Метод пункционно-аспирационного удаления гипертензивных внутримозговых гематом в сочетании с локальным фибринолизом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.28, кандидат медицинских наук Полякова, Лариса Николаевна

• Полякова, Лариса Николаевна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Полякова, Лариса Николаевна

ВВЕДЕНИЕ

Глава I.

Минимально - травматичные методики удаления внутримозговых гипертензивных гематом (обзор литературы).

Глава II

Характеристика клинического материала и методов исследования.

Глава III.

Технология удаления гипертензивных внутримозговых гематом пункционно - аспирационным способом с использованием локального фибринолиза

Глава 1У

Результаты хирургического лечения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Метод пункционно-аспирационного удаления гипертензивных внутримозговых гематом в сочетании с локальным фибринолизом»

Геморрагический инсульт, как осложнение гипертонической болезни, занимает одно из первых мест по причинам летальности и инвалидизации среди сосудистых заболеваний головного мозга. Частота геморрагического инсульта в Российской Федерации составляет, в среднем, 0.5 на 1.000 населения в год (Виленский Б.С., Варакин Ю.Я., 1994 г.). За последнее время отмечено увеличение частоты геморрагического инсульта в Москве с 0.4 до 0.6 на 1.000 населения (Федин А.И., 1991 г.). По данным ряда авторов, в течении ближайшего месяца с начала инсульта умирает около 30% больных, из них 42—50% погибают в течении первых 24 часов заболевания, а к концу года - до 45—48% (Гусев Е.И. и соавт., 1995 г.; Bamford J. et all, 1990 г.; Iwata Т. et all, 1991 г.).

Несмотря на заметные успехи, достигнутые за последние 20 лет в диагностике и лечении инсультов, показатели летальности и инвалидизации остаются высокими. Так, при консервативном лечении летальность превышает 50%, а тяжёлая инвалидизация достигает 75% (Варакин Ю.Я. 1994 г.; Arai Н. et all, 1997 г.). Применение хирургических способов лечения больных с геморрагическим инсультом позволяет снизить летальность, особенно в группе тяжёлых больных, однако, показатели летальности и инвалидизации при хирургическом лечении, тем не менее, остаются на уровне 30% и 55% соответственно (Переседов В.В., 1990 г.; Калиничев А.Г. и соавт., 1997 г.; Broderic-J.P. et all, 1994 г.).

Распространённость инсульта и его последствий составляет 5-6 случаев на 1.000 населения, частота новых случаев заболевания 2,5 - 3,0 в городских и 1,7-1,9 в сельских условиях на 1.000 населения.

Инсульты и их последствия занимают 2 место среди причин смертности. В течение ближайшего месяца с момента заболевания в России и странах

СНГ умирает около 30%, из них 42—50% погибают в течение первых 24 часов, а к концу года - 45—48% больных.

При консервативном лечении геморрагического инсульта показатель летальности зависит от тяжести состояния больного в первые сутки кровоизлияния: при коме летальность достигает 83—100%, при сопоре - 47— 76%, при ясном сознании - до 20%. По сводным данным литературы показатели послеоперационной летальности в 40-50-х гг. составляли 45— 65%, в 60-80-х гг. летальность варьировала в пределах 30—55%, в последнем десятилетии 7—35%, хотя по сообщениям ряда авторов может достигать 40—70%. Частота тяжёлой и умеренной инвалидизации среди лиц, перенесших кровоизлияние в мозг, составляет в России 0,32 на 1.000 населения, к трудовой деятельности после инсульта возвращается не более 10% . По данным Broderie J.P., 1994 г., в США только у 12% наблюдаются удовлетворительные функциональные исходы лечения, швейцарские авторы отмечают, что не более 25% больных возвращаются к прежней социальной и трудовой деятельности, по данным японских авторов - 26,5% ( Arai H., и соавт.1997). По сообщениям большинства авторов полностью реабилитируются только от 10 до 20% больных, 25—40% имеют умеренно выраженную степень инвалидности, 35—55% - тяжёлую степень. Установлено, что в зависимости от локализации кровоизлияния, его объема, степени угнетения сознания и ряда других факторов, инвалидизация при консервативном лечении геморрагического инсульта достигает 75—90%, хирургическое лечение позволяет снизить инвалидизацию до 42—65%.

