Методологические основы применения мультипараметрической эластографии в диагностических алгоритмах заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, доктор наук Морозова Татьяна Геннадьевна

• Морозова Татьяна Геннадьевна
• доктор наук
• 2018

Оглавление диссертации доктор наук Морозова Татьяна Геннадьевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА РАСПОЗНАВАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

1.1. Эпидемиология заболеваний гепатопанкреато-дуоденальной зоны

1.1.1. Современное состояние проблем диффузных заболеваний печени

1.1.2. Доброкачественная и злокачественная патология поджелудочной железы

1.1.3. Клинические варианты заболеваний

желчных протоков

1.1.4. Особенности клинического течения при сочетанной и/или распространенной патологии, включая желчный пузырь, желудок, двенадцатиперстную кишку

1.2. Современные аспекты использования стандартных диагностических алгоритмов обследования пациентов

с заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны

1.3. Эластография как новая технология улучшения визуализации

1.3.1. Этапы развития

1.3.2. Диапазон диагностических возможностей эластографических методов исследования и их клиническая интерпретация

1.3.3. Эластография при эндосонографии в диагностике заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны,

клиническое значение

1.4. Проблемы оптимизации диагностического алгоритма

у пациентов при заболеваниях органов гепатопанкреато-дуоденальной зоны: диагностическая и лечебная обоснованность,

экономическая эффективность, трансформация алгоритмов

в медицинской конкурентной среде

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных

2.1.1. Клиническая характеристика больных с заболеваниями печени

2.1.2. Клиническая характеристика больных с заболеваниями поджелудочной железы

2.1.3. Клиническая характеристика больных с заболеваниями желчных протоков

2.1.4. Клиническая характеристика больных

с сочетанной и/или распространенной патологией

2.2. Методы инструментальной диагностики

2.2.1. Характеристика уьтразвукового метода

исследования

2.2.2. Методологический подход к проведению мультипараметрического эластографического обследования

2.2.3. Методика транзиентной и компрессионной эластографии у пациентов с заболеваниями печени

2.2.4. Методика эластографии сдвиговой волной печени

2.2.5. Методика компрессионной эластографии печени

и поджелудочной железы при эндосонографии

2.3. Статистические методы обработки результатов исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МУЛЬТИПАРАМЕТРИЧЕСКОЙ ЭЛАСТОГРАФИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ

ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

3.1. Сравнительный анализ данных транзиентной

эластометрии печени в алгоритме обследования при динамическом

наблюдении за пациентами с патологией печени

3.2. Сравнительный анализ данных компрессионной эластографии печени в алгоритме обследования при динамическом наблюдении за пациентами с патологией печени

3.3. Сравнительный анализ данных эластографии сдвиговой волной печени в алгоритме обследования при динамическом наблюдении за пациентами с патологией печени

3.4. Современные возможности компрессионной эластографии при эндосонографии у пациентов с заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны

3.5. Клинические примеры

ГЛАВА 4. ОБОСНОВАНИЕ ПОНЯТИЯ И ПРИМЕНЕНИЯ

МУЛЬТИПАРАМЕТРИЧЕСКОЙ ЭЛАСТОГРАФИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ 4.1. Особенности диагностических алгоритмов в многопрофильном стационаре у пациентов с заболеваниями органов

гепатопанкреатодуоденальной зоны

4.2. Определение роли и места ультразвукового исследования

по результатам обследования пациентов с заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны

4.2.1. Роль и место УЗИ в диагностике заболеваний

печени

4.2.2. Особенности проведения комплексного ультразвукового исследования патологии желчных протоков

4.2.3. Роль и место УЗИ в диагностике заболеваний поджелудочной железы

4.2.4. Результаты мультипараметрического ультразвукового исследования сочетанной и/или распространенной патологии

4.3. Роль мультипараметрической эластографии

при поступлении

4.4. Роль мультипараметрической эластографии

при динамическом наблюдении

4.5. Результаты гистологического материала в сопоставлении с данными мультипараметрической эластографии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

АФП - альфа-фето протеин

ВГ - вирусный гепатит

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ГПП - главный панкреатический проток

ГЦА - гепатоцеллюлярная аденома

ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома

ДИ - доверительный интервал

ДЗП - диффузные заболевания печени

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗНО - злокачественное новообразование

кПа - килопаскаль

КТ - компьютерно-томографический

КУ - контрастное усиление

КЭ - компрессионная эластография

МПЭ - мультипараметрическая эластография

МР - магнитно-резонансный

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ОБП - органы брюшной полости

ОЖП - общий желчный проток

ОП - острый панкреатит

ОПП - очаговая патология печени

ПАБ - пункционно-аспирационная биопсия

ПЖ - поджелудочная железа

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

ТАБ - тонко-игольная аспирационная биопсия

ТЭ - транзиентная эластография

у.е. - условная единица

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФНГ - фокально-нодулярная гиперплазия

ХГ - хронический гепатит

ХЦР - холангиоцеллюлярный рак

ХП - хронический панкреатит

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЦП - цирроз печени

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭндоУЗИ - эндоскопическое ультразвуковое исследование

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЭСВ - эластография сдвиговой волной

AUROC - Area Under Receiver Operator Characteristic

HBV - хронический вирусный гепатит B

HCV - хронический вирусный гепатит С

LF - Liver Fibrosis (индек фиброза)

ROC - - Receiver Operator Characteristic

SR - Strain Ratio (коэффициент разницы)

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Методологические основы применения мультипараметрической эластографии в диагностических алгоритмах заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны»

Актуальность темы.

Проблема диагностики заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны остается актуальной на современном этапе медицины, является комплексной, а значит и требует содержательного алгоритма для ранней диагностики заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны [Данзанова Т.Ю. с соавт., 2014; Бастракова А.Е., Галеева З.М., 2016]. Следование алгоритму, своевременное использование инструментальных методов обследования позволяет вовремя выявить рецидивы, а значит, позволит вовремя назначить лечение, выполнить повторные операции на гепато-панкреатобиллиоарной зоне [Бурякина С.А., Кармазановский Г.Г., 2012; Лукьянчен-ко А.Б., Медведева Б.М., 2015; Кармазановский Г.Г., 2016; Бердников С.Н. с соавт., 2017]. В большинстве случаев, не все многопрофильные стационары оснащены абсолютным числом современных инструментальных методов: требуются экономические затраты, наличие специализированных помещений, обученные специалисты, расширение штатов сотрудников [Говорун В.М. c соавт., 2008; Лемешко З.А., 2011; Кубышкин В.А. c соавт., 2013; Шолохов В.Н. с соавт., 2015]. Возрастает требовательность к обоснованности применения тех или иных методов исследования. Таким образом, необходим дифференцированный подход к каждому пациенту с помощью сокращения и/или удлинения алгоритма обследования пациента [Береснева Э.А. с соавт., 2013; Рязанов В.В., Труфанов Г.Е., 2016; Степанова Ю.А., 2015; Лемешко З.А., 2016; Ветшева Н.Н., 2017]. Необходимо рассматривать те методы инструментальной диагностики, которые бы могли стать взаимозаменяемыми, а также повышать диагностическую и прогностическую ценность алгоритма обследования пациентов с заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны [Звенигородская Л.А., 2015; Ивашкин В.Т., 2015; Бастракова А.Е. с соавт., 2016; Cosgrove D. et al., 2013].

Проблема заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны (диффузные заболевания и очаговая патология печени, острый, хронический псевдотуморозный пан-

креатит, злокачественное новообразование поджелудочной железы) имеет чрезвычайно высокое клинико-социальное значение и обуславливает большое число дисквалификации, инвалидизации больных, развитие фатальных осложнений [Данза-нова Т.Ю. с соавт., 2014; Бердников С.Н. с соавт., 2015; Митьков В.В., Митькова М.Д. с соавт., 2015; Кармазановский Г.Г., 2016]. По имеющимся литературным данным, обоснованное применение эластографии в диагностике заболеваний гепато-панкреатодуоденальной зоны приводит к значительному сокращению прогрессирующего течения диффузных заболеваний печени, очаговой патологии печени заболеваний поджелудочной железы и гепатопанкреатодуоденальной зоны [Диомидо-ва В.Н. с соавт., 2013; Рыхтик П.И. с соавт., 2015; Надинская М.Ю. с соавт., 2016; Катрич А.Н. с соавт., 2017; Стукова Н.Ю. с соавт., 2017].

Актуальной является проблема расширения возможностей эластографиче-ских методов исследования в многопрофильном стационаре путем мультипарамет-рического их применения [Cosgrove D. et а1., 2013; FerraюH С et а1., 2015; Friedrich-Rust М. et а1., 2015; Ichikawa S. et а1., 2015]. Мультипараметрическая эластография (МПЭ) - проведение всех видов эластографического исследования с целью получения информативного заключения для постановки клинического диагноза и оценки результатов проводимого лечения. Проведение МПЭ требует четкого методологического обоснования роли каждого вида эластографического исследования в диагностическом алгоритме, с возможностью взаимозаменяемости эластографических методов [Камалов Ю.Р., с соавт., 2015; Стукова Н.Ю. с соавт., 2016; Ахмедов В.А., Гаус О.В. с соавт., 2017; Рыхтик П.И. с соавт., 2017; ВатЬег J. et а1., 2013; Friedrich-Rust М. et а1., 2015; Та^ А. et а1., 2015].

Степень разработанности темы

Совершенствование алгоритмов ранней диагностики заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны достаточно популярны на современном этапе развития медицины [Кармазановский Г.Г., 2016; Лукьянченко А.Б. с соавт., 2016; Рязанов В.В., Труфанов Г.Е., 2016]. Модифицирование ультразвукового исследования (УЗИ) методами эластографии увеличили информативность инструментальных методов диагностики и алгоритмов ведения пациентов. Дополнительное использова-

ние и наличие всех эластографических методов (транзиентная эластография (ТЭ), компрессионная эластография (КЭ), эластография сдвиговой волной (ЭСВ), КЭ при эндосонографии) стало актуальной проблемой в поиске новых решений, направленных на улучшение ранней диагностики заболеваний органов гепатопанкреато-дуоденальной зоны и определения места каждого вида эластографии в алгоритме обследования пациентов [Борсуков А.В. с соавт., 2014].

В изучаемой литературе недостаточно информации о возможной взаимозаменяемости эластографических методов, о принципах действия врача лучевой диагностики в случае ограничений в проведении эластографического метода [Агаева З. А. с соавт., 2014; Степанова Ю.А., 2015; Надинская М.Ю. с соавт., 2016]. В научно-исследовательских работах нет полной информации о динамическом эластографи-ческом контроле для всех клинических форм диффузных заболеваний печени [Ко-бинец Ю.В. с соавт., 2017; Скуратов А.Г. с соавт., 2017; Стукова Н.Ю. с соавт., 2016]. Место и роль всех видов эластографии в дифференциальной диагностике очаговых образований в печени не достаточно освещена. К тому же нет указаний, на каких ступенях алгоритма ведения пациентов она может заменить биопсию [Шолохов В.Н. с соавт., 2015; Бердников С.Н. с соавт., 2017]. Роль эластографии в диагностике заболеваний поджелудочной железы освещена у ряда авторов [Бабий А.М. с соавт., 2014; Тарасенко Л.А. с соавт., 2015; Баранников А.Ю. с соавт., 2017], но нет разработанных критериев, которые позволили бы заподозрить клиническую форму заболевания а результаты эластографии использовать для выбора «зоны интереса» в случае проведения тонко-игольной аспирационной биопсии и оценке распространенности патологического процесса в органах гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Исходя из вышеизложенного, возникает необходимость поиска алгоритмов использования эластографических методов для пациентов с заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Таким образом, решение задач по разработке методологии мультипараметрического использования эластографии в диагностике заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны относится к числу актуальных проблем современного российского и мирового здравоохранения.

Цель исследования. Разработка методологии мультипараметрического использования эластографии в диагностике заболеваний гепатопанкреатодуоденаль-ной зоны.

