Механизмы формирования гемостазиопатий при абдоминальном сепсисе желчного происхождения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, доктор медицинских наук боташев, алибек амырбиевич

• боташев, алибек амырбиевич
• доктор медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации доктор медицинских наук боташев, алибек амырбиевич

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ЭТИОЛОГИЮ, 24 ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКУ И ЛЕЧЕНИЕ АБДОМИНАЛЬНОГО СЕПСИСА ЖЕЛЧНОГО

ПРОИСХОЖДЕНИЯ (обзор литературы)

1.1. Медико-социальная проблема желчного перитонита

1.2. Современные представления этиологии желчного 24 перитонита

1.3. Патогенетическая взаимосвязь между воспалением и иммунной системой при перитоните

1.4. Патогенетическая взаимосвязь между воспалением и гемостазиопатиями при перитоните

1.5. Патогенетическая взаимосвязь между воспалением и реологией крови при перитоните

1.6. Патогенетическая взаимосвязь между воспалением и дисфункцией эндотелия при перитоните

1.7. Современные представления лечения перитонита, 60 осложненного абдоминальным сепсисом

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ 83 ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Создание модели экспериментального желчного 84 перитонита

2.2. Лечение животных с абдоминальным сепсисом желчного 84 происхождения

2.3. Клинические исследования

2.4. Макроскопические исследования состояния органов 87 брюшной полости

2.5. Микробиологические исследования

2.6. Гематологические исследования

2.7. Исследование фагоцитарного звена иммунной системы

2.8. Исследование цитокинного звена иммунной системы и 91 межклеточных взаимодействий

2.9. Исследования защитно-барьерной функции тонкой кишки системным системным системным системным

2.10. Исследования маркеров эндотелиалыюй дисфункции

2.11. Гемостазиологические исследования

2.12. Реологические исследования

2.13. Гистологические исследования

2.14. Гистохимические исследования

2.15. Морфометрические исследования

2.16. Статистические исследования

ГЛАВА 3. СОСТОЯНИЕ ЗАЩИТНО-БАРЬЕРНОЙ ФУНКЦИИ 100 ТОНКОЙ КИШКИ И ФАГОЦИТАРНО-ЦИТОКИНОВОГО ЗВЕНА ИММУННОЙ СИСТЕМЫ У ЖИВОТНЫХ С АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ ЖЕЛЧНОГО

ПРОИСХОЖДЕНИЯ

3.1. Клиническое состояние и макроскопическая картина 100 животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения

3.2. Роль контаминации брюшной полости и микробиоценоза 104 тонкой кишки в возникновение синдрома кишечной недостаточности у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения

3.3. Роль фагоцитарного звена иммунной системы в 108 механизме формирования гемостазиопатий у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения

3.4. Роль цитокинового звена иммунной системы и 125 межклеточных взаимодействий в механизме формирования гемостазиопатий у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения

ГЛАВА 4. СОСТОЯНИЕ МЕМБРАН КЛЕТОК И ЭНДОТЕЛИЯ 13 8 СОСУДОВ У ЖИВОТНЫХ С АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ ЖЕЛЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

4.1. Роль нейтрофильных лейкоцитов в механизме 138 формирования гемостазиопатий у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения

4.2. Роль тромбоцитов в механизме формирования 141 гемостазиопатий у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения

4.3. Роль эндотелиальной дисфункции в механизме 142 формирования гемостазиопатий у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения

4.4. Роль молекул клеточной адгезии в механизме 149 формирования гемостазиопатий у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения

ГЛАВА 5. СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У 154 ЖИВОТНЫХ С АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ ЖЕЛЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

5.1. Сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза у животных 154 с абдоминальным сепсисом желчного происхождения

5.2. Коагуляционное звено гемостаза у животных с 159 абдоминальным сепсисом желчного происхождения

5.3. Антикоагуляционное звено гемостаза у животных с 167 абдоминальным сепсисом желчного происхождения

5.4. Фибринолитическое звено гемостаза у животных с 169 абдоминальным сепсисом желчного происхождения

5.5. Корреляционный анализ показателей гемостаза у 175 животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения

5.6. Интегральная оценка системы гемостаза у животных с 179 абдоминальным сепсисом желчного происхождения

ГЛАВА 6. СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ

СОСТОЯНИЕ РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ У ЖИВОТНЫХ С АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ ЖЕЛЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

6.1. Роль гемодинамических показателей крови в механизме 189 формирования гемостазиопатий у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения

6.2. Значение межклеточных взаимодействий в механизме 192 формирования гемостазиопатий у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения

6.3. Значение реологических свойств крови в механизме 199 формирования гемостазиопатий у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения

6.4. Интегральная оценка участия гемостазиологических и 208 реологических показателей в механизме формирования гемостазиопатий у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения

ГЛАВА 7. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И

МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПАРИЕТАЛЬНОЙ БРЮШИНЕ И ТОНКОЙ КИШКЕ У ЖИВОТНЫХ С АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ ЖЕЛЧНОГО

ПРОИСХОЖДЕНИЯ

7.1. Оценка морфофункциональных изменений в 231 париетальной брюшине и тонкой кишке у животных интактной и контрольной группы с абдоминальным сепсисом желчного происхождения

7.2. Динамика морфофункциональных изменений в 234 париетальной брюшине и тонкой кишке при лечении экспериментального абдоминального сепсиса желчного происхождения

7.3. Оценка морфометрических изменений степени зрелости 246 фибрина в париетальной брюшине и тонкой кишке у животных интактной и контрольной группы с абдоминальным сепсисом желчного происхождения

7.4. Динамика морфометрических изменений степени 247 зрелости фибрина в париетальной брюшине и тонкой кишке при лечении экспериментального абдоминального сепсиса желчного происхождения

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Механизмы формирования гемостазиопатий при абдоминальном сепсисе желчного происхождения»

Актуальность проблемы. Проблема желчного перитонита (ЖП) приобрела особую актуальность на фоне мировой тенденции роста количества больных с желчнокаменной болезнью (А.А. Ильченко, 2006; И.Н.Григорьева, С.К. Малютина, М.И. Воевода, 2010; Е.И. Вовк, 2011; D. Festi et al., 2004). В настоящее время лапароскопические вмешательства на желчном пузыре и желчевыводящих путях являются операциями выбора, среди которых наибольшее распространение получила лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) (Ю.И. Галлингер, 2007; Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев, 2009; ). В мире ежегодно выполняются более 2,5 млн. лапароскопических операций на желчном пузыре и желчевыводящих путях, что существенно увеличивает число таких послеоперационных осложнений, как желчеистечение (П.С. Ветшев, П.В. Ногтев, 2005; Н.С. Пешков,

C.Ю. Самоходов, И.И. Галимов, И.З. Салимгареев, 2008; JI.A. Левин, 2009; S.-B. Kang et al., 2004).

Частота только повреждений желчных протоков при открытой холецистэктомии составляет 0,1-0,8%, в то время как при ЛХЭ в период освоения метода и накопления опыта количество их возрастает от 0,8 до 3,5% (Э.И. Гальперин, 2009, П.С. Ветшев; Н.А. Никитин и др., 2011;

D.R. Flum et al., 2003). Из них, как правило, в 94,5% случаев развивается желчный перитонит (О. Nardello, М. Muggianu, V. Cabras et al., 2004). При этом рост летальности прямо коррелирует со сроком поставленного диагноза и возрастом больного (А.П. Уханов и др., 2008). Необходимо отметить, что данное положение в современной хирургии печени и желчевыводящих путей не имеет тенденции к изменению (Л.А. Левин, 2009; М. Amendolara et al., 2002).

В последнее время опубликованы работы, содержащие сведения об универсальности пускового механизма при развитии перитонита, в основе которого ведущая роль принадлежит синдрому системной воспалительной реакции (ССВР) (Б.Р. Гельфанд, 2001; И.А. Ерюхин, С.Ф. Багненко, Е.Г. Григорьев и др., 2004). При этом не вызывает сомнения факт реализации потенциала нейтрофильных лейкоцитов посредством альтерации эндотелия, активации клеточных и гуморальных компонентов системы гемостаза (Б.И. Кузник, Н.В. Васильев, H.H. Цыбиков, 1989; Р. Grailhe, Е. Angles-Cano, 1992). В то же время влияние процессов активации системы гемостаза на функциональное состояние нейтрофильных лейкоцитов при перитоните остается недостаточно исследованным, вопреки тому факту, что активация клеточного и гуморального звеньев системы гемостаза лежит в основе тромботических осложнений микроциркуляционного русла.

Важную роль в формировании комплекса сосудистых реакций при перитоните играют различные звенья гемостаза и в первую очередь тромбоциты (В.Ф. Киричук, 2005). Сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза в процессе развития синдрома системной воспалительной реакции представляет собой один из этапов свертывающей системы крови, где происходит не только активация тромбоцитов и образование фибрина, но также активация эндотелия и лейкоцитов (H.H. Петрищев, 2003). Взаимодействие между воспалительными клетками крови и тромбоцитами является важным в генерации тромбина, поскольку блокирование этого взаимодействия препятствует тромбообразованию (Ю.А. Витковский, Б.П. Кузник, A.B. Солпов, 2006).

На фоне данных расстройств при перитоните в патологический процесс неизбежно вовлекается кишечник с развитием кишечной недостаточности, которая включает в себя нарушение двигательной, секреторной, всасывательной и барьерной функций, приводящих к изменению количества и качества внутрипросветной и пристеночной микрофлоры, транслокации токсинов и микроорганизмов в кровоток и в просвет брюшной полости (Т.С. Попова, Т.Ш. Тамазашвили, А.Е. Шестопалов, 1991). По мере прогрессирования патологического процесса и нарастания степени тяжести кишечной недостаточности эндогенные и экзогенные токсины, микробные тела и продукты катаболизма повреждают клетки и эндотелий сосудов, которые обеспечивают выработку различных антикоагулянтов, антитромбоцитарных и фибринолитических соединений (М.М. Дейл, Т.П.Д. Фан, Дж.К. Формен, 1998; R. Drazenavic, R.W. Samsel, М.Е. Wylam, 1992).

В организме существуют два основных детоксицирующих органа -печень, осуществляющая защиту организма посредством окислительных реакций и микрофлора желудочно-кишечного тракта, использующая гидролитические процессы. Нарушение метаболических функций печени и синдром кишечной недостаточности при перитоните - ответная реакция организма на действие инфекции (Ю.Б. Мартов и др., 1998; В.И. Хрупкин, С.А. Алексеев, 2004). По мере прогрессирования патологического процесса происходит изменение микроцеоноза кишечника, транслокация токсинов и микроорганизмов в кровоток. По современным представлениям, главной причиной развития абдоминального (перитонеального) сепсиса является несостоятельность кишечного барьера, которая приводит к поступлению» микрофлоры и токсинов в портальное русло, нарушению фагоцитарной активности клеток Купфера с последующим их поступление в системный кровоток (Ю.М. Галлеев, 2001; В.И. Никитенко, В.В. Захаров, 2001; Р.Т. Burch, М.J. Scott, G.N. Wortz et al., 2004).

Многочисленными исследованиями установлено, что среди микроорганизмов, выделяемых из желчного пузыря больных холециститом и желчнокаменной болезнью, ведущее место занимают условно-патогенные энтеробактерии как результат функциональных и структурных изменений кишечника (Т.Э. Скворцова, 2007; W.L. Нао, Y.K. Lee, 2004).

К сожалению, до настоящего времени практически отсутствуют исследования, направленные на изучение патогенеза, разработку новых методов диагностики и лечения желчного перитонита. Имеются единичные исследования, посвященные цитологической диагностике желчного перитонита (Т.М. Elsheikh et al., 1996), роли печеночно-почечной недостаточности (B.C. Козлов, В.В. Шиленкова, О.Д. Чистякова, 2003; M. Numata, M. Nakayama, S. Nimura et al., 2003). До настоящего времени отсутствует единая классификация желчного перитонита (М.А. Koch, O.J. Garden, R. Padbury et al., 2011). До настоящего времени хирурги ведут споры по выбору способа лечения желчного перитонита (Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев, 2006), при котором частота неудовлетворительных случаев составляет от 2,4 до 10,7% (А.Е. Борисов, JI.A. Левин, 2003).

Возникновение абдоминального сепсиса, как правило, характеризуется развитием гемостазиопатий с нарушением синтеза и потребления факторов, ответственных за возникновение тромбоцитопении и признаков ДВС (И.А. Ерюхин, Б.Р. Гельфанд, С.А. Шляпников, 2003).

В последнее время вышли статьи, в которых ставится вопрос: «Почему в течение первых 5 лет после перенесенного в молодом возрасте перитонита у 35% пациентов внезапно возникают сердечно-сосудистые заболевания, из которых 65% пациентов умирают от их осложнений в течение 10 лет?» (В.С.Савельев, В.А. Петухов^, 2008). Сегодня можно считать, что причиной является активация процессов свободно-радикального окисления (СРО), вызывающие модификацию аминокислот, пептидов, белков и др. (Д.И. Рощупкин, М.А. Мурина, H.H. Кравченко, В.И. Сергиенко, 2007; R. Stocker, J.F. Keaney, 2004), повреждение мембран клеток крови и эндотелия (М.А. Хасаева, 2012), приводящие к дисбалансу медиаторов воспаления, обеспечивающих выработку антикоагулянтных, антитромбоцитарных и фибринолитических соединений (В.Ф. Киричук, П.В. Глыбочко, А.И. Пономарёва, 2008; H. Koukkunen et al., 2001).

Одним из путей влияния на состояние внутрисосудистой агрегации является возможность ингибировать агрегационную активность тромбоцитов независимо от природы стимула и механизма внутриклеточной передачи сигнала. В последние годы в хирургии показана эффективность применения ковалентных антиагрегантов (ингибиторов тромбоцитов) для предупреждения внутрисосудистого тромбообразования за счёт подавления функции тромбоцитов путем химической модификации клеточных молекулярных мишеней. Не менее эффективным средством подавления агрегации тромбоцитов является натрия гипохлорит (НГХ) - естественный продукт активированных нейтрофильных гранулоцитов (М.А. Мурина, H.H. Трунилина, Д.И. Рощупкин и др., 1995). Общеизвестно, что ионы гипохлорита способны реагировать с аминогруппами и сульфгидрильными группами (М.А. Мурина, В.И. Сергиенко, Д.И. Рощупкин, 1989), которые содержатся в большом количестве в плазматической мембране тромбоцитов.

Исходя из вышеизложенного изучение влияния натрия гипохлорита на тромбоцитарно-эритроцитарные взаимоотношения при желчном перитоните интересны в нескольких аспектах: а) клетки крови оказывают влияние друг на друга путем секреции в окружающую среду стимулирующих или ингибирующих соединений, одним из которых является гипохлорит-анион, образующийся в нейтрофильных гранулоцитах; б) влияние натрия гипохлорита на тромбоцитарно-эритроцитарные взаимоотношения при лечении желчного перитонита не изучено.

В последние годы для предупреждения внутрисосудистого тромбообразования в хирургии нашли применение ковалентные антиагреганты (ингибиторы тромбоцитов) (P. Savi, J.L. Zachayus, N. Delesque-Touchard et al., 2006) и натрия гипохлорит, который при взаимодействии с аминогруппами свободных аминокислот, пептидов и белков образует N-хлораминокислоты (Д.И. Рощупкин, М.А. Мурина, H.H. Кравченко, В.И. Сергиенко, 2007). Последние при окислении серосодержащих групп белков модифицируют плазматическую мембрану тромбоцитов (С. Kim, Е. Park, M.R. Quinn, G. Schuller-Levis, 1996), что приводит к ингибированию функциональной активности тромбоцитов (М.А. Мурина, О.Д. Фесенко, В.И. Сергиенко и др., 2002).

Таким образом, несмотря на актуальность представленной проблемы, желчный перитонит продолжает оставаться практически вне поля зрения исследователей, а те немногочисленные исследования, которые имеют место, носят узконаправленный и недостаточно систематизированный характер. Все это явилось причиной проведения системного исследования абдоминального сепсиса желчного происхождения (АСЖП), которое позволит предложить наиболее информативные методы диагностики и разработать патогенетическое лечение, отличающегося своей эффективностью, доступностью и необремененностью в финансовом отношении. Одним из таких способов является применение кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления (НЭХО) крови с использованием натрия гипохлорита (НГХ), (соли гипохлорной кислоты), представляющего собой эволюционный продукт нейтрофильных лейкоцитов (HJI), обладающего антибактериальными, детоксикационными, антикоагулянтными, антиагрегантными и иммуномодулирующими свойствами (В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, O.A. Терещенко, A.A. Боташев, 2012). Все вышеизложенное обусловило актуальность исследования, определило её цель и задачи.

Цель исследования - изучить основные механизмы формирования гемостазиопатий при экспериментальном абдоминальном сепсисе желчного происхождения и разработать патогенетически обоснованный способ его лечения.

Задачи исследования:

1. Разработать системный клинико-лабораторный и морфофункциональный подход исследования механизмов формирования гемостазиопатий при экспериментальном абдоминальном сепсисе желчного происхождения.

2. У животных с 24-часовым желчным перитонитом изучить механизмы формирования абдоминального сепсиса.

3. Разработать, патогенетически обосновать, применить в эксперименте и запатентовать новый способ лечения гемостазиопатий при экспериментальном абдоминальном сепсисе желчного происхождения.

4. Исследовать роль фагоцитарного звена иммунной системы в механизме формирования гемостазиопатий при экспериментальном абдоминальном сепсисе желчного происхождения.

5. Исследовать роль цитокинового звена иммунной системы в механизме формирования гемостазиопатий при экспериментальном абдоминальном сепсисе желчного происхождения.

6. Определить участие индуцибельной Ж)-синтазы (гЫОЗ), эндотелия сосудов, нейтрофилов и тромбоцитов в механизме формирования гемостазиопатий при экспериментальном абдоминальном сепсисе желчного происхождения.

7. Установить значение эндотелиальной дисфункции в механизме формирования гемостазиопатий при экспериментальном абдоминальном сепсисе желчного происхождения.

8. У животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения оценить интенсивность воспалительной реакции по уровню свободно циркулирующих молекул клеточной адгезии.

9. Определить значение нарушенных звеньев гемостаза в механизме формирования гемостазиопатий при экспериментальном абдоминальном сепсисе желчного происхождения.

10. Установить значение нарушений реологических свойств крови и структурно-функциональных параметров эритроцитов в механизме формирования гемостазиопатий при экспериментальном абдоминальном сепсисе желчного происхождения.

11. Оптимизировать показания применения кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита при лечении экспериментального абдоминального сепсиса желчного происхождения.

12. Определить роль морфофункциональных и морфометрических изменений в париетальной брюшине и тонкой кишке в механизме формирования гемостазиопатий при экспериментальном абдоминальном сепсисе желчного происхождения.

13. Оценить эффективность предлагаемого способа лечения экспериментального абдоминального сепсиса желчного происхождения.

