Медико-социальные аспекты инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки и меры по совершенствованию реабилитации инвалидов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.06, кандидат наук Муханова, Ирина Фанисовна

• Муханова, Ирина Фанисовна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Муханова, Ирина Фанисовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ................................................................................. 3

ВВЕДЕНИЕ..................................................................................................... 4

Глава 1. История развития и современное состояние методов диагностики, лечения и хирургической реабилитации больных местно распространенным раком гортани и гортаноглотки (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)................................................................. 11

1.1. Клиническая характеристика........................................................................... 11

1.2. Методы лечения.......................................................................................... 19

1.3. Этапы развития реконструктивно-восстановительных операций у больных

раком гортани и гортаноглотки .................................................................. 30

Глава 2. Методика и организация исследования...................................................... 38

Глава 3. Медико-социальные аспекты инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан за период 2007-2012гг..................................................................................................... 41

3.1. Анализ динамики и структуры первичной инвалидности взрослого населения вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан за 2007-2012 гг............................................................................. 41

3.2. Характеристика повторной инвалидности взрослого населения вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан

за 2007-2012 гг................................................................................................. 51

3.3. Общая инвалидность взрослого населения вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан за 2007-2012 г........... 56

Глава 4. Медико-социальные и клинико-экспертные особенности больных и инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки для решения

задач медико-социальной экспертизы................................................................... 59

Глава 5. Оптимизация основных направлений по совершенствованию медико-социальной

реабилитации больных и инвалидов злокачественными опухолями гортани и

гортаноглотки................................................................................................... 79

5.1. Потребность инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в мерах реабилитации...................................................................... 80

5.2. Оценка результатов реабилитации инвалидов вследствие злокачественных

новообразований гортани и гортаноглотки................................................................................ 83

ЗАКЛЮЧЕНИЕ................................................................................................ 92

ВЫВОДЫ...................................................................................................... 98

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ................................................................... 100

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................................................................... 101

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПИ - впервые признанный инвалидом ЗНО - злокачественные новообразования ИПР - индивидуальная программа реабилитации инвалида ИП повторной инвалидности - интенсивный показатель повторной инвалидности

МКФ - международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья ПЛИ - повторно признанный инвалидом РБ - Республика Башкортостан РФ - Российская Федерация TCP - техническое средство реабилитации

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Медико-социальные аспекты инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки и меры по совершенствованию реабилитации инвалидов»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

Комплексная реабилитация больных и инвалидов вследствие злокачественных новообразований является важной медико-социальной проблемой ввиду роста показателей заболеваемости, инвалидности и недостаточной эффективности реабилитации данного контингента лиц (В.И. Чиссов, С.Л. Дарьялова, 2006; М.И. Давыдов, Е.М. Аксель, 2007-2010; И.Н. Халястов, 2009; С.Н. Пузин, Д.И. Лаврова, 2010; Ю.А. Шамрицкий, 2010, М.И. Давыдов 2011-2012; A.A. Домашенко, 2013; АД. Каприн, 2013).

В 2012 г. в Российской Федерации впервые в жизни выявлено 525 931 случай злокачественных новообразований, прирост показателя заболеваемости при указанной патологии по сравнению с 2011 г. составил 0,7% (А.Д.Каприн с соавт, 2013).

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями первое место среди злокачественных опухолей ЛОР-органов занимает рак гортани, удельный вес которого составляет 65-70% (Н.М. Амиралиев, 2010; А.И. Пачес с соавт., 2010; A.C. Аладдин с соавт., 2011; С.А. Карпищенко с соавт., 2012).

Несмотря на то, что рак гортани и гортаноглотки относится к опухолям визуальной локализации, количество больных с III-IV стадиями заболевания составляет 70-80% от общего числа, что определяет необходимость совершенствования диагностики, методов лечения и реабилитации данной категории больных и инвалидов (Л.Г. Кожанов с соавт., 2008; В.В. Соколов, 2010; В.А. Горбунов с соавт., 2011).

Удельный вес больных раком гортани I-II стадии от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в России за последние 10 лет увеличился на 1,8%, с опухолевым процессом III стадии уменьшился на 2,8%, доля больных с IV стадией заболевания возросла на 1,5%.

Летальность больных раком гортани в течение 10-летнего периода снизилась на 8,5%.

В настоящее время из методов восстановительного лечения наиболее широко используется комбинированное лечение. Разработанные методики прогнозирования и индивидуального моделирования лечения при раке гортани и гортаноглотки позволяют с высокой степенью вероятности прогнозировать исход заболевания, который во многом зависит от выполнения реконструктивно-восстановительных операций как основной составляющей комплекса мероприятий по медицинской реабилитации, а также проведения мероприятий по социальной, психологической и профессиональной реабилитации данного контингента больных и инвалидов.

В литературе последних лет наиболее освещены вопросы диагностики, лечения злокачественных новообразований, в том числе рака гортани и гортаноглотки, недостаточно разработаны различные аспекты инвалидности и пути совершенствования медико-социальной реабилитации при указанной патологии (С.Б. Шахсуварян, 2010).

Научно-исследовательских работ по изучению инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан и разработки современных подходов к медико-социальной реабилитации в последние годы не проводилось.

Все выше изложенное обусловило необходимость проведения настоящего исследования, определило его цель и задачи.

Цель исследования

Разработать основные направления и меры по совершенствованию медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки на основе комплексного анализа инвалидности.

Задачи исследования

1. Изучить динамику и структуру первичной и повторной инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан за период 2007-2012 гг.

2. Проанализировать основные тенденции общей инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки по обращаемости в бюро МСЭ Республики Башкортостан в 2007-2012 гг.

3. Определить медико-социальные и клинико-экспертные характеристики инвалидов вследствие злокачественных опухолей гортани и гортаноглотки и разработать количественную оценку нарушений функций для целей медико-социальной экспертизы.

4. Изучить потребности инвалидов вследствие злокачественных опухолей гортани и гортаноглотки в различных видах медико-социальной реабилитации.

5. Проанализировать результаты реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки и разработать основные направления и меры по совершенствованию медико-социальной реабилитации инвалидов в Республике Башкортостан.

Научная новизна исследования

Работа является комплексным социально-гигиеническим, клинико-экспертным и экспертно-реабилитационным исследованием.

Получены новые научные данные о снижении уровня первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан в динамике за 2007-2012 гг. на 74%; о преобладании в структуре первичной и повторной инвалидности лиц трудоспособного возраста, инвалидов II группы.

Впервые определены основные особенности общей инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки, а

именно: увеличение общего числа инвалидов, рост уровня инвалидности, преобладание в общем контингенте числа повторно-признанных инвалидами, инвалидов трудоспособного возраста, инвалидов II группы.

Проанализированы медико-социальные и клинико-экспертные особенности контингента инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки, и впервые разработана количественная оценка нарушений функций для решения задач медико-социальной экспертизы.

Разработаны основные направления и меры по совершенствованию медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан на основе изучения социальных потребностей и результатов реализации ИПР инвалидов с указанной патологией.

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы следует из решения поставленных задач. Полученные данные о первичной и повторной инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан использованы в качестве информационной базы для разработки комплексных программ по профилактике инвалидности вследствие данной патологии.

Результаты изучения клинико-экспертных особенностей контингента инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки и разработанные современные подходы к медико-социальной экспертизе при данной патологии являются методической основой для вынесения решений об установлении инвалидности специалистами учреждений медико-социальной экспертизы.

Данные анализа потребностей данного контингента инвалидов в различных видах комплексной реабилитации положены в основу определения мер адресной социальной помощи.

Результаты оценки эффективности выполненных реабилитационных мер могут быть применены при подготовке комплексных программ реабилитации инвалидов на региональном уровне.

Результаты исследования могут использоваться органами и учреждениями здравоохранения для улучшения качества восстановительного лечения инвалидов и профилактики заболеваемости при раке гортани и гортаноглотки.

Данные о результативности мероприятий по медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие рака гортани и гортаноглотки использованы при подготовке совещаний и разработке планов совместной деятельности с учреждениями и организациями, участвующими в реабилитационном процессе.

Личный вклад автора

Автор лично участвовала во всех этапах проведения исследования и анализе результатов, изложенных в диссертации. Диссертантом была разработана программа исследования и статистический инструментарий. Участвовала в сборе первичного материала по инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в динамике за 6 лет, в анкетировании больных и инвалидов с целыо определения потребности в различных мерах комплексной реабилитации инвалидов вследствие данной патологии. Диссертантом определены клинико-экспертные особенности данного контингента иивалидов и предложена количественная балльная оценка нарушений функций и ограничений жизнедеятельности при злокачественных новообразованиях гортани и гортаноглотки. Участвовала в оценке результативности мероприятий по медико-социальной реабилитации данного контингента лиц и разработке комплекса мер по ее совершенствованию.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основные тенденции первичной и повторной инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан.

2. Особенности структуры и динамика показателей общей инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан.

3. Медико-социальные и клинико-экспертные характеристики инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки, количественная балльная оценка нарушений функций при указанной патологии для решения задач медико-социальной экспертизы.

4. Дифференцированная потребность инвалидов вследствие данной патологии в различных мерах медико-социальной реабилитации.

5. Результаты изучения реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки и меры по её совершенствованию, включающие дальнейшее развитие методов реконструктивно-восстановительного лечения; расширение рекомендаций по психологическим, профессиональным и социально-бытовым аспектам реабилитации; наиболее широкое применение TCP (голосовой протез или голосообразующий аппарат).

Апробация диссертации

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации. Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях по актуальным проблемам медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов в гг. Уфе, Казани, Ижевске, Ростове на Дону, Москве.

Основные положения диссертации внедрены в экспертно-реабилитационную работу ФКУ «ГБ МСЭ по Республике Башкортостан» Минтруда России. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного последипломного образования «Башкирский государственный медицинский университет последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, на циклах тематического усовершенствования ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Минтруда России.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 15 рисунками. Список литературы содержит 219 источников отечественных и зарубежных авторов.

Глава 1. История развития и современное состояние методов диагностики, лечения и хирургической реабилитации больных местно распространенным раком гортани и гортаноглотки (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Клиническая характеристика

Среди первоочередных задач, стоящих перед медицинской наукой, особое место занимает борьба со злокачественными опухолями. Успехи в этой области значительны, но пока не позволяют решить проблему ранней диагностики и эффективного лечения рака. В равной мере это относится к раку гортани.

Рак гортани занимает седьмое место среди всех злокачественных

<

опухолей, составляя 2,0-5,0% и первое место среди опухолей головы и шеи [78, 110, 112, 175, 190]. Несмотря на относительную доступность для визуального осмотра и инструментального исследования, рак гортани продолжает оставаться достаточно трудным для диагностики. Более чем в 60% случаев новообразования данной локализации выявляются в III и IV стадиях опухолевого процесса [168, 217].

Клиническая характеристика рака гортани и гортаноглотки представлена в литературе достаточно подробно. Имеются весьма полные обобщения монографического характера [4, 24, 25, 73, 103, 128, 130].

Клинические проявления рака гортани многообразны и зависят от локализации первичного очага, распространенности поражения, формы роста опухоли, её морфологической структуры.

Рак надскладочного отдела гортани диагностируется у 60-70% больных, Отличается наиболее неблагоприятным течением. На ранних стадиях протекает бессимптомно, пациенты поздно попадают к специалисту лор-онкологу. Большое число слизистых желез в подслизистом слое и развитая лимфатическая сеть надскладочного отдела гортани, характеризуют высокую частоту метастазирования в регионарные лимфатические узлы,

которое в основном происходит в среднюю и верхнюю группу лимфатических узлов глубокой яремной цепи.

Рак складочного отдела гортани характеризуется сравнительно благоприятным течением, встречается в 20-30% случаев, дает о себе знать стойкой прогрессирующей охриплостью, переходящую в афонию.

