«Микробная колонизация нижних дыхательных путей и её влияние на развитие нозокомиальных пневмоний у онкохирургических больных в отделениях интенсивной терапии» тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 03.02.03, кандидат наук Феданков Иван Николаевич

• Феданков Иван Николаевич
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Феданков Иван Николаевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Нозокомиальные пневмонии у онкохирургических пациентов: актуальность, эпидемиология, диагностика, клинические особенности, профилактика и лечение (обзор литературы).

1.1 Определение и классификация НП

1.2 Эпидемиология и факторы риска НП

1.3 Патогенез и особенности НП у онкологических больных

1.4 Этиология НП и чувствительность к антимикробным препаратам основных возбудителей НП

1.5 Микробная колонизация НДП у пациентов

высокого риска развития НП

1.6 Общие принципы антибиотикотерапии

1.7 Современные подходы к профилактике НП

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 2. Структура и чувствительность к антимикробным

преператам возбудителей нозокомиальных пневмоний у

онкохирургических пациентов

2.1 Структура возбудителей нозокомиальных пневмоний у онкологических больных хирургического профиля, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии

2.2 Чувствительность к антимикробным препаратам возбудителей НП, развившихся в послеоперационном периоде у онкологических больных хирургического профиля

2.2.1. Неферментирующие грамотрицательные бактерии

2.2.2. Энтеробактерии

2.2.3. Enterococcus faecalis

2.2.4. Staphylococcus spp

2.2.5. Грибы рода Candida

2.3 Мониторинг бактериальной загрязненности госпитальной среды

ОАРИТ

Глава 3. Микробная колонизация нижних дыхательных путей у онкохирургических пациентов и ее влияние на развитие нозокомиальных пневмоний

3.1 Мониторинг микробной колонизации нижних дыхательных путей

у онкохирургических пациентов

3.2 Влияние микробной колонизации нижних дыхательных путей

у онкохирургических пациентов на развитие нозокомиальных пневмоний

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Перспективы разработки темы

Список сокращений

Список литературы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему ««Микробная колонизация нижних дыхательных путей и её влияние на развитие нозокомиальных пневмоний у онкохирургических больных в отделениях интенсивной терапии»»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы диссертационной работы

Нозокомиальная пневмония (НП) является одной из наиболее частых госпитальных инфекций, характеризующихся высокой клинической значимостью. В 2006 году в России было зафиксировано 25 852 случая НП, показатель заболеваемости составил 0,8 на 1000 больных. В США за этот период зарегистрировано 2 млн. случаев НП, причем 88000 пациентов умерли [28]. Учитывая повсеместное распространение, трудности диагностики, лечения и профилактики, а также значительный экономический ущерб, причиняемый НП, следует отметить, что данная проблема является не только медицинской, но и общесоциальной [45].

Распространенности НП в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ) способствуют тяжесть состояния пациентов, возраст и наличие сопутствующей патологии, профиль больницы, политика при -менения антибактериальных препаратов, уровень резистентности микроорганизмов к наиболее распространенным антимикробным препаратам (АМП) [2, 37]. НП занимает третье место в структуре всех внутрибольничных инфекций после инфекций мягких тканей и мочевыводящих путей [9, 51]. В США НП занимает второе место среди внутрибольничных инфекций [51]. Высокая летальность является основным предиктором медицинского и экономического значения НП: 1015% вне ОАРИТ и 25-70% в ОАРИТ [58, 84]. НП в значительной степени ухудшает течение заболевания, увеличивает летальность, длительность госпитализации, экономический ущерб [43]. Возникновение НП увеличивает длительность пребывания пациентов в стационаре на 4-13 дней [3].

Удельный вес НПивл составляет от 16,8 до 68% в структуре внутрибольничных пневмоний [9, 74, 90]. Частота НПивл варьировала от 6 до 30 случаев на 100 больных, или 15 на 1000 дней искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [37, 51]. Результаты исследований госпитальных пневмоний в больницах

Великобритании показали, что НПивл развивается у 28% пациентов, которым проводится ИВЛ [63]. Многоцентровое исследование 2006 года, затрагивающее 28 ОАРИТ в Канаде и США, показало наличие НПивл у 20% пациентов при ИВЛ [39]. Чаще всего НПивл развивается у пациентов хирургического профиля - у 22% при ИВЛ более двух суток [10].

Свидетельством важности проблемы НП служит тот факт, что за последние годы опубликовано около 300 обзоров, посвященных этой теме [41]. Данные по влиянию НП на исходы и атрибутивную летальность, опубликованные в многочисленных исследованиях, значительно различаются, что связано с разным дизайном исследования, типом больницы, исходной тяжестью состояния больных [39, 47, 53, 74, 89, 98]. Тем не менее, согласно имеющимся данным, атрибутивная летальность среди пациентов с НП колеблется от 10 до 50% [58].

Развитие НПивл значительно ухудшает исходы лечения. Летальность при НПивл в 1995 году составляла 24-71% [42, 43, 84]. Из семи исследований в пяти было достоверно доказано увеличение атрибутивной летальности при НПивл [54, 58].

Отсутствует единое мнение о ведущей этиологической роли различных микроорганизмов в возникновении НП в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [1, 29]. Неясным остается также вопрос о характере микробной колонизации нижних дыхательных путей (НДП) у онкохирургических пациентов, находящихся в отделениях реанимации, и ее влиянии на развитие НП. Так же, несмотря на большое количество исследований, посвященных микробной этиологии НП, в мировой литературе явно недостаточно данных об особенностях этиологии НП у онкохирургических пациентов.

Степень разработанности темы исследования

Проблема микробиологического контроля над возбудителями

нозокомиальных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях является

предметом изучения на протяжении нескольких десятилетий. Необходимость разработки протоколов микробиологического мониторирования патогенов госпитальных инфекций и использование результатов микробиологических исследований в работе стационаров не вызывает сомнений. Разработанная Скала Л. З. (2000 г.) компьютерная система микробиологического мониторинга «Микроб» внедрена и успешно применяется во многих клиниках, позволяя решить ряд вопросов по данной тематике. Однако, вопрос изучения этиологии и патогенеза нозокомиальных инфекций, мониторирования структуры патогенов и их антибиотикорезистентности является актуальными. В современных условиях повсеместного распространения микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью протоколы стартовой антибактериальной терапии в различных лечебно-профилактических учреждениях должны основываться на данных о антибиотикорезистентности основных возбудителей в каждом отделении стационара, полученных при проведении локального микробиологического мониторинга.

В последние два десятилетия в связи с методологическими прорывами в клинической микробиологии открылись новые возможности для более углублённого анализа этиологии и патогенеза госпитальных инфекций, многие вопросы которых остаются неизученными и являются предметом обсуждений. Разработка, внедрение и проведение мониторирования видовой структуры и профилей антибиотикорезистентности возбудителей нозокомиальных инфекций позволит ближе подойти к пониманию механизмов их развития, выявить связь между видовым составом этих микроорганизмов и инфекционной патологией, что в свою очередь позволит снизить риск селекции и контролировать распространенность штаммов, обладающих множественной лекарственной устойчивостью.

Цель исследования

Получение данных о характере и роли микробной колонизации нижних дыхательных путей у онкохирургических пациентов блока интенсивной терапии, а так же установление ее влияния как фактора риска развития нозокомиальных пневмоний. Будут так же получены данные об этиологической роли различных микроорганизмов в возникновении и течении госпитальных пневмоний и их резистентности к антибактериальным препаратам.

Задачи исследования

1. Определить влияние микробной колонизации нижних дыхательных путей у онкохирургических пациентов на развитие нозокомиальных пневмоний.

2. Изучить наличие и видовой состав микрофлоры нижних дыхательных путей у онкохирургических пациентов при поступлении в отделение реанимации.

3. Провести изучение микробной этиологии нозокомиальных пневмоний у онкохирургических пациентов.

4. Получить данные о резистентности ведущих возбудителей госпитальных пневмоний к антибактериальным препаратам.

5. Усовершенствовать алгоритм профилактики госпитальных пневмоний у онкохирургических пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии.

Научная новизна

1. Впервые изучен характер микробной колонизации нижних дыхательных путей у онкохирургических пациентов, находящихся в блоках интенсивной терапии и спектр чувствительности основных патогенов к широкому ряду антимикробных препаратов.

2. Проведено изучение особенности микробной этиологии нозокомиальных пневмоний у онкохирургических пациентов, находящихся в блоках интенсивной терапии и спектр чувствительности возбудителей к антимикробным препаратам.

3. На основе данных локального микробиологического мониторинга впервые установлено, что доказанная микробная колонизация нижних дыхательных путей не влияет на частоту развития, тяжесть течения и исходы нозокомиальных пневмоний у онкохирургических пациентов.

Теоретическая и практическая значимость

1. Выявлены микроорганизмы, колонизирующие нижние дыхательные пути у онкохирургических пациентов, находящихся в блоках интенсивной терапии и определен спектр их чувствительности к применяемым антимикробным препаратам.

2. Выявлены основные возбудители нозокомиальных пневмоний у онкохирургических пациентов, находящихся в блоках интенсивной терапии и определен спектр их чувствительности к применяемым антибактериальным препаратам.

3. Полученные данные позволят сократить необоснованное и нерациональное применение малоэффективных антимикробных средств, что уменьшит риск селекции и распространения резистентных штаммов в локальных условиях, позволят повысить клиническую и микробиологическую эффективность антибактериальной терапии, улучшить результаты лечения и качество жизни онкохирургических пациентов с нозокомиальными пневмониями в блоках интенсивной терапии.

4. Модифицирован алгоритм профилактики нозокомиальных пневмоний у онкохирургических пациентов, находящихся в отделении интенсивной реанимации (для профилактики нозокомиальных пневмоний у пациентов с

доказанной микробной колонизацией нижних дыхательных путей рекомендовано продление антибиотикопрофилактики до 72 часов).

Методология и методы исследования

Методология работы базируется на современных принципах научного познания и спланирована соответственно поставленной цели. Предметом исследования стали проблемы, связанные с наиболее проблемными возбудителями нозокомиальных пневмоний - микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью. Анализ научной литературы, посвящённой проблемам микробиологического мониторинга возбудителей госпитальных пневмоний, проведён на основе формально-логических методов исследования. Объектом исследования явились штаммы микроорганизмов циркулирующих в ОАРИТ МГОБ №62. В работе применялись бактериологические методы, результаты анализировались на основе статистических методов.

Общая характеристика исследования

Работа проводилась с 2010 по 2013 год и состояла из двух этапов -клинического и микробиологического. Микробиологические исследования позволили определить ведущую госпитальную флору в хирургических отделениях больницы и изучить ее чувствительность к широкому спектру антибактериальных препаратов. В исследование включали штаммы клинически значимых патогенов. От каждого пациента было получено не более одного штамма того или иного микроорганизма. Микробиологическое исследование (выделение и идентификация возбудителей) полученного биологического материала и определение чувствительности к АМП выделенных микроорганизмов проводилась в бактериологической лаборатории МГОБ №62.