Новизна исследования. В результате проведенных исследований впервые: предложен системный клинико-лабораторный и морфофункциональный подход исследования механизма формирования гемостазиопатий при абдоминальном сепсисе желчного происхождения; на основании комплексного клинико-лабораторного и морфофункционального исследования животных с желчным перитонитом показана ведущая роль условно-патогенной микрофлоры и иммуносекреторных изменений в защитно-барьерной функции тонкой кишки и париетальной брюшины при развитии абдоминального сепсиса;

- разработан, патогенетически обоснован, применен в эксперименте и запатентован «Способ лечения абдоминального сепсиса желчного происхождения, осложненного коагулопатией» (Патент РФ №2468760 от 10.12.2012, Бюл. №34);

- выявлены положительные и негативные стороны использования натрия гипохлорита при кишечном диализе и непрямом электрохимическом окислении крови в процессе лечения гемостазиопатий у животных с экспериментальным абдоминальным сепсисом желчного происхождения;

- разработана концепция механизма формирования гемостазиопатий при абдоминальном сепсисе желчного происхождения;

- расширены возможности применения полученных результатов в области абдоминальной хирургии и клинической патофизиологии;

Научно-практическая значимость. Разработана концепция механизма формирования гемостазиопатий у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения. В ходе исследования разработан алгоритм лабораторного мониторинга и лечения абдоминального сепсиса желчного происхождения, включающий применение кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита в зависимости от варианта и стадии течения ДВС-синдрома. Полученные материалы при абдоминальном сепсисе желчного происхождения имеют существенное значение для хирургической гастроэнтерологии, обосновывают правомочность системного воспаления и целесообразность реализации новой стратегии диагностики и лечения гемостазиопатий. Основные положения исследования могут служить материалом для дальнейшего изучения механизмов регуляции нарушенных звеньев гомеостаза, поиска молекулярных мишеней, подверженных воздействию окислительного стресса и оптимизации известных схем лечения больных с абдоминальным сепсисом. Установленные данные расширяют и углубляют современные представления о патогенезе и морфогенезе абдоминального сепсиса желчного происхождения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Системный подход изучения механизма формирования гемостазиопатий при экспериментальном абдоминальном сепсисе желчного происхождения обладает валидностью, позволяя оценить связь и характер функционирования процессов системной воспалительной реакции организма с выраженностью реологических расстройств, эндотелиальной дисфункции и морфофункциональных изменений, и приемлем для разработки и обоснования новых способов его диагностики и лечения.

2. Транслокация условно-патогенной микрофлоры во внутренние среды организма в условиях дисбактериоза при экспериментальном абдоминальном сепсисе желчного происхождения является важным звеном инфицирования брюшной полости и портального кровотока, что способствует расширению современного представления этиопатогенеза заболевания, возможности прогнозирования его течения по выраженности и характеру высеянной микрофлоры и, наконец, оптимизации подходов коррекции кишечной недостаточности.

3. Применение кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита при лечении экспериментального абдоминального сепсиса желчного происхождения направлено на деконтаминацию и детоксикацию внутрипросветного содержимого и достижение высокого антибактериального, детоксикационного, антикоагулянтного, антиагрегантного и иммуномодулирующего эффекта в организме, а при дополнительном введении в брюшную полость иммобилизированного раствора натрия гипохлорита в геле карбоксиметилцеллюлозы, получения пролонгированного антибактериального, детоксикационного и противоспаечного эффекта.

4. Применение кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита сопровождается ранней активацией неспецифического звена иммунитета, которая может быть связана с гипохлорит-индуцированным формированием прайминга нейтрофилов, их готовности к реализации кислородзависимого фагоцитоза и снижения степени выраженности лабораторных признаков ДВС за счет прерывания процессов полимеризации фибрин - мономеров и образования фибриновых сгустков.

5. Гемостазиопатические расстройства у животных с экспериментальным абдоминальным сепсисом желчного происхождения проявляются усилением адгезивно-агрегационной функции кровяных пластинок, тромбинемией, снижением антикоагулянтного потенциала и депрессией фибринолитической активности, что характерно для переходной стадии ДВС, когда присутствуют только лабораторные признаки нарушений в системе гемостаза с высоким риском тромбообразования.

6. Применение кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита в процессе лечения экспериментального абдоминального сепсиса желчного происхождения сопровождается гемостатической активацией как в сосудисто-тромбоцитарном, так и в плазменно-коагуляционном звеньях с явлениями умеренной гипокоагуляции и снижением степени выраженности лабораторных признаков ДВС за счет прерывания процессов полимеризации фибрин-мономеров и образования фибриновых сгустков.

7. Нарушение реологических свойств крови при экспериментальном абдоминальном сепсисе желчного происхождения характеризуется увеличением вязкости крови на всех скоростях сдвига, что обусловлено ростом дериватов фибриногена, снижением деформируемости эритроцитов и повышением тромбоцитарно-эритроцитарной адгезии.

8. Уменьшение количества лимфоцитов, присоединяющих к себе тромбоциты, увеличение содержания про- (1Ь-1, 1Ь-6, 1Ь-8, ШЫ-у) и противоспалительных цитокинов (1Ь-4, 1Ь-10) при экспериментальном абдоминального сепсиса желчного происхождения приводит к снижению адгезивной способности тромбоцитов к эндотелию, индукции экспрессии цитокинов на эндотелий с активацией сосудисто-тромбоцитарного и антикоагуляционного звена гемостаза.

9. Применение кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита при лечении экспериментального абдоминального сепсиса желчного происхождения сопровождается ранней активацией иммунной системы и нормализацией межклеточных взаимоотношений, проявляющегося подавлением функции эндотелиоцитов, повышением адгезии и агрегации тромбоцитов к эндотелию, увеличением количества лимфоцитов, способных к адгезии с тромбоцитами, и созданием адекватных условий для неоангиогенеза и репарации эндотелия сосудов.

10. Эндотелиальная дисфункция при экспериментальном абдоминальном сепсисе желчного происхождения сопровождается обратимым нарушением антитромботической функции эндотелия, характеризующегося увеличением в крови десквамированного эндотелия и эндотелина-1 со сдвигом коагуляционного гемостаза в протромботическую сторону.

11. Применение кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита в процессе лечения экспериментального абдоминального сепсиса желчного происхождения сопровождается удлинением срока восстановления антитромботической функции эндотелия, что указывает на гипохлорит-повреждающий эффект эндотелия сосудов.

12. Высокий уровень свободной циркуляции Е- и Р-селектина при экспериментальном абдоминального сепсиса желчного происхождения является результатом активации эндотелия и экспрессии эндотелиоцитами провоспалительных цитокинов для адгезии нейтрофилов к эндотелию, и создания условий стабильности нейтрофилов на ее поверхности с последующей их миграцией в очаг повреждения.

13. Применение кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита в процессе лечения экспериментального абдоминального сепсиса желчного происхождения сопровождается ростом уровня циркуляции свободных форм молекул клеточной адгезии, которая является результатом гипохлорит-ингибирующего действия на рецепторы клеток, ответственных за миграцию нейтрофилов в зону повреждения.

Личное участие автора заключается в определении основной идеи исследования; в формировании цели и задач исследования; в разработке структуры и последовательности его выполнения; в непосредственном участии на всех этапах работы: создании модели абдоминального сепсиса желчного происхождения, разработке, патогенетическом обосновании, применении в эксперименте и патентовании нового способа лечения нарушения системы гемостаза, заборе исследуемого материала (кровь, перитонеальный экссудат, содержимое тонкой кишки, биоптаты париетальной брюшины и тонкой кишки) для проведения лабораторного, микробиологического, морфофункционального и морфометрического исследования; регистрации и систематизации материала; статистической обработке; анализе и интерпретации полученных результатов; написании научных статей, выступлениях на форумах, симпозиумах, съездах, конференциях и оформлении диссертационной работы.

Сведения о практическом использовании результатов исследования.

Результаты выполненного исследования внедрены в учебный процесс, учитываются при выполнении научно-исследовательских работ на кафедрах госпитальной хирургии, хирургии педиатрического и стоматологического факультетов; общей и клинической патофизиологии, Центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России. Основные результаты научных исследований вошли в отчеты по научно-исследовательской работе ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России за 20102013 гг. Результаты исследований внедрены в лечебную работу хирургического отделения №2 МБУЗ «Краснодарская городская больница скорой медицинской помощи» (350042, г. Краснодар, ул. 40-лет Победы, 14); МБУЗ Центральная городская больница г. Пятигорска (357500, г. Пятигорск, Ставропольский край, ул. Пирогова 22); МБУЗ «ЦРБ» (357207, г. Минеральные воды, Ставропольский край, ул. Кисловодская, 59); МБУЗ

Кисловодская центральная городская больница» (357700, г. Кисловодск, Ставропольский край, ул. Кутузова, 127).

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на международных и республиканских научно-практических конференциях, семинарах и симпозиумах: VII Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 19-20 мая 2010); XVIII международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Крым, Ялта-Гурдзуф, 31 мая - 10 июня, 2010); XVIII ежегодном международном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 21-23 июня 2010); Научном конгрессе «IV Международные Пироговские чтения» (Украина, Винница, 2-5 июня 2010); III научно-практической конференции с международным участием «Новые оперативные технологии» (Томск, 10-11 сентября 2010); 7-ой научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И.Мечникова (Санкт-Петербург, 25-26 ноября 2010); Пленуме правления Федерации анестезиологов и реаниматологов России «Периоперационное введение больных с сопутствующими заболеваниями» (Геленджик, 18-19 мая 2011); VIII Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 20-21 мая 2011); XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 25-27 мая 2011); XIX международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Крым, Ялта-Гурдзуф, 31 мая-10 июня 2011); XIX ежегодном Международном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре «Белые ночи». - Санкт-Петербург, 12-17 июня 2011; Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 1-3 ноября 2011); Всероссийской научной конференции с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений» (Санкт-Петербург, 13-14 октября 2011); X Юбилейной Всероссйской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 20-21 апреля 2011); 14 Международном Славяно-Балтийском научном форуме (Санкт-Петербург-Гастро-2012. - Санкт-Петербург, 14-16 мая 2012); IX Всероссийская научно-методическая конференция с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 13-15 мая 2012);

Публикации. По материалам диссертации получен патент РФ и опубликовано 33 печатных работах, из них 18 в журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание учёных степеней доктора и кандидата наук (см. приложение 2).

Структура и объем работы. Работа изложена на 345 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, характеристики материала и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, литературного указателя, включающего 667 источника (399 отечественных и 268 иностранных) и приложения. Работа иллюстрирована 39 диаграммами, 25 таблицами, 49 микрофотографиями и 2 схемами.

Завершая вводную часть диссертации, считаю своим долгом выразить искреннюю признательность и глубокую благодарность моему учителю и научному руководителю, заведующему кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии Кубанского государственного медицинского университета, заслуженному изобретателю РФ, лауреату премии Правительства РФ и РАМН, доктору медицинских наук профессору Эдуарду Арутюновичу Петросяну и лауреату Государственной премии РСФСР, премии Правительства РФ и РАМН, академику РАМН, доктору медицинских наук профессору Сергиенко Валерию Ивановичу за ежедневную помощь в выполнении работы. Одновременно благодарю коллектив кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии за постоянную поддержку, повседневную помощь в выполнении диссертационной работы.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», боташев, алибек амырбиевич

ВЫВОДЫ

1. Разработанный клинико-лабораторный и морфофункциональный подход изучения патогенеза формирования гемостазиопатий при экспериментальном АСЖП обладает валидностью, позволяя оценить связь и характер функционирования системной воспалительной реакции с выраженностью эндотелиальной дисфункции, нарушением реологических свойств крови, гистохимических и морфометрических изменений в париетальной брюшине и тонкой кишке.

2. Показана решающая роль условно-патогенной микрофлоры и иммуносекреторных изменений в нарушении защитно-барьерной функции тонкой кишки, транслокации микроорганизмов в брюшную полость и портальный кровоток с развитием абдоминального сепсиса.

3. Предложен новый способ лечебно-детоксикационных мероприятий при экспериментальном АСЖП, включающий применение НГХ при кишечном диализе и непрямом электрохимическом окислении крови с дополнительным введением в брюшную полость 0,03% иммобилизированного раствора натрия гипохлорита в геле карбоксиметилцеллюлозы в качестве противоспаечнош средства.

4. При экспериментальном . АСЖП отмечается активация фагоцитарного звена иммунной системы, появление в циркулирующей крови активных нейтрофилов со спонтанной секрецией содержимого лизосомальных гранул, углубляющей смещение гемостазиологического равновесия в сторону ДВС крови . При сравнительном анализе предлагаемых способов лечения применение НГХ при кишечном диализе и непрямом электрохимическом окислении крови позволяет добиться раннего восстановления фагоцитарного звена иммунитета путем гипохлорит-индуцированного воздействия на формирование прайминга нейтрофилов и снижения выраженности лабораторных .признаков ДВС зк счет прерывания процессов полимеризации фибрин - мономеров и образования фибриновых сгустков.

5. У животных с АСЖП наблюдается увеличение в крови содержания про - и противоспалительных цитокинов с уменьшением количества лимфоцитов, способных присоединять к себе тромбоциты. При сравнительном анализе предлагаемых способов лечения, применение НГХ при кишечном диализе и непрямом электрохимическом окислении крови позволяет добиться индуцирования цитокинового звена иммунитета, увеличения количества лимфоцитов, способных к адгезии с тромбоцитами.

6. При экспериментальном АСЖП установлено повышение продукции индуцибельного >Ю-синтазы эндотелия сосудов, нейтрофилов и тромбоцитов, в результате реакции париетальной брюшины на боль, вызванную введением желчи в брюшную полость и транслокацию микрофлоры, эффект которого направлен на поддержание баланса структурных и функциональных нарушений в организме. При сравнительном анализе предлагаемых способов лечения применение НГХ при кишечном диализе и непрямом электрохимическом окислении крови вызывает удлинение срока восстановления медиаторной функции эндотелия сосудов в результате гипохлорит-повреждающего эффекта и раннюю нормализацию индуцибельного оксида азота в суспензии нейтрофилов и тромбоцитов, за счет гипохлорит-индуцированного воздействия на формирование прайминга нейтрофилов и гипохлорит-ингибирующего воздействия на активность фосфолипазы С и процессы образования тромбоксана А2 в тромбоцитах.

7. У животных с АСЖП отмечается эндотелиальная дисфункция, характеризующаяся высоким уровнем циркуляции в крови десквамированных эндотелиоцитов и эндотелина-1, сопровождающаяся нарушением антитромботической функции эндотелия, повышением адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов со сдвигом коагуляционного гемостаза в протромботическую сторону. При сравнительном анализе предлагаемых способов лечения, применение НГХ при кишечном диализе и непрямом электрохимическом окислении крови приводит к гипохлорит-повреждающему эффекту эндотелия, и как следствие, увеличению дисбаланса в системе регуляции тонуса сосудов.

8. При экспериментальном АСЖП наблюдается повышение циркуляции в крови растворимых форм молекул клеточной адгезии (Е- и Р-селектина) в результате активации эндотелия сосудов и экспрессии эндотелиоцитами провоспалительных цитокинов для адгезии нейтрофилов к эндотелию и создание стабильности их нахождения на ее поверхности с последующей миграцией клеток в очаг повреждения. При сравнительном анализе предлагаемых способов лечения применение НГХ при кишечном диализе и непрямом электрохимическом окислении крови сопровождается дальнейшим ростом уровня циркуляции в крови Е - и Р - селектина в результате гипохлорит-ингибирующего нарушения чувствительности рецепторного аппарата клеток, ответственных за миграцию нейтрофилов в зону повреждения.

9. У животных с АСЖП обнаружено усиление адгезивно-агрегационной функции кровяных пластинок, тромбинемия, снижение антикоагулянтного потенциала и депрессия фибринолитической активности, что характерно для переходной стадии ДВС, когда присутствуют только лабораторные признаки нарушений в системе гемостаза с высоким риском тромбообразования, значительная роль в возникновении которого принадлежит регуляторному дисбалансу в сосудисто-клеточном звене системы гемостаза. При сравнительном анализе предлагаемых способов лечения применение НГХ при кишечном диализе и непрямом электрохимическом окислении крови сопровождается снижением степени выраженности лабораторных признаков ДВС за счет прерывания процессов полимеризации фибрин - мономеров и образования фибриновых сгустков.

10. У животных с АСЖП наблюдается нарушение реологических свойств крови, характеризующегося повышением вязкости крови в широком диапазоне скоростей сдвига, что обусловлено особенностями ее суспензионной устойчивости, ростом дериватов фибриногена, повышением агрегационной функции эритроцитов при снижении деформируемости эритроцитов и повышении тромбоцитарно - эритроцитарной адгезии. При сравнительном анализе предлагаемых способов лечения применение НГХ при кишечном диализе и непрямом электрохимическом окислени крови, приводит к дальнейшему росту вязкости крови при всех, скоростях сдвига, как результат повышения агрегационной функции эритроцитов и снижением их способности к деформации в результате нарушения структурно-функционального состояния клеточных мембран.

11. Для оптимизации лечения экспериментального АСЖП с коагуляционной стадии течения ДВС за 2 часа до начала применения НГХ при кишечном диализе и непрямом электрохимическом окисление крови необходимо однократное назначение антикоагулянта, а при фибринолитической стадии - на 3-й сутки применение ингибитора протеаз.

12. При гистологическом исследовании париетальной брюшины и тонкой кишки у животных с АСЖП наблюдается картина серозно-фибринозного воспаления, характеризующаяся выраженными альтеративными и сосудисто-экссудативными проявлениями в виде отека межуточной ткани, умеренной лейкоцитарной инфильтрации, расстройством микроциркуляции с элементами стаза, эритроцитарных агрегатов и тромбов, выполненных «зрелым» фибрином, которые свидетельствуют о наличии объективных признаков ДВС. При сравнительном анализе предлагаемых способов лечения применение НГХ при кишечном диализе и непрямом электрохимическом окислении крови позволяет на 30-е сутки добиться практически полного восстановления морфофункциональной структуры и морфометрических параметров париетальной брюшины и тонкой кишки, в то время как в группе сравнения определяется умеренный межкишечный спаечный процесс, очаги зрелой грануляционной ткани и отложение «старого» фибрина.

13. При использовании интегральной оценки эффективности предлагаемых способов лечения экспериментального АСЖП было установлено, что в трехмерном пространстве на 30-е сутки наблюдения координата центра кластера животных в группе сравнения была максимально отдалена от центра кластера животных интактной группы, в то время как у животных опытной группы она находилась значительно ближе к нему, что указывает на большую эффективность применения НГХ при кишечном диализе и непрямом электрохимическом окислении крови.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на прогресс и успехи современной хирургии, желчный перитонит (ЖП) остается проблемой, актуальность которой не снижается. Проблема желчного перитонита особенно актуальна на фоне мировой тенденции роста количества больных с. желчнокаменной болезнью (ЖКБ), которым страдают от 10 до 15% населения земного шара (A.A. Ильченко, 2006; И.Н. Григорьева, С.К. Малютина, М.И. Воевода, 2010; MJ. Curet, M. Contreras, D.M. Weber, R. Albrecht, 2002).

С каждым годом увеличивается число оперативных вмешательств с использованием новых технологий. В настоящее время лапароскопические вмешательства в лечении заболеваний органов брюшной полости являются операциями выбора. Среди них наибольшее распространение получила лапароскопическая холецистэктомия (Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев, 2006; Ю.И. Галлингер, 2007), которая, несмотря на все свои положительные аспекты, имеет и недостатки.

В мире ежегодно выполняется более 2,5 млн. лапароскопических операций на желчном пузыре и желчевыводящих путях, что существенно увеличивает число таких послеоперационных осложнений, как желчеистечение из культи пузырного протока, ложа желчного пузыря и поврежденных внепеченочных желчных протоков (А.Е. Войновского и др., 2005; П.С. Ветшев, П.В. Ногтев, 2005; Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев, 2006; Л.А. Левин, 2009; С. Sciumè et al., 2006). Согласно данным многочисленных авторов, частота только повреждений внепеченочных желчных протоков при открытой холецистэктомии составляет 0,1-0,8%, в то время как при лапароскопической холецистэктомии в период освоения метода и накопления опыта количество их возрастает от 0,8 до 3,5% (В.В. Бойко и др., 2007; Э.И. Гальперин, 2009; H.A. Никитин, Е.С. Прокопьев, М.А. Онучин, 2011; D.R. Flum et al., 2003). При этом рост летальности прямо коррелирует со сроком постановки диагноза и возрастом больных (A.C. Ермолов, A.B. Упырев, П.А.

