Малоинвазивное лечение калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Захаров, Олег Владимирович

• Захаров, Олег Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Захаров, Олег Владимирович

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Малоинвазивные технологии в хирургии жел-чекаменной болезни

1.2 Современные принципы лечения калькулезного холецистита.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

2.1 Клиническая характеристика больных

2.2 Методы диагностики и инструментарий

2.3 Оборудование и инструменты для малоинва-зивных вмешательств. Техника выполнения

2.4 Статистическая обработка полученных результатов

Глава 3. ОЦЕНКА ОПЕРАЦИОННОГО РИСКА МАЛОИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

3.1 Оценка риска хирургического вмешательства

3.2 Оценка операционного риска у больных с осложнениями желчнокаменной болезни

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ С ВЫСОКОЙ СТЕПЕНЬЮ 0ПЕРАЦИ0НН0-АНЕСТЕЗИ0Л0ГИЧЕСК0Г0 РИСКА В КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ

4.1 Результаты лапароскопической холецистэкто-мии.

4.2 Результаты вмешательств из минилапаротом-ного доступа.

4.3 Результаты холецистостомии

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ С ВЫСОКОЙ СТЕПЕНЬЮ 0ПЕРАЦИ0НН0-АНЕСТЕЗИ0Л0ГИЧЕСК0Г0 РИСКА

В ОСНОВНОЙ ГРУППЕ

5.1 Результаты холецистэктомии из минилапаро-томного доступа

5.2 Результаты холецистэктомии из минилапаро-томного доступа, после чрескожной чреспече-ночной холецистостомии

5.3 Результаты чрескожной чреспеченочной холецистостомии

5.4 Холецистэктомии из минилапаротомного доступа с использованием специально разработанного клипаппликатора

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Малоинвазивное лечение калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска»

Актуальность проблемы

В последнее время в экономически развитых странах отмечается рост заболеваемости желчнокаменной болезнью, что придает этой медицинской проблеме статус одной из-наиболее социально значимой. Данные VI Всемирного конгресса гастроэнтерологов свидетельствуют, что холеци-столитиаз по распространенности уступает лишь атеросклерозу и служит поводом для ежегодного проведения до 2,5 миллионов плановых и экстренных операций на желче-выводящих путях в мире.

Несмотря на углубленное представление об этиологии, патогенезе, клинической картине, число осложненных форм калькулезного холецистита остается стабильно высоким [54,57]. Деструктивные формы холецистита у лиц старше 60 лет встречаются в два раза чаще, чем у больных молодого возраста. В общей популяции больных старшей возрастной группы их количество достигает 80-91,3%. Этот вопрос приобретает особое значение, если учесть, что на их долю приходится до 64,4% всех острых холециститов [43] . Опасность развития осложненных форм холецистита детерминирует хирургическую активность. Достижения анестезиологии привели к тому, что противопоказаний к хирургическому лечению больных с острыми и хроническими формами воспаления желчного пузыря мало. Болезни систем жизнеобеспечения (сердечно-сосудистой, дыхательной, обмена веществ) не всегда являются сдерживающим фактором, зачастую требуют изменения тактики, сроков и метода оперативного вмешательства [74] . Хотя именно на группу с высокой степенью операционно-анестезиологического риска приходятся основные показатели летальности и осложнений как после плановых (0,3-3,4%), так и после экстренных операций (20% и более) [4,28] и даже 27% [20] . Теневой стороной проблемы осложнений в абдоминальной хирургии является то, что значительная их часть возникает в результате врачебных ошибок технико-тактического плана, хотя доля субъективных и объективных из них не определена.

У больных пожилого и старческого возраста, кроме возрастных изменений со стороны внутренних органов, в 64-100% случаев отмечаются тяжелые сопутствующие заболевания. Между тем, опасность оперативного вмешательства и результаты хирургического лечения ЖКБ в значительной степени обусловлены сочетанием патологии печени и желчевыводящих путей с различными сопутствующими заболеваниями: ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом, общим атеросклерозом с поражением сосудов головного мозга, почек, конечностей; гипертонической болезнью, сахарным диабетом и др. [8, 14, 18] .Причем известно, что среди всех видов сопутствующей патологии у этой возрастной группы до 90% приходится на заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы [13,25,42]. Операционная травма закономерно приводит к обострению вяло протекающих интеркуррентных заболеваний, следствием чего становятся тяжелые осложнения послеоперационного периода. В связи с этим, несмотря на многолетний опыт и значительные успехи хирургии желчных путей, достижения современной анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, результаты хирургического лечения холецистита не могут считаться удовлетворительными из-за большого количества послеоперационных осложнений и относительно высоким процентом летальных исходов в этой возрастной группе. Если среди лиц до 60 лет послеоперационная летальность составляет 4%, то в группе старше 60 лет -14-26%, а в группе пациентов старше 80 лет достигает 50% [8,13,52]. По другим данным, у больных старше 8 0 лет при деструктивных формах острого холецистита она составляет 94,1% [45].