Клиническая часть проведенного исследования заключалась в отборе пациентов из различных хирургических отделений и ОАРИТ больницы с признаками НП [28]. Всего обследовано 100 человек; пациенты были распределены на две группы: с положительными результатами микробиологических посевов до операции, но без клинических и инструментально — лабораторных признаков инфекции — доказанной микробной колонизацией (основная группа, 50 человек) и с отрицательными результатами микробиологических посевов (группа сравнения, 50 человек). Для определения влияния доказанной микробной колонизации нижних дыхательных путей на развитие НП у пациентов, включенных в исследование, ретроспективно был оценен микробиологический статус НДП путем взятия бронхиальных смывов и их бактериологического изучения. Диагноз НП выставлялся в соответствии с действующими методическими рекомендациями [28].

Кроме того, для выявления особенностей этиологии НП у онкохирургических пациентов проводился мониторинг доминирующих возбудителей; в рамках мониторинга обследовано 154 человека с НП, проходивших лечение в хирургических отделениях МГОБ №62. Все онкохирургические больные с признаками НП получали антибактериальную терапию (АБТ), которая проводилась согласно действующим в больнице алгоритмам. Эффективность АБТ оценивали по стандартным критериям в соответствии с международными требованиями [15].

Биологический материал, присылаемый на микробиологическое исследование, был представлен бронхоальвеолярным лаважом. Культуральному бактериологическому исследованию подвергнуто 635 проб биоматериалов, 100% из которых составило отделяемое нижних дыхательных путей.

При микробиологическом исследовании было выделено 366 штаммов микроорганизмов, из них 154 штаммов грамотрицательных, 107 штаммов грамположительных бактерий и 105 штаммов грибов, а так же изучена их чувствительность к антибактериальным препаратам.

Методы взятия материала для бактериологического исследовании

При бронхоскопии вводили 10 мл физиологического раствора с последующим его отсасыванием в стерильную пробирку. Содержимое бронхов, полученное при бронхоскопии или при аспирации через трахеостому, представляющее собой гомогенную взвесь, условно принимали за разведение 1:9.

Методы бактериологического исследования

Использовали следующие питательные среды: >-5% кровяной агар с диском оптохина в центре питательной среды; >- шоколадный агар с селективной добавкой для гемофильной палочки; >- желточно-солевой агар ( агар Чистовича); >- среда Эндо; >- среда Сабуро.

Посевы инкубировали в атмосферных условиях при 35 0С в течение 24 часов. Чашки Петри с 5% кровяным агаром и шоколадным агаром инкубировали в СО2 -инкубаторе (5-10% СО2).

При отсутствии роста чашки с посевами оставляли на вторые сутки. После инкубации просматривали чашки с посевами и подсчитывали каждый вид микроорганизмов. Количество микроорганизмов определяли в максимальном разведении мокроты, в котором ещё удалось обнаружить данный вид бактерий.

3

Изоляты расценивали как этиологически значимые в концентрации: >10-КОЕ/мл.

Питательную среду «шоколадный агар» готовили следующим образом:

> в 100 мл дистиллированной воды растворяли 7,2 г. агаровой основы (Колумбийский агар) и готовили на водяной бане;

> раствор автоклавировали в течение 15 мин при температуре 120о С;

> 100 мл готового бараньего гемоглобина подогревали на водяной бане до 500оС. После извлечения из автоклава раствор со средой остужали примерно до 50о С, а

затем смешивали с добавлением 2 мл ростовой добавки «Iso Vitalex», 1 мл селективной добавки и гемоглобином.

Идентификацию выделенных микробов проводили по культуральным, морфологическим, тинкториальным и биохимическим свойствам. Все исследования по идентификации микробов проводились с использованием общепринятых методов [30, 31, 79, 80].

По результатам первичного посева и данных микроскопии проводили дифференциацию культур на грамположительные и грамотрицательные кокки или палочки. Для идентификации грамположительных кокков на основании характера роста на кровяном агаре, данных морфологии и наличия каталазной активности использовали тест-систему «BBL CRYSTAL GP ID» (Бектон-Диккенсон, США). Для идентификации грамотрицательных бактерий, ферментирующих и неферментирующих глюкозу, использовали тест-систему «BBL CRYSTAL E/NF ID» (Бектон-Диккенсон, США). Для идентификации нейссерий и гемофильных палочек использовали тест-систему «BBL Crystal N/H» (Бектон-Диккенсон, США). Для определения подвижности культур проводили посевы на полужидкий агар. Для приготовления бактериальной суспензии использовали 18-24 часовые культуры микробов, выросшие на кровяном агаре. Наборы для биохимической идентификации «BBL Crystal» включают:

• пробирка с коммерческой средой для разведения образца культуры;

• одноразовая, стерильная ванночка с лунками;

• стандартная биохимическая панель (рис. 1).

Рисунок 1. Биохимическая панель набора «BBL Crystal» фирмы Бектон-Диккинсон (США).

Методика приготовления биохимической панели «BBL Crystal»:

1. В пробирку с коммерческой средой для разведения образца культуры вносят

определенное количество чистой культуры с тем условием, чтобы мутность полученной взвеси соответствовала 0,5 стандарта мутности по МакФарланду (Remel, США). Использовалась только чистая суточная культура микробов.

2. Полученную суспензию переносят в одноразовую стерильную ванночку с лунками и равномерно распределяют по лункам.

3. Накрывают стандартной биохимической панелью и нажимают до получения звука щелчка.

Приготовленную панель инкубируют в термостате при t — 36-3700 C в зависимости от профиля панели от 4-6 часов до 24 часов. После инкубации, также в соответствии с инструкциями, добавляют необходимые реактивы и проводят учёт результатов. Учёт и интерпретацию результатов видовой идентификации проводят автоматически с использованием анализатора «Кристал Авторидер». Для определения подвижности культур проводят посев на полужидкий агар. Для приготовления бактериальной суспензии используют 18-20 часовые культуры микробов, из которых готовят суспензии необходимой степени мутности, указанной в инструкциях к конкретному виду тест-систем, на нефелометре «BBL CRYSTALSPEC» (Бектон-Диккенсон, США). Инокулируют бактериальные

суспензии в тест-системы, инкубируют в атмосферных условиях при температурах, указанных в инструкциях. Для проверки чистоты культуры из суспензий параллельно с инокулированием проводят высевы из суспензий на плотные питательные среды. После инкубации проводят учёт результатов.

Определение чувствительности к антибактериальным препаратам

В настоящее время большинство исследований при определении чувствительности микробов к антибиотикам руководствуются стандартами Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам США (National Committee on Clinical Laboratory Standards — NCCLS) [79, 80] и отечественными методическими указаниями МЗ РФ: МУК 4.2.1890-04 [30]. Вследствие этого, исследования по чувствительности микробов к широкому спектру антибактериальных препаратов и интерпретацию полученных результатов проводили в соответствии с этими рекомендациями. Использовали стандартизированный метод оценки — диско-диффузионный.

Диско-диффузионный метод (метод Кирби-Бауэра) [79] основан на феномене ингибиции антибиотиком поверхностного, видимого роста микробов на плотной (агаровой) питательной среде.

Для тестирования чувствительности выделенных штаммов УПМ к антибиотикам использовали:

• агар Мюллера-Хинтона II (Бектон-Диккенсон, США);

• агар Мюллера-Хинтона II (Бектон-Диккенсон, США) с 5% крови барана;

Для приготовления инокулюма использовали 18-20-ти часовые агаровые культуры или 5-6 часовые бульонные культуры исследуемых микробов, из которых готовили бактериальные суспензии, соответствующие стандарту

о

мутности 0,5 по МакФарланду, что, примерно, составляет 1,5х108 КОЕ/мл. Коммерческими стерильными ватными тампонами наносили инокуляты на чашки Петри с питательными средами. Параллельно из инокулята делали высев на плотные питательные среды для проверки чистоты культуры.

Инокулированные чашки инкубировали в атмосферных условиях при температуре 350 С в течение 18-20 часов. Чашки с агаром Мюллера-Хинтона II с добавлением 5% крови инкубировали в СО2-инкубаторе. При определении чувствительности использовали стандартизированные качественные диски фирм Bio-Rad™ и BDTM (США). Интерпретация значений диаметров зон задержки роста при определении чувствительности микробов к антимикробным препаратам представлена в таблице 1.

Учитывая то, что у выбранного метода определения чувствительности микробов к антибактериальным препаратам имеется ряд ограничений, в частности, общепризнана недостаточная разработанность метода для оценки чувствительности микробов со сложными питательными потребностями и медленнорастущих, для интерпретации результатов микробиологического исследования биологических свойств выделенных штаммов госпитальной микрофлоры, использовали автоматизированную систему «OSIRIS» фирмы BIORAD Laboratories (США).

Предлагаем использовать эту систему тогда, когда нет возможности купить и обслуживать дорогие автоматические и полуавтоматические микробиологические системы, использующие для определения антибиотикорезистентности микробов различные варианты метода серийных разведений. В этом случае, для исключения получения ошибок при использовании диско-диффузионного метода определения чувствительности УПМ рекомендуется использовать «OSIRIS».

Таблица 1.

Интерпретация значений диаметров зон задержки роста [30 ,79, 80]

Антибактериальные препараты Содержание в диске (мкг) Диаметр зон для культур (в мм.)