Задачи исследования:

1. Клиническое обоснование мультипараметрического эластографического обследования пациентов с заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны.

2. Разработка диагностического блока «мультипараметрическая эластогра-фия» органов гепатопанкреатодуоденальной зоны: транзиентная эластография; компрессионная эластография; эластография сдвиговой волной.

3. Доказательство диагностической возможности взаимозаменяемости эла-стографических методов при динамическом наблюдении за пациентами.

4. Разработка критериев прогнозирования течения заболеваний гепатопанкре-атодуоденальной зоны, основанных на эластометрических данных.

5. Обоснование программ мультипараметрического эластографического обследования при заболеваниях поджелудочной железы и желчных протоков.

6. Оценка диагностической и прогностической значимости мультипарамет-рического эластографического обследования с данными биопсийного материала органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

7. Разработка этапных диагностических алгоритмов эластографии у больных с заболеваниями печени, поджелудочной железы, желчных протоков для применения в многопрофильном стационаре.

Научная новизна.

Впервые предложен термин «мультипараметрическая эластография», включающий в себя транзиентную эластографию, компрессионную эластографию, эласто-графию сдвиговой волной, компрессионную эластографию при эндосонографии.

Впервые методологически доказано на основании топографической анатомии и патофизиологии, что использование всех видов эластографий, а также компрессионной эластографии при эндосонографии является критерием достаточности

осмотра печени, поджелудочной железы, желчных протоков, забрюшинного пространства и других зон гепатопанкреатодуоденальной области.

Установлено, что использование мультипараметрического эластографического обследования влияет на количество проводимых биопсий «зон интереса» в гепато-панкреатобиллиарной области, при противопоказаниях к ее проведению сокращает ее использование;

В ходе данного исследования впервые доказана целесообразность использования эластографической карты гепатопанкреатодуоденальной зоны, позволяющей упростить диагностический алгоритм: информативность транзиентной эластогра-фии печени при всех клинических формах диффузных заболеваний печени (АШОС 809, ДИ 0,796 - 0,899); высокая информативность компрессионной эла-стографии при гепатитах (АПКОС 0,906, ДИ 0,898 - 0,978); высокая информативность эластографии сдвиговой волной при стеатогепатитах (АИКОС 0, 986, ДИ 0,801 - 0,998), гепатитах (АШОС 0,917, ДИ 0,853 - 0,979) и циррозах (АШОС 0,987, ДИ 0,776 - 0,995). Компрессионную эластографию печени (при эндосоногра-фии) целесообразно применять при наличии у пациента других показаний: острый и хронической панкреатит, очаговые образования гепатопанкреатодуоденальной зоны, холедохолитиаз (АШОС 0, 884, ДИ 0,668 - 0,995).

Впервые получен ряд стандартизированных информативных эластографиче-ских признаков для ранних патологических процессов в гепатопанктреатобилиар-ной зоне в сопоставлении с клиническими данными.

Установлены программы комплексного эластографического обследования при диффузных и очаговых поражениях печени, заболеваниях поджелудочной железы и желчных протоков в алгоритме обследования пациентов для оценки прогноза и дальнейшего течения заболеваний.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Изучено применение мультипараметрического эластографического исследования у пациентов с заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны на различных этапах обследования, лечения и наблюдения.

Разработка новых диагностических алгоритмов эластографического обследования при заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны улучшает качество жизни пациента за счет раннего выявления заболеваний печени, поджелудочной железы, желчных протоков, снижает затратную часть пребывания пациента в стационаре (инструментальные методы обследования - неинвазивные и инвазив-ные, медикаментозное пособие, терапевтическая, хирургическая помощь, период реабилитации).

Использование мультипараметрической эластографии при заболеваниях печени позволяет выявить дополнительные возможности в дифференциальной диагностике диффузных и очаговой патологиях, провести дифференциальную диагностику при заболеваниях поджелудочной железы и желчных протоков.

Программа комплексного эластографического обследования при заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны позволяет увеличить диагностическую и прогностическую ценность алгоритма обследования пациентов в сопоставлении с группой сравнения.

В результате многофакторного статистического анализа разработана шкала показателей для каждого эластографического метода, позволяющая также прогнозировать морфологический диагноз, что снижает количество необоснованных биопсий, а также позволяет своевременно корректировать тактику дальнейшего ведения пациентов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Новое понятие «мультипараметрическая эластография» включает в себя тран-зиентную эластографию, компрессионную эластографию, эластографию сдвиговой волной с обязательным элементом взаимозаменяемости для обеспечения максимальной информации о жесткости/эластичности органов гепатопанкреатодуоде-нальной зоны.

2. Диагностический алгоритм у пациентов с заболеваниями органов гепатопан-креатодуоденальной зоны включает мультипараметрическую эластографию с дальнейшим определением «зоны интереса» для прицельной биопсии с последующим

проведением врачебного консилиума, где решается дальнейшая диагностическая и лечебная тактика ведения пациента.

3. Мультипараметрическая эластография предоставляет решающую диагностическую информацию врачу лучевой диагностики при некоторых заболеваниях гепа-топанкреатодуоденальной зоны во время динамического наблюдения и лечения; она также необходима для решения вопроса о распространенности патологического процесса на предоперационном этапе.

Личный вклад автора в получение научных результатов.

Патентно-информационный поиск, набор материала, статистическая обработка, анализ результатов и написание диссертации осуществлены лично автором. Предложена тема диссертации и ее методологическое решение, проведено усовершенствование эластографических методов исследования, разработаны новые алгоритмы в диагностике заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны. Предложен способ мультипараметрического эластографического обследования, включая эндосонографию, при заболевании органов гепатопанкреато-дуоденальной зоны в многопрофильном стационаре. Создана эластографиче-ская карта органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, учебный курс по подготовке специалистов по эластографии и эндосонографии. Соискателем лично выполнены все клинические обследования (100%) и 87% инструментальных методов обследования. Проведена статистическая и графическая обработка полученных данных, опубликованы результаты диссертации.

Внедрение в практику.

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в практику отделения диагностических и малоинвазивных технологий, отделения ультразвуковой и функциональной диагностики ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска. Основные положения диссертации используются в научно-исследовательской работе проблемной научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии», в

научно-образовательной деятельности кафедры ультразвуковой и функциональной диагностики факультета последипломного образования врачей, в учебном процессе на кафедре факультетской терапии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Апробация результатов диссертации.

Основные положения работы были представлены в виде докладов на научно-практической конференции «Редкие наблюдения и ошибки инструментальной диагностики» (Москва, 27 - 28 апреля 2017 г), на научно-практической конференции «Редкие наблюдения и ошибки инструментальной диагностики» (Москва, 22 мая 2014 г), на XX объединенной Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 6 - 8 октября 2014 г.), на XI объединенной Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 12 - 14 октября 2015 г.), на XXIII объединенной Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 9 - 11 октября 2017 г.), на научно-практической конференции «Басовские чтения: актуальные вопросы истории и современного развития хирургической гастроэнтерологии» (Москва, 25 февраля 2014 г), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии функциональной и ультразвуковой диагностики в клинической медицине - III» (Санкт-Петербург, 27 - 29 апреля 2015 г), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии функциональной и ультразвуковой диагностики в клинической медицине - 2016» (Санкт-Петербург, 27 - 29 апреля 2016 г), на «Невском радиологическом форуме -2017» (Санкт-Петербург), на «Невском радиологическом форуме - 2015» (Санкт-Петербург), «Невском радиологическом форуме - 2014» (Санкт-Петербург), на Конгрессе Российского общества рентгенологов и радиологов (Москва, 8 - 10 ноября 2017 г), на научно-практическом семинаре «Ультразвуковая диагностика в онкологии» (Казань, 26 марта 2014 г), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные направления в ультразвуковой диагностике» (Казань, 18 октября 2017 г), на заседании ассоциации лучевых диагностов Удмуртской Республики (Ижевск, 16 ноября 2017 г), на 23 объединенной европейской гастроэнтерологиче-

ской неделе (Испания, Барселона, 24 - 28 октября 2015 г.), на XI международном симпозиуме гепатологов (Беларусь, Гродно, 2 октября 2015 г.), на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Печень, поджелудочная железа. Хирургические, трансплантационные и клеточные технологии лечения», приуроченной к 70-летию ФМБА России (Нижний Новгород, 26 - 27 мая 2017 г.), на I Всероссийском научно-образовательном конгрессе с международным участием «Онкология, лучевая диагностика и терапия» (16 - 17 февраля 2018 г.), на межрегиональной научно-практической конференции «Совершенствование методов ранней диагностики и повышение эффективности комплексного лечения больных злокачественными новообразованиями» (Смоленск, 26 октября 2017 г.), на межрегиональной научно-практической конференции для врачей лучевой диагностики (Смоленск, 29 января. 2016 г.), на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Медицинская наука и инновации в XXI веке» (Смоленск, 3 марта 2015 г.), на научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в лучевой диагностике тенденции и результаты» (Смоленск, 11 сентября 2015 г.), на XXXV межобластной научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры госпитальной терапии и 90-летию со дня рождения профессора А.И. Борохова «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов» (Смоленск, 27 ноября 2014 г.), на научно-практической конференции с международным участием «Возможности соноэла-сторафии в современной клинической практике» (Смоленск, 4 февраля 2014 г.), на научно-практической конференции «От традиций к инновациям. Лучевая диагностика. Перезагрузка» (Смоленск, 18 - 19 сентября 2014 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 45 научных работ, из них 29 статей в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук; 4 патента на изобретения; 2 монографии; 1 учебно-методическое пособие (рекомендовано ФИРО, протокол №6 от

22.12.2015 г.); разработаны и утверждены ЦМС СГМУ для последипломного образования 1 учебно-методические рекомендации (протокол № 1 от 26.10.17 г.).

Степень достоверности и апробация результатов.

Достоверность результатов диссертационного исследования подтверждается использованием современных методов исследования, соответствием дизайна поставленным в работе целям и задачам. Научные положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, полностью основаны на фактических данных, полученных в ходе работы. Статистический анализ и интерпретация результатов исследования проведены с использованием современных методов обработки информации и статистического анализа.

Структура и объем и диссертации.

Работа изложена на 430 страницах печатного текста и состоит из введения, че-тырых глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 161 рисунком и 83 таблицами. Список литературы содержит 493 источника, из них 293 отечественных и 200 зарубежных.

Связь задач исследования с планом научно-исследовательских работ.

Работа выполнена в ПНИЛ «Диагностические исследования и малоинвазив-ные технологии» ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» на базе ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА РАСПОЗНАВАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

1.1. Эпидемиология заболеваний гепатопанкреатодуоденалъной зоны.

