Модифицированный лапароскопический доступ при спленэктомии в технически сложных условиях тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.29, кандидат медицинских наук Шутов, Сергей Александрович

• Шутов, Сергей Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шутов, Сергей Александрович

Список использованных сокращений

Введение

1. Обзор литературы

2. Материал и методы

I > ) <

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Методы предоперационного обследования

2.3. Подготовка больных к операции 43 2.4 Техника выполнения операций

2.4.1 Абдоминальная спленэктомия

2.4.2 Техника выполнения лапароскопической спленэктомии

2.4.3 Техника выполнения лапароскопической спленэктомии с 54 ручным ассистированием

3. Результаты трудновыполнимых спленэктомий

3.1. Общая характеристика выполненных операций

3.2. Особенности послеоперационного периода

4. Лапароскопическая спленэктомия с ручным ассистированием

4.1 Техническое обеспечение выполнения лапароскопической 78 спленэктомии с ручным ассистированием

4.2 Характеристика выполненных операций

4.3 Особенности послеоперационного периода

4.4 Сравнение полученных данных

5. Модифицированный лапароскопический метод при выполнении 90 спленэктомии в отсутствии технических сложностей

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Модифицированный лапароскопический доступ при спленэктомии в технически сложных условиях»

Наиболее частым хирургическим вмешательством в гематологическом стационаре является спленэктомия (СЭ). Лапароскопический доступ при данной операции менее травматичен, что особенно актуально при нарушениях гемостаза, и характеризуется низкой частотой осложнений и быстрым послеоперационным восстановлением пациентов. Однако ряд объективных факторов остается серьезным препятствием для выполнения лапароскопической спленэктомии (ЛСЭ) в ее классическом исполнении.

Лапароскопическая операция показана при нормальных размерах селезенки либо при умеренной спленомегалии и при отсутствии иных, затрудняющих проведение хирургического вмешательства факторов. Операцией выбора в сложных условиях является абдоминальная спленэктомия (АСЭ). Попытки выполнить вмешательство лапароскопическим доступом в большинстве случаев заканчиваются конверсией (переходом на открытый способ операции).

В последние годы появились сообщения, касающиеся сочетания преимуществ лапароскопического доступа и достоинств открытого вмешательства при «трудных» спленэктомиях. Однако эти исследования немногочисленны и основаны на небольшом материале. Поэтому до сих пор многие вопросы этой проблемы остаются недостаточно изученными. В частности, основной вопрос места подобного комбинированного вмешательства среди прочих оперативных доступов.

В хирургическом отделении ГНЦ РАМН накоплен значительный опыт удаления селезенки в технически трудных условиях. Часть вмешательств выполнена с использованием мануальной ассистенции — так называемые лапароскопические спленэктомии с ручной ассистенцией (ЛСЭРА). Определение критериев отбора больных для ЛСЭРА, показаний и противопоказаний к ее выполнению, а также необходимость совершенствования методики послужили основанием для выполнения настоящей работы.

Обобщен опыт 190 «трудных» спленэктомий, выполненных в отделении хирургической гематологии и трансфузиологии Гематологического научного центра РАМН в период с 2003 по 2007гг.

Цель работы: разработка малотравматичного и эффективного оперативного доступа для выполнения спленэктомии в технически сложных условиях у больных с заболеваниями системы крови с сохранением преимуществ лапароскопической техники.

Задачи исследования:

1. Выявить факторы, создающие технические трудности при выполнении спленэктомии, и дать определение «трудновыполнимой (технически сложной) спленэктомии».

2. Разработать методику выполнения лапароскопической спленэктомии с ручным ассистированием и устройство ручного доступа при лапароскопических операциях, лишенное известных недостатков существующих аналогов.

3. Определить показания и противопоказания к применению лапароскопической спленэктомии с ручным ассистированием.

4. Оценить результаты применения и преимущества лапароскопической спленэктомии с ручным ассистированием в сложных технических условиях.

5. Определить принципы выбора оперативного доступа при спленэктомии в зависимости от конкретной технической ситуации.

Научная новизна работы

Выделена и изучена группа гематологических больных, у которых спленэктомия была проведена в технически сложных условиях и сопровождалась наибольшим количеством интра- и послеоперационных осложнений. Дано определение «трудновыполнимая (технически сложная) спленэктомия». Выявлены факторы, создающие технические трудности, изучены особенности выполнения лапароскопической спленэктомии с ручным ассистированием у пациентов данной группы.

Разработано и применено устройство ручного доступа при лапароскопических операциях собственной конструкции (но заявке на патент на изобретение № 2006113804 приоритет от 25.04.2006г., положительное решение о выдаче патента получено 17.11.2007г.). Обоснованы преимущества доступа ЛСЭРА перед используемыми лапаротомным и классическим лапароскопическим при «трудных» спленэктомиях.

Научно-практическая ценность работы

Разработана малоинвазивная методика выполнения спленэктомии в сложных технических условиях у больных с заболеваниями системы крови, которая предполагает меньшее число интра- и послеоперационных осложнений и более быстрое восстановление пациентов после операции.

