Механизмы стероидочувствительности у больных бронхиальной астмой в сочетании с ХОБЛ: роль экспрессии изоформ глюкокортикоидного рецептора α и β, деацетилазы 2 гистонов (HDAC2) и фосфоинозитид-3-киназы дельта (PI3Kδ) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.25, кандидат наук Всеволодская, Елена Ивановна

• Всеволодская, Елена Ивановна
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Всеволодская, Елена Ивановна

Оглавление

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1. 1 Сочетание БА и ХОБ Л

1.2 Молекулярные механизмы развития стероидорезистентности у больных 18 БА, ХОБЛ и ПС

1.2.1 Пути преодоления стероидорезистентности у больных БА, ХОБЛ и ПС

Глава 2. Материалы и методы

2.1 Общая характеристика групп

2.2 Молекулярно-генетические методы исследования

2.3 Статистическая обработка данных 48 Глава 3. Результаты

3.1 Клинические особенности ПС

3.2 Различия в экспрессии НЭЛС2, Р13К5, ГРа, ГРр, ГРа/р в группах 52 больных БА, ХОБЛ, ПС и СП и контрольной группе

3.3 Взаимосвязь HDAC2, PI3K5, ГРа, ГРр, ГРа/р с клиническими 59 параметрами в группе пациентов с ПС

3.4 Подгруппы ПС

3.5 Взаимосвязь HDAC2, PI3K5, ГРа, ГРр, ГРа/р с клиническими 77 параметрами в группе пациентов с ЛБА

3.6 Взаимосвязь HDAC2, PI3K5, ГРа, ГРр, ГРа/р в крови с клиническими 84 параметрами в группе пациентов с ХОБЛ

3.7 Взаимосвязь HDAC2, PI3K5, ГРа, ГРр, ГРа/р в крови с клиническими 87 параметрами в группе пациентов с СП

3.8. Взаимосвязь HDAC2, PI3K5, ГРа, ГРр, ГРа/р с клиническими 90 параметрами в биоптатах легкого у пациентов с ХОБЛ и СП

3.9 Взаимосвязь HDAC2, PI3K5, ГРа, ГРр, ГРа/р с клиническими 96 параметрами в группах ПС, ЛБА и ХОБЛ

Глава 4. Обсуждение полученных результатов

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений и условных обозначений

Список литературы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Механизмы стероидочувствительности у больных бронхиальной астмой в сочетании с ХОБЛ: роль экспрессии изоформ глюкокортикоидного рецептора α и β, деацетилазы 2 гистонов (HDAC2) и фосфоинозитид-3-киназы дельта (PI3Kδ)»

Введение

Актуальность темы

Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) являются наиболее распространенными хроническими бронхообструктивными заболеваниями во всем мире. При наличии типичной клинической картины провести дифференциальную диагностику этих патологических состояний не составляет труда, однако по мере увеличения возраста пациентов и при воздействии неблагоприятных факторов симптомы заболеваний меняются, и постановка диагноза вызывает трудности, а также меняется ответ пациентов на стандартную терапию. В последние годы высказывается предположение, что у некоторых больных БА в пожилом возрасте и/или при наличии факта табакокурения имеет место сочетание с ХОБЛ, и такое состояние можно рассматривать как отдельную нозологическую единицу. Для постановки диагноза ПС, согласно испанским рекомендациям 2012 года, пациент с БА должен соответствовать двум большим критериям или одному большому и двум малым критериям [87]. В 2014 году опубликован совместный документ ОША-ООЬЭ, рекомендующий постановку диагноза ПС при наличии у одного больного одинакового количества признаков, типичных для БА и ХОБЛ [32]. Однако данная патология до сих пор мало изучена с точки зрения клиники, молекулярных механизмов ее формирования и особенностей терапии. В настоящее время актуальными задачами являются активное выявление пациентов с ПС и изучение специфики данного фенотипа с целью обнаружения предикторов развития этого заболевания, индивидуализации лечения, улучшения прогноза и качества жизни пациентов.

Благодаря выраженному противовоспалительному эффекту глюкокортикостероидов (ГКС), использование их в качестве базисной терапии многих воспалительных заболеваний общепризнано. Ингаляционные ГКС (ИГКС) в низких и средних дозах рекомендуются ОША при БА для купирования эозинофильного воспаления дыхательных путей [33]. При ХОБЛ доминирует нейтрофильное воспаление, что в большинстве случаев ассоциировано со

снижением стероидочувствительности [75]. Однако обратимость бронхообструкции и появление эозинофилии в мокроте, особенно при обострениях ХОБЛ, служат показаниями для назначения ГКС в комбинации с длительно действующими бронхолитиками у этой категории больных [34]. Сведения по применению ИГКС у больных ПС неоднозначны.

Несмотря на имеющиеся данные о большей стероидочувствительности у пациентов с ПС по сравнению с ХОБЛ, больные ПС страдают частыми трудно купируемыми обострениями, имеют низкое качество жизни и высокую смертность [72].

При прогрессировании ХОБЛ и формировании диффузной эмфиземы с низкой толерантностью к физической нагрузке или гигантских булл у этой категории больных, при неэффективности терапии, в том числе ИГКС, используют оперативное лечение - хирургическую редукцию объема легких.

При эмфиземе легких, возникающей у молодых некурящих пациентов, не подвергавшихся воздействию продуктов сгорания органического топлива или профессиональных вредностей, в патогенезе которой большое значение придают эндогенным факторам, в первую очередь гомозиготной форме врожденной недостаточности а1-антитрипсина, а также врожденным дефектам структурных гликопротеинов, вследствие изменения эластичности легочной ткани также может возникать бронхиальная обструкция [12]. У этих больных при формировании спонтанного пневмоторакса (СП) в результате разрыва булл в ткани легкого используется хирургическое лечение. При наличии одышки и кашля с трудноотделяемой мокротой в послеоперационном периоде назначают терапию, рекомендуемую пациентам с ХОБЛ [5]. Несмотря на то, что данные по применению ИГКС у больных с первичной эмфиземой неоднозначны, вероятно, их использование показано у пациентов с доказанной обратимой бронхообструкцией для достижения контроля над воспалением дыхательных путей. Таким образом, у этих больных актуально изучение маркеров стероидочувствительности для дифференцированного назначения ГКС. В нашем

исследовании эти пациенты не получали терапию ГКС и рассматриваются как группа сравнения.