Опухоли голосовых складок растут обычно в сторону передней комиссуры, где переходят на голосовую складку противоположной стороны. Более агрессивно ведет себя рак заднего отдела голосовой складки, быстро прорастая в гортанный желудочек или черпаловидный хрящ. Опухоли голосовых складок диагностируется рано, так как охриплость голоса появляется даже при небольших размерах поражения, метастазируют в средние глубокие яремные лимфатические узлы в 10-11% случаев.

Рак подскладочного отдела гортани характеризуется появлением прогрессирующего затруднения дыхания на фоне медленно усиливающейся охриплости. Распространение рака происходит в подслизистом слое по тканевым прослойкам, чаще вниз к трахеи. Регионарные метастазы рака отмечаются в 9-10% случаев. Отток лимфы осуществляется в нижние глубокие яремные лимфатические узлы. Метастазирование в отдаленные органы наблюдается сравнительно редко (1-7% случаев) и происходит гематогенным путем.

Диагностика и лечение больных раком гортани и гортаноглотки является одним из наименее изученных и трудных разделов клинической онкологии. В настоящее время в диагностике опухолей верхних дыхательных путей применяются, как клинические, так и эндоскопические, рентгенологические, морфологические и другие методы исследования. При обследовании больных со злокачественными опухолями гортани и гортаноглотки возникают объективные трудности, обусловленные апатомо-топографическими и функциональными особенностями этих органов, наличием перифокального воспаления и отека, в сочетании с инфильтративной формой новообразования с неподвижностью одной из

половин гортани . В связи с этим, до настоящего времени более 70% больных раком гортани и гортаноглотки начинают лечение при III-IV стадиях заболевания, когда современные методы терапии малоэффективны. Столь высокая запущенность обусловлена также неспецифичностыо ранних клинических проявлений опухолей данной локализации, и обширным регионарным метастазированием, достигающим при раке гортаноглотки до 80% [70]. Диагностика рак гортаноглотки самым тесным образом связана с разработкой методов обследования, что обусловлено многими факторами и прежде всего анатомо-топографическими особенностями указанных органов. С тех пор, как в 1856г. два исследователя - Liatón и профессор пения Garsia -независимо друг от друга сумели увидеть обратное изображение гортани с помощью косо поставленного зеркала, метод непрямой ларинго-фарингоскопии нашел широкое применение.

В процессе разработки и совершенствования методики непрямого осмотра гортани и гортаноглотки возникла идея о прямой ларингоскопии. Первые попытки осмотра гортани относятся к 1895г., когда Kirstein применил специальный шпатель, с помощью которого, надавив на корень языка, увидел просвет гортани до голосовых складок. С помощью волоконной оптики внедрено в клиническую практику - метод фиброэндоскопии. Результаты исследований (А.И.Печеса, Е.С.Огольцовой, Б.К.Поддубного, Г.Ф.Галанцевой, 1975) показали большую перспективность данного метода, как для ранней диагностики опухолей верхних дыхательных путей, так и для динамического изучения этой патологии. С применением этого метода исследования верхних дыхательных путей, частота выявления первичного очага при наличии метастазов рака в шейные лимфатические узлы, возросла до 79%.

В 1938г. вышла первая большая работа, под редакцией P.Bacless, посвященная методике исследования, анатомии и диагностики опухолей глотки и гортани. Автор на основании данных боковых рентгеновских снимков, дал подробное описание нормальной глотки и гортани, не только

хрящевых, но и мягкотканых структур. Работа P.Bacless была по существу первой, отражающей возможности рентгенологического изучения патологии глотки.

A.C. Снегирев (1941г.) первый применил в ларингологической практике - методику томографии и доказал преимущество этого метода исследования - перед боковыми снимками, в оценке состояния мягкотканых элементов гортани, описал элементы здоровой гортани в прямом изображении.

Одним из этапов рентгенологического исследования больных верхних дыхательных путей, является изучение возможности контрастирования исследуемых отделов глотки и гортани, с помощью распыления в полости органов водных и масляных растворов.

Топографо-анатомические особенности гортаноглотки и граничащих с ней ротоглотки, гортани и пищевода нередко обуславливают и общность симптоматики при опухолевых процессах. С одной стороны, злокачественные новообразования гортаноглотки могут переходить на указанные органы, а с другой, опухоли, первично возникшие в ротоглотке, гортани и пищеводе могут распространяться на гортаноглотку. Исходя из этого, вопрос об органной принадлежности опухоли, с учетом места первичной локализации, изучался в работах (В.П.Щетининой, 1971; Н.И.Рыбаковой и соавт., 1975; Г.М.Нуммаева, 1985).

Для распознавания опухолевого поражения гортани, протяженности процесса внутри органа и определения границ опухолевого инфильтрата при выходе ее за пределы органа и распространении на соседние органы и ткани шеи, нашла свое применение в ларингологии компьютерная томография [44, 209].

Первые сообщения об использовании KT в диагностике появились в Великобритании в 70-х годах. Первый аксиальный компьютерный томограф был установлен в Англии в больнице Аткипсона в 1971 году. Результаты его

применения были представлены Hounslicld G.N. и Ambrose J.F. 19 апреля 1972 г. на ежегодном конгрессе Британского института радиологии.

Компьютерная томография явилась самым значительным вкладом в медицинскую диагностическую технику с тех пор, как В.К. Рентген открыл Х-лучи в 1985 году.

КТ прочно вошла в практику оториноларингологии с 1976 года, когда Wortzman G. и соавт. опубликовали данные о том, что КТ имеет первостепенное значение в оценке опухолей верхнечелюстных пазух, поражений мосто-мозжечкового угла и вторичных инфекциях верхнечелюстных пазух и сосцевидных отростков.

Первые сообщения об использовании КТ в диагностике рака гортани также были сделаны Wortzman G. и соавт. в 1976г. Одним из первых начал изучать роль КТ в диагностике и лечении рака гортани Mancuso А.А. и соавт. в 1977г., отметив перспективность метода в более точной оценке анатомических структур гортани.

Существуя с 1971г., компьютерная томография прочно заняла первое место по числу публикаций в научной медицинской литературе. Уникальная способность прямой визуализации мягких тканей определила ее ведущую роль в распознавании большинства патологических состояний, возникающих у человека.

О больших возможностях компьютерной томографии в выявлении инвазии опухоли и деструкции хрящей гортани, с разрушением внутреннего кортикального слоя щитовидного хряща сообщают (Thawley et al 1978, Citardi et al 1996, Hoing 1990).

Опухолевое поражение преднадгортанникового пространства, по мнению Gamsu et al. (1981, Sagel et al 1981) обнаруживается на КТ в результате уменьшения или исчезновения жировой ткани в параларенгеальном пространстве.

В отечественной литературе имеются работы посвященные КТ — диагностике рака гортани. Первые сообщения о применении КТ в

диагностике рака гортани в нашей стране были получены Габуния Р.И. и Тумановым Л.Б. (1981г.).

По мнению большинства авторов, применение KT при обследовании больных раком гортани существенно дополнило диагностические возможности клинического метода.

Так, на основании данных Нуммаева Г.М. и соавт. (1991г.), при обследовании больных раком гортани с помощью KT, используя послойные срезы, которые дают возможность более точно оценить структурные элементы гортани, гортаноглотки и тканей шеи, были установлены локализация, размеры и распространенность опухолевого процесса, инвазия окружающих ее структур, а также возможность судить о состоянии заперстневидной области, степени подвижности черпаловидных хрящей и деформация стенок гортани. Авторы считают, что компьютерная томография более информативны, чем другие методы исследования в комплексной диагностике рака гортани. По их мнению, KT особую диагностическую ценность приобрела для выявления опухолевой инвазии к деструкции опухолью хрящей гортани на самых ранних этапах инфильтрации надгортанника, преднадгортанникового, предчерпаловидного пространства, а также окружающих мягкотканых структур и метастазов и регионарные лимфоузлы, что невозможно при других методах исследования.

В своих последующих публикациях эти авторы сообщили, что компьютерная томография оказалась информативной в 89 % случаев при определении опухолевой инвазии и деструкции хрящей гортани, инфильтрации преднадгортанникового пространства и окружающих мягких тканей. На основании полученных данных авторы сделали вывод о том, что KT является наиболее информативным методом в распознавании патологии у больных с раковым поражением гортани. Аналогичные выводы содержатся и в работах Агеевой С.А. (2003г.), Archer C.R., Friedman W.H. (1981г.), Mancuso A.A. и соавт. (1979г.).

Анютин Р.Г. (1987г.) считает, что «... KT позволяет отказаться от обследования больных с новообразованиями верхних дыхательных путей с помощью обычной рентгенографии и томографии, контрастной рентгенографии». Эту мысль разделяет такой известный специалист по KT, как Mancuso A.A. (1997г.).

В литературе, однако, имеются работы, в которых возможности компьютерной томографии в выявлении опухолей гортани оцениваются не столь высоко.

В сообщении Becker М. и соавт. (1998г.), обследовавших 16 пациентов с опухолью гортани, имеются сведения о довольно высокой частоте (31,3%) ложных заключений об отсутствии опухоли, причем % из этих больных страдали опухолями вестибулярной зоны.

Огольцова Е.С. и Матякин Е.Г. (1985г.) при сопоставлении послеопурационных находок с данными обследования отметили высокую частоту ошибочных заключений о поражении различных частей гортани; при непрямой ларингоскопии эти расхождения составили 20-25%, при фиброскопии 15-19%, а при компьютерной томографии 10-15%.

Ruffinq S. и соавт. (1995г.) отмечая несомненные достоинства KT в визуализации распространения опухоли за пределы гортани, в качества недостатков метода указывают на недостаточную видимость гортанных желудочков и грушевидных синусов (при асимметрии последних KT -диагностика чрезвычайно осложняется) - мелкие новообразования на слизистой оболочке по данным компьютерной томографии вообще могут не определяться.

Следует отметить, что эти исследования проводились на компьютерных томографах 3-го поколения и при исследовании внутривенного контрастирования не проводилось.

Учитывая вышеизложенное, а также противоречия, имеющиеся в выводах двух групп авторов, приведенных выше, носящих по нашему мнению принципиальный характер, исследование возможностей, роли и

места компьютерной томографии при патологии гортани требовали продолжения.

В последующем, по мере прогрессирования КТ технологий, в начале 90-х годов появились методы СКТ, а еще позже и МСКТ, основным отличием которого является наличие мультиселективной матрицы. Появившиеся методы установили новый, более высокий стандарт технологий КТ. Основной чертой МСКТ является наличие нескольких параллельных рядов детекторов. Принцип МСКТ заключается в сканировании выбранной анатомической области при одновременном непрерывном поступательном движении стола с пациентом.

Различие СКТ и МСКТ состоит в получении одного томографического среза при полном обороте трубки в первом случае и в четырех (8, 12 и более) в другом, что при прочих равных условиях в значительной мере сокращает время сканирования, а значит и время облучения пациента. Это также влияет на количество и качество полученной информации, что существенно повышает качество изображений.

Первые МСКТ появились в 1998г., К концу 1998г. в мире было установлено более 10 систем МСКТ. В 2000г. их уже насчитывалось более 1000.

С развитием МСКТ произошел качественный скачок в диагностике не только рака гортани, но и многих других заболеваний [44, 86, 111, 173, 206]. Появилась возможность существенно сократить время объемного сканирования и увеличить пространственное разрешение КТ. Вместе с тем, значительно уменьшилась дозовая нагрузка па пациента, резко возросло количество и качество получаемой информации.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Муханова, Ирина Фанисовна, 2015 год

Их - -

N0 176 45,7

N1 139 36,1

N2 22 5,8

N3 48 12,4

Всего 385 100

Как видно из представленной таблицы, почти у половины обследованных (45,7%) не отмечалось признаков поражения регионарных лимфатических узлов (N0). У 36,1% больных определялось поражение одиночного лимфатического узла, диаметр которого не превышал 3 см. Пораженный лимфатический узел был расположен с той же стороны, что и первичная опухоль (N1). У 5,8% были обнаружены метастазы в нескольких лимфоузлах, фиксированных друг с другом, диаметром 3-6 см (N2). У 12,4% больных было двустороннее множественное поражение лимфатических узлов (N3). Следует отметить, что типичным местом расположения метастазов являются акцессорные, верхние глубокие яремные, шейные лимфоузлы.

