«Метод водоструйной диссекции при расширенной нервосберегающей радикальной гистерэктомии» тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Мешкова Мария Александровна

• Мешкова Мария Александровна
• кандидат наук
• 2024

Оглавление диссертации кандидат наук Мешкова Мария Александровна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Актуальность проблемы

1.2. Метод водоструйной диссекции в нервосберегающей хирургии

малого таза

1.3. Роль уродинамического исследования в оценке функции нижних

мочевыводящих путей

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

ГЛАВА 3. ТЕХНИКА РАСШИРЕННОЙ НЕРВОСБЕРЕГАЮЩЕЙ

РАДИКАЛЬНОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ

МЕТОДА ВОДОСТРУЙНОЙ ДИССЕКЦИИ

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

4.1. Общая характеристика оперативного вмешательства и послеоперационного периода

4.2. Послеоперационные осложнения

4.3. Оценка динамики мочеиспускания на основании показателей урофлоуметрического исследования

4.4. Оценка отдаленных результатов после хирургического лечения

4.5. Клиническое наблюдение пациентки после расширенной нервосберегающей радикальной гистерэктомии с использованием метода водоструйной диссекции

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы диссертации.

Согласно современным рекомендациям МЗ РФ у пациенток с диагнозом рак шейки матки 1В1, 1В2, 11А1 стадий показано выполнение расширенной экстирпации матки (операция III тип по Р^ег/тип С1/С2 по Querleu-Morшw). Основным отличием С1 и С2 типов является сохранение сплетений нервов мочевого пузыря и гипогастральных нервов при первом типе и полное их иссечение при втором [4]. Расширенные операции при раке шейки матки зачастую сопровождаются нарушением функции нижних мочевых путей. Повреждение элементов вегетативной нервной системы малого таза является основной причиной развития функциональных нарушений [79]. Иссечение крестцово-маточной связки приводит к деструкции элементов симпатической нервной системы малого таза - правого и левого гипогастральных нервов. При иссечении кардинальной связки возможно повреждение нервных волокон S2-S4 крестцового сплетения. К травме нервных ветвей пузырного сплетения приводит удаление заднего листка пу-зырно-маточной связки [69].

Разработка техники расширенной нервосберегающей радикальной гистерэктомии привела к значительному улучшению функциональных результатов ввиду сохранения сплетений вегетативной нервной системы малого таза, расположенных в непосредственной близости от области оперативного вмешательства [59]. Нервосберегающий подход позволяет добиться наилучших функциональных результатов и приводит к существенному снижению случаев нарушений функции нижних мочевых путей, носящих кратковременный характер [83].

При традиционной технике диссекции риски повреждения нервных волокон высоки ввиду трудности их распознавания и выделения. Известно, что микроскопические нервные волокна крайне чувствительны к термическому воздействию. При выполнении нервосберегающих операций использование моно- и биполярной коагуляции в непосредственной близости от нервных сплетений неизбежно ведет к термической травме последних. При этом анатомическая

целостность нервов при коагуляционном повреждении не обеспечивает адекватные функциональные результаты [18].

Одной из таких технологий, которая позволяет минимизировать риск повреждения нервных волокон, является рассечение тканей с помощью водоструйного диссектора. Принцип работы водной струи заключается в спирально закрученной подаче и выбросе жидкости под давлением из сопла аппликатора. При воздействии струи на ткани образуется пространство расширения, в которое поступает жидкость под давлением, обеспечивая тем самым рассечение. Такие эластичные структуры, как сосуды и нервы, обладают большим сопротивлением и остаются при этом неповрежденными [53].

Основное преимущество метода - селективное выделение и сохранение нервов и сосудов с минимальной деформацией окружающих тканей при отсутствии коагуляционного воздействия. Одним из достоинств метода водоструйной дис-секции является возможность легко контролировать глубину рассечения тканей, регулируя давление подачи жидкости, изменив расстояние от сопла до рассекаемой поверхности.

Таким образом, научное исследование, посвященное разработке методики нервосберегающей операции с использованием техники водоструйной диссек-ции и оценке непосредственных и отдаленных результатов после проведенного лечения, является актуальным и требует дальнейшего изучения.

Цель исследования.

Улучшение функциональных результатов нервосберегающего подхода в хирургическом лечении больных инвазивным раком шейки матки без снижения показателей выживаемости путем применения метода водоструйной диссекции.

Задачи исследования:

1. Разработать методику единого сохранения вегетативных нервных сплетений малого таза при выполнении расширенной нервосберегающей гистерэктомии с использованием метода водоструйной диссекции.

2. Изучить особенности выполнения разработанной техники операции, проанализировать ход хирургического вмешательства, возможные интра- и послеоперационные осложнения.

3. Оценить функциональные результаты со стороны нижних мочевых путей у пациенток после расширенной радикальной гистерэктомии с использованием применяемых методик.

4. Проанализировать частоту осложнений со стороны мочевыделительной системы в послеоперационном периоде у пациенток после расширенной радикальной гистерэктомии с использованием водоструйного диссектора.

5. Провести сравнительный анализ результатов урофлоуметрии у пациенток до и после расширенной радикальной гистерэктомии с использованием разрабатываемой методики.

6. Определить показатели 3-летней безрецидивной и общей кумулятивной выживаемости у больных раком шейки матки после расширенной радикальной гистерэктомии С1 типа с использованием метода водоструйной диссекции. Сравнить данные показатели с отдаленными результатами после расширенных радикальных гистерэктомий С1 и С2 типов.

Научная новизна исследования.

В научной работе представлен опыт сохранения нервных сплетений малого таза с использованием метода водоструйной диссекции. Метод способствует упрощенному подходу к визуализации нервных волокон и, как следствие этого, наиболее атравматичному выделению вегетативных нервных сплетений малого таза. Согласно результатам клинических и инструментальных методов исследования у больных инвазивным раком шейки матки после расширенной радикальной гистерэктомии С1 типа с использованием водоструйного диссектора восстановление функции нижних мочевых путей происходит в более короткие сроки. Нервосберегающий подход применим в практическом здравоохранении на уровне онкогинекологических отделений в качестве функционально-щадящего метода хирургического лечения больных раком шейки матки Ш1-ПА1 стадий (T1b1N0M0-T2а1N0M0).

Практическая значимость исследования.

Проведенное научное исследование позволяет оптимизировать лечебную тактику в отношении рака шейки матки и сформировать показания к использованию метода водоструйной диссекции при выполнении расширенной нервосбере-гающей радикальной гистерэктомии. Высокие функциональные результаты, низкая вероятность травматизации нервных сплетений ввиду отсутствия термического воздействия, а также результаты 3-летней общей и безрецидивной выживаемости позволяют рекомендовать использование метода водоструйной диссек-ции в работе онкологических учреждений.

Хорошая визуализация нервных сплетений при использовании методики может быть применена в обучающем процессе ординаторов, аспирантов, молодых хирургов на этапе профессионального становления. Описанная техника может быть использована в качестве дидактических материалов и учебного пособия для врачей практического здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная техника операции с использованием метода водоструйной диссекции при расширенной нервосберегающей радикальной гистерэктомии позволяет сократить время хирургического вмешательства, а также снизить ин-траоперационную кровопотерю, число гемотрансфузий за счет прецизионного выделения сосудисто-нервных сплетений и, как следствие, упростить работу хирурга.

2. Использование метода водоструйной диссекции в сочетании с запатентованной методикой сохранения мезоуретера способствует профилактике послеоперационных осложнений со стороны мочевыделительной системы за счет визуализации и сохранения сосудисто-нервных структур и мочеточника в едином блоке.

3. Урофлоуметрия является объективным методом оценки восстановления функции мочеиспускания и рекомендуется к использованию как на доопераци-онном этапе, так и в послеоперационном периоде.

4. Использование метода водоструйной диссекции не приводит к снижению показателей 3-летней безрецидивной и общей выживаемости в сравнении со стандартной техникой операции расширенной нервосберегающей радикальной гистерэктомии и расширенной радикальной гистерэктомии С2 типа.

Реализация полученных результатов.

