Магнитолазерная терапия в комплексном лечении больных осложненными формами рожи тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Бисеров, Олег Валерьевич

• Бисеров, Олег Валерьевич
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бисеров, Олег Валерьевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ S

ГЛАВА (I МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ид Общая характеристика клинических наблюдений

2.2 Методы исследовании

ГЛАВА Ш РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ,

БОЛЬНЫХ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Магнитолазерная терапия в комплексном лечении больных осложненными формами рожи»

В то же время, в литераторе нет сообщении о применении маши гола крноГ« терапии в комплексном лечении больных осложненными (флсгмононюИ. флегмо^яю-иекротмческой) формами рожи (Лиштов К.В. н соавт. 2003; Шулутко A.M. и соавт,, 2006}- Это н определило актуальность настоящего исследования

Таким образом, анализируя современное состояние проблемы, следует признать, что в настоящее времл нет стройной программы применения мап!ИтолакрноП терапии в лечении больных осложненными формами рожи, нет сообщений о морфологической характеристике течения раненого процесса при магннтолюерней терапии осложненных форм рожи н се влиянии ив регионарную михроцнркуллшио.

Значение вышеизложенной проблемы для практического здравоохранения и наличие многих неизученных, перечисленных выше вопросов, послужило основанием для выполнения настоящего исследования

Цель исследования

Улучшить результаты лечении больных осложненными формами рожи путем применения магиитолакрноА терапии

Залачн исследовании

I Оценить эффективность комплексного лечения больных осложненными формами рожи с использованием магннтолачерноЛ терапии. 2. Дать сравнительную характеристику течения раневого процесса при традиционном лечении н здгиитолазерной терапии с помощью

3 Изучить особенности микроииркулянии у больных осложненными формами рожи

4. Оценить влияние магнитолазерноЛ терапии на рспкнирку» МНКрОННрКуЛЯНИЮ ЧСТОЛОЫ дяжрнвй допшмровсхой флоу.четрин. 5 Разработать и внедрил, в клиническую практик)1 методику применения магнитол аэсриой терапии в лечении больных осложненными формами рожн.

Няучнян новизна

Впервые проведено ютнин1№морфологнчссюе исследование ВЛИЯНИЯ млгкитолазериой терапии ил рсплративные процессы у больных осложненными формами рожи н доказано, что применение магнитоллэерной тералин в комплексно*! лечении приводит к активации шкрофалшыюА решки к, пролиферации фибробластов, роста грануляционной ткани и эпнтелнэаиии раневого дефект

Впервые дана характеристика мнкроцнркуляториых расстройств у больных осложненными формами рожн, которые заключаются в изменении функциональных параметров системы микроцнркуляини

В перше проведено исследование мня ни* чагнитонпериоП терапии на состояние микроииркуляторного русла у больных осложненными формами рожи н докатано» что применение могнитолвэерной терапии в комплексном лечении методики способствует быстрому восстановлению симпатической регуляции сосудистого тонуса, нермциищи веиуло*лртернодярных вмимоотношемнЛ, что приводит к пдекмпюму кровоснабжению тканей и купированию воспалительны* явлений

Разработана новая патогенетически обоснованна* методика комплексного лечения больных осложненными формами рожи с использованием матнитолпзерной терапии, позволяющая значительно улучшить результаты лечения данной категории больных, сократив сроки лечения в US рапа

Практическая значимость исс.кмонаннн

Разработана новая методика лечения болты* осложненными формами рожи с меполиоадинеч магнитолгаерноА терапии. Применение {кпработанной методики способствует сокращению сроков очищения раневой (поверхности от пгойио-иекротнчестагх масс. спгмуляции процессов пролтгферапии н зпнтелиэацни, что позволяет в 3 раза сократить число повторных хирургически* обработок и улучшить результаты .течения осложненных форм рожи, сокращая сроки заживления и 1,5-2 раза

Лнробаиня работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научном форуме «Хирургия 2005» (Москве, 2005); научном форуме «Скорая ПОМОЩЬ 2006» (Москва, 2006), VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного н военного времени» (Москва, 2006)

Виелрснпс и практик)

Разработанная методика комплексного лечения больных осложненными формами рожи с мш&мшнем мигни годаэерной терапии внедрена и испод пустая в МУЗ «Калужская городская больница скорой медицинской помощи» г. Калуга

Публикация

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ

Структура я объем днесертяння

Диссертации изложена на i 40 страницах машинописного текста и состоит ит введения н 3 глав: материалы и методы исследования. результаты обследования и лечения, заключения, выводов, практических рекомендаций н указателя литературы, включающего 244 источников, in них (72 отечественных и 72 зарубежных Работа иллюстрирована 14 -таблицами и 30 рисунками

Глина I- ОБЮРЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Осложненные формы рожи; iinroi cnei, клиника, лечение

Рожа относится к числу серьезных инфекционных заболеваний и харистфюрется развитием воспалительного процесса в дерме К сожалению, она нередко приобретает осложненное течение с формировании обширных гиойно-нскротнческнх очагов, что определяет длнтелыюс лечение и частую ннналидныдию пациентов. Н если эритсиатощо-буллсзные формы рожи, как привило, подлежат лечению в инфекционных стащюнирах, то осложненные ■ флегмоиозно-некротнчсские - находятся ■ бе!уеловной компетенции хирургов (Черкасов В Л, 1986, 1996; Липатов К.В. и сскнгт, 2003; Канорский ИД. н соавт, 2004)

Количество больных. осложненной рожей, составляет существенный процент в структуре гнойных хирургических заболеваний кожи и подкожно-жировой клетчатки {от Т% до 14%) и имеет тенденцию к увеличению. Несмотря на общую эффективность терапии эрнтемэтозно-буллезных форм рожи, приходится констатировать, что количество больных с шойио-некропгческими осложнениями этого заболевания остается стабильно высоким и составляет !> среднем 6-12% среди »«х больных рожей (Ерюхнн И А. н «мат., 2003; Шулутко A.M. 1* смят., 2006; SchuJlz - bhrenbo/g U„ 19#2, Nichols R4.,., 2001; Schulle K.W „ 2003; Edwards J ,2006).

Неблагоприятными моментами при осложненных формах рожи являются не только выраженные и значительные по площади гнойио-некрогнчеекне изменения кожи и подкожной жировой клетчатки, но » ре»ко выраженная интоксикация организма, При обширных поражениях и поздно начатом комплексном лечении наблюдаются и летальные исходы, которые составляют по лонным рашепшх авторов от 5% до 21% (Schneider I. 1973).

Современная концепция патогенеза рожи основана на том, что независимо от экзогенного или >ндо!еиного инфицирования гемолитическим стрептококком разшгтие забелевшиня обусловлено общими или местными предрасполагающими момягтами Это может быть повреждение кожньгх покровов, нарушение крово- и лимфообращения, ослабление иммунных защитных сил (Ruiz VLllavcrde R , 2003; Trebing D , 2004. Pavlouky F, 2004. Musette P. 2004, Morris A., 2004.2006)

Наиболее выраженные изменения в т**н*х лоэмикают при геморрагической форме рожи (гнойно-некротические формы являются се осложнениями) (Липатов К 13 и соавт, 2003; КонорскиЙ ИЛ. и соавт , 2004) При зтом в дерме развивается серадно-гсморрагические ттмкк, при котором происходит повреждение сосудистой стенки и внутрисосуднетее свертывание крови. Все это приводит к выраженным нарушениям мнкроинркуляцнн в очаге воспаления При дальнейшем прогрссснрованни патологического процесса возникают распространенные некрозы в дерме н подкожной жировой клетчатке, что способствует присоединению ГНОЙНОЙ или гнилостной инфекции. Наиболее часто флегмонозно-иекротичеекие формы рожи развиваются на нижних конечностях (55-83%), нередко на фоне предшествующей лнифо-венозной недостаточности. Значительно реже гнойно-мекротаческий процесс локализуется в области верхней конечности (25-35%). Другие локализации рожи встречаются значительно реже (Липатов K B и соавт. 2003; Канорскнй И Д„ и соавт. 20<М; Сояе N„ 2004).

В этнологии злболеюния основная рол* огнодитея L-формам стрептококка-А и снижению иммунологической реактивности организма (Горина Л,Г- и соавт., 1983. Стручков В.И. и соавт » 1984; Рыскнид P.P., 1992; Черкасов В Л, 1986, 1996. Владимирова Л. В-. 1999. Ананьев ЕЛ, 2001; Бубнова Н.А. н соавт.» 2005; Efstratioo А,, 2000; Steven* D.L. 2001), а а случае рецидива заболевания - сопутствующим заболеваниям, связанным с нарушением микро циркуляции (Жидких В Н. и славт. 1991; Елагина Л В и соавт, 1998} Ос-южнеиня рожистого воспаления вызывают ассоциаций микроорганизмов стафилококки, пневмококки, кишечная и еннегиойная палочки и другие микроорганизмы (Горина Л Г, и соавт. J983. Поташов Л.В, н соавт. 1987, Амбалов Ю.М., 1992. Гостишев В.К, 1996; Липатов К.В. и соавт, 2003) Выделенные при гнойно-некротических формах, стафилококки. обладают высокой резистентностью к большинству широко распространенных антибиотиков « в нерву» очередь к пенициллину (Ананьев ЕЛ., 200 J; Шулутко A.M. и соавт., 2006). В то же время пройденная терапия пенициллином рожи чаще оказывается успешной, а это безусловно подтверждает, что основным возбудителем неосложненной рожи является стрептококк. В настоящее время Принято считать, что при не осложненной роже стрептококки находятся в лимфатических сосудах и ретонаршис лимфоузлах, что приводит в 71,5% к возникновению лимфаденита и лимфангоита <Ананьев Е.Л., 2001. Кузин МП, 1990. Фадеев С-Б. 199В)-Поражение лимфатических сосудов сопровождается нарушениями проницаемости сосудов и микроциркуляцни в направлении «кровь • шип» и приводит уже на ранних этапах рожистого воспаления к склерозу лимфатических сосудов {Амбалов Ю.М., 1992; Косенкой А Н. и соавт, 2005).

В Л Черкасов (1986) по характеру местных проявлений делит рожу на следующие формы эритематозиую, зритематощо-буллеэиую, иритемато1но~ геморрагическую, буллеию-геморрагичеехую, гямгреютмую или пшгре?ияно-некротическую По распространенности местных проявлений: локализованная рожа, распространен пая рожа, блуждоюшм (ползучая, мигрирующая), метастатическая рожа с появлением отдаленных друг от друга очлпэв воспаления, Стручков ВИ н соавт. (1984). предложили следующую классификацию клинических форм рожи: иритематспнал. буллйная, фяегмоиозная и некротическая. Ряд авторов рассматривают ranrpenotHo-некротичеекпе поражения как осложнение рожи, а не как самостоятельную форму болезни (Гальперин Э А , [976; Амбалов ЮМ, 1992; .Пилатов К В. х соавт., 2003). В.Л .Черкасов (1986) к местным осложнениям рожи относит развитие абсцесса, флегмоны (флегаоноэиая рожа), некрозов кожи (некротическая или гангренозная рожа), образование язя на месте буллезных элементов, иустулизацню булл, появление флебитов и тромбофлебитов. У ослабленных больных пожилого и старческого возраста н у лип, отягощенных тяжелыми сопутствующими заболеваниями, возможно развитие осложнений общего поряди сепсиса, острой сердечно-сосудистой Недостаточности, нефрита и так далее. Однако, тяжелые осложнения на фойе лечения антибиотиками в настоящее время встречаются крайне редко (Рыскнид Р Р г 1992). У больных с геморрагическими формами рожн, по мнению В-Л Черкасова (1986), чаще всего имеет место некрозы кожи, та* как некрот ■ следствие обширны* кровоизлияний в толок дермы. Развитию некрозов также способствует исходная неполноценность кожи, развивающаяся на фоне хронической венозной недостаточности, облнтернрующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, сахарного диабета, Абсцессы и флегмоны развиваются не ранее 4-5 суток от начата заболевания. Значительно реже развиваются флебиты и лимфадениты Больные С геморрагическими и некротическими формами рожн, как правило, направляются в хирургические стационары. В структуре других форм рожи геморрагическая встречается л 2] - 28%, которая а 16% случаен заканчивается нагноением подлежащих мягких тканей (Липатов К.В. и соавт, 2003; Кровиченков А.А., и соавт , 2004; Канарский И Д., и соавт., 2QQ4), причем летальность в данной группе больных колеблется от 5,8% до 2\% (Ананьев Е-Л-. 2001. Еровнчеиков А.А, 2003. 2005; Еровиченков АА , и com. 2004. Esiines О-, 200J. Legoitpil D., 2004). Клиническое течение геморрагической и иекротачесяой форм рожи в 39-64% хордктерюустся (Юражением одного п более ссгме1тта конечности (Гальперин Э.А., 1976; Еровнчеиков А-А., 2000, 2003,2005), что приводит а 17 - 21% к инвалнднзаинн больных (Черкасов В Д., 1986,1996; Еровиченком А.А-, 2003), Трудности лечения пюйио-некротнческой формы рожи в 35-77% приводят к пребыванию больных в стационаре до 30 суток и более (Ананьев ЕЛ, 200 [). В исследованиях последних лет показано, что а развитии осложненных форм рожистого воспаления доминирующее значение приобрели другие виды гноеродной флоры факультативные и облигатнме анаэробы, а также облнгатные аэробы (Забяоцкаа СИ. 1991, Ананьев ЕЛ, 2001; Липатов К В. и соавт,. 2003; Шулугко А-М. к соавт., 2006) В нмюкулиурс высеваются в большинстве патогенный юлотистый стафилококк, обладающий плазмокоагулнрующимн и гемо-лнтнческнми свойствами, геыотгшчсскнй стрептококк. представители семейства ЕщетоЬамсласеа, Prspecies population Но в подавляющем большинстве случаев (57%) присутствует смешанная микрофлора (Лишние КВ. н солит., 2003; Шулутко A.M. и соавт, 2006) Именно наличие микробных ассоциаций обусловливает бурное клиническое течение осложненных форм рожистого воспаления, выраженную интоксикацию и быстрое развитие (Юлнорпнгиой недостаточности 4 HikJla Т , 2002; Torek L., 2005; Bomke Л К., 2006).

