Малоинвазивные резецирующие вмешательства в неотложной и плановой хирургии новообразований верхних отделов пищеварительного тракта тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Плахов, Роман Валентинович

• Плахов, Роман Валентинович
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Плахов, Роман Валентинович

ВВЕДЕНИЕ ..............................................................................................5

ГЛАВА 1. Современные принципы эндоскопической диагностики и малоинвазивного лечения больных с новообразованиями верхних отделов пищеварительного тракта (обзор литературы) ...............................................16

1.1 Современные подходы к эндоскопической диагностике неэпителиальных новообразований верхних отделов пищеварительного тракта................................ 16

1.2 Терминология, классификация и особенности эндоскопической диагностики поверхностных эпителиальных новообразований верхних отделов пищеварительного тракта........................................................................................................................20

1.3 Возможности применения малоинвазивной хирургии у больных с неэпителиальными новообразованиями верхних отделов пищеварительного тракта................. 27

1.4 Место внутрипросветных эндоскопических резецирующих вмешательств в оперативном лечении больных с поверхностными эпителиальными новообразованиями верхних отделов пищеварительного тракта....................................................... 31

ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных, методов диагностики и оперативного лечения............................................................................... 38

2.1 Клиническая характеристика больных................................................... 38

2.2 Характеристика методов исследования..................................................44

2.2.1 Особенности инструментальной диагностики у больных с неэпителиальными опухолями ....................................................................................... 50

2.2.2 Особенности инструментальной диагностики у больных с поверхностными эпителиальными новообразованиями............................................................... 53

2.3 Методические аспекты комплексного лечения больных.............................59

2.3.1 Принципы неоперативного (эндоскопического и медикаментозного) лечения больных с неэпителиальными новообразованиями, осложненными желудочно-кишечным кровотечением............................................................................59

2.3.2 Методика малоинвазивного удаления неэпителиальных опухолей...........65

2.3.3 Методика внутрипросветного эндоскопического удаления поверхностных

эпителиальных новообразований..................................................................................89

2.4 Методы статистического анализа...................................................... 106

ГЛАВА 3. Результаты диагностики и лечения больных с неэпителиальными новообразованиями верхних отделов пищеварительного тракта......................107

3.1. Результаты клинико-инструментального обследования больных................. 107

3.2 Показания к операции и выбор метода оперативного вмешательства............ 113

3.3 Непосредственные результаты комплексного лечения больных........... 120

3.3.1 Результаты неоперативного (эндоскопического и медикаментозного) гемостаза у больных с неэпителиальными новообразованиями, осложненными желудочно-кишечным кровотечением............................................................ 120

3.3.2 Результаты оперативного лечения больных с неэпителиальными новообразованиями................................................................................................ 125

ГЛАВА 4. Результаты диагностики и малоинвазивного оперативного лечения больных с поверхностными эпителиальными новообразованиями верхних отделов пищеварительного тракта.........................................................................166

4.1 Результаты клинико-инструментального обследования больных ............... 166

4.2 Показания и ограничения к внутрипросветным эндоскопическим вмешательствам...................................................................................................... 171

4.3 Непосредственные результаты внутрипросветных операций.................... 175

ГЛАВА 5. Оптимизация послеоперационного ведения больных с новообразованиями верхних отделов пищеварительного тракта, перенесших внутрипросветные резецирующие вмешательства (проспективное рандомизированное исследование)............................................................ 205

5.1 Структура построения рандомизированного исследования.............................205

5.2 Результаты проведенного сравнительного исследования и их анализ.............211

ГЛАВА 6. Оценка ближайших и отдаленных результатов лечения больных с новообразованиями верхних отделов пищеварительного тракта..................... 226

6.1 Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с неэпителиальными

новообразованиями.................................................................................. 226

6.2. Ближайшие и отдаленные результаты малоинвазивного оперативного лечения больных с поверхностными эпителиальными новообразованиями........................238

ЗАКЛЮЧЕНИЕ............................................................................................. 249

ВЫВОДЫ.................................................................................................... 282

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ........................................................ 284

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ...................................................................... 287

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ........................................................................ 288

ПРИЛОЖЕНИЯ.....................................................................................314

В В Е Д Е Н И Е

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Малоинвазивные резецирующие вмешательства в неотложной и плановой хирургии новообразований верхних отделов пищеварительного тракта»

Актуальность исследования

Проблема диагностики и лечения больных с новообразованиями верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) с каждым годом привлекает все большее внимание специалистов. Причиной этого являются неутешительные результаты лечения пациентов с поздними стадиями рака пищевода и желудка, со злокачественными формами неэпителиальных опухолей, рост абсолютного числа больных с предопухолевой патологией, а также появление в нашей стране и за рубежом новых малоинвазивных диагностических и лечебных методик, требующих всесторонней оценки специалистов (Поддубная И.В., 2009; Савельев В.С., 2009; Чиссов В.И., 2010; Кригер А.Г., 2014; Gotoda T., 2007; Inoue H., 2012).

Согласно современным представлениям об онкогенезе большая часть доброкачественных неопластических изменений слизистой оболочки пищеварительного тракта имеет высокий риск злокачественной трансформации (Медведев М.Н., 2008; Савельев В.С., 2009). При этом значительная доля пациентов с данной патологией обследуется в лечебных учреждениях общего профиля, где и приходится решать вопрос о дальнейшей лечебной тактике. Следует отметить, что, по данным ведущих отечественных специалистов, до 60% больных раком пищевода и желудка госпитализируются на 3 или 4 стадии заболевания, что во многом определяет неудовлетворительные результаты их оперативного лечения (Петрова Г.В., 2005; Савельев В.С., 2009; Чиссов В.И., 2010). Не лучшим образом выглядят итоги лечения пациентов с неэпителиальными опухолями (НЭпО) пищеварительного тракта. Например, по данным некоторых авторов, частота рецидива гастроинтестинальной стромальной опухоли (ГИСО) желудка после хирургической операции достигает 35%, а при местнораспространенной форме заболевания - 90%, при этом 5-летняя выживаемость больных после хирургического лечения варьируется от 35 до 65% (Серяков А.П., 2010). Поэтому одним из главных условий улучшения результатов лечения данной категории больных является раннее выявление пациентов с неэпителиальными и поверхностными эпителиальными (в том числе ранним раком) опухолями пищеварительного тракта (Черноусов А.Ф., 2002; Стилиди И.С., 2008).

Одним из основных методов диагностики указанной патологии является эндоскопическое исследование в комбинации с уточняющими методиками (хромоскопия, увеличивающая эндоскопия (ZOOM), эндоскопия в узком спектре света (NBI), аутофлуоресцентная эндоскопия, конфокальная эндомикроскопия), значительно повышающими результативность традиционной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) (Dinis-Ribeiro M., 2003; Yoshida T., 2004; Shaw D., 2005; Tan Y.K., 2006; Areia M., 2008; Bansal A., 2008). Важнейшим элементом комплексной диагностики является эндоскопическая ультрасонография (ЭУС), позволяющая не только подтвердить наличие новообразования и дать его подробную характеристику, но и с высокой вероятностью определить природу опухоли (Малихова О.А., 2005; Степанов С.О., 2009; Нечипай А.М., 2013; Курушкина Н.А., 2014; Habermann C.R., 2004; Kwon R.S., 2005; Guiyong Peng, 2009). Однако до сих пор является актуальной необходимость выработки четкого алгоритма сочетанного применения вышеуказанных методик, а также трактовки полученных данных, требующихся для решения вопроса о дальнейшей лечебной тактике. Это особенно важно при осложненном течении заболевания, которое наблюдается у значительной части больных с НЭпО (Шаповальянц С.Г., 2012; Park K.S., 2012). В отечественной литературе недостаточно информации об эффективности эндоскопического гемостаза у пациентов с кровоточащими неэпителиальными новообразованиями, до сих пор не сформулирован оптимальный алгоритм диагностики и принятия тактических решений в неотложных ситуациях.

В нашей стране традиционные хирургические вмешательства являются «золотым стандартом» в хирургии раннего рака пищевода и желудка, а также у больных с гастроинтестинальными стромальными опухолями (Черноусов А.Ф., 2002; Константинова М.М., 2005; Сельчук В.Ю., 2005). Однако, будучи обоснованными с онкологической точки зрения, подобные операции характеризуются высокой технической сложностью, травматичностью, а также неутешительными показателями осложнений и летальности (Черноусов А.Ф., 2004; Волков С.В., 2006; Demsey D.T., 2006). Ряд специалистов отмечает низкое качество жизни у большинства оперированных больных, связанных с развитием в послеоперационном периоде постгастрорезекционных расстройств, демпинг-синдрома, рефлюкс-эзофагита и других патологических состояний (Волков В.Е., 2006; Rivera I., 2007).

В последние годы в нашей стране отмечается рост числа лапароскопических

операций и внутрипросветных эндоскопических резецирующих вмешательств (ВЭРВ) у данной категории больных (Старков Ю.Г., 2010; Федоров Е.Д., 2011; Шаповальянц С.Г., 2012), хотя о малотравматичности, эффективности и радикальности подобных вмешательств свидетельствуют более ранние работы иностранных коллег (Rosch T., 2005; Gotoda T., 2006; Nichimura J., 2007; Li V.K.M., 2008; Inoue H., 2012). Малотравматичность, низкий уровень осложнений и летальности, хороший косметический эффект, а также высокое качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде определяют серьезные перспективы применения малоинвазивных технологий в хирургии новообразований пищеварительного тракта (Старков Ю.Г., 2010; Larghi A., 2007; Yamada A., 2012).

За всеми достижениями малоинвазивной хирургии не должна скрываться главная цель подобных вмешательств - радикальное удаление опухоли. Поэтому важнейшей проблемой, требующей решения, является оптимальный отбор пациентов с данной патологией для видеолапароскопических и внутрипросветных эндоскопических операций. Это касается как определения показаний и срока выполнения вмешательства, так и способа его осуществления. Расхождение взглядов специалистов дает основание для детального изучения этого вопроса. На данный момент в отечественной литературе не существует четко сформулированных показаний к применению того или иного вида малоинвазивных вмешательств у больных с доброкачественными и злокачественными эпителиальными неоплазиями, а также неэпителиальными новообразованиями ВОПТ в зависимости от клинического течения заболевания, природы опухоли, ее локализации и размеров. Вопрос выбора методики малоинвазивной хирургии часто решается субъективно на основании технической оснащенности клиники и личных предпочтений оператора.

Проблема выбора способа предполагаемой операции актуализируется появившимся в последние годы спектром новых инструментов и технических приемов, расширяющих возможности подобных вмешательств (Заикин С.И., 2005; Gotoda T., 2009; Matsumoto K., 2011; Inoue H., 2012; Xu M.D., 2012; Baldaque-Silva F., 2013). Например, имеются сообщения об оптимизации методики эндоскопического удаления раннего рака желудка (Fujishiro M., 2006; Neuhaus H., 2009), комбинированном применении эндо,-лапароскопических методик (Оскретков В.И., 2011), а также полнослойной резекции пораженных органов у больных с новообразованиями

пищеварительного тракта (Abe N., 2006; Kaehler G., 2006; Elmunzer B.J., 2008). Однако все вышеуказанные технические приемы еще находятся на этапе освоения, поэтому остается открытым вопрос усовершенствования методики малоинвазивных хирургических вмешательств, а также оценки непосредственных и отдаленных результатов их применения у данной категории больных.

Не менее актуальной является оптимизация комплекса мероприятий, направленных на профилактику и лечение осложнений, связанных с проведением малоинвазивных операций. До сих пор нет единой точки зрения на целесообразность выполнения контрольных динамических ЭГДС у пациентов, перенесших ВЭРВ (Goto

0., 2010; Hyung Hun Kim, 2012), требуют изучения пилотные сообщения о применении механических способов гемостаза и ликвидации ятрогенных повреждений стенки органа (Kantsevoy S.V., 2014; Kobayashi M., 2015).

Анализ современного состояния проблемы диагностики и лечения больных с новообразованиями пищеварительного тракта показывает, что основными направлениями, требующими дальнейшего изучения, являются ранняя диагностика новообразований, более широкое применение малоинвазивных вмешательств, совершенствование техники их выполнения, оптимизация мероприятий по профилактике и лечению возможных интра,-послеоперационных осложнений, а также оценка отдаленных результатов лечения.

Цель исследования

Разработка лечебно-диагностического алгоритма, усовершенствование методов малоинвазивного оперативного лечения и изучение результатов их применения у больных с неэпителиальными и поверхностными эпителиальными новообразованиями верхних отделов пищеварительного тракта.

Задачи исследования

1. Разработать и внедрить в клиническую практику комплексную систему диагностики и малоинвазивного оперативного лечения пациентов с неэпителиальными и поверхностными эпителиальными новообразованиями верхних отделов пищеварительного тракта.

2. Усовершенствовать методику малоинвазивного оперативного лечения больных с неэпителиальными и поверхностными эпителиальными новообразованиями верхних отделов пищеварительного тракта, оценить ее эффективность и непосредственные результаты применения.

3. Разработать методику неоперативного (медикаментозного и эндоскопического) гемостаза и оценить результаты ее применения у больных с неэпителиальными опухолями верхних отделов пищеварительного тракта, осложненными желудочно-кишечным кровотечением.

4. Оценить непосредственные результаты применения малоинвазивных резецирующих вмешательств у пациентов с неэпителиальными и поверхностными эпителиальными новообразованиями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. Изучить осложнения малоинвазивных оперативных вмешательств у больных с неэпителиальными и поверхностными эпителиальными новообразованиями верхних отделов пищеварительного тракта, разработать методы их своевременной диагностики и профилактики.

6. Оптимизировать методику послеоперационного ведения больных, перенесших внутрипросветные резецирующие вмешательства через гибкий эндоскоп.

7. Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения малоинвазивных резецирующих вмешательств у больных с неэпителиальными и поверхностными эпителиальными новообразованиями верхних отделов пищеварительного тракта.

Научная новизна

На основе сочетанного применения современных клинических и инструментальных методов исследования, а также малоинвазивных оперативных технологий разработан и внедрен в клиническую практику комплексный лечебно-диагностический алгоритм, направленный на выявление неэпителиальных и поверхностных эпителиальных новообразований верхних отделов пищеварительного тракта, их подробную характеристику и определение дальнейшей тактики ведения больных.

Разработана методика комплексного неоперативного (медикаментозного и эндоскопического) гемостаза у больных с неэпителиальными опухолями верхних отделов пищеварительного тракта, осложненными желудочно-кишечным кровотечением

(ЖКК); изучена эффективность ее применения.

Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ удаления неэпителиальных опухолей желудка путем эндоскопической диссекции с сохранением слизистого лоскута (патент на изобретение № 2600220 от 06.07.2015).

В отечественную клиническую практику внедрена методика эндоскопического удаления неэпителиальных опухолей пищевода, исходящих из мышечного слоя, с формированием туннеля в подслизистом слое.

Осуществлен детальный анализ непосредственных результатов применения эндоскопической резекции слизистой оболочки (ЭРСО) и эндоскопической диссекции подслизистого слоя (ЭДПС) у больных с поверхностными эпителиальными новообразованиями (ПЭН) верхних отделов пищеварительного тракта.

На репрезентативном материале детально изучена структура осложнений видеолапароскопических и внутрипросветных эндоскопических резецирующих вмешательств при различных доброкачественных и злокачественных новообразованиях верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сформулированы пути их профилактики, выявления и устранения.

Разработана методика ведения больных после внутрипросветных эндоскопических резецирующих вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке (ДПК); на основе проспективного рандомизированного исследования выявлены факторы риска развития послеоперационного кровотечения, а также произведена оценка целесообразности выполнения контрольной динамической ЭГДС.

На репрезентативном материале изучены ближайшие и отдаленные результаты применения видеолапароскопических и внутрипросветных эндоскопических резецирующих вмешательств у больных с неэпителиальными и поверхностными эпителиальными новообразованиями верхних отделов пищеварительного тракта.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику нового лечебно-диагностического алгоритма оптимизировало выбор лечебной тактики у больных с неэпителиальными и поверхностными эпителиальными новообразованиями верхних отделов пищеварительного тракта.

