Медико-психологическая тактика ортопедического стоматологического лечения больных пожилого возраста с полным отсутствием зубов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.14, кандидат наук Амирян, Марианна Георгиевна

• Амирян, Марианна Георгиевна
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Амирян, Марианна Георгиевна

ВВЕДЕНИЕ...................................................................................4

ГЛАВА 1.ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ИХ УЧЕТ В ПРОЦЕССЕ ВЫРАБОТКИ МЕДИКО - ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Проблемы повышения эффективности ортопедического стоматологического лечения больных пожилого возраста с полным отсутствием зубов съемными пластиночными протезами..................................................10

1.2. Когнитивные особенности пожилого человека.................................20

1.3. Особенности аффективной сферы пожилого человека.......................27

1.4. Особенности мотивационной сферы пожилого человека....................34

1.5. Особенности сферы самосознания пожилого человека.......................38

1.6. Особенности поведенческой сферы пожилого человека......................41

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ......................45

2.1. Объект и клинические методы исследования...................................49

2.2. Психологическая модель взаимодействия врача-стоматолога с пациентами пожилого возраста.....................................................................54

2.3. Методы статистического анализа.................................................71

ГЛАВА 3.РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1 Результаты исследования возрастных особенностей пожилых пациентов в

процессе выработки медико-психологической тактики стоматологического

лечения.......................................................................................72

3.2. Описание вектора исследования процесса выстраивания оправданного в медико-психологическом отношении взаимодействия врача с беззубым пожилым пациентом, нуждающимся в съемных протезах...........................79

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ............................108

ВЫВОДЫ..................................................................................116

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..............................................117

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...............................................................119

ПРИЛОЖЕНИЯ...........................................................................146

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Медико-психологическая тактика ортопедического стоматологического лечения больных пожилого возраста с полным отсутствием зубов»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

Эффективность стоматологического лечения во многом зависит от избранной тактики оказания врачебной помощи пациенту [Трезубов В.Н., 19881990; Мосолов Д.В., 2007; Дорошенко Н.С., 2006; Liddell А., Locker D., 2001]. В последнее время медицинские представления о выборе медико-психологической тактики лечения больного существенно изменились [Истомина Е.В., 2007; Шогенова М.Х., Арутюнов С.Д., 2010]. Произошедшая трансформация представлений в немалой степени связана с появлением более совершенных технологий [Цимбалистов A.B., 2002; Садыков М.И., 2003; Жолудев С.Е., 2007], методов и новых научных данных о характере поведения больных разных возрастов в период оказания им медицинской помощи [Борисова E.H., 2000; Алимский A.B., 2001; Рошковский Е.В., 2008; Morris R.B., 1999; Crawford A.B., 2003].

Необходимо учитывать не только особенности заболевания [Сергеева О.О., 2001; Odell E.W., 2010] и всё многообразие медицинских средств оказания помощи [Лебеденко И.Ю. и соавт., 2011; Саввиди К.Г., 2011; Жулев E.H., 2012], но и данные об индивидуальности, характере, строе мыслей, возрастных особенностях пациентов, а также сопутствующие патологии [Клемин В.А., 2002; Гильманова Н.С., 2007; Молчанов A.C. и соавт., 2009].

Следует отметить, что связь медицинских и психологических аспектов была осознана достаточно давно. Лечение человека должно основываться на понимании его как нерасторжимой целостности души и тела. Апеллируя к трудам видных антропологов [Маслоу А., 1999; Выготский Л.С., 2000; Олл-порт Г., 2002], ученые разрабатывали приемы, алгоритмы, способы синтеза медицинских и психологических данных для оказания квалифицированной помощи больному. Эта проблема стала актуальной и для стоматологии [Кульбеков К.К., 1981; Гатамов М.Г., 1994; Туликова Л.Н., 1998; Борисенко Л.Г., 2003; Прахт Н.Ю., Климашин Ю.И., 2004; Дорошенко Н.С., 2006].

В работе М.Х. Шогеновой (2010) вводится и обосновывается понятие «медико-психологическая тактика лечения» в стоматологии. Однако, многие аспекты, например, в отношении больных пожилого и старческого возраста, не удовлетворенных качеством проведенного ортопедического лечения остались нераскрытыми. Это в полной мере относится к пожилым пациентам с полным отсутствием зубов, нуждающимся в съемных зубных протезах. Этим обстоятельством и был обусловлен выбор темы настоящего диссертационного исследования [Шогенова М.Х.,2010].

Цель и задачи исследования

Повышение эффективности ортопедической стоматологической реабилитации больных пожилого возраста с полным отсутствием зубов с помощью съемных пластиночных протезов на основе клинического апробирования оптимальной медико-психологической тактики лечения.

Поставленная цель диктовала необходимость решения ряда взаимосвязанных задач:

1. Определить условия эффективной реализации медико-психологической тактики лечения больных пожилого возраста с полным отсутствием зубов с использованием съемных пластиночных зубных протезов.

2. Установить совокупность факторов, позволяющих врачу-стоматологу осуществлять обоснованный выбор медико-психологической тактики ортопедического лечения этого контингента больных.

3. Отобрать психодиагностический инструментарий, позволяющий врачу-стоматологу составить должное представление о психологических особенностях пожилых пациентов с полным отсутствием зубов.

4. Разработать и оценить в клинике алгоритм учета медицинских и психологических факторов в процессе выбора врачом-стоматологом-ортопедом медико-психологической тактики лечения.

5. Разработать методические рекомендации для врача-стоматолога по использованию медицинских и психологических факторов в процессе выбора адекватной тактики лечения больных пожилого возраста с полным отсутствием зубов с использованием съемных пластиночных протезов.

Научная новизна исследования

В результате диссертационного исследования получены новые данные о динамике психоэмоционального состояния пациентов пожилого возраста с полным отсутствием зубов, которым осуществлено ортопедическое стоматологическое лечение с использованием съемных пластиночных протезов.

Определены условия эффективной реализации медико-психологической тактики лечения больных пожилого возраста с полным отсутствием зубов, нуждающихся в съемных пластиночных протезах.

Впервые теоретически обоснована и разработана совокупность способов учета не только стоматологической, но и психологической составляющей тактики лечения этой категории больных.

Психологическая составляющая медико-психологической тактики ортопедического стоматологического лечения пожилого больного с полным отсутствием зубов должна учитывать особенности когнитивной сферы личности, формирующей посылы аффективной и мотивационной сферы и Я -концепции пациента, которые обусловливают специфику его поведения.

Практическая значимость работы

Результаты и выводы данного исследования могут быть использованы врачами-стоматологами для оптимизации лечения пожилых больных с полным отсутствием зубов, нуждающихся в съемных зубных протезах.

Разработанная медико-психологическая тактика ведения таких больных позволит повысить как качество ортопедического стоматологического лечения, так и удовлетворенность результатами протезирования.

Сформулирован ряд методических рекомендаций, касающихся выбора обоснованной медико-психологической тактики и её реализации в процессе ортопедического стоматологического лечения больных пожилого возраста, нуждающихся в съемных пластиночных зубных протезах.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Выбор психологической составляющей медико-психологической тактики лечения пожилого больного с полным отсутствием зубов с помощью съемных пластиночных протезов, должен осуществляться с учетом его особенностей: когнитивной, аффективной, мотивационной, а также его Я - концепции и специфики поведения.

2. Умение врача-стоматолога использовать коллегиальную модель взаимодействия с пациентом с учетом его возрастных психологических особенностей положительно влияет на ход ортопедического стоматологического лечения и позитивно сказывается на удовлетворенности пожилого человека результатами протезирования.

Личный вклад автора

Автором лично проведено углубленное стоматологическое обследование 500 больных с полным отсутствием зубов, а также изучены степень невротизации и ожидания каждого пациента относительно взаимоотношений с врачом, прослежены изменения эмоционального состояния пациентов, определен уровень их удовлетворенности ходом и результатами лечения.

Автор участвовала в процессе обучения врачей-стоматологов-ортопедов — участников исследовательской части работы практической реализации медико-психологической тактики лечения. При этом проведен анализ материалов, статистическая обработка и интерпретация полученных данных, которые отражены в выступлениях, статьях, в диссертации и автореферате.

Апробация диссертации

Материалы, методы, а также результаты исследования представлены на научно-практических конференциях и в научных публикациях.

Основные положения диссертации обсуждены и одобрены на XXXIII и XXXIV Итоговых конференциях молодых ученых МГМСУ (Москва, 2011, 2012), научно-практической конференции посвященной памяти профессора А.И. Дойникова (Москва, 2013), совместном заседании кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО (клинической стоматологии №2), кафедры госпитальной ортопедической стоматологии (комплексного зубопротезирования) и кафедры ортопедической стоматологии ФПДО (гнатологии и функциональной диагностики) МГМСУ (протокол №24 от 22 февраля 2013).

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования легли в основу обучения студентов стоматологического факультета способам и приемам выбора оптимальной медико-психологической тактики лечения пациентов пожилого возраста, внедрены в учебный процесс интернов, ординаторов, аспирантов, используются на циклах усовершенствования врачей-стоматологов на кафедрах госпитальной ортопедической стоматологии (комплексного зубопротезирования) СФ, стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО (клинической стоматологии №2) и педагогики и психологии, в отделении профилактики стоматологических заболеваний стоматологической поликлиники МГМСУ имени А.И. Евдокимова и в филиале №6 ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени H.H. Бурденко» Министерства обороны РФ.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы, из которых 3 в журналах из перечня ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 292 источника из которых отечественных 221 и зарубежных источников 71, а также 4 приложений. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит 41 рисунок и 5 таблиц. Работа выполнена по плану НИР МГМСУ, государственная регистрация №01200906312.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Арутюнов С.Д., Амирян М.Г., Грачев Д.И., Циренов Ю.Б. Дентальная имплантация как основа эффективного ортопедического лечения и качества жизни больных с полным отсутствием зубов. // Российский вестник дентальной имплантологии. — М., — 2011. — С.82-88.

2. Амирян М.Г. Стоматология и психология: Грани взаимосвя-зи.//Юбилейная итоговая науно - практическая конференция «Актуальные вопросы оптимизации амбулоторно - поликлинической помощи в условиях работы поликлиники в качестве филиала крупного военного лечебного объединения». - М., - 2011 - С.7-8.

3. Амирян М.Г. Психологические аспекты в лечении стоматологических больных в возрасте от 60 до 74 лет с полным отсутствием зубов. // Dental Forum. — М., — 2012.—№3, —С.14.