Определен алгоритм выбора оптимального оперативного доступа при спленэктомии у больных с заболеваниями системы крови.

Разработано устройство ручного доступа при лапароскопических операциях собственной конструкции.

Дан ряд практических рекомендаций, позволяющих более эффективно использовать метод лапароскопической спленэктомии с ручным ассистированием.

Полученные результаты позволили расширить показания к применению малоинвазивного лапароскопического доступа при спленэктомии в сложных технических условиях у гематологических больных с двукратным уменьшением объема интраоперационной кровопотери.

Внедрение в практику

Метод лапароскопической спленэктомии с ручным ассистированием, сочетающий преимущества малотравматичного лапароскопического и открытого доступов, внедрён с 2005 года в отделении хирургической гематологии и трансфузиологии Гематологического научного центра РАМН, где с 2006 года, наряду с зарубежными аналогами, используется устройство ручного доступа собственной разработки. Установленные критерии применения лапароскопической спленэктомии с ручным ассистированием у гематологических больных используются с 2005 года при отборе больных на операцию. Разработанный алгоритм выбора оптимального оперативного доступа при спленэктомии у больных с заболеваниями системы крови применяется с 2006 года в повседневной работе отделения хирургической гематологии и трансфузиологии ГНЦ РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Спленэктомия в сложных технических условиях требует особой хирургической техники, минимизирующей работу «на ощупь», «вслепую».

2. Лапароскопическая спленэктомия с ручным ассистированием расширяет возможности хирурга и является операцией выбора при наличии факторов, определяющих технические сложности вмешательства,

3. Малая травматичность лапароскопической спленэктомии с ручным ассистированием при выполнении сложных хирургических вмешательств определяется сочетанием прецизионной лапароскопической техники и преимущества оптического приближения с тактильным контролем рукой хирурга, возможностью дополнительных манипуляций,

4. Разработано защищенное патентом устройство ручного доступа (по заявке на патент на изобретение № 2006113804 приоритет от 25.04.2006г., положительное решение о выдаче патента получено 17.11.2007г.), имеющее ряд преимуществ перед известными коммерческими образцами, что способствует более эффективной и «комфортной» работе хирургов и может быть рекомендовано для широкого клинического использования,

5. Разработан алгоритм выбора хирургического доступа при наличии факторов сложности различной выраженности.

Заключение диссертации по теме «Гематология и переливание крови», Шутов, Сергей Александрович

Выводы

1. Факторами риска, определяющими техническую сложность спленэктомии у гематологических больных, являются: спленомегалия, периспленит, сращение хвоста поджелудочной железы с воротами селезенки, опухолевая инфильтрация ножки селезенки, рассыпной тип строения сосудистой ножки, висцеральное ожирение, сдавление ножки селезенки увеличенными спаянными друг с другом лимфатическими узлами.

2. Выделено пять степеней факторов риска в зависимости от выраженности каждого фактора и их сочетаний.

3. Оперативным доступом выбора при обнаружении факторов риска III и IV степеней является лапароскопическая спленэктомия с ручным ассистированием, так как она менее травматична, чем открытая операция и лапароскопическая спленэктомия, завершившаяся конверсией, характеризуется в два раза меньшей кровопотерей, минимальным числом осложнений, более легким течением послеоперационного периода.

4. Лапароскопическая спленэктомия с ручным ассистированием у гематологических больных может быть «планируемой», «ситуационной», а в ряде случаев является альтернативой конверсии («экстренная»), сохраняя при этом преимущества малоинвазивной хирургии.

5. Разработано и внедрено оригинальное устройство для ручного доступа, лишенное известных недостатков коммерческих аналогов (по заявке на изобретение № 2006113804 приоритет от 25.04.2006г., положительное решение о выдаче патента получено 17.11.2007г.), которое может быть рекомендовано для широкого внедрения при лапароскопических операциях и на других органах брюшной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

АЛГОРИТМ ВЫБОРА РАЦИОНАЛЬНОГО ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА ПРИ СПЛЕНЭКТОМИИ

Полученные нами данные позволили сформулировать алгоритм выбора рационального оперативного доступа для спленэктомии у больных с заболеваниями системы крови. Выбор способа хирургического вмешательства осуществляется в два этапа. Первый этап (дооперационный)

1) физикальпые методы обследования. На основании сбора анамнеза, осмотра, пальпации выявляется: наличие или отсутствие предшествующих хирургических вмешательств, определяется тип конституции, подвижность и болезненность селезенки, а также оценивается соотношение размера селезенки и объема брюшной полости (т.е. отношение пижпе-медиального края селезенки к условной средней линии живота). Последняя характеристика имеет большое значение, поскольку даже умеренное увеличение размера селезенки у истощенного пациента ведет к уменьшению рабочего пространства, необходимого для выполнения лапароскопической операции.