Клиническое течение флегмоноэиой и флепмонозно-искротичеекой форм рожи крайне тяжелое н труднопредсказуеыое (Липатов КВ. н соалт. 2003; Шулутко А .М н соакт., 2006)

Проявление заболевания рожей характеризуется в 93,6% острым началом, головной болью, общей слабостью и ознобом. В первые часы заболевания температура тела повышается до 38-40 градусов. Ероаиченков А А. (2000) отмечает у 83% больны* появление симптомов имтокенкацни, ранее развития признаков местного воспаления. Многие больные с первых часов заболевания жалуются но тошноту, рвоту, появление чувства расширения, бати и жжения в местах, где несколько позже появятся признаки воспаления ^Черкасов В Л , 19А6.1996; Еровиченков А-А-, 2003; VeiJJani L . 200!).

По тяжести течения ВЛ.Черкасов (1986) рожу подразделяют на; легкую, средиетяжелую и тяжелую, При легкой форме рожистого воспаления у больных отмечается субфебрильная температура и отграниченное местное воспаление -гиперемия кожи с четко выраженными границами, болезненность при пальпации воспаленных участков кожи При среднетяжедой форме отмечается выраженная интоксикация, общая слабость, тошнота, рвота, высокая температура тела (38-40 градусов), местные проявления те же. Как и при легкой форме, но гиперемия кожи более яркая в очаге воспаления мотут быстро появляться отдельные буллы. При тяжелой форме больные предъявляют жалобы ни сильную слабость, Головине боли, отмечается адинамия, часто рвота, в отдельных случаях - потеря сознания, симптомы менингизма, температура тела колеблется в пределах 39,5-40,5 градусов. Местные явления принимают распространенный характер. По крлпюстн заболевания различают первичную, рецидивирующую н повторную, Первичной называют рожу, возникшую впервые Рецидивирующей - рожа, рецидив которой возникнет от нескольких дней до 2 лет после возникновения первичной, причем локализация се прежняя Рецидивы рожи могут быть ранние и поздние. Ранним рецидивом рожи называют тс случаи, когда рецидив рожи возникает в первые 4 - 6 месяцев, поздним - разннтис рсшилнвл отмечается через 6 месяцев и позже от перенесенной впервые. Повторной рожеП называют те случаи, когда заболевание возникает позже двух лет от перенесенного заболевания К этой же ipynnc заболевания относят и те случаи, когда рожа возникает ранее 2 лет, но с другой локализацией (РЫскинд P.F., (992; Черкасов вЛ. 19«б. 1996),

По распространен1юстн местных проявлений L Л Ананьев (2001), В.Л.Черкасов (1986) выделяют локализованную рожу, распространенную рожу, блужлмошу» (ползучую, мигрирующую), метастатическую рожу с появлением отдаленных очагов воспаления. Распространенная рожа характеризуется поражением кожи на двух анатомических областях, блуждающая рожа характеризуется быстрым распространением рожи в проксимальном направлении с одновременным стиханием воспали тельных явлений в месте ее первичного возникновения. Метастатическая рожа - это формирование новых участков воспаления, значительно удаленных от первичного очаги, встречается достаточно редко (Черкасов ВЛ. 1986.1996).

У больных с рожнетым воспалением, особенно при рецидивирующей осложненной форме, развиваются нарушения клеточного и гуморального нммушпега, по типу вторичного иммунодефицита и проявляется снижением Т-лимфоцнтов с хелперной активностью, повышенным содержанием Т-димфоцитов с супресеорной активностью, угнетением активности В-лимфоцитов, снижением концентрации иммуноглобулинов с угнетением процессов фагошггоза (Патенк* В Г н соавт , 1987: До.кош СС, и соавт.

1989. Пересадин H.A и соавт., 1990; Амбалов Ю-М., 1992; Гмямудлина ФС-, 1995, 1997). Характерно, что у вольных с осложнен ними формами рожи отмечается ннэкнй исходный уровень показателей фаптмтоя без тенденции к повышению в промессе лечении (Потаиюв Л.В. н соавт 198?)

В остром периоде рожистого воспаления возникает заметное снижение нес пени фи чес кой реактивности к инфекции как за счет снижения бактерицидной якпгмютл мЛксшгтов, так » бактерицид мости сыворотки крови и ее компонентов {комплемемт. днзошем. пропердин. бета-лнэины и другие) (Нагоев Б,С. Канукосва НЮ-, 1990; Поляк А,И и соавт., 1991; Амбалов Ю.М-, 1992; Пайков В Л., 2003; Dobo/y А-, 1973; Bteskada G„ 2006). Большие изменения как при острой, так и при рецидивирующей осложненной формах рожи происходит в системе компонентов комплемента, состоящей из f Г сывороточных белков, являющейся медиатором многих биологических реакций (Горина Л Г. и соавт, 1983; Глухов СВ., 1987; Левина Л.Д- и соавт,, 1996). Система комплемент отвечает зл обеспечение нсспсиифической иммунологической защиты от вирусов, бактерий и простейших, В зависимости от форм рожистого воспаления и его тяжести уровень титра комплемента может значительно варьировать. Наличие постоянного очага инфекции приводит к возникновению аллергических и аутоиммунных реакций к оитигениой структуре кожи и аилочковой железе, появляется отчетливая сенсибилизация к стрептококку (Ратником Л.И. 1991; Поляк А И н соавт, 1991; Краснова НИ., 1997). Наряду с системой комплемента. ответственного за обесискние неспецифнческой реактивности организма, важная роль • этой защите отводится лнзоциму. который является регулятором иммунологической реактивности, продукции антител, стимулятором фагоцитоза и гуморального ответа. На важность лиюцпма в осуществлении бактерицидных реакций сыворотки крови говорит тот факт, что бахтерииидность сыворотки крови находится в обратно пропорциональной зависимости от тяжести течения заболевания. В литературе четко прослеживается связь между содержанием в крови пизонимл и активностью рожистого воспаления, его связь с иммунологическими сдвигало!» с содержащим циркулирующих иммунных комплексов (Черкасов BJI, 1986, 1996).

Лечеиие больных рожей проводится в зависимости от формы заболеяаиия. в первую очередь от его кратности (первична*, повторная, рецидивирующая, чисто рецидивирующая рожа), а также от степени интоксикации, характера местных поражении. наличия осложнений и ггоследстшгй (Минерале*** НС it еоштг. 2005. ПЫКННЧНМ Н.Ю., 2005; Зигндуляииа А И. и соавт. 2006; ВоппетЫапе JM, 2003, lirennecke S-, 2005; Chosidow О., 2005). В настоящее время большинство больных с легким течением рожн и многие со средне тяж ел ой формой заболевании лечатся в условиях поликлиники. Показаниями дня обязательной госпитализации в ннфекшюниые больницы (отделение) являются: тяжелое течение рожи с резко выраженной интоксикацией илн распространенным поражением кожи; чистые рецидивы рожн, независимо от степени интоксикации, характера местного процесса; наличке тяжелых общих сопутствующих заболеваний, старческий или детский вбирает больных (Королев М П. н сскшт., 2000. Еровнчснков А А„ 2000; Кулакова Н.В., 2004)

Ант и 6а нянр на i ьн ил терапия занимает важнейшее место в комплексном лечении больных рожей (как и других стрептококковых инфекций) (Королев МП. 2000, SeJimit JX-, 2СЮI, Kntsagafcis К., 2006). При лечении больных в условиях поликлиники и на дому применяют антибиотики пероральио, в таблетках и капсулах: эритромицин. олететрин. спвраыкции (ровамиинн). Некоторые авторы рекомендуют азитромнцин (сумамел), ципрофлоксации, рифимнниии. цефоклор (Леоновнч С И., 1999). Лечение рожн в условиях стационара проводят беизилпеннцнллнном в суточной лозе 6 -12 май. ЕД, курс 7*10 дней При тяжелом течении заболевания, развитии осложнений (абсцесс, флегмона н др.) возможно сочетание бензнлпенкинллнна и гентамнцннв (240 мг - i раз в день), назначение цефалоспорннов (Черкасов В.Л , 19S6, 1996; Яковлев С В., Яковлев 8.П., 2002).

Путь введения препаратов пожег быть различным - внутримышечный, внутрнаргериальный, зидолнмфатический (Дедов А.В. 1999, Малых К В., 1999. Черныш Н.В., 2001. Васильева НХ„ 2006). Ананьев Е.Л. (2001) отмечает положительное влияние лзиюлнмфапгчсского применения ингибиторов протея и антнокендвитов, PeirM J.L- и соавт. (2001) для профилактики глубокого венозного тромбоза рекомендуют назначать антихоагулянты При тяжелом течении рожн проводится парентеральная дсаннтоксикашюниая терапия (гемодез, реополиглюкнн, S%- ныл раствор глюкоты, физиологический раствор) с добавлением 5-10 мл 5%-ИОГО раствора аскорбиновой кислоты, 60-90 мг предшгюлома, плазчаферез (Слесаригео С.С, и соавт, 1996; Цомая В.М., 1999; Навасардян А.С, 2000) Назначаются сердечно-сосудистые, мочегонные, жаропонижающие средства, тиамины группы В, витамин А, рутин, аскорбиновая кислота (Королев М П, и соавт. 2000) Есть работы, в которых отмечено положительное действие знтсросорбенгов л лечении данной патологии (Бречкв В.Г., 1999. Сальников Е.В., 1999), Лечение осложненных форм рожи проводится в условиях стационара Многие авторы рекомендуют обязательно назначение ре-ирвных антибиотиков, ие применявшихся при лечении предыдущих рецидивов: цсфалостюрниы или лннкомнпнн, рнфампнцин (Навасардян АС, 2000) При особо упорных рецидивах рожн целесообразно двух курсовое лечение. Последовательно назначают антибиотики, оптимально действующие на бактериальные и L-формы стрептококка. Первый курс антнбиотикотерапнн осуществляется цефалоспорннами. После 5-7 -дневного перерыва проводится второй курс .печения линкомнцнном Allard P и соавт (1999) добились снижения частоты рецидивов до 7% внутривенным «ведением антибактернвльнх препаратов При рецидивирующей роже некоторые авторы настойчиво рекомендуют проведение иммунокорригнруюшей терапии (хлорфиллнпт. левамнзол, полноксклоннй нуклеинвт натрия, проднгиозаи, Т-активин, кснмедон. пироге нал ) (Мишенин В А ., 1987, Амплесва Н П И соавт, 1995 Гидмудлина Ф-С„ 1997. Кузьмин АЛ. к совет 2001. Хмелевкой В Н.,

Конопля А,К, 2002). Алферииа Е. Н., и соавт., (2000), kci голы уют для этой цели озонированное млело и дибазол. В качестве иммуностимулирующей терапии часто рецидивирующей рожи Меджндова Э.К. (1998) применяет УФО кроен

Тоническое лечение. Эритем атозная форма рожи lie требует применения местных средств лечения В остром периоде рожи при наличии неповрежденных пузырей рекомендуется их Осторожно надрезать у одного in краев и после выхода экссудата на очаг воспаления накладывают повязки с р-ром атггиееитнка, меняя их несколько раз в течение дня (Мельников В В и соавт, 1998), Для Лечения местного геморрагического синдрома при эритематозно-гсморрагической роже назначается 5-10 %-ный линимент днбуиола в виде аппликаций в области очага воспаления два раза в сутки но протяжении 5-7 дней. Нагоев В С. и соавт. (2000) обнаружили положительное влияние мази «Галвягнлнн» ив очищение и зпителизацню эрозивных поверхностей при роже Есть работы по ыеслюму использованию сорбе»гтов на мокнущие поверхности и хитозопового геля (Сольников Е В., 1999; Рыбачкой В,В., и соавт., 2003; Матмуротов КМ, 2003).