резистентных умеренно резистентных чувствительн ых

Азитромицин Hemophilus spp. 15 — — >12

Амикацин 30 <14 15-16 >17

Ампициллин

Enterobacteriaceae 10 <13 14-16 >17

Hemophilus spp. <18 19-21 >22

Ванкомицин 30 — — >15

Гентамицин 10 <12 13-14 >15

Имипенем/циластатин 10 <13 14-15 >16

Ко-тримоксазол (бисептол)

Hemophilus spp. 1,25/23,75 <10 11-15 >16

S. pneumoniae <15 16-18 >16

Клиндамицин 2 <14 15-20 >21

Карбенициллин 100 <13 14-16 >17

Меропенем 10 <13 14-15 >16

Оксациллин 1 <10 11-12 >13

Офлоксацин 5 <12 13-15 >16

Пиперациллин 100 <17 — >18

Полимиксин В 300 <8 9-11 >12

Рифампин 5 <16 17-19 >20

Тетрациклин

Enterobacteriaceae 30 <14 15-18 >19

Hemophilus spp. 30 <25 26-28 >29

S. pneumoniae 30 <18 19-22 >23

Тобрамицин 10 <12 13-14 >15

Хлорамфеникол Hemophilus spp. 30 <25 26-28 >29

Цефазолин 30 <14 15-17 >18

Цефепим 30 <14 15-17 >18

Цефоперазон 75 <15 16-20 >21

Цефтазидим 30 <14 15-17 >18

Цефтриаксон 30 <13 14-20 >21

Цефотаксим 30 <14 15-22 >23

Hemophilus spp. — — >26

Ципрофлоксацин 5 <15 16-20 >21

Hemophilus spp. — — >21

Эритромицин <13 14-22 >23

15

S. pneumoniae <15 16-20 >21

Выявление резистентности к метициллину (оксациллину) S. aureus методом

скрининга

Для определения чувствительности использовали оксациллин ввиду его более высокой стабильности при хранении по сравнению с метициллином. Использовали чистые культуры S. aureus, инкубированные в течение 18-24 часов на кровяном агаре, агар Мюллера-Хинтона с 4% NaCl с добавлением субстанции оксациллина с известной активностью. Наносили бактериальную взвесь S. aureus

о

с мутностью 0,5 по МакФарланду (1,5х10 КОЕ/мл) на поверхность агара с оксациллином. Штаммы S. aureus инкубировали при температуре 350 С в течение полных 24 часов. Исследование проводили при обязательном контроле роста испытуемых культур на агаре Мюллера-Хинтон с 4% NaCl без оксациллина (культуру наносили так же, как на агар с оксациллином). Использовали контрольные штаммы S. aureus АТСС 38591 — резистентный к оксациллину, S. aureus АТСС 29213 — чувствительный к оксациллину. При появлении видимого роста более 1 колонии на месте нанесения культуры означало устойчивость данного штамма к оксациллину (метициллину), при отсутствии роста на месте нанесения культуры исследуемый штамм считали чувствительным к оксациллину (метициллину). Метициллино- (оксациллино) резистентные стафилококки расценивали как резистентные ко всем в-лактамным антибиотикам: пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам, комбинациям пенициллинов с ингибиторами в-лактамаз.

Выявление в-лактамаз расширенного спектра у грамотрицательных бактерий

с помощью фенотипических методов

После рутинного изучения штаммы грамотрицательных бактерий, резистентные к трём и более антибактериальным препаратам, имеющие МПК к хотя бы одному из цефалоспоринов 2,0 мкг/л и более, резистентные к

цефалоспоринам III поколения, отбирались для дальнейшего изучения. Метод двойных дисков применялся для подтверждения БЛРС-фенотипа энтеробактерий и выявления штаммов P. aeruginosa, подозрительных на продукцию МБЛ. Метод представляет собой вариант классического диско-диффузионного метода определения чувствительности к антибиотикам, который позволяет выявить продукцию БЛРС по наличию расширенной зоны подавления роста вокруг диска с каким-либо цефалоспорином III поколения напротив диска, содержащего клавулановую кислоту (синергизм отмечается в участке пересечения зон диффузии двух дисков, расположенных на небольшом расстоянии друг от друга). Постановка теста

1. Агар Mueller-Hinton II готовили в соответствии с инструкциями производителя. Автоклавирование производили при 1 атмосфере (температуре 121° С) в течение 15 минут. После автоклавирования агар, тщательно перемешивая, охлаждали до 45-50° С на водяной бане. Приготовленный агар разливали в стерильные чашки Петри на ровном, строго горизонтальном столе. Расход агара на чашку Петри диаметром 90 мм составлял 20 мл; толщина агара при этом находилась в пределах рекомендуемых величин (4±0,5 мм). После застывания агара при комнатной температуре, чашки подсушивали в термостате при температуре +35° С в течение 15-20 минут для удаления конденсата.

2. После выделения чистой культуры, для приготовления инокулюма использовали суточную агаровую культуру исследуемых микробов. С суточной культуры брали 4-5 репрезентативных колоний одного типа и вносили в пробирку с 3-5 мл 0,9% изотонического раствора хлорида натрия до достижения плотности инокулюма 0,5 по стандарту мутности McFarland Standard, производства BioMerieux (Франция). Данная плотность инокулюма

о

соответствует бактериальной концентрации 1,5х108/мл, и является стандартом определения чувствительности для данной группы микробов. Приготовленный

инокулюм оценивали с помощью денситометра («DENSIMAT», BioMerieux (Франция).

3. Инокуляцию проводили с помощью стерильных ватных тампонов в течение 15 минут после приготовления инокулюма. Тампон смачивали в бактериальной суспензии и, слегка отжав о стенки пробирки, наносили культуру в трёх различных направлениях для получения равномерного роста микробов. Перед нанесением дисков с антибактериальными препаратами, чашки оставляли на рабочем столе на 15-20 минут для абсорбции инокулюма.

4. Для подтверждения БЛРС-фенотипа на поверхность агара накладывались диски с антибактериальными препаратами в следующем порядке: в центре — диск, содержащий клавулановую кислоту (аммоксициилин/клавуланат 20/10 мкг), по бокам от него на расстоянии 20 и 30 мм между центрами дисков — диски с цефтазидимом (30 мкг) и цефотаксимом (30 мкг). Использование двух дисков каждого антибактериального препарата, расположенных на разном расстоянии от диска с клавулановой кислотой, позволяет повысить эффективность обнаружения БЛРС.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Феданков Иван Николаевич, 2016 год

I - - - -

Я 9,3 9,3 - -

С. tropicalis Б 85,7 85,7 100 100

I 14,3 14.3 - -

Я - - - -

C. glabrata Б 100 100 100 100

I - - - -

Я - - - -

C. crusei Б 91,7 91,7 100 100

I - - - -

Я 8.3 8,3 - -

Таким образом, можно утверждать, что все выделенные штаммы грибов демонстрировали высокую чувствительность как к препаратам азолового ряда, так и к эхинокандинам, однако небольшое количество штаммов все же были устойчивы к азолам на фоне 100% чувствительности к эхинокандинам.

Заключение

Что касается чувствительности доминирующих патогенов, выделенных из нижних дыхательных путей при пневмониях, то нами были так же получены результаты, сходные с общемировыми тенденциями: высокий уровень резистентности клинически значимых микроорганизмов к антимикробным препаратам, значительное количество штаммов, продуцирующих БЛРС и метало-бета-лактамазы. В первую очередь, это касается неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов и бактерий группы кишечной палочки. Анализ результатов определения лекарственной чувствительности ведущих возбудителей внутрибольничных пневмоний в реанимационных отделениях позволил выявить широкое распространение штаммов, устойчивых к антибиотикам и специфические особенности антибиотикорезистентности в отделениях различного профиля.

Изучение чувствительности к антимикробным препаратам показало, что большинство штаммов грамотрицательных бактерий имели механизмы резистентности ко многим классам антимикробных лекарственных средств, что в значительной степени ограничивало выбор эффективного антибиотика для лечения НП, развившейся у наших пациентов в послеоперационном периоде.

2.3 Мониторинг бактериальной загрязненности госпитальной среды ОАРИТ

В целях обеспечения контроля над распространенностью госпитальных инфекций в Московской городской онкологической больнице №62 проводиться

системный лабораторный контроль существующего противоэпидемического режима и верификации продуктивности проводимых мероприятий по борьбе с инфекционными заболеваниями. Указанные мероприятия включают в себя исследование смывов с объектов госпитальной среды на наличие санитарно-показательных и условно - патогенных микроорганизмов, которые являются наиболее частыми возбудителями нозокомиальных инфекций (грамположительные кокки, неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы, бактерии группы кишечной палочки), проб воздуха на общую микробную обсемененность, контроль стерильности инструментов, контроль эффективности обработки рук персонала, занятого при инвазивных манипуляциях и оперативных вмешательствах. При выборе объектов госпитальной среды для противоэпидемического контроля ориентировались на МУК 4.2.2942-11. В мировой литературе широко представлены данные касаемо роли объектов окружающей среды в качестве источника инфекции для пациентов. Однако, несмотря на тот факт, что объекты внешней среды могут быть обсеменены различными микроорганизмами, их вклад в возникновение и течение госпитальных инфекций по данным разных авторов весьма невелик. Чаще всего это обусловлено низкой высеваемостью санитарно-показательных и условно-патогенных микроорганизмов при проведении противоэпидемического контроля. Достаточно малое количество микробиологических находок при санитарно-бактериологических исследованиях в стационарах послужило причиной сомнений в информативности и целесообразности данных видов исследований, возникших в последние годы у многих практикующих бактериологов и эпидемиологов. В Московской городской онкологической больнице №62 с 2009 по 2012 гг. было подвергнуто микробиологическому исследованию 1660 смывов с объектов внешней среды ОАРИТ. В 55 пробах были выделены санитарно-показательные и условно-патогенные микроорганизмы, что составляет 3,3 % от общего количества исследованных образцов.

Рисунок 10. Удельный вес различных микроорганизмов в смывах с объектов внешней среды ОАРИТ

На приведенной диаграмме видно, что подавляющее большинство выделенных штаммов составляли грамотрицательные микроорганизмы (82%), тогда как грамположительные бактерии встречались значительно реже (18% положительных проб). Видовой спектр выделенных микроорганизмов представлен в таблице 17.

Таблица 17.

Видовой состав бактерий, выделенных с объектов госпитальной среды

Микроорганизм Количество штаммов

абс. %

Acinetobacter spp. 21 38,2

Pseudomonas aeruginosa 10 18,2

Klebsiella spp. 9 16,3

Escherichia coli 5 9,1

Staphylococcus aureus 10 18,2

Всего: 55 100

Как видно из приведенных данных, среди выделенных микроорганизмов преобладали неферментирующие грамотрицательные бактерии, а именно Acinetobacter spp.(38,2%) и Pseudomonas аeruginosa (18,2%). Несколько реже из грамотрицательных микроорганизмов встречались бактерии группы кишечной палочки - Klebsiella spp. (16,3%) и Escherichia coli (9,1%); оставшаяся часть выделенных микроорганизмов приходится на грамоложительные бактерии, а именно Staphylococcus aureus (18,2%). Далее мы определили чувствительность выделенных штаммов к антимикробным средствам, что отражено в таблице 18.

Таблица 18.