Промежуточные и окончательные результаты научного труда представлены и доложены в рамках конференций: III Международный Форум онкологии и радиотерапии (Москва, 2020); IV Международный Форум онкологии и радиотерапии (Москва, 2021); XI Съезд онкологов России (Ярославль, 2021); VI Национальный научно-образовательный конгресс «Онкологические проблемы от менархе до постменопаузы» (Москва, 2022); Образовательный проект «Школа онкологов и радиологов» (Курск, 2022); V Юбилейный Международный Форум онкологии и радиотерапии (Москва, 2022); Онкологический онлайн марафон Осень-2022 (Москва, 2022); Межрегиональный мастер-класс «Малоинвазивные технологии в онкохирургии и вопросы лекарственной терапии» (Владимир, 2023); XII Съезд онкологов России (Самара, 2023); IX Петербургский международный онкологический форум «Белые ночи 2023» (Санкт-Петербург, 2023); ESGO 2023 Congress Istanbul, Turkiye (Стамбул, 2023).

По теме диссертационной работы опубликовано 4 научные статьи в журналах, рецензируемых ВАК Российской Федерации и рекомендованных для публикации результатов диссертационных исследований. Получен патент на полезную модель № RU2790765C2 (Опубл. 28.02.2023).

Структура диссертации.

Материалы диссертации изложены на 123 страницах машинописного текста, иллюстрированы 23 таблицами, 27 рисунками. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 12 отечественных и 100 зарубежных источников.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему ««Метод водоструйной диссекции при расширенной нервосберегающей радикальной гистерэктомии»»

1.1. Актуальность проблемы

Ключевой точкой отсчета в хирургическом лечении рака шейки матки (РШМ) можно по праву назвать 16 ноября 1898 г., когда австрийский гинеколог Ernst Wertheim выполнил первую радикальную абдоминальную гистерэктомию [2]. В 1911 г. в свет вышла монография Ernst Wertheim «Die Erweiterte Abdominale Operation beim Carcinoma Colli Uteri», в которой автор обобщил результаты 10-летнего опыта хирургического лечения 500 пациенток. Согласно результатам исследования интраоперационная летальность составила 18,6%, а 5-летняя выживаемость не превышала 42 % [99]. Операция Wertheim принесла в жертву целостность тазовой нервной системы и, как следствие, дальнейшее качество жизни пациентки на алтарь радикальности. Впоследствии на протяжении многих лет стойкая дисфункция мочевого пузыря считалась неизбежным спутником пациенток после расширенной радикальной гистерэктомии (РГЭ) данной модификации и достигала 85%. Хирургические вмешательства в модификации H. Okabayashi (1921 г.) и W. Latzko (1919 г.) ещё более повысили радикальность операции и приводили к резекции всех структур кардинальной связки (КС), унося функционально важные ветви тазовых вегетативных сплетений [55, 73]. Интраопераци-онное повреждение вегетативных нервных волокон неизбежно приводило к стойкой дисфункции нижних мочевых путей (ДНМП).

Впервые японской школой онкогинекологов разработана концепция нерво-сберегающего подхода при радикальном хирургическом вмешательстве по поводу РШМ. В 1961 г. T. Kobayashi модифицировал операцию H. Okabayashi (1921 г.) за счет сохранения гипогастральных нервов (ГН) и тазового сплетения при диссекции параметральных тканей [49].

В дальнейшем техника сохранения элементов вегетативной нервной системы (ВНС) малого таза совершенствовалась и публиковалась в работах японских онкогинекологов [30, 37, 82, 86, 87, 109].

В обсуждаемом аспекте следует выделить работу S. Sakamoto, ученика Т. Kobayashi, который подробно описал технику расширенной РГЭ, получившей впоследствии название «Токийский метод». Главная идея «Токийского метода» заключается в модификации операции с сохранением нервных сплетений без ухудшения онкологических результатов. В своем исследовании автор описывает этажное строение КС, верхние слои которой представлены соединительнотканными и сосудистыми элементами, а нижние являются частью тазового нервного сплетения. Согласно описанной технике выполнения операции хирург пальпа-торно определяет мягкую, легко смещаемую сосудистую часть КС и нижнюю уплотненную часть, содержащую тазовые нервы. Далее сосудистым зажимом Pean проводится диссекция и выделение сосудистой части связки. Однако в описанной технике S. Sakamoto не придавал значения сохранению ГН, относя их к нервным сплетениям иннервирующих прямую кишку. Согласно представленному исследованию в группе пациенток с полностью иссеченной КС в 63% случаев (29 из 46 пациенток) через 1 месяц отсутствовала остаточная мочи при катетеризации, а в группе пациенток с сохранением нижнего этажа КС число аналогичных случаев составило 90% (332 из 368 пациенток) [80].

Важно отметить, что впоследствии японские хирурги-колопроктологи, изучив технику модифицированных операций, активно стали внедрять нервосбере-гающий подход в хирургическом лечении рака прямой кишки, тем самым значительно улучшив послеоперационные функциональные результаты [40, 42, 89, 92].

Любопытно отметить, что на сегодняшний день первичное лечение РШМ IB 1 -IIB стадий в Японии значительно отличается от подхода западных коллег. Так, в 90% при IB1-IIA2 и в 44% при IIB стадиях хирургическое вмешательство проводится на первом этапе [28]. Высокую эффективность оперативного лечения хирурги соотносят с высокой степенью радикальности расширенной РГЭ в модификации профессора Н. Okabayashi.

Однако, в японских клинических рекомендациях указана возможность сохранения нервных волокон с целью профилактики ДНМП в послеоперационном периоде. В Японии данная операция получила название как расширенная РГЭ

Okabayashi-Kobayashi, что символизирует сочетание радикальности и нервосбе-режения [81]. В публикации Hiramatsu Y. et al. авторы подчеркивают большую распространенность нервосберегающей хирургии в японских онкогинекологих клиниках [37].

Невозможно представить нервосберегающую хирургию без прецизионного знания архитектоники ВНС. Совершенствование хирургических вмешательств на органах малого таза неразрывно связано с изучением клинической анатомии. Одна из революционных работ в области нервосберегающей хирургии принадлежит американским ученым P.C. Walsh и P. J. Donker, заложивших начало нейроанатомии предстательной железы и описавших топографический ход ВНС малого таза.

Так, симпатическая нервная система, к которой относится верхнее гипога-стральное сплетение (ВГС), ГН, симпатический ствол, приводит в сокращение внутренний сфинктер уретры и расслабляет детрузор мочевого пузыря, что обеспечивает удержание мочи. Парасимпатическая нервная система, включающая тазовые внутренностные нервы S2-S4, напротив, обеспечивает акт мочеиспускания путем сокращения детрузора и расслабления внутреннего сфинктера уретры [96].

Любопытно отметить особенности развития ВНС малого таза. Так, дихотомическое разветвление тазового нервного сплетения на пузырные и маточные ветви обосновывается эмбриональным развитием. На ранней стадии эмбриогенеза происходит закладка гипогастральных ганглиозных клеток на боковой поверхности задней кишки (прямой кишки), которые затем мигрируют вентрально в структуру урогенитального синуса (мочевого пузыря). Матка и верхняя часть влагалища развиваются между данными структурами, и тазовое нервное сплетение с дихотомическим строением находит свое место на боковой стенке влагалища в области ректо-вагинальной связки (рисунок 1) [50].

Несмотря на большой опыт в нервосбрегающей хирургии японских онко-гинекологов, только в 1998 г. Федеральной международной программой анатомической терминологии (FIPAT) опубликовано первое издание, где отображены

названия таких элементов, как: нижнее гипогастральное сплетение (НГС) и тазовые спланхнические нервы [63].

Рисунок 1 - Дихотомическое строение нижнего гипогастрального сплетения (Hiroyuki Yoshikawa, 2021)

1. Гипогастральный нерв. 2. Крестцовые нервы S2-S4.

3. Нижнее гипогастральное сплетение. 4. Маточные ветви. 5. Пузырные ветви

Ввиду сложного плексиформного строения нервных сплетений необходимо учитывать возможные анатомические вариации. Несмотря на предельно точное дидактическое описание элементов ВНС, в литературе встречаются упоминания об анатомических находках и малоизученных нервных структурах, которые легко повредить при стандартизированной технике хирургического вмешательства. Так, в работе Aurore V. et al. авторы исследовали строение нервных сплетений на кадаверном материале. В 25% случаев исследователи идентифицировали дополнительный срединный ГН, который берет начало от медиального нижнего края ВГС и ведет свой путь в пресакральное пространство. В литературе не описана функциональная значимость сохранения данной нервной структуры, что открывает новые горизонты в освоении нейроанатомии малого таза. Авторы исследования отмечают вариабельное отхождение ветвей крестцовых спинномозговых нервов. Так, в 18% случаев отхождение нервов выявлено в области крестцовых позвонков S1-S4, а не S2-S4, как описано в большинстве источников.