2) инструментальные методы обследования: данные УЗИ и УЗДГ позволяют определить размер селезенки, ее подвижность, наличие инфарктов селезенки; используя КТ, можно уточнить размеры и локализацию патологических образований селезенки (инфаркт, абсцесс, опухоль, киста), а также выявить наличие или отсутствие инфильтрации ворот селезенки; применение ФЭГДС предоставляет информацию о состоянии порто-кавальных анастомозов.

На основании полученных на первом этапе данных все больные разделяются на четыре группы.

В первую группу для выполнения спленэктомии абдоминальным доступом включаются пациенты с размером селезенки более 30см.

Размер селезенки от 20см до 30см является показанием к выполнению вмешательства методом Л СЭРА - вторая группа.

Если размер селезенки не превышает 20см, и при этом у пациентов не было выявлено ни одного фактора риска (снижение подвижности, предшествующие операции, инфаркты, лимфоидная инфильтрации либо сращения с соседними органами, ожирение IV степени, выраженный синдром портальной гипертензии), планируется ЛСЭ - третья группа.

В четвертую группу включаются больные с размером селезенки до 20см при наличии хотя бы одного фактора риска. У пациентов данной группы оперативное вмешательство начинается с выполнения диагностической лапароскопии, по результатам которой окончательно определяется оперативный доступ.

Второй этап (интраоперационный- подлежат только пациенты четвертой группы).

При выявлении осложняющих ход вмешательства факторов риска III и IV степеней выполняется ЛСЭРА.

При выявлении факторов риска I и II степеней - ЛСЭ.

В случае возникновения в ходе ЛСЭ интраоперационного кровотечения, остановить которое, используя только стандартный лапароскопический метод, невозможно - целесообразно прибегнуть к «экстренной» ЛСЭРА в качестве альтернативы конверсии, т.е. перехода на открытый способ вмешательства.

Алгоритм выбора рационального оперативного доступа для спленэктомии

Этап дооперационного обследования

30см размер

20-30см

Этап операции

ЛС I

Факторы риска

Факторы риска Факторы риска

III,IV степеней

1,11 степеней

20см ▼

АС

ЛСЭРА алиментарное ожирение

Предшествующие операции

Снижение подвижности селезенки

Инфаркты селезенки +

Синдром портальной гипертензии

Лимфатические узлы в воротах селезенки +

I"

I" кровотечение

ЛСЭ

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шутов, Сергей Александрович, 2008 год

1. Алексеев Г.И., Веретник Г.И., Кириленко A.C., Баранович В.Ю. Особенности спленэктомии у гематологических больных. Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина» 2000; 1: 100- 101.

2. Бабаев Э.С., Поддубный И.В. Сравнительная оценка эффективности лапароскопической спленэктомии в лечении наследственного сфероцитоза у детей. Гематология и трансфузиология 2002; 47(5): 43 44.

3. Балалыкин A.C. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. ИМА-пресс. Москва, 1996.

4. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М.: Медицина, 1988.

5. Бекназаров Я. Причины и профилактика осложнений спленэктомии у гематологических больных. Дисс. канд. мед. наук. Москва, 1986.

6. Бутров A.B., Городецкий В.М. Общая анестезия при заболеваниях системы крови. Издательство УДН. М., 1986.-182 с.

7. Винд Г.Д. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз. М.: Медицинская литература, 1999.

8. Галимов О.В., Сендерович Е.И., Гололобов Ю.Н., Тимербулатов

9. М.В., Богданов P.P. Малоинвазивные хирургические вмешательства при доброкачественных новообразованиях печени и селезёнки. Тезисы докладов. VII Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия 2004; 1: 46-47.

10. Галимов О.В., Сендерович Е.И., Тимербулатов М.В. Возможности лапароскопических вмешательств при доброкачественных новообразованиях селезёнки. Тезисы докладов. V Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия 2002; 2: 23.

11. Горемыкин И.В., Филиппов Ю.В. Лапароскопическое удаление добавочной селезёнки. Тезисы докладов. II Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия 1999; 2: 17- 18.

12. Гржимоловский A.B. Лапароскопическая спленэктомия у гематологических больных. Дисс. . канд.мед.наук. Москва, 2004.

13. Данишян К.И. Гемолитические анемии, осложнённые холелитиазом (хирургическое лечение). Дисс. .канд мед. наук. Москва, 2002.

14. Данишян К.И., Карагюлян С.Р., Гржимоловский A.B. Место малоинвазивных методик в комбинированном лечении онкогематологических больных. Доклад. X Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, г.Москва, 2007.

15. Захаров Г.Н. Особенности кровообращения в селезёнке призаболеваниях системы крови. Дисс. канд. мед. наук. Москва, 1982.

16. Ильин Г.П. Хирургическое лечение больных с аутоиммунными гемолитическими анемиями и панцитопениями. Дисс. Канд. мед. наук. Москва, 1982.

17. Ихкам Мохамед Ахмед Ибрагим Осложнения спленэктомии у больных с некоторыми заболеваниями системы крови. Дисс. канд. мед. наук. Москва, 1984.