Иванов, 2004; А.П. Уханов, А.С. Яшина, А.И. Игнатьев, С.Р. Чахмачев, 2008; R. bochan, B.V. Joypaul, 2005; Х.С. Qu et al., 2006).

Таким образом, несмотря на широкое внедрение малоинвазивных методов в современной хирургии печени и желчевыводящих путей, количество послеоперационных осложнений, одним из которых является желчный перитонит, не имеет тенденции к снижению.

В организме существуют два основных детоксицирующих органа -печень, осуществляющая защиту организма посредством окислительных реакций, и микрофлора желудочно-кишечного тракта, использующая для этих целей гидролитические восстановительные процессы.

Нарушение метаболических функций печени и системная воспалительная реакция при перитоните - ответная реакция организма на действие инфекционного агента, которая активирует ряд систем, направленных не только на элиминацию возбудителя, но и на ограничение его повреждающего действия (В.И. Хрупкин, С.А. Алексеев, 2004; D. Berger, Buttenschoen К., 1998). При перитоните происходит снижение детоксицирующей функции печени и желудочно-кишечного тракта за счет эндогенной интоксикации и дисбиоза кишечника (Ю.Б. Мартов и др., 1998). По мере прогрессировать патологического процесса и нарастания степени кишечной недостаточности, которая включает в себя нарушение двигательной, секреторной, всасывательной и барьерной функций (В.И. Хрупкин, С.А. Алексеев, 2004), происходит изменение количества и качества внутрипросветной микрофлоры, транслокация токсинов и микроорганизмов в брюшную полость и системный кровоток (Ю.В. Иванова, 2001). Многочисленными исследованиями установлено, что среди микроорганизмов, выделяемых из желчного пузыря больных холециститом и желчнокаменной болезнью, ведущее место занимают условно-патогенные энтеробактерии как результат функциональных и структурных изменений кишечника (Т.Э. Скворцова, 2007; W.L. Нао, Y.K. Lee, 2004).

Сепсис характеризуется развитием гемостазиопатий (И.А. Ерюхин и др., 2004) с нарушением синтеза и потребления факторов', ответственных за свертывание-противосвертывание, возникновения тромбоцитопении и признаков ДВС (F. Fourrier, С. Chopin, J. Goudemand et al., 1992).

В патогенезе механизмов формирования гемостазиопатий при перитоните важное место занимает эндотоксикоз, сопровождающийся активацией и увеличением интенсивности процессов свободно-радикального окисления (B.C. Савельев, В.А. Петухова, 2008). Одновременно стали появляться статьи (B.C. Савельев, В.А. Петухова, 2008), в которых ставится вопрос: «Почему в течение первых 5 лет после перенесенного перитонита в молодом возрасте у 35% пациентов внезапно возникают различные сердечнососудистые заболевания, из которых 65% пациентов умирают от их осложнений в течение 10 лет?». Сегодня можно утверждать, что причиной дисметаболических процессов является активация процессов свободно-радикального окисления с появлением большого количества активных форм кислорода, вызывающих окислительную модификацию свободных аминокислот, пептидов, белков (Д.И. Рощупкин, М.А. Мурина, H.H. Кравченко, В.И. Сергиенко, 2007; R. Stocker, J.F. Keaney, 2004), повреждение мембран клеток крови и эндотелия сосудов, приводящих к дисбалансу медиаторов, обеспечивающих выработку различных антикоагулянтных, антитромбоцитарных и фибринолитических соединений, принимающих участие в регулировании гемостаза (М.А. Мурина, О.Д. Фесенко, В.И. Сергиенко и др., 2002; H.H. Петрищев, 2003; В.Ф. Киричук, П.В. Глыбочко, А.И. Пономарёва, 2008; H. Koukkunen, К. Penttila, A. Kemppainen et al., 2001).

К сожалению, до настоящего времени практически отсутствуют исследования, направленные на изучение патогенеза, разработку новых методов диагностики и лечения желчного перитонита. Имеются единичные исследования, посвященные цитологической диагностике желчного перитонита (Т.М. Elsheikh et al., 1996), роли печеночно-почечной недостаточности (B.C. Козлов, В.В. Шиленкова, О.Д. Чистякова, 2003; М. Numata, М. Nakayama, S. Nimura et al., 2003). До настоящего времени отсутствует единая классификация желчного перитонита (М.А. Koch, O.J. Garden, R. Padbury et al., 2011). До-настоящего времени хирурги ведут споры по выбору способа лечения желчного перитонита (Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев, 2006), при котором частота неудовлетворительных случаев составляет от 2,4 до 10,7% (А.Е. Борисов, JI.A. Левин, 2003).

Концепция синдрома системной воспалительной реакции в патогенезе перитонита является наиболее прогрессивной и дает качественно новый подход к выбору лечебной тактики. Согласно данной концепции, лечебная программа должна строиться не только с учетом распространенности и тяжести заболевания, но и степени кишечной недостаточности (A.C. Саидмуратов, 2009).

До настоящего времени среди хирургов идут споры по поводу выбора способов лечения желчного перитонита, которые являются наиболее сложными проблемами в хирургической гастроэнтерологии (Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев, 2006). Частота неудовлетворительных случаев лечения желчного перитонита составляет от 2,4 до 10,7% (А.Е. Борисов, JI.A. Левин, 2003), что делает проблему лечения данной патологии крайне актуальной с научной и практической точки зрения.

Все это послужило причиной проведения системного подхода в изучении механизмов формирования- гемостазиопатий при желчном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом, которые позволят объективно охарактеризовать состояние регуляторных и адаптивных возможностей организма и разработать патогенетически обоснованный комплексный метод его лечения, отличающийся своей надежностью, доступностью и не обремененностью в финансовом отношении.

Одним из таких направлений является комплексное применение натрия гипохлорита (соль хлорноватистой кислоты), являющегося эволюционным продуктом нейтрофильных лейкоцитов, обладающего выраженными антибактериальными, детоксикационными, антиагрегационными, антикоагулянтными, антигипоксантными, иммуномодулирующими и др. свойствами (Э.А. Петросян, 2011). В работе использована модель 24-часового экспериментального желчного перитонита.

Клинически у животных с моделью абдоминального сепсиса желчного происхождения наблюдалась адинамия, болезненность брюшной стенки, гипертермия, тахикардия, тахипноэ, рвота. Макроскопически в брюшной полости определялось до 200-250 мл мутного, серозно-фибринозного содержимого с примесью желчи.

После вскрытия брюшной полости у большинства животных с желчным перитонитом при микробиологическом исследовании перитонеального экссудата определена грамотрицательная микрофлора: Escherichia coli (50,2±5,1%), Klebsiella spp. (29,2±4,5%), Enterobacter spp. (20,8±3,8%) и др. микроорганизмы (17,8%). Из грамположительных бактерий чаще других высевалась Enterococcus spp. (30,9±3,3%). В количественном отношении также преобладало содержание грамотрицательной флоры: Escherichia coli (6,20±0,20 lg КОЕ/мл), Klebsiella spp. (5,40±0,40 lg КОЕ/мл), Enterobacter spp. (5,30±0,38 lg КОЕ/мл). Из грамположительной микрофлоры в высокой концентрации определялся Enterococcus spp. (5,10±0,31 lg КОЕ/мл). После санации брюшной полости антисептиком повторное бактериологическое исследование не обнаружило значимых изменений.

При бактериологическом исследовании содержимого тонкой кишки у большинства животных с желчным перитонитом в большинстве случаев 4 выявлен рост Escherichia coli (69,9±4,8%), Klebsiella spp. (44,5±4,3%), Staphylococcus spp. (42,2±2,7%) и Enterobacter spp. (39,2+2,6%), относящиеся к аэробным и факультативно-анаэробным микроорганизмам. Одновременно была определена высокая концентрация Escherichia coli (7,75±0,65 lg

КОЕ/мл), Enterococcus spp. (6,45±0,62 lg КОЕ/мл) и Enterobacter spp. (5,1±0,32 lg КОЕ/мл). Полученные данные указывают на нарушения видового и количественного состава микрофлоры содержимого тонкой кишки за счет условно-патогенной симбионтной микрофлоры и тем самым свидетельствуют об их участии в контаминации перитонеального экссудата у животных с желчным перитонитом.

При изучении состояния защитно-барьерной функции тонкой кишки у животных с желчным перитонитом был выявлен достоверный рост концентрации иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM и SIgA, указывающий, с одной стороны, на секвестрацию в содержимом тонкой кишки плазменных белков, а с другой - на повышенную проницаемость ее слизистой оболочки. Полученные данные нашли подтверждение при микробиологическом исследовании венозной крови на факт транслокации микроорганизмов, когда из 44 животных в 72,7±4,4% случаях установлено наличие портальной и в 15,9±1,2% случаях системной бактериемии. И только у 5 животных кровь была стерильной.

Таким образом, сочетание выраженной бактериальной колонизации просвета тонкой кишки в условиях пареза и нарушений кровоснабжения играет важную роль в развитии повышения проницаемости слизистой оболочки стенки тонкой кишки для симбионтной микрофлоры и ее транслокации во внутренние среды организма с развитием абдоминального сепсиса желчного происхождения.

Синдром системного воспаления требует углубления наших представлений и о роли сопряженных с гемостазом систем иммунитета, молекул клеточной адгезии, неспецифической резистентности и, в первую очередь, нейтрофильных лейкоцитов, обладающих мощным t микробицидным, оксидативным и • протеолитическим потенциалом (Е.В. Барковский, А.И. Кубарко, В.К. Кухта, Э.И. Олецкий, 1998).

В настоящее время не вызывает сомнения факт реализации потенциала нейтрофильных лейкоцитов посредством альтерации эндотелия, активации клеточных и гуморальных компонентов системы гемостаза (Б .И. Кузник, Н.В. Васильев, H.H. Цыбиков, 1989). Это делает проблему участия форменных элементов крови как в патогенезе острой абдоминальной патологии, так и клеточной кооперативной регуляции системы гемостаза и реологии крови чрезвычайно значимой.

Исследования спонтанного и стимулированного НСТ-теста нейтрофильных лейкоцитов у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения свидетельствует о достоверном снижении количества формазан-позитивных клеток (ФПК), %Ф, ФЧ, ФИ и количества нейтрофильных лейкоцитов, способных поглощать и переваривать микробные клетки. Все это свидетельствует о появлении-в крови активных нейтрофильных лейкоцитов с секрецией содержимого лизосомальных гранул, способствующих дополнительной активации клеточного и гуморального звеньев системы гемостаза, углубляющего смещение гемостазиологического равновесия в сторону ДВС крови и свидетельствующего о нарушении межклеточных взаимодействий типа «нейтрофил-нейтрофил», «нейтрофил-тромбоцит» и «нейтрофил-эндотелий». В то же время в опытной группе при лечении абдоминального сепсиса желчного происхождения наблюдается более ранняя активация неспецифического звена иммунной системы, которая может быть связана с гипохлорит-индуцированным формированием прайминга нейтрофильных лейкоцитов и снижением степени выраженности лабораторных признаков ДВС крови за счет прерывания процессов полимеризации фибрин-мономеров и образования фибриновых сгустков. Подобные эффекты объясняются способностью нейтрофильных лейкоцитов менять метаболизм, переходя из одного функционального состояния в другое, что указывает на изменение баланса между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами.

В настоящее время при перитоните доказана сопряженность развития абдоминальной инфекции с цитокиновым звеном иммунной системы, эндотелием и гемостазом (В.И. Коненков, И.Г. Ракова, В.В. Авдошина и др., 2005).

В ходе исследования у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения отмечалось некоторое повышение уровня ,1Ь-1а в сыворотке крови (р>0,05) и почти двукратное повышение 1Ь-1(3 (р<0,001). Уместно предположить, что они индуцирует экспрессию цитокинов на эндотелий, направленную на реализацию тромбоза и воспаления, что подтверждается сильной прямой связью между уровнем содержания 1Ь-1 и фибриногена (г= 0,89; р<0,001) и умеренной прямой связью 1Ь-1 и оксида азота в суспензии нейтрофильных лейкоцитов (г = 0,74, р<0,05). В ходе лечения у животных в группе сравнения наблюдался однонаправленный рост 1Ь-1а и 1Ь-1р с максимальными изменениями, приходящимися на 3-сутки (р<0,001) и нормализацией показателей на 10-е сутки наблюдения (р>0,05). В то же время при лечении животных в опытной группе уже на 7-е сутки отмечалась их нормализация (р>0,05), что может быть результатом активной деконтоминации и детоксикации внутрипросветного содержимого тонкой кишки после применения натрия гипохлорита при кишечном диализе и непрямом электрохимическом окислении крови.

Одновременно у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения отмечалось 4-кратное повышение уровня 1Ь-6 относительно интактных животных (р<0,001), что связано с активацией нейтрофильных лейкоцитов и натуральных киллеров. При корреляционном анализе обнаружена сильная прямая связь с одной стороны между 1Ь-6 и количеством Тр (г= 0,78, р<0,05), а с другой - содержанием фибриногена (г= 0,89, р<0,05), соответственно. Одновременно выявлена умеренной силы обратная корреляционная связь, с одной стороны, между уровнем 1Ь-6 и АТ III (г=

0,67, р<0,05), а с другой стороны, IL-6 с ХЗФ (г= -0,69, р<0,05) соответственно. Полученные данные указывают на участие IL-6 в активации сосудисто-тромбоцитарного и антикоагуляционного звеньев гемостаза. При лечении животных в группе сравнения, нормализация показателя приходилась на 7-е сутки (р>0,05) в то время как в опытной группе только на 10-е сутки (р>0,05), что можно объяснить окислением натрия гипохлоритом реактивного участка ингибитора лизосомальных протеиназ, в результате которого он терял возможность инактивировать выделяемую стимулированными нейтрофильными лейкоцитами эластазу, способную подавлять активность АТIII.

Доказано, что основным хемокином, вызывающим приток нейтрофильных лейкоцитов в очаг воспаления является JL-8, исследование которого у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения показало почти 3-кратное повышение его уровня (р<0,001). В процессе лечения отмечались разнонаправленные изменения со стороны показателей IL-8, а именно на 1-е сутки в группе сравнения отмечалось его снижение до 61,0±5,1 пкг/мл, а в опытной группе повышение до 91,0±6,3 пкг/мл против 86,4±8,9 пкг/мл у животных контрольной группы. В обоих случаях уровень IL-8 оставался достоверно высоким относительно исходных цифр (р<0,001), что вероятнее всего связано с активацией прямой миграции нейтрофильных лейкоцитов, моноцитов, Т-лимфоцитов и фибробластов в очаг воспаления. И только к 7-м суткам показатели IL-8 приходили к исходным значениям (р>0,05).

В ходе исследования у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения наблюдался 3-кратный рост уровня INFy относительно интактных животных, свидетельствующий о стимуляции активности моноцитов/макрофагов, Т- и В-лимфоцитов, который подтверждался сильной прямой корреляционной связью между уровнем INFy и содержанием оксида азота в суспензии нейтрофильных лейкоцитов (г = 0,78, р<0,01). В процессе лечения в исследуемых группах наблюдались разнонаправленные изменения когда в группе сравнения начиная с первых суток наблюдалось его снижение относительно животных контрольной группы, которое, однако, оставалось достоверно значимым относительно исходных величин (р<0,001) с нормализацией показателей на 7-е сутки (р>0,05), в то время как в опытной группе уже на 1-е сутки отмечался его. незначительный ]эост относительно животных контрольной группы с последующей нормализацией показателя на 10-е сутки (р>0,05).

Как правило, в случае недостаточности местных защитных реакций увеличивается секреция противовоспалительных цитокинов (Н.В. Белобородова, И.Б. Дмитриева, Е.А. Черневская, 2008). Так, у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения отмечалось достоверное увеличение уровня 1Ь-4 и 1Ь-10 относительно животных интактной группы (р<0,05), которое направлено на игибирование экспрессии тканевого фактора и усиление секреции активатора плазКганогена. На фоне лечения в группе сравнения в течение первых трех суток наблюдался дальнейший рост показателей, достигающий своих максимальных значений на 3-й сутки заболевания относительно животных контрольной группы (р<0,05). Более ранняя нормализация уровня 1Ь-4 отмечалась на 7-е сутки и несколько поздняя уровня 1Ь-10 на 10-е сутки. Высокое содержание 1Ь-10 в группе сравнения можно рассматривать как предиктор развития абдоминального сепсиса. Противоположная картина наблюдалась в опытной группе, когда с первых суток лечения наблюдалось снижение уровня 1Ь-4 и 1Ь-10, относительно животных контрольной группы, 4 которое, однако, оставалось еще достоверно значимым относительно животных интактной группы (р<0,05). Нормализация уровня 1Ь-4 в опытной группе происходила на 3-й сутки, а 1Ь-10 - только на 7-е сутки (р>0,05), что объясняется разным по силе эффектом натрия гипохлорита на синтез 1Ь-4 и 1Ь-10, позволяющих регулировать, а в финале и прервать миграционный поток лимфоцитов в очаг воспаления. В процессе развития экспериментального абдоминального сепсиса желчного происхождения наблюдалось снижение показателя лимфоцитарно-эритроцитарной адгезии, которое указывало на уменьшение количества лимфоцитов, присоединивших к себе тромбоциты, и снижению адгезивной способности тромбоцитов к эндотелию, в то время как в опытной группе наблюдалась ранняя нормализация межклеточных взаимоотношений, что может быть связано с мембранно-протекторным действием натрия гипохлорита на клетки крови, проявляющимся подавлением функции эндотелиоцитов, повышением адгезии и агрегации тромбоцитов к эндотелию, увеличением количества лимфоцитов, способных к адгезии с тромбоцитами, и созданием адекватных условий для неоангиогенеза и репарации эндотелия сосудов.

Большинство авторов считают, что мишенью флогогенных цитокинов является эндотелиальная сосудистая выстилка (B.C. Савельев, В.А. Петухова, 2008).

В ходе исследования у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения установлено достоверное увеличение продукции оксида азота (N0) в сыворотке крови относительно интактных животных (р<0,05), которое можно объяснить, во-первых, реакцией париетальной брюшины на боль, вызванную введением желчи в брюшную полость; во-вторых, гиперактивацией нейтрофилов при транслокации микрофлоры из просвета кишечника в брюшную полость; и в третьих, подавлением агрегации тромбоцитов, экспрессии тканевого фактора и молекул клеточной адгезии. При проведении корреляционного анализа установлена сильная прямая связь, с одной стороны, между содержанием оксида азота, а с другой - уровнем INFy (г = 0,92, р < 0,001), содержанием фибриногена (г= 0,86, р<0,001) и Et-1 (г = 0,86, р<0,001), соответственно. Все это указывает, что оксид азота влияет не только на выраженность воспалительного процесса, но и на его исход, отражая процессы, происходящие в очаге воспаления и непосредственно в эндотелии сосудов. На фоне лечения динамика изменения концентрации оксида азота в крови у животных исследуемых групп имела разную направленность.

