63. Matsui H, Grubb BR, Tarran R, Randell SH, Gatzy JT, Davis CW, et al. Evidence for periciliary liquid layer depletion, not abnormal ion composition, in the pathogenesis of cystic fibrosis airways disease. Cell 1998;95:1005-15

64. Boucher RC. Airway surface dehydration in cystic fibrosis: pathogenesis and therapy. Annu Rev Med 2007;58:157-70

65. Knowles MR, Boucher RC. Mucus clearance as a primary innate defense mechanism for mammalian airways. J Clin Invest 2002;109:571-7

66. Stutts MJ, Canessa CM, Olsen JC, Hamrick M, Cohn JA, Rossier BC, et al. CFTR as a cAMP-dependent regulator of sodium channels. Science 1995;269:847-50

67. Mall M, Hipper A, Greger R, Kunzelmann K. Wild type but not AF508 CFTR inhibits Na+ conductance when coexpressed in Xenopus oocytes. FEBS Lett 1996;381:47-52

68. Donaldson SH, Boucher RC. Sodium channels and cystic fibrosis. Chest 2007;132:1631-6

69. Mall MA. Role of the amiloride-sensitive epithelial Na + channel in the pathogenesis and as a therapeutic target for cystic fibrosis lung disease. Exp Physiol 2009;94:171-4

70. Pezzulo AA, Tang XX, Hoegger MJ, Alaiwa MH, Ramachandran S, Moninger TO, et al. Reduced airway surface pH impairs bacterial killing in the porcine cystic fibrosis lung. Nature 2012;487:109-13

71. Garcia MA, Yang N, Quinton PM. Normal mouse intestinal mucus release requires cystic fibrosis transmembrane regulator-dependent bicarbonate secretion. J Clin Invest 2009;119:2613-22

72. Gustafsson JK, Ermund A, Ambort D, Johansson ME, Nilsson HE, Thorell K, et al. Bicarbonate and functional CFTR channel are required for proper mucin secretion and link cystic fibrosis with its mucus phenotype. // J Exp Med 2012;209:1263-72

73. Hoegger MJ, Fischer AJ, McMenimen JD, Ostedgaard LS, Tucker AJ, Awadalla MA, et al. Impaired mucus detachment disrupts mucociliary transport in a piglet model of cystic fibrosis. // Science 2014;345:818-22

74. Hartl D, Gaggar A, Bruscia E, Hector A, Marcos V, Jung A, et al. Innate immunity in cystic fibrosis lung disease. // J Cyst Fibros 2012;11:363-82

75. Welsh MJ, Ramsey BW, Accurso F, Cutting GR. Cystic fibrosis. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, editors. // The Metabolic & Molecular Bases of Inherited Disease. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2001. p. 5121-88

76. Gelfond D, Borowitz D. Gastrointestinal complications of cystic fibrosis. // Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11:333-42

77. Lewis C, Blackman SM, Nelson A, Oberdorfer E, Wells D, Dunitz J, et al. Diabetes-related mortality in adults with cystic fibrosis. Role of genotype and sex. // Am J Respir Crit Care Med 2015;191:194-200

78. Collie JT, Massie RJ, Jones OA, Legrys VA, Greaves RF. Sixty-five years since the New York heat wave: advances in sweat testing for cystic fibrosis. // Pediatr Pulmonol 2014;49:106-17

79. Nesterov V, Dahlmann A, Krueger B, Bertog M, Loffing J, Korbmacher C. Aldosterone-dependent and -independent regulation of the epithelial sodium channel (ENaC) in mouse distal nephron. // Am J Physiol Renal Physiol. 2012 Nov 1;303(9):F1289-99. DOI: 10.1152/ajprenal.00247.2012. Epub 2012 Aug 29. PMID: 22933298

80. Canessa CM, Schild L, Buell G, Thorens B, Gautschl I, Horisberger JD, et al. Amiloride-sensitive epithelial Na+ channel is made of three homologous subunits. // Nature 1994;367:463-7

81. Reddy MM, Light MJ, Quinton PM. Activation of the epithelial Na + channel (ENaC) requires CFTR Cl- channel function. // Nature 1999;402:301-4

82. Kerem E, Bistritzer T, Hanukoglu A, Hofmann T, Zhou Z, Bennett W, et al. Pulmonary epithelial sodium-channel dysfunction and excess airway liquid in pseudohypoaldosteronism. // N Engl J Med 1999;341:156-62

83. Boucher RC. Human airway ion transport. Part one. // Am J Respir Crit Care Med 1994;150:271-81

84. Mall MA. Role of cilia, mucus, and airway surface liquid in mucociliary dysfunction: lessons from mouse models. // J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2008;21:13-24

85. Knowles MR, Gatzy JT, Boucher RC. Increased biolelectric potential difference across respiratory epithelia in cystic fibrosis. // N Engl J Med 1981;305:1489-95

86. Boucher RC, Stutts MJ, Knowles MR, Cantley L, Gatzy JT. Na + transport in cystic fibrosis respiratory epithelia. Abnormal basal rate and response to adenylate cyclase activation. // J Clin Invest 1986;78:1245-52

87. Mall M, Bleich M, Greger R, Schreiber R, Kunzelmann K. The amiloride inhibitable Na+ conductance is reduced by CFTR in normal but not in cystic fibrosis airways. // J Clin Invest 1998;102:15-21

88. Hopf A, Schreiber R, Mall M, Greger R, Kunzelmann K. Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator inhibits epithelial Na+ channels carrying Liddle's syndrome mutations. // J Biol Chem 1999;274:13894-9

89. Greger R, Mall M, Bleich M, Ecke D, Warth R, Riedemann N, et al. Regulation of epithelial ion channels by the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR). // J Mol Med 1996;74:527-34

90. Caldwell RA, Boucher RC, Stutts MJ. Neutrophil elastase activates near-silent epithelial Na + channels and increases airway epithelial Na + transport. // Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2005;288:L813-9

91. Gaillard EA, Kota P, Gentzsch M, Dokholyan NV, Stutts MJ, Tarran R. Regulation of the epithelial Na + channel and airway surface liquid volume by serine proteases. // Pflugers Arch 2010;460:1-17