18. Карагюлян С.Р., Гржимоловский А.В.,.Данишян К.И. Хирургические доступы к селезенке. Анналы хирургической гепатологии, том 11, №2, 2006.

19. Климанский В.А. Спленэктомия в гематологии: показания, опасности, альтернативы хирургическому вмешательству. Терапевтический архив 1991; 63 (7): 14-18.

20. Климанский В.А. Хирургические аспекты лечения заболеваний системы крови. Клиническая медицина 1989; 8: 3-8.

21. Климанский В.А., Бекназаров Я.Б. Опасности и осложнения спленэктомии у больных с заболеваниями системы крови. Хирургия 1986; 1: 88-92.

22. Клиническая анатомия для хирургов, выполняющих лапароскопические и торакоскопические операции. Под ред. Сальваджи Р., Эллиса Г. М. М.: Медицина, 2002.

23. Луцевич О.Э., Гордеев С.А., Прохоров Ю.А., Бронштейн A.C. Лапароскопическая хирургия паренхиматозных органов брюшной полости. Тезисы докладов. II Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия 1999; 3: 52.

24. Малоинвазивная хирургия. Под ред. Бронштейна A.C. МНПИ. Москва. 1995.

25. Малоинвазивная хирургия. Под ред. Розина Д. М., «Медицина».1998.

26. Прудков М.И., Мансуров Ю.В. Лапароскопически дополненная спленэктомня. Тезисы докладов. II Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия 1999; 3: 58.

27. Пучков К.В., Мартынов М.М., Гусман Б.Я., Курышкин A.B., Горевой A.A. Открытая или лапароскопическая спленэктомня? Эндоскопическая хирургия 1997; 1:22-26.

28. Розанов В.Е. Использование видеолапароскопической техники для гемостаза повреждений печени и селезёнки. Тезисы докладов. V Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия 2002; 3: 52.

29. Руководство по гематологии. Т. 2. Ред. Воробьёв А.И. «Ньюдиамед», Москва 2002.

30. Сатаев В.У., Мамлеев И.А., Алянгин В.Г., Макушкин В.В. Лапароскопическая спленэктомня у детей с гематологическим заболеваниями. Тезисы докладов. III Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия 2000; 2: 63.

31. Созон-Ярошевич АЛО. Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам. Медгиз, 1954.

32. Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Гололобов Ю.Н. Лапароскопически ассистированная спленэктомия при спленомегалии. Тезисы докладов. VII Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия 2004; 1: 168.

33. Фадеев O.A. Диагностическая лапароскопия при заболеваниях системы крови. Дисс. Канд. мед. наук. Москва, 1999.

34. Фёдоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. ГОЭТАР МЕДИЦИНА, Москва, 1998. 352 с.

35. Хирургическое лечение заболеваний системы крови. Под ред. Гаврилова O.K., Гроздова Д.М. М.: Медицина, 1981.

36. Хитарьян А.Г., Эль-Сахли Х.И., Завгородняя Р.Н., Кузнецов А.В. Эндовидеохирургическое лечение заболеваний селезёнки. Тезисы докладов. VII Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия 2004; 1: 176.

37. Шавлохов B.C. Трансторакальная спленэктомия при некоторых заболеваниях системы крови. Дисс. Канд. мед. наук. Москва, 1993.

38. Шавлохов B.C., Климанский В.А. Пути снижения осложнений спленэктомии у гематологических больных. Гематология и трансфузиология 1993; 1:46-48.

39. Ailavadi G., Yahanda A., Dimick J. Hand-assisted laparascopic splenectomy in patients with splenomegaly or prior upper abdominal operation. Surgery 2002. 132:689-96.

40. Anglin B.V., Rutherford C., Ramus R., Lieser M., Jones D.B. Immune thrombocytopenic purpura during pregnancy: laparoscopic treatment. JSLS 2001; 5(1): 63-67.

41. Arregui M.E., Barteau J., Davis C.J. Laparoscopic splenectomy: techniques and indications. Int Surg 1994; 79(4): 335-341.

42. Baccarani U., Carroll B.J., Hiatt J.R., Donini A., Terrosu G., Decker R., Chandra M., Bresadola F., Phillips E.H. Comparison of laparoscopic and open staging in Hodgkin disease. Arch Surg 1998; 133; 133: 517-522.

43. Baccarani U., Donini A., Terrosu G., Pasqualucci A., Bresadola F.1.paroscopic splenectomy for haematological diseases: review of current concepts and options. Eur J Surg 1999; 165(10): 17-23.

44. Baccarani U., Terrosu G., Donini A., Zaja F., Bresadola F., Baccarani M. Splenectomy in hematology. Current practice and new perspectives. Haematologica 1999; 84: 431-436.

45. Basso N., Silecchia G., Raparelli L., Pizzuto G., Picconi T. Laparoscopic splenectomy for ruptured spleen: lessons from a case. J Laparoendosc Adv Tech 2003; 13(2): 109-112.

