Магнитно-резонансная томография в оценке распределения жировой ткани у больных с ожирением и синдромом обструктивного апноэ во время сна разной степени тяжести тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, кандидат наук Буторова Екатерина Александровна

• Буторова Екатерина Александровна
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Буторова Екатерина Александровна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ................................................................................................................5

ВВЕДЕНИЕ..........................................................................................................................................................7

Актуальность темы....................................................................................................................7

Цель исследования..........................................................................................................................8

Задачи исследования................................................................................................................9

Научная новизна работы......................................................................................................9

Практическая значимость работы................................................................................10

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ............................................................................................11

1.1 Общие сведения........................................................................................................................11

1.2 Факторы и механизмы развития СОАС..............................................................13

1.3 Ожирение и СОАС................................................................................................................17

1.4 Методы диагностики СОАС..........................................................................................20

1.4.1 Рентгеновская цефалометрия и СОАС................................................................21

1.4.2 Компьютерная томография и СОАС....................................................................25

1.4.3 Магнитно-резонансная томография и СОАС................................................26

1.5 Заключение....................................................................................................................................30

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..........................31

2.1 Материал исследования....................................................................................................31

2.2 Методы обследования........................................................................................................32

2.2.1 Общеклинические методы............................................................................................32

2.2.2 Оценка степени тяжести дыхательных расстройств во время

сна........................................................................................................................................................33

2.2.3 Магнитно-резонансная томография......................................................................36

2.2.3.1 Нормальная анатомия структур верхних дыхательных путей... 37

2.2.3.2 Алгоритм измерения показателей МРТ верхних дыхательных путей..................................................................................................................................................39

2.3 Статистическая обработка полученных результатов............................48

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ............49

3.1 Результаты общеклинического обследования больных........................49

3.2 Результаты магнитно-резонансного исследования..................................52

3.3 Возможности магнитно-резонансной томографии в оценке взаимосвязи между состоянием мягких структур вокруг ВДП и степенью тяжести СОАС..................................................................................................55

3.3.1 Объём мягкого нёба..............................................................................................................55

3.3.2 Объём языка..................................................................................................................................57

3.3.3 Объём латеральных стенок глотки на уровне РФО................................59

3.3.4 Объём латеральных стенок глотки на уровне РГО................................61

3.3.5 Сумма объёмов латеральных стенок глотки на уровне РФО и

РГО......................................................................................................................................................63

3.3.6 Сумма мягких тканей на уровне РФО................................................................65

3.3.7 Сумма мягких тканей на уровне РГО..................................................................67

3.3.8 Сумма объёмов мягких тканей вокруг верхних дыхательных путей..................................................................................................................................................69

3.3.9 Объём жировых включений в языке....................................................................72

3.3.10 Процентное содержание жировых включений в языке......................74

3.3.11 Минимальная площадь просвета верхних дыхательных путей

на уровне РФО........................................................................................................................76

3.3.12 Минимальная площадь просвета верхних дыхательных путей

на уровне РГО..........................................................................................................................79

3.4 Оценка антропометрических показателей......................................................82

3.4.1 Окружность шеи....................................................................................................................82

3.4.2 Окружность талии................................................................................................................84

3.4.3 Окружность бедер................................................................................................................86

3.5 Выявление взаимосвязей между показателями МРТ верхних дыхательных путей и антропометрическими параметрами...... 88

3.6 Определение наиболее информативных показателей для выявления пациентов с высокой вероятностью наличия у них СОАС тяжелой степени................................................... 91

3.7 Анализ МР - показателей верхних дыхательных путей, ассоциированных с индексом апноэ-гипопноэ...................... 93

3.7.1 Характеристика показателя индекса апноэ-гипопноэ.............. 93

3.7.2 Многофакторный анализ по показателю «индекс апноэ-гипопноэ» .................................................................... 96

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.......... 99

ВЫВОДЫ............................................................................... 110

ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ............................................ 111

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.......................................................... 112

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

ВДП - верхние дыхательные пути

ВСС - внезапная сердечная смерть

ИАГ - индекс апноэ-гипопноэ

ИА - индекс апноэ

ИГ - индекс гипопноэ

ИД (ODI) - индекс десатурации

ИМТ - индекс массы тела

МРТ - магнитно-резонансная томография

МР-исследование - магнитно-резонансное исследование

МППВДП - минимальная площадь просвета верхних дыхательных путей

МТВВДП - мягкие ткани вокруг верхних дыхательных путей

КРМ - кардиореспироторное мониторирование

КТ - компьютерная томография

ОЛСГ - объём латеральных стенок глотки

ОБ - окружность бедер

ОМН - объём мягкого нёба

ОТ - окружность талии

ОШ - окружность шеи

ОЯ - объём языка

РГО - ретроглоссальная область

РФО - ретрофарингеальная область

РЧ - радиочастотная катушка

ПЦПР - прогностическая ценность положительного результата ПЦОР - прогностическая ценность отрицательного результата ПСГ - полисомнография