92. Haerteis S, Krappitz M, Bertog M, Krappitz A, Baraznenok V, Henderson I, et al. Proteolytic activation of the epithelial sodium channel (ENaC) by the cysteine protease cathepsin-S. // Pflugers Arch 2012;464:353-65

93. Garcia-Caballero A, Rasmussen JE, Gaillard E, Watson MJ, Olsen JC, Donaldson SH, et al. SPLUNC1 regulates airway surface liquid volume by protecting ENaC from proteolytic cleavage. // Proc Natl Acad Sci U S A 2009;106:11412-7

94. Thibodeau PH, Butterworth MB. Proteases, cystic fibrosis and the epithelial sodium channel (ENaC). // Cell Tissue Res 2013;351:309-23

95. Butterworth MB, Zhang L, Heidrich EM, Myerburg MM, Thibodeau PH. Activation of the epithelial sodium channel (ENaC) by the alkaline protease from Pseudomonas aeruginosa. // J Biol Chem 2012;287:32556-65

96. Mall M, Grubb BR, Harkema JR, O'Neal WK, Boucher RC. Increased airway epithelial Na+ absorption produces cystic fibrosis-like lung disease in mice. // Nat Med 2004;10:487-93

97. Zhou Z, Duerr J, Johannesson B, Schubert SC, Treis D, Harm M, et al. The ßENaC-overexpressing mouse as a model of cystic fibrosis lung disease. // J Cyst Fibros 2011;10(Suppl. 2):S172-82

98. Mall MA, Button B, Johannesson B, Zhou Z, Livraghi A, Caldwell RA, et al. Airway surface liquid volume regulation determines different airway phenotypes in liddle compared with betaENaC-overexpressing mice. // J Biol Chem 2010;285:26945-55

99. Mall MA, Harkema JR, Trojanek JB, Treis D, Livraghi A, Schubert S, et al. Development of chronic bronchitis and emphysema in ß-epithelial Na+ channel-overexpressing mice. // Am J Respir Crit Care Med 2008;177:730-42

100. Livraghi A, Grubb BR, Hudson EJ, Wilkinson KJ, Sheehan JK, Mall MA, et al. Airway and lung pathology due to mucosal surface dehydration in ß-epithelial Na + channel-overexpressing mice: role of TNF-a and IL-4Ra signaling, influence of neonatal development, and limited efficacy of glucocorticoid treatment. // J Immunol 2009;182:4357-67

101. Livraghi-Butrico A, Kelly EJ, Klem ER, Dang H, Wolfgang MC, Boucher RC, et al. Mucus clearance, MyD88-dependent and MyD88-independent immunity modulate lung susceptibility to spontaneous bacterial infection and inflammation. // Mucosal Immunol 2012;5:397-408

102. Gehrig S, Duerr J, Weitnauer M, Wagner CJ, Graeber SY, Schatterny J, et al. Lack of neutrophil elastase reduces inflammation, mucus hypersecretion, and emphysema, but not mucus obstruction, in mice with cystic fibrosis-like lung disease. // Am J Respir Crit Care Med 2014;189:1082-92

103. Trojanek JB, Cobos-Correa A, Diemer S, Kormann M, Schubert SC, Zhou-Suckow Z, et al. Airway mucus obstruction triggers macrophage activation and matrix metalloproteinase 12-dependent emphysema. // Am J Respir Cell Mol Biol 2014;51:709-20

104. Fritzsching B, Zhou-Suckow Z, Trojanek JB, Schubert SC, Schatterny J, Hirtz S, et al. Hypoxic epithelial necrosis triggers neutrophilic inflammation via IL-1 receptor signaling in cystic fibrosis lung disease. // Am J Respir Crit Care Med 2015;191:902-13

105. Rimessi A, Vitto VAM, Patergnani S and Pinton P (2021) Update on Calcium Signaling in Cystic Fibrosis Lung Disease. Front. // Pharmacol. 12:581645. DOI: 10.3389/fphar.2021.581645

106. Giorgi C, Danese A, Missiroli S, Patergnani S, Pinton P. Calcium Dynamics as a Machine for Decoding Signals. // Trends Cell Biol. 2018 Apr;28(4):258-273. doi: 10.1016/j.tcb.2018.01.002. Epub 2018 Feb 3. PMID: 29409699.

107. Carafoli E, Krebs J. Why Calcium? How Calcium Became the Best Communicator. // J Biol Chem. 2016 Sep 30;291(40):20849-20857. doi: 10.1074/jbc.R116.735894. Epub 2016 Jul 26. PMID: 27462077; PMCID: PMC5076498.

108. Marchi S, Patergnani S, Missiroli S, Morciano G, Rimessi A, Wieckowski MR, Giorgi C, Pinton P. Mitochondrial and endoplasmic reticulum calcium homeostasis and

cell death. // Cell Calcium. 2018 Jan;69:62-72. doi: 10.1016/j.ceca.2017.05.003. Epub 2017 May 5. PMID: 28515000.

109. Patergnani S, Vitto VAM, Pinton P, Rimessi A. Mitochondrial Stress Responses and "Mito-Inflammation" in Cystic Fibrosis. // Front Pharmacol. 2020 Sep 30;11:581114. doi: 10.3389/fphar.2020.581114. PMID: 33101035; PMCID: PMC7554583.

110. Ribeiro CM, Boucher RC. Role of endoplasmic reticulum stress in cystic fibrosis-related airway inflammatory responses. // Proc Am Thorac Soc. 2010 Nov;7(6):387-94. doi: 10.1513/pats.201001-017AW. PMID: 21030518; PMCID: PMC3136959.

111. Antigny F, Norez C, Becq F, Vandebrouck C. CFTR and Ca Signaling in Cystic Fibrosis. // Front Pharmacol. 2011 Oct 25;2:67. doi: 10.3389/fphar.2011.00067. PMID: 22046162; PMCID: PMC3200540.

112. Rimessi A, Bezzerri V, Patergnani S, Marchi S, Cabrini G, Pinton P. Mitochondrial Ca2+-dependent NLRP3 activation exacerbates the Pseudomonas aeruginosa-driven inflammatory response in cystic fibrosis. // Nat Commun. 2015 Feb 4;6:6201. doi: 10.1038/ncomms7201. PMID: 25648527.

