Массивная тромбоэмболия легочных артерий: диагностическая и лечебная тактика тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат наук Леонтьев, Станислав Геннадьевич

• Леонтьев, Станислав Геннадьевич
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Леонтьев, Станислав Геннадьевич

Оглавление

Оглавление 2-3

Список сокращений

Введение 5-11 Глава 1. Общая характеристика клинических наблюдений

и методов исследования

1.1. Клинические наблюдения 12-15

1.2. Методы обследования 15-23 Глава 2. Критерии диагностики легочной эмболии

2.1. Оценка клинической ситуации 24-58

2.2. Выявление перегрузки правых отделов сердца 58-67

2.3. Верификация диагноза и определение

распространенности эмболической обструкции 67-68

2.3.1. Перфузионная сцинтиграфия легких 68-68

2.3.2. Ангиопульмонография 69-70

2.3.3. МСКТ с болюсным усилением легочной артерии 70-73

2.3.4. Обнаружение источника тромбоэмболии 73-77

2.4. Диагностические алгоритмы 77-83 Глава 3. Тромболитическая терапия тромбоэмболии

легочных артерий 84-85

3.1. История развития тромболитической терапии 85-89

3.2. Массивная легочная эмболия 89-91

3.3. Субмассивная тромбоэмболия легочной артерии 91-92

3.4. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии 92-93

3.5.Показания к тромболитической терапии 93-98

3.6. Противопоказания к тромболитической терапии 98-104

3.7. Методы тромболитической терапии 104-107

3.8. Результаты тромболитической терапии 107-119

Глава 4. Особенности терапии тромбоэмболии легочных артерий

в различных клинических ситуациях

4.1. Лечение не массивной ТЭЛА 120-131

4.2. Окклюзивное поражение легочного русла 131-134

4.3. Ближайший послеоперационный и послеродовый период 135-145

4.4. Рецидивная и «старая» тромбоэмболия легочных артерий 145-149

4.5. ТЭЛА при беременности 149-15

4.6. Хирургическая профилактика ТЭЛА 153-156 Заключение 157-171 Выводы 172-175 Практические рекомендации 176-177 Список литературы 178-196

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВК - антагонисты витамина К АПГ - ангиопульмонография

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения ВЧК - внутричерепные кровоизлияния КФ - кава-фильтр ЛА - легочные артерии

МНО - международное нормализованное отношение

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

НМГ - низкомолекулярные гепарины

ОВТ - острый венозный тромбоз

ПСЛ - перфузионная сцинтиграфия легких

ПТВ - протромбиновое время

ТВ - тромбиновое время

ТГВ - тромбоз глубоких вен

ТЛТ - тромболитическая терапия

ТЭЛА - тромбоэмболия лёгочных артерий

УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование

ФСПАП - фибринспецифичные активаторы плазмингена

ФНСАП - фибриннеспецифичные активаторы плазминогена

ХПЭЛГ - хроническая постэмболическая легочная гипертензия

ЭХОКГ - эхокардиография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Массивная тромбоэмболия легочных артерий: диагностическая и лечебная тактика»

ВВЕДЕНИЕ.

Рывок, совершенный за последние десятилетия в развитии интенсивной терапии, фармакологи, сердечно-сосудистой хирургии, огромные достижения патофизиологии и методов моделирования различных нозологических форм с одной стороны и внедрение в широкую практику психологии «доказательности», ангажированность большинства исследований, их переход к триальному опыту - с другой, не вывели тромбоэмболию легочных артерий из категории фатальных состояний, но обозначили круг нерешенных вопросов, задавая вектор дальнейшим изысканиям. Показатели летальности, неменяющиеся последние два десятка лет служат лишь справедливым подтверждением обозначенной проблемы.

Что же мешает дальнейшему улучшению показателей выживаемости при ТЭЛА? Почему эта означенная нозология до сих пор не перешла рубеж рутинности?

Существует три основные проблемы, затрудняющие дальнейшее улучшение результатов лечения. Первой и наиболее важной следует признать гиподиагностику. Своевременное распознавание заболевания, правильная оценка объема поражения и возможных последствий тромбоэмболической окклюзии малого круга во многом определяют успех лечения. В 70% случаев правильный диагноз устанавливается только посмертно. Действительно, еще в исследованиях прошлого века было продемонстрировано отсутствие строго специфичных симптомов ТЭЛА, помогающих эффективно диагностировать заболевание. Имеющиеся в современном арсенале лабораторные методы так же не показали удовлетворительных результатов. Высоко достоверные ретгенрадиологические методы диагностики являются дорогостоящими и используются, как правило, именно для верификации, т.е. подтверждения диагноза, не могут быть использованы для скрининга, а

значит, ключевым моментом является наличие настороженности в отношении ТЭЛА.

Вторая причина в том, что даже при диагностированной тромбоэмболии легочных артерий остается открытым вопрос о влиянии остро возникшей легочной гипертензии на миокард. Понятие острого легочного сердца, внедренное более 50 лет назад, не пересматривалось все эти годы и не корректировалось. Между тем, далеко не каждый эпизод массивной эмболизации приводит к перегрузке правых отделов и наоборот. Но ведь именно кардиальный резерв определяет лимит времени и границы использования агрессивных методов лечения, а значит, является эффективным предиктором исхода заболевания. Таким образом, взаимосвязь между объемом поражения, легочной гипертензией и исходом не является очевидной, а значит, каждый клинический случай требует особого подхода.

Третьим и не менее важным звеном в задаче успешного лечения тромбоэмболии легочных артерий является сложный выбор собственно метода восстановления лёгочного кровотока. Дифференцированный подход обеспечивает положительный исход не только в ближайшей, но и средне- и дальнесрочной перспективе. Четкое определение показаний для проведения хирургической интервенции, либо проведения тромболизиса, выделение группы пациентов, нуждающихся лишь в антикогаулянтной терапии, позволит правильно распределить имеющиеся ресурсы с учетом соотношения риск/польза. Лечебный фибринолиз, занимающий на сегодняшний момент центральное место в терапии массивной ТЭЛА, требует выделения не только показаний и противопоказаний, но и определения наиболее предпочтительного препарата в различных клинических ситуациях.

В соответствии с изложенным нами определены цель и задачи исследования.

Цель работы. Создать алгоритмы диагностики и лечения массивной тромбоэмболии легочных артерий.

В связи с указанной целью нам предстояло решить следующие задачи:

Г. Оценить диагностическую значимость клинических симптомов и разработать балльную шкалу вероятности массивной тромбоэмболии легочных артерий.

2. Создать диагностический алгоритм при подозрении на массивную тромбоэмболию легочных артерий с учетом клинической ситуации и возможностей использования инструментальных методов обследования.

3. Определить прогностические критерии исхода массивной тромбоэмболии легочных артерий.

4. Разработать тактику и основные принципы лечения массивной легочной тромбоэмболии

5. Модифицировать методики тромболитической терапии.

6. Определить особенности лечебной тактики при полной окклюзии одной из главных легочных артерий

7. Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения массивной тромбоэмболии легочных артерий.

Научная новизна. Работа основана на обширном опыте лечения реально существующей популяции больных, а не отдельных когорт. В отличие от большинства подобных исследований она отражает все многообразие клинических проявлений и сочетаний ТЭЛА с другими заболеваниями. Это обстоятельство позволило сформировать собственные дифференциально-диагностические алгоритмы эффективного выявления ТЭЛА.