Этот диссонанс привел к появлению «щадящих» методик: пункций желчного пузыря с одномоментной аспирацией под ультрасонографическим контролем; различных вариантов холецистостомии с последующим литолизом; холецисто-литотрипсии и т.д., сдержанному отношению к радикальности [18]. Существует мнение о нецелесообразности холе-цистэктомии в ургентной практике и у больных с высокой степенью операционного риска [67].

Общепризнанным вектором развития современной хирургии является принцип малой инвазивности. Широкое распространение получила лапароскопическая техника, особенно применительно к заболеваниям желчного пузыря [15,31,35,117]. Общее количество осложнений лапароскопической холецистэктомии составляет 3,6- 15,8%, а летальность 0,08- 1,2% [33,47,90,93,117]. Однако сдерживающими моментами метода являются ограниченные возможности технического и организационного плана в ургентной практике, наличие специфических противопоказаний, применительно к лапароскопии в целом [3 6] .

Несомненными преимуществами в этом отношении обладает минилапаротомный метод с применением инструментов «мини-ассистент» [46,48,75,78]. Смена стереотипов, внедрение новых технологических решений, связанных с использованием дорогостоящей аппаратуры, требует особого технического обеспечения. Нельзя забывать, что общий уровень хирургии определяется не отдельными, даже самыми значительными достижениями профильных академических институтов, а качеством работы на местах практических хирургов, которые были и остаются хирургами-универсалами. Кроме этого, сами больницы организационно, методически, кадрово еще не готовы к внедрению новых наукоемких методик [63]. Именно это делает необходимым не только клиническую и патофизиологическую оценку различных методов лечения калькулезного холецистита, но и возможность освоения, внедрения и определения конкретной эффективности их применения для самого тяжелого контингента больных.

Таким образом, вопрос повышения эффективности хирургического лечения желчнокаменной болезни, внедрение новых, малоинвазивных методов, приближение последних к контингенту больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска, разработка и совершенствование тактических и технологических решений, представляются актуальным.

Цель настоящего исследования: улучшить результаты лечения больных калькулезным холециститом с высокой степенью операционно-анестезиологического риска путем совершенствования лечебной тактики и внедрения рациональных, малоинвазивных методов оперативных вмешательств в общехирургическом стационаре.

Для достижения указанной цели поставлены Задачи:

1. Изучить результаты хирургического лечения больных с различными формами калькулезного холецистита с применением традиционной тактики и методов оперативных вмешательств по материалам хирургических отделений Белгородской муниципальной городской клинической больницы №1.

2. Выявить наиболее вероятные ошибки и осложнения при лечении калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска в контексте современных представлений о малоинвазивности. Установить в сравнительном аспекте эффективность мало-инвазивных методов оперативных вмешательств по поводу калькулезного холецистита, объективизировать степень травматичности лапароскопических и минилапаротомных способов.

3. Определить наиболее рациональную тактику лечения острого холецистита, исходя из современных подходов применения малоинвазивных методов и эндоскопической техники, у указанного контингента больных.

4. Конкретизировать инструментальное обеспечение отдельных малоинвазивных методов лечения калькулезного холецистита, при необходимости разработать дополнительные инструменты, позволяющие оптимизировать определенные этапы вмешательства.

Научная новизна:

Дополнено представление о характере и частоте ошибок и осложнений при лечении различных форм калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операци-онно-анестезиологического риска, с учетом технико-тактических инновационных тенденций.

Дан сравнительный анализ травматичности отдельных методов холецистэктомии, обоснована возможность использования различных малоинвазивных технологий у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска .

Обоснована необходимость дифференцированного подхода к лечению калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска, разработана рациональная тактика, основанная на применении наиболее надежных, современных, малоагрессивных методик, ориентированная на общехирургические стационары городских и районных больниц.

Разработан инструмент - клипаппликатор для операций из мини-лапаротомного доступа с изогнутым в двух проекциях тубуса, углы изгиба которого оптимальны при операциях на органах брюшной полости, и тросиковой передачи от головки с вращающимися губками до рукоятки с рычажным механизмом.

Практическая значимость:

Выявлены причины ошибок и осложнений при хирургическом лечении калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска, что позволило наметить конкретные мероприятия их преодоления .

Разработанная тактика позволила оптимизировать выбор способа оперативного вмешательства по поводу калькулезного холецистита, оценить роль малоагрессивных технологий в условиях общехирургического стационара, показания и противопоказания для их применения у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Внедрение пункционно-дренирующих вмешательств под контролем УЗИ и операций из минилапаротомного доступа позволило улучшить результаты лечения калькулезного холецистита у вышеуказанного контингента больных, уменьшить число раневых, перитонеальных и общесоматических осложнений.

Сконструированный и внедренный инструмент облегчил выполнение операций из минилапаротомного доступа в технически сложных ситуациях.

Реализация полученных результатов.

Разработанная тактика лечения калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска внедрена в клиническую практику хирургических отделений муниципальных клинических больниц №1 и №2 города Белгорода.

Материалы диссертационного исследования используются в материалах лекций и проведении практических занятий со студентами на кафедре общей хирургии медицинского факультета Белгородского государственного университета .

По материалам диссертации опубликовано 4 работы, в т.ч. 1 в зарубежной печати, получен 1 патент Российской Федерации.