Недостатками традиционных хирургических методик удаления инсультных гематом являются: необходимая энцефалотомия и ретракция мозга, высокий риск повреждения внутримозговых сосудов и функционально значимых зон мозга при удалении глубоко расположенных гематом. Все это приводит к дополнительной травматизации мозга, развитию послеоперационной ишемии и отека. В связи с этим, был разработан сравнительно малоинвазивный метод: стереотаксической пункционной аспирации инсультных гематом. Этот метод считается показанным для эвакуации гематом латеральной, смешанной и медиальной локализации, гематом ствола мозга, полушарий и червя мозжечка, интерпедункулярных гематом (Переседов В.В., 1990).

В последние годы некоторые нейрохирурги пункционное удаление внутримозговой гематомы сочетают с применением фибринолитических препаратов - урокиназа, стрептокиназа, активатор тканевого плазминогена rt-РА ( Taskin М., 1997., Busch С., и соавт. 1997.; Deinsberger W., и соавт. 1997). Доказано, что комбинированация влияние аспирации и локального фибринолиза благоприятно влияет на скорость мозгового кровотока и темп уменьшения зоны перифокальных изменений.

Таким образом, стереотаксический пункционный метод удаления внутримозговых гематом, по сводным данным, является сравнительно малоинвазивным и позволяет снизить летальность по сравнению с открытым методом и консервативным лечением в 2-2,5 раза, улучшить функциональные исходы операций и качество жизни на 20—30%. Однако, несмотря на успехи отмеченные при применении стереотаксического-пункционного метода удаления гематом и использования урокиназы и других фибринолитиков, с целью достижения локального фибринолиза, данные методики не получили широкого распространения в клинической практике нейрохирургических отделений нашей страны, поскольку осуществление этих методик связано с применением сложной и дорогостоящей аппаратуры, а также дорогостоящих препаратов. Применение указанных фибринолитиков обеспечивает достаточный лизис сгустков гематомы, однако нередко возникают рецидивные кровотечения, обусловленные тем, что применяемые препараты относятся к группе фибринолитиков оказывающих, как локальное, так и системное воздействие. Кроме того, небольшое количество описанных наблюдений не позволяет достоверно оценить эффективность применяемой методики и рекомендовать её для широкого применения. Этому препятствует также ряд нерешенных проблем и, прежде всего, разработка технологии операции сочетающей малотравма-тичность, эффективность и доступность. Вышеперечисленное явилось обоснованием выбора темы настоящего исследования.

Цель и задачи исследования: Цель - разработка минимально-травматичной методики удаления гипертензивных внутримозговых гематом. Задачи: 1) Определить эффективность проурокиназы для лизиса сгустков внутримозговой гематомы у больных с геморрагическим инсультом; 2) Выявить степень радикальности удаления внутримозговой гематомы при использовании пункционно-аспирационного метода в сочетании с локальным фибринолизом; 3) Исследовать влияние метода локального фибринолиза на клиническое состояние больных с геморрагическим инсультом; 4) Разработать технологию операции пункционно -аспирационного удаления и локального фибринолиза внутримозговой гематомы, оценить эффективность этой операции и уточнить принципы подбора больных для этой операции.

Новизна, преимущества перед существующими аналогами:

Существующие работы по аналогичному методу удаления гипертензивных гематом основаны на небольшом количестве строго отобранных, однородных наблюдений, что не позволяет достоверно определить возможности данного метода для более широкого контингента больных с гипертензивными гематомами. Наша серия наблюдений включает большое количество больных более разнообразных по локализации и объёму гематомы, а также по возрасту. Это позволило получить более достоверное представление о возможностях и эффективности данного метода. Кроме того, в отличие от существующих методик, для лизиса остаточной гематомы нами использован отечественный препарат проурокиназа.