Хирургические лечение осложнениях форм рожи. Основным методом лечения флегм онознсннскротнческнч форм рожи, безусловно, является хирургически^. Основанием для подобного утверждения является тот факт, что в настоящее время никакой другой из существующих методов лечения не позволяет в столь короткие сроки удалил, нежизнеспособные ткани, создавая тем самым оптимальные условия для ликвидации рансвоЛ инфекции и заживления раны. Некоторые разночтения на сегодняшний день касаются сроков и объема хирургического вмешательстве. Большая часть авторов, находится на позициях выполнения ранней радикальноЛ иекрЖТОЫин. Отсрочка в выполнении операции в надежде ив ограничение патологического процесса и сохранение части деструктивно измененной кожи доказала свою несостоятельность и приводила зачастую к распространению гнойно-некротического процесса, а порой и к полнорганной недостаточное™ ил фоне прогрессирующей интоксикации (Фролов Л £1., 2003; Липатов K B н совят., 2003, Карашуров ЕС, н соакт,, 2004; Шляпников С А , и соявтн 2004, Стоим кипа ЕС., 2004; Канорекнй ИД., и соавт, 20(М. Шулутко А-М. и соавт., 2006; Zntbfytftyl ММ., 2002).

Ряд современных клинических ^следований показали сравнительно высокую эффективность технологии плазменного потока при местной терапии различиих форм рожи Исследования проведенные в ПIЦ лазерной медицины, покатали, что применение фотодинаммческоЯ терапии и воздушно -плазменных потоков в хирурлгческом и терапевтическом режимах в лечении осложненных формам рожи, по данным клинических н морфологических исследований позволило в 2 - 3 раза сократить сроки подготовки ран к пластическому закрытию (Дербенев В.А. и соавт., 2002; Воронцов К,Е,, 2002; Дуванскнй В.А. и соавт.» 2001,2004; Гейниц А. В. и соавт., 2005). Шулутко А,М, и соавторы (2006) использовали аргоновый плазменный скальпель в режиме коагу ляции на завершающем этапе хирургической обработки пюЯмого очага, что ускоряет процесс очищения раневой поверхности при деструктивных формах заболевания. Расфокусированный плазменный луч, оказывающий выраженное противовоспалительное и бактерностатическое действие, по их мнению следует считать эффективным средством профилактики гнойно-некротических осложнений рожи, особенно у лиц с высоким риском их развития. В клинике академика Гостншеаа В.К. в лечении флегмонозно-иехротических форм рожи применяли воздушно - плазменных потоков в хирургической и терапевтическом режимах н озоио-ультразвузювую в различных сочетаниях (Липатов K B и соавт., 2001,2002,2003; Квнорский ИД, н соавт, 2Q04; Ользесв И.С., 2(КМ; Гостищев В.К, и соавг, 2006). Липатов К В. (2003) для лечения флегмоиозно-нскротнчсских форм рожи применял комплексную оюмо-ультрмвуковую н NO-терапию с учетом фидаости раневого процесса Причем в I фазу целесообразно выполнение «оно- ультразвуковой обработки, а в период перехода раневого процесса во И фазу • NO-терапии. Применение данной методики способствовало выраженному бактерицидному и противовоспалительному эффекту, нормллнзлнин микроинркуляиии. ускорению рспаратнвных процессов Эффективным методом лечения больных обложенными формами рожи является хирургическая обработка с помощью высокоэнергетического лазерного излучения (Егоров ВВ., и соавт., 1995; Толстых П И, Дуваиский В.А., 2000, Ба&цжаиов Е.Р, и соавт., 2046). Описана возможное! ь применение криолоздействн* (Козлов И В. и соавт., 1998. Макарочхнн А Г., 2000)- Вместе с тем назвать данные методики широко применяемыми нельзя Что объясняется высокой ценой медицинского оборудования и расходных материалов

Фы шчпкис метоОы лечения. Традиционно в остром периоде рожи ношмеш УФО на область очага воспаления и УВЧ ив область регионарных лимфатических узлов (Королев М.П-, 2000; Меджидова Э.К„ 2000), При сохранении я периоде реконвалссиснпии инфильтрации кожи, отечного синдрома, регионарного лимфаденита назначаются апликацин озокерита или повязки с подогретой иафталановой мазыо (на нижние конечности), ашшющни парафина (на лицо), внутритканевой электрофорез (Черныш Н.Й. 2001). хлорида кальция, радоновые ванны, мягиитотерания (Мельников В,В и соавт., 1998. Смирнов А-С н соавт., 1996).

Однако, несмотря на обилие средств и методов лечения данной категории пациентов^ проблема лечения осложненных форм рожи сохраняет актуальность Что заключается в довольно длительном перноле нетрудоспособности больных, высокой частоте рецидивов рожи, а также развитии осложнений ■ лиыфоетаэа, глубокого венозного тромбоза, трофических язв нижних конечностей, Поэтому поиск более совершенных методик лечения больных рожей является актуальной.

1.2 Обоснование применения низкой iitchchbhoi о л«iepnoi<> излучении (IIИЛИ) в лечении гнойна - невротически процессов

•40-лепгнй период КЛИН И К О-З «перимеитяльных исследований возможности применения ir терапевтической эффективности низкоиитенсивною лазерного изучения (НИЛИ) дил олроыный научно-практический ыйтернал и миллионы вылеченных людей, показал полную безопасность терапевтических ЛН» КИЛИ-Ллзериав терапия не дает осложнений н побочных явлений, характерных для медикаментозной терапии, методики воздействия неннвазнвны и комфортны для пациента, стоимость лазерной терапнн на порядки ниже стоимости других методе*- Применение НИЛИ в комплексной терапнн позволяет существенно снизить количество и дозировки лекарственных препаратов, резко уменьшить их побочное действие. Класс ннэконнтснснвных полупроводниковых лазеров н еветоизлучлющнх диодов в видимом и ближнем инфракрасном диапазонах спектра (630'850-8904300 им) все больше применяется в медицинской практике вследствие существенного расширения методических возможностей и терапевтической эффективности (Крюк А.С- и соавт 1980, Герасимова Л.И. и соавт-, 1993; Скобелхнн O.K., 1997; Еянсеенко В И и соавт, 1984, 1993, 1997; Кару Т-И. и соавт, 1989. 1994; Полоиский А.К., 1984.1994,1997; Толсты* Л,И. и «лит., 2001, Буйлин В. А и соавт, 2004; ДуванскиЙ В,А, 2G05, 2006; Москвин СВ., Буйлин В А., 2006)

На сегодняшний день в литературе рассматриваются несколько предположений о механизме стимулирующего действия НИЛИ (Илларионов В.Е. 1992; Москвин С.В . Буйлин ВА, 2ООО, Кагу Т-, 1989), В опюшеиин раневого процесса предпочтительна концепция фотодикамнчссхого механизма действия НИЛИ (Клебанов Г.И, 2000). В основе фоюдинлмичсского механизма стимулируюшсто действия ННЛИ лежит фотосеисибндизироваииое образование активных форм кислорода (АФК) с участием эндогенных ФС Индукция СРР переписного окисления лнпидов мембран лейкоцитов, иерекисная модификации клеточных мембран, вызывающая увеличение ионной проницаемости и в том числе для ненов кальция, приводит к возрастанию e4v содержания в цитоплазме лейкоцитов за счет входа Са!' из внешней среды, где его концентрация на несколько порядков больше, чем в цитолизе лейкошгтов Увеличение содержания ионов Са в цитолизе фагоцитов может вызывать активизацию ряла ключевых систем для запуска праймннга лейкоцитов приводящих к повышению уровня функциональной активности клетки

Роль ионов С*5< в механизмах биологического (терапевтического) действия ЛИЛИ из организм рассматривает & своих роботах С В. Москвин (Москвин С,В, 2003; 2006), Следствием ф&тоинлуиированиого «поведения» макромолекул является высвобождение ионов кальция Ю кальциевого лето, При этом увеличивается концентрация Са2+ в иитозоле (свободной части волы) (Смольянннова ПК и совет. 1990: Alexandratou Е. ei al, 2002). Во всех исследованиях зти изменения отмечались лишь в совокупное™ с другими процессами, не выделяя это явление каким-то образом» и только нами впервые было высказано предположение, что увеличение концентрации Са2+ в шпозолс является именно основным механизмом, упускающем лаэернндуцнрованиые процессы, и также замечено, что все физиологические изменения происходящие вследствие этого на самых различных уровнях, — кальцнйзависнмые ( Москвин С-В. 2003),

Кальций в наибольшей степени находится в специфически и иеспеиифнчески связанном состоянии, как в клетках (99.9%), так и в кроен (70%) (Маррн Р и соавт» 1993), Т, е принципиально суыкствует возможность значительного увеличения концентрации свободных ионов кальция» н этот процесс действительно обеспечивается не одним десятком механизмов. Необычайная уюпверсальность действия С®2+ на всех уровнях регулирования многочисленных фмзнопошческих процессов Внутриклеточная концентрация Са2+ чрезвычайно мала — 0,1-10 мкы'л, поэтому высвобождение даже небольшого абсолютного количества jtiex ионов из связанного состояния, привод!гт к существенному относительному повышению концентрации Са2+ в цнтозоле (Смольяниноаа H-IC. и соавт, 1990; Alexandratou Е, rt al„ 2003). Са2+* индуцированное изменение мнтохондриального мембранного потенциала и увеличение внутриклеточного рН. приводит к увеличению продукции АТФ и в конечном итоге стимулирует пролиферацию (Кару Т.Й., 2000; Schaffer М, el al» (997). Стимуляция видимым светом приводит к повышению уровня внутриклеточного цАМФ» практически синхронно с изменением концентрации внутриклеточного Св2+. в первые минуты после воздействия (Daniolos A. et аЦ

1990), способствуя. шик образом, регуляции, осуществляемой кальциевыми насосами Также ндейетвуетея и другой механизм, через Св2+-связывающие белки кальбиндин, кдльретннпи, илрвадьбумпн и эффекторы, такие как тропонни С. СаМ. синаптотвгмин, белки Si00 н аннехениы, которые отвечают за активацию различных Са2+-чувст&1ггелы1их процессов в клетках (John L.M, el Ы , 2001; Pateccic J. el it. 1999).

Наличие различных колебательных контуров тесно связмто е динамикой высвобождения н регулирования уровня кальция. Дело в том» что локальное повышение концентрации Са2+ не заканчивается равномерной диффузией ионов в иитозоле или включением механизмов закачивания излишков кальция во внутриклеточные депо, а сопровождается распространен нем полны повышенной концентрации Са2+внутрн клетки. и вызывающей многочисленные КМШМ Изавнсимые процессы (Alexandratou Е. et af. 2003; Tsien R Y., Poenie М, 19S6) Ноны кальция, иысвобождасмые одним кластером специализированных канальцев, диффундируют к соседним и активируют их. Этот механизм скачкообразного распространения позволяет начальному местному сигналу запустить глобальные волны и колебания концентраций Са2+ (Bemdge MJ. et aJ, 2000),

В некоторых случаях волны Са2+ очень ограниченны в пространстве, например, в шкрипш клетках сетчатки, в которых местные сигналы с дендрнтов используются лл> расчета направления движения (Bulef Т- й а!., 2002). Вдобавок к таким внутриклеточным волнам, информация может распространяться от клетки к клетке посредством межклеточных волн, как это было описано для эндокринных клеток (Fauquier Т. el at,, 2001), гаструлы позвоночных (Waltingford J В. el al, 2001) н для итактной перфорируемой печени (Robb-<jaspcrs L.D., Thomas Л P . 1995). В некоторых случаях межклеточные волны могут переходить с одного типа клеток на другие, как это бывает в случае жютслиалысых клеток и клеток гладкой мускулатуры (Yasluro Y. Dulhg B.ft, 2000).