ГКС осуществляют противовоспалительный эффект через глюкокортикоидный рецептор (ГР), который кодируется геном ЫЯ3С1. В результате альтернативного сплайсинга матричной РНК (мРНК) гена ЫЯ3С1 формируются изоформы ГР, наиболее изученными из которых являются ГРа и ГРр. ГРа реализует противовоспалительный эффект ГКС, а ГРр является ее естественным ингибитором. При воспалении синтез ГРр усиливается, что приводит к подавлению ГРа, к развитию стероидорезистентности и, в конечном итоге, к снижению противовоспалительного эффекта ГКС [57]. Кроме того, изоформа ГРр способна ингибировать деацетилазу 2 гистонов (НЭАС2), которая реализует противовоспалительный эффект, подавляя транскрипцию провоспалительных генов [46]. В единичных зарубежных исследованиях была выявлена тканеспецифическая экспрессия ГРр в различных органах человеческого организма и в эксперименте на животных моделях [83, 95]. Актуально изучение различий в экспрессии изоформ ГР в крови и в ткани легких для использования малоинвазивных методов диагностики стероидорезистентности у больных ХОБЛ тяжелой степени, получавших оперативное лечение, и минимизации побочных эффектов ГКС.

В настоящее время является актуальным изучение эпигенетического регулирования (процесса влияния внешней среды на изменение экспрессии генов, не связанного с нарушением структуры ДНК) при БА и ХОБЛ, одним из механизмов которого является изменение деацетилирования гистонов, то есть влияние на уровне протеома.

При ХОБЛ и БА тяжелого течения окислительный и нитратный стресс, возникающий в результате воздействия экзогенных факторов, таких как курение и воздушные ирританты, через формирование пероксинитритов приводит к снижению деацетилирования гистонов и развитию стероидорезистентности [17]. Кроме того, окислительный стресс активирует фосфоинозитид-3-киназу (Р13К) 5, что приводит к фосфорилированию и инактивации НОАС2. Таким образом,

окислительный стресс может быть важным механизмом в формировании стероидорезистентности у пациентов с ХОБЛ, БА тяжелого течения, особенно у курильщиков, и, возможно, у пациентов с ПС.

Назначение ГКС приводит к повышению экспрессии НОАС2 и к транскрипционной репрессии провоспалительных генов. В связи с этим актуальным является изучение НОАС2 как маркера стероидорезистентности для диагностики и назначения таргетной терапии у больных БА, ХОБЛ и ПС.

Таким образом, представляется актуальным изучение механизмов развития стероидорезистентности (оценка уровней мРНК изоформ ГР а и в, Р13К5, HDAC2) у больных БА, ХОБЛ и ПС. Это позволит выявить генетические маркеры для прогнозирования стероидочувствительности и стероидорезистентности, для создания фармакогенетического профиля у больных ПС и пациентов с ХОБЛ тяжелого течения, что будет способствовать усовершенствованию принципов индивидуальной противовоспалительной терапии с оптимальным соотношением «эффективность - безопасность». Кроме того, изучение экспрессии генов открывает возможности для создания новых мишеней для лекарственного воздействия, что является перспективным направлением персонализированной медицины.

Цель работы

Установить роль экспрессии изоформ глюкокортикоидного рецептора а и в (ГРа, ГРв), НЭАС2, Р13К5 в патогенезе бронхиальной астмы в сочетании с ХОБЛ и чувствительности к терапии глюкокортикостероидами у этих больных. Задачи исследования

1. Изучить клинические и молекулярно-генетические особенности ПС у жителей Северо-Западного региона Российской Федерации.

2. Определить экспрессию ГРа, ГРв, НБАС2, Р13К5 в периферической крови у больных ПС, больных бронхиальной астмой легкой степени (ЛБА), больных ХОБЛ тяжелой и крайне тяжелой степени, больных первичной эмфиземой, осложненной спонтанным пневмотораксом (СП), а также ассоциацию экспрессии с клиническими и патогенетическими признаками.

3. Определить экспрессию ГРа, ГРв, НБАС2, Р13К5 в биоптатах легкого у больных ХОБЛ тяжелой и крайне тяжелой степени, у больных СП, а также ассоциацию экспрессии с клиническими и патогенетическими признаками.

4. Оценить корреляцию экспрессии ГРа, ГРв, НБАС2, Р13К5 в периферической крови и в биоптатах легкого у больных ХОБЛ тяжелой и крайне тяжелой степени, а также у больных СП.

5. Разработать маркерный профиль стероидочувствительности на основе анализа экспрессии ГРа, ГРв, НБАС2, Р13К5 у больных ПС, а также у больных ХОБЛ тяжелой и крайне тяжелой степени.

Научная новизна

1. Впервые разработан маркерный профиль стероидочувствительности на основе анализа экспрессии ГРа, ГРв, НЭАС2, Р13К5 у больных с ПС и у больных ХОБЛ тяжелой и крайне тяжелой степени и показана связь экспрессии изучаемых генов с клиническими особенностями, дозой и длительностью ГКС -терапии.

2. Впервые оценена органоспецифическая экспрессия ГРа, ГРв, НБАС2, Р13К5 в легких у больных ХОБЛ тяжелой и крайне тяжелой степени, а также у больных СП и показана связь патофизиологических механизмов на системном и

локальном уровнях регуляции у больных ХОБЛ тяжелой и крайне тяжелой степени.

3. Впервые показана роль экспрессии ГРа, rPß, HDAC2, PI3K5 в патогенезе СП.

Практическая значимость

В настоящей работе разработан персонифицированный подход к больным ПС, а также к больным ХОБЛ тяжелой и крайне тяжелой степени на основе комплексной оценки клинической картины, экспрессии ГРа, TPß, HDAC2, PI3K5 и ответа на ГКС-терапию.

Также разработан диагностический подход с целью минимизации инвазивных исследований для оценки прогрессирования основного заболевания у больных ХОБЛ тяжелой и крайне тяжелой степени на основе анализа экспрессии ГРа и rPß в периферической крови.

Результаты работы внедрены в лечебную практику пульмонологического отделения №2, терапевтического отделения №2 клиники НИИ ревматологии и аллергологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» МЗ РФ (197022, СПб, ул. Льва Толстого, д. 6-8, тел. [phone], http: // www.spb-gmu.ru).

