Модифицированный серебром монтмориллонит в комплексном лечении гнойных ран тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Аль-Канани Эдрис Сабах Халаф

• Аль-Канани Эдрис Сабах Халаф
• кандидат наук
• 2023

Оглавление диссертации кандидат наук Аль-Канани Эдрис Сабах Халаф

Введение

Глава 1 Обзор литературы

1.1 История изучения вопроса инфекции кожи и мягких тканей

1.2 Определение и классификация ран

1.3 Физиология заживления ран

Глава 2 Материал и методы исследований

2.2 Клинические исследования

2.2.1 Ретроспективное исследование

2.2.2 Проспектовое исследование

Глава 3 Результаты собственных исследований

3.1 Результаты ретроспективного исследования

3.2 Результаты проспективного исследования

3.3 Способ лечения инфекции кожи и мягких тканей с использованием модифицированного серебром монтмориллонита

3.3.1 Описание способа

3.3.2 Клинические примеры лечения больных с инфекцией кожи и мягких тканей с использованием модифицированного серебром

монтмориллонита

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Принятые сокращения

Список литературы

Приложение А. Общая база данных исследуемых признаков больных с

ИКМТ

Приложение Б. База данных нормированных по диапазона [0,1]

значений наиболее тесно связанных с результатом факторов

Приложение В. База данных значений наиболее тесно связанных с

результатом факторов

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Модифицированный серебром монтмориллонит в комплексном лечении гнойных ран»

Актуальность темы исследования

Хирургические инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ) - наиболее частая причина обращения больных в хирургический стационар или поликлинику [Brito et al., 2019; Bui et al., 2019; Connery et al., 2019; Goswami et al., 2020; Stuermer et al., 2021; Abrahamian et al., 2019; Nita et al., 2021].

Несмотря на успехи, достигнутые в комплексном лечении инфекций кожи и мягких тканей, эта проблема продолжает оставаться актуальной и до конца нерешенной [Ниязов и др., 2019; Connery et al., 2019; Goswami et al., 2020; Abrahamian et al., 2019; Nita et al., 2021; Brito et al., 2019; Bui et al., 2019;].

Лечение раневых инфекций, вызванных бактериями с множественной лекарственной устойчивостью, является важной задачей из-за неспособности обычных антибактериальных препаратов лечить такие инфекции [de Paula et al., 2019; Nesovic et al., 2021; Nita et al., 2021; Zhao et al, 2020; Goswami et al., 2020; Stuermer et al., 2021].

Наночастицы считаются многообещающей заменой обычно применяемым антибиотикам, поскольку сами по себе демонстрируют бактерицидную активность против большого количества патогенов, способны уменьшать побочные эффекты лекарств и не вызывают микробной устойчивости [Ниязов и др., 2019; Blok et al., 2019; Goswami et al., 2020; Stuermer et al., 2021]. Когда наночастица Ag сталкивается со стенкой бактериальной клетки, она может проявлять свой бактерицидный эффект, выделяя токсичные ионы металлов или генерируя реактивные формы кислорода [Nita et al., 2021; Bui et al., 2019; Davies et al., 2019; Connery et al., 2019]. Наночастицы Ag могут ингибировать размножение бактерий путем денатурирования бактериальной ДНК, что приводит к изменению бактериальных клеток и, в конечном итоге, к их гибели [Stuermer et al., 2021; Nesovic et al., 2021; Zhao et al., 2020; Connery et al., 2019].

Антибактериальный эффект наночастиц Ag против штаммов бактерий E.coli и S. aureus выше, чем у других наночастиц [Tang et al., 2018; Nita et al., 2021]. С расширением нанотехнологий специалисты смогли установить терапевтическое окно, которое усиливает антимикробные свойства Ag и снижает его минимальную ингибирующую концентрацию, а также снижает его токсичность для нормальных клеток человека [Goswami et al., 2020; Abrahamian et al., 2019; Nesovic et al., 2021; Zhao et al., 2020].

Наиболее перспективными для иммобилизации на раневые покрытия являются наноразмерные частицы серебра (AgNPs - Argentum Nano Particles), обеспечивающие дозированный и пролонгированный антимикробный эффект [Verma et al., 2017; de Paula et al., 2019; Zhao et al, 2020; Goswami et al., 2020; Stuermer et al., 2021]. Поэтому многие раневые повязки, содержащие Ag (такие как Acticoat, Bactigrass, Tegaderm, Fucidin, PolyMem Silver), были приняты к производству и выпуску на рынок [Abrahamian et al., 2019; Nesovic et al., 2021; Zhao et al., 2020].

Высокие адсорбционные, каталитические и ионообменные свойства минералов подкласса слоистых силикатов, возможность регулирования их структуры и свойств создают серьезные предпосылки их использования во многих отраслях научно-производственной деятельности [Blok et al., 2019; Goswami et al., 2020; Stuermer et al., 2021]. Монтмориллонит, основной породообразующий минерал глины, обладает высокой удельной поверхностью и емкостью катионного обмена, поэтому процессы сорбции на таком природном материале весьма эффективны [Буханов и др., 2014; Касанов и др., 2014; Везенцев и др., 2014; Moffarah et al., 2019]. Особенностью монтмориллонита как слоистого силиката структурного типа 2:1 с разбухающей кристаллической решеткой, является способность к сорбции органических и неорганических веществ, что позволяет улучшить санацию раны и ускорить процесс ранозаживления [Буханов и др., 2014; Касанов и др., 2014; Везенцев и др., 2014].

С этой точки зрения, интересным является разработанный в НИУ «БелГУ» уникальный композитный материал на основе монтмориллонита,

модифицированный наночастицами серебра. Согласно экспериментальным исследованиям, этот материал имеет дозированное, и более того, пролонгированное антимикробное действие на основных возбудителей раневой инфекции. При его использовании значительно сокращаются сроки заживления ран и количество случаев с осложненным течением раневого процесса [Буханов и др., 2014; Касанов и др., 2014; Везенцев и др., 2014]].

Степень разработанности темы

В настоящее время большое количество исследований сосредоточено на составах повязок для ран, сделанных из гидрогелей, которые включают и высвобождают наночастицы Ag [Vieira et al., 2018; Kumar et al., 2019; Simoes et al., 2018; Menchisheva et al., 2019].