Антибиотикорезистентность бактерий, выделенных с объектов внешней среды

Антибактериальный препарат Acinetobacter spp. Pseudomonas аeruginosa Klebsiella spp. Escherichia coli

n=21 n=10 n=9 n=5

% чувствительных штаммов

Цефуроксим - - 33 40

Цефотаксим - - 87,8 60

Цефтазидим 47,6 50 - -

Цефепим 47,6 80 100 80

Имипенем 47,6 90 100 100

Амоксициллин/клавуланат - - 77 80

Тикарциллин\клавуланат 28,6 20 77 80

Гентамицин 9,5 - - 80

Амикацин 9,5 40 100 100

Ципрофлоксацин 9,5 50 87,8 80

Из приведенных данных видно, что наибольшую активность в отношении неферментирующих грамотрицательных бактерий и бактерий группы кишечной палочки проявили противомикробные препараты следующих групп -цефалоспорины 4 поколения (цефепим) и карбапенемы (имипенем). Антимикробные препараты других групп (цефалоспорины 3 поколения, ингибиторзащищенные полусинтетические пенициллины, фторхинолоны, аминогликозиды) показали существенно меньшую активность. Что же касается штаммов Staphylococcus aureus, выделенных с объектов внешней среды ОАРИТ, то все они продемонстрировали хорошую чувствительность к основным противомикробным средствам; учитывая этот факт, с точки зрения эпидемиологии очевидно, что данный результат свидетельствует о нарушениях при проведении санитарно-эпидемиологической обработки объектов госпитальной среды. Анализ результатов тестирования к противомикробным препаратам штаммов неферментирующих грамотрицательных бактерий (Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa), выделенных с объектов госпитальной среды ОАРИТ, позволяет отнести их к микроорганизмам с множественной лекарственной устойчивостью. Высокая устойчивость к антибиотикам НГОБ является существенной эпидемиологической характеристикой и должна использоваться для анализа результатов производственного контроля и планирования мероприятий, направленных на сохранение безопасной среды нахождения пациентов. Сравнительный анализ профилей антибиотикорезистентности неферментирующих грамотрицательных бактерий, идентифицированных при исследовании биологического материала от больных нозокомиальными пневмониями и выделенных при микробиологическом контроле объектов госпитальной среды ОАРИТ, позволяет отнести эти бактерии к госпитальным штаммам. Для подтверждения этиологической значимости выделенных микроорганизмов с объектов внешней среды в ОАРИТ была проведена дальнейшая эпидемиологическая диагностика. При ретроспективном изучении результатов исследований клинического материала пациентов ОАРИТ

и объектов внешней среды установлено, что в течение определенного отрезка времени в микробиологическую лабораторию из ОАРИТ было доставлено 20 проб БАЛ пациентов с нозокомиальной пневмонией и 15 проб смывов с объектов госпитальной среды. Из 20 проб БАЛ микроорганизмы были выделены в 18, из них в 12-х пробах идентифицированы Acinetobacter spp., в 6 - Pseudomonas аeruginosa; далее была определена чувствительность к антибактериальным препаратам данных микроорганизмов, которая оказалась идентична в пределах каждого вида и позволяла характеризовать данные бактерии как мультирезистентные. Из 15 проб смывов с объектов госпитальной среды ОАРИТ микроорганизмы были выделены в 8, из них в 4-х пробах идентифицированы Acinetobacter spp., в 4 - Pseudomonas аeruginosa; далее так же была определена антибиотикограмма данных бактерий, которая при сравнительном анализе оказалась идентична (в пределах каждого вида) антибиотикограмме НГОБ, культивированных от пациентов ОАРИТ с нозокомиальными пневмониями, что дает основание причислить данные микроорганизмы к одному антибиотиковару в пределах каждого вида. Таким образом, проведенный микробиологический и эпидемиологический анализ позволяет сделать вывод о высокой этиологической значимости выделенных с объектов госпитальной среды неферментирующих грамотрицательных бактерий.

Глава 3. Микробная колонизация нижних дыхательных путей у онкохирургических пациентов и ее влияние на развитие нозокомиальных пневмоний

3.1 Мониторинг микробной колонизации нижних дыхательных путей у онко-хирургических пациентов

В рамках изучения характера микробной колонизации нижних дыхательных путей у онкохирургических пациентов из основной группы было выделено 18 штаммов грибов рода Candida, 30 штаммов грамположительных и 2 штамма грамотрицательных бактерий. Спектр выделенных микроорганизмов представлен на рисунке 11 и в таблице 19.

Микрорганизмы, колонизирующие НДП у онкохирургических пациентов

Рисунок 11. Микроорганизмы, колонизирующие НДП у онкохирургических пациентов

Таким образом, наиболее часто среди микроорганизмов, колонизирующих нижние дыхательные пути у онкохирургических пациентов, встречались грамположительные бактерии и грибы; грамотрицательные бактерии выделялись лишь в единичных случаях.

Таблица 19.

Видовой состав микроорганизмов, колонизирующих НДП у онкохирургических

пациентов

Микроорганизмы Вид Число штаммов

Абс. %

Грамположительные бактерии S. aureus 16 32

S. pyogenes 8 16

S. epidermidis 6 12

Грибы рода Candida C. albicans 18 36

Грамотрицательные бактерии P. aeruginosa 2 4

Всего: 50 100

Среди грамположительных бактерий доминировал S. аигвш (32%), несколько реже встречались S. epidermidis и S. pyogenes (12% и 16% соответственно). Среди грибов 100% штаммов составили C. albicans (36% от общего количества микрорганизмов); 2 штамма грамотрицательных микрооганизмов были представлены P. aeruginosa (4% от всех выделенных микроорганизмов, колонизировавших НДП).

Все выделенные штаммы микроорганизмов демонстрировали хорошую чувствительность к большинству применяемых в современной медицинской практике антибактериальным препаратам, что еще раз свидетельствует об их внебольничном генезе. Данные о чувствительности доминирующих бактерий, колонизирующих НДП у онкохирургических пациентов, к основным антибактериальным препаратам представлены в таблице 20.

Таблица 20.

Активность антибактериальных препаратов в отношении грамположительных бактерий, колонизирующих НДП у онкохирургических пациентов

Бактерии Категория чувствите льности, % Эритромицин Клиндамицин Доксициклин Оксациллин Офлоксацин

S.aureus S 100 100 - 100 100

I - - - - -

R - - - - -

S. S 100 100 - 100 100

epidermidis I - - - - -

R - - - - -

S. pyogenes S 100 100 - 100 100

I - - - - -

R - - - - -

Бактерии Категория чувствите льности, % Фузидиевая кислота Гентамицин Бисептол Амоксицилл ин Ванкомицин

S.aureus S 100 100 100 100 100

I - - - - -

R - - - - -

S. S 100 100 - 100 100

epidermidis I - - - - -

R - - - - -

S. pyogenes S 100 100 100 100 100

I - - - - -

R - - - - -

Таким образом очевидно, что все выделенные штаммы микроорганизмов сохраняли 100% чувствительность к клинически значимым группам

антибактериальных препаратов, что еще раз свидетельствует в позу их внебольничного происхождения.

В процессе исследования у онкологических пациентов хирургического профиля в двух группах было диагностировано 30 пневмоний: 18 пневмоний в основной группе (пациенты с доказанной микробной колонизацией) и 12 - в группе сравнения (пациенты у которых микробная колонизация НДП не была выявлена на дооперационном этапе). Спектр возбудителей НП представлен в таблицах 21-22.

Таблица 21.

Приоритетные возбудители НП у пациентов основной группы

Микроорганизм Количество штаммов

абс. %

Candida albicans 6 33,3

Pseudomonas aeruginosa 3 16,7

Klebsiella spp. 2 11,1

Acinetobacter spp. 2 11,1

Enterococcus faecalis 2 11,1

Staphylococcus aureus 2 11,1

Escherichia coli 1 5,6

Всего: 18 100

Таблица 22.

Приоритетные возбудители НП у пациентов группы сравнения

Микроорганизм Количество штаммов

абс. %

Candida albicans 4 33,3

Enterococcus faecalis 3 25

Klebsiella spp. 2 16,7

Pseudomonas üeruginosa 2 16,7

Acinetobacter spp. 1 8,3

Всего: 12 100

Наиболее часто возбудителями НП в основной группе и группе сравнения онкохирургических пациентов являлись грамотрицательные бактерии (44,5% и 41,7% соответственно), грибы (33,3% в обеих группах), грамположительные бактерии (22,2% и 25% соответственно).

Среди грамотрицательных микроорганизмов доминировали

неферментирующие грамотрицательные бактерии (62,5% и 60% соответственно), несколько реже встречались энтеробактерии (37,5% и 40%, соответственно). Среди грамположительных бактерий преобладали E. faecalis (50% и 100%, соответственно) и S. aureus (50% - в основной группе). Среди грибов 100% штаммов в обеих группах составили C. albicans. При этом, не было достоверных различий в двух группах по частоте встречаемости возбудителей и их чувствительности к основным антибактериальным препаратам.

Чувствительность возбудителей НП в обеих группах представлена в таблицах 23-25.

Таблица 23.

Активность антибактериальных препаратов в отношении грамотрицательных

неферментирующих бактерий

Бактерии Категория чувствительности % Цефуроксим Цефотаксим Цефтазидим Цефепим Имипенем

Осн. Сравн. Осн. Сравн. Осн. Сравн. Осн. Сравн. Осн. Сравн.

P. aeruginosa S - - - - 33,3 50 100 100 100 100

I - - - - - - - - - -

R - - - - 66,7 50 - - - -

Acinetobacter. spp. S - - - - - - 50 - 50 -

I - - - - - - - - - -

R - - - - 100 100 50 100 50 100

Бактерии Категория чувствительности Амоксицилл ин/клаву- ланат Тикарциллин / клавуланат Гентамицин Амикацин Ципрофлоксацин

% Осн. Сравн. Осн. Сравн. Осн. Сравн. Осн. Сравн. Осн. Сравн.

Р. aeruginosa Б - - 33,3 50 33.3 50 33,3 50 33,3 50

I - - - - - - - - - -

Я - - 66,7 50 66,7 50 66,7 50 66,7 50

AcinetoЬacter. spp. Б - - - - - - - - - -

I - - 50 - - - - - - -

Я 100 100 50 100 - - 100 100 100 100

Очевидно, что в рамках нашего исследования наибольшую активность в отношении неферментирующих грамотрицательных бактерий

продемонстрировали в-лактамные антибиотики, а именно цефалоспорины 4 поколения (цефепим) и карбапенемы (имипенем). Другие противомикробные препараты (цефалоспорины 3 поколения, ингибиторзащищенные

полусинтетические пенициллины, фторхинолоны, аминогликозиды) не были столь эффективны.

Чувствительность грамотрицательных неферментирующих бактерий. Бета-лактамы

Цефалоспорины 3 поколения показывали низкую активность в отношении Р. aeruginosae - цефтазидим был эффективен по отношению к 33,3% и 50% штаммов в основной группе и группе сравнения соответственно. Из штаммов Лсте^Ьа^вг spp. 100% и 50% были резистентны к цефтазидиму и цефипиму соответственно. Активность имипенема в отношении штаммов Р. aeruginosae составляла 100%. Из всех штаммов ЛcinetoЬacter spp. только 50% сохраняли чувствительность к имипенему. Фторхинолоны

Ципрофлоксацин в отношении 66,7% штаммов Р. aeruginosae и у 100% штаммов ЛcinetoЬacter spp. оказался не эффективным. Аминогликозиды

Аминогликозиды (амикацин) не обладали активностью в отношении половины штаммов Р. aeruginosae.

Следует отметить, что высокий уровень резистентность грамотрицательных неферментирующих бактерий обусловлен продукцией БЛРС и МБЛ. Так 66,7% выделенных штаммов Acinetobacter spp. продуцировали МБЛ, а 60% штаммов P. aeruginosae были продуцентами БЛРС.

