Микроэкологический статус хронической анальной трещины и его влияние на выбор метода лечения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Малева, Елена Анатольевна

• Малева, Елена Анатольевна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Малева, Елена Анатольевна

Введение

Глава первая

Современные представления об этиологии, патогенезе и лечении хронической анальной трещины (обзор литературы)

1.1. Методы лечения хронической анальной трещины

1.2.Механизмы естественной защиты слизистой оболочки толстого кишечника

1.3.Роль микробно-тканевого комплекса толстой кишки в патогенезе хронической анальной трещины

1.4.Влияние антилизоцимной активности микроорганизмов на хронизацию процессов воспаления в толстой кишке

Глава вторая

Материалы и методы исследования

2.1. Материалы исследований

2.2. Методы исследования

2.2.1. Диагностика хронической анальной трещины

2.2.2. Сфинктерометрия

2.2.3. Метод визуальной эндоскопической оценки состояния слизистой оболочки прямой кишки

2.2.4. Метод определения водородного показателя (рН) пристеночной слизи

2.2.5. Методы количественной и качественной оценки болевого синдрома

2.2.6. Метод исследования микрофлоры анальной трещины

2.2.7. Диско-диффузионный метод

2.2.8.Метод исследования антилизоцимной активности микрофлоры, колонизирующей хроническую анальную трещину

2.2.9. Метод исследования микрофлоры толстого кишечника

2.2.10. Методы лечения пациентов

2.2.11. Методы статистической обработки данных

Глава третья

Эффективность оперативного лечения пациентов с хронической анальной трещиной

3.1. Клинические и эндоскопические результаты оперативного лечения хронической анальной трещины

3.2. Эффективность оперативного лечения хронической анальной трещины...57 Глава четвертая

Характеристика пациентов группы исследования и группы сравнения (консервативная терапия) до начала лечения

4.1. Общая характеристика больных группы исследования и группы сравнения (консервативная терапия)

4.2. Данные клинического обследования больных

4.3 Данные инструментальных методов исследования

4.4. Данные микробиологического исследования

4.4.1.Результаты исследования микробного пейзажа хронической анальной трещины и чувствительности выявленных микроорганизмов к антибактериальным препаратам

4.4.2.Антилизоцимная активность аэробных микроорганизмов, колонизирующих хроническую анальную трещину

4.4.3. Состояние микрофлоры толстого кишечника у больных с хронической анальной трещиной

Глава пятая

Эффективность топической этиотропной антибактериальной терапии у пациентов с хронической анальной трещиной

5.1. Клинические результаты лечения хронической анальной трещины

5.2. Результаты многомерной оценки боли при консервативном лечении хронической анальной трещины

5.3. Результаты инструментальных методов исследования

5.3.1. Динамика эндоскопических признаков проктита в процессе лечения хронической анальной трещины

5.3.2. Результаты исследования водородного показателя (рН)

5.3.3. Оценка функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки с хронической анальной трещиной на фоне лечения

5.4. Сроки эпителизации дефекта анодермы у больных хронической анальной трещиной

Глава шестая

Обсуждение полученных результатов

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений

Список литературы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Микроэкологический статус хронической анальной трещины и его влияние на выбор метода лечения»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Хроническая анальная трещина - это одно из самых частых проктологических заболеваний, которое значительно снижает качество жизни пациентов из-за резко выраженного болевого синдрома во время дефекации и кровотечений [Воробьев Г.И., 2006; Жарков Е.Е., 2009; Грошилин B.C., 2010; Griffin N., 2004].

Хроническая анальная трещина представляет собой хроническую рану анального канала, причины возникновения и персистенции которой считаются многофакторными и не изученными до конца. Поэтому существуют различные консервативные и хирургические методы лечения, отличающиеся по своей сути и эффективности [Жарков Е.Е., 2009; Kirsch J., 2004; Nelson R., 2004; Acheson A.G., Scholefleld J.N., 2005; Ayantunde A.A., Debrah S.A., 2006; Van Outryve M., 2006].

В настоящее время «золотым стандартом» в лечении хронической трещины заднего прохода среди отечественных и некоторых зарубежных колопроктологов считается хирургический метод - иссечение трещины с боковой подкожной сфинктеротомией [Благодарный JI.A., 2002; Жарков Е.Е., 2009; Грошилин B.C., 2010; Oh С., 1995; Villalba Н. et al., 2007; Poh A. et al., 2010]. Но отдаленные результаты хирургического лечения не всегда удовлетворяют хирургов и пациентов. По данным многочисленных авторов хирургическое вмешательство приводит к необратимому повреждению сфинктера и к разной степени нарушения функции держания до 30% случаев. Именно поэтому все больше специалистов отказывается от инструментальной сфинктеротомии в пользу ее медикаментозного варианта [Вышегородцев Д.В., Богомазов A.M., 2002; Шелыгин Ю.А. и др., 2005; Крылов H.H., 2008; Ortiz Н. et al., 2005; Rotholtz N.A. et al., 2005; Collins E.E., Lund J.N., 2007; Sinha R., Kaiser A.M., 2012; Garg P. et al., 2013].

При медикаментозной релаксации внутреннего анального сфинктера широко используются донаторы оксида азота, блокаторы кальциевых каналов или инъекции в сфинктер ботулотоксина [Вышегородцев Д.В., Богомазов A.M., 2002; Крылов H.H., 2008; Жарков Е.Е., 2009; Шахрай B.C., 2010; Libertiny G. et al., 2002; Collins E.E., Lund J.N., 2007]. Но, несмотря на успех их использования, со временем были выявлены многочисленные недостатки, ограничивающие применение этих препаратов [Загрядский Е.А., 2002; Acheson A.G., 2005; Ayantunde A.A., Debrah S.A., 2006; Collins E.E., Lund J.N., 2007]. Кроме того, у некоторых пациентов с хронической анальной трещиной регистрируется отсутствие спазма сфинктера, что требует совершенно иной тактики лечения [Bove A. et al., 2004; Collins Е.Е., Lund J.N., 2007; Zaghiyan K.N., Fleshner P., 2011].

По данным литературы большинству трещин сопутствует хроническое воспаление аноректальной зоны (папиллит, криптит, проктит), которое приводит к потере эластических и пластических свойств анодермы, нарушению нормального процесса заживления раневого дефекта и формированию хронической трещины-язвы [Ан В.К., Левина Е.А., 2002; Благодарный Л.А., 2002; Воробьев Г.И., 2006; Маят К.Е., 2009; Orsay Ch. et al., 2004; Collins E.E., Lund J.N., 2007; Gee T. et al., 2013].

Также установлено, что воспалительные заболевания толстой кишки в большинстве случаев сопровождаются синдромом дисбактериоза кишечника.

При нарушении симбионтного равновесия снижаются защитные свойства кишечного слизистого барьера и создаются условия для развития персистентного потенциала у патогенных микроорганизмов [Воробьев A.A. и др., 2000; Тарасевич A.B., 2004; Губергриц Н.Б., 2010]. Внедрение, колонизация и персистенция этих микроорганизмов в дефекте анодермы также может играть существенную роль в хронизации раневого процесса, превращающего острую анальную трещину в трещину-язву, и наряду с другими факторами патогенеза (ишемия анодермы, спазм внутреннего анального сфинктера и т.д.)

препятствовать его эпителизации [Благодарный JI.A., 2002; МаятК.Е., 2009; Филлипс Р.К.С., 2009; Van Outryve М., 2006].

Существует ряд исследований, в которых изучали роль метронидазола в заживлении послеоперационных ран при вмешательствах на прямой кишке и анальном канале. Было доказано, что использование в послеоперационном периоде топического метронидазола приводит к быстрому купированию болевого синдрома и более быстрому заживлению операционных ран анального канала после геморроидэктомии [Carapeti Е.А. et al., 1998; Nicholson T.J., Armstrong D., 2004; Pelta A.E. et al., 2007; Ala S. et al., 2008; Hosseini S.V. et al., 2008].

Несмотря на эти указания, роль микробного фактора в патогенезе хронической анальной трещины и возможности антибактериальной терапии до сих пор не рассматривалась. В связи с этим разработка способа лечения хронической анальной трещины с учетом ее микробного пейзажа представляется весьма актуальной.

Цель исследования Обосновать этиотропную топическую антибактериальную терапию у больных с хронической анальной трещиной для улучшения результатов лечения.

Задачи исследования

1. Исследовать спектр микроорганизмов, колонизирующих хроническую анальную трещину, и определить их чувствительность к антибактериальным препаратам у пациентов с хронической анальной трещиной.

2. Оценить антилизоцимную активность микроорганизмов, колонизирующих хроническую анальную трещину.