Теоретические и практические положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии с курсом аллергологии и иммунологии имени академика М.В.Черноруцкого с клиникой в программах обучения студентов ПСПбГМУ им. академика И.П. Павлова, а также слушателей циклов последипломного образования. Положения, выносимые на защиту

1. Сочетание БА и ХОБЛ гетерогенно по гендерному и возрастному составу, по характеру воспаления и ответу на ГКС -терапию.

2. У больных ПС показателями эффективности ГКС -терапии являются повышение экспрессии ГРа и HDAC2.

3. У больных с ПС и ХОБЛ тяжелой и крайне тяжелой степени экспрессия ГРа, ^ß, HDAC2, PI3K5 ассоциирована со степенью тяжести заболевания.

4. У больных ХОБЛ тяжелой и крайне тяжелой степени имеется связь патофизиологических механизмов на системном и локальном уровнях регуляции, а именно снижение экспрессии ГРа и повышение экспрессии ГРв как в периферической крови, так и в тканях легких.

Апробация работы

Данная работа стала победителем конкурса научных работ молодых учёных ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (приказ ректора №331 от 18.05.2015г.), удостоена диплома II степени на VI Международном молодёжном медицинском конгрессе в 2015 году (г. Санкт-Петербург) и диплома I степени на конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины» в 2016 году (г. Санкт-Петербург).

Результаты диссертации доложены на конференциях «Булатовские чтения: актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии» в 2015 и 2017 годах (г. Санкт-Петербург), конференции «Фундаментальная наука и клиническая медицина» в 2016 году (г. Санкт-Петербург), а также ежегодном конгрессе Европейского Респираторного Общества в 2016 году (г. Лондон).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 в зарубежных изданиях, и 3 статьи в журналах, входящих в Перечень Высшей аттестационной комиссии РФ.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Сочетание БА и ХОБЛ: критерии диагностики.

Изучение ПС - сочетания БА и ХОБЛ - актуально, так как имеются трудности в его диагностике и лечении. Большой интерес представляет возможность прогнозирования эффективности терапии у больных ПС.

В клинической практике БА и ХОБЛ легко различимы, однако у некоторых больных возможно сочетание БА и ХОБЛ, что вызывает трудности как в диагностическом, так и в лечебном аспектах. Пациенты с сочетанием БА и ХОБЛ, до 2017 года именовавшиеся перекрестным синдромом, имеют патофизиологические, клинические и терапевтические особенности, в отличие от пациентов с изолированными БА, ХОБЛ, и выделение таких больных в особую группу представляется обоснованным и целесообразным. С 2017 года согласно очередному пересмотру документа GINA, используется терминология «сочетание БА и ХОБЛ» [34].

ПС характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока и рядом симптомов, которые обычно связаны с БА, а также симптомами, которые характерны для ХОБЛ. Частота выявления ПС среди обструктивных заболеваний дыхательных путей составляет 15-25%. Распространённость ПС в США составляет 2,4%, в Латинской Америке - 1,8%, в Республике Корея - 2,3% [63; 26]. В Польше ПС встречается у 15—25% пациентов с ранее установленным диагнозом БА или ХОБЛ, а у пациентов с недифференцированными обструктивными заболеваниями легких, направляемых к пульмонологу - до 55% [76; 66]. В России статистических данных по распространенности ПС пока нет.

Несмотря на более активное изучение ПС в последние годы исследователями из разных стран, до сих пор еще не выявлены четкие клинические и патофизиологические признаки этого патологического состояния. Опубликованные результаты исследований, посвященных ПС, противоречивы, и их интерпретация затруднена. Одной из причин этого является отсутствие единых

критериев диагностики. Необходимо подчеркнуть значимость ПС и необходимость его дальнейшего изучения, ведь этот синдром, существенно снижающий качество жизни многих пациентов, является не только серьезной медицинской, но и социальной проблемой. Одной из важнейших целей изучения данного патологического состояния является поиск предикторов его развития. Учитывая общие факторы риска БА и ХОБЛ, вероятно, вскоре станет возможным понять причины прогрессирующего ухудшения функции легких при ПС и найти способы эффективного терапевтического воздействия на них.

В 2012 году испанскими пульмонологами были разработаны диагностические критерии перекрестного синдрома БА-ХОБЛ (ПС) [87]. Согласно им, пациент должен соответствовать двум главным критериям или одному главному и двум малым критериям. Большие критерии: значительный прирост объёма форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) > 400 мл (> 15%), эозинофилия мокроты или ранее диагностированная БА. Малые критерии: увеличение сывороточного иммуноглобулина-Е (IgE), атопия в анамнезе, прирост ОФВ1 > 200 мл и > 12% по крайней мере в двух измерениях.

Для диагностики ПС на сегодняшний день также используется документ Diagnosis of Diseases of Chronic Airflow Limitation: Asthma, COPD and ACOS, созданный научными комитетами GINA и GOLD в 2014 году [32]. В данном документе приведены критерии БА (дебют заболевания в возрасте моложе 20 лет, вариабельность симптомов в течение суток, выраженность симптомов в утреннее и ночное время, связь симптомов с физической нагрузкой, экспозицией аллергенов, вариабельность ограничения воздушного потока по данным спирометрии, отсутствие изменений по ФВД в межприступный период, семейный анамнез астмы или другой аллергопатологии, отсутствие ухудшения симптомов с течением времени, спонтанное улучшение самочувствия в динамике или немедленная положительная реакция на бронходилататор или на ИГКС в течение нескольких недель, нормальная картина при рентгенологическом исследовании легких и т.д.). Также приводятся критерии ХОБЛ (дебют заболевания в возрасте старше 40 лет, персистенция симптомов несмотря на лечение, наличие дневных

симптомов - экспираторная одышка, хронический кашель и выделение мокроты, не связанные с триггерами, персистирующее ограничение воздушного потока с постбронходилатационным ОФВ1<0,7, снижение легочной функции вне развития симптомов, наличие факторов риска: табачного дыма, биоорганического топлива, прогрессирующее течение с годами, ограниченный эффект быстродействующих бронхолитиков, тяжелая гиперинфляция по данным рентгенологического исследования легких). Выявление у пациента равного количества признаков, характерных для БА и ХОБЛ, позволяет диагностировать ПС.

