Минеральная плотность костной ткани при билиарной недостаточности у больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат медицинских наук Коричева, Екатерина Сергеевна

• Коричева, Екатерина Сергеевна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Коричева, Екатерина Сергеевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 .Этиологические и патогенетические механизмы развития нарушения минеральной плотности костной ткани у больных с патологией билиарного тракта.

1.1.1. Метаболизм витамина Б.

1.1.2. Роль остеотропных гормонов в патогенезе нарушения минеральной плотности костной ткани.

1.1.3. Роль билиарной недостаточности в развитии нарушения минеральной плотности костной ткани при желчнокаменной болезни и постхолецистэктомическом синдроме.

1.1.4. Факторы риска развития остеопороза и остеопении.

1.2. Методы изучения минеральной плотности костной ткани.

1.3. Коррекция билиарной недостаточности и профилактика нарушения минеральной плотности костной ткани при желчнокаменной болезни и постхолецистэктомическом синдроме.

1.3.1. Коррекция билиарной недостаточности.

1.3.2. Коррекция нарушения минеральной плотности костной ткани.

1.3.3. Профилактика нарушения минеральной плотности костной ткани при билиарной патологии.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1.Клиническая характеристика больных.

2.2. Дизайн клинического исследования

2.3. Методы исследования.

2.3.1. Клинические методы исследования.

2.3.2. Инструментальные методы исследования.

2.3.3. Лабораторные методы исследования.

2.4. Статистическая обработка результатов исследования.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Состояние фосфорно-кальциевого обмена у больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом.

3.2. Биохимический состав желчи у больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом.

3.3. Минеральная плотность'костной ткани и факторы риска остео-пении у больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом

3.3.1. Состояние минеральной плотности костной ткани у больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом.

3.3.2. Популяционные факторы риска остеопении у больных желчнокаменной болезнью, постхолецистэктомическим синдромом и в контрольной группе.

3.3.3.Анализ частоты остеопении у больных желчнокаменной болезнью и пост-холецистэктомическим синдромом в зависимости от степени билиарной недостаточности.

3.3.4. Риск развития остеопении у больных желчнокаменной болезнью, получавших урсодеоксихолевую кислоту

ГЛАВА 4 . ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Минеральная плотность костной ткани при билиарной недостаточности у больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом»

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В последние годы отмечена устойчивая тенденция к росту желчнокаменной болезни (ЖКБ), значительному увеличению проводимых холецистэктомий, что определяет необходимость изучения различных осложнений данного заболевания [4,10,12,17,19,53].

Течение ЖКБ часто сопровождается хронической билиарной недостаточностью, выражающейся в дефиците желчных кислот, которая может оказывать существенное влияние на процессы пищеварения и всасывания [11,13, 21,-22]. Хроническая билиарная недостаточность при ЖКБ и постхолецистэктомическом синдроме развивается в 88,9%, 7481,4% соответственно [25,43]. По данным О.В. Делюкиной хроническая билиарная недостаточность в 92% случаев выявляется на ранних стадиях холелитиаза [6]. Так, при наличии билиарного сладжа в виде взвеси гиперэхогенных частиц легкая степень билиарной недостаточности выявлена в 54,5%, а средняя в 45,5% случаев. Недостаточное и/или несвоевременное поступление желчи в двенадцатиперстную кишку может приводить к нарушению расщепления и всасывания липидов, жирорастворимых витаминов, микроэлементов и других нутриентов. В связи с этим хроническая билиарная недостаточность может быть одной из причин нарушения всасывания витамина О и кальция и оказывать негативное влияние на фосфорно-кальциевый обмен и минеральную плотность костной ткани (МПКТ) [91].

Нарушение минеральной плотности костной ткани (остеопороз и остеопения) является многофакторной патологией костно-мышечной системы широко распространенной в мире. Снижение МПКТ у больных с билиарной патологией также обусловлено многими причинами. В патогенезе нарушения МПКТ принимают участие кальций-регулирующие гормоны: паратиреоидный гормон, кальцитонин, глюкокортикостероиды, гормоны надпочечников, тироксин, соматотропный гормон, инсУлйн [106].