3. Исследовать состав микрофлоры кишечника у больных с хронической анальной трещиной.

4. Оценить состояние слизистой оболочки прямой кишки.

5. Изучить влияние этиотропной топической антибактериальной терапии на динамику клинических признаков хронической анальной трещины и ее эпителизацию.

6. Провести сравнительный анализ клинической эффективности лечения с использованием этиотропной топической антибактериальной терапии, общепринятых консервативных методов и хирургического вмешательства у больных с хронической анальной трещиной.

Научная новизна работы Впервые изучен микробный пейзаж хронической анальной трещины, определен персистентный потенциал (антилизоцимная активность) выявленных микроорганизмов. У пациентов с хронической анальной трещиной выявлен дисбиоз толстого кишечника, проявляющийся уменьшением количества или полным отсутствием представителей резидентной микрофлоры, увеличением уровня условно-патогенных и появлением патогенных микроорганизмов.

Впервые изучено влияние этиотропной топической антибактериальной терапии на купирование болевого синдрома, спазма внутреннего анального сфинктера и процесс эпителизации хронической анальной трещины при консервативном лечении. Обосновано применение этого метода лечения у больных с хронической анальной трещиной.

На основе полученных клинических данных разработан авторский способ консервативного комплексного лечения острых и хронических анальных трещин (патент РФ № 2445100 от 15.06.2010).

Установлено, что этиотропная топическая антибактериальная терапия ускоряет сроки заживления хронической анальной трещины почти в 2 раза, по сравнению с общепринятыми методами консервативной терапии и хирургическим лечением и позволяет проводить лечение в амбулаторных условиях без выдачи листа нетрудоспособности.

Теоретическая и практическая значимость работы Теоретическое значение выполненного исследования состоит в расширении представлений о патогенезе хронической анальной трещины за счет выявления в дефекте анодермы микроорганизмов с персистентными характеристиками и дисбиотических изменений микрофлоры кишечника. Роль этих факторов заключается в поддержании хронического инфекционного

процесса, симптомов заболевания и препятствии заживления хронического раневого дефекта анодермы.

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости исследования у больных с хронической анальной трещиной микрофлоры, колонизирующей дефект анодермы, и микроэкологического статуса толстой кишки с целью выявления факторов, нарушающих процесс эпителизации трещины и предупреждения рецидивов заболевания.

Показана целесообразность использования в клинической практике топической этиотропной антибактериальной терапии, приводящей к ликвидации болевого синдрома и спазма сфинктера, сокращению сроков заживления анальной трещины и купированию эндоскопических признаков проктита.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Хроническая анальная трещина колонизирована анаэробными (52,0% случаев в группе исследования и 47,2% в группе сравнения) и аэробными (100%) микроорганизмами. Аэробная микрофлора обладает антилизоцимной активностью и чувствительна в большинстве случаев к фторхинолонам (ципрофлоксацину), аминогликозидам (гентамицину) и цефалоспоринам (цефтриаксон, цефуроксим).

2. У пациентов с хронической анальной трещиной выявлены микроэкологические нарушения в толстой кишке. Видовой состав обнаруженных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов сходен с микрофлорой, выявленной в хроническом дефекте анодермы.

3. Этиотропная топическая антибактериальная терапия приводит к более быстрому купированию клинических симптомов хронической анальной трещины, эндоскопических признаков хронического проктита и эпителизации дефекта анодермы по сравнению с общепринятыми методами консервативного лечения.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской хирургии и кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии и клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России; в клинической работе МБУЗ ГКБ №8 г. Челябинска.

Апробация работы

Основные материалы диссертационной работы доложены на Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии» (Челябинск, 2010, 2012), Челябинском областном обществе хирургов (Челябинск, 2012); XVI Международной научно-практической конференции «Инновации в науке» (Новосибирск, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 работ, из которых 6 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получен 1 патент РФ на изобретение.

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 124-х страницах машинописного текста, включает 19 таблиц и 24 рисунка; состоит из введения, глав обзора литературы, «Материалы и методы исследования», «Эффективность оперативного лечения пациентов с хронической анальной трещиной (ретроспективное исследование), «Характеристика пациентов группы исследования и группы сравнения (консервативная терапия) до начала лечения» и «Эффективность топической этиотропной антибактериальной терапии у пациентов с хронической анальной трещиной», главы обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка использованной литературы. Указатель списка литературы включает 167 источников (93 отечественных и 74 зарубежных авторов).

ГЛАВА ПЕРВАЯ Современные представления об этиологии, патогенезе и лечении хронической анальной трещины (обзор литературы)

Анальная трещина - это линейный или овальный дефект (язва) анодермы, который расположен между линией Хилтона дистально и гребешковой линией проксимально (рисунок 1.1). Длина ее обычно составляет 1,0-1,5 см, ширина 2-4 мм, глубина 2-3 мм.

Рисунок 1.1- Хроническая задняя анальная трещина

Трещина, существующая более 6-8 недель, является хронической [Акошаге Э.Р. ег а!., 2011; 1лт СЪ. Н. е1 а!., 2011; МеёЫ В. ег а1., 2011].

В результате длительного воспаления стенки и дно хронической анальной трещины покрываются грануляциями, которые со временем превращаются в белесоватые рубцы. У краев трещины образуются полиповидные утолщения, представляющие собой выросты соединительной ткани: у дистального края -наружный сторожевой бугорок, у проксимального - гиперпластический анальный сосочек [Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984; Воробьев Г.И., 2006; Парфенов А.И.,2011].

Анальная трещина является полиэтиологичным заболеванием. В большинстве случаев механизм ее возникновения связан с нарушением целостности анодермы при запоре или диарее, травме во время родов, повреждении инородными телами, а также с сосудистыми изменениями в стенке анального канала, при геморрое, нейромышечных изменениях анального сфинктера, в результате которых дефект анодермы становится хронической трещиной-язвой [Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984; Воробьев Г.И., 2006; Жарков Е.Е., 2009; Филлипс Р.К.С., 2009; Грошилин B.C., 2010; Nelson R.L., 2003; Kirsch J., 2004; Van Outryve M., 2006].

Трещины заднего прохода более чем в 80% случаев локализуются по задней комиссуре анального канала, в 8-10% - по передней комиссуре и относительно редко встречаются на боковых стенках анального канала [Ерофеева О., 2007; Парфенов А.И., 2011; Altomare D.F. et al., 2011].

Наиболее частая локализация анальных трещин в области задней спайки обусловлена наличием анатомических предпосылок к их образованию в этой области. В первую очередь, это наличие угла между осью анального канала, направленной к пупку, и осью прямой кишки, направленной к мысу крестца. Разнонаправленность осей влияет на травматизацию задней полуокружности заднепроходного канала при акте дефекации. Крылов H.H. (2008) отмечает, что чем меньше аноректальный угол, тем чаще вектор калового потока направлен на заднюю стенку (рисунок 1.2).

Рисунок 1.2 - Аноректальный угол

Кроме того, по задней стенке анального канала в области зубчатой линии расположены более глубокие дистальные части крипт Морганьи, в которых вследствие попадания мелких частиц кала может возникнуть локальный воспалительный процесс, постепенно приводящий к потере эластичности и фиброзу слизистой оболочки. Это приводит к появлению острых задних анальных трещин и способствует их переходу в хроническую форму [Воробьев Г.И., 2006; Van Outryve М., 2006].

Наличие бедно васкуляризированных сухожильных окончаний мышц анального сфинктера на задней стенке анального канала также является предпосылкой образования трещин.

Передние анальные трещины чаще всего встречаются у женщин. Это связано с тем, что в области передней полуокружности анального канала объединяются вульва, влагалище и фиброзный центр промежности, в результате чего участок анодермы в этой зоне во время дефекации остается

малоподвижным и подвергается разрыву при растяжении кольца сфинктеров [Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984; Благодарный JLA., 2002].

По данным многочисленных авторов, помимо перечисленных условий и анатомических предпосылок образования анальных трещин более чем в 90% случаев обнаруживаются сопутствующие неспецифические воспалительные заболевания слизистой оболочки прямой кишки и анодермы (сфинктериты, папиллиты, проктиты, проктосигмоидиты, энтероколиты и проч.) [Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984; Ан В.К., Левина Е.А., 2002; Загрядский Е.А., 2002; Благодарный Л.А., Воробьев Г.И., 2005; Филлипс Р.К.С., 2009; Парфенов А.И., 2011]. Дисбиоз кишечника нередко является причиной этих заболеваний [Ривкин В.Л. и др., 2004; Ерофеева О., 2007; Шахрай C.B., 2010].