Результаты исследования доложены на заседании №25 93 Московского научного общества хирургов (21 сентября 2006г.), на Всероссийской конференции хирургов-гастроэнтерологов в г. Сочи (7-10 ноября 2006г.) и на Всеукраинской научно - практической и учебнометодической конференции «Фундаментальная наука - хирургия» (III Склифасовские чтения) в Г. Полтава (5-6 апреля 2007г.).

Апробация диссертации проведена на межкафедральной научно - практической конференции кафедр общей хирургии, хирургических болезней №1, хирургических болезней №2, хирургических болезней ФПО, онкологии, оперативной хирургии и топографической анатомии, курса детской хирургии Курского государственного медицинского университета (Курск, 21 декабря 2007 г.), а так же на межкафедральной научно - практической конференции кафедр общей хирургии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии, хирургии №2 и ПМО, детской хирургии, онкологии Воронежской государственной медицинской академии (Воронеж, 4 апреля 2 0 08 г).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования», «Оценка операционного риска Малоинва-зивных вмешательств», «Результаты малоинвазивных вмешательств у больных острым калькулезным холециститом с высокой степенью операционно - анестезиологического риска в контрольной группе», «Результаты малоинвазивных вмешательств у больных острым калькулезным холециститом с высокой степенью операционно - анестезиологического риска в основной группе», заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 118 страницах машинописного текста и иллюстрирована 10 таблицами, 11 рисунками и 3 выписками из медицинских карт стационарного больного. Список использо

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Захаров, Олег Владимирович

ВЬБОДЫ

1. Традиционные малоинвазивные технологии в хирургии калькулезного холецистита (ВЛХЭ, ХЭМД, оперативная хо-лецистостомия) сопровождаются ошибками технического характера (10,2%), осложнениями общесоматического характера (12,5%), особенно у больных ,с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

2. Видеолапароскопическая холецистэктомия по поводу острого холецистита сопровождается большим удельным весом технических ошибок и интраоперационных осложнений (11,6%) по сравнению с холецистэктомией методом открытой лапароскопии из минилапаротомного доступа (8,8%), возрастающем пропорционально степени деструкции стенки желчного пузыря. Активная тактика лечения острого калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска с приоритетным использованием малоинвазивных методов холецистэктомии сопровождается 47,6% осложнений и 2,9% летальности .

3. Тактика с приоритетом в отношении пункционного дренирования под УЗИ контролем сопровождается 7,8% осложнений и 1,0% летальности, что делает ее более приме-нительной для общехирургических отделений стационаров.

4. Клипаппликатор для операций методом открытой лапароскопии обладает технической простотой для использования в хирургии «мини доступа» и позволяет сократить время оперативного вмешательства, затрачиваемое на ли-гирование пузырных артерии и протока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больным острым калькулезным холециститом оценивать степень операционно-анестезиологического риска по шкале МНОАР. При эффективности предоперационной корригирующей терапии (уменьшение степени риска до значительного) и не стихании явлений воспаления в желчном пузыре, при ультрасонографических признаках деструкции его стенки с наличием инфильтрата и значительной степени риска применять активную тактику с использованием малоинвазивных методов холецистэктомии с приоритетом в пользу метода открытой лапароскопии из минилапаротомно-го доступа.

2. При неэффективности корригирующей терапии, сохранении признаков воспаления в желчном пузыре и высокой степени операционно-анестезиологического риска использовать пункционный метод дренирования (чрескожная чреспеченочная холецистостомия) под УЗИ - контролем с применением устройства и дренажа Ившина.

3. В случае эффективности пункционной холецисто-стомии и стиханий воспалительных явлений в желчном пузыре, стабилизации фоновых заболеваний и систем жизнеобеспечения на уровне субкомпенсации, переводе больных из группы с высокой степенью риска в группу со значительной - отсроченная холецистэктомия без выписки больного из стационара.

4. При невозможности коррекции фоновых заболеваний до состояния стабильной субкомпенсации, но эффективности пункционной холецистостомии - перевод больного в профильный терапевтический стационар с целью продолжения специализированной терапии.

5. В случае невозможности осуществления коррекции фоновых заболеваний, стабильно высоком уровне операци-онно-анестезиологического риска, объем операций ограничивать пункционной холецистостомией под УЗИ - контролем, при стихании воспаления - удаление дренажа, при обострении холецистита в последующем - повторная чрескожная чреспеченочная холецистостомия под ультра-сонографическим контролем.

6. Для лигирования пузырных артерии и протока использовать предложенный клипаппликатор, позволяющий осуществлять указанную манипуляцию с достаточной простотой и убедительной надежностью, особенно в условиях воспалительной инфильтрации паравезикальных тканей.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Захаров, Олег Владимирович, 2008 год

1. Абрамов, А. А. Хирургическое лечение острого холецистита и его осложнений : автореф. дис. . канд. мед. наук / А. А. Абрамов. М., 2005. - 23 с.

2. Архипов, О. И. Химическая мукоклазия желчного пузыря в лечении острого холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском : автореф. дис. . канд. мед. наук / О. И. Архипов ; Ставроп. мед. акад. Ставрополь, 2001. - 23 с.