СИПАП (continuous positive airway pressure) - постоянное положительное давление воздуха в дыхательных путях

СОМТВВДП - сумма объёмов мягких тканей вокруг верхних дыхательных путей

СОМТ - сумма объёмов мягких тканей

СОАС - синдром обструктивного апноэ сна

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

$>р02 - насыщение крови кислородом

Ыт$>р02 - минимальное содержание кислорода в крови

$>шт - минимальная площадь поперечного сечения глотки

Кшт - минимальный радиусы поперечного сечения глотки

Кшеап - средний радиус поперечного сечения глотки

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Магнитно-резонансная томография в оценке распределения жировой ткани у больных с ожирением и синдромом обструктивного апноэ во время сна разной степени тяжести»

Актуальность темы

Актуальность проблемы определяется весьма широкой распространенностью синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), снижением качества жизни и влиянием на риск развития сердечнососудистых заболеваний [1]. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) -это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [2]. Нарушение дыхания во время сна приводит к чрезмерной сонливости в дневное время, снижению памяти, умственной работоспособности [3, 4, 5]. Существует тесная связь между СОАС и заболеваниями сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, инфаркт миокарда и др.) [6]. Пациенты часто не знают о наличии у них остановок дыхания во время сна. Основные жалобы пациентов - громкий храп, пробуждения во время сна, чрезмерная сонливость в течение дня. Раннее выявление и соответствующее лечение таких нарушений сна улучшают качество жизни, благоприятно влияют на сердечно-сосудистую систему [7].

Одним из факторов риска для СОАС является избыточная масса тела. Избыточный вес является общим клиническим проявлением и присутствует более чем у 60% пациентов с СОАС [8]. Висконсинское исследование сна (Wisconsin Sleep Cohort Study) показало, что изменение веса является важным фактором в прогрессировании симптомов СОАС. При анализе исследований сна в течение 4-х летнего периода у 690 мужчин и женщин средний вес увеличился с 85 до 88 кг и средний ИАГ увеличился с 4,1 до 5,5 событий в час. Последующая статистическая обработка показала, что у людей с ИАГ меньше 15 событий в час, увеличение веса на 10 % способствовало развитию среднего или тяжелого СОАС (ИАГ > 15) относительно людей с устойчивым

весом. Было также показано, что увеличение или уменьшение веса тела на 1% приводит к увеличению или уменьшению ИАГ на 3% [9]. Избыточное отложение жировой ткани на уровне мягких тканей вокруг верхних дыхательных путей, а именно в области мягкого нёба, языка и латеральных стенок глотки, приводит к изменению геометрии глотки и сужению ее просвета [10].

«Золотым стандартом» исследования сна является полисомнография, позволяющая на основании регистрации функциональной активности различных органов и систем организма изучить структуру сна, оценить выраженность дыхательных нарушений, выявить и классифицировать нарушения сна, оценить состояние сердечно-сосудистой системы во время сна [11-15]. Однако этот метод не предусматривает оценку состояния мягких тканей и просвета верхних дыхательных путей. Представление об анатомических особенностях мягких тканей вокруг верхних дыхательных путей может помочь в решении вопроса о тактике устранения причин возникновения храпа и СОАС различной степени тяжести. Выполнению этой задачи в наибольшей мере может помочь магнитно-резонансная томография (МРТ).

Эти аргументы и послужили основанием для планирования настоящего исследования.

Цель исследования:

Выявить особенности состояния мягких структур вокруг верхних

Л

дыхательных путей у больных с ожирением (ИМТ>29,9 кг/м ) и синдромом обструктивного апноэ сна легкой и тяжелой степени с помощью магнитно-резонансной томографии.

Задачи исследования:

1. Разработать метод расчета объёмов мягких тканей вокруг верхних дыхательных путей на МР-изображениях;

2. Определить и сопоставить объёмы латеральных стенок глотки, мягкого нёба, языка, объём жировых включений и их процентное содержание в языке, площади просвета верхних дыхательных путей на уровне мягкого нёба и языка у больных с СОАС тяжелой и легкой степени и ожирением при сопоставимых индексах массы тела между группами;

3. Оценить возможности применения магнитно-резонансной томографии у больных с ожирением в качестве дополнительного метода диагностики степени тяжести СОАС;

4. Определить взаимосвязь между состоянием мягких структур вокруг ВДП и степенью тяжести СОАС у больных с ожирением.

Научная новизна:

В настоящей работе впервые в рамках единого исследования проведена комплексная оценка просвета и мягких структур вокруг верхних дыхательных путей, жировых включений в языке у больных с ожирением и СОАС легкой и тяжелой степени при сопоставимых ИМТ между группами.