Так, в группе сравнения начиная с первых суток лечения отмечалось снижение продукции оксида азота (N0) в сыворотке крови относительно животных контрольной группы, однако эти изменения в течение первых трех суток оставались еще достоверно значимыми относительно интактных животных (р<0,05), приходя к исходным величинам только на 7-е сутки наблюдения (р>0,05). Обнаруженное снижение синтеза оксида азота (N0) в сыворотке крови у животных в группе сравнения, по-видимому, обусловлено эффектом детоксикации энтеродезом продуктов ' внутрикишечного содержимого при проведении кишечного диализа. В опытной же группе, наоборот, начиная с первых суток наблюдалось увеличение продукции оксида азота (N0) в сыворотке крови, которое достигало максимальных значений на 7-е сутки (р<0,001) с последующей нормализацией на 10-е сутки (р>0,05), что указывает на гипохлорит-повреждающий эффект эндотелия сосудов.

В результате бактериального воздействия, под влиянием гуморальных факторов при перитоните, происходит активация основных фагоцитирующих клеток - нейтрофилов и тромбоцитов (Е.Ю. Гусев', Л.Н. Юрченко, В.А. Черешнев и др., 2008).

Так, в ходе исследования у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения установлено достоверное увеличение в 2,5 раза продукции оксида азота в суспензии нейтрофильных лейкоцитов относительно интактных животных (р<0,01), что может быть связано с повышением уровня провоспалительных цитокинов, активирующих индуцибельную (¡N08) синтазу, эффект которой направлен на поддержание баланса структурных и функциональных нарушений в организме. Последнее подтверждалось наличием умеренной силы прямой корреляционной связи между уровнем оксида азота в суспензии нейтрофильных лейкоцитов и содержанием 1Ь-1 и 1Ь-6 (г = 0,72, р<0,05 и г = 0,78, р<0,05), соответственно. Не исключено, что экспрессия индуцибельной (1>Ю8) синтазы нейтрофильных лейкоцитов с одной, стороны, направлена на повреждение мембран клеток крови, уничтожение патогенной микрофлоры, окисление биологических молекул и токсинов, а с другой стороны, выступает как антитромбогенный фактор с возможностью ингибирования экспрессии адгезивных молекул эндотелия, влияя тем самым не только на выраженность воспалительного процесса, но и на его исход. При лечении животных наблюдалось снижение продукции оксида азота в суспензии нейтрофильных лейкоцитов (р<0,05), которое в группе сравнения приходило к исходным цифрам на 10-е сутки (р>0,05), а в опытной группе на 7-е сутки (р>0,05), соответственно. Более ранняя нормализация продукции N0 в суспензии нейтрофильных лейкоцитов в опытной группе наблюдается за счет гипохлорит-индуцированного воздействия на прайминг нейтрофильных лейкоцитов, их готовности к реализации кислородзависимого фагоцитоза, снижения степени выраженности лабораторных признаков ДВС крови и прерывания процессов полимеризации фибрин-мономеров и образования фибриновых сгустков.

До настоящего времени роль тромбоцитов в биосинтезе оксида азота в хирургии изучена недостаточно, что позволило исследовать их в качестве клеток, отражающих процессы свободнорадикального окисления (Е.Ю. Гусев, Л.Н. Юрченко, В.А. Черешнев и др., 2008). '

Так, при исследовании продукции оксида азота в суспензии тромбоцитов у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения отмечалось достоверное увеличение её содержания относительно интактных животных (р<0,05), которое может быть направлено на повышение адгезивной и агрегационной активности тромбоцитов к эндотелию. На первые сутки лечения в исследуемых группах наблюдалось дальнейшее повышение продукции оксида азота (р<0,05), которое начиная с 3-х суток в группе сравнения снижалось и приходило к исходным цифрам на 7-е сутки (р>0,05), в то время как в опытной группе оно приходило к исходным величинам уже на 3-й сутки (р>0,05), которая может быть направлена, с одной стороны, на повышение адгезивной и агрегационной активности клеток к эндотелию, а с другой - блокаду каскадных расстройств в системе гемостаза гипохлорит-ингибирующего воздействия на активность фосфолипазы С и процессы образования тромбоксана А2 в тромбоцитах.

Общеизвестно, что абдоминальный сепсис протекает на фоне активации процессов свободнорадикального окисления и эндотелиальной дисфункции (И.С. Джериева, Н.И. Волкова, 2011).

Исследованиями, проведенными на животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения, установлено более чем 3-кратное повышение в крови количества десквамированных эндотелиоцитов (р<0,001) и в 1,3 раза уровня ЕЫ (р<0,05), которые свидетельствуют об повреждении эндотелия. При корреляционном анализе установлена сильная прямая связь между уровнем эндотелина-1 и концентрацией 1Ь -1(3,1Ь-8 (г = 0,78, р<0,01; г = 0,92, р<0,001) соответственно, которую можно объяснить прямой зависимостью между повреждением эндотелия и активным синтезом провоспалительных цитокинов. В ходе лечения в группе сравнения в течение первых трех суток наблюдалось снижение количества десквамированных эндотелиоцитов и эндотелина-1 относительно животных контрольной группы (р<0,05), которое однако оставалось достоверно высоким относительно интактных животных (р<0,05) и приходило к исходным значениям на 7-е сутки (р>0,05). Напротив, в опытной группе показатели десквамированных эндотелиоцитов и эндотелина-1 в течение первых трёх суток достоверно повышались, достигая своих максимальных величин на 3-й сутки (р<0,05), продолжая при этом оставаться достоверно высокими и на 7-е сутки (р<0,05), что может указывать на повреждающий эффект натрия гипохлорита на эндотелий сосудистой стенки при непрямом электрохимическом окислении крови.

К числу экспрессируемых эндотелием вазоактивных факторов также относятся молекулы клеточной адгезии (Е- и Р-селектин). В ходе исследования у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения наблюдался в 1,8 раза рост концентрации Е-селектина относительно интактных животных (р<0,05), что может быть результатом активации эндотелия и экспрессии эндотелиоцитами провоспалительных цитокинов для адгезии нейтрофильных лейкоцитов к эндотелию, аккумуляции и задержки. При проведении корреляционного анализа выявлена сильная обратная связь между уровнем Е-селектина и эндотелина-1 (г= -0,90, р<0,01), что подтверждает основную роль в процессе адгезии нейтрофильных лейкоцитов к эндотелию. Одновременно у животных отмечался рост в 1,5 раза уровня Р-селектина (р<0,05), что может быть связано со стабилизацией нейтрофильных лейкоцитов на поверхности эндотелия с последующей их миграцией в очаг повреждения. В процессе лечения в исследуемых группах наблюдался однонаправленный рост уровня Е- и Р-селектинов вплоть до 3-х суток относительно интактных животных (р<0,001), что может отражать выраженность воспалительного процесса в брюшной полости. При этом в группе сравнения уровень Е- и Р-селектинов приходил к исходным величинам на 7-е сутки (р>0,05), в то время как в опытной группе только на 10-е сутки (р>0,05). Вполне возможно, что в опытной группе высокий уровень циркуляции свободных форм молекул клеточной адгезии может быть результатом гипохлорит-ингибирующего нарушения чувствительности рецепторного аппарата клеток, ответственных за миграцию нейтрофильных лейкоцитов в зону повреждения.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что в ранние сроки развития заболевания в организме происходят метаболические и функциональные расстройства, причиной которых является появление высокоспецифичных маркеров эндотелиальной дисфункции и межклеточных взаимодействий. Выявленная в большинстве случаев разнонаправленность конечных эффектов используемых методов лечения на функциональное состояние эндотелия позволяет предположить, что патогенез течения абдоминального сепсиса желчного происхождения в исследуемых группах различен и требует дальнейшего изучения.

Несмотря на большую значимость биохимических методов определения гемостаза, они не в полной мере удовлетворяют потребностям клиники, поэтому продолжается поиск новых решений этой проблемы. В процессе гемокоагуляции происходит не только активация тромбоцитов и образование фибрина (J. Yang, B.C. Furie, В. Furie, 1999), но и опосредованная тромбином активация эндотелия, которая усиливает адгезию лейкоцитов и воспалительный ответ за счет обнажения Р- и S-селектинов, обеспечивающих работу сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза (S.R. Coughlin, 1994).

В ходе исследования сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения обнаружено достоверное повышение количества тромбоцитов относительно интактных животных (р<0,001), что может быть результатом увеличения числа старых тромбоцитов, которые отражают интенсивный, часто скрытый механизм активации тромбоцитарного звена гемостаза и являются пусковым механизмом ДВС крови. Одновременно у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения наблюдалось достоверное усиление процессов адгезии (р<0,05) и агрегации тромбоцитов относительно интактных животных (р<0,05) соответственно, которое являлось отражением системной воспалительной реакции. При лечении животных в группе сравнения количество тромбоцитов начиная с первых суток постепенно снижалось и приходило к исходному уровню на 10-е сутки (р>0,05), в то время как в опытной группе это происходило на 7-е сутки (р<0,05). Такой длительный тромбоцитоз в группе сравнения объяснялся продолжающимся ростом количества старых тромбоцитов, которое можно рассматривать как признак активации тромбоцитарного звена гемостаза и участия их в ДВС крови (тромбоцитопатия потребления). В то же время более ранняя нормализация количества тромбоцитов в опытной группе указывала на экстенсивный механизм активации . сосудисто-тромббцитарного звена гемостаза за счет активного перераспределения тромбоцитов в сосудистом русле и их участия в процессе воспаления и репарации. В группе сравнения наблюдалось дальнейшее усиление адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов, максимальные значения которого приходились на 3-й сутки относительно интактных животных (р<0,001). В опытной группе, наоборот, в те же сроки происходило угнетение адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов (р<0,001). Полученный эффект в опытной группе носит многогранный характер: во-первых, он может быть связан с микрогемолизом эритроцитов в результате непрямого электрохимического 'окисления крови с использованием натрия гипохлорита и выходом в кровь физиологического индуктора агрегации тромбоцитов АДФ; во-вторых, не исключено, что эффект угнетения адгезии и агрегации тромбоцитов натрия гипохлоритом происходит через активацию процессов ПОЛ и метаболизм арахидоновой кислоты по циклооксигеназному пути; и в третьих, ингибирующее действие натрия гипохлоритом может быть результатом окислительной модификации фосфолипидной мембраны тромбоцитов с нарушением внутриклеточной трансдукции сигнала и формированием фибриногеновых «мостиков» между клетками. Полученные результаты свидетельствуют о разнонаправленном влиянии рассматриваемых способов лечения абдоминального сепсиса желчного происхождения на сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза, причиной которого могут быть различные точки их приложения.

Общеизвестно, что на фоне развития дисфункции эндотелия и нарушения функции тромбоцитов запускается механизм активации процессов коагуляции и тромбоза. Состояние коагуляционного звена гемостаза у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения изучали определением АЧТВ, который достоверно снижался относительно интактных животных (р<0,05), что указывало на умеренную активацию «внутреннего» механизма коагуляционного звена гемостаза с развитием протромботического состояния. В процессе лечения обнаружено разнонаправленное изменение фазы протромбиназообразования в исследуемых группах. Так, в группе сравнения начиная с первых суток лечения и вплоть до 3-х суток наблюдалось дальнейшее достоверное укорочение АЧТВ (р<0,05), которое приходило к исходным величинам только на 10-е сутки (р>0,05), что свидетельствовало о развитии феномена контактной активации и гиперкоагуляции. В то же время лечение животных в опытной группе приводило к удлинению АЧТВ, которое приходило к исходным величинам на 7-е сутки (р>0,05), что указывало на избыток в плазме антикоагулянтов. Полученный результат свидетельствовал в пользу тенденции развития состояния гипокоагуляции как за счет потребления факторов первой фазы коагуляционного каскада, так и ингибирования процессов фибринообразования под действием натрия гипохлорита.

Для оценки «внешнего» механизма коагуляционного звена гемостаза у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения изучали ПТВ, который достоверно удлинялся относительно интактных животных (р<0,05), указывая на умеренное угнетение «внешнего» механизма в результате избытка в крови продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), обладающих антикоагулянтным действием. На первые сутки лечения в группе сравнения происходило достоверное укорочение показателей ПТВ относительно животных контрольной группы (р<0,05), которое продолжалось до 7-х суток и достигало своих минимальных значений относительно интактных животных (р<0,05). Причиной укорочения ПТВ мог быть ингибитор пути тканевого фактора, который продуцируется эндотелиоцитами и оказывает свое действие в месте образования комплекса

ТБ-УПа. После этого отмечалось удлинение ПТВ с возвращением к исходным величинам на 10-е сутки. В опытной группе лечение сопровождалось наоборот дальнейшим удлинением ПТВ, которое достигало своих максимальных значений на 7-е сутки (р<0,05), что обусловлено окислительной модификацией натрия гипохлоритом II, V, VII и X факторов свертывания крови, отвечающих за реализацию «внешнего» механизма и ингибирование механизма протромбинообразования. Нельзя исключить и возможность действия натрия гипохлорита на про- и антикоагулянтную активность эндотелия, когда под влиянием окисленных липопротеидов крови может происходить экспрессия синтеза ингибитора пути тканевого фактора, который связываясь с фактором Ха, ингибирует образование протромбиназы. Вместе с тем эндотелий может освобождать прокоагулянтный тканевой фактор, активирующий фактор VII, ускоряя активацию фактора X, и тем самым запуская «внешний» механизм свертывания.

При изучении конечного этапа свертывания крови у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения наблюдалось достоверное удлинение ТВ (р<0,05), которое может быть связано с нарушением процессов полимеризации фибрин-мономеров и накоплением в крови продуктов деградации фибрин/фибриногена, обладающих антитромбиновой активностью. Одновременно у животных отмечалось достоверное увеличение содержания фибриногена (р<0,01) как результат повышения соответственно проницаемости эндотелия сосудов с образованием фибрина, адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов и адгезии нейтрофильных лейкоцитов к эндотелию. С другой стороны, увеличение содержания фибриногена приводило к усилению агрегации эритроцитов, ухудшению микроциркуляции, нарушению трофики и ретенции токсинов. У исследуемых животных также наблюдалось достоверное повышение содержания РФМК (р<0,05), которое указывало на присутствие в крови активного тромбина с нарушением процессов полимеризации фибрин-мономеров и образования неполноценного фибрина.

В процессе лечения животных в группе сравнения наблюдалось постепенное укорочение показателей ТВ, которое достигало своих исходных значений на 3-й сутки (р>0,05), что указывало на угнетение «внешнего» и внутреннего» механизма коагуляционного звена гемостаза, в то время, как в опытной группе, наоборот, на 3-й сутки отмечалось максимальное удлинение ТВ (р<0,05), свидетельствующее об ингибировании процессов фибринообразования. Одновременно в группе сравнения отмечалось снижение содержания фибриногена относительно показателей контрольной группы, которое при этом осталось в течение первых трех суток еще достоверно высоким относительно интактных животных (р<0,05), в то время как в опытной группе отмечался рост содержания фибриногена в течение первых трех суток относительно показателей контрольной группы (р<0,05) с последующим его снижением на 7-е сутки, оставаясь при этом достоверно высоким относительно интактных животных (р<0,05). Более раннюю нормализацию содержания фибриногена у животных в группе сравнения, по-видимому, можно объяснить использованием при кишечном диализе энтеродеза, способного получить хороший детоксицирующий эффект. Продолжительность же гиперфибриногенемии у животных опытной группы может быть связано стимулирующим действием натрия гипохлорита на функцию печени, направленную на синтез фибриногена и отложение фибрина в брюшной полости. Данное предположение объясняется, с одной стороны, механическими свойствами фибриногена, создающего первичный волокнистый каркас, а с другой - химическими свойствами фибриногена, обусловленное высокой сорбционной активностью. Начиная с первых суток лечения как в группе сравнения, так и в опытной группе наблюдалась картина достоверного повышения концентрации РФМК (р<0,05). При этом в группе сравнения оно наблюдалось вплоть до 7-х суток, в то время как в опытной группе - только в первые трое суток (р<0,05).

Полученные результаты указывают, что высокое содержание РФМК в группе сравнения связано с тромбинемией и нарушением его элиминации, в то время как опытной группе оно обусловлено нарушением процесса преобразования фибриногена под действием натрия гипохлорита в нерастворимый фибрин за счет вступления последнего в реакцию гидроксилирования с растворимым фибрин-мономером и превращением его к в неактивную форму.

Общеизвестно, что значительная роль в антикоагулянтном потенциале крови принадлежит АТ III, который способен ингибировать большинство энзимов прокоагулянтной системы. Так, у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения отмечалось достоверное снижение АТ-Ш относительно интактных животных (р<0,05), что указывало на угнетение антикоагулянтного звена гемостаза и тромбофилическую направленность изменений вследствие блокады каскада ферментативных реакций плазминового или гепарин-АТ-Ш комплекса. Другим возможным механизмом снижения содержания АТ-Ш могло быть непрерывное его потребление постоянно образующимся тромбином. На 1-е сутки лечения у животных исследуемых групп по-прежнему наблюдалось дальнейшее достоверное снижение активности АТ-Ш (р<0,05). В опытной группе оно было более значимым относительно интактных животных (р<0,001). Начиная с 3-х суток в исследуемых группах продолжался рост показателей АТ-Ш, который в группе сравнения уже на 7-е сутки не отличался от показателей интактных животных (р>0,05), а в опытной группе показатель приходил к исходным величинам только 10-е сутки (р>0,05). Данный факт, по-видимому, обусловлен окислением натрия гипохлоритом реактивного участка ингибитора лизосомальных протеиназ, в результате которого он терял возможность инактивировать выделяемую нейтрофильными лейкоцитами эластазу, способную подавлять активность АТ-Ш.

Для оценки «внешнего» механизма активации фибринолитического звена гемостаза в работе исследовано состояние плазминовой системы крови. В ходе исследования у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения наблюдалось достоверное угнетение времени СЭЛ относительно интактных животных (р<0,05), что может свидетельствовать о подавлении антикоагулянтного и фибринолитического потенциалов за счет ингибирования активности клеточного и тканевого активатора трансформации плазминогена в плазмин. На первые сутки лечения в исследуемых группах наблюдалось дальнейшее достоверное удлинение времени СЭЛ (р<0,05). Однако в группе сравнения рост СЭЛ продолжался и далее, достигая своих максимальных значений на 3-сутки (р<0,05), что, по-видимому, связано с дальнейшим ингибированием клеточного и тканевого активатора трансформации плазминогена в плазмин, в то время как в опытной группе отмечалось его падение с нормализацией показателя на 7-е сутки. Более ранняя нормализация фибринолитического звена гемостаза в опытной группе, по-видимому, происходила за счет активации фибринолитической активности плазмы по «внешнему» механизму, которая обусловлена массивным высвобождением клеточного и тканевого активатора трансформации плазминогена в плазмин и быстрым расщеплением фибрина с выходом ПДФ из сосудистого русла.

При исследовании «внутреннего» механизма активации фибринолитического звена гемостаза у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения наблюдалось достоверное удлинение ХЗФ (р<0,001), свидетельствующее об угнетении фибринолитической звена гемостаза. На первые сутки лечения в исследуемых группах наблюдалось дальнейшее достоверное удлинение показателей ХЗФ относительно интактных животных (р<0,05). При этом в группе сравнения показатели ХЗФ достигали своих максимальных значений на 3-й сутки (р<0,001), а в опытной группе - на 1-е сутки. В дальнейшем динамика изменений показателей ХЗФ в исследуемых группах носила разнонаправленный характер. В группе сравнения начиная с 7-х суток происходило укорочение показателя, который, однако оставался достоверно высоким вплоть до 10-х суток (р<0,05), а в опытной группе данное укорочение наблюдалось с 3-х суток и приходило к исходным цифрам на 10-е сутки (р>0,05). Более раннее восстановление фибринолитической активности в опытной группе могло происходить за счет трансформации натрия гипохлорита фактора XII в ХПа, которая, в свою очередь, стимулировала трансформацию плазминогена в плазмин путем усиления трансформации прекалликреина. Далее происходило расщепление фибрина с ускоренным выходом продуктов деградации фибрина/фибриногена из сосудистого русла.