Использование разработанной методики неоперативного (медикаментозного и эндоскопического) гемостаза позволило минимизировать долю экстренных вмешательств у больных с неэпителиальными опухолями верхних отделов пищеварительного тракта, осложненными желудочно-кишечным кровотечением.

Сформулированы показания для контрольной динамической эзофагогастродуоденоскопии у пациентов, перенесших внутрипросветные эндоскопические резецирующие вмешательства.

Усовершенствование методики видеолапароскопических и внутрипросветных эндоскопических вмешательств, а также внедрение новых вариантов оперативной техники позволило увеличить долю малоинвазивных операций у больных с новообразованиями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Сформулированы преимущества и недостатки различных видов внутрипросветных эндоскопических резецирующих вмешательств на основе сравнительного анализа результатов их применения у пациентов с поверхностными эпителиальными новообразованиями верхних отделов пищеварительного тракта.

Изучены особенности ближайшего и отдаленного послеоперационного периода у пациентов с новообразованиями верхних отделов пищеварительного тракта, а также течения заболевания у неоперированных больных.

Разработана информационная база данных для комплексной оценки результатов диагностики и лечения больных с новообразованиями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также анализа динамики заболевания в ближайшие и отдаленные сроки после выписки из стационара.

Положения, выносимые на защиту

1. Диагностический алгоритм у больных с неэпителиальными опухолями верхних отделов пищеварительного тракта должен включать обязательное выполнение видеоэндоскопического исследования, эндоскопической ультрасонографии и компьютерной томографии брюшной полости. У пациентов с поверхностными эпителиальными новообразованиями необходимо применять уточняющие эндоскопические методики (узкоспектральная и увеличивающая эндоскопия), по результатам которой осуществляется прицельная биопсия с целью последующей

морфологической верификации.

2. Комплексный подход к диагностике и лечению больных с неэпителиальными новообразованиями верхних отделов пищеварительного тракта, осложненными желудочно-кишечным кровотечением, включающий раннее выявление кровоточащей опухоли, а также проведение неоперативного (медикаментозного и эндоскопического) гемостаза, позволяет значительно сократить долю экстренных операций и оптимальным образом сформулировать дальнейшую хирургическую тактику после стабилизации состояния пациентов и их обследования.

3. Методика эндоскопического удаления через гибкий эндоскоп является альтернативой лапароскопическим и традиционным хирургическим вмешательствам у больных с неэпителиальными новообразованиями желудка, исходящими из мышечной пластинки слизистой оболочки или из подслизистого слоя, имеющими диаметр не более 5 см, а также низкий злокачественный потенциал по данным эндоскопической ультрасонографии.

4. На основе данных уточняющей диагностики внутрипросветные эндоскопические резецирующие вмешательства должны рассматриваться в качестве операции выбора у пациентов с доброкачественными и злокачественными поверхностными эпителиальными новообразованиями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. Повышение качества комплексной диагностики и усовершенствование техники лапароскопических и внутрипросветных эндоскопических резецирующих вмешательств у больных с неэпителиальными и поверхностными эпителиальными новообразованиями верхних отделов пищеварительного тракта существенно увеличивает долю малоинвазивных операций как окончательного метода лечения.

Внедрение в клиническую практику

Основные положения работы внедрены и используются в клинической практике хирургических и эндоскопических отделений городских клинических больниц №17 и №31, онкологической больницы №62, медицинского многопрофильного центра «Клиника К+31» города Москвы, а также в образовательном процессе у студентов, ординаторов и аспирантов кафедры госпитальной хирургии №2 с научно-

исследовательской лабораторией хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Российского Национального Исследовательского Медицинского Университета им. Н.И. Пирогова. Результаты представленной работы использованы в создании методических материалов совместного элективного курса по оперативной эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова и МГУ им. М.В. Ломоносова.

Усовершенствованная методика внутрипросветного эндоскопического удаления неэпителиальных и поверхностных эпителиальных новообразований желудка на регулярной основе применяется при проведении обучающих практических курсов на базе Учебного Центра Инновационных Медицинских Технологий РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Полученные в диссертационном исследовании материалы были использованы при подготовке патента «Способ эндоскопического удаления подслизистой опухоли желудка» (патент на изобретение РФ № 2600220 от 06.07.2015).

Апробация диссертации

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: XШ-м международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, апрель 2009г.); научно-практической конференции, посвященной 40-летию ГКБ №31 (Москва, февраль 2010г.); XVП-м Международном симпозиуме по эндосонографии EUS-2010 (Шанхай, ноябрь 2010г.); XIV-м Съезде Общества Эндоскопических Хирургов России (Москва, февраль 2011г.); Х11-м съезде Научного Общества Гастроэнтерологов России (Москва, март 2011г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургических заболеваний» (Москва, апрель 2011г.); научно-практической конференции «Школа гибкой эндоскопии от А до Я» (Хабаровск, май 2011г.); XI-м Съезде Хирургов Российской Федерации (Волгоград, май 2011г.); 3-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии» (Санкт-Петербург, март 2012г.); XVI-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, апрель 2012г.); научно-практической конференции по эндоскопическим методам диагностики и лечения заболеваний пищеварительного тракта (Алма-Ата, сентябрь 2012г.); XX-й Европейской Гастроэнтерологической Неделе (Амстердам, октябрь 2012г.); XVШ-м Международном симпозиуме по эндосонографии

EUS-2012 (Санкт-Петербург, сентябрь 2012г.); XI Конгрессе Национального Общества Хирургической Эндоскопии (Флоренция, май 2012г.); Американской Гастроэнтерологической Неделе DDW-2013 (Орландо, май 2013г.,); V-м Конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, май 2013г.); Международной Гастроэнтерологической Неделе GASTRO-2013 (Шанхай, сентябрь 2013г.); XVI-м Российско-Японском симпозиуме «Внутрипросветная эндоскопическая диагностика и хирургия» (Москва, февраль 2014г.); Юбилейной ХХХХ-й сессии ЦНИИ гастроэнтерологии «Дискуссионные вопросы в гастроэнтерологии» (Москва; март 2014г.); V-й Всероссийской научно-практической конференции «Современные достижения эндоскопии» (Санкт-Петербург, март 2014г.); на VI-й научно-практической конференции «Избранные вопросы гастроэнтерологии» (Подольск, апрель 2014г.); XШ-й Конференции гастроэнтерологов юга России «Профилактика и лечение заболеваний органов пищеварения» (Кисловодск, апрель 2014г.); Американской Гастроэнтерологической Неделе DDW-2014 (Чикаго, май 2015г.); XXП-й Европейской Гастроэнтерологической Неделе (Вена, октябрь 2014г.); на научно-практической конференции «Гастроинтестинальные кровотечения» (Берлин, ноябрь 2014г.); научно-практической конференции ГБУЗ Сахалинской области (Южно-Сахалинск, май 2015г.); VI Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности эндоскопии в диагностике и лечении взрослых и детей» (Санкт-Петербург, март 2015г.); VП-м Международном Конгрессе ICCU 2015 (Лиссабон, апрель 2015г.); Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых учёных «Ломоносов-2015» (Москва, апрель 2015г.); конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии и эндоскопии» (Ростов-на-Дону, апрель 2015г.); Американской Гастроэнтерологической Неделе DDW-2015 (Вашингтон, май 2015г.); 15-й международной конференции с видеотрансляцией эндоскопических операций (Ярославль, июль 2015г.); на Пленуме Совета Российского Эндоскопического Общества и научно-образовательном семинаре по эндоскопии пищеварительной системы (Хабаровск, сентябрь 2015г.); XVIII Российско-Японском симпозиуме «Эндоскопия в диагностике и лечении доброкачественных заболеваний желудочно-кишечного тракта» (Санкт-Петербург, март 2016г.), научно-практической конференции «Тактика врача-эндоскописта при кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта» (Новосибирск, апрель 2016г.); Американской Гастроэнтерологической Неделе

DDW-2016 (Сан-Диего, май 2016г.); Ш-й Международной научно-практической конференции «Осложнения, ошибки и неудачи в эндоскопии» (Санкт-Петербург, сентябрь 2016г.); XXIV-й Европейской Гастроэнтерологической Неделе (Вена, октябрь 2016г.); конференции межрегионального проекта «Повышение качества эндоскопической помощи в Российской Федерации» (Уфа, ноябрь 2016).

Апробация работы состоялась на совместной научной конференции кафедры госпитальной хирургии №2 с НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ имени Н.И. Пирогова, а также сотрудников хирургических и эндоскопических отделений ГКБ №31, ГКБ №17, онкологической больницы №62 и многопрофильного центра «Клиника К+31» города Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 39 печатных работ, в том числе 15 статей в изданиях, определенных перечнем ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации. По материалам работы получен патент на изобретение Российской Федерации.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 321 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, указателя литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 105 рисунками, 59 таблицами и 7 клиническими примерами. Список литературы содержит 277 источников, из них 82 отечественных и 195 зарубежных авторов.

Г Л А В А 1

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И МАЛОИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

(Обзор литературы)

1.1 Современные подходы к эндоскопической диагностике неэпителиальных новообразований верхних отделов пищеварительного тракта

Неэпителиальные (мезенхимальные) опухоли пищеварительного тракта -разнородная по гистологическому строению группа новообразований мезенхимального или нейроэктодермального происхождения [264], представляющие относительно редкую патологию желудочно-кишечного тракта. В Японской гистологической классификации (2011) помимо «истинных» неэпителиальных опухолей пищеварительного тракта, к которым относится гастроинтестинальная стромальная опухоль, гладкомышечные, нейрогенные и смешанные опухоли, выделяется группа опухолевидных поражений той же локализации, исходящих из мезенхимальной ткани (воспалительно-фиброзная опухоль, гетеротопия подслизистых желез) [150], в отечественной практике объединяющихся термином «неэпителиальные образования».

Различные органы, относящиеся к верхним отделам пищеварительного тракта, имеют схожие принципы строения и общность эмбриогенеза, что дает возможность совместного рассмотрения лечебно-диагностических подходов при данной локализации новообразований. Согласно современным представлениям, первичная эндодермальная кишка подразделяется на три отдела: 1) передний отдел (передняя кишка), из которого развивается задняя часть полости рта, глотка (за исключением верхнего участка вблизи хоан, имеющего эктодермальное происхождение), пищевод, желудок и ДПК (включая место впадения в нее протоков печени и поджелудочной железы); 2) средний отдел (средняя кишка), развивающийся в тощую и подвздошную кишку, 3) задний отдел (задняя кишка), дающий начало толстой кишке [6]. Таким образом, помимо полости рта и глотки, изучение патологии которых выходит за рамки данной работы, к верхним отделам желудочно-кишечного тракта относятся пищевод, желудок и ДПК. Данный

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Плахов, Роман Валентинович, 2016 год

ДПК - - - - -

б/остановившееся- 45

пищевод - - - - 1

желудок 8 2 - 1 31

ДПК - - - - 2

II. анамнестическое - - - - 7 7

11 3 1 2 41 58

Итого 17 (29,3%) (70,7%) (100%)

У 41 (70,7%) больного с перенесенным кровотечением выполнение первичного эндоскопического гемостаза было признано нецелесообразным. Причиной этого послужило отсутствие на момент эндоскопического осмотра продолжающегося кровотечения или тромбированных сосудов диаметром более 1 мм в дне изъязвления опухоли. Данная группа включает 34 пациента с остановившимся кровотечением и мелкими (диаметром не более 1 мм) тромбированными сосудами на поверхности изъязвления опухоли, а также 7 больных с анамнестически перенесенным кровотечением без стигм геморрагии на момент выполнения ЭГДС (таблица 16).

По окончании первичной ЭГДС оценивался риск рецидива кровотечения. Критериями высокого риска возврата геморрагии служил факт продолжавшегося на момент эндоскопического исследования желудочно-кишечного кровотечения или наличие крупных (диаметром более 1 мм) тромбированных сосудов в зоне изъязвления опухоли до начала выполнения эндоскопического гемостаза на фоне кровопотери

средней или тяжелой степени.

Все 17 (29,3%) пациентов, перенесшие лечебный или профилактический эндоскопический гемостаз по поводу продолжавшейся (6) или остановившейся (11) на момент осмотра геморрагии по окончании ЭГДС имели высокий риск рецидива кровотечения. Эти больные готовились к срочному оперативному вмешательству. Еще у 41 (70,7%) пациента риск угрозы возврата геморрагии расценен нами как низкий; им предполагалось выполнение отсроченной операции после детального обследования и тщательной подготовки.

По окончании экстренного эндоскопического исследования у больных с кровотечением продолжалась комплексная консервативная терапия, направленная на профилактику рецидива геморрагии, коррекцию имевшейся гиповолемии, анемии и сопутствующей патологии (п. 2.3.1). У 26 (44,8%) пациентов, имевших кровотечение средней или тяжелой степени, высокую угрозу его рецидива, а также тяжелый соматический статус, дальнейшее лечение осуществлялось в отделении интенсивной терапии, у 32 (55,2%) больных с кровопотерей легкой степени тяжести и низким риском возврата геморрагии консервативная терапия и дообследование проводилась в общехирургическом отделении.

Комплексный неоперативный гемостаз, включавший раннее назначение антисекреторных препаратов группы блокаторов протонной помпы на фоне проведения лечебных эндоскопических гемостатических мероприятий, обеспечил успешную остановку кровотечения у всех 6 (100%) больных с продолжавшейся на момент эндоскопического осмотра геморрагией. Это позволило избежать экстренной хирургической операции тотчас после ЭГДС у всех больных данной группы, выиграв время для стабилизации их состояния и дообследования. Эффективность неоперативного гемостаза у пациентов с продолжавшимся кровотечением составила 83,3% (5/6) (таблица 17). У 1 (16,7%) пациента 63 лет, перенесшего эндоскопическую остановку геморрагии методом диатермокоагуляции крупных сосудов на поверхности изъязвленной ГИСО кардиального отдела желудка и готовящегося к срочной операции, через 16 часов развился массивный рецидив кровотечения, что потребовало выполнения экстренной лапаротомии. Учитывая значительную кровопотерю, пациенту выполнен минимальный объем оперативного вмешательства — парциальная резекция желудка.

Таблица 17. Эффективность комплексного неоперативного (эндоскопического и медикаментозного) гемостаза у больных с кровоточащими неэпителиальными опухолями

Характер Рецидив, % Эффективность, % Всего

кровотечения

Продолжавшееся 16,7% (1/6) 83,3% (5/6) 6

Остановившееся: 45

с эндогемостазом 18,1% (2/11) 81,9% (9/11) 11

без эндогемостаза 2,9% (1/34) 97,1% (33/34) 34

Анамнестическое 0 (0/7) 100% (7/7) 7

Итого 6,9% (4/58) 93,1% (54/58) 58 (100%)

Профилактический эндоскопический гемостаз в полном объеме осуществлен у всех 11 (100%) больных с крупными тромбированными сосудами на фоне остановившегося кровотечения. Возобновления геморрагии во время выполнения эндогемостаза не зафиксировано ни у одного пациента. Эффективность профилактического эндоскопического гемостаза в сочетании с комплексным консервативным лечением составила 81,9% (9/11), что позволило у большинства больных избежать возврата геморрагии и последующей экстренной операции. Рецидив кровотечения после профилактического эндоскопического гемостаза зафиксирован у 2 (18,1%) пациентов. У 1 больной 70 лет, имевшей кровоточащую ГИСО субкардиального отдела желудка, через 6 часов после проведения профилактического эндогемостаза методом аргоноплазменной коагуляции во время подготовки к срочному оперативному вмешательству развился рецидив кровотечения, что потребовало выполнения экстренной лапаротомии. Еще у 1 пациента 63 лет с изъязвленной кровоточащей лейомиомой средней трети тела желудка, отказавшегося от срочной операции, тяжелый рецидив кровотечения развился на 3 сутки после профилактической моноактивной диатермокоагуляции крупных артериальных сосудов на поверхности новообразования. Больной экстренно оперирован. Обоим пациентам выполнена парциальная резекция желудка. Причиной рецидивов геморрагии послужили имевшиеся в начале первичного эндоскопического исследования крупные тромбированные сосуды в дне изъязвленных опухолей, а также исходная тяжесть кровотечения у соматически тяжелых больных.