Практическая значимость: Результаты исследования свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода при выборе метода хирургического лечения больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами. Разработанная методика операции отличается доступной воспроизводимостью, что позволяет рекомендовать её для применения в широкой клинической практике. Анализ результатов операций показывает её высокую эффективность при использовании у больных разного возраста. Уменьшение длительности операции и возможность её выполнения под более щадящим, комбинированным (местным и внутривенным) обезболиванием позволяет избежать ряд послеоперационных осложнений.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на заседании Московского общества нейрохирургов ( январь, 1999 г.), на 3-м Пленуме Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом (Москва, апрель,2002) на международной конференции «Современные проблемы цереброваскулярной патологии» (Москва,2003), по материалам диссертации опубликовано 5 научных работ в центральных журналах и сборниках.

Заключение диссертации по теме «Нейрохирургия», Полякова, Лариса Николаевна

выводы

1. Метод пункционно-аспирационного удаления гипертензивных внутри-мозговых гематом в сочетании с локальным фибринолизом является минимально - травматичным и эффективным мероприятием, позволяющим удалять от 75% до 100% (в среднем 87%) исходного объёма гематомы.

2. При использовании для локального фибринолиза остаточной гематомы рекомбинантной проурокиназы не наблюдается отрицательного воздействия на основные параметры общей гемодинамики и дыхания больного, температуру тела, уровень сознания, неврологический статус и показатели коагулограммы крови.

3. Длительная катетеризация полости гематомы и использование локального фибринолиза не приводит к нарастанию деструктивных процессов^ также ишемии и отёка мозга в зоне гематомы, что подтверждается данными послеоперацонной МРТ в динамике.

4. Метод пункционно-аспирационного удаления в сочетании с локальным фибринолизом позволяет эффективно удалять гематомы, как субкортикального, так и более глубинного расположения, а также гематомы мозжечка. Объемы удаляемых гематом могут варьировать от 20 до 90 смЗ.

5. Применение метода пункционно-аспирационного удаления гипертензивных внутримозговых гематом в сочетании с локальным фибринолизом позволяет сократить время операции по сравнению с традиционными методами удаления гематом и выполнять операцию под комбинированной (местной и внутривенной) анестезией.

6. Использование метода пункционно-аспирационного удаления в сочетании с локальным фибринолизом для лечения больных с гипертен-зивными внутримозговыми гематомами позволяет сократить число послеоперационных осложнений и снизить послеоперационную летальность до 20,5 %.

Практические рекомендации

Пункционно-апирационный метод с использованием локального фибринолиза проурокиназой можно использовать для удаления различных типов путаминальных и таламических гематом, а также гематом мозжечка, независимо от объёма гематомы, возраста больных и давности инсульта.

Противопоказанием к применению пункционно-аспирационной методики в сочетании с фибринолизом является наличие синдрома височно-тенториального вклинения сопровождающееся грубыми нарастающими расстройствамидыхания и коматозным состоянием.

Этап фибринолиза осуществляемый в ближайшем послеоперационном периоде можно выполнять при условии стабилизации систоличес-ческогоАД на уровне не выше 180 мм рт.ст.

Сеансы фибринолиза можно повторять с частотой до 5 раз в течении 7 дней, при этом не рекомендуется сохранять катетер, размещённый в полости гематомы более 10 суток.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Полякова, Лариса Николаевна, 2005 год

1. Гущанский С.С., Морозов В.В. Стереотаксическое удаление и локальная фибринолитическая терапия нетравматических интрацеребраль-ных гематом//Нейрохирургия, 2000 г.,№4, с. 18-21.

2. КандельЭ.И., Переседов В.В. Стереотаксическое удаление внутримозго-вых гематом //Ж. вопр. нейрохир. им. H.H. Бурденко, 1987; №3, с. 16-21.

3. Лебедев В.В., Сарибекян A.C., Евзиков Г.Ю. Методика стереотаксичес-кой аспирации внутримозговых гематом с использованием данных ультразвукового сканирования //Журнал вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, 1994, 2, 32-34.