113. Namkung W, Lee JA, Ahn W, Han W, Kwan SW, Ahn DS, Kim KH, Lee MG. Ca2+ activates cystic fibrosis transmembrane conductance regulator- and Cl--dependent HCO3- transport in pancreatic duct cells. // J BiolChem. 2003;278:200-207

114. Cai, Z.; Sohma, Y.; Bompadre, S.G.; Sheppard, D.N.; Hwang, T.-C. Application of High-Resolution Single-Channel Recording to Functional Studies of Cystic Fibrosis Mutants. // Methods Mol. Biol. 2011, 741, 419-441

115. Saint-Criq, V.; Gray, M.A. Role of CFTR in epithelial physiology. Cell. Mol. Life Sci. 2017, 74, 93-115; Hanssens, L.S.; Duchateau, J.; Casimir, G.J. CFTR Protein: Not Just a Chloride Channel? // Cells 2021, 10, 2844

116. McShane, A.J.; Bajrami, B.; Ramos, A.A.; Diego-Limpin, P.A.; Farrokhi, V.; Coutermarsh, B.A.; Stanton, B.A.; Jensen, T.; Riordan, J.R.; Wetmore, D.; et al. Targeted Proteomic Quantitation of the Absolute Expression and Turnover of Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator in the Apical Plasma Membrane. // J. Proteome Res. 2014, 13, 4676-4685;

117. Prins, S.; Langron, E.; Hastings, C.; Hill, E.J.; Stefan, A.C.; Griffin, L.D.; Vergani, P. Fluorescence assay for simultaneous quantification of CFTR ion-channel function and plasma membrane proximity. // J. Biol. Chem. 2020, 295, 16529-16544

118. Ensinck, M.; Mottais, A.; Detry, C.; Leal, T.; Carlon, M.S. On the Corner of Models and Cure: Gene Editing in Cystic Fibrosis. // Front. Pharmacol. 2021, 12, 662110;

119. Awatade, N.T.; Wong, S.L.; Hewson, C.K.; Fawcett, L.; Kicic, A.; Jaffe, A.; Waters, S.A. Human Primary Epithelial Cell Models: Promising Tools in the Era of Cystic Fibrosis Personalized Medicine. // Front. Pharmacol. 2018, 9, 1429;

120. McCarron, A.; Parsons, D.; Donnelley, M. Animal and Cell Culture Models for Cystic Fibrosis: Which Model Is Right for Your Application? // Am. J. Pathol. 2021, 191, 228-242;

121. Cholon, D.M.; Gentzsch, M. Recent progress in translational cystic fibrosis research using precision medicine strategies. // J. Cyst. Fibros. 2018, 17, S52-S60;

122. Laselva, O.; Conese, M. Three-Dimensional Airway Spheroids and Organoids for Cystic Fibrosis Research. // J. Respir. 2021, 1, 229-247;

123. Keegan, D.; Brewington, J. Nasal Epithelial Cell-Based Models for Individualized Study in Cystic Fibrosis. Int. // J. Mol. Sci. 2021, 22, 4448

124. De Jonge, H.R.; Ballmann, M.; Veeze, H.; Bronsveld, I.; Stanke, F.; Tümmler, B.; Sinaasappel, M. Ex vivo CF diagnosis by intestinal current measurements (ICM) in small aperture, circulating Ussing chambers. // J. Cyst. Fibros. 2004, 3, 159-163;

125. Berschneider HM, Knowles MR, Azizkhan RG, Boucher RC, Tobey NA, Orlando RC, Powell DW. Altered intestinal chloride transport in cystic fibrosis. FASEB J. 1988 Jul;2(10):2625-9. doi: 10.1096/fasebj.2.10.2838365

126. Veit, G.; Roldan, A.; Hancock, M.A.; Da Fonte, D.F.; Xu, H.; Hussein, M.; Frenkiel, S.; Matouk, E.; Velkov, T.; Lukacs, G.L. Allosteric folding correction of F508del and rare CFTR mutants by elexacaftor-tezacaftor-ivacaftor (Trikafta) combination. // JCI Insight 2020, 5, e139983

127. Amatngalim, G.; Rodenburg, L.; Aalbers, B.; Brunsveld, J.; Kruisselbrink, E.; Heida-Michel, S.; Groot, K.D.; Van Der Ent, C.; Beekman, J. Comparison of fluid secretion in nasal and bronchial spheroids from CF patients. // Airw. Cell Biol. Immunopathol. 2019, 54, OA1901

128. Van Goor, F.; Hadida, S.; Grootenhuis, P.D.J.; Burton, B.; Stack, J.H.; Straley, K.S.; Decker, C.J.; Miller, M.; McCartney, J.; Olson, E.R.; et al. Correction of the F508del-CFTR protein processing defect in vitro by the investigational drug VX-809. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA 2011, 108, 18843-18848;

129. Guerra, L.; Favia, M.; Di Gioia, S.; Laselva, O.; Bisogno, A.; Casavola, V.; Colombo, C.; Conese, M. The preclinical discovery and development of the combination of ivacaftor + tezacaftor used to treat cystic fibrosis. Expert Opin. // Drug Discov. 2020, 15, 873-891

130. Keating, D.; Marigowda, G.; Burr, L.D.; Daines, C.; Mall, M.A.; McKone, E.F.; Ramsey, B.W.; Rowe, S.M.; Sass, L.A.; Tullis, E.; et al. VX-445-Tezacaftor-Ivacaftor in Patients with Cystic Fibrosis and One or Two Phe508del Alleles. N. Engl. // J. Med. 2018, 379, 1612-1620;

131. Dekkers, J.F.; Wiegerinck, C.L.; De Jonge, H.R.; Bronsveld, I.; Janssens, H.M.; De Winter-de Groot, K.M.; Brandsma, A.M.; de Jong, N.W.; Bijvelds, M.J.; Scholte, B.J.; et al. A functional CFTR assay using primary cystic fibrosis intestinal organoids. // Nat. Med. 2013, 19, 939-945

132. Vonk, A.M.; van Mourik, P.; Ramalho, A.S.; Silva, I.; Statia, M.; Kruisselbrink, E.; Suen, S.W.; Dekkers, J.F.; Vleggaar, F.P.; Houwen, R.H.; et al. Protocol for Application, Standardization and Validation of the Forskolin-Induced Swelling Assay in Cystic Fibrosis Human Colon Organoids. // STAR Protoc. 2020, 1, 100019;