Классификация по системе TNM стадий рак гортани и гортаноглотки

в исследуемой группе

Стадия заболевания T N М Количество больных

Абсолютное значение %

0 Tis N0 МО - -

I T1 N0 МО 22 5,8

II T2 N0 МО 88 22,9

III T1 N1 МО - - 49,8

12 N1 МО 24 6,3

ТЗ N0 МО 66 17,1

ТЗ N1 МО 102 26,4

IVA T1 N2 МО - - 9,1

Т2 N0 МО - -

ТЗ N2 МО 22 5,8

Т4 N0 МО - -

Т4 N1 МО 13 3,3

Т4 N2 МО - -

IVB Т4 Любая N МО - - 3,8

Любая Т N3 МО 15 3,8

IVC Любая Т Любая N М1 33 8,6

Всего 385 100

Как видно из приведенных данных (таблица 20), основную группу составили больные с III стадией рака гортани и гортаноглотки (49,8%). Немногочисленной была группа больных со II стадией заболевания (22,9%). Группы больных с IVA, IV В и IVC стадиями состояла их 33, 14 и 31 человек (9,1%), 3,8% и 8,6% соответственно). Меньше всего больных было с I стадией заболевания (5,8%).

В основе решения вопроса о наличии инвалидности лежит качественная и количественная оценка степени выраженности нарушений функций организма при различных заболеваниях, последствиях травм или дефектов, приводящих к ограничению основных категорий жизнедеятельности различной степени выраженности.

С учетом проявлений заболеваний, последствий травм и дефектов по тяжести (стадия процесса, характер течения, нарушения структуры или функции по степени выраженности и др.) им может быть дана

количественная оценка в баллах, соответствующих тяжести ограничений основных категорий жизнедеятельности, являющихся основанием для определения конкретной группы инвалидности.

У 385 инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки изучены клинико-экспертные особенности инвалидности в соответствии с МКФ с учетом балльной оценки нарушений функций организма и ограничений жизнедеятельности при данной патологии (таблица 21).

Как правило, степень выраженности нарушенных функций (умеренные -40-60 баллов, выраженные - 70-80 баллов и значительно выраженные - 90100 баллов) соответствуют степени выраженности отдельных категорий жизнедеятельности (активности и участию), что может быть использовано при определении группы (тяжести инвалидности) в зависимости от показателя (обобщенного) выраженности нарушений функций в баллах.

Обобщенный показатель соответствия суммы баллов тяжести инвалидности (группы) определяются следующими критериями:

• - 0-30 баллов соответствуют незначительной тяжести проявлений заболеваний, последствий травм или дефектов и свидетельствуют об отсутствии оснований для установления группы инвалидности, но могут определять необходимость реализации мероприятий по медицинской реабилитации;

• - 40-60 баллов — характеризуют ограничения жизнедеятельности при 3 группе инвалидности;

• - 70-80 баллов - характеризуют ограничения жизнедеятельности при 2 группе инвалидности;

• - 90-100 баллов - характеризуют ограничения жизнедеятельности при 1 группе инвалидности.

Таблица 21

Число инвалидов вследствие рака гортани и гортаноглотки в зависимости от балльной оценки нарушенных функций (абс. число)

Ограничения жизнедеятельности Баллы Количество инвалидов

абс. число %

умеренные нарушения функций организма 40-60 баллов 164 42,6

выраженные нарушения функций организма 70-80 баллов 183 47,5

значительно выраженные нарушения функций организма 90-100 баллов 38 9,9

Всего - 385 100,0

Стойкие умеренные нарушения функций организма, характеризующиеся по 3 группе инвалидности выявлены у 164 инвалида (42,6%), что соответствует 40-60 баллов.

Стойкие выраженные нарушения функций организма, характеризующиеся по 2 группе инвалидности выявлены у 183 инвалидов (47,5%), что соответствует 70-80 баллов.

Стойкие значительно выраженные нарушения функций организма, характеризующиеся по 1 группе инвалидности выявлены у 38 инвалида (9,9%), что соответствует 90-100 баллов.

Количественная балльная оценка степени выраженности стойких нарушений функций и (или) структур пищеварительной, дыхательной, голосообразующей функций организма, обусловленных злокачественными новообразованиями гортани и гортаноглотки, при осуществлении медико-социальной экспертизы основывается на оценке стадии процесса, характера течения, нарушения структуры или функции по степени выраженности (таблица 22).

Таблица 22

Количественная (балльная) оценка степени выраженности стойких нарушений функций и (или) структур

организма, обусловленных злокачественными новообразованиями гортани и гортаноглотки

№ п/п Классы болезней (по МКБ-10) Блоки болезней (по МКБ-10) Заболевания, травмы или дефекты и их последствия МК Б-10 Клинико-функциональная характеристика стойких нарушений функций и (или) структур организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами Баллы

1 Новообразования Класс II (С00-048) соо- Б48

1.1. Злокачественные новообразования органов дыхания и грудной клетки С30-С39

Злокачественные новообразования гортани и гортаноглотки С32

Балльная количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций и (или) структур пищеварительной, дыхательной, голосообразующей функций организма, обусловленных злокачественными новообразованиями гортани и гортаноглотки, при осуществлении медико-социальной экспертизы основывается на оценке стадии процесса, характера течения, нарушения структуры или функции по степени выраженности.

1.1.1. Злокачественные новообразования гортани и гортаноглотки С 32

1.1.1.2 - незначительные нарушения функции пищеварения с нарушением приема пищи (ограничение формы питания, длительный прием пищи); - незначительные нарушения дыхательной функции; - незначительные нарушения голосовой функции: с охриплостью; - незначительные нарушения артикуляции вследствие параличей или изменений в полости рта или глотке: с понятной или плохо 10-30

понятной речью;

1.1.1.3 - умеренные нарушения функции пищеварения с выраженным нарушением приема пищи с частой аспирацией и выраженным нарушением питания; - умеренные нарушения голосовой функции: при частичной потери гортани - резекции гортани (органосохранная операция), после резекции гортани по поводу рака в течение первых 5 лет после лечения при удалении опухоли на ранней стадии (Т1 N0 МО); - при наличии трахеостомы: с сохранной речью; - умеренные нарушения голосовой функции: сохранена только шёпотная речь либо полное отсутствие голоса; - умеренные нарушения артикуляции вследствие параличей или изменений в полости рта или глотке: с полностью непонятной речью; 40-60

1.1.1.4 - выраженные нарушения функции пищеварения: с частой аспирацией и значительным нарушением питания; - при экстирпации гортани-ларингэктомии: при хорошем замененном голосе и без сопутствующих осложнений и во всех других случаях (тяжелых бронхитах и нарушениях вследствие параличей нервов в области шеи и плеча) - при экстирпации гортани из-за злокачественной опухоли следует наблюдать в течение первых 5 лет после лечения - при наличии трахеостомы и значительным нарушением речи до потери речевой способности; 70-90

1.1.1.5 - значительно выраженные нарушения- сопровождающиеся значительно выраженными нарушениями дыхательной и пищеварительной функций, тяжелой степенью дыхательной недостаточности и нуждаемости в постоянной посторонней помощи, устанавливается с частой аспирацией и значительным нарушением питания, тяжелой степень дыхательной недостатогчности и нуждающихся в постоянной посторонней помоши. 100

Таким образом, на основании изучения медико-социальных и клинико-экспертных особенностей инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки выявлено:

Исследование возрастно-половой структуры повторной инвалидности вследствие указанной патологии выявило преобладание мужчин - 93,5%, инвалидов в возрасте 50-59 лет - 44,9%. Среди обследованных инвалидов превалировали лица с преимущественно средним общим образованием (47,0%>). На момент повторного освидетельствования были заняты трудом 24,9%; не работали 75,1% инвалидов.

При морфологическом исследовании опухоли преобладал плоскоклеточный рак с ороговением - у 82,9% пациентов; плоскоклеточный неороговевающий рак выявлен у 12,7% больных; аденокарцинома - у 2,8%; недифференцированный рак - у 1,1%; адено-кистозная карцинома - у 0,5%) инвалидов. С учетом локализации первичной опухоли изучение контингента инвалидов вследствие рака гортани и гортаноглотки показало, что чаще всего был поражен надскладочный отдел гортани в 63,0%; складочный отдел в 25,0%; подскладочный отдел с переходом на гортаноглотку в 12,0% случаев. При анализе форм роста опухоли определено, что наиболее многочисленной была группа больных с экзофитной формой - 66,0%; меньшую долю составляли больные с эндофитной формой - 18,0% и со смешанной формой -16,0%. Почти у половины исследованных была III стадия опухолевого процесса - у 49,8%; IV стадия - у 21,5% больных; II стадия - у 22,9% лиц; I стадия - у 5,8% инвалидов.

При изучении клинико-экспертных особенностей в соответствии с МКФ и с учетом предложенной количественной балльной оценки были выявлены стойкие умеренные нарушения функций организма, соответствующие 40-60 баллам у 42,6%; стойкие выраженные нарушения функций организма, соответствующие 70-80 баллам у 47,5%; стойкие значительно выраженные нарушения (90-100 баллов) у 9,9% исследуемого контингента.

Глава 5. Оптимизация основных направлений по

совершенствованию медико-социальной реабилитации больных и инвалидов злокачественными опухолями гортани и гортаноглотки

За последние десятилетия вопросы восстановительного лечения (или реабилитация) больных со злокачественными опухолями подверглись существенному пересмотру. Совершенствование ранней диагностики и достижения современных методов лечения многих злокачественных новообразований позволили добиться увеличения продолжительности жизни онкологических больных.

Реабилитация онкологического больного должна проводиться с момента первого обращения больного в специализированное учреждение и продолжаться в течение всего периода наблюдения за ним.

Реабилитация онкологических больных - процесс поэтапного лечения и наблюдения за онкологическими больными, на каждом этапе которого применяются различные методы воздействия, позволяющие возвращать пациентов к полноценной жизни и трудовой деятельности.

Принципы реабилитации: 1) раннее начало лечения; 2) его непрерывность и преемственность; 3) комплексный характер; 4) индивидуальность; 5) возвращение к трудовой деятельности.

Реабилитация проводится по индивидуальным программам с учетом возраста, пола, вида онкологического заболевания, его стадии, метастазирования и др.

Реабилитация проводится представителями многих специальностей: врачами, психологами, социологами, юристами, протезистами, инструкторами ЛФК, работниками органов социального обеспечения и др., так как максимальное восстановление трудоспособности требует полной физической, психологической, социальной и профессиональной адаптаций.

5.1. Потребность инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в мерах реабилитации

Для научно обоснованного планирования и проведения адекватных реабилитационных мероприятий был проведен анализ 441 индивидуальных программ реабилитации инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки, проходивших освидетельствование в Республике Башкортостан за период 2010-2012 гг.

ИПР были разработаны всем признанным инвалидами как при первичном, так и при повторном освидетельствовании. За 2010 г. проанализировано 145, за 2011 г. - 159, за 2012 г. - 137 ИПР. Из 441 инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки первично были освидетельствованы 197 гражданина, 244 прошли переосвидетельствование. Инвалидам первой группы разработано 55, второй группы - 235, третьей группы - 151 ИПР. 232 (52,6%) ИПР были разработаны инвалидам трудоспособного возраста, 209 (47,4%) - инвалидам пенсионного возраста.

Изучение потребностей данного контингента инвалидов показало, что все они нуждались в проведении медицинских, социальных и профессиональных мер реабилитации (таблица 23).

За 2010-2012 гг. из всех реабилитационных мероприятий высокая потребность у инвалидов независимо от группы была выявлена в мерах медицинской реабилитации (98,5% - 439 ИПР), в частности, восстановительной терапии, диспансерном наблюдении и санаторно-курортном лечении.