При этом нервы S1-S2 едва ли заметны в материале и представлены тонкими нитевидными структурами, в то время как S3-S4 достаточно плотные нервные тяжи, идущие непосредственно к НГС [14].

В периодической мировой литературе опубликовано более 100 исследований, демонстрирующих значительное снижение количества послеоперационных нарушений со стороны нижних мочевых путей (НМП) при сохранении элементов ВНС малого таза [19, 58, 68, 84].

Большой интерес в области нервосберегающей хирургии представляют работы немецкого онкогинеколога Лейпцигской университетской клиники профессора Michael Höckel, который в своих исследованиях описал связь эмбрионального онтогенеза и путей достижения радикализма при выполнении расширенной РГЭ. Общепринятый патофизиологический процесс локального распространения опухоли рассматривается как инфильтрация клетками прилежащих тканей вне зависимости от их эмбрионального происхождения. Теория онтогенетического компартмента, предложенная Michael Höckel, напротив, утверждает, что злокачественные опухоли в течение длительного времени ограничены единым компартментом сформировавшемся в эмбриональном развитии. Следовательно, опухолевая инфильтрация подавляется на границах онтогенетических плоскостей.

В своих публикациях Michael Höckel представил анализ эмбрионального развития мюллерового эпителия, являющимся источником для дальнейшей диф-ференцировки клеток матки, влагалища и ткани мезометрия, которую автор рассматривал как отдельную морфогенетическую единицу. Так, в своем исследовании Michael Höckel et al. описывают технику тотальной мезометриальной резекции (Total mesometrial resection - TMMR). Методика операции заключается в иссечении морфогенетически идентичных структур «en-block», берущих свое начало из эпителия мюллеровых протоков. Другие же структуры, отличающиеся по эмбриональному развитию, сохраняются, так как, согласно теории, не представляют риска для рецидива заболевания.

Таким образом, при проведении TMMR исключается травмирование ВНС малого таза. В данном исследовании у 48 (96%) из 50 пациенток после TMMR не отмечено рецидива в течение трёх лет наблюдения. Однако исследование показало низкие функциональные результаты. Так, у 13% пациенток отмечено снижение чувствительности при наполнении мочевого пузыря, в 66% случаях выявлено нарушение сократимости детрузора [38].

Профессор Michael Höckel проводит параллель в хирургическом лечении инвазивного РШМ с революционным открытием профессора Richard John Heald, который впервые предложил метод тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ) в лечении пациентов с колоректальным раком. В 1998 году в журнале «Archives of Surgery» опубликованы отдаленные результаты использования метода ТМЭ у пациентов больных раком прямой кишки. За период с 1978-1997 гг. среди 405 радикально прооперированных больных местные рецидивы возникли у 3% через 5 лет, у 4% через 10 лет, а 5-летняя и 10-летняя безрецидивная выживаемость составили 80 и 78%, соответственно. В исследовании показано, что в мезоректаль-ной клетчатке содержится значительное количество лимфатических узлов, большая часть из которых метастатически поражены. ТМЭ представляет собой выделение прямой кишки в фасциально-жировом футляре в пределах мезоректальной фасции с сохранением нервных сплетений малого таза [36].

Однако, несмотря на значительное улучшение отдаленных результатов представленной R.J. Heald техники, продолжаются дискуссии по поводу безопасности метода. Так, с 2018 г. по настоящее время в Норвегии временно введен национальный мораторий на выполнение ТМЭ в лечении рака прямой кишки. Согласно результатам наблюдений 10% пациентов после ТМЭ вернулись с муль-тифокальным характером рецидива в малом тазу, при этом время до рецидива не превышало 11 месяцев [54]. Ряд авторов подчеркивают, что аналогичная техника TMMR разработанная Michael Höckel противоречива и требует дальнейшего изучения для обеспечения радикальности и онкологической безопасности [30]. В своей работе Y. Yabuki резко критикует метод TMMR, говоря, что данная

методика выходит за рамки описательной анатомии и едва ли применима в кли-ниче ской практике [103].

Достаточно много публикаций китайских онкогинекологов представлено в литературе, посвященных расширенной нервосберегающей радикальной гитер-эктомии (НСРГЭ). Одно из наиболее масштабных исследований, на котором интересно остановиться, опубликовано Lei Li et а1. Так, в основную группу авторами включено 295 (72,7%) пациенток, которым проводилась расширенная РГЭ С1 типа. В группу контроля вошло 111 (27,3%) женщин после расширенной РГЭ С2 типа. Всем пациенткам в послеоперационном периоде проводилось попеременное пережатие уретрального катетера, который удалялся на 14 сутки после операции с определением объема остаточной мочи (ООМ). В последующем ООМ определялся через 4 месяца и 1 год методом катетеризации. По результатам исследования через 14 дней ООМ менее 50 мл в основной группе зафиксирован у 61, а в группе контроля - у 39 пациенток (р=0,001). Через 4 месяца ООМ не превышал 50 мл в основной группе у 11, в группе контроля - у 10 пациенток (р=0,032). Через 1 год в основной и контрольной группах ООМ менее 50 мл зарегистрирован у 2 и 5 пациенток, соответственно (р=0,015). В группе контроля через 1 год после операции 3 пациенткам потребовалась длительная самостоятельная катетеризация. Между исследуемыми группами не выявлено статистически значимых различий в общей и безрецидивной выживаемости (р>0,05) [58].

Необходимо помнить, о том, что разнородность групп по стадиям опухолевого процесса вносит коррективы в функциональные результаты. Так, у пациенток со стадией опухолевого процесса 1В1 большая вероятность сохранения нервных сплетений в отличие от ГВ3-ПВ стадий [45].

Нет сомнений, что лучевая терапия значимо влияет на комплаентность мочевого пузыря, ввиду чего оценка отдаленных функциональных результатов после сохранения нервных сплетений затруднительна. В большинстве исследований пациенткам проводилась адъюватная лучевая терапия, что несомненно вносило коррективы в интерпретацию функциональных результатов. Так, в исследование М. Novackova et а1. включено 117 пациенток, которым проводилась

расширенная НСРГЭ без последующей лучевой терапии. При проведении уро-динамического исследования через 12 месяцев ни у одной пациентки не выявлено отклонений в показателях [72]. Результаты данного исследования позволяют предположить, что на отдаленные функциональные результаты значительно влияет адъювантная терапия.

На сегодняшний день отсутствует единая техника расширенной НСРГЭ, что поддается критике в ряде литературных источников ввиду отсутствия возможности систематической оценки результатов лечения [111]. Однако можно ли стандартизировать и уместить в одну методологию операцию, подразумевающую возможные вариации и разнообразие со стороны нервных сплетений. Множество модификаций обусловлено полиморфизмом и сложным строением ВНС малого таза. Любопытно остановиться на ряде методик, описывающих «ключи» в поиске нервных сплетений.

В своей монографии Yoshikawa Н. для более упрощенного понимания техники операции делит методику нервосбережения на 4 этапа: диссекция КС, крестцово-маточной связки (КМС), прямокишечно-влагалищной связки (ПВС) и пузырно-маточной связки (ПМС). Автор отмечает, что второй и третий этапы имеют большое значение для достижения высокой радикальности, а именно рассечение КМС и ПВС вблизи прямой кишки без повреждения сплетения тазовых нервов [107]. В своей монографии Yabuki Y. «ключом» к поиску пузырных ветвей тазового сплетения назвал треугольное пространство, ограниченное мочевым пузырем, мочеточником и боковой стенкой влагалища. Данную область автор назвал как четвертое параметральное или пространство Yabuki [103].

В работе Sekiyama К. et а1. авторы делают вывод, что «ключом» к сохранению вегетативных нервов является тщательная поэтапная диссекция ПМС и па-рацервикальных тканей с выделением волокон сплетения [87]. В другом японском исследовании Fusegi А. et а1. на первом этапе операции рекомендуют выполнять тщательную лимфаденэктомию в том числе на уровне внутренних подвздошных сосудов для полной визуализации структур КС [30].