Хроническое воспаление аноректальной области приводит к потере эластических и пластических свойств слизистой оболочки и анодермы, нарушению процесса заживления дефекта и формированию хронической анальной трещины [Воробьев Г.И., 2006; Van Outryve M., 2006].

Большинство авторов считают, что пусковым моментом в патогенезе анальной трещины является разрыв анодермы из-за абразивного действия фекального болюса при запорах или во время императивных позывов при диарее. В результате появляется сильная боль, вызывающая резкий спазм сфинктера заднего прохода, который, в свою очередь, усиливает болевой синдром. Кроме того, к выраженной боли приводит раздражение нервных окончаний поврежденной слизистой оболочки и анодермы при прохождении кала по анальному каналу [Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984; Благодарный Л.А., 2002; Жарков Е.Е., 2009; Филлипс Р.К.С., 2009; Грошилин B.C., 2010; Acheson A.G., Scholefield J.N., 2005; Lund J.N. et al., 2006; Poh A. et al., 2010].

Спазм внутреннего анального сфинктера может сохраняться длительное время вплоть до следующей дефекации. В результате возникает порочный круг: резкая боль при прохождении фекального болюса через анальное отверстие вызывает рефлекторное спастическое сокращение внутреннего анального сфинктера, что приводит к усугублению местной ишемии тканей, при которой,

в свою очередь, происходит постепенное замещение волокон сфинктера соединительной тканью и нарушаются процессы репарации. Помимо хронического воспаления аноректальной области эти патологические изменения анального сфинктера также способствуют тому, что острая анальная трещина становится хронической трещиной - язвой [Воробьев Г.И., 2006; Григорьева Г.А., Голышева C.B., 2011; Парфенов А.И., 2011; Van Outryve M., 2006; Villalba H. et al., 2007; Lim Ch.H. et al., 2011].

1.1. Методы лечения хронической анальной трещины

Ведущим звеном в патогенезе анальной трещины большинство авторов считают спастическое сокращение внутреннего анального сфинктера, поэтому все лечебные мероприятия в первую очередь направлены на преодоление спазма [Жарков Е.Е., 2009; Грошилин B.C., 2010].

Принцип лечения анальной трещины остается практически неизменным с 1829 года, когда Recamier предложил метод дилатации анального сфинктера. Растяжение производили путем введения пальцев в анальное отверстие. В дальнейшем для дивульсии использовали расширители, которые считались менее травматичными, но, тем не менее, риск развития инконтинеции после проведения данной процедуры оставался достаточно высоким. Эпителизация анальной трещины наблюдалась лишь у 50% пациентов, а риск развития стойкого анального недержания достигал 25% [Крылов H.H., 2008; Nielsen M.B. et al., 1993; Oueidat D., 1999]. В начале XX столетия была предложена баллонная дилатация анального сфинктера, которую в различных модификациях применяют до сих пор [Багдасарян Л.К., Багдасарян С.Л., 2006; Renzi A. et al., 2005, 2008; Nelson R., 2010; Zaghiyan K.N., Fleshner P., 2011].

Несмотря на то, что риск повреждения анального сфинктера значительно уменьшился, этот метод не нашел широкого применения. Кроме того, в литературе недостаточно данных о преимуществе баллонной дилатации анального сфинктера по сравнению с другими консервативными и

оперативными методами лечения хронической анальной трещины [Altomare D.F. et al., 2011].

В 1833 году в литературе появились данные о необходимости иссечения анальной трещины, а в 1846 году Demarquay при лечении анальной трещины произвел подкожную сфинктеротомию, которую также в 1923 году Американское Общество Проктологов рекомендовало проводить при хирургическом лечении анальной трещины [Martin E.G., 1923; Parray F.Q., 2003].

В 1939 году Gabriel W.B. помимо хирургического вмешательства описывал применение нитрата серебра при консервативном лечении трещин заднего прохода. Метод, по его мнению, был очень эффективен в заживлении дефектов анодермы, но не нашел широкого применения из-за того, что аппликации препарата были очень болезненны и требовали предварительного обезболивания [Gabriel W.B., 1939].

В 1951 году Eisenhammer S. предложил выполнять заднюю дозированную сфинктеротомию, заключавшуюся в рассечении волокон сфинктера на 6 часах по задней стенке прямой кишки на глубину до 0,8 см у мужчин и до 0,6 см - у женщин. Недостатком этого метода являлось то, что после этой манипуляции оставалась большая рана, для заживления которой требовалось несколько недель. Нарушение функции анального сфинктера достигало 30 - 41%. В некоторых случаях наблюдалась деформация заднего прохода по типу «замочной скважины», образованная вследствие эпителизации дефекта, возникшего при разделении волокон сфинктера [Notaras M.J., 1969; Oueidat D., 1999].

В связи с этим M. J. Notaras в 1969 году предложил производить боковую подкожную сфинктеротомию, которая до сих пор считается «золотым стандартом» лечения хронической анальной трещины [Жарков Е.Е., 2009; Villalba H. et al., 2007; Aivaz O. et al., 2009; Poh A. et al., 2010].

Иссечение анальной трещины с боковой подкожной сфинктеротомией приводит к купированию спазма внутреннего сфинктера, улучшению тканевой

перфузии и эпителизации трещины более чем в 90% случаев. Но, несмотря на хорошие результаты в раннем послеоперационном периоде, отдаленные результаты подобных вмешательств не всегда удовлетворяют проктологов и пациентов [Казаков М.В. и др., 2006; Жарков Е.Е., 2009; Грошилин B.C., 2010; Nelson R.L., 2003; Ortiz Н. et al., 2005; Levin A. et al., 2011; Zaghiyan K.N., Fleshner P., 2011; Garg P. et al., 2013].

По данным многочисленных авторов эта манипуляция приводит к необратимому повреждению сфинктера и к разной степени нарушения функции держания до 30% случаев [Zbar А.Р. et al., 2000; Giral А. et al., 2004; Lund J.N. et al., 2006, 2006; Gupta P.J., 2006; Rakinic J., 2007; Villalba H. et al, 2007; Aivaz O., 2009]. Именно поэтому большинство колопроктологов отказываются от оперативной сфинктеротомии в пользу ее медикаментозного варианта [Шелыгин Ю.А. и др., 2005; Lubowski, D.Z., 2000; Jost W.H., 2002; Griffin N. et al., 2004; Lund J.N. et al., 2006; Tranqui P. et al., 2006; Bhardwaj R., Parker M.C., 2007; Fargo M.V., Latimer K.M., 2012; Sinha R., Kaiser A.M., 2012].

По мнению многих исследователей, хронические анальные трещины в значительной мере являются ишемическими язвами, состояние которых в большинстве случаев непрерывно ухудшается из-за спазма сфинктера [Воробьев Г.И., 2006; Крылов H.H., 2008; Van Outryve М., 2006; Tsunoda А. et al., 2012].

Однако, с точки зрения членов Ассоциации колопроктологов Великобритании и Ирландии, взаимосвязь ишемии внутреннего анального сфинктера с его спазмом никогда не была с точностью доказана, но, несмотря на это, остается наиболее распространенной теорией патогенеза заболевания [Cross K.L.R. et al., 2008]. Это обусловило появление многочисленных методов медикаментозной релаксации внутреннего анального сфинктера [Lund J.N., Scholefield J.H., 1996].

Тонус внутреннего анального сфинктера регулируется следующими механизмами: наличием Мейснеровского и Ауэрбаховского нервных сплетений в стенке толстой кишки, регулирующих не только перистальтику кишечника,

но и работу анального сфинктера; работой автономной нервной системы с помощью симпатических и парасимпатических нервных волокон; миогенным тонусом, зависящим от уровня кальция в межклеточном пространстве [Крылов H.H., 2008; Шахрай C.B., Гаин М.Ю., 2011].

Медиатором нервных волокон Мейснеровского и Ауэрбаховского сплетения является оксид азота (N0), участвующий в нейрогенном неадренэргическом нехолинэргическом расслаблении гладких мышц внутреннего анального сфинктера.

Процесс образования оксида азота катализируется ферментом NO-синтазой (NOS), которая в зависимости от локализации, механизма действия и биологического значения подразделяется на конститутивную NOS (cNOS) и индуцибельную NOS (iNOS).

Основным субстратом для синтеза оксида азота является L-аргинин, из которого под действием конститутивной NOS в присутствии кислорода, ионов кальция и кофактора НАДФ синтезируется NO в небольшом количестве. Обычно этот процесс происходит в дискретном режиме в ответ на повышение концентрации ионов кальция в NO-продуцирующей клетке [Виноградов H.A., 1998; Малкоч A.B. и др., 2000; Wu P-R. et al., 2012].