Таблица 23

Потребность инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в различных видах реабилитации

с учетом группы инвалидности (абс, %)

№ п/п Виды реабилитации число инвалидов

I группа абс (%) II группа абс (%) III группа абс (%) Всего абс (%)

1. Медицинская реабилитация: 55 (12,3%) 235 (52,7%) 149 (33,5%) 439 (98,5%)

Восстановительная терапия: 55 (12,3%) 235 (52,7%) 149 (33,5%) 439 (98,5%)

- Стационарное лечение - 114 (48,5%) 38 (25,5%) 152 (34,1%)

- Амбулаторное лечение 6 (10,9%) 235 (52,7%) 141 (94,6%) 382 (87,0%)

Диспансерное наблюдение 55 (12,5%) 235 (52,7%) 149 (33,5%) 439 (98,5%)

Санаторно-курортное лечение - - 35 (23,2%) 35 (7,9%)

2. Профессиональная реабилитация: - 47 (20,0%) 151 (34,2%) 198 (44,9%)

Профориентация - - - -

Профессиональное обучение - - 23 (15,4%) 23 (5,2%)

Профессиональная адаптация - 9 (3,8%) 74 (49,0%) 83 (18,8%)

Профессиональное трудоустройство - 38 (16,2%) 69 (45,7%) 113 (25,6%)

3. Социальная реабилитация: 49 (11,2%) 193 (43,8%) 104 (23,6%) 346 (78,6%)

Социально-бытовая адаптация 35 (63,6%) 52 (22,1%) 19 (18,3%) 106 (30,6%)

Социально-средовая ориентация 33 (60,0%) 61 (26,0%) 31 (29,8%) 125 (36,1%)

Социально-бытовое обслуживание 49 (78,2%) 80 (41,5%) 54 (51,9%) 183 (52,8%)

4. Технические средства реабилитации 6 (10,9%) 87 (37,0%) 18 (11,9%) 111 (25,2%)

Анализ потребности в мерах медицинской реабилитации в зависимости от группы инвалидности выявил, что в восстановительной терапии и диспансерном наблюдении нуждались 98,5% инвалидов. В стационарном восстановительном лечении больше нуждались инвалиды второй группы (48,5%>), в амбулаторном - инвалиды третьей группы (94,6%), в санаторно-

курортном лечении нуждались инвалиды третьей группы (23,2%). Инвалидам первой и второй группы санаторно-курортное не было показано в виду наличия противопоказаний к данному виду лечения.

Нами изучена потребность инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в мерах профессиональной реабилитации. Из 441 инвалидов, вошедших в исследование. На момент освидетельствования работали 121 (29,4%») инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки (это инвалиды второй и третьей групп).

Программа профессиональной реабилитации была разработана 44,9% инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки, вошедших в исследование.

Потребность в профессиональном обучении и переобучении выявлена у 5,2% инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки. В данном виде реабилитации нуждались инвалиды третьей группы (15,4%>).

В профессиональной адаптации нуждались 18,8%) инвалидов, больше инвалиды третьей, чем второй группы (49,0% против 3,8%).

Содействие в трудоустройстве было рекомендовано 25,6% инвалидов, больше инвалидам третьей группы (45,7%), чем второй группы (16,2%). Однако продолжают трудовую деятельность на момент освидетельствования менее трети инвалидов в основном третьей группы, что обусловлено не только личностными характеристиками самого инвалида, но также и внешними социально-средовыми факторами - отсутствием в регионе благоприятных условий для трудоустройства инвалидов (малочисленностью специализированных предприятий для инвалидов, лечебно-производственных мастерских), а также возможностей найти работу на дому.

Потребность в различных видах социальной реабилитации инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки выявлена у 78,6% инвалидов. По данным трехлетнего анализа наиболее

высокая потребность была выявлена в мерах социальной реабилитации у инвалидов первой группы: рекомендации даны 78,2% инвалидов, низкая у инвалидов третьей группы.

В технических средствах реабилитации нуждались 25,2% инвалидов больше всего инвалиды II и III группы - 37,0% и 11,9%.

В наших наблюдениях из 111 инвалидов, которым была проведена ларингэктомия в технических средств реабилитации нуждались: в голосообразующих аппаратах (73 человека - 65,8%>) и трахеостомических трубках (38 человек - 34,2%).

Пищеводному голосу были обучены 28 больных - 25,2% случаев (из которых хорошо общались 16 больных - 14,4%); трахеопищеводпое шунтирование было проведено - 5 больным (4,5%); 3 больным было проведено эндопротезирование с использованием голосового протеза и инструментария Provox (2,7% случаев).

5.2. Оценка результатов реабилитации инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки

Нами были изучены результаты реабилитации инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки на основании анализа выполнения рекомендаций ИПР в зависимости от групп инвалидности.

Единицей наблюдения был взрослый инвалид вследствие злокачественного новообразования гортани и гортаноглотки, проходивший переосвидетельствование в Республике Башкортостан в 2011-2012 гг., при этом сплошным методом проводилась оценка эффективности реализации ИПР по разделам медицинской, профессиональной и социальной реабилитации. Для изучения динамики нарушений функций и ограничений жизнедеятельности у инвалидов вследствие злокачественных

новообразований гортани и гортаноглотки нами была использована количественная (балльная) оценка.

Были проанализированы ИПР 171 инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки. Они были разделены на две возрастные группы: трудоспособный возраст (мужчины до 59 лет, женщины до 54 лет) - 92 инвалида и пенсионный возраст (мужчины от 60 лет, женщины от 55 лет) - 78 инвалидов. Инвалидность первой группы была у 22 человек (12,9%), второй группы - у 63 человек (36,9%), третьей группы - у 86 человек (50,2%).

У всех инвалидов, вошедших в исследование, отмечались нарушения пищеварительной, дыхательной, голосообразующей функций организма, обусловленных злокачественными новообразованиями гортани и гортаноглотки, которые оценивались в 90-100 баллов при значительно выраженной, в 70-80 баллов - при выраженной, в 40-60 баллов - при умеренной степени.

Анализ эффективности выполнения мер по медицинской реабилитации выявил у 17,6% инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки частичное восстановление функций организма. Утяжеление было выявлено у 15,8%) инвалидов. Стабильность степени выраженности функциональных нарушений отмечена у 66,7% инвалидов.

Таблица 24

Результаты переосвидетельствования инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в зависимости от балльной оценки нарушенных функций по Республике Башкортостан, 2011-2012 гг.

(абс. число)

Степень нарушения функций и баллы до переосвидетельствования Всего признано инвалидами в том числе: (степень нарушения статодинамических функций и баллы после переосвидетельствования)

II степень, 40-60 баллов III степень, 70-80 баллов IV степень, 90-100 баллов

абс. % абс. % абс. %

всего 171 86 50,3 63 36,9 22 12,9

в том числе: II степень, 40-60 баллов 69 64 92,8 5 7,3 - -

III степень, 70-80 баллов 102 22 21,6 58 56,9 22 21,5

IV степень, 90-100 баллов - - -

Из достигших восстановления функций инвалидов было 22 человека (12,9%).

У более половины обследованных (55,0%) положительный результат отсутствовал, а у 17% инвалидов отмечено ухудшение функций организма, в 15,2% случаев достигнута компенсация утраченных функций. Положительный результат реабилитации отсутствовал у инвалидов первой группы у 1 человека (1,1%), у второй группы у 45 человек (47,9%) и у 48 инвалидов третьей группы (51,0%).

Компенсация утраченных функций отмечалась у 34,6% инвалидов второй и 65,4%) инвалидов третьей группы.

При анализе динамики тяжести инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в исследуемой группе (171 человек), установлено, что суммарный показатель утяжеления был 17,0%; показатель частичной реабилитации составлял 12,9%; группа инвалидности не изменялась у 122 человек; суммарный показатель стабильности составлял 71,4% (таблица 25).

Таблица 25

Оценка результатов медицинской реабилитации у взрослых инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в зависимости от возраста, пола и группы инвалидности по Республике Башкортостан,

2011-2012 гг. (%)

Возраст Всего Оценка результатов медицинской реабилитации:

положительные результаты отсутствуют восстановлены нарушенные функции (полностью, частично) достигнута компенсация утраченных функций (полностью, частично) ухудшение функций

всег 0 из них, группа инвалидности: всег о из них, группа инвалидности: всего из них, группа инвалидности: всего из них, группа инвалидности:

I II III I II III I II III I II III

труд/спо соб 92 (53,8%) 44,6 2,4 43,9 53,7 19,6 5,6 94,4 20,7 47,4 52,6 15,1 64,3 35,7

пенс. 79 (46,2%) 67,9 50,9 49,1 5Д 100 9,0 100 18,0 80,0 20,0

всего 171 (100%) 55,0 1,1 47,9 51,0 12,9 4,5 95,5 15,2 34,6 65,4 17,0 72,4 27,6

Изучены результаты профессиональной реабилитации у 149 инвалидов, которым ранее давались рекомендации по профессиональной реабилитации. Из них было: трудоспособного возраста - 82 человека и пенсионного возраста - 67 человек, инвалидов первой группы не было, второй - 48, третьей - 101 человек.

Повышение конкурентоспособности на рынке труда зарегистрировано у 6,0% инвалидов, инвалидов третьей группы.

Занятость была достигнута у 18,8% инвалидов.

Отсутствовали положительные результаты профессиональной реабилитации у 75,2% инвалидов.

Положительный результат профессиональной реабилитации отсутствовал у 42,9% инвалидов второй и 57,1% инвалидов третьей группы (таблица 26).

Таблица 26

Оценка результатов профессиональной реабилитации инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в зависимости от возраста, пола и группы инвалидности по Республике Башкортостан,

2011 -2012 гг. (%)

Возраст Всего Оценка результатов профессиональной реабилитации:

положительные результаты отсутствуют повышена конкурентоспособность на рынке труда достигнута занятость

всего из них: всего из них: всего из них:

I II III I II III I II III

трудо/способ 82 (55,0%) 54,8 42,2 57,8 11,0 100 34,2 100

пенс 67 (45,5%) 100 43,3 56,7

всего 149 (100%) 75,2 6,0 100 18,8 100

Восстановление социально-средового статуса было отмечено у 27 мужчин (17,2% от всех мужчин), из них у 19 трудоспособного и 8 пенсионного возраста. Среди женщин данного результата реабилитации совсем не было. Восстановление социально-средового статуса отмечалась у 18 инвалидов третьей группы и у 9 инвалидов второй группы.

Восстановление навыков бытовой деятельности было достигнуто в 20 случаях (11,7%), это мужчины-инвалиды трудоспособного (18 человек) и пенсионного возраста (2 человека) второй и третьей группы инвалидности.

Оценка выполнения мер социальной реабилитации инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки показала, что у большинства инвалидов отсутствовал положительный результат социальной реабилитации (72,5%). Отсутствие положительного результата социальной реабилитации отмечалось у 57,0% мужчин трудоспособного возраста и у 86%) -пенсионного возраста. Отсутствие положительного результата социальной реабилитации регистрировалось у 100%) инвалидов первой группы, 85,7%) инвалидов второй и 55,8% инвалидов третьей группы (таблица 27).

Таблица 27

Оценка результатов социальной реабилитации инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в зависимости от возраста, пола и группы инвалидности по Республике Башкортостан,

2011-2012 гг. (%)

Возраст Всего Оценка результатов социальной реабилитации:

достигнута способность к самообслуживанию восстановлены навыки бытовой деятельности восстановлен социально-средовой статус положительные результаты отсутствуют

всего из них: всего из них: всего из них: всего из них:

I II III I II III I II III I II III

трудо/спосо б 92 (53,8%) 19,6 5,6 94,4 20,7 47,4 52,6 59,7 18,2 41,8 40

пенс 79 (46,2%) 2,5 100 10,1 100 87,4 17,4 44,9 37,7

всего 171 (100%) 11,7 5,0 95,0 15,8 33,3 66,7 72,5 17,7 43,5 38,8

Анализ результатов реализации ИПР инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки показал, что положительные результаты реабилитации по данным ИПР отмечались у 48 инвалидов (28,1%).

По данным ИПР не было ни одного случая создания специального рабочего места для инвалида вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки что, вероятно, обусловлено с несовершенством нормативно-правовой базы, регламентирующей оборудование специальных рабочих мест для инвалидов.