Согласно «голландской гипотезе» предполагается, что возникновение ПС обусловлено наличием БА и гиперреактивности бронхов, и эти факторы предрасполагают в дальнейшем к развитию ХОБЛ. БА, ХОБЛ, хронический бронхит и эмфизема легких представляют собой разные проявления (или компоненты) одного заболевания дыхательных путей, и эти компоненты находятся под влиянием эндогенных и экзогенных факторов [70]. Согласно «британской гипотезе», ХОБЛ и БА - это 2 отдельных заболевания со своими клиническими и молекулярно-генетическими особенностями и подходами к лечению; при сочетании их у одного больного появляются уникальные характеристики, требующие особого подхода [13].

Известно, что курение, как фактор риска заболеваний легких, негативно влияет на лиц обоего пола, особенно на беременных женщин. Курение матери во время беременности приводит к нарушению внутриутробного развития плода. Измененная экспрессия многих генов (в том числе генов, кодирующих ксенобиотик-метаболизирующие ферменты), которая возникает как результат воздействия курения на развитие легких у плода, при рождении может быть ассоциирована с персистирующим воспалением, а в будущем - с ремоделированием бронхов и развитием БА, ХОБЛ [85]. Этот механизм может рассматриваться и как один из факторов формирования ПС. Известно, что курение является одной из причин развития окислительного стресса. Существует гипотеза, что низкий уровень эндогенных антиоксидантов (витамина Е и селена)

способствует прогрессированию ХОБЛ, что может быть актуальным также и для ПС [16].

Одним из предикторов развития БА является дисфункция мелких бронхов, которая может иметь место у детей уже через месяц после рождения [76]. Но остаётся неизученным вопрос, сходные ли механизмы лежат в основе изменений на уровне дистальных бронхов при ХОБЛ и при БА. В работе Galban C.J. и соавторов было показано, что изменения дистальных бронхов зависят от тяжести ХОБЛ, и представлены убедительные доказательства того, что сужение и облитерация мелких бронхов предшествуют развитию эмфиземы при ХОБЛ. Кроме того, патология дистальных бронхов может способствовать развитию ХОБЛ, а проксимальных бронхов - формированию БА [29]. Бронхиальная обструкция ведет к формированию воздушных ловушек. По данным компьютерной томографии, воздушные ловушки чаще выявляются у пациентов с ПС по сравнению с больными изолированной ХОБЛ [22, 27, 35, 45], что свидетельствует о неполном опорожнении альвеол во время выдоха и о последующем формировании легочной гиперинфляции.

По данным литературы, гиперреактивность бронхов типична для пациентов с БА; кроме того, она является фактором риска развития ХОБЛ и наблюдается, по некоторым данным, у 70% больных ХОБЛ [31; 70]. Возрастание степени гиперреактивности бронхов как при БА, так и при ХОБЛ приводит к большей выраженности симптомов и прогрессирующему снижению ОФВ1 [39, 86, 88, 99]. Поэтому некоторые авторы предлагают использовать провокационные тесты с гистамином, маннитолом или гипертоническим солевым раствором для диагностики ПС у пациентов с ХОБЛ [74]. По данным Nielsen и соавт., у пациентов с ПС наблюдается более выраженное снижение ОФВ1 при менее длительном воздействии курения, чем у пациентов с изолированной ХОБЛ [72].

В рамках ПС, вероятно, существуют различные фенотипы, которые необходимо изучать с позиции клинических, патофизиологических и генетических факторов [39]. В частности, Luie S. и соавторы выделяют два фенотипа ПС. Один фенотип - это БА с частично обратимой бронхообструкцией с

эмфиземой или без неё, или со снижением диффузионной способности оксида углерода (DLCO). Второй фенотип - это ХОБЛ с эмфиземой в сочетании с обратимой или частично обратимой бронхообструкцией, с аллергией или без неё, и снижением DLCO [56].

В литературе отражена связь ПС с нейтрофильным воспалением. В качестве возможных биомаркёров ПС изучался нейтрофильный желатиназа-ассоциированный липокалин (NGAL), который экспрессируется нейтрофилами и эпителиальными клетками респираторного тракта. Повышение уровня NGAL в мокроте было ассоциировано с нейтрофильным воспалением или повреждением эпителия дыхательных путей, что может рассматриваться как маркер ПС [74]. Также в качестве потенциальных маркеров ПС исследовались сурфактант А (SP -A) и миелопероксидаза (MPOs). При ПС, по сравнению с БА, был отмечен более высокий уровень MPOs в мокроте и SP-A в плазме крови [42].

Для некоторых пациентов с ПС характерно также эозинофильное воспаление, хорошо отвечающее на терапию ГКС. Эозинофильный тип воспаления может быть выявлен косвенно, путём определения концентрации оксида азота в выдыхаемом воздухе (eNO). Chou К.Т. и соавторы показали, что превышение значения eNO 23,5*10-9 ассоциировано с уровнем эозинофилии мокроты более 3% [25]. Tamada и соавт. также использовали eNO и общий IgE как маркеры развития ПС у больных ХОБЛ [91].

Различные патофизиологические механизмы, включая характер воспаления, ремоделирование дыхательных путей, а также клинические симптомы, при БА и ХОБЛ становятся сходными, особенно у курящих пациентов, то есть наблюдается феномен фенотипической мимикрии [26].

Для ПС характерны частые и тяжело протекающие обострения, быстрое прогрессирование заболевания, большее количество коморбидной патологии, низкое качество жизни, более серьезный прогноз и высокая смертность, чем при изолированных БА и ХОБЛ, особенно при наличии эозинофилии в периферической крови [56, 19, 72]. Hardin и соавт. обнаружили, что у пациентов с ПС чаще отмечается аллергический ринит, хотя ещё предстоит выяснить,

отражает ли это имеющуюся атопию [39]. Мукоцилиарная дисфункция, хронические инфекции с нарушением иммунного ответа и эмфизема, которые наблюдаются при ХОБЛ, могут быть также характерны для ПС [63]. Существует необходимость изучения терапевтических подходов в ведении больных ПС, поскольку ранее такие пациенты систематически исключались из клинических исследований [77].

В качестве базисной терапии БА общепризнано использование ГКС благодаря их противовоспалительному эффекту. Снижение стероидочувствительности и развитие стероидорезистености является одной из важных проблем на пути достижения лечебного контроля над ХОБЛ, БА (особенно тяжелого течения) и ПС.