Предложена схема объективизации поражения легочного русла при компьютерной томографии, которая предполагает не только морфологическую оценку распространенности эмболической окклюзии, но и функциональную — дав определение тяжести гемодинамических расстройств

в малом круге кровообращения, что обеспечивает правильный выбор лечебных мероприятий.

Разработанные нами клинико-диагностические и лечебные подходы обеспечили снижение летальности больных ТЭЛА. Обширный опыт использования всех типов тромболитических препаратов, существующих на сегодняшний момент, позволил определить лучший тромболитик в конкретной клинической ситуации.

Впервые разработаны диагностические и лечебные подходы у пациентов с рецидивной эмболией, ТЭЛА при беременности и у больных, перенесших различные виды хирургических вмешательств.

Определены клинические критерии, указывающие на высокую вероятность смерти больных в ближайшие 30 дней при массивной ТЭЛА. Их выявление требует проведение лечебных мероприятий направленных на скорейшую дезобструкцию легочных артерий.

Практическая значимость Представленные результаты свидетельствуют, что в большинстве случаев диагноз ТЭЛА не может быть поставлен на основании только клинических проявлений, его верификация, как правило, требует проведения инструментальных методов исследования: ЭХОКГ, АПГ, МСКТ, УЗ АС. Очередность использования тех или иных диагностических методов поставлена в зависимость от состояния пациентов и уровня вероятности легочной эмболии. Определены показания к тромболитической терапии с учетом объема эмболического поражения и тяжести гемодинамических расстройств. Предложенный алгоритм выбора типа тромболитического средства, а также использование модифицированной стратификации риска смерти больного в ближайший период после эмболизации перед началом тромболизиса позволяют повысить эффективность и безопасность проводимой терапии. У пациентов, находящихся в критическом состоянии сформулирована необходимость болюсного введения активаторов

фибринолиза в высоких дозах, что позволяет снизить летальность у этой категории больных. Установлено, что при длительности заболевания более 5 суток наиболее эффективны фибрин-неспецифичные активаторы плазминогена.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При стабильном состоянии больного предположительный диагноз ТЭЛА должен быть верифицирован с помощью КТ, АПГ, ПСЛ, ЭХОКГ. Это позволяет исключить либо подтвердить диагноз ТЭЛА, оценить объем и характер поражения, а так же выраженность гемодинамических расстройств в малом круге кровообращения. В случае крайней тяжести состояния методом выбора является мультиспиральная компьютерная томография с болюсным усилением.

2. Критериями неблагоприятного исхода массивной легочной служат: артериальная гипотензия, одышка в покое выше 30 в минуту и тахикардия выше 100 в минуту. Так же неблагоприятным прогностическим признаком служит локализация тромбоэмболов в легочном стволе и обеих главных легочных артериях, в сочетании с выраженной легочной гипертензией (систолическое давление в малом круге кровообращения более 60 мм рт.ст.).

3. В случаях эмболизации одной из главных легочных артерий неокклюзивного характера без гемодинамических расстройств в большом и малом кругах кровообращения достаточно назначение антикоагулянтов. Адекватная гипокоагуляция способствует восстановлению легочного кровотока и предотвращает прогрессирование венозного тромбоза.

4. Тромбоэмболия обеих главных легочных артерий и ствола со значимой легочной гипертензией (систолическое давление в правом желудочке более 50 мм рт.ст.) и дилатацией правых отделов, служит показанием к проведению тромболитической терапии. Это снижает летальность в остром периоде и предотвращает развитие тяжелой

хронической постэмболической легочной гипертензии в отдаленном периоде.

5. Препараты стрептокиназы и урокиназы по сравнению с тканевыми активаторами плазминогена эффективнее в случаях длительности заболевания более 5 суток. 6. Прогрессирующая системная гипотензия требуют одномоментного введения 1,5 млн. ЕД стрептокиназы или 3 млн. ЕД урокиназы, что в ряде случаев оказывает «реанимационный» эффект, предотвращая гибель больного.

7. Отсутствие положительной динамики восстановления легочного кровотока после тромболизиса делает необходимым динамическое наблюдение за пациентом. При сохраняющейся выраженной либо прогрессирующей легочной гипертензии следует решить вопрос о тромбинтимэктомии в отдаленном постэмболическом периоде.

Практическое внедрение Алгоритмы диагностики ТЭЛА, методы тромболитической и антикоагулянтной терапии внедрены в практику хирургических и отделений реанимации и интенсивной терапии ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ № 57, ГКБ № 31 г. Москвы, AHO ЦКБ Святителя Алексия, ГКБ № 7. Они использованы при создании Российских клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО.

Апробация диссертации Основные положения работы доложены и обсуждены на Российских конференциях флебологов (Москва, 2001, 2004, 2007, Ростов на Дону, 2012, Нижний - Новгород, 2014); 3-ей Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (с межд.участием) (Москва, 2007); VII Московская ассамблея «Здоровье столицы», (2008); 21 междунаодной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Самара, 2009); Российском

национальном конгрессе «Неотложная кардиология» (Москва, 2012, 2013); VI Всероссийском образовательном конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва, 2013); материалы диссертации были представлены и рекомендованы к защите на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета, НИИ клинической хирургии, кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и сотрудников хирургических отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы 23 октября 2014г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 56 научных работ, 36 из них в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых ВАК.

Структура диссертации Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 43 таблицами и 24 рисунками, содержит 12 клинических наблюдений. Библиографический указатель включает 7 отечественных и 154 зарубежных источников.

Глава 1.

Общая характеристика клинических наблюдений и методов

исследования

Работа выполнена в клинике факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова (которой руководит академик А.И. Кириенко) на базе городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы (гл. врач - Свет А.В.). Цели и задачи нашего диссертационного исследования, заставили нас обратиться к данным обследования и лечения пациентов с различными формами ТЭЛА за период с 2002 по 2012 годы, чем и обусловлена некоторая разнородность диагностических и лечебных подходов. С другой стороны, подобное «несовершенство» дало нам неоспоримые преимущества. Располагая собственным опытом использования различных методов диагностики и лечения, мы избежали необходимости обращения к «чужим» данным, а исследование не приобрело черт метаанализа. Результаты, полученные нами, послужили основанием для совершенствования тактики ведения, повышения эффективности применения современных диагностических и лечебных методик, улучшения результатов тромболитической и антикоагулянтной терапии, хирургических вмешательств у больных ТЭЛА.

1.1. Клинические наблюдения.

В настоящем диссертационном исследовании использованы результаты обследования и лечения 501 пациента. Необходимость реализации означенной цели работы не позволяет дать единую характеристику исследования. Анализ части больных проходил проспективно, части ретроспективно. Для решения конкретных задач исследования, касающихся диагностики, выбора лечебной тактики в различных клинических ситуациях нами рассматривались отдельные группы больных с лёгочной эмболией. Более подробная характеристика представлена в таблице 1.1. Для разработки

единых подходов к диагностике и лечению ТЭЛА нами использована вся совокупность больных и обширный опыт хирургической клиники, руководимой академиком А.И. Кириенко, включающем более 1000 пациентов только за последние 10 лет.

Таблица 1.1.

Общая характеристика клинических групп.