При тесном контакте со стенками бактериальных клеток отрицательно заряженные группы, возникающие на поверхности бактерий, привлекают положительно заряженные наночастицы. В это время устанавливаются силы Ван-дер-Ваальса, рецептор-лиганд и гидрофобные взаимодействия, и поглощающая способность клеточной стенки изменяется за счет образования «дыр» на поверхности бактерий [Stuermer et al., 2021; Nesovic et al., 2021; Zhao et al., 2020; Connery et al., 2019].

Кроме того, наночастицы могут также проникать через клеточную стенку, влиять на метаболические пути, разрушать митохондрии, а также влиять на насосы оттока протонов после изменения pH и нарушения поверхностного заряда мембраны [Zhao et al, 2020; Goswami et al., 2020; Stuermer et al., 2021; Simoes et al., 2018; Menchisheva et al., 2019].

Видовая чувствительность бактерий связана не только со структурой их клеточных стенок. Дополнительные факторы могут повлиять на слабость или толерантность бактерий к лечению наночастицами. Механизмы токсичности наночастиц очень сложны, но обычно определяются составом, модификацией поверхности наночастиц, внутренними свойствами и видами бактерий. Например, E. coli очень уязвима для наночастиц CuO и ZnO, тогда как S. aureus

и Bacillus subtilis менее чувствительны [Kumar et al., 2019; Nesovic et al., 2021; Zhao et al., 2020; Menchisheva et al., 2019].

Токсичность Ag и наноформ Ag может уничтожить микроорганизмы; точно такое же действие они могут оказывать на здоровые клетки человека. Было обнаружено, что Ag оказывает зависимое от концентрации цитотоксическое действие на клетки дермальных фибробластов человека [Abrahamian et al., 2019; de Paula et al., 2019; Kumar et al., 2019; Nesovic et al., 2021; Zhao et al., 2020].

Среди металлических наночастиц Ag широко применяются в рецептурах мазей от ожогов и повязок для ран, используемых при пролежнях [Tang et al., 2018; Nita et al., 2021].

В последнем исследовании с использованием кератиноцитов и дермальных фибробластов человека действие Ag значительно снижало уровни воспалительных цитокинов и способствовало заживлению [Stuermer et al., 2021; Nesovic et al., 2021; Zhao et al., 2020; Connery et al., 2019 Abrahamian et al., 2019; de Paula et al., 2019].

Все вышесказанное диктует необходимость проведения комплексных клинических исследований, направленных на оценку эффективности использования современных композиционных материалов, обогащенных ионами серебра, в местном лечении гнойных ран.

Цель работы - улучшение результатов хирургического лечения инфекции кожи и мягких тканей путем местного применения модифицированного серебром монтмориллонита.

Задачи исследования:

1. Провести анализ результатов выполнения плановых хирургических операций в многопрофильном стационаре и определить наиболее значимые причины развития гнойных раневых осложнений в послеоперационном периоде.

2. На основании полученных данных выявить наиболее достоверные прогностические факторы риска развития гнойных осложнений со стороны

послеоперационной раны.

3. Оценить непосредственные результаты местного применения модифицированного серебром монтмориллонита в лечении больных с инфекцией кожи и мягких тканей.

4. Предложить новый способ лечения инфекции кожи и мягких тканей с использованием модифицированного серебром монтмориллонита и разработать рекомендации по его применению.

Научная новизна исследования

1. Проведен комплексный анализ результатов выполнения плановых операций в многопрофильном стационаре и определены наиболее значимые причины развития гнойных осложнений со стороны послеоперационной раны.

2. Впервые определены предикторы развития гнойных раневых осложнений после выполнения плановых операций в многопрофильном стационаре.

3. Впервые проведена оценка клинической эффективности местного применения модифицированного серебром монтмориллонита в лечении больных с инфекцией кожи и мягких тканей.

4. Предложен новый способ лечения гнойных ран.

Теоретическая и практическая значимость работы

1. Выявленные прогностические факторы риска развития гнойных осложнений со стороны послеоперационной раны у больных, перенесших плановые операции в многопрофильном стационаре, могут быть использованы для разработки и внедрения комплекса профилактических мероприятий.

2. Результаты проведенных исследований позволили предложить новый оригинальный способ лечения больных с инфекцией кожи и мягких тканей, заключающийся в местном использовании модифицированного серебром монтмориллонита (Патент РФ на изобретение № 2775878).

Результаты диссертационного исследования внедрены: в работу хирургического отделения № 1 и отделения хирургических инфекции ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» (акт о

внедрении от 10.05.2023); в учебный процесс при разработке рабочих программ и используются в лекционных курсах и на практических занятиях кафедр хирургического профиля ФГАОУ ВО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» (акт о внедрении от 11.05.2023)

Методология и методы исследования.

Ретроспективное исследование. В исследование включено 326 пациентов, которые находились на лечении в отделении хирургических инфекций Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа с гнойными послеоперационными ранами в период с 2018 по 2022 гг., после выполнения им плановых операций.

Проспективное исследование. Проведено открытое проспектовое исследование результатов лечения 112 пациентов, госпитализированных в отделение хирургических инфекции Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа с 2020 г. по 2022 г. с инфекцией кожи и мягких тканей.

Математическая обработка выполнена с помощью лицензионного прикладного пакета статистического анализа данных Statistica 12 pro. Гипотеза о независимости ошибок проверена на основании измерения автокорреляции посредством расчета статистики Дарбина-Уотсона. Для оценки диапазона возможных колебаний прогнозной величины построены доверительные интервалы для коэффициентов регрессии при уровне значимости 0,05.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Причинами развития гнойных раневых осложнений у больных после плановых операций в многопрофильном стационаре являются: «Температура в операционном помещении <21 С или>24 С», «Температура воздуха в палате> 24 С», «Использование синтетических и металлических имплантов», «Площадь раны, см2», «Наличие гематомы мягких тканей в области послеоперационной раны», «Наличие сахарного диабета», «Толщина подкожно-жировой клетчатки более 3 см».

2. Достоверными предикторами развития гнойных раневых осложнений

у больных после плановых операций являются: «Использование синтетических и металлических имплантов», «Температура в операционном помещении <21 С или> 24 С», «Площадь раны, см2» и «Наличие гематомы мягких тканей в области послеоперационной раны».

3. Применение разработанного способа лечения инфекции кожи и мягких тканей с использованием модифицированного серебром монтмориллонита позволило добиться выраженного клинического эффекта, заключающегося в более быстром очищении раны и сокращении сроков эпителизации.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования доложены на Scientific achievements of the third millennium : collection of scientific papers based on the results of an XIX international scientific conference, Las Vegas, USA, 15 August 2022, Международной научно-практической конференции «Стоматологическая весна в Белгороде - 2022» в рамках международного стоматологического фестиваля «Площадка безопасности стоматологического пациента», посвященного 100-летию Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, Белгород, 9-10 июня 2022 г.

Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии на всех этапах исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Под руководством автора и при его непосредственном участии проведены общеклиническое обследование больных, рандомизация больных по группам исследования, забор материала для исследований. Проведена статистическая обработка и научный анализ полученных результатов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений (56 отечественных и 85 зарубежных источников). Работа содержит 27 таблиц, 50 рисунков.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 История изучения вопроса инфекции кожи и мягких тканей

История изучения вопроса этиологии, патогенеза и лечения гнойных поражений уходит корнями в далекое прошлое. Известно, что древние шумерские врачеватели около 2500 лет до н.э. использовали метод промывания раневых дефектов кожи и мягких тканей молоком и водой, а затем накладывали повязки, содержащие смесь мёда и смолы. В знаменитых папирусах Эберса (3000 лет до н.э.) упоминается о применении в Древнем Египте меда, масла, вина и смолы для закрытия ран. Кроме того, египтяне сводили края раны вместе и даже накладывали швы [Абаев, 2003; Амруллаев, 2009; Блатун, 2015; Голуб, Привольнев, 2014; Гостищев, Липатов, Комарова, 2007].

Тысячелетние знания врачей Индии нашли свое воплощение в рукописях Аюрведа (5 в до н.э.) и «Книге жизни» Сушрута (270 г до н.э.). Исходя из информации этих источников, индийцы применяли для очищения ран и язв личинки мушек, которые они помещали внутрь раны для удаления некротизированных тканей. После этого они ушивали рану и накладывали повязку из шерстяной или шелковой ткани, пропитанной кунжутным маслом. В редких случаях применялась и пересадка кожных покровов [Федорова, Светухина, 2007; Ларичев, Муравьев, Комлев и др., 2016; Миронов, Фролов, Гилёва, 2010; Мирский, 2000].

Учение о поражениях кожи активно развивалось в Греции. В знаменитом сочинении Гомера «Илиаде» встречается описание наложения повязок из морских губок. И даже скульптура отражает заинтересованность людей той эпохи вопросами лечения ран. Мастер гончарного дела Сосиас (500 г до н.э.) на кувшине античных времен изображает сцену наложения повязки Ахилесом Патроклу [Мирский, 2000; Хачатрян, Дизенгоф, Смирнов и др., 2011; 0сьмаков,2015; Кузина, Костючёнка, 1990].

Наиболее выдающимся представителем греческой медицины по праву считается Гиппократ (460-377 гг. до н.э.). «Отец медицины» еще в те века описал клинику рожистого воспаления, флегмоны, абсцесса. Кроме того, ввел понятия первичного и вторичного заживления ран. В его трудах встречается упоминание нескольких способов дренирования ран с помощью первых металлических дренажей. После Троянской войны вышел «Гиппократов сборник» - труд, который почти до Средних веков являлся научной базой для спасения людей с гнойными заболеваниями [Луцевич и др., 2011; Сорокина, 2004; Ashkaran et al., 2012; Bowler, Duerden, Armstrong, 2001]. В другом довольно известном трактате «О древней медицине» врач описывает значение термина «воспаление». Гиппократ определил, что гнойный процесс возникает на фоне попадания загрязнений из воздуха, воды и почвы в рану. Уделял особое внимание обработке рук и перевязочного материала перед какими-либо манипуляциями, ввел неоспоримое утверждение гнойной хирургии - «ubi pus, ibi evacua», которое дословно переводится - «где гной, там разрез» [Блатун, 2015; Голуб, Привольнев, 2014; Гостищев, Липатов, Комарова, 2007, Ashkaran et al., 2012].

Также им были заложены основы десмургии. Он писал о том, что повязка должна плотно прилегать к телу, быть легкой и выполнять не только фиксационную функцию, но и лечебную. Ему принадлежит описание наложения спиральной, крестообразной и некоторых других повязок. Существует повязка на голову, носящая название «шапка Гиппократа». Она применяется повсеместно в травматологии и хирургии [Митиш и др., 2016; Гостищев, Липатов, Комарова, 2007; Крюкова, 2005; Козлов и др., 2012; Осьмаков, 2015; Сагдиев, 2016; Bowler, Duerden, Armstrong, 2001].

Асептика и антисептика тоже зарождались под его началом. Во время операций Гиппократ использовал только кипяченую воду, заставлял обкладывать операционное поле чистой тканью [Мирский, 2020; Мусаев, Кенжекулов, 2016].

Эпоха расцвета Римской Империи также ознаменована значимыми для современной медицины событиями. Наиболее яркими умами этого времени являются А.К. Цельс и К. Гален - их вклад неоспорим. В трактате «О медицине»

Цельс (ок. 25 г. до н.э. - ок. 50 г. н. э.) описал повязки из губчатого материала, пропитанные уксусом; бронзовые дренажные системы; способ остановки кровотечения путем наложения лигатуры с последующей тампонадой раны. Он первый разделил раны на «свежие» и «несвежие», что до сих пор имеет значение в выборе тактики лечения. Признаки воспаления, известные врачам всех специальностей, также были выделены им: rubor, tumor, calor и dolor [Абаев, 2003; Миронов, Фролов, Гилёва, 2010; Мирский, 2000, Hung et al., 2012].

Пятый признак - functio laesa- выделил другой ученый того времени, Клавдий Гален (130-200 гг.). Известно, что он был лечащим врачом императора Марка Аврелия и его приближенных. Он знал несколько способов наложения швов, придумал делить раны на содержащие вещество и без вещества [Абаев, 2003; Митиш и др., 2014; Гостищев, Липатов, Комарова, 2007; Гречко, Решетников, Борискина, 2009; Trial et al., 2010]. Заблуждение его было в том, что он считал гной неотъемлемой частью процесса заживления и даже придумывал способы для его возникновения! Данный принцип ошибочно использовался довольно длительное время [Абугалиев, 2018; Голуб, Привольнев, 2014; Мусаев, Кенжекулов, 2016; Измайлов и др., 2007; Bowler, Duerden, Armstrong, 2001].