В работе Muallem М. et al. авторы подробно описывают вентральный пара-метрий и сосудистую сеть в его структуре, которую необходимо идентифицировать для дальнейшего поиска нервных сплетений. Так, при диссекции глубокого слоя ПМС важно проводить поиск таких элементов как мочеточниковая ветвь маточной артерии, мочеточниковая вена (в ряде источников описывается как поверхностная пузырная вена), вагинальная ветвь маточной артерии. Тщательная диссекция тканей позволила выполнить резекцию влагалища в максимальном объеме, обеспечив сохранение нервных сплетений даже при местно-распростра-ненном процессе. Метод позволил добиться полного восстановления функции мочеиспускания у 90% пациенток [67].

Интересно отметить, что в мировой литературе встречаются единичные публикации, оценивающие дисфункцию прямой кишки после радикальных хирургических вмешательств при инвазивном РШМ [47, 102].

Так, в работе Chunlin Chen et al. авторы описывают технику модифицированной расширенной НСРГЭ, направленной на улучшение функциональных результатов со стороны прямой кишки. Предложенная техника основана на сохранении дорсомедиальной части КС на уровне глубокой маточной вены (ГМВ). В группе пациенток после расширенной НСРГЭ время первой дефекации составило 79,25±17,67 часов против 99,15±23,33 часов в группе сравнения, где в ходе операции проводилось полное иссечение КС (p=0,026). Предложенный подход повлиял на время первого газообразования в послеоперационном периоде (50,53±14,21 часов и 62,46±18,17 часов, соответственно, p=0,083) [25].

Тазовые нервы могут быть макроскопически похожи на соединительную или жировую ткань. Сложность сплетения, сочетание симпатических и парасимпатических путей в вегетативной системе, анатомические индивидуальные различия у различных пациентов представляют интраоперационные трудности для полной идентификации нервов.

Одним из перспективных методов сохранения нервных сплетений является интраоперационный нейромониторинг (ИОНМ) вегетативных тазовых нервов с одновременной электромиографией внутреннего анального сфинктера и

манометрией мочевого пузыря. ИОНМ позволяет получить хирургу обратную связь о том, находится ли плоскость рассечения близко к тазовым вегетативным нервам. Первые публикации, описывающие метод нейромониторинга, посвящены сохранению нервных сплетений при низкой передней резекции (НИР) прямой кишки.

Так, при пересечении нижней брыжеечной артерии (НБА) возможна трав-матизация ВГС, при разделении пресакральной и параректальной фасций при мобилизации прямой кишки возможна двухсторонняя травматизация ГН, а при выделении передней стенки кишки и диссекции ректопростатической фасции (фасция Денонвилье) возможно повреждение НГС. Например, грозное функциональное осложнение - синдром НИР (LARS-синдром) характеризуется нарушением удержания кала. Основным фактором риска развития LARS-синдрома является непосредственное повреждение элементов ВНС малого таза, которые ин-нервируют сфинктерный аппарат прямой кишки [27].

В работе Kauff D.W. et al., посвященной данной проблеме, включено 52 пациента с диагнозом рак прямой кишки, которым на первом этапе проводилась операция в объеме нервосберегающей НИР прямой кишки с ТМЭ. Основную группу составили 29 пациентов, которым хирургическое вмешательство проводилась под контролем ИОНМ. Группа контроля включала в себя 23 пациента, которым операция проводилась без контроля сохранения ВНС с использованием нейромониторинга. Для идентификации волокон нервных сплетений в области тазового дна проводились последовательные повторяющиеся электростимуляции с частотой 30 Гц. Электростимуляции были выполнены после боковой и далее после полной мобилизации прямой кишки.

Затем после НИР с ТМЭ были проведены двусторонние повторяющиеся стимуляции для контроля анатомической и функциональной целостности нервных сплетений. Стимуляция наблюдались при одновременной цистоманометрии и электромиографии внутреннего анального сфинктера с компьютерной обработкой, сигналы непрерывно визуализировались на мониторе. В основной группе через 1 и 2 года частота аноректальной дисфункции составила 17% и 21%, в то

время как в группе контроля данный показатель составил 48% и 50%, соответственно (р<0,05). Данное исследование продемонстрировало, что даже через 2 года половина пациентов после НПР с ТМЭ сталкиваются с анальной инконти-ненцией без тенденции к улучшению. Авторы подчеркивают положительное влияние ИОНМ на функцию сфинктера прямой кишки как результат улучшения идентификации тазовых вегетативных нервов в сравнении только с визуальной оценкой [44].

В мировой литературе опубликованы единичные работы посвященные ИОНМ при нервосберегающей радикальной простатэктомии (НСРПЭ), которые показали высокие функциональные результаты при использовании метода. Так, I. КагаЬиШ et а1. изучали влияние метода ИОНМ на сохранение эректильной функции у пациентов перенесших НСРПЭ. Основную группу составили 30 пациентов, которым хирургическое вмешательство проводилось под контролем ИОНМ. В группу контроля вошел 31 пациент, которым операция проводилась под визуальным контролем целостности тазовых нервных сплетений. Степень дисфункции оценивалась с помощью международного индекса эректильной функции МИЭФ-5 через 3 и 6 месяцев после хирургического лечения. Заземляющие электроды устанавливались по бокам справа и слева в пещеристое тело. Стимуляция монополярным зондом проводилась в зоне прохождения сосудисто-нервных пучков (СНП) по мере мобилизации предстательной железы. Согласно результатам исследования в основной группе по данным шкалы МИЭФ-5 отмечалась выраженная положительная динамика при оценке послеоперационных функциональных результатов через 3 и 6 месяцев [43].

Однако в мировой литературе недостаточно исследовательских работ, посвященных использованию метода ИОНМ в онкогинекологии, в частности, при расширенной НСРГЭ. Важно отметить, что данный метод позволил бы идентифицировать нервные сплетения при ретроцервикальном эндометриозе, фиброзе окружающих тканей после предшествующей конизации, поствоспалительных изменениях параметральных тканей. Мы считаем, что данный метод возможен

для применения в ходе расширенной НСРГЭ и позволил бы улучшить функциональные результаты.

Учитывая отсутствие стандартной техники, хирурги-онкогинекологи в литературе активно обсуждают показания к проведению расширенной НСРГЭ и онкологическую безопасность операции. Согласно методологии расширенной НСРГЭ параметральные ткани ниже ГМВ сохраняются, что вызывает у ряда авторов опасения касаемо онкологических результатов [46].

В планировании нервосберегающей операции нельзя не учитывать пери-невральный путь метастазирования. Такие факторы высокого риска прогресси-рования, как: метастазирование в лимфатические узлы, параметральная инвазия и вовлечение краев резекции - увеличивают частоту рецидива опухолевого процесса на 40%. Факторы промежуточного риска прогрессирования включают размер опухоли, глубину инвазии стромы и лимфоваскулярную инвазию (ЛВИ). Однако патоморфологический признак - периневральная инвазия (ПНИ) до сегодняшнего дня не относится к факторам риска прогрессирования и зачастую игнорируется при описании препарата [111].

Наружный слой нерва эпиневрий обладает низким сопротивлением, что обеспечивает создание каналов для распространения опухолевых клеток. При этом нервные волокна могут выделять нейротрансмиттеры и нейропептиды, непосредственно действующие на рецепторы, экспрессируемые опухолью, посредством чего для раковой клетки создается благоприятная ниша дальнейшего продвижения по «нервной дороге» [52].

К сожалению, предоперационная диагностика ПНИ затруднена, однако, согласно мнению ряда авторов, играет ключевую роль в планировании нервосбере-гающей операции [91]. Одним из наиболее информативных методов оценки ПНИ является морфологическое исследование маточных веточек НГС. В исследовании Skret-Magier1o et а1. авторы проводили оценку ПНИ у пациенток с высоким риском прогрессирования. В анализ включено 50 пациенток с диагнозом РШМ Ш1-ПВ стадий с наличием одного или нескольких таких факторов риска, как: глубина инвазии более 15 мм, поражение параметрия и/или лимфатических

узлов. ПНИ определена у 9 (18%) пациенток, тогда как у 41 (82%) пациентки данный фактор не выявлен. Согласно результатам однофакторного анализа наличие ПНИ коррелировало с глубиной инвазии >15 мм (р=0,006), размером опухоли > 40 мм (р=0,01) и с поражением забрюшинных лимфатических узлов (р=0,04). Однако при оценке отдаленных результатов статистически значимых различий в общей и безрецидивной выживаемости между двумя группами не наблюдалось (р>0,05) [90].