3. Ашрафов, А. А. Пути улучшения результатов хирургического лечения калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой, у пожилых больных / А. А. Ашрафов // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии : сб. Л., 1989. - С. 153-154.

4. Берхане, Р. М. Миниинвазивные методы лечения деструктивного холецистита в гериатрии : автореф. дис. . канд. мед. наук / Р. М. Берхане ; Кубан. мед. унт. Краснодар, 2006. - 18 с.

5. Бунатян, А. А. Состояние и перспективы анестезиологического обеспечения хирургического вмешательства // Первый российский национальный конгресс, Москва, 1216 апр. 1992 г. : сб. материалов. М, 1992. - С. 99104 .

6. Ветшев, П. С. Сравнительная характеристика различных вариантов холецистэктомии / П. С. Ветшев, О. Э. Карпов, Ф. А. Шпаченко // Вестник национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова. 200 6. -Т. 1, № 1. - С. 107-110.

7. Виноградов, В. В. Непроходимость желчных путей / В. В. Виноградов, П. И. Зима, В. И. Кочиашвили. М. : Медицина, 1977. - 312 с.

8. Возможности лапароскопической хирургии в лечении заболеваний, осложненных перитонитом / Б. К. Шуркалин, А. Г. Кригер, К. Э. Ржебаев, А. М. Черватенко // Эндоскопическая хирургия. 1998.3. С. 7-9.

9. Выбор тактики, сроков, метода проведения операции при остром холецистите / Н. А. Кузнецов, JI. С. Аронов, С. В. Харитонов и др. // Хирургия. 2003. - № 5. - С. 35-40.

10. Галеев, М. А. Желчнокаменная болезнь и холецистит / М. А. Галеев, В. М. Тимербулатов ; Башк. гос. мед. ун-т. Уфа : Изд-во БГМУ, 1997. - 212 с.

11. Галеев, М. А. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни /М. А. Галеев // Хирургия. 1987. - № 7. - С. 49-52.

12. Галлингер, Ю. И. Лапароскопическая холецистэктомия : практ. руководство / Ю. И. Галлингер, А. Д. Тимошин ; Науч. центр хирургии Рос. акад. мед. наук. М. : Изд-во НЦХ РАМН, 1992. - бб с.

13. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. М. : Практика, 1999. - 449 с.

14. Голубев, А. А. Оригинальный способ выполнения лапароскопической холецистэктомии по «безгазовой» технологии / А. А. Голубев, А. Д. Никольский // Эндоскопическая хирургия. 2000. - № 1. - С. 21. - (III Все-рос. съезд по эндоскоп, хирургии).

15. Дедерер, Ю. М. Хирургическая тактика и летальность при остром холецистите / Ю. М. Дедерер, В. И. Прохоров // Хирургия. 1981. - № 1. - С. 109-112.

16. Диагностика и тактика лечения различных форм острого холецистита / Н. А. Кузнецов, Е. К. Байбакова, Ж. Ф. Иванеко и др. // Клинический вестник. 1997. - № 3. -С. 10-11.

17. Затевахин, И. И. Лечебная тактика при остром холецистите / И. И. Затевахин, Э. Г. Магомедова // Российский медицинский журнал. 2005. - № 4. - С. 1720.

18. Иванов, С. В. Чрескожная чреспеченочная микрохоле-цистостомия в лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста / С. В. Иванов, О. И. Охотников, О. С. Горбачева // Анналы хирургической гепатологии. 1999. - Т. 4, № 1. - С. 65-70.

19. Ившин, В. Г. Малоинвазивные методы декомпрессии желчных путей у больных механической желтухой : оснащение и техника выполнения / В. Г. Ившин, О. Д. Луки-чев. Тула : Гриф и К, 2003. - 182 с.

20. Ившин, В. Г. Устройство для чрескожного дренирования полостных образований / В. Г. Ившин, В. Н. Королев // Официальный патентный бюллетень «Изобретения». 1994. - № 17. - С. 27.

21. Кибизова, А. Э. Хирургическая тактика при деструктивных формах острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста : автореф. дис. . канд. мед. наук / А. Э. Кибизова. Нальчик, 2005. - 24 с.

22. Клиндюк, С.А. Оптимизация диагностики и хирургического леченияострого 'калькулезного холецистита возраста : автореф. дис. . канд. мед. наук / С.А. Клиндюк; Тюмен. гос. мед. акад. Тюмень 2005. - 26 с.

23. Кротов, Н. Ф. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите / Н. Ф. Кротов, Д. А. Касымов // Эндоскопическая хирургия. 1998 . - № 2. - С. 62. -(I Всерос. съезд по эндоскоп, хирургии).

24. Кузин Н. М. К проблеме хирургии калькулезного холецистита / Н. М. Кузин, Н. А. Кузнецов // Хирургия. -1995. № 1. - С. 18-23.

25. Кумин, В. А. Эндовидиохирургия острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста : автореф. дис. . канд. мед. наук / В. А. Кумин. М., 2001. -22 с.

26. Лапароскопическая хирургия острого холецистита / С. И. Емельянов, В. В. Евдошенко, В. В. Феденко, Н. Л. Матвеев // Эндоскопическая хирургия. 1995. - № 4. -С. 17-22.