Для оценки эффективности проводимого лечения абдоминального сепсиса желчного происхождения был использован факторный анализ с применением метода главных компонент в трехмерном * пространстве, где представлены средние расстояния от центра кластера интактных животных до точек, характеризующих координаты каждого животного в изучаемых группах. Исследования показали, что средние расстояния в группе сравнения и в опытной группе во все сроки наблюдения достоверно превышали средние расстояния для интактных животных от центра их кластера (2,5 ед.) (р<0,001). В то же время максимальные различия наблюдались на 3-й сутки лечения у животных опытной группы, которое снижалось с 6,5 ед. у животных контрольной группы до 4,8 ед. (р<0,05), а в группе сравнения - до 5,3 ед. (р<0,05). Приведённые данные свидетельствуют, что расстояние между координатами центра кластера животных опытной группы и центра кластера интактных животных имеет тенденцию к нормализации (р<0,05), в то время как динамика этого показателя у животных группы сравнения в сторону нормализации незначима (р>0,05).

Изучение состояния реологических свойств крови является важным разделом в патогенезе формирования гемостазиопатий при перитоните.

В ходе исследования выявлено достоверное повышение показателей кажущейся вязкости крови на всех скоростях сдвига у животных контрольной группы относительно интактных животных и только при скорости сдвига <40 с"1 различия между ними исчезали (р>0,05), а затем вновь становились достоверными при скорости сдвига >50 с-1 (р<0,05), что свидетельствовало об ухудшении реологических свойств крови и нарушении магистрального кровотока у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения. На первые сутки лечения реологические кривые в диапазоне от 20 до 200 с-1 по факту её возрастания были расположены в следующем порядке: интактные животные < 2 < 3 < 4 группы, в то время как на 3, 7 и 10 сутки лечения реологические кривые находились уже в ином порядке -интактные животные < 3 < 2 <4 группы. Подобную высокую зависимость кажущейся вязкости крови, выявленную у животных опытной группы при всех скоростях сдвига, можно объяснить повышением агрегационной функции эритроцитов и снижением их способности к деформации под действием натрия гипохлорита. Проведенный анализ показал достоверное различие показателей вязкости крови во всех исследуемых группах и во все сроки наблюдения относительно интактных животных. Более того, исследование показало, что наиболее значимые отличия между различными группами животных получены на средних и высоких скоростях сдвига, в то время как при низких скоростях различия были статистически незначимыми. На' основании вышеизложенного следует, что нарушение гемостаза и реологии у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения является мощным провоспалительным сигналом, реализующимся как за счет активации коагуляционного каскада, так и изменения реологических свойств крови. Полученные данные еще раз показали единство механизмов активации в ответ на факторы как биохимической (запуск тромбообразования), так и биофизической (изменение реологических свойств крови) природы и тем самым расширили современные представления о патогенезе гемостазнологических и реологических нарушениях крови при абдоминальном сепсисе желчного происхождения.

Общеизвестно, что триггером активации свертывающей системы при перитоните являются структурные компоненты бактериальных клеток, которые индуцируют системную воспалительную реакцию, характеризующуюся морфофункциональными изменениями органов брюшной полости (Б.С. Брискин, З.И. Савченко, 2009).

При гистологическом исследовании биоптатов париетальной брюшины и тонкой кишки, окрашенных гематоксилин-эозином, у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения наблюдалась картина серозно-фибринозного воспаления, характеризующаяся выраженными альтеративными и сосудисто-экссудативными проявлениями в виде отека межуточной ткани, умеренной лейкоцитарной инфильтрации, расстройства микроциркуляции с элементами стаза, эритроцитарных агрегатов и тромбов, выполненных «зрелым» фибрином с давностью образования 18-24 часа, свидетельствующие о наличии объективных признаков ДВС синдрома.

На первые сутки лечения в группе сравнения в париетальной брюшине и тонкой кишке наблюдалась выраженная сосудистая воспалительная реакция с тромботическим и геморрагическим компонентом, плазматическим пропитыванием и фибриноидным набуханием стенок сосудов, в то время как в опытной группе перечисленные изменения носили менее выраженный характер. При гистохимическом исследовании у животных в группе сравнения в стенке сосудов париетальной брюшины и тонкой кишки выявлялся как «зрелый», так и «старый» фибрин, в то время как в опытной группе только «старый» фибрин. На 3-й сутки в опытной группе наблюдалось дальнейшее снижение остроты воспалительного процесса, в то время, как в группе сравнения его интенсивность еще сохранялась. При гистохимическом исследовании в группе сравнения, как в париетальной брюшине, так и в тонкой кишке определялся «зрелый» фибрин, окрашенный в различные оттенки от красного до сливового, что свидетельствует о его постоянном новообразовании, в то время, как в опытной группе на фоне снижения интенсивности воспалительной реакции преобладал «старый» фибрин, указывающий на начало процесса фибринолиза под действием натрия гипохлорита. На 10-е сутки в опытной группе наблюдалась пролиферация мезотелия и выраженный репаративный процесс, а в тонкой кишке незначительный отек слизистой оболочки, в то время как в группе сравнения отмечался умеренный отек брюшины, а в тонкой кишке отек занимал все слои. Гистохимически в париетальной брюшине и в подслизистом слое тонкой кишки у животных группы сравнения определялся «зрелый» и старый» фибрин, в то время, как у животных опытной группы только «старый» фибрин, что свидетельствовало о продолжающемся под действием натрия гипохлорита фибринолизе с тенденцией к нормализации гистологической структуры исследуемых органов. На 30-е сутки наблюдалась практически полная нормализация морфофункциональной картины париетальной брюшины и тонкой кишки в опытной группе, в то время как в группе сравнения определялись признаки фиброза и склероза в брюшине, и очаги зрелой грануляционной ткани, и отложение «старого» фибрина в стенке тонкой кишки.

Таким образом, использованный в работе гистохимический метод селективного определения степени зрелости фибрина у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения позволяет дифференцировать его от окружающих тканей, устанавливать время его образования и морфологическую структуру.

Для подтверждения морфофункциональных изменений у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения проведено морфометрическое исследование среднего размера и объемной доли «зрелого» фибрина в париетальной брюшине и тонкой кишке. При этом в контрольной группе был выявлен достоверный рост исследуемых показателей относительно интактных животных (р<0,05). В последующие сроки при лечении в исследуемых группах отмечалось существенное снижение среднего размера и объемной доли «зрелого» фибрина, которое было более значимо в опытной группе. Эти данные согласуются с данными гистохимических исследований, которые свидетельствовали о раннем купировании натрия гипохлоритом гемокоагуляционных расстройств. Выявленный морфофункциональными и морфометрическими исследованиями положительный эффект комплексного применения кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита при лечении экспериментального абдоминального сепсиса желчного происхождения нашел подтверждение в снижении летальности животных.

Таким образом, результаты проведенного исследования могут иметь существенное значение для хирургической гастроэнтерологии, требующей своевременной диагностики и лечения. Полученные сведения обосновывают правомочность выраженности системного воспаления и* целесообразность реализации новой стратегии диагностики и лечения гемостазиопатий при абдоминальном сепсисе желчного происхождения. Установленные данные расширяют и углубляют современные представления о патогенезе и морфогенезе абдоминального сепсиса желчного происхождения. Применение разработанного лечебно-детоксикационного комплекса позволило таргетно воздействовать на вовлеченные в процесс органы и системы, изменить порочный круг «воспалительный стресс - продукты деструкции тканей -гиперпродукция провоспалительных цитокинов - воспалительный стресс» за счет активного удаления высокореактогенных продуктов или их метаболической инактивации. Разработанный алгоритм лабораторного мониторинга и лечения абдоминального сепсиса желчного происхождения, включающий применение кишечного диализа и непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита, в зависимости от варианта и стадии течения ДВС-синдрома позволил провести дополнительную коррекцию гемостазиологических параметров. Основные положения исследования могут служить материалом для дальнейшего изучения механизмов регуляции нарушенных звеньев гомеостаза, поиска молекулярных мишеней, подверженных воздействию окислительного стресса и оптимизации известных схем лечения больных с абдоминальным сепсисом.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук боташев, алибек амырбиевич, 2013 год

1. Абакумов М.М., Булова Г.В., Боровкова М.В., Хватов В.Б. Клиническая оценка параметров иммунитета у хирургических больных с синдромом системного воспалительного ответа // Хирургия. 2007. -№ 8. - С. 24-28.

2. Абакумов М.М., Голиков П.П., Николаева Н.Ю. и др., Генерация оксида азота тромбоцитами периферической крови человека в норме и при ранениях груди и живота // Вопросы медицинской химии. 2002.-№ 3. - С. 286-292.

3. Абдулаев З.М. Применение мафусола в комплексном лечении синдрома энтеральной недостаточности у больных с острой кишечной непроходимостью: автореф. дис . канд. мед. наук. Махачкала, 2008.- 19 с.

4. Абдулджалилов М.К. Пути повышения эффективности назоинтестинального дренирования у больных с кишечной непроходимостью и перитонитом // Хирургия. 2003. - № 4. - С. 39-41.

5. Авдеева М.Г., Шубич М.Г. Патогенетические механизмы синдрома системного воспалительного ответа // Клиническая и лабораторная диагностика. 2003. - № 6. - С. 3-10.

6. Аверьянов A.B., Гельфанд Б.Р. Сепсис: Состояние проблемы и перспективы //Анналы хирургии. 2010. - № 5. - С. 5-9.

7. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. М.: Медицина, 1990. -384 с.

8. Автандилов Г.Г. Основы количественной патологической анатомии. -М.: Медицина, 2002. 240 с.

9. Айвазян С.А., Бухштабер В.М., Енюков И.С., Мешалкин Л.Д. Прикладная статистика: Классификация и снижение размерности: Справ, изд. / Под ред. С.А.Айвазяна. М.: Финансы и статистика, 1989.- 607 с.

10. Ю.Аккер Л.В., Варшавский Б.Я., Ельчанинова С.А. и др. Показатели оксидантного и антиоксидант-ного статуса у беременных с гестозом // Акушерство и гинекология. 2000. - № 2. - С. 19-20.

11. П.Аксенов В.А. Научная обоснованность применения эфферентных методов // Терапевтический архив. 1998. - № 12.- С. 66-70.

12. Алексеев С.А. Абдоминальный хирургический сепсис. Минск: Юнипак 2005.-256 с.

13. Анисимов C.B. Влияние методов фотогемотерапии на свертывающую и фибринолитическую системы крови у больных после травматических абдоминальных операций // Вестник интенсивной терапии. 1999. - № 5-6.-С. 91-92.

14. Анисимов C.B., Антонян H.A. Влияние НЭХО крови на возможность тромбообразования у больных с экссудативно-деструктивнымивоспалительными осложнениями органов брюшной полости // Вестник интенсивной терапии. 2000.- № 5-6.- С. 114-118.

15. Анисимов C.B., Антонян H.A., Федоровский Н.М. Использование гипохлорита натрия для профилактики тромбогенных осложнений в абдоминальной хирургии // Вестник интенсивной терапии. 1999. - № 5-6.- С. 93-95.

16. Антонян H.A. Эноксипарин и гипохлорит натрия в коррекции нарушений гемостаза и микроциркуляции при перитоните: автореф. дис . канд. мед. наук. -М., 2000. 25 с.

17. Антропова Н.М. Комбинированный дискретный плазмаферез и непрямое электрохимическое окисление аутоплазмы в комплексном лечении больных с перитонитом: автореф. дис . канд. мед. наук. М., 2000.-21 с.

18. Аскерханов Г.Р., Голубев A.JI. Внутрибрюшинная инфузия перфторана в лечении больных с острым распространенным перитонитом // Хирургия. 2000. - № 9. - С. 8-11.

19. Атаджанов Ш.К., Хожибаев A.M. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите, осложненном перитонитом // Скорая медицинская помощь. 2010. - № 1. - С. 47-50.

20. Афанасьева А.Н., Евтушенко В. А. Лабораторная диагностика системного воспаления у больных раком желудка // Клиническая лабораторная диагностика. 2006. - № 9. - С. 31-32.

21. Бабаев A.A., Новиков В.В., Ежова Г.П., Добротина H.A. Белки. Мембранные белки адгезии. Н.Новгород, 2004. - Часть 2. - 60 с.

22. Бабин В.Н., Домарадский И.В., Дубинин A.B., Кондракова O.A. Биохимические и молекулярные аспекты симбиоза человека и его микрофлоры // Российский химический журнал им. Менделеева. -1994.-№ 6.-С. 66-78.

23. Багненко С.Ф., Мосягин В.Б., Карпова Е.А. Желчный перитонит как осложнение лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. 2000. - № 2. - С. 6-7.

24. Балуда В.П., Балуда М.В., Гольдберг А.П. Претромботическое состояние. Тромбоз и его профилактика. М.; 1999. - 297 с.

25. Балуда В.П., Балуда М.В., Деянов И.И. // Физиология системы гемостаза. 1995. - 243 с.

26. Банин В.В. Роль сосудистого эндотелия в патогенезе синдрома эндогенной интоксикации // Эндогенные интоксикации: тезисы международного симпозиума. СПб., 1994. С. 24.

27. Барамия М.Г. Канцерогенез, старение и продолжительность жизни: потенциал трансформированных, клеток и торможение старения (гипотеза) // Успехи современной биологии. 1998. - № 4. - С. 421 -439.

28. Баркаган З.С, Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. Ньюдиамед-Москва, 2001. - 296 с.

29. Баркаган З.С. Патогенез, диагностика и принципы терапии ДВС-синдрома // Materia Medica. 1997. -№1.-С.5-14.

30. Барковский Е.В., Кубарко А.И., Кухта В.К., Олецкий Э.И. Общие принципы регуляции клеточных функций сигнальными молекулами // Здравоохранение. 1998. - № 10. - С. 28-34.

31. Басараб Д.А., Кожура B.JL, Голубев A.M. и др. Исследование эффектов перфторана на модели острой интестинальной ишемии // Анестезиология и реаниматология. 2002. - № 6. - С. 31-36.

32. Белицер Н.В., Анищук М.Г., Позднякова Т.М. и др. Роль адгезивных белков и мембранных взаимодействий в процессах агрегации тромбоцитов // Вестник АМН. 1991.- № 10.- С 45 - 50.

33. Белобородое В.Б. Проблема полиорганной недостаточности у больных с сепсисом // Антимикробная терапия. 2001. - № 2. - С. 68.

34. Белобородов В.Б. Сепсис современная проблема клинической медицины // Русский медицинский журнал. - 1997. - № 24. - С. 15911596.

35. Белобородова Н.В., Дмитриева .И.Б., Черневскай Е.А. Сепсис -индуцированный иммунопаралич: патогенез, диагностика и возможные пути коррекции // Анестезиология и реаниматология. 2008. - № 6. -С. 42-48.

36. Белогривцев А.Н. Оценка эффективности комплексной коррекции энтерального статуса у больных перитонитом: автореф. дис . канд. мед. наук. Астрахань, 2008. - 20 с.

37. Бельченко Д.И., Есипов A.B., Кривошеина Е.А. Особенности взаимодействий клеток циркулирующей крови детей при неотложных состояниях // Педиатрия. 2007. № 5. - С. 137- 140.

38. Беляков H.A. Энтеросорбция. Центр сорбционных технологий, Ленинград. -1991. - 329 с.

39. Бережная Н.М. Нейтрофилы и иммунологический гомеостаз. Киев, 1988.- 192 с.

40. Бережная Н.М. Цитокиновая регуляция при патологии: стремительное развитие и неизбежные вопросы // Цитокины и воспаление. 2007. -№ 2. - С. 26-34.

41. Бешагина В.Н. Реактивность нейтрофильных гранулоцитов крови при аутоиммунных тиреопатиях: автореф. дис. . канд. мед. наук. Томск, 2010-25 с.

42. Бобринская И.Г., Тишков Е.А., Букаев О.Б. Гемодинамика и транспорт кислорода у больных с хирургическим сепсисом при проведении гемофильтрации // Анестезиология и реаниматология. 1998. - № 6. -С. 58-62.

43. Болдырева О.Н. Роль молекул клеточной адгезии для оценки эффективности биологической терапии больных воспалительнымизаболеваниями кишечника // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2012. - №5. - С. 119-125.

44. Болотников А.И. Иммунологические механизмы развития и прогрессирования перитонита у пострадавших с тяжелой сочетаннойтравмой живота и их коррекция: автореф, дис.д-ра мед. наук. М.,2008.-42 с.

45. Бондаренко В.М., Грачева Н.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериозы кишечника у взрослых. М., 2003. - 154 с.

46. Борисов А.Е., Землянской В.П. Иммунотерапия абдоминального сепсиса // Международный хирургический конгресс. М., 2003. - Т.1. -С. 89.

47. Борисов А.Е., Левин Л.А. Эндовидеохирургическая помощь в Санкт-Петербурге: некоторые итоги и перспективы // Эндоскопическая хирургия. 2003. - № 3. - С.43-47.

48. Бояринов Г.А., Медведев А.П., Никифоров В.А. Влияние гипохлорита натрия на показатели иммунологического статуса и эндоксемии у больных инфекционным эндокардитом // Анестезиология и реаниматология. 1996. - № 4. - С.80-81.

49. Брискин Б.С., Хачатрян H.H., Савченко З.И. и др. Абдоминальный сепсис, возможности антибактериальной и иммунокорригирующей терапии // Хирургия. 2002. - № 4. с. 69-74.

50. Брискин Б.С. Невостребованные хирургические мысли. М.: Литтерра, 2006. 272с.

51. Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Рыбаков Г.С. и др. Хирургическая тактика при остром холецистите и холелохолитиазе, осложненном механической желтухой, у больных пожилого и старческого возраста // Анналы хирургической гепатологий. 2008. - № 3. - С. 15-19.

52. Брискин Б.С., Савченко З.И. Иммунная коррекция в хирургической практике // Фарматека. 2009. - № 16: - С. 31-37.

53. Бровцев В.О., Рехтер М.Д., Антонов A.C. и др. Регионарные морфологические особенности эндотелия грудной части аорты человека при перфузионной фиксации // Морфология. 1993. - № 9-10. -С. 7-18.

54. Брюсов П.Г., Ефименко H.A. Послеоперационный перитонит -актуальная проблема абдоминальной хирургии // Военно-медицинский журнал. 1998. - № 9. - С.25-29.

55. Булынин В.И., Глухов A.A. Лечение перитонита с применением озона и гидропрессивных технологий // Хирургия. 1999. - №7. - С. 9-11.

56. Бурячковская Л.И., Учитель И.А., Довлатова Н.Л. Циркулирующие в крови лейкоцитарно-тромбоцитарные агрегаты у больных ИБС // Тромбоз, гемостаз, патология сосудов: Междунар. конгр. СПб, 2004.1. С. 72.

57. Бурячковская Л.И. Гетерогенность тромбоцитов человека и животных.

58. Связь морфологических особенностей с физиологическим состоянием: автореф . дис. д-ра биол. наук: Москва, 2007. - 36 с.

59. Бухвалов А.Г. Динамическая лечебная лапароскопия с ультразвуковойкавитацией при гнойном перитоните: автореф. дис.канд. мед. наук.- Челябинск, 2000. 24 с.