На сегодняшний день среди специалистов патологической анатомии нет единого консенсуса относительно интерпретации ПНИ. Для окончательного определения наличия или отсутствия данного фактора риска ряд авторов рекомендуют проведение иммуногистохимического исследования. Кроме того, необходимо разработать шкалу риска, позволяющую сравнить взаимосвязь между расстоянием от нерва до опухоли и диаметром нерва с клиническими исходами. В будущем эти данные, безусловно, лягут в основу показаний к расширенной НСРГЭ в эпоху прецизионной хирургии.

Интересно отметить, что в литературе встречаются публикации, где риск ПНИ определяется при проведении высокопольной магнитно-резонансной томографии с высокой разрешающей способностью [76]. Более того, при планировании расширенной НСРГЭ ряд авторов рекомендуют учитывать жалобы на болевой синдром в области крестцово-копчикового сочленения. В случае наличия невропатической боли может быть заподозрена ПНИ [111].

В своем труде Миа11ет М. et а1. подчеркивают, что проведение расширенной НСРГЭ целесообразно при отсутствии инфильтративного роста в параколь-пий и эндопельвикальную фасцию [66]. Аоип F. at а1. продемонстрировали, что у большинства пациенток с размером опухоли менее 2 см частота поражения пара-метриев не превышала 1%. Данный факт авторы приняли за показание к возможности проведения нервосберегающей операции [13].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Мешкова Мария Александровна, 2024 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Борисенко Л.Ю., Ромих В.В., Захарченко А.В. и др. Результаты исследования метода биологической обратной связи с тестовой электростимуляцией мышц тазового дна в качестве монотерапии и в сочетании с экстракорпоральной магнитной стимуляцией мышц тазового дна при функциональной инфраве-зикальной обструкции // Экспериментальная и клиническая урология. 2019. Т. 2. С. 146-151.

2. Дымова А.В., Давыдова И.Ю., Валиев Р.К. и др. Эволюция развития нерво-сберегающей радикальной гистерэктомии: исторический экскурс и технические особенности // Акушерство и гинекология. 2023. Т. 3. С. 14-20.

3. Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей». М. 2020. 41 с.

4. Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Рак шейки матки». М. 2020. 41 с.

5. Мешкова М.А., Мухтарулина С.В., Мальцагова Х.Р. и др. Метод водоструйной диссекции в хирургическом лечении инвазивного рака шейки матки: функциональные результаты // Акушерство и гинекология. 2022. Т. 1. С. 122128.

6. Мешкова М.А., Мухтарулина С.В., Новикова Е.Г. Методологические аспекты радикальной гистерэктомии с использованием водоструйного рассечения тканей // Онкологический журнал им. П.А. Герцена. 2023. Т. 12. №2 1. С. 10-15.

7. Мухтарулина С.В. Методологические аспекты и результаты модифицированной расширенной нервосберегающей радикальной гистерэктомии при раке шейки матки: Автореф. дисс. ...докт. мед. наук. М. 2017. 59с.

8. Мухтарулина С.В., Каприн А.Д., Востров А.Н. Причины развития урологических осложнений у больных инвазивным раком шейки матки после радикальной гистерэктомии // Онкология. Журнал им. П.А.Герцена. 2017. Т. 6. С. 100-102.

9. Иаяниди Ю.Г., Иванова А.С., Обухова О.А. и др. Пути профилактики и коррекция лимфатического отека нижних конечностей после хирургического лечения больных раком шейки матки // Онкогинекология. 2023. Т. 1. № 45. С. 64-75.

10.Ромих В.В., Захарченко А.В., Кукушкина Л.Ю. и др. Современные представления о гиперактивном мочевом пузыре у женщин. Стратегия выбора лекарственной терапии // Акушерство и гинекология. 2021. Т. 8. С. 183-191.

11.Саевец В.В., Семенов Ю.А., Мухин А.А. и др. Лимфаденэктомия при онко-гинекологической патологии: оценка формирования лимфатических кист и выявления метастазов в зависимости от количества удаленных лимфатических узлов // Уральский медицинский журнал. 2021. Т. 20. № 4. С. 31-37.

12.Сидоров Д.В., Ложкин М.В., Петров Л.О. и др. Хирургические и патоморфо-логические результаты тотальной мезоректумэктомии с применением методики водоструйной диссекции при раке прямой кишки // Онкологическая ко-лопроктология. 2016. Т. 6. С. 17-22.

13.Aoun F., van Velthoven R. Lower urinary tract dysfunction after nerve-sparing radical hysterectomy // Int Urogynecol J. 2015. Vol. 26. Р. 947-57.

14.Aurore V., Rothlisberger R., Boemke N., Hlushchuk R., Bangerter H., Bergmann M., Imboden S., Mueller M.D., Eppler E., Djonov V. Anatomy of the female pelvic nerves: a macroscopic study of the hypogastric plexus and their relations and variations // J Anat. 2020. Vol. 237(3). Р. 487-494.

15.Benedetti-Panici P., Zullo M.A., Plotti F., Manci N., Muzii L., Angioli R. Long-term bladder function in patients with locally advanced cervical carcinoma treated with neoadjuvant chemotherapy and type 3-4 radical hysterectomy // Cancer. 2004. Vol. 100(10). Р. 2110-2117.

16.Bizzarri N., Pedone Anchora L., Kucukmetin A., Ratnavelu N., Korompelis P., Carbone V., Fedele C., Bruno M., Vizzielli G., Gallotta V. et al. Protective Role of Conization Before Radical Hysterectomy in Early-Stage Cervical Cancer: A Propensity-Score Matching Study // Ann. Surg. Oncol. 2021. Vol. 28. Р. 3585-3594.

17.Bogani G., Rossetti D.O., Ditto A., Signorelli M., Martinelli F., Mosca L., Scaffa C., Leone Roberti Maggiore U., Chiappa V., Sabatucci I. et al. Nerve sparing approach improves outcomes of patients undergoing minimally invasive radical hysterectomy: A systematic review and meta-analysis // J Minim Invasive Gynecol. 2017. Vol. 25. P. 402-410.

18.Campbell Jeffrey D., Husain Alenezi, Ling X DeYoung, Gerald B Brock, Stephen E Pautler. Hydro-Jet Dissection of the Cavernous Nerves Preserves Erection Function in a Radical Prostatectomy Animal Model // Sex Med. 2019. Vol. 7(1). P. 104110.

19.Cao T.T., Wen H.W., Gao YN., Lyu Q.B., Liu H.X., Wang S., Wang S.Y., Sun H.X., Yu N., Wang H.B., Li Y., Wang Z.Q., Chang O.H., Sun X.L., Wang J.L. Uro-dynamic assessment of bladder storage function after radical hysterectomy for cervical cancer // Chin Med J (Engl). 2020. Vol. 133(19). P. 2274-2280.

20.Carbonell-Socias M., Salicrú S., Bradbury M., García Á., Vergés R., Puig O.P., Sánchez-Iglesias J.L., Cabrera-Díaz S., de la Torre J., Gómez-Hidalgo N.R., Pérez-Benavente A., Díaz-Feijoo B. Nerve-sparing versus non-nerve-sparing radical hysterectomy: surgical and long-term oncological outcomes // Oncotarget. 2019. Vol. 10(44). P. 4598-4608.

21.Casarin J., Bogani G., Papadia A., Ditto A., Pinelli C., Garzon S., Donadello N., Lagana A.S., Cromi A., Mueller M., et al. Preoperative Conization and Risk of Recurrence in Patients Undergoing Laparoscopic Radical Hysterectomy for Early Stage Cervical Cancer: A Multicenter Study. J. Minim // Invasive Gynecol. 2021. Vol. 28. P. 117-123.

22.Ceccaroni M., Roviglione G., Malzoni M., Cosentino F., Spagnolo E., Clarizia R., Casadio P., Seracchioli R., Ghezzi F., Mautone D., Bruni F., Uccella S. Total lap-aroscopic vs. conventional open abdominal nerve-sparing radical hysterectomy: clinical, surgical, oncological and functional outcomes in 301 patients with cervical cancer // J Gynecol Oncol. 2021. Vol. 32(1). P. 10.