1.1.1. Современное состояние проблем диффузных заболеваний печени

Имеющиеся успехи в ранней и дифференциальной диагностике патологии желудочно-кишечного тракта не всегда помогают в точной постановке клинического диагноза [62, 99, 115, 122]. Особенно это относится к диффузной патологии печени - хроническим гепатитам (ХГ) и циррозам печени (ЦП), протекающим с достаточно неспецифическими клиническими проявлениями (дискомфорт в правом подреберье, астения, желтуха, гепатомегалия, биохимические изменения и др.) [5, 19, 30, 40. 41]. Заболевания печени представляют серьезную проблему для здравоохранения [54, 69, 72, 76]. Актуальность ее во многом определяется высокой заболеваемостью токсическими и вирусными гепатитами (ВГ), которые поражают в основном лиц трудоспособного возраста, приводя к частому развитию ХГ, цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [83, 84, 94, 95]. Диффузные заболевания печени остаются актуальной проблемой в современной медицине, что связано с их тенденцией к прогрессированию с последующим формированием в цирроз, а затем и к летальным исходам [122, 129]. По данным ВОЗ, на территории Европы цирроз печени способствует 1,8% всех причин смертельного исхода: это около 170 тыс. случаев ежегодно [174, 222]. С 1987 г. по 2012 г. в Белорусской республике увеличилось число протоколов о вскрытиях, в которых были отмечены данные о фиброзе и/или циррозе печеночной паренхимы, с 4,6% до 14,5%. Умерших мужчин было 62,8% (средний возраст - 49,2 лет), а женщин - 37,2% (средний возраст - 59,3 года); возраст 77,6% мужчин и 55,2% женщин был трудоспособным [129, 140, 141, 143]. От

300 до 400 млн. человек в мире являются носителями вируса гепатита В, и его распространенность, например, в странах Западной Европы и Соединенных Штатах Америки составляет 0,2 - 1%, на Дальнем и Среднем Востоке и Африке - 8 - 15% [259]. Распространенность вирусного гепатита В в Российской Федерации составляет от 1,5% в европейской части страны до 4 - 5% на Дальнем Востоке и в Якутии, Распространенность хронической ИСУ-инфекции в мире составляет от 0,5 до 2% [168]. Хронически инфицированными ИВУ являются около 5 млн. населения [141, 143, 151, 165]. Специфические симптомы хронической ИВУ-инфекции отсутствуют. У большинства больных вообще не наблюдается клинических признаков заболевания [259]. Существуют области с высокой распространенностью: более 6% в Конго и Саудовской Аравии, 16% в изолированных поселениях Японии. Заболеваемость острым гепатитом С в России в течение последних лет продолжает неуклонно снижаться и составила в 2010 г. 2,13% на 100 тыс. населения [259]. Многочисленными исследованиями продемонстрирована возможность непосредственной интеграции ИВУ ДНК в геном гепатоцита как следствие его инфицирования, а также вставочный мутагенез в генах рецептора ретиноевой кислоты, циклина А и т. д. [259]. Это один из патофизиологических механизмов, способствующий злокачественной трансформации [169, 185, 186].

Цирроз печени (ЦП) - один из сложных процессов в патологии органов гепатопанкреатодуоденальной области. От цирротического процесса на территории России умирает 47,2 тыс., или 2%, пациентов в год. При имеющемся де-компенсированном циррозе печени класс С по Child-Pugh выживаемость пациентов составляет от 11 до 40% [190, 191].

Летальность от ЦП занимает ведущее место среди патологий желудочно-кишечного тракта (опухоли не входят в данную категорию) и составляет от 2 до 3 % (по данным аутопсий), причем диагностируется у мужчин по сравнению с общей популяцией в 2 раза чаще (возраст старше 40 лет) [199, 216, 219]. Портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода и/или желудка, формирующиеся при ЦП, ведут к массивным кровотечениям у 50% пациентов.

Следовательно, ранняя диагностика клинических форм ДЗП - одна из основных и важных в области лучевой диагностики [229, 234, 264]. Наиболее эффективным хирургическим методом лечения цирроза печени является трансплантация, которая показана больным с необратимым, прогрессирующим поражением печени [96, 266, 267]. Пятилетняя выживаемость после трансплантации печени составляет 80 - 85% [272]. Однако сложность операции, пожизненная иммуно-депрессивная терапия, тяжелые осложнения послеоперационного периода, дороговизна метода, жесткий отбор больных и реципиентов, нехватка донорских органов не позволяют широко использовать этот метод лечения [273, 277, 278].

Латентное течение клинических форм ДЗП при отсутствии специфических жалоб на первых этапах прогрессирования заболевания становится проблемой выявления процессов, приводящих к необратимой перестройке структуры печени [281, 286]. Часто у специалиста отсутствует возможность использования морфологической диагностики, к которой относится проведение трепан-биопсии печени, поэтому постановка клинического диагноза проводится эмпирически, не на уровне доказательной медицины, а ведь следующая ступень -лечение [30, 286, 287]. Это уже серьезнее, так как от рассуждений врач переходит к конкретным воздействиям на организм больного, и здесь диагностическая ошибка может стоить дорого [288, 294, 300]. Своевременный, правильно выбранный алгоритм обследования пациентов, страдающих диффузными заболеваниями печени (ДЗП), дает возможность прогнозировать развитие жизнеугро-жающих осложнений [69. 300]. Обзор диагностических алгоритмов при хронической патологии печени позволяет констатировать активное использование эластографических методов для диагностики фиброза печени [306, 307]. Муль-типараметрическая эластография (МПЭ) относится к числу современных методик, с каждым годом все шире применяющихся в гепатологии. Это обусловлено повсеместным распространением и существенной медико-социальной значимостью ДЗП, а также ограниченными возможностями выполнения и квалифицированной интерпретации пункционной биопсии печени [72, 76, 323]. Интерес к возможностям всех видов эластографии (транзиентная, компрессионная, эла-

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Морозова Татьяна Геннадьевна, 2018 год

Источник кривой

Эластография сдвиговой волны

Транэиентная эластография

Компрессионная эластография

Компрессионная

эластография

при эндосонографии

Опорная линия

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1 - Специфичность

Диагональные сегменты формируются совпадениями

Рисунок 129. Сравнительный ROC-анализ ТЭ, КЭ, КЭ при эндосонографии, ЭСВ у пациентов с очаговой патологией печени при динамическом наблюдении

Таким образом, ЭСВ в динамическом наблюдении за пациентами с очаговой патологией печени имела отличное качество модели и может быть использования для очаговой патологии печени (АИС 0, 991, ДИ 0,944 - 0, 997).

В таблице 64 приведены тестовые переменные для каждого вида эласто-графического исследования у пациентов с очаговой патологией печени при динамическом наблюдении.

Таблица 64. Площадь под ЯОС-кривой (АиС) по данным динамического наблюдения за пациентами с очаговой патологией печени

Вид эластографического исследования Тестовые переменные: предполагаемая вероятность

АИС Стандартная ошибка1 Асимптотическая значимость2 Асимптотический 95% доверительный интервал

нижняя граница верхняя граница

Транзиентная эластография 0,802 0,027 0,0001 0,782 0,823

Компрессионная эластография 0,882 0,029 0,0001 0,843 0,906

Компрессионная эластография при эндосонографии 0,883 0,028 0,0001 0,859 0,923

Эластография сдвиговой волной 0,991 0,031 0,0001 0,944 0,997

Примечание: 1 - в непараметрическом случае; 2 - истинная площадь

Диагностическая эффективность для очаговой патологии в динамическом наблюдении за пациентами составила 91,4%, отношение правдоподобия для положительного результата - 1,7, для отрицательного - 0,21.

4.4. Роль мультипараметрической эластографии при динамическом наблюдении

В 51 (21,4%) случае у пациентов отмечалась отрицательная динамика в виде прогрессирования другой соматической патологии: развитие хронической сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца. Это ограничивало применение компрессионной эластографии печени, так как передаточная на поверхность эластографического датчика, правильная частота сердечных сокращений была необходима с целью получения информативного результата. У 31 (12,9%) больного избыточно развитая подкожно-жировая клетчатка препятство-

вала прохождению эластографической волны (индекс массы тела более 25 кг/см2), что ограничивало возможности использования транзиентной и компрессионной эластографий.

Был проведен анализ информативности каждого вида эластографии для клинических форм ДЗП при помощи непараметрической статистики с использованием критерия Краскела-Уолиса и путем построения Диаграмма размаха данных («ящики с усами») с указанием среднего значения со стандартным отклонением (рисунок 130, рисунок 131, рисунок 132).

Box Plot (Spreadsheet in задача 2 cpaBHeHne.stw 13v*569c)

* -г-1 □ 1

ТЭ cp стеэтэоз ЭСВсрстеэтоэ

КЭ cp стеатоэ КЭ при эндосонографии

□ Mean □ ±SE ~Г ±SD

Рисунок 130. Сопоставление результатов всех видов эластографии у пациентов со стеатозом

Рисунок 131. Сопоставление результатов всех видов эластографии у пациентов с гепатитом

Рисунок 132. Сопоставление результатов всех видов эластографии у пациентов с циррозом

Проводился сравнительный анализ показателей всех видов эластографии для очаговой патологии печени (рисунок 133, рисунок 134, рисунок 135, рисунок 136, рисунок 137, рисунок 138).

Рисунок 133. Сопоставление результатов всех видов эластографии у пациентов с ГЦА

Рисунок 134. Сопоставление результатов всех видов эластографии у пациентов с ФНГ

Рисунок 135. Сопоставление результатов всех видов эластографии у пациентов с очаговым жировым гепатозом

Рисунок 136. Сопоставление результатов всех видов эластографии у пациентов с гемангиомами

Рис. 137. Сопоставление результатов всех видов эластографии у пациентов с ГЦК

Рисунок 138. Сопоставление результатов всех видов эластографии у пациентов с метастазами в печени

Сводные данные эластографических показателей приведены в таблице 65.

Таблица 65. Общая характеристика исследуемой группы с ОПП (период 2011 - 2017 гг.) (при поступлении/динамическое наблюдение) *

Очаговая патология печени Кол-во пациентов (абс.) ТЭ (сегменты VII, VI) (кПа,) КЭ (у.е.) (сегменты VII,VI,IV) ЭСВ (кПа) (сегменты VII,VI, V, IV, II, III

Очаговый жировой гепатоз 13 10,2- 21,5/4,0-6,3 От 0,25 у.е.. 11,2 -18,76/5,16,26

Гемангиомы 16 7,2-29,5/3,9 - 11,5 От 2,4 у.е. 4,62-13,86/3,15,1

Аденома 3 12,5-51,2/7,1-9,2 7,5 у.е. - 12,3 у.е. 12,1 - 29,3/4,37,3

ФНГ 11 14,5-37,1/5,2-7,4 От 8,07 у.е. 8,88 -12,11/4,2-5,2

Mts 33 48,3-74,2/7,5-15,2 От 5,9 у.е. 12,24133,11/4,1-15,7

Гепатоцеллюлярная карцинома 4 15,4-72,5/9,2-14,3 От 5,5 у.е. 58,34 -124,2/10,4-12,3

Всего 80

Примечание: * референтные методы: МСКТ с контрастированием (n= 61), МРТ с контрастиова-нием (n=10), ТАБ под УЗ-контролемя (n= 20)

Полученные «серые зоны» эластографических показателей как при первичном осмотре, так и при динамическом наблюдении за пациентами не могли быть использованы в качестве дифференциальных значений между доброкаче-

ственной и злокачественной ОПП.

Следующим этапом стала дополнительная качественная оценка эласто-графического изображения (для КЭ, ЭСВ, КЭ при эндосонографии) с последующим сопоставлением с полуколичественной и количественной оценками (рисунок 139, рисунок 140, рисунок 141).

эх F*lot (Spreadsheetl ir» задача 1 О добро,stw "7 *530с)

8 -•-----------

Рисунок 139. Сопоставление результатов всех видов эластографии - «мягкий тип окрашивания» для пациентов с вероятно доброкачественной ОПП

с Plot (Spreadsheetl ir» задача Ю_зло.stw 75v*5

9 -------------

» | S л»

* n x £ a Mean

î a i i tsE

? | —T~ ±SD

s s

Рисунок 140. Сопоставление результатов всех видов эластографии: «жесткий тип окрашивания» для пациентов с вероятно злокачественной ОПП

Box Plot (Spreadsheet 1 in задача» 10_crnei

Tnn.stw 75v"530c) 8 -------------

Рисунок 141. Сопоставление результатов всех видов эластографии: «смешанный тип окрашивания» для пациентов с ОПП

При последующем проведении референтных методов (МСКТ с контрастированием (n=61), МРТ с контрастированием (n=11), ТАБ под УЗ-контролем (n= 20)) было установлено, что в качестве дифференциально-диагностического признака «мягкий тип окрашивания» для доброкачественной патологии и «жесткий тип окрашивания» для злокачественной патологии имеет AUROC 0, 501, (ДИ 0,331 - 0,602), что ограничивает использование эластографических методов в качестве дифференциально-диагностического признака между доброкачественной и злокачественной ОПП при поступлении. Прогностическая ценность прицельной ТАБ для данной категории пациентов имела очень высокую информативность, так как оцениваемый тип окрашивания помогал в выборе «зоны интереса» для проведения биопсии: участки, имеющие жесткий тип окрашивания, - «зона интереса» для проведения референтного метода (AUROC 0,993 (ДИ 0,979 - 0,999)).