60. Буянов В.М., Ахметели Т.И., Ломидзе Н.Б. Комплексное лечение острого разлитого перитонита // Хирургия. 1997. - № 8. - С. 4-7.

61. Васильев И.Т., Марков И.Н., Мумладзе Р.Б. Антибактериальное и иммунокоррегирующее действие озона при перитоните // Вестник хирургии. 1995. - № 3. - С. 56-60.

62. Васильков В.Г., Филиппова Л.А., Чернова Т.В. Гемостазиологические критерии эффективности интенсивной терапии у больных с разлитым перитонитом // Вестник интенсивной терапии. 2005. - № 2. - С. 9-12.

63. Векслер Н.Ю., Бояринов Г.А. Место эфферентных методов в протоколе интенсивной терапии больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости // Вестник интенсивной терапии. 2005. - № 5. - С. 24-27.

64. Векслер Н.Ю., Бояринов Г.А., Макаров H.A. и др. Тактика ведения больных с диффузным перитонитом с позиций анестезиолога-реаниматолога // Вестн интенсивной терапии. 2004. - № 5. - С. 178180.

65. Верткин А.Л., Багненко С.Ф. Руководство по скорой медицинской помощи. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 783 с.

66. Ветров В.В., Федюра И.Ф. Малообъемный плазмаферез при осложненной беременности с рубцом на матке после кесарева сечения // Гематология и трансфузиология. 2008. - № 3. - С. 48-52.

67. Ветшев П.С., Ногтев П.В. Холецисто-кардиальный синдром-миф или реальность // Хирургия. 2005. - № 3. - С. 59-64.

68. Винницкая Л.И., Витвицкая И.М., Попов О.Ю. Иммунная терапия сепсиса миф или реальность? // Анестезиология и реаниматология. -1997.-№3.-С. 89-95.

69. Витковский Ю.А. Роль цитокинов в регуляции системы гемостаза: автореф. дис.д-ра мед. наук. Чита, 1997. - 43 с.

70. Витковский Ю.А., Кузник Б.И., Солпов A.B. Феномен лимфоцитарно-тромбоцитарного розеткообразования // Иммунология. 1999. - № 4. -С. 35-37.

71. Витковский Ю.А., Кузник Б.И, Солпов A.B., Еделев Д.А. Блокировка интерлейкинов 4 и 10 изменяет гемостатические свойства лимфоцитов // Иммунология. 1999. - № 5. - С. 20-23.

72. Витковский Ю.А., Кузник Б.И., Солпов A.B. Влияние цитокинов на лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию // Медицинская иммунология. -2002.-№2.-С. 135-136.

73. Витковский Ю.А., Кузник Б.И., Солпов A.B. Взаимодействие лейкоцитов и тромбоцитов с эндотелием и ДВС-синдромом // Гемостаз, тромбоз и реология. 2006. - № 1. - С. 15-28.

74. Витковский Ю.А., Кузник Б.П., Солпов A.B. Патогенетическое значение лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии // Медицинская иммунология. 2006. - № 5-6. - С. 745-753.

75. Владимиров Ю.А., Арчаков А.И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. М.: Наука, 1972.- 252 с.

76. Владимиров Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты // Вестник РАМН. 1998. - № 7. - С. 43-51.

77. Вовк Е.И. Желчнокаменная болезнь в XXI веке: что нового? // Лечащий врач. 2011. - № 2. - С.58-65.

78. Войновский А.Е., Сердцев E.Ä., Виткалов А.П., Тарасов В.И. Хирургическая тактика при желчнокаменной болезни // Эндоскопическая хирургия. 2005. - № 1. - С. 30-31.

79. Волков A.B. Перитонеально-энтеральный лаваж в лечении больных общим гнойным перитонитом с синдромом полиорганной недостаточности: автореф.дис. канд. мед. наук, Ярословль, 1991.24 с.

80. Волков, B.C. и др. Ауторозеткообразование в микроциркуляторном русле, у больных с бронхолегочной патологией // Региональное кровообращение и микрокроциркуляция. 2005. - № 1. - С. 36.

81. Высоцкая В.Г., Лебедева Н.В., Лобкова Т.Н. и др. О патогенезе ишемических нарушений мозгового кровообращения при артериальной гипертензии // Реологические исследования в медицине: Сб. научн. тр.-М., 1997.-Вып. 1.-С. 25-32.

82. Высоцкая В.Г., Лобкова Т.Н., Тхуан Ван Хоанг Реологические свойства крови при нарушениях мозгового кровообращенияы ишемического характера // Реологические исследования в медицине: Сб. научн. тр.-М, 1997.-Вып. 1.-С. 33-40.

83. Гаин Ю.М., Леонович С.И., Алексеев С.А. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение. «Молодечно», Минск, 2001. - 268 с.

84. Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В. и др. Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции. Минск: ООО «Юнипресс», 2001.- 256 с.

85. Галанкин В.Н., Сапрыкин В.П., Светухин A.M. и др. О состоянии нейтрофильных лейкоцитов крови больных гнойно-септическими заболеваниями // Архив патологии. 1994. - № 5. - С.20-25.

86. Галимов О.В., Сендерович Е.И., Тимербулатов М.В. и др Пути профилактики осложнений лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. 2002. - № 1. - С.45-47.

87. Галлингер Ю.И. Лапароскопическая холецистэктомия: опыт 3165 операций // Эндоскопическая хирургия. 2007. - № 2. - С. 3-7.

88. Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И., Воробьев В.К. Серьезные хирургические осложнения лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. 1998. - № 1. - С. 11-12.

89. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. М.: Видар М, 2009. - 568 с.

90. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Юсуфов С.Г. Энтеросорбция при синдроме кишечной недостаточности // Анестезиология и реаниматология. 1997. - № 3. - С. 34-36.

91. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Гиткович В.Е., Гайнулин Ш.М. Абдоминальный сепсис // Вестник интенсивной терапии. 1998. - № 1. -С. 12-16.

92. Гельфанд, Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Абдоминальный сепсис // РМЖ. 1998.- №11.- С. 23-29.

93. Гельфанд, Б.Р. Сепсис: современное состояние проблемы // Инфекции и антимикробная терапия. 2001. - №3. - С. 69-70.

94. Гельфанд Б.Р., Гологорский ■ В.А., Бурневич С.З. и др. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. Пособие для врачей / Под ред. B.C. Савельева. М.: Зеркало М. - 2002.144 с.

95. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б. Принципы антибактериальной терапии при абдоминальной хирургической инфекции. Руководство для врачей / Под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда. М.: Изд-во «Литтерра». - 2006.- С. 42-45.

96. Генкин A.A. Коэффициенты корреляции клинико-лабораторных данных как признаки механизмов регуляции // Клинико-лабораторная диагностика. 1996. -№ 3. - С.44-48.

97. Гланц С.А. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1999. -459 с.

98. Годецкая М.Д., Абрамова Т.Г. Модификация окраски ОКГ для определения давности кровоизлияний в случаях черепно-мозговой травмы // Материалы XIII Пленума Всероссийского общества судебных медиков (21-22 мая 1998 г.). М., 1998. - С. 39-40.

99. Голиков П.П., Николаева Н.Ю., Гавриленко И.А. и др., Оксид азота и перекисное окисление липидов как факторы эндогенной интоксикации при неотложных состояниях // Патологическая физиология и• экспериментальная терапия. 2000. - №2. - С. 6-9.

100. Гологорский В.А,. Гельфанд Б.Р,. Багдатьев В.Е, Топазова E.H. Синдром полиорганной недостаточности у больных с перитонитом // Хирургия. 1988. - №2. - С. 7.

101. Голубев А.Г. Потоки крови, информации и ионов калия // Международные медицинские обзоры. 1993. - № 4. - С. 358-361.

102. Голубцов В.В. Патогенетическое обоснование лечения желчного перитонита методом непрямого электрохимического окисления, автореф. дис .канд. мед. наук. Краснодар, 1997. - 19 с.

103. Гостищев В.К. Распространённый гнойный перитонит: комплексный подход к лечению // Врач. 2001. - № 6. - С. 32-33.

104. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Особенности хирургической тактики при остром холецистите у больных старческого возраста // Хирургия. -2001.-№9.-С. 30-31.

105. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. М.: Геотар-мед, 2002. - 238 с.

106. Гостищев В.К., Станоевич У.С., Воропаева Е.А. и др. Опыт применения иммуномодуляторов в иммунореабилитации больных с распространенным гнойным перитонитом // Аллергология и иммунология. 2005. - № 3. - С. 326.

107. Грачев C.B., Пак С.Г., Молов В.А., Городнова Е.А. Современные аспекты патогенеза сепсиса // Терапевтический архив. 2003. -№11.-С. 84-89.

108. Гребнюк А.Н., Антушевич А.Е., Беженарь В.Ф. Нейтрофил и экстремальные воздействия. СПб., 1998. - 216 с.

109. Григорьев Е.Г., Коган A.C. Хирургия тяжелых гнойных процессов. Новосибирск: Наука, 2000. - 314 с.

110. Григорьева И.Н., Малютина С.К., Воевода М.И. Роль гиперлипидемии при желчнокаменной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. - № 4. - С. 64-68.

111. Гринберг A.A., Грызунов Ю.А., Черныш Т.Н. О возможности ранней оценки эффективности энтеросорбции при распространенном перитоните // Альбумин сыворотки крови в клинической медицине (книга 2). Гэотар, Москва, 1998. - С.296-299.

112. Гринберг A.A., Грызунов Ю.А., Черныш Т.И. и др. Новый подход к раннему прогнозу течения перитонита: предварительное сообщение // Анналы хирургии. 1999. - № 3. - С. 21-26.

113. Гринев М.В., Громов М.И., Комраков В.Е. Хирургический сепсис. СПб.-М.: ОАО «Типография «Внешторгиздат», 2001.- 315 с.

114. Гришин И.Н., Воробей A.B., Александров C.B. Осложнения и опасности в лапароскопической хирургии как причины перехода на «открытый» метод оперирования. Минск: БелМАПО, 2011. www.belmapo.bv.

115. Гуревич К.Я., Костюченко А.Л. Концепция экстракорпоральной гемокоррекции // Международные медицинские обзоры. 1994. - № 2. -С. 90-93.

116. Гуревич К.Я., Беляков H.A., Соколов A.A. Современные направления развития экстракорпоральной гемокоррекции // Эфферентная терапия. 2004. - № 3. - С.26-36.

117. Гуревич К.Я., Костюченко A.J1., Белоцерковский М.В. Патогенетические механизмы экстракорпоральной детоксикации // Гематология и трансфузиология. 1993. - № 9. - С. 42-45.

118. Гусев Е.Ю., Черешнев В. А., Юрченко JI.H. Системное воспаление с позиции теории типового патологического процесса // Цитокины и воспаление. 2007. - № 4. - С. 9-21.

119. Гусев Е.Ю., Юрченко JI.H., Черешнев В.А. и др. Варианты развития острого системного воспаления // Цитокины и воспаление. — 2008.-№2.-С. 15-23.

120. Давыдов Ю.А., Козлов А.Г., Волков A.B. Перитонеально-энтеральный лаваж при общем гнойном перитоните // Хирургия. 1991.- № 5. С. 13-18.

121. Даминова Н.М., Курбонов K.M. Программные лапароскопические санации в лечении распространенного послеоперационного желчного перитонита // Хирургия. 2009. - № 4.1. С. 17-21.

122. Дейл М.М., Фан Т.П.Д., Формен Дж.К. Руководство по иммунофармакологии. М.: Медицина, 1998. - С.87-102.

123. Дементьева И.И., Ройтман Е.В. Экспресс-диагностика реологических своств крови у кардиохирургических больных // Методические рекомендации. М.: Научный центр хирургии РАМН. - 1995,- 24 с.

124. Дементьева И.И.,Ройтман Е.В., Еременко A.A., Леонова С.Ф. Агрегатное состояние крови больных в ранние сроки после операции в условиях искусственного кровообращения // Анестезиология и реаниматология. 1994. - № 6. -С. 33-39.

125. Джериева И.С., Волкова Н.И. Оксидативный стресс и возможность его коррекции мелатонином // Клиническая медицина. 2011. - № 5. -С. 21-25.

126. Добровольский H.A., Лопухин Ю.М., Парфенов А.С, Пашков A.B. Анализатор вязкости крови // Реологические исследования в медицине: Сб. научн. тр.- М., 1997. Вып. 1. - С 45-51.

127. Дубровский С.А. Прикладной многомерный статистический анализ.- М: «Финансы и статистика» 1982. - С. 215.

128. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Ходос Г.В. Эндовидеохирургические технологии в лечении желчнокаменной болезни и ее осложненных форм / Под ред. проф. В.Д.Федорова. СПб: ООО «Фирма Коста», 2004. - С. 39-48.

129. Ермолов A.C., Упырев A.B., Иванов П.А. Хирургия желчнокаменной болезни: от пройденного к настоящему // Хирургия. -2004.-№5.-С. 4-9.

130. Ерюхин И. А., Багненко С.Ф., Григорьев Е.Г. и др. Абдоминальная хирургическая инфекция современное состояние и ближайшее будущее в решении актуальной клинической проблемы // Инфекция в хирургии. - 2004. - № 2. - С. 41.

131. Ерюхин И.А., Белый В.Я., Вагнер В.К. Воспаление как общебиологическая реакция на модели острого перитонита. JI.: Наука, 1989. -262 с.

132. Ерюхин И. А., Шляпников С. А. Хирургический сепсис (дискуссионные аспекты проблемы) // Хирургия. 2000. - № 3. - С. 4446.

133. Ерюхин И.А., Светухин A.M., Шляпников С.А. Сепсис в хирургической клинике // Инфекции и антимикробная терапия. 2002. -№ 1.-С. 7-11.

134. Ефименко H.A., Гучев И.А., Сидоренко C.B. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика. Смоленск, 2004. 296 с.

135. Жукова А.Г; Сазонтова Т.Г., Аркадьева И.В. и др. Модулирующее действие перфторана на соотношение про- и антиоксидантных систем в разных органах // Общая реаниматология. -2006. -№ 1.-С. 47-50.

136. Жулев С.А. Инфицированность протоковой желчи у больных острым и хроническим холангитом // Анналы хирургической гепатологии. 1999. - № 2. - С. 100.

137. Журавлев В.А. Решенные и нерешенные вопросы хирургии печени // Хирургия. 1996. - № 6. - С. 53-56.

138. Заболотских И.Б., Синьков C.B., Аверьянова JI.E. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови: диагностика и интенсивная терапия // Анестезиология и реаниматология. 2007. - № 2. - С. 71-76.

139. Закиров Д.Б. Оценка моторно-эвакуаторной функции органов желудочно-кишечного тракта у хирургических больных: автореф. дис . канд. мед. наук. Москва, 1994. - 19 с.

140. Затейщикова A.A., Затейщиков Д.А. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса: методы исследования и клиническое значение // Кардиология. 1998. - № 9.- С. 68-80.

141. Звягин A.A., Свиридов C.B. Энтеральное питание в интенсивной терапии хирургического сепсиса // Альманах анестезиологии и реаниматологии. 2005. - № 5. - С. 19.

142. Звягинцев В.В., Горпинюк В.П., Ставинский P.A. и др. Конверсия на лапаротомию при лапароскопической холецистэктомии // Анналы хирургии. 2010. - №5. - С. 47-51.

143. Земсков A.M., Земсков В.М., Ворновский В.А. и др. 1000 формул клинической иммунологии. М: Медицина для всех. 2003. - 332 с.

144. Земсков A.M., Земсков В.М., Коротких И.Н. и др. Иммунные расстройства и их коррекция при гнойно-воспалительных процессах. М: Триада-Х. 2007. - 160 с.

145. Земсков В.М., Субботин С.М. Молекулярные механизмы влияния адгезии на активацию и дифференцировку иммунокомпетентных клеток // Иммунология. 1990. - № 2. - С. 9-12.

146. Зербино Д.Д., Лукасевич Л.Л. Методика определения «возраста» фибрина при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови // Архив патологии. -1984. № 8. - С. 72-75.

147. Зербино Д.Д., Лукасевич Л.Л. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови: Факты и концепции.- М: Медицина.- 1989.- 256 с.

148. Зинчук В.В. Значение деформируемости эритроцитов в организме // Медицинские новости. 1998. - № 4. - С. 14-16.

149. Зинчук В.В., Борисюк М.В. Роль кислородосвязывающих свойств крови в поддержании прооксидантно-антиоксидантного равновесия ограпнизма // Успехи физиологических наук. 1999. - № 3. - С.38-48.

150. Зоров Д.Б., Банникова С.Ю., Белоусов З.В. и др. Друзья или враги. Активные формы кислорода и азота // Биохимия. 2005. - № 2. -С. 265-272.

151. Зорькин A.A., Пономарев Н.И., Дрожжин Е.В. и др. Микробиологическое исследование желчи у больных с острым калькулёзным холециститом //• Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2009. - № 2. - С. 15.

152. Зубаиров Д.М. Синдром ДВС в свете теории непрерывного свертывания крови // Казанский медицинский журнал. 1988. - № 5. -С. 321-325.

153. Зубаиров Д.М. Функциональнвая концепция инициирования свертывания крови клеточными мембранами // Гематология и трансфузиология. -1991. № 4. - С. 5-9.

154. Иванов К.П., Мельникова H.H. Роль лейкоцитов в динамике микроциркуляции в норме и при патологии // Вестник РАМН. 2004. -№4.-С. 3-13.

155. Измайлов С.Г., Рябков М.Г., Щукин А.Ю. Лечение распространенного перитонита аппаратным способом этапных санаций брюшной полости // Анналы хирургии. 2010. - №2. С.37-41.

156. Ильченко A.A. Заболевания желчного пузыря и желчных путей. -М., «Анахарсис». 2006. - 226 с.

157. Илюкевич Г.В. Абдоминальный сепсис: новый взгляд на нестареющую проблему // Медицинские новости. 2001. - № 9. - С.35-41.

158. Исхаков Б.Р., Ваккасов М.Х., Солиев Б.Э. и др. Осложнениялапароскопической холецистэктомии при остром холецистите // Анналы хирургической гепатологии. 2008. - № 3. - С. 120-121.

159. Казначеев К.С. Механизмы развития цитокининдуцированного апоптоза // Гематология и трансфузиология. 1999. - № 1. - С. 40-43.

160. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении // Врачебное дело. 1941. - № 1. - С. 31-33.

161. Карандашов В .И., Петухов Е.Б., Зродников B.C. Клиническое значение высокой вязкости крови и возможности ее снижения методами фотогемотерапии // Клиническая медицина. 1997. - № 8. - С. 19-22.

162. Караулов A.B., Земсков A.M., Земсков В.М. Клиническая иммунология и аллергология. М.: Медицинское информационное агенство, 2002. - 651 с.

163. Картель Н.Т. Биосовместимость углеродных сорбентов // Эфферентная терапия. 1998. - № 4. - С. 3-9.

164. Карякина Е.В., Белова C.B. Молекулы средней массы как интегральный показатель метаболических нарушений (обзор литературы) // Клиническая лабораторная диагностика. 2004. - № 3. -С. 3-8.

165. Катюхин JI.H. Реологические свойства эритроцитов. Современные методы исследования // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. 1995. - № 6. - С. 122-129.

166. Кетлинский CA., Калинина Н.М. Цитокины мононуклеарных фагоцитов в регуляции реакции воспаления и иммунитета // Иммунология. 1995. - № 3. - С. 30-44.

167. Кетлинский С.А., Симбирцев A.C. Цитокины. СПб.: ООО Изд-во «Фолиант», - 2008. - 552 с.