С учетом исследования динамики и структуры инвалидности вследствие рака гортани и гортаноглотки, изучения клинико-экспертных особенностей контингента инвалидов с указанной патологией, анализа потребности в мерах реабилитации и результатов реализации ИПР сформулированы основные направления по совершенствованию реабилитации этого контингента лиц, к которым относятся:

1. Соблюдение основных принципов медико-социальной реабилитации этого контингента инвалидов: индивидуальности, непрерывности, комплексности, последовательности и преемственности реабилитационных мероприятий в рамках индивидуальной программы реабилитации инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки.

2. Проведение дифференцированных мероприятий по медицинской реабилитации, направленных на восстановление жизненно-важных функций (дыхательной, пищеварительной и голосообразующей).

3. Развитие высокотехнологичной медицинской помощи данному контингенту больных и инвалидов, совершенствование и расширение методов реконструктивно-восстановителыгого лечения.

4. Расширение рекомендаций по социально-психологической и социально-бытовой адаптации, а также созданию при отделениях социальной реабилитации кабинетов обучения псевдоголосу и шепотной речи больных и инвалидов после оперативного лечения.

5. Наиболее полное обеспечение техническими средствами реабилитации инвалидов в рамках ИПР (голосовой протез или голосообразующий аппарат, трахеостомические трубки) с целыо частичного восстановления или компенсации функции речевого общения.

6. Совершенствование механизма межведомственного взаимодействия (федеральные государственные учреждения медико-социальной экспертизы, органы социальной защиты, территориальные органы по труду и занятости населения) с целыо наиболее эффективной реализации мероприятий по профессиональной реабилитации и повышению конкурентоспособности инвалидов па рынке труда, путем обучения, переобучения, содействия в трудоустройстве и профессионально-производственной адаптации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В России ежегодно регистрируются около 7 ООО пациентов с впервые выявленным раком гортани. У большинства из них (65-70%) рак гортани диагностируют в Ш-1У стадии, когда становится возможным лишь единственный метод лечения - ларингэктомия (Шахсуварян С.Б, 2004г.; Чайнзопов Е.Л., 2007г.)

По данным Чиссова В.И. и соавт. (2006г.) в течении первого года после установления диагноза рака умирают около 30% больных.

В практике клиник опухолей головы и шеи формирование трахеостом является частым и важным этапом хирургической деятельности наряду с формированием постоянных трахеостом при радикальных операциях по поводу рака гортани и гортаноглотки. За последние годы в связи с расширением показаний к радикальным органосохраняющим операциям значительно участились показания к наложению временных трахеостом. До настоящего времени в литературе публикуются сообщения о разнообразных осложнениях, сопровождающих трахеостомии. В связи с чем, вопросы о

показаниях, технике трахеостомии и послеоперационных ведений больных до настоящего времени становятся актуальными.

Постоянными трахеостомами называют те, которые формируются после операций, сопровождающихся ларингэктомией. Временные выполняются с целыо профилактики острой дыхательной недостаточности при различных опухолях головы и шеи, в ходе основной операции, либо после неё. Среди временных различают превентивные и экстренные.

Не смотря на длительное применение этой операции в клинической практике при опухолях гортани и гортаноглотки и кажущуюся несложность ее выполнения, трахеостомы сопровождаются значительным числом осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Особенно частыми являются местные осложнения, встречающиеся до настоящего времени более чем у 50,0% больных.

Ларингэктомия оправданная с онкологических позиций и способная обеспечить высокие результаты выживаемости, тем не менее к сожалению эта операция неизбежна приводит к нарушению голосообразующей, дыхательной, пищеварительной и разделительной функции, что наносит больному тяжелую психическую травму. Последнее и побудило нас разработать основные направления по совершенствованию медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки на основе медико-социального изучения инвалидности при данной патологии.

Изучению этих задач мы и посвятили нашу работу.

Для реализации поставленных в настоящем исследовании задач было проведено комплексное статистическое, медико-социальное, клинико-экспертное, экспертно-реабилитационное и медико-социальное исследование.

Нами был проведен анализ динамики и структуры первичной и повторной инвалидности взрослого населения вследствие злокачественных

новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан за 2007-2012гг.

Проанализированы закономерности формирования общей инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в бюро МСЭ Республики Башкортостан в 2007-2012гг.

Впервые признанных инвалидов (ВПИ) вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан за 2007-2012гг.

Численность впервые признанных инвалидами вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан за 2007-2012гг. имела тенденцию к увеличению на 10,2 %. Уровень первичной инвалидности вследствие рака гортани и гортаноглотки за 2007-2012 гг. снизился с 0,54 в 2007 г. до 0,14 на 10 тыс. населения в 2012 г. В контингенте ВПИ вследствие указанной патологии преобладали лица трудоспособного возраста (53,7%), инвалиды II группы (73,4%), инвалиды III группы составляли 16,6%, инвалиды I группы - 10,0%).

Общее число повторно признанных инвалидов (ППИ) вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки за шесть лет (2007-2012 гг.) увеличилось на 62,6%. В структуре контингента ППИ вследствие указанной патологии преобладали лица трудоспособного возраста (53,1%)), инвалиды II группы, в среднем 46,1 % и инвалиды III группы -45,3%). Доля инвалидов I группы невелика и в среднем равна 8,6%.

Среди взрослого населения общее число признанных инвалидами вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан за шесть лет увеличилось на 71,2%). Общий контингент признанных инвалидами вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки формируется преимущественно за счет повторно признанных инвалидами (51,5%).

Уровень общей инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки увеличился на 65,4%) и в среднем

составил 0,39 на 10 тыс. взрослого населения. В общем контингенте инвалидов вследствие указанной патологии преобладают лица трудоспособного возраста (53,9%), инвалиды II группы (61,5%).

Изучение клинико-экспертных характеристик контингента больных и инвалидов и морфологических особенностей злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки выявило: преобладание мужчин -93,1%; инвалидов в возрасте 50-59 лет - 43,8%; больных с локализацией первичной опухоли в надскладочном отделе гортани -63,0%; пациентов с экзофитной формой роста опухоли - 66,0%; с III стадией рака - 49,8%, II и IV стадиями - 22,9% и 21,5% соответственно; больных и инвалидов с плоскоклеточным раком гортани и гортаноглотки с ороговением - 82,9%.

При изучении клинико-экспертных особенностей в соответствии с МКФ с использованием количественной балльной оценки были выявлены стойкие умеренные нарушения функций организма (пищеварительной, дыхательной, голосообразующей), соответствующие 40-60 баллам у 42,6% инвалидов; стойкие выраженные нарушения функций организма, соответствующие 70-80 баллам у 47,5%; стойкие значительно выраженные нарушения (90-100 баллов) у 9,9% исследуемого контингента.

Для решения задач медико-социальной экспертизы сформулированы критерии оценки степени нарушений различных функций гортани и гортаноглотки: дыхательной, пищеварительной, и голосообразующей при злокачественных новообразованиях гортани и гортаноглотки с использованием количественной балльной их оценки.

Анализ потребности инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в мерах реабилитации выявил нуждаемость их в медицинской (98,5%), профессиональной (44,9%), социальной реабилитации (78,6%), а также обеспечении необходимыми TCP (25,2%). Потребность в профессиональном обучении и переобучении выявлена у 5,2% инвалидов; в трудоустройстве - 25,6% инвалидов, больше инвалидов третьей группы (45,7%), чем второй группы (16,2%).

Потребность в различных видах социальной реабилитации инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки составляет 78,6%. Наиболее высокая потребность в мерах социальной реабилитации выявлена у инвалидов первой группы (78,2%). В технических средствах реабилитации нуждались 25,2% инвалидов больше всего инвалиды II и III группы - 37,0% и 11,9%.

Анализ результатов реабилитации инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки выявил, что положительные результаты реабилитации отмечались в ИПР у 45,3% инвалидов. Восстановление функций организма отмечалось у 12,9%, достигнута компенсация утраченных функций у 15,2%), восстановление социально-средового статуса у 15,6% инвалидов, повышение конкурентоспособности на рынке труда - у 6,0%, достижение занятости - у 18,8% инвалидов.

У большинства инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки отсутствовали положительные результаты медицинской (55,0%), профессиональной (65,5%), и социальной реабилитации (72,5%). По данным ИПР не было ни одного случая создания специального рабочего места для инвалида вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки что, вероятно, обусловлено несовершенством нормативно-правовой базы, регламентирующей оборудование специальных рабочих мест для инвалидов.

С учетом исследования динамики и структуры инвалидности вследствие рака гортани и гортаноглотки, изучения клинико-экспертных особенностей контингента инвалидов с указанной патологией, анализа потребности в мерах реабилитации и результатов реализации ИПР сформулированы основные направления по совершенствованию реабилитации этого контингента лиц, к которым относятся:

1. Соблюдение основных принципов медико-социальной реабилитации этого контингента инвалидов: индивидуальности, непрерывности, комплексности, последовательности и преемственности реабилитационных мероприятий в рамках индивидуальной программы реабилитации инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки.

2. Проведение дифференцированных мероприятий по медицинской реабилитации, направленных на восстановление жизненно-важных функций (дыхательной, пищеварительной и голосообразующей).

3. Развитие высокотехнологичной медицинской помощи данному контингенту больных и инвалидов, совершенствование и расширение методов реконструктивно-восстановительного лечения.

4. Расширение рекомендаций по социально-психологической и социально-бытовой адаптации, а также созданию при отделениях социальной реабилитации кабинетов обучения псевдоголосу и шепотной речи больных и инвалидов после оперативного лечения.

5. Наиболее полное обеспечение техническими средствами реабилитации инвалидов в рамках ИПР (голосовой протез или голосообразующий аппарат, трахеостомические трубки) с целью частичного восстановления или компенсации функции речевого общения.

6. Совершенствование механизма межведомственного взаимодействия (федеральные государственные учреждения медико-социальпой экспертизы, органы социальной защиты, территориальные органы по труду и занятости населения) с целыо наиболее эффективной реализации мероприятий по профессиональной реабилитации и повышению конкурентоспособности инвалидов на рынке труда, путем обучения, переобучения, содействия в трудоустройстве и профессионально-производственной адаптации

выводы

1. Рак гортани и гортаноглотки в структуре первичной инвалидности у больных с опухолями головы и шеи занимает на протяжении последних лет первое ранговое место. Число впервые признанных инвалидами вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан за 2007-2012гг. имело тенденцию к увеличению на 10,2 %. Уровень первичной инвалидности вследствие рака гортани и гортаноглотки за шесть лет снизился с 0,54 в 2007 г. до 0,14 на 10 тыс. населения в 2012 г. В контингенте ВПИ вследствие указанной патологии преобладали лица трудоспособного возраста (53,7%), инвалиды II группы - 73,4%.

2. Общее число повторно признанных инвалидов (ППИ) вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки за 2007-2012 гг. увеличилось на 62,6%. В структуре контингента ППИ вследствие указанной патологии преобладали лица трудоспособного возраста (53,1%), инвалиды II группы (46,1%>), инвалиды III группы составляли - 45,3%, инвалиды I группы - 8,6%.

3. Общее число инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан за шесть лет увеличилось на 71,2%, среди которых преобладали повторно признанные инвалидами (51,5%).

Уровень общей инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки увеличился на 65,4% и в среднем составил 0,39 на 10 тыс.взрослого населения. В общем контингенте инвалидов вследствие указанной патологии преобладали лица трудоспособного возраста (53,9%), инвалиды II группы (61,5%).

4. Изучение медико-социальных характеристик контингента больных и инвалидов и морфологических особенностей злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки выявило: преобладание мужчин -93,1%; инвалидов в возрасте 50-59 лет — 43,8%; больных с локализацией первичной опухоли в надскладочном отделе гортани —63,0%; пациентов с

экзофитной формой роста опухоли - 66,0%; с III стадией рака - 49,8%), с плоскоклеточным раком гортани и гортаноглотки с ороговением - 82,9%.