4. Меликян А.Г., Голанов A.B., Потапов A.A., Лобанов С.А. KT стереотаксическое пункции, аспирации и дренирование глубинных обьёмных процессов головного мозга.// Ж. Вопросы нейрохир. им. Н.Н.Бурденко, 1991, №6, с. 1-3.

5. Сарибекян A.C., Пономарёв В.А., Ишмухаметов А.И., Полякова Л.Н. Лечение больных сгипертензивными внутримозговыми гематомами// Журн. Невропатол. Психиатр, им. С.С.Корсакова. 1998; №8, с. 23-26

6. Сарибекян A.C., Полякова Л.Н. Пункционная аспирация гипертензив-ных внутримозговых гематом с использование метода локального фибринолиза // Материалы 2 съезда нейрохирургов РФ, Н. Новгород, 1998.

7. Сарибекян A.C., Пономарёв В.А., Полякова Л.Н., и др. Тактика лечения больных с геморрагическим инсультом, осложнённым внутримозговой гематомой// Материалы 7-го Всероссийского съезда неврологов, Казань,2001 г., с.289.

8. Сарибекян А.С., Полякова JI.H. Результаты хирургического лечения больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами пункцион-но аспирационным способом, в сочетании с локальным фибринолизом проурокиназой // Журн. Вопросы нейрохирургии, 2003, №3.

9. Сарибекян А.С., Полякова JI.H., Пономарёв В.А. Удаление гипертен-з ив пых внутримозговфых гематом пункционным методом в сочетании с локальным фибринолизом // Материалы 7-ой конференции по минимально инвазивным методикам. Париж, 1997.

10. Переседов В.В. Дифференцированное хирургическое лечение нетравма-матических супратенториальных кровоизлияний // Дисс. докт.мед. наук М., 990, с.10-150.

11. Auer L., Holzer P., Ascher P., Heppner F. Endoscopic neurosurgery //Acta Neurochir. Wien, 1985, Vol. 90, N.l-2, p.1-14.

12. Auer L., Ascher P., Heppner F. Does acute endoscopic evacuation improve the outcome of patients with spontaneous intracerebral hemorrhage ? // Neurology and Neurosurgery, 1986, Vol.68, Abstr. 2836, p. 513.

13. Bosh D.A., Beute G.N. Successful stereotactic evacuation of an acute pontomedullary hematoma // J. Neurosurg., 1985, Vol. 62, p. 153 -156.

14. Benes V., ladyko V., ZverinaE. Stereotactic evacuation of typical haemorrhage // Acta Neurochir.,1965,Vol. 13, N. 3-4, p. 419-426.

15. Backlund E.O., Hoist H. Controlled evacuation of intracerebral hematoma by stereotactic techniques // Surg. Neurol., 1978, 9, p. 99-101.

16. Danchin A.G. A comparison of the frequency of hemorrhage recurrence in the surgical treatment of a massive intracerebral hematoma as dependent on the method of surgical intervention// Lik-Sprava. 2000 Jan-Feb; (1): 74-6

17. Daverat-P., Castel-J.P., Partiques-J.F, Orgogozo-J.M. Deth and functional outcome after spontaneous intracerebral hemorrhage. A prospective study of 166 cases using multivariate analysis // Stroke, 1991,Jul., 27(7), p. 955-956.

18. Etou A., MohadjerM., Braus D.,Mundinger F. Stereotactic evacuation and fibrinolisis of cerebellar hematomas // Stereotactic and functional neurosurgery, 1990, 54-55, p. 445-450.

19. Fujii-Y., Tanaka-R., Takeushi S., Koike-T. Hematoma enlagement in spontaneous intracerebral hemorrhage //J. Neurosurg. 1994.-Jan.,

20. Huang CF, Tsai ZP, Li CS, Wang KL, Wang YC Surgical improvement of brain edema related to hypertensive intracerebral hemorrhage// Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei), 2002; Jun;65(6), p.241-6

21. Horvath Z., Veto F., Balas I., Kover F. Biportal endoscopic removal of a primary intraventricular hematoma: case report.//Minim-Invasive-Neurosurg. 2000; Mar, 43(1), p. 4-8.