Остеопения развивается при наличии популяционных факторов риска, таких как пол, возраст, менопауза (физиологическая или хирургическая), нарушение питания.

Однако до настоящего времени остается неясным, в какой степени сочетание различных факторов риска может оказывать влияние на снижение МГЖТ при билиарной патологии. В частности, нет ответа на один из принципиальных вопросов: существует ли и насколько выражена зависимость между степенью билиарной недостаточности, сопровождающей холецистолитиаз, и снижением МГЖТ. Не установлено, существует ли и насколько выражена зависимость между билиарной недостаточностью, . развившейся в результате холецистолитиаза, перенесенной холецистэктомии, и снижением МГЖТ. Затрудняет решение этого вопроса и отсутствие схемы раннего выявления нарушения МГЖТ у больных с билиарной патологией, не разработаны меры профилактики и лечения данного осложнения.

Таким образом, все вышеизложенное обосновывает необходимость и обуславливает актуальность изучения проблемы дефицита витамина О и нарушения фосфорно-кальциевого обмена, у больных с билиарной патологией, сопровождающейся хронической билиарной недостаточностью, и разработки способов. профилактики этих нарушений. • г ■ .4

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить взаимосвязь хронической билиарной недостаточности с фосфорно-кальциевым обменом и риском развития остеопении при желчнокаменной болезни и постхолецистэктомическом синдроме.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. У больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом изучить содержание кальция, фосфора, паратиреоидного гормона и метаболитов витамина Э в зависимости от степени билиарной недостаточности.

2. Определить частоту нарушения минеральной плотности костной ткани у больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом.

3. Уточнить роль цопуляционных факторов риска в возникновении остеопении у больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом.

4. Рассчитать риск возникновения остеопении в зависимости от степени билиарной недостаточности.

5. Оценить влияние терапии урсодеоксихолевой кислотой на снижение риска дефицита витамина О и состояние минеральной плотности костной ткани.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Установлено, что развитие билиарной недостаточности при желчнокаменной болезни и постхолецистэктомическом синдроме приводит к увеличению активности кальций-регулирующих гормонов в связи с нарушением фосфорно-каль'циевого баланса.

Доказано, что основной причиной нарушения обмена кальция на фоне билиарной недостаточности является снижение уровня витамина О.

Установлено, что хроническая билиарная недостаточность при желчнокаменной болезни и постхолецистэктомическом синдроме снижает значимость популяционных факторов риска развития остеопении.

Впервые определено, что билиарная недостаточность у больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом сопровождается увеличением риска развития* остеопении независимо от популяционных факторов риска и относительный риск развития остеопении находится в прямой зависимости от степени билиарной недостаточности.

Впервые показано, что заместительная терапия препаратами УДХК препятствует возникновению дефицита витамина Э и снижает риск развития остеопении при холецистолитиазе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Показано, что изменение уровня кальция, фосфора в крови и увеличение уровня кальцийрегулирующих гормонов при желчнокаменной болезни и постхолецистэктомическом синдроме может быть обусловлено билиарной недостаточностью.

Доказано, что при желчнокаменной болезни и постхолецистэктомическом синдроме билиарная недостаточность является одной из причин дефицита витамина Э, что позволяет проводить мероприятия, направленные на профилактику нарушения МПКТ у больных с данной патологией.

Установлено, что развивающаяся при желчнокаменной болезни и постхолецистэктомическом синдроме остеопения является следствием хронической билиарной недостаточности.

У больных желчнокаменной болезнью с популяционными факторами риска остеопении (возраст, менопауза) показано проведение рентгеновской денситометрии с целью раннего выявления нарушения МПКТ.

Определено, что литолитическая терапия при холецистолитиазе, сопровождающемся хронической билиарной недостаточностью, является эффективной мерой профилактики дефицита витамина Э и снижения МПКТ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Хроническая билиарная недостаточность приводит к развитию дефицита витамин Э и нарушению фосфорно-кальциевого обмена.

2. При желчнокаменной болезни и постхолецистэктомическом синдроме, протекающих на фоне хронической билиарной недостаточности развивается фосфорно-кальциевый дисбаланс, что может приводить к развитию остеопении.