5. При изучении клинико-экспертных особенностей инвалидов вследствие рака гортани и гортаноглотки с использованием разработанной количественной оценки нарушений функций были выявлены стойкие умеренные нарушения функций организма (пищеварительной, дыхательной, голосообразующей), соответствующие 40-60 баллам у 42,6% инвалидов; стойкие выраженные нарушения функций организма, соответствующие 70-80 баллам у 47,5%; стойкие значительно выраженные нарушения функций, соответствующие 90-100 баллов у 9,9% исследуемого контингента.

Для решения задач медико-социальной экспертизы сформулированы критерии оценки степени нарушений различных функций при раке гортани и гортаноглотки: дыхательной, пищеварительной, и голосообразующей с использованием количественной балльной оценки.

6. Анализ потребности инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в мерах реабилитации выявил наибольшую нуждаемость их в медицинской (98,5%), профессиональной (44,9%), социальной реабилитации (78,6%), в технических средствах реабилитации (25,2%).

7. Анализ результатов реабилитации ИПР инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки показал, что положительные результаты реабилитации отмечались у 45,3% инвалидов, в том числе восстановление функций организма у 12,9%, достигнута компенсация утраченных функций у 15,2%, восстановление социально-средового статуса у 15,6% инвалидов, повышение конкурентоспособности на рынке труда - у 6,0%>, обеспечение занятости - у 18,8%) инвалидов.

8. С учетом изучения динамики и структуры инвалидности вследствие рака гортани и гортаноглотки, клинико-экспертных особенностей контингента инвалидов с указанной патологией, потребности в мерах реабилитации и результатов реализации ИПР сформулированы основные

направления по совершенствованию реабилитации этого контингента лиц, к которым относятся: развитие высоко-технологичной медицинской помощи и методов реконструктивно-восстановительного лечения, более широкое использование в реабилитационном процессе современных технологий психологической и социальной реабилитации, обеспечение инвалидов специальными техническими средствами реабилитации (голосообразующий аппарат, голосовой протез), создание при отделениях социальной реабилитации кабинетов обучения псевдоголосу и шепотной речи после оперативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты исследования первичной и повторной инвалидности вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки в Республике Башкортостан могут быть в дальнейшем использованы в виде информационной базы для создания комплексных региональных программ по профилактике инвалидности вследствие данной патологии.

2. Современные подходы к медико-социальной экспертизе инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки с учетом количественной оценки нарушений функций рекомендуется внедрять в работу государственных учреждений медико-социальной экспертизы, что обеспечит единообразие подходов к освидетельствованию данного контингента инвалидов и будет способствовать повышению качества экспертного обслуживания населения.

3. Предложенную количественную оценку степени выраженности стойких нарушений функций и (или) структур организма, обусловленных злокачественными новообразованиями гортани и гортаноглотки необходимо более широко использовать в практической деятельности учреждений медико-социальной экспертизы.

4. Приоритетные направления и меры по совершенствованию системы реабилитации больных и инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки необходимо включать в перспективные планы работы реабилитационных учреждений для больных и инвалидов вследствие онкопатологии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агеева С.А., Кутовский В.С, Елисеенко В.И. Вестник оторин оларингологии, материалы Российской конференции оториноларингологов (18, 19 ноября 2003г., Москва), с.85-87.

2. Айдарбекова A.A. К вопросу о регионарном метастазировании рака гортани, гортаноглотки, слизистой полости рта и ротоглотки: обзор литературы / A.A. Айдарбекова, B.JI. Любаев // Вестн. РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. - 2006. - Т. 17, №2. - С. 8-14.

3. Акетова Т.А., Бойков В.П. Возможности комбинированного метода лечения у больных стенозирующим раком гортани T3-T4N0M0. Материалы V всероссийского съезда онкологов. Казань, 2000, с.272-273.

4. Алферов B.C. Органосохраняющие методы лечения рака гортани: Дисс.докт.мед.наук. М., 1993, с.284.

5. Атлас рентгеноанатомии и укладок. Ч. 2. Внутренние органы / под ред. М.В. Ростонцева. - Челябинск, 2007. - 160с.

6. Бичурина Т.А. Клинико-иммунологическая характеристика заболеваний гортани у населения, проживающего в экологически неблагополучных районах Южного Урала: автореф. дис. ... канд.мед.наук / Т.А. Бичурина. - Челябинск, 2008. - 23с.

7. Блинов H.H. TNM классификация злокачественных опухолей. Сиб. Эскулап, 1998, с. 38-40.

8. Бойков В.П., Струков И.Г. Химиолучевое лечение рака гортаноглотки. Эпидемиология, диагностика и лечение больных раком полости рта, языка и глотки. Сб. - Ростов н/Д. 1999., с.81-85.

9. Бойков В.П., Гладилина И.А., Павлюк Д.Ю., Струков И.Г. Лечебная тактика при раке гортаноглотки. Практическая онкология, 2003., Т.4., №1., с. 51-55.

10. Бохуа Н.К., Мардалеишвили K.M. Пластика шейного отдела пищевода свободным аутотрансплантатом отрезка тонкой кишки. Вестник хирургии им.И.И. Грекова, 1989, с. 90-93.

11. Булл Т.Р. Атлас ЛОР-заболеваний / Т.Р. Булл. - 4-е изд.испр. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 272с.

12. Быстрова НЛО. Ультразвуковая диагностика лимфогенного метастазировапия при злокачественных опухолях головы и шеи. Дисс.канд.мед.наук, 2009, Томск. 25с.

13. Вагнер Р.И., Герасименко В.Х., Зырянов Б.Н., Борисов В.И. Актуальные проблемы клинической онкологии и пути их решения. Вопросы онкологии. 1991, №7, Т. 37., с. 145-779.

14. Важепин A.B. Сравнительная оценка визуальных возможностей традиционных и новых методов рентгенологического исследования гортани / A.B. Важенин, Н.В. Вагапов, М.И. Воронин, М.С. Чиркова // Материалы 7 всероссийского научного форума Радиология 2006. - М., 2006. - С. 33-34.

15. Важенин A.B. Возможности применения быстрых нейтронов энергией 10,5 МЭВ в программе комплексного, комбинированного и радиального курса лучевой терапии злокачественных новообразований гортани. / A.B. Важенин, Г.В. Мокичев, E.IO. Лукина и др. // Научно -практическая конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа». VII съезд онкологов России 20-30 октября 2009г.: сб.материалов. - М., 2009. - Т. I. - С. 113.

16. Васильев П.В. МСКТ семиотика рака гортани. Вестн. Рентгенологии, №5, 2007, с. 4-8.

17. Васильев B.C. Клинико - эпидемиологические особенности злокачественных новообразований гортани и глотки на территориях с различным уровнем техногенного загрязнения: автореф.дис. ... канд.мед.наук // B.C. Васильев. - Уфа, 2009. - 25с.

18. Васильев П.В., Юдин A.JI. Значение мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией при раке гортани и гортаноглотки. Материалы 4-ой медицинской ассамблей «Здоровье столицы», 2005, с.83.

19. Васильев П.В. Мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография в диагностике рака гортани и гортаноглотки. Дисс.докг.мед.наук, 2010, Москва,-39с.

20. Вержибицкий Г.В. Морфологические критерии прогнозирования лечения при раке гортани. Диагностика, лечения и организация онкологической помощи больным с опухолями головы и шеи, Томск, 1983, с.38-43.

21. Вержибицкий Г.В. Некоторые вопросы тактики в лечении больных раком гортани. Ст.научных трудов опухолей головы и шеи, Вып.8, 1987, с.38-43.

22. Виноградов В.М., Филатов A.M., Ладанова Т.В., Гиршович A.A. Предоперационное крупнофракционное облучение больных раком гортани и нижнего отдела глотки. Сборник тезисов. Радиология, 2000, с. 108-110.

23. Волков В.Л. Способ реконструктивной операции в лечении местно-распространенного рака гортани: дисс.канд.мед.наук. Ростов н/Д, 2002.

24. Воленко A.B. Послеоперационные раневые осложнения: частота, причины и методы хирургической профилактики. Автореф. дисс. докт.мед.наук., М., 1991, с.36.

25. Гамбург Ю.Л. Рак гортани и шейного отдела пищевода. М., Медицина, 1974.

26. Горбань H.A. Клинико-морфологическая и иммунологическая характеристика и прогностические критерии плоскоклеточного рака гортани: автореф. дис. . . . канд.мед.наук / H.A. Горбань. - М., 2008. - 25с.

27. Грецова О.П. Активное выявление злокачественных новообразований в России в 2008 году / О.П. Грецова, В.В. Старинский, Г.В. Петрова, Н.В. Харченко // Научно-практическая конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа». VII съезд онкологов России 20-30 октября 2009г.: сб.материалов. - М., 2009. - Т. I.-C. 19

28. Гулысо Ю.И., Залуцкий И.В., Овчинников Д.В., Жуковец А.Г. Утранение дефектов полости рта, гортани и шейного отдела пищевода после комбинированного лечения рака гортани и полости рта. Медико-профессиональная реабилитация больных и инвалидов, профилактика инвалидности: Тез.докл.науч.копф.Минск, 1993, с.32.

29. Евчев Ф.Д. Ультразвуковое исследование в комплексной диагностике лимфаденопатий у больных с рецидивом рака гортани / Ф.Д. Евчев, С.М. Пухлик, Г.М. Пеньковский // Онкология. - 2007. - Т.9. №1. - С. 47-49.

30. Ефимочкина К.В., Антонив Т.В., Березова Д.К. Профилактика осложнений при хирургическом лечении рака гортани. Российский мед.журнал, №4, 2008, с.40-42.

31. Заболотская Н.В. Место эхографии в алгоритме обследования больных, страдающих раком гортани. Журн.ультразвуковая диагностика, №4, 2000, с.90-93.

32. Зенгер В.Г., Ашуров З.М., Коломенский Е.Е. и др. Оптимизация анестезиологического обеспечения микроопераций на гортани: Пособие для врачей. М., 2002, с. 4-13.

33. Иванов Б.И., Хайрат У.А. Изменения уровня иммуноглобулинов и некоторых других белков у больных раком гортани. Оториноларингология, т.27, №4, 1990, с.10-12.

34. Кармазановский Г.Г. Компьютерная томография шеи: дифференциальная диагностика неорганпых образований / Г.Г. Кармазановский, Н.С. Никитаев. - М.: Видар - М., 2005. - 124с

35. Кармазановский Г.Г. Спиральная компьютерная томография: болюсное контрастное усиление. - М.: Видар - М., 2005. — 376с.

36. Кицмашок З.Д., Цойнзонов Е.Л., Новиков В.А., Карасева В.В. Злокачественные опухоли головы и шеи, Томск, 1998, с. 464.

37. Климова И.Б. Возможности спиральной компьютерной томографии в диагностике тупых травм гортани. Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. М., 2008, с. 130.

38. Клочихин А.Л., Виноградов В.В. Проблемы лечения метастатического рака гортани. Российская оториноларингология, №2, 2008, с.43-47.

39. Кобахидзе Г.Р. Профилактика и лечение бронхолегочных осложнений после расширенных ЛОР - онкологических операций. Автореф. дисс. канд. мед.наук, М., 1997.

40. Коваленко С.Н. Проблемы диагностики хронического гиперпластического ларингита. Вест.оторинолар., №4, 2006, с.34-37.

41. Коваленко С.Н. Клинико-морфологические аспекты гиперпластических процессов гортани: автореф.дис. ...канд.мед.наук / С.Н. Коваленко. - М., 2008. - 25с.

42. Кожанов Л.Г., Кучеренко Е.С. Резекции гортани с эндопротезированием. Российская оториноларингология. Материалы научно-практической конференции «актуальные вопросы фониатрии и реконструктивной хирургии гортани», Москва, №1, 2002, с.80.

43. Кожанов Л.Г., Сдвижков A.M., Юдин А.Л., Кушхов О.А.-К. Роль мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии при

планировании лечения по поводу рака гортани. Вест.оторинолар., 2007, с.254-255.

44. Кожанов Л.Г., Сдвижков A.M., Юдин А.Л., Сологубова Г.Ф., Васильев П.В., Кушков O.A. Значение мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии в комплексной диагностике при планировании объема операции по поводу рака гортани. V научно-практическая конференция «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». Москва, 2007, с.28.