4. Амирян М. Г. Психологическая модель взаимодействия врача с пациентом как компонент медико-психологической тактики лечения стоматологического больного // Новое в психолого-педагогических исследованиях — М., — 2012. — №4 (28). — С.177.

ГЛАВА 1. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ИХ УЧЕТ В ПРОЦЕССЕ ВЫРАБОТКИ МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 1.1. Проблемы повышения эффективности ортопедического стоматологического лечения больных пожилого возраста с полным отсутствием зубов съемными пластиночными протезами

Полноценность эпидемиологических исследований, позволяющих сформировать медико-демографический прогноз потребности населения России в ортопедическом стоматологическом лечении полного отсутствия зубов у лиц старшей возрастной группы, являются неотъемлемой частью планирования и финансирования геронтостоматологической помощи, а пациенты относятся к декретированным слоям населения [Янушевич О.О., 2008; Калининская A.A. и соавт., 2006; Рошковский Е.В., 2008; Кицул И.С. и соавт., 2010].

Учитывая увеличение доли пожилых и старых граждан в возрастной структуре населения страны, стоматологическое обслуживание этого контингента людей должно рассматриваться как приоритетное [Луцкая И.К., Олиферко Д.С., 2006; Ковалева И.А., 2007; Грачев Д.И. и соавт., 2010].

Данные многих авторов [Алимский A.B. и соавт., 2004] изучающих потерю зубов в период инволютивных процессов в организме пожилого человека достаточно противоречивы. В частности, по мнению Маркова Б.П. и соавт. (2001) полное отсутствие зубов у людей старше 60 лет наблюдается в 25% случаев. В то время как Мойсюк К.В. и соавт. (2006) утверждают, что полная потеря зубов в группе пожилых людей в возрасте 60—80 лет и колеблется в диапазоне 25 — 62%. Воронов А.П. и соавт. (2009) приводят цифры в диапазоне 33,1-58%. [Маркова Б.П. и соавт,2001; Мойсюк К.В. и соавт, 2006; Воронов А.П., 2009].

Исследованиями E.H. Борисовой и В.Д. Минакова (2000) установлено, что в возрасте 60-69 лет распространенность полного отсутствия зубов достигает 10,9% [Борисовой E.H., 2000, 2001]. По данным Трезубова В.Н. (2000, 2001) такая патология у лиц в возрасте старше 60 лет составляет у 2427%.

В России оказание стоматологической помощи декретированным слоям населения осуществляется за счет средств государства, бесплатно для пациента. Средств не хватает, из-за чего в государственных стоматологических клиниках образовалась очередь на получение бюджетного зубного протезирования. В некоторых городах и сельских районах области она составляет 1,5-2 года [Шабалин В.Н., 1998; Алимский A.B., 2001; Курбанов O.P., 2002; Грачев Д.И., 2010].

Воронов А.П. и соавт. (2009) отмечают, что полное отсутствие зубов является актуальной проблемой, особенно остро стоящей среди больных пожилого возраста из-за частых неблагоприятных исходов лечения, больших трудностей связанных с атрофическими процессами, а порой и полной редукцией альвеолярного отростка челюсти. Условия для фиксации таких протезов, особенно на нижней челюсти, весьма плохие. Поэтому эффективное протезирование в таких клинических условиях, даже в случаях качественного изготовления полных съемных пластинчатых протезов, затруднено, а порой невозможно, что отражается на их фиксации и стабильности при жевании. Это мнение разделяют многие авторы [Дойников А.И. и соавт., 1998; Разумный В.А., 1998; Карасева В.В. и соавт., 1999; Марков Б.П., 2001; Пономарев С.А. и соавт., 2002; Жулев E.H., 2012].

Лебеденко И.Ю. и соавт. (2005), в случае истонченной слизистой оболочкой протезного ложа беззубой челюсти, предлагают протезировать съемными пластиночными протезами с двухслойными базисами, позволяющие нивелировать травмирующие факторы базиса и болевую чувствительность, перераспределять жевательные нагрузки на слизистую оболочку протезного ложа. Авторы изучили современные материалы для изготовления протезов с

двухслойными базисами, преимущества и недостатки этих материалов, и критерии их выбора. Эффективность предложенной концепции лечения больных с полным отсутствием зубов съемными пластиночными протезами оценивали микробиологическими методами и исследованием жевательной функции [Лепилин A.B. и соавт., 2003; Налбандян К.Г., 2001; Клюев О.В., 2010].

Исходы традиционной технологии ортопедического лечения полными съемными пластиночными зубными протезами нередко неблагоприятные из-за плохой фиксации ортопедических конструкций в полости рта. Эта проблема и в настоящее время стоит достаточно остро в стоматологической практике [Бажанов В.В. и соавт., 1989; Арутюнов С.Д., Трезубов В.Н., 2003; Абарджян В.Н., 2003; Herrman D., 1985].

В частности, Гадаевым М.С. (2003) установлено, что у населения пенсионного возраста Чеченской Республики наблюдается крайне низкое качество съемных зубных протезов, изготавливаемых на льготных условиях декретированным слоям населения, в 81% случаев они подлежат замене.

В связи с этим идет постоянный поиск оптимального решения этой проблемы. Усовершенствовать известные и разработать новые технологии протезирования больных с полным отсутствием зубов пытались многие [Саввиди Г.Л.1990, 1992; Гришечкин С.Д., 1997; Рыжова И.П., 2002; Ковалева И.А., 2007].

Садыков М.И. (2001; 2002, 2003) предложил методику получения дифференцированного функционального оттиска посредством использования пластмассовых индивидуальных ложек-базисов авторской конструкции, позволяющих исключить травму слизистой оболочки протезного ложа и равномерно передать нагрузку на подлежащие ткани, что должно улучшить фиксацию съемного пластиночного протеза.

Другие исследователи [Олесова В.Н. и соавт, 2004; Кулаков A.A. и соавт., 2006, 2007; Шашмурина В.Р. и соавт., 2007; Широков Ю.Е., 2007; Те-рентьев A.B. и соавт., 2008; Грачев Д.И. и соавт., 2009; Арутюнов С.Д. и со-

авт., 2010, 2011] считают, что успех повышения эффективности ортопедического лечения больных с полной потерей зубов при выраженной атрофии альвеолярной части нижней челюсти заключается в хирургической подготовке беззубой нижней челюсти к протезированию. Реконструкция геометрии альвеолярного отростка челюсти, направленная на увеличение ее объема, с последующим установлением дентальных имплантатов в сочетании с системами дополнительной фиксации съемных протезов эффективный метод реабилитации больных с полным отсутствием зубов. Однако для лиц пожилого возраста не всегда действенный прогнозируемый метод лечения из-за коморбидных заболеваний характерных для этого контингента больных [Шарипов И.С., 2003; Шашмурина В.Р., 2008; Арутюнов С.Д. и соавт., 2010; Лебеденко И.Ю. и соавт., 2010].

В тоже время, необходимо отметить, что дентальная имплантация не панацея и если съемный протез изготовлен некачественно, то исход лечения все равно неблагоприятный. Более того, с большими необратимыми осложнениями и состояниями, которые трудно поддаются лечению [Олесова В.Н. и соавт., 2007; Терентьев A.B. и соавт., 2008; Шилов Д.А., Жданов Е.В., 2010].

Известные сегодня, методы дентальной имплантации жестко лимитированы и могут применяться по строгим показаниям и протоколу [Шестаков В.Т., 1996, 1998, 2008]. Функционирующие дентальные имплантаты необходимо периодически тестировать для выявления состояния остеоинтеграции. Сегодня, относительно достоверно, это можно осуществить с помощью лишь одного прибора — Osstell mentor (Швеция) [Унанян В.Е., 2009].

В настоящее время в структуре практики ортопедической стоматологии, врачебные ошибки и лабораторные погрешности при конструировании съемных пластиночных протезов ведут к большому числу провальных исходов лечения больных с полным отсутствием зубов [Шашмурина В.Р., 2003; Арутюнов С.Д. и соавт., 2009; Грачев Д.И. и соавт., 2009].

Значительные сложности возникают при ортопедическом стоматологическом лечении больных с общесоматическими заболеваниями, разной этиологии, что, безусловно, сказывается на психологическом состоянии больного. [Трезубов В.Н., 1987, 1988, 1989, 1994; Арутюнов С.Д. и соавт., 2010].

Сложные анатомо-топографические условия протезирования не позволяют создать удовлетворительную фиксацию качественно изготовленных полных съемных зубных протезов. В связи с этим 20-26% больных такими протезами не пользуются. В таких случаях эффективны специальные адгези-вы (порошки, пленки, гели) способствующие улучшению фиксации протезов и широко используются многими больными. В тоже время необходимо отметить, что эти средства направлены лишь на ретенцию и плохо справляются со стабильностью, имеют особенности индивидуальной непереносимости, нередко обладают заметным побочным действием [Рединов И.С., 1998; Ахмедов М.-Р.А., 2003; Воронов И.А., 2002; Грачев Д.И., 2010].

В большинстве случаев неблагоприятные случаи исходов ортопедического стоматологического лечения связаны с нарушением протокола ведения больных при полном отсутствии зубов (Проблемы стандартизации в здравоохранении). [Митин Н.Е. и соавт., 1998]

Следует отметить, что сравнительный анализ данных различных исследователей по проблеме потребности лиц пожилого возраста в ортопедической стоматологической помощи крайне затруднен, что обусловлено различными методологическими подходами к структурированию по возрасту, систематизации по изучаемому заболеванию, ее калибровке, использования различных статистических методов обработки полученной информации [Огородников М.Ю., 2004; Федотова Е.А., 2011].

Стоматологический статус населения пенсионного возраста является информативным индикатором социально-экономического уровня жизни, социальной поддержки пенсионеров и общего состояния их здоровья, влияет на стиль жизни этого контингента больных и отражает качество их жизни. Поэтому уровень и структуру заболеваний органов рта и зубочелюстного аппа-

рата необходимо учитывать при создании программ по обеспечению высокого уровня качества жизни населения пожилого возраста, финансируемых государством, а социальный, психологический и физический статусы могут служить руководством к эффективному оказанию стоматологической помощи этому контингенту больных [Параскевич В.Л., 1999; Цимбалистов A.B., 2002; Гадаев М.С., 2003].