Но были и другие способы избавления человека от страданий. Гнойные раны лечили путем прижигания дефекта раскаленными металлами или нанесением кипящего масла. Далее на раневую поверхность накладывали смесь вина и меда, а позднее для этого стали использовать различные мази. Вплоть до конца XIX в. самым распространенным перевязочным материалом была корпия, представляющая собой соединение лоскутов старой ветоши и марлевого бинта [Абугалиев, 2008; Григорян и др., 2011; Луцевич и др., 2011; Гостищев, Липатов, Комарова, 2007; Сивец, 2015; Ashkaran et al., 2012].

Период Средневековья характеризуется застоем не только в социальной, экономической, культурной сфере, но и в медицине. Западную Европу поглотило беспрекословное следование канонам веры, по которым хирургическая помощь стала считаться грехом. Запрещалось объяснять природу болезни с помощью науки. О новых методах лечения не могло быть и речи. Только богатые

землевладельцы - феодалы или рыцари могли рассчитывать на медицинскую помощь. По новым правилам даже на поле боя не могли применяться методы «с излитием крови». Раны промывали вином и водой, закрывали тканью. Роль лекарственных средств выполняли всевозможные масла, а также продукты животного (шкуры, сало), растительного (корешки, листья растений) или минерального (глина) происхождения [Акашев, Пиксин, Пигачев, 2013; Григорян и др., 2011; Мохова, Остроушко, 2016; Мирский, 2000; Попов и др., 2010; Сагдиев, 2016; Винник и др., 2015].

В то же время страны Востока устремились в своем развитии вперед. Византийский врач Павел Эгинский (625-690 гг.) по праву считается одним из самых умелых хирургов своей эпохи. Он является автором «Дневника», где описывает не только теоретическую базу, но и дает рекомендации для практики [Вишневский, Рудаков, Миланов, 2005; Голуб, Привольнев, 2014; Ларичев и др., 2016; Bui, Finlayson, Edwards, 2019; Jemec et al., 2014].

Выдающийся арабский ученый и хирург Абу-Бекр Мухаммед ибн Захария ар Рази (лат. Разес, 850-923 гг.) первый в истории совершил попытку выявить причины нагноения ран и развития вторичной инфекции. Ему принадлежит идея использования в перевязках хлопковой ваты. Его фундаментальный труд «Всеобъемлющая книга по медицине» в 25 томах и «Медицинская книга» в 10 томах оставили важный след в истории развития медицины. В 12 в. они были переведены на латынь и разошлись по всему миру [Гаин и др., 2016; Григорян и др., 2011; Johnson et al., 2016: Anisha et al., 2013].

«Канон врачебной науки», автором которого является Авиценна (Абу Али ибн-Сина, 980-1037 гг.), является наиболее полным сборником, объединяющим достижения врачей древности. Трактат содержит в себе информацию об основах лечения: повязках, лекарственных средствах, стерильности, способах ведения операций [Абаев, 2003; Аникин, 2009; Вишневский, Рудаков, Миланов, 2005; Митиш и др., 2014; Гречко, Решетников, Борискина, 2009; Григорян и др., 2011; Johnson et al., 2016: Anisha et al., 2013].

Тем не менее, представители некоторых Европейских стран в стесненных условиях продолжали накапливать опыт прошлых поколений и синтезировать новые знания. Одним из таких мест была Италия. Так, ученый Роджер Салернский (1177 г.) после извлечения из раневого дефекта инородных тел предложил сшивать края шелковыми швами. Другой хирург, Бруно де Лонгобурго (1252 г.) открыл заживление первичным и вторичным натяжением, также говорил о пользе ушивания раны. Считал, что нагноение не имеет положительного влияния на процесс заживления. Многие ученые были с ним согласны. Таким образом, в XIII в. мнение об обязательности образования гнойного содержимого было развеяно [Абаев, 2003; Ларичев и др., 2016; Григорян и др., 2011; Оболенский, Ермолов, Родоман, 2015; Оболенский и др., 2012; Луцевич и др., 2001].

Во многом этому способствовал Анри де Мондевиль (1260-1320 гг.) -лечащий врач королей Людовика X и Филиппа Красивого. В 1290 г. вышел его труд «Хирургия», где он писал о пользе промывания, дренирования, ушивания ран с целью предотвращения нагноения. Ему принадлежит идея о перетягивании раненной конечности с целью уменьшения болевого синдрома и остановки кровотечения. [Абугалиев, 2008; Григорян и др., 2011; Ashkaran et al., 2012].

В 1340 г. вышел сборник, объединяющий медицинский и хирургический опыт врачей многих поколений, «Обозрение хирургического искусства медицины», автором которого является Ги де Шолиак (1298-1368 гг.). До 18 в. этот энциклопедический трактат несколько раз переиздавался и был руководством для практических занятий студентов-медиков [Абаев, 2003; Гречко, 2009; Оболенский и др., 2012; Сорокина, 2004; Corradino et al., 2010; Johnson et al., 2016].

Наряду с открытием новых способов, в эпоху Возрождения продолжали господствовать средневековые порядки лечения. Раны по-прежнему повсеместно выжигались. Положение еще больше ухудшилось при распространении пороха в качестве присыпок, который способствовал быстрому нагноению ран и распространению инфекции [Абаев, 2003; Ларичев и др., 2016; Ashkaran et al., 2012; Bui, Finlayson, Edwards, 2019].

Настоящий прорыв в гнойной хирургии совершил великий французский ученый Амбруаз Паре (1516-1590 гг.). В 1545 г. был издан его труд, в котором он представил большое количество фактов против обработки ран прижиганием [Абугалиев, 2008; Ларичев и др., 2016; Родионов и др., 2005; Granick et al., 2007; Obolenskiy et al., 2014]. Он предлагал использовать в качестве санирующего средства скипидар, яичный желток, сулему. Также он практиковал наложение швов на рану. Он применял перевязку сосудов на протяжении, придуманную еще во времена Цельса [Абаев, 2003; Аникин, 2009; Гаин и др., 2016; Привольнев и др., 2016; Сагдиев, 2016].

В 1546 г. Джироламо Фрокасторо выдвинул гипотезу о том, что есть заболевания, передающиеся через контакт между людьми. В качестве метода предотвращения развития инфекции он выделял важность изоляции больного. Эти рассуждения легли в основу современных принципов борьбы с внутригоспитальными штаммами микроорганизмов [Абаев, 2003; Акашев, Пиксин, Пигачев, 2013; Крюкова, 2005; Измайлов и др., 2007; Corradino et al., 2010].