45. Кожанов Л.Г., Шацкая Н.Х., Лучихин Л.А. Принципы ранней диагностики злокачественных новообразований ЛОР-органов. Вест.оториноларингологии, №5, 2008, с.7-10.

46. Кожанов Л.Г., Сдвижков A.M., Мулярец М.В. Клиническое значение эхосонографии гортани в диагностике рака. Вест.оториноларингологии, №2, 2008, с. 46-49.

47. Кожанов Л.Г., Сдвижков A.M., Юдин А.Л., Васильев П.В., кушхов О. А.-К. Значение МСКТ с 3D моделированием в оценке распространенности опухоли при планировании лечения по поводу рака гортани. Журнал онкохирургия, №2, 2008, с.88.

48. Козлова A.B., Калина В.О., Гамбург Ю.Л. Опухоли ЛОР органов. «Медицина» 1979.

49. Копадзе Т.Ш. Возможности применения торакодорзального лоскута в реконструктивно-пластической хирургии. Дисс.канд.мед.наук. М., 1989.

50. Кривонос О.В. Меры по реализации национальной онкологической программы и Постановления Правительства Российской Федерации по совершенствованию онкологической помощи населению / О.В. Кривонос, В.И. Чиссов, В.В. Старинский // Научно-практическая конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа». VII

съезд онкологов России 20-30 октября 2009г.: сб.материалов. - М., 2009. - Т. I.-C. 3-5.

51. Кривонос О.В., Чиссов В.В., Старинский В.В., Александрова JIM., Петрова Г.В., Грецова О.П. Организация работы и задачи первичного онкологического кабинета в системе онкологической помощи Российской Федерации. Методическая рекомендация, ФГУ «МНИОН им.П.А. Герцена Минзравсоцразвития России», 2010.

52. Крылов B.C., Неробеев А.И., Миланов И.О. Пересадка составных кожно-жировых и кожно-мышечных лоскутов с помощью микрохирургической техники. Тез. 18-го пленума правления Всесоюзн.научн.общества хирургов. Рязань, 1980, №6, с. 173-174.

53. Лазарев А.Ф., Брюханов A.B., Евдокимов Б.С., Вихлянов И.В. Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике распространенности опухолей полости рта и ротового отдела глотки. Материалы 6-го Всероссийского съезда онкологов, Ростов н/Д., 2005, с.68-69.

54. Лапченко С.Н., Кузнецов B.C., Дормянов В.В. и др. Медико-социальные и экономические аспекты реабилитаций больных раком гортани. Вест.оторинолар, №3, 1990, с. 11-14.

55. Лилеев Д.В. Чрескожная транстрахеальная высокочастотная вентиляция легких при резекции гортани с полимерным эпдопротезированием. Автореф.дисс.канд.мед.наук, М., 2003. - 39с.

56. Лучевая анатомия человека: руководство для врачей / под.ред.Т.Н. Трофимовой. - СПб.: СПбМАПО, 2005 - 496с.

57. Матакова И.С. Результаты химиолучевого лечения рака гортани. VII Всесоюзный съезд онкологов, Москва, 2004, с.25.

58. Матякин Е.Г., Клинические аспекты регионарного метастазирования рака языка и гортани. Автореф. дисс.докт.мед.наук, М., 1991.

59. Матякин Е.Г., Уваров A.A., Федотенко С.П., Азизян Р.И., Кропотов М.А., Нагибин A.A., Подвязников С.О. Использование комбинированной

пластики для замещения дефектов при опухолях головы и шеи. Материалы I съезда онкологов СИГ, г. Москва, 1996, с. 270.

60. Мёллер Т.Б. Норма при КТ и МРТ исследованиях: пер.с англ. / Т.Б. Мёллер, Э. Райф; под ред. Г.Е. Труфанова, Н.В. Марченко. - 2-е изд. - М.: МЕДпрес - информ, 2008. - 256с.

61. Мёллер Т.Б. Укладки и режимы при магнитно-резонансной томографии: пер. с нем. / Т.Б. Мёллер, Э. Райф; под ред. Ш.Ш. Шотемора. -М.: МЕДпрес - информ, 2008. - 232с.

62. Молчанова К.А. Пластика зияющих дефектов глотки, шейного отдела пищевода и рубцово-суженной трахеостомы. М.1970.- 130с.

63. Морозов С.П. Мультиспиральная компьютерная томография / С.П. Морозов, НЛО. Насникова, В.Е. Синицин; под ред. С.К. Тернового. - М.: ГЭОТАР Медиа, 2009. - 112с.

64. Мулярец М. Роль сонографии гортани в диагностике и планировании хирургических вмешательств по поводу рака гортани / М. Мулярец, JI. Кожанов, А. Сдвижков // Вестн. РОНЦ им. Блохина РАМН -2009. - Т.20, №2. - С.81. - Прил.

65. Мустафаев Д.М. Современные аспекты лучевой диагностики в оториноларингологии. Российская оториноларингология, №3, 2008, с. 75-82.

66. Мухаммедов М. Органосохраняющее хирургическое лечение рака гортани (по материалам отделения опухолей головы и шеи НИИ онкологии СО РАМН за 1998-2008 гг.) / М. Мухаммедов, Е. Чойнзонов, В. Демочко, Д. Кульбакин // Вестн. РОЩ им. Блохина РАМН. - 2009. - Т.20. №2. - С. 81-82. - Прил.

67. Мухаммедов P.M. Возможности повышения эффективности вторичной профилактики и ранней диагностики злокачественных новообразований гортани / М.Р. Мухаммедов, О.В. Черемисина, JI.H. Уразова и др. // Онкохирургия. - 2009. - Т. 1. №2. - С.43-44.

68. Неробеев А.И. Пластика обширных дефектов мягких тканей головы и шеи сложными лоскутами с осевым сосудистым рисунком: Автореф. дисс. докт.мед.наук. М. 1982, с.49.

69. Новикова П.В. Оценка эффективности предоперационной химиолучевой терапии у больных раком гортани при помощи МСКТ и ОЭКТ / П.В. Новиков, И.Г. Фролова, E.JI. Чойнзонов и др. // Научно - практическая конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа». VII съезд онкологов России 20-30 октября 2009г.: сб.материалов. - М., 2009. - Т. I. - С. 136-137.

70. Нуммаев Г. Рак гортаноглотки. Современные методы диагностики, лечения и прогноза: Дисс.д-ра мед.наук. М., 1986., с.290.

71. Овчинникова В.А. Компьютерная томография и сонография в диагностике рака гортани и глотки / В.А. Овчинникова, К.Н. Угляница, Д.В. Кулешов, В.Н. Колодко // Лучевая диагностика: настоящее и будущее. Материалы 5 съезда специалистов лучевой диагностики республики Беларусь. - Гомель, 2005 - С. 283-284.

72. Овчинников Ю.М. Справочник по оториноларингологии. М.МИА, 2007, с.222.

73. Огольцова Е.С. Злокачественные опухоли верхних дыхательных путей. М., «Медицина», 1984, с. 136-146.

74. Огольцова Е.С., Двойрин В.В., Алферов B.C. Статистика и догоспитальная диагностика злокачественных новообразований верхних дыхательных путей в России. Вест.оторин., №1, 1994., с.5-9.

75. Ольхова Е.Б. Диагностическая роль ультразвукового исследования гортани / Е.Б. Ольхова, Ю.Л. Солдатский, Е.К. Онуфриева и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2006. - №3. - С. 42-51.

76. Ольхова Е.Б. Ультразвуковое исследование, возможности, перспективы, ограничения / Е.Б. Ольхова, IO.JT. Солдатский, Е.К. Онуфриева, Н.В. Щепин // Вестн. оториноларингологии. - 2009.- №5. - С. 9-12.

77. Ольшанский В.О., Кожанов Л.Г. Фактор прогноза и планирования лечения больных раком гортани. В ст. «Факторы прогноза в онкологии», М., 1994, с. 94-97.

78. Ольшанский В.О., Битюцкий П.Г. Ошибки в диагностике и лечении рака гортани. Ошибки в клинической онкологии (под ред. Чиссова В.И., Трантенберга А.Х.), М., Медицина, 2001., с. 226-240.

79. Ольшанский В.О., Решетов И.В., Новожилова E.H., Дворниченко В.В. Реабилитация голосовой функции с помощью голосовых протезов после удаления гортани по поводу рака. Вест, оторинолар, №5, 2003, с.4-7.

80. Осипов В.Д. Роль неспецифических опухолевых маркеров и клинико - морфологических показателей в диагностике и лечении предрака и раннего рака гортани: автореф. дис. ... канд.мед.паук / В.Д. Осипов - Томск, 2006.-24с.

81. Осипова H.A. Проблемы боли и обезболивания в онкологической клинике. Анестезиология и реаниматология, №2, 2001, с.6-10.

82. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин М.А. Оториноларингология, М., 2002, с.558-560.

83. Паршин В.Д. Хирургия рубцовых стенозов гортани. М., РНЦХ, 2003, с.153.

84. Пачес А.И., Чиж Т.Н., Ольшанский В.О. Рак гортани. Издательство Ростовского университета, 1978.

85. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М., 2000.

86. Пачес А.И. Актовая речь. Современное состояние и проблема лечения больных опухолями головы и шеи. 2002.

87. Петрова Г.В. Состояние диагностики злокачественных новообразований в России в 2008г. / Г.В. Петрова, В.В. Старинский, Н.В. Харченко, О.П. Грецова // Научно - практическая конференция с

международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа». VII съезд онкологов России 20-30 октября 2009г.: сб.материалов. - М., 2009.

- Т. I,-С. 31-32.

88. Плужников М.С., Рябова М.А., Карпишенко С.А. Хронические стенозы гортани. Эскулап. Сиб., 2004.

89. Плужников М.С. Рентгенодиагностика в оториноларингологии / М.С. Плужников, A.A. Блоцкий, О.Н. Денискин, C.B. Брызгалова. - СПб.: Изд-во ОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, 2007. - 132с.

90. Повланов Б.Б. Компьютерно-томографические и морфологические критерии предраковых и раковых поражений гортани. Материалы 1-го съезда отоларингологов Республики Узбекистан, 2000, с. 122-123.

91. Погосов B.C. Операции по поводу рака гортани. Атлас оперативной оториноларингологии, М., Медицина, 1983.

92. Поддубный Б.К. Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных путей / Б.К. Поддубный, Н.В. Белоусова, Г.В. Унгиадзе. - М.: Практич.медицина, 2006. - 256с.

93. Прокоп М. Спиральная и многослойная компьютерная томография: учеб.пособие / М. Прокоп, М. Галански. - М.: МЕДпрес- информ. 2007. - Т.2.

- С. 439-480.

94. Рекомендации «Современные методы диагностики и лечения рака гортани» // Сибирский онкологич. журн. - 2009. - №5 (35). - С. 83-86.

95. Решетов И.В., Чиссов В.И., Трофимов Е.И. Рак гортаноглотки. М., 2006.

96. Ростовцев М.В. Оптимизация комплексной лучевой диагностики опухолей основных локализаций на регионарном уровне: дис. ... д-ра мед.наук / М.В. Ростовцев. - М., 2005. - 264с.

97. Светлаков М.И. Раковые опухоли гортани. JL, 1964.

98. Сдвижков A.M. Отдаленные результаты лечения рака гортани в г. Москве / A.M. Сдвижков, Н.Х. Шацкая, Л.Г. Кожанов, O.A. Ядыков // Научно

практическая конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа».

VII съезд онкологов России 20-30 октября 2009г.: сб.материалов. - М., 2009. -Т. I.-C. 192-193.

99. Сдвижков A.M., Юдин А.Л., Васильев П.В., Сологубова Г.Ф., Солдатов И.В., Кожанов Л.Г., Финкелыитерн М.Р., Калугин А.Л. МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием в ЛОР-онкологии. Журнал онкохирургии, №2, 2008, с.98.

100. Соколов В.В., Ольшанский В.О., Телегина Л.В. и др. Эндоскопические лазерные операции при раке гортани I стадии., Пособие для врачей, М., 2000, с.4-12.