Использование НИЛИ получило широкое распространение в различных области медицины именно благодаря тому, что немногочисленные универсальные по своей природе первичные фотобнологнчеекзге реакции вызывают самые разнообразные биохимические и физиологические реакции в организме. Вторичные эффекты представляют собой комплекс адаптационных н компенсационных реакций, возникающих в результате реализации первичных эффектов в тканях, органах и целостном живом организме, и направленных на его восстановление: активизацию метаболизма клеток и повышение их функциональной активности; стимуляцию репаративны* процессов, противовоспалительное действие; активизацию микроииркуляшги крови и повышение уровня трофического обеспечения тканей, аиалгезнруюшее действие; иммуностимулирующее дсЛстаме; рефлексогешюс действие на функциональную активность различных органов и систем

Все эти процессы — кальиийзависимыс- Представленные физиологические изменения происходят следующим образом. Активизация метаболизма клеток н повышение их функциональной активности происходит в первую очередь, вследствие кадьшйзависимого повышения редонс-лотемимим митохондрий, их функциональной актни»юст11 и синтеза АТФ (Кару Т.Й., 2000. Filipptn L. et al, 2003. SchafFcr M. ei а!„ 1997).

Стимуляция рспвративных процессов зависит от Са2+ на самых различных уровнях Кроме активизации работы митохондрий при повышении концентрации свободного внутриклеточного KMituu активируются протеиикиназы, принимающие участие в образовании мРНК (Walman NP е( at. I9&&), Также ноны кальипя являются аллостсрнчсскнмн ингибиторами мембраисвязаниой тиоредокеинрсдуктазц, фермента, контролирующего сложный процесс синтеза пурмиовых днзоксирибонуклесггнлов в период активного синтеза ДНК н деления меток. В физиологии раневого процесса, кроме того, активно участвует основной фактор роста фибробластов {bFGF), синтез которого н активность зависят от концентрации Са2+

Противовоспалительное действие ПИЛИ и его влияние на мнкроииркуляцто обусловлено в частности кальиийзависнмым высвобождением медиаторов воспаления, таких как иитокпны (Uhlen Р cl al, 2000), или также ШШМАМНКММНМ выделением клетками эндотелия оксида азота {NO) — предшественника фактора расслабления стенок кровеносных сосудов (EDRF) (Murrey R.K. rt al., 1996)

Поскольку калшиАзавнеимым является экэоцитоз (Сагаfoli II, el al. 2003), в частности, высвобождение иейромеднаторов из синоптических везикул (Palecefc J„ el al., 1999), то процесс нейрогуморальной регуляции полностью контролируется концентрацией Са2+, а, следовательно, подвержен н Влиянию НИЛ И Кроме того, известно, что Са2+ является внутриклеточным посредником действия ряда гормонов, в первую очередь медиаторе® ЦНС и ВНС (Греииер Д, 1993), что также предполагает участие аффектов, вызванных лазерным излучением в нейрогуморальной регуляции,

Взаимодействие нейроэндокринной и иммунной систем не изучено в достаточной степени, но установлено, что цитохнны, в частности ИЛ-l и ИЛ-б, действуют » обоих нопроилениях. игрм роль модуляторов виимодейетяня этих двух систем (Ройт А. и др, 2000). НИЛИ может влиять на иммунитет кок опосредованно через иейроэндокрииную регуляцию, так и непосредственно, через нммуиоломпетеитиые клетки (что доказано в экспериментах invnro). К числу ронннл пусковых люменгов бласттрансформаютм лимфоцитов относится кратковременное повышение концентрации свободного внутриклеточного кальция, который активирует протеннкннязу, принимающую участие в образовании чРНК в Т-лимфошна* (Wawuui N.P. et al., 1988), что в свою очередь, является ключевым моментом лазерной стимуляции '[-лимфоцитов (Мантейфсль В.М., Кару Т.Й., 1999). Воздействие НИЛИ на клетки фибробластов invicro приводит также к повышенной генерации внутриклеточного эндогенного у-И!ГТерферона (Adachi Y et al., 1999, Rosenspire A J, ei al, 2000)

Теперь, когда перед нами представлена полная картина мехашгзмов действия НИЛИ, попробуем подучить ответ иа некоторые вопросы.

Например, чем объяснить доэозависимый характер эффектов'' При увеличении дозы растет и локальная температура, что вызывает высвобождение СаЗ+, но как только количество ионов кальция в цнтоэоле начинает превышать определенный уровень, включаются механизмы закачивания Са2+ в кальциевые деоо и эффект исчезает.

Почему в импульсном режиме эффект выше, при дозах, в 1 (Ю-1000 раз меньших? Потому что время термодинамической релаксации макромолекул (10-12 с) щачшельно меньше длительности импульса (10-7 с) к очень короткий, в нашем понимании, импульс мощностью в ввтгы оказывает большее влияние на локальное термодинамическое равновесие, чем непрерывное излучение нединицы милливатт

Таким образом. С В Москвин полагает, что в биологических эффектах НИЛИ в качестве первичного действующего фактора выступают локальные термодинамические нарушении, вызывающие цепь изменений кальцийзависимых физиологических реакций организма Причем направленность этих реакций может быть различна, что определяется дозой и локализацией воздействия, а также исходным состоянием самого орпннпиа (Москвин С.В» 2006).

В последние голы появились работы об эффективности одновременного прнмс!кння ниэкозиергетическою лажрного излучения и ностоянно«о магнитного поля в эксперименте и клинике. Работами отечественных ученых (Ернскии Е С И соавт , 1996, Васильев А. II н соавт. 1999; Алексеев Ю. В , 1999; Козель А И . Попов Г. К., 2000, Буйдин 8, А„ 2000. 2004. Москвин С В., Буйлин В.А., 2006) в эксперименте и клинических условиях доказано, что биостимулирующее действие лазерного излучения и магнитного поля более активно выражено при одновременном воздействии на биологический объект, чем при раздельном использовании указанных фи hi ческнх факторов.

Согласно теории «эффекта Холла» (Корепанов В. П., 1995. 1996). магннттюе поле способствует разделению свободных заряженных частиц, образующихся иод воздействием лазерного лучения, а это усиливает процессы метаболизма а тканях Постоянное магнитное поле воздействует на заряженные 'истицы, мипщцна в потоке мнкроииркуляторного русла, измени» их траекторию движения, и способствует более активным контактам с клетками эндотелия, С возрастанием количества свободных ионов а капиллярах увеличивается их парциальное давление, что а свою очередь приводит к увеличению перехода жидкости из межклеточного пространств внутрь капилляров, т е ведет к уменьшению отека в тканях, следовательно, и болевого синдрома. Постоянное мвлштиое поле (ПАШ), как известно, обладает выраженными терапевтическими свойствами при многих видах патологии, обладая противовоспад|[тельныи, ссдатнвным действием. улучини регенерацию, мнкромиркуляцию, функции эндокринной и иммунной систем (Пономаренко ГЛ., 1999) Первичные механизмы биологического действия ПМП изучены недостаточно, однако среди результатов его воздействия выделяют изменение мембранного потенциала и перс кис пою окисления лнпидов В основе воздействия ПМП на клеточную днффсрсииировку лежит эффект орне1гтпнии хромосом в магнитном поле При этом жесткий сегмент молекулы ДНК ориентируется длинной осью перпендикулярно к линиям магнитного поля, то есть становится коллинеарным электрическому вектору излучении. Это еозда&т условии дпя максимального поглощения резонансной энергии при попадании молекулы ЛНК в электромагнитное поле, Оси спиралей ДНК параллельны осям хромосом, а комплексы белков с микроэлементами в составе хромосом должны усиливать ориенташюнный эффект ДНК в ПМП Исходя из сказанного, можно заключи, что ПМП является фактором. усиливающим чувствительность генов к потокам резонансных им излучений (как внешних - солнечных, лазерных и т.д., так и внутренних, формируемых белковыми структурами клетки) (Чиркова ЭН-, Бабаев Ю.Н . !991>.

Сочетайite магнитного поля с НИЛИ и светом (млЛ1И»>-лазерная терапия) потенцирует эффекты этих физических факторе» (Полонский А.К-, и соавт. 1984; Теплое А.В., 1993; Азиев Н.М-,1995; Брискин БС- и соавт. 1996;

Коренанол В И, 199S. 1996; Тхоржевская ТВ. 1997. Ннколеико В.К, н соавт. 2000). Под воздействием маппгпюлазериого «му чения а шип отмечается увеличение АГФ, активируются окнслителыго-восспиилигге.'! ькые реакции и система антнохендантиой защиты организма (Касымов А X и соавт, 199S; Мавлян-Ходжаев Р III. и соавт. 1998: Козель А. И., Попов Г. К., 2000;.Толстых П И и совет-, 2001; Москвин СВ., 2003» 2006)

IJ Лазерные методики лечения рожн

В последнее врем* установлена высокая клиническая эффективность ннзкошгтенсияной лазеротерапии местного очяш воспаления больных рожей (Абузярова Е Н., 1999, Егоров В.В., 1999) Используется лазерное излучение, как в красном, так и инфракрасном диапазоне (Жуков Б. И. и соавт, 2006} Установлено, что спектры поглощения важнейших метаболитов клетки (вмммкнслот, белков, нуклеиновых кислот) составляют 200—600 км, Этим объясняется выраженная биологическая активность излучения, находящегося в данном спектральном диапазоне Кроме того, энергия кванта красного цвета по своему значению очень близка к энергетическим уровням живых организмов, 'по и обусловливает биотический характер действия такого рода излучения. Из всего видимого спектра красный свет имеет высокую физическую эффективность, в частности. индуцирует фотосинтез и окислительное фосфорилнр&ваиие, ускоряет рост н регенерацию тканей. Черная Т Т., Заблоцкая С,И показали, что особенность ннзкоинтенснвиого лазерного 1гзлучсння (гелий-неонового лазера) заключается в том» что после облучения в коже не возникают грубые деструктивные изменения, а в облученном участке и я организме в целом активируются обменные и регенераторные процессы При гистохимическом исследовании кожи после облучения гелий-неоновым лазером выявляли уенлеинс интенсивности окраски РНК. СООН-группы, общего белка, ДНК; увеличение количества клеток росткового слоя, а также скопление фнброблястов Клиническое улучшение состояния больных после проведения лазерной терапии подтвердила по.зежтгтельиая динамика исследования гемограмм: уменьшилось процентное содержание пнлочкмцерных лейкоцитов, нормализовалось общее количество леП кощггоя, СОЭ В группе больных, леченных с помощью лазерной терапии, рецидивы отмечены у 8,0% против 20% прн аитибнотикотерапин (Черная ТТ., Заблоика* С И„ «988; Злблоикоя СИ. 1988, 1991)

Фазылов В X. применял воздействие на местный очаг поражения гелий-неоновым лазерном. На фоне общепринятой терапии применяли воздействие на местный очаг поражения гелий-неонового лазера расфокусированным лучом с экспозицией от 5 до 20 минут Исследование покатало, что включение нкзконитенсивного лазерного излучения в комплексную терапию больных рожей оказывает благоприятное влияние на процессы клинического выздоровления как в остром периоде заболевания (снижает продолжительность синдрома интоксикации и сроков купирования локального очага воспаления}, так и в последующем способствует сокращению рецидивов Клиническая эффективность лазеротерапии больных рожей сопровождается положительной коррежщкй показателей нарушенных звеньев гемостаза и иммунных дисфункций (Фаздоов В.Х. и соавт., 1995; Фаэылов В X, 1996) Бабаджшюв Б Р (2006) применял воздействие гелцй-неонового лазера на очагн поражении после обработай COj лазером у больных осложненными формами рожн,

В недавних исследованиях доказана высокая эффективность низкомитенсивной лазеротерапии местного очага воспаления, особенно при гаянфрагачесжмх формах рожи Отме'вдн нормализующее действие ламрного •изучения на измеиеннные показатели гемостаза у больных геморрашческой рожей (Черкасов В Л., 1998) Используется лазерное излучение как в красном, тик и в инфракрасном диапазоне Применяемая доза лагерного излучения варьирует в зависимое™ от состояния местного геморрягнческти очага, наличия сопутствующих заболеваний (Черкасов В Л., 1999)

Егоров ВЁ. (1996, 199?) применял комбиичрованныый метод ниэхои1гтенсипиой лазерной терапки (одновременное внутривенное и наружное воздействие различными типами лазеров) при роже с проведением анализа изменений гаихтаи и микроштркуляини, Проводили лечение больных а зависимости от клинической фермы рожи (зртемотозиая. эритематозно-геморрапсческва, буллезно- геморрагическая) ко1гтактным способом с использованием инфракрасного (ПК) излучения, дистанционно с He-Ne лазером, внутривенным облучением крови Не-Хе лазером в различных комбинациях по оригинальной методике Исследование показало, что применение лазерной терапии при роже, особенно ■ ранние сроки болезни, способствует более быстрому и полному выздоровлению больных, снижению койко-дня У больных рожей, получавших лазерную терапию, улучшался тканевой кровоток, восстанавливались тонус сосу дон н их реактивность, уменьшалась активация плазменного звена гемостаза. В комплексном лечении больных рожей целесообразна комбинированная лазерная терапия с использованием одновременно внутривенного облучения крови и наружного воздействия на зону поражения в зависимости от формы заболевания гелий-неоновыми (0,63 мкм) и'нлн инфракрасными (0,89 мкм) лазерами (Егоров В.Е, и соавт. 1999).