Немного ранее, в 1542 г. другой представитель французской школы хирургии, Леонардо Боталло доказал, что распространению гнойного процесса в ране способствуют сгустки крови, инородные тела и участки некротизированной ткани. Ему современная наука обязана описанием метода рассечения ран [Абугалиев, 2008; Вишневский, Рудаков, Миланов, 2005; Чернов, Родаков, Байрамов, 2013; Trial et al., 2010].

Но настоящее развитие науки о лечении ран началось лишь в середине XVIII в. во Франции. Это связано с открытием школ и университетов для изучения основ военно-полевой хирургии. Во время своей работы хирург Анри-Франсуа Ледран (1685-1770 гг.) заметил, что раны заживают лучше, если ускорить отток их содержимого [Миронов, Фролов, Гилёва, 2010]. Для этого он предложил видоизменять рану так, чтобы она напоминала конус. Более того, он считал необходимым рассекать перемычки и сращения внутри раны, что имеет

значение и в наше время [Абаев, 2003; Блатун, 2015; Вишневский, Рудаков, Миланов, 2005; Крюкова, 2005; Измайлов и др., 2007].

Известный во всем мире П.Ж. Дезо (1744-1795 гг.) и его ученик Д.Ж. Ларрей (1766-1842 гг.) на практике стали не только рассекать, но и иссекать края раны. В качестве антисептика для промывания Ларрей использовал теплые солевые растворы с хлорноватистой кислотой. На поле боя использовал наложение первичных швов на раны [Абаев, 2003; Аникин, 2009; Корейба, Кудыкин, Минабутдинов, 2015; Родионов и др., 2005; Мирский, 2000].

Английских врач Дж. Хантер (1728-1793 гг.) выделил отдельный вид заживления - под струпом. И во время операций использовал технику наложения вторично-отсроченных швов [Абаев, 2003; Вишневский, Рудаков, Миланов, 2005; Granick et al., 2007; Obolenskiy et al., 2014; Trial et al., 2010].

Несмотря на большой вклад ученых, пациенты продолжали умирать от сепсиса. Из-за отсутствия научных представлений о течении процесса нагноения и необходимости антисептики, не было четкого плана ведения и лечения. Основным методом при гнойных ранах конечностей по-прежнему оставались ампутации [Абугалиев, 2008; Акашев, Пиксин, Пигачев, 2013; Блатун, 2015; Sibbald et al., 2007; Bryan, Yarbrough, 2013].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Аль-Канани Эдрис Сабах Халаф, 2023 год

Использование

нерассасывающегося шовного материала при закрытии дефекта 89(76,72%) 35(87,5%) 14(70%) 26(81,25%) 19(76%) 17(68%)

мягких тканей

Установка перчаточного выпускника «в рану» 86(74,14%) 33(82,5%) 10(50%) 19(59,37%) 13(52%) 17(68%)

Наличие гематомы мягких тканей в области послеоперационной раны 17(14,66%) 7(17,5%) 2(10%) 20(62,5%) 9(36%) 4(16%)

Наличие серомы мягких тканей в области послеоперационной раны 64(55,17%) 26(65%) 9(45%) 12(37,5%) 11(44%) 11(44%)

Ежедневное выполнение перевязок 72(62,07%) 9(20%) 17(85%) 18(56,25%) 20(80%) 13(52%)

2

Таблица 3.3 - Значения коэффициентов корреляции R факторов с результирующим признаком (интегральной оценкой раны) для групп больных после плановой операции

Группа больных после операции Фактор Операции по поводу грыж (116 чел.) Операции на органах брюшной полости (лапаротомия) (50 чел.) Операции на костной ткани (тотальное эндопротезиро вание крупных суставов) (48 чел.) Операции на костной ткани (металл-остеосинтез) (32 чел.) Операции на периферических сосудах нижних конечностей (50 чел.) Операции на органах средостения (стернотомия) (30 чел.)

1 2 3 4 5 6 7

Возраст пациента старше 60 лет -0,11 -0,05 -0,29 0,17 -0,24 0,09

Наличие сахаренного диабета 0,64 0,71 0,77 0,68 0,74 0,67

Площадь раны см2 0,87 0,71 0,63 0,87 0,71 0,84

Алиментарно-конституциональное ожирение 0,07 0,09 0,05 0,09 0,09 -0,08

Толщина подкожно-жировой клетчатки более 3 см 0,64 0,65 0,61 0,71 0,65 0,42

Оперативный доступ с рассечением костной ткани 0,00 0,00 -0,11 0,31 0,00 0,46

Использование синтетических и металлических имплантов 0,72 0,00 0,30 0,93 0,36 0,97

Обширная сепарация тканей 0,05 0,06 -0,07 0,12 0,00 0,10

Объем кровопотери во время операции больше 400 мл -0,19 0,10 0,16 0,06 0,10 0,09

Установка дренажной трубки через рану 0,26 0,37 0,45 0,34 0,48 0,00

Обработка рук хирургической бригады первомуром -0,22 -0,27 -0,23 -0,19 -0,29 -0,25

Обработка операционного поля по Филончикову-Гроссиху 0,15 0,23 0,16 0,13 0,27 0,09

Замена перчаток при повреждении во время операции -0,02 0,29 0,09 0,26 0,25 0,01

Температура в операционном помещении 0,95 0,92 0,91 0,97 0,92 0,89

<21°С или>24°С

Длительность оперативного 0,33 0,06 0,00 0,34 0,06 0,38

вмешательства > 4 часов

Вскрытие полого органа во время 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

операции

Наличие выпота в брюшной полости 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Дополнительное расширение 0,09 0,14 0,17 0,09 0,19 0,18

хирургического доступа

Температура воздуха в палате > 24 °С 0,87 0,74 0,71 0,93 0,74 0,78

Использование многоразового -0,14 0,20 -0,19 0,02 0,21

операционного белья

Использование электроинструмента при 0,39 0,29 0,71 0,61 0,47 0,56

рассечении кожи и подкожно-жировой

клетчатки

Использование нерассасывающегося 0,01 0,28 0,49 0,08 0,41 0,51

шовного материала при закрытии

дефекта мягких тканей

Установка перчаточного выпускника 0,34 0,50 0,47 0,34 0,72

через рану

Наличие гематомы мягких тканей в 0,84 0,74 0,71 0,88 0,74

области послеоперационной раны 0,34

Наличие серомы мягких тканей в области -0,01 0,22 0,21 0,05 0,22 0,11

послеоперационной раны

Ежедневное выполнение перевязки 0,10 0,04 0,30 0,09 0,42 0,02

4

Построены линейные регрессионные модели (по всем исследованным группам больных). Аналитический вид регрессионной модели имеет вид:

где ¥п - факторы и Ап- коэффициенты в регрессионной модели (таблица 3.4)

Все сформированные регрессионные модели значимы по критерию Фишера (^критерий намного меньше 0,05), а близость величины нормированного коэффициента детерминации (нормированный ^-квадрат) к единице говорит о том, что точность прогноза с использованием такой модели будет достаточно высокая. Приведенные в таблице 3.4 значения коэффициентов регрессионной модели позволяют сделать вывод о степени влияния изменения факторов на изменение результата (при одинаковом относительном изменении факторов). Практически для всех групп больных на изменение величины интегральной оценки операционной раны наибольшее влияние оказывают изменения таких показателей, как:

- Использование синтетических и металлических имплантов;

- Температура в операционном помещении <21 С или> 24 С;

- Площадь раны, см2;

- Температура воздуха в палате> 24 С.