101. Соколов В.Н., Шавладзе З.Н., Мирза Е.Ю. Лучевые методы исследования в диагностике раке гортани и глотки на разных стадиях заболевания. Материяла 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. М., 2008, с. 269.

102. Соколов В.В. Эндоларингиальная хирургия т фотодинамическая терапия при предраке и раке гортани / В.В. Соколов, В.И. Чиссов, И.В. Решетов с соавторами / В.В. Соколов // Научно - практическая конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа». VII съезд онкологов России 20-30 октября 2009г.: сб.материалов. - М., 2009. - Т. I.-C. 194-195.

103. Солдатов И.В. Выбор объема операции у больных раком гортани III-IV стадии с использованием математических методов. Автореф. канд. мед.наук, Москва, 1996, с.24.

104. Сперанская A.A. Компьютерная томография диагностика новообразований глотки, челюстно-лицевой области и гортани / A.A. Сперанская, В.М. Черемисин. - 2-е изд. - СПб.: ЭЛБИ - СПб, 2009. - 118с.

105. Старинский В.В., Петров Г.В., Чиссов В.И., Харченко Н.В., Грецова О.П. Заболеваемость населения России в 2000 году. Росс. Онкол. Журнал, №3, 2002, с.39-44.

106. Субботина М.В. Возможности ультразвукового сканирования и доплерографии для выявления возрастных анатомических и физиологических особенностей гортани в норме и при нарушении ее функции у детей и подростков / М.В. Субботина, М.Т. Галченко, В.В. Лавренчук // Рос. оториноларингология. - 2008. - №2. - С. 138-142.- Прил.

107. Субботина М.В. Возможности ультразвуковой доплерографии для исследования физиологии и патологии гортани /М.В. Субботина, Ю.Г. Сенькин, В.О. Иванов // Рос. оториноларингология. - 2009. - №2. - С. 374-380.-Прил.

108. Точинский Л.Г., Осипова H.A., Ветшева М.С., Соколов В.В., Железкина Н.В., Иванова Л.М. Общая анестезия и вентиляция легких при эндоскопических операциях по поводу опухолей гортани, трахеи и бронхов. Анестезиология и реаниматология, №5, 2001, с.22-26.

109. Трофимов Е.И. Профилактика послеоперационных гнойных осложнений при комбинированном лечении больных раком гортани. Автореф. канд.мед.наук, М., 1982, с. 130.

110. Трофимов Е.И., Битюцкий Е.М. // Злокачественные опухоли гортани: общие принципы диагностики и лечения. // Мед. консультация, №1, 1998., с. 25-33.

111. Туманов Л.Б. Роль Компьютерной томографии в комплексной диагностике рака гортани. Авторевф. канд.мед.наук, М., 1983.

112. Тумех И. Рак гортани (Клинико-морфологическое осследование). Диссертация кандидата мед.наук, Санкт-Петербург, 1992.

113. Уваров A.A. Первичная пластика кожно-мышечными лоскутами после операций по поводу местно-распространенных опухолей полости рта и ротоглотки. Дисс.канд.мед.наук. М., 1986.

114. Фалилеев Г.В. Внеорганные опухоли шеи (клиника, диагностика, лечение). Дисс.док.мед.наук, М., 1971.

115. Фоломеев В.И., Панферова A.B., Мальцева И.М., Келехсаева A.C., Лафуткина П.В., Березина H.H., Шадрин Г.Б., Морозова O.A. Трахеостомия в отделении реанимации. Показания, противопоказания, методика. Осложнения и их профилактика. Клиническая анестезиология и реаниматология, №2, 2004, с. 75-77.

116. Хитров Ф.М. Дефекты и рубцовые замещения глотки, шейного отдела пищевода, гортани, трахеи и методика их устранения. М., 1963.

117. Хофер М. Компьютерная томография: базовое руководство / М. хофер. - 2-е изд. - М.: Мед.лит., 2008. - 224с.

118. Черемисина О.В. Возможности эндоскопической диагностики предопухолевых заболеваний и рака гортани в современной онкологии / О.В. Черемисова, Е.Л. Чойнзопов // Сибирский онкологич.журн. - 2007. - С.5-9.

119. Чижевская С.Ю. Современные возможности и перспективы комбинированного лечения рака гортани и гортаноглотки / С.Ю. Чижевская, Е.Л. Чойнзонов // Сибирский онкологич.журн,- 2007. - №4. - С. 127-132.

120. Чиркова М.С. Результаты и новые возможности рентгеновского обследования гортани / М.С. Чиркова, Н.В. Ваганов, М.И. Воронин // Иероглиф. - 2006. - Т.9, №29. - С. 12-25.

121. Чиркова М.С. Наклонное сканирование гортаии при компьютерной томографии / М.С. Чиркова // Сборник научных работ молодых специалистов - онкологов Уральского федерального округа. - Челябинск: Иероглиф, 2008. -Вып.З. - С.80-81.

122. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Избранные лекции по клинической онкологии, М., 2000, с.736.

123. Чиссов В.И. Злокачественные новообразования в России: статистика, научные достижения, проблемы. Казанский мед.журнал, №4, 2000, с. 241-248.

124. Чойнзонов Е.Ц., Балацкая JI.H., Кицманюк З.Д., Мухаммедов М.Р., Дубский C.B. Реабилитация больных опухолями головы и шеи. Томск, Изд-во НТЛ, 2003, с.296.

125. Чойнзонов Е.Ц. Рак гортани. Современные аспекты лечения и реабилитации. Томск, Изд-во НТЛ, 2006, с.277.

126. Шахсуварян С.Б. Трахеостомия у больных с опухолями головы и шеи. Эскулан, Сиб., 2004, с.116.

127. Шахсуварян С.Б., Андрианов О.В.. Сусин C.B. Лечебная тактика при раке гортани и гортаноглотки. Материалы международного съезда отоларингологов. Астана, 2005, с. 305.

128. Шацкая Н.Х. Усовершенствование онкологической помощи больным злокачественными опухолями ЛОР-органов. Автореф.канд.мед.наук, Москва, 1993, с.ЗЗ.

129. Шилова О.Ю. Рак гортани: Факторы риска / О.ГО. Шилова, Л.Н. Уразова, М.Р. Мухаммедов и др. // Онкохирургия. - 2009.- Т.1. №2. С.49.

130. Цыбэрнэ Г.А., Булгук Г.А., Гусак Л.В. Хирургическая реабилитация больных местнораспространенным раком гортани. Диагностика, лечение и организация онкологической помощи больным опухолями головы и шеи: Тез.докл.научн.конференции. Вильнюс, 1986, с. 179-180.

131. Юдин А.Л. Значение компьютерной томографии с внутривенным контрастированием для оценки эффективности химиолучевого лечения при раке гортаноглотки / А.Л. Юдин, П.В. Васильев // Научно - практическая конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа». VII съезд онкологов России 20-30 октября 2009г.: сб.материалов. - М., 2009. - T. I. - С. 146.

132. Юдин A.Jl., Васильева П.В., Кожанов Л.Г. Значение виртуальной эндоскопии трехмерных оттененных изображений основанных на МСКТ при раке гортани. 7 Российский онкологический конгресс. Москва, 2008, с. 178.

133. Юдин А.Л. Мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастированием в диагностике и дифференциальной диагностике рака гортаноглотки / АЛ. Юдин, A.M. Сдвижков, П.В. Васильев // Вестн. Волгоградского гос.мед.ун-та. - 2008. -№1. - С.39-41.

134. Arryo S.V., Rosel P., Palacios F. Poorly differentiated neuroendeocrine tumor of the larynx: shallenging and highly aggressive. Ear Nose Throat J, 85, 2006, p.706-708.

135. Ahn Y.O., Lee J.C., Sung M.W., Heo D.S. Presence of membrane-hound TGF-bet al and its regulation by IL-2-activated immune cell-derived IFN-gamma in head and neck squamous cell carcinoma cell lines. J Immunol., Vol. 182 (10), 2009, P.6114-6120.

136. Axon P.R., Simo R, Fergie N. et al. Carcinoma of the hypopharynx and cervical esophagus in young adults. Ann.Otol. Rhinol. Laryngol., Vol. 109, №6, 2000, p. 590-593.

137. Bakamjan V.Y. Experience with the medially-based deltopectoral flip in reconstructive surgery of the head and neck. Brit. J. Plast. Surg. 1971., vol. 24, p. 174-183.

138. Balatoni Z., Rhenso G-C., Elo J., Gergely P. Acellularis immunvalasz vizsgalata gege es hypopharyns tumors betegeknel. Megy oncol., Vol. 34, №4, 1990, P. 201-206.

139. Barbosa M.M., Aranjo V.Ir., Boasquevisque E. et al. Anterior vocal comissure invasion in laryngeal carcinoma diagnosis. Laryngoscope, Vol. 115, №4, 2005, P. 724-730.

140. Barbeanx A., Duck I., Weynand В., Desuler G., Hamoir M., Greguire V. et al. Primary combinet squamous and small cell carcinoma of the larynx: Report

of two cases and discussion of treatiment modalities. Eur Arch Oto-Rhin-Laryngol, 263, 2006, P. 786-790.

141. Becker M. Diagnosis and staging of laryngeal tumors by CT and MRT (German). Der Radiologe, 38, 1998, P. 93-100.

142. Becker M. Neoplastic invasion of laryngeal cartilage: reassessment of criteria for diagnosis at MR imaging // Radiology. - 2008. №249 (2). - P.410-420.

143. Becker M. Imaging of the larynx and hypopharynx // Eur J Radiol. -2008.- №66 (3) . - P.460-479.

144. Becker M. Pretherapeutic and posttherapeutic laryngeal imaging // Radiology. 2009. - №49 (1). - P. 43-58.

145. Bellmont J., Morales S., Espanol T., Sok-Calvo I.A. Activitued antineoplasica de ios linofocitos peritumorales. Oncologia, Vol. 13, №8, 1990, P. 394-397.

146. Bozzato A. Influence of thyroid cartilage ossification in laryngeal ultrasound // Iro H. Laryngorhinootologie. - 2007. - №86 (4). - P. 276-281.

147. Carl J., Andersen L.J., Pedersen M. Criesen O - Prognostic factors of local control after radiotherapy in T1 glottis and supraglottic carcinoma of the larynx. Radiother Oncol. 1996, 39 (3), p. 229-233. Department of Oncology, Aalborg Hospital, Denmark.

148. Castelijns L.A. Diagnostic radiology of head and neck oncology. Current Opinion in Oncology. 1991, 3(3), p. 512-8.

149. Citardo M.J., Abrahams J.J., Flynn S., Sasaki Ct. Efficacy of transcutaneus computed tomography-guided fine needle aspiration biopsy in parients with laryngeal squamous cell carcinoma, probable failed radiation therapy, and negative transmucosal biopsies. Laryngoscope 1996, 106 (6), p. 1244-1247. Department of Surgery, Section of Otolaryngology. Yale University School of Medicine, New Haven, CN 06520-8041, USA.

150. Cvorovie L. What is important for ultrasound evaluation of occult metastasis lymph nodes in laryngeal cancer: size , shape , vascularity or cytological findings? // ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec.- 2007. - №69 (3). - P. 172-175.

151. de Sousa R.P. Value of computed tomography for evaluating the subglottis in laryngeal and hypopharyngeal squamous cell carcinoma // Sao Paulo Med J. - 2007. - №125 (2). - P.73-76.

152. Dean C.M., Satalloff R.T., Flawkshaw M.J., Pribikin E. Laryngeal sarcoidosis. I. Voice, №16(2), 2002, P. 283-8.

153. Dee S.L., Eshghi M., Otto C.S. Laryngeal metastasis 7 years after radical nephrectomy. Arch Pathol Lab. Med, 2000, p. 1833-1834.

154. Demard F., Vallicioni J., Gailot M. Repair after circular pharyngolaryngectomy with deltopectoral flap. Ann Otolar. (Paris). 1979, 96(9), p.655-667.

155. Derkay C.S. Reccurrent respiratory papillomatosis: a review// Laryngoscope.-2008. -№118 (7).-P. 1236-1247.