Таким образом, дифференцированный подход к выбору алгоритма ведения позволяет применять индивидуальный подход к выбору эластографического метода с последующим эластографическим контролем для решения вопроса о необходимости использования референтных методов.

Статистический анализ выявил значимые различия в информативности анализируемых методов (таблица 66). Снижение информативности КЭ и ТЭ в

сравнении с ЭСВ было статистически значимым с 6-го и 9-го месяцев соответственно. При этом сравнение информативности КЭ и ТЭ выявило значимое снижение информативности КЭ на 6-ом месяце, а после 9-го месяца, наоборот, отмечается статистически значимое снижение информативности ТЭ.

Таблица 66. Попарное сравнение информативности методов эластографии при динамическом наблюдении за пациентом с ДЗП (х критическое— 3,81, йf—1)

Точки динамического эластографического контроля ТЭ/КЭ КЭ/ЭСВ ТЭ/ЭСВ

Исследование при поступлении Информативность методов одинакова Информативность методов одинакова Информативность методов одинакова

Исследование через 15 дней Информативность методов одинакова Информативность методов одинакова Информативность методов одинакова

Исследование через 1 месяц Информативность методов одинакова Информативность методов одинакова Информативность методов одинакова

Исследование через 3 месяца Информативность методов одинакова Информативность методов одинакова Информативность методов одинакова

Исследование через 6 месяцев 100% / 91,9% X рассчетное_10,35, р<0,01 91,9% / 100% X рассчегное-10,35, р<0,01 Информативность методов одинакова

Исследование через 9 месяцев 85,9%/ 91,9% X 2рассчетное_ 10,44, р<0,01 91,9% / 100% X 2рассчегаое_ 10,35, р<0,01 85,9% / 100% X 2рассчетное_34,43, р<0,01

Исследование через 12 месяцев 85,9%/ 91,9% X 2рассчетное_ 10,44, р<0,01 91,9% / 100% X 2рассчегаое_ 10,35, р<0,01 85,9% / 100% X 2рассчетное_34,43, р<0,01

Исследование 1 раз в год в течение 4-х лет 85,9%/ 91,9% X 2рассчетное_ 10,44, р<0,01 91,9% / 100% X 2рассчегаое_ 10,35, р<0,01 85,9% / 100% X 2рассчетное_34,43, р<0,01

Для мультипараметрического эластографического обследования использовался принцип «мультисекторности и мультисегментарности» печени. Проведен анализ возможных результатов эластографических показателей по сегментам печени в контрольной группе (таблица 67).

Таблица 67. Результаты комплексного эластографического обследования сегментов печени

Вид Сегменты печени

эластографии I II III IV V VI VII VIII

ТЭ (кПа) - - — - - 3,1- 6,7 3,2- 6,8 -

КЭ (у. е.) 2,4- 3,1 2,5- 3,0

КЭ при эндосонографии (у.е.) 5,18,0 5,07,4 6,37,7 6,87,2 6,77,2 - - -

ЭСВ (кПА) - 3,7 -6,8 3,5 -6,1 3,6 -6,0 3,8 -6,2 3,6 -6,0 3,5 - 6,3 -

Примечание: ТЭ - транзиентная эластография, КЭ - компрессионная эластография, ЭСВ - эла-стография сдвиговой волной

Таким образом, исходя из полученных данных, результаты мультипара-метрического эластографического обследования позволили установить значения жесткости паренхимы в группе здоровых лиц. Невозможность проведения исследования в VIII сегменте обусловлена анатомическими особенностями и техническими ограничениями эластографических методик (р<0,05).

На следующем этапе мультипараметрическое эластографическое обследование проводилось пациентам с ДЗП (таблица 68).

Таблица 68. Результаты мультипараметрического эластографического обследования у пациентов с ДЗП

Вид эластографии Стадии фиброза печени

FO (стеатогепатит) F1 (гепатит) F2 (гепатит) F3 (гепатит) F4 (цирроз)

ТЭ (кПа) 3,3-6,5 3,5-6,9 7,4-8,3 8,5-10,3 > 17,4

КЭ(у.е) 2,8-3,1 2,9-3,0 2,0-3,4 3,3-4,0 4,0- 5,5

КЭ при эндосонографии (у.е.) 4,1-7,1 8,3-8,9 8,1-9,5 10,2-14,1 12,6-72,4

ЭСВ (кПА) 3,5-7,2 7,4-9,7 10,2-21,5 23,9-52,7 64,2-84,9

Примечание: ТЭ - транзиентная эластография, КЭ - компрессионная эластография, ЭСВ - эла-стография сдвиговой волной

Применение стандартных статистических методов предваряет проверка на нормальность распределения данных. Признак определен как количественный, и задача заключается в том, чтобы установить, является ли его распределение нормальным (гауссовым). Проверка на нормальность распределения признака проводилась следующими тестами (таблица 69):

1. Проверка тестом Колмогорова-Смирнова (если р>0,20 то распределение нормальное). Накладываются ограничения по объему выборки - п>50.

2. Проверка тестом Лиллиефорса (если р>0,05 то распределение нормальное).

3. Тест Шапиро-Уилка (Рис.8, 9, 11) не применялся, так как предназначен для выборок с численностью п от 3 до 50 наблюдений.

Таблица 69. Проверка на нормальность распределения признака мультипа-раметрической эластографии

Переменная Тест Колмогорова-Смирнова Тест Лиллиефорса Вывод

ТЭ ср K-S d=34919, p<01 Lilliefors p<0.01 не имеет нормального распределения

КЭ ср K-S d=42682, p<.01 Lilliefors p<0.01 не имеет нормального распределения

ЭСВср K-S d=33514, p<.01 Lilliefors p<0.01 не имеет нормального распределения

КЭ (при эндосо-нографии) ср K-S d=20653, p<.01 ; Lilliefors p<0.01 не имеет нормального распределения

Примечание: данные не имеют нормального распределения.

При анализе трех и более независимых (несвязанных) групп используют: однофакторный дисперсионный анализ (анализ различий групп по одному признаку); непараметрические методы (для анализа количественного признака независимо от вида его распределения в группах) - метод Краскела-Уоллиса (Kruskal-Wallis test) и медианный тест (Median test). Метод Краскела-Уоллиса позволило выяснить, имеются ли различия между группами, не показывая, между какими из групп эти различия существуют. Необходимо принимать во внимание проблему множественных сравнений и рассчитывать новые критические уровни значимости. Для выявления того, какие именно группы имеют различия, использовался критерий Манна-Уитни. Для того, чтобы узнать, какие группы различаются между собой, следует провести попарные сравнения групп при помощи критерия Манна-Уитни с новым критическим уровнем значимости: 0,05/3 - 0,017 (таблица 70).

Таблица 70. Характеристика эластографических методов при попарном их сравнении

Виды эластографии U Z p-level

ТЭ и КЭ 12630,00 4,06559 0,000048

ТЭ и ЭСВ 13110,00 3,591296 0,000329

ТЭ и КЭ (при эндосонографии) 6516,000 10,10691 0,000000

КЭ и ЭСВ 13124,00 3,577462 0,000347

КЭ и КЭ (при эндосонографии) 7942,000 8,697862 0,000000

ЭСВ и КЭ (при эндосонографии) 8366,000 8,278903 0,000000

Примечание: если p<0,05, то нулевая гипотеза об отсутствии различий групп отклоняется.

Представленные данные свидетельствуют о наличии статистически значимых различий между показателями обеих групп при мультипараметрическом эластографическом обследования (р<0,05) и об отсутствии различий в результатах эластометрии при наличии у пациента стеатогепатита в сравнении с показателями у здоровых лиц (р>0,01).

Полученные данные по всем видам эластографии позволили на этапах обследования 387 пациентов определить топографическую информативность эластографических методик (рисунок 141, рисунок 142, рисунок 143, рисунок 144).

Рисунок 141. Топографическая информативность транзиентной эластогра-фии сегментарного строения печени

Рисунок 142. Топографическая информативность компрессионной эласто-графии сегментарного строения печени

Рисунок 143. Топографическая информативность компрессионной эласто-графии сегментарного строения печени при эндосонографии

Рисунок 144. Топографическая информативность эластографии сдвиговой волной сегментарного строения печени

Полученные данные мультипараметрического эластографического метода исследования позволили составить «положительные» и «отрицательные» признаки каждого из методов (таблица 71).

Таблица 71. Результаты оценки основных параметров эластографических методов

Вид эластографии Признаки

Положительные Отрицательные

ТЭ (кПа) неинвазивная, результат одномоментно, не требует специальной подготовки «слепой» осмотр (нет визуализации органа), достоверные показатели только двух сегментов

КЭ (у.е.) неинвазивная трудоемка по времени проведения (от 15 до 40 мин); невозможность использования при нарушениях сердечного ритма и хронической сердечной недостаточности, обязательна специальная подготовка

КЭ при эндосонографии (у.е.) исследование сегментов, не доступных ТЭ и КЭ тран-скутанным методам эласто-графического обследования, соприкосновение датчика через тонкую оболочку пищеварительной трубки с поверхностью органа трудоемка по времени проведения; предварительная подготовка (седация); при плохой переносимости ЭГДС невозможность проведения эндосонографии (индивидуальные особенности), анатомические особенности, технические ограничения, наличие двух специалистов (врач-эндоскопист и врач УЗ-диагностики), специализированный кабинет эндосонографии

ЭСВ (кПА) возможность исследования всех сегментов, не доступных ТЭ, КЭ и КЭ при эн-досонографии обязательна специальная подготовка

Примечание: ТЭ - транзиентная эластография, КЭ - компрессионная эластография, ЭСВ - эла-стография сдвиговой волной; ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

При помощи корреляции Спирмена был проведен анализ возможности прогнозирования результатов последующих видов эластографии при невозможности проведения какого-либо из них (ограничения к проведению и/или отсутсвие того иного вида) для каждой клинической формы ДЗП при поступлении и в динамическом наблюдении за пациентами (таблица 72, таблица 73, таблица 74) и ОПП (таблица 75). Сила связи учитывалась по коэффициенту корреляции: от ±0,7 до ±1 - сильная; от ±0,3 до ±0,699 - средняя; от 0 до ±0,299 - слабая).

Таблица 72. Корреляционный анализ Спирмена для МПЭ при стеатозе для пациентов при поступлении и динамическом наблюдении

Вид эластографического исследования ТЭ КЭср ЭСВср КЭ (при эндосонографии) ср

При поступлении

ТЭ 1,000 -0,095 -0,094 -0,017

КЭср 1,000 -0,039 0,055

ЭСВср 1,000 -0,070

КЭ (при эндосонографии) ср 1,000

При динамическом наблюдении

ТЭ - 0,567 0,568 0,919

КЭср - 0,814 0,741

ЭСВср - 0,670

КЭ (при эндосонографии) ср -

Таким образом, при правильном подборе пациентам эластографического метода при поступлении (с обязательным сравнением с данными биопсии печени) отмечается сильная положительная корреляционная связь (г=1,000). Дополнительное проведение другого вида эластографии при уже полученном результате является нецелесообразным: отрицательная корреляционная связь (г от -0,017 до -0,095). При динамическом эластографическом контроле отмечено, что все виды эластографии имеют положительную корреляционную связь: сильную - г от 0,741 до 0,919 и среднюю - г от 0,567 до 0,670.