Ероянпснков А,А и соавторы (2000) изучали применение в лечении геморрагической рожи с применением ИК лазеротерапии и матаитолазериоЛ терапии В одной процедуре авторы допускали использование сочетания высокой н 1ШЗК0Й частоты лазерного излучения, что зависит от клинических проявлений местного вос«идительного процесса. В острой стадии болезни (выражен воспалительный отек, геморрагии, буллезные элементы) применяли лазерное излучение с низкой частотой, в стадии рекоиволесиеииин (дня усиления репоротииных процессов на поверхности кожных покровов) -лазерное излучение с высокой частотой. Курс лазеротерапии 5-10 процедур (в зависимости от сроков заболевания, выраженности местного воспалительного очага) Начиная со второй процедуры, проводили лазерное воздействие на проекцию крупных, регионарных очагу поражения, сосудов (сонной, подключичной, бедренной, подколенной артерий), регионарные лимфатические утлы На фойе проводимой № лазеротерапии у больных с буллезмогеморрагическими формами рожи не и»блюдшш развитие местных гнойных процессов (присоединение вторичной инфекции) в области зрозированиых тканей, что особенно важно у больных рожей с такими сопутствующими заболеваниями как сахарный диабет, шрикоэиая болеть вен ннжних конечностей, Наблюдающиеся у ряда больных лимфангиты и периадениты при проведении ПК лазеротерапии исчезали после 2-3 ежедневных процедур На фоне проводимой ИХ лазеротерапии не наблюдали трансформации эритематозно-гечоррягических форм рожи в более тяжел ьм - будлезно-геморрагические, что связано с улучшением микрониркуляини крови, быстрым уменьшением воспалительного отека При использовании инфракрасного лазера с МИЛ эффектом отмечается быстрое уменьшение местного воспалительного отека - Авторы связывают более высокую эффективность лазера с МИЛ эффектом с воздействием не только ИК лазера, ио и индуцированного магнитного поля. обладающего выраженным противоотечныч. противовоспалительным действием на местный патологический очаг {ЕрММГКНКОв АА-, 2000; Еровнченкои А.А., Малое В А, 2000),

Абдулов Р.Х, (20Q3, 2006) цримеиад элеюрофоретнческос насыщение антибиотиком лимфатической системы в комбинации с лазеротерапией у больных неосдожнениой рожей, что способствовало положительной динамике клеточного иммунитета, уровня про воспалительных, цнтокннов, улучшению результатов лечения И снижению числа реиедивов Нммунокоррсгнрующнс эффекты лазеротерапии при лечении больных рожей отмечали и дру гие авторы (Ратнихова ЛИ. ,1991; Ратникова ЛИ и соавт., 2000; Абузярова Е.Н., 1999; Белая О Ф. 2004).

Метод лазерной н нагиитолакрной терапии, применяемый в клинической практике, обладает универсальным миогофакториым действием на процессы воспаления, иммунную систему, реологические свойства крови, что позволяет использовать его при роже Вместе с тем, вопросам применения данного метода в лечении осложненных (флсгмонозноА и некротической) форм рожи. посвялцены единичные роботы

Таким обрном, в лечении осложненных форм рожн существует множество до конца нерешенных и спорных вопросов, продолжается поиск новых эффективных средств и методов воздействия на раневой процесс Большие возможности в улучшении результатов лечения дойной категории больных открывает виедреиие новых физических факторов воздействия, в частости лазерной терапии, В немногих работах отечественных и зарубежных авторов показаны отдельные положительные стороны применения лазерной и магнитол азерной терапии, однако сведения и выводы о преимуществах се использования в комплексном лечении осложненных форм рожи носят описательный характер, освещены недостаточно, и нередко противоречивы, нет единства взглядов о влиянии лазерной и магннтолазерной терапии на течение рспаратнвного процесса, не отражен вопрос о целесообразное тн их применения в Зависимости от формы рожи и распространенности гнойного процесса. Эти. пока до конца не изученные вопросы клинической медицины, направленные на улучшение результатов лечения больных осложненными формами рожи, является предметом исследования в настоящей работе

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

Решение поставленных задач осуществлялось в ФГУ *ГНЦ лазерной медицины Росэдрйва" (директор - д м н, проф. Гейннц А.В.), г, Москва и в МУЗ «Калужская городски больница скорой нщцшюшй помощи» (главный врач - Белозор А.А.), г. Калуга,

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений

Проведен анализ результатов обследования н лечения 105 больных осложненными формами рожи. Среди пациентов было 77 (73,3%) жемирм и 2В (26,7%) мужчин, BojpacT паииеитои был от 32 лет до 75 лет. однако большинство 81 (77,1%) больной составляли лица моложе 60 лет, 24 (22,9%) старик 60 лет. Средний возраст составил 47,8±2,6 лет. Распределение бодышх по полу и возрасту представлено в таблице 1

Таблица I

Распределение больных но полу и возрасту возраст t годах Женщины Мужчины Всего

Абс. % Абс. % Абс, % до 40 лет 25 32,5 8 28.6 33 31,4

41-60 3S 45,4 13 48 45,7

61 и более 17 22,1 7 25,0 24 2") ^

Всего 77 73,3 28 26,7 105 100

Кок иредегавлено и таблице 1 мужчин било 28 (26.7%). женщин - 77 (73,3%), то есть, по данным нашего исследования осложненными формами рожи женщины болели в 2,75 резв чаще, чем мужчины

При обращении больных в клинику выполняли следующие исследования, I. Обпкклиническне методы исследования;

- клинический анализ крови.

- клинический анализ мочи,

- биохимический анализ крови,

- исследование свертывающей системы крови 2. Инструментальные исследования:

- ультразвуковая допплсрография (по показаниям),

- лазерная доиилеровская фдоумстрия. 3- Морфологические исследования,

4 Бактериологические исследования

Схема лечения больных осложненными формами рожн включала в себя: ■ хирургическое лечение;

- антибактериальную терапию (антибиотики широкого спектра действия);

- десенсибилизирующие препараты; дез интоксикационную терапию (при тяжело»! течении),

- местное лечение включало в фазу раневого процесса перевязки с растворами антнеептнхов (р-р нодопирона 1%, р-р хлогскендииа 0,1%). е гидрофильными мазями (левоеНИ, левомсколь), проводили биологический некролнз и фнбрннолнз с помощью протеодитическнх ферментов (трипсин) В во вторую фазу раневого процесса применяли препараты на основе гналуроиовой кислоты (куриознн н салфетки 'Гнаилюс")

Оперативные вмешательства выполняли в срочном порядке, под общей анестезией.

Непосредственно оперативное вмешательство включало в себя!

- рассечение кожи иод очагом поражения, удаление жидкого содержимого, радикальное удаление деактаЛйЗНрОМНИЫХ тканей, обработка антисептиками, повязка с антисептическими веществами на водной основе

В зависимости от применяемых методик лечения бодыше были разделены на 2 группы (таблица 2).

Группа 1 (контрольная) была представлена 55 ппцкишк, которым Проводилась хирургическая обработка гнойного очага и традиционная медикаментозная терапия. Дополнительно все больные получали УФО и УВЧ -терапию в-10 сеансов

Группа 2 (основная) включало 50 пациентов, которым помимо хирургической обработки гнойного очага и традиционной терапии проводили магннтолазериую терапию.

Таблица 2

Распределение больных в зввненнигтп от метод* лечения

LT. Методы лечения Количество больных

Абс. %

1 [ Традиционное лечеине 55 52,4

3 Традиционное лечение + МЛТ 50 47ц6

Всего 105 (00.0 J

Распределение больных в зависимости от формы рожи и методики лечения представлено в таблице 3. Из И/5 болыгых у 23 (21,9%) была флегмонозная и у $2 (78,!%} - флетмонотио-иекротическаа форма рожи.

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от методики лечении it форм рожи

Методика лечения Форма рожн Всего

Флегмонозная Флегмоиозно-некротическая

Традиционное лечение 12(21.8%) ■S3 (78,2%) 55(52,4%)

Традиционное лечение + МЛТ 11 (22%) 39 (78%) 50(47.6%)

Всего 23 (21.9%) 82 (78,1%) 105

Для систематизации пациентов в зависимости от уровня поражения мягких тканей мы использовали нрния1\то за рубежом клаеенфи кашею поражения мяскик тканей при хирургических инфекциях Atocnholz D,H» (1991) (табл. 4).

Гиб.нищ -1

Уровень поражения мчгкнх тканей при хирургически! инфекция* тканей по классификации AbrealioU D.H. (1991)

Степень Уровень поражении

1 Поражение собственно кожи

11 Поражение подкожной клетчатки

Поражение поверхностной фасции

IV Поражение мышц и глубоких фасциальных структур

Распределение больных в группах в зависимости от уровня поражения мягких тканей (по классификации Ahrcnhok D H. (1991) представлено в таблице 5

ГяГмииа 5

Распределение больных рожей в зависимости от уровни поражения мягких тканей (по классификации Ahrenliol/ D.ll, (1991) (□,%)

Степень Гр ппа Всего (в=1Ш)

Традиционное лечение (я-55) Тралииионное лечение + МЛТ (п-50)

1

11 48 44 92 (&7,6)

III 6 5 П(ЮЗ)

IV I 1 2(1.9) [

В зависимости от уровня поражения мягких тканей больные распределились следующим образом [( степени - 92 (£7,6%) больных, Ш степени-11 (10,514), IV степени -2(1,9%) пациента.

Наиболее часто у пациентов с осложненной рожей процесс локализовался па нижних конечностях - 93 (88.6%): на одной нижней конечности у 90 (96,8%) пациентов, на обеих нижних конечностях у 3 (ЗД%). Локализацию процесса на верхней конечности отмечали у 12 (11,4%) пациентов.

Очаги флегноиозных н флегыонозно-некротическнх изменений в 78 (74,3%) случаях локализовались на голенях, у 12 (11,4%) пациентов поражение С голени распространялось на тыльную поверхность стоны, у 11 (10.5%) больных гнойно-некротический процесс захватывал голень и бедро, а в 4 (3,8%) наблюдениях выявлено поражение бедрв, голени н стопы.

Наибольшая плошодь поражения отмечена у больных с рецидивными формами рожистого воспаления, особенно на фоне лимфостатв и поспромбофлсбитнческого синдрома, а также при сахарном диабете Распределение больных по площади поражения хожи представлено в таблице 6.

Таблица 6

Распределение больных но плошали поражения кожи

Площадь поражении Группы Всего

Традиционное лечение Традиционное лечение + MJIT

До 200 см2 26 22 48

200-400 см2 22 1В 40

400-600 см2 5 7 12

Более 600 см 2 2 5

Всего 55 50 105

Первичная рожа были выявлена у 45 (42,9 %) пациентов, рецидивная форма рожи отмечена у 39 (37.1%) пациентов, повторная форма у 21 (20%) пациентов К рецидивной форме рожистого воспаления кожи мы относили случаи развития заболевания в том же месте в первые два гола после перенесенной гк-ран чной формы Повторной формой мы счигалм случаи возникновения воспаления другой ЛОКМНМИИИ или на старом месте после двух Лет от перенесенной первичной формы (Черкасов В,Л., 1986,1996).

У 82 (78%) больных выявлены входные ворота инфекции В таблице 7 представлено палач не в анамнезе у больных провоцирующего рожу фактора

Тиблина 7

Провоцирующие факторы в развитии рожи

Провоцирующий фактор Абс. *

Инфицированные раны 12 14.6

Микозы стоп 21 25,6

Переохлаждение 4 4,9

Трофические язвы 35 42,7

Ушибы 3 3,7

Перенесенное накануне ОРЗ 7 8.5

Всего 82 100

Больные поступали в стационар через 2-1 б суток от начала заболевания, причем, чем раньше больные поступали в стационар, тем легче протекала болезнь.