Расслабляющее действие оксида азота на сфинктерный аппарат связано с ферментом гуанилатциклазой, активация которого ведет к образованию циклической ГМФ, способствующей релаксации гладкомышечных волокон внутреннего анального сфинктера [Крылов H.H., 2008; Барышников E.H., 2008; Бехало В.М. и др., 2009; Поленов С.А., 2010; Шахрай C.B., Гаин М.Ю., 2011].

Кроме того, было выявлено, что помимо рефляции тонуса гладких мышц и вазодилатации, оксид азота обладает бактерицидным действием, которое связано с активацией индуцибельной NO-синтазы бактериальными эндотоксинами и некоторыми цитокинами. Под действием iNOS, независимо от наличия ионов кальция в клетке, происходит синтез оксида азота в непрерывном режиме в значительно большем количестве, чем при продукции NO конститутивной NO-синтазой, концентрации которого недостаточно для

подавления патогенных микроорганизмов [Виноградов Н.А., 1998; Малкоч А.В. и др., 2000; Звенигородская J1.A., Нилова Т.В., 2008; Forstermann U. et al., 1994].

Установлено, что у больных хронической анальной трещиной снижено количество NO-синтазы. В связи с этим широкое распространение получила химическая сфинктеротомия с использованием донаторов оксида азота. Эффективность топических нитратов определяется их способностью увеличивать локальный кровоток через рилизинг оксида азота эндотелием и, тем самым, понижать тонус внутреннего анального сфинктера [Шелыгин Ю.А. и др., 2005; Крылов Н.Н., 2008; Шахрай C.B., 2010; Lund J.N., 2006; Chong P.S., Bartolo D.C.C., 2008].

Нередко для медикаментозной релаксации сфинктера заднего прохода помимо нитратов используются топические блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), способствующие расширению сосудов за счет снижения содержания внутриклеточных ионов Са2+ [Leong А.Р.К., 2003; Acheson A.G., Scholefield J.H., 2005; Tranqui P. et al., 2006; Poh A. et al., 2010; Tsunoda A. et al., 2012].

Наряду с изначальным успехом в лечении хронической анальной трещины нитроглицериновой и нифедипиновой мазями, были выявлены определенные недостатки при их широком клиническом использовании. В частности, появление побочных эффектов в виде резкого снижения артериального давления и головной боли более чем у половины пациентов ограничивает их применение [Utzig M.J. et al., 2003; Acheson A.G., Scholefield J.H., 2005; Ayantunde A.A., Debrah S.A., 2006].

Данные метаанализа европейских рандомизированных исследований показали, что использование нитратов приводит к исцелению лишь двух третей больных. При этом обезболивание наступает через 7-8 дней, но полное заживление может занимать 2-3 месяца. Рецидив может возникнуть в пределах 6 недель после лечения и составляет от 12 % до 67% [Крылов Н.Н., 2008; Libertiny G. et al., 2002; Lund et al., 2006].

Для ликвидации сфинктероспазма в последнее время все чаще применяются инъекции в сфинктер ботулинического токсина типа А, который является нейротоксином. Механизм его действия заключается в ингибировании высвобождения ацетилхолина из пресинаптических окончаний холинэргических нейронов, в результате чего возникает стойкая денервация мышечных волокон в области инъекции. Это создает релаксацию внутреннего сфинктера и благоприятные условия для заживления хронической анальной трещины. Тем не менее, сроки заживления могут достигать трех и более месяцев [Загрядский Е.А., 2002; Казаков М.В. и др., 2006; Шахрай C.B., Гаин М.Ю., 2011; Acheson A.G., Scholefield J.N., 2005; Arroyo A. et al., 2005; Daniel F. et al., 2006; Tranqui P. et al., 2006; Wollina U., 2008].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Малева, Елена Анатольевна, 2014 год

Литература

1.Ан, В.К. Анальная трещина: принципы и возможности консервативного лечения / В.К. Ан, Е.А. Левина // Справочник поликлинического врача. - 2002. - Т. 2, № 4. - с. 72-74.

2. Анганова, Е.В. Условно-патогенные энтеробактерии: доминирующие популяции, биологические свойства, медико-экологическая значимость: дис. ... д-ра биол. наук / Е.В. Анганова. - Иркутск, 2012. - 216 с.

3. Ардатская, М.Д. Дисбактериоз кишечника: эволюция взглядов. Современные принципы диагностики и фармакологической коррекции / М.Д. Ардатская, О.Н. Минушкин // Consilium Medicum. Гастроэнтерология (Прил.). - 2006. - Т. 8, №2. - С. 4-18.

4. Ардатская, М.Д. Дисбактериоз кишечника: понятие, диагностика, принципы лечебной коррекции / М.Д. Ардатская // Consilium Medicum. - 2008. - Т. 10, №8. - Режим доступа: http://www.consiliummedicum.com/magazines/cm/medicum/article/16006

5. Ардатская, М.Д. Микробиоценоз кишечника и его роль в развитии и поддержании заболеваний желудочно-кишечного тракта / М.Д. Ардатская // Новости медицины и фармации. Гастроэнтерология. - 2010. - № 313. - Режим доступа: http://www.mif-ua.com/archive/issue-11900/article-11927/bibliography.html

6. Барановский, А.Ю. Дисбактериоз и дисбиоз кишечника / А.Ю. Барановский, Э.Ю. Кондрашина. - Санкт-Петербург: Питер, 2002. - 224 с.

7. Барышников, Е.Н. Клиническое и прогностическое значение оксида азота при воспалительных заболеваниях кишечника (клинико-экспериментальное исследование): дис. ... канд. мед. наук / Е.Н. Барышников. -Москва, 2008. - 136 с.

8. Бехало, В.М. Характер взаимодействия бактерий-комменсалов с факторами иммунитета при некоторых синдромах хронического воспаления кишечника / В.М. Бехало, В.М. Бондаренко, Е.В. Сысолятина // Фарматека. -2009.-№13.-С. 20-25.

9. Благодарный, JI.A. Выбор метода лечения анальной трещины / JI.A. Благодарный // Русский медицинский журнал. - 2002. - Т. 10, № 28. - С. 1327-1330.

10. Благодарный, JI.A. Медикаментозное лечение геморроя и анальной трещины / JI.A. Благодарный, Г.И. Воробьев // Фармацевтический вестник. -2005.-№3.-С. 26-29.

11. Бондаренко, В.М. Дисбактериоз кишечника как клинико-лабораторный синдром: современное состояние проблемы / В.М. Бондаренко, Т.В. Мацулевич. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 304 с.

12. Боровиков, B.B. STATISTICA: Искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов. / В. В. Боровиков. - Санкт-Петербург: «Питер», 2001. - 656 с.

13. Бухарин, О.В. Лизоцим и его роль в биологии и медицине / О.В. Бухарин, Н.В. Васильев. - Томск: Изд-во ТГУ, 1974. - 209 с.

14. Бухарин, О.В. Бактерионосительство (медико-экологический аспект) / О.В. Бухарин, Б.Я. Усвяцов. - Екатеринбург: УрО РАН, 1996. - 206 с.

15. Бухарин, О.В. Антилизоцимная активность анаэробных бактерий фекальной микрофлоры человека / О.В. Бухарин, A.B. Валышев, Е.Е. Елагина // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 2000. - № 5. - С. 2022.

16. Бухарин, О.В. Биология патогенных кокков / О.В. Бухарин, Б.Я. Усвяцов, О.Л. Карташова - Москва: Медицина, 2002. - С. 38-48.

17. Бухарин, О.В. Механизмы выживания бактерий / О.В. Бухарин, А.Л. Гинцбург, Ю.М. Романова и др. Москва: Медицина, 2005. - 367 с.

18. Бухарин, O.B. Персистентный потенциал условно-патогенных микроорганизмов / О.В. Бухарин, A.B. Валышев, C.B. Черкасов // Эпидемиология и вакцинопрофилактика - 2005. - Т. 4, № 23. - с. 43-48.

19. Бухарин, О.В. Микробные ингибиторы лизоцима / О.В.Бухарин,

A.B. Валышев // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. -2006.-№4.-С. 8-13.

20. Бухарин, О.В. Проблемы персистенции патогенов в инфектологии / О.В. Бухарин // Журн. Микробиол. - 2006. - №4. - С. 4-8.

21. Былова, H.A. Особенности течения ХСН в зависимости от изменения микробиоценоза и структуры стенки толстой кишки: дис. ... канд. мед. наук / H.A. Былова - Москва, 2007. - 170 с.