3. Популяционные факторы риска (возраст и пол) не оказывают существенного влияния на развитие остеопении у больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом, однако менопауза несколько увеличивает ее частоту.

4. У больных желчнокаменной болезнью длительная заместительная терапия препаратами УДХК приводит к нормализации фосфорно-кальциевого обмена.

IV Г* \

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы диссертационного исследования изложены в 3-х статьях, 5 тезисах. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 9 съезде НОГР (Москва 2009г), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 20 Юг).

Апробация работы проведена в отделение патологии желчных путей Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии 26 ноября 20 Юг, при участии сотрудников рентгенологического отделения, отдела научных и клинико-диагностических лабораторных исследований, отделения сочетанных заболеваний органов пищеварения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Коричева, Екатерина Сергеевна

Выводы

1. У больных ЖКБ и ПХЭС наличие хронической билиарной недостаточности приводит к дисбалансу фосфорно-кальциевого обмена, за счет развития дефицита витамина О и, как следствие, к формированию остеопении.

2. Дефицит витамина И у больных ЖКБ и ПХЭС находится в прямой зависимости от степени билиарной недостаточности (г5=0,7; р<0,01).

3. Частота нарушения минеральной плотности костной ткани у больных ЖКБ и ПХЭС выявлена в 47,1% и 55,9% случаев соответственно.

4. У больных ЖКБ и ПХЭС не отмечалось увеличения относительного риска развития остеопении в зависимости от возраста, ИМТ, менопаузы. ОР остеопении,. обусловленный менопаузой, составил в контрольной группе 4,36 (0,72-26,59;95% ДИ), у больных ЖКБ 2,05 (0,62-6,8;95%ДИ) и 1,3 (0,61-2,8;95%ДИ) при ПХЭС.

5. У больных ЖКБ и ПХЭС относительный риск развития остеопении зависит от степени билиарной недостаточности — при легкой степени относительно контрольной груцпы ОР=1,1 (0,65-1,85; 95% ДИ), при средней степени ОР=1,48 (1,1-2,2; 95%ДИ), при тяжелой степени ОР=1,8 (1,2-2,7;95% ДИ).

6. Применение длительной заместительной терапии урсодеоксихолевой кислотой при холецистолитиазе приводит к снижению частоты дефицита витамина Д с 69% до 5% (х2=18,6;р<0,001) и уменьшению риска развития остеопении относительно контрольной группы с 1,33 (0,88-2,01;95%ДИ) до 0,57 (0,27-1,21 ;95ДИ).

Практические рекомендации

1. При ЖКБ и ПХЭС, сопровождающихся билиарной недостаточностью в план обследования больных необходимо включать определение показателей фосфорно-кальциевого обмена, уровней кальцидола и ПТГ.

2. Желчнокаменная болезнь у больных с популяционными факторами риска остеопении (возраст, менопауза) является дополнительным показанием к проведению денситометрии с целью раннего выявления нарушения МПКТ и профилактики остеопении.

3. Для профилактики дефицита витамина Б и остеопении у больных ЖКБ и ПХЭС целесообразно применять терапию препаратами УДХК в стандартных дозах.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Коричева, Екатерина Сергеевна, 2011 год

1. Белосельский H.H. В сб.: Тезисы лекций и докладов 2-го Российского симпозиума по остеопорозу. Екатеринбург, 1997; С . 29-31.

2. Беневоленская Л.И. Руководство по остеопорозу // Москва БРТНОМ, Лаборатория знаний. 2003.-524с.

3. Беневоленская Л.И. Остеопороз: эпидемиология, диагностика. Кальцитонин в лечении остеопороза. Методические рекомендации для врачей. М., 1997, С. 3-32.

4. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулудко A.M., Прудков М. И. Желчнокаменная болезнь. М.: Видар-М, 2000. -139с.

5. Дамбахер М.А., Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты витамина D: Мысли, которые приходят в голову- Basle, Switzerland: EULAR. Pulishers., 1996.- 140р.

6. Делюкина O.B. Моторные дисфункции желчных путей и особенности биохимического состава желчи при билиарном сладже, методы их коррекции. // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва 2007, 132с.