Наименьшее значение регрессионного коэффициента перед значением фактора «Наличие сахарного диабета» связано, в первую очередь, с его бинарным представлением - очевидно, что, если бы имелась возможность его представления более широким спектром численных значений, регрессионный коэффициент в модели бы вырос.

На последнем этапе исследования были построены регрессионные модели с использованием изначальных данных (без их нормировки). Показатели качества данных моделей не отличаются от предыдущих, так как фактически используются те же базы данных. Сравнение фактических величин интегральной оценки операционной раны и величин, рассчитанных с использованием регрессионных моделей, показывают хорошее совпадение реальных и прогнозных значений, что подтверждает ранее сделанные выводы о хорошем качестве сформированных регрессионных зависимостей.

Таблица 3.4 - Значения регрессионных коэффициентов факторов (нормированных в рамках диапазона [0,1]) для групп больных после плановой операции

Фактор Коэффициент в регрессионной модели

1 2

Операции по поводу грыж (116 чел.)

Температура в операционном помещении < 21 °С или > 24 °С 13,99

Площадь раны, см2 8,54

Наличие гематомы мягких тканей в области послеоперационной раны 7,13

Температура воздуха в палате > 24 °С 4,21

Толщина подкожно-жировой клетчатки более 3 см 3,23

Наличие сахарного диабета 1,31

Использование синтетических и металлических имплантов 0,34

Операции на органах брюшной полости (лапаротомия) (50 чел.)

Температура в операционном помещении < 21 °С или > 24 °С 14,28

Температура воздуха в палате > 24 °С 12,39

Наличие гематомы мягких тканей в области послеоперационной раны 7,36

Толщина подкожно-жировой клетчатки более 3 см 4,02

Наличие сахарного диабета 1,65

Площадь раны, см2 0,51

Использование электроинструмента при рассечении кожи и подкожно-жировой клетчатки 0,01

Операции на костной ткани (тотальное эндопротезирование крупных суставов) 48 чел.)

Температура в операционном помещении < 21 °С или > 24 °С 3,50

Наличие сахарного диабета 1,31

Наличие гематомы мягких тканей в области послеоперационной раны 0,51

Толщина подкожно-жировой клетчатки более 3 см 0,40

Использование синтетических и металлических имплантов 0,34

Площадь раны, см2 0,19

Температура воздуха в палате > 24 °С 0,15

Операции на костной ткани (металлостеосинтез) (32 чел.)

Использование синтетических и металлических имплантов 12,79

Температура в операционном помещении < 21 °С или > 24 °С 11,11

Площадь раны, см2 7,48

Температура воздуха в палате > 24 °С 6,15

Наличие гематомы мягких тканей в области послеоперационной раны 5,12

Толщина подкожно-жировой клетчатки более 3 см 2,44

Наличие сахарного диабета 1,37

Операции на периферических сосудах нижних конечностей (50 чел.)

Температура воздуха в палате > 24 °С 16,40

Температура в операционном помещении < 21 °С или > 24 °С 14,23

Наличие гематомы мягких тканей в области послеоперационной раны 8,54

Толщина подкожно-жировой клетчатки более 3 см 4,16

Площадь раны, см2 1,54

Использование электроинструмента при рассечении кожи и подкожно-жировой клетчатки 0,97

Наличие сахарного диабета 0,30

Операции на органах средостения (стернотомия) (30 чел.)

Наличие сахарного диабета 0,63

Площадь раны, см2 5,59

Использование синтетических и металлических имплантов 23,23

Температура в операционном помещении < 21°С или > 24 °С 5,38

Температура воздуха в палате > 24 °С 13,19

Использование электроинструмента при рассечении кожи и подкожно-жировой клетчатки 1,11

Использование нерассасывающегося шовного материала при закрытии дефекта мягких тканей 1,15

7

На рисунках 3.1-3.6 приведены графики фактической и прогнозной оценки состояния операционной раны исследованных пациентов, визуализирующие хорошее качество сформированных моделей.

Рисунок 3.1 - График изменений фактической и прогнозной оценки операционной раны для группы больных после операций по поводу грыж

Рисунок 3.2 - График изменений фактической и прогнозной оценки операционной раны для группы больных после операций на органах брюшной полости - лапаротомия

Рисунок 3.3 - График изменений фактической и прогнозной оценки операционной раны для группы больных после операций на костной ткани (тотальное эндопротезирование

крупных суставов)

Рисунок 3.4 - График изменений фактической и прогнозной оценки операционной раны для группы больных после операций на костной ткани (металлостеосинтеза)

Рисунок 3.5 - График изменений фактической и прогнозной оценки операционной раны для группы больных после операций на периферических

сосудах нижних конечностей

Рисунок 3.6 - График изменений фактической и прогнозной оценки операционной раны для группы больных после операций на органах средостения (стернотомия)

Таким образом, на основании полученных результатов можно сделать следующие выводы:

1. Проведение корреляционного анализа позволило выделить факторы, наиболее тесно связанные с результирующим показателем (степень тяжести гнойного воспалительного процесса по шкале ASEPSIS) практически для всех типов операций:

1) Температура в операционном помещении <21 С или> 24 С;

2) Температура воздуха в палате> 24 С;

3) Использование синтетических и металлических имплантов;

4) Площадь раны, см2;

5) Наличие гематомы мягких тканей в области послеоперационной раны;

6) Наличие сахарного диабета;

7) Толщина подкожно-жировой клетчатки более 3 см. Влияние этих факторов характеризуется прямой связью.

Также значимая и достаточно сильная связь с результатом у фактора «Использование электроинструмента при рассечении кожи и подкожно-жировой клетчатки», который может быть отнесен как к группе максимально влияющих факторов, так и в группу вторичных (для разных типов операций).