Таблица 73. Корреляционный анализ Спирмена для МПЭ при гепатите для пациентов при поступлении и динамическом наблюдении

Вид эластографического исследования ТЭ КЭср ЭСВср КЭ (при эндосонографии) ср

При поступлении

ТЭ 1,000 0,312 0,196 0,043

КЭср 1,000 -0,466 0,347

ЭСВср 1,000 -0,050

КЭ (при эндосонографии) 1,000

При динамическом наблюдении

ТЭ - 0,223 0,450 0,869

КЭср - 0,059 0,172

ЭСВср - 0,850

КЭ (при эндосонографии) -

Таким образом, при правильном подборе эластографического метода при поступлении пациентам, страдающим гепатитом (с обязательным сравнением с данными биопсии печени), также отмечается сильная положительная корреляционная связь (г=1,000). Дополнительное проведение другого вида эластографии при уже полученном результате является нецелесообразным, так как отмечена слабая корреляционная связь (г = 0,196 - 0,043), средняя (г = 0,347 - 0,312), отрицательная корреляционная связь (г от -0,446 до -0,050). При динамическом эластографиче-ском контроле отмечено, что ТЭ имеет слабую корреляционную связь с КЭ (г=0,0223), среднюю с ЭСВ (г=0,450). Исходя из полученных данных, ТЭ для пациентов с гепатитами можно заменить ЭСВ. КЭ имела слабую корреляционную связь с ЭСВ (г=0,059) и КЭ при эндосонографии (г=0,172), это подтверждало необходимость обязательного использования на первом этапе обследования пациента биопсии и при динамическом наблюдении решение вопроса об использовании только КЭ или подбор сразу другого эластографического метода. Полученная высокая корреляционная связь ТЭ с КЭ при эндосонографии (г=0,869) и ЭСВ с КЭ при эндосонографии (г=0,850) была связана с необходимостью дополнительного использования последней с целью уточнения нозологической формы заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Таблица 74. Корреляционный анализ Спирмена для МПЭ при циррозе печени для пациентов при поступлении и динамическом наблюдении

Вид эластографического исследования ТЭ КЭср ЭСВср КЭ (при эндосонографии) ср

При поступлении

ТЭ 1,000 0,297 -0,014 -0,113

КЭср 1,000 0,085 -0,172

ЭСВср 1.000 0,004

КЭ (при эндосонографии) 1,000

При динамическом наблюдении

ТЭ - 0,325 0,964 0,712

КЭср - 0,782 0,575

ЭСВср - 0,989

КЭ (при эндосонографии) -

Таким образом, при правильном подборе эластографического метода при поступлении пациентам, страдающим циррозом (с обязательным сравнением с данными биопсии печени), также отмечается сильная положительная корреляционная связь (г=1,000). Слабая корреляционная связь ТЭ с КЭ (г = 0,297) подтверждала возможность получения «серых зон», по данным которых невозможно судить о степени фиброза, а это указывало на обязательное проведение биопсии.

Отрицательная корреляционная связь ТЭ с ЭСВ ( г= -0,014) и с КЭ при эндосонографии (г = -0,113) подтверждала о положение о том, что при получении результатов по данным ТЭ нецелесообразно проводить другие эласто-графические методы. КЭ имела слабую корреляционную связь с ЭСВ (г=0,085) и отрицательную с КЭ при эндосонографии ( г= - 0,172), это подтверждало необходимость обязательного использования на первом этапе обследования пациента биопсии и при динамическом наблюдении решение вопроса об использовании только КЭ или подбор сразу другого эластографиче-ского метода.

При анализе корреляционных связей ЭСВ установлено, что оптимально использование для дальнейшего динамического наблюдения в данной группе больных этого вида эластографии при первичном ее подборе. КЭ при эндосонографии целесообразно использовать в качестве дополнительного метода исследования с целью исключения и/или подтверждения другой патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны.

При динамическом эластографическом контроле отмечено, что ТЭ с КЭ имеет среднюю корреляционную связь ( г=0,325), сильную с ЭСВ (г=0,964) и с КЭ при эндосонографии (г=0,712). КЭ с ЭСВ и ЭСВ с КЭ при эндосонографии имеют сильную корреляционную связь ( г=0,782 и г=0,989, соответственно), КЭ с КЭ при эндосонографии - среднюю (г=0,575). Исходя из полученных данных, для пациентов из группы, страдающих циррозом печени, спектр взаимозаменяемости эластографических методик при динамическом наблюдении шире в сравнении с другими клиническими формами.

Таблица 75. Корреляционный анализ Спирмена для МПЭ при О1111 для пациентов при поступлении и динамическом наблюдении

Вид эластографического исследования ТЭ КЭср ЭСВср КЭ (при эндосонографии) ср

При поступлении

ТЭ 1,000 0,203 -0,011 -0,110

КЭср 1,000 0,701 0,647

ЭСВср 1,000 0,709

КЭ (при эндосонографии) ср 1,000

При динамическом наблюдении

ТЭ - - - -

КЭср - 0,706 0,744

ЭСВср 1,000 0,987

КЭ (при эндосонографии) ср 0,876 1,000

Таким образом, при правильном подборе эластографического метода при поступлении пациентам с ОПП (с обязательным сравнением с данными биопсии печени) также отмечается сильная положительная корреляционная связь (г=1,000). Слабая корреляционная связь ТЭ с КЭ (г = 0,203) подтверждала возможность получения «серых зон», технических особенностей методик описанных выше, по данным которых невозможно получить информацию о «зоне интереса», а это подтверждало обязательное проведение биопсии. Отрицательная корреляционная связь ТЭ с ЭСВ (г= -0,011) и с КЭ при эндосонографии (г = -0,110) подтверждала положение о том, что при получении результатов по данным ТЭ нецелесообразно проводить другие эластографические методы, но не исключает получение гистологического результата. КЭ имела сильную корреляционную связь с ЭСВ (г=0,701) и среднюю с КЭ при эндосонографии (г = 0,647), ЭСВ имела сильную корреляционную связь (г=0,709) с КЭ при эндосонографии, что подтверждало возможность применения этих типов эластографии при определении «зоны интереса» для биопсии на первом этапе обследования пациентов и при динамическом наблюдении решение вопроса индивидуально для каждого пациента об использовании этих методов.

При динамическом эластографическом контроле отмечено, что сильные корреляционные связи в динамическом наблюдении за пациентами имеют ЭСВ и КЭ при эндосонографии (г от 0,7 до 1,000). Исходя из полученных данных, для пациентов из группы с ОПП спектр взаимозаменяемости эластографических методик при динамическом наблюдении представляет собой ЭСВ и КЭ при эндосонографии с обязательным индивидуальным подходом к пациентам.

При установлении стратегии мультипараметрического эластографического исследования для пациентов с сочетанной патологией программа эластографиче-ского исследования подбиралась индивидуально для каждого пациента, так как требовался переход от одного алгоритма обследования больных к другому по мере набора клинико-инструментальных данных. Исходя из полученных данных, в исследовании было сложно разработать единый алгоритм, который позволил бы с диагностической и прогностической точностью указать на точную распространенность патологии и вероятный генез.

На основании полученных данных были разработаны алгоритмы эластографических программ, состоящие из пяти этапов: 1-ый этап - сбор жалоб, 2-ой -анамнез, 3-ий - постановка предварительного диагноза, 4-ый - постановка клинического диагноза на основании дополнительных методов исследования, 5-ый -программа подбора эластографического метода.

Разработаны алгоритмы эластографических программ, следование которым позволяло ориентироваться при выборе эластографического метода и намечать дальнейшую тактику ведения пациентов. Алгоритм эластографической программы для пациентов с ДЗП предусматривал обязательное проведение биопсии печени с целью постановки клинической формы, а затем индивидуальный подбор эла-стографического метода, начиная с проведения ТЭ. Для пациентов с очаговой патологией печени после предварительного заключения по данным УЗИ необходимо решение вопроса о рациональном подборе референтных методов (биопсия, МСКТ с КУ, МРТ с КУ, УЗИ с КУ), затем подбор эластографического метода с целью последующего динамического наблюдения, а в случае использования ЭСВ - выбор «зоны интереса» для биопсии. Для пациентов с заболеваниями поджелудочной

железы, желчных протоков подбор эластографических методов заключался в проведении эндосонографии с компрессионной эластографией, позволяющих уточнять «зону интереса» для проведения ТАБ.

Таким образом, при подборе эластографического метода при поступлении (с обязательным сравнением с данными биопсии печени) первичным может быть любой из методов с учетом ограничений для проведения каждого из них.

Внутри комплексного алгоритма эластографического обследования имеется элемент взаимозаменяемости, который помогает врачу корректировать алгоритм обследования пациентов, не проводя тот или иной эластографический метод (особенно с учетом временных затрат), а также способность расширять алгоритм обследования за счет параллельного проведения исследования (например, компрессионная эластография при эндосонографии, компрессионная эластография или эластография сдвиговой волной при ультразвуковом исследовании печени).

На втором этапе исследования определялись чувствительность, специфичность и точность каждого эластографического метода с целью подтверждения взаимозаменяемости эластографических исследований. Таким образом, для транзи-ентной эластографии специфичность составила 87,5%, чувствительность - 83,1%, точность - 85,7%, AUC была равной 0,801 с 95%-ным доверительным интервалом [0,793 - 0,899]; для компрессионной эластографии: специфичность составила 91,8%, чувствительность - 86,5%, точность - 89,6%, AUC - 0,902 с 95%-ным доверительным интервалом [0,897 - 0,973]; для компрессионной эластографии при эндосонографии специфичность составила 89,9%, чувствительность - 87,3%, точность - 86,5%, AUC - 0,895 с 95%-ным доверительным интервалом [0,879 -0,965]; для эластографии сдвиговой волной специфичность составила 98,9%, чувствительность - 93,7%, точность - 95,2%, AUC - 0,995 с 95%-ным доверительным интервалом [0,954 - 0,998]. При анализе данных комплексного эластографического обследования, при различных комбинациях методов эластографии специфичность - 98,9%, чувствительность - 95,1%, точность - 96,9%. ROC-кривые представленные на рисунке 145. AUC достоверно значимо отличается от 0,5 (p-value=0,0001).

Кривые РОС

Источник кривой

Компрессионная эластография + Эндоскопическая ультрасонография Транзиентная эластография

Эластография сдвиговых волн Компрессионная эластография

Опорная линия

1 - Специфичность

Диагональные сегменты формируются совпадениями.

Рисунок 145. ROC-кривая для диагностической и прогностической ценности

Таким образом, эта модель логистической регрессии пригодна для оценки значимости мультипараметрического эластографического обследования.

Анализ чувствительности и специфичности предложенных видов эласто-графии (ТЭ, КЭ, КЭ при эндосонографии, ЭСВ) для всех клинических форм ДЗП сравнивался с биопсией печени.

ТЭ печени оказалась информативна при всех клинических формах ДЗП в 211 (89,7%) случаях (АШЮС 809, ДИ 0,796 - 0,899). В 24 (10,2%) случаях результаты ТЭ не были получены в связи с избыточной массой тела и узкими межреберными промежутками у больных (АЦКОС 0,603, ДИ 0,549 - 0,621), что потребовало проведения другого вида эластографии пациентам данной группы. КЭ (п=151) показала высокую информативность в группе пациентов с гепатитом (ЛиКОС 0,906, ДИ 0,898 - 0,978), снижение чувствительности и специфичности на стадии стеатогепатита (ЛиКОС 0,595, ДИ 0,506 - 0,648) и цирроза (АЦКОС 0,772, ДИ 0,448 - 0,794). Диагностическая точность КЭ для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (п=59) (неправильные передаточные движения сердечных сокращений на поверхность эластографического

эластографических методик

датчика), асцитом (n=10), избыточной массой тела (n=15) невысокая (AUROC не превышает 0,613, ДИ 0,557 - 0,639). При проведении ЭСВ отмечается высокая информативность в диагностике стеатогепатита (AUROC 0, 986, ДИ 0,801 -0,998), гепатита (AUROC 0, 917, ДИ 0,853 - 0,979) и цирроза (AUROC 0, 987, ДИ 0,776 - 0,995). КЭ печени при эндосонографии целесообразно применять при наличии у пациента других показаний (n=87): панкреатит, очаговые образования гепатопанкреатодуоденальной зоны, холедохолитиаз и т.д. (AUROC 0, 884, ДИ 0,668 - 0,995). Прилежание крупных сосудистых структур к поверхности эндосонографического датчика и плохая переносимость процедуры больными являлись факторами, ограничивающими использование этого метода в качестве оценки фиброза печени при любой клинической форме ДЗП (AUROC 0, 461, ДИ 0,231 - 0,651). Прогностическая ценность биопсии печени при поступлении для пациентов имела очень высокую информативность - AUROC 0,998 (ДИ 0,981 - 1,000).