23.Chang C.S., Min J.S., Song K.H., Choi C.H., Kim T.J., Lee J.W., Kim B.G., Lee Y.Y. The Role of Conization before Radical Hysterectomy in Cervical Cancer

including High Risk Factors of Recurrence: Propensity Score Matching // Cancers (Basel). 2022. Vol. 14(16). P. 3863.

24.Chou M.H., Meng E., Wu S.T., Cha T.L., Sun G.H., Yu D.S., Chung C.H., Chien W.C. Increased incidence of neurogenic bladder after radical hysterectomy for cervical cancer: A nationwide population-based cohort study // J Chin Med Assoc. 2021. Vol. 84(10). P. 942-950.

25.Chunlin Chen, Weili Li, Fengjuan Li, Ping Liu, Jing Zhou, Lin Lu, Guidong Su, Xiangzhao Li, Yu Guo, Lei Huang. Classical and nerve-sparing radical hysterectomy: An evaluation of the nerve trauma in cardinal ligament // Gynecologic Oncology. 2012. Vol. 125. P. 245-251.

26.Cosma Stefano, Domenico Ferraioli, Marco Mitidieri, Marcello Ceccaroni, Paolo Zola, Leonardo Micheletti, Chiara Benedetto. A simplified fascial model of pelvic anatomical surgery: going beyond parametrium-centered surgical anatomy // Anat Sci Int. 2021. Vol. 96(1). P. 20-29.

27.Cura-Pales C.G., An S., Cruz J.P., Kim K., Kim Y. Postoperative bowel function after anal sphincter-preserving rectal cancer surgery: risks factors, diagnostic modalities, and management // Ann Coloproctol. 2019. Vol. 35. P. 160-166.

28. Ebina Y., Mikami M., Nagase S., Tabata T., Kaneuchi M., Tashiro H., Mandai M., Enomoto T., Kobayashi Y., Katabuchi H., Yaegashi N., Udagawa Y., Aoki D. Japan Society of Gynecologic Oncology guidelines 2017 for the treatment of uterine cervical cancer // Int J Clin Oncol. 2019. Vol. 24(1). P. 1-19.

29.Fernandez De la Maza S., Conrad S., Graefen M., Noldus J., Huland H.. Early clinical experience with water-jet dissection (hydro-jet) during nerve-sparing radical retropubic prostatectomy // Minim Invasive Ther Allied Technol. 2002. Vol. 11(5-6). P. 257-264.

30. Fusegi A., Kanao H. Total Laparoscopic Nerve-Sparing Radical Hysterectomy Using the No-look No-touch Technique // Surg J (NY). 2021. Vol. 12(7). P. 7783.

31.Gent M.D., Romijn L.M., van Santen K.E., Trimbos J.B., de Kroon C.D. Nervesparing radical hysterectomy versus conventional radical hysterectomy in early-

stage cervical cancer. A systematic review and meta-analysis of survival and quality of life // Maturitas. 2016. Vol. 94. P. 30-38.

32.Gil-Moreno A., Carbonell-Socias M., Salicrú S., Bradbury M., García Á., Vergés R., Puig O.P., Sánchez-Iglesias J.L., Cabrera-Díaz S., de la Torre J., Gómez-Hidalgo N.R., Pérez-Benavente A., Díaz-Feijoo B. Nerve-sparing versus non-nerve-sparing radical hysterectomy: surgical and long-term oncological outcomes // On-cotarget. 2019. Vol. 10(44). P. 4598-4608.

33.Grade M., Beham A.W., Schüler P., Kneist W., Ghadimi B.M. Pelvic intraoperative neuromonitoring during robotic-assisted low anterior resection for rectal cancer // J Robot Surg. 2016. Vol. 10(2). P. 157-160.

34.Guru K.A., Perlmutter A.E., Butt Z.M., et al. Hydrodissection for preservation of neurovascular bundle during robot-assisted radical prostatectomy // Can J Urol. 2008. Vol. 15. P. 4000-4003.

35.Han L., Chen Y., Zheng A., Chen H. Effect of preoperative cervical conization before hysterectomy on survival and recurrence of patients with cervical cancer: A systematic review and meta-analysis // Gynecol Oncol. 2023. Vol. 174. P. 167174.

36.Heald R.J., Husband E.M., Ryall R.O. The mesorectum in rectal surgery: The clue to pelvic recurrence? // Br. J. Surg. 1982. Vol. 69(10). P. 613-616.

37.Hiramatsu Y Nerve-Sparing Robotic Radical Hysterectomy for the Beginner in Robotic Surgery // Surg J (NY). 2021. Vol. 7(2). P. 84-96.

38. Höckel Michael, Lars-Christian Horn, Helga Fritsch. Association between the mesenchymal compartment of uterovaginal organogenesis and local tumour spread in stage IB-IIB cervical carcinoma: a prospective study // Lancet Oncol. 2005. Vol. 6. P. 751-756.

39.Hwang J.H., Kim B.W., Jeong H., Kim H. Comparison of urologic complications between laparoscopic radical hysterectomy and abdominal radical hysterectomy: A nationwide study from the National Health Insurance // Gynecol Oncol. 2020. Vol. 158(1). P. 117-122.

40.Ishizaki T., Mazaki J., Kasahara K., Udo R., Tago T., Nagakawa Y. Robotic total mesorectal excision for rectal cancer based on the theory of fundamental use of surgical energy // Surg Endosc. 2023. Vol. 37(5). P. 4084-4087.

41.Kaballa K., Denewer A., Khater A., Gallotta V., Conte C., Federico A., Elfeki H., Scambia G. Feasibility of early postoperative bladder catheter removal without prior bladder-training exercises after laparoscopic nerve sparing radical hysterectomy // J Obstet Gynaecol. 2019. Vol. 39(6). P. 788-792.

42.Kanemitsu Y., Shida D., Tsukamoto S., Moritani K., Sakamoto R. Japanese Evidences on Nerve-Preserving Lateral Pelvic Lymh Node Dissection for Rectal Cancer: Major Historical Milestones and Clinical Impact: The Past, Present and Future // Clin Colon Rectal Surg. 2020. Vol. 33(6). P. 349-354.

43.Karabulut L, Qelik E.C., Yilmazel F.K., Ozkaya F., Bedir F., Ceylan M., Ceylan O., Yilmaz A.H., Adanur §. A new method in robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy: personalised neuroprotective surgery with neuromonitoring system-randomised controlled study // Int Urol Nephrol. 2020. Vol. 52(2). P. 263269.

44.Kauff D.W., Roth Y.D., Bettzieche R.S., Kneist W. Fecal incontinence after total mesorectal excision for rectal cancer-impact of potential risk factors and pelvic intraoperative neuromonitoring // World J Surg Oncol. 2020. Vol. 18(1). P. 12.

45.Keiner Doerthe, Axel Heimann, Andrea Kronfeld, Clemens Sommer, Wibke Mueller-Forell, Oliver Kempski, Joachim Oertel. Resection of C6 gliomas in rats with the aid of the waterjet technique // Clin Neurol Neurosurg. 2016. Vol. 146. P. 57-63.

46.Kietpeerakool C., Aue-Aungkul A., Galaal K., Ngamjarus C., Lumbiganon P. Nerve-sparing radical hysterectomy compared to standard radical hysterectomy for women with early-stage cervical cancer (stage Ia2 to IIa) // Cochrane Database Syst Rev. 2019. Vol. 2(2). P.12828.

47.Kim H.S., Kim K., Ryoo S.B., Seo J.H., Kim S.Y, Park J.W., Kim M.A., Hong K.S., Jeong C.W., Song Y.S. et al. Conventional versus nerve-sparing radical

surgery for cervical cancer: A meta-analysis // J Gynecol Oncol. 2015. Vol. 26. P. 100-110.

48.Kim S.I., Choi B.R., Kim H.S., Chung H.H., Kim J.W., Park N.H., Song Y.S., Choi C.H., Lee M. Cervical conization before primary radical hysterectomy has a protective effect on disease recurrence in early cervical cancer: A two-center matched cohort study according to surgical approach // Gynecol Oncol. 2022. Vol. 164(3). P. 535-542.

49. Kobayashi T. Abdominal radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy for cancer of cervix // Tokyo, Japan: Nanzando. 1961. P. 178-187.

50. Kruepunga N., Hikspoors J., Hülsman C.J.M., Mommen G.M.C., Köhler S.E., Lamers W.H. Extrinsic innervation of the pelvic organs in the lesser pelvis of human embryos // J. Anat. 2020. Vol. 237(4). P. 672-688.