7. Дроздов В.Н., Эмбутниекс Ю.В. Дефицит витамина D в гастроэнтерологии //Фарматека №12, 2008, С. 53-57

8. Ермакова И.П., Пронченко И.А. Современные биохимические маркеры в диагностике остеопороза // Остеопороз и остеопатии.-2002.-№1.- С.24-27.

9. Иванченкова P.A., Шарашкина H.A. Желчные кислоты в лечении заболеваний желчевыводящих путей. Материалы 5-го СлавяноБалтийского научного форума "Санкт-Петербург-Гастро-2003". Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.-2003.-№2-3.-С.67-68.

10. Иванченкова P.A./ Функционально-структурные изменения органов гепатодуоденальнопанкреатической системы у больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни // Автореф. дисс. докт. мед. наук. Москва.-1985.-23с.

11. Иванченкова P.A. Хронические заболевания желчевыводящих путей / Москва: "Атмосфера", 2006. 416 с.1!

12. Ильченко A.A. Заболевания желчного пузыря и желчных путей, ООО « Анахарсис», 2006, 460с.

13. Ильченко A.A. Билиарная недостаточность и синдром нарушения пищеварения //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2004, №3, С. 76-82

14. Ильченко A.A. Билиарный панкреатит. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. №5. 2005. С. 13

15. Ильченко A.A. Дисфункциональные расстройства билиарного TpaKTa.//Consilium medicum. Приложение "Гастроэнтерология".-2002,-вып.1.-С. 20-23.

16. Ильченко A.A. Функциональные нарушения при билиарной патологии и их медикаментозная коррекция. // Болезни органов пищеварения.-2004.-№2.-С. 26-29.

17. Ильченко A.A. Желчнокаменная болезнь // А.А.Ильченко. Москва. 2004.-196 с.i

18. Ильченко A.A. Желчные кислоты в норме и патологии. // Медицинское информационное издание.-2009.-№3 (5).- С. 1-8.

19. Ильченко A.A., Вихрова Т.В., Орлова Ю.Н. Билиарный сладж: от патогенеза к лечению // Методические рекомендации №7 Департамента здравоохранения г. Москвы,2006, 44 с.

20. Коричева Е.С., Ильченко A.A., Дроздов В.Н., Эмбутниекс Ю.В., Вяжевич Ю.В. Дефицит минеральной плотности костной ткани у больных желчнокаменной болезнью./УЭкспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2008, №8, С. 74-78

21. Лазебник Л.Б., Максимов В.А., Ильченко A.A. и др. Билиарная недостаточность. Этиология, патогенез, лечение. // Методические рекомендации №8, 2006, С.7

22. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых // М.: «Анахарсис», 2003, 208 с.

23. Левицкий Д. О. Кальций и биологические мембраны // Биохимия мембран. Кн.7./Под. Ред. A.A. Болдырева.- М.: Высшая школа, 1990.-С.7-100.

24. Логинов A.C., Сиваш Э.С., Ставинская A.A. Изменения костной системы при первичном билиарном циррозе печени // Вестник рентгенологии и радиологии, 1985, №3, С. 19-23.

25. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Тарасов K.M., Неронов В.А. Билиарная недостаточность, Москва: ООО Издательское товарищество «АдаматЪ», 2008, 232с.

26. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. Эпидемиология остеопороза и переломов // Руководство по остеопорозу.- М, : Бином, 2003. С. 10-53.

27. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Ершова О.Б. м авт. Эпидемиология переломов бедра в возрастных группах повышенного риска по остеопорозу.// Терапевтический архив, 1995; 67 (10) С. 39-42

28. Мылов Н.М. Остеопороз и остеопатии. 1998; 3: С. 7-8.

29. Насонов Е.Л. Остеопороз: стандарты диагностики и лечения. // Консилиум. -2001-№3.-С.416.

30. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии. М.: СТИН, 1997, С.47.

31. Насонова В.А., Насонов Е.Л., Скрипникова И.А. Современные представления об остеопорозе.// «Проблема остеопороза в ревматологии», М. «СТИН», 1997; С. '11-35

32. Оберриттер X. Правильное и разнообразное питание при остеопорозе, М. Уникум Пресс :-2004, С. 173.