Таблица 24.

Активность антибактериальных препаратов в отношении бактерий группы

кишечной палочки

Бактерии Категория чувствительности % Цефуроксим Цефотаксим Цефтазидим Цефепим Имипенем

Осн. Сравн. Осн. Сравн. Осн. Сравн. Осн. Сравн. Осн. Сравн.

Klebsiella. spp. S 50 50 100 100 100 100 100 100 100 100

I 50 50 - - - - - - - -

R - - - - - - - - - -

E. coli S - - - - 100 100 100 100 100 100

I - - - 100 - - - - - -

R - - - - - - - - - -

Бактерии Категория чувствительности % Амоксицилл ин/клаву- ланат Тикарциллин / клавуланат Гентамицин Амикацин Ципрофлокса цин

Осн. Сравн. Осн. Сравн. Осн. Сравн. Осн. Сравн. Осн. Сравн.

Klebsiella. spp. S 100 100 100 100 - - 100 100 100 100

I - - - - - - - - - -

R - - - - - - - - - -

E. coli S - - 100 100 - - - 100 - 100

I - - - - - - - - - -

R - - - - - - - - - -

По отношению к бактериям группы кишечной палочки активность проявляли все тестируемые антибиотики.

Чувствительность энтеробактерий. Бета-лактамы

Цефалоспорины 3-4 поколения в целом показывали высокую активность в отношении энтеробактерий- все выделенные штаммы демонстрировали 100% чувствительность к цефтазидиму и цефепиму. К имипенему все штаммы выделенных энтеробактерий так же демонстрировали 100% чувствительность. Фторхинолоны

К ципрофлоксацину сохранили чувствительность все выделенные штаммы энтеробактерий. Аминогликозиды

Амикацин проявлял высокую активность по отношению ко всем штаммам выделенных энтеробактерий.

Таблица 25.

Активность антибактериальных препаратов в отношении грамположительных

возбудителей НП у онкохирургических пациентов МГОБ №62

Бактерии Категория Эритроми- Клиндамицин Доксициклин Оксациллин Левофлоксацин

чувствит- цин

ельности % Осн. Сравн. Осн. Сравн. Осн. Сравн. Осн. Сравн. Осн. Сравн.

Е./авеа^ Б - - - - 50 66,7 - - 50 33,3

I - - - - - - - - - -

Я 100 100 100 100 50 33,3 - 100 50 66,7

З.аитеж Б 100 - 100 - 100 - 50 - 100 -

I - - - - - - - - - -

Я - - - - - - 50 - - -

Бактерии Категория Фузидиевая Гентамицин Бисептол Ампициллин Ванкомицин

чувствит- кислота

ельности % Осн. Сравн. Осн. Сравн. Осн. Сравн. Осн. Сравн. Осн. Сравн.

Е./авеа^ Б - - 50 33,3 50 33.3 42 44 100 100

I - - - - - - - - - -

R - - 50 66,7 50 66,7 58 56 - -

S.aureus S 100 - 100 - - - 66 69 100 100

I - - - - - - - - - -

R - - - - - - 34 31 - -

Чувствительность Enterococcus faecalis Бета-лактамы

Активность ампициллина оказалась низкой. Резистентность E. faecalis к этому бета-лактамному антибиотику составила более 50%. Фторхинолоны

Активность левофлоксацина в отношении штаммов E. faecalis составила 50% в основной группе и 33,3% в группе сравнения. Аминогликозиды

Сходная картина отмечается при исследовании на чувствительность с ген-тамицином - 50% и 33,3% чувствительных штаммов E. faecalis, соответственно. Тетрациклины

Резистентность штаммов E. faecalis к доксициклину составила 50% в основной

группе и 33,3% в группе сравнения.

Макролиды

К эритромицину были резистентны все выделенные штаммы E. faecalis. Линкозамиды

К клиндамицину были устойчивы все выделенные штаммы E. faecalis. Гликопептиды

Все штаммы E. faecalis были чувствительны к ванкомицину. Среди грамположительных микроорганизмов множественную устойчивость к антибиотикам демонстрировали только штаммы E. faecalis, сохранившие 100% чувствительность к ванкомицину.

Все выделенные штаммы грибов рода Candida демонстрировали 100% чувствительность к антимикотическим препаратам азолового ряда.

Заключение

В мировой литературе на настоящее время существует очень небольшое количество исследований, посвященных микробной колонизации нижних дыхательных путей у хирургических пациентов; количество же публикаций, посвященных особенностям микробной колонизации нижних дыхательных путей у онкохирургических пациентов вообще исчисляется единицами. Вместе с тем, на наш взгляд данный вопрос весьма важен и с точки зрения микробиологического аспекта проблемы, и с точки зрения практической медицины особенно в условиях недостаточной достоверной информации. Наличие или отсутствие микробной колонизации НДП может влиять на сроки развития, манифестации и клиническое течение пневмонии. С другой стороны, привнесение новых штаммов микроорганизмов в сложившуюся экосистему клиники может значительно изменить существующую с точки зрения микробиологического мониторинга картину встречаемости различных бактерий и их резистентность к антибактериальным препаратам. Это достаточно важно и потому, что в современном микробиологическом мониторинге данной проблеме не придается хоть какое-либо значение.

Снижение иммунного статуса у онкологических больных вследствие основного заболевания и агрессивности лечения делает их уязвимыми по отношению к инфекциям. Инфекционные осложнения являются причиной гибели примерно 1/3 онкологических больных. Метаболиты опухолей угнетают нормальную микрофлору, при этом возрастает количество аллохтонной патогенной и условно-патогенной микрофлоры. В связи с этим возрастает роль нормальной микрофлоры, как важного фактора врождённого иммунитета, обеспечивающего колонизационную резистентность организма и тем самым препятствующего колонизации биотопов организма аллохтонной микрофлорой. Общее количество микроорганизмов в организме взрослого человека достигает 10 14, что более чем в 10 раз превышает число клеток хозяина. Значение эндогенной

микрофлоры для человека ничуть не меньше, чем значение любого другого жизненно важного органа. На слизистой оболочке дыхательных путей здорового человека более чем в 50% случаев присутствуют зеленящие стрептококки, Moraxella catarrhalis, Corynebacterium spp., H. influenzae, Bacteroides spp., фузобактерии, Candida albicans. У 10% здоровых лиц часто выделяются S. pyogenus, S. pneumoniae и очень редко K. pneumoniae. При исследовании обсемененности нижних дыхательных путей А.Ю. Мироновым с соавт. [23, 24] из мокроты были выделены условно-патогенные микроорганизмы, представленные 27 родами и 63 видами. Среди них наиболее часто встречались Streptococcus группы viridans, S. epidermidis, S. pyogenes, E. coli, дрожжеподобные грибы (в т. ч. C. albicans), S. aureus, S. pneumoniae, Enterococcus faecalis, K. pneumoniae, E. aerogenes, N. sicca, B. catarrhalis, E. faecium, N. mucosa. Прочие виды выделялись с частотой менее 1%. Всего на долю грамположительных кокков приходилось 53,6% от общего числа выделенных культур, из них на стрептококки — 28,4%, стафилококки — 16,8 %. Роль же грибов была совсем не велика.

Как показали наши исследования, доминирующую роль в колонизации нижних дыхательных путей у онкохирургических пациентов играют грамположительные микроорганизмы и грибы (60% и 36% случаев колонизации соответственно). Грамотрицательные микроорганизмы встречались значительно реже (4% случаев микробной колонизации НДП). Особенно следует отметить тот факт, что микробная колонизация нижних дыхательных путей у онкохирургических пациентов в рамках данной работы не сопровождалась клинико-лабораторной картиной бронхопневмонии.

Что касается антибиотикорезистентности микроорганизмов, колонизирующих нижние дыхательные пути у онкохирургических пациентов, то было показано отсутствие устойчивости к клинически значимым классам химиотерапевтических противомикробных препаратов, что еще раз свидетельствует в пользу их внебольничного происхождения.

Далее нами было изучено влияние микробной колонизации нижних дыхательных путей у онкохирургических пациентов на развитие нозокомиальных пневмоний.

3.2 Влияние микробной колонизации нижних дыхательных путей у онкохи-рургических пациентов на развитие нозокомиальных пневмоний

В процессе исследования у онкологических пациентов хирургического профиля в двух группах было диагностировано 30 пневмоний: 18 пневмоний в основной группе (пациенты с положительной микробной колонизацией) и 12 - в группе сравнения (пациенты с отрицательной микробной колонизацией в анамнезе). Проводилась оценка влияния микробной колонизации НДП на развитие нозокомиальных пневмоний у онкохирургических пациентов по следующим критериям: частота развития НП, сроки возникновения от момента оперативного вмешательства, длительность пребывания в стационаре, тяжесть течения НП, исходы НП.

Тяжесть течения НП оценивалась в соответствии с современными национальными рекомендациями [28], что отражено в таблице 26.

Таблица 26.

Критерии тяжелого течения НП и факторы неблагоприятного прогноза

Основные Дополнительные

1. Острая дыхательная недостаточность: частота дыхания больше 30 в минуту, сатурация менее 90%. 2. Гипотензия: систолическое АД менее 90, диастолическое менее 60 мм.рт.ст. 3. Двустороннее или многодолевое поражение. 4. Острая почечная недостаточность. 5. Нарушение сознания. 6. Тяжелая сопутствующая патология (застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, ХПН, декомпенсированный сахарный диабет). 1. Лейкопения 2. Гипоксемия 3. Гемоглобин менее 100 г/л. 4. Гематокрит менее 30%. 5. ОПН (креатинин крови более 176,7 мкм/л., анурия).

88

7. Внелегочный очаг инфекции (менингит, эндокардит и

др-)-

Для оценки НП как тяжелой необходимо наличие одного и более критериев. Полученные данные о влиянии микробной колонизации НДП на развитие нозокомиальных пневмоний у онкохирургических пациентов отражены в таблице 27.

Таблица 27.

Влияние микробной колонизации НДП на развитие нозокомиальных пневмоний у

онкохирургических пациентов

Показатель Основная группа Группа сравнения Достоверность

Частота развития НП (количество) 18 12 р>0,05

Сроки возникновения НП от момента операции (сутки) 3,3±1,1 7,1±1,7 р<0,05

Количество тяжелых пневмоний 12 8 р>0,05

Длительность пребывания в стационаре (сутки) 27,1±9,2 28,9±8,8 р>0,05

Количество летальных исходов 9 8 р>0,05

Заключение.

Таким образом, проведенные нами исследования показывают, что микробная колонизация нижних дыхательных путей у онкохирургических больных не влияет на частоту развития, тяжесть течения НП, количество летальных исходов и время пребывания пациентов в стационаре. При сравнительном статистическом анализе

влияния микробной колонизации НДП на перечисленные параметры разница между двумя группами пациентов (основной и сравнения) не была достоверной.