22. Виноградов, H.A. Антимикробные свойства окиси азота и регуляция ее биосинтеза в макроорганизме / H.A. Виноградов // Антибиотики и химиотерапия. - 1998. - № 2. - С. 24-29.

23. Воробьев, A.A. Микроэкологические нарушения при клинической патологии и их коррекция бифидосодержащими пробиотиками / A.A. Воробьев,

B.М. Бондаренко, Е.А. Лыкова и др. // Вестник РАМН. - 2000. - №2. - С. 13-17.

24. Вышегородцев, Д.В. Современные методы лечения трещины заднего прохода / Д.В. Вышегородцев, A.M. Богомазов // Проблемы колопроктологии. -2002.-№18.-С. 54-57.

25. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. - Москва: «Практика», 1999. - 459 с.

26. Григорьев, П.Я. Синдром раздраженной кишки, ассоциированный с дисбактериозом / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко // Consilium Medicum. - 2000. - T. 2, N 7. - Режим доступа: http://www.consilium-medicum.com/magazines/cm/medicum/article/13574

27. Григорьев, П.Я. Нарушение нормального состава кишечного биоценоза и методы его коррекции / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко // РМЖ. Болезни органов пищеварения. - 2004. - Т. 6, № 2. - С. 84-89.

28. Григорьева, Г.А. О методах диагностики и консервативного лечения аноректальных заболеваний / Г.А. Григорьева, C.B. Голышева // Лечащий Врач. -2011.-№4.-С. 66-71.

29. Гриневич, В.Б. Пребиотики как основа микробиоценоз-ориентированной терапии // В.Б. Гриневич, С.М. Захаренко, Е.И. Сас // Лечащий Врач. - 2008. - № 10. - Режим доступа: http://www.lvrach.ru/2008/10/5828436/

30. Гриценко, В.А. Роль персистентных свойств микроорганизмов в патогенезе эндогенных инфекций / В.А. Гриценко, Ю.Б. Иванов // Журн. Микробиол. - 2009. - №4. - С.66-71.

31. Грошилин, B.C. Комплексное лечение анальных трещин (клинико -анатомо - экспериментальные исследования): автореф. дис. ... д-ра мед. наук / B.C. Грошилин. - Ростов-на-Дону, 2010. - 43 с.

32. Губергриц, Н.Б. Хроническая абдоминальная боль. Боль при заболеваниях кишечника / Н.Б. Губергриц. - М.: ИД «Медпрактика-М», 2010. -408 с.

33. Гульнева, М.Ю. Факторы персистенции условно-патогенных микроорганизмов, выделенных у больных ревматическими заболеваниями / М.Ю. Гульнева, А.Ю. Кулибин, Э.В. Малафеева // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 9, часть 1. - С. 45-47.

34. Дармов, И.В. Сравнительная оценка выживаемости микроорганизмов пробиотиков в составе коммерческих препаратов в условиях in vitro / И.В. Дармов, И.Ю. Чичерин, A.C. Ердякова и др. // Экспер. и клин, гастроэнтерология. - 2011. - №9. - С. 96-101.

35. Дармов, И.В. Экспериментальное изучение чувствительности микроорганизмов пробиотиков к антибактериальным препаратам / И.В. Дармов, И.Ю. Чичерин, И.П. Погорельский и др. // Экспер. и клин, гастроэнтерология. - 2011. - №9. - С. 102-107.

36. Дисбиоз кишечника. Руководство по диагностике и лечению. / Под редакцией Е.И. Ткаченко, А.Н. Суворова. - Санкт-Петербург: Спецлит, 2007. -238с.

37. Ерофеева, О. Анальная трещина в структуре болезней толстой кишки / О. Ерофеева // Медицинская газета «Здоровье Украины». - 2007. №7/1. - С. 78.

38. Ефимов, Б.А. Микроэкология кишечника человека, коррекция микрофлоры при дисбиотических состояниях: дис. ... д-ра мед. наук / Б.А. Ефимов. - Москва, 2005. - 277 с.

39. Жарков, Е.Е. Комплексное лечение хронической анальной трещины.: дис.... канд. мед. наук / Е.Е. Жарков. - Москва, 2009. - 120 с.

40. Загрядский, Е.А. Медикаментозное лечение анальных трещин / Е.А. Загрядский И Справочник поликлинического врача. - 2002. - Т. 2, № 4. -с. 72-74.

41. Звенигородская, JT.А. Оксид азота как маркер воспаления при стеатогепатите у больных с метаболическим синдромом / JI.A. Звенигородская, Т.В. Нилова // РМЖ. Болезни органов пищеварения. - 2008. - № 2. - С. 47-50.

42. Казаков, М.В. Тактика лечения анальной трещины в сочетании с геморроем в амбулаторных условиях / М.В. Казаков, И.И. Хидиятов, A.B. Куляпин // Проблемы колопроктологии: сб. статей. - Москва: ИД «Медпрактика-М», 2006. - №19. - С.126-131.

43. Колганова, H.A. Энтеросан в клинической терапии дисбактериоза толстого кишечника у больных с атопическим синдромом / H.A. Колганова // Сборник научных трудов. - 2003. - Режим доступа: http://www.medminiprom.ru/index.php?id=2&sub_id== 155 /2003.

44. Колоректальная хирургия / под ред. Р.К.С. Филлипса; пер. с англ. под ред. Г.И. Воробьева. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 352 с.

45. Конев, Ю.В. Дисбиотические процессы в кишечнике у лиц старших возрастных групп / Ю.В. Конев, Л.Г. Каган, И.А. Трубникова // Справочник поликлинического врача. - 2009. - № 3. - Режим доступа: http://www.consilium-medicum.com/handbook/articIe/18286/

46. Копанев, Ю.А. Взаимосвязь функции местного иммунитета и микробиоценоза кишечника, возможности иммунокоррекции дисбактериоза кишечника / Ю.А. Копанев // Лечащий врач. - 2009. - Режим доступа: http://www.lvrach.ru/2009/09/10638450/

47. Красноголовец, В.Н. Дисбактериоз кишечника / В.Н. Красноголовец. -Москва: Медицина, 1989.-208 с.

48. Круглова, Л.С. Атопический дерматит и нарушения колониальной резистентности кишечника - взаимосвязь и методы коррекции // Л.С. Круглова // РМЖ. Болезни органов пищеварения. - 2011. - № 28. - С. 1786-1790.

49. Крылов, Н.Н. Хроническая анальная трещина / Н.Н. Крылов // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2008. - № 1. - С. 5-11.

50. Кузьменко, В.В. Психологические методы оценки боли /

B.В. Кузьменко, В.А. Фокин // Советская медицина. - 1986. - № 10. - С. 44-48.

51. Кучумова, С.Ю. Физиологическое значение кишечной микрофлоры /

C.Ю. Кучумова, Е.А. Полуэктова, А.А. Шептулин и др. // Consilium Medicum. Гастроэнтерология (Прил.). - 2011. - №2. - Режим доступа: http://www.consilium-medicum.eom/gastro/article/21345/

52. Малкоч, А.В. Физиологическая роль оксида азота в организме (Часть 1) / А.В. Малкоч, В.Г. Майданник, Э.Г. Курбанова // Нефрология и диализ. -2000. - Т. 2, № 1-2. - Режим доступа: http://www.nephro.ru/magazine/article.php?id=4972

53. Маржатка, 3. Эндоскопия пищеварительного тракта: номенклатура OMED: пер. с англ. / 3. Маржатка, В.Д. Федоров. - 3-е изд., перераб. и доп. -Москва, 1996. - 141 с.

54. Маят, К.Е. Анальная трещина: принципы диагностики и лечения / К.Е. Маят // Лечащий Врач. - 2009. - Режим доступа: http://www.lvrach.ni/2009/02/7155320/

55. Минушкин, О.Н. Дисбактериоз кишечника: современные аспекты изучения проблемы, принципы диагностики и лечения (обзор) /

О.Н. Минушкин, М.Д. Ардатская, A.B. Дубинин // Терапевтический Архив. -2001.-№2.-С. 67-72.

56. МУК 4.2.1890-04. Методические указания. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. -Москва, 2004. - 91 с.

57. Мустафаев, М.Ш. Факторы персистенции микроорганизмов, выделенных при гнойно-воспалительных осложнениях переломов челюстных костей / М.Ш. Мустафаев, Ш.С. Кудаев, З.Ф. Хараева // Фундаментальные исследования. - 2005. - №. 5. - С. 78-79.

58. Осадчук A.M. Заболевания толстой кишки: клинико-инструментальные, морфологические и иммуноморфологические критерии возникновения и прогнозирования течения: дис. ... д-ра мед. наук / A.M. Осадчук. - Волгоград, 2005. - 248 с.