168. Киричук В.Ф., Лепилин A.B., Савельева С.С. Функциональная способность тромбоцитов и антиагрегационная активность сосудистой стенки у больных с флегмонами челюстно-лицевой области // Российский стоматологический журнал. 2001. - № 3. - С.10-12.

169. Киричук В.Ф. Физиология крови. Саратов: Изд-во СГМУ, 2005. - 125с.

170. Киричук В.Ф., Глыбочко П.В., Пономарёва А.И. Дисфункция эндотелия. Саратов: Изд-во СГМУ, 2008. - 110 с.

171. Кирковский В.В., Третьяк С.И. Коррекция интраинтестинального статуса у больных с распространенным перитонитом // Хирургия. -2000.-№9.-С. 11-16.

172. Кишкун A.A. Иммунологические и серологические исследования в клинической практике. М., 2006. - 536 с.

173. Клебанов Г.И., Владимиров Ю.А. Клеточные механизмы прайминга и активации фагоцитов // Успехи современной биологии. -1999.-№5.-С. 462-475.

174. Ковалев А.И. Острый холецистит, осложненный желчным перитонитом // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2011. - № З.-С. 44.

175. Козинец Г.И., Шмаров Д.А. Лабораторное-клиническое значение проточно-цитометрического анализа крови. М.: Изд-во МИА,2004, 128 с.

176. Козлов В.К. Иммунопатогенез и цитокинотерапия хирургического сепсиса. СПб: Изд-во «Ясный свет», 2002. - 48 с.

177. Козлов В.К. Дисфункция иммунной системы в патогенезе сепсиса: возможности диагностики // Цитокины и воспаление. 2006. -№2.-С. 13-18.

178. Козлов B.C., Шиленкова В.В., Чистякова О.Д. Роль воспаления в патогенезе респираторных заболеваний // Consilium medicum. 2003. -№10.-С. 566-573.

179. Колесникова Н.В. Регуляция функционирования системынейтрофильных гранулоцитов в эксперименте // автореф. дис.д-рабиол. наук. Новосибирск, 1999. - 50 с.

180. Коненков В.И., Ракова И.Г., Авдошина В.В. и др. Комплексная оценка уровня спонтанной продукции цитокинов в культуре мононуклеарных клеток периферической крови здорового человека // Цитокины и воспаление. 2005. - № 2. - С. 33-37.

181. Коничева И.Н. Особенности синдрома эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе: автореф. дис . канд. мед. наук. -Екатеринбург, 2000. 25с.

182. Конколь К.Ю. Гемостатически-реологические аспекты патогенеза стенокардии // Медицинские новости. 1998. - № 6. - С. 45-46.

183. Константинова H.A. Иммунные комплексы и повреждение тканей. М., 1996. - 256 с.

184. Коричкина Л.Н., Соловьева A.B., Боголюбов C.B. и др. Эндогенное ауторозеткообразование в периферической крови и микроциркуляция у больных острым коронарным синдромом // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - № 3. - С. 15.

185. Костюченко К.В., Рыбачкрв В.В. Принципы определения хирургической тактики лечения распространенного перитонита // Хирургия. 2005. - № 4. - С. 9-13.

186. Кригер А.Г., Горский В.А., Шуркалин Б.К. и др. Внутрибрюшное желчеистечение после холецистэктомии // Хирургия. 2001. - № 1. - С. 44-46.

187. Кручинский Н.Г. Механизмы формирования гемостазиопатий вусловиях низкоуровневого радиационного воздействия: автореф.докт. мед. наук. СПб, 2004. - 44 с.

188. Кубышева Н.И., Постникова Л.Б., Преснякова Н.Б. и др. Растворимые антигены ICAM-1 и ICAM-3 при хроническойобструктивной болезни легких // Иммунология. 2009. - № 1. — С. 5557.

189. Кузнецов С.И. Эффекторные механизмы гемоперфузии // Эфферентная терапия. 1998. - № 4. - С.28-31.

190. Кузнецова И.Н. Влияние эмульсий перфторуглеродов на реологические параметры крови // Биофизика. 2001. - № 4. - С.761-764.

191. Кузник Б.И., Красик Я.Д. Роль лейкоцитов в развитии внутрисосудистого свертывания крови и растворении фибриновых сгустков // Терапевтический архив. 1979. - № 9. - С. 25-31.

192. Кузник Б.И., Васильев Н.В., Цыбиков H.H. Иммуногенез, гемостаз и неспецифическая резистентность организма. М.: Медиицна, 1989. -320 с.

193. Кузник Б.И. Физиология и патология системы крови. М.: Изд-во «Вузовская книга», 2004. С. 43-51.

194. Кузник Б.И., Витковский Ю.А., Солпов A.B. Адгезивные молекулы и лейкоцитарно-тромбоцитарные взаимодействия // Вестник гематологии. 2006. - № 2. - С. 42-55.

195. Кузник Б.И., Долина А.Б., Вишнякова Т.М. Лейкоцитарно-эритроцитарно-тромбоцитарные взаимоотношения у детей, страдающих инфекционным эндокардитом // Тромбоз, гемостаз и реология. 2008. - № 3. - С. 31-38.

196. Кузник Б.И. Клеточные и молекулярные механизмы регуляции системы гемостаза в норме и патологии. Чита, Изд-во «Ньюдиамед», 2010.-С. 545-554.

197. Кулевич А.Ю., Багаудинов К.Г., Краев H.H. Использование раствора натрия гипохлорита в хирургической практике // Военно-медицинский журнал. 1994. - № 3.- С. 34.

198. Кулинский В.И. Активные формы кислорода и оксидативная модификация макромолекул: польза, вред и защита // Соросовский образовательный журнал. 1999. - № 1. - С. 2-7.

199. Кунцевич Г.И., Виленкина М.Н., Виленкин Б.Я. Диагностическая значимость особенностей течения крови вблизи стеноза. Опыты на моделях // Кардиология. -1991. № 4. - С. 81-84.

200. Курбонов K.M., Даминова Н.М., Абдуллоев Д.А., Исоев А.О. Видеолапароскопические вмешательства в диагностике и лечении внутрибрюшных осложнений оперативных вмешательств на печени и желчных путях // Вестник хирургии. 2007. - № 2. - С. 68-71.

201. Курбонов K.M., Даминова Н.М. Печеночная недостаточность при послеоперационном желчном перитоните // Анналы хирургии. 2007. -№ 4. - С.70-72.

202. Курбонов K.M., Даминова Н.М. Диагностика и тактика лечения послеоперационного желчного перитонита // Хирургия. 2007. - № 8.1. С. 38-42.

203. Курбонов K.M., Даминова И.М., Шарипов Х.Ю. Эндотелиальная недостаточность при послеоперационном желчном перитоните // Анналы хирургии. 2008. - № 3. - С. 66-69.

204. Курбонов K.M., Даминова Н.М., Мухиддинов Н.Д. Послеоперационный билиарный перитонит // Вестник хирургии. -2008. № 4. - С. 77-80.

205. Курбонов K.M., Даминова Н.М., Хаётов А. Видеолапароскопические вмешательства в диагностике и лечении внутрибрюшных осложнений оперативных вмешательств на печени и желчных путях // Вестник хирургии. 2009. - № 1. - С.80-83

206. Курбонов K.M., Махмадов Ф.И., Даминова Н.М. Перспективы применения миниинвазивной технологии в диагностике и лечении послеоперационного желчного перитонита // Клиническая нефрология. 2012. - № 1. - С.36-41.

207. Ладяев C.B. Экспериментально-клиническое обоснование высокопоточной санации брюшной полости гипохлоритом натрия при разлитом перитоните: автореф дис . канд. мед наук. Саранск, 2004. -20 с.

208. Лазарев С.М., Воронина О.В. Биоценозсберегающее лечение в хирургии желудочно-кишечного тракта // Вестник хирургии. 2009.№1.-С. 84-88.

209. Ланкин В.З., Тихазе А.К., Беленков Ю.Н. Свободнорадикальные процессы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы // Кардиология. 2000. - № 7. - С. 48-61.

210. Левин Л.А.Эндовидеохирургические вмешательства при острыхзаболеваниях и травмах живота: автореф. дис. докт. мед. наук. 1. СПб, 2009.-46 с.

211. Левтов В.А., Регирер С.А., Шадрина Н.Х. Реология крови. М.: Медицина, 1982. - 272 с.

212. Лезвинская Е.М., Юновидова Л.И., Челингиров Р.Х. и др. Исследование состояния эритроцитов у больных эритродермиями в процессе лечения ингибиторами протеолиза // Российский журнал кожных и венерических болезней. 1998. - № 3. - С. 26 29.

213. Литвинов Р.И., Харин Г.М. Биохимические и морфологические критерии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови // Казанский медицинский журнал. 2001. - № 2. - С.122-127.

214. Ллойд Э., Ледерман У. Справочник по прикладной статистике. М.: «Финансы и статистика». 1989. - Т. 1. - 509 с.

215. Лопаткин H.A., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине. М.: Медицина.- 1989.- 352 с.

216. Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Гемосорбция. М.: Медицина, 1985.-300 с.

217. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Мусселиус С.Г. Детоксикационная терапия. СПб, 2000. - 190 с.

218. Лукьянова Л. Д. Молекулярные механизмы гипоксии и современные подходы фармакологической коррекции гипоксических нарушений // Мат. науч. конф. «Фармакотерапия гипоксии и её последствий при критических состояниях». СПб., 2004. - С. 36-39.

219. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. М: Мед. книга. Изд. НГМА. — 2001.-192 с.

220. Любавин А.Н. Профилактика развития коагулопатий натрия гипохлоритом при экспериментальном желчном перитоните: автореф. дис . канд. мед. наук. Краснодар, 2002. - 22 с.

221. Магомедов М.С., Ревякин В.И., Петухов В.А. Осложнения лапароскопической холецистэктомии // Анналы хирургии. 2007. -№2.-С. 60-64.

222. Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш., Зайнутдинов A.M. Методологические аспекты лапароскопической санации при разлитом перитоните // Вестник хирургии. 2003. - № 2. - С. 28-31.

223. Мальцева Л.А., Усенко Л.В., Мосинцев Н.Ф. Сепсис: этиология, эпидемиология, патогенез, диагностика, интенсивная терапия. М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 176 с.

224. Мартов Ю.Б., Подолинский С.Г., Кирковский В.В., Щастый А.Т. Распространенный перитонит. Основы комплексного лечения. М.: Издательство «Триада-Х», 1998. - 144 с.

225. Марусанов В.Е., Михайлович В.А., Доманская И.А., Гуло С.Л. Характеристика стадий эндогенной интоксикации // Эфферентная терапия. 1995. - № 2. - С. 26-30.

226. Марчак A.A., Туманов Е.И. Особенности проведения операции плазмафереза у беременных женщин // Лечебный плазмаферез: Матер, науч-практ. конф. СПб., 1997. С. 88.

227. Маслякова Г.Н. Сущность и значение ДВС-синдрома при остром перитоните // Хирургия. 2002. - № 1. - С. 21-23.

228. Матюшин Б.Н., Логинов А.С.Активные формы кислорода: цитотоксическое действие и методические подходы к лабораторному контролю при поражении печени // Клиническая лаборатрная диагностика. 1996. - № 4. - С. 51-53.

229. Маянский А.Н. Современная эволюция идеи И.И. Мечникова о внутрисосудистом воспалении // Иммунология. 1995. - № 4. - С. 8-14.

230. Маянский А.Н. Фагоцитоз: проблемы и перспективы // Вестник РАМН. 1999. - № 4. - С. 3-8.

231. Маянский А.Н., Маянский Д.Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге. -Новосибирск. 1989. - 145с.

232. Маянский Д.Н. // Хроническое воспаление. Медицина, 1991. -272 с.

233. Маянский А.Н., Пикуза О.Н. Клинические аспекты фагоцитоза. -Казань: Магариф, 1993. 192 с.

234. Маянский А.Н., Челышев И.В.У Чеботарь И.В. КЬндиционирование Ig G и СЗЬ-зависимых реакций нейтрофилов в условиях специфической и неспецифической адгезии // Иммунология. 1993. - № 1. - С. 23 - 25.

235. Медведев В.Ф., Белокуров М.Ю., Майоров М.И. Лечение перитонитов//Ультразвук в хирургии. Омск, 1986. - С. 91- 92.

236. Медведев Ю.В., Толстой А.Д. Гипоксия и свободные радикалы в развитии патологических состояний организма. М.: «Терра-К и Промоушн», 2000. - 128с.

237. Меньшиков В.В., Делекторская Л.Н., Золотницкая Р.П. Лабораторные исследования в клинике: Справочник / Под ред.

238. B.В.Меньшикова. М: Медицина. - 1987. - 368 с.

239. Меныцикова Е.Б., Зенков Н.К. Окислительный стресс при воспалении // Успехи современной биологии. 1997. - Т. 117. - Вып. 2.1. C. 155-171.

240. Меныцикова Е.Б., Ланкин В.З., Зенков Н.К. и др. Окислительный стресс. Прооксиданты и антиоксиданты. М.: Фирма «Слово», 2006. -556с.

241. Михайлова И.А. Связь параметров процесса тромбообразования и скорости кровотока в микрососудах брыжейки крысы // Физиологический журнал СССР. 1991. - № 6. - С. 95 - 99.

242. Мишин В.Ю., Белокур A.A. Устройство для проведения в брюшную полость дренажей и пункционных инструментов // Анналы хирургии. 2000. - № 2. - С. 73-74.

243. Молчанова Т.П. Основы молекулярной организации белков мембраны эритроцитов и их дефекты, приводящие к гемолитическим анемиям // Гематология и трансфузиология. 1989. - № 7. - С. 32-41.

244. Мороз В.В., Крылов Н.Л. Некогда спорные, но сегодня решенные вопросы применения перфторана в клинике. В кн.: Перфторорганические соединения в биологии и медицине. Пущино, 1999.-С. 25-31.

245. Мулиадзе Р.Б., Васильев И.Т., Власенко A.B. и др. Энтеральное и парентеральное питание больных в раннем послеоперационном периоде // Анналы хирургии. 2008. - № 3. - С. 69-76.

246. Мурина М.А., Сергиенко В.И., Рощупкин Д.И. Прямое и косвенное противоагре-гационное действие гипохлорита натрия на обогащенную тромбоцитами плазму крови // Бюллютень экспериментальной биологии и медицины. 1989. - № 12. - С. 702-704.

247. Мурина М.А., Рощупкин Д.И., Кравченко H.H. и др. Противоагрегационное действие хлораминовых производных аминокислот на тромбоциты в присутствии плазмы крови // Биофизика. 1997.-№6.-С. 1279-1285.

248. Мурина М.А., Фесенко О.Д., Сергиенко В.И. др. Противотромботическая активность >Т,.Ч-дихлортаурина in vivo на модели тромбоза у мышей // Бюллютень экспериментальной биологии и медицины. 2002. - № 7. - С.44-47.

249. Мурина М.А., Савельева E.JL, Рощупкин Д.И. Механизм действия биогенных хлораминов и гипохлорита на начальную агрегацию тромбоцитов // Биофизика. 2006. - № 2. - С. 299-305.

250. Мурина М.А., Рощупкин Д.И., Кравченко H.H. и др. Антиагрегантное действие биогенных хлораминов // Бюллютень экспериментальной биологии и медицины. 2007. - Прил. 2. - С. 94100.

251. Мурина М.А., Рощупкин Д.И., Чудина H.A., Петрова А.О., Сергиенко В.И. Антиагрегантное действие хлораминов таурина в присутствии сывороточного альбумина // Бюллетень эксперементальной биологии и медицины. 2008. - № 6. - С. 642-646.

252. Мурина М.А., Рощупкин Д.И., Чудина H.A., Петрова А.О., Сергиенко В.И. Особенности антиагрегантного действия хлорамина таурина в присутствии сывороточного альбумина // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2009. - № 6. - С. 642- 646.

253. Мурина М.А., Рощупкин Д.И., Петрова А.О., Сергиенко В.И. Аминокислотные хлораминовые и хлориминовые антиагреганты: реакционные свойства и механизм действия. // Вестник РАМН. 2009. -№10.-С. 43-49.

254. Насонов E.JL, Баранов A.A., Шилкина Н.П. Маркеры активации эндотелия (тромбомодулин, антиген фактора , Виллебранда иангиотензинпревращающий фермент): клиническое значение // Клиническая медицина. 1998. - № 11. - С. 4-10.

255. Насонов Е.Л., Панюкова Е.В., Александрова Е. Н. С-реактивный белок — маркер воспаления при атеросклерозе (новые данные) // Кардиология. 2002. - №7. - С. 53-60.

256. Неймарк М.И., Елизаров А.Ю., Райкин И. Д. Эфферентная терапия в комплексном лечении различного гнойного перитонита // Анестезиология и реаниматология. 1996. - № 3. - С.73-74

257. Нестерова И.В., Колесникова Н.В., Чудилова Г.А. // Методические рекомендации. Краснодар, 1992. - 19 с.

258. Нестерова И.В., Колесникова Н.В., Чудилова Г.А. Учебно-методические рекомендации. Краснодар, 1996. - 20 с.

259. Нечаев Э.А. Курыгин A.A., Ханевич М.Д. Дренирование тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости. СПб: Логос, Росмедполис. - 1993.- 238 с.

260. Никитенко В.И., Захаров В.В., Бородин A.B. и др. Роль транслокации бактерий в патогенезе хирургической инфекции // Хирургия. 2001. - № 2. - С. 63-66.

261. Никитин H.A., Прокопьев Е.С., Онучин М.А. Повреждение внепеченочных желчных протоков в хирургии желчекаменной болезни // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2011. - № 3. - С.48-49.

262. Никулин Б.А. Оценка и корреляция иммунного статуса. М., 2007. - 376 с.

263. Новицкий В.В., Рязанцева Н.В., Степовая Е.А. и др. Молекулярные нарушения мембраны эритроцитов при патологии разного генеза являются типовой реакцией организма: контуры проблемы // Бюллетень сибирской медицины. 2006.- № 2.- С. 62-67.

264. Олисов О.Д., Кубышкин В.А. Травма желчных протоков и ее последствия // Анналы хирургической гепатологии. 2005. - № 10. - С. 113-121.

265. Останин A.A., Зайнутдинов Ю.Г., Стрельцова Е.И. и др. Хирургический сепсис. Сообщение 2. Эффективность иммунотерапии рекомбинантным интерлейкином 2 // Вестник хирургии. 2002. - № 2. -С.79-84.

266. Остапенко В.А. Механизмы лечебного действия гемосорбции: автореф. дис . докт. мед. наук. Санкт-Петербург, 1993. -40 с.

267. Пальцев М.А. Молекулярная патология // Врач. 1999. - № 6. - С. 1114.

268. Пальцев М.А. Цитокины и их роль в межклеточных взаимодействиях // Архив патологии. 1996. - № 6.- С. 3-7.

269. Пальцев М.А., Иванов A.A. Межклеточные взаимодействия.- М.: Медицина.- 1995. 224 с.

270. Панин Л.Е., Рязанцева Н.В., Новицкий В.В. и др.

271. Флюоресцентное зондирование плазматической мембраны лимфоцитов и эритроцитов при персистенции вируса клещевого энцефалита: мониторирование структурных изменений // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2003. - №8. - С. 213-216.

272. Панина И.Ю., Румянцев А.Ш., Меншутина М.А. и др. Особенности функции эндотелия при хронической болезни почек. Обзор литературы и собственные данные // Нефрология. 2007. - №4. -С. 28-42.