27. Лечебная тактика при механической желтухе /Г. А. Багдасаров, А. И. Валетов, А. А. Соколов и др. // Советская медицина. 1990. - № 10. - С. 90-93.

28. Лодыгин, А. В. Использование малоинвазивных методов в лечении острого холецистита : автореф. дис. . канд. мед. наук / А. В. Лодыгин ; С-Петербург. гос. мед. акад. СПб., 2006. - 23 с.

29. Лозовой, А.В. Малоинвазивные технологии в лечении осложненного холецистита: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.В. Лозовой ; Волгогр. мед. акад. Волгоград, 2002. 27 с.

30. Луцевич, О. Э. Опыт 2500 лапароскопических холеци-стэктомий / О. Э. Луцевич, С. А. Гордеев, Ю. А. Прохоров // Эндоскопическая хирургия. 1996. - № 2. -С. 9-11.

31. Малоинвазивная хирургия / Д. Розин, К. Рассел, С. Чеслайн-Куртис и др ; под ред. Д. Розина ; пер. с англ. И. С. Осипова. М. : Медицина, 1998. - 275 с : ил.

32. Мингалев, А. В. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с ожирением III-IV степени /А. В. Мингалев, А. Г. Федоров, А. Н. Шитов // Эндоскопическая хирургия. 1998. - № 1. - С. 30.

33. Минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии в хирургическом лечении острого калькулезного холецистита / А. М. Шулутко, А. И. Данилов, М. О. Чантурия и др. // Эндоскопическая хирургия. 1999. - Т. 5, № 4. - С. 31-35.

34. Новая модель эндолифта для выполнения лапароскопической холецистэктомии / С. В. Байдо, В. П. Байдо, О.

35. A. Тихонова, В. А. Кащенко // Эндоскопическая хирургия. 2001. - № 2. - С. 8. - (IV Всерос. съезд по эндоскоп, хирургии ).

36. Новиков, С. Ю. Использование принципа профилактики осложнений при осуществлении лапароскопической холецистэктомии / С. Ю. Новиков, А. П. Уханов // Эндоскопическая хирургия. 1997. - № 3. - С. 11-19.

37. Нурмухамедов, Р. М. Некоторые вопросы хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста / Р. М. Нурмухамедов. Ташкент : Медицина, 1973. - 193 с. : ил.

38. Оперативная эндоскопия при осложненном остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста /

39. B. В. Сиротинский, А. А. Соколов, В. М. Буянов, Г. И. Перминова // Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта : тез. Всесоюз. науч. конф., Москва, 7-8 июня 1989 г. М., 1989. - С. 61-63.

40. Охотников, О. И. Перкутанная диапевтика в неотложной хирургии органов панкреато-билиарной зоны : дис. . д-ра мед. наук : 14.00.27 / О. И. Охотников. Курск, 1998. 352 с. : ил., табл.

41. Ошибки, осложнения и летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости / А. Е. Борисов, А. В. Федоров, В. П. Земляной и др. -СПб. : Эфа, 2000. 164 с.

42. Профилактика и лечение осложнений малоинвазивных операций при калькулезном холецистите /А. Г. Бебури-швили, Е. Н. Зюбина,

43. С. С. Нестеров и др. // Осложнения эндоскопической хирургии : материалы Рос. симпоз., Москва, 22-23 мая 1996 г. / Рос. науч. центр хирургии РАМН. М., 1996. - С. 30-32.

44. Профилактика осложнений в эндохирургии желчнокаменной болезни / В. Ф. Куликовский, В. Д. Луценко, А. Б. Ефремов и др. Белгород : Белг. обл. тип., 2 007. -308 с.

45. Прудков, М. И. Минилапаротомия и «открытая» лапароскопия в лечении больных желчнокаменной болезнью : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.27 / М. И. Прудков ; Моск. мед. акад. им. И. М. Сеченова. М., 1993. - 53 с. : ил.

46. Прудков, М. И. Минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии в хирургическом лечении калькулезно-го холецистита / М. И. Прудков, А. Г. Бебуришвили, А. М. Шулутко // Эндоскопическая хирургия. 19 96. - Т. 2, № 2. - С. 12-16.

47. Прудков, М. И. Холецистэктомия из мини доступа в лечении острого холецистита / М. И. Прудков, Е. В. Нишневич, А. Ю. Кармацких // Эндоскопическая хирургия. 1997. - № 2. - С. 59. - (1-я Всерос. конф. по эндоскоп, хирургии).

48. Работский, И. А. Топографо-анатомическое обоснование выбора рационального доступа к желчному пузырю в условиях лифтинговой методики лапароскопической холецистэктомии : дис. . канд. мед. наук : 14.00.27 / И. А. Работский. Курск, 2004. - 117 с. : ил.

49. Родионов, В. В. Диагностическая и лечебная тактика при деструктивном холецистите у больных пожилого и старческого возраста / В. В. Родионов, В. М. Могучев, В. JI. Прикунец и др. // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1989. - № 1. - С. 110-113.

50. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / B.C. Савельев, М.М. Абакумов, Л. П. Бакулева и др. ; под ред. В. С. Савельева. 2-е изд., перераб. и доп. - М. : Медицина, 1986. - 606 с.