Задача Число пациентов Вид исследования

Всего Мужчины Женщины Средний возраст

Разработка алгоритма клинической диагностики ТЭЛА 130 56 74 56,7±15,2 Случай-контроль, поперечное

Разработка алгоритма лечения больных с немассивной ТЭЛА 120 62 58 49,1±7,2 проспективное, ретроспективное

Разработка алгоритма диагностики и лечения больных с ТЭЛА в послеоперационном периоде 40 18 22 59,8±6,6 проспективное, ретроспективное

Разработка алгоритма диагностики и лечения больных с ТЭЛА у беременных 27 27 24,8±5,6 ретроспективное

Разработка алгоритма диагностики и лечения больных с рецидивом ТЭЛА 18 8 10 68,4±8,3 проспективное, ретроспективное

Оценка эффективности тромболитической терапии различными препаратами 142 74 68 56,4±16,1 ретроспективное в параллельных группах

Оценка эффективности эндоваскулярных методов дезобструкции легочного артериального русла 24 14 10 42,2±3,6 Клиническое испытание

Всего 501 232 269 54,8±9,7

В зависимости от поставленных задач каждая выборка подвергалась собственному анализу, построенному на основании демографических

данных, данных анамнеза, физикального осмотра и результатов инструментального обследования.

Возраст обследованных больных варьировал от 17 до 83 лет, средний возраст составил 54,8±9,7лет. Количество женщин (56,6%) незначительно преобладало над числом мужчин. Более подробные характеристики каждой из групп представлены в соответствующих главах.

Ключевым моментом, по нашему мнению, является определение эпидемиологических приемов, используемых в работе. Правильное верификация типа исследования дает возможность избежать неверной трактовки результатов и четко обозначить границы задач.

Для определения типа исследования мы использовали терминологию, предложенную К.ЯоШтап е1 а1., в котором проспективным исследованием называется такое исследование, в котором анализ воздействия и измерение других факторов был сделан до того, как возникло заболевание. В ретроспективных исследованиях эти показатели изучаются после того, как заболевание возникло[1]. Оси классификаций исследований на когортные и случай-контроль, проспективные и ретроспективные различны. Когортные исследования начинаются с идентификации воздействия, а затем подвергают анализу развития заболевания. Базу исследования по типу случай-контоль составляет идентификация заболевших и контроля, а затем измерения статуса воздействия. Термины проспективное и ретроспективное необходимы для того, чтобы описать время начала заболевания по отношению к измерению воздействия. Так, исследование по типу случай-контроль может быть либо проспективным, либо ретроспективным. Проспективное исследование по типу случай-контоль использует показатели воздействия, которые были взяты до того, как человек заболел, в то время как ретроспективные исследования по типу случай-контроль используют показатели, взятые после. Как когортные, так и исследования по типу случай-контроль могут базироваться на смеси проспективных и ретроспективных

измерений, используя данные, собранные до и после начала заболевания. Различия между проспективными и ретроспективными исследованиями иногда используются для того, чтобы описать время идентификации субъектов, а не измерения воздействия и других факторов. При использовании такого подхода ретроспективное исследование включает идентификацию и наблюдение за пациентами, но пациенты идентифицируются только после того, как период наблюдения закончился. Идентификация пациентов, воздействие на них и результаты базируются на существующих записях.

В своем исследовании почти во всех клинических группах нами был использован как ретро-, так и проспективный подходы к сбору и анализу данных. Для выявления тех или иных закономерностей течения заболевания мы использовали как демографические (пол, возраст), анамнестические (сопутствующая патология, факторы риска) данные, составляющие проспективную часть, так и результаты физикального и инструментального обследования - ретроспективная часть. Такой подход обеспечивает полноту анализа и позволяет избежать однобокого подхода. Вследствие низкой распространенности методов эндоваскулярного лечения ТЭЛА, их применение и оценка их эффективности, не выходит за рамки клинического эксперимента. Малая выборка таких больных препятствует дальнейшему построению сравнительного анализа, однако задает дальнейшие векторы исследований.

1.2. Методы обследования.

Обследование больных проводилось по единой, принятой в клинике методике. Всего нами было выполнено 8538 инструментальных и лабораторных исследований (таблица 1.2). Основная часть лабораторных методов была проведена для изучения исходного состояния системы гемостаза и его динамики на фоне тромболизиса и антикоагулянтной терапии. Для этого исследовали активированное частичное

тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое (ТВ) и протромбиновое время (ПТВ), концентрацию антитромбина III (AT-III) и фибриногена, уровень Д-димера и растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК).

Таблица 1.2.

Характер и количество проведенных лабораторных исследований.

Методы исследования Количество исследований

Исследование системы гемостаза 4568

Исследование гемореологии 1820

Общеклинические исследования крови 2150

Всего 8538

Исследование системы гемостаза и гемореологических параметров Забор крови осуществлялся из вены локтевого сгиба, самотеком, в пластиковые силиконизированные пробирки.

1. Определение активированного частичного тромбопластинового и тромбинового времени и осуществляли на гемокоагулографе «Tetra», с использованием наборов реагентов «АЧТВ-тест» и «Тромбин-тест» НПО «РЕНАМ» (Россия). Исследование проводили до начала лечения и далее ежедневно в период назначения прямых антикоагулянтов.

2. Протромбиновое время определяли на гемокоагулографе «Tetra» с использованием набора реагентов «Диагем П» и «Тромбопластин с кальцием» НПО «РЕНАМ» (Россия). Результаты теста выражались в международном нормализованном отношении. Исследование проводили до начала лечения, а также для контроля терапии непрямыми антикоагулянтами.

3. Уровень фибриногена в плазме крови определяли по методу Клаусса на гемокоагулографе «Tetra» с использованием набора реагентов

«Фибриноген-тест-набор» НПО «РЕНАМ» (Россия). Исследование проводили до начала лечения, и далее по требованию в зависимости от клинической ситуации.

4. Определение фибринолитической активности плазмы крови проводили на гемокоагулографе «Tetra» с использованием набора «ХПа-зависимый фибринолиз» НПО «РЕНАМ» (Россия). Исследование выполняли до начала лечения.

5. Определение Д-димера осуществляли с помощью проводилось иммуноферментного метода с использованием набора «Roche Diagnostics» до начала лечени,.

6. Вязкость крови исследовали на вискозиметре ротационного типа «Low -Shear» при низкой (27 сек"1) и высокой (128 сек"1) скоростях сдвига. Вязкость плазмы - при скорости сдвига 128 сек"1.

7. Методом высокоскоростного центрифугирования (12000 об/мин) на центрифуге «АУТОКРИТ» определяли гематокрит.

Исследование вязкости крови и плазмы, гематокрита проводили до начала

лечения, а также на пятые сутки антикоагулянтной терапии.

8. Агрегационную способность тромбоцитов исследовали на аппарате ЭЛВИ-840. К плазме богатой тромбоцитами и смешанной с цитратом натрия, добавляли индуцирующий агрегацию агент (раствор АДФ в концентрации 1,25мкг/мл, либо 2,5 х 10"6 молярный раствор адреналина или ристомицина в концентрации 1мг/мл). Эластические свойства эритроцитов оценивали при помощи индекса жёсткости: отношение вязкости крови при скорости сдвига 128 сек"1 к величине гематокрита. Исследования выполняли в лаборатории, которой руководит профессор Сергеева H.A.