46. Bemelman W.A., Wit L.T., Busch O.R., Gouma D.J. Hand-assisted laparoscopic splenectomy. Surg Endosc 2000; 14(11): 997-998.

47. Berman R.S., Yahanda A.M., Mansfield P.F., Hemmila M.R., Sweeney J.F., Porter G.A., Kumparatana M., Leroux B., Pollock R.E., Feig B.W. Laparoscopic splenectomy in patients with hematological malignancies. Am J Surg 1999; 178(6): 530-536.

48. Bernard T., Rhodes M., Turner G.E., Wimperis J.Z., Deane A.M. Laparoscopic splenectomy: single-centre experience of a district general hospital. Br J Haematol 1999; 106: 1065-1067.

49. Borrazzo E., Daly J., Morrisey K. Hand-assisted laparascopic splenectomy for giant spleen. Surg Endosc 2003. 17: 918-920.

50. Bove T., Delvaux G., Eijkelenburg P., Backer A., Willems G. Laparoscopic-assisted surgery of the spleen: clinical experience in expanding indications. J Laparoendosc Surg 1996; 6(4): 213-217.

51. Bresler L., Guerci A., Brunaud L., Ayav A., Sebbag H., Tortuyaux J.M., Lederlin P., Boissel P. Laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura: outcome and long-term results. World J Surg 2002; 26(1): 11-114.

52. Brodsky D.A., Brody F.J., Walsh R.M., Malm J.A., Ponsky J.A. Laparoscopic splenectomy. Experience with 100 cases. Surg Endosc 2002; 16: 851-854.

53. Brody F.J., Chekan E.G., Pappas T.N., Eubanks W.S. Conversionfactors for laparoscopic splenectomy for immune thrombocytopenic purpura. Surg Endosc 1999; 13(8): 879-791.

54. Brunt L.M., Langer J.C., Quasebarth M.A., Whitman E.D. Comparative analysis of laparoscopic versus open splenectomy. Am J Surg 1996; 172(5): 596-599.

55. Burpee S.E., Kurian M., Murakame Y., Benevides S., Gagner M. The metabolic and immune response to laparoscopic versus open liver resection. Surgical endoscopy 2002;

56. Cadiere G.B., Verroken R., Himpens J., Bruyns J., Efira M., Wit S. Operative strategy in laparoscopic splenectomy. J. Am. Coll. Surg. 1994; 179: 668-672.

57. Carpotti R., Porta G., Franciosi C., Codecasa G., Romano F., Musco F., Uggeri F. Laparoscopic splenectomy for hematological Disorders. Our experience in adult and pediatric patients. Int Surg 1998; 83(4): 303-307.

58. Carroll B.J., Phillips E.H., Semel C.J. Laparoscopic splenectomy. Surg Endosc 1992; 6: 183-185.

59. Chand B., Walsh R.M., Ponsky J., Brody F. Pancreatic complications following laparoscopic splenectomy. Surg Endosc 2001; 15(11): 1273-1276.

60. Chrobak L. Indications for splenectomy. Bratisl Lek Listy 1998; 99(6): 296-302.

61. Corcione F., Esposito C., Cuccurullo D., Settembre A., Miranda L., Capasso P., Piccolboni D. Technical standartisation of laparoscopic splenectomy. Experience with 105 cases. Surgical Endoscopy 2002.

62. Cuschieri A. Technology for minimal access surgery. BMJ 1999; 319: 1304-1309.

63. Cuschieri A., Shimi S., Banting S., Vander Velpen G. Technical aspects of laparoscopic splenectomy: hilal segmental devascularization and instrumentation. J R Coll Edinb 1992; 37(6): 414-416.

64. Darzi A., Mackay S. Recent advances in minimal access surgery. BMJ 2002; 321: 31-34.

65. Decker G., Millat B., Guillon F., Atger J., Linon M. Laparoscopic splenectomy for benign and malignant hematologic diseases: 35 consecutive cases. World J. Surg. 1998; 22: 62-68.

66. Delaitre B., Bonnichon P., Barthes T., Dousset B. Celioscopic splenectomy. Technique of splenic suspension. Apropos of 19 cases. Ann Chir 1995; 49(6): 471-476.

67. Delaitre B., Champault G., Barrat C., Gossot D., Bresler L., Meyer C., Collet D., Samama G. Laparoscopic splenectomy for hematologic diseases. Study of 275 cases. French Society of Laparoscopic Surgery. Ann Chir 2000; 125(6): 522-529.

68. Delaitre B., Maignien B. Laparoscopic splenectomy technical aspects. Surg Endosc 1992; 6(6): 305 - 308.

69. Delaitre B., Maignien B. Splenectomy by the laparoscopic approach. Report of a case. Press Med 1991; 20(44): 2263.

70. Delaitre B., Maignien B., Icard P. Laparoscopic splenectomy. Br J Surg 1992; 79: 1334.

71. Delaitre B., Pitre J. Laparoscopic splenectomy versus open splenectomy: a comparative study. Hepatogastroenterology 1997; 44(13): 45-49.