133. Cuyx, S.; Ramalho, A.S.; Corthout, N.; Fieuws, S.; Fürstova, E.; Arnauts, K.; Ferrante, M.; Verfaillie, C.; Munck, S.; Boon, M.; et al. Rectal organoid morphology analysis (ROMA) as a promising diagnostic tool in cystic fibrosis. // Thorax 2021, 76, 1146-1149

134. Zomer-van Ommen, D.D.; de Poel, E.; Kruisselbrink, E.; Oppelaar, H.; Vonk, A.M.; Janssens, H.M.; van der Ent, C.K.; Hagemeijer, M.C.; Beekman, J.M. Comparison of ex vivo and in vitro intestinal cystic fibrosis models to measure CFTR-dependent ion channel activity. // J. Cyst. Fibros. 2018, 17, 316-324;

135. Crawford, D.K.; Mullenders, J.; Pott, J.; Boj, S.F.; Landskroner-Eiger, S.; Goddeeris, M.M. Targeting G542X CFTR nonsense alleles with ELX-02 restores CFTR function in human-derived intestinal organoids. // J. Cyst. Fibros. 2021, 20, 436-442;

136. De Winter Groot, K.M.; Janssens, H.M.; Van Uum, R.T.; Dekkers, J.F.; Berkers, G.; Vonk, A.; Kruisselbrink, E.; Oppelaar, H.; Vries, R.; Clevers, H.; et al. Stratifying infants with cystic fibrosis for disease severity using intestinal organoid swelling as a biomarker of CFTR function. Eur. Respir. // J. 2018, 52, 1702529;

137. Berkers, G.; van Mourik, P.; Vonk, A.M.; Kruisselbrink, E.; Dekkers, J.F.; Groot, K.M.D.W.-D.; Arets, H.G.; der Wilt, R.E.M.-V.; Dijkema, J.S.; Vanderschuren, M.M.; et

al. Rectal Organoids Enable Personalized Treatment of Cystic Fibrosis. // Cell Rep. 2019, 26, 1701-1708.e3

138. Ensinck, M.; De Keersmaecker, L.; Heylen, L.; Ramalho, A.S.; Gijsbers, R.; Farre, R.; De Boeck, K.; Christ, F.; Debyser, Z.; Carlon, M.S. Phenotyping of Rare CFTR Mutations Reveals Distinct Trafficking and Functional Defects. // Cells 2020, 9, 754;

139. Zomer-van Ommen, D.D.; de Poel, E.; Kruisselbrink, E.; Oppelaar, H.; Vonk, A.M.; Janssens, H.M.; van der Ent, C.K.; Hagemeijer, M.C.; Beekman, J.M. Comparison of ex vivo and in vitro intestinal cystic fibrosis models to measure CFTR-dependent ion channel activity. // J. Cyst. Fibros. 2018, 17, 316-324;

140. Amaral, M.D.; de Boeck, K.; Davies, J.C.; Drevinek, P.; Elborn, S.; Kerem, E.; Lee, T. Theranostics by testing CFTR modulators in patient-derived materials: The current status and a proposal for subjects with rare CFTR mutations. // J. Cyst. Fibros. 2019, 18, 685-692

141. Derichs N, Sanz J, Von Kanel T, Stolpe C, Zapf A, Tümmler B, Gallati S, Ballmann M. Intestinal current measurement for diagnostic classification of patients with questionable cystic fibrosis: validation and reference data. // Thorax. 2010 Jul;65(7):594-9. DOI: 10.1136/thx.2009.125088

142. Sachs, N.; Papaspyropoulos, A.; Ommen, D.D.Z.; Heo, I.; Böttinger, L.; Klay, D.; Weeber, F.; Huelsz-Prince, G.; Iakobachvili, N.; Amatngalim, G.D.; et al. Long-term expanding human airway organoids for disease modeling. EMBO // J. 2019, 38, e100300;

143. Amatngalim, G.D.; Rodenburg, L.W.; Aalbers, B.L.; Raeven, H.H.M.; Aarts, E.M.; Silva, I.A.L.; Nijenhuis, W.; Vrendenbarg, S.; Kruisselbrink, E.; Brunsveld, J.E.; et al. Measuring cystic fibrosis drug responses in organoids derived from 2D differentiated nasal epithelia. // BioRxiv 2021

144. Graeber, S.Y.; Hug, M.J.; Sommerburg, O.; Hirtz, S.; Hentschel, J.; Heinzmann, A.; Dopfer, C.; Schulz, A.; Mainz, J.G.; Tümmler, B.; et al. Intestinal Current Measurements Detect Activation of Mutant CFTR in Patients with Cystic Fibrosis with the G551D Mutation Treated with Ivacaftor. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2015, 192, 1252-1255

145. Patel SD, Bono TR, Rowe SM, Solomon GM. CFTR targeted therapies: recent advances in cystic fibrosis and possibilities in other diseases of the airways. // Eur Respir Rev. 2020;29(156):190068. Published 2020 Jun 16. DOI:10.1183/16000617.0068-2019

146. Heijerman HGM, McKone EF, Downey DG, Van Braeckel E, Rowe SM, Tullis E, Mall MA, Welter JJ, Ramsey BW, McKee CM, Marigowda G, Moskowitz SM, Waltz D, Sosnay PR, Simard C, Ahluwalia N, Xuan F, Zhang Y, Taylor-Cousar JL, McCoy KS; VX17-445-103 Trial Group. Efficacy and safety of the elexacaftor plus tezacaftor plus ivacaftor combination regimen in people with cystic fibrosis homozygous for the F508del mutation: a double-blind, randomised, phase 3 trial. // Lancet. 2019 Nov 23;394(10212):1940-1948. DOI: 10.1016/S0140-6736(19)32597-8.;

147. Kim M, McDonald EF, Sabusap CMP, Timalsina B, Joshi D, Hong JS, Rab A, Sorscher EJ, Plate L. Elexacaftor/VX-445-mediated CFTR interactome remodeling reveals differential correction driven by mutation-specific translational dynamics. // BioRxiv [Preprint]. 2023 Feb 4:2023.02.04.527134. DOI: 10.1101/2023.02.04.527134