22. Hondo H., Uno M., Sasaki K.,Ebisudani F.,Matsumoto K. Computer tomography controlled aspiration surgery for hypertensive intracerebral hemorrhage //Stereotactic and Functional neurosurgery., 1990, 54+55, p.432-437.

23. IwataT., ToyodaL, Sasaki K., IsumiyamaH. Outcome of the hypertensive thalamic hemorrhage // 9-th European congressof neurosurgery. "Book of Abstracts", USSR, Moskow 23-8 June, 1991, p. 347.

24. Juvela-S., Heiskanen-O., Poranen-A., Voltonen-S., Kuurne-T., Kaste-M.

25. The treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage. A prospective Randomized trial of surgical and conservative treatment// J. Neurosurg. 1990, Jan., 72 (1), p. 152-155.

26. KanekoM.,TanakaK.,SchimadaT. Long-term evaluation of ultra-early operation for hypertensive intracerebral hemorrhage in 100 cases // J. Neurosurg., 1983; Vol.58, p. 838-842.

27. Kanno Т., Katada K., Kagava Y. Talamic bleedind its CT inding and treatment //No-Shinkei-Geka.,1977, N.5, p.541-548.

28. Kaneko M., Koba Т., Yokoyama T. Early surgical treatment for hypertensive intracerebral hemorrhage //J. Neurosurg., 1977,Vol.46, p.579- 583.

29. Kim M., Kim E., // J-Korean-Med-Sci., Октябрь 1998; 13 (5), p. 533-40

30. AuerL. Endoscopic surgery versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematoma; randomized study//J. Neurosurg., 1989, N.70, p.530-35.

31. Lin Z.H. CT- guided stereotaxic evacuation of hypertensive intracerebral hematomas // Chung-Hua-Wai-Ko-Tsa-Chih., 1991,Jul, 29 (7), p.443- 445.

32. LippitzB., MayfrancK., SpetzgerU. Lysis of basal ganglia haematoma with recombinant tissue plasminogen activator ( rt-PA) after stereotacticaspiration: initial results // Acta-Neurochir., 1994, 127 (n. 3-4), p. 101-106.

33. Lin Zong-hui, Tian ZengMin, Chen Xiao Han, Li ShiNey. Evacuation of hypertensive intracerebral hematomas by stereotactic technique // 9-th European congress of neurosurgery. "Book of Abstracts", USSR, Moskow 23 -28 June, p. 347.

34. Little K., Alexander M. Medical versus surgical therapy for spontaneous intracranial hemorrhag//Neurosurg Clin. N.Am, 2002, Jul; 13(3), p.339-47

35. Massaro A., Sacco R., Mohr-J., Tademichi T. Clinical discriminations of lobar and deep hemorrhage: the Stroke Data Bank //J. Neurolog., 1992.,Dec., 41 (2): p. 1881-1885.

36. Matsumoto K., Hondo H. CT-guided stereotactic evacuation of hypertensive intracerebral hematomas //J. Neurosurg., 1984, N.61, p. 440-448.

37. Montes J., Wong J., Fayad P., Awad I. Stereotactic computed tomographic-guided aspiration and thrombolysis of intracerebral hematoma: protocol and preliminary experience// Stroke. 2000 Apr; 31(4): 834-40.

38. NiizumaH., ShimizuY., Suzuki J. Results of stereotactic aspiration in 175 cases of putaminal hemorrhage //J. Neurosurg., 1989, Vol.24, No.6, p. 280-284.

39. NiizumaH., YonemitsuT., JokuraH., NakasatoN. Stereotactic aspiration of thalamic hematoma. Overall results of 75 aspirated and 70 nonaspirated cases//Stereotactic and functional neurosurg., 1990, N. 54-55,p.438-44

40. Nguyen J., Gaston A., Brugieres P., Nallino J., Intracerebral hematoma surgi cally treated under X-ray computed tomography with Backlunds needle. A series of 15 cases. // J. Neurochir., 1991,37 (1), p. 50-57.