Биологическое увядание организма пожилых людей, сложность традиционного ортопедического стоматологического лечения обусловленного атрофическими процессами в альвеолярных костях челюстей, снижают способность организма приспосабливаться к полным съемным протезам, особенно те, которые были впервые изготовлены. Возникают психологические трудности, раздражительность и преувеличение своих бед, и бесконечные жалобы на жизнь. Уровень тревожности пациентов сказывается на качестве адаптации к зубным протезам [Балалаева Н.М., 1995]. Необоснованные повышенные требования к врачу-стоматологу, ожидание положительного результата лечения в сложных клинических условиях сказываются на исходе реабилитации этого контингента больных [Саввиди К.Г., 2002, 2011; Марк-скорс Р., 2004; Miyaura К. et.al., 2000].

Способность организма приспосабливаться к изменяющимся условиям окружающей среды является общебиологической, медицинской, философской, экологической и социальной проблемой. Несмотря на интуитивную ясность понятия приспособления, необходимо отметить, что это одно из наиболее сложных и мало изученных явлений, так как представители разных наук вкладывают своё, для данного направления правильное и приемлемое содержание. В частности, принципиально новый подход стал возможен благодаря понятию «системности» в учении об условных рефлексах, введённому в физиологию Павловым И.П., получившее развитие в теории функциональных систем Анохиным П.К. В процессе её развития Ухтомский A.A. последовательно решал вопросы взаимодействия функциональных систем, а Bertalanffy L. их элементов. Сеченов И.М. изучил целенаправленное поведе-

ние в зависимости от условий окружающей среды, а материальному обеспечению компенсаторных процессов посвятили себя Струков А.И. с коллегами. Методология системно-функционального подхода показала свою эффективность при анализе приспособления, позволив рассмотреть внешние и внутренние взаимосвязи системы, исходя из её многоуровневой организации [Шашмурина В.Р., 2008].

Структура приспособительных реакций включает адаптацию и компенсацию — самостоятельные и взаимосвязанные механизмы. Адаптация направленная на сохранение функций, а компенсация на сохранение структурных связей и функций системы при воздействии нагрузок, превышающих норму адаптации [Воложин А.И. и соавт., 1998].

Процесс приспособления является результирующей физиологического равновесия, происходящего в условиях постоянно меняющихся внешних и внутренних условий жизнедеятельности, нивелируемых взаимосвязанными самостоятельными механизмами: адаптацией и компенсацией [Незнанова Н.Ю., Незнанов Н.Г., 1998].

В.Ю.Курляндский (1962), рассматривая организм, как биологическую организацию, внедрил понятия: субкомпенсированное, декомпенсированное и компенсированное состояние зубочелюстного аппарата, для клинических случаев, где имелся любой дефект зубного ряда. Однако возникает клиническое условия, когда организм не может самостоятельно компенсировать патологическое состояние. Тогда необходимо внешнее воздействие, как правило, лекарственная или физиотерапия. В практике ортопедической стоматологии к такой клинической ситуации относится полное отсутствие зубов, при котором требуется внешняя компенсация - встраивание в существовавшую функциональную систему съемных зубных протезов, которые можно рассматривать как лечебное средство. Зубной протез создает новые условия функционирования организма в целом и зубочелюстного аппарата в частности, ведущих к запуску комплекса приспособительных реакций. Протезирование, особенно при полном отсутствии зубов, ощутимое вмешательство, не

только для организма человека, но и его психики. Протез, с одной стороны восполняет дефект (отсутствие зубов), а с другой выступает в качестве раздражителя для подлежащих тканей полости рта с которыми вступает в контакт. Наряду с этим, в связи с программированием новых окклюзионных взаимоотношений в искусственных зубных рядах протезов, перепрограммируется биоэлектрическая активность жевательных мышц и меняется артикуляция височно-нижнечелюстного сустава. Совокупность выше перечисленных факторов сказывается на тканях и органах протезного поля и ложа. В случае съемных протезов в адаптацию вовлекаются элементы, ранее не участвовавшие в осуществлении ряда функций. В частности, слизистая оболочка и костная ткань альвеолярного отростка челюстей начинают непосредственно участвовать в восприятии и перераспределении функциональных нагрузок передаваемых через полные съемные зубные протезы [Воронов И.А., 2002; Шашмурина В.Р., 2003, 2004, 2005].

Трезубов В.Н. и соавт. (2001) выделяют три уровня (субсистемы) взаимодействия протеза с организмом: локальный (ткани протезного ложа), системный (жевательно-речевой аппарат, желудочно-кишечный тракт, другие системы организма), органнзменный (вегетативные функции и психологическая деятельность пациента).

Попытки решения проблемы приспособления больных к съемным зубным протезам и сегодня не потеряли своей актуальности, так как данные многочисленных исследований в этом направления противоречивы [Воло-жин А.И. и соавт., 1998, 2004; Будылина С.М. и соавт., 2000; Шарин А.Н., 2000; Шашмурина В.Р. и соавт., 2006; Gross M.D., Mathews J.D., 1982].

Однако, несмотря на противоречия, все эти исследования сходятся в одном, что адаптация к зубным протезам осуществляется в несколько этапов, суть которых сходится к изменениям функций зубочелюстной системы в ответ на чужеродное тело, сосудистыми реакциями, повышенной возбудимостью центральной нервной системы, окклюзионными и мышечно-

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Амирян, Марианна Георгиевна, 2013 год

3.1. Основная литература

3.1.1.Берн Э. Игры, в которые играют люди. Психология человеческих взаимоотношений; Люди, которые играют в игры. Психология человеческой судьбы. - СПб., 1992.

3.1.2.Шостром Э. Анти-Карнеги или Человек-манипулятор. М., 1992.

ЗЛ.З.Маслоу А. Самоактуализация // Психология личности. Тексты / под

ред. Ю.Б. Гиппенрейтер, A.A. Пузырея.

3.1.4.Томас X. Я хороший, ты хороший. М., 1993.

3.1.5.Атватер И. Я вас слушаю. М., 1984.

3.2. Дополнительная литература

3.2.1.Анисимова Т.В. Деловое общение: речевой аспект. Волгоград, 2000.

3.2.2.Анисимова Т.В., Гимпельсон Е.Г. Современная деловая риторика, Волгоград, 1998.

3.2.3.Леонов Н.И. Психология делового общения. Учебное пособие. -М.: Издательство Московского психолого-социального института; Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 2002.

3.2.4.Клюева Н.В., Свистун М.А. Программы социально-психологического тренинга / Ярославль НПЦ «Психодиагностика». Ярославль, 1992.

3.3. Пособия и методические указания:

3.3.1.0стренкова М.Е. Управление межличностными конфликтами в организации: теоретические и прикладные аспекты. Методические указания к курсу «Психология и педагогика». М., 2007.

РАБОЧАЯ ПРОГРАММА

курса «Возрастные особенности пациентов пожилого возраста» Объем учебной нагрузки (таблица 4).

Таблица 4

Занятия Часы

Лекции 6 -

Практические занятия - -

Индивидуальные занятия с преподавателем - -

Всего часов аудиторных занятий 6 -

Контрольные работы - -

Домашние задания - -

Количество участников в группе 12 чел

Итого часов (весь курс) 6

1. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ КУРСА Цели курса: Оснащение врачей знаниями о возрастных особенностях пожилых пациентов и о способах их учета в рамках коллегиальной модели взаимодействия с пациентом в процессе его лечения.

2. СОДЕРЖАНИЕ КУРСА

Таблица 5

№ п/п Название тем лекций Кол-во часов

1. Психологические подходы к изучению процесса развития человека в контексте его жизненного пути 1

2. Возрастная периодизация Э.Эриксона 1

3. Особенности когнитивной сферы пожилого человека 1

4. Особенности аффективной сферы пожилого человека 1

5. Особенности мотивационной сферы пожилого человека 1

6 Особенности поведенческой сферы пожилого человека 1

3. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ ПО КУРСУ

3.1. Основная литература

ЗЛЛ.Лукацкий М.А., Остренкова М.Е. Психология: учебник. - 2-е изд. испр. и доп. - М.: ГЭ О ТАР -Меди а, 2010.

Подготовленные по приведенным выше программам врачи-стоматологи приступили к лечению пожилых пациентов, нуждавшихся в установке съемных протезов.

Все пациенты, проходившие лечение у обученных нами врачей, составили экспериментальную группу пациентов. Основная группа пациентов, в соответствии с концепцией возрастных закономерностей Э.Эриксона и на основании теста уровня невротизации Вассермана, была разделена нами на две подгруппы: группа пациентов с низким и средним уровнем невротизации (группа, получившая название «спокойные» - 38 человек, набравшие менее 20 баллов по тесту) и группа пациентов с высоким уровнем невротизации (группа, получившая название «невротизированные» - 22 человек, получившие более 20 баллов по тесту).

Средний уровень невротизации в группе - 11 баллов. Ни у одного из пациентов уровень невротизации не превышает 20 баллов.

А так распределились данные по уровню невротизации (тест Вассермана) в группе «Невротизированные»: средний уровень невротизации в группе - 25,2 балла. Ни у одного из пациентов уровень невротизации не опускается ниже 20 баллов.

В контрольной группе пациентов нами была проделана аналогичная психодиагностическая работа, позволившая разделить пациентов на две подгруппы: «спокойные» (38 человек) и «невротизированные» (20 человек) пациенты.

Средний уровень невротизации в подгруппе спокойные - 10 баллов. Ни у одного из пациентов уровень невротизации не превышает 20 баллов.

Средний уровень невротизации в подгруппе невротизированные - 25,3 балла. Ни у одного из пациентов уровень невротизации не опускается ниже 20 баллов.

Как показывает сравнительный анализ данных на период начала исследования средние уровни невротизации пациентов контрольной и основной групп, выделенных как «спокойные», практически одинаковы, с небольшим, статистически незначимым превышением уровня невротизации у пациентов основной группы. 11 Баллов - основная группа; 10 баллов - контрольная группа.

Как показывает сравнительный анализ данных, на период начала исследования средние уровни невротизации пациентов контрольной и основной групп, выделенных как «невротизированные», практически одинаковы, с небольшим, статистически незначимым превышением уровня невротизации у пациентов основной группы. 25,2 Балла - основная группа; 25,3 балла - контрольная группа.