148. Bacalhau, M.; Camargo, M.; Magalhaes-Ghiotto, G.A.V.; Drumond, S.; Castelletti, C.H.M.; Lopes-Pacheco, M. Elexacaftor-Tezacaftor-Ivacaftor: A Life-Changing Triple Combination of CFTR Modulator Drugs for Cystic Fibrosis. // Pharmaceuticals 2023, 16, 410. URL: https://D0I.org/10.3390/ph16030410

149. Rowe SM, McColley SA, Rietschel E, et al. Lumacaftor/ivacaftor treatment of patients with cystic fibrosis heterozygous for F508del-CFTR. // Ann Am Thorac Soc 2017;14:213-9

150. Clancy JP. Rapid therapeutic advances in CFTR modulator science. // Pediatr Pulmonol 2018;53:Suppl 3:S4-S11

151. Taylor-Cousar JL, Mall MA, Ramsey BW, et al. Clinical development of triple-combination CFTR modulators for cystic fibrosis patients with one or two F508del alleles. // ERJ Open Res 2019;5(2):00082-2019

152. Middleton PG, Mall MA, Drevínek P, Lands LC, McKone EF, Polineni D, Ramsey BW, Taylor-Cousar JL, Tullis E, Vermeulen F, Marigowda G, McKee CM, Moskowitz SM, Nair N, Savage J, Simard C, Tian S, Waltz D, Xuan F, Rowe SM, Jain R; VX17-445-102 Study Group. Elexacaftor-Tezacaftor-Ivacaftor for Cystic Fibrosis with a Single Phe508del Allele. // N Engl J Med. 2019 Nov 7;381(19):1809-1819. DOI: 10.1056/NEJMoa1908639;

153. Stanke F, Pallenberg ST, Tamm S, Hedtfeld S, Eichhorn EM, Minso R, Hansen G, Welte T, Sauer-Heilborn A, Ringshausen FC, Junge S, Tümmler B, Dittrich AM. Changes in cystic fibrosis transmembrane conductance regulator protein expression prior to and

during elexacaftor-tezacaftor-ivacaftor therapy. // Front Pharmacol. 2023 Jan 27;14:1114584. DOI: 10.3389/fphar.2023.1114584

154. Mergiotti M, Murabito A, Prono G, Ghigo A. CFTR Modulator Therapy for Rare CFTR Mutants. // Journal of Respiration. 2022; 2(2):59-76. URL: https://DOI.org/10.3390/jor2020005

155. Ramsey B.W., Davies J., McElvaney N.G., Tullis E., Bell S.C., Drevinek P., Griese M., McKone E.F., Wainwright C.E., Konstan M.W., et al. A CFTR potentiator in patients with cystic fibrosis and the G551D mutation. // N. Engl. J. Med. 2011;365:1663-1672. DOI: 10.1056/NEJMoa1105185

156. Wainwright C.E., Elborn J.S., Ramsey B.W., Marigowda G., Huang X., Cipolli M., Colombo C., Davies J.C., de Boeck K., Flume P.A., et al. Lumacaftor-Ivacaftor in Patients with Cystic Fibrosis Homozygous for Phe508del CFTR. // N. Engl. J. Med. 2015;373:220-231. DOI: 10.1056/NEJMoa1409547

157. Taylor-Cousar J.L., Munck A., McKone E.F., van der Ent C.K., Moeller A., Simard C., Wang L.T., Ingenito E.P., McKee C., Lu Y., et al. Tezacaftor-Ivacaftor in Patients with Cystic Fibrosis Homozygous for Phe508del. // N. Engl. J. Med. 2017;377:2013-2023. DOI: 10.1056/NEJMoa1709846

158. Davies J.C., Moskowitz S.M., Brown C., Horsley A., Mall M.A., McKone E.F., Plant B.J., Prais D., Ramsey B.W., Taylor-Cousar J.L., et al. VX-659-Tezacaftor-Ivacaftor in Patients with Cystic Fibrosis and One or Two Phe508del Alleles. // N. Engl. J. Med. 2018;379:1599-1611. DOI: 10.1056/NEJMoa1807119

159. Griese M., Costa S., Linnemann R.W., Mall M.A., McKone E.F., Polineni D., Quon B.S., Ringshausen F.C., Taylor-Cousar J.L., Withers N.J., et al. Safety and Efficacy of Elexacaftor/Tezacaftor/Ivacaftor for 24 Weeks or Longer in People with Cystic Fibrosis and One or More F508del Alleles: Interim Results of an Open-Label Phase 3 Clinical Trial. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2021;203:381-385. DOI: 10.1164/rccm.202008-3176LE.

160. Zemanick E.T., Taylor-Cousar J.L., Davies J., Gibson R.L., Mall M.A., McKone E.F., McNally P., Ramsey B.W., Rayment J.H., Rowe S.M., et al. A Phase 3 Open-Label Study of ELX/TEZ/IVA in Children 6 through 11 Years of Age with CF and at Least One F508del Allele. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2021 DOI: 10.1164/rccm.202102-0509OC

161. Molinski, S.; Ahmadi, S.; Hung, M.; Bear, C.E. Facilitating Structure-Function Studies of CFTR Modulator Sites with Efficiencies in Mutagenesis and Functional Screening. // J. Biomol. Screen. 2015, 20, 1204-1217

162. Van Goor, F.; Straley, K.S.; Cao, D.; González, J.; Hadida, S.; Hazlewood, A.; Joubran, J.; Knapp, T.; Makings, L.R.; Miller, M.J.; et al. Rescue of AF508-CFTR trafficking and gating in human cystic fibrosis airway primary cultures by small molecules. // Am. J. Physiol. Cell. Mol. Physiol. 2006, 290, L1117-L1130;

163. Ahmadi, S.; Bozoky, Z.; Di Paola, M.; Xia, S.; Li, C.; Wong, A.; Wellhauser, L.; Molinski, S.; Ip, W.; Ouyang, H.; et al. Phenotypic profiling of CFTR modulators in patient-derived respiratory epithelia. // NPJ Genom. Med. 2017, 2, 1-10

164. Clancy, J.P.; Szczesniak, R.D.; Ashlock, M.A.; Ernst, S.E.; Fan, L.; Hornick, D.; Karp, P.H.; Khan, U.; Lymp, J.; Ostmann, A.J.; et al. Multicenter Intestinal Current Measurements in Rectal Biopsies from CF and Non-CF Subjects to Monitor CFTR Function. // PLoS ONE 2013, 8, e73905

165. Регистр больных муковисцидозом в Российской Федерации. 2021 год./ Под редакцией С.А. Красовского, М.А. Стариновой, А.Ю. Воронковой, Е.Л. Амелиной, Н.Ю. Каширской, Е.И. Кондратьевой, Л.П.Назаренко — М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2023, 95 с.