51. Руководство по хирургии желчных путей / под ред. Э. И. Гальперина, П. С. Ветшева. М. : Видар-М, 2006. -568 с.

52. Русанов, В. П. Малоинвазивные технологии в хирургии калькулезного холецистита и его осложнений : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.27 / В. П. Русанов ; Рос. ун-т дружбы народов. М., 2003. - 32 с.

53. Савельев, В. С. Лечение больных острым холециститом / В. С. Савельев, М. И. Филимонов // Актуальные вопросы практической медицины. М., 1997. - С. 242248 .

54. Сапрыкин, А. А. Малоинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни / А. А. Сапрыкин, А. В. Широкоряд, Е. В. Ефремова // Сборник тезисов 2-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии.- М., 1997. С. 102-103.

55. Суздальцев, И. В. Диагностика и хирургическое лечение острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.02.27 / И. В. Суздальцев ; Кубан. гос. мед. акад.- Краснодар, 2001. 41 с.

56. Тавобилов, М. М. Оптимизация тактики хирургического лечения больных острым обтурационным холециститом : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.02.27 / М. М. Тавобилов ; Кемеров. мед. акад. Кемерово, 2003.24 с.

57. Эндоскопические способы лечения больных постхолеци-стзктомическим синдромом / Ю. П. Савченко, А. Я. Коровин, Ю. И. Петров и др. // Хирургия. 1996. - № 6.- С. 61-63.

58. Тимошин, А. Д. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии / А. Д. Тимошин, A. JI. Шестаков, А. В. Юрасов. М. : Триада-Х, 2003. - 216 с. : ил.

59. Токпанов С. И. Малоинвазивная хирургия острого осложненного холецистита у больных с высокой степенью операционного риска : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.27 / С. И. Токпанов ; Респ. клин, больница (Алматы). Омск, 2004. - 46 с.

60. Ультразвуковая томография в диагностике форм острого холецистита / К. В. Лапкин, В. А. Иванов, О. Ха-сан, С. В. Морозова // Визуализация в клинике. -1995. № 6. - С. 19-22.

61. Хирургическое лечение холелитиаза: незыблемые принципы, щадящие технологии / П.С. Ветшев, A.M. Шулутко, М.И. Прудков // Хирургия 2005.- №8. - С.91 - 93.

62. Шалимов, А. А. Хирургия печени и желчевыводящих путей / А. А. Шалимов, С. А. Шалимов, М. Е. Нечитайло, Б. В. Доманский. Киев : Здоров'я, 1993. - 512 с. : ил.

63. Шестаков, A.JI. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии: автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.27 / А.Л. Шестаков ; М. РНЦХ. М., 1999. -39 с.

64. Шорох, Г. П. Ошибки и осложнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите / Г. П. Шорох, Н. В. Завада // Эндоскопическая хирургия. 1997. -Т. 3, № 2. - С. 15-19.

65. Шулутко, А. М. «Рабочий диагноз» в трудных хирургических ситуациях / А. М. Шулутко, А. А. Овчинников, П. С. Ветшев. М. : Медицина, 2003. - 253 с. : ил.

66. Шулутко, А. М. Минилапаротомия в хирургическом лечении калькулезного холецистита / А. М. Шулутко, А. И. Данилов, 3. С. Маркова, Л. В. Корнев // Хирургия. 1997. - № 1. - С. 36-37.

67. A new minimally invasive technique for cholecystectomy. Subxiphoid "minimal stress triangle": micro-celiotomy / N. S. Tyagi, M. C. Meredith, J. C. Lumb et al. // Ann. Surg. 1994. - V. 220, № 5. - P. 617625.

68. An investigation into the feasibility of fetal lung maturity prediction using statistical textural features / K. N. Prakash, A. G. Ramakrishnan, S. Suresh, T. W. Chow // Ultrason Imaging. 2001. - V. 23, № 1. - P. 39-54.

69. Application of laparoscopic cholecystectomy in patients with cirrhotic portal hypertension / W. Ji, L. T. Li, X. R. Chen, J. S. Li // Hepatobiliary Pan-creat. Dis. Int. 2004. - V. 3, № 2. - P. 270-274.

70. Barczynski, M. The usefulness of low-pressure pneumoperitoneum in laparoscopic surgery / M. Barczynski, R. M. Herman // Folia. Med. Cracov. 2002. - V. 43, № 1-2. - P. 43-50.

71. Carmody, E. Failed or difficult laparoscopic cholecystectomy: can preoperative ultrasonography identify potential problems? / E. Carmody, A. M. Arenson, S. Hanna // J. Clin. Ultrasound. 1994. - V. 22, № 6. -P. 391-396.

72. Cholecystectomy in the elderly: early results of open versus laparoscopic approach / R. E. Rego, T. de Campos, A. de Moricz et al. // Rev. Assoc. Med. Bras. 2003. - V. 49, № 3. - P. 293-299.