Промежуточные выводы:

Таким образом, к началу лечебной работы с пациентами мы имели две группы врачей:

• Основная группа врачей, состоящая из специально обученных врачей, овладевших приемами реализации коллегиальной модели взаимодействия с пациентом и имеющих представления о психологических особенностях пациентов пожилого возраста;

• Контрольная группа врачей, состоящая из врачей стоматологической поликлиники, не прошедших специального психологического обучения.

А также две группы пациентов:

•Основная - группа, с которой будут работать врачи, прошедшие специальное психологическое обучение (врачи основной группы);

•Контрольная - группа пациентов, с которой будут работать врачи, не проходившие дополнительного психологического обучения (контрольная группа врачей).

Кроме того, каждая из групп пациентов была условно поделена нами на две подгруппы на основании теста уровня невротизации по Вассерману «спокойные» - до 20 баллов по тесту, и «невротизированные» - более 20 баллов по тесту). Врачи, работавшие с пациентами не знали, к какой из подгрупп («спокойные» или «невротизированные») принадлежит сидящий в кресле пациент.

Врачи, работавшие с пациентами не знали, к какой из подгрупп («спокойные» или «невротизированные») принадлежит сидящий в кресле пациент.

Планируя исследование, мы ожидали, что все пациенты, которых будут лечить специально обученные нами врачи, продемонстрируют большую субъективную удовлетворенность лечением, чем пациенты контрольной группы, которых будут лечить врачи, не прошедшие специальной психологической подготовки (при одинаково хорошей медицинской подготовке врачей, при одинаково хороших конечных результатах протезирования). Более того, мы хотели продемонстрировать, что правильно подобранная медико-психологическая тактика лечения, основанная на использовании коллегиальной модели взаимодействия и на учете психологических особенностей пожилых пациентов, даст более высокую субъективную удовлетворенность не только у мало невротизированных пациентов, но и у высоко невротизирован-ных пациентов.

Каждый пациент, проходил стоматологическое лечение за пять врачебных приемов. На протяжении всех пяти этапов лечения врачи отслеживали эмоциональное состояние пациентов. Оно менялось в зависимости от того, какой этап лечения (болезненный или нет, длительный или короткий и т.д.) проходил пациент, но, кроме того, на нем не могли не сказываться взаимоотношения врача и пациента. Кроме прямого наблюдения врача за эмоциональным состоянием пациента нами использовался психологический тест

САН (самочувствие, активность, настроение), который предлагался пациентам в конце каждого приема. Тест САН очень прост в части использования пациентом, и не занимает у него много времени. В конце каждого приема, медицинские сестры предлагали пациенту отдохнуть вне кабинета врача и в это же время отметить в бланке параметры своего актуального эмоционального состояния.

Эти данные, соответствующие каждому этапу лечения:

1-е посещение - консультация и снятие оттисков,

2-е посещение - определение высоты нижнего отдела лица с помощью специальных восковых шаблонов (центральное соотношение челюстей),

3-е посещение - примерка протезов на восковой основе,

4- е посещение - одевание готовых протезов,

5-е посещение через 3-5 дней - проверка адаптации протеза к челюстям.

Пятое посещение являлось для нашего исследования информацией о том, как отзывается пациент на подобранную нами медико-психологическую тактику лечения. Мониторинг эмоционального состояния пациентов основной и контрольной групп от первого врачебного приема до пятого представлен на рис. 7-13.

к

| 1

1 о <и н т у га О хоте т о ?

5 О 5

£ 1 55 и ^ I с Л <и те с

§ 5 | I"

ч

Этапы ортопедического стоматологического лечения

■ подгруппа «спокойные»

рис. 7. Усредненные значения эмоционального состояния пациентов основной группы

« невротизированные»

Рис. 8. Усредненные значения эмоционального состояния пациентов основной группы (подгруппа «невротизированные») в конце каждого приема

В контрольной группе после каждого приема с пациентами проводились те же психологические диагностические процедуры.

Этапы ортопедического стоматологического лечения

■ подгруппа «спокойные»

Рис. 9. Усредненные значения эмоционального состояния пациентов контрольной группы (подгруппа «спокойные») в конце каждого приема

■ подгруппа «невротизированные»

Рис. 10. Усредненные значения эмоционального состояния пациентов контрольной группы (подгруппа «невротизированные») в конце каждого приема

1 2 3 4 5

Этапы ортопедического стоматологического лечения

■ основная группа

Рис. 11. Усредненные значения эмоционального состояния пациентов основной группы (все пациенты) в конце каждого приема

■ контрольная группа

Рис. 12. Усредненные значения эмоционального состояния пациентов контрольной группы (все пациенты) в конце каждого приема

Анализ данных, представленных в диаграммах, показывает, что, несмотря на то, что в целом, эмоциональное состояние пациентов контрольной группы в процессе лечения несколько улучшается, особенно высокое оно в день установки съемных протезов, однако через 3-5 дней, на последнем врачебном контрольном приеме, оно резко падает.

ос

1*

1 о <и к т и га о

1 и т о й>

2

3 2 ^

I I

<и га

5 5 £ I

у 2

т

Этапы ортопедического стоматологического лечения

I основная группа

I контрольная группа

Рис. 13. Сравнительная диаграмма усредненных значений эмоционального состояния пациентов контрольной и основной групп

Сравнительный анализ динамики эмоционального состояния пациентов основной и контрольной групп наглядно демонстрирует, что эмоциональное состояние пациентов основной группы в конце каждого приема стабильно выше, чем эмоциональное состояние пациентов контрольной группы. Эмоциональное состояние пациентов обеих групп в течение лечения улучшается. Это обусловлено тем, что в ходе лечения у пациентов растет доверие к врачу и надежда на то, что протез будет удобным. Однако на последнем приеме, когда происходит адаптация пациента к новому протезу, эмоциональное состояние пациентов обеих групп падает. Как известно, зубной протез требует времени для привыкания и вначале пациент чувствует некоторые неудобства. Это и является причиной падения эмоционального состояния пациентов обеих групп. Однако, как демонстрирует сравнительная диаграмма, это снижение эмоционального состояния пациентов не одинаково у пациентов основной и контрольной групп. У пациентов основной группы оно лишь немного снижается, а у пациентов контрольной группы резко падает, приобретая отрицательные значения. То есть, можно предположить, что такой показатель, как субъективная удовлетворенность пациентов контрольной группы результатами лечения будет низкой, а у пациентов основной группы будет высокой. Напомним, что разница в лечении пациентов основной и контрольной групп состояла лишь в том, что с пациентами основной группы работали врачи, прошедшие специальное тренинговое обучение по использованию в лечебной практике коллегиальной модели общения с пациентом и прослушавшие курс лекций по психологии пациентов пожилого возраста. Медицинская квалификация врачей контрольной и основной групп была одинаково высокой, лечение проводилось одинаковое.

Планируя исследование, мы ожидали, что все пациенты, которых будут лечить специально обученные нами врачи, продемонстрируют большую субъективную удовлетворенность лечением, чем пациенты контрольной группы, которых будут лечить врачи, не прошедшие специальной психологической подготовки (при одинаково хорошей медицинской подготовке вра-

чей, при одинаково хороших конечных результатах протезирования). Более того, мы хотели продемонстрировать, что правильно подобранная медико-психологическая тактика лечения, основанная на использовании коллегиальной модели взаимодействия и на учете психологических особенностей пожилых пациентов, даст более высокую, по сравнению со стандартным способом лечения, субъективную удовлетворенность не только у мало невротизиро-ванных пациентов, но и у высоко невротизированных пациентов.

Клинический пример.

Пациент X., (64 года) 04.02.2011 года пришел на первичную консультацию (рис. 14, 15).

На момент приема предъявлял жалобы на несостоятельность раннее изготовленных полных съемных зубных протезов, а именно затрудненное пережевывание пищи, преимущественно с правой стороны.

Со слов пациента акриловые зубные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти были изготовлены в июне 2010.

Объективно: при внешнем осмотре конфигурация лица не изменена. Лимфатические узлы челюстно-лицевой области не пальпируются. Носогуб-ные складки выражены. Открывание рта свободное, безболезненное. Пальпация жевательных, височных, наружных крыловидных мышц безболезненна.

Рис. 14. Пациентк X. (64 года), Рис.15. Пациент Х.(64 года)

полное отсутствие полное отсутствие зубов

зубов вид без протезов вид без протезов

(профиль). (профиль).

При осмотре полости рта: центральное соотношение челюстей по ор-тогнатическому типу, слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без видимых патологий. Атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти и гребня альвеолярной части нижней челюсти по первому клас-

су Курляндского, состояние слизистой оболочки протезного ложа по первому классу Суппли (рис. 16-18).

Рис.16. Центральное соотношение челюстей по ортогнатическому типу

Диагноз: Полное отсутствие зубов на верхней и нижней челюстях.

Рис.17. Альвеолярная часть отростка нижней челюсти 1 класс по Кур-ляндскому.

Рис. 18. Альвеолярный отросток верхней челюсти 1 класс по Курляндскому.

Раннее изготовленные съемные пластиночные зубные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти соответствуют клиническим нормам. Границы протезов отмечается укорочение вестибулярной границы полного съемного протеза на нижней челюсти, границы по внутренней косой линии и ретромоляр-ному треугольнику соответствуют нормальному положению.

Границы протеза на верхней челюсти с вестибулярной стороны проходят в самом глубоком месте прикрепления переходной складки, обходя уз-

дечку верхней губы и подвижные слизистые щечные тяжи. Полностью перекрывает верхнечелюстные бугры, заходя в крыловидно-челюстные выемки. Дистальная граница протеза на 1-2 мм перекрывает слепые ямки (границу твердого и мягкого неба), т.е. минимально доходит до линии «А».

Границы протеза на нижней челюсти с вестибулярной стороны проходят в самом глубоком месте прикрепления переходной складки, обходя уздечку нижней губы и подвижные слизистые щечные тяжи, полностью перекрывает в дистальных отделах слизистые бугорки в ретромолярных треугольниках. С язычной поверхности границы в дистальных отделах перекрывают на 2-3 мм челюстно-подъязычную линию при ее округлой форме. Во фронтальном участке - протез располагается по границе перехода слизистой альвеолярного отростка в слизистую дна полости рта, обходя уздечку языка.

Отмечается полное смыкание искусственных зубов с обех сторон (рис. 19-20).