В группе пациентов с остановившимся на момент осмотра кровотечением, не подвергшихся эндоскопическому профилактическому гемостазу (34 пациента), рецидив кровотечения через сутки после поступления и выполнения экстренной

диагностической ЭГДС развился у 1 (2,9%) больной 64 лет с распадающейся ГИСО кардиального отдела желудка. Во время первичной ЭГДС на изъязвленной поверхности опухоли обнаружены мелкие (диаметром не более 1 мм) тромбированные сосуды, небольшие размеры которых послужили поводом для отказа от осуществления первичного профилактического эндогемостаза. При повторном экстренном эндоскопическом осмотре произведена остановка рецидивного кровотечения методом диатермокоагуляции, а через сутки после успешного эндоскопического гемостаза пациентке в срочном порядке выполнена лапаротомия, парциальная резекция желудка. Причиной рецидива кровотечения, вероятнее всего, послужила недооценка данных эндоскопического осмотра, в результате чего больной не были своевременно осуществлены превентивные эндоскопические гемостатические мероприятия.

Из 7 пациентов с анамнестически перенесенным кровотечением ни одного рецидива кровотечения на фоне проводимой комплексной консервативной терапии зафиксировано не было (таблица 17).

Как видно из таблицы 1 7, эффективность комплексного неоперативного гемостаза в группе больных с остановившимся на момент эндоскопического осмотра кровотечением была выше у тех пациентов, которым проведение эндоскопических гемостатических мероприятий с превентивными целями было признано нецелесообразным. Это объясняется более благоприятными местными условиями (небольшой диаметр тромбированных сосудов или их отсутствие) на момент выполнения ЭГДС, что в совокупности с клиническими факторами определяло низкий риск рецидива геморрагии. В целом, у пациентов с кровоточащими НЭпО ВОПТ эффективность комплексных неоперативных мероприятий, включавших медикаментозную терапию и эндоскопический гемостаз, составила 93,1% (54/58); рецидив кровотечения зафиксирован у 4 (6,9%) больных.

Таким образом, выполнение первичного неотложного эндоскопического гемостаза потребовалось у 17 (29,3%) больных с кровоточащими НЭпО ВОПТ. Поводом для этого послужило продолжавшееся на момент осмотра кровотечение у 6 больных и крупные (диаметром более 1 мм) тромбированные сосуды в дне изъязвления на поверхности опухоли у 11 пациентов с остановившейся на момент осмотра геморрагией. У 41 (70,7%) больного проведение первичного профилактического эндоскопического

гемостаза было признано нецелесообразным. Эту группу составили пациенты с мелкими (диаметром не более 1 мм) тромбированными сосудами на фоне остановившегося на момент осмотра кровотечения, а также больные с анамнестически перенесенной геморрагией. Первичный эндоскопический гемостаз успешно проведен у всех 17 (100%) пациентов, имевших показания к его выполнению. У 17 (29,3%) из 58 больных по окончании экстренной ЭГДС имелся высокий риск рецидива кровотечения, у 41 (70,7%) пациентов угроза возобновления геморрагии была низкой. Эффективность комплексного неоперативного гемостаза зафиксирована у 93,1% больных с кровоточащими НЭпО, у 6,9% пациентов зафиксирован рецидив кровотечения.

3.3.2. Результаты оперативного лечения больных с неэпителиальными новообразованиями

Решение о необходимости, объеме и способе осуществления оперативного вмешательства у больных с НЭпО ВОПТ принималось на основании показаний и ограничений, указанных в пункте 3.2. Следует отметить, что наличие неэпителиальных опухолей, осложненных кровотечением, являлось абсолютным показанием для операции, объем и сроки выполнения которой зависели от исходного состояния пациента, тяжести кровопотери и риска рецидива геморрагии.

Оперативное вмешательство предпринято у 130 (51%) из 255 больных с неэпителиальными новообразованиями, у остальных 125 (49%) пациентов операция не планировалась по нескольким причинам. У 96 пациентов с небольшими (диаметром не более 15 мм) новообразованиями пищевода, желудка или ДПК, имевшими бессимптомное течение и низкий злокачественный потенциал, выполнение оперативного вмешательства признано нецелесообразным. Эти больные выписаны из стационара для динамического наблюдения. Еще 8 пациентов с ранее установленным диагнозом В-клеточной лимфомы пищевода (1) и желудка (4), а также пролимфоцитарной лимфосаркомы желудка (3) после стабилизации состояния отправлены для проведения амбулаторной химиотерапии под наблюдением онколога с последующим решением вопроса о необходимости и объеме оперативного вмешательства в условиях специализированного стационара. У 14 пациентов с НЭпО, в

том числе у 8 больных с кровотечением, на момент госпитализации имелась декомпенсированная сопутствующая патология, определявшая крайне высокий риск проведения оперативного вмешательства. Лишь один пациент из этой группы был оперирован в срочном порядке из-за крайне высокого риска рецидива геморрагии, у остальных 13 больных выполнение операции в существующих условиях признано нецелесообразным. Все эти больные имели преклонный возраст и выраженную сочетанную сопутствующую патологию. Подавляющее большинство из них страдало различными сердечно-сосудистыми заболеваниями в стадии декомпенсации, у 12 пациентов имелись явления хронической венозной недостаточности, причем у 3 из них на момент поступления зафиксированы признаки острого тромбоза глубоких вен голени. У 1 больного имелась острая фаза нарушения мозгового кровообращения, у 5 пациентов зафиксирован декомпенсированный сахарный диабет, еще 1 пациент 81 года страдал раком предстательной железы. Микронодулярный гепатоспленомегалический цирроз печени вирусной этиологии с явлениями тяжелой печеночно-клеточной недостаточности отмечен у 1 пациента. Наконец, 8 больных категорически отказались от предложенной им операции. Все они после выписки из стационара наблюдались у районного хирурга и онколога (таблица 18).

Таблица 18. Причины отказа от проведения оперативного вмешательства у пациентов с неэпителиальными новообразованиями

Причина отказа от операции Число больных

Отсутствие показаний 96

Необходимость неоадьювантной терапии 8

Декомпенсированная сопутствующая патология 13

Отказ больных от вмешательства 8

Итого 125 (49%)

Из 130 (100%) оперированных пациентов у 90 (69,2%) больных вмешательство выполнялось в плановом порядке. К этой группе относились пациенты с неосложненным течением заболевания (таблица 19). Остальные 40 (30,8%) операций произведены у больных с неэпителиальными новообразованиями, осложненными желудочно-кишечным кровотечением: 3 пациента с рецидивом геморрагии перенесли экстренное вмешательство, у 10 больных с высокой угрозой возврата остановившегося

на момент эндоскопического осмотра кровотечения, а также у 1 пациентки с его рецидивом, остановленным во время повторной ЭГДС, операция выполнялась по срочным показаниям, у остальных 26 больных с невысоким риском рецидива геморрагии вмешательство осуществлялось в отсроченном порядке после детального обследования и полноценной подготовки (таблица 19).

Оперативное вмешательство под местной анестезией путем орошения глоточного кольца 10%-м раствором лидокаина после предварительной премедикации предпринято у 14 (10,8%) больных, еще у 28 (21,5%) пациентов операция осуществлялась под тотальной внутривенной анестезией. Данные виды обезболивания использовались исключительно у больных, оперированных через гибкий эндоскоп. У остальных 88 (67,7%) пациентов применялась комбинированная эндотрахеальная анестезия. Подобным образом осуществлялись все лапароскопические (19) и традиционные хирургические (51) вмешательства, а также 18 операций через гибкий эндоскоп. К числу последних относились все случаи удаления опухоли желудка методом эндоскопической диссекции подслизистого слоя (10 пациентов), все предпринятые попытки эндоскопической резекции опухоли пищевода туннельным доступом (6 пациентов), а также лапароскопически ассистированного удаления новообразований желудка через гибкий эндоскоп (2 пациента).

Таблица 19. Характер предпринятых оперативных вмешательств

Вид операций Экстренные Срочные Отсроченные Плановые Всего

I/ эндоскопические - 1 8 51 60 (46,2%)

11/лапароскопические - - 2 17 19 (14,6%)

III/ хирургические 3 10 16 22 51 (39,2%)

Итого 3 (2,3%) 11(8,5%) 26 (20%) 90 (69,2%) 130 (100%)

У 60 (46,2%) пациентов предпринято эндоскопическое удаление неэпителиальных новообразований. У 9 больных операция производилась по поводу опухоли, осложненной перенесенным кровотечением: у 8 пациентов в отсроченном порядке после полноценного обследования и адекватной подготовки; у 1 больной с высоким риском рецидива кровотечения, категорически отказавшейся от традиционной хирургической операции, эндоскопическое вмешательство осуществлялось по срочным показаниям. Остальные пациенты (51 больной) оперированы в плановом порядке по поводу неосложненного течения заболевания. Показанием для эндоскопического

вмешательства у 8 пациентов послужили НЭпО пищевода, у 40 больных - опухоли желудка и у 12 пациентов - новообразования двенадцатиперстной кишки.

У 24 больных с интраорганными новообразованиями методика их удаления включала формирование псевдоножки при помощи полипэктомической петли с последующей электроэксцизией, причем у 5 пациентов перед наложением петли с профилактической гемостатической целью осуществлено предварительное лигирование нейлоновой лигатурой основания сформированной псевдоножки по методике, указанной в п. 2.3.2 (рисунок 50).

Рисунок 50. Удаление интраорганной липомы двенадцатиперстной кишки методом петлевой электроэксцизии с предварительным формированием псевдоножки: А) осмотр и пальпация опухоли; Б) наложение полипэктомической петли в инверсионном положении эндоскопа; В) формирование псевдоножки и петлевая электроэксцизия; Г) осмотр послеоперационного дефекта; Д) осмотр и измерение макропрепарата; Е) констатация целостности капсулы новообразования.

На рисунке 50 видно, как на основание крупной липомы вертикального отдела ДПК с использованием инверсионного положения эндоскопа была наложена полипэкто-мическая петля, при затягивании которой сформировалась псевдоножка, при этом опухоль несколько сместилась в просвет органа. Во время отсечения новообразования при помощи электрокоагуляции во избежание термического повреждения стенки кишки

стремились максимально оттягивать петлю в просвет органа. При контрольном осмотре послеоперационного дефекта крупных кровеносных сосудов или признаков перфорации стенки органа выявлено не было. На заключительном этапе операции новообразование извлечено из пищеварительного тракта для последующего морфологического исследования. При тщательном осмотре макропрепарата констатирована сохранность капсулы опухоли, что свидетельствовало об ее полном удалении.

Еще у 8 пациентов с новообразованиями желудка, расположенными на широком основании, осуществлялась 2-х этапная методика их удаления, включавшая предварительную резекцию слизистой оболочки и последующую петлевую электроэксцизию опухоли (рисунок 51).

Рисунок 51. Удаление неэпителиальной опухоли препилорического отдела желудка методом петлевой электроэксцизии с предварительной резекцией слизистой оболочки: А) общий вид опухоли; Б) петлевая резекция слизистой оболочки, покрывающей новообразование; В) визуализация обнажившейся ткани опухоли; Г) мобилизация и петлевая электроэксцизия новообразования; Д) осмотр послеоперационеного дефекта; Е) извлечение опухоли и фрагмента слизистой оболочки.

В процессе вмешательства у 6 больных при помощи инъекционной иглы и физиологического раствора с добавлением минимального объема 0,1% раствора адреналина проводилась инфильтрация подслизистого слоя, облегчавшая последующее наложение полипэктомической петли и снижавшая риск коагуляционной травмы

подлежащих тканей. У 2 пациентов с небольшими новообразованиями, ставшими относительно подвижными после петлевой резекции покрывавшей их слизистой оболочки, дальнейшее удаление проводилось без создания гидростатической подушки.

На рисунке 51Д видно, что дном операционной раны являлся мышечный слой стенки препилорического отдела желудка, что свидетельствовало о полноте удаления опухоли подобным способом. Данный объем операции не противоречит онкологическим принципам и описан у многих авторов. Так, Ye L.P. (2012) успешно использовал подобное эндоскопическое удаление НЭпО у 116 пациентов, предлагая применять его при локализации новообразований в мышечной пластинке слизистой оболочки.

У 10 больных интрамурально расположенные НЭпО удалены с использованием 2-х канального эндоскопа (рисунок 52).

Рисунок 52. Удаление гастроинтестинальной стромальной опухоли желудка при помощи 2-х канального эндоскопа (инверсионное положение аппарата): А)

резекция слизистой оболочки над опухолью; Б) визуализация части подлежащего новообразования; В) захват и отсечение опухоли через 2-х канальный эндоскоп; Г) осмотр послеоперационного дефекта; Д) клипирование тромбированного сосуда в дне дефекта; Е) контрольный эндоскопический осмотр на 2 сутки после операции.

После петлевой резекции слизистой оболочки, покрывавшей новообразование, его обнажившийся верхний край захватывали зажимом «крысиные зубы» внутри просвета

предварительно введенной через второй канал эндоскопа полипэктомической петли. Осуществляя инструментальную тракцию опухоли, проводили ее петлевую электроэксцизию с последующим извлечением из просвета желудка. В конце вмешательства осматривали операционную рану, контролируя гемостаз и выполняя профилактическое эндоклипирование тромбированных сосудов (рисунок 52).

У 10 пациентов с целью удаления относительно крупных новообразований нами был использован способ эндоскопической диссекции подслизистого слоя, причем у 2 из них применялась разработанная нами методика диссекции с сохранением слизистого лоскута, описанная в п. 2.3.2. В качестве иллюстрации комплексной диагностики и успешного эндоскопического удаления крупной неэпителиальной опухоли желудка приведена выписка из истории болезни пациентки Х.

Пациентка Х., 61 года (и/б № 3021/15) госпитализирована в плановом порядке для обследования и оперативного лечения. За месяц до этого во время проведения амбулаторной ЭГДС, предпринятой по поводу жалоб на незначительную периодическую боль в верхнем отделе живота после обильного приема пищи, выявлена солитарная опухоль антрального отдела желудка.

При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета. Температура тела 36,9° С. Пульс 78 уд. в минуту. АД- 140/80 мм рт.ст. Язык влажный, живот не вздут, участвует в дыхании, притупления в отлогих местах нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет. Кал оформленный, обычного цвета. Гемоглобин крови 141 г/л.

Нами проведено комплексное обследование пациентки, включавшее рентгенографию желудка, а также УЗИ и КТ брюшной полости, при котором подтверждено наличие относительно подвижного интрагастрального новообразования дистальных отделов желудка диаметром 5 см. Во время выполнения ЭГДС визуализирована опухоль вышеуказанного размера, покрытая неизмененной слизистой оболочкой, деформирующая и суживающая просвет антрального отдела желудка (рисунок 53).

Рисунок 53. Эндоскопическая и эндосонографическая диагностика неэпителиальной опухоли желудка у пациентки Х.: А) общий вид опухоли (по данным ЭГДС); Б) эндосонографическая картина новообразования (стрелкой указан сохраненный подлежащий мышечный слой стенки желудка).

С целью топической диагностики, а также для предварительной оценки природы и злокачественного потенциала новообразования нами выполнена ЭУС желудка, при которой на передней стенке антрального отдела верифицирована НЭпО овальной формы размером 50х32х42мм, исходившая из мышечной пластинки слизистой оболочки. Новообразование на % объема располагалось интрагастрально и имело участки пониженной эхогенности (рисунок 53). Вышеописанная характеристика соответствовала ГИСО со средним потенциалом злокачественности.