72. Flowers J.L., Lefor A.T., Steers J., Heyman M., Graham S.M., Imbembo A.L. Laparoscopic splenectomy in patients with hematologic diseases. Ann Surg 1996; 224(1): 19-28.

73. Forster R., Storck M., Schafer J.R., Honig E., Lang G., Liewald F. Thoracoscopy versus thoracotomy: a prospective comparison of trauma and quality of live. Langenbeck's arch surg 2002; 387: 32-36.

74. Friedman R.J., Hiatt J.R., Korman J.L., Facklis K., Cymerman J., Phillips E.I I. Laparoscopic or open splenectomy for hematologic disease: which approach is superior? J Am Coll Surg 1997; 185(1): 49-54.

75. Girot J.F., Lengele B., Gianello P., Etienne J., Claeys N. Preset status of laparoscopic splenectomy for hematologic diseases: certitudes and unresolved issues. Seminars in laparoscopic surgery 1998; 5(3): 147167.

76. Glasgow R.E., Mulvihill S.J. Laparoscopic splenectomy. The emerging standard. Surg Endosc 1997; 11(2): 108-112.

77. Glasgow R.E., Mulvihill S.J. Laparoscopic splenectomy. World J Surg 1999; 23(4): 384-388.

78. Glehen O., Caillot J.L., Francois Y., Peyrat P., Sadeghi L.B., Griot J.B., Gilly F.N., Vignal J. Splenectomy for splenomegaly of more than 1000 grams. A retrospective study of 36 patients. Ann Chir 1997; 51(10): 1099-1105.

79. Harbi M. Predictors for morbidity and mortality following nontraumatic splenectomy at the University Hospital, Jeddah, Saudi Arabia. Int Surg 2000; 85(4): 317-321.

80. Hashizume M., Sugimachi K., Kitano S., Shimada M., Baba H., Ueno K., Ohta M., Tomikawa M. Laparoscopic splenectomy. Am J Surg 1994; 167: 611-614.

81. Hashizume M., Tomikawa M., Akahoshi T., Tanouue K., Gotoh N., Konishi K., Okita K., Tsutsumi N., Shimabukuro R., Yamaguchi S., Sugimachi K. Laparoscopic splenectomy for portal hypertension. Hepatogastroenterology 2002; 49(45): 847-852.

82. Hellman P., Arvidsson D., Rastad J. Handport-assisted laparoscopic splenectomy in massive splenomegaly. Surg Endosc 2000; 14(12): 1177-1179.

83. Henriford B.T., Matthews B.D., Answini G.A., Walsh R.M. Laparoscopic splenectomy for malignant diseases. Semin Laparosc Surg 2000; 7(20:93- 100.

84. Heriford B.T., Park A., Walsh R.M., Kercher K.W., Matthews B.D., Frenette G., Sing R.F. Laparoscopic splenectomy in patients with normal-sized spleens versus splenomegaly: does size matter? The American Surgeon 2001; 67(9): 854-858.

85. Horowitz J., Smith J.L., Weber T.K., Rodriguez-Bigas M.A., Petrelli N.J. Postoperative complications after splenectomy for hematological malignancies. Ann Surg 1996; 223(3): 290-296.

86. Kaban G., Czerniach D., Cohen R. Hand-assisted laparascopic splenectomy in the setting of splenomegaly. Surg Endosc 2004. 18: 1340-1343.

87. Katkhouda N., Hurwitz M.B. Laparoscopic splenectomy for hematologic diseases. Adv Surg 1999; 33: 141-161.

88. Katkhouda N., Manhas S., Umbach T.W., Kaiser A.M. Laparoscopic splenectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2001; 383-390.

89. Katkhouda N., Mavor E. Laparoscopic splenectomy. Surg Clin North Am 2000; 80(4): 1285-1297.

90. Katkhouda N., Waldrep D.J., Feinstein D., Soliman H., Stain S.C., Ortega A.E., Mouiel J. Unresolved issues in laparoscopic splenectomy. Am J Surg 1996; 172(5): 585-589.

91. Klinger P.J., Tsiotos G.G., Glaser K.S., Hinder R.A. Laparoscopic splenectomy: evolution and current status. Surg Laparosc Endosc 1999; 9(1): 1-8.

92. Kraemer D., Rudiger T., Reimer P., Muller-IIermelink H.K., Wilhelm M. Splenectomy in patients with mixed myelodysplastic/ myeloproliferative disease. Ann Hematol 2002; 81:308-311.

93. Kuriansky J., Chaim M.B., Rosin D., Hail J., Zmora O., Saavedra P., Shabtai M., Ayalon A. Postolateral approach. An alternative strategy in laparoscopic splenectomy. Surgical endoscopy 1998; 12: 898-900.

94. Lozano-Salazar R.R., Herrera M.F., Vargas-Vorackova F., Lopez-Karpovitch X. Laparoscopic versus open splenectomy for immune thrombocytopenic purpura. Am J Surg 1998; 176(4): 366-369.

95. Maartense S., Bemelman W.,.Gerritsen A. Hand-assisted laparascopic surgery. Surg Endosc 2004. 18: 397-401.

96. Mahon D., Rhodes M. Laparoscopic splenectomy: size matters. Ann R Coll Surg Engl 2003; 85(4): 248-251.

97. Marassi A., Vignali A., Zuliani W., Biguzzi E., Bergamo C., Gianotti L., Di Carlo V. Splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura. Comparison of laparoscopic and conventional surgery. Surg Endosc 1999; 13(1): 17-20.

98. Marcaccio M.J. Laparoscopic splenectomy in chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Semin Hematol 2000; 37(3): 267-274.

99. Morris K.T., Horvath K.D., Jobe B.A., Swanstorm L.L. Laparoscopic management of accessory spleens in immune thrombocytopenic purpura. Surgical Endoscopy 1999; 13 (5): 520-522.

100. Ozawa A., Konishi F., Nagai H., Okada M., Kanazawa K. Cytokine and hormonal responses in laparoscopic-assisted colectomy and conventional open colectomy. Surgery today 2000; 30: 107-111.

101. Pace D.E., Chiasson P.M., Schlachta C.M., Mamazza J., Poulin E.C. Laparoscopic splenectomy. Does the training of minimally invasive surgical fellows affect outcomes? Surg Endosc 2002; 16: 954-956.

102. Park A., Marcaccio M., Sterbach M., Witzke D., Fitzgerald P. Laparoscopic vs open splenectomy. Arch Surg 1999; 134(11): 12631269.

103. Park A., Targarona E. M., Trias M. Laparoscopic surgery of the spleen: state of the art. Langenbeck^s Arch Surg 2001; 386: 230-239.

104. Park A.E., Birgisson G., Mastrangelo M.J., Marcaccio M.J., Witzke D.B. Laparoscopic splenectomy: outcomes and lessons learned from over 200 cases. Surgery 2000; 128(4): 660-667.

105. Patel A.G., Parker J.E., Wallwork B., Kau K.B., Donaldson N., Rhodes M.R., CTRourke N., Nathanson L., Fielding G. Massive splenectomy is associated with significant morbidity after laparoscopic splenectomy. Annals of surgery 2003; 238(2): 235-240.

106. Patton M.L., Moss B.E., Haith L.R., Shotwell B.A., Milliner D.H.,

107. Simeone M.R., Kraut J.D., Patton J.N. Concomitant laparoscopic cholecystectomy and splenectomy for surgical treatment of hereditary spherocytosis. Am Surg 1997; 63(6): 536-539.

108. Poulin E.C., Mamazza J. Laparoscopic splenectomy: lessons from the learning curve. Can J Surg 1998; 41(1): 28- 36.

109. Poulin E.C., Mamazza J., Schlachta C.M. Splenic artery embolization before laparoscopic splenectomy. Surg Endosc 1998; 12: 870-875.

110. Rosen V., Brodi F., Walsh R. Hand-assisted laparascopic splenectomy vs conventional laparascopic splenectomy in cases of splenomegaly. Arch Surg. 2002; 137:1348-1352.

111. Rudowski W.J. Laparoscopic splenectomy. Am J Surg 1994; 176(6): 611-614.

112. Rudowski W.J., Pawelski S.J. Surgery of the spleen. Warsaw, Poland. 1987.

113. Schlachta C.M., Poulin E.C., Mamazza J. Laparoscopic splenectomy for hematologic malignancies. Surg Endosc 1999; 13(9): 865-868.

114. Schlinkert R.T., Mann D. Laparoscopic splenectomy offers advantages in selected patients with immune thrombocytopenic purpura. Am J Surg 1995; 170(6): 624-626.

115. Schlinkert R.T., S. S. Teotia. Laparoscopic splenectomy. Arch Surg 1999; 34(1): 99-103.

116. Schwartz S.I. Role of splenectomy in hematological disorders. World J Surg 1996;20(9): 1156-1159.

117. Seshadri P.A., Poulin E.C., Mamazza J., Schlachta C.M. Technique for laparoscopic partial splenectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000; 10(2): 106-109.

118. Silvestri F., Russo D., Fanin R., Virgolini L., Terrosu G., Donini A., Bresadola F., Baccarani M. Laparoscopic splenectomy in the management of hematological diseases. Haematologica 1995; 80(1): 47-49.

119. Stephens B.J., Justice J.L., Sloan D.A., Yoder J.A. Elective laparoscopic splenectomy for hematologic disorders. Am Surg 1997; 63(8): 700-703.

120. Szold A., Sagi B., Merhav H., Klausner J.M. Optimizing laparoscopic splenectomy. Technical details and experience in 59 patients. Surg Endosc 1998; 12(8): 1078-1081.