51. Kruppa Juliane, Tilemachos Kavvadias, Stefanie Amann, Kaven Baessler, Bernhard Schuessler. Short and long-term urodynamic and quality of life assessment after nerve sparing radical hysterectomy: a prospective pilot study // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016. Vol. 201. P. 131-134.

52.Kuol N., Stojanovska L., Apostolopoulos V., Nurgali K. Role of the nervous system in cancer metastasis // J Exp Clin Cancer Res. 2018. Vol. 37(1). P. 5.

53.Kusunoki Tetsuya, Tomohiro Kawaguchi, Atsuhiro Nakagawa, Yuta Noguchi, Shin-Ichiro Osawa, Hidenori Endo, Toshiki Endo, Ryuta Saito, Masayuki Kana-mori, Kuniyasu Niizuma, Teiji Tominaga. Effect of endoscope flexibility on tissue dissection profile assessed with pulsed water jet device: ensuring safety, efficacy, and handling of thin devices for neuroendoscopic surgery // BMC Res Notes. 2021. Vol. 14(1). P. 64.

54.Larsen S.G., Pfeffer F., K0rner H. Norwegian Colorectal Cancer Group. Norwegian moratorium on transanal total mesorectal excision // Br J Surg. 2019. Vol. 106(9). P. 1120-1121.

55.Latzko W., Schiffmann J. Klinisches und anatomisches zur radikaloperation des gebarmutterkrebses (nach einem an 24 juni 1919 gehaltenen vortrag) //

Dikussinsbemerkungen, Weibel W. und Wertheim E. Zbl Gynak. 1919. Vol. 43. P. 715-719.

56.Lee S.H., Bae J.W., Han M., Cho YJ., Park J.W., Oh S.R., Kim S.J., Choe S.Y., Yun J.H., Lee Y Efficacy of nerve-sparing radical hysterectomy vs. conventional radical hysterectomy in early-stage cervical cancer: A systematic review and metaanalysis // Mol Clin Oncol. 2020. Vol. 12(2). P. 160-168.

57.Li B., Zhang R., Wu L.Y., Zhang G.Y., Li X., Yu G.Z. A prospective study on nerve-sparing radical hysterectomy in patients with cervical cancer // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2008. Vol. 43. P. 606-610.

58.Li L., Ma S., Tan X., Zhong S., Wu M. The Urodynamics and Survival Outcomes of Different Methods of Dissecting the Inferior Hypogastric Plexus in Laparoscopic Nerve-Sparing Radical Hysterectomy of Type C: A Randomized Controlled Study // Ann Surg Oncol. 2019. Vol. 26(5). P. 1560-1568.

59.Li L., Ma S., Tan X., Zhong S., Wu M. Surgical, Urinary, and Survival Outcomes of Nerve-sparing Versus Traditional Radical Hysterectomy: A Retrospective Cohort Study in China // Am J Clin Oncol. 2019. Vol. 42(10). P. 783-788.

60.Liu Q., Li P., Sun Y, Zhang S., Liu K. Effect of Laparoscopic Nerve-Sparing Radical Hysterectomy on Bladder Function Recovery // J Invest Surg. 2020. Vol. 33(4). P. 381-386.

61.Loizzi V., Cormio G., Lobascio P.L., Marino F., De Fazio M., Falagario M., Leone L., Difiore G., Scardigno D., Selvaggi L., Altomare D.F. Bowel dysfunction following nerve-sparing radical hysterectomy for cervical cancer: a prospective study // Oncology. 2014. Vol. 86(4). P. 239-243.

62.Long Y., Yao D.S., Pan X.W., Ou T.Y Clinical efficacy and safety of nerve-sparing radical hysterectomy for cervical cancer: A systematic review and meta-analysis // PLoS One. 2014. Vol. 9. P. 94116.

63.Magrina J., Yang J., Yi J., Wasson M. Nerve-sparing in Gynecologic Surgery: A Perspective // J Minim Invasive Gynecol. 2021. Vol. 28(3). P. 475-480.

64.Maneschi F., Ianiri P., Sarno M., Gagliardi F., Panici P.B. Nerve-sparing class III-IV radical hysterectomy: urodynamic study and surgical technique // Int J Gynecol Cancer. 2012. Vol. 22(4). P. 675-680.

65.Mercadel A.J., Holloway S.B., Saripella M., Lea J.S. Risk factors for catheter-associated urinary tract infections following radical hysterectomy for cervical cancer // Am J Obstet Gynecol. 2023. Vol. 228(6). P. 718.

66.Muallem M.Z. A New Anatomic and Staging-Oriented Classification of Radical Hysterectomy // Cancers (Basel). 2021. Vol. 13(13). P. 3326.

67.Muallem M.Z., Jöns T., Seidel N., Sehouli J., Diab Y, Querleu D. A Concise Paradigm on Radical Hysterectomy: The Comprehensive Anatomy of Parametrium, Paracolpium and the Pelvic Autonomic Nerve System and Its Surgical Implication // Cancers (Basel). 2020. Vol. 12(7). P. 1839.

68.Muallem Mustafa Zelal, Robert Armbrust, Jörg Neymeyer et al. Nerve Sparing Radical Hysterectomy: Short-Term Oncologic, Surgical, and Functional Outcomes // Cancers (Basel). 2020. Vol. 12(2). P. 483.

69.Muallem Mustafa Zelal, Yasser Diab, Jalid Sehouli, Shingo Fujii. Nerve-sparing radical hysterectomy: steps to standardize surgical technique // Int J Gynecol Cancer. 2019. Vol. 29(7). P. 1203-1208.

70.Nanthamongkolkul K., Hanprasertpong J. Longer waiting times for early stage cervical cancer patients undergoing radical hysterectomy are associated with diminished long-term overall survival // J. Gynecol. Oncol. 2015. Vol. 26. P. 262269.

71.Neagoe O.C., Ionica M., Mazilu O. The role of pelvic lymphocele in the development of early postoperative complications // Medicine (Baltimore). 2018. Vol. 97(37). P. 12353.

72.Novackova M., Pastor Z., Chmel R. et al. Urinary tract morbidity after nerve-sparing radical hysterectomy in women with cervical cancer // Int Urogynecol J. 2020. Vol. 31. P. 981-987.

73.Okabayashi H. Radical abdominal hysterectomy for cancer of the cervix uteri modifi cation of the Takayama operation // Surg. Gynecol. Obstet. 1921. Vol. 33. P. 335-341.

74. Papachristou D. N., Barters R. Resection of the liver with a water jet // Br J Surg. 1982. Vol. 69 (2). P. 93-94.

75. Patel I., Spernat D., Lopez-corona E. Hydrodissection of the neurovascular bundles during radical retropubic prostatectomy improves post operative erectile function // J Urol. 2011. Vol. 186 (1). P. 233-237.

76. Penn R., Abemayor E., Nabili V. et al. Perineural invasion detected by high-field 3.0-T magnetic resonance imaging // Am J Otolaryngol. - 2010. Vol. 31. P. 482484.

77. Piek J. Waterjet dissection of the brain: experimental and first clinical results // J. Neurosurg. 1998. Vol. 89(5). P. 861-864.

78.Qing Liu, Peiquan Li, Yuxin Sun, Shu Zhang, Kaijiang Liu et al. Effect of Laparoscopic Nerve-Sparing Radical Hysterectomy on Bladder Function Recovery // J Invest Surg. 2020. Vol. 33(4). P. 381-386.

79.Roh J.W., Lee D.O., Suh D.H., Lim M.C., Seo S.S., Chung J., Lee S., Park S.Y. Efficacy and oncologic safety of nerve-sparing radical hysterectomy for cervical cancer: a randomized controlled trial // J Gynecol Oncol. 2015. Vol. 26(2). P. 9099.

80.Sakamoto S., Takizawa K. An improved radical hysterectomy with fewer urologi-cal complications and with no loss of therapeutic results for invasive cervical cancer // Baillieres Clin Obstet Gynaecol. 1988. Vol. 2. P. 953-962.

81.Sakuragi N., Kaneuchi M. Paracervical and paravaginal tissue dissection in the Okabayashi-Kobayashi radical hysterectomy and nerve-sparing technique // Int J Gynecol Cancer. 2021. Vol. 31(1). P. 145-146.