166. Kondratyeva E, Melyanovskaya Y, Bulatenko N, Davydenko K, Filatova A, Efremova A, Skoblov M, Bukharova T, Sherman V, Voronkova A, Zhekaite E, Krasovskiy S, Amelina E, Petrova N, Polyakov A, Adyan T, Starinova M, Krasnova M, Vasilyev A, Makhnach O, Zinchenko R, Kutsev S, Gokdemir Y, Karadag B, Goldshtein D. Clinical and Functional Characteristics of the E92K CFTR Gene Variant in the Russian and Turkish Population of People with Cystic Fibrosis. Int J Mol Sci. 2023 Mar 28;24(7):6351. doi: 10.3390/ijms24076351

167. Krasovskiy, S.; Amelina, E.; Usacheva, M.; Stepanova, A.; Poliakov, A.; Audrézet, M.-P.; Férec, C.; Kashirskaya, N. 10 Mild cystic fibrosis phenotype in adult patients with novel 3272-16T > A mutation. J. Cyst. Fibros. 2015, 14, S58

168. Ivaschenko, T.E.; Baranov, V.S.; Dean, M. Two new mutations detected by singlestrand conformation polymorphism analysis in cystic fibrosis from Russia. Hum. Genet. 1993, 91, 63-65.

169. Veeze H J, Sinaasappel M, Bijman J.et al Ion transport abnormalities in rectal suction biopsies from children with cystic fibrosis. Gastroenterology 1991101398-403

170. Illek B, Fischer H, Santos GF, Widdicombe JH, Machen TE, Reenstra WW. cAMP-independent activation of CFTR Cl channels by the tyrosine kinase inhibitor genistein. American Journal of Physiology. 1995;268:C886-893.

171. Costantino L, Rusconi D, Solda G, et al. Fine characterization of the recurrent c.1584+18672A>G deep-intronic mutation in the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator gene. Am J Respir Cell Mol Biol. 2013;48(5):619-625. doi:10.1165/rcmb.2012-03710c

172. McGinniss MJ, Chen C, Redman JB, Buller A, Quan F, Peng M, Giusti R, Hantash FM, Huang D, Sun W, Strom CM. Extensive sequencing of the CFTR gene: lessons learned from the first 157 patient samples. Hum Genet. 2005 Dec;118(3-4):331-8. doi: 10.1007/s00439-005-0065-1.

173. Chevalier B, Hinzpeter A. The influence of CFTR complex alleles on precision therapy of cystic fibrosis. J Cyst Fibros. 2020 Mar;19 Suppl 1:S15-S18. doi: 10.1016/j.jcf.2019.12.008.

174. Terlizzi V, Castaldo G, Salvatore D, Lucarelli M, Raia V, Angioni A, Carnovale V, Cirilli N, Casciaro R, Colombo C, Di Lullo AM, Elce A, Iacotucci P, Comegna M, Scorza M, Lucidi V, Perfetti A, Cimino R, Quattrucci S, Seia M, Sofia VM, Zarrilli F, Amato F. Genotype-phenotype correlation and functional studies in patients with cystic fibrosis bearing CFTR complex alleles. J Med Genet. 2017 Apr;54(4):224-235. doi: 10.1136/jmedgenet-2016-103985

175. Baatallah, N, Bitam, S, Martin, N, et al. Cis variants identified in F508del complex alleles modulate CFTR channel rescue by small molecules. Human Mutation. 2018; 39: 506- 514. https://doi.org/10.1002/humu.23389

176. Chang YH, Stone TA, Chin S, Glibowicka M, Bear CE, Deber CM. Structural effects of extracellular loop mutations in CFTR helical hairpins. Biochim Biophys Acta Biomembr. 2018 May;1860(5):1092-1098. doi: 10.1016/j.bbamem.2018.01.003. Epub 2018 Jan 5.

177. Krainer G, Schenkel M, Hartmann A, Ravamehr-Lake D, Deber CM, Schlierf M. CFTR transmembrane segments are impaired in their conformational adaptability by a

pathogenic loop mutation and dynamically stabilized by Lumacaftor. J Biol Chem. 2020 Feb 14;295(7):1985-1991. doi: 10.1074/jbc.AC119.011360

178. Методические рекомендации Таргетная терапия кистозного фиброза (муковисцидоза), 2022

179. Riordan JR. Assembly of functional CFTR chloride channels. Annu Rev Physiol. 2005;67:701-18. doi: 10.1146/annurev.physiol.67.032003.154107

180. Петрова Н.В., Марахонов А.Ю., Васильева Т.А., Каширская Н.Ю., Кондратьева Е.И., Жекайте Е.К., Воронкова А.Ю., Шерман В.Д., Галкина В.А., Гинтер Е.К., Куцев С.И., Зинченко Р.А. Особенности спектра мутаций, выявленных при комплексном исследовании гена CFTR у российских больных муковисцидозом // Альманах клинической медицины. - 2019. - Т. 47. - №1. - C. 38-46. doi: 10.18786/2072-05052019-47-004,

181. Beekman, J.M. Individualized Medicine Using Intestinal Responses to CFTR Potentiators and Correctors. Pediatr. Pulmonol. 2016, 51, S23-S34

182. Castellani C, Cuppens H, Macek M Jr, Cassiman JJ, Kerem E, Durie P, Tullis E, Assael BM, Bombieri C, Brown A, Casals T, Claustres M, Cutting GR, Dequeker E, Dodge J, Doull I, Farrell P, Ferec C, Girodon E, Johannesson M, Kerem B, Knowles M, Munck A, Pignatti PF, Radojkovic D, Rizzotti P, Schwarz M, Stuhrmann M, Tzetis M, Zielenski J, Elborn JS. Consensus on the use and interpretation of cystic fibrosis mutation analysis in clinical practice. J Cyst Fibros. 2008 May;7(3):179-96. doi: 10.1016/j.jcf.2008.03.009