Ф' ■

н Ш * 'шк 1 ш I

'' л 11• \

Рис. 19. Смыкание зубных рядов полных съемных пластиночных протезов (передняя

проекция)

V

I«

Рис. 20. Смыкание зубных рядов полных съемных пластиночных протезов (боковая

проекция)

После заполнения анкеты о состоянии здоровья и подписания информированного согласия на добровольное стоматологическое лечение мы провели повторное протезирование съемными пластиночными протезами, используя коллегиальную модель взаимоотношения с пациентом X..

На первом этапе осуществляли снятие оттисков раннее изготовленными зубными протезами (рис.21-22), с использованием материала Impregum Penta Soft и аппарата для замешивания Pentamix3(pHc.23-25).

Снятие оттисков раннее изготовленными протезами с использованием Impregum

Penta Soft.

Рис.21. Оттиск с верхней челюсти. Рис.22. Оттиск с нижней челюсти.

da

Рис.23. Impregum Penta Soft. Рис.24. Impregum Penta Soft

с наконечником для смешивания.

Рис.25. Pentamix3 (аппарат для замешивания Impregum Penta Soft).

После снятия оттисков определяли центральное соотношение челюстей с помощью восковых базисов с прикусными валиками , аппарата Ларина и аппарата Найша.

Постановку зубов осуществлялась по стеклу, методика разработанная М.Е. Васильевым (рис.26-27).

Рис. 26. Постановка зубов на восковом базисе.

Рис. 27. Постановка зубов на восковом базисе в полости рта в передней проекции.

ар-'С А Ал

Л /»

ШяН^Н)

Ш Л

Рис.28. Готовые съемные пластиночные зубные протезы в полости рта (передняя проекция).

Рис.29. Готовые пластиночные протезы в полости рта (боковая проекция).

Рис. 30. Пациент через 5 дней после припасовки съемных пластиночных зубных протезов.

Рис. 31. До.

Рис. 32. После.

Когда пациенты были разделены на контрольную и основную группы, мы провели уточненный анализ, выборов ими предпочтительной модели взаимодействия с врачом-стоматологом.

Мы проанализировали ответы на вопросы опросника «Модель взаимодействия врача-стоматолога с пациентами отдельно по каждой из выделенных нами подгрупп:

- 1 - основная группа «спокойные»,

- 2 - основная группа «невротизированные»,

- 3 - контрольная группа «спокойные»,

- 4 - контрольная группа «невротизированные»).

С помощью этой процедуры мы рассчитывали понять, каковы начальные пожелания пациентов, относящихся к каждой из выделенных нами групп относительно будущего взаимодействия с ними врача-стоматолога.

Анализ показал, что подавляющее число пациентов действительно ожидают получить от лечащего врача взаимодействие по схеме коллегиальной модели. Меньше всего выборов приходится на патерналистскую и контрактную модели. Следует учитывать тот факт, что пациенты, отвечавшие на вопросы, предложенной им методики, ещё не были знакомы со своими лечащими врачами. Они ориентировались в своих ответах только на свой предыдущий опыт и на собственное субъективное мнение о том, какой спо-

соб взаимодействия с врачом в период предстоящего лечения поможет им лучше перенести его тяготы.

Следующие диаграммы демонстрируют распределение усредненных значений количества выборов пациентами признаков различных моделей взаимодействия с ними (рис.33-35).

2 з

модели взаимодействия

■ подгруппа «спокойные»)

Рис. 33. Распределение усредненных значений количества выборов пациентами основной группы признаков различных моделей взаимодействия с ними (подгруппа «спокойные»).

Примечание: 1 - инженерная, 2 - патерналистская, 3 - коллегиальная, 4 - контрактная.

модели взаимодействия

■ подгруппа «невротизированные»

Рис. 34. Распределение усредненных значений количества выборов пациентами основной группы признаков различных моделей взаимодействия с ними (подгруппа «невротизированные»).

■ спокойные Иневротизированные

Рис.35. Сравнительная диаграмма распределения выборов моделей взаимодействия врача с пациентами обеих подгрупп основной группы.

Примечание: 1 - инженерная, 2 - патерналистская, 3 - коллегиальная, 4 - контрактная.

Сравнение усредненных значений также демонстрирует устойчивую тенденцию выбора пациентами коллегиальной модели взаимодействия как в подгруппе «спокойных», так и в подгруппе «невротизированных» пациентов.

Интересен тот факт, что «невротизированные» пациенты совершенно не принимают формального взаимодействия (контрактная модель имеет отрицательное значение) и чуть лучше, чем «спокойные» относятся к патерналистскому отношению. Этот факт, возможно, объясняется традиционным для невротизированных личностей ожиданием заботы и безмятежности).

Те же психологические диагностические процедуры были проведены и с пациентами, составившими контрольную группу. В результате анализа диагностических данных, нами был сделан следующий вывод: подавляющее число пациентов этих групп также ожидают получить от лечащего врача взаимодействие по схеме коллегиальной модели

Следующие диаграммы демонстрируют распределение усредненных значений количества выборов пациентами признаков различных моделей взаимодействия с ними (рис.36-38).

■ подгруппа «спокойные»

Рис.36. Распределение усредненных значений количества выборов пациентами контрольной группы признаков различных моделей взаимодействия с ними (подгруппа «спокойные»).

Примечание: 1 - инженерная, 2 - патерналистская, 3 - коллегиальная, 4 - контрактная.

Рис.37. Распределение усредненных значений количества выборов пациентами контрольной группы признаков различных моделей взаимодействия с ними (подгруппа «невротизированные»).

Примечание: 1 - инженерная, 2 - патерналистская, 3 - коллегиальная, 4 - контрактная.

В контрольной группе пациентов, как и следовало ожидать, преобладают предпочтения коллегиальной модели взаимодействия.

■ подгруппа «спокойные»

■ подгруппа «невротизированные»

Рис.38. Сравнительная диаграмма выборов пациентов обеих подгрупп контрольной группы.

Примечание: 1 - инженерная, 2 - патерналистская, 3 - коллегиальная, 4 - контрактная.

Сравнение усредненных значений также демонстрирует устойчивую тенденцию выбора пациентами коллегиальной модели взаимодействия как в группе «спокойных», так и в группе «невротизированных» пациентов. А также устойчивое неприятие формализованной контрактной модели.

Итак, пожилые пациенты, предпочитающие коллегиальную модель взаимодействия прошли лечение:

•Основная группа у врачей, владеющих методикой коллегиального взаимодействия и осведомленных относительно психологических особенностей пациентов пожилого возраста (основная группа); •Контрольная группа у врачей, реализующих различные модели взаимодействия и не прошедших специального психологического обучения.

Лечение по поводу установки съемных зубных протезов осуществлялось в течение пяти врачебных приемов. Окончательным результатом лечения была окончательная установка протезов и адаптация к ним.

В день последнего приема, после проверки установленных протезов, и после оценки врачом правильности их установки, адаптации к ним пациентам предлагалось выразить свою субъективную удовлетворенность ходом и

результатами лечения. Для этого им был предложен опросник субъективной удовлетворенности пациента.

Анализ этой, завершающей практической части исследования демонстрирует следующее:

Субъективная удовлетворенность лечением у пациентов основной группы действительно, как и ожидалось, оказалась высокой (рис.39): группа «спокойных» пациентов - среднее значение +40,3 балла, «невротизирован-ных» пациентов - среднее значение + 35,5балла (диапазон возможных значений от -50 до + 50 баллов).

Л

о 41

X

X а> 40

а.

о X 39

н

41 Я 38

ч V

03 X

о X 37

ч и

>> г 36

к 01

л

X 00 35

=

£ 34

01

33

>. и

■основная группа

Рис.39. Средние значения субъективной удовлетворенности лечением у пациентов основной группы.

Примечание: 1 - спокойные, 2 - невротизированные.

Как с очевидностью следует из представленных диаграмм, субъективная удовлетворенность пациентов ходом и результатами лечения не только не имеет отрицательных значений, но и находится лишь в области высоких значений .

Субъективная удовлетворенность лечением у пациентов контрольной группы была иной(рис.40): группа «спокойных» пациентов - среднее значение +14,5 баллов, «невротизированных» пациентов - среднее значение +6,2 балла (диапазон возможных значений от -50 до + 50 баллов).

■ контрольная группа

Рис.40. Средние значения субъективной удовлетворенности лечением у пациентов контрольной группы.

Примечание: 1 - спокойные, 2 - невротизированные.

Анализ диаграмм свидетельствует о том, что субъективная удовлетворенность пациентов контрольной группы значительно ниже, чем у пациентов основной группы.

■ основная группа ■контрольная группа

Рис.41. Сравнительная диаграмма субъективной удовлетворенности лечением у пациентов основной и контрольной группы

Примечание: 1 - спокойные, 2 - невротизированные.

Сравнительная диаграмма показывает, что субъективная удовлетворенность ходом и результатами лечения у пациентов основной группы значительно выше, чем субъективная удовлетворенность у пациентов контрольной группы (рис.41).

Одним из важнейших результатов, проведенного исследования выступает очень высокая удовлетворенность невротизированных пациентов основной группы, она практически такая же как и у спокойных пациентов той же группы.

Другой важный результат - очень низкая субъективная удовлетворенность не только невротизированных, но и спокойных пациентов контрольной группы.

Приняв во внимание то, что объективные медицинские факты свидетельствуют об одинаково высоком уровне проведенного лечения и технического изготовления протезов для пациентов всех лечившихся пациентов, следует сделать вывод, что высокая субъективная удовлетворенность пациентов основной группы не может быть объяснена ничем иным кроме правильно подобранной медико-психологической тактики лечении этих пациентов.

ГЛАВА ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проблема старения населения России в последнее десятилетие приобретает не только демографический, но и социально-экономический контекст. По оценкам специалистов и международных организаций современная Россия относится к числу демографически старых стран, где удельный вес лиц пожилого возраста имеет ежегодную тенденцию к увеличению. Это соответствующим образом сказывается на потребности во всех видах медицинской помощи, в том числе стоматологической [Грачев Д.И., 2011].

Стоматологическое ортопедическое лечение больных пожилого возраста с полным отсутствием зубов во многом зависит от избранной медико-психологической тактики оказания врачебной помощи. В настоящее время произошла трансформация тактики стоматологического лечения, которое учитывает не только особенности заболевания и всё имеющееся многообразие медицинских средств, но и самые последние данные об индивидуальности, характере, строе мыслей, возрастных особенностях пациентов. Поиски гармоничного сопряжения медицинских и психологических составляющих в процессе выработки тактики лечения стоматологических больных стала сквозной и для стоматологии.