В результате данной работы были выявлены пороговые значения показателей МРТ верхних дыхательных путей (объём мягкого нёба, языка, латеральных стенок глотки, жировых включений, процентное содержание жировых включений в языке, минимальной площади просвета верхних дыхательных путей) у больных с ожирением, которые разграничивали больных на СОАС легкой и тяжелой степени.

В настоящем исследовании определены показатели МРТ (объём жировых включений в языке и объём латеральных стенок глотки на уровне ретроглоссальной области), которые независимо ассоциированы с СОАС тяжелой степени.

Практическая значимость:

В ходе работы показан метод расчета объёмов мягких тканей вокруг верхних дыхательных путей (мягкого нёба, языка, латеральных стенок глотки, жировых включений в языке) и минимальных площадей просвета ВДП на уровне мягкого нёба и языка.

Для полноценного анализа структур верхних дыхательных путей на уровне глотки в протокол МРТ исследования необходимо включать Т1-взвешенные изображения (в аксиальной и сагиттальной плоскости) и специализированную программу оценки содержания жировой ткани в языке.

Данные магнитно-резонансной томографии позволяют заподозрить наличие клинически значимого СОАС у больных с ожирением.

Внедрение в практику:

Результаты исследования внедрены в практическую и научную работу отделов томографии и лаборатории апноэ сна отдела гипертонии ФГБУ «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Общие сведения

Храп является одним из проявлений нарушения дыхания во время сна. Помимо храпа пациенты после ночного сна обращают внимание на избыточную дневную сонливость, усталость, мышечную слабость, снижение концентрации внимания, головную боль, раздражительность и др. Все вышеописанные симптомы возникают в результате остановок дыхания во время сна, что приводит к частичному или полному пробуждению коры головного мозга, вызывающее фрагментацию сна. Длительно существующие функциональные нарушения дыхания во время сна приводят к развитию сердечно-сосудистых заболеваний, а также нервно-психических расстройств. Все это делает проблему лечения данного контингента больных актуальной и сложной [16-18]. Храп не только создает очевидные социальные проблемы, но и является предвестником и одним из основных симптомов СОАС. Кроме храпа выделяют следующие симптомы и факторы высокого риска СОАС, требующие особого внимания и дальнейшего обследования: пробуждение с одышкой, толстая шея, избыточная масса тела и ожирение (индекс массы

л

тела> 35 кг/м ), удушье во сне, резистентная артериальная гипертензия, нарушения ритма и проводимости сердца, сердечная недостаточность, сахарный диабет 2 типа, инсульт [19, 20].

Проведены широкомасштабные эпидемиологические исследования, показавшие высокую распространенность СОАС среди населения. Распространенность СОАС составляет 5-7% от всего населения старше 30 лет [21]. Нарушения дыхания во сне чаще встречаются у мужчин, чем у женщин во всех возрастных группах [22-24].

Синдром обструктивного апноэ сна - это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением просвета верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [2]. Храп

происходит за счет колебаний мягкого нёба и латеральных стенок глотки, вследствие увеличения их размеров, атонии мышц или уменьшения просвета верхних дыхательных путей на уровне глотки. Дыхательные пути могут спадаться полностью, и тогда развивается апноэ - полная остановка дыхания (прекращение воздушного потока) не менее чем на 10 с. При неполном спадении дыхательных путей отмечается гипопноэ - уменьшение дыхательного потока на 50% или более со снижением насыщения крови кислородом на 3% или более.

Общепризнанным критерием степени тяжести СОАС является частота апноэ и гипопноэ за час сна - индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ). Большинство клинических рекомендаций выделяют 3 степени тяжести СОАС [11,15, 25]:

1-я - легкая (от 5 до 15 событий в час);

2-я - средняя (от 15 до 30 событий в час);

3-я - тяжелая (более 30 событий в час).

Ученые не одно десятилетие изучают проблему нарушения дыхания во время сна, однако до сих пор остаются сложности в определении всех факторов в патогенезе развития нарушения сна. Наиболее частой причиной нарушений является обструкция верхних дыхательных путей из-за механических, анатомических изменений структур на уровне глотки в результате ожирения, гипертрофии мягких тканей глотки, черепно-челюстных аномалий строения лицевого скелета [26, 27]. У пациентов с ожирением жировая ткань откладывается в мягких тканях вокруг верхних дыхательных путей, что приводит к увеличению их объёма и сужению просвета ВДП [28].

1.2 Факторы и механизм развития СОАС

Верхние дыхательные пути на уровне глотки на всем протяжении окружены как костными (шейные позвонки, твердое нёбо, подъязычная кость, нижняя челюсть), так и мягкими структурами (мягкое нёбо, язык, боковые стенки глотки, подбородочно-язычная мышца, задняя перстне-черпаловидная, перстне-щитовидная и подбородочно-подъязычная мышцы, жировые отложения в области глотки). Основные причины сужения просвета ВДП на уровