Мини-стернотомия при хирургическом лечении пороков аортального клапана у больных с ожирением тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат наук Мидинов, Амирбек Шамшидинович

• Мидинов, Амирбек Шамшидинович
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Мидинов, Амирбек Шамшидинович

Список сокращений................................................................................3

Введение..............................................................................................5

Глава 1. Обзор литературы.......................................................................8

1.1. История и общие вопросы...........................................................8

1.2. Проблемы ожирения.................................................................21

1.3. Обобщение............................................................................30

Глава 2. Материал и методы....................................................................32

2.1. Клинический материал..............................................................32

2.2. Методы исследования...............................................................35

2.3. Методы статистического анализа.................................................42

Глава 3. Техника выполнения хирургической коррекции аортального клапана из мини-стернотомного доступа..................................................................44

3.1. Предоперационная подготовка.....................................................44

3.2. Доступ в группе мини-стернотомии..............................................44

3.3. Канюляция.............................................................................45

3.4. Основной этап операции............................................................47

3.5. Профилактика воздушной эмболии..............................................50

Глава 4. Результаты..............................................................................52

4.1. Ближайший послеоперационный период.......................................52

4.2. Послеоперационные осложнения.................................................53

4.3. Ретроспективный анализ (propensity-score-matching)........................57

4.4. Клинические случаи.................................................................61

Глава 5. Обсуждение.............................................................................67

Заключение.........................................................................................73

Выводы.............................................................................................75

Практические рекомендации...................................................................76

Литература..........................................................................................77

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АК - аортальный клапан

АКШ - аортокоронарное шунтирование

БА - бедренная артерия

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ВАо - восходящий отдел аорты

ВГА - внутренняя грудная артерия

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВПВ - верхняя полая вена

ВПС - врожденный порок сердца

ДИ - доверительный интервал

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

ДН - дыхательная недостаточность

ЗС - задняя створка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИК - искусственное кровообращение

ИМТ - индекс массы тела

КТ - компьютерная томография

ЛГ - легочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

ЛП - левое предсердие

МИХ - миниинвазивная хирургия

МК - митральный клапан

МПП - межпредсердная перегородка

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

МФА - мультифокальный атеросклероз

НПВ - нижняя полая вена ОБА - общая бедренная артерия

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОПН - острая почечная недостаточность

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОСН - острая сердечная недостаточность

ПАК - протезирование аортального клапана

ПКА - правая коронарная артерия

ПП - правое предсердие

СД - сахарный диабет

ТК - трехстворчатый клапан

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

ФВ - фракция выброса

ФК - фиброзное кольцо

ФП - фибрилляция предсердий

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЧАДЛВ - частичный анамальный дренаж легочных вен

ЧПЭхоКГ - чреспищеводная эхокардиография

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭКС - электрокардиостимулятор

ЭхоКГ - эхокардиография, эхокардиограмма

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Мини-стернотомия при хирургическом лечении пороков аортального клапана у больных с ожирением»

ВВЕДЕНИЕ

С момента появления в середине 90-х годов прошлого столетия альтернативных доступов для протезирования клапанов сердца в виде мини -стернотомии интерес к этой проблеме остается высоким. Основоположники минимально инвазивной хирургии (МИХ) сердца - D. Сosgrou и M. Gilinov из Кливлендской клиники [40]. В России впервые такая методика для протезирования клапана сердца использована в 1997 г. академиком РАМН Л.А. Бокерия [2, 14]. Развитие техники выполнения доступа выявило очевидные преимущества, так как мини-разрез может улучшить результаты протезирования, позволяет уменьшить боль и степень травмы, снижает количество переливаемой крови, что способствует более быстрому восстановлению нормальной жизнедеятельности и работоспособности [9]. По результатам метаанализа ретроспективного рандомизированного исследования мини-доступ при протезировании аортального клапана (ПАК) является безопасной и эффективной процедурой с низкой смертностью, более коротким периодом искусственной вентиляции легких (ИВЛ), с низкой частотой послеоперационной дыхательной и почечной недостаточности [105, 108].

Мини-доступы направлены на уменьшение степени травмы и раневых проблем, предупреждение дыхательной недостаточности и укорочение сроков пребывания в клинике. Среди кардиохирургических пациентов увеличивается доля больных с ожирением, что является важным фактором риска развития дыхательной недостаточности, летальности и различных стернальных осложнений после операции на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК). В литературе мало освещаются аспекты миниинвазивных кардиохирургических вмешательств у больных с избыточной массой тела. Основной целью мини-доступов мы считаем снижение операционной травмы и сохранение целостности каркаса грудной клетки у особой категории кардиохирургических пациентов - с высокой степенью ожирения, пожилого возраста, после ранее выполненных операций с искусственным кровообращением, тяжелой сопутствующей патологией (сахарный диабет, хроническая

обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), нарушение опорно-двигательного аппарата и т. д.) [10-12].

К настоящему времени накоплен большой клинический опыт операций через мини-доступы. Однако, мало сравнительных и доказательных исследований, касающихся лечения небольших и сложных групп больных, где результаты зависят от множества факторов: индивидуальных особенностей пациента, сопутствующей патологии и условий операции и послеоперационного периода.

В отделении неотложной хирургии приобретенных пороков сердца НМИЦССХ1 им. А.Н. Бакулева Минздрава РФ за период с марта 2001 по декабрь 2015 г. выполнено 273 хирургических вмешательства при изолированном поражении аортального клапана с использованием верхней J-образной мини-стернотомии. Из них у 87 пациентов - с избыточной массой тела и без ишемической болезни сердца (ИБС).

Целью исследования является определение оптимального доступа к сердцу у больных с ожирением и патологией аортального клапана. Мы не задавались целью сравнивать результаты вмешательств у пациентов только с морбидной

л

степенью ожирения (индекс массы тела (ИМТ) более 40 кг/м ), а рассматривали

л

пациентов с ИМТ от 30 кг/м . Это та степень ожирения, которая в послеоперационном периоде является фактором развития дыхательной недостаточности (ДН) и различных стернальных осложнений. Кроме того, эта категория пациентов часто страдает нарушениями опорно-двигательного аппарата, нарушениями обмена веществ, хроническими болезнями легких.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Выявить воспроизводимость, безопасность и степень визуализации при коррекции пороков аортального клапана мини-стернотомным доступом у пациентов с ожирением.

1 С 1992 по 2016 г. - Научный центр сердечно-сосудистой хирургии (НЦССХ), с 2016 по 2017 г. - Национальный научно-практический центр сердечно-сосудистой хирургии (ННПЦССХ).

2. Провести анализ непосредственных результатов хирургического лечения пороков аортального клапана у пациентов с ожирением с использованием полной стернотомии.

3. Провести анализ непосредственных результатов хирургического лечения пороков аортального клапана у пациентов с ожирением с использованием мини-стернотомии.

4. Сравнить непосредственные результаты хирургического лечения пороков аортального клапана у пациентов с ожирением в зависимости от метода хирургического доступа.

5. Выявить факторы неблагоприятных результатов операций коррекции пороков аортального клапана у пациентов с ожирением.

Представляемая диссертационная работа направлена на разработку и внедрение в клиническую практику хирургических вмешательств на аортальном клапане сердца у пациентов с ожирением через мини-стернотомию, что достаточно актуально, поскольку позволит оказать помощь проблемной категории пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. История и общие вопросы

В истории впервые выполнили операции из министернотомного доступа на клапанах сердца J.L. Navia, D.M. Сosgrov и др. в 1996г. [14, 78]. К сегодняшнему времени имеется огромный опыт использования различных мини-доступов для лечения пороков сердца [14].

Министернотомия гарантирует эффективную стабильность грудной клетки и позволяет быстро преобразовать в полную стернотомию [28]. Авторы изучали оперированных из 87 пациентов, 82 выбрали мини-стернотомию по косметическим эффектом [101].

J.-M. De Smet et а1. (2004) провели сравнительный анализ результатов коррекции порока аортального клапана в зависимости от мини-доступа (100 пациентов) и полной стернотомии (91 пациент). Авторы не нашли разницы в результатах вмешательств. Однако, авторы отметили, что после мини-стернотомии инфекционных осложнений меньше, а время нахождения пациентов в клинике короче [53].

Авторы на ранних этапах развития основными противопоказаниями к использованию мини-доступа считали повторные рестернотомии и неотложные ситуации, когда необходимо быстро получить достаточный доступ к сердцу [14, 34, 46]. Другие авторы относили к противопоказаниям такие факторы, как кардиомегалию, ожирение, глубокую грудную клетку, слишком короткую или слишком длинную аорту [14, 19, 43, 46]. При синдроме Марфана операция из мини-доступа не противопоказано [91].

При выполнении повторных операций нередки травмы сердца, магистральных сосудов, легкого, которые обычно легко устраняются по ходу вмешательства. Однако чаще, чем при первичных вмешательствах, повреждения могут приводить к серьезным последствиям: повреждениям стенок сердца и массивным кровотечениям. Этап реоперации с момента кожного разреза до канюляции сосудов чреват целым рядом осложнений, способных повлиять на результат и даже привести к летальному исходу [1, 14, 15, 98].

L.H. Cohn et al. провели исследование причин конверсии мини - доступов в полную стернотомию (45 из 907) пациентов, оперированных в период с 1996 по 2005 г. Авторы отмечают выполнимость и воспроизводимость вмешательств не только на аортальном (АК), митральном (МК) или трехстворчатом клапанах (ТК) сердца, но и восходящей аорте, дуге, перегородках сердца, коронарных артериях и другой сложной патологии сердца. Конверсии в полную стернотомию происходили по причине травм сердца и сосудов в ранние годы накопления опыта [69]. Они же представили опыт выполнения более 1000 вмешательств на сердце, где возраст пациентов колебался от 24 до 95 лет, 179 пациентов были старше 80 лет, 130 пациентов - после ранее выполненных вмешательств на аортальном клапане, 86 пациентам выполнены вмешательства на восходящей аорте. Летальность составила 1,9%. Раневые инфекции, пневмонии и кровотечений (потребовавших реторакотомий) было 0,5% (5 из 1005), 1,3% (13/1005) и 2,4% (25/1005) соответственно. Отмечается также меньшее время ИВЛ и нахождения в стационаре [70].

У повторных пациентов наиболее часто встречающимися нелетальными осложнениями являются постгипоксическая энцефалопатия, диастаз грудины, дыхательная или полиорганная недостаточность. При частичном кардиолизе экономится время, ниже риск интраоперационного кровотечения, уменьшается кровопотеря по дренажам. S. Pansini (1990) и J.G. Byrne (2003) считают основной причиной неудовлетворительных результатов при повторных вмешательствах исходную тяжесть состояния больных и травматичность повторного вмешательства [31, 80].

Анестезия

Авторы выявили раннюю экстубацию у больных перенесшие операции с ВПС и у пациентов выполненных операции через мини - доступа [60].

Интубация трахеи при мини-доступах доступах осуществляется с помощью однопросветной трубки. На ранних этапах при выполнении правого парастернального доступа использовалась интубация двухпросветной трубкой с

коллабированием правого легкого для обеспечения канюляции полых вен [14, 21, 68].

Выбор доступа

В клинической практике некоторые авторы применяют следующие принципы выбора мини-доступа: использование «универсальных» вариантов, конституциональный принцип, данные чреспищеводной эхокардиографии, методика с использованием рентгенологических данных, информация получаемая при ангиографическом исследовании, спиральная компьютерная томография [3, 6].

С 20-х годов XX в. в медицине используется термин «вариантная анатомия». Это учение было разработано академиком В.В. Шевкуненко [16]. Авторы считает, одним из принципов министернотомии является зависимость положения и формы внутренних органов человека от типа строения костного скелета и общей конституции [6, 14]. В соответствии с конституциональными особенностями выделяют узкий тип грудной клетки, характерный для астенического типа сложения, и широкий тип, наблюдаемый в основном при гиперстеническом типе сложения. Характеристика формы скелета грудной клетки слагается из следующих показателей: строение верхней и нижней апертур, отношение поперечного и переднезаднего размеров, длина грудной клетки и конфигурация нижнего края реберной дуги. Соответственно типу грудной клетки выделяют формы положения сердца. При гиперстеническом типе сердце занимает горизонтальное положение, широко прилегая к диафрагме, а дуга аорты проецируется на верхний край рукоятки грудины. Астеническому типу соответствует каплевидная форма сердца, дуга аорты проецируется на третье межреберье [6, 14].

В литературе ряд авторов, описывает около 12% составляет конверсию мини-стернотомию в полную стернотомию из-за недостаточной визуализации или экстренные ситуации, при кровотечениях когда необходим быстрый доступ ко всей области сердца. [23, 25, 28, 34, 59, 71, 95]. По мнению других авторов,

развивается ишемия миокарда, требующая реваскуляризация миокарда из более широкого доступа [28, 34, 59, 64, 76].

В литературе встречается несколько методик выбора мини - доступа. Одним из стандартных исследовании является рентгеноскопия [19, 38, 67]. M. Bonacchi соавт. исследовал 80 пациентов перенесшие операции на аортального клапана, из них 25 случаев использовал L образную стернотомию и 15 пациентов обратной С-стернотомию. Время пережатие аорта и время ИК не отличались. Однако, обнаружено аналогичная сердечных, неврологических, почечных и инфекционных осложнений между группами [28].

Далее в литературе описано наиболее мобильное исследование чреспищеводное эхокардиография (ЧПЭхоКГ), выполняемой на операционном столе после интубации, но до выполнения кожного разреза [86]. Визуализируется место соединения верхней полой вены и правого предсердия. Измеряется расстояние от резцов до угла нижней челюсти. Это расстояние вычитается из расстояния на метках эндоскопа, и полученная величина откладывается по средней линии от угла нижней челюсти до грудины. Точка, полученная таким образом, является проекцией устья верхней полой вены на переднюю грудную стенку [14, 28].

На выбор доступа влияют конституция пациента (прежде всего, строение грудной клетки), вид и степень выраженности порока, наличие сопутствующей патологии [3, 6]. Многообразие сочетаний типов конституции с вариантами патологии сердца требует от хирурга умения манипулировать различными вариантами мини-доступов. По мнению ряда авторов, определенным стандартом для выбора мини-доступа является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Благодаря точности метода и возможности трехмерной реконструкции анатомических структур, компьютерная томография (КТ) позволяет уменьшить количество конвертаций до нуля [3, 6, 14].

В НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева для выбора оптимального мини-доступа была предложена методика с применением спиральной КТ (рис. 1, а, в) [3, 6, 14]. Спиральное сканирование заключается в одновременном выполнении двух

процедур: непрерывном вращении рентгеновской трубки вокруг объекта и непрерывного поступательного движения стола с пациентом. В этом случае траектория пучка рентгеновских лучей, спроецированная на тело пациента, приобретает форму спирали [3, 6, 14].

Показателем адекватности выбранного доступа является возможность выполнения операции без использования дополнительного оборудования с достаточным подходом к требуемым отделам сердца [14, 43]. Необходимость в канюляции периферических сосудов из-за плохой визуализации центральных сосудов свидетельствует о неадекватности выбранного доступа [88].

в г д

Рис. 1. Виды мини-стернотомных доступов:

а - верхний I; б - верхний Т; в - нижний I; г - нижний Т; д - Б-образный

Т-образный доступ предложен J.B. Duval, P.M. Barasty (1918). Однако, этот доступ требовалось повреждение брюшной полости, и ухудшало экспозицию (рис. 1, б) [14, 45].

С 1996 г., когда A. Carpentier с коллегами успешно выполнили видеовспомогательное протезирование митрального клапана [32]. Тогда же W.R. Chitwood с коллегами выполнили реконструкцию митрального клапана [33]. D.M. Cosgrove, J.F. Sabik в 1996 г. выполнили операций через правый парастернальный разрез с резекцией III и IV реберных хрящей на митральном клапане [14, 39]. Разрез длиной 10 см производится от нижнего края второго правого ребра до верхнего края пятого ребра на 3 см латеральнее грудины. При этом хрящи третьего и четвертого ребер полностью резецируются. За счет этого открывается правая внутренняя грудная артерия (ВГА), которая мобилизуется и лигируется для увеличения раскрытия и обеспечения гемостаза. Для артериального возврата используется общая бедренная артерия (БА) или восходящая аорта. Перикард вскрывается продольно, и края его подшиваются к грудной клетке, чтобы приподнять правую половину сердца [14, 39]. По мнению E. Weinschelbaum, P. Stutzbach (1998), парастернальная торакотомия ухудшает экспозицию митрального клапана [101]. А другие хирурги этот же доступ использовали для протезирование аортального клапана [49, 68]. B.L. Frazier, M.J. Derrick, учитывая рассечение большой грудной мышцы такой доступ не является анатомичным. Поперечную стернотомию во втором межреберье предложил J.L. Navia, D.M. Cosgrove (1996) [14, 78]. Однако, некоторые хирурги отказались использование этого доступа учитывая двустороннего лигирования ВГА, а ВГА часто используется для реваскуляризации миокарда в коронарной хирургии [58]. Кроме того, при торакотомии вскрывается плевральная полость, что приводит к снижению дыхательной функции после операции, формированию сращений и, как следствие, увеличению болевых ощущений [14, 58]. По мнению других авторов мини-торакотомия более косметичными, особенно для женщин молодого возраста [65].

Верхний перевернутый Т-образный доступ является универсальным, то есть позволяет выполнять операции на различных клапанах, что и является его основным преимуществом. По мнению F. Riess, C. Lower (1998), учитывая неполное вскрытие перикарда и из за плохих экспозицию верхняя мини -стернотомия до третьего межреберья нецелесообразно. Этот доступ может привести к кровотечению [14, 85].

Далее авторы использовали S-образную или обратную L - образную мини-стернотомию при протезирование аортального клапана, корне и восходящего отдела аорты (рис. 1, д) [38, 97]. При использовании этого доступа поддерживается стабильность грудной клетки.

Эти доступы позволяют выполнить ряд тяжелых операции, таких как протезирование корне аорта, протезировние восходящего отдела аорты, дуги аорты, легочную артерию, ушко правого предсердия, базальные отделы желудочков [3, 11, 12, 14].

Нижняя частичная мини-стернотоми используется при коррекция митрального клапана, врожденных пороков сердца (рис. 1, г) [14, 75]. Продольный распил грудины выполняется по средней линии от верхушки мечевидного отростка до уровня второго межреберья[14, 75].

Любой продольный распил осуществляется, как правило, при помощи маятниковой пилы с электропроводом, а поперечные разрезы - с помощью стернотома или этой же пилы [14, 59]. ВГА выделяется и берется на держалку в том межреберье, куда будет продолжена стернотомия. Для более широкого разведения половинок грудины от нее и от хрящевых отделов ребер отсепаровываются большие грудные мышцы в зоне стернотомии. Средняя длина стернотомного разреза для выполнения открытых миниинвазивных операций составляет 8-12 см [14].

Удобства верхних мини-доступов является лучшая экспозиция для канюляции восходящего отдела аорты и правого предсердия [9, 14]. У этих пациентов сохраняется целостность нижней апертуры грудной клетки и это приводит к улучшению вентиляции легких в послеоперационном периоде,

снижению дыхательных осложнений, снижению медиастинита и нагноение раны, снижение диастаз грудной клетки, отсутствие введение наркотических препаратов и уменьшение переливание крови [9, 10, 12, 14].

При выполнении операций на аортальном клапане через министернотомии оптимальным является центральная канюляция. Канюлируется восходящая аорта и ушко правого предсердия двухуровневой канюлей; устанавливаются дренаж левого желудочка. [10, 11, 14, 66]. При бикавальной канюляции удобно пользоваться венозными канюлями с раздувающимися баллонами на дистальном конце [66]. A.Y. Zlotnick, M.S. Gilfeather в 1999 г. описана вариантом канюляции верхней полой вены (ВПВ) [104].

При канюляции полых вен большие венозные канюли ухудшают экспозицию операционного поля. Одним из способов проведение венозных канюль через отдельный разрез вблизи операционной раны. Таким образом, улучшает операционного поля. M. Massetti, G. Babatasi (2000) доказывают, что улучшения экспозиции и приводят к увеличению случаев инфекционных осложнений (ранний и поздний протезный эндокардит, раневая инфекция; в целом - 8,3% случаев [14, 63].

Другим способом улучшения визуализации является использование канюль меньшего диаметра в сочетании с активным венозным дренажом [14, 30, 66, 87, 92]. Суть методики заключается в приложении отрицательного давления на венозное колено контура ИК [14]. Существует три основных способа выполнения активного венозного дренажа [14, 79]. Первый - подключение через шунт к венозной магистрали дополнительного насоса вихревого типа (Biopump). Во втором варианте через шунт подключается дополнительный роликовый насос. Третий вариант, использование вакуумной магистрали, которая подключается к кардиотомному резервуару аппарата ИК. Методика активного венозного дренажа позволяет уменьшить размер венозных канюль приблизительно на 30%. Неблагоприятным фактором, сопутствующим активному венозному дренажу, является воздушная микроэмболия обусловленная засасыванием воздуха через негерметичные швы на предсердии за счет отрицательного давлениям [14].

Разрезы в паху сопряжены с большим количеством осложнений, включая боль, присоединение инфекции, лимфорею [51]. Катетеризация БА, особенно у пациентов с атеросклерозом, может быть опасна или технически невозможна. Всегда имеется опасность ретроградного расслоения аорты, ишемических осложнений и отсроченного заживления раны. Не обнаруженная вовремя аневризма брюшной аорты может привести к серьезным осложнениям. К марту 1997 г. компания Heartport сообщила о 11 расслоениях аорты на 610 пациентов, подвергшихся использованию бедренной канюляции [76].

Альтернативой канюляции БА может стать предложенная D.P. Bichell, J.M. Balaguer (1997) аксилоаксиллярная катетеризация. Используя эту технику, они достигали скорости потока до 3 л/мин. Однако 2 из 7 пациентов перенесли отек головного мозга, которая разрешилась перед выпиской из стационара. Поражение плечевого сплетения остается потенциальным осложнением после использования этого участка для катетеризации [27].

Для венозного дренажа может также применяться канюляция правой бедренной вены, через которую вводится либо двухуровневая канюля 23F и 28F, либо канюля только для нижней полой вены (НИВ) [56]. ВПВ может быть дренирована через правую яремную вену или через левую бедренную вену.

P.J. Lin et al. в 1996 г. в Китае выполнили две ургентные операции у пациента с тромбозом митрального протеза и у пациента с остро развившейся митральной недостаточностью вследствие отрыва хорд. Обе операции были выполнены с использованием эндоскопической поддержки на фибриллирующем сердце. ИК осуществлялось через бедренные сосуды [57].

Защита миокарда

При выполнении операций через министернотомию защита миокарда не отличается от стандартных операциях. Так же, используется охлаждение до 26-28 °С. Кардиоплегический раствор подается антеградно или ретроградно или в корень аорты. При выполнении ретроградной кардиоплегии коронарный синус

дренируется через внутреннюю яремную вену. При необходимости возможно сочетание антеградной и ретроградной кардиоплегии [14, 34].

Операционная техника

При выполнении мини-стернотомию используется стандартная оборудования и инструментария для основного и подготовительного этапов [12, 14,]. Однако, некоторые авторы для улучшения операционного поля разработали специальный ранорасширитель [62].

Особенности при выполнении операций по методу Port-Access требуются специальные инструменты, для улучшения операционного поля. Некоторые авторы используется видеокамера, устанавливаемая в грудную клетку через отдельный разрез. Также используется гибкая мини-стереокамера с дисплеем, укрепляемым на голове хирурга (Vista Cardiothoracic Surgery). Применяется специальные приспособления для иссечения клапана, завязывания узлов и наложения швов. За счет этого, однако, удлиняется время операции и увеличивается ее стоимость [14, 91].

В настоящее время мини-стернотомия позволяют выполнять весь спектр операций на аортальном клапане и корне аорты с использованием стандартного оборудования и инструментария [11, 12]. В литературе описана сообщения об одновременной двух клапанной коррекции выполненных из мини-доступа [20, 24, 47, 68].

Профилактика воздушной эмболии

Деаэрация проводится по стандартной методике, в положение Тренделенбурга, отпускаются полые вены, раздуваются легкие с ИВЛ и частично ушивается левое предсердие. Сердце встряхивается с помощью ложки детского дефибриллятора, производится наружный массаж грудной клетки. С целью смещения воздуха операционный стол поворачивается в различных плоскостях [14, 49]. Производится активное отсасывание из корня аорты и, как только

отсутствие воздуха будет подтверждено ЧПЭхоКГ, отпускается зажим с аорты или сдувается внутриаортальный баллон [14, 28, 89].

Однако, несмотря на профилактику воздушной эмболии остается неврологический дефицит после операции на открытом сердце. По данным некоторых авторов, традиционный протокол деаэрации не позволяет полностью удалить остаточный воздух из полостей сердца [14, 96, 100, 103]. Соответственно, наличие в кровотоке циркулирующих воздушных эмболов после восстановления сердечной деятельности приводит к развитию неврологических осложнений. В литературе описана в раннем после операционном периоде 67% случаев встречается неврологическое осложнения [6, 14].

В 1958 г. впервые описана M. Nichols соавторами сообщила профилактики воздушной эмболии с использованием углекислого газа СО2. А так же, в 1956 г. H.M. Stuffer углекислого газа в качестве контраста эндоваскулярного зондирование полостей сердца. Однако, было отмечена, что более тяжелая масса углекислота по сравнению с азоткислородной смесью, попадая в полость перикарда, вытесняет за ее пределы азот и кислород. Растворимость углекислоты оказалась высокая, позволяет избегать эмболических повреждений [14, 74]. Углекислый газ подается в рану непосредственно в полость перикарда [9, 14, 100] в период от вскрытия полостей сердца до этапа ушивания кардиотомных разрезов, либо в полость желудочка после выполнения основного этапа операции [8, 9, 14].

Подача скорость углекислого газа в рану составляет от 2 до 10 л/мин. В результате не выявлено гиперкапнии в газового состава крови [14, 42]. При этом концентрация СО2, в полости перикарда приближается к 98%.

С целью точной оценки протокола деаэрации после подачи углекислого газа в рану использована ЧПЭХОКГ на операционном столе, в результате отсутствовали пузырьки воздуха. У больных без использование углекислого газа по ЧПЭХОКГ отмечена пузырьки воздуха во всех полостей сердца после восстановления сердечной деятельности [14, 100].

Согласно по результатам T. Walther et al, болезненность в области послеоперационной раны после боковой мини-торакотомии была меньше в

сравнении со стандартным стернотомным доступом, которое не требовало введение наркотических анальгетиков [14, 99]. Авторами также отмечена лучшая стабильность грудной клетки у пациентов, прооперированных из мини-стернотомии, что вело к более ранней восстановление организма и реабилитации.

L.H. Cohn, D.H. Adams соавторами опубликовали результаты выполненной операций из мини-доступа за 5 лет у 353 пациентов. В результате летальность не отличались от стандартного доступа. Уменьшилась время пребывания в отделении реанимации и в отделение, уменьшилась гемотрансфузии и пациенты быстрее возвращались к нормальной жизни [14, 37].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Мидинов, Амирбек Шамшидинович, 2018 год

ЛИТЕРАТУРА

1. Алиев Ш.М. Повторные вмешательства в хирургии приобретенных пороков сердца после операций в условиях искусственного кровообращения: Дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2007.

2. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Нарсия Б.Е., Седов И.Н. Минимально инвазивная хирургия приобретенных пороков сердца. Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1999; 3: 4-7.

3. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Нарсия Б.Е., Седов И.Н. Использование спиральной компьютерной томографии для выбора доступа при миниинвазивных операциях у больных с приобретенными пороками сердца. Эндоскопическая хирургия. 1999; 5: 3-5.

4. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Нарсия Б.Е., Седов И.Н. Минимально инвазивная хирургия приобретенных пороков сердца. Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1999; 3: 4-7.

5. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Нарсия Б.Е. Первый случай удаления миксомы левого предсердия миниинвазивным доступом. Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1999; 3: 39.

6. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Нарсия Б.Е., Седов И.Н. Минимально инвазивная хирургия приобретенных пороков сердца. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2004.

7. Ефимов А.С. Малая энциклопедия врача-эндокринолога. 1-е изд. Киев: Медкнига; 2007: 255-60.

8. Кайдаш А.Н. Протезирование клапанов и пластические операции при пороках сердца, осложненных тромбозом левого предсердия. Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1996; 2: 29-35.

9. Муратов Р.М., Шамсиев Г.А., Бабенко С.И. и др. Повторные вмешательства на аортальном клапане миниинвазивным доступом. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2005, 4: 31-4.

10. Муратов Р.М., Шамсиев Г.А., Бабенко С.И. и др. Альтернативные варианты доступов в хирургии клапанов сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2007; 2: 17-21.

11. Муратов Р.М., Шамсиев Г.А., Бабенко С.И. и др. Малотравматичный доступ при повторных операциях на аортальном клапане. Вестник РАМН. 2009; 3: 3-6.

12. Муратов Р.М., Шамсиев Г.А., Мидинов А.Ш. и др. Ожирение и патология клапанов сердца - министернотомия, как способ снижения частоты ранних послеоперационных осложнений. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2011; 4. 32-3.

13. Раков А.Л. Глобальная эпидемия ожирения. Новая аптека. Аптечный ассортимент. 2008; 6: 11.

14. Седов И.Н. Минимально инвазивная хирургия митрального и аортального клапанов в условиях искусственного кровообращения: Дис. ... канд. мед. наук. М.; 2003.

15. Соколов В.В., Ковалева Е.В., Семеновский М.Л. Правосторонний доступ при повторных вмешательствах на митральном или трикуспидальном клапанах после предшествующего протезирования клапанов сердца: малая травматичность и нетипичная защита миокарда. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1998: 4; 8-12.

16. Шевкуненко В.Н. Типовая анатомия человека. Л.: Медгиз; 1935.

17. Шутова В.И., Данилова Л.И. Ожирение, или синдром избыточной массы тела. Медицинские новости. 2004; 7: 41-7.

18. Adams D.K., Schtzkin A., Harris T.B. et al. Overweight, obesity and mortality in a large prospective cohort of persons 50 to 71 years old. N. Engl. J. Med. 2006; 355: 763-78.

19. Alison F.W., Eugene A.G., Aubrey C.G. Minimally invasive mitral valve surgery: trough right mini-thoracotomy under direct vision. J. Thoracic. Disease. 2013; 5: 673-9.

20. Ali I.M. Subtotal median sternotomy for heart surgery. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000; 17: 255-8.

21. Angouras D.C. An alternative surgical approach to facilitate minimally invasive mitral valve surgery. Ann. Thorac. Surg. 2002; 73: 673-4.

22. Ammar R., Porat E. Utility of spiral CT in minimally invasive approach for aortic valve replacement. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1998; 14: 130-3.

23. Aris A., Comara M.L., Montiel J. et al. Ministernotomy versus median sternotomy for aortic valve replacement: a prospective, randomized study. Ann. Thorac. Surg. 1999; 67: 1583-7.

24. Arom K.V. Evaluation of two new heart valve surgery techniques: partial sternotomy and port-access approaches. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999; 16 (Suppl. 1): 99-102.

25. Autschbach R., Walther T., Falk V. et al. S-shaped in comparison to L-shaped partial sternotomy for less invasive aortic valve replacement. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1998; 14: 117-21.

26. Baldwin J.C. Editorial re minimally invasive port-access mitral valve surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998; 115: 563-4.

27. Bichell D.P., Balaguer J.M. Axilloaxillary cardiopulmonary bypass: a practical alternative to femorofemoral bypass. Ann. Thorac. Surg. 1997; 64: 702-5.

28. Bonacchi M., Prifti E. Does ministernotomy improve postoperative outcome in aortic valve operation? A prospective randomized study. Ann. Thorac. Surg. 2002; 73: 460-6.

29. Brown M.L., McKellar S.H., Sundt T.M. et al. Ministernotomy versus conventional sternotomy for aortic valve replacement: a systematic review and meta-analysis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009; 137 (3): 670-9.

30. Byrne J.C., Karavas A.N. Partial upper re-sternotomy for aortic valve replacement or re-replacement after previous cardiac surgery. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000; 18: 282-6.

31. Byrne J.G., Phillips B.J., Cohn L.H. Reoperative valve surgery. Card. Surg. Adult. 2003; 2: 1047-56.

32. Carpentier A., Loulmet D., LeBret E. et al. Open heart operation under videosurgery and minithoracotomy-firstcase (mitral valvuloplasty) operated with success [in French]. CR Acad. Sci. III. 1996; 319: 219-23.

33. Chitwood W.R., Bush B., Wiley L.N. Robotic mitral valve surgery -current status and future directions. Ann. Thorac. Surg. 2013; 2: 814-7.

34. Cooly D.A. Minimally invasive valve surgery versus the conventional approach. Ann. Thorac. Surg. 1998; 66: 1101-6.

35. Cohn L. Minimally invasive cardiac valve surgery. Cardiol. Rounds. 2003;

7 (2).

36. Cohn L.H., Gosev I., Neely R.C. et al. The impact of a minimally invasive approach on reoperative aortic valve replacement. J. Heart Valve Dis. 2015; 24 (2): 181-6.

37. Cohn L.H., Adams D.H. Minimally invasive cardiac valve surgery improves patients satisfaction while reducing costs of cardiac valve replacement or repair. Ann. Surg. 1997; 226: 421-6.

38. Chang Y., Lin P. G. «I» ministernotomy for aortic valve replacement. Ann. Thorac. Surg. 1999; 68: 40-5.

39. Cosgrove D.M., Sabik J.F. Minimally invasive approach for aortic valve operations. Ann. Thorac. Surg. 1996; 62: 596-7.

40. Cosgrove D.M., Sabik J.F., Navia J.L. Minimally invasive valve operations. Ann. Thorac. Surg. 1998: 65 (6): 1535-8.

41. Despres J.P. Health consequences of visceral obesity. Ann. Med. 2001; 33: 534-41.

42. Dietrich M. Effective CO2 application to the operative field in minimally invasive mitral valve surgery. Heart Surg. Forum. 2001; 4 (Suppl. 2): 64.

43. Doty D.B. Full-spectrum cardiac surgery through a minimal incision: ministernotomy (lower half) technique. Ann. Thorac. Surg. 1998; 65: 573-7.

44. Dumbor L.N., Unnikrishnan N. The left atrial roof approach: an asset for minimally invasive mitral valve surgery. Heart Surg. Forum. 2001; 4 (Suppl. 2): 113.

45. Duval J.B., Barasty P.M. De la pericardotomie thoracoabdominal mediane. Chirurgie du coeur et des drosvaisseaux de la uase. Presse. Med. 1918; 26 (48): 437-9.

46. Ehrlich W., Skwara W., Klovekorn W.-P. et al. Do patients want minimally invasive aortic valve replacement? Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000; 17: 714-17.

47. El-Dine El-Bishry. Mini anterolateral thoracotomy for double valve replacement. Heart Surg. Forum. 2001; 4 (Suppl. 2): 98.

48. Ersoz G., Aytacoglu B.N., Sucu N. et al. Comparison and evaluation of experimental mediastinitis models: Precolonized foreign body implants and bacterial suspension inoculation seems promising. BMC. Infect. Dis. 2006; 25 (6): 176.

49. Frazier B.L., Derrick M.J. Minimally invasive aortic valve replacement. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1998; 14 (Suppl. 1): 122-5.

50. Freedman D.M., Ron E., Ballard-Barbash R., Doody M.M., Linet M.S. Body mass index and all-cause mortality in a nationwide US cohort. Int. J. Obes. (Lond). 2006; 30 (5): 822-9.

51. Glower D.D., Clements F.M. Comparison of direct aortic and femoral cannulation for Port-Access cardiac operations. Ann. Thorac. Surg. 1999; 68: 1529-31.

52. Tyson H.G., III, Rodriguez E., Elci O.C., Koutlas Th.C., Chitwood W.R., Jr, Ferguson T.B., Kypson A.P. Cardiac procedures in patients with a body mass index exceeding 45: outcomes and long-term results. Ann. Thorac. Surg. 2007; 84: 3-9.

53. De Smet J.-M., Rondelet B., Jansens J.-L., Antoine M., Cannière D.D., Le Clerc J.-L. Assessment based on EuroSCORE of ministernotomy for aortic valve replacement. Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2004; 12: 53-7.

54. Kasegava H., Shimokava T. Right-sided partial sternotomy for minimally invasive valve operations: the «open door» method. Ann. Thorac. Surg. 1998; 65: 56970.

55. LaPietra A., Grossi E.A. Assisted venous drainage presents the risk of undetected air microembolism. J. Thorac. Caitdiovasc. Surg. 2000; 120: 856-63.

56. Lazzara R.R., Kidwell F.E. Right parasternal incision: a uniform minimally invasive approach for valve operations. Ann. Thorac. Surg. 1998; 65: 271-2.

57. Lin P.J., Chang C.H., Chu J.J. et al. Video-assisted mitral valve operations. Ann. Thorac. Surg. 1996; 61: 1781-7.

58. Liu J., Sidiropoulos A., Konertz W. Minimally invasive aortic valve replacement (AVR) compared to standard AVR. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999; 16 (Suppl. 2): 80-3.

59. Loulmet D.F., Carpantier A. et al. Less invasive techniques for mitral valve surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998; 115: 772-9.

60. Marianeschi S.M., Seddio F. Fast-track congenital heart operations: a less invasive technique and early extubation. Ann. Thorac. Surg. 2000; 69: 872-6.

61. Masiello P., Coscioni E., Panza A. et al. Surgical results of aortic valve replacement via partial upper sternotomy: comparison with median sternotomy. Cardiovasc. Surg. 2002; 10 (4): 333-8.

62. Massetti M., Babatassi G. Special adopted retractor for the mini-sternotomy approach. Ann. Thorac. Surg. 1999; 68: 274-7.

63. Massetti M., Babatasi G. Minimally invasive but to many infections. Ann. Thorac. Surg. 2000; 69: 977-8.

64. Massetti M., Babatassi G. Less invasive cardiac operations through a median sternotomy: 100 consecutive cases. Ann. Thorac. Surg. 1998; 66: 1050-4.

65. Massetti M., Nataf P., Babatassi G. Cosmetics aspects of minimally invasive cardiac surgery. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999; 16 (Suppl. 2): 73-5.

66. Melo J.Q., Neves J.P., Abecassis M. et al. Cava endoluminal balloon occlusion as an adjunct technique to perform less invasive cardiopulmonary bypass procedures. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999; 16 (Suppl. 2): 89-92.

67. Michler H.E., Bergman P., Anelli-Monti M. et al. Minimally invasive versus conventional aortic valve operations: a prospective study in 120 patients. Ann. Thorac. Surg. 1999; 67: 1001-5.

68. Minale C., Reifschnaider H.J. Minimally invasive aortic valve replacement without sternotomy. Experience with the first 50 cases. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1998; 14 (Suppl. 1): 126-9.

69. Tabata M., Umakanthan R., Khalpey Z., Aranki S.F., Couper G.S., Cohn L.H., Shekar P.S. Conversion to full sternotomy during minimal-access cardiac surgery: Reasons and results during a 9.5-year experience. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007; 134: 165-9.

70. Tabata M., Umakanthan R., Cohn L.H., Bolman R.M., Shekar P.S., Chen F.Y. et al. Early and late outcomes of 1000 minimally invasive aortic valve operations. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008; 33: 537-41.

71. Michler H.E., Bergman P., Anelli-Monti M. et al. Minimally invasive versus conventional aortic valve operations: a prospective study in 120 patients. Ann. Thorac. Surg. 1999; 67: 1001-5.

72. Miyaji K., Hannan. R. Minimally invasive resection of congenital subaortic stenosis. Ann. Thorac. Surg. 2000; 69: 1273-5.

73. Miyaji K., Murakami A., Kobayashi J. et al. Transxiphoid approach for intracardiac repair using video-assisted cardioscopy. Ann. Thorac. Surg. 2001; 71: 1716-8.

74. Moore R.M., Braselton C. Experimental study of embolic effects of air and of carbon dioxide. South. Surgeon. 1940; 9: 733.

75. Moreno-Cabral R. Mini T-sternotomy for cardiac operations. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1997; 113: 810-11.

76. Mohr F.W., Misfeld M. Video-atlass on minimally invasive mitral valve surgery - the Morh technique. Ann. Thorac. Surg. 2013; 6: 825-7.

77. Moustafa A., Abdelsamad A.A., Zakaria G. et al. Minimal vs median sternotomy for aortic valve replacement. Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2007; 15: 472-5.

78. Navia J.L., Cosgrove D.M. Minimally invasive mitral valve operations. Ann. Thorac. Surg. 1996; 62: 1542-4.

79. Nelson D.A., Lich B.V. The ultimate guide to assisted venous drainage. The perfusion home page, www.perfusion.com. 2001. - revision #5.

80. Pansini S., Ottino G., Forsennati P.G., Serpieri G., Zattera G. et al. Reoperation on heart valve prostheses: an anlysis of operative risks and late results. Ann. Thorac. Surg. 1990; 50: 590-6.

81. Perrotta S., Lentini S. et al. Ministernotomy approach for surgery of the aortic root and ascending aorta. Interact Cardiovasc. Thorac. Surg. 2009; 9 (5): 849-58.

82. Peters W.S., Smith J.A. Mitral valve replacement via a right mini-thoracotomy in the dog: use of carbon dioxide to reduce intracardiac air. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997; 11: 1067-73.

83. Radovanovic N., Petrovic L. Results in minimally invasive mitral valve surgery in comparison with conventional surgery of mitral valve. Heart Surg. Forum. 2001; 4 (Suppl. 2): 100.

84. Ravikumar E., Pawar N. Minimal access approach for surgical management of cardiac tumors. Ann. Thorac. Surg. 2000; 70: 1077-9.

85. Riess F., Lower C. Prevention of potential complications after minimally access AVR. Ann. Thorac. Surg. 1998; 66: 1866.

86. Sardari F.F., Gundry S.R. The use of transesophageal echocardiography to guide sternal division for cardiac operations via mini-sternotomy. J. Card. Surg. 1997; 12: 67-70.

87. Schneider F., Mohr F.W. Cerebral microemboli during minimally invasive and conventional mitral valve operations. Ann. Thorac. Surg. 2000; 70: 1094-7.

88. Secknus M.-A., Asher C.R. Intraoperative transesophageal echocardiography in minimally invasive cardiac valve surgery. J. Am. Soc. Echocardiogr. 1999; 12: 1038-9.

89. Secknus M.-A., Asher C.R. Intraoperative transesophageal echocardiography in minimally invasive cardiac valve surgery. J. Am. Soc. Echocardiogr. 1999; 12: 600.

90. Sonmez B., Uunal M. Aortic valve surgery: limited sternotomy versus standard sternotomy; a comparison study. Heart Surg. Forum. 2001; 4 (Suppl. 2): 121.

91. Svensson L.G., Fernando A.A., Cosgrove D.M. et al. Minimally invasive versus conventional mitral valve surgery: A propensity matched comprasion. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010; 139 (4): 926-32.

92. Svensson L.G., Nadolny E.M., Kimmel W.A. Minimal access aortic surgery including re-operations. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001; 19: 30-3.

93. Svensson LG. Minimally invasive surgery with a partial sternotomy "J" approach. Semin Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007; 19 (4): 299-303.

94. Sun L., Zheng J. Aortic root replacement by ministernotomy: technique and potential benefits. Ann. Thorac. Surg. 2000; 70: 1958-61.

95. Szwerc. M.F., Benckart D.H., Weichmann R.J. et al. Partial versus full sternotomy for aortic valve replacement. Ann. Thorac. Surg. 1999; 68: 2209-13.

96. Tingleff J., Joyce F.S., Pettersson G. Intraoperative echocardiographic study of air embolism during cardiac operations. Ann. Thorac. Surg. 1995; 60: 673-7.

97. Unnikrishnan R., Sharpe D.A. Minimally invasive reversed Z-sternotomy for aortic valve replacement. Ann. Thorac. Surg. 1998; 65: 1165-6.

98. Usui A., Kawamura M., Hibi M. et al. Mitral valve replacement via right thoracotomy after coronary arterial grafting. Ann. Thorac. Surg. 1995; 60 (3): 708-9.

99. Walther T., Falk V., Metz S. et al. Pain and quality of life after minimally invasive versus conventional cardiac surgery. Ann. Thorac. Surg. 1999; 67: 1643-7.

100. Webb W.R., Harrison L.H. Carbon Dioxide field flooding minimizes residual intracardiac air after open heart operations. Ann. Thorac. Surg. 1997; 64: 148991.

101. Weinschelbaum E., Stutzbach P. Valve operations through a minimally invasive approach. Ann. Thorac. Surg. 1998; 66: 1106-9.

102. Yamada T., Ochiai R., Takeda J. et al. Comparison of early postoperative quality of life in minimally invasive versus conventional valve surgery. J. Anesth. 2003; 17: 171-6.

103. Zamvar V. Neurocognitive impairment after minimally invasive aortic valve replacement. Eur. J. Cardiqthorac. Surg. 2001; 20: 889.

104. Zlotnick A.Y., Gilfeather M.S. Innominate vein cannulation for venousdrainage in minimally invasive aortic valve replacement. Ann. Thorac. Surg. 1999; 67: 864-5.

105. Sharaf-Eldin Sh., Oznur O., Michael W., Rüdiger L. Propensity score analysis of outcomes following minimal access versus conventional aortic valve replacement. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2016; 49 (2): 464-70

106. Ghanta R.K., Lapar D.J., Kern J.A. et al. Minimally invasive aortic valve replacement provides equivalent outcomes at reduced cost compared with conventional aortic valve replacement: a real-world multi-institutional analysis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2015; 149: 1060-5.

107. Reser D., Holubec T., Scherman J., Yilmaz M., Guidotti A., Maisano F. Upper ministernotomy. Multimedia Manual of Cardiothoracic Surgery. 2015. DOI: 10.1093/mmcts/mmv036.

108. Kevin Ph., Ashleigh X., Marco D.E. A meta-analysis of minimally invasive versus conventional sternotomy for aortic valve replacement. Ann. Thorac. Surg. 2014; 98 (4): 1499-511.

109. Akil L., Ahmad H.A. Relationships between obesity and cardiovascular diseases in four southern states and Colorado. J. Health Care Poor Underserved. 2011; 22 (4): 61-72.

110. Eckel R.H. Obesity and heart disease. Circulation. 1997; 96 (4): 3248-50.

111. Winkle R.A., Hardwin Mead R., Engel G. et al. Impact of obesity on atrial fibrillation ablation: Patient characteristics, long-term outcomes, and complications. Heart Rhythm. 2017; 14 (6): 819-27.

112. Thourani V.H., Keeling W.B., Kilgo P.D. et al. The impact of body mass index on morbidity and short- and long-term mortality in cardiac valvular surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011; 142 (5): 1052-61.

113. Salim S.V., Vijay N., Vei-Vei Lee et al. Obesity: an independent predictor of in-hospital postoperative renal insufficiency among patients undergoing cardiac surgery? Tex. Heart Inst. J. 2009; 36 (6): 540-5.

114. Habib R.H., Zacharias A., Schwann A.T. et al. Effects of obesity and small body size on operative and long-term outcomes of coronary artery bypass surgery: a propensity-matched analysis. Ann. Thorac. Surg. 2005; 79 (6): 1976-86.