33. Оганов B.C. Возможные механизмы развития остеопении при гипокинезии.// Остеопороз и остеопатии, 1998; №2: 7-9. с.48

34. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение /под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской.- Клинические рекомендации-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, 272 с.

35. Пасиешвили Л.М., Бобро Л. Н. Роль заболеваний пищеварительного канала в формировании и прогрессировании вторичного остеопороза», Сучасна гастроэнтеролопя, №4 (42), 2008р. С. 12-19.

36. Поворознюк В.В., Григорьева Н.В. Менопауза и остеопороз.-К'., 2002.356 с.

37. Поровознюк В.В., Григорьева Н.В. Питание и остеопороз. -К., 2002.356 с.

38. Родионова С.С, Макаров'М.А., Колондаев А.Ф., Гаврюшенко Н.С. Значение минеральной плотности и показателей качества костной ткани в обеспечении ее прочности при остеопорозе // Вестник травматологии и ортопедии. 2001. - №2. - С.76-80.

39. Рожинская Л.Я. Дзеранова Л.К., Марова Е.И., Сазонова Н.И., Тищенко Б.П. Применение кальция и витамина ДЗ для профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе // Остеопороз и остеопатии.— 2001 — № 1.-С. 2933.

40. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз. Практическое руководство для врачей: М. издатель Мокеев, 2001.- 196с.

41. Смолянский Б.Л., Лифляндский В.Г. Лечение остеопороза. СПб. Нева:-2006. С. 247.

42. Тарасов K.M. Билиарная недостаточность при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. // Автореферат диссертации докт. мед. наук. М.,2001, 33 с.

43. Торопцева Н.В., Беневоленская Л.И. Распространенность остепоретических переломов позвонков у женщин с остеопенией.// Программа и тезисы лекций и докладов. 111 Российский симпозиум по остеопорозу, Санкт-Петербург, 200, С. 86

44. Торопцева Н. В., Беневоленская Л. И. Уровень витамина D в сыворотке крови у женщин в постменопаузе. Тезисы II Российского конгресса по остеопорозу 29 сентября-1 октября 2005 г./ Ярославль, Литтера:2005, С. 97-98.

45. Торопцева Н.В., Беневоленская Л. И. Ибандранат в лечении остеопороза: эффективность и безопасность внутривенного пути введения // Фарматека № 12, 2008, С. 26-29.

46. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз. М.: Медицина, 1995, 299с.

47. Цейтлин О.Я. Распространенность, диагностика и профилактика остеопороза и остеопоротических переломов (на примере Самарской области) // Автореферат дисс. соиск. уч. ст. докт. мед. наук Самара, 2003 г. - 22 с.

48. Чечурин Р.Е., Аметов А.С., Рубин М.П. Сравнительная оценка рентгеновской денситометрии осевого скелета и ультразвуковой денситометрии пяточной кости.// Остеопороз и остеопатии, 1999; №4:710.

49. Шварц Г.Я. Витамин D, D-гормон и альфакальцидол: молекулярно-биологические и фармакологические аспекты действия. // Остеопороз и остеопатии, 1998; № 3, С. 2-6.

50. Шварц Г.Я. Препараты витамина D // В кН.: Лекарственные средства для лечения и профилактики остеопороза. Москва, МИА, 2002;212-264.

51. Шварц Г.Я. Фармакотерапия постменопау зального остеопороза. Клиническая фармакология и терапия. 1996, №1, С.70-75.

52. Шерлок Ш., Дж. Дули. Заболевание печени и желчных путей /Москва: «Гэотар-мед», 2002. 864с.

53. Aloia I.F., Vaswani A., Yeh I.K., Rose P.L., et al. Calcium supplementation with and without hormone replacement therapy to prevent postmenopausal bone loss //Ann. Intern. Med. 1994. - V.120. - P. 97-103.

54. American association of endocrinologists (AACE) medical guidelines for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis: 2001 edition, with selected updates for 2003// Endocrine Practice. 2003.-№ 9(6).-P.544-564.