Таким образом, при подборе эластографического метода при поступлении (с обязательным сравнением с данными биопсии печени) первичным может быть любой из методов с учетом ограничений для проведения каждого из них.

4.5. Результаты гистологического материала в сопоставлении с данными мулътипараметрической эластографии.

Для подтверждения эластографических изменений в печени и поджелудочной железе было необходимо проведение патологоанатомического исследования материала. Проведен ретроспективный и проспективный анализ гистологического исследования печени и ПЖ умерших пациентов, страдающих различными клиническими формами заболеваний органов гепатпанкреатодуоденаль-ной зоны. Материалом для исследования послужила ткань печени, поджелудочной железы 201 пациента, проходивших курс лечения в ОГБУЗ-«Клиническая больница №1». В ходе биопсии и аутопсии проводилось описание согласно об-

наруженным изменениям по общепринятым стандартам. Из органа забирался фрагмент для стандартной гистологической проводки с последующей окраской гистологических срезов гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по ван Гизону.

Проводился анализ результатов на совпадение стадий по шкале МБТЛУЖ со стадиями, полученными при всех видах эластографии (рисунок 146).

Анализ результатов на совпадение стадий по шкале Ме1ау!г (ТЭ) со стадиями, полученными при всех

■ ТЭ ■ КЭ ИЭСВ ■ КЭ при эндосонографии

Рисунок 146. Анализ результатов на совпадение стадий по шкале МЕТЛУШ со стадиями, полученными при всех видах эластографии

При анализе полученных данных установлено, что в 100% всех фиброзных процессов ТЭ являлась эталонным методом, что подтверждало возможность ее использования в случае противопоказаний к проведению биопсии в качестве референтного метода. При Б0 и ¥4 стадиях все виды эласто-графии в сопоставлении с биопсией имели практически в 100% случаев свою информативность, снижение диагностических возможностей эласто-графических методов отмечалось при ¥2 и особенно при Б3 стадиях. Для клинико-диагностической практики данные стадии имели важное значение в алгоритме обследования пациентов и в тактике назначаемого лечения. Поэтому эти стадии требовали индивидуального подхода к больным как при поступлении, так и в динамическом наблюдении.

Проводился анализ результатов на совпадение стадий по шкале МЕТЛУЖ со стадиями, полученными при всех видах эластографии, но по окраске (рисунок 147).

Анализ результатов на совпадение стадий по шкале Ме1ау1г (ТЭ) со стадиями, полученными при всех видах эластографии (по окраске)

100% 100% о70/ 100% 100% 100% 100%

РО Р1 РЗ РА

■ ТЭ ■ КЭ ЯЭСВ ■ КЭпри эндосонографии

Рисунок 147. Анализ результатов на совпадение стадий по шкале МЕТЛУШ со стадиями, полученными при всех видах эластографии по окраске

Аналогичные результаты были получены по данным качественного параметра эластографии - цветовое кодирование изображения. Снижение информативности эластографических методов по данным КЭ и ЭСВ при Б2 и Б3 стадиям объяснялось особенностью течения фиброзного процесса, разнообразием патологоанатомической картины. Высокие результаты ТЭ были основаны только на количественном аспекте (кПа), так как акцентировалось внимание в исследовании на мультипараметрический аспект использования эластографических методов.

Группы измерений F0, F1 и F4 дают совпадение по результатам (начало заболевания и конечная стадия). Группы измерений F2 и F3 различны.

Оценка площади под кривой (АиКОС) позволила сопоставить все виды эластографического исследования, результаты биопсии печени для каждой клинической формы ДЗП (рисунок 148, рисунок 149, рисунок 150).

Рисунок 148. Сравнительный анализ ROC-кривых всех видов эластографии, биопсии печени у пациентов со стеатозом

Рисунок 149. Сравнительный анализ ROC-кривых всех видов эластографии, биопсии печени у пациентов с гепатитом

Рисунок 150. Сравнительный анализ ЯОС-кривых всех видов эластографии, биопсии печени у пациентов с циррозом

Применение всех видов эластографии указало на возможность использования любого типа эластографического исследования для оценки фиброзного процесса в печени при различных клинических формах ДЗП с учетом особенностей проведения эластометрии. Комбинация различных типов эластографии позволяет получать оптимальные результаты для оценки незначительного фиброза, выраженного фиброза и цирроза. Данное заключение подтверждается во «Всемирных рекомендациях по клиническому применению ультразвуковой эластографии - 2017» и в Европейских рекомендациях по клиническому применению ультразвуковой эластографии (2017 г.): получение эластографических результатов с выделением только одной стадии невозможно. Таким образом, возможность комбинаций различных типов эластографий с учетом особенностей их проведения, возможности использования любого вида свидетельствуют о необходимости введения понятия «мультипараметрическая эластография» («МПЭ»). ЯОС-анализ указывает на необходимость биопсии печени на первом

этапе обследования пациентов, но в случае наличия противопоказаний к ее проведению МПЭ с высокой степенью достоверности позволит косвенно судить о возможных стадиях фибротического процесса в печени.

ЯОС-анализ указывает на необходимость биопсии печени на первом этапе обследования пациентов и возможность введения понятия «мультипарамет-рическая эластография» (МПЭ) - комбинаций всех типов эластографии: биопсия печени АШЮС 0,992 ДИ 0,893 - 0,998; МПЭ АШЮС 0,889, ДИ 632 -0,995. Однако в случае наличия противопоказаний к проведению биопсии МПЭ с высокой степенью достоверности позволит косвенно судить о возможных стадиях фибротического процесса в печени (рисунок 151).

Рисунок 151. Сравнительный анализ ЯОС-кривых мультипараметрической эластографии и трепан-биопсии печени при поступлении

При динамическом наблюдении МПЭ имеет высокую диагностическую и прогностическую ценность, но лишь в случае стабильной и положительной клини-ко-лабораторной и инструментальной динамики (п=154) (биопсия печени АИКОС 0,882 ДИ 0,741 - 0,996; МПЭ АШОС 0,991 ДИ 0,779 - 0,997) (таблица 76).

Таблица 76. Прогностическая ценность мультипараметрической эластогра-фии и биопсии печени для пациентов, соблюдавших рекомендации врача (п=154)

Вид эластографического исследования Тестовые переменные: предполагаемая вероятность

ЛИС Стандартная ошибка1 Асимптотическая значимость2 Асимптотический 95% доверительный интервал

нижняя граница верхняя граница

Транзиентная эластография 0,829 0,023 0,0001 0,747 0,901

Компрессионная эластография 0,986 0,029 0,0001 0,893 0,969

Компрессионная эластография при эндосонографии 0,502 0,020 0,0001 0,254 0,601

Эластография сдвиговой волной 0,997 0,023 0,0001 0,975 0,998

Мультипараметрическая эластография 0,991 0,021 0,0001 0,779 0,997

Биопсия печени 0,882 0,022 0,0001 0741 0,996

Примечание: 1 - в непараметрическом случае; 2 - истинная площадь

Прогностическая ценность предложенных моделей в динамическом наблюдении указывает на преимущества проведения мультипараметрической эластографии (рисунок 152).

Рисунок 152. Сравнительный анализ ЯОС-кривых мультипараметрической эластографии и трепан-биопсии печени при динамическом наблюдении за пациентами (п=154)

При отрицательной клинико-лабораторной и инструментальной динамике у пациентов (п=81) возникают и/или прогрессируют анемический синдром, синдром портальной гипертензии, желтуха, дисциркуляторная энцефалопатия, печеночно-клеточная недостаточность на фоне проводимого лечения (п=60) и отказа от лечения (п=21): биопсия - АЦКОС 0,999, ДИ 0,996 - 1,000 и менее высокая для мультипараметрической эластографии (АЦКОС 0,881, ДИ 0,602 -0,901) (рисунок 153).

Рисунок 153. Сравнительный анализ ЯОС-кривых мультипараметрической эластографии и трепан-биопсии печени при динамическом наблюдении за пациентами с отрицательной клинико-лабораторной и инструментальной динамикой (п=81)

Следует указать, что в 60 (26,4%) случаях через 12 месяцев пациентам было рекомендовано повторное проведение биопсии в связи с разными показателями стадий фиброзного процесса по данным мультипараметрической эластографии (при ТЭ - Б1, при КЭ - Б4, при ЭСВ - Б3). При проведении ЯОС-анализа в данной группе пациентов динамическое эластографическое исследование имело низкое качество модели (ЛИС 0,537 ДИ 0,234 - 0,601) (рисунок 154).

Рисунок 154. Прогностическая и диагностическая ценность мультипарамет-рического использования эластографии и биопсии при вариабельных показателях эластографических методик

Для данной когорты пациентов сохранялась высокая информативность референтного метода - биопсии печени (АПКОС 0,999, ДИ 0,997 - 1,000) - и снижались диагностические возможности МПЭ (АПКОС менее 0,7 - 0,8) (таблица 77).

Проведенная оценка клинического и прогностического значения сочетания всех типов эластографии печени и данных результатов ее биопсии позволила с высокой предсказательной способностью выделить те типы эластографии, которые наиболее информативны при первичном осмотре пациентов. МПЭ в динамическом наблюдении за больными определяет тактику ведения больных: возможность воздержаться от биопсии, назначить динамическое наблюдение. При наличии у пациентов ограничивающих факторов (избыточная масса тела, заболевания сердечно-сосудистой системы, асцит), препятствующих получению результата, необходим индивидуальный подход к больным: в зависимости от клинической формы ДЗП подбор того типа эластографии, который по диагностическому значению ниже, но может ответить на вопрос о фиброзе печени.

Сравнительный анализ ROC-кривых мультипараметрической эластографии, биопсии печени у пациентов с проведением оценки чувствительности и специфичности предложенных видов эластографии оценивалась при поступлении и в динамическом наблюдении за пациентами на протяжении 4-х лет.

Таблица 77. Прогностическая ценность мультипараметрической эластографии и биопсии печени для пациентов, не соблюдавших рекомендации врача (n=81)

Вид эластографического исследования Тестовые переменные: предполагаемая вероятность

AUC Стандартная ошибка1 Асимптотическая значимость2 Асимптотический 95% доверительный интервал

нижняя граница верхняя граница

Транзиентная эластография 0,601 0,022 0,0001 0,382 0,653

Компрессионная эласто-графия 0,675 0,040 0,0001 0,527 0,711

Компрессионная эласто-графия при эндосонографии 0,203 0,040 0,0001 0,119 0,284

Эластография сдвиговой волной 0,740 0,043 0,0001 0,701 0,780

Мультипараметрическая эластография 0,537 0,041 0,001 0,234 0,601

Биопсия печени 0,999 0,015 0,0001 0,997 1,000

Примечание: 1 - в непараметрическом случае; 2 - истинная площадь

Таким образом, высокая информативность транзиентной эластографии печени отмечена при всех клинических формах диффузных заболеваний печени - AUROC 809, ДИ 0,796 - 0,899; компрессионной эластографии при гепатитах -AUROC 0,906, ДИ 0,898 - 0,978; эластография сдвиговой волной высоко информативна при стеатозах (AUROC 0,986, ДИ 0,801 - 0,998), гепатитах (AUROC 0,917, ДИ 0,853 - 0,979) и циррозах (AUROC 0,987, ДИ 0,776 - 0,995). Компрессионную эластографию печени (при эндосонографии) целесообразно применять при наличии у пациента других заболеваний гепатопанкреатодуоде-

нальной зоны (AUROC 0,543, ДИ 0,321 - 0,559). Полученные нами результаты не встречались в работах Arena U. et al. (2013), Choi S.-Y et al. (2014), Zarski J. P. et al. (2012) [298, 331, 490].