Учитывая размер, характер роста, и эхографическую характеристику неэпителиального новообразования, исходившего из мышечной пластинки слизистой оболочки, нами принято решение о его эндоскопическом удалении методом диссекции подслизистого слоя. Принимая во внимание крупный предполагаемый диаметр послеоперационного дефекта, с целью снижения срока его заживления и риска возможных осложнений мы сочли целесообразным использовать разработанную нами методику эндоскопической диссекции опухоли с сохранением слизистого лоскута.

Вмешательство осуществлялось под комбинированной эндотрахеальной анестезией в положении пациентки на спине с использованием эндоскопа GIF Q160 компании Olympus и инсуффлятора двуокиси углерода (рисунок 54).

Рисунок 54. Эндоскопическое удаление неэпителиальной опухоли желудка методом эндоскопической диссекции подслизистого слоя с сохранением слизистого лоскута у больной Х.: А) точечная разметка в проекции разреза; Б) инфильтрация подслизистого слоя; В) полуциркулярный разрез слизистой оболочки и начало диссекции новообразования; Г) отсечение опухоли от подлежащего мышечного слоя; Д) отсечение опухоли от слизистого лоскута; Е) полное отсечение опухоли, осмотр сохраненного слизистого лоскута и послеоперационного дефекта.

На первом этапе при помощи электрохирургического ножа Triangle-Knife произведена точечная маркировка слизистой оболочки по проксимальной полуокружности опухоли, после чего под ее основание в подслизистый слой с использованием инъекционной иглы поэтапно введено 40 мл смеси физиологического раствора и минимального объема 0,1% раствора

адреналина, слегка подкрашенной 0,4% раствором индигокармина. Следующим этапом выполнен полуциркулярный разрез слизистой на 2/3 окружности основания новообразования, после чего с поочередным применением ножей Triangle-Knife и IT-Knife произведена прецизионная подслизистая диссекция опухоли. После полного отсечения новообразования от подлежащего мышечного слоя аналогичным образом осуществлено его отделение от покрывавшего слизистого лоскута, который после превентивной АПК тромбированных сосудов в дне послеоперационного дефекта был репозиционирован в проекции операционной раны, размер которой составлял 55х45 мм (рисунок 54).

Определенную трудность составило извлечение удаленной опухоли, размер которой препятствовал ее прохождению через пищеводно-желудочный переход и глоточное кольцо. В связи с этим в просвете желудка при помощи полипэктомической петли опухоль рассечена на несколько фрагментов, которые были поочередно извлечены для последующей морфологической верификации. В конце операции послеоперационная рана была тщательно отмыта, осуществлен контроль гемостаза. Общая продолжительность операции составила 240 минут, при этом значительное время было потрачено на извлечение новообразования.

В послеоперационном периоде, который протекал в общехирургическом отделении, больная в течение 3 суток парентерально получала по 80 мг пантопразола, а на 4 день переведена на пероральный суточный прием 80 мг препарата. На 2 сутки после вмешательства пациентке выполнена контрольная ЭГДС, при которой обнаружено, что сохраненный лоскут слизистой оболочки прилежит ко дну послеоперационной раны, практически полностью прикрывая ее (рисунок 55 А). С целью контроля гемостаза лоскут при помощи манипулятора был несколько смещен в сторону, что дало возможность детально осмотреть дно послеоперационной раны. В конце исследования лоскут репозиционирован ко дну послеоперационного дефекта. При эндоскопическом осмотре на 7 сутки после операции отмечена плотная фиксация слизистого лоскута ко дну послеоперационной раны (рисунок 55Б), а на 30 сутки констатировано полное заживление дефекта слизистой оболочки (рисунок 55В).

Рисунок 55. Динамическая послеоперационная ЭГДС у больной Х.: А) на 2

сутки; Б) на 7 сутки; В) на 30 сутки после операции.

Гистологическое и иммуногистохимическое исследование удаленных фрагментов опухоли подтвердило наличие эпителиоидной формы ГИСО желудка с низким злокачественным потенциалом: митотическая активность 1/50 полей зрения; СD117 (+++), CD 34 (+), К 67 (4%) (рисунок 56). На 9 сутки после операции пациентка в удовлетворительном состоянии выписана для наблюдения районным онкологом.

У 6 пациенток с неэпителиальными новообразованиями абдоминального отдела пищевода (5) и кардиального отдела желудка (1), исходившими из собственного

мышечного слоя, нами использована методика эндоскопической резекции опухоли туннельным доступом.

Рисунок 56. Гистологическая (А) и иммуногистохимическая (Б,В) верификация удаленной ГИСО у пациентки Х.: А) х40; окр. гематоксилином и эозином; видны гигантские эпителиоидные клетки; Б) х20; экспрессия СД 117; В) х20; экспрессия К 67.

С целью демонстрации возможностей данного вида оперативных вмешательств приводим краткую выписку из истории болезни пациентки Р.

У пациентки Р., 54 лет (и/б № 11957-13) за 2 года до госпитализации при амбулаторной ЭГДС выявлена НЭпО абдоминального отдела пищевода диаметром до 1 см. В процессе амбулаторного динамического наблюдения в течение последующих 2 лет отмечено увеличение размеров опухоли, а также появление жалоб больной на периодическую незначительную боль за грудиной на фоне выраженной канцерофобии. Наличие новообразования было подтверждено данными КТ брюшной полости, после чего сформулированы показания для его оперативного удаления, для осуществления которого больная направлена в нашу клинику.

Рисунок 57. Эндоскопическая и эндосонографическая диагностика неэпителиального новообразования абдоминального отдела пищевода у пациентки

Р.: А) внешний вид опухоли (по данным ЭГДС); Б) визуализация опухоли (выделен пунктиром), исходящей из мышечного слоя пищевода (по данным ЭУС).

При выполнении ЭГДС нами верифицирована НЭпО абдоминального отдела пищевода округлой формы, покрытая неизмененной слизистой оболочкой и деформирующая просвет органа. Диаметр видимой части новообразования периодически менялся в зависимости от прохождения перистальтической волны и максимально составлял 2 см (рисунок 57А). С целью уточнения размеров, локализации и предположительной природы опухоли нами проведена ЭУС пищевода, во время которой выявлено, что НЭпО размером 21х20х40 мм располагалась в

мышечном слое абдоминального отдела органа. Новообразование имело однородную эхоструктуру, характерную для лейомиомы (рисунок 57Б). Учитывая отрицательную динамику роста, жалобы пациентки и ее выраженную канцерофобию, решено выполнить оперативное удаление новообразования. Нами выбрана методика ЭРОТД.

Операция проводилась под тотальной эндотрахеальной анестезией в положении на спине с инсуффляцией углекислого газа. На расстоянии 5 см проксимальнее верхней границы опухоли при помощи инъекционной иглы в подслизистый слой ввели 10 мл физиологического раствора с небольшим количеством индигокармина, после чего с использованием трехгранного эндоскопического ножа Triangle-Knifе выполнили продольный разрез слизистой оболочки длиной 1,5 см (рисунок 58А). Через него в подслизистый слой был введен эндоскоп, и путем поэтапной диссекции инфильтрированных тканей сформирован туннель, нижний конец которого, охватывая новообразование, заканчивался на 2 см дистальнее края опухоли. При этом обнаружено, что видимый участок опухоли имел диаметр 2 см, однако большая ее часть располагалась в толще собственного мышечного слоя пищевода, выходя за пределы стенки органа (рисунок 58В).

Рисунок 58. Этапы эндоскопической резекции неэпителиальной опухоли пищевода туннельным доступом у пациентки Р.: А) разрез слизистой и начало формирования подслизистого туннеля; Б) инфильтрация подслизистого слоя по ходу создаваемого туннеля; В) окончательное формирование туннеля и визуализация верхушки опухоли.

С целью увеличения пространства для манипуляций выступающая в просвет сформированного подслизистого туннеля часть новообразования была срезана при помощи полипэктомической петли и извлечена наружу, после чего продолжено выделение оставшейся части опухоли.

Рисунок 59. Этапы эндоскопической резекции неэпителиальной опухоли пищевода туннельным доступом у пациентки Р.: А) отсечение верхушки опухоли; Б) отсечение средней части новообразования; В) окончательное удаление опухоли.

Подобным образом произведена полная мобилизация и электроэксцизия новообразования тремя фрагментами с их последующим извлечением для морфологической верификации (рисунок 59). При заключительном осмотре области вмешательства тщательно визуализированы стенки подслизистого туннеля, а также ложе удаленной опухоли, которое в виде второго туннеля меньшей длины, проходя сквозь толщу мышечного слоя, заканчивалось в полости заднего средостения. После аргоноплазменной коагуляции всех видимых сосудов эндоскоп извлечен в просвет пищевода, после чего произведено ушивание дефекта слизистой оболочки путем наложения 7 эндоклипс, что обеспечило полную герметичность области вмешательства (рисунок 60).

А

Рисунок 60. Этапы эндоскопической резекции неэпителиальной опухоли пищевода туннельным доступом у пациентки Р. А) осмотр ложа удаленной опухоли (стрелкой отмечен крупный кровеносный сосуд заднего средостения). Б) окончательный осмотр «двойного» подслизистого туннеля. В) ушивание дефекта слизистой путем эндоклипирования.

Операция длилась 220 минут, в процессе ее выполнения у пациентки отмечена умеренно выраженная эмфизема подкожно-жировой клетчатки в области шеи и грудной клетки, а также карбоксиперитонеум, возможность возникновения которых описана автором данной методики (Inoue П, 2012). Данные симптомы успешно ликвидированы путем пункции брюшной полости иглой Вереша. Осложнений во время проведения вмешательства не зафиксировано.

В послеоперационном периоде пациентка перентерально получала 80 мг омепразола в сутки, а через 3 дня перешла на пероральный прием 40 мг препарата в сутки. На 10 день после операции больная в удовлетворительном состоянии выписана из стационара. При гистологическом и иммуногистохимическом исследованиях подтверждены признаки лейомиомы пищевода.

У 2 пациентов с небольшими интрагастрально расположенными НЭпО, локализовавшимися на задней стенке кардиального отдела желудка и исходившими из его мышечного слоя, нами применялась методика их лапароскопически ассистированного удаления через гибкий эндоскоп. Возможность осуществления подобного вида операции обсуждается многочисленными специалистами [238].

После ревизии брюшной полости выполняли мобилизацию большой кривизны желудка, при помощи аппарата Harmonic пересекая желудочно-ободочную связку от антрального до кардиального отдела желудка (рисунок 61 А).

Вскрыв сальниковую сумку, тупым и острым путем мобилизовали заднюю стенку желудка, визуализируя область вероятной локализации опухоли. С целью облегчения обнаружения новообразований одновременно выполняли интраоперационную ЭГДС, подсвечивая эндоскопом заднюю стенку желудка. Затем атравматичным зажимом со стороны брюшной полости выполняли компрессию задней стенки желудка, оттесняя ее

в просвет органа в проекции основания опухоли (рисунок 61Б).

Рисунок 61. Лапароскопически ассистированное удаление неэпителиальной опухоли задней стенки желудка через гибкий эндоскоп: А) видеолапароскопическая мобилизация большой кривизны желудка; Б) лапароскопическая инструментальная компрессия стенки желудка в проекции опухоли; В) наложение эндопетли на опухоль и ее отсечение из просвета желудка; Г) лапароскопическое ушивание образовавшегося дефекта стенки желудка; Д) осмотр макропрепарата и констатация целостности капсулы удаленного новообразования.

В этот момент через гибкий эндоскоп на основание опухоли накладывали полипэктомическую петлю, после затягивания которой осуществлялась электроэксцизия новообразования (рисунок 61В), после чего оно извлекалось из просвета пищеварительного тракта и тщательно осматривалось с целью контроля целостности капсулы и полноты резекции (рисунок 61Д). В финале вмешательства для контроля гемостаза, а также анализа полноты удаления опухоли производился осмотр послеоперационного дефекта со стороны просвета желудка. Кроме того под контролем видеолапароскопа оценивали целостность желудочной стенки. У одного пациента

констатирована сохранность серозно-мышечного покрова в проекции операционного дефекта, у второго больного со сквозным дефектом стенки желудка выполнено его ушивание отдельными интракорпоральными серозно-мышечными швами (рисунок 61Г).

Эндоскопическое удаление НЭпО в полном объеме осуществлено в результате 56 (93,3%) из 60 планируемых эндоскопических вмешательств (таблица 20).

Таблица 20. Характер внутрипросветных эндоскопических оперативных вмешательств, осуществленных в полном объеме

Вид операций экстренные срочные отсроченные плановые Всего

I/ эндоскопические: 8 48 56 (43,8%)

-петлевая электроэксцизия опухоли 3 20 23

-удаление опухоли с предвари-

тельной резекцией слизистой 2 5 7

-удаление 2-х канал .эндоскопом 1 9 10

-ЭДПС 2 8 10

-ЭРОТД 4 4

-лапароскопически

ассистированное удаление 2 2

II/ лапароскопические 2 18 20 (15,6%)

III/ хирургические 3 11 16 22 52(40,6%)

Итого 3 (2,3%) 11(8,6%) 26 (20,3%) 88 (68,8%) 128 (100%)

У 4 (6,7%) из 60 пациентов попытка удаления опухоли через эндоскоп оказалась неудачной (таблица 21).

Таблица 21. Эффективность различных видов оперативных вмешательств у больных с неэпителиальными опухолями

Характер вмешательств Операции в полном объеме Число неудачных операций Эффективность метода

Эндоскопические 56 (43,8%) 4 (6,7%) 93,3% (56/60)

Лапароскопические 20 (15,6%) - 100% (20/20)

Хирургические 52 (40,6%) - 100% (52/52)

Итого 128 (100%) 4 (3%) 97% (128/132)

У\_» /~* и и и

первой больной поводом для срочной эндоскопической операции послужила крупная НЭпО желудка диаметром 5 см, осложнившаяся перенесенным кровотечением с высоким риском его рецидива. В процессе эндоскопического удаления после резекции

слизистой оболочки на поверхности опухоли и последующего создания гидростатической подушки удалось лишь резецировать часть новообразования. Больной выполнена лапаротомия, парциальная резекция желудка. Причиной неудачи послужил интрамуральный рост крупной опухоли, расположенной по малой кривизне антрального отдела желудка, что затрудняло ее визуализацию и мобилизацию, а также недооценка возможных трудностей ее удаления через гибкий эндоскоп.

У второго пациента с фибромой луковицы двенадцатиперстной кишки диаметром

Л оо

2 см во время плановой эндоскопической операции многочисленные попытки наложения полипэктомической петли на основание опухоли для формирования псевдоножки оказались безуспешными. Принимая во внимание высокую опасность перфорации стенки двенадцатиперстной кишки во время удаления интрамурально расположенной опухоли, эндоскопическое вмешательство прекращено, запланирована хирургическая операция, от которой больной категорически отказался. Причиной неудачи в этом случае явилась несмещаемость интрамурально расположенного новообразования и ограниченность пространства для манипуляций в луковице ДПК.

У третьей пациентки с ГИСО кардиального отдела желудка, исходящей из мышечного слоя, оказалась неудачной попытка ее удаления через гибкий эндоскоп при помощи туннелирующей методики. После эндоскопического создания подслизистого туннеля в направлении предполагаемого залегания новообразования обнаружить его не удалось. Пациентке выполнено лапароскопическое вмешательство, при котором на границе малой кривизны и задней стенки кардиального отдела желудка обнаружена округлая опухоль диаметром до 1,5 см, расположенная в полости малого сальника на узком основании практически полностью экстрагастрально. Под контролем лапароскопа осуществлено успешное удаление опухоли в пределах неизмененных тканей без вскрытия просвета желудка. Причиной неудачи эндоскопической внутрипросветной операции послужил экстраорганный характер роста опухоли, нераспознанный во время предоперационного обследования.