При .течении больных осложненными формами рожи серьезное внимание уделяли коррекции сопутствующих заболеваний, которые утяжеляют течение хирургической 1п|фекцни. и может возникнуть синдром взаимного отягощения, У большинства больных течение основного заболевания усугублялось сопутствующими заболеваниями 3 первую очередь были щболелзння сердечно-сосудистой системы, Хроническую венозную недостаточность отмечали у 52 (49,5%) пациентов, ишсмнчсская болезнь сердца выявлена у 35 (33,3%) больных, гипертоническая болезнь - у 27 (25,7%) нацистов Хронические обструктивиые заболевания легких встречались у 17 (16,2%) человек, сахарный диабет ■ у 31 (29,5%) больных, хронический пиелонефрит - у 6 (5.7%) пациентов, ожирение 2-3 степени - у 25 (23,8%) человек. У 45 больных

42,9%) отмечали сочетание нескольких сопутствующих заболеваний, что приводило к значительному отягощению основной патологии н ухудшению роудьтатов лечения. Лечение сопутствующих заболеваний проводили совместно с профильными специалистами,

Давность заболевания, обширность поражения, наличие интоксикации, сопутствующие болезни определяли тяжесть состояния при посту плении. Так в удовлетворительном состоянии было 63 (60%) пациента, средней тяжести 29 (27.6%), тяжелое состояние отмечали у 13 (12,4%) больных.

Больные в Группах сравнения были репрезентативны по возрасту, полу, длительности, тяжести и распространенности поражения, наличию сопутствующих заболеваний.

2-1.2 Характеристика лазерной аппаратуры в меголики waiниголязериой терапии

Для проведения мягннтоллзсрноП терпни нсполыоваян аппарат лазерный терапевтический «УЗОР-ЗК» с магнитными насадками «МН-4» отечественного производства (Калужский меднкскгсхинческий лазерный центр, г, Калуга).

Параметры воздействия: длина «ОМЫ 0,89 м*м, частота следования импульсов 80 Ги; ПМП 25 мТя; нотним на зону 2 мин.

При выборе параметров и точек воздействия основывались на работы В.И. Козлова (1993) и Рассохина ВФ, (14)06), где экспериментально доказано, что наиболее оптимальным режимом лазерного воздействия (длина волны 0,89 мкм) для рефлекторной стимуляции микроцнркуля ни н является частота повторения импульсов S0 Гц при экспозиции на зону 128 секунд При выборе параметров лазерного воздействия на рану основывались на работы Елисеснко В.И (1993. 1997). Касимова АХ. (1995). Мавлян-Ходжасва РШ, Блйбсксва И М (1998), Клебанова Г-И- (2000) показавших, что лазерное излучение данных параметров оказывает непосредственное стимулирующее влияние на процессы фагоцитоза, осуществляемые макрофигами и нейтрофИльными лейкоцитами

Рис- |. Аппарат лазерный терапевтический «УЗОР -ЭК»

Рис- 2- Магнитные насадки «МН-4»

Методика магнитолаэерлой терапии у больиык осложненными формами рожи (при локализации процесса на нижних конечностях) представлена на рис 3.

Точки воздействия:

1,2-проекция крупных сосудов;

3-рсгиоиарние лимфоузлы;

4-залмя* группа мышц голени;

5-раиа.

При локализации процесса на верхней конечности производили малжтолазернос воздействие нп - проекцию кру пных сосудов; регионарные лимфоузлы ц рану. Млгннтолазернуто терапию начинали на следующие сутки «осле операции ежедневно. На курс проводили 10 процедур

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Бисеров, Олег Валерьевич

выводы

1, Методика комплексного лечения больных осложненными формами рожи с использованием магнитолвзерной терапии является патогенетически обоснованной, высокоэффективной, обеспечивающей сокращение сроков лечения в 1,35 рам

2, По данным клинических м патоморфологических исследований магннтолазериоя терапия способствует быстрому очишеиию раневой поверхности у больных осложненными формами рожн ог гноЯно-иекротнчсского детрита. усилению фагоцитом, нормализации михроииркуяяцни, ослаблению воспалительной инфильтрации, усилению макрофагалыюй реакции и пролиферации фнбробластов и стимуляции аигиогенсза. отмечается ускорение образования к созревания грануляционной ткани и эпигелнзацнн раны. Эти процессы протекают в 1.S - 2 рам быстрее по сравнению с сопоставимой группой.

3, По данным лазерной доиплеровской флоуметрнн специфическими чертами нарушений микроцнркулящш у больных осложненными формами рожи валяются спастико-атоничсский тип мнкроцнркуляцнн со сниженной активностью компонентов ми кро циркули торного русла, застоем крови в веиулярном эвене и ослаблением кровотока, со снижением индекса эффективности мнкроцнркуляцнн на 62%.

4, Применение мвгни юлаэерной терапии в комплексном лечении больных осложненными формами рожи активизирует транскалиллирный обмен » области раны, способствует восстановлению структуры и функции микропиркуляторного русла пораженной области за счет повышения миогениой активности глодкомышечных клеток артериол и прехапилляров, и нормализации артсриоло-вемозных взаимоотношений, что обеспечивает эффективность нутритивного кро потока

5, Разработанная методика комплексного лечения осложненных форм рожи» основанная на применении магиитолазерной терапии, по данным клинических, морфологических и патофизиологических исследований по своей лечебной эффективности значительно превосходит традиционную терапию н может быть рекомендована к внедрению в широкую клиническую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В арсенал современных средств комплексного лечения больных осложненными формами рожи следует рекомендовать включение магнитолазериой терапии в послеоперационном периоде, с первых суток после операции, ежедневно проводят сеансы машитолазериой терапии. Для проведения магннтолаэериой терапии используют полупроводниковый лазерный терапевтический аппарат, с

Параметры воздействия: длина волны 0.89 мкм; частота 80 Гц; ПМЛ 25 мТл; экиняйция ма JCHjy 2 МИН.

Точки воздействия: контактно - проекции крупных сосудов; регионарные лимфоузлы: задняя группа мышц голени; лабильно - раневая поверхность (при локализации на ннжннх конечностях). При локализации процесса на верхней конечности точки воздействия - проекция крупных сосудов; регионарные лимфоузлы н рана На курс проводят 10 процедур

Перевязки с антисептиками и гидрофильными мазями применяют до очищения язв от гнойно-некротических масс. В дальнейшем рекомендуется применение средств, стимулирующих репэратмвные процессы (салфетки Тиашиос", Курнозин).

После очищения ран от гнойно-некротических масс, появления грануляций н краевой эпитслншцш, при обширных раневых дефектах показано пластическое закрытие ран - аутодермонластика, либо закрытие местными

117

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бисеров, Олег Валерьевич, 2007 год

1.. Абдулов Р,Х, О клиник, патогенезе н лечении рожл // Здравоохранение Башкортостана «аучно-практнческнй журнал. 2003. -N 4. - С Ml-142.

2. Абдулов Р.Х., Валит ин Д.А., Абдулова Гр Применение злектрофоретнческого насыщения антибиотиком лимфатической системы я комбинации с лазеротервиней у больных рожей П Лазерная медицина * Т. 10(3), М., 2006.- С. 27-30.

3. Лбу i Ярова Е.Н. Комплексное лечение рожи с использованием низкоинтенсивиого инфракрасного лазерного излучения Автореф, дисс, квнд мед. наук, М,, -1999, - 23с,

4. Азскссев Ю.В. Коррекция патогенетических нарушений внеклеточных компонентов соединительной ткани на основе лечебного воздействия лазерного облучения в «ранни хронических заболеваний: Автореф дисс, . яокт. мед. нвух-М., 1999,-47 с,

5. Алиев И М Применение ннэконктененвиого ИК-лазерного излучения в комплексном лечении больных с гнойной инфекцией брюшной полости; Автореф. дне д-ра мед, наук. М., 1995,-36 с,

6. Амплеева H.FL Мамыкниа ВМ, Карпушкннв Л Ю И мну иокоррегнруюшля терялия рожи Морд гос. ун-т мм. Н. П. Огарева Саранск. 1995. С. 7.

7. Ириски и БС, Алиев И М . Полонский А К. и др. Экспсрнмагтальное и клиническое обоснование эффективности ч рее кожного облучения крови И Матер, Меяиуиар конфер. «Новые напр. лаз мед ». М. 1996. - С. 222-224

8. Буйлин В.Л, Применение низкоинтеисивных лазеров в экспериментальной медицине, М: ТОО «Фирма «Техника». 2000. - С. 79.

9. Буйлин В.А. Ларюшнн ЛИ, Никитина MB Свето-лазернвя терапия Руководство для врачей f Под общей редакцией профессора П И. Бредова -Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2004. 256 с.

10. Васильев А. П, Стрельцова Н Н. Секнсова М. А Клиническая эффективность ннзкоинтенсивного лазерного излучения козе результат формирования адаптации ортакнзма//Вопр, курортолоши, физиотерапии и леч. физ. культуры 1999. -№4. -С, 49-51.

11. Васильева ИГ. Эффективность метола непрямого эидояиыфатнческого применения перфутатл ксеносслсзенки в лечении рожн; автореферат диссертации кандидата медицинских наук: 14.00.10; Новосибирская медицинская академия NO РФ. Новосибирск. 2006. - 26 с.

12. Воронцов К Е. Лечение рожистого воспаления кожи с использованием экзогенного оксида азота и фотодннамической терапии Ч Дне. , канд. мед. наук. М„ 2002.- USe.

13. Владимирова Л. В. Нарушения в имму нной системе при эрнтсыатоэно-геморрагнчеекой роже и их коррекция: Автореферат диссертации кандидата медицинских наук 14.00.16. Мордовский университет им. Н- П Огарева -Саранск, 1999.- |7с,

14. Гальперин Э.А., Рыскиид P.P. Рожа. М : Медицина -1976,- 268с,

15. Гыыкрии Э.А. Рыскиид R.P- Рожа. 2-изд-, перераби доп. - М.: Медицина, 1986 -174 с.

16. ГеЙниц А.В., Дербенев В,А,, Толсты* М П , Воронцов К.Е- Комплексное лечение рожи с использованием физических и физико-химических методов -М-: Научный мир. -2005. -|04с.

17. ГеЙниц А.В., Дуванский В. А. Гаджиев Э- Влияние импульсной маптго и лыеротербПИМ ш регионарную мнкроциркуляцию при лечении больных гнойными ранами Н Ангиология н сосудистая хирургия, (Приложение), - М, 2006.- С. 82.

18. Гейннц А-В., Москвин СВ„ Амию ГЛ. Внутривенное лазерное облучение крови Тверь, 2006, - 144 с,

19. Гшшуллинв ФС Естественный нншбнрующий фактор в патогенезе иммунных дисфункций при роже и их коррекции кснмедоном. Дне с. кямд. мед. млук. Казань. 1997. С. t60.

20. Гилмуллниа Ф-С, Фазылов В.Х., Фассахов Р.С. Функционально-метаболическая активность нейтрофило» при роже И Казанский мед Журнал,-1995 -Т. 76 Jfe 4,, - С 330 - 332.

21. Глухов СВ. Нсспецифнчсскнс факторы защиты и иммунитет а динамике терапии рожи // Первый Моск. мед институт им. И.М.Сеченова.- Автореф.днс канд мед. наук- М„ 1987. С.22,

22. Горина Л.Г., Каган ГЛ., Гаврилова ГА Свободный н связанный антиген L-форм стрептококка группы А и уровень ЦИК у больных рожей //Жури. Микробиологии, 1983, ■ С,106 - 109

23. Гостишев В К Оперативная гнойная хирургия / Мсмогрвфш. -М.г Медицина. -1996,-415С

24. Гостищев В.К., Липатов КВ. Фархат ФА. и др. Роли факторов физической природы в лечении хирургической инфекции // VI Всеармейская междузмроднвя конференция «Инфекшм в хирургии «ирного и военного временю.: Сб. науч. трJ М , 2006,- С. 103-104.

25. Диагностика, лечение н профилактика рожи а г, Москве: Метол рекомендации / Под ред. доц. Еровнчснкола АА н проф Малова В.А. М , 2000.-24е.

26. Долгот С.С., Петаегвзи Д.С., Шпрало И. П. Лнчфотропиая антибиотикотерапня рожистого воспалеяи*.7Клни Хирургия,- 1989 № I,-С.65-66,

27. Дуване кий В, А., Толстых ПИ., Морозенков И А. и лр. Современные технологии в лечении осложненных форм po*it Н Лазерные технологии в медицине; Сб, иауч-тр^ Гродно. 2001. - С, 28-29

28. Дуванскнй В.А Физические и фтико^хнмнческие методы в комплексном лечении гнойных ран и трофических язв Н Дне. . д-ра. мед наук. М-, 2002 -232с,

29. Дуванскнй В,А., Ечнсееико 8,И Фотодинлчическая терапия и воздушно -плазменные потоки в комплексном лечении больных с осложненными формами рожи И Лазерная медицина. Т. 8< 1-2), - М., 2004- С- 54-57.