В тоже время, отмечалась достоверная разница в сроках возникновения и клинической манифестации нозокомиальной пневмонии - в основной группе (онкохирургические пациенты с доказанной микробной колонизацией НДП) это случалось на 3,7±1,4 суток раньше (р<0,05), чем в группе сравнения (онкохирургические пациенты без микробной колонизации НДП).

Заключение

Не подлежит сомнению, что в последнее время в хирургических, в том числе и онкохирургических, стационарах доля пациентов с нозокомиальными пневмониями среди всех больных с госпитальными инфекциями растет. Таким образом, совершенно оправдана актуальность исследований микробной этиологии нозокомиальных пневмоний не только исходя из литературных данных, но и в конкретном медицинском учреждении - значение локального микробиологического мониторинга трудно недооценить.

Лабораторная диагностика нозокомиальных инфекций, в том числе и пневмоний, составляет основу микробиологического обеспечения системы эпидемиологического надзора за инфекциями в учреждениях здравоохранения и предусматривает:

- непрерывное микробиологическое обеспечение системы эпидемиологического надзора за ИСМП;

- этиологическую расшифровку ИСМП у пациентов, внутривидовую идентификацию патогенов;

- исследование объектов больничной среды;

- определение чувствительности клинических изолятов к антимикробным средствам;

- создание и ведение баз данных о патогенах ИСМП;

- эффективный контроль качества микробиологических исследований в организациях здравоохранения;

- статистический анализ результатов исследований [26, 27].

В настоящее время проблема госпитальных пневмоний в отделениях реанимации и интенсивной терапии стоит на первом месте по ряду причин. Высокая летальность является основным предиктором медицинского и экономического значения НП: 10-15% вне ОАРИТ и 25-70% в ОАРИТ [8, 9]. НП в значительной степени ухудшает течение заболевания, увеличивает летальность,

длительность госпитализации, экономический ущерб [28, 29]. Возникновение НП увеличивает длительность пребывания пациентов в стационаре на 4-13 дней [28].

Снижение иммунного статуса у онкологических больных вследствие основного заболевания и агрессивности лечения делает их уязвимыми по отношению к инфекциям. Инфекционные осложнения являются причиной гибели примерно 1/3 онкологических больных. Метаболиты опухолей угнетают нормальную микрофлору, при этом возрастает количество аллохтонной патогенной и условно-патогенной микрофлоры. В связи с этим возрастает роль нормальной микрофлоры, как важного фактора врождённого иммунитета, обеспечивающего колонизационную резистентность организма и тем самым препятствующего колонизации биотопов организма аллохтонной микрофлорой. Значение эндогенной микрофлоры для человека ничуть не меньше, чем значение любого другого жизненно важного органа. На слизистой оболочке дыхательных путей здорового человека более чем в 50% случаев присутствуют зеленящие стрептококки, Moraxella catarrhalis, Corynebacterium spp., H. influenzae, Bacteroides spp., фузобактерии, Candida albicans. У 10% здоровых лиц выделяются S. pyogenus, S. pneumoniae и очень редко K. pneumoniae.

Существенным моментом для транслокации является приобретение микроорганизмами факторов патогенности. Большинство штаммов бактероидов, фузобактерий, клостридий, E. coli, изолируемых при различных патологических состояниях, отличаются от нормальных представителей тех же видов способностью к адгезии к несвойственным для них в норме клеткам организма. Развитие инфекционного процесса в лёгких можно рассматривать как результат нарушения баланса между факторами агрессии, способствующими попаданию в дыхательные пути большого количества высоковирулентных микроорганизмов, и факторами противоинфекционной защиты. Приоритетными патогенами инфекционных лёгочных осложнений у больных хирургического профиля являются грамотрицательные УПМ. Подавляющее большинство этих микроорганизмов имеет «первичное или вторичное» гастроэнтерогенное

происхождение. Культуральный метод, являясь «золотым стандартом» верификации таксономической принадлежности микроорганизмов, обладает рядом издержек. В первую очередь к ним следует отнести длительность получения результатов. Необходимо также помнить о возможности получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов, объясняющихся невозможностью воссоздания естественных условий обитания микроорганизмов при проведении исследования, трудностью культивирования анаэробов и т. д.

По данным мировой литературы [21, 28, 87, 104], наиболее часто нозомиальные пневмонии вызываются неферментирующей грамотрицательной флорой (Pseudomonas aeruginosa), грамположительными кокками (S. aureus) и бактериями группы кишечной палочки (Klebsiella spp.).

Отдельно следует отметить, что несмотря на сравнительно невысокую частоту нозокомиальных пневмоний, вызываемых Acinetobacter spp. и Stenotrophomonas maltophilia, клиническое и микробиологической значений этих возбудителей весьма велико - первый в преобладающем большинстве случаев является продуцентом металлобеталактамаз, а второй обладает генетической устойчивостью к карбапенемам, что существенно осложняет эффективную терапию госпитальных пневмоний с участием данных микрорганизмов.

Следует особенно отметить, что различия в этиологической значимости различных возбудителей НП обусловлены прежде всего различными дизайнами исследования и локальными особенностями микробиологического мониторинга.

Как показали наши исследования, наиболее частыми возбудителями НП у онкологических больных хирургического профиля являлись грамотрицательные бактерии (44,8%), на втором месте оказались грибы рода Candida (30,2%), а грамположительные бактерии выделялись лишь у каждого четвертого пациента с НП (25%). Как показали дальнейшие исследования, среди грамотрицательных микроорганизмов доминировали неферментирующие грамотрицательные бактерии: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia, которые выделялись у 38%, 19% и 6% (соответственно) больных.

Энтеробактерии: Klebsiella spp. и E. coli встречались у 19% и 16% (соответственно) обследованных нами больных. Как показали наши исследования, среди грамположительных бактерий преобладали E. faecalis и S. aureus (41% и 31%, соответственно); несколько реже возбудителями НП являлись S. epidermidis и S. pyogenes (15% и 13%, соответственно). Среди грибов наиболее часто встречалась C. albicans (57%), гораздо реже встречались C. tropicalis (14%), C. glabrata (14%), C. crusei (12%). В 13% случаев (20 пациентов), НП была вызвана ассоциацией микроорганизмов.

В целом, полученные результаты исследования о доминирущих возбудителях НП в большинстве своем схожи с литературными данными; однако, следует отметить тот факт, что в мировой литературе, посвященной этиологии НП, встречается очень мало данных касаемо особенностей возбудителей НП именно у онкохирургических пациентов, что мы и попытались восполнить проведенной работой. Кроме того, как уже упоминалось, очень большое значение имеют локальные особенности микробиологического мониторинга в конкретных учреждениях здравоохранения.

Что касается чувствительности доминирущих патогенов, то нами были так же получены результаты, сходные с общемировыми тенденциями: высокий уровень резистентности клинически значимых микрооганизмов к АБТ, значительное количество штаммов, продуцирующих БЛРС и МБЛ. В первую очередь, это касается неферментирующих грамотрицательных бактерий и энтеробактерий.

В рамках изучения характера микробной колонизации нижних дыхательных путей у онкохирургических пациентов из основной группы было выделено 18 штаммов грибов рода Candida, 30 штаммов грамположительных и 2 штамма грамотрицательных бактерий. Наиболее часто в спектре микроорганизмов, колонизирующих НДП онкохирургических пациентов, определялись грамположительные бактерии (60%) и грибы (36%); грамотрицательные бактерии встречались достаточно редко (4%). Среди грамположительных бактерий доминировал S. aureus (32%), несколько реже встречались S. epidermidis и S.

pyogenes (12% и 16% соответственно). Среди грибов 100% штаммов составили C. albicans (36% от общего количества микрорганизмов); 2 штамма грамотрицательных микрооганизмов были представлены P. aeruginosa (4% от всех выделенных микроорганизмов, колонизирующих НДП).

Все выделенные штаммы микроорганизмов демонстрировали хорошую чувствительность к большинству применяемых в современной практике антибактериальным препаратам, что еще раз свидетельствует об их внебольничном генезе. Отдельно следует отметить, что колонизация НДП микроорганизмами у обследованных онкохирургических пациентов в достаточно высоких титрах не сопровождалась клинико-лабораторной картиной инфекционного заболевания.

В процессе исследования у пациентов двух групп было диагностировано 30 пневмоний: 18 пневмоний в основной группе и 12 - в группе сравнения. Наиболее часто возбудителями НП в основной группе и группе сравнения онко -хирургических пациентов являлись грамотрицательные бактерии (44,5% и 41,7% соответственно), грибы (33,3% в обеих группах), грамположительные бактерии (22,2% и 25% соответственно). Среди грамотрицательных микроорганизмов доминировали неферментирующие грамотрицательные бактерии (62,5% и 60% соответственно), несколько реже встречались энтеробактерии (37,5% и 40 %, соответственно). Среди грамположительных бактерий преобладали E. faecalis (50% и 100% соответственно) и S. aureus (50% в основной группе). Среди грибов 100% штаммов в обеих группах составили C. albicans.

Что касается влияния микробной колонизации НДП на развитие НП у онкохирургических пациентов, проведенные нами исследования показали, что доказанная микробная колонизация нижних дыхательных путей у онкохирургических больных не влияла на частоту развития, тяжесть течения НП, количество летальных исходов и время пребывания пациентов в стационаре. При сравнительном статистическом анализе влияния доказанной микробной колонизации НДП на перечисленные параметры разница между двумя группами пациентов (основной и сравнения) не была достоверной. Наряду с этим,

отмечалась достоверная разница в сроках возникновения и клинической манифестации нозокомиальной пневмонии - в основной группе (онкохирургические пациенты с микробной колонизацией НДП) это случалось на 3,7±1,4 суток раньше (р<0,05), чем в группе сравнения (онкохирургические пациенты без микробной колонизации НДП).

Выводы

1. Исходная колонизация микроорганизмами нижних дыхательных путей не влияет на частоту возникновения нозокомиальных пневмоний у онкохирургических больных, тяжесть течения заболевания, летальность и сроки нахождения в стационаре.

2. В отделениях интенсивной терапии у пациентов с микробной колонизацией нижних дыхательных путей (основная группа) по сравнению с группой сравнения (без колонизации) клинически манифестированные нозокомиальные пневмонии возникают статистически достоверно (на 3,7±1,4 суток) раньше (р<0,05).

3. Сравнение результатов изучения контаминации нижних дыхательный путей больных с нозокомиальными пневмониями из группы с первично «стерильными» пробами и первоначально контаминированными показало, что достоверной разницы по возбудителям между двумя группами пациентов нет.

4. При изучении распространенности резистентности к анимикробным препаратам штаммов доминирующих возбудителей нозокомиальных пневмоний у онкохирургических пациентов установлена высокая частота встречаемости культур неферментирующих грамотрицательных бактерий, характеризующихся множественной лекарственной устойчивостью.