Факторы, которые можно считать вторичными для большинства исследованных операций, связанные с результатом на границе достоверности:

- Установка перчаточного выпускника через рану;

- Установка дренажной трубки через рану;

- Длительность оперативного вмешательства> 4 часов;

- Оперативный доступ с рассечением костной ткани.

2. С использованием семи наиболее тесно связанных с результатом факторов построены регрессионные модели, которые характеризуются высоким коэффициентом детерминации (> 0,8), являются значимыми (достоверными) и позволяют прогнозировать ожидаемое значение оценки послеоперационной раны пациента.

Сравнение коэффициентов регрессионной модели, построенной с

использованием нормированных значений факторов по интервалу [0,1], позволило уверенно заключить, что наиболее сильно на динамику изменения состояния послеоперационной раны оказывают такие показатели как:

- «Использование синтетических и металлических имплантов»;

- «Температура в операционном помещении <21 С или> 24 °С»;

- «Площадь раны, см2»;

- «Температура воздуха в палате> 24 °С»;

- «Наличие гематомы мягких тканей в области послеоперационной раны». Регрессионные коэффициенты этих показателей являются уверенно

значимыми.

3. Построенные графики фактических и рассчитанных по модели значений оценки послеоперационной раны подтвердили уровень качества сформированных моделей, позволяющий применять их в качестве прогнозного инструмента и верифицирующий ранее сделанные выводы.

3.2 Результаты проспективного исследования

Первоначально мы проводили визуальную оценку ран при поступлении в стационар (первичный осмотр в перевязочной), затем на 7-е и 14-е сутки проводимого лечения. Результаты проведенной визуальной оценки ран на указанных сроках исследования представлены в таблице 3.5.

Выраженный отек паравульнарной области при поступлении наблюдался у 10 (16,66 %) пациентов основной группы и у 10 (19,23 %) в группе контроля. На 7-е сутки

- у 3 (5 %) основной и у 7 (13,46 %) в контрольной группе. К 14-м суткам в основной группе выраженного отека не определялось, в контрольной группе выраженный отек наблюдался у 3 (5,77 %) пациентов (рисунок 3.7). Умеренный отек паравульнарной области при поступлении наблюдался у 22 (36,66 %) пациентов основной группы, и у 16 (30,77 %) в контрольной группе; к 7-м суткам у 13 (21,67 %) в основной и у 11 (21,15 %) в контрольной. К 14-м суткам умеренный отек был только у 1 (1,67 %) пациента основной группы и у 7 (13,46 %) контрольной (рисунок 3.8).

Таблица 3.5 - Визуальная оценка ран на всех сроках исследования у всех наблюдаемых 112 пациентов (100 %)

Признаки При поступлении 7-е сутки 14-е сутки

Основная Контрольная Основная Контрольная Основная Контрольная

Отек паравульнарной области Выраженный 10 (16,66 %) 10 (19,23 %) 3 (5%) 7 (13,46%)* 0 3 (5,77%)*

Умеренный 22 (36,66 %) 16 (30,77 %) 13 (21,67%) 11 (21,15%) 1 (1,67%) 7 (13,46%)*

Пастозность 23 (38,33 %) 20 (38,46 %) 13 (21,67%) 16 (32,69%)* 5 (8,33%) 14 (26,92%)*

Нет 5 (8,33 %) 6 (11,54 %) 31 (51,67%) 18 (34,62%)* 54 (90%) 28 (53,85%)*

Количество, отделяемое из раны Значительное количество 28 (46,67 %) 26 (50 %) 9 (15%) 20 (38,46%) 2 (3,33%) 6 (11,54%)*

Умеренное количество 14 (23,33%) 14 (26,92%) 5 (8,33%) 12 (23,08%)* 2 (3,33%) 10 (19,23%)*

Незначительное количество 13 (21,67 %) 7 (13,46 %) 20 (33,33%) 6 (11,54%)* 9 (15%) 14 (26,92%)*

Нет 5 (8,33%) 5 (9,62%) 26 (43,33%) 14 (26,92%)* 47 (78,33%) 22 (42,31%)*

Гиперемия паравульнарной области Выраженная 26 (43,33 %) 23 (44,23 %) 8 (13,33%) 17 (32,69%)* 0 6 (11,54%)*

Умеренная 28 (46,67%) 22 (42,31%) 12 (20%) 18 (34,62%)* 1 (1,67%) 8 (15,38%)*

Незначительная 4 (6,67 %) 5 (9,62 %) 13 (21,67%) 10 (19,23%) 8 (13,33%) 16 (30,77%)*

Нет 2 (3,33 %) 2 (3,85 %) 27 (45%) 7 (13,46%)* 51 (85%) 22 (42,31%)*

Грануляция Крупнозернистая 0 0 9 (15%) 2 (3,85%)* 46 (76,67%) 28 (53,85%)*

Мелкозернистая 2 (3,33 %) 2 (3,85 %) 51 (85%) 40 (76,92%)* 14 (23,33%) 16 (30,77%)

Отсутствует 58 (96,67 %) 50 (96,15 %) 0 10 (19,23%)* 0 8 (15,38%)*

Краевая эпителизация Выраженная отчетливая кайма эпителия 0 0 22 (36,67%) 8 (15,38%)* 48 (80%) 19 (36,54%)*

Не выражена 4 (6,67%) 4 (7,69) 24 (40%) 16 (30,7%)* 11 (18,33%) 24 (46,15%)*

Отсутствует 56 (93,33%) 48 (92,31%) 14 (23,33%) 28 (53,8%)* 1 (1,67%) 9 (17,31%)*

Площадь раны, см2 62,46 ± 1,2 64,21 ± 1,4 47,14 ± 1,5 58,23 ± 1,9* 16,30 ± 1,9 38,56 ± 1,7*

Температурный индекс кровообращения (ТИК) 5,21 ± 1,2 5,94 ± 1,1 3,30 ± 0,4 4,30 ± 0,5* 2,20 ± 0,3 3, 3± 0,3*

3

Примечание: * - достоверность разницы в группах (р < 0,05).