Вышеуказанные особенности применения МПЭ доказывают ее диагностическое значение, но несомненный приоритет в диагностике фиброза на первом этапе наблюдения, в динамическом наблюдении за больными, особенно при наличии у них отрицательной клинико-лабораторной динамики и разнонаправленных результатов по данным МПЭ, остается за референтным методом -биопсией печени.

В таблице 78 приведены тестовые переменные для ЭСВ при поступлении и в динамическом наблюдении за пациентами с очаговой патологией печени.

Таблица 78. Площадь под ЯОС-кривой (АиС) для ЭСВ при поступлении и динамическом наблюдении за пациентами с очаговой патологией печени

Вид эластографического исследования Тестовые переменные: предполагаемая вероятность

AUC Стандартная ошибка1 Асимптотическая 2 значимость2 Асимптотический 95% доверительный интервал

нижняя граница верхняя граница

Эластография сдвиговой волной (при поступлении) 0,898 0,029 0,0001 0,879 0,957

Эластография сдвиговой волной (при динамическом наблюдении) 0,991 0,031 0,0001 0,944 0,997

Примечание: 1 - в непараметрическом случае; 2 - значение, меньше чем 0,05, рассматривается как значимое

Диагностическая значимость показателей ЭСВ при поступлении имело очень хорошее качество (AUC = 0,8 - 0,9), что позволяло рассматривать результаты эластометрии (центр очага - перифокальная зона - неизмененная паренхима) в качестве дополнительных данных в дифференциальной диагностике характера роста. Анализ ROC-кривой для прогнозирования роста очагового образования по данным ЭСВ показал следующее: AUC = 0,898 (95% ДИ 0,879 -0,957), что свидетельствовало об очень хорошем качестве. Прогностическая ценность ЭСВ в рамках мультипараметрического УЗИ по результатам ROC-

анализа увеличивалась при динамическом наблюдении за пациентами: AUC = 0,991 (95% ДИ 0,944 - 0,997), что свидетельствовало об очень хорошем качестве.

Следовательно, УЗ-скрининг очаговой патологии печени обеспечивает первичную профилактику, предоставляя возможность обнаружить ЗНО в паренхиме, что, безусловно, влияет на прогноз заболевания. Однако возможность УЗ-скрининга без использования дополнительных опций и референтных методов сомнительна относительно четкой постановки диагноза [1, 2]. Внедрение ЭСВ в клиническую практику для пациентов с очаговой патологией с целью определения ее генеза в Европейских рекомендациях 2013 года четко поставлено под сомнение [340]. Этот факт стал стимулом для разработки новых эласто-графических критериев по данным ЭСВ (патент № 2571335 «Способ дифференциальной диагностики характера очаговых изменений в паренхиме печени», авторы Борсуков А.В., Морозова Т.Г.), которые могут быть использованы в качестве дифференциальной диагностики при установленных ЗНО. В этом отношении показатели ЭСВ становятся более перспективными. В данном исследовании было проведено сопоставление результатов референтных методов и ЭСВ на предмет характера роста метастазов в паренхиме печени. Важно отметить, что ограничение возможностей МСКТ и МРТ с контрастированием при наличии противопоказаний к контрастным препаратам у пациентов можно заменить использованием УЗИ с контрастным усилением.

Данный мультипараметрический подход позволил сравнить и оценить возможности ЭСВ при поступлении и в динамическом наблюдении за больными, указывая на их ценность на каждом этапе обследования. Несмотря на возможности новых диагностических методов превосходство в определении генеза очагового образования остается за прицельной ПАБ.

На современном этапе развития диагностической медицины вопросам скринингового наблюдения за пациентами с ДЗП, вопросам развития фиброзного процесса в паренхиме печени должно уделяться внимание с целью своевре-

менного подбора верной тактики ведения больных и назначения правильного лечения. Для более систематического подхода к проведению мультипараметри-ческого эластографического исследования для пациентов с ДЗП при поступлении и в динамическом наблюдении за ними для достоверной оценки точного значения фиброзного процесса в паренхиме печени диапазон корреляции (г) 0,57 - 0,69 не позволял точно различать стадии фиброза, но при акценте на решение вопроса о пограничных значениях стадий фиброзного процесса AUC=0,87-0,99, что и помогло в разработке критериев для универсальной таблицы эластометрии печени (рисунок 155).

а

б

Рис. 155. Универсальная таблица эластометрии печени: а - направляющий диск для оценки универсальной таблицы эластометрии печени; б -градационный диск стадий фиброзного процесса для оценки универсальной таблицы эластометрии печени

Принципы отбора пациентов с ДЗП для проведения МПЭ при поступлении и в динамическом наблюдении за ними:

1. Четкий отбор необходимо проводить только по данным клинического и объективного обследования. Требуется подбор «идеального» эластографическо-го метода, не имеющего ограничений у пациента для его проведения. В случае наличия ограничений - индивидуальный подбор.

2. При поступлении должно всегда быть морфологическое подтверждение выявленных фиброзных изменений. В последующем проводится эластографи-ческий метод.

3. Сомнительные результаты эластографического обследования в динамическом наблюдении за пациентами, несовпадение результатов нескольких эла-

стографических методик свидетельствуют о необходимости повторного морфологического исследования в динамическом наблюдении за пациентами с последующим индивидуальным подбором эластометодики.

Роль мультипараметрической эластографии в динамическом наблюдении за пациентами с остаточными очагами в органах гепатопанктеатодуоленаль-ной зоны.

При организации остаточного очага: после оперативного вмешательства, многокурсовой полихимиотерапии происходит унификация патоморфологиче-ской структуры разнообразных по природе очаговых поражений в локальную неоднородную структуру с различными по протяженности участками асептического некроза и воспаления (открытие Борсуков А.В., Лемешко З.А., Мамошин А.В., Морозова Т.Г., 2013) [89]. По периметру остаточного очага имеются зоны патоморфоза 3-2-1- степеней, хронического воспаления, фиброза, дистрофии и неизмененных тканей [89]. Комбинации этих 3-х основных патофизиологических процессов (некроз + воспаление + реакция окружающих тканей) объясняют сходную стадийность и внутреннюю структуру остаточных очагов. Наличие другой морфологической природы в «зоне интереса» определяет дальнейшее развитие остаточного очага, что можно соотносить с методами рутинной инструментальной диагностики и эластографическими методами. С учетом сходной внутренней структуры остаточных очагов наблюдается и сходность в их инструментальной семиотике и последовательности стадий развития. Последовательность на этом этапе обусловлена закономерностью развития патоморфо-логического процесса: некроз - воспаление - организация и отграничение некроза - формирование соединительной ткани - полное или частичное отсутствие фрагментов структуры неизмененного очагового поражения. Длительность периодов клинико-инструментального наблюдения, степень выраженности инструментальных признаков, появление осложнений, влияние на орган и организм в целом полностью зависят от данного морфологического процесса в зоне остаточного очага.

Период стабилизации структуры остаточного очага: закономерность последовательности стадий развития остаточных очагов при неосложненном течении обусловлена законами патофизиологии, где итогом организации локального асептического воспаления является соединительнотканная грубоволокни-стая рубцовая ткань. Степень выраженности кальциноза в проекции остаточного очага зависит от васкуляризации окружающих тканей и особенностей микроциркуляции в самом остаточном очаге. Таким образом, на этом этапе характеристика периодов клинико-инструментального наблюдения зависит от взаимного влияния остаточного очага и органа в целом. Влияние остаточного очага на организм в целом при неосложненном течении клинически незначимо. Структура тканей и патофизиологических процессов остаточных очагов в разных органах сходна, чем и обусловлено сходство инструментальных данных (превращение зоны лечения в конгломерат кальцинатов). В это время главной является ранняя диагностика участков пролиферации по периметру очага или роста неизмененного очагового поражения, который мог быть недолеченным. Однако даже потенциальный рост участка неизмененного очага дает иную инструментальную и клиническую симптоматику, так как процесс его развития принципиально отличается от исходного: имеется патологическая система васкуляризации, отграничение фиброзной тканью от здоровой паренхимы органа, деформация рубцовыми и кальцинированными структурами.

Необходимость использования МПЭ в оценке остаточных очагов вызвана тем, что при воздействии на ОПП эхоструктура изменяется: повышается в 55,8%, становится эхонеоднородной в 48,1%, и на данных клинико-диагностических этапах требуется определение лечебной тактики. Главным основанием использования МПЭ в исследовании являлось доказанное принципиальное изменение структуры информативности признаков описания очагов и остаточных очагов до и после консервативного, оперативного лечения, МИМ. МПЭ помогла оценить динамику процесса и разработать единые эластографи-ческие критерии для эластографических методов. Основным принципом разработки эластографических критериев стала кратность времени наблюдения за

пациентами. Группу больных с остаточными очагами по срокам диспансерного наблюдения эластографическими методами и взаимозаменяемости методик была присоединена к разработанными критериям эластографического наблюдения.

В качестве референтных методов для оценки возможностей ТЭ, КЭ ЭСВ, КЭ при эндосонографии при очаговой патологии печени использовались МСКТ с контрастированием (n=34 (35,7%)), МРТ с контрастированием (n=49 (51,5%), прицельная пункционно-аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем иглой с режущим краем Cook G 20 и G 18 для core-биопсии автоматическим биопсийным пистолетом (n= 87 (91,5%)). Предоперационную химиотерапию получили 79 (83,2 %) больных. У 83 пациентов решался вопрос об объеме хирургического вмешательства, после хирургического лечения (n=72) проводилась многокурсовая полихимиотерапия. Ниже приведены информативные эластографические признаки описания очагов в паренхиме печени, поджелудочной железы, лимфатических узлов в по данным МПЭ:

- по данным эластографического исследования размеры «зоны интереса» могут быть больше как на первом этапе обследования пациента, так и при динамическом наблюдении за ним;

- обязательна качественная оценка эластографического исследования по данным КЭ и ЭСВ: при динамическом наблюдении «жесткий тип» окрашивания оценивается как положительная динамика; в случае «мягкого типа» окрашивания необходимо учитывать первичную эластографическую картину, кли-нико-лабораторную и инструментальную динамику; при отрицательной клини-ко-лабораторной и инструментальной динамике требуется пересмотр эласто-графического метода и решение вопроса о проведении референтных методов -биопсии «зоны интереса», МСКТ с контрастным усилением, МРТ с контрастным усилением, УЗИ с контрастным усилением, решение вопроса об изменении лечебной тактики:

- обязательно оценивается полуколичественная (КЭ, КЭ при эндосонографии) и/или количественная оценка (ТЭ, ЭСВ): при динамическом наблюде-

нии за пациентами должен сохраняться стабильный показатель, что будет расцениваться как положительная динамика (но необходимо учитывать клинико-лабораторные и инструментальные данные; в случае стабильных эластографи-ческих показателей, но отрицательной клинико-лабораторной и инструментальной динамики требуется пересмотр эластографического метода и решение вопроса о проведении референтных методов - биопсии «зоны интереса», МСКТ с контрастным усилением, МРТ с контрастным усилением, УЗИ с контрастным усилением);

- для «зон интереса», имеющих различную УЗ-характеристику при проведении эластографического исследования необходимо оценивать центральную, периферическую, перфокальную зоны с обязательной качественной и полуколичественной и/или количественной оценками при первичном исследовании и на последующих этапах диспансерного наблюдения; - при наличии очагового образования кистозного характера (например, в печени, поджелудочной железе) эластографическая оценка кистозного компонента не требуется, но при наличии солидного компонента последний обязательно оценивается.