Практические рекомендации

Для профилактики госпитальных инфекций, а именно нозокомиальных пневмонии, у онкохирургических пациентов, находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии, при выработке тактики антибактериальной терапии необходимо учитывать данные локального микробиологического мониторинга и наличия (или отсутствия) доказанной микробной колонизации нижних дыхательных путей до оперативного вмешательства. При наличии доказанной микробной колонизации, ввиду более раннего развития нозокомиальных пневмоний у этой группы пациентов, целесообразно как можно более раннее начало комплекса профилактических мероприятий и проведение пролонгированной антибиотикопрофилактики.

Комплекс профилактических мер для онкохирургических пациентов [28] включает раннюю мобилизацию пациентов, побудительную спирометрию, глубокое дыхание, стимуляцию откашливания, адекватную аналгезию в послеоперационном периоде. Для пациентов с доказанной микробной колонизации нижних дыхательных путей целесообразно продление стандартных схем антибиотикопрофилактики до 72 часов.

Перспективы дальнейшей разработки темы

1. Данные микробиологического мониторинга антибиотикорезистентности возбудителей нозокомиальных пневмоний могут стать основой разработки программ ротации антимикробных препаратов в Московской городской онкологической больнице №62 с целью восстановления активности основных групп антибиотиков.

2. Внедрение программы микробиологического мониторинга в работу лечебных учреждений позволит более эффективно использовать финансовые ресурсы при планировании закупок антимикробных препаратов.

3. Дальнейшее изучение микроорганизмов, являющихся возбудителями нозокомиальных пневмоний, необходимо проводить с использованием современных методов масс-спектрометрического и молекулярно-генетического типирования и определения механизмов их антибиотикорезистентности, что расширит представление об этиологической значимости выделенных бактерий.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБТ - Антибактериальная терапия

АМП - Антимикробный препарат

БЛРС - Бета-лактамазы расширенного спектра

ДС - Дыхательная система

ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт

ИВЛ - Искусственная вентиляция легких

ЛС - Лекарственное средство

НГОБ - Неферментирующие грамотрицательные бактерии

НДП - Нижние дыхательные пути

НИ - Нозокомиальные инфекции

НП - Нозокомиальная пневмония

НПивл - Вентилятор-ассоциированная нозокомиальная пневмония

ОРДС - Острый респираторный дистресс синдром

ОАРИТ - Отделение реанимации и интенсивной терапии

ПОН - Полиорганная недостаточность

ХОБЛ - Хроническая обструктивная болезнь легких

УПМ - Условно-патогенные микроорганизмы

АТСС - Американская коллекция типовых культур

CLSI - Институт клинических и лабораторных стандартов США

MRSA - Метициллин-резистентный S. aureus

MRSE - Метициллин-резистентный S. epidermidis

VRE - Ванкомицин-резистентный энтерококк

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Барлет, Дж. Инфекции дыхательных путей / Дж. Барлет // М. - СПб. - БИНОМ - Невский диалект. - 2000. - 22с.

2. Белобородов, В.Б. Современный взгляд на лечение и профилактику инфекций в ОАРИТ / В.Б. Белобородов // М. - 2005.

3. Белоусов, Ю.Б. Нозокомиальные инфекции и принципы их лечения. / Ю.Б. Белоусов, Е.А. Ушкалова // Фарматека. - 2001. - №12 (53). - С.23-27.

4. Болезни органов дыхания. Руководство под ред. Палева Н.Р. — М., Медицина, 1990.— Т. 2.— С. 182-256; Т. 4.- С. - 213-240; 504-511.

5. Внутрибольничные инфекции. Некоторые аспекты эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики: Информационное пособие для практических врачей. - М.: АБОЛмед. - 2008. - 33 с.

6. Внутрибольничные инфекции. Пер. с английского. / Под ред. Р. Венцела. - М.: 1990. - 656 с.

7. Выявление в-лактамаз расширенного спектра у грамотрицательных бактерий с помощью фенотипических методов. Методические рекомендации. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2001. - Т.З. - №2. - С. - 183189.

8. Галстян, А.М. Алгоритм диагностики поражения легких при депрессиях кроветворения. / А.М. Галстян , В.М. Городецкий, Л.Н. Готман // М. - 2001. -С. 24.

9. Гельфанд, Б.Р. Нозокомиальная пневмония в хирургии. Методические рекомендации / Б.Р. Гельфанд, Б.З. Белоцерковский, Д.Н. Проценко // Инфекции и антимикробная терапия. — 2003. — № 5-6. — С. 124-129.

10. Гельфанд, Б.Р. Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких, у хирургических больных. / Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, Б.З. Белоцерковский // М., - 2000. - 43 с.

11. Дмитриева, Н.В. Этиологическая структура и чувствительность к антибиотикам основных возбудителей инфекционных осложнений в онкологической клинике.

/ Н.В. Дмитриева, И.Н. Петухова, А.З. Смолянская // М., - 1999. - 67с.

12. Дмитриева, Н.В. Инфекционные осложнения в онкологической клинике

/ Н.В. Дмитриева, И.Н. Петухова, А.З. Смолянская // Практическая онкология. -

2001. - №1. - С.18-20.

13. Домникова, Н.П. Антибактериальная терапия нозокомиальных пневмоний

/ Н.П. Домникова, Л.Д. Сидорова // Русский медицинский журнал. - 2001. - Т.З. -

№1-2. - 17-21.

14. Дронова, О.М. Внутрибольничные инфекции в онкологической клинике

/ О.М. Дронова // Автореф. Дис. Д-ра меднаук. - М., 1991. - 45С.

15. Европейское руководство по клинической оценке противоинфекционных средств.

/ TR. Beam, DN. Gilbert, CM. Kunin // Пер. с англ. Смоленск, 1996. - 15-40.

16. Зубков, М.Н. Микробиологическая диагностика пневмоний. /М.Н. Зубков, Н.М. Фурлетова // М. «Агар»., 1997. - 13 с.

17. Инфекции в онкологии. Под редакцией М.И Давыдова, Н.В. Дмитриевой. -М.: Практическая медицина. - 2009. - С. - 127-128.

18. Клиническая лабораторная аналитика. Частные аналитические технологии в клинической лаборатории / Под ред. В.В. Меньшикова. - Т. IV.- М.: Агат-мед, 2003. - 816 с.

19. Козлов, Р.С. Состояние антибиотикорезистентности возбудителей ВБИ в России

/ Р.С. Козлов // Болезни и антибиотики. - 2009. - № 2. - С. 15-18.

20. Козлов, Р.С. Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных учреждениях России / Р.С. Козлов // Российские национальные рекомендации. - М., 2012. - С. 10-16.

21. Кокосов, А.Н. Пневмонии: аналитический очерк / А.Н. Кокосов // Международный медицинский журнал. - 1998. - №1. - с. 46-50.

22. Методические рекомендации. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / Кли -ническая микробиология и антимикробная химиотерапия // - 2005. - Т. 7. - №1. -С. 4-31.

23. Миронов, А.Ю. Условно-патогенные микроорганизмы при заболеваниях дыхательных путей у больных региона Московской области / А.Ю. Миронов, К.И. Савицкая, А.А. Воробьев // Микробиология. - 2000. - №1. - С. - 81-84.

24. Миронов, А.Ю. Условно-патогенные микроорганизмы при гнойно-воспалительных заболеваниях ЛОР-органов и менингитах / А.Ю. Миронов, К.И. Савицкая, А.А. Воробьев // Микробиология. - 2001. - №2. - С. - 21-25.

25. Митрохин, С.Д. Цефепим в лечении тяжелых инфекций у онкологических больных / С.Д. Митрохин // Инфекции и антимикробная терапия. - 2001. - № 3. -С. 82 - 89.

26. МУК 4.2.2942-11 Методы санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды, воздуха и контроля стерильности в лечебных организациях. М. - 2011. - 57 с.

27. Научный отчёт о результатах исследования антибиотикорезистентности бактериальных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях с интенсивным использованием антибиотиков в стационарах России (РеВАНШ). Научно-исследовательский институт антимикробной химиотерапии. -Смоленск. - 2009.

28. Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные реко-мендации / Авдеев С.Н., Белобородов В.Б., Белоцерковский Б.З., Галстян Г.М., Дехнич А.В., Климко Н.Н., Козлов Р.С., Левит А.Л., Мишнев О.Д., Полушин Ю.С., Проценко Д.Н., Решедько Г.К., Руднов В.А., Сидоренко С.В., Синопальников А.И., Щеголев А.И., Яковлев С.В., Ярошецкий А.И. / Под ред. А.Г. Чучалина, Б.Р. Гельфанда. — М. - 2009.

29. Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких, у хирургических больных. / Б.Р. Гельфанд и др. - М. - 2000. - 43 с.

30. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (Методические указания МУК 4.2.1890-04) / Клин. Микробиол. Антимикроб. Химиотер. // 2004. - № 6. - С. 306-359

31. Основные методы лабораторных исследований в клинической бактериологии / J. Vandepitte et al. - 1994. - Женева, ВОЗ. - 132 с.

32. Решедько, Г.К. Состояние резистентности к антиинфекционным химиопрепаратам в России. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Г.К. Решедько, Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н. Козлов // - Смоленск, МАКМАХ. - 2007. - С. - 32-46.

33. Сидоренко, С.В. Инфекции в интенсивной терапии / СВ. Сидоренко, СВ. Яковлев // М.: Бионика. - 2003. - С. - 208.

34. Синопальников, А.И. Стандарты антибактериальной терапии госпитальной пневмонии / А.И. Синопальников // Военно-медицинский журнал. - 2001. - №1. - с. - 37-44.

35. Срочная медицинская помощь в онкологии / Дж. У. Ярбо, Р. С. Борнстейн // Пер. с англ. М., Медицина. - 1985. - С. - 264 - 91.

36. A Guide to Infection Control in the Hospital / R.Wenzel, T. Brewer, J.P. Butzler // London: BC Decker Inc; 2002.

37. Alberti, C. Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicentre cohort study / С. Alberti, С. Brun-Buisson, H. Burchardi // Intensive Care Med. — 2002 Feb. — 28 (2). — Р. 108-21.

38. Alwarez-Lerma, F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in Intensive Care Unit: ICU Acquired Pneumonia Study Group

/ F. Alwarez-Lerma // Intensive Care Med. - 1996. - Vol. 22. - Р. 387-394.

39. A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med. - 2006. - 355 (25). - P. 2619-30.

40. Barlett, J.G. Bacteriology of hospital-acquired pneumonia / J.G. Barlett // Arch. Intern. Med. - 1986. - V.146. - P. 868-871.

41. Baker, A.M. Pneumonia in intubated trauma patients. Microbiology and outcomes / A.M. Baker, J.W Meredith., E.F. Haponik // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1996 Jan. - 153(1). - Р. 343-349.