25.00

±1

^ 20,00 л

и

И

§ 15.00

и

(и Я

Я 10.00 с

п щ

о 5.00

т

о

и II

В о.оо

ю о н

о

^

7-,

19,; • ш ;3

У^-чЦ ■371п(х) + 15 ,'908в Ш 6

у = -6. 2461п(х) + 1 6.768^^ < 5.77

2 4 6 8

• Основная группа •Контрольная группа

10

12

14 16

Сутки

Рисунок 3.7 - Динамика изменения выраженного отека паравульнарной области

и С

I

45,00

40.00

ш 35.00

из

о

£ 30.00 и

щ

Я 25,00

ч о и о

и

ш

а

ю о н

о

^

в

20,00 15,00 10,00 5,00 0,00

7

21.15 7 у = -6,20' '1п(х) + 31,2! \2

= 0,9592

< 13,46

< > 1.67

2 4 6 ?

• Основная группа •Контрольная группа

10

12

14 16

Сутки

у = -12,0б1п(х) + 38,427 Я2 = 0,8826

Рисунок 3.8 - Динамика изменения умеренного отека паравульнарной

области

Пастозность при поступлении наблюдали у 23 (38,33Т%) пациентов основной группы и 20 (38, 46 %) контрольной, к 7-м суткам пастозность была у 13 (21,67 %) пациентов основной и 16 (32,69 %) контрольной. К 14-м суткам пастозность сохранилась только у 5 (8,33 %) пациентов основной и 14 (26,92 %) контрольной групп (рисунок 3.9).

!Ы С

I

ш

О

и

и

н и

сс С

п

ш ■

С!

О

м

ш

а

ю о н

о

^

в

45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00

38.4 6

\ 38.: 3

У = -4,2811п(х} + 38,594

► 26,92

• 21,< >7

у = -10,76111 IV = (х) + 39,222 1.9592

< > 8,33

0 2 4 6

• Основная группа »Контрольная группа

10

12

14 16

Сутки

Рисунок 3.9 - Динамика изменения пастозности паравульнарной области

Значительное количество отделяемого из раны наблюдали при поступлении у 28 (46,67 %) пациентов основной и у 26 (50 %) контрольной, и только у 9 (15 %) пациентов основной и у 20 (38,46 %) контрольной групп к 7-м суткам. На 14-е сутки значительное количество отделяемого выявлено у 2 (3,33 %) пациентов основной и у 6 (11, 54%) контрольной групп (рисунок 3.10).

ш 60.00

т

о

У 50.00

Я 03 е

40.00

сс 1)

Ш и

и о и 1 а и 30,00

о

ги 20,00

ы

ю

н 10.00

о

^ 0.00

57

• 38. 16

1(х) + 52,7'

у = -16,35 '1п(х) + 46.' '13 Ю 1 11 54

> 3,33

10

12

• Основная группа •Контрольная группа

14 16

Сутки

Рисунок 3.10 - Динамика изменения, отделяемого из раны (значительное

количество)

Умеренное количество отделяемого из раны наблюдали при поступлении у 14 (23,33 %) пациентов основной и у 14 (26,92 %) контрольной групп. На 7-е сутки умеренное количество отделяемого наблюдали у 5 (8,33 %) пациентов основной и у 20 (38,46 %) контрольной группы. К 14-м суткам такого рода больных было 2 (3,33 %) в основной группе и 10 (19,23 %) в контрольной (рисунок 3.11).

* Основная группа •Контрольная группа

Рисунок 3.11 - Динамика изменения, отделяемого из раны (умеренное количество)

Незначительное количество отделяемого из раны при поступлении наблюдали у 13 (21,67 %) пациентов основной группы и у 14 (26,92 %) контрольной. На 7-е сутки таких больных было 20 (33,33 %) в основной и 6 (11,54 %) в контрольных группах. К 14-м суткам незначительное количество отделяемого наблюдалось у 9 (15 %) в основной и у 14 (26, 92 %) пациентов контрольной групп (рисунок 3.12).

ш

о

и

и

н а

ч о и о

и

ш

а

ю о н

о

^

7-,

40,00 35,00 30,00 25,00 20,00

и

^ 15,00 Л

и 10,00

5,00 0,00

-«-тВт Ц____

у = -0, 351х2 + 4,7 527х + 17,2 ► 26,92

• 21. >7 [

Я2=1

46____ 54 ► 15,00

10

12

• Основная группа •Контрольная группа

14 16

Сутки

Рисунок 3.12 - Динамика изменения, отделяемого из раны (незначительное количество)

Выраженная гиперемия паравульнарной области наблюдалась при поступлении у 26 (43,33 %) пациентов основной группы и у 23 (44,23 %) контрольной. На 7-е сутки выраженная гиперемия выявлена у 8 (13,33 %) пациентов в основной и у 17 (32,69 %) контрольной группы. К 14-м суткам выраженная гиперемия паравульнарной области не выявлено в основной группе, тогда как у 6 (11,54 %) в контрольной группе она сохранилась (рисунок 3.13).

50.00

и> С

& 45.00 а

и

ш 40.00

м

о

Я 35.00

и

Я

я 30.00 с

? 25.00

С!

О

о 20.00 и

М 15,00 о

о 10.00 5,00 0,00

Г- 44.2 3

*Мз,з 3

• 32,6 9

у = -10,9! >1п(х) + 46,2' 8

у = -1^ 7 п(х) + 44 ЧЧ ■^-^•13,3 3 < 11.54

>-е-ее-

0 2 4 6 8

• Основная группа •Контрольная группа

10 12 14 16

Сутки

Рисунок 3.13 - Динамика изменения выраженной гиперемии паравульнарной

области

Умеренную гиперемию паравульнарной области наблюдали у 28 (46,67 %) пациентов основной группы и у 22 (42,31 %) контрольной. На 7-е сутки она наблюдалась у 12 (20 %) пациентов основной группы и у 18 (34,62 %) контрольной. К 14-м суткам умеренная гиперемия паравульнарной области сохранилась у 1 (1, 67 %) пациента основной группы и у 8 (15,38 %) контрольной группы (рисунок 3.14).

Незначительная гиперемии паравульнарной области наблюдалась при поступлении у 4 (6,67 %) пациентов основной и у 5 (9,62 %) контрольной групп. На 7-е сутки наблюдалось у 13 (21,67 %) в основной и у 10 (19,23 %) пациентов контрольной группы. К 14-м суткам незначительная гиперемия паравульнарной

области определялась у 8 (13,33 %) пациентов в основной группе и у 16 (30,77 %) в контрольной (рисунок 3.15).

60,00

Е 50,00

I р) и

И 40,00

м

о

е

5 зо,оо

И ЕГ

№ 20,00

м ■

е

м 10,00 о

и II

ю 0,00 о н о

• 46,1 >7 И