55. Armas L.A., Holis B.W., Heaney R.P. Vitamin D2 is much less effective than vitamin D3 in humans. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89(11): 5387-91.

56. Baillie S.P., Davison C.E., Davision C.E., Johnson F.J. et al. Pathogenesis of vertebral crush fractures in men//Age Aging.-1992.-N21.-P. 139-141.

57. Baran D.T., Faulkner K.G., Genant H.K. et al. Диагностика и лечение остеопороза: принципы использования костной денситометрии // Остеопороз и остеопатии.-1998.-№3.-С. 10-16.

58. Bellido Т., Jilka R.L., Воусе B.F., et al. Regulation of interleukin-6, osteoclastogenesis and bone mass by androgens; the role of the androgen receptor.//J. Clin. Invest., 1995; 95: 2886-2895.

59. Bikle D.D. Rheum B. Role of vitamin D, its metabolites, and analogs in the management of osteoporosis//Dis.Clin.North.Am.-1994.-ЖЮ(3).-Р.759.

60. Brown J.P., Josse R.G. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis* K 5 'and management of osteoporosis in Canada // CMAJ. 2002.-№ 167 (10).-P.l—34.

61. Buer D., Gluer C.,1997; Yeap S.S., Pearson D.,et al. Broadband ultrasound attenuation predict fractures strongly and independently of densitometry in older women.// Archives of Internal Med., 1997; 157 (N24):629-634.

62. Butler A. A., LeRonith D. Control of growth by the somatotropic axis: growth hormone and the insulin-like growth factors have related and independent role. Annu. Rev. Physiol. 2001; 63: 141-164.

63. Cadogan J., Eastell R., Jones N., Barker M.E., Milk intake and bone mineral acquisition in adolescent girls: randomised, controlled intervention trial.// Brit. Med. 1997; 15: 1255-1260.

64. Caplan G.A., Scane A.C., Francis R.M.Pathogenesis of vertebral crush fractures in women//J.Roy, Soc. Med.-1994.-N7.-P.200-202.

65. Consensus Development Conference: diagnosis, prophylactics and treatment of Osteoporosis.// Amer. J. Med., 1991; 90: 107-110.

66. Cooper C.Femoral neck bone density and fracture risk. // Osteoporosis Int., 1996; 3S24-26.

67. Coupland C.A., Grainge M.J., Cliffe S.J., et al. Occupational activity and bone mineral density in postmenopausal women in England. // Osteoporosis Int., 2000; 11:310-315.

68. Crosbie O.M., Freaney R., McKenna M.J., Hegarty J.E. Bone density, Vitamin D status and disordered bone remodeling-in-end-stage chronic liver disease//Calcif Tissue Int.-1999.-№64 (4).-P.295-300.

69. Cummings SR, Nevitt MC. Browner WS. et al. Risk factors for hip fracture in white women: Study of Osteoporotic Fractures Research Group. N Engl. J Med 1995; 332(12): 767-73.

70. Diamond T., Stiel D., Mason R., Lissner D. et al. Serum vitamin D metabolites are not responsible for low turnover osteoporosis in chronic liver disease//J. Clin. Endocrinol. Metab- 1989.-№69.-P.1234-1239.

71. Espallargues M., Sampietro-Colom L., Estrada M.D., et al. Identifying bone-mass-related risk facture tor fracture to guide bone densitometry measurements: A systematic review of the literature. // Osteoporosis Int., 2001; 12: 811-822.

72. Farahmand B.Y., Persson P.G., Michaelsson K., et al. Physical activity and hip fracture: a population-based case-control study. // Int. J. Epidemiol., 2000; 29: 308-314.

73. Flicker L, Hopper JL, Larkins RG, et al. Nandrolone decanoate and intranasal calcitonin as therapy in established osteoporosis. Osteoporosis Int 1997; 7(1): 29-35.