Характер воспаления в дыхательных путях в значительной степени определяет чувствительность к терапии ГКС: при нейтрофильном воспалении, характерном для ХОБЛ и БА тяжелого течения, чувствительность к ГКС ниже, чем при эозинофильном воспалении, ассоциированном чаще с БА легкой и средней степени тяжести. Однако у 44% пациентов с ХОБЛ может иметь место положительная проба с бронхолитиком и у них, особенно в фазе обострения ХОБЛ, может наблюдаться эозинофилия мокроты, большая чувствительность к ГКС и лучший прогноз, чем у больных с необратимой обструкцией [75]. Плановое лечение ИГКС положительно влияет на симптоматику заболевания, функцию легких, качество жизни и уменьшает частоту обострений у пациентов с ХОБЛ 3-4 стадии или при типах C и D по GOLD [34]. Ответ на терапию ГКС у пациентов с ПС неоднозначен и малоизучен. Несмотря на рекомендации по использованию ИГКС при наличии эозинофилии в индуцируемой мокроте более 3%, их эффективность не всегда оказывается высокой. По данным Tho и соавт., пациенты с ПС, продолжающие курить, требуют высоких доз ИГКС для купирования симптомов [93]. Однако применение высоких доз ИГКС сопряжено с развитием побочных эффектов в виде грибкового поражения глотки и пищевода.

По данным некоторых исследований, выраженная эозинофилия при БА и ХОБЛ, а возможно, и при ПС не всегда способствует хорошей

стероидочувствительности [28]. В связи с этим изучалась роль ингибиторов NFkB в лечении БА и ХОБЛ за счет снижения экспрессии TNFa и подавления эозинофильного воспаления [84]. Тем не менее, несмотря на изучение новых препаратов для лечения ХОБЛ, БА и ПС, согласно международным руководствам GOLD и GINA часто необходимо использование ГКС. Однако данное лечение не всегда может быть эффективным из -за развития стероидорезистентности.

1.2 Молекулярные механизмы развития стероидорезистентности при БА, ХОБЛ и ПС

При ХОБЛ, БА тяжелой степени, а также при ПС часто отмечается низкая эффективность проводимого лечения, что требует детального изучения его молекулярной основы, факторов, определяющих ответ на терапию, в том числе ГКС.

Противовоспалительный эффект ГКС реализуется через взаимодействие с ГР и ядерную транслокацию комплекса ГКС -ГР, а также экспрессию основной изоформы ГРа, что приводит к изменению экспрессии генов, ассоциированных с воспалением. Естественным ингибитором ГРа является изоформа ГРр, которая также формируется в результате альтернативного сплайсинга мРНК гена ГР (ЫЯЗС]). При этом развитие воспаления в клетке активирует синтез ГРр, приводящий к подавлению ГРа и формированию стероидорезистентности и, как следствие, к снижению противовоспалительного эффекта ГКС при многих хронических воспалительных заболеваниях [57]. В единичных зарубежных исследованиях была выявлена различная экспрессия ГРр в печени, сердце, легких, головном мозге, почках и скелетных мышцах [95, 83].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Всеволодская, Елена Ивановна, 2017 год

Список литературы

1. Акопов, А.Л. Критерии отбора больных ХОБЛ с целью хирургической коррекции дыхательной недостаточности/А.Л. Акопов, В.В. Варламов, Г.В. Николаев и соавт.//Новая технология. - 2008. - С. 20.

2. Акопов, А.Л. Хирургическое лечение дыхательной недостаточности у пациентов молодого возраста с диффузной эмфиземой легких/А.Л. Акопов, С.Д. Горбунков, С.М. Черный и соавт.//Вестник хирургии им. Грекова. - 2012. - № 6. -С.27.

3. Верткин, А.Л. Легочное сердце: диагностика и лечение/А.Л. Верткин, А.В. Тополянский //РМЖ. - 2005. - №19. - С. 1272.

4. Вершинина, М.В. Спонтанный пневмоторакс и дисплазия соединительной ткани: молекулярно -генетические исследования /М.В. Вершинина, Г.И. Нечаева, Л.М. Гринберг//Пульмонология. - №2. - 2012. - С.34.

5. Гембицкая, Т.Е. Первичная эмфизема легких у молодого мужчины, обусловленная гомозиготным дефицитом а1-антитрипсина (генотип 77): перспективы организации помощи больным./Т.Е. Гембицкая//Пульмонология -2014.

6. Горбунков, С.Д. Легочная буллезная дисплазия у пациентов молодого возраста/С.Д. Горбунков, В.В. Варламов, О.В. Лукина и соавт.// Врач. - 2011.-№3. - С. 55.

7. Кириллов, С.М. Патология пищеварительной системы у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких/С.М. Кириллов, М.М. Кириллов, И.И. Минченко//Вестник новых медицинских технологий. - №3. - 2007. - С. 121.

8. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма. - Минздрав РФ. -

2016.

9. Клинические рекомендации. ХОБЛ. - Минздрав РФ. - 2016.

10. Минеев, В.Н. Фундаментальные и клинические аспекты 1АК-БТАТ-сигнализации/В.Н. Минеев, Л.Н. Сорокина, В.И. Трофимов//СПб. - ВВМ. -2010.

11. Миронова, Ж. А. Молекулярно -генетические аспекты терапевтической резистентности у больных бронхиальной астмой: дис. на соиск. степ. д-ра мед. наук: 14.01.25/Ж. А. Миронова - СПб. - 2012. - С. 251.

12. Овчаренко, С.И. Влияние недостаточности а1-антитрипсина на поражение легких/С.И. Овчаренко, Е.А. Сон//Пульмонология - 2011.

13. Трофимов, В.И. Overlap-синдром: перекрестный синдром ХОБЛ-астма/В.И. Трофимов, Ж.А. Миронова, В.А. Белаш//Врач. - 2013.

14. Трофимов, Клинические и генетические особенности терапевтически резистентной бронхиальной астмы/В.И. Трофимов, Ж.А. Миронова //Пульмонология - 2015.

15. Федосеев, Г.Б. Характеристика мокроты для оценки наличия и характера воспаления бронхолёгочного аппарата у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью лёгких/Г.Б. Федосеев, В.И. Трофимов, К.В. Негруца и соавт.//Российский Аллергологический Журнал. - 2015. - №1. -С.15.

16. Agler. Differential expression of vitamin E and selenium-responsive genes by disease severity in chronic obstructive pulmonary disease/Agler, Crystal, Mezey et al.//COPD. - 2013. - №10. - Р. 450.