59. Основы колопроктологии / под ред. Г.И. Воробьева. - Москва: ООО «Медицинское информационное агенство», 2006. - 432 с.

60. Отраслевой стандарт ОСТ 91500.11.0004-2003 «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника». Утв. Приказом МЗ РФ № 231 от 09.06.2003. -Москва, 2003.

61. Парфенов, А.И. Дисбактериоз кишечника: новые подходы к диагностике и лечению / А.И. Парфенов, Г.А. Осипов, П.О. Богомолов // Consilium medicum. - 2001. - Т. 3, № 6. - С. 270-279.

62. Парфенов, А.И. Дисбактериоз кишечника / А.И. Парфенов, Г.А. Осипов, П.О. Богомолов // Справочник поликлинического врача. - 2002. -Т. 1, № 2. - Режим доступа: http://www.consilium-medicum.com/handbook/article/9594/

63. Парфенов, А.И. Дисбактериоз кишечника / А.И. Парфенов, Г.А. Осипов, И.Н. Ручкина // Справочник поликлинического врача. - 2003. - Т. 3, № 3. - Режим доступа: http://www.consilium-medicum.com/handbook/article/9659/

64. Парфенов, А.И. Теоретические и прикладные вопросы дисбактериоза кишечника / А.И. Парфенов, Г.А. Осипов, И.Н. Ручкина // Consilium medicum. -

2003. - Т. 5, Ns 6. - С. 328-330.

65. Парфенов, А.И. Дисбиоз кишечника и его лечение / А.И. Парфенов, В.М. Бондаренко // Справочник поликлинического врача. - 2009. - № 6. -Режим доступа: http://www.consilium-medicum.eom/handbook/article/l8580/

66. Парфенов, А.И. Трещина заднего прохода / А.И. Парфенов // Медицинский совет. - 2011. - № 3-4. - С. 77-81.

67. Патрушева,. ELB. Микроэкологические изменения. при. экспериментальном дисбактериозе и роль бактерицидных систем клеток организма хозяина: дис. ... канд. биол. наук / Е.В. Патрушева. - Волгоград., 2000. - 143 с.

68. Перунова, Н.Б. Влияние бифидобактерий на антилизоцимную активность микроорганизмов и их способность к образованию биопленок / Н.Б. Перунова, Е.В. Иванова // Журн. Микробиол. - 2009. - №4. - С. 46-49.

69. Петров, В.И. Базисные принципы и методология доказательной медицины / В.И. Петров // Вестник ВолгГМУ. - 2011. - Вып. 2, № 38. - С. 3-8.

70. Платонов, А.Е. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи^ терминология^ логика^ компьютерные методы / А.Е. Платонов,. -Москва: Изд-во РАМН, 2000. - 52 с.

71. Поленов, С.А. Окись азота в регуляции функций желудочно-кишечного тракта / С.А. Поленов. - 2010. - Режим доступа: http://www.gutadar.com/index.php?option=com_content&view=article&id=8T:oksid -azota-and-gelydok&catid=45:volupta-articles&Itemid=84

72. Пулотов, К.Д. Клинико-патогенетическое значение нарушений процессов перекисного окисления липидов при хронической анальной трещине: дис. ... канд. мед. наук /К.Д. Пулотов. - Душанбе, 2011. - 114 с.

73. Ривкин, B.JI. Руководство по колопроктологии (издание второе) / B.JI. Ривкин, С.Н. Файн, A.C. Бронштейн и др. - Москва: ИД «Медпрактика-М»,

2004.-488 с.

74. Рябиченко, E.B. Молекулярные аспекты повреждающего действия бактериальных липополисахаридов / Е.В. Рябиченко, ЛГ. Веткова, В.М. Бондаренко // Журн. микробиол. - 2004. - №3. - С. 98-105.

75. Самсыгина, Г.А. Особенности становления биоценоза кишечника и кишечный дисбактериоз / Г.А. Самсыгина // Лечащий Врач. - 2003. - № 5. -Режим доступа: http://www.lvrach.ru/2003/05/4530319/

76. Сгибнев, A.B. Влияние активных форм кислорода на антилизоцимную активность бактерий / A.B. Сгибнев, C.B. Черкасов // Журн. Микробиол. - 2009. -№4.-С. 59-61.

77. Селиверстов, П.В. Взаимоотношения печени и кишечника на фоне дисбаланса микрофлоры толстой кишки. Часть 1 / П.В. Селиверстов, В.Г. Радченко, И.Г. Сафроненкова и др. // Портал МЕДФАРМКОННЕКТ. -2012. - Режим доступа: http://www.medpharmconnect.com/Education_and_career/Articles/8365.htm

78. Симонова, A.B. Хронические инфекции: инновационные идеи в области патогенеза, лечения, вакцинации / A.B. Симонова, Л.Г. Кузьменко, И.С.Лебедева и др. // Лечащий Врач. - 2012. - № 10. - Режим доступа: http://www.lvrach.ru/2012/10/15435553/

79. Тарасевич, A.B. Регуляция: антилизоцимной активности энтеробактерий эндогенными факторами желудочно-кишечного тракта и разработка рациональных подходов к диагностике и коррекции дисбиоза кишечника: дис.... канд. мед. наук / A.B. Тарасевич. - Оренбург, 2004. - 149 с.

80. Токарева, Н. Коррекция и профилактика дисбактериоза // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. - 2011. -№ 3. - С. 77-84.

81.Усвяцов, Б.Я. Роль факторов персистентности и вирулентности при микроэкологических изменениях в организме человека / Б.Я. Усвяцов, Л.И. Паригута, Л.М. Хуснутдинова // Журн. Микробиол. - 2006. - №4. - С.58-61.

82. Федоров, В.Д. Проктология / В.Д. Федоров, Ю.В. Дульцев. - Москва: Медицина, 1984. - 384 с.

83. Хавкин, А.И. Микробиоценоз кишечника и иммунитет / А.И. Хавкин // РМЖ. -2003. - Г. 11, № 3. - С. 122-126.

84. Хоулт, Дж. Определитель бактерий Берджи: в 2 т. / Дж. Хоулт, Н. Криг, П. Снит и др. - Москва: Мир, 1997. - 800 с.

85. Чучалин, А.Г. Состояние микробной экологии и патоморфологические особенности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта у больных аллергическими заболеваниями органов дыхания и кожи / А.Г. Чучалин, Н.М. Грачева, H.A. Колганова и др. // Российский гастроэнтерологический журнал. - 1996. - N°l. - С. 3-11.

86. Шахрай, C.B. Лечение анальной трещины в амбулаторных условиях -современное состояние проблемы / C.B. Шахрай // Военная медицина. - 2010. -№2.-С. 62-65.

87. Шахрай, C.B. Оценка эффективности амбулаторного лечения хронической анальной трещины / C.B. Шахрай, М.Ю. Гаин // Медицинский журнал.-2011.-№ 1.-С. 110-113.

88. Шелыгин, Ю.А. Возможности медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера у больных с хронической анальной трещиной / Ю.А. Шелыгин, Л.Ф. Подмаренкова, H.H. Полетов и др. // Российский журнал гастроэнтерологии^гедатологии, колопроктологии. - 2005.- Т. 2, № 15. - С. 8792.

89. Шендеров, Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание: в 2 т. Т. 1: Микрофлора человека и животных и ее функции / Б.А. Шендеров. - Москва: Грантъ, 1998. - 188 с.

90. Шульпекова, Ю.О. Патологические изменения состава кишечной микрофлоры: клинические варианты и возможности лечения / Ю.О. Шульпекова // Справочник поликлинического врача. - 2007. - № 12. -Режим доступа: http://www.consilium-medicum.com/handbook/article/6879/

91. Яблочков, А. Л. Выделение и характеристика антилизоцимного фактора / А.Л. Яблочков // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 1989. - № 3. - С. 11-14.

92. Яковенко, Э.П. Метаболические заболевания печени как системные проявления дисбактериоза кишечника. Роль пробиотиков в нормализации кишечной микрофлоры / Э.П. Яковенко, А.Н. Иванов, А.В. Яковенко и др. // РМЖ. Человек и лекарство. Актуальные вопросы медицины - 2008. — № 6. - С. 396-402.

93. Яковенко, Э.П. Нарушение нормального состава кишечных бактерий: клиническое значение и вопросы терапии / Э.П. Яковенко, А.Н. Иванов, А.В. Казарина и др. // РМЖ. Болезни органов пищеварения. - 2008. - № 2. - С. 4147.

94. Acheson, A.G. Anal fissure: the changing management of a surgical condition / A.G. Acheson, J.N. Scholefield // Langenbecks Arch. Surg. - 2005. - Vol. 390.-P. 1-7.