74. Grey A., Mitnick M.A., Masiukiewicz U., et al. A role of interleukin-6 in parathyroid hormone-induced bone resorption in vivo.// Endocrinology, 1999; 140: 4683-4690.i' i

75. Green A.D., Colon-Emeric C.S., Bastian L. Does this woman have osteoporosis? //JAMA.-2004.-№ 292 (23).-P.2890-2900.

76. Gregg E.W., Cauley J.A., Seeley D.G., et al. Physical activity and osteoporotic fracture risk in older women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. //Ann. Intern. Med., 1998; 129: 81-88.*i

77. Gullberg B., Johnell O., Kanis J.A. World-wide projections for hip fracture. // Osteoporosis Int., 1997;7: 407-413.

78. Hansen S.A., Folsom A.R., Ceder L., et al. Association of fractures with caffeine and alcohol in postmenopausal women: the Iowa Women's Health Study.// Public Health Nutr., 2000; 3: 253-261.

79. Hastbacka J., Petilla V. Prevalence and predictive value of ionircd hypocalcemia amony critically ill patients//Acta Aasthesial. Scand.-2003.-№ 47.-P. 1264-1269.

80. Hofbauer L.C., Heufider A.E. The role of osteoprotegerin and receptor activator of nuclear factor kB ligand in the pathogenesis and treatment of rheumatoid arthritis.// Arthritis Rheum., 2001; 44: 253-259.

81. Horowitz M.C. Xi Y., Wilson K, Kacena M.A. Control of osteoclastogenesis and bone resorption by members of TNF family of receptors and ligands.// Cytokine and Growth factor Review, 2001; 12: 9-18.

82. Johnston CCI, Melton IL. Bone densitometry. 2d ed. Riggs BL, Melton LJ, eds. Osteoporosis: etiology, diagnosis, and management. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1995:275-97.

83. Johansson C., Mellstom D. An earlier fracture as a risk factor for new fracture and its association with smoking and menopausal age in women. // Maturates, 1996; 24: 97-106.

84. Michaelsoon K., Weiderpass E., Farahmand B.Y., et al. Differences in risk factor patterns between cervical and trochanteric hip fractures.// Osteoporosis Int., 1999; 10: 487-494.

85. Jung R.T., Davie M., Siklos P., Chalmers T.M. et al. Vitamin D metabolism in acute and chronic cholestasis// Gut.-1979.-№20.-P.840-847.

86. Kanis J. Treatment of symptomatic osteoporosis with fluoride. Am J Med 1993; 95 (1): 53-61.

87. Knapen M., Schurgers L., Vermer C. Vitamin D2 supplementation improves Hip bone geometry and bone strenght in postmenopausal women.// Osteopor. Int. -2007,-Vol. 18.-№7,-P.963-972.

88. Lacatos P., Folders J., Horvath C., et al. Serum interleukin-6 and bone metabolism in patient with thyroid function disorders.// J. Clin. Endocrinol. Metab., 1997; 82: 78-81.

89. Larsen E.R., Mosekild. L, Foldspeng A. Vitamin D and calcium supplementation prevents osteoporotic fractures in elderly community dwelling residents: A pragmatic population-based 3-year intervention study. J Bone Miner Res 2004;19:370-78.

90. Lau E.M.C., Shamal D.D., Chan H., et. al. Risk factors for hip fracture in five Asian countries The Asian Osteoporosis Study.// Bone, 1998; 23(Suppl. 5): S308. c.50.

91. Ling X., Cummings S.R., Mingwei Q., et al. Vertebral fractures in Beijing, China: the Beijing Osteoporosis Project. // J. Bone Miner. Res., 2000; 15: 2019-2025. c.51.

92. Long R.G., Skinner R.K., Wills M.R., Sherlock S. Formation of vitamin D metabolites from 3H- and 14C-radiolabelled vitamin D-3 in chronic liver diseases// Clin. Chim. Acta. 1978.-№85.-P.311-317.

93. Long R.G., Varghese Z., Meinhard E.A., Skinner R.K. et al. Parenteral 1,25-dihydroxycholecalciferol in hepatic osteomalacia//Br. Med. J.- 1978.-№ l.-P. 75-77.

94. Manolagos S.C Birth of death of bone cells: basic regulatory mechanisms and implications for the pathogenesis and treatment of osteoporosis.// Endocrine. Rev., 2000; 21: 115-137.