Инструментальная диагностика Инструментальное обследование больных включало:

электрокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки,

ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС), рентгеноконтрастные (ретроградная илиокавография и ангиопульмонография, компьютерная томография органов грудной клетки с болюсным усилением легочной артерии) и радинуклидные (перфузионная сцинтиграфия легких) методы. Очередность их выполнения определялась с учетом поставленных задач, выраженности клинической картины, тяжести сопутствующей патологии. Верификацию диагноза венозного тромбоза и легочной эмболии проводили в течение первых 24 часов стационарного лечения. В таблице 1.3. представлены данные о количестве и характере инструментальных обследований.

Таблица 1.3.

Характер и количество проведенных инструментальных исследований.

Методы исследования Количество исследований

Ангиопульмонография 345

КТ с болюсным усилением 211

Ультразвуковое ангиосканирование вен 1320

Перфузионная сцинтиграфия легких 155

Электрокардиография 1523

Рентгенография органов грудной клетки 820

Эхокардиография 210

Всего 4584

Электрокардиография При ТЭЛА электрокардиография может выявить нарушения ритма, проводимости, вольтажа желудочковых комплексом и процесса реполяризации, признаки перегрузки правых отделов сердца. Массивная эмболия легочного ствола и главных лёгочных артерий приводит к внезапному появлению лёгочной гипертензии и развитию острого лёгочного

сердца, характерными электрокардиографическими признаками которого являются:

Признак Q III -S I (QR III -RS I). Подъём сегмента ST в отведениях III, aVF, V 1,2 и дискордантное снижение сегмента ST в отведениях I, aVL, V 5,6. Появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V 1,2 . Полная или неполная блокада правой ножки пучка Тиса. Появление признаков перегрузки правого предсердия (P-pulmonale) в отведениях II, III, aVF.

Регистрация ЭКГ неоднократно выполнялась каждому из наших пациентов. Всего выполнено более 1500 измерений и лишь в 21% случаев были выявлены характерные изменения. Исследования выполняли сотрудники отделения функциональной диагностики ГКБ №1 (зав. отделением Цурюпа Т.П.)

Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенография грудной клетки - метод, обладающий невысокой диагностической чувствительностью и специфичностью в отношении ТЭЛА. По мнению большинства современных авторов, основная ценность бесконтрастной рентгенографии состоит в исключении других состояний, имеющих сходную с легочной эмболией клиническую картину. В ряде случаев удается поставить диагноз по результатам бесконтрастной рентгенографии, однако отсутствие патологии не исключает ТЭЛА.

В большинстве случаев ТЭЛА сопровождается появлением на рентгенограмме малоспецифичных рентгенологических признаков: высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения; инфильтрация легочной ткани, выбухание конуса легочной артерии; увеличение правых отделов сердца, расширение верхней полой вены. Эти признаки лишь с определенной степенью вероятности могут быть связаны с ТЭЛА.

Более специфичным, но относительно редким признаком ТЭЛА является симптом Вестермарка - обеднение легочного рисунка в области

поражения, что свидетельствует о массивной эмболии легочной артерии. Этот рентгенологический признак встречался лишь у 3% больных ТЭЛА. Исследования выполняли сотрудники отделения рентгенологии ГКБ №1 (зав. отделением Белороссова Е.В.)

Ультразвуковая диагностика Компрессионное ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей выполняли сотрудники отделения ультразвуковой диагностики. Исследование производили и в режиме цветного кодирования кровотока на аппаратах «ACUSON - 128/ХР10» (ACUSON, США) с постоянно-волновым режимом работы и датчиками 3, 5, 7,5 и 10 МГц и «LOGIQ-700» (General Electric, США) с импульсным режимом работы, оснащенным датчиками 5, 7,5 и 10 МГц.

Его применяли у всех больных с целью верифицикации диагноза, уточнения распространенности тромботической окклюзии и характера проксимальной части тромба. Учитывая высокую информативность и безопасность дуплексного ангиосканирования, с его помощью оценивали эффективность антикоагулянтной терапии на 5, 14 сутки.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Леонтьев, Станислав Геннадьевич, 2015 год

Список литературы

1. K.Rothman and S.Greenland. Types of Epidemiologic Studies. In: Rothman K., Greenland S. Modern Epidemiology. 2nd ed., Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 1998 .- p. 67-78

2. Kroegel C, Reissig A. Principle mechanisms underlying venous thromboembolism: epidemiology, risk factors, pathophysiology and pathogenesis. Respiration. 2003 Jan-Feb;70(l):7-30

3. Шапошников Л.В. Принятие решения в хирургии. // Ростов-на-Дону-2003.-190 С.

4. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb Haemost 2007;98(4):756-64.

5. Cohen AT, Edmondson RA, Phillips MJ, et al. The changing pattern of venous thromboembolic disease. Haemostasis 1996;26(2):65-71.

6. Lindblad B, Sternby NH, Bergqvist D. Incidence of venous thromboembolism verified by necropsy over 30 years. BMJ 1991;302(6778):709-11.

7. Paul D. Stein, Fadi Matta, David S. Steinberger,Daniel C. Keyes, Intracerebral Hemorrhage with Thrombolytic Therapy for Acute Pulmonary Embolism The American Journal of Medicine - Volume 125, Issue 1 (January 2012)

8. Aymard T, Kadner A, Widmer A, Basciani R, Tevaearai H, Weber A, Schmidli J, Carrel T.Eur J Cardiothorac Surg. 2012 Mar 30. [Epub ahead of print]Massive pulmonary embolism: surgical embolectomy versus thrombolytic therapy—should surgical indications be revisited?

9. Lehnert P, Moller CH, Carlsen J, Grande P, Steinbrüchel DA.Scand Cardiovasc J. 2012 Mar 27. [Epub ahead of print] Surgical treatment of acute pulmonary embolism-a 12-year retrospective analysis.

10. Gupta S, Gupta BM. J Assoc Physicians India. 2008 Mar;56:185-91. Acute pulmonary embolism advances in treatment.

11. Konstantinides SV. Massive pulmonary embolism: what level of aggression? Semin Respir Crit Care Med. 2008 Feb;29(l):47-55.

12. Aklog L, Williams CS, et al. Acute pulmonary embolectomy: a contemporary approach. Circulation 2002;105:1416-9.

13. Yalamanchili K, Fleisher AG,, et al. Open pulmonary embolectomy for treatment of major pulmonary embolism. Ann Thorac Surg 2004;77: 819-23.

14. Leacche M, Unic D, et al. Modern surgical treatment of massive pulmonary embolism: results in 47 consecutive patients after rapid diagnosis and aggressive surgical approach. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:1018-23.

15. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism Adam Torbicki, Chairperson , Arnaud Perrier , Stavros Konstantinides, Giancarlo Agnelli, Nazzareno Galie, Piotr Pruszczyk, Frank Bengel, Adrian J.B. Brady, Daniel Ferreira, Uwe Janssens, Walter Klepetko, Eckhard Mayer, Martine Remy-Jardin (France), and Jean-Pierre Bassand (France) European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315.

16. Leacche M, Unic D, et al. Modern surgical treatment of massive pulmonary embolism: results in 47 consecutive patients after rapid diagnosis and aggressive surgical approach. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:1018-23.