82.Sakuragi N., Kaneuchi M., Kato T., Shimada C., Todo Y, Ihira K., Nozaki A., Umazume T., Konno Y., Mitamura T., Kobayashi N., Murakami G., Watari H. Tailored radical hysterectomy for locally advanced cervical cancer // Int J Gynecol Cancer. 2020. Vol. 30(8). P. 1136-1142.

83.Sakuragi Noriaki, Murakami Gen, Yosuke Konno, Masanori Kaneuchi, Hidemichi Watari. Nerve-sparing radical hysterectomy in the precision surgery for cervical cancer // J Gynecol Oncol. 2020. Vol. 31(3). P. 49.

84.Satoshi Tsunetoh, Yoshito Terai, Masaaki Takai, Satoe Fujiwara et al. Urodynamic outcomes after pelvic nerve-sparing radical hysterectomy with or without neoad-juvant chemotherapy // Oncotarget. 2019. Vol. 10(50). P. 5207-5216.

85.Schurr M.O. Histologic effects of different technologies for dissection in endoscopic surgery: Nd:YAG laser, high frequency and water-jet // Endosc. Surg. Allied Technol. 1994. Vol. 2(3). P. 195-201.

86. Sekiyama K., Ando Y., Taga A., Kozono Y, Higuchi T., Fujii S. Laparoscopic technique for step-by-step nerve-sparing Okabayashi radical hysterectomy // Int J Gynecol Cancer. 2020. Vol. 30(2). P. 276-277.

87.Sekiyama K., Fujii S., Mandai M. Anatomical location of the surgically identifiable bladder branch of the inferior hypogastric plexus for nerve-sparing radical hysterectomy // Gynecol Oncol Rep. 2023. Vol. 46. P. 101152.

88.Shekarriz B., Upadhyay J., Jewett M.A. Nerve-sparing retroperitoneal lymphade-nectomy using hydro-jet dissection: Initial experience // J Endourol. 2004. Vol. 18. P. 273-276.

89.Shiraishi T., Ito M., Sasaki T., Nishizawa Y, Tsukada Y., Ikeda K. Association between urinary function and resected pattern of the autonomic nerve system after transanal total mesorectal excision for rectal cancer // Colorectal Dis. 2021. Vol. 23(2). P. 405-414.

90.Skr$t-Magierlo J.E., Pawel J. Soja, Andrzej Skr^t, Andrzej Kruczek, Ewa Kaznowska, Lukasz Wicherek. Perineural space invasion in cervical cancer (FIGO IB1-IIB) accompanied by high-risk factors for recurrence // Journal of Cancer Research and Therapeutics. 2014. Vol. 10(4). P. 957-961.

91.Skr$t A., Skr^t-Magierlo J.E., Ksi^zek M., Gawlik B., Bielatowicz J., Barnas E. The Diagnosis of Perineural Invasion: A Crucial Factor in Novel Algorithm of Coexistence of Conventional and Nerve-Sparing Radical Hysterectomy // Diagnostics (Basel). 2021. Vol. 11(8). P. 1308.

92.Sugihara K., Moriya Y., Akashu T., Fujita S. Pelvic autonomic nerve preservation for patients with rectal carcinoma // Cancer. 1996. Vol. 78. P. 1871-1880.

93.Toth S., Vajda J., Pasztor E., Toth Z. Separation of the tumor and brain surface by "water jet" in cases of meningiomas // J Neurooncol. 1987. Vol. 5. P. 117-124.

94.Touloumtzidis A., Sostmann B., Hilgers N., Renter M.A., Kühn P., Goretzki P.E., Lammers B.J. Functional long-term results after rectal cancer surgery--technique of the athermal mesorectal excision // Int J Colorectal Dis. 2014. Vol. 29(3). P. 285-292.

95.Triboulet J.P., Vandenbussche P. Vascularisation de l'uretère et intervention de Wertheim. Incidence du type de vascularisation urétérale sur l'apparition des complications urinaires après Wertheim [Vascularization of the ureter and Wertheim's operation. Effect of the type of ureteral vascularization on the occurrence of urinary complications after Wertheim's operation] // J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1982. Vol. 11(4). P. 439-445.

96.Walsh P.C., Donker P.J. Impotence following radical prostatectomy: insight into oncology and prevent // J Urol. - 1982. Vol. 128(3). P. 492-497.

97.Wei W.W., Wang H., Zheng H., Chen J., Shi R.X. Survival Impacts of Perineural Invasion on Patients Under Different Radical Hysterectomies Due to Early Cervical Cancer // Front Oncol. 2022. Vol. 12. P. 889862.

98.Weinberger V., Cibula D., Zikan M. Lymphocele: prevalence and management in gynecological malignancies // Expert Rev Anticancer Ther. - 2014. Vol. 14. P. 307-317.

99.Wertheim E. Die erweiterte abdominale Operation bei Carcinoma Colli Uteri. (auf Grund von 500 Fallen). Urban & Schwarzenberg. 1911.

100. Wu J., Liu X., Hua K., Hu C., Chen X., Lu X. Effect of nerve-sparing radical hysterectomy on bladder function recovery and quality of life in patients with cervical carcinoma // Int J Gynecol Cancer. 2010. Vol. 20. P. 905-909.

101. Wu M., Ma S.Q., Tan X.J. A Preliminary Report of a Prospective Randomized Controlled Study: Effects of Water-Jet in Laparoscopic Nerve Sparing Radical

Hysterectomy for Patients with Cervical Cancer // J Minim Invasive Gynecol. 2015. Vol. 22(6). P. 78-79.

102. Xue Z., Zhu X., Teng Y. Comparison of Nerve-Sparing Radical Hysterectomy and Radical Hysterectomy: a Systematic Review and Meta-Analysis // Cell Physiol Biochem. 2016. Vol. 38(5). P. 1841-1850.

103. Yabuki Y Twenty-first century radical hysterectomy - Journey from descriptive to practical anatomy // Gynecol Oncol Rep. 2020. Vol. 19(34). P. 100623.

104. Yamamoto A., Kamoi S., Ikeda M., Yamada T., Yoneyama K., Takeshita T. Effectiveness and Long-term Outcomes of Nerve-Sparing Radical Hysterectomy for Cervical Cancer // J Nippon Med Sch. 2021. Vol. 17/88(5). P. 386-397.

105. Yang X.F., Luo G.H., Ding Z.H., Li G.X., Chen X.W., Zhong S.Z. The urogeni-tal-hypogastric sheath: an anatomical observation on the relationship between the inferomedial extension of renal fascia and the hypogastric nerves // Int J Colorectal Dis. 2014. Vol. 29(11). P. 1417-1426.

106. Yin X., Zhu L., Tan W., Zhu X., Liu S., Xu W. Time Intervals Between Prior Cervical Conization and Posterior Hysterectomy Influence Postoperative Infection in Patients with Cervical Intraepithelial Neoplasia or Cancer // Med. Sci. Monit. 2018. Vol. 24. P. 9063-9072.

107. Yoshikawa H. Nerve-Sparing Radical Hysterectomy: Kobayashi's Method // Surg J (NY). 2021. Vol. 7(2). P. 70-76.

108. Yu S., Gao Z., Lin C., Sun X., Men C., Yu L., Yang D. Waterjet dissection for partial nephrectomy without hilar clamping in a porcine model // Int Surg. 2014. Vol. 99(5). P. 677-680.

109. Zhang J., Ju X., Feng Z., Zhang X., Li J. Progressive resistance exercise training to prevent lower-limb lymphedema after cervical cancer surgery: A feasibility study // Asia Pac J Oncol Nurs. 2021. Vol. 9(1). P. 32-38.

110. Zhang R., Tang X., Liu S., Jiang X. Urinary retention between nerve-sparing radical hysterectomy and radical hysterectomy for cervical cancer: A meta-analy-sis // Medicine (Baltimore). 2023. Vol. 102(9). P. 32985.

111. Zhu Y., Zhang G.N., Shi Y., Cui L., Leng X.F., Huang J.M. Perineural invasion in cervical cancer: pay attention to the indications of nerve-sparing radical hysterectomy // Ann Transl Med. 2019. Vol. 7(9). P. 203.

112. Zuo N., Hu H., Thapa N., Li Z., Jiang D., Meng X. et al. Vaginal cuff length during radical hysterectomy is a prognostic factor for stage IB-IIA cervical cancer: a retrospective study // Cancer Manag Res. 2018. Vol. 10. P. 5927-5935.