183. ECFSPR Annual Report 2021, Orenti A, Zolin A, Jung A, van Rens J et al, 2023; Annual Data Report 2021 Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry, https://www.cff.org/medical-professionals/patient-registry

184. Petrova, N. V., Kashirskaya, N. Y., Saydaeva, D. K., Polyakov, A. V., Adyan, T. A., Simonova, O. I., et al. (2019). Spectrum of CFTR mutations in Chechen cystic fibrosis patients: high frequency of c.1545_1546delTA (p.Tyr515X; 1677delTA) and c.274G>A (p.Glu92Lys, E92K) mutations in North Caucasus. BMC Med. Genet. 20:44. doi: 10.1186/s12881-019-0785-z

185. Petrova N.V., Balinova N.V., Marakhonov A.V., Vasilyeva T. A., Kashirskaya N., Galkina V. A., Ginter E.K., Kutsev S.I., Zinchenko R. A. Ethnic differences in the frequency of CFTR gene mutations in populations of the European and North Caucasian

part of the Russian Federation. Frontiers Genetics. 2021, 12, 16 June 2021. https://doi.org/10.3389/fgene.2021.678374

186. Cutting GR. Cystic fibrosis genetics: from molecular understanding to clinical application. Nat Rev Genet 2015; 16: 45-56. doi: 10.1038/nrg3849

187. Elborn JS. Cystic fibrosis. Lancet 2016; 388: 2519-2531. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00576-6

188. Мельяновская Ю.Л., Кондратьева Е.И., Куцев С.И. Определение референтных значений для метода определения разности кишечных потенциалов в РФ. Медицинский вестник Северного Кавказа 2020;15(2): 162-165 DOI: 10.14300/mnnc.2020.15039

189. Wickenden A, Priest B, Erdemli G. Ion channel drug discovery: challenges and future directions. Future Med Chem. 2012 Apr;4(5):661-79. doi: 10.4155/fmc.12.4

190. Hunt, S.C.; Kimura, M.; Hopkins, P.N.; Carr, J.J.; Heiss, G.; Province, M.A.; Aviv, A. Leukocyte Telomere Length and Coronary Artery Calcium. Am. J. Cardiol. 2015, 116, 214-218

191. Choi S, Vivas O, Baudot M, Moreno CM. Aging Alters the Formation and Functionality of Signaling Microdomains Between L-type Calcium Channels and 02-Adrenergic Receptors in Cardiac Pacemaker Cells. Front Physiol. 2022 Apr 20;13:805909. doi: 10.3389/fphys.2022.805909

192. Antigny, F., Norez, C., Becq, F., and Vandebrouck, C. (2008a). Calcium homeostasis is abnormal in cystic fibrosis airway epithelial cells but is normalized after rescue of F508del-CFTR. Cell Calcium 43, 175-183

193. Capatina AL, Lagos D, Brackenbury WJ. Targeting Ion Channels for Cancer Treatment: Current Progress and Future Challenges. Rev Physiol Biochem Pharmacol. 2022;183:1-43. doi:10.1007/112_2020_46

194. Garcia B, Flume PA. Pulmonary Complications of Cystic Fibrosis. Semin Respir Crit Care Med. 2019;40(6):804-809. doi:10.1055/s-0039-1697639

195. Marcorelles P., Gillet D., Friocourt G., et al. Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator protein expression in the male excretory duct system during development. Hum Pathol. 2012;43(3):390-397. doi:10.1016/j.humpath.2011.04.031

196. Dugueperoux I, De Braekeleer M. The CFTR 3849+10kbC->T and 2789+5G->A alleles are associated with a mild CF phenotype. Eur Respir J. 2005 Mar;25(3):468-73. doi: 10.1183/09031936.05.10100004

197. Harraz OF, Jensen LJ. Aging, calcium channel signaling and vascular tone. Mech Ageing Dev. 2020;191:111336. doi:10.1016/j.mad.2020.111336], [Navakkode S, Liu C, Soong TW. Altered function of neuronal L-type calcium channels in ageing and neuroinflammation: Implications in age-related synaptic dysfunction and cognitive decline. Ageing Res Rev. 2018;42:86-99. doi:10.1016/j.arr.2018.01.001

198. Imbrici P, Liantonio A, Camerino GM, et al. Therapeutic Approaches to Genetic Ion Channelopathies and Perspectives in Drug Discovery. Front Pharmacol. 2016;7:121. Published 2016 May 10. doi:10.3389/fphar.2016.00121

199. Gentzsch M, Mall MA. Ion Channel Modulators in Cystic Fibrosis. Chest. 2018;154(2):383-393. doi:10.1016/j.chest.2018.04.0364; Hwang TC, Kirk KL. The CFTR ion channel: gating, regulation, and anion permeation. Cold Spring Harb Perspect Med. 2013;3(1):a009498. Published 2013 Jan 1. doi:10.1101/cshperspect.a009498

200. Dechecchi M.C., Tamanini A., Cabrini G. 2018

201. С.А. Красовский, Т.А. Адян, Е.Л. Амелина, Д.Ф. Сергиенко, В.В. Шадрина, М.Ю. Гущин, О.Г. Зоненко, М.А. Макарова Муковисцидоз: некоторые вопросы эпидемиологии и генетики. Практическая пульмонология. 2019; 4: 45-50

202. Gene GG, Llobet A, Larriba S, de Semir D, Martinez I, Escalada A, Solsona C, Casals T, Aran JM. N-terminal CFTR missense variants severely affect the behavior of the CFTR chloride channel. Hum Mutat. 2008 May;29(5):738-49. doi: 10.1002/humu.20721. PMID: 18306312

203. Joynt AT, Evans TA, Pellicore MJ, Davis-Marcisak EF, Aksit MA, Eastman AC, Patel SU, Paul KC, Osorio DL, Bowling AD, Cotton CU, Raraigh KS, West NE, Merlo CA, Cutting GR, Sharma N. Evaluation of both exonic and intronic variants for effects on RNA splicing allows for accurate assessment of the effectiveness of precision therapies. PLoS Genet. 2020 Oct 21;16(10):e1009100. doi: 10.1371/journal.pgen.1009100