Еще у одной пациентки по результатам дооперационного обследования выявлено неэпителиальное новообразование абдоминального отдела пищевода размером 2х4 см, исходившее из мышечного слоя и располагавшееся экстраорганно. Следует отметить, что во время проведения ЭГДС опухоль периодически исчезала из просвета пищевода в толще его стенки и появлялась вновь при натуживании больной. При эндосонографии

выявлены эхографические признаки, характерные для ГИСО. Однако предпринятая попытка ее эндоскопического удаления туннелирующим способом оказалась неудачной. После создания адекватного туннеля в подслизистом слое пищевода на фоне комбинированной эндотрахеальной анестезии признаков опухолевой компрессии обнажившегося мышечного слоя обнаружено не было, опухоль целиком залегала за пределами стенки пищевода и визуально не определялась. Предположительную проекцию новообразования удалось установить лишь с помощью интраоперационной зондовой эндосонографии. Учитывая полностью экстраорганное залегание опухоли, невозможность ее визуализации, размеры новообразования, а также риск повреждения структур заднего средостения при попытках эндоскопической эксцизии опухоли, принято решение отказаться от продолжения вмешательства и рекомендовать пациентке торакоскопическую операцию.

Диаметр успешно удаленных эндоскопическим способом опухолей составил 1550 мм (средний диаметр 22,5±8,9 мм); диаметр послеоперационного дефекта слизистой оболочки находился в пределах от 17 мм до 55 мм (средний диаметр 26±10,1 мм). Продолжительность операций составила 15-240 минут, средняя длительность 70,5±61,5 минут (таблица 22).

Таблица 22. Непосредственные результаты выполненных оперативных вмешательств

Характер Диаметр удаленной Длительность операции,

вмешательств опухоли, мм мин.

Эндоскопические 22,5±8,9 70,5±61,5

Лапароскопические 34,9±12,4 101,5 ± 37,1

Хирургические 50,5±29,4 106,7 ± 31,6

Итого 36,3±24,4 92,4 ± 59,2

Лапароскопическое удаление неэпителиальных опухолей изначально было запланировано у 19 (14,6%) больных (таблица 19), еще у 1 пациентки ранее незапланированное лапароскопическое вмешательство проведено после неудачной попытки эндоскопического удаления опухоли кардиального отдела желудка туннелирующим способом. Таким образом, в конечном итоге лапароскопическое удаление новообразований желудка перенесли 20 (15,6%) пациентов (таблица 23).

У 2 больных операция выполнена в отсроченном порядке по поводу перенесенного кровотечения с низким риском его рецидива; у 18 пациентов, в том числе

у 1 пациентки после неудачной попытки удаления опухоли через гибкий эндоскоп, осуществлены плановые оперативные вмешательства (таблица 23). Поводом для всех операций послужили новообразования желудка диаметром не более 5 см, исходившие из мышечного слоя (см. п. 3.2). Следует отметить, что все вмешательства осуществлены с применением комбинированной эндотрахеальной анестезии. Характер выполненных операций у 18 больных заключался в видеолапароскопической парциальной резекции желудка, еще у 2 пациентов данный объем реализован при помощи лапароскопических робот-ассистированных вмешательств. Следует отметить, что указанный объем экономной резекции, обеспечивая полноценное удаление новообразования в пределах неизмененных тканей, по мнению ведущих специалистов, является вполне обоснованным с онкологической точки зрения [67].

Таблица 23. Характер видеолапароскопических вмешательств, осуществленных в полном объеме

Вид операций экстренные срочные отсроченные плановые Всего

I/ эндоскопические: 8 48 56 (43,8%)

II/ лапароскопические 2 18 20 (15,6%)

III/ хирургические 3 11 16 22 52(40,6%)

Итого 3 (2,3%) 11(8,6%) 26 (20,3%) 88 (68,8%) 128 (100%)

Проведение лапароскопических операций во всех случаях начиналось с детальной ревизии брюшной полости с целью обнаружения НЭпО, а также возможных ограничений к ее малоинвазивнеому удалению под контролем лапароскопа, после чего окончательно решался вопрос об объеме и способе оперативного вмешательства. У 9 пациентов новообразования располагались на передней стенке желудка, хорошо визуализировались и не требовали дополнительной мобилизации органа. При локализации опухолей на большой кривизне (5 пациентов) при помощи диссектора или ультразвуковых ножниц Нагшошс проводилась мобилизация желудка, заключавшаяся в пересечении желудочно-ободочной связки, а также коротких сосудов желудка на протяжении, достаточном для последующей резекции новообразований. При наличии опухолей задней стенки (3 пациента) к этим манипуляциям добавлялось рассечение сращений между передней поверхностью поджелудочной железы и задней стенкой желудка. У 3 пациентов с новообразованиями, расположенными на малой кривизне

желудка, осуществлялось частичное рассечение малого сальника для адекватного доступа к опухоли.

У 12 пациентов, в том числе у одного больного, перенесшего робот-ассистированное вмешательство, для удаления опухоли использована аппаратная методика лапароскопической парциальной резекции с применением линейных сшивающих аппаратов Endo-GIA 40 или Е^о^1А 60. При использовании двух или трех кассет стыки между ними дополнительно укрывались отдельными зет-образными викриловыми швами, наложенными ручным интракорпоральным способом. У остальных 8 пациентов выполнялось лапароскопическое иссечение опухоли с последующим ручным наложением 2-х рядного викрилового шва, причем у 2 из них использовался аппарат Е^о81йсЬ, облегчавший и ускорявший процесс ушивания дефекта желудочной стенки. Следует отметить, что у 3 пациентов с небольшими, субсерозно расположенными экстрагастральными новообразованиями их удаление произведено без вскрытия просвета желудка с сохранением целостности его слизистой оболочки. По нашему мнению, в подобных случаях данный способ является приемлемой альтернативой полнослойной резекции органа, заметно снижая риск несостоятельности желудочного шва.

При выполнении лапароскопических вмешательств необходимо отметить преимущества использования роботизированной техники. Применение хирургической системы БаУтсЫ с 3Б камерой обеспечивало высококачественный обзор и детализацию области операции, а также предоставляло возможность точной механической передачи мельчайших тактильных движений хирурга-оператора. Эргономичные инструменты обладая высокой гибкостью и подвижностью,

облегчали и ускоряли процесс мобилизации желудка, иссечения опухоли и последующего ушивания операционного дефекта стенки.

Лапароскопическое удаление неэпителиальных опухолей в полном объеме выполнено у всех 20 (100%) больных (таблица 21).

Примером успешного лапароскопического робот-ассистированного вмешательства может служить следующее наблюдение.

Пациентка М., 65 лет (и/б № 23499/15; № 24218/15) поступила через 2 суток от начала заболевания с клинической картиной анамнестически перенесенного желудочно-кишечного кровотечения легкой степени тяжести. В течение указанного времени отмечала слабость, головокружение, черный стул. Доставлена в клинику бригадой скорой медицинской помощи.

Сопутствующая патология в стадии компенсации была представлена ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью 2 стадии.

При поступлении состояние легкой степени тяжести. Кожные покровы обычного цвета. Пульс 86 уд. в минуту. АД - 120/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, участвует в дыхании, притупления в отлогих местах нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет. При зондировании желудка крови и сгустков не получено. При ректальном исследовании кал обычного цвета. Гемоглобин крови 100 г/л.

Во время проведения экстренной ЭГДС геморрагического содержимого в желудке не выявлено. В субкардиальном отделе желудка по передней стенке обнаружена плотная округлая НЭпО до 35 мм диаметром с поверхностным изъязвлением диаметром до 7 мм, в дне которого стигм перенесенного кровотечения выявлено не было.

В условиях общехирургического отделения на фоне проводимой антисекреторной и гемостатической терапии больная дообследована. Во время выполнения КТ брюшной полости верифицировано округлое внутрипросветное образование проксимального отдела желудка до 35 мм диаметром неоднородной структуры с гипоэхогенным участком диаметром 15 мм. Лимфаденопатии, метастатического поражения органов брюшной полости не выявлено. ЭУС желудка подтвердила наличие неэпителиального новообразования субкардиального отдела желудка размером 34х33 мм, исходившего из его мышечного слоя. Выявлено, что опухоль характеризовалась лобулярной структурой, в ее толще имелось множество мелких очагов распада и участков неравномерной эхогенности, что в совокупности с имевшимся изъязвлением позволило констатировать высокий потенциал злокачественности (4 из 5 эхографических признаков) (таблица 5).

После компенсации перенесенной кровопотери нами принято решение о выполнении отсроченного оперативного вмешательства: робот-ассистированного лапароскопического удаления новообразования. Под комбинированной эндотрахеальной анестезией осуществлена ревизия брюшной полости, во время которой подтверждено наличие подвижной НЭпО кардиального отдела желудка диаметром 35 мм, расположенной на его передней стенке. Новообразование имело плотно-эластическую консистенцию и располагалось преимущественно интрагастрально (рисунок 62А). Другой патологии в брюшной полости не выявлено. После частичной мобилизации малой кривизны при помощи инструментов EndoWrist произведено вскрытие просвета желудка, иссечение опухоли в пределах здоровых тканей и помещение ее в пластиковый контейнер (рисунок 62Б,В).

Рисунок 62. Лапароскопическое робот-ассистированное удаление неэпителиальной опухоли передней стенки тела желудка у пациентки М.: А) общий вид опухоли во время обзорной ревизии; Б) вскрытие просвета желудка и иссечение опухоли; В) полное удаление опухоли в пределах неизмененных тканей.

Затем произведено ушивание дефекта стенки желудка интракорпоральным непрерывным серозно-мышечным викриловым швом с последующим наложением второго ряда отдельных швов. После осмотра ушитой поверхности желудка, контроля герметичности шва и гемостаза

опухоль извлечена наружу без контакта с передней брюшной стенкой. Через контрапертуру в левом подреберье к области желудочного шва установлен 10-мм дренаж. Общее время операции составило 120 минут, кровопотеря 50 мл.

Операционный макропрепарат был представлен опухолью диаметром 33 мм плотно-эластической консистенции, иссеченной в пределах неизмененных тканей желудочной стенки и имевшей четко выраженную неповрежденную капсулу. При гистологическом и иммуногистохимическом исследовании макропрепарата обнаружены признаки ГИСО желудка с низким злокачественным потенциалом: количество митозов 2/50 полей зрения; СD117 (++), СБ 34 (+), К 67 (3%).

Послеоперационный период протекал в условиях общехирургического отделения. Больной проводилась комплексная консервативная терапия, направленная на снижение болевого синдрома, профилактику кровотечения и тромбэмболических осложнений. Дренаж из брюшной полости удален на 3 сутки, на 6 сутки после вмешательства сняты швы с операционных ран, и пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана из стационара.

Диаметр успешно удаленных лапароскопическим способом новообразований составил 15-50 мм (средний диаметр 34,9±12,4 мм). Продолжительность операций составила 35-165 минут, средняя длительность - 101,5±37,1 минуты (таблица 22).

Традиционные хирургические вмешательства в полном объеме осуществлены у 52 (40,6%) больных, причем у одного пациента с НЭпО желудка, осложненной кровотечением, операция выполнена после предшествующей неудачной попытки эндоскопического удаления новообразования (таблица 24).

Таблица 24. Характер выполненных традиционных хирургических операций

Вид операций экстренные срочные отсроченные плановые Всего

I/ эндоскопические 8 48 56(43,8%)

II/ лапароскопические 2 18 20(15,6%)

III/ хирургические: 3 11 16 22 52(40,6%)

-парциальная резекция желудка 3 5 11 17 36

-гемигастрэктомия по Гофм.-Ф. 1 2 2 5

-резекция 2/3 желудка по Гофм.-Ф. 1 1

-резекция 2/3 желудка по Бальфуру 2 1 3

-субтотальная резекция желудка по

Гофм.-Ф. 1 1 2

-субтотальная резекция желудка по

Бальфуру 1 2 1 4

-гастрэктомия 1 1

Итого 3 (2,3%) 11(8,6%) 26 (20,3%) 88(68,8%) 128(100%)

У 3 пациентов с рецидивом геморрагии после ранее выполненного эндоскопического гемостаза оперативное вмешательство произведено в экстренном

порядке; у 11 больных с высоким риском рецидива геморрагии (в том числе у 1 пациентки с рецидивом кровотечения из опухоли желудка, успешно остановленным с использованием эндоскопического гемостаза во время повторной ЭГДС), операция осуществлялась по срочным показаниям; у 16 больных с низким риском рецидива кровотечения оперативное вмешательство носило отсроченный характер. У остальных 22 пациентов с неосложненным течением заболевания оперативное лечение осуществлялось в плановом порядке. Все вмешательства проводились под комбинированной эндотрахеальной анестезией.

Парциальная резекция желудка выполнена у 36 больных (рисунок 63).

А

Рисунок 63. Гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка, удаленная при помощи хирургической парциальной резекции (операционный макропрепарат): А) общий вид опухоли; в крае резекции - нормальная слизистая; Б) удаленная опухоль на разрезе.

Среди них все 3 пациента, оперированных на высоте рецидива кровотечения, 5 пациентов с высоким риском рецидива геморрагии, оперированные в срочном порядке, а также 11 больных с низкой вероятностью возврата кровотечения, перенесших отсроченные оперативные вмешательства. Еще у 17 пациентов с неосложненным течением НЭпО парциальная резекция осуществлена в плановом порядке (таблица 24). Данный объем операции выполнялся пациентам с диаметром опухоли не более 5 см. Исключение составили 6 больных с образованиями более крупных размеров: 2 пациента, оперированные на высоте рецидива кровотечения, а также 4 пациента с высоким риском рецидива геморрагии, оперированные в срочном порядке. В этих ситуациях стремились осуществить вмешательство в минимально возможном объеме из-за крайне тяжелого состояния больных, связанного с выраженной сопутствующей патологией и тяжелой исходной кровопотерей.

Следует отметить, что у 28 больных, перенесших парциальную резекцию желудка

традиционным доступом в отсроченном (11 пациентов) и плановом (17 пациентов) порядке, имелись ограничения к видеолапароскопическим вмешательствам, связанные с выраженным спаечным процессом после ранее перенесенных операций или локализацией опухолей, исходивших из мышечного слоя, в труднодоступных для лапароскопического удаления участках желудка (задняя стенка или малая кривизна кардиального отдела).

При расположении новообразований на задней стенке желудка выполнялась мобилизация желудка по большой кривизне с частичным пересечением коротких желудочных сосудов и желудочно-ободочной связки. Для удаления опухоли малой кривизны частично пересекался малый сальник и ветви правой желудочной артерии. В ходе оперативного удаления опухолей, расположенных в кардиальном отделе, производилась мобилизация пищеводно-желудочного перехода, а вмешательство заканчивалось фундопликацией по Ниссену. Брюшная полость не дренировалась.

С целью демонстрации лечебно-диагностического алгоритма, включавшего комплексный неоперативный гемостаз у больной с тяжелым кровотечением из неэпителиальной опухоли желудка, приведен следующий клинический случай.

Пациентка Л., 70 лет (и/б № 7799/10) госпитализирована через 2 суток от начала заболевания с клинической картиной тяжелого желудочно-кишечного кровотечения. В течение указанного времени больная отмечала черный жидкий стул, нарастающую слабость и головокружение. Накануне госпитализации появился гематемезис, а также резкая слабость с эпизодом кратковременной потери сознания. Бригадой скорой медицинской помощи доставлена в нашу клинику. Следует отметить, что пациентка имела сочетанную сопутствующую патологию в стадии субкомпенсации: ИБС, гипертоническая болезнь 3 стадии, постоянная форма мерцательной аритмии, состояние после острого нарушения мозгового кровообращения от 2003 года, хронический пиелонефрит.

При поступлении состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс 96 уд. в минуту. АД 100/70 мм рт.ст. Язык сухой, с белым налетом. Живот не вздут, участвует в дыхании, притупления в отлогих местах нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет. При зондировании желудка получено значительное количество старой крови и сгустков. При ректальном исследовании констатирована мелена. Гемоглобин крови 67 г/л.