Таким образом, увеличение показателей эластометрии в «зоне интереса», локального воздействия на «зону интереса» является маркером формирования соединительнотканной рубцовой ткани. В перифокальных отделах повышение показателей в немедленном и отсроченном периодах связано с перифокальным воспалением и формированием воспалительной зоны отграничения асептического некроза. В отдаленном периоде в перифокальных зонах идет также формирование соединительнотканной рубцовой ткани.

В ходе исследования нами оценивалась диагностическая эффективность МПЭ. Мультифокальность - основной постулат использования эла-стографий с ОПП. Обязательным является вместе с эластометрией очага оценка эластичности перифокальной зоны в нескольких точках. Эластогра-фия не рассматривается как самостоятельный метод дифференциальной диагностики, так как полученные результаты дают основание утверждать об ограничениях применения эластометрии в частной гепатологии.

С учетом анатомических особенностей «зон интереса» 1-ый этап применения МПЭ состоит в использовании топографических схем доступности эла-стометрий/эластографий в зависимости от локализации очага в паренхиме печени: для ТЭ и КЭ доступны очаги в VI - VII сегментах; КЭ при эндосонографии - в I - V сегментах; для ЭСВ - II - VII сегментах; в паренхиме поджелудочной железы: КЭ при эндосонографии: головка, тело, хвост поджелудочной железы; ворота печени и селезенки, регионарные лимфатические узлы. При использовании МПЭ, ограничение по анатомическим локализациям теряет свою актуальность.

После определения топографической локализации на следующем этапе для уточнения эффективности МПЭ все патологические очаги в гепатопанкреа-тодуоденальной зоне, предполагаемые для динамического наблюдения, консервативной терапии, локального воздействия, были разделены на три категории: мелкие - размером до 30 мм, средние - размерами от 30 до 60 мм, крупные -более 60 мм в диаметре. Процесс оценки перифокальных зон очагов также зависит от градации размеров «зоны интереса».

Получив данные 2-го этапа, на 3-ем этапе консилиум специалистов определяет программу тактики ведения очаговых поражений гепатопанкреа-тодуоденальной зоны.

В соответствии с типичными УЗ-периодами: процесс консервативного и/или оперативного и\или химиотерапевтического и\или малоинвазивного вмешательств; организация остаточного очага (1 - 3 месяца); стабилизация структуры остаточного очага (3 месяца - 5-10 лет), соответственно выделялись этапы МПЭ-контроля.

Через 3, 6, 12 месяцев проводилась МПЭ уже при индивидуально подобранном эластографическом методе для пациента.

В таблице 79 приведены тестовые переменные для МПЭ-контроле через 1 - 3 месяца при в динамическом наблюдении за пациентами с остаточными очагами в органах гепатопанкреатодуоденальной зоны в сравнении с УЗИ (В-режим, ЦДК, режим ЭД, КУ), МСКТ с КУ, МРТ с КУ

Таблица 79. Площадь под ЯОС-кривой (АиС) для МПЭ-контроля через 1 - 3 месяца при динамическом наблюдении за пациентами с остаточными очагами в органах гепатопанкреатодуоденальной зоны

Вид эластографического исследования Тестовые переменные: предполагаемая вероятность

АИС Стандартная ошибка1 Асимптотическая значимость2 Асимптотический 95% доверительный интервал

нижняя граница верхняя граница

МПЭ 0,814 0,025 0,0001 0,779 0,831

УЗИ (В-режим, ЦДК, режим ЭД, КУ) 0,982 0,026 0,0001 0,829 0,989

МСКТсКУ 0,992 0,030 0,0001 0,917 0,998

МРТ с КУ 0,995 0,031 0,0001 0,957 0,999

Биопсия 0,997 0,024 0,0001 0,972 0,999

Примечание: 1 - в непараметрическом случае; 2 - значение, меньше чем 0,05, рассматривается как значимое

Диагностическая значимость МПЭ остаточных очагов имела также хорошее качество (АиС = 0,814), все другие диагностические методы имели отличное качество модели, что дополнительно свидетельствовало о необходимости дополнения МПЭ данными комплексного УЗИ (АИС = 0,982) и\или других методов, что зависит от оснащения многопрофильного стационара. В таблице 80 приведены тестовые переменные для МПЭ - контроле через 3 - 12 месяцев при в динамическом наблюдении за пациентами с остаточными очагами в органах гепатопанкреатодуоденальной зоны в сравнении с УЗИ (В-режим, ЦДК, режим ЭД, КУ), МСКТ с КУ, МРТ с КУ

Диагностическая значимость МПЭ остаточных очагов через 3 - 12 месяцев имела отличное качество (АиС = 0,928), как и другие методы, что свидетельствовало о важности ее проведения через 3 - 12 месяцев, с индивидуальным подходом, а именно: при стабильной клинико-лабораторной, инструментальной динамике сроки проведения МПЭ должны совпадать со сроками проведения УЗИ (3, 6, 9, 12 мес.) с последующим индивидуальным подходом.

Таблица 80. Площадь под ЯОС-кривой (АиС) для МПЭ-контроля через 3 - 12 месяцев при динамическом наблюдении за пациентами с остаточными очагами в органах гепатопанкреатодуоденальной зоны

Вид эластографического исследования Тестовые переменные: предполагаемая вероятность

АиС Стандартная ошибка1 Асимптотическая значимость2 Асимптотический 95% доверительный интервал

нижняя граница верхняя граница

МПЭ 0,928 0,024 0,0001 0,813 0,951

УЗИ (В-режим, ЦДК, режим ЭД, КУ) 0,935 0,026 0,0001 0,821 0,984

МСКТсКУ 0,992 0,030 0,0001 0,917 0,998

МРТ с КУ 0,995 0,031 0,0001 0,957 0,999

Биопсия 0,997 0,024 0,0001 0,972 0,999

Примечание: 1 - в непараметрическом случае; 2 - значение, меньше чем 0,05, рассматривается как значимое

Европейские рекомендации 2013 г. и рекомендации Всемирной Федерации УЗ-диагностики по медицине и биологии (клиническое использование УЗ-эластографии печени) 2015 г. подтверждают невозможность применения эласто-графии в качестве дифференциальной диагностики природы очагов на первом этапе алгоритма обследования пациентов [6, 9]. Сопоставление данных МПЭ (ТЭ, КЭ, ЭСВ, КЭ при эндосонографии) и референтных методов: пункционная биопсия с последующим гистологическим исследованием полученного биопта-та, МСКТ печени позволили установить, что данные эластометрии могут позволить оценить характер роста очага. По данным эластометрических показателей ЭСВ в центре очага (Х), его перифокальной зоне (7) и в неизмененной паренхиме (У) были разработаны положения: при Х>7>У и Х>1,5У диагностируют инвазивный рост (по данным ультразвукового исследования контуры очага неровные: нет четкой границы «очаг - окружающая паренхима», имеет «звездчатую форму»); при X>Z<1,5Y - неинвазивный рост очага (по данным УЗИ очаг имеет четкие ровные контуры, граница «очаг - окружающая паренхима» визуализируется). Определение инвазивного и неинвазивного характера необходимо для прогноза темпа роста метастаза, прогнозирование категории нерезектабель-ности и резектабельности пациентов с метастазами в печени, объема прогнози-

руемого оперативного вмешательства на фоне проведенной ПХТ для пациентов с инвазивным и/или неинвазивным характером. В таблице 104 приведены тестовые переменные для МПЭ при в динамическом наблюдении за пациентами с остаточными очагами в органах гепатопанкреатодуоденальной зоны в сравнении с УЗИ (В-режим, ЦДК, режим ЭД, КУ) (таблица 81).

Таблица 81. Площадь под ROC-кривой (AUC) для МПЭ при динамическом наблюдении за пациентами с остаточными очагами в органах гепатопанкреатодуоденальной зоны

Вид эластографического Исследования Тестовые переменные: предполагаемая вероятность

AUC Стандартная ошибка1 Асимптотическая значимость2 Асимптотический 95% доверительный интервал

нижняя граница верхняя граница

МПЭ 0,903 0,027 0,0001 0,892 0,911

УЗИ (В-режим, ЦДК, режим ЭД, КУ) 0,973 0,029 0,0001 0,875 0,989

МСКТсКУ 0,992 0,030 0,0001 0,917 0,998

МРТ с КУ 0,995 0,031 0,0001 0,957 0,999

Биопсия 0,997 0,024 0,0001 0,972 0,999

Примечание: 1 - в непараметрическом случае; 2 - значение, меньше чем 0,05, рассматривается как значимое

Диагностическая значимость МПЭ остаточных очагов имела также отличное качество (AUC = 0,903) в сравнении с другими инструментальными методами дифференциальной диагностики, что позволяло рассматривать ее результаты в качестве дополнительных данных оценки стабилизации процесса, положительной и/или отрицательной динамики, решать вопрос о дальнейшей тактике ведения пациентов.

Следование вышеописанным этапам позволило разработать индивидуальные стратегии применения МПЭ для патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Для определения значения мультипараметрического эластографического исследования был обследован 391 пациент, находившийся на стационарном лечении в ОГБУЗ «Клиническая больница №1» в отделениях гастроэнтерологического, хирургического профилей с 2013 по 2017 гг.: 1-ая группа - пациенты, страдающие заболеваниями печени (п=180), 2- ая - пациенты, страдающие заболеваниями поджелудочной железы (п=127), 3-ья - пациенты, страдающие заболеваниями желчных протоков (п=80). Заболевания печени представлены ДЗП (п=100) и очаговыми поражениями ее паренхимы (п=80); заболевания поджелудочной железы - ОП и ХП (п=76), очаговой патологией (п=51); заболевания желчных протоков - стриктурами холедоха (п=51), ЗНО (п=17), состояниями после стентирования (п=12).

Всем пациентам были проведены следующие методы инструментальной диагностики (таблица 82).

Таблица 82. Методы инструментальной диагностики в алгоритме обследования пациентов с заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (п=387)

Методы инструментальной диагностики Количество больных

Абс. %

Диффузные заболевания печени (п=100)

Ультразвуковое исследование ОБП с цветовым допплеровским картирование V. роГае и у.ИепаИБ 100 100

Транзиентная эластометрия печени 100 100

Компрессионная эластография печени 100 100

Компрессионная эластография печени при эндосонографии 92 92

Эластография сдвиговой волной печени 100 100

Трепан-биопсия печени 81 81

МСКТ печени 32 32

Морфологическое и гистологическое исследование печени (операционный материал/патологоанатомический материал) 23/11 23/11

Очаговые поражения печени (п=80)

Ультразвуковое исследование ОБП с цветовым допплеровским картирование V. роГае и V. НепаНв 80 100

Транзиентная эластометрия печени 71 88,7

Компрессионная эластография печени 72 90

Компрессионная эластография печени при эндосонографии 41 51,3

Продолжение таблицы 83.

Эластография сдвиговой волной печени 80 100

Биопсия печени 69 86,2

МСКТ печени 61 76,2

Морфологическое и гистологическое исследование печени (операционный материал/патологоанатомический материал) 20/9 26/11,3

Острый и хронический панкреатит (n=76)

Ультразвуковое исследование ОБП с цветовым допплеровским картирование V. роГае и у.Иепа^Б 76 100

Компрессионная эластография поджелудочной железы при эндосоно-графии 61 80,3

Пункционная аспирационная биопсия поджелудочной железы 53 69,7

МСКТ поджелудочной железы 44 57,8

МРТ поджелудочной железы 21 27,6

УЗИ поджелудочной железы с КУ 8 10,5

Морфологическое и гистологическое исследование поджелудочной железы (операционный материал/патологоанатомический материал) 30/7 39,5/9,2

Очаговая патология поджелудочной железы (n=51)

Ультразвуковое исследование ОБП с цветовым допплеровским картирование V. роГае и ^НепаНв 51 100

Компрессионная эластография поджелудочной железы при эндосоно-графии 42 82,4