204. Влияние ивакафтора на формы CFTR с миссенс-мутациями, связанными с дефектами процессинга или функции белка Van Goor, Фредрик и др. Журнал муковисцидоза, том 13, выпуск 1, стр. 29-36 https://doi.org/10.1016/j .jcf.2013.06.008

205. Kondratyeva, E.; Bukharova, T.; Efremova, A.; Melyanovskaya, Y.; Bulatenko, N.; Davydenko, K.; Filatova, A.; Skoblov, M.; Krasovsky, S.; Petrova, N.; et al. Health Characteristics of Patients with Cystic Fibrosis whose Genotype Includes a Variant of the

Nucleotide Sequence c.3140-16T>A and Functional Analysis of this Variant. Genes 2021, 12, 837. https://doi.org/10.3390/genes12060837

206. Шадрина В.В., Мельяновская Ю.Л., Фурман Е.Г. Фенотипические проявления варианта гена CFTR c.3140-16T>A (3272- 16T>A) в гомозиготном состоянии у ребенка с муковисцидозом. Вопросы практической педиатрии. 2022; 17(3): 109-112. DOI: 10.20953/1817- 7646-2022-3-109-112

207. Petrova NV, Kashirskaya NY, Krasovskiy SA, Amelina EL, Kondratyeva EI, Marakhonov AV, Vasilyeva TA, Voronkova AY, Sherman VD, Ginter EK, Kutsev SI, Zinchenko RA. Clinical Presentation of the c.3844T>C (p.Trp1282Arg, W1282R) Variant in Russian Cystic Fibrosis Patients. Genes (Basel). 2020 Sep 27;11(10):1137. doi: 10.3390/genes11101137.

208. Chevalier B., Hinzpeter A. The influence of CFTR complex alleles on precision therapy of cystic fibrosis. J. Cyst. Fibros. 2019;19:S15-S18. doi: 10.1016/j.jcf.2019.12.008., Terlizzi V., Castaldo G., Salvatore D., Lucarelli M., Raia V., Angioni A., Carnovale V., Cirilli N., Casciaro R., Colombo C., et al. Genotype-phenotype correlation and functional studies in patients with cystic fibrosis bearing CFTR complex al-leles. J. Med. Genet. 2017;54:224-235. doi: 10.1136/jmedgenet-2016-103985

209. Vecchio-Pagan B., Blackman S.M., Lee M., Atalar M., Pellicore M.J., Pace R.G., Franca A.L., Raraigh K.S., Sharma N., Knowles M.R., et al. Deep resequencing of CFTR in 762 F508del homozygotes reveals clusters of non-coding vari-ants associated with cystic fibrosis disease traits. Hum. Genome Var. 2016;3:16038. doi: 10.1038/hgv.2016.38.

210. Petrova N.V., Kashirskaya N.Y., Vasilyeva T.A., Balinova N.V., Marakhonov A.V., Kondratyeva E.I., Zhekaite E.K., Voronkova A.Y., Kutsev S.I., Zinchenko R.A. High frequency of complex CFTR alleles associated with c.1521_1523delCTT (F508del) in Russian cystic fibrosis patients. BMC Genom. 2022;23:252. doi: 10.1186/s12864-022-08466-z

211. Terlizzi V, Centrone C, Ferrari B, Castellani C, Gunawardena TNA, Taccetti G, Laselva O. Modulator Therapy in Cystic Fibrosis Patients with cis Variants in F508del Complex Allele: A Short-Term Observational Case Series. J Pers Med. 2022 Aug 31;12(9):1421. doi: 10.3390/jpm12091421. PMID: 36143206; PMCID: PMC9504164

212. Kondratyeva E, Bulatenko N, Melyanovskaya Y, Efremova A, Zhekaite E, Sherman V, Voronkova A, Asherova I, Polyakov A, Adyan T, Kovalskaia V, Bukharova T,

Goldshtein D, Kutsev S. Personalized Selection of a CFTR Modulator for a Patient with a Complex Allele [L467F;F508del]. Curr Issues Mol Biol. 2022 Oct 21;44(10):5126-5138. doi: 10.3390/cimb44100349.

213. Krasnov KV, Tzetis M, Cheng J, Guggino WB, Cutting GR. Localization studies of rare missense mutations in cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) facilitate interpretation of genotype-phenotype relationships. Hum Mutat. 2008 Nov;29(11):1364-72. doi: 10.1002/humu.20866. PMID: 18951463; PMCID: PMC2785447

214. G. Marhaug, H. Permin, G. Husby Amyloid-related serum protein (SAA) as an indicator of lung infection in cystic fibrosis Acta Paediatr Scand, 72 (1983), pp. 861-866

215. McGlennen RC, Burke BA, Dehner LP. Systemic amyloidosis complicating cystic fibrosis. A retrospective pathologic study. Arch Pathol Lab Med. 1986 0ct;110(10):879-84

216. Farrell PM. The meaning of early diagnosis in a new era of cystic fibrosis care. Pediatrics 2007; 119: 156- 157

217. Lai HJ, Cheng Y, Farrell PM. The survival advantage of patients with cystic fibrosis diagnosed through neonatal screening: evidence from the United States Cystic Fibrosis Foundation Registry Data. J Pediatr 2005; 147: S57- S63

218. Farrell PM, Lai HJ, Li Z, Kosorok MR, Laxova A, Green CG, Collins J, Hoffman G, Laessig R, Rock MJ, et al. Evidence on improved outcomes with early diagnosis of cystic fibrosis through neonatal screening: enough is enough. J Pediatr 2005; 147: S30- S36

219. Narzi L, Terraguti G, Stamato A, Narzi F, Valentini SB, Lelli A, Delaroche I, Lucarelli M, Strom R, Quattrucci S. Does cystic fibrosis neonatal screening detect atypical CF forms? Extended genetic characterization and 4-year clinical follow-up. Clin Genet 2007; 72: 39- 46

220. Cohen-Cymberknoh M, Shoseyov D, Kerem E. Managing Cystic Fibrosis: Strategies that increase life expectancy and improve quality of life. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 1463- 1471

221. Boyle MP. Nonclassic cystic fibrosis and CFTR-related diseases. Curr Opin Pulm Med 2003; 9: 498- 503

222. Wallis C. Atypical cystic fibrosis-diagnostic and management dilemmas. J R Soc Med 2003; 96: 2- 10