Пациентка госпитализирована в отделение интенсивной терапии, где установлена центральная вена, а также начата антисекреторная и интенсивная кровезаместительная терапия. Во время проведения экстренной ЭГДС в желудке выявлено большое количество старой крови и сгустков. На малой кривизне субкардиального отдела желудка обнаружена плотная округлая НЭпО диаметром 50 мм с изъязвлением диаметром 18 мм, глубиной 4-5 мм и крупным тромбированным сосудом диаметром 2 мм. На момент эндоскопического осмотра продолжающегося кровотечения не было. С целью профилактики рецидива геморрагии произведена обработка тромбированного сосуда АПК несколькими импульсами по 3 -4 секунды до появления плотного струпа на поверхности изъязвления (рисунок 64). Во время осуществления гемостатических манипуляций факт возобновления кровотечения зафиксирован не был. Принимая во внимание исходную тяжесть кровопотери, а также наличие крупного

тромбированного сосуда, угроза рецидива геморрагии признана высокой. Больной продолжена интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения и запланировано срочное оперативное вмешательство после компенсации кровопотери и стабилизации состояния. Однако через 6 часов после эндоскопического исследования у пациентки зафиксирован рецидив кровотечения, что послужило поводом для экстренного хирургического вмешательства.

а/г*

и

В1

Рисунок 64. Лечебная эзофагогастродуоденоскопия у больной Л. с кровоточащей неэпителиальной опухолью желудка: А) общий вид кровоточащей опухоли; в желудке много старой крови и сгустков; Б) изъязвление на поверхности опухоли с крупным тромбированным сосудом; В) аргоноплазменная коагуляция тромбированного сосуда в дне изъязвления.

Под комбинированной эндотрахеальной анестезией выполнена верхнесрединная лапаротомия. При ревизии желудка в его субкардиальном отделе по малой кривизне ближе к задней стенке обнаружена подвижная опухоль диаметром 5 см плотно-эластической консистенции, прорастающая его серозную оболочку. Кроме того, был подтвержден факт рецидива кровотечения (большое количество свежей крови в желудке и тонкой кишке). Учитывая тяжелую кровопотерю, рецидивный характер кровотечения, данные интраоперационной ревизии, а также отягощенный соматический статус больной, выполнена парциальная резекция желудка с иссечением опухоли в пределах неизмененных тканей, резекция большого сальника, дренирование брюшной полости. Общее время операции составило 60 минут. При изучении операционного материала выявлено, что опухоль диаметром 5 см плотно-эластической консистенции имела собственную капсулу, на разрезе визуализировалось глубокое изъязвление с фиксированным тромбом-сгустком, а также множество полостей, заполненных кровью (рисунок 65).

Рисунок 65. Вид неэпителиальной опухоли желудка и операционного макропрепарата у пациентки Л.: А) вид опухоли во время хирургической операции; Б) операционный макропрепарат изъязвленной опухоли.

Послеоперационный период протекал в условиях отделения интенсивной терапии. Больной проводилась антисекреторная, инфузионная и гемостатическая терапия, гемотрансфузия, профилактика тромбэмболических осложнений. Дренаж из брюшной полости удален на 3 сутки, на 5 сутки пациентка переведена в общехирургическое отделение, на 10 сутки сняты швы с операционной раны. На 11 сутки после операции больная в удовлетворительном состоянии выписана из стационара под наблюдение хирурга и онколога. При гистологическом и иммуногистохимическом исследовании макропрепарата обнаружены признаки ГИСО с высоким злокачественным потенциалом: количество митозов 6/50 полей зрения; СD117 (++), CD 34 (+), К 67 (8%).

Гемигастрэктомия по Гофмейстеру-Финстереру выполнена у 5 больных (срочная -1; отсроченная - 2; плановая - 2). У данных пациентов опухоль располагалась в антральном отделе желудка и имела диаметр более 5 см. Резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру произведена в отсроченном порядке у 1 пациента, имевшего крупную кровоточащую опухоль средней трети тела желудка с низким риском рецидива кровотечения. Резекция 2/3 желудка в модификации Бальфура осуществлена у 3 больных, при этом у двух пациентов с кровоточащими новообразованиями операция выполнялась в срочном порядке из-за высокого риска рецидива кровотечения, у третьего больного с неосложненным течением заболевания - в плановом порядке. Показанием для операции служил крупный размер распадающихся опухолей нижней трети тела желудка. Субтотальная резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру выполнена у 2 пациентов с новообразованиями верхней трети тела желудка диаметром более 5 см, причем у одного больного срочное вмешательство выполнено по поводу кровоточащей опухоли с высоким риском рецидива геморрагии, второй пациент перенес плановую операцию. Субтотальная резекция желудка в модификации Бальфура выполнена у 4 пациентов (срочная — 1; отсроченная — 2; плановая - 1) с крупными изъязвленными опухолями средней и верхней трети тела желудка. Гастрэктомия в модификации Казанцева-Давыдова выполнена у 1 пациентки с крупной изъязвленной кровоточащей ГИСО верхней трети тела желудка диаметром 15 см, прораставшей все слои стенки органа. Во время первичной ЭГДС в дне обширного (диаметром 5 см) изъязвления на поверхности опухоли обнаружены крупные тромбированные сосуды, обработанные при помощи АПК. Больная оперирована в срочном порядке из-за крайне высокой угрозы рецидива кровотечения. Интраоперационно выявлена крупная распадающаяся неэпителиальная опухоль с метастатическим поражением большого сальника. Учитывая невозможность достоверной интраоперационной

дифференциальной диагностики с раком желудка, пациентке выполнена гастрэктомия, лимфаденэктомия в объеме Д2 с удалением большого сальника, спленэктомия с благоприятным течением послеоперационного периода (таблица 24).

В полном объеме удаление неэпителиальных опухолей из традиционного хирургического доступа осуществлено у всех 52 (100%) больных. Среднее время подобных вмешательств составило 106,7±31,6 минуты, средний диаметр удаленных новообразований 50,5±29,4 мм (таблица 22).

Средний диаметр всех НЭпО, удаленных различными способами, составил 36,3±24,4мм, средняя продолжительность всех видов проведенных оперативных вмешательств 92,4±59,2 минуты (таблица 22). Эффективность всех проведенных оперативных вмешательств у больных с неэпителиальными новообразованиями пищевода, желудка и ДПК составила 97% (128/132) (таблица 21), при этом эффективность операций, осуществленных малоинвазивным (эндо,-лапароскопическим) способом составила 95% (76/80).

Окончательная верификация природы удаленных неэпителиальных новообразований определялась в ходе морфологического исследования, включавшего гистологический и иммуногистохимический анализ.

Данные гистологического исследования операционных макропрепаратов проанализированы у всех 128 оперированных в полном объеме больных (таблица 25).

Таблица 25. Данные послеоперационного гистологического исследования

Гистологическая Пищевод Желудок ДПК Всего

форма опухоли

ГИСО 51 53 (41,4%)

Лейомиома 5 26 31 (24,2%)

Липома 4 9 13 (10,1%)

Воспалительная

фиброзная опухоль 12 12 (9,4%)

Фиброма 2 8 2 12 (9,4%)

Невринома 3 3 (2,3%)

Гемангиома 2 2 (1,6%)

Псевдолимфома 1 1 (0,8%)

Мезенхимома 1 1 (0,8%)

Итого 7 108 11 128 (100%)

Следует отметить, что наиболее частой гистологической формой являлась гастроинтестинальная стромальная опухоль, обнаруженная у 53 (41,4%) оперированных пациентов, причем все подобные новообразования локализовались в желудке. При микроскопии макропрепаратов удаленных ГИСО обнаруживалось скопление эпителиоидных или веретенообразных клеток. Полученные нами данные о частоте и локализации ГИСО соответствует современному взгляду на эпидемиологию неэпителиальных новообразований пищеварительного тракта [51].

Лейомиома, верифицированная у 31 (24,2%) больного, встречалась не только в желудке (26), но и в пищеводе (5), для которого данная форма НЭпО оказалась наиболее характерной. У 13 (10,1%) пациентов диагностирована липома, которая была удалена не только из желудка (4), но и из двенадцатиперстной кишки (7); еще у 12 (9,4%) больных выявлена воспалительная фиброзная опухоль. При гистологическом исследовании 12 (9,4%) удаленных неэпителиальных новообразований выявлены признаки фибромы (пищевод - 2, желудок — 8, ДПК - 2). Реже верифицирована невринома (3), гемангиома (2), псевдолимфома (1) и мезенхимома (1) желудка (таблица 25).

Для окончательной верификации природы удаленных неэпителиальных новообразований и оценки их злокачественного потенциала у 75 (58,6%) из 128 оперированных в полном объеме пациентов нами проведен иммуногистохимический анализ макропрепаратов (таблица 26). Важно подчеркнуть, что данное исследование выполнялось у всех пациентов с ГИСО. Подобный подход коррелирует с мнением большинства авторов [25,68].

Таблица 26. Данные послеоперационного иммуногистохимического исследования

Результаты иммуногистохимического анализа Всего

Гастроинтестинальная стромальная опухоль, в т.ч.: - с низким злокачественным потенциалом - со средним или высоким злокачественным потенциалом 53 31 22

Лейомиома 12

Воспалительная фиброзная опухоль 6

Фиброма 3

Псевдолимфома 1

Итого 75

Из таблицы 26 видно, у 53 из 75 обследованных пациентов с удаленным неэпителиальным новообразованием выявлены признаки ГИСО желудка. Кроме того, по

результатам иммуногистохимического анализа у 12 пациентов подтверждено наличие лейомиомы, еще у 6 больных - воспалительной фиброзной опухоли. У 3 больных верифицирована фиброма, а у 1 пациента - псевдолимфома желудка.

Окончательная информация о размерах удаленных новообразований, данные о возможном регионарном и отдаленном метастазировании, а также индекс митотической активности, полученные по результатам интраоперационной ревизии и последующего морфологического исследования макропрепаратов, позволили стадировать заболевание у 53 оперированных пациентов с ГИСО желудка. С этой целью использовали TNM-классификацию Всемирной Организации Здравоохранения (2010) [264]. Нами выявлено, что стадию Т1 имели 5 пациентов с небольшими (не более 2 см) ГИСО желудка; у 32 больных с диаметром новообразования более 2 см, но не более 5 см верифицирована стадия Т2; стадия Т3 констатирована у 13 пациентов с диаметром опухоли более 5 см, но не более 10 см; у 3 больных с наибольшим размером опухоли, превышающим 10 см, определена стадия Т4. Следует отметить, что все 3 пациента со стадией Т4 имели распространенную форму заболевания с прорастанием ГИСО желудка в печень (1), поджелудочную железу (1) или поперечную ободочную кишку (1). У всех этих больных обнаружены признаки регионарного метастазирования.

Для определения стадии заболевания у больных с ГИСО желудка мы согласно классификации ВОЗ (2010) использовали нижеуказанные рекомендованные характеристики [264] (таблица 27). Стадию Ia имели 22 (41,5%) пациента с ГИСО, стадию 1в - 7 (13,2%) больных, стадия II зафиксирована у 15 (28,3%) пациентов, стадия IIIa - у 6 (11,3%) больных, у 3 (5,7%) больных констатирована IV стадия заболевания.

Таблица 27. Стадирование заболевания у оперированных больных с гастроинтестинальными стромальными опухолями желудка (n-53)

Стадия T N M Митотический Количество

индекс больных

Ia T1, T2 N0 M0 менее 5 22 (41,5%)

Ib T3 N0 M0 менее 5 7 (13,2%)

T1, T2 N0 M0 более 5

II T4 N0 M0 менее 5 15 (28,3%)

IIIa T3 N0 M0 более 5 6 (11,3%)

IIIb T4 N0 M0 более 5 -

IV T1-T4 N1 M1 любой 3 (5,7%)

Итого 53 (100%)

Для оценки злокачественного потенциала удаленных ГИСО использовали критерии, рекомендованные Всемирной Организацией Здравоохранения и включавшие оценку размера новообразования и индекса митотической активности [264] (таблица 28).

Таблица 28. Оценка злокачественного потенциала удаленных гастроинтестинальных стромальных опухолей желудка (п-53)

Злокачественный потенциал Размер опухоли, Митотический Число больных

см индекс

Низкий: 29 (54,7%)

1 < 2 < 5 3

2 > 2 < 5 < 5 19

3а > 5 < 10 < 5 7

Неясный (промежуточный): 2 (3,8%)

4 < 2 > 5 2

Высокий: 22 (41,5%)

3в > 10 < 5 -

5 > 2 < 5 > 5 13

6а > 5 < 10 > 5 6

6в > 10 > 5 3

Итого 53 (100%)

Из таблицы 28 следует, что у 29 (54,7%) пациентов выявлен низкий злокачественный потенциал удаленных ГИСО, у 2 (3,8%) больных - промежуточный, у 22 (41,5%) пациентов констатирован высокий уровень злокачественного потенциала удаленного новообразования. Следует отметить, что, благодаря эндоскопической ультрасонографии, на дооперационном этапе у 46% больных с подозрением на ГИСО были выявлены вероятные признаки высокого злокачественного потенциала, что коррелирует с окончательными данными послеоперационного морфологического исследования. Это доказывает весомое значение ЭУС на этапе дооперационной диагностики неэпителиальных опухолей.

Таким образом, из 255 больных с неэпителиальными новообразованиями ВОПТ оперативное вмешательство предпринято у 130 (51%) пациентов, у остальных 125 (49%) больных операция не выполнялась из-за отсутствия показаний к ее проведению (96 больных), декомпенсированной сопутствующей патологии (13 больных), необходимости проведения неоадьювантной терапии (8 больных) или категорического отказа пациентов от оперативного вмешательства (8 больных). Все неоперированные пациенты лечились консервативно и были выписаны из стационара под наблюдение

хирурга и онколога. У 40 (30,8%) из 130 оперированных больных вмешательство произведено по поводу неэпителиальных новообразований, осложненных желудочно-кишечным кровотечением: у 3 (2,3%) больных по экстренным показаниям, у 11 (8,5%) больных - в срочном порядке, у 26 (20%) пациентов - в отсроченном периоде. Еще 90 (69,2%) пациентов перенесли плановые вмешательства по поводу неосложненного течения заболевания.

Всего у 130 оперированных больных предпринято 132 операции. Четыре из них, проводившиеся через гибкий эндоскоп, удачно завершить не удалось; впоследствии один из этих пациентов оперирован традиционным хирургическим способом, одной больной осуществлена успешная лапароскопическая парциальная резекция желудка, один пациент отказался от предложенной ему хирургической операции, еще одна больная в настоящее время готовится к торакоскопическому вмешательству. Таким образом, в полном объеме произведено 128 операций: 56 (43,8%) вмешательств через гибкий эндоскоп, 20 (15,6%) видеолапароскопических операций и 52 (40,6%) традиционных хирургических вмешательства. Следует отметить, что доля операций, выполненных в полном объеме малоинвазивным способом, составила 59,4% (76/132).

Средняя продолжительность операций составила соответственно 70,5±61,5 минут, 101,5 ± 37,1 минут и 106,7 ± 31,6 минут.

Эффективность всех проведенных оперативных вмешательств составила 97% (128/132): эндоскопических - 93,3% (56/60); лапароскопических - 100% (20/20); традиционных хирургических - 100% (52/52), при этом эффективность всех малоинвазивных (эндоскопических и лапароскопических) операций составила 95% (76/80).