41. Nakasu Y.,Isozumi T.,NiokaH., Handa J. Mechanism of mutism following the transcallosal approach to the ventricules // Acta Neurochir. (Wien), 1991, N.110, p.146-153.

42. Paillas J.E.,Allies B. Surgical treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage. Immediate and long-term results in 250 cases //J. Neurosurg. 1979,1. Vol.39, N.2.

43. Prasad K., Browman G., Srivastava A., Menon G.// Acta Neurol - Scand., 1997; 95 (2), p. 103-10

44. Rajoria V.,Seghal A. Stereotactic evacuation of primary deep intracerebral hematomas.//Clinical Neurology and Neurosurgery.,Volume 99, Supp.l, My 1997, 1 ITh International congress of neurological surgery, Amsterdam 6-11 July 1997, p. 15.

45. Saiki I., Oikawa T., Koide K. On thalamic hemorrhage a clinical study I in eleven patients // in: Proceeding of the 7-th Conference of surgical treatment of Stroke. Tokyo:Neuron., 1978; p. 95- 99 (Jpn. ).

46. Sasaki-K., Matsumoto-K. Clinical appraisal of stereotactic hematoma aspiration surgery for hypertensive thalamic hemorrhage with respect to volume of the hematoma. // Tokushima-J-Exp-Med., 1992; Jun 39 (1-2), p. 35-44.

47. Shitamishi M., Nakamura J., Sasaki K., Tokuda S. Computed tomography guided stereotactic aspiration of pontine hemorrhage // Stereotactic and functional neurosurgery, 1990; 54+55, p. 445-450.

48. Schucart W., Stein B. Transcallosal approach to the anterior ventricular system // J. Neurosurg., 1978; N3, p. 339 343.

49. Schaller C., Rohde V., Hassler W. Local thrombolytic treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage with plasminogen activator (rt-PA ^Indication and limits. //J. Nervenarzt., 1995; Apr., 66 (4), p. 275-281.

50. Schaller C., Rohde V., Meyer B. Stereotactic puncture and lysis of spontaneous intracerebral hemorrhage with recombinant tissue-plasminogen activator //J. Neurosurg., 1995; Feb., 36 (2), p. 328 333.

51. Taskin M.,Uysal L., Alvar K., Dikilitas A., Asian A. Stereotactic evacuation of intracerebral hematomas.//Clinical Neurology and Neurosnrgery, 1977, Vol. 99, Supp. 1, 11 Th International congress of neurological surgery, Amsterdam 6-11 July 1997,p. 60.

52. Tai-Ngaz L., Faizholm D.J., Ta-Fu Shu, Chang C.N. Surgical treatment of spontaneous cerebellar hemorrhage//J. Surg. Neurol., 1985; Vol.23, N.6, p.36 -43.

53. Tang-G. Clinical study of the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage by simple serotaxic excusion. // Chung Hua - Shen - Ching - Ching-Shen-Ko-Tsa-Chih. 1992; Aug. 25 (4), p. 226 -228.

54. Terao T., Hashimoto T., Koyama T., Ishibashi T., Morita T., Harada J. //No-Shinkei-Geka, ilHBapb 2000; 28 (1), p.41-5.

55. Waga S., Yamamoto Y. Hypertensive putaminal hemorrhage: treatment and results.Is surgical treatment superior toconservative one?//Stroke,1983,Vol.l4, N.4, p.480-485.

56. Waga S., Hiyazaki M., Okada M. Hypertensive putaminal hemorrhage: analysis of 182 patients //J. Surg. Neurol. 1986,Vol.26, p. 159- 166.

57. Zuccarello M., Andaluz N., Wagner K. Minimally invasive therapy for intracerebral hematomas.//Neurosurg Clin.N.Am. 2002 Jul; 13(3)p.349-354