42. Bercault, N. Mortality rate attributable to ventilator-associated nosocomial pneumonia in an adult intensive care unit: a prospective case-control study / N. Bercault, T. Boulain // Crit. Care Med. — 2001 Dec. — 29 (12). — Р. 2303-9.

43. Bregeon, F. Is ventilator-associated pneumonia an independent risk factor for death? / F. Bregeon, V. Ciais, V. Carret // Anesthesiology. — 2001 Apr. — 94 (4).

— Р. 554-60.

44. Cabello, H. Bacterial colonization of distal airways in healthy subjects and chronic lung disease: a bronchoscopic study / H. Cabello, A. Torres , R. Celis // Eur Respir J.

- 1997 May. - 10(5). - P. 1137-44.

45. Carmeli, Y. Влияние карбапенемов 1-й и 2-й групп на резистентность Pseudomonas aeruginosa к имипенему: экологическое исследование / Y. Carmeli, Shiri Klarfeld Lidji, Esther Shabtai, Shiri Navon-Venezia, Mitchell J. Schwaber // Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. - 2011. - Vol. 70. - Р . 367-372.

46. Chan, E.Y. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis / E.Y. Chan , A. Ruest , M.O. Meade // BMJ. - 2007 Apr. 28. - 334(7599). - 889.

47. Cook, D.J. Risk factors for ICU-acquired pneumonia / D.J. Cook, M.H. Kollef // JAMA. — 1998. — 279 (20). — Р. 1605-6.

48. Celis, R. Nosocomial pneumonia. A multivariate analysis of risk and prognosis / R. Celis, A. Torres, J.M. Gatell // Chest. — 1988 Feb. — 93 (2). — Р. 318-24.

49. Craven, D.E. Nosocomial pneumonia in the intubated patient / D.E. Craven, M.R. Driks // Semin. Respir. Infect. - 1987. - 2 (1). P. 20-33.

50. Craven, D.E. Healthcare associated pneumonia in adults: management principles to improve outcomes / D.E. Craven, R. Palladino, D.P. McQuillen // Infect Dis. Clin. North Am. - 2004. - V.18. - P. 939-62.

51. Craven, D.E. Epidemiology of ventilator-associated pneumonia outcomes / D.E. Craven // Chest. - 2000. Apr. - 117 (4 Suppl 2). - P. 186S-187S.

52. Cunnion, K.M. Risk factors for nosocomial pneumonia: comparing adult critical-care populations / K.M. Cunnion, D.J. Weber, W.E. Broadhead // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1996 Jan. — 153 (1). — P. 158-62.

53. Dodek, P. Evidence-based clinical practice guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia / P. Dodek, S. Keenan, D. Cook // Ann. Intern. Med. — 2004, Aug 17. — 141 (4). — P. 305-13.

54. Fagon, J.Y. Nosocomial pneumonia in ventilated patients : a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay / J.Y. Fagon, J. Chastre, A.J. Hance // Am J Med. - 1993. Mar. 94 (3). - P. 281-288.

55. Goff, D. A. Ertapenem: no effect on aerobic gram-negative susceptibilities to imipenem / D.A. Goff, J.E. Mangino // J Infection. - 2008. - Vol.57. - P. 123-127.

56. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicme. - 2005. - №171. - P. 388-416.

57. Haley, R.W. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in U.S. hospitals / R.W. Haley, D.H. Culver, J.W. White // Amer. J. Epidem. - 1985. - Vol. 13. - P. 97-108.

58. Heyland, D.K. The attributable morbidity and mortality of ventilator-associated pneumonia in the critically ill patient. The Canadian Critical Trials Group / D.K. Heyland, D.J. Cook, L. Grifith // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1999 Apr. — 159 (4, Pt. 1). — P. 1249-56.

59. Hierzholzer, W.J. Bacterial Infections of Humans. Epidemiology and Control. 2nd ed.

/ W.J. Hierzholzer, M.J. Zervos // 1991. - P. 467-497.

60. Hoffken, G. Nosocomial pneumonia: the importance of a de-escalating strategy for antibiotic treatment of pneumonia in the ICU / G. Hoffken, M.S. Niederman // Chest.

- 2002. - P. 2183-2196.

61. Hospital-acquired Pneumonia Guideline Committee of the American Thoracic Society & Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired pneumonia, ventilator-associated pneumonia, and healthcare-associated pneumonia. - Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2005.

62. Holzapfel, L. Influence of long-term oro- or nasotracheal intubation on nosocomial maxillary sinusitis and pneumonia : results of a prospective, randomized, clinical trial / L. Holzapfel, S. Chervet, G. Madinier // Crit. Care Med. - 1993. Aug. - Vol.21 (8).

- P. 1132 - 1138.

63. Hunter, J. Diagnosis, management and prevention of ventilator-associated pneumonia in UK / J. Hunter, S. Annadurai, M. Rothwell // Eur. J. Anaesthesiol. -2007. - Vol. 24 (11). - P. 971-977.

64. Ibrahim, E.H. Experience with a clinical guideline for the treatment of ventilator-associated pneumonia / E.H. Ibrahim, S. Ward, G. Sherman // Crit. Care Med. -2001. - Vol. 29. - P. 1109 - 1115.

65. Iregui, M. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia / M. Iregui, S. Ward, G. Sherman // Chest. - 2002. - Vol. 122. - P. 262 - 268.

66. Incidence, risk and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients / A. Torres // Am. Rev. Respir. Dis. - 1990. - V.142. - P. 523528.

67. Juimaraes, M.M., El Dib R., Smith A.F. Incentive spirometry for prevention of postoperative pulmonary complications in upper abdominal surgery / Juimaraes, M.M., El Dib R., Smith A.F // Cochrane Database Syst. Rev. - 2009. Jul 8(3). -CD006058.

68. Kirtland, S.H. The diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a comparison of histologic, microbiologic, and clinical criteria / S.H. Kirtland, D.E. Corlev, R.H. Winterbauer // Chest. — 1997. — 112 (2). — P. 445-57.

69. Knaus, W.A. APACHE II: a severity of disease classification system / W.A. Knaus, E.A. Draper, D.P. Wagner, J.E. Zimmerman // Crit. Care Med. - 1985. - Vol.13. - P. 818-829.

70. Koeman, M. Oropharyngeal decontamination with chlorhexidine gluconate2%, with or without colistin, reduces the incidence of ventilatorassociated pneumonia: a randomized doubleblind, placebocontrolled, multi center study / M. Koeman, A.J.A. Van der Ven, I.M. Hoepelman // Proceedings of the 44th ICAAC; Washington, USA. - 0ct.2004. - Washington: ASM Press. - 2004. - Abstract 3717.

71. Kollef, M.H. Inadequate antimicrobial treatment: an important determinant of outcome for hospitalized patients / M.H. Kollef // Clin. Infect. Dis. - 2000. -31(Suppl. 4):S131-S138.

72. Kollef, M.H. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients / M.H. Kollef, G. Scherman, S. Want // Chest. - 1999. - 115. - P.462-474.

73. Kollef, M.H. The importance of appropriate initial antibiotic therapy for hospital-acquired infections / M.H. Kollef // Am J Med. - 2003. - 115. - P.582-584.

74. Kollef, M.H. The prevention of ventilator-associated pneumonia / M.H. Kollef // N. Engl. J. Med. - 1999. - 340 (8). - P.627-34.

75. Kollef, M.H. Escalation / de-escalation of initial empiric ventilator-associated pneumonia therapy: interim results from the assessment of local antimicrobial resistance measures study / Kollef M.H., Niederman M.S., Leeper K.V. // Chest. -2004. - 126(Suppl. 4). - 718S.

76. Lawrence, V.A. Strategies to reduce postoperative pulmonary complications after noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians / V.A. Lawrence, J.E. Cornell, G.W. Smetana //Ann. Intern. Med. - 2006. - Apr. 18. -144(8). - P.596-608.

77. Mandel, L.A. Nosocomial pneumoniae guidelines. An international perspective / L.A. Mandel, G.D. Campbell // Chest. - 1998. - V.113. - P.188-193.

78. Martinet, W. et al. Candidiasis: diagnose en behandeling / W. Martinet, M. De Backer // Rev. Assoc. Belge technol. Lab. - 1999. - V.26. - №3. - P.193-206.

79. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Approved standard M-100-S10: performance standards for antimicrobial susceptibility testing. - Wayne, 2000.

80. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Methods for dilution antimicrobial susceptibilitytests for bacteria that grow aerobically - fourh edition: Approved standard Document N7- A4. 1997. - 17.

81. Niederman, M.S. Therapy of ventilator-associated pneumonia: What more can we do to use less antibiotics? / M.S. Niederman // Crit. Care Med. - 2004. - 32. -P.2344-2345.

82. OrozcoLevi, M. Semirecumbent position protects from pulmonary aspiration but not completely from gastroesophageal reflux in mechanically ventilated patients / M. OrozcoLevi, A. Torres, M. Ferrer // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1995. - 152. -138790.

83. Overend, T.J. The effect of incentive spirometry on postoperative pulmonary complications: a systematic review / T.J. Overend, C.M. Anderson, S.D. Lucy // Chest. - 2001. - Sep. -120(3). - P.971-8.

84. Papazian, L., Bregeon F., Thirion X. Effect of ventilator-associated pneumonia on mortality and morbidity / L. Papazian, F. Bregeon, X. Thirion // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1996 Jul. — 154 (1). — P. 91-7.

85. Pauwels, R. Nosocomiale pneumonie / R. Pauwels // Tijdschr. Geneesk. - 1997. -V.53. - №7. - P. 446-450.

86. Pingleton, S.K. Enteral nutrition in patients receiving mechanical ventilation. Multiple sources of tracheal colonization include the stomach / S.K. Pingleton, D.R. Hinthorn, C. Liu // Am. J. Med. - 1986. - 80(5). - P. 827-32.

87. Piscitelli, S.C. Update on nosocomial pneumonia: etiology, pathogenesis, risk factors and diagnosis. / S.C. Piscitelli, K.A. Rodvold, L.H. Danziger // Complication in surgery. - 1992. -V. 11. - №8. - P.17 - 32.

88. Price, J. Evaluation of Clinical Practice Guidelines on Infection Outcome and Antibiotic Resistance in an Intensive Care Unit / J. Price, A. Ekleberry, M. Johnson // 37th ICAAC Conference. - 1997.

89. Rello, J. Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilator-associated pneumonia / J. Rello, V. Ausina, M. Ricart // Chest. — 1993 Oct. — 104 (4). — P. 1230-5.

90. Rello, J. Why do physicians not follow evidence-based guidelines for preventing ventilator-associated pneumonia? A survey based on the opinions of an international panel of intensivists / J. Rello, C. Lorente, M. Bodi // Chest. — 2002 Aug. — 122 (2).