В исследовании М.Х. Шогеновой (2009) обосновывается понятие «медико-психологическая тактика лечения». Однако, многие аспекты процедуры выработки обоснованной медико-психологической тактики лечения и её реализации в ходе стоматологического ортопедического лечения больных пожилого возраста с полным отсутствием зубов на обеих челюстях, остались нераскрытыми. Этим обстоятельством и был обусловлен выбор темы настоящего диссертационного исследования, в рамках которого был получен ответа на вопрос: как должна обосновываться и осуществляться медико-психологическая тактика лечения этого контингента больных.

В связи с этим важным явился определение базовых психологических условий эффективной реализации медико-психологической тактики лечения больных пожилого возраста с полным отсутствием зубов, нуждающихся в

полных съемных зубных протезах. Вектор исследования был адресован индивидууму - пожилому человеку, с которым выстраивалась коллегиальная модель взаимодействия.

Однако без учета типологического психологического портрета гипотеза была обречена на провал. В связи с этим был разработан обобщенный психологический портрет пожилого человека, который базировался на учете особенностей когнитивной, аффективной, мотивационной сфер, Я-концепции и поведения пожилых людей и послужил психодиагностическим инструментарием проводимого научного исследовании.

Типологические возрастные особенности познавательной сферы пожилого человека проявляются в увеличении периода реакции на окружающий мир и внутреннюю среду, замедлении реакции скорости анализа информации, что ведет к формированию логической памяти. Тяжесть и выраженность снижения когнитивной деятельности обусловлена иволютивными возрастными особенностями и соматической патологией. На фоне этих изменений формируется неконтролируемое усиление аффективных реакций, тенденций к эксцентричности, эгоистичности, склонность к беспричинной грусти и слезливости, усиление, уменьшение чуткости, погружение в себя, частичная потеря способности справляться со сложными ситуациями. Мужчины и женщины как бы меняются своим тендерным статусом. Мужчины становятся пассивными, а женщины агрессивными, более практичными и властными, и те и другие погруженными в воспоминания и раздумья о конце жизни. В зависимости от жизненной позиции пожилые люди по характеру аффективной адаптации к возрасту относятся к группе конструктивной адаптации (удовлетворенность прожитой жизнью, спокойствие) и деструктивной (неудовлетворенность прожитой жизнью, отчаяние). Для группы конструктивной адаптации меняется жизненная мотивация в связи с выходом на пенсию и изменением роли и положения в обществе, формируются новые доминанты: приоритет поддержания физического здоровья, усиление мотивации для увлечений, творчества и восполнения знаний о мире, теплое, особое отношение с

близкими и родными. Наряду с этим постепенное уменьшение стремлений к успехам и возрастание мотива избегания неудач, спокойствие, чувство защищенности и другие позитивные устои. Совокупность вышеперечисленных типологических особенностей пожилого человека формируют его Я-концепцию, которая выступает интегративным началом, объединяющим прошлое, настоящее и будущее и включает представления о нормах морали, нравственности, этикета, что формирует главный ориентир в принятии жизненно важных решений. Исподволь, а порой и достаточно резко снижается поведенческая активность из-за естественного изменения психофизических возможностей. Отражение в поведении пожилого человека выхода из профессиональной иерархии и потери ряда социальных статусов и ролей. Сужение физического мира из-за ограничений, связанных с состоянием здоровья, маниакальная привязанность к вещам, олицетворяющим прошлое, возрастание чувства опасности внешнего мира, изменение материального достатка, появление поведенческих стереотипов взаимодействия с окружающими и близкими это стереотип поведения пожилого человека. Его психоэмоциональное состояние отягощает потеря зубов, тем более полное их отсутствие, которое в еще большей степени подчеркивает его старость.

В связи с этим важным явился поиск путей повышения эффективности ортопедического стоматологического реабилитации больных пожилого возраста с полным отсутствием зубов с помощью съемных пластиночных протезов. В ходе диссертационного исследования использовали: психологический тренинг врачей-стоматологов, клиническое обследование и ортопедическое стоматологическое лечение больных, опрос, тестирование, наблюдение, контент-анализ медицинских карт стоматологического больного, методы математической статистики.

Для решения поставленных задач была составлена блок-схема исследования включающая три этапа:

- I этап. Теоретическая разработка стратегия исследования, набор основных и контрольных групп, обучение врачей-стоматологов ортопедов moho

дели взаимодействия с пожилыми пациентами в лечебной практике с учетом их возрастных особенностей, разработка медико-психологической тактики лечения пациентов основной группы, подбор психодиагностического инструментария.

- II этапе. Лечение этого контингента больных, с применением разработанной медико-психологической тактики, определение эффективности избранной врачебной тактики и уровень удовлетворенности пациента ходом и результатами лечения.

- III этапе. Анализ результатов, медицинских карт стоматологического больного, разработка рекомендаций для врача-стоматолога, оптимизирующих выбор медико-психологической тактики лечения конкретного больного, подведение итогов и формулирование выводов.

В исследовании участвовали 2 группы врачей-стоматологов-ортопедов по 10 чел (основная и контрольная) с одинаково высокой профессиональной квалификацией.

На основании критериев включения, не включения и исключения из 500 обследованных, в возрасте от 60 до 74 (198 мужчин и 302 женщины), были отобраны 118 человек, которые были разделены на 2 группы: основную (60 чел.) и контрольную (58 чел.) слепым методом.

Во главу гипотезы исследования было заложена субъективная удовлетворенность ортопедическим стоматологическим лечением пожилых пациентов с полным отсутствием зубов, с использованием съемных пластиночных протезов и умение врача-стоматолога-ортопеда подобрать эффективную медико-психологическую тактику лечения.

Субъективная удовлетворенность пациента стоматологическим лечением совокупный показатель, отражающий:

- отношение больного к процедуре и результату оказанного ему лечения,

- взаимоотношения пациента с лечащим врачом, учитывающим субъективное состояние больного, его реакция на болезненные ощущения в ходе лечения, комфортность лечения и т.д.

Диагностику этого показателя осуществляли посредством разработанного нами, в соответствии с нормами подготовки диагностического инструментария, опросник «Определение степени субъективной удовлетворенности пациента ходом и результатами лечения».

Значимость показателя субъективной удовлетворенности пациента ходом и результатами лечения обусловливается еще тем, что пациент остается субъективно неудовлетворенным даже при высоком качестве проведенного лечения. В таком случае можно утверждать, что психологическая составляющая тактики лечения была подобрана неудачно, и достоверно определить, как воспринимались пациентом его врачебное поведение, осуществленные им лечебные манипуляции и те изменения в состоянии здоровья больного, которые произошли во время лечения.

Исходя из этого психологический компонент адекватной тактики лечения, по нашему мнению, должен состоять из двух элементов: учета возрастных особенностей пациента и использования в процессе лечения коллегиальной модели взаимодействия с ним.

Согласно концепции запланированного исследования, на подготовительном этапе мы обучили врачей-стоматологов-ортопедов, впоследствии составивших основную группу, лечивших основную группу пациентов. Врачи освоили приемы установления контакта с пациентом; способы ориентировки в его позиции пациента, эффективную аргументацию и контраргументацию;, умение обнаруживать манипулятивные действия больного и нивелировать их воздействие, навыки корректировки эмоционального состояния пациента, способы профилактики и выхода из конфликтных ситуаций и т.д.

Все пациенты обученных нами врачей составили основную группу. В соответствии с концепцией возрастных закономерностей Эриксона и на основании теста уровня невротизации по Вассерману, она была разделена 2 подгруппы:

• Опс — с низким и средним уровнем невротизации в среднем 11 баллов («спокойные» — 38 чел, набравшие менее 20 баллов по тесту);

• Опн — с высоким уровнем невротизации в среднем 25,2 балла («невро-тизированные» — 22 чел, набравшие более 20 баллов).

Планируя исследование, мы предполагали, что правильно подобранная медико-психологическая тактика лечения, основанная на использовании модели взаимодействия и на учете психологических особенностей пожилых лиц, обусловливает более высокую удовлетворенность не только у мало, но и у высоконевротизированных пациентов.

Как показывает сравнительный анализ данных, в начале исследования средние уровни невротизации «спокойных» пациентов контрольной (Кпс «спокойные» и Кпн «невротизированные») и основной (Опс «спокойные» и Опн «невротизированные») групп практически одинаковы: 10 и 11 баллов, у «невротизированных» — 25,3 и 25,2 балла соответственно.

Анализ опросника «Модель взаимодействия врача-стоматолога ортопеда с пациентами» отдельно по каждой из выделенных нами подгрупп позволили установить, что подавляющее число пациентов обеих подгрупп отдают предпочтение коллегиальной модели взаимодействия. Меньшее число приходится на патерналистскую и контрактную модели. Следует учитывать тот факт, что пациенты ещё не были знакомы со своими лечащими врачами. Они отвечали на вопросы только на основании предыдущего опыта и собственного мнения о том, какой способ взаимодействия с врачом в период предстоящего лечения им более подходит. Интересен тот факт, что «невротизированные» пациенты совершенно не принимают формального взаимодействия (контрактная модель имеет отрицательное значение) и чуть лучше, чем «спокойные» относятся к патерналистскому отношению. Этот факт, возможно, объясняется традиционным для невротизированных личностей ожиданием заботы и безмятежности.

Каждый пациент проходил стоматологическое лечение за пять врачебных приемов, на протяжении которых врачи-стоматологи отслеживали эмоциональное состояние пациентов. Оно менялось в зависимости от этапа лечения (сопровождался болью или нет, длительный или короткий по времени

Ч 113

и т.д.), но, кроме этого, на нем не могли не сказываться сложившиеся взаимоотношения.

Кроме прямого наблюдения за эмоциональным состоянием пациентов нами использовался психологический тест САН, который предлагался им в конце каждого приема. Тест САН очень прост в использовании и не занимает много времени. В конце каждого приема медицинские сестры предлагали пациенту отдохнуть вне врачебного кабинета и в это же время отметить в бланке параметры своего эмоционального состояния. Эти данные соответствовали каждому этапу лечения:

1-е посещение — консультация, получение функциональных оттисков, используя ранее изготовленные зубные протезы;

2-е — определение центрального соотношения челюстей;

3-е - примерка восковой композиции съемных протезов с искусственными зубами;

4-е - наложение готовых протезов;

5-е (через 3-5 дней) - проверка адаптации к протезам.