30. Дуванскнй В.А , Елиессико В И Фотодниамичеекая терапия и воздушно -плгсченные потоки в лечении рожи // Актуальные вопросы военной и практической медицины Сб иауч. тр-/ ■ Оренбург, 2004- С. 45-46

31. Дуванскнй В.А., Антнпов И Г. Оценка влияния экзогенного оксида азота на микроциркуляшно аутолермотраисплаитагов при пластическом закрытиигнойных ран а Ангиология и сосудистая хирургия, М., 2(КН. - Том 1С (3).- С, 82,

32. Дувансний В.А., Терешкнн Д.В. Магннто-лазсрная терапия в коррекции микроинркуляториых нарушений у больных с синдромом диабетической стопы U Диабетическая стопа; Сб. науч. тр./- М., 2005.-С 114,

33. Дуваиский В.А, ДМГИИДМ НС Воздушно- плазменные потоки в коррекции мнкроциркуляинляторных расстройств у больных с синдромом диабетической стопы // Georgian Medical News, Tbilisi - New York, 2005- t2 (129).-C.iM6.

34. Дуванскнй В А. Влияние импульсной могннтотеранин Ha микроциркуляцию у больных с венозными язвами но данным лазерной донлеровской флоуметрин П Регионарное кровообращение н м икроциркуляцня, -Мг 1(17), Сп.Б., 2006,- С, 45-48.

35. Ерояичеиков Д-А, Клиинко-пдтегягетмчеекое зна«тг«е нарушений гемостаза и их коррекция у больных геморрагической рожей. — Автореф, днедокг. мед иаух. — М. 2003, — 41 с,

36. Еровнченков АА,, Пак С Г Клиника, диагностика и лечение рожи >/' Медицина критических состояний ■ 2004, N4 , - С 3t-3S

37. Еровиченков А А Современные аспекты терапии рожи d Клиническая фармакология и терапия. 2005 - Том J 4, N 2 . - С. 71-77,

38. Ерюхнн И А , 1'ельфавд Б.Р., Шляпников С-А. Хирургические ннфекщш (Руководство). М, - 2003; 850.

39. Жидких ВН., Гояодеико НА Периферическая гемодинамика в межреииливный период при рожистом воспалении НИЖНИХ конечностей // Врачей. дело,-1991.- N 7.- С. 95-97

40. Зкгндулдина АН,, Валсеаа И-Х, Голесва НВ, Фазылов ВХ Рожа комплексный подход к лечению И Медицинская сестра: научно-практический и публицистический журнал. 2006. - N 5 . - С. 19-20.

41. Измайлов СГ., Измайлов Г.А, Гнойно-воспалительные н некротические заболевания кожи и подкожной клетчатки. Нижний Новгород, 1999. -144 с

42. Илларионов BE. Основы лазерной терапии М Респект, Инотсх-Прогресс. 1992--216 с.

43. Канорский И Д, Липатов KB, Ользеев И, Емельянов А Ю. Лечение флегмонозно-некротической рожи // Врач Ежемесячный научно-практическийн публицистический журнал / Московская мсднпкискоя академия им И М Сеченова. М-, - 20W. - N 2 , - С- 35-36.

44. Кару Т Й Первичные и вторичные клеточные механизмы лазерной терапии Н Ннзкоиитенсивная лазерная терапия t Под ред С Ь Москвина и В.А. Буйлинв. — М : ТОО «Фирма «Техника», 2000. — С.71-94,

45. Козлов ВН. Буйлин В,А Лазерная терапия. М. -1993. -110с,

46. Козлов В.И, Буйлни В,А., Самойлов Н.Г., Марков И И. Основы лазерной физио- и рефлексотерапии / Под ред. O.K. Скобелкниа Самара-Киев. Здоров'я, . 993.-216 с.

47. Козлов В.И, Мач Э.С, Литвин ФБ„ Герман О,А. Метол лазерной допплероиской флоуметрии И Пособие для врачей M.-200t, -22 с.

48. Козлов В.И Система М1гкроциркуляции крови, клнинко-морфологические аспекты изучения // Регионарное кровообращение и микроцнркуляшм, № 1(17).-СпБ, 2006-С. 84-10).

49. Козлов И,В., Макарочкин А Г Криовоздействие в лечении рожистого воспаления Актуальные проблемы хирургии : Сб науч. тр, Всерос. науч. конф, поспят 130-летню со дни рождения проф. Напалкова И. И. Ростов и/Д -1998. С. 179.

50. Клебанов Г Л Мембранные механизмы фотобиолошческого действия низкоинтененвного лазерного излучения // Мембраны, Критические технологии. ТомШ -М ВИНИТИ, 2000 -С 26-44,

51. Козель А. И, Попов Г К Механизм действия лазерного облучения на тканевом и клеточном уровня?с7Вестник РАМН. -2000, -№2. -С. 41-43

52. КорепвИов В.И. Руководство по лазерной терапии. Часть первая М МЭИ, ПКГ1 ГИТ. 1995. - 222 с.

53. Косенков А Н, Наренков В.М. Патогенез и основные принципы консервативного н хирургического лечения рецидивирующей рожн Ч Хирургия- Журнал им. НЛ. Пирогою №7. 2005, -С. 63-65.

54. Краснова Е.И. Патогенетические подходы к прогнозированию вариантов течения рожи и совершенствованию ее терапии: Дне . д-ра мед наук: 14,00,16; 14.00.10 Новосибирск, 1997, -2SSc.

55. Крюк А С -, Мостовннкэв В А. Хохлов И В. Сердкиренко Н С Терапевтическая эффективность низкоинтеисивиого лазерного излучения. ■ Минск, 1986. 286 с.

56. Кузин М И , Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция М Медицина, 1990-591 с.

57. Кузьмин А- И , Долгушин А, Е-, Гороховская В. К,, Жуманбаева Г. К. Клиническая оценка эффективности пнрогсналотсрапнн различных форм рожн Сб материалов Вссрос. науч.-практ. конф Сургут. 2000. Ч. 2. С. 260-263.

58. Кулакова ИВ, Клииико-лаборвторное исследование биохимических показателей при хирургическом лечении осложненной рожи Автореферат диссертации кандидата медицинских наук: 14.00.46; 14 00,27, Саратовский медицинский университет Саратов. 2004 - 20 с.

59. Лазеротерапия пгморрапилской рожи: Метод рекомендации / Под ред. доц. Еровнчеикова А А- М. 2000,-14е.

60. Левина Л.Д, Айтзсулуев НС., Амбалов Ю.М. Роль халлнкрснн-шинннй системы крови в (иготенсзе рожн// Клин, медицина J 996.- № 2,- С. 63.

61. Липатов К В., Канорский ИД, Шехтер А.Б., Емельянов А.Ю. Комплексное хирургическое лечение фтезмоиозно-искротичсской рожи с местным использованием оксида азота и озона it Анналы хирургии: Научно-1грактический журнал. 2002. - N 1 . - С- 58-62.

62. Липатов КВ., Канорский И.Д, Емельянов А.Ю, Фархат Ф,А фдсгмонозно-нскротичесхая рожа Н Хирургия. Журнал им. Н.И. Пнрогова. -т. -2003. -С.4МЗ.

63. Мишенин В. А Применение хлорофиллшгта н леваыиюла в лечении рожи и использование некоторых иммунологических показателей с целью оценки эффективности проведенного лечения. Днсс. канл мед наук, Харьков. . 1987 -С 186 85.

64. Мнноранская И,С, Бердииков ДС , Сергеева И В К яиаяюу клинического течения различных форм рожи // Сибирское медицинское обозрение: ежеквартальный медицинский журнал -, 2005. N 2/3. - С. 56-59

65. Москвин С В. Эффективность лазерной терапии. Тверь, 2003 - 256с.

66. Москвин С,В , Буйлин В А. Сочетапиая КВЧ-лазерная терапия. Тверь, 2006.- 150 с.

67. Налаеардян А.С Оптимизация комплексного лечения больных с рожистым воспалением на госнитюмюм ивле Автореф дик. канд. мед, ноу*: Самара. 2000, -С. 23.

68. П8, Нагоев ЕС, Канукоева НЮ Внутриклеточный метаболизм и фагоцитарная активность лейкоцитов у больных рожистым воспаленнемЛ' Тер. архив-1990,-А I I. -С.50-53,

69. Низкоинтеисквная лазерная терапии > Под обшей редакцией С В Москвина. В А. Буйлина. М. ТОО «Фирма иТсхиика*, 2000, - 72-1 с.

70. Николеико В-К-, Теплое А В , Ушаков А А-. Полонский А.К., Балаков В Ф Буйлин В А. Применение лазерного и светодиодного инфракрасных излучений с постоянным магнитным полем в хирургической практике Н Методическое пособие. Москва -1000. -23с.

71. Патеиюк В.Г, Бултбои Г-6., Куэник Б,И н др. Тнмалнн в лечении больных рожей/ЛСлии, медицина,- 1987, -Т, 65. -№7.-С.|.0-114.

72. Пересадил Н.А. Пустовой Ю.Г, Гаврилова Д.А. Клиннко-иммунологические особенности рожи у рабочих крупного промышленного производства и лечебный эффект реоферона //Сое, медицина -1990-№ 1.-С 81-83.

73. Полонский А.к. о современном состоянии лазерной терапии и перспективах ее развития ■ нашей стране // ЛАЗЕРИ. 1ФОРМ Бюллетень Лазерной Ассошицин М. - Вып. Л 117. март 1997.

74. Полонский А К, Соклаков А,И „ Черкасов А.В, и др Экспсрнментально-клнннческнс аспекты маппгголаэериой терапии // Пато.з. физнол. и эксперим. тер, -1984. -Jfr3.- С. 4*52,

75. Поляк А.И, Амбалов ЮМ. Коваленко А.П.Роль иммунных механизмов в развитии рожистого воспаления /I Иммунолдогня,- 1991 Иг 3.-С 12-14

76. Пономарснко Г.Н. Фшичсскис методы лечения: Справочник. СПб., 1999.-252 с.

77. Потаиюв Л.В., Чемииава Т,8, Решетов А-В. Применение УФО аутолопгчсской крови в комплексном лечении рожистого воспаления //Клин, хирургия. 1987- - № 63.-С.39-41

78. J 30. Применение ннзкоинлзкивны.ч лазеров н магамтплазерной терапии у больных с ожогами различной тяжести и локализации Метод рекомендации / Сост, проф. Л.И. Герасимова. М., 1993.-29с

79. Применение мапнгго-инфракрасного лазерного терапевтического аппарата со встроенные фоторсгистратором («МИЛТА-Ф») в медицинской практике: Метод, рекомендации И Сост. проф. А-К. Полонский и др. М , 1994 - 11 с

80. Применение инзкоиитснснины* лазеров в клинической практик»'/ Под ред О.К, Скобслкииа -М Полнграф-Ииформ. -1997, -120с

81. Ш-Пшенички Н.Ю. Качество распознавания рожи врачами первого звена медицинской помонм И пути его улучшения // Эпидемиология и инфекционные болезни: научно-практический журнал. 2005 - N S . - С. 58-60.

82. Рашнкова Л И Иммуномодулнруюише эффекты лазерной терапии рецидивирующей рожн //Нижегородский мед журнал. ■ 1991 3- -С.29-31,

83. Ратннкова ЛИ, Рослякова MB , Рольщиков О.Б. Коррекция нарушений мнкроцнркуляиии у больных рожей методом надвенной лазеротерапии // Эпидемиология и инфекц болезни.- 2000.- N 6 С. 46*48

84. Ройт А., Бростофф Дж , Мейл Д. Имму нология. — М.: Мир. 2000. — 592 с.

85. Слссаренко С С, Л агул М.А., Цомая В М. Хирургические аспекты лечения некротических форм рожи У/Раневой процесс в хирургии и военнополевой хирургии: Межвузовский сб. научи. тр. Саратов-1996,- С, 177- J 79.

86. Смольянююва Н.К, Кару Т.Й. Зеленин А,В, Облучение He-Ne лазером усиливает бласттрансформацию, вызванную фятогемагтлютинином П Докл Акад. мук СССР, — 1990 — Т.З IS. № 5, — С. 1256-1259.

87. Стручков В Н. Гостнщсв В.К., Стручков Ю.В, Руководство по гнойной хирургии // -М Медицина.- 1984. С. 512.