73. Daou, R. Cholecystectomy using a minilaparotomy / R. Daou // Ann. Chir. 1998. - V. 52, №7. - P. 625628 .

74. Effect of pneumoperitoneum on venous hemodynamics during laparoscopic cholecystectomy. Influence of patients' age and time of surgery / C. L. Maillo, E. Martin, J. Lopez, J. M. Jover // Med. Clin. (Bare). -2003. V. 120, № 9. - P. 330-334.

75. Experiences with 2,200 laparoscopic cholecystectomies as the treatment concept in gallstone disease / E. Lohde, H. Raude, U. Kleine et al. // Zentralbl. Chir. 1994. - V. 119, № 6. - P. 371-377.

76. Flax, S. The gasless laparoscopic Burch bladder neck suspension: early experience / S. Flax // J. Urol. 1996. - V. 156, № 3. - P. 1105-1107.

77. Gasless laparoscopic cholecystectomy. Selective intervention in a high surgical risk patient / M. Ca-tani, R. De Milito, M. Chiaretti et al. // Minerva Chir. 2000. - Vol. 55, № 1-2. - P. 45-48.

78. Go, P. M. Five years of Laparoscopic cholecystectomy in The Netherlands / P. M. Go, C. D. Dirksen // Int. Surg. 1995. - V. 80, № 4. - P. 304-307.

79. Halpern, N. B. Access problems in laparoscopic cholecystectomy: postoperative adhesions, obesity, and liver disorders / N. B. Halpern // Semin. Laparosc. Surg. 1998. - V. 5, № 2. - P. 92-106.

80. Hemobilia as a complication of laparoscopic cholecystectomy / B. Zilberstein, I. Cecconello, A. C. Ramos et al. // Surg. Laparosc. Endosc. 1994 . - V. 4, № 4. - P. 301-303.

81. Hsieh, С. H. Laparoscopic cholecystectomy for patients with chronic obstructive pulmonary disease / С. H. Hsieh // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. -2003. V. 13, № 1. - P. 5-9.

82. Hutchinson, С. H. Laparoscopic cholecystectomy. Do preoperative factors predict the need to convert to open? / С. H. Hutchinson, L. W. Traverso, F. T. Lee // Surg.Endosc. 1994. - V. 8, № 8. - P. 875-878; discussion P. 879-880.

83. Imaging technics in the indications for laparoscopic cholecystectomy. Echotomography and cholangiography compared / L. Calculli, M. Caputo, S. Papa et al. // Radiol. Med. Torino. 1994. - V. 87, № 12. - P. 103-106.

84. Jan, Y. Y. Laparoscopic versus open cholecystectomy: a prospective randomized study / Y. Y. Jan., M. F. Chen // J. Formos. Med. Assoc. 1993. - 92. - P. 243-249.

85. Кок, K. Y. Techniques and clinical outcomes of laparoscopic cholecystectomy in adult patients with beta-thalassemias / K. Y. Kok, S. K. Yapp // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2003. - V. 13, № 3. - P. 168-172.

86. Kum, С. K. Laparoscopic cholecystectomy: the Singapore experience / С. K. Kum, P. M. Goh // Surg. Laparosc. Endosc. 1994. - V. 4, № 1. - P. 22-24.

87. Laparoscopic approach to gallstones in the morbidly obese patient / S. W. Unger, J. S. Scott, H. M. Unger, D. S. Edelman // Surg. Endosc. 1991. - V. 5, № 3. - P. 116-117.

88. Laparoscopic cholecystectomy for elderly patients: gold standard for golden years? / J. Bingener, M. L. Richards, W. H. Schwesinger et al. // Arch. Surg. -2003. V. 138, № 5. - P. 531-535.

89. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patient / J. Gugenheim, M. Jr. Casaccia, D. Mazza et al. // HPB. Surg. 1996. - V. 10, № 2. - P. 79-82.

90. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients: expanding indications / M. A. Yerdel, H. Tsuge, H. Mimura et al. // Surg. Laparosc. Endosc. 1993. - V. 3, № 3. - P. 180-183.

91. Laparoscopic cholecystectomy in critically ill cardiac patients / B. J. Carroll, M. Chandra, E. H. Phillips, D. R. Margulies // Am. Surg. 1993. - V. 59, № 12. - P 783-785.

92. Laparoscopic cholecystectomy in morbid obesity / A. Glattli, A. Allemann, A. Metzger et al. // Schweiz. Med. Wochenschr. 1994 . - V. 124, № 40. - P. 17581763 .

93. Laparoscopic cholecystectomy in octogenarians / D. Hazzan, N. Geron, D. Golijanin et al. // Surg.Endosc.- 2003. V. 17, № 5. - P. 773-776.

94. Laparoscopic cholecystectomy in patients with liver cirrhosis / P. R. Fontes, A. A. de Mattos, R. J. Eil-ers et al. // Arq. Gastroenterol. 2002. - V. 39, № 4. - P. 212-216.

95. Laparoscopic cholecystectomy in sickle cell disease // B. Fall, A. Sagna, P. S. Diop et al. // Ann. Chir.- 2003. V. 128, № 10. - P. 702-705.

96. Laparoscopic cholecystectomy: analysis of the complications at a community hospital / F. Turfah, M. Nazzal, M. A. Ali, Y. Lakra // Surg. Laparosc. En-dosc. 1994. - V. 4, № 4. - P. 264-267.