17. Barnes P. Corticosteroid resistance in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease/P. Barnes//Journal of Allergy and Clinical Immunology. - 2013. - №3. - Р. 636.

18. Barnes P.J.. Mechanisms and resistance in glucocorticoid control of inflammation.//J Steroid Biochem Mol Biol. - 2010. - №120. - P. 76.

19. Barrecheguren, M. The asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome (ACOS): opportunities and challenges/M. Barrecheguren, C. Esquinas, M. Miravitlles //Curr Opin Pulm Med. - 2015. - №21. - P.74.

20. Barton, K. Selective HDAC Inhibition for the Disruption of Latent HIV-1 Infection/K. Barton, N. Archin, K. Keedy//PLOS. - 2014.

21. Brzostek, D. Asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome in Poland. Findings of an epidemiological study./D. Brzostek, , M. Kokot//Postep Derm Alergol. - 2014.-№31. - P.372.

22. Buist, A. Similarities and differences between asthma and chronic obstructive pulmonary disease: treatment and early outcomes/A. Buist//Eur Respir J Suppl. - 2003. - №39. - P. 30.

23. Butler, C. Glucocorticoid receptor b and histone deacetylase 1 and 2 expression in the airways of severe asthma/C. Butler, S. McQuaid, C. Taggart//Thorax -2012. - №67. - P. 392.

24. Chomczynski, P. The single-step method of RNA isolation by acid guanidinium thiocyanate-phenol-chloroform extraction: twenty-something years on/P. Chomczynski, N. Sacchi//Nature Protocols. - №1. - 2006. - P. 581.

25. Chou, K. Exhaled nitric oxide predicts eosinophilic airway inflammation in COPD/K. Chou, K. Su, S. Huang et al.//Lung. - 2014.-№192. - P. 499.

26. Chung, J. Characteristics and self-rated health of overlap syndrome/ J. Chung, K. Ae Kong, J. Lee et al.//Int J COPD - 2014 - №9 - P. 795.

27. Contoli, M. Fixed airflow obstruction due to asthma or chronic obstructive pulmonary disease: 5-year follow-up/M. Contoli, S. Baraldo, B. Marku et al.//J Allergy Clin Immunol. - 2010. - №4. - P. 830.

28. Fabbri, L. Differences in airway inflammation in patients with fixed airflow obstruction due to asthma or chronic obstructive pulmonary disease/L. F abbri, M. Romagnoli, L. Corbetta//Am J Respir Crit Care Med. - 2003. - №167. - P. 418.

29. Galban, C. Computed tomography-based biomarker provides unique signature for diagnosis of COPD phenotypes and disease progression/C. Galban, M. Han, J. Boes et al.//Nat Med. - 2012. - №11. - P. 1711.

30. Ge, Q. The phosphoinositide 3'-kinase p1105 modulates contractile protein production and IL-6 release in human airway smooth muscle/Q. Ge, L. Moir, T. Trian et al.//

31. Gibson, P. The overlap syndrome of asthma and COPD: what are its features and how important is it?/P. Gibson, J. Simpson//Thorax. - 2009. - №64. - Р. 728.

32. GINA-GOLD. Diagnosis of disease of chronic airflow limitation: asthma, COPD and asthma-COPD overlap syndrome (ACOS). (Электронный ресурс). Режим доступа: http ://www. goldcopd.org/asthma-copd-overlap. html.

33. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (Электронный ресурс). - 2017. - Режим доступа: http://www.ginasthma.Org/documents/4.

34. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (Электронный ресурс). - 2017. - Режим доступа: http ://www. goldcopd. org/guidelines -global-strate gy-for-d iagnosismanagement. html.

35. Guerra, S. Overlap of asthma and chronic obstructive pulmonary disease/S. Guerra//Curr Opin Pulm Med. - 2005. - №11. - Р. 7.

36. Hagstad, S. COPD among non-smokers - report from the obstructive lung disease in Northern Sweden (OLIN) studies/S. Hagstad, L. Ekerljung, A. Lindberg et al.//Respir Med. - 2012. - №106. - P.980.

37. Hakim, A. Corticosteroid Resistance and Novel Anti-Inflammatory Therapies in Chronic Obstructive Pulmonary Disease/A. Hakim, I. Adcock, O. Usmani // Drugs. - 2012. - №72. - Р. 1299.

38. Hao, M. Clarithromycin might attenuate the airway inflammation of smokeexposed asthmatic mice via affecting HDAC2/M. Hao, J. Lin, J. Shu//Journal of Thoracic Disease. - №7 - 2015. - Р. 1189.

39. Hardin, M. The clinical features of the overlap between COPD and asthma/ M. Hardin, E. Silverman, R. Barr et al.//Respir Res. - 2011. - №12. - Р. 127.

40. Horiguci, M., Pulmonary administration of phosphoinositide 3-kinase inhibitor is a curative treatment for chronic obstructive pulmonary disease by alveolar regeneration/M. Horiguci, U. Oiso, H. Sakai//Journal of Controlled Release. - №213. -2015. - Р. 113.

41. Ito, K. Therapeutic Potential of Phosphatidylinositol 3-Kinase Inhibitors in Inflammatory Respiratory Disease/K. Ito, G. Caramori, I. Adcock//The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics. - №321, . - 2007.

42. Iwamoto, H. Differences in plasma and sputum biomarkers between COPD and COPD-asthma overlap/H. Iwamoto, J. Gao, J. Koskela et al.//Eur Respir J. - 2014. -№43. - P. 421.

43. Jiang, Z. Update on Molecular Mechanisms of Corticosteroid Resistance in Chronic Obstructive Pulmonary Disease/ Z. Jiang, L. Zhu//Pulmonary Pharmacology & Therapeutics. - 2016. - P. 2.

44. Kampe, M. PI3-Kinase Regulates Eosinophil and Neutrophil Degranulation in Patients with Allergic Rhinitis and Allergic Asthma Irrespective of Allergen Challenge Model/M. Kampe, M. Lampinen, I. Stolt//Inflammation. - №35. - 2012. - P. 230.

45. Kauppi, P. Overlap syndrome of asthma and COPD predicts low quality of life/P. Kauppi, H. Kupiainen, A. Lindqvist et al.//J Asthma. - 2011. - №48. - P. 279.