88. Теплое А.В Лазерная и маппгтолаэерная терапия в комплексном лечении огнестрельных ран конечностей: Авторсф. днсс кя1щ, мед. наук М„ 1993.

89. Терман O A. Состояине мнкроимркуляцин в печени при воздействии на нес ннзкоэнергепгческого лазерного излучения в красном и ближнем инфракрасном диапазонах спектра; Авторсф лисе канд. мед наук М. 1995.-18 е.

90. Тхоржевская ТВ, Машитолазерная терапия в комплектом лечении обострения хронического бронхита; Автореф. днее. . канд.мед наух М,1997. -24 с,

91. Хирургические иифскшпс руководство / Редактор И. А. Ерюхин н др. * СПб Питер, 2003, 864 с,

92. Хмелевкой В.И., Конопля А И Влияние дерината н его сочетаннопз применения с фторхннолонами на факторы врожденного иммунитета у пациигтов с различными формами рожи Н Курский иаучно-нракгический вестник. 2002. - N 2/3 - С, 93-97

93. Хмелевкой В.И., Конопля А.И Изучение показателей врожденного иммунитета у пациентов с различными формами рожи Н Курский научно-практический вестник. ■ 2002. N 2/3 . - С. 98-101.

94. Цомля в.М Комплексное лечение осложненных форм рожи в хирургическом стационаре: Автореферат диссертации — кандидата медицинских наук: 14.00,27; Саратовский медицинский университет. Саратов. 1999. -25 е.

95. Шляпников СЛ., Насер HP, Еремин C P Рожистое воспаление новый взгляд на нестареющую проблему // Вестник хирургии нм. И. И. Грекова. -2004 -Том 163.N4, -С,71-74,

96. Шиннлов MB, Хромцов ММ,, Савина СЛ. Морфологические и морфогеиетнческне особенности рожистого воспаления it Архив патологии1998.-Том 60, N2.-С. 70-73.

97. Шулутко A.M., Османов ЭГ., Airrponona КВ., Анчиков Г.Ю. Аргоновый плазменный поток ft комплексном лечении различных форм рожи D Хирургия, 2006, № 3. С. 59,

98. Фазылов В.Х. Куиии В.Т., Гилмуллниа Ф.С. Мигрлнова ГЛ1 Иммунологические аспекты патогенеза рожистого воспаления в сочетании с микробной экземой Н Российский журнал кожных и венерических болезней Научно-практический журнал. -2000. N 5 . - С- 13-14.

99. Фролов А.П. Эпюпато генетические особенности развития некротической формы рожи, ее прогнозирование и принципы комплексного лечения: Автореф дне на соиск. учен. степ, коид мед, наук: (14.00.27), Иркутск, 2003.-23 с

100. Черкасов В,Л. Рожа. Л., Медицина. -1986. -198с.

101. Черкасов В Л Рожа Н Руководство по внутренним болезням, том Инфекционные болезни ( Под ред. В-И Покровского. — М , 1996. — С. 135— ISO.

102. Черкасов В. Л., Еровиченков АА, Анохина Г, И, и др. Лазеротерапии геморрагических форм рожи и ее влияние нл некоторые показатели гемостаза И Эпидемиология и инфекц болезни 1998 - N 6,- С, 44-47

103. Черкасов B.J., Еровиченков А.А. Рожа: клиника, диагностика, лечение !) РМЖ -1999. -Т. 7, Л 8. -С 18-20.

104. Черная Т Т, Заблонкая С И. Эффективность воздействия излучения гелий-неонового лазера при деченнн больных рожей // Врлчеб Дело.- 1988- N 9, С, 110-112

105. Черныш Н В. Применение внутритканевого электрофореза с л нмфотронным введением антибиотиков в комплексном лечении рожистого воспаления нижии* конечностей Автореф дисс канд. мед наук: СПб. 2001. С, 15,

106. Чиркова Э-Н . Бабаев Ю Н Волновая природа информации в живой материн Иммунологическая специфичность биологического поля клеток и тканей (сообщение№ I)//Магнитология 1991. - Jfr2. -С. 31-38.

107. Яковлев СИ, Яковлев В.П. Краткий справочник по антимикробной кимногсрдлин М , Центр по биотехнологии, медицине и фаршщНн, 2002 -127с

108. Adoehi Y . Kindzclskti A,L , Ohno N et al. Amplitude and frequency in 11.6-□modulation of metabolic signals in Leukocytes- Synergistic rote of 1FN- imd IL-2-mediated cell activation U J, Immunol. — 1999,163, 4367—4374.

109. AlexandraUni E. Yova D. Handris P. et al. Human fibroblast alterations induced by low power laser irradiation at the wngle cell level using confocal microscopy И Photochemical* Photobiological Sciences. — 2003,1 (8). — P,547-552.

110. Allard P, Stucker M, von Kobyletzki G, el Gammal S, Allmcyer P Cyclical intravenous antibiosis as an effective therapy concept in chronic recurrent erysipelas. Hautarzt 1999 Jan;S0{ 1 ):34-g.

111. Ahrenholz D.ll Necrotizing fasciitis and other infections, In: J.M Rippe, R S, Irwin, J.S. Alperl, M P Finfc (eds> Intensive Саге Medknte. 2nd Boston, Little, Brown 1991,1334,

112. Bollinger A., Hoffmanu Franzcck UJC, Evaluation of flux motion in man by the laser Dopplcr technique// Blood Vessels -1991 .-№28. S I P 21-26.

113. Bonnelblanc JM, Bedone С Erysipelas: recognition and management Am J Clin Dermatol 2003;4{3); 157-«3.

114. Bonner R., Nossal R.//App. Optics. -1981. -Vol.20.-P, 2097-2107.

115. Crickx B. Eiysipelas: evolution under treatment, complications. HotfHltl // Ann. Dermatol. Vcnereol. — 2001. — Vol, 128. — P. 358—362.

116. Cunningham M. W. Pathogenesis of Group A Streptococcal Infections // СйпКаГ Microbiology Reviews. — 2000. — Vol. 13. — to 3. — P- 470-511.

117. Daniolos A, Lerner А В , Lemer M R Action of light on frog pigment cells in culture U Pigment Cell Res. — 1990, Vol,3, toi.— P,38-43.

118. Dobozy A., Schneider t, Hiinytdi J, Simon N. // Leukocyte migration test in receurrent erysipelas. Acta Derm,- Vcnereol. (Stockh), 1973, vol, 53,N1,

119. Dmipt Г, Dalle S, Ronger S, Thomas L. Docs erysipelas-like rash after hip replacement exist? Dermatology . 2006,212(3)316-20.

120. Edwards J, Green P, Haase D. A blistering disease: bullous erysipelas CMAJ. 2006 Aug l;17S(3):244.194. lifstnMiou A Group A sveptococci in the 1990s// J Antimicrob. Chemother — 2000 — Vol. 45. — to 6, — P- 3—12.

121. Filippm L,. Mogalhaes PJ-, Di Benedetto G. el al. Stable Interactions between mitochondria and endoplasmic reticulum allow rapid accumulation of cakium in a subpopulation of mitochondria tl J Biol Chcm. — 2003; 10.1074

122. Fischer M, Benndorf K, Drunkctimolle ti, Marsch WCh Localized mucinosis subsequent to erysipelas J Eur Acad Dermatol Venereol 20<M Jan; 18(1): 107-8.

123. Intaglietta M. Capillary flowmotion and vasomotioti tf fill J. Microcirc Clm Exp, -1994. -VolЛ4. —S.I. -P. 3.

124. Henry F, SaJomon-Neira MD, Letot B. Pierard-Franchimont C, Pierard GE. How I prevent erystl*!*5 '•"d rts consequences and recurrences. Rev Med Liege 2004 Jul-Aug;$9{7.8}:423-5.

125. Кого T.J. Phcflobioiogy of Low-Power Laser Therapy. — London, Paris, New-York: Harwood Acad, Publisher», 1989-— 187 p

126. Morns A. Cellulitis and erysipelas. Clin Evid 2004 Jun,(l I >:2133-9. Update in: Clin EvkL 2004 Dec;(12):227b7.314, Moms A. Cellulitis and erystpclas.Clin Evid. 2006Jun;(15):2207-t I.

127. Molinari G., Chhatwal GS. Streptococcal invaswn U Current Opinion in

128. Microbiology. —1999. — Jft 2, — P 56—61

129. Murrey R К el al, Harper's Biochemiswy. — Appleton & Lsnge, 1996 700 p.

130. Nichols R L . Florman S T. Clinical presentations of son-tissue and surgical site infections. Clinical Infectious Disease 2001; 33:2:84—93.

131. Pavlouky F, Amnini S, Tmi H. Recurrent erysipelas: risk factors. J Dtsch Dermatol Ge* 2004 Feb;2{2):89-95.

132. Palecek J., Lips MB., Keller B.U, Calcium dynamics and buffering in motoncurones of the mouse sptnal cotd- — 1, Physiol. (Lond.JS20,485-502 (1999).

133. Perrot JL, Рсгпй S, Loporte SimMdis S Is anticoagulant therapy useful when lrating erysipelas? Ann Dermatol Venereol 2001 Mar 128:352-7,

134. Robb-Gasptra LD„ Thomas A.P Coordination of Ca2+ signaling by intercellular propagation of Ca2+ v»aves in the intact liver, — J, Biol С hem 270, 8102-8107(1995)

135. Rosenspirc A J., Kindzelskn A.L., Petty H R, Interferon- electric fields signal by modulating NAD(P)H oscillations in polarized neutrophil» H Biophys. J. —2000, 79. 3001—3008

136. Rosskopf-Streicher U. Johannes S, Cussler K- Potency testing of inactivaicd erysipelas vaccines by ELISA—influence of the adjuvant on antibody development Dev Biol (Basel) 2002; 111:159-62.

137. Ruiz Villavetde R, Martinez Larios B, Paramo Rodriguez fc, Blasco Melgutzo J. Martin Sanchez MC Recurrent erysipelas and bilateral congenital lymphedema. Rev Clin Esp 2003 Aug;203(8):403-5,

138. Rybaehkov VV. Potapov PP. Sal'nikov EV, Kabanov EN. The application wound twption in complex treatment of destructive forms of erysipelas inflammation. Vestn Khir Im 11 Grek 2003;l62(5):82-4. Russian.

139. Schoffcr M., Srofca R, Fuels C- et al Biocnodularive effects induced by 805 run laser tight irradiation of normal and tumor cells >! Journal of Photochemistry and Phucobiology B: Biology- — 1997, Vol.40(3). — P253-257.

140. Schmit I.L- Л prospective study on erysipelas and infectious cellulitis: how arc they dealt within hospital? Ann Dermatol Venereol 2001 Mar 128:334-7

141. Schneider I КI ink und Paihogencsc des rezidivierendcn Erysipels.-Hautarzt. 1973, Bd 24, N 4.

142. Simonart T, Nakafusa J, Marisawa Y Related The importance of serum creatine phosphokinase level in the early diagnosis and microbiological evaluation of necrotizing fasciitis. J Fur Acad Dermatol VenereoL. 2004 Nov;) 8(6) 687-90.

143. Shhapnikov SA, Noser NR, Enrrain SR. Etysipelawus inflammation: a new view on a long-standing problem. Vcstn Khir 1m 11 Grek. 2004;l63<4);71-4,

144. Stevens D.L Invasive streptococcal infections //J. Infect Chemother — 2001. — №7(2). — p. 69—80.

145. Tapper H., HerwaJd H, Modulation of hemostatic mechanisms in bacterial infectious diseases //Blood. — 2000, — V. 96, — to 7 —P. 2329—2337,

146. Torek L Uncommon manifestations of erysipelas Clin Dermatol. 2005 Sep-Ocu23<5):515-8,

147. Trebing D, Goring HD. Wound healing of chronic leg ulcere under the influence of erysipelas. Eur J Dermatol 2004 Jan-Feb:14(l):S6-7.

148. Tsien R.Y., Pocnie M. Fluorescence ratio imaging: a new window into intracellular ionic signaling// TIBS. — 1986. — Vol. 11 (I I). — P.450-455.

149. Uhlen P et al a-HaemoIystn of uropathogenic £ coll induces Ca24 oscillations in renal epithelial cells — Nature, 277,694-697 (2000),240, Vaillanl L Diagnostic criteria for erysipelas, Ann Dermatol Venereal. 2001 Маг, 128 (3 Pt 2)326-33.

150. Ziubryts'kyi MM. Arseniuk VV. Surgical treatment of lower extremity erysipelas. Klin Khir. 2002 Nov-Dec,(l 1-12):29.