17. B.C. Савельев и соавт. «Флебология» , М., 2001, 660 с

18. Tillett W. The fibrinolytic activity of hemolytic streptococci. J Exp Med 1933;58:485-502.

19. Browse NL, James DC. Streptokinase and pulmonary embolism. Lancet 1964;2:1039-^13.

20. Lam, Simon; W1 Lee, Stephen; Chan, Kelvin; Chan, Michael; Hai, Jo-Jo; et al. A 10-year review of thrombolytic therapy in patients with st-segment elevation myocardial infarction in a university hospital in Hong Kong-intracranial bleeding and other outcomes. Journal of the American College of Cardiology, suppl. SUPPL. 159. 13

21. Janousek, S.. Has Streptokinase Still a Place in Treatment of Acute Myocardial Infarction? Vnitrni Lekarstvi49. 11 (2003): 880-884.

22. Toquero, J; Silva, L.Allergic reaction to streptokinase .Revista española de cardiología54. 10 (Oct 2001): 1225.

23. Meneveau, N; Vuillemenot, A; Bassand, J P. Complications of thrombolytic therapy in pulmonary embolism .Archives des maladies du coeur et des vaisseaux 88. 11 Suppl (Nov 1995): 1769-76.

24. Perler B. Thrombolytic therapies: the current state of affairs J Endovasc Ther. 2005 Apr;12(2):224-32.

25. Kucher N, Goldhaber SZ. Management of massive pulmonary

embolism. Circulation 2005;112:e28Qe32.

26. Sharma GV, Folland ED, et al. Long-term hemodynamic benefit of thrombolytic therapy in pulmonary embolic disease. JACC 1990:65A

27. Konstantinides S, Geibel A, Kasper W. Submassive and massive pulmonary embolism: a target for thrombolytic therapy? Thromb Haemost. 1999;82(Suppl 1): 104-108

28. Aujesky D, Jimenez D, Mor MK, et al. Weekend versus weekday admission and mortality after acute pulmonary embolism. Circulation 2009;119(7):962- 8.

29. Laporte S, Mismetti P, Decousus H, et al. Clinical predictors for fatal pulmonary embolism in 15,520 patients with venous thromboembolism: findings from the Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolica venosa (RIETE) Registry. Circulation 2008;117(13):1711-6.

30. The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1993;329:673-682.

31. Gruppo Italiano per lo Studio della Soprawivenza nell'Infarto Miocardico. GISSI-2: a factorial randomised trial of alteplase versus streptokinase and heparin versus no heparin among 12,490 patients with acute myocardial infarction. Lancet. 1990;336:65-71.

32. Third International Study of Infarct Survival Collaborative Group. ISIS-3: a randomized comparison of streptokinase versus tissue plasminogen activator versus anistreplase and of aspirin plus heparin versus aspirin alone among 41,299 cases of suspected acute myocardial infarction. Lancet. 1992;339:753-770

33. Weitz JI. Limited fibrin specificity of tissue-type plasminogen activator and its potential link to bleeding. J Vase Interv Radiol. 1995;6:19S-23S

34. Gurewich V. Fibrinolysis: an unfinished agenda. Blood Coagul Fibrinolysis. 2000; 11:401- 408.

35. Schafer K, Konstantinides S, Riedel C, et al. Different mechanisms of increased luminal stenosis after arterial injury in mice deficient for urokinase or tissue-type plasminogen activator. Circulation. 2002;106:1847-1852.

36. Internet Communication. Available at: http://www.surgeongeneral.gov/news/pressreleases/pr20080915.html. Accessed May 01,2012

37. Kasper W, Konstantinides S, et al. Management Strategies and Determinants of Outcome in Acute Major Pulmonary Embolism;

results of a multicenter registry (MAPPET). J Am Coll Cardiol 1997; 30:1165-71.

38. Goldhaber SZ, Visani L, et al. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999;353:1386-9.

39. Newman DH, Greenwalk I, Callaway CW. Cardiac arrest and the role of thrombolytic agents. Ann Emerg Med 2000;35:472-80.

40. Bottiger BW, Bode C, et al. Efficacy and safety of thrombolytic therapy after initially unsuccessful cardiopulmonary resuscitation: a

prospective clinical trial. Lancet 2001;357:1583-5.

41. Lederer W, Lichtenberger C, et al. Recombinant tissue plasminogen activator during cardiopulmonary resuscitation in 108 patients with

out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2001;50:71-6.

42. Ruiz-Bailen M, Aguayo de Hoyos E. Efficacy of thrombolysis in patients with acute myocardial infarction requiring cardiopulmonary resuscitation. Intensive Care Med 2001;27:1050-7.

43. Voipio V, Kuisma M, et al. Thrombolytic treatment of acute myocardial infarction after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2001;49:251-8.

44. Bozeman WP, Kleiner DM, Ferguson KL. Empiric tenecteplase isassociated with increased return of spontaneous circulation and short term survival in cardiac arrest patients unresponsive to standard interventions. Resuscitation 2006;69:399-406.

45. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58:470-84.

46. Janata K, Holzer M, et al. Major bleeding complications in cardiopulmonary resuscitation: the place of thrombolytic therapy in cardiac arrest due to massive pulmonary embolism. Resuscitation 2003;57:49-55.

47. Scholz KH, Tebbe U, et al. Frequency of complications of cardiopulmonary resuscitation after thrombolysis during acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1992;69:724-8.

48. Stulz P, Schlapfer R, et al. Decision making in the surgical treatment of massive pulmonary embolism. Eur J Cardiothorac Surg 1994;8: 188-93.

49. Le Conte P, Huchet L, et al. Efficacy of alteplase thrombolysis for ED treatment of pulmonary embolism with shock. Am J Emerg Med 2003; 21:43840.

50. Koroneos A, Koutsoukou A, et al. Successful resuscitation with thrombolysis of a patient suffering fulminant pulmonary embolism after recent intracerebral hemorrhage. Resuscitation 2007;72:154-7.

51 Han S, Chaya C, Soo Hoo G. Thrombolytic therapy for massive pulmonary embolism in a patient with a known intracranial tumor. J Intensive Care Med 2006;21:240-5.

52 Stefanovic BS, Vasiljevic Z, et al. Thrombolytic therapy for massive pulmonary embolism 12 hours after cesarean delivery despite contraindication? Am J Emerg Med 2006(4):502-4.

51 Kreit JW. The impact of right ventricular dysfunction on the prognosis and therapy of normotensive patients with pulmonary embolism. Chest 2004;125:1539-45.

52 Konstantinides S, Geibel A. Association between thrombolytic treatment and the prognosis of hemodynamically stable patients with major pulmonary embolism. Circulation 1997;96:882-8.

53. Wan S, Quinlan DJ, et al. Thrombolysis compared with heparin for the initial treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of the randomized controlled trials. Circulation 2004; 110:744-9.

54. Jerjes-Sanchez C, Ramirez-Rivera A, de Lourdes Garcia M, Arriaga-Nava R, Valencia S, Rosado-Buzzo A, Pierzo JA, Rosas E. Streptokinase and Heparin versus Heparin Alone in Massive Pulmonary Embolism: A Randomized ontrolled Trial. J Thromb Thrombolysis. 1995;2(3):227-229.

55. Grifoni S, Olivotto I, et al. Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, normal blood pressure, and echocardiographic right ventricular dysfunction. Circulation 2000;101:2817-22.