46. Kelly, A. The glucocorticoid receptor beta isoform can mediate transcriptional repression by recruiting histone deacetylases/A. Kelly, H. Bowen, Y. Jee et al.//J Allergy Clin Immunol. - 2008 - №1 - P. 203.

47. Kobayashi, N. Celiprolol Activates eNOS Through the PI3K-Akt Pathway and Inhibits VCAM-1 Via NFKB Induced by Oxidative Stress/N. Kobayashi, S. Mita, K. Yoshida et al.//Hypertension. - 2003. - P. 1004.

48. Kosiol-White, C., Inhibition of Phosphoinositide 3-Kinase (PI3K) promotes dilation of human small airways in a Rho kinase-dependent manner/C. Koziol-White, E. Yoo, G. Cao// - 2016.

49. Kozaci, D. The differential expression of corticosteroid receptor isoforms in corticosteroid-resistant and -sensitive patients with rheumatoid arthritis/D. Kozaci, Y. Chernajovsky, I. Chikanza//Rheumatology. - №46. - 2007. - P. 579.

50. Laurence, A. Interleukin-2 signaling via STAT5 constrains T helper 17 cell generation/ A. Laurence, C. Tato, T. Davidson et al.//Immunity. - 2007. - № 3. -P. 371.

51. Lee, H. Clinical characteristics of asthma combined with COPD feature/H. Lee, J. Kang, H. Yoon et al..//Yonsei Med J. - 2014. - №55. - P.980.

52. Leonard, M. Potentiation of Glucocorticoid Activity in Hypoxia through Induction of the Glucocorticoid Receptor/M. Leonard, C. Godson, H. Brady et al.//Immunol. - 2005. - №174. - P.2250.

53. Leung, D. Update on glucocorticoid action and resistance/D. Leung, J. Bloom //Aller Clin. Immunol. - 2003. - №3. - P. 3.

54. Li, L. Inhibition of Histone Deacetylase 2 Expression by Elevated Glucocorticoid Receptor b in Steroid-resistant Asthma/ L. Li, D. Leung, R. Martin et al.// Am J Respir Crit Care Med. - 2010.- №182. - P.877.

55. Liberman, A. The activated glucocorticoid receptor inhibits the transcription factor T-bet by direct protein-protein interaction/A. Liberman, D. Refojo, J. Druker et al.//FASEB J. - 2007. - №21. - P. 1177.

56. Louie, S. The asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome: pharmacotherapeutic considerations/S. Louie, A. Zeki, M. Schivo, et al.//Expert Rev Clin Pharmacol. - 2013. - №6. - P. 197.

57. Lu, N. The origin and functions and multiple human glucocorticoid receptor isoforms/N. Lu, J. Cidlowski//Ann N Y Sci. - 2004. - №1024.- P. 102.

58. Luft, F. Glucocorticoid receptor function and clinical medicine/F. Luft//J Mol Med Berl. - 2002. - №80. - P. 267.

59. Magnussen, H. Improvements with tiotropium in COPD patients with concomitant asthma/H. Magnussen, B. Bugnas, N. Jvan, et al.//Respir Med. - 2008. -№102. - P. 50.

60. Malhotra, D. Denitrosylation of HDAC2 by targeting Nrf2 restores glucocorticosteroid sensitivity in macrophages from COPD patients/D. Malhotra, R. Thimmulappa, N. Mercado et al.//J Clin Invest. - 2011. - №121. - P. 4289.

61. Marwick, J. Glucocorticoid insensitivity as a future target of therapy for chronic obstructive pulmonary disease/J. Marwick, K.Chung//International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. - 2010. - №5. - P. 297.

62. Medina-Tato, D. Phosphoinositide 3-kinase signalling in lung disease: leucocytes and beyond/D. Medina-Tato, S. Ward, M. Watson//Immunology. - №4. -2007. - P. 448

63. Menezes, A. Increased risk of exacerbation and hospitalization in subjects with an overlap phenotype COPDasthma/A. Menezes, M. de Oca, R. Pe' rez-Padilla et al.//Chest. - 2014. - №145. - P.297.

64. Mercado, N. Nortriptyline Reverses Corticosteroid Insensitivity by Inhibition of Phosphoinositide-3-Kinase 5/N. Mercado, Y. To, K. Ito et al.//The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics. - 2011. - №337. - P. 465.

65. Migliaccio, G. The dominant negative isoform of the glucocorticoid receptor is uniquely expressed in erythroid cells expanded from polycythemia vera patients/G. Migliaccio, M. Sanchez, F. Masiello et al.//Journal of Cellular Physiology. - 2011. - №223. - P. 460.

66. Miravitlles, M. Characterisation of the overlap COPD-asthma phenotype. Focus on physical activity and health status./ M. Miravitlles, J. Soriano, J. Ancochea et al.//Respir Med. - 2013.-№107. - P. 1053.

67. Mitani, A. Restoration of Corticosteroid Sensitivity in Chronic Obstructive Pulmonary Disease by Inhibition of Mammalian Target of Rapamycin/A. Mitani, K. Ito, C. Vuppusetty // Am J Respir Crit Care Med. - 2016. - №193. - P. 143.

68. Mizuno, S. Inhibition of histone deacetylase causes emphysema/S. Mizuno, M. Yasuo, H. Bogaard//Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. - 2011. - №300. - P. 402.

69. Mortaz, E. Probiotics in the Management of Lung Diseases/E. Mortaz, I. Adcock, G. Folkerts et al//Mediators of Inflammation. - 2013.

70. Nakawah, M., Hawkins C., Barbandi F. Asthma, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and the overlap syndrome/M. Nakawah, C. Hawkins, F. Barbandi//J Am Board Fam Med. - 2013 - №4 - P. 470.

71. Nicodeme, E. Suppression of inflammation by a synthetic histone mimic/E. Nicodeme, K. Jeffrey, U. Schaefer et al.//Nature. - №423. - 2010.- P. 1119.

72. Nielsen, M. Clinical characteristics of the asthma-COPD overlap syndrome

- a systematic review/ M. Nielsen, C. Barnes, C. Ulrik// International Journal of COPD.

- 2015 - №10. - P. 1443.

73. Palma-Gudiel, H. Maternal psychosocial stress during pregnancy alters the epigenetic signature of the glucocorticoid receptor gene promoter in their offspring: a meta-analysis/H. Palma-Gudiel , A. Cordova-Palomera, E. Eixarch// - 2015. - №10. - P. 893.