Средний диаметр опухолей, удаленных через гибкий эндоскоп, составил 22,5±8,9 мм, под контролем лапароскопа - 34,9±12,4 мм, традиционным хирургическим способом - 50,5±29,4 мм. У подавляющего числа оперированных больных гистологическая и иммуногистохимическая структура соответствовала ГИСО (53 - 41,4% пациентов) и лейомиоме (31 - 24,2% пациентов). На основании интраоперационных данных, а также результатов послеоперационного морфологического исследования 22 (41,5%) пациента с ГИСО желудка имели ^ стадию, 7 (13,2%) больных - !в стадию, 15 (28,3%) - II стадию, 6 (11,3%) - Ша стадию, 3 (5,7%) пациента - IV стадию заболевания. У 29 (54,7%) больных выявлен низкий злокачественный потенциал удаленной ГИСО, 2 (3,8%)

пациента имели неясный (промежуточный) потенциал злокачественного роста опухоли, еще у 22 (41,5%) больных констатирован высокий злокачественный потенциал удаленных новообразований.

Непосредственный послеоперационный период

Непосредственный послеоперационный период у 104 больных протекал в условиях общехирургического отделения. В эту группу вошло 83 пациентов с неосложненным течением опухоли, а также 21 пациент с небольшими неэпителиальными новообразованиями, осложненными кровотечением легкой степени тяжести. Все эти больные были оперированы в плановом или отсроченном порядке. У остальных 24 пациентов, оперированных в экстренном или срочном порядке (14 больных) или перенесших значительный объем плановых хирургических резецирующих вмешательств (10 больных), послеоперационное лечение начиналось в отделении интенсивной терапии.

В послеоперационном периоде пациентам проводилась общепринятая комплексная консервативная терапия, направленная на профилактику тромбоэмболических, дыхательных и сердечно-сосудистых осложнений. Важным компонентом послеоперационного лечения считали восстановление моторики желудка, а также купирование болевого синдрома. После удаления НЭпО через гибкий эндоскоп, а также парциальной резекции желудка для профилактики послеоперационных осложнений и скорейшего заживления дефекта слизистой оболочки стремились максимальным образом снизить секрецию соляной кислоты. С этой целью применяли препараты группы ингибиторов протонной помпы (пантопразол) суточной дозой 80 мг. У больных, перенесших плановое удаление опухоли через гибкий эндоскоп, использовался пероральный прием препарата (за исключением пациентов, включенных в проспективное рандомизированное исследование, которые получали пантопразол паренетрально - см. главу 5). У всех остальных больных, в том числе перенесших желудочно-кишечное кровотечение, первые трое суток указанный препарат вводился парентерально, а с 4 суток - перорально.

У пациентов с осложненным течением заболевания, оперированных в неотложном порядке, в послеоперационном периоде продолжалась начатая еще до

« " тл

операции коррекция имевшейся гиповолемии и постгеморрагической анемии. В подобных ситуациях под контролем диуреза осуществлялась инфузионная терапия растворами коллоидов и кристаллоидов в объеме 2,5-3 л в сутки, направленная на восполнение дефицита объема циркулирующей крови и ликвидацию водно-электролитных нарушений. Для улучшения оксигенации крови в раннем послеоперационном периоде у 14 пациентов проводилась искусственная вентиляция легких. У 18 пациентов с гемоглобином крови ниже 70 г/л осуществлялась гемотрансфузия.

В первые сутки после классических резекций желудка у 15 пациентов с целью декомпрессии и контроля гемостаза осуществлялось фракционное зондирование культи желудка. Для профилактики послеоперационного пареза на 3 сутки после вмешательства у всех пациентов использовался комплекс консервативных мероприятий, включавший инъекции прокинетиков (церукал 30 мг/сут), препаратов, стимулирующих моторную активность кишки (прозерин 0,2 мг/сут), прием вазелинового масла (100-150 г/сут) через интестинальный зонд или перорально, а также назначение очистительной клизмы. Важным звеном в цепи лечебных мероприятий у больных, перенесших обширные резекции желудка, являлась рациональная антибиотикотерапия. В большинстве случаев использовали цефалоспорины 2-3 поколения (до 4 г/сут) или их комбинацию с метронидазолом (1,5 г/сут). Адекватное обезболивание, помимо уменьшения страданий больного, способствовало ранней активизации и, следовательно, снижало риск развития тромбоэмболических и дыхательных осложнений. Для уменьшения болевого синдрома вечером и утром после вмешательства подкожно вводили по 1 мл 1% раствора промедола, затем использовали внутримышечные инъекции трамала (0,3 г/сутки) и анальгина (1,5 г/сутки). Для профилактики тромбоэмболических осложнений у всех оперированных больных применяли эластическое бинтование нижних конечностей. С этой же целью подкожно вводились антикоагулянты прямого действия (клексан 40 мг/сутки). Дренажи из брюшной полости удаляли на 3-4 сутки после операции в зависимости от динамики отделяемого и характера оперативного вмешательства. Швы с операционной раны снимались на 7-8 сутки после операции.

В день операции больным запрещалось принимать воду и пищу. На вторые сутки пациенты перорально получали воду, а на третьи сутки - жидкую пищу (диета

Мейленграхта). В эти же сроки пациентам реанимационного отделения, находившимся на искусственной вентиляции легких, осуществлялось зондовое питание. С 4 суток оперированным больным назначался стол №1.

Продолжительность пребывания в стационаре 130 оперированных больных составила от 4 суток до 52 суток, средний койко-день - 17,4±11,3 суток: после эндоскопических операций - 10,6±8,5 суток; после лапароскопических операций -12,9±5,8 суток; после традиционных хирургических вмешательств - 22,5±10,4 суток. В группе 125 неоперированных больных длительность стационарного лечения и обследования составила 4-34 суток, средний койко-день - 15,7±7,9 суток. Средний койко-день у всех 255 пациентов с неэпителиальными новообразованиям составил 16,5±9,6 суток (таблица 29).

Анализируя данные, представленные в таблице 29, можно отметить преимущество малоинвазивных вмешательств по сравнению с традиционными хирургическими операциями у данной категории больных. Однако следует отметить, что продолжительность стационарного лечения у пациентов с НЭпО не всегда объяснялась лишь исходной тяжестью пациентов или сроками послеоперационной реабилитации больных. Показатели койко-дня у оперированных и неоперированных пациентов во многом определялись длительностью периода планового обследования, а также существовавшими на момент госпитализации медико-экономическими стандартами, которые нередко препятствовали более ранней выписке больных.

Таблица 29. Продолжительность стационарного лечения у пациентов с неэпителиальными новообразованиями

Характеристика больных Сроки госпитализации, сут. Средний койко-день, сут. Всего больных

1/ Оперированные: 4-52 17,4±11,3 130 (51%)

- эндоскопические операции 4-27 10,6±8,5 58*

- лапароскопические операции 5-29 12,9±5,8 20

- хирургические операции 9-52 22,5±10,4 52

2/ Неоперированные 4-34 15,7±7,9 125 (49%)

Итого 4-52 16,5±9,6 255 (100%)

Примечание: * - в том числе 2 пациента с незавершенными эндоскопическими операциями.

Структура осложнений и летальности

В послеоперационном периоде у больных с неэпителиальными новообразованиями верхних отделов пищеварительного тракта зафиксировано 3 (2,3%) интраоперационных и 6 (4,7%) послеоперационных осложнений.

Интраоперационные осложнения зафиксированы у 2,3% (3/130) пациентов с неэпителиальными опухолями (таблица 30).

Таблица 30. Структура интра,-послеоперационных осложнений у больных с неэпителиальными новообразованиями

Характер осложнений Эндоскопические операции: п-58 Лапароскопические операции: п-20 Хирургические операции: п-52 Итого п-130

Интраоперационные 1- перфорация, 1- ЖКК - 1-ранение сосудов селезенки 3 (2,3%)

Послеоперационные 1 -несостоятельность шва (ех.ЫаШ), 1-гастростаз 1-ТЭЛА (ех.ЫаШ), 1-перфорация острых язв, 1-гастростаз, 1 -тромбоз яремной вены 6 (4 , 6 %)

Всего 2 (3,5%) 2 (10%) 5 (9,6%) 9 (6,9%)

В одном наблюдении у пациентки 68 лет (и/б №11132-03) с лейомиомой задней стенки кардиального отдела желудка диаметром 20 мм, исходящей из мышечной пластинки слизистой оболочки, во время ее удаления через гибкий эндоскоп путем формирования псевдоножки произошла перфорация стенки желудка диаметром 5 мм. Указанный дефект ликвидирован через эндоскоп путем наложения пяти гемостатических клипс, однако неуверенность в надежности и герметичности шва послужила причиной выполнения экстренной лапароскопии, во время которой провести детальный осмотр области перфорации не удалось из-за трудностей лапароскопического доступа к задней стенке кардиального отдела. Произведена лапаротомия, после мобилизации кардиального отдела пальпаторно констатировано отсутствие видимой ткани опухоли в стенке желудка, а также адекватное сопоставление краев перфорационного отверстия. Тем не менее, для укрепления тканей в области эндоскопического ушивания осуществлено дополнительное наложение двух серозно-мышечных швов. Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка выздоровела. Причиной осложнения послужил излишне глубокий захват подлежащих к основанию опухоли тканей стенки желудка во время формирования псевдоножки. Во избежание

перфорации у данной больной целесообразнее было бы использовать методику удаления опухоли с помощью двухканального эндоскопа или иссекать новообразование путем эндоскопической диссекции подслизистого слоя.

У второй пациентки 62 лет (и/б №9450-07) с ГИСО антрального отдела желудка диаметром 50 мм, исходившей из мышечной пластинки слизистой оболочки, в процессе ее удаления методом ЭДПС после иссечения новообразования развилось струйное кровотечение из крупного артериального сосуда в дне операционной раны. Выполнен успешный эндоскопический гемостаз комбинированным методом с сочетанием инъекции 10 мл 0,01%-го раствора адреналина, АПК и последующего эндоскопического клипирования. Эндоскопическая операция осуществлена в полном объеме. Интраоперационная кровопотеря составила 300 мл. Послеоперационный период протекал гладко, и на 10 сутки после вмешательства пациентка в удовлетворительном состоянии выписана из стационара. Причиной кровотечения явился крупный артериальный сосуд в основании опухоли, а также сложности прецизионного выделения через гибкий эндоскоп опухоли большого диаметра. Залогом безопасного выполнения подобного вмешательства является аккуратное рассечение подслизистого слоя с превентивной коагуляцией всех видимых кровеносных сосудов.

У третьего пациента 60 лет (и/б №1974-11) ГИСО большой кривизны верхней трети тела желудка диаметром 50 мм, исходившая из мышечного слоя, на дооперационном этапе осложнилась желудочно-кишечным кровотечением легкой степени тяжести, что послужило показанием для отсроченного оперативного вмешательства, осуществленного традиционным хирургическим доступом. Во время выполнения операции на этапе мобилизации большой кривизны желудка произошло повреждение сосудов селезенки с интраоперационной кровопотерей 1000 мл. Выполнена спленэктомия, парциальная резекция желудка, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал в отделении интенсивной терапии, больному осуществлено переливание 400 мл свежезамороженной плазмы и 200 мл эритроцитарной массы. На 3 сутки пациент переведен в общехирургическое отделение и на 15 сутки после вмешательства в удовлетворительном состоянии выписан для амбулаторного наблюдения хирурга и онколога. Причиной осложнения послужили сложности мобилизации желудка у больного с повышенным питанием. Избежать

подобного осложнения можно было бы путем более бережных манипуляций с тканями в области селезеночных сосудов.

В послеоперационном периоде осложнения развились у 4,6% (6/130) больных (таблица 30).

Одна пациентка 70 лет (и/б №15005-09) перенесла плановую видеолапароскопическую парциальную резекцию желудка по поводу ГИСО диаметром 40 мм, расположенной на малой кривизне средней трети тела желудка. Дефект желудочной стенки ушивался ручным двухрядным интракорпоральным швом. На 4 сутки после вмешательства у пациентки диагностирована несостоятельность швов желудочной стенки с развитием диффузного фибринозно-гнойного перитонита. Выполнена лапаротомия, ушивание дефекта стенки, санация и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде сохранялись явления интоксикации, пареза тонкой кишки. Через 2 суток больной произведена санационная релапаротомия, во время которой констатированы признаки продолжающегося распространенного перитонита. На следующие сутки планировалось выполнение повторной санации брюшной полости, однако через 12 часов после санационной релапаротомии и через 7 дней после первичной операции пациентка скончалась на фоне прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности. Возможной причиной осложнения, имевшего место на этапе освоения методики, послужили дефекты наложения двухрядного интракорпорального ручного шва на стенку желудка после технически сложного удаления опухоли, расположенной на малой кривизне органа. Данное наблюдение убеждает в том, что подобные вмешательства требуют накопления опыта с целью объективной оценки степени риска и выбора наиболее безопасного вида шва желудочной стенки.

Второй пациент 53 лет (и/б №7846-07) оперирован в срочном порядке по поводу крупной (размером 12х8х6 см) ГИСО тела желудка, осложненной тяжелым ЖКК с высоким риском его рецидива. Пациенту выполнена срочная субтотальная резекция желудка по Бальфуру, экстирпация большого сальника, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде, протекавшем в условиях отделения интенсивной терапии, отмечены признаки дыхательной и почечной недостаточности на фоне выраженной постгеморрагической анемии, а также прогрессирующего пареза кишечника. На 7 сутки после вмешательства диагностирована перфорация двух острых язв тонкой кишки, разлитого серозно-фибринозного перитонита, что потребовало

экстренной релапаротомии, резекции участка тонкой кишки с наложением энтероэнтероанастомоза «бок в бок», санации и дренирования брюшной полости. В последующем пациент перенес три санационных релапаротомии с отчетливой положительной динамикой течения интраабдоминального инфекционно-воспалительного процесса. На 25 сутки после первичной операции пациент в удовлетворительном состоянии выписан из стационара.

Еще у двух пациентов зафиксирован послеоперационный гастростаз. Первая больная 41 года (и/б № 22656-14) перенесла плановую лапароскопическую аппаратную парциальную резекцию антрального отдела желудка по поводу ГИСО диаметром 50 мм. Явления гастростаза, возникшие тотчас после операции, разрешились спустя 5 суток на фоне проводимой консервативной терапии, включавшей зондовое энтеральное питание, а также прием противовоспалительных препаратов и прокинетиков. Причиной данного осложнения послужила локализация опухоли вблизи выходного отдела желудка, который был деформирован после наложения сшивающего аппарата. На фоне стихания воспалительных изменений тканей стенки желудка вокруг наложенного шва явления гастростаза разрешились, и больная на 16 сутки после операции в удовлетворительном состоянии выписана из стационара. Данное наблюдение доказывает целесообразность интраоперационного эндоскопического контроля во время аппаратной резекции новообразований, расположенных в области кардии или антрального отдела желудка. Во втором наблюдении пациент 49 лет (и/б №21442-13) перенес плановую лапаротомию, стволовую ваготомию, гемигастрэктомию по Гофмейстеру-Финстереру, дренирование брюшной полости по поводу крупной изъязвленной фибромы антрального отдела желудка. На 5 сутки после вмешательства развился тяжелый гастростаз смешанной природы. Пациенту проводилось комплексное консервативное лечение, включавшее назо-энтеральное питание, антибактериальную и прокинетическую терапию, электростимуляцию культи желудка. На этом фоне отмечено постепенное улучшение моторно-эвакуаторной функции культи желудка, и пациент на 30 сутки после вмешательства в удовлетворительном состоянии выписан из стационара. Причиной гастростаза в данном случае послужило прогнозируемое снижение моторной активности культи желудка после его парасимпатической денервации, а также развившиеся явления анастомозита.

Еще у одной пациентки 70 лет (и/б № 21972-06) на 7 сутки после срочной

парциальной резекции желудка по поводу крупной лейомиомы, осложненной тяжелым желудочно-кишечным кровотечением, на фоне длительной катетеризации яремной вены произошел ее тромбоз, успешно излеченный приемом антикоагулянтов. Профилактикой подобного осложнения является адекватный уход за катетером и контроль длительности его использования (таблица 30).