95. Acheson, A.G. Pharmacological advancements in the treatment of chronic anal fissure/ A.G. Acheson, J.H.Scholefield // Expert Opin. Pharmacother. - 2005. -Vol. 6, № 14. - P. 2475-2481.

96. Aivaz, O. Botulinum toxin A with fissurectomy is a viable alternative to lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure / O. Aivaz, J. Rayhanabad, V. Nguyen // Am. J. Surg. - 2009. - Vol. 75, № 10. - P. 925-928.

97. Ala, S. Topical metronidazole can reduce pain after surgery and.pain on defecation in postoperative hemorrhoidectomy / S. Ala, M. Saeedi, F. Eshghi et al. // Dis. Colon Rectum. - 2008. - Vol. 51, № 2. - P. 235-238.

98. Altomare, D.F. The management of patients with primary chronic anal fissure: a position paper / D.F. Altomare, G.A. Binda, S. Canuti et al. // Tech. Coloproctol. - 2011. -Vol. 15, №2.-P. 135-141.

99. Arroyo, A. Surgical versus chemical (botulinum toxin) sphincterotomy for chronic anal fissure: long-term results of a prospective randomized clinical and manometric study / A. Arroyo, F. Perez, P. Serrano et al. // Am. J. Surg. - 2005. -Vol. 189.-P. 429-434.

100. Ayantunde, A.A. Current concepts in anal fissures / A.A. Ayantunde, S.A. Debrah // World J. Surg. - 2006. - Vol. 30. - P. 2246-2260.

101. Bhardwaj, R. Modern perspectives in the treatment of chronic anal fissures / R. Bhardwaj, M.C. Parker // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 2007. - Vol. 89. -P. 472-478.

102. Bove, A. Different anal pressure profiles in patients with anal fissure. A. Bove, A. Balzano, P. Perrotti et al. // Tech. Coloproctol. - 2004. - Vol. 8. - P. 151156

103. Carapeti, E.A. Double blind randomaized controlled trial of effect of metronidazole on pain after day-case haemorrhoidectomy / E.A. Carapeti, M.A. Kamm, P.J. McDonald et aL// Lancet - 1998.- Vol 351. - P. 169-172.

104. Carapeti, E.A. Topical diltiazem and bethanechol decrease anal sphincter pressure and heal anal fissures without side effects / E.A. Carapeti, M.A. Kamm, R.K.S. Phillips // Dis. Colon Rectum. - 2000. - Vol. 43, № 10. - P. 13591362.

105. Chong, P.S. Hemorrhoids and fissure in ano / P.S. Chong, D.C.C. Bartolo // Gastroenterol. Clin. N. Am. - 2008. - Vol. 37. - P. 627-644.

106. Collins, E.E. A review of chronic anal fissure management / E.E. Collins, J.N. Lund // Tech. Coloproctol. - 2007. - Vol. 11. - P. 209-223.

107. Cross, K.L.R. The management of anal fissure: ACPGBI position statement / K.L.R. Cross, E.J.D. Massey, AJL. Fowler et al. // Colorectal Dis. - 2008. -Vol. 10, №3.-P. 1-7.

108. Daniel, F. Botulinum toxin and chronic anal fissure / F. Daniel, V. de Parades, L. Siproudhis et al. // Gastroenterol.Clin. Biol. - 2006. - Vol. 30, № 5. -P.687-695.

109. Eisenhammer, S. The surgical correction of chronic internal anal (sphincteric) contracture / S. Eisenhammer // S. Afr. Med. J. - 1951. - Vol. 25, № 28. -P. 486-489.

110. Fargo, M.V. Evaluation and management of common anorectal conditions / M.V. Fargo, K.M. Latimer // Am. Fam. Physician. - 2012. - Vol. 85, № 6. - P. 624630.

111. Fernie-King, B.A. Streptococcal inhibitor of complement inhibits two additional components of the mucosal innate immune system: secretory leukocyte proteinase inhibitor and lysozyme / B.A. Fernie-King, D.J. Seilly, A. Davies // Infect. Immun. - 2002. - Vol. 70, № 9. - P. 4908-4916.

112. Forstermann, U. Nitric oxide synthase isozymes, characterization, purification, molecular cloning and function / U. Forstermann, E.I. Closs, J.S. Pollock et al. // Hypertension. - 1994. - Vol. 23. - P. 1121-1131.

113. Gabriel, W.B. Anal fissure / W.B. Gabriel // Br. Med. J. - 1939. - № 1 (4079).-P. 519-521.

114. Gargi P. Long term continence disturbance after lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure : A systematic review and meta-analysis / P. Garg, M. Garg, G R. Menon // Colorectal Dis. - 2013. - Vol. 15, № 3. - P. 104-117.

115. Gee, T. Ano-coccygeal support in the treatment of idiopathic chronic posterior anal fissure: a prospective non-randomised controlled pilot trial / T. Gee, R.B. Hisham, M.F. Jabar// Tech. Coloproctol. - 2013. - Vol. 17, № 2. - P. 181-186.

116. Giral, A. Botulinum toxin injection versus lateral internal sphincterotomy in the treatment of chronic anal fissure: a non-randomized controlled trial / A. Giral, K. Memi§oglu, Yu. Gultekin et al. // BMC Gastroenterol. - 2004. - Vol. 4. - P. 7.

117. Gosselink, M.P. Treatment of chronic anal fissure by application of L-arginine gel: a phase II study in 15 patients / M.P. Gosselink, M. Darby, D.D. Zimmerman et al. // Dis Colon Rectum. - 2005. - Vol. 48. - P. 832-837.

118. Griffin, N. Quality of life in patients with chronic anal fissure / N. Griffin, A.G. Acheson, P. Tung et al. // Colorectal Dis. - 2004. -Vol. 6. - P. 39-44.

119. Gupta, P.J. Sphincterolysis: a novel approach towards chronic anal fissure / P.J. Gupta // Eur. Surg. Res. - 2006. - Vol. 38, № 2. - P. 122-126.

120. Hananel N, Gordon PH. Re-examination of clinical manifestation and response to therapy of fissure-in-ano / N. Hananel, P.H. Gordon // Dis. Colon Rectum. - 1997. - Vol. 40. - P. 229-233.

121. Hosseini, S.V. A randomized clinical trial on the effect of oral metronidazole on wound healing and pain after anal sphincterotomy and fîssurectomy / S.V. Hosseini, B. Sabet, M. Nouri Amirkolaee et al. // Arch. Iran Med. - 2008. -Vol. 11, №5. -P. 550-552.

122. Jost, W.H. Ten years' experience with botulinum toxin in anal fissure / W.H. Jost // Int. J. Colorectal Dis. - 2002. - Vol. 17. - P. 298-302.

123. Kirsch, J. Anal fissure / J. Kirsch // Wien Med.Wochenschr. - 2004. - V. 154, №3-4. -P. 69-72.

124. Leong, A.P.K. Pharmacological treatment of anal fissure - a future role in primary care / A.P.K. Leong // Singapore Med. J. - 2003. - Vol. 44, № 3. - P. 136137.

125. Levin, A. Delayed fecal incontinence following surgery for anal fissure / A. Levin, M.J. Cohen, V. Mindrul et al. // Int. J. Colorectal Dis. - 2011. - Vol. 26, № 12.-P. 1595-1599.

126. Libertiny G. Randomised trial of topical 0.2% glyceryl trinitrate and lateral internal sphincterotomy for the treatment of patients with chronic anal fissure: long-term follow-up / G. Libertiny, J.S. Knight, R. Farouk // Eur. J. Surg. - 2002. -Vol. 168, №7.-P. 418-421.

127. Lim, Ch.H. Is There Any Relationship between the Chronicity of Chronic Anal Fissure and Endothelin-1? / Ch.H. Lim, H.K. Shin, W.H. Kang et al. // J. Korean Soc. Coloproctol. - 2011. - Vol. 27, № 5. - P. 237-240.

128. Lubowski, D.Z. Anal fissures / D.Z. Lubowski // Aust. Fam. Physician. -2000. - Vol. 29, № 9. - P. 839-844.

129. Lund, J.N. Aetiology and treatment of anal fissure / J.N. Lund, J.H. Scholefield // Br. J. Surg. - 1996. - Vol. 83, № 10. - P. 1335-1344.

130. Lund, J.N. An evidence-based treatment algorithm for anal fissure / J.N. Lund, P.O. Nystrôm, G. Coremanset et al. // Tech. Coloproctol. - 2006. - Vol. 10, № 3.-P. 177-180.