56. Konstantinides S, Geibel A, et al. Importance of cardiac troponins I and T in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Circulation 2002;106:1263-8.

57. Konstantinides S, Geibel A. Association between thrombolytic treatment and the prognosis of hemodynamically stable patients with A major pulmonary embolism. Circulation 1997;96:882-8.

58. Ribeiro A, Lindmarker P, et al. Pulmonary embolism; one-year followup with echocardiography Doppler and five-year survival analysis. Circulation 1999;99:1325-30.

59. Cannon CP, Goldhaber SZ. Cardiovascular risk stratification of pulmonary embolism. Am J Cardio 1996;78:1149-51

60. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008 Sep;29(l 8):2276-315.

61. Arcasoy SM, Kreit JW: Thrombolytic therapy of pulmonary embolism: comprehensive review of current evidence. Chest 115. 16951707.1999

62. Digonnet A, Moya-Plana A, Aubert S, et al: Acute pulmonary embolism: a current surgical approach. Interact Cardiovasc Thorac Surg 6. 2729.2007

63. Kucher N: Catheter embolectomy for acute pulmonary embolism. Chest 132. 657-663.2007

64. Pierre Bulpa et al. Low-Dose Urokinase in Massive ulmonary Embolism When Standard Thrombolysis Is Contraindicated Chest - Volume 136, Issue 4

65. Sayeed RA, Nashef SA: Successful thrombolysis for massive pulmonary embolism after pulmonary resection. Ann Thorac Surg 67. 17851787.1999;

66. Nakao M: Local low-dose infusion of streptokinase for massive pulmonary embolism when systemic thrombolysis is contraindicated. N Y State J Med 90. 32-33.1990;

67. Leeper , Jr , JrKV, Popovich , Jr , JrJ, Lesser BA, et al: Treatment of massive acute pulmonary embolism: the use of low doses of intrapulmonary arterial streptokinase combined with full doses of systemic heparin. Chest 93. 234-240.1988;

68. Spohr F, Rehmert GC, Bottiger BW, et al: Successful thrombolysis after pulmonary embolectomy for persistent massive postoperative pulmonary embolism. Resuscitation 62. 113-118.2004;

69. Vujic I, Young JW, Gobien RP, et al: Massive pulmonary embolism: treatment with full heparinization and topical low-dose streptokinase. Radiology 148. 671-675.1983;

70. Molina JE, Hunter DW, Yedlicka JW, et al: Thrombolytic therapy for postoperative pulmonary embolism. Am J Surg 163. 375-380.1992

71. Bell R: Present-day thrombolytic therapy: therapeutic agents; pharmacokinetics and pharmacodynamics. Rev Cardiovasc Med 3. (suppl): S34-S44.2002

72. Meyer G, Gisselbrecht M, Diehl J-L, et al: Incidence and predictors of major hemorrhagic complications from thrombolytic therapy in patients with massive pulmonary embolism. Am J Med 105. 472-477.1998

73. Bell R: Present-day thrombolytic therapy: therapeutic agents; pharmacokinetics and pharmacodynamics. Rev Cardiovasc Med 3. (suppl): S34-S44.2002

74. Meyer G, Gisselbrecht M, Diehl J-L, et al: Incidence and predictors of major hemorrhagic complications from thrombolytic therapy in patients with massive pulmonary embolism. Am J Med 105. 472-477.1998

75. Verstraete M, Miller GA, Bounameaux H, et al: Intravenous and intrapulmonary recombinant tissue-type plasminogen activator in the treatment of acute massive pulmonary embolism. Circulation 77. 353-360.1998

76. Hyers T, Hull R, Weg JG: Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. Chest 102. (suppl): 408S-425S.1992;

77. Hyers T, Agnelli G, Hull R, et al: Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. Chest 119. (suppl): 176S-193S.2001;

78. Perler B: Thrombolytic therapies: the current state of affairs. J Endovasc Ther 12. 224-232.2005;

79. Schulman S, Lockner D, Granqvist S, et al: A comparative randomized trial of low-dose versus high-dose streptokinase in deep vein thrombosis of the thigh. Thromb Haemost 51. 261 -265.1984

80. Clark WM,Wissman S, Albers GW, et al. Recombinant tissue-type plasminogen activator (Alteplase) for ischemic stroke 3 to 5 hours after symptom onset. The ATLANTIS study: a randomized controlled trial. JAMA 1999;282:2019-26.

81. Kanter DS, Mikkola KM. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism: frequency of intracranial hemorrhage and associated risk factors. Chest 1997;111:1241-5.

82. The results of streptokinase therapy in acute pulmonary embolism with intermediate and high risk Giirbiiz, Ozlem Zeynep Oner, Fatma Alibaz; Akyay, Ali Ilker; Co§kun, Yusuf; Mecdi, Ergiiney; et al. Turk Toraks Dergisi 13.1 (Mar 2012): 6-10

83. Systemic thrombolysis in patients with acute ischemic stroke and internal carotid artery occlusion: The ICARO study Paciaroni, Maurizio; Balucani,

Clotilde; Agnelli, Giancarlo; Caso, Valeria; Silvestrelli, Giorgio; et al.Stroke 43. 1 (Jan 2012): 125-130.

84. The UKEP study: Multicentre clinical trial on two local regimens of urokinase in massive pulmonary embolism European Heart Journal 8. 1 (1987): 210.

85. C. Marini, G. Di Ricco, G. Rossi, M. Rindi, R. Palla, C. Giuntini Fibrinolytic effects of urokinase and heparin in acute pulmonary embolisma randomized clinical trial/ Respiration, 54 (1988), pp. 162-173

86. The Urokinase Pulmonary Embolism Trial: a national cooperative study. Circulation 1973;47 Suppl 11:111-108

87. D.A. Tibbutt, J.A. Davies, J.A. Anderson et al. Comparison by controlled clinical trial of streptokinase and heparin in treatment of life-threatening pulmonary embolism Br Med J, 1 (1974), pp. 343-347

r

88. Miguel Angel de Gregorio, Alicia Laborda, Ignacio de Bias, Joaquin Medrano, a Antonio Mainar, Mikel Oribe Endovascular Treatment of a Haemodynamically Unstable Massive Pulmonary Embolism using Fibrinolysis and Fragmentation. Experience with 111 Patients in a Single Centre. Why don't we follow ACCP Recommendations? Arch Bronconeumol. 2011 ;47(1): 17-24

89. Yanzhou Zhang, Tongwen Sun, Ben He, Lexin Wang Thrombolytic therapy with urokinase for pulmonary embolism in patients with stable hemodynamics Med Sci Monit, 2007; 13(1): CR20-23

90. Taylor TN, Davis PH, Torner JC, et al. Lifetime cost of stroke in the United States. Stroke. 1996;27:1459-1466.

91. Баркаган З.С. Основы диагностики нарушений гемостаза. /Баркаган З.С., Момот А.П.//. М. - Ньюдиамед. - 1999. - с. 224.

92. Боровков С. А. Клинико-морфологические параллели при тромботических поражениях вен подвздошно-бедренного сегмента и их последствия. /Боровков С.А., Демис Д.Г.//. Клиническая хирургия. - 1975. -№1. - с. 8-12.

93. Ильин В.H. Методы антикоагулянтной терапии при остром тромбозе магистральных вен. /Ильин В.Н.//. Автореферат дисс. канд. - М. -1974.