121. Tan M., Zheng C-X., Wu Z-M., Chen G-T., Chen L-H., Zhao Z-X. Laparoscopic splenectomy: the latest technical evaluation. World J Gastroenterol 2003; 9(5): 1086-1089.

122. Targarona E.M., Balague C., Berindoague R., Martinez C., Hernandez P., Trias M. Laparoscopic splenectomy in massive splenomegaly. Eur Surg 2006 38/3:176-182.

123. Targarona E.M., Balague C., Cerdan G., Espert J.J., Lacy A.M., Visa J., Trias M. Hand-assisted laparoscopic splenectomy (HALS) in cases of splenomegaly. Surg Endosc 2002; 16(2): 426-430.

124. Targarona E.M., Balague C., Trias M. Hand-assisted laparoscopic splenectomy. Semin Laparosc Surg 2001; 8(2): 126-134.

125. Targarona E.M., Espert J.J., Bombuy E., Vidal O., Cerdan G., Artigas V., Trias M. Complications of laparoscopic splenectomy. Arch Surg 2000; 135(10): 1137-1140.

126. Targarona E., Gracia E., Rodriguez M. Hand-assisted laparascopic surgery. Arch Surg. 2003; 138:133-141.

127. Tefferi A., Mesa R.A., Nagomey D.M., Schoroeder G., Silverstein M.N. Splenectomy in myelofibrosis with myeloid metaplasia: a single-institution experience with 233 patients. Blood 2000; 95(7): 2226-2233.

128. Terrosu G., Baccarani U., Bressadola V., Sistu M.A., Uzzau A., Bressadola A. The impact of splenic weight on laparoscopic splenectomy for splenomegaly. Surg Endosc 2002; 16(1): 103-107.

129. Terrosu G., Donini A., Baccarani U., Vianello V., Anania G., Zaja F.,

130. Pasgualucci A., Bresadols F. Laparoscopic versus open splenectomy in the management of splenomegaly: our preliminary experience. Surgery 1998; 124(5): 839-843.

131. Thibault C., Mamazza J., Letourneau R., Poulin E. Laparoscopic splenectomy: operative technique and preliminary report. Surg Laparosc Endosc 1992; 2(3): 248 253.

132. Torelli P., Cavaliere D., Casaccia M., Panaro F., Grondona P., Rossi E., Santini G., Truini M., Gobbi M., Bacigalupo M., Valente U. Laparoscopic splenectomy for hematological diseases. Surg Endosc 2002; 16(2): 965-971.

133. Totte E., Hee R., Kloeck I., Hendrix L., Bracke P., Zachee P., Hermans P. Laparoscopic splenectomy after arterial embolisation. Hepatogastroenterology 1998; 45(21): 773-776.

134. Trias M., Targarona E.M., Espert J.J., Balague C. Laparoscopic surgery for splenic disorders. Surgical endoscopy 1998; 12: 66-72.

135. Trias M., Targarona E.M., Espert J.J., Cerdan G., Bombuy.E., Vidal O., Artigas V. Impact of hematological diagnosis on early and late outcome after laparoscopic splenectomy: an analysis of 11 1 cases. Surg Endosc 2000; 14(6): 556-560.

136. Trias M., Targarona E.M., Moral A., Prados M. Laparoscopic splenectomy: technical aspects and preliminary results. Endosc Surg Allied Technol 1994; 2(6): 288-292.

137. Tsiotos G., Schlinkert R.T. Laparoscopic splenectomy for immune thrombocytopenic purpura. Arch Surg 1997; 132: 642-646.

138. Uccheddu A., Pisanu A., Cois A., Montesci A. Laparoscopic management of non-parasitic splenic cyst. Chir Ital 2003; 55(10: 55147.148.149.150.151.152.153.154.

139. Velanovich V., Shurafa M.S. Clinical and quality of life outcomes of laparoscopic and open splenectomy for haematological diseases. Eur J Surg 2000; 176(1): 23-28.

140. Walsh R., Brody F., Brown N. Laparascopic splenectomy forlimphoproliferative disease. Surg Endosc 2004. 18: 272-275.

141. Walsh R.M., Heniford B.T. Laparoscopic splenectomy for non

142. Hodgkin lymphoma. J. Surg. Oncol. 1999; 70: 116-121.

143. Walsh R.M., Heniford B.T., Brody F., Ponsky J. The ascendance oflaparoscopic splenectomy. Am Surg 2001; 67(1): 48-53.

144. Watson D.I., Coventry B.J., Chin P.G., Gill P.G., Malycha P.1.paroscopic versus open splenectomy for immune thrombocytopenicpurpura. Surgery 1997; 121(1): 18-22.

145. Yee J.C., Akpata M.O. Laparoscopic splenectomy for congenital spherocytosis with splenomegaly: a case report. Can J Surg 1995; 38(1): 73-76.

146. Yuan R.H., Chen S.B., Lee W.J., Yu S.C. Advantages of laparoscopic splenectomy for splenomegaly due to hematologic diseases. J Formos Med Assoc 1998; 97(7): 485-489.