97. Majeski, J. Laparoscopic cholecystectomy in geriatric patients / J. Majeski // Am. J. Surg. 2004. -V. 187, № 6. - P. 747-750.

98. Male gender-difficulty factor in cholecystectomies for cholelithiasis /' E. Tarcoveanu, O. Epure, F. Zugun et al. // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi.- 2002. V. 106, № 4. - P. 768-772.

99. Metabolic and stress responses of the body to trauma: produced by the laparoscopic and open cholecystectomy / Z. Haque, M. Rahman, M. A. Siddique et al. // Mymensingh. Med. J. 2004. - V. 13, № 1. - P. 48-52.

100. Mini-laparotomy cholecystectomy in the era of laparoscopic cholecystectomy: a community-based hospital perspective / S.O. Oyogoa, I. K. Komenaka, R. Ilkhani, L. Wise // Am. Surg. 2003. - V. 69, № 7. -P. 604-607.

101. Moss, G. Raising the outcome standards for conventional open cholecystectomy / G. Moss // Am. J. Surg.- 1996. V. 172, № 4. - P. 383-385.

102. Nagakawa, T. Cholecystectomy followed by one inch minilaparotomy / T. Nagakawa // Nippon. Rinsho. 1993. V. 51, № 7. - P. 1834-1839.

103. Ng, W. Т. Randomized clinical trial of laparoscopic cholecystectomy performed with mini-instruments / W. T. Ng // Br. J. Surg. 2004. - V. 91, № 4. - P. 509510 .

104. Operative stress response and energy metabolism after laparoscopic cholecystectomy compared to open surgery / K. Luo, J. S. Li, L. T. Li et al. // World J. Gastroenterol. 2003. - V. 9, № 4. - P. 847-850.

105. Palade, R. Laparoscopic cholecystectomy of cirrhotic patients / R. Palade, D. Vasile, D. Voiculescu // Chirurgia (Bucur). 2003. - V. 98, № 3. - P. 203207 .

106. Preoperative ultrasound to predict technical difficulties and complications of laparoscopic cholecystectomy / P. Corr, J. J. Tate, W. Y. Lau et al. // Am. J. Surg. 1994. - V. 168, № 1. - P. 54-56.

107. Puggioni, A. A metaanalysis of laparoscopic cholecystectomy in patients with cirrhosis / A. Puggioni, L. L. Wong // J. Am. Coll. Surg. 2003. - V. 197, № 6. - P. 921-926.

108. Randomized clinical trial of laparoscopic cholecystectomy performed with mini-instruments / L. Sarli, D. Iusco, S. Gobbi et al. // Br. J. Surg. 2003. -V. 90, № 11. - P. 1345-1348.

109. Salameh, J. R. Acute cholecystitis and severe ischemic cardiac disease: is laparoscopy indicated? / J. R. Salameh, Jr. M. E. Franklin // JSLS. 2004 . -V. 8, № 1. - P. 61-64.

110. Schumacher, F. J. Die Cholecystektomie uber einen Operationstubus bei 800 Patienten = Cholecystectomy via a surgical tube in 800 patients / F. J. Schumacher, H. M. Kohaus // Chirurg. 1994. - V. 65, № 4. - P. 373-376; discussion P. 377.

111. Small-incision (mini-laparotomy) versus laparoscopic cholecystectomy: a retrospective study in a university hospital / T. Syrakos, P. Antonitsis, E. Zacharakis, A. Takis // Langenbecks Arch. Surg. -2004. V. 389, № 3. - P. 172-177.

112. The effect of laparoscopic cholecystectomy on resident training / P. R. Schauer, C. P. Page, R. M. Stewart et al. // Am. J. Surg. 1994. - V. 168, № 6. - P. 566-569; discussion P. 569-570.

113. The management of common bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy / D. Franceschi, C. Brandt, D. Margolin et al. // Am. Surg. 1993. - V. 59, № 8. - P. 525-532.

114. The Mexican experience with laparoscopic cholecystectomy and common bile duct exploration. A multicentric trial / M. Mucio, J. Felemovicius, F. De-la-Concha et al. // Surg. Endosc. 1994. - V. 8, № 4. -P. 306-309.

115. Unger, S. W. Microlaparoskopic cholecystectomy. Less invasive gallbladder surgery / S. W. Unger, J.

116. Paramo, M. Perez // Surg. Endosc. 2000. - V. 14, № 4. - P. 336-339.

117. Unique features of laparoscopic cholecystectomy in Beta thalassemia patients / R. Katz, A. Goldfarb, M. Muggia, Z. Gimmon // Surg. Laparosc. Endosc. Percu-tan. Tech. 2003. - V. 13, № 5. - P. 318-321.

118. Valentin M.D., Tulsyan N., Dolgin C. Recurrent asystolic cardiac arrest and laparoscopic cholecystectomy: a case report and review of the literature / M. D. Valentin, N. Tulsyan, C. Dolgin // JSLS. -2004. V. 8, № 1. - P. 65-68.

119. Wachsberg, R. H. Sonographic evaluation of Wachsberg // Am. J. Roentgenol. 1995. - V. 164, №6. P. 1419-1423.