94. Каппе J.P., Lalani Т. Role of computed tomography and magnetic resonance imaging for deep venous thrombosis and pulmonary embolism. — Circulation, 2004. —N109 [suppl. 1]. —P. 15-21.

95. Laporte S, Mismetti P, Décousus H, et al. Clinical predictors for fatal pulmonary embolism in 15,520 patients with venous thromboembolism: findings from the Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolica venosa (RIETE) Registry. Circulation 2008;117(13):1711-6.

96. Konstantinides S., Geibel A., Olschewski M. et al. Association between treatment and the prognosis of hemodymaically stable patients with major pulmonary embolism: results of multicenter registry. — Circulation, 1997. — N96. — P. 882-888.

97. Levine M.N., Raskob G., Landefeld S. et al. Hemorrhagic complications of anticoagulant treatment. — Chest, 2001. — N119 (suppl.). — P. 108-121.

98. Uflacker R. Interventional therapy for pulmonary embolism. — J. Vase. Interv. Radiol., 2001. — P. 147-164.

99. 10. Yalamanchili K., Fleisher A.G., Lehrman S.G. et al. Open pulmonary embolectomy for treatment of major pulmonary embolism. — Ann Thorac Surg., 2004. —N77. — P. 819-823.

100. Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология. Руководство для врачей / Под ред. B.C. Савельева. — М.: Медицина, 2001. — 664 с.

101. Kuo WT, Gould MK, Louie JD, Rosenberg JK, Sze DY, Hofinann LV. Catheter-directed therapy for the treatment of massive pulmonary embolism: systematic review and meta-analysis of modern techniques. J Vase Interv Radiol. 2009;20:1431-40

102. Schmitz-Rode T, Janssens U, Schild HH, Basche S, Hanrath P, Gunther RW. Fragmentation of massive pulmonary embolism using a pigtail rotation catheter. Chest. 1998;114:1427-36

103. Schmitz-Rode T, Janssens U, Duda SH, Erley CM, Gunther RW. Massive pulmonary embolism: percutaneous emergency treatment by pigtail rotation catheter. J Am Coll Cardiol. 2000;36:375-80

104. Muller-Hulsbeck S, Brossmann J, Jahnke T, Grimm J, Reuter M, Bewig B, Heller M. Mechanical thrombectomy of major and massive pulmonary embolism with use of the Amplatz thrombectomy device. Invest Radiol. 2001;36:317-22. - See more at:

105. Prokubovski VI, Kapranov SA, Bobrov B. Endovascular rotary fragmentation in the treatment of massive pulmonary thromboembolism. Angiol Sosud Khir. 2003;9:31-9

106. Tajima H, Murata S, Kumazaki T, Nakazawa K, Abe Y, Komada Y, Niggemann P, Takayama M, Tanaka K, Takano T. Hybrid treatment of acute massive pulmonary thromboembolism: mechanical fragmentation with a modified rotating pigtail catheter, local fibrinolytic therapy, and clot aspiration followed by systemic fibrinolytic therapy. AJR Am J Roentgenol. 2004;183:589-95

107. Barbosa MA, Oliveira DC, Barbosa AT, Pavanello R, Kambara A, Egito ES, Romano ER, Pinto IM, Sousa JE, Piegas LS. Treatment of massive pulmonary embolism by percutaneous fragmentation of the thrombus. Arq Bras Cardiol. 2007;88:279-84

108. Pieri S, Agresti P. Hybrid treatment with angiographic catheter in massive pulmonary embolism: mechanical fragmentation and fibrinolysis. Radiol Med. 2007;112:837-49

109. De Gregorio MA, Gimeno MJ, Mainar A, Herrera M, Tobio R, Alfonso R, Medrano J, Fava M. Mechanical and enzymatic thrombolysis for massive pulmonary embolism. J Vase Interv Radiol. 2002;13:163-9

110. Zeni PT Jr, Blank BG, Peeler DW. Use of rheolytic thrombectomy in treatment of acute massive pulmonary embolism. J Vase Interv Radiol. 2003;14:1511-5.

111. Siablis D, Karnabatidis D, Katsanos K, Kagadis GC, Zabakis P, Hahalis G. AngioJet rheolytic thrombectomy versus local intrapulmonaiy thrombolysis in massive pulmonary embolism: a retrospective data analysis. J Endovasc Ther. 2005;12:206-14

112. Chauhan MS, Kawamura A. Percutaneous rheolytic thrombectomy for large pulmonary embolism: a promising treatment option. Catheter Cardiovasc Interv. 2007;70:121-8

113. Margheri M, Vittori G, Vecchio S, Chechi T, Falchetti E, Spaziani G, Giuliani G, Rovelli S, Consoli L, Biondi Zoccai GG. Early and long-term clinical results of AngioJet rheolytic thrombectomy in patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol. 2008; 101:252

114. Chechi T, Vecchio S, Spaziani G, Giuliani G, Giannotti F, Arcangeli C, Rubboli A, Margheri M. Rheolytic thrombectomy in patients with massive and submassive acute pulmonary embolism. Catheter Cardiovasc Interv. 2009;73:506-13

115. Spies C, Khandelwal A, Smith TH, Jolly N, Kavinsky CJ. Percutaneous mechanical thrombectomy for massive pulmonary embolism using a conservative treatment strategy. J Interv Cardiol. 2008;21:566-71.

116. Nassiri N, Jain A, McPhee D, Mina B, Rosen RJ, Giangola G, Carroccio A, Green RM. Massive and submassive pulmonary embolism: experience with an algorithm for catheter-directed mechanical thrombectomy. Ann Vase Surg. 2012;26:18-24

117. Arzamendi D, Bilodeau L, Ibrahim R, Noble S, Gallo R, Lavoie-L'allier P, Gosselin G, Deguise P, Ly H, Tanguay JF, Doucet S. Role of rheolytic thrombectomy in massive pulmonary embolism with contraindication to systemic thrombolytic therapy. Eurointervention. 2010;5:716-21

118. Bonvini RF, Roffi M, Bounameaux H, Noble S, Müller H, Keller PF, Jolliet P, Sarasin FP, Rutschmann OT, Bendjelid K, Righini M. AngioJetrheolyticthrombectomy in patients presenting with high-risk pulmonary embolism and cardiogenic shock: a feasibility pilot study. Eurointervention. 2013 Apr 22;8(12):1419-27.

119. Geerts WH, Pineo GF,Heit JA,etal. Prevention of venousthromboembolism: theseventh ACCP Conferenceonantithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004;126: 338s-400s.

120. Scurr JH.How long aftersurgerydoes the risk of thromboembolismpersist?Acta Chir Scand 1990; 556:22-24.

121. Huber O, BounameauxH,BorstF,etal. Postoperative pulmonary embolismafter hospitaldischarge. An underestimated risk.Arch Surgl992;127: 310-313.

122. Dahl OE,Aspelin T, Arnesen H, et al. Increased activationofcoagulationand formation of late deepvenousthrombosis

followingdiscontinuation of thromboprophylaxis after hip replacement surgery. Thromb Res 1995;80: 299-306.

123. Planes A, Vo chelle N, Darmon JY, et al. Risk of deep venous thrombosis after hospital discharge in patients having undergone total hip replacement: doubleblind randomized comparison of enoxaparin versus placebo. Lancetl996;348: 224-228.