273. Пантелеев М.А. Регуляция начального пути свертывания крови ингибитором пути тканевого фактора // Тромбоз, гемостаз и реол. -2002.-№1.-С. 94-97.

274. Парфенов A.C., Пешков A.B., Добровольский H.A. Анализатор крови реологический АКР-2. Определение реологических свойств крови: Методические рекомендации. М., 1994. - С. 15.

275. Патарая С.А., Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Масенко В.П. Биохимия и физиология семейства эндотелинов // Кардиология. 2000. - № 6. - С. 78-85.

276. Патент на изобретение №2175784 Российская Федерация, МПК 7G 09 В 23/28. Способ моделирования желчного перитонита / Петросян Э.А., Сергиенко В.И., Каде А.Х. и др. Заявка: № 99116495/14 от 23.05.99; опубл. 10.11.2001, Бюл., №31. 16 с.

277. Перминова Г.И., Родоман Г.В. Санационная послеоперационная лапароскопия с бактериологическим экспресс методом в комплексном лечении больных с разлитым гнойным перитонитом // Вестник хирургии. 1999. - № 4. - С. 73-76.

278. Перфильев Д.В. Иммунологические аспекты послеоперационного перитонита // Хирургия. 1998. - № 12 - С. 22-24.

279. Петрищев H.H., Степанов Р.П., Власов Т.Д. Системные изменения микроциркуляции при ишемической реперфузии мозга // Ишемия мозга: Матер. IV междунар. симпоз. СПб., 1997. - С. 151-153.

280. Петрищев H.H., Беркович O.A., Власов Т.Д. и др. Диагностическая ценность определения десквамированных эндотелиальных клеток в крови // Клиническая лабораторная диагностика. 2001 - № 1. - С. 50-52.

281. Петрищев H.H. Дисфункция эндотелия. СПб., 2003. - 184с.

282. Петрищев H.H., Власов Т.Д. Физиология и патофизиология эндотелия. / Дисфункция эндотелия: причины, механизмы, фарм. коррекция. СПб., 2003. С. 32-37.

283. Петрищев H.H. Новые направления научных исследований на кафедре патофизиологии // Учен, записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. 2007. - № 2. - С.105-107.

284. Петросян Э.А., Авакимян С.Б., Лопунова Ж.К. Противоопухолевый эффект некоторых активных форм кислорода

285. ОС1-) // Науч. тр. Кубанского государственного медицинского института «Морфол., клиника, диагностика и лечение предопухолевых процессов и опухолей». Краснодар, 1990. - С. 56-58*.

286. Петросян Э.А. Патогенетические принципы и обоснование лечения гнойно-хирургической инфекции методом непрямого электрохимического окисления: автореф. дис . д-ра мед. наук. -JI.,1991. 39 с.

287. Петухов В.А., Лубянский В.Г., Каралкин A.B. и др. Кому и как лечить пациента, перенесшего перитонит // Consilium medicum. 2005. - №2. - С.32-38.

288. Петухов В.А., Сан Д.А., Миронов A.B. Эндотрксиновая агрессия и дисфункция эндотелия при синдроме кишечной недостаточности в экстренной хирургии органов брюшной полости: причинно-следственные связи // Анналы хирургии. 2006. - № 5. - С. 27-33.

289. Пешков Н.С., Самоходов С.Ю., Галимов И.И., Салимгареев И.З. Тактика хирурга при повреждениях внепеченочных желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. 2008. - № 3. - С. 133.

290. Пигаревский В.Е. Зернистые лейкоциты и их свойства. М. -1978.-128 с.

291. Пигаревского В.Е. Клиническая морфология нейтрофильных гранулоцитов / Под ред. Пигаревского В.Е.// Сб. научн. тр.- Л.: Изд-во НИИ ЭМ АМН СССР.- 1988.- 126 с.

292. Пигаревский В.Е. Гипотеза о резорбтивной клеточной резистентности как особой форме антимикробной защиты организма // Архив патологии. 1992. - № 8. - С. 40-45.

293. Подачин П.В. Распространенный перитонит: проблемы и перспективы этапных методов хирургического лечения // Анналы хирургии. 2004. - № 2. - С. 5-13.

294. Полиров A.A. Непрямая электрохимическая детоксикация плазмы у больных с перитонитом и эндотоксикозом в комплексе программированного плазмафереза: автореф. дис . канд. мед. наук.• М.,1997. 19 с.

295. Помещик Ю.В., Применение внутривенного лазерного облучения крови на фоне натрия гипохлорита в лечении желчного перитонита: автореф. дис.канд. мед. наук. -Краснодар, 2005. 20 с.

296. Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Синдром кишечной недостаточности в хирургии. М.: Медицина, 1991. - 240 с.

297. Попова Т.С., Тамазошвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Парентеральное и энтеральное питание в хирургии. М., «М-СИТИ», 1996.-224 с.

298. Потапнев М.П. Значение иммунорегуляторных цитокинов в формировании реакций воспаления // Здравоохранение. 1996. - № 11.-С. 50 - 54.

299. Проскуряков И.Г. Изменение ферментной формулы нейтрофильных лейкоцитов при острых заболеваниях органовбрюшной полости: автореф. дис.канд. мед. наук. Краснодар, 1998.- 19 с.

300. Регистр лекарственных средств России. РЛС-Аптекарь. «Энциклопедия лекарств», 2002. Вып. 4. - С. 900

301. Ройтман Е.В. Биореология, клиническая гемореология. основные понятия, показатели, оборудование // Клиническая лабораторная диагностика. № 5. - 2001. - С. 25-32.

302. Ройтман Е.В., Перевертин К.А. Использование метода математического моделирования для изучения агрегатного состояния крови. Модель гемореологической кривой // Гематология и трансфузиология. 1996. - № 3. - С. 36-40.

303. Ройтман Е.В., Дементьева И.И. Влияние температуры на реологию крови при хирургических вмешательствах на сердце и магистральных сосудах.// Инженерно-физический журнал (Беларусь). 1998. - № 1. -С. 123-130.

304. Рощупкин Д.И., Мурина М.А., Кравченко H.H., Сергиенко В.И. Избирательность ковалентного действия биохлораминовых антиагрегантов на обогащенную тромбоцитами плазму // Биофизика. -2007.-№3.-С. 527-533.

305. Рудаков С.Ю., Филипович Г.В. Опыт применения натрия гипохлорита в комплексном лечении перитонита // Вестник хиругии. -1996.-№3.-С. 78-79.

306. Руксин В.В. Тромбозы в кардиологической практике.- Спб.: Невский Диалект, М.: Бином, 1998. 126 с.

307. Рябов Г.А., Азизов Ю.М., Картусова Л.Н. Кислоторастворимая фракция плазмы крови здоровых лиц и больных деструктивным панкреатитом и разлитым гнойным перитонитом // Анестезиология и реаниматология. 1985. - № 3. - С. 9-12.

308. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. М.: «Медицина», 1994.-368 с.

309. Рязанцева Н.В., Новицкий В.В., Кублинская М.М. Изменения липидной фазы мембраны эритроцитов при параноидной шизофрении // Бюллютень экспериментальной биологии и медицины. 2002. - № 1. -С. 98-101.

310. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. М.: «Т-Визит», 2003. - 185с.

311. Савельев B.C., Петухов В.А., Каралкин A.B., Сон Д.А., Подачин П.В., Романенко К.В., Иванов В.В. Синдром кишечной недостаточности в ургентной абдоминальной 'хирургии: новые методические подходы к лечению // Трудный пациент. 2005. - № 4. -С.30-37.

312. Савельев B.C., Петухов В.А., Сон Д.А. и др. Новый метод энтеросорбции при синдроме кишечной недостаточности // Анналы хирургии. 2005. - № 1. - С.29-32.

313. Савельев B.C. Синдром кишечной недостаточности в экстренной хирургии органов брюшной полости (Методические рекомендации для врачей). М.: МАКС Пресс. - 2006. - 28 с.

314. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия. Практическое руководство под ред. B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанда М.: Изд-во «Литтерра», 2006. - 166 с.

315. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М.: Триада-Х, 2006. - С. 330-334.

316. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. Перитонит (практическое руководство). Москва. Издательство «Литтерра», 2006. - 208 с.

317. Савельев B.C., Филимонов М.И., Ерюхин И.А. и др. Хирургическое лечение перитонита // Инфекции в хирургии. 2006. -№2.-С. 7-10.

318. Савельев B.C., Петухов В.А. Эндотелиальная дисфункция: современное состояние вопроса // Хирургия. 2008. - №1. - С. 3-11.

319. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: Практическое руководство. -Изд-во Москва.: МИА, 2010.-352 с.

320. Садов И.А., Чеснокова Н.П., Глухова E.H. Закономерности развития системных обменных нарушений при гестозе.// Российский вестник акушерства и гинекологии. 2002. - № 6. - С. 4-6.

321. Саенко A.B. Оценка состояния фибрина для определения давности механической травмы // Актуальные вопросы теории и практики судебной медицины. Сб. научн. работ, М., 1998. - С. 71-72.

322. Сажин В.П., Авдовенко А.П., Юрищев В.А. Современныетенденции хирургического лечения перитонита // Хирургия. 2007. - № 11. - С.36-39.

323. Саидмуратов A.C. Энтеральная недостаточность и ее коррекция при перитоните: автореф. дис . канд. мед. наук: Душанбе. - 2009. -19 с.

324. Самсыгин С.А. Индукторно-регулирующая роль нейтрофилов и природных клеток-киллеров в сохранении собственного гомеостаза человека // Детская хирургия. 2000. - №6. - С. 45-49.

325. Саркисов Д.С. О некоторых тенденциях на современном этапе развития общей патологии // Архив патологии. 1996. - № 3. - С. 3-6.

326. Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н. К. Общая патология человека. М.: Медицина, 1995. - 272 с.

327. Светухин A.M., Саркисов Д.С. Хирургический сепсис определение понятия. Вопросы терминологии // Хирургия. 1999. - № 10-С. 16-20.

328. Селиванов Е.А., Ханевич М.А., Слепнева A.B., Староконь П.М. Использование мафусола в лечении больных перитонитом // Terra medica. 1998. - № 3. - С.31-32.

329. Сергиенко В.И. Эфферентные методы лечения атеросклероза: автореф. дис . докт. мед. наук. Москва, 1987. - 39 с.

330. Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Боташев A.A. и др. Роль системной воспалительной реакции и эндотелиальной дисфункции в патогенезе желчного перитонита // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2011. - №2. - С. 60-63.

331. Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Боташев A.A. и др. Эндотелиальная дисфункция и методы ее коррекции при экспериментальном желчном перитоните // Хирургия. 2012. - № 3. - С. 54-58.4

332. Сидельников А.Ю. Совершенствование методов диагностики и лечения больных с различными формами синдрома диабетической стопы: автореф. дис.канд. мед. наук. Краснодар, 2011. - 18 с.

333. Сидоренко C.B., Яковлев C.B. «Инфекции в интенсивной терапии». М., 2003. - 206 с.

334. Симбирцев A.C. Цитокины — новая система регуляции защитных реакций организма // Цитокины и воспаление. 2002. - № 1. -С. 9-16.

335. Симбирцев С.А., Беляков H.A. В кн: Патофизиологические аспекты эндогенной интоксикации. Эндогенная интоксикция. -СПб.:МАПО, 1994. С.5-9.

336. Скворцова Т.Э. Клинико-патогенетические особенности диагностики и лечения желчнокаменной болезни у больных с нарушениями двигательной функции и микробиоценоза кишечника.: автореф. дис.канд. мед. наук. СПб., 2007. - 24 с.

337. Скипенко О.Г. Хирургия печени, желчных путей и поджелудочной железы: прошлое, настоящее и будущее // Анналы РНЦХ РАМН. 2003. - № 12.- С. 59-61.

338. Славинский A.A., Никитина Г.В. Цитохимическое выявление катионных белков в гранулоцитах крови амидо-черным 10Б для визуальной оценки и компьютерного анализа' изображения // Клиническая лабораторная диагностика. 1999. - № 2. - С.35-37.

339. Совцов С.А.1 Основные принципы формирования клинического диагноза при перитонитах // Хирургия. 2001. - № 2. - С. 18-20.

340. Совцов С.А.2 Можно ли снизить летальность при остром холецистите? // Эндоскопическая хирургия. — 2001. № 6. - С. 15-16.

341. Соколов A.A., Вельских А.Н. Эфферентная терапия в комплексном лечении внутренних болезней.- СПб., 2000.- 425 с.

342. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлова С.Н. Антибактериальная терапия: практическое руководство. М.:, 2000. -С. 114-119.

343. Ступин В.А., Румянцева A.C. Критические состояния в хирургии (очерки патологической физиологии). М., 2005. - 225 с.

344. Суковатых Б.С., Блинков Ю.Ю., Ештокин С,А., Фролова О.Г. Ииммобилизированные формы гйпохлорита натрия в комплексном лечении распространенного перитонита, осложненного тяжелым абдоминальным сепсисом //Анналы хирургии. 2009. - №2. - С.59-63.

345. Суковатых Б.С., Блинков Ю.Ю., Иванов П.А. Показания, противопоказания и технология видеоэндоскопических санаций брюшной полости при распространенном гнойном перитоните // Эндоскопическая хирургия. 2011. - №5. - С. 3-8.

346. Ташев Х.Р., Благов И.Н. Детоксикационная терапия при остром разлитом перитоните // Хирургия. 1999. №3. - С. 37-39.

347. Терещенко И.П., Кашулина А.П. Роль системы нейтрофильных гранулоцитов в формировании особенностей развития патологического процесса. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 1993.-№4.-С. 56-60.

348. Тимербулатов В.М., Верзакова И.В. 4 Ультрозвуковое исследование у больных с острым перитонитом // Хирургия. 2000. -№1.-С. 22-25.

349. Толкач А.Б., Рейс Б.А., Долгих В.Т. и др. Нарушение метаболизма пуринов у больных перитонитом, осложнившимся сенсисом // Анестезиология и реаниматология. 2000.- № 3. - С. 38-41.

350. Трунилина H.H., Мурина М.А., Зверева М.В., и др. Модификация гипохлоритом натрия сульфгидрильных и аминогрупп в мембранах троьбоцитов // Эндогенные интоксикации: Тез. докл. междунар. симпоз.- СПб, 1994.- С. 199 200.

351. Тутельян В.А., Суханов Б.П. Биологически активные добавки впитании человека (оценка безопасности, характеристика, применение в профилактической и клинической медицине). Томск: HTJI, 1999. -296 с.

352. Угол ев A.M. Функциональная эволюция и гипотеза функциональных блоков // Журнал эволюционной биохимии и физиологи. 1983. - Т. 19. - С. 390-399.

353. Уголев A.M., Ивашкин В.Т. Теория универсальных функциональных блоков и фундаментальные биомедицинские проблемы // Клиническая медицина. 1992. - № 2. - С. 8-14.

354. Уханов А.П., Яшина A.C., Игнатьев А.И., Чахмачев С.Р. Причины послеоперационной летальности при остром холецистите и меры по ее снижению // Вестник хирургии. 2008. - №5. - С. 76-79.

355. Фазлыев, М.М. Клииико-патогеиетнческие и диагностическиеособенности геморрагического васкулита: автореф. дис.докт. мед.наук. Уфа, 2004. - 47 с.

356. Федоровский Н.М. Комбинированная эфферентная детоксикация в комплексном лечении перитонита: автореф. дис . д-ра мед. наук. -М., 1993.-40 с.

357. Федоровский Н.М., Полиров A.A., Смоляр A.B., Пшонкин С.Ю. Программированный плазмаферез в комплексном лечении перитонита // Вестник интенсивной терапии. 2000. - № 5-6. - С. 189-190.

358. Федоровский Н.М. Непрямая электрохимическая детоксикация (Окисление крови и плазмы в лечении хирургического эндотоксикоза). М.:Медицина, 2004. - 143 с.

359. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Каралкин A.B. Состояние барьерной функции брюшины и желудочно-кишечного тракта при распространенном перитоните // Анналы хирургии. 1997. - №5. - С.29-32.

360. Фрейдлин И.С, Шеикин Ю.А. Эндотелиальные клетки в качестве мишеней и продуцентов цитокинов // Медицинская иммунология.• 2001. -№3.- С. 499-514.

361. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Современные подходы к оценке основных этапов фагоцитарного процесса // Иммунология. 1995. - № 4. -С. 3-8.

362. Хаитов P.M., Игнатьев Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология. М.: Медицина, 2000. - 432 с.

363. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Современные представления о защите организма от инфекции // Иммунология. 2000. - № 1. - С. 61-64.

364. Хасаева М.А. Влияние окислительного стресса на состояние мембран клеток крови и эндотелий сосудов при желчном перитоните: автореф. дис . канд. мед наук. Краснодар, 2012. - 22 с.

365. Хациев Б.Б. Програмированные санации брюшной полости под лапароскопическим контролем в лечении распространённогоперитонита: автореф. дис.канд. мед. наук. Ставрополь, 2001. 21 с.

366. Хотимченко Ю.С., Кропотов A.B. Применение энтеросорбентов в медицине // Тихоокеанский медицинский журнал. 1999. - №2. - С. 8489.

367. Хрупкин В.И., Алексеев С.А. Синдром энтеральной недостаточности у больных с распространенным перитонитом: оценка степени тяжести и исхода процесса // Вестник хирургии. 2004. - №2. -С. 46-49.

368. Чаленко В.В., Кутушев Ф.Х. Эндогенная интоксикация в хирургии // Вестник хирургии. 1990. - № 4. - С. 3-8.

369. Черешнев В.А., Гусев Е.Ю. Иммунология воспаления: роль цитокинов // Медицинская иммунология. 2001. - № 3. - С. 361-368.

370. Черешнев В.А., Гусев Е.Ю., Юрченко . JI.H. Системное воспаление миф или реальность? // Вестник РАН. - 2004. - № 3. - С. 219-225.

371. Чернух A.M., Александров П.Н., Алексеев О.В. Микроциркуляция. -М.: Медицина, 1975. 456 с.

372. Шакиров Д.Ф., Самсонов В.М., Кудрявцев В.П., Гильманов А.Ж. Исследование кислотной и осмотической резистентности эритроцитов у рабочих нефтехимического производства // Клиническая лабораторная диагностика. 2003. - № 7. - С.21-23.

373. Шалимов С.А., Радзиховский A.JL, Кейсевич JI.K. Руководство по экспериментальной хирургии. М.: Медицина, 1989. - 72 с.

374. Шанин В.Ю. Клиническая патофизиология. СПб., Изд-во «Специальная литература», 1998. - 569 с

375. Шаповалова Н.В., Глухов A.A. Комплексная программадетоксикационных мероприятий . при терминальном перитоните с использованием озона и гидропрессивных технологий //Анестезиология и реаниматология. 1998. - № 6. - С. 56-58.

376. Шаповольянц С.Г., Линденберг Л.А., Федоров Е.Д. Видеолапороскопическая санация брюшной полости при распространенном перитоните // Международный хирургический конгресс. М., 2003. - С. 84.

377. Шаппин Я.В. Полиорганная недостаточность в послеоперационном периоде // Хирургия. 1999. - № 12. - С. 46-50.

378. Шапринский В.О. Декомпрессия кишечника при энтеральной недостаточности при послеоперационном перитоните // Клиническая хирургия. 1998. - № 2. - С. 8-9.

379. Шаркова Л.И. Интестинальный диализ в лечении острой ишемии тонкой кишки: автореф. дис.канд. мед. наук. Минск, 1990. - 22 с.

380. Шварцман Я.С., Хазенсон Л.Б. Местный иммунитет. М.: Медицина, 1978. 222 с.