95. Marshall D.3 Johnell O., Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. // Br. Med. J., 1996; 312: 1254-1259.

96. McCaughan G.W., Feller R.B.Osteoporosis in chronic liver disease: pathogenesis, risk factors, and management//Dig. Dis. 1994.- №12. -P.223-231.

97. Melton LJ III. Epidemiology of fractures // In: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporosis: etiology, diagnosis, and management. New York: Raven Press, 1988.

98. Norten R., Butler M., Robinson E., et al. Declines in physical functioning attributable to hip fracture among older people: follow up study of case-control participants.//Disabil. Rehabil. 2000; 22: 345-351.

99. Parazzini F., Bidoli E., Franceshi S., et al. Menopause, menstrual and reproductive history, and bone density in northern Italy. // J. Epidemiol. Community Health, 1996; 50: 519-523.

100. Pfeifer M., Begerow B., Minne H.W. , et al. Effects of a short-term vitamin D and calcium supplementation on body and secondary hyperparathyroidismin elderly women. J Bone Miner Res 2000; 15:113-18.

101. Nettleman MD, Alsip J, Schräder M, et al. Predictors of mortality after acute hip fracture. J Gen Intern Med 1996; 11 (12): 765-7.i V

102. NIH Consensus development Conference on Osteoporosis// Semin. Musculoscelet. Radiol. -2002.-Vol.6, N3.-P. 229-232.

103. Nishii Y. Rationale for active vitamin D and analogs in the treatment of osteoporosis//J. Cell Biochem.-2003.-Feb 1.-88(2).-P. 381-386.

104. Oden A., Dawson A., Dere W. Lifetim risk of hip fractures is underestimated. // Osteoporosis Int., 1998; 8: 599-603.t

105. Raisz L.G. Physiology and pathophysiology of bone remodeling.// Clin. Chem., 1999; 45,8 (B): 1353-1358.

106. Rapado A., Hawkins F., Sobrinho L., et al. Bone mineral density and androgen levels in elderly males. // Calcif. Tissue Int., 1999; 65: 502-509.

107. Riggs B. The mechanisms of estrogen regulation of bone resorption.// J. Clin. Invest., 2000; 106: 1203-1204

108. Roux C., Priol G., Fechtenbaum J. A clinical tool to determine the necessity of spine radiography in postmenopausal women with osteoporosis presenting with back pain//Ann. Rheum. Dis. -2007. № 66 (1).- P. 81-85.

109. Siminoski K., Warshawski R.S., Jen H., Lee K. The accuracy of histological height loss for the detection of vertebral fractures in postmenopausal women// Osteopororsis Int.-2006.-№ 17 (2).-P.290-296.

110. Siminoski K., Jiang G., Adachi J.D. Accuracy of height loss during prospective monitoring for- detection of incident vertebral fractures// Osteopororsis Int.-2005. -№ 16 (4).-P.403-410

111. Shiraki M, Fukuchi M, Kiriyama T, Okamoto S, Ueno T, Sakamoto H, Nagai T. Alfacalcidol reduces accelerated bone turnover in elderly women with osteoporosis // J. Bone Miner. Metab. 2004. - 22(4). - P. 352-359

112. Suzuki T., Yoshida H., Kasamatsu T., et al. Case-control study of risk factors for hip fractures in the Japanese elderly by Mediterranean Osteoporosis Study (MEDOS) questionnaire.// Bone, 1997; 21: 461-467.

113. Tobias J.H., Hutchinson A.P., Hunt L.P. Use of clinical risk factors to identify postmenopausal women with vertebral fractures // Osteoporos. Int. -2007. -№ 18(1).-P. 35-43.

114. Trivedi D.P., Doll R., Khaw K.T. Effect of four vonthly oral vitamin D3 (cholecaciferol) supplementation on fractures and mortality in men and women living in the covvunity: Randomised double blind controlled trial. BMJ 2003;326:469

115. Van der Voort D.J.M., Geusens P.P., Dinant G.J., Risk factors for osteoporosis related to their outcome: Fractures.// Osteoporosis Int., 2001; 12: 630-638.

116. Wimalawansa S. Prevention of postmenopausal bone loss with nitric oxide. // Osteopor. Int. -2000.-Vol.ll (Suppl.2),-P.204