Еще один больной 74 лет (и/б №17237-05) с декомпенсированной сердечно-легочной патологией поступил в стационар с клинической картиной ЖКК средней степени тяжести, источником которого послужила крупная (диаметром 6 см) изъязвленная ГИСО задней стенки верхней трети тела желудка. Во время проведения экстренной ЭГДС в дне изъязвления опухоли выявлен крупный тромбированный сосуд диаметром 2 мм. С целью профилактики рецидива кровотечения выполнен превентивный гемостаз с применением АПК. В связи с высоким риском рецидива геморрагии больной через сутки после госпитализации в срочном порядке был оперирован. Учитывая степень кровопотери, а также крайне тяжелый соматический статус пациента, выполнен минимально возможный объем вмешательства: лапаротомия, парциальная резекция желудка. Послеоперационный период протекал в отделении интенсивной терапии, а затем в общехирургическом отделении, где проводилась комплексная консервативная терапия, в том числе медикаментозная профилактика тромбэмболических осложнений. Однако на 10 сутки после операции зафиксированы признаки массивной тромбэмболии легочной артерии, на фоне которой в ближайшие часы наступила смерть больного. Причиной осложнения, несмотря на экономный характер резекции, послужила вынужденная операционная травма на фоне значительной кровопотери и декомпенсированной сердечно-легочной патологиии.

Еще один летальный исход зафиксирован на 9 сутки после поступления в стационар у неоперированного больного 68 лет (и/б №2267-07) с первично генерализованной пролимфоцитарной лимфосаркомой желудка 4 стадии, осложненной тяжелым желудочно-кишечным кровотечением. От операции у данного пациента пришлось отказаться из-за его крайне тяжелого состояния, обусловленного

и и и и и тт

декомпенсированной сердечно-сосудистой патологией и массивной кровопотерей. На фоне проводимой интенсивной терапии пациент скончался от острой сердечнососудистой недостаточности и опухолевой интоксикации, рецидива кровотечения не было.

Таким образом, в послеоперационном периоде у больных с неэпителиальными новообразованиями ВОПТ зафиксировано 3 (2,3%) интраоперационных и 6 (4,6%) послеоперационных осложнений. Чаще всего осложнения развивались во время выполнения или после завершения видеолапароскопического - 10% (2/20) и традиционного хирургического - 9,6% (5/52) удаления новообразований. В ходе выполнения эндоскопических вмешательств осложнения зафиксированы у 3,6% (2/58) больных. Следовательно, осложнения, связанные с выполненными в полном объеме малоинвазивными (эндоскопическими или лапароскопическими) вмешательствами, зафиксированы в 5,3% (4/76) наблюдений. Статистически достоверной разницы в частоте осложнений, связанных с выполнением видеолапароскопических операций и удалением опухоли через гибкий эндоскоп не выявлено (10% против 3,6%; р>0,05). Общий показатель осложнений составил 6,9% (9/130). Умерло 3 пациента, в том числе один неоперированный больной. Общая летальность составила 1,2% (3/255), послеоперационная летальность - 1,5% (2/130), при этом летальность, связанная с осуществлением малоинвазивных (эндоскопических или лапароскопических) вмешательств, составила 1,3% (1/76).

Лечебно-диагностический алгоритм у больных с неэпителиальными новообразованиями верхних отделов пищеварительного тракта

Объем и последовательность лечебно-диагностических мероприятий у больных с неэпителиальными опухолями верхних отделов пищеварительного тракта зависит, прежде всего, от характера течения заболевания.

При неосложненном течении опухоли плановое инструментальное обследование (ЭТАП 1) целесообразнее начинать с ЭГДС, позволяющей выявить новообразование, а также оценить его локализацию, размер и консистенцию. Традиционная щипцовая биопсия с неизмененной поверхности неэпителиальной опухоли не дает достоверной информации о ее морфологической структуре. С этой целью целесообразнее использовать эндоскопическую ультрасонографию, позволяющую получить важные данные о строении, истинных размерах и характере роста неэпителиальной опухоли, и, кроме того, предварительно оценить злокачественный потенциал новообразования. В перечень дооперационного обследования необходимо включать УЗИ и КТ брюшной полости, рентгенографию легких, а также рентгенологическое исследование пищевода,

желудка и двенадцатиперстной кишки. Целью обследования является оценка соматического статуса больного, детальная характеристика новообразования, а также анализ возможного регионарного и отдаленного метастазирования (таблица 31).

Таблица 31. Лечебно-диагностический алгоритм у больных с неосложненным течением неэпителиальных опухолей верхних отделов пищеварительного тракта

Этапы Основные лечебно-диагностические мероприятия

ЭТАП 1 - обследование Плановая ЭГДС ЭУС, КТ, УЗИ, Rg

ЭТАП 2 - оценка необходимости оперативного лечения оперативное лечение: - диаметр опухоли > 15 мм; - опухоль диаметром < 15 мм с предположительно cредним или высоким злокачественным потенциалом наблюдение: - опухоль диаметром < 15 мм с предположительно низким злокачественным потенциалом

ЭТАП 3 - выбор оперативного доступа - опухоль пищевода, желудка или ДПК < 5 см, исходящая из 2-3 эхослоя; опухоль пищевода < 4 см, исходящая из 4 эхослоя -эндоскопическая операция; - опухоль желудка < 5 см, исходящая из 4 эхослоя -лапароскопическая операция; - опухоль пищевода > 4 см, исходящая из 4 эхослоя; опухоль ДПК < 5 см, исходящая из 4 эхослоя, а также опухоль любой локализации > 5 см - традиционная хирургическая операция.

ЭТАП 4 - оценка объема оперативного вмешательства - опухоль диаметром < 5 см - эндоскопическое удаление, лапароскопическая или хирургическая парциальная резекция; - опухоль диаметром > 5 см - классическая хирургическая резекция.

ЭТАП 5 - верификация морфологической структуры опухоли гистологическое и иммуногистохимическое исследования

На следующем этапе (ЭТАП 2) анализируется необходимость оперативного лечения пациентов с НЭпО. Оперативное вмешательство показано пациентам с неэпителиальными новообразованиями диаметром более 15 мм, а также с опухолями меньшего диаметра, прежде всего ГИСО, имеющими предположительно средний или высокий злокачественный потенциал. Пациентам с НЭпО диаметром не более 15 мм с предположительно низким злокачественным потенциалом целесообразнее проводить динамическое наблюдение (таблица 31).

Выбор оперативного доступа и объема плановых вмешательств (ЭТАПЫ 3,4) осуществляется на основании данных о размерах новообразования, а также его локализации и характере роста. При наличии опухолей пищевода, желудка или ДПК диаметром не более 5 см, исходящих из 2-3 эхослоев стенки органа, целесообразнее

выполнять их эндоскопическое удаление; новообразования пищевода диаметром не более 4 см, исходящие из 4 эхослоя, являются показанием для эндоскопической резекции опухоли туннельным доступом; при обнаружении опухолей желудка диаметром не более 5 см, исходящих из 4 эхослоя, рекомендуется лапароскопическая парциальная резекция органа; при выявлении образований пищевода диаметром более 4 см, исходящих из 4 эхослоя, новообразований ДПК диаметром не более 5 см, исходящих из 4 эхослоя, а также опухолей любой локализации, максимальный диаметр которых превышает 5 см, целесообразнее осуществлять традиционную хирургическую операцию (таблица 31).

Окончательная верификация структуры удаленных неэпителиальных новообразований и их злокачественного потенциала осуществляется на основании гистологического и иммуногистохимического исследований (ЭТАП 5).

У больных с НЭпО, осложненными желудочно-кишечным кровотечением, осуществляется экстренная ЭГДС, во время которой оценивается источник геморрагии, по показаниям проводится эндоскопический гемостаз и определяется риск рецидива кровотечения (ЭТАПЫ 1,2). По окончании эндоскопического исследования продолжается комплексная консервативная терапия, характер и место проведения которой зависят от тяжести кровопотери и соматического статуса пациента. У больных с тяжелой кровопотерей антисекреторная терапия начинается до момента проведения экстренного эндоскопического исследования (таблица 32).

В зависимости от результатов комплексного неоперативного (медикаментозного и эндоскопического) гемостаза решается вопрос о дальнейшей тактике (ЭТАП 3). Пациентам с продолжающимся кровотечением на фоне неэффективных неоперативных гемостатических мероприятий, а также больным с массивным рецидивом геморрагии выполняется экстренная лапаротомия; пациенты с остановившимся на момент осмотра кровотечением на фоне высокого риска его возврата готовятся к срочному оперативному вмешательству; в случае невысокого риска рецидива геморрагии больным рекомендуется отсроченная операция после соответствующей подготовки и дообследования (ЭТАП 4).

Объем и способ выполнения предстоящих вмешательств определяется, исходя из локализации опухоли, общего состояния пациента и срока планируемой операции (ЭТАП 5). Пациентам, оперированным в экстренном порядке, необходимо выполнять

минимально возможный объем традиционной хирургической операции, направленный, прежде всего, на ликвидацию жизнеугрожающего осложнения. Пациентам с высоким риском рецидива кровотечения, оперированным в срочном порядке на фоне нестабильного гемостаза целесообразнее осуществлять традиционную хирургическую парциальную или классическую резекцию. Выбор операционного доступа и объема отсроченных операций осуществляется в соответствии с критериями, применяющимися при подготовке к плановым вмешательствам.

Таблица 32. Лечебно-диагностический алгоритм у больных с неэпителиальными опухолями верхних отделов пищеварительного тракта, осложненными желудочно-кишечным кровотечением

Этапы Основные лечебно-диагностические мероприятия

ЭТАП 1 - первичная Экстренная ЭГДС

диагностика

ЭТАП 2 - эндогемостаз показан: эндогемостаз не показан:

медикаментозная терапия - продолжающееся - остановившееся кровотечение

и эндоскопическии кровотечение; с диаметром сосудов < 1 мм;

гемостаз - остановившееся кровотечение - анамнестически перенесенное

с диаметром сосудов > 1 мм. кровотечение без стигм

геморрагии.

ЭТАП 3 - оценка эффективности консервативных экстренная операция: - безуспешный срочная операция: -успешный отсроченная операция: - успешный гемостаз и/или низкий риск

гемостатических гемостаз; гемостаз; р ецидива геморрагии

мероприятий и - неэффективный - высокий риск

определение тактики гемостаз (рецидив геморрагии) рецидива кровотечения

ЭТАП 4 - дообследование - ЭУС, КТ, УЗИ,

ЭТАП 5 - выбор метода и хирургическая - опухоль < 5 см - - опухоль < 5 см -

объема операции операция в хирургическая эндоскопическое

минимально парциальная иссечение, лапароско-

возможном резекция; пическая или хирурги-

объеме - опухоль > 5 см -классическая хирургическая резекция ческая парциальная резекция; - опухоль > 5 см -классическая хирурги-

ческая резекция

ЭТАП 6 - верификация

морфологической гистологическое и иммуногистохимическое исследования

структуры опухоли

На заключительном этапе (ЭТАП 6) проводится верификация морфологической струтуры НЭпО путем выполнения гистологического и иммуногистохимического исследований (таблица 32).

Г Л А В А 4

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ И МАЛОИНВАЗИВНОГО ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВЕРХНОСТНЫМИ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО

ТРАКТА

4.1 Результаты клинико-инструментального обследования больных

В клинике за период с 01.01.2004 года по 01.01.2016 года эндоскопическое удаление поверхностных эпителиальных новообразований пищевода, желудка или ДПК проведено у 699 (100%) пациентов. Из этой группы 481 (68,8%) больному, имевшему доброкачественные полиповидные образования, выполнена традиционная эндоскопическая петлевая электроэксцизия (полипэктомия), не являющаяся объектом диссертационного исследования. У 234 пациентов с ПЭН имелись показания к проведению эндоскопических резецирующих вмешательств, однако 16 больных отказались от предложенной им операции. Таким образом, эндоскопические резецирующие вмешательства осуществлены у 218 (31,2%) из 699 оперированных пациентов с ПЭН ВОПТ.

До сих пор среди отечественных специалистов нет четкого представления о показаниях, особенностях выполнения и непосредственных результатах эндоскопических резецирующих вмешательств у данной категории больных. Для оценки результатов применения различных способов эндоскопических резецирующих операций вышеуказанные 218 (100%) больных были разделены на две группы в зависимости от характера выполненного вмешательства. В первую группу вошли 178 (81,7%) пациентов, перенесших различные варианты эндоскопической резекции слизистой оболочки (стрип-биопсия, колпачковая резекция, резекция двухканальным эндоскопом). Вторую группу составили 40 (18,3%) больных, у которых ПЭН были удалены методом эндоскопической диссекции подслизистого слоя. Методика эндоскопической резецирующей операции выбиралась с учетом анатомо-морфологических особенностей новообразований на основании показаний, сформулированных в пункте 4.2. По поводу впервые выявленных эпителиальных

образований оперировано 209 (95,9%) пациентов. Поводом для эндоскопического резецирующего вмешательства у 9 (4,1%) больных послужил рецидив новообразования желудка: у 4 пациентов после ранее выполненных ЭРСО, у 5 больных после эндоскопической петлевой электроэксцизии (полипэктомии).

Среди пациентов, вошедших в группу 1, было 53 мужчины и 125 женщин в возрасте от 17 до 83 лет (средний возраст 60,1±16,3 лет), при этом у 178 больных одним из вышеуказанных способов ЭРСО удалено 194 ПЭН. Группу 2 составили 9 мужчин и 31 женщина в возрасте от 30 лет до 81 года (средний возраст 62,7±11,4 года). Следует отметить, что 40 указанных пациентов перенесли 41 ЭДПС. В целом, 235 эндоскопических резецирующих операций были выполнены у 218 пациентов - у 62 (28,4%) мужчин и 156 (71,6%) женщин в возрасте от 17 до 83 лет; средний возраст всех пациентов составил 60,6±15,5 лет. Таким образом, в обеих группах число оперированных женщин существенно превышало количество мужчин, при этом группы статистически не различались по полу (точный критерий Фишера р>0,05) и возрасту (критерий Манна-Уитни и=3450, р>0,05) (таблица 33).

Из 218 пациентов для планового обследования и оперативного лечения госпитализировано 203 больных, еще 15 пациентов поступили в стационар в неотложном порядке с симптомами иных заболеваний (желчнокаменная болезнь, мочекаменная болезнь, воспалительные заболевания пищеварительного тракта, гинекологическая патология), а эпителиальные новообразования, имевшие бессимптомное течение, были обнаружены у них во время планового обследования в стационаре.

Таблица 33. Распределение пациентов с поверхностными эпителиальными новообразованиями по полу и возрасту

Группы больных Число больных/число удаленных образований Пол средний возраст больных (лет)

мужчины женщины

Группа 1 - ЭРСО 178 (81,7%)/194 (82,6%) 53 125 60,1±16,3

Группа 2 - ЭДПС 40 (18,3%)/ 41 (17,4%) 9 31 62,7±11,4

Итого 218 (100%)/ 235 (100%) 62 (28,4%) 156 (71,6%) 60,6±15,5

Локализация удаленных новообразований представлена в таблице 34. По данным дооперационного обследования, 16 (6,8%) эпителиальных образований располагались в пищеводе (средняя треть - 1; нижняя треть - 15), 197 (83,8%) новообразований находились в желудке (кардия и дно - 29; верхняя треть тела - 11; средняя треть тела -

10, нижняя треть тела - 39; антрум - 108), еще 22 (9,4%) образования диагностированы в ДПК (луковица - 9, постбульбарные отделы - 13) (таблица 34).

Таблица 34. Локализация удаленных эпителиальных новообразований

Локализация новообразований Число удаленных новообразований

группа 1 ЭРСО группа 2 ЭДПС Всего

Пищевод: 16 (6,8%)

верхняя треть - - -

средняя треть 1 - 1

нижняя треть 15 - 15

Желудок: 197 (83,8%)

кардия и дно 28 1 29

верхняя треть тела 10 1 11

средняя треть тела 9 1 10

нижняя треть тела 27 12 39