74. Papaiwannou, A. Asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome (ACOS): current literature review/A. Papaiwannou, P. Zarogoulidis, K. Porpodis, et al.//J Thorac Dis. - 2014. - №6. - P. 146.

75. Piras, B. The overlap phenotype: the (missing) link between asthma and COPD/B. Piras, M. Miravitlles//Multidiscip Respir Med. - 2012.-№7. - P. 8.

76. Pleasants, R. Chronic obstructive pulmonary disease and asthma: patient characteristics and health impairment/R. Pleasants, J. Ohar, J. Croft, et al.//COPD. -2014. - №11. - P. 256.

77. Postma, D. Asthma and chronic obstructive pulmonary disease: similarities and differences/D. Postma, H. Reddel, N. ten Hacken, M. van den Berge//Clin Chest Med. - 2014. - №35. - P. 143.

78. Pujols, L. Glucocorticoid receptors in human airways/ L. Pujols, J. Mullol, A. Torrego et al.//Allergy, - 2004. - №59. - P. 1042.

79. Qu, Y. Expression level of histone deacetylase 2 correlates with occurring of chronic obstructive pulmonary diseases/Y. Qu, Y. Yang, D. Ma//Mol Biol Rep. -№40 - 2013. - P. 3995.

80. Roche, N. Beyond corticosteroids: future prospects in the management of inflammation in COPD/N. Roche, R. Marthan, P. Berger// Eur Respir Rev. - 2011. -№21. - P. 175.

81. Rossios, C. Corticosteroid insensitivity is reversed by formoterol via phosphoinositide-3-kinase inhibition/C. Rossios, Y. To, G. Osoata //British Journal of Pharmacology. - 2012. - №167. - P. 775

82. Royce, S. Histone Deacetylase Inhibitors: Can We Consider Potent Anti-Neoplastic Agents for the Treatment of Asthma?/S. Royce, K. Ververis, T. Karagiannis// Annals of Clinical & Laboratory Science. - 2012. - №42. - P. 338.

83. Schaaf, M. Discovery of a functional glucocorticoid receptor betaisoform in zebrafish./M. Schaaf, //Endocrinology - 2008. - №149. - P. 1591.

84. Schuliga, M. NF-kappaB Signaling in Chronic Inflammatory Airway Disease/M. Schuliga//Biomolecules. - 2015. - №5. - P. 1266.

85. Sharma. The genomic origins of asthma/Sharma, Chabra, Kho et al.//Thorax. - 2014. - №69. - P. 481.

86. Shaya, F. Burden of concomitant asthma and COPD in a Medicaid population/F. Shaya, D. Dongyi, M. Akazawa et al.//Chest. - 2008. - №134. - P. 14.

87. Soler-Cataluna, J. Consensus document on the overlap phenotype COPD-asthma in COPD/J Soler-Cataluna, B. Cosio, J. Izquierdo et al.//Arch Bronconeumol. -2012. - №9. - p. 331.

88. Soriano, J. The proportional Venn diagram of obstructive lung disease: two approximations from the United States and the United Kingdom/J. Soriano, K. Davis, B. Coleman et al.//Chest. - 2003. - №124. - P. 474.

89. Strickland, I. High constitutive glucocorticoid receptor beta in human neutrophils enables them to reduce their spontaneous rate of cell death in response to corticosteroids/I. Strickland, K. Kisich, P. Hauk et al.//J Exp Med. - 2001. - №193. -P.585.

90. Sun, X. Combination of erythromycin and dexamethasone improves corticosteroid sensitivity induced by CSE through inhibiting PI3K-/Akt pathway and increasing GR expression/X. Sun, Z. Li, Y. Zhang//Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. - 2015. - №309. - P. 139.

91. Tamada, T. Biomarker-based detection of asthma-COPD overlap syndrome in COPD populations/T.Tamada, H. Sugiura, T. Takahashi// International Journal of COPD. - 2015.- №10. - P. 2169.

92. Tan, C. Decreased Histone Deacetylase 2 (HDAC2) in Peripheral Blood Monocytes (PBMCs) of COPD Patients/C. Tan, L. Xuan, S. Cao//Plos One. - 2016.

93. Tho, N. Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS): A diagnostic challenge/N. Tho H. Park, Y. Nakano//Respirology. - 2016. - №21. - P. 410.

94. To, Y. Targeting Phosphoinositide-3-Kinase-d with Theophylline Reverses Corticosteroid Insensitivity in Chronic Obstructive Pulmonary Disease/ Y. To, K. Ito, Y. Kizawa et al.//Am J Respir Crit Care Med. - 2010. - №182. - P. 897.

95. Torrego, A. Response to glucocorticoid treatment in asthma. The role of alpha and beta isoforms of the glucocorticoid receptor./A. Torrego, L. Pujols, C. Picado//2002.

96. Unal, R. Subunit Selectivity of the crosstalk between GR and AP-1, dissertation, MD/R. Unal. - Karlshure. - 2003.

97. Untergasser, A. Primer3—new capabilities and interfaces/A. Untergasser, I. Cutcutache, T. Koressaar et al.//Nucleic Acids Research. - №40. - 2012. - P. 115.

98. Vandesompele, J. Accurate normalization of real-time quantitative RT-PCR data by geometric averaging of multiple internal control genes/J. Vandesompele, K. De Preter, F. Pattyn et al.//Genome Biology. - №3. - 2002.

99. Weatherall, M. Distinct clinical phenotypes of airways disease defined by cluster analysis/M. Weatherall, J. Travers, P. Shirtcliffe, et al.//Eur Respir J. - 2009. -№34. - P. 812.

100. Welte, T. Efficacy and tolerability of budesonide/formoterol added to tiotropium in patients with chronic obstructive pulmonary disease/T. Welte, M. Miravitlles, P. Hernandez et al.//Am J Respir Crit Care Med/ - 2009. - №180. - P. 741.

101. Zhang Y. PGC-1a induces apoptosis in human epithelial ovarian cancer cells through a PPARy-dependent pathway/Y. Zhang, Y. Ba, C. Liu//Cell Research. -№17. - 2007. - P. 363.

102. Zhou, Y. Treatment with 1,25(OH)2D3 induced HDAC2 expression and reduced NF-kB p65 expression in a rat model of OVA-induced asthma/Y. Zhou, G. Wang, L. Yang//Brazilian Journal of Medical and Biological Research. - 2015. - №48. - P. 654.