Полученные данные являлись для нашего исследования информацией о мнении пациентов на подобранную нами медико-психологическую тактику лечения.

Сопоставлением и сравнением показателей эмоционального состояния пациентов установлено, что в основной группе в конце каждого приема доверие к врачу-стоматологу стабильно растет, в сравнении с контрольной. Этот показатель растет в обеих группах в течение лечения, т.к. у пациентов растут доверие к врачу-стоматологу и надежда на то, что протез будет удобным. Однако после сдачи протеза эмоциональное состояние пациентов обеих групп ухудшается из-за необходимости адаптироваться к ортопедической конструкции. В тоже время в основной группе оно лишь немного снижается, а в контрольной уровень резко падает, приобретая отрицательные значения.

Анализ удовлетворенности лечением пациентов свидетельствует о том, что, несмотря на одинаково высокий уровень результатов лечения пациентов

114

обеих групп, субъективная удовлетворенность пациентов основной группы значительно выше, чем у пациентов контрольной группы.

По завершению исследования мы пришли к выводу, что очень низкая удовлетворенность не только невротизированных, но и спокойных пациентов контрольной группы обусловлена отсутствием коллегиальной модели взаимодействия врача-стоматолога и пациента пожилого возраста с полным отсутствием зубов, протезированного съемными зубными пластиночными протезами из акриловой пластмассы.

Приняв во внимание то, что объективные медицинские факты свидетельствуют об одинаково высоком уровне проведенного ортопедического стоматологического лечения и технического изготовления съемных пластиночных протезов, мы пришли к заключению, что высокая удовлетворенность пациентов основной группы не может быть объяснена ничем иным, как кроме правильно подобранной медико-психологической тактики лечения.

выводы

1. Базовыми психологическими условиями эффективной реализации медико-психологической тактики лечения больных пожилого возраста, нуждающихся в съемных зубных протезах, являются: учет типологического психологического портрета пожилого человека и выстраивание коллегиальной модели взаимодействия с ним.

2. Качество стоматологического лечения таких больных существенно повышается благодаря медико-психологической тактике базирующейся на учете особенностей когнитивной, аффективной, мотивационной сфер, Я-концепции и поведения пожилых людей. Вышеназванные факторы, являясь факторами, определяющими психологический портрет пожилого человека, дают врачу-стоматологу целостное в психологическом отношении видение пациента. Психодиагностическим инструментарием служит составленный автором типологический портрет возрастного пациента.

3. Результат протезирования пожилых больных с полным отсутствием зубов съемными зубными протезами напрямую зависит от качества коммуникации между ними и врачом-стоматологом. В случае использования врачом коллегиальной модели взаимодействия формируется благоприятная психологическая обстановка, усиливающая положительный эффект, что, в частности выражается в повышении удовлетворенности пациента ходом и результатами лечения.

4. Разработанный в исследовании алгоритм учета психологических факторов в процессе выбора врачом-стоматологом-ортопедом медико-стоматологической тактики лечения, представляет собой последовательное осуществление следующих шагов:

1) сопоставление данных о пациенте, полученных в ходе сбора анамнеза и первичного контакта с ним, с типологическим психологическим портретом пожилого пациента с полным отсутствием зубов;

2) формирование врачом-стоматологом психологического образа конкретного пациента на основании 1-го диагностического шага;

3) использование врачом-стоматологом коллегиальной модели взаимодействия, учитывающей сформированный психологический образ пациента.

5. Умение врача-стоматолога взаимодействовать с пациентом и осуществлять правильный выбор тактики лечения может быть сформировано в процессе психологических тренинговых занятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оказании ортопедической стоматологической помощи пациентам пожилого возраста с полным отсутствием зубов, нуждающимся в съемных пластиночных протезах и неудовлетворенным качеством ранее проведенного протезирования, необходимо при установлении удовлетворительного качества ранее изготовленных протезов обязательно применить коллегиальную форму взаимодействия врача-стоматолога-ортопеда с пациентом с учетом выявленного в ходе диагностического этапа индивидуального психологического портрета пациента: особенностей его когнитивной, аффективной и мотивационных сфер, Я-концепции и специфики поведения. В случае установления несоответствия ранее изготовленных съемных пластиночных протезов при полном отсутствии зубов необходимым критериям качества (особенно границ протезов и/или постановки зубов) следует их переделать с устранением выявленных недостатков и с обязательным использованием разработанной нами медико-психологической тактики лечения.

2. Использованная в ходе исследования программа психологического тренинга — может стать элементом цикла повышения квалификации врачей-стоматологов, нацеленного на выработку у них умения взаимодействовать с пациентом.

3. Разработанная программа лекционных занятий «Возрастные особенности пожилого пациента» может быть предложена для системы повышения квалификации врачей-стоматологов.

4. Разработанная в диссертации типология психологических возрастных особенностей пожилых лиц может быть рекомендована для учебников и учебных пособий для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов.

5. Разработанная в диссертации схема диагностики особенностей коммуникационного взаимодействия врача с пациентом может быть использована в системе повышения квалификации перед проведением психологического тренинга для получения данных о стиле оказания медицинской помощи конкретным врачом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абакаров С.И. Характеристика психоэмоционального статуса больных в условиях стоматологического приема // Достижения в стоматологии и пути совершенствования последипломного стоматологического образования. Тезисы. - М., - 2001. - С.120-121.

2. Абарджян В.Н. Влияние полных съёмных протезов на слизистую оболочку протезного ложа: Дис. ... канд. мед. наук. - М., - 2003. - С.115.

3. Абрамович A.M. Качество жизни больных с частичным и полным отсутствием зубов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., - 2005. - С.25.

4. Александрова Н.В., Тарабанова В.А., Эйдемиллер Э.Г. Коммуникативная компетентность - эффективность в профессии (когнитивно-поведенческая модель социально-психологического тренинга менеджеров и врачей) // Журнал практического психолога. — 1999 - №7-8. - С.74.

5. Александровский Ю.А., Барденштейн Л.М., Аведисова A.C. Психофармакотерапия пограничных психических расстройств. -— М.: ГЭОТАР— Медицина, 1998,—С.136-162.

6. Алимский A.B. Обеспечение ортопедической стоматологической помощью лиц преклонного возраста с полным отсутствием зубов // Стоматология для всех. - М., - 2001. - № 1. - С.31.

7. Алимский A.B., Вусатый B.C., Прикулс В.Ф. К вопросу обеспечения ортопедической стоматологической помощью лиц преклонного возраста с полным отсутствием зубов, проживающих в Москве и Подмосковье // Стоматология. - М., - 2004. - №4. - С.72.

8. Алимский A.B., Вусатый B.C., Прикулс В.Ф. Медико-социальные и организационные аспекты современной геронтостоматологии // Российский стоматологический журнал. - М., - 2004. - №2. - С.38-40.

9. Альперович В.Д. Геронтология. Старость: Социокультурный портрет. - М., 1998. - С. 14-20.

10. Амяга Н.В. Самораскрытие и самопредъявление личности в общении //Личность. Общение. Групповые процессы. — М.,— 1991. - С.63-72.

11. Анастази А., Урбина С. Психологическое тестирование. 7-е изд. //. - СПб.: Питер, - 2003. - С. 120-124.

12. Андреева Г.М. Принцип деятельности и исследование общения // Общение и деятельность. На рус. и чешек, яз. — Прага,— 1981. - С. 103-107.

13. Андреева Г.М., Яноушека Я. Общение и оптимизация совместной деятельности - М.: Изд-во МГУ, - 1987. - С. 51-54.

14. Анисимова Т.В. Деловое общение: речевой аспект. — Волгоград, — 2000. -С. 19.

15. Анисимова Т.В., Гимпельсон Е.Г. Современная деловая риторика: Учебное пособие. — М.: МПСИ, — 2002. - С.26-29.

16. Артамонова Г.В. Результаты объективной оценки качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях// Бюлл. НИИ социальной гигиены, экономики и упр. здравоохранением им. Н.А.Семашко. - 2002. -Вып.1. - С.80.

17. Арутюнов A.C., Кицул И.С., Седракян А.Н., Макаревич A.A., Арутюнов С.Д. Качество жизни онкологических больных после ортопедической стоматологической реабилитации//Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. - М., - 2010. - Том 21. - №2(80). - С.29-37.

18. Арутюнов С.Д., Амирян М.Г., Грачев Д.И., Циренов Ю.Б. Дентальная имплантация как основа эффективного ортопедического лечения и качества жизни больных с полным отсутствием зубов. // Российский вестник дентальной имплантологии. - М., - 2011. - С.82-88.

19. Арутюнов С.Д., Кицул И.С., Абрамович А.М., Хубутия Б.Н. Анализ факторов, влияющих на качество жизни стоматологических ортопедических больных. // Ж. «Ученые записки» Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика Павлова И.П. - СПб., том. XII. - №2. -2005.-С.53.

20. Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю., Кицул И.С., Терентьев A.B., Грачев Д.И. Опыт разработки критериев качества ортопедического лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов при отсутствии зубов.

//Российский вестник дентальной имплантологии - М., - 2010. - №1(21). -С.107-112.

21. Арутюнов С.Д., Ромодановский П.О., Геворкян Э.М., Беляева Е.В., Бари-нов Е.Х. К вопросу экспертной оценки качества стоматологического ортопедического лечения.// Медицинская экспертиза и право. - М., - 2009. - №1. -С.31-35.

22. Арутюнов С.Д., Трезубов В.Н. Современные методы фиксации съёмных зубных протезов: Учебное пособие для медицинских ВУЗов.- М.: ТЕИС, -2003.-С.123

23. Ахмедов М.-Р.А. Клинико-экспериментальное обоснование улучшения фиксации съемных протезов новым полимерным материалом «Протоплен»: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., - 2003. - С.25.

24. Бажанов В.В., Судаков К.В. Непосредственные и отдалённые результаты комплексного лечения больных с полной потерей зубов в сочетании с иммунотерапией. - М., - 1989. - С.30.

25. Балалаева Н.М. Влияние уровня тревожности пациентов на качество адаптации к зубным протезам // Новое в стоматологии. - 1995. - №1. - С.15.

26. Батаршев A.B. Психодиагностика способности к общению, или как определить организаторские и коммуникативные качества личности. — М.:

ВЛАДОС, — 1999. - С. 163.