131. Lund, J.N. Nitric oxide deficiency in the internal anal sphincter of patients with chronic anal fissure / J.N. Lund // Int. J. Colorectal Dis. - 2006. - Vol. 21, № 7. -P. 673-675.

132. Madalinski, M.H. Identifying the best therapy for chronic anal fissure / M.H. Madalinski // World J. Gastrointest. Pharmacol. Ther. - 2011. - Vol. 2, № 2. -P. 9-16.

133. Madoff, R.D. AGA technical review on the diagnosis and care of patients with anal fissure / R.D. Madoff, J.W. Fleshman // Gastroenterology. - 2003. - Vol. 124.-P. 235-245.

134. Martin, E.G. Transcripts of the American Proctology Society. - 1923. - P.

57.

135. Medhi, B. Comparison of Observational and Controlled Clinical Trials of Diltiazem in the Treatment of Chronic Anal Fissure / B. Medhi, A. Prakash, S. Upadhyay et al. // Indian J. Surg. - 2011. - Vol. 73, № 6. - P. 427-431.

136. Melzack, R. The McGill Pain Questionnaire. From description to measurement / R. Melzack // Anesthesiology. - 2005. - Vol. 103, № 1. - 199-202.

137. Nakimbugwe, D. Cell wall substrate specificity of six different lysozymes and lysozyme inhibitory activity of bacterial extracts / D. Nakimbugwe, B,.Masschalck, D. Deckers // FEMS Microbiol LetL - 2006. - Vol. 259, № 1. -P. 41-46.

138. Nelson, R.L. Treatment of anal fissure / R.L. Nelson // B.M.J. -2003. -Vol. 327, № 7411. - P. 354-355.

139. Nelson, R. A systematic review of medical therapy for anal fissure / R. Nelson // Dis. Colon Rectum. - 2004. -Vol. 47. - P. 422-431.

140. Nelson, R. Anal fissure (chronic) / R. Nelson // Clin. Evid. (Online). -2010. - Vol. 2010. - Режим доступа: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2907591/

141. Nelson, R.L. Operative procedures for fissure in ano / R.L. Nelson, A. Chattopadhyay, W. Brooks et al. // Cochrane Database Syst. Rev. - 2011. - Vol. 9, № 11.-CD002199.

142. Nicholson, T.J. Topical metronidazole (10 percent) decreases posthemorrhoidectomy pain and improves healing / T.J. Nicholson, D. Armstrong // Dis. Colon Rectum. - 2004. - Vol. 47, № 5. - P. 711-716.

143. Nielsen, M.B. Risk of sphincter damage and anal incontinence after anal dilatation for fissure-in-ano. An endosonographic study // M.B. Nielsen, O.O. Rasmussen, J.F. Pedersen et al. // Dis. Colon Rectum. - 1993. - Vol. 36, № 7. -P. 677-680.

144. Notaras, M.J. Lateral subcutaneous sphincterotomy for anal fissure—a new technique / M.J. Notaras // Proc. R. Soc. Med. - 1969. - Vol. 62, № 7. - P. 713.

145. Oh, C. Anal fissure: 20-year experience / C. Oh, C.M. Divino, R.M. Steinhagen // Dis. Colon Rectum. - 1995. - Vol. 38. - P. 378-382.

146. Ohno, N. Lipopolysaccharide interaction with lysozyme. Binding of lipopolysaccharide to lysozyme and inhibition of lysozyme enzymatic activity / N. Ohno, D.C. Morrison // Eur. J. Biochem. - 1989. - Vol. 264, № 8. - P. 4434-4441.

147. Orsay, Ch. Practice parameters for the management of anal fissures (revised) / Ch. Orsay, J. Rakinic, W.B. Perry et al. // Dis. Colon Rectum. - 2004. -Vol. 47. - P. 2003-2007.

148. Ortiz, H. Quality of life assessment in patients with chronic anal fissure after lateral internal sphincterotomy / EL Ortiz, J. Marzo, P. Armendariz et al. // Br. J. Surg. - 2005. - Vol. 92. - P. 881-885.

149. Oueidat D. A comparative study in anal fissure treatment / D. Oueidat // J. Med. Liban. - 1999. - Vol. 47, № 3. P. 164-168.

150. Parray, F.Q. Lateral subcutaneous external sphincterotomy / F.Q. Parray, N.A. Wani, A.M. Sheikh et al. // J.K. Science. - 2003. - Vol. 5, № 4. - P. 154-156.

151. Pelta, A.E. Subcutaneous fissurotomy: a novel procedure for chronic fissure-in-ano. A review of 109 cases / A.E. Pelta, K.G. Davis, D.N. Armstrong // Dis. Colon Rectum. - 2007. - Vol. 50, № 10. - P. 1662-1667.

152. Poh, A. Innovations in chronic anal fissure treatment: A systematic review / A. Poh, K-Y Tan, F. Seow-Choen // World J. Gastrointest. Surg. - 2010. - Vol. 2, №7.-P. 231-241.

153. Rakinic, J. Anal fissure / J. Rakinic // Clin. Colon Rectal Surg. - 2007. -Vol. 20, №2.-P. 133-137.

154. RenziA. Pneumatic balloon dilatation for chronic anal fissure: a prospective, clinical, endosonographic, and manometric study / A. Renzi, L. Brusciano, M. Pescatori et al. // Dis. Colon Rectum. - 2005. - Vol. 48, № 1. - P. 121-126.

155. Renzi, A. Clinical, manometric, and ultrasonographic results of pneumatic balloon dilatation vs. lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure: a prospective, randomized, controlled trial / A. Renzi, D. Izzo, G. Di Sarno et al. // Dis. Colon Rectum. - 2008. - Vol. 51, № 1. - P. 121-127.

156. Rotholtz, N.A. Long-term assessment of fecal incontinence after lateral internal sphincterotomy / N.A. Rotholtz, M. Bun, M.V. Mauri et al. // Tech. Coloproctol. - 2005. - Vol. 9. - P. 115-118.

157. Sileri, P. Conservative and surgical treatment of chronic anal fissure: prospective longer term results / P. Sileri, V.M. Stolfi, L. Franceschilli et al. // J. Gastrointest. Surg.- 2010. - Vol. 14, № 5. - P. 773-780.

158. Sinha, R. Efficacy of management algorithm for reducing need for sphincterotomy in chronic anal fissures / R. Sinha, A.M. Kaiser // Colorectal Dis. -2012. - Vol. 14, № 6. - P. 760-764.

159. Tranqui, P. Nonsurgical treatment of chronic anal fissure: nitroglycerin and dilatation versus nifedipine and botulinum toxin / P. Tranqui, D.C. Trottier, C. Victor et al. // Can. J. Surg. - 2006. - Vol. 49, № 1. - P. 41-45.

160. Tsunoda, A. Quality of life in patients with chronic anal fissure after topical treatment with diltiazem / A. Tsunoda, Ya. Kashiwagura, K. Hirose et al. // World J. Gastrointest. Surg. - 2012. - Vol. 4, № 11. - P. 251-255.

161. Utzig, M.J. Concepts in pathogenesis and treatment of chronic anal fissure - a review of the literature / M.J. Utzig, A.J. Kroesen, H.J. Buhr // Am. J. Gastroenterol. - 2003. - Vol. 98, № 5. -P. 968-974.

162. Van Outiyve, M. Physiopathology of the anal fissure / M. Van Outryve // Acta Chir. Belg. - 2006. - Vol. 106, № 5. - P. 517-518.

и

163. Villalba, Н. Anal fissure: a common cause of anal pain / H. Villalba, S. Villalba, M.A. Abbas // Perm. J. - 2007. - Vol. 11, № 4. - P. 62-65.

164. Wollina, U. Treatment of anal fissures with botulinum toxin / U. Wollina // Zentralbl. Chir. - 2008. - Vol. 133, № 2. - P. 123-128.

165. Wu, P.-R. Lobe-Specific Calcium Binding in Calmodulin Regulates Endothelial Nitric Oxide Synthase Activation / P.-R. Wu, Ch.-Ch. Kuo, J.-Ya. Liou et al. // PLOS One. - 2012. - Vol. 7, № 6. - Режим доступа: http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F 10.1371 %2Fjournal.pone.0039851

166. Zaghiyan, K.N. Anal fissure / K.N. Zaghiyan, P. Fleshner // Clin. Colon Rectal Surg. - 2011. - Vol. 24, №1. - P. 22-30.

167. Zbar, A.P. Faecal incontinence after internal sphincterotomy for anal fissure / A.P. Zbar, M. Aslam, V. Allgar // Tech. Coloproctol. - 2000. - Vol. 4. - P. 25-28.