124. White RH, Romano PS, Zhou H, et al. Incidence and timecourseofthromboembolic outcomes following total hip or knee arthroplasty. Arch Intern Med 1998; 158:1525-1531.

125. PhillipsCB, Barrett JA,LosinaE, et al. Incidence rates of dislocation, pulmonary embolism, and deep infection during the first six months after elective total hip replacement JBoneJoint Surg2003;85-A: 20-26.

126. Dahl OE,Gudmundsen TE, BjornaraBT, et al. Risk of clinical pulmonary embolismafter joint surgeiy in patients receiving low-molecular-weight heparin prophylaxis in hospital. A 10-year prospective register of 3,954 patients. Acta Orthop Scand 2003; 74: 299-304.

127. Howie C,Hughes H, Watts AC. Venous thrombo embolism associated with hip and knee replacement over a ten-year period. Apopulation-based study. J Bone Joint Surg(Br)2005;87-B: 1675-1680.

128. SooHooNF, ZingmondDS, LiebermanJR, et al. Optimal timeframe for reportingshort-term complication rates after total knee arthroplasty. JArthroplasty 2006; 21: 705-711.

129. BjornaraBT, Gudmundsen TE, Dahl OE. Frequency and timing of clinical venous thromboembolism after major joint surgery. JBone Joint Surg(Br)2006; 88-B: 386-391.

130. Anand S, Buch K. Post-discharge symptomatic thromboembolic events in hip fracture patients. AnnR Coll Surg Engl2007;89: 517-520.

131. Falgä C, Capdevila JA,Soler S, et al. for the RIETE Investigators. Clinical outcome of patients with venous thromboembolism and renal insufficiency. Findings from the RIETE Registry. Thromb Haemost2007; 98: 771776.

132. Agnelli G, Bolis G, Capussotti L, et al.Aclinical outcome-based prospectivestudy on venous thromboembolism after cancer surgery.The RISTOS project. Ann Surg2006; 243: 89-95.

133. Andersen BS, Steffensen FH, Sorensen HT, Nielsen GL, Olsen J. The cumulative incidence of venous thromboembolism during pregnancy and puerperiumdan 11 year Danish population-based study of 63,300 pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:170-3.

134. Kierkegaard A. Incidence and diagnosis of deep vein thrombosis associated with pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1983;62:239-43.

135. McColl MD, Ramsay JE, Tait RC, Walker ID, McCall F, Conkie JA, et al. Risk factors for pregnancy associated venous thromboembolism. Thromb Haemost 1997;78:1183-8.

136. Macklon NS, Greer IA. Venous thromboembolic disease in obstetrics and gynaecology: the Scottish experience. Scott Med J 1996;41: 83-6.

137. Andersen BS, Steffensen FH, Sorensen HT, Nielsen GL, Olsen J. The cumulative incidence of venous thromboembolism during pregnancy and puerperiumdan 11 year Danish population-based study of 63,300 pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:170-3.

138. Simpson EL, Lawrenson RA, Nightingale AL, Farmer RD. Venous thromboembolism in pregnancy and the puerperium: incidence and additional risk factors from a London perinatal database. BJOG 2001;108:56-60.

139. Soomro RM, Bucur IJ, Noorani S. Cumulative incidence of venous thromboembolism during pregnancy and puerperium: a hospital-based study. Angiology 2002;53:429-34.

140. Arnason T, Wells PS, van Walraven C, Forster AJ. Accuracy of coding for possible warfarin complications in hospital discharge abstracts. Thromb Res 2005;1:1.

141. James AH, Tapson VF, Goldhaber SZ. Thrombosis during pregnancy and the postpartum period. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:216-9.

142. Ray JG, Chan WS. Deep vein thrombosis during pregnancy and the puerperium: a meta-analysis of the period of risk and the leg of presentation. Obstet Gynecol Surv 1999;54:265-71.

143. Franks AL, Atrash HK, Lawson HW, Colberg KS. Obstetrical pulmonary embolism mortality, United States, 1970-85. Am J Public Health 1990;80:720-2.

144. Berg CJ, Chang J, Callaghan WM, Whitehead S J. Pregnancyrelated mortality in the United States, 1991-1997. Obstet Gynecol 2003;101:289-96.

145. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O'Fallon WM, Melton LJ 3rd. Predictors of survival after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based, cohort study. Arch Intern Med 1999;159:445-53.

146. Nicolas Meneveau, Liu Pin Ming b , Marie France Séronde a , Nursen Mersin a , François Schiele a , Fiona Caulfield a , Yvette Bernard a and Jean-Pierre Bassand. In-hospital and long-term outcome after sub-massive and massive

pulmonary embolism submitted to thrombolytic therapy. European Heart Journal Volume 24, Issue 15Pp. 1447-1454

147. CarsonJL, Kelley MA, Duff A et al. The clinical course of pulmonary embolism. N Engl J Med. 1992;326:1240-1245.

148. GoldhaberSZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. Lancet. 1999;353:1386-1389.

149. KonstantinidesS, Geibel A, Olschewski M et al. Association between thrombolytic treatment and the prognosis of hemodynamically stable patients with major pulmonary embolism. Results of a multicenter registry. Circulation. 1997;96:882-888.

150. Van BeekEJR, Kuijer PMM, Bùller HR et al. The clinical course of patients with suspected pulmonary embolism. Arch Intern Med. 1997; 157:25932598.

151. ParaskosJA, Adelstein SJ, Smith RE et al. Late prognosis of acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 1973;289:55-58.

152. Nils Kucher, MD; Elisa Rossi, BS; Marisa De Rosa, PhD; Samuel Z. Goldhaber Massive Pulmonary Embolism Circulation. 2006; 113: 577-582

153. A. Sellem, W. Elajmi, Y. Mahjoub, H. Hammami. 2013. Diagnostic de l'embolie pulmonaire chez la femme enceinte : apport de la scintigraphic. Etude retrospective a propos de 116 cas. Medecine Nucleaire

154. Yassine Kanaan, Ursula D. Knoepp, Aine M. Kelly. 2013. The Influence of Education on Appropriateness Rates for CT Pulmonary Angiography in Emergency Department Patients. Academic Radiology 20:9, 1107-1114.

155. S. Middeldorp. 2013. Thrombosis in women: what are the knowledge gaps in 2013. Journal of Thrombosis and Haemostasis 11, 180-191.

156. Lewis G, ed (2004) Sixth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Death, Why Mothers Die 2000-2002 (RCOG Press, London, United Kingdom).

157. Thoracic Society Standards of Care Committee. Thorax 1997; 52 (Suppl 4): S1-24.

158. Thomson AJ and Greer IA (2007) RCOG Green Top Guideline No. 29 Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management (RCOG, London, United Kingdom).

159. Ginsberg JS, Hirsh J, Turner DC, Levine MN, Burrows R. Risks to the fetus of nticoagulant therapy during pregnancy. Thromb Haemost 1989; 61: 197-203.

160. Hall JG, Pauli RM, Wilson KM. Maternal and fetal sequelae of anticoagulation during pregnancy. Am J Med 1980; 68: 22-40.

161. Wong V, Cheng CH, Chan KC. Fetal and neonatal outcome of exposure to anticoagulants during pregnancy. Am J Med Genet 1993; 45: 17-21.