27. Батаршев A.B. Психология личности и общения. —М.: Владос, — 2004. -С.84-88.

28. Бендлер Р., Лавалль Дж. Искусство убеждать. — Киев: София, — 2002. -С.7-11.

29. Берн Э. Игры, в которые играют люди. Психология человеческих взаимоотношений; Люди, которые играют в игры. Психология человеческой судьбы. - СПб. — 1992. -С.67-80.

30. Бизяев А.Ф., Иванов С.Ю., Храмелашвили В.В., Джагинов Е.А.Оценка психофизиологического состояния больных по клинической шкале перед стоматологическим вмешательством // Стоматология. - 1983. - 62. - №5. С.39.

31. Бодалев A.A. Личность в общении. — М.: Педагогика, 1983. — С.135-138.

32. Бойко В.В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том 1. "Клиника -под ключ". - СПб., - 2009. - С.1008.

33. Борисенко Л.Г. Мониторинг основных показателей стоматологического здоровья // Стоматологический журнал.-2004.-№ 2.-С.13-15.

34. Борисова E.H. Факторы риска и частота утраты зубов у лиц пожилого и старческого возраста // Стоматология. - М., - 2000. - т.19. - №2. - С.51-54.

35. Борисова E.H., Гигиенические знания и навыки пожилых людей по уходу за полостью рта // Мат. конф. «Современные вопросы стоматологии». -Ижевск, - 2001. - С.286-290.

36. Борисова E.H., Иващук А.Н. Нуждаемость лиц пожилого возраста в ортопедическом лечении // Современные вопросы стоматологии. - Ижевск, 2000. -С.283-286.

37. Борисова E.H., Минаков В.Д. Анализ факторов, способствующих полной утрате зубов у лиц пожилого возраста // Мат. конф. «Современные вопросы стоматологии». - Ижевск, - 2000. - С.278-283.

38. Борисова E.H., Чадеева М.В. Состояние полости рта у пожилых людей на фоне соматических заболеваний // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2000. - т.З. - №6. - С. 15-19.

39. Борисова Е.Н.Совокупность факторов, способствующих полной утрате зубов к пожилому и старческому возрасту // Российский стоматологический журнал. - М., - 2000. - №3. - С.23-25.

40. Ботабаев Б.К. Протезирование больных при полной адентии челюстей с использованием дентальных имплантатов// Клиническая имплантология и стоматология. - М., - 2001 - №3-4 (17-18). - С.55-57.

41. Будылина С.М., Дегтярева В.П. Физиология челюстно-лицевой области. -М., -2000-С.352.

42. Бурлачук Л.Ф. Психодиагностика: Учебник для вузов / - СПб.: Питер, -2003. - С.209-214.

43. Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М. Словарь-справочник по психодиагностике. - СПб. Питер, 2002. - С.192-193.

44. Введенская Л.А., Павлова Л.Г. Деловая риторика: Учебное пособие. - Ростов н/Д.: Из-во Март, 2001. - С.37-39.

45. Вердербер Р., Вердербер К. Психология общения. — СПб.; М.: Прайм-ЕВРОЗНАК; ОЛМА-ПРЕСС, 2003. - С.41-45.

46. Вимлерсхаузен-Ценхен Б. Показания и ограничения. / Б. Вимлерсхаузен-Ценхен, К.П. Эрнст. //Клиническая стоматология - 1999. - №2. - С.4.

47. Власов В.В. Современный процесс стандартизации в российской медицине. Международный журнал медицинской практики, (2000)2:5-12.

48. Власов В.В. Введение в доказательную медицину, - М.: МедиаСфера, -2001.-С.392

49. Власов В.В. Эпидемиология ГЭОТАР-МЕД, — 2004. — С.464.

50. Воложин А.И. Особенности орьопедического лечения съемными зубными протезами - 2004. .С.83

51. Воложин А.И., Денисов А.Б., Лебеденко И.Ю. и соавт. Адаптационные реакции зубочелюстной системы пациентов при протезировании (биохимические и иммунологические аспекты) // Российский стоматологический журнал. - 2004. - № 1. -С.4-9.

52. Воробьев К.П. Доказательная медицина - новая методология медицинской практики. Часть III. Клиническая эпидемиология - методологическая основа доказательной медицины. Украшський медичний альманах, (2004А) 2: 32-36; Часть 1У. (2005В) 3: —С.35-39.

53. Воробьев К.П. Доказательная медицина в теории и практике лечения критических состояний. Укра'шський журнал екстремально'1 медицини, 1(Д): 1524. — (2005С).

54. Воронов А.П., Лебеденко И.Ю., Воронов И.А. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов. - М.: МЕД-пресс-информ, 2009. -С.334.

55. Воронов И.А. Разработка и клннико-лабораторное обоснование применения материала «Протоплен-М» при ортопедическом лечении больных с полной утратой зубов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., - 2002. - С. 156.

56. Выготский JI.C. Педагогическая психология / Под ред. В. В. Давыдова. — М.: Педагогика-Пресс, 2000. -С.118-124.

57. Гадаев М.С. Стоматологическая заболеваемость и потребность населения пенсионного возраста Чеченской республики в ортопедической стоматологической помощи: Дис. ...канд. мед. наук. -М., - 2003. - С.140

58. Гатамов М.Г. Клинические особенности врачебной тактики, планирования и проведения ортопедического лечения пациентов с учетом их психической характеристики: Дис... к. м.н. // ММСИ. - 1994. - С.113.

59. Гильманова Н.С. Адаптация к полным съёмным протезам лиц среднего возраста в зависимости от их психоэмоционального статуса: Дис. канд. мед. наук.-М.,-2007.-С. 133.

60. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. - М.: Практика, - 1998.-С.459.

61. Глозман Ж.М. Общение и здоровье личности: Учеб. пособие. — М.: Академия, 2002.-С. 15.

62. Годзь A.B. Клинико-лабораторное обоснование лечения больных с полной адентией верхней челюсти зубными протезами с титановыми базисами, полученными методом сверхпластической формовки // Дисс. ... канд. мед. наук.-М.,- 1999.-С.112.

63. Гожая Л.Д. Заболевания слизистой оболочки полости рта, обусловленные материалами зубных протезов: (Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика). // Дисс. ... док. мед. наук. - М., - 2001. - С.240.

64.Гончаренко А.Д. Потребность в ортопедическом лечении съемными пластиночными протезами среди сельского населения // Труды VI съезда Стоматологической ассоциации России. — М., 2000. — С.394—395.

65. Грачев Д.И. Повышение эффективности ортопедического лечения и качества жизни больных с полным отсутствием зубов на нижней челюсти: Дис. ...канд. мед. наук. - М., - 2010. - С.157.

66. Грачев Д.И., Терентьев A.B., Орджоникидзе З.Р. Проблемные аспекты в обеспечении качества ортопедического лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов при отсутствии зубов// Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии: Мат. Всерос. научн.-практ. конф.-М.: МГМСУ. - 2009. - С.191-196.

67. Гришечкин С.Д. Совершенствование клинико-лабораторных этапов ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов: Дис ... к.м.н. -Краснодар, - 1997. - С.201.

68. Грохольский А.П., Заксон M.JI. Корбелецкий И.Н. Сердюков В.И. Врачебные ошибки в стоматологии. - Киев: Здоровье, 1994.-217 с.

69. Дементьева Н.Ф.Особенности эмоционального состояния лиц поздних возрастов, проживающих в различных социальных условиях: Дис ... к.м.н. -2006.-С.167.

70. Демина H.A. Эмоционально-личностные особенности пациентов при амбулаторном лечении стоматологических заболеваний: Дис ... к.п.н. - /МГУ.-1999.-С.180.

71. Дойников А.И., Ирошникова Е.С., Шевченко В.И. Анализ эффективности ортопедической помощи населению г. Москвы по данным экспертной комиссии по качеству // Стоматология. - 1998. - Т.77. - № 4. - С.63.

72. Дорошенко Н.С. Оценка психоэмоционального статуса пациентов среднего возраста при полной утрате зубов // Сборник трудов III Всероссийской научно- практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии" по тематике "Пародонтология».- М.: 2006. - С.181-182.

73. Доценко E.JI. Психология манипуляции: феномены, механизмы и защита. - СПб: Речь, —2004,-С.38-41.

74. Доценко E.JI. Семантика межличностного общения: Автореф. дис. ... докт. психол. наук. — М., — 2000. - С.3-7.

75. Драгобецкий M.K. Механизмы адаптации нервно-мышечного аппарата к съёмным протезам (обзор) // Стоматология. - М., - 1992. - №2(71). -С. 88-90.

76. Жданов Е.В. Психология манипуляции: феномены, механизмы и защита. — СПб:М. —2010-С.78

77. Жолудев С.Е. Адгезивные средства в ортопедической стоматологии. - М.: Медицинская книга. Из-во «Стоматология», 2007. - С.112.

78. Жолудев С.Е. Клиника, диагностика, лечение и профилактика явлений непереносимости акриловых зубных протезов. // Автореф. дисс. ...док. мед. наук. - Екатеринбург, - 1998. - С.40

79. Жулев E.H. Ортопедическая стоматология. Учебник. -М.: 000»Из-вомедицинское информационное агентство». - 2012. - С.824.

80. Земская Е.А., Садыгалиев К. Состояние местных защитных факторов полости рта у больных, пользующихся съёмными протезами из акриловых полимеров // Стоматология. - 1982. -Т.61.-№5.-С.60-63.

81. Иванова E.H. Эффективное общение и конфликты. — СПб, — 1997. -С.19.

82. Истомина Е.В. Деонтологическое поведение стоматолога-ортопеда в зависимости от характерологических особенностей пациентов: Автореф., дис. ... канд. мед. наук. -М., 2007. - С. 163.

83. Истомина Е.В., Абакаров С.И. Значение характерологических особенностей пациентов в адаптации к съемным ортопедическим конструкциям. // Российский стоматологический журнал. - 2007. - № 4. - С.44 - 46.

84. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. - Л.: Медицина, - 1983. - С.312.

85. Каламкаров Х.А., Шварцзайд Е.Е., Воронин В.Ф. Психологические аспекты ортопедического лечения больных пожилого и старческого возраста // Стоматология. - 1990. - №1. - С.60-62.

86. Калининская A.A., Сорокин В.Н., Трифонов Б.В. Потребность в стоматологической ортопедической помощи // Российский стоматологический журнал. - М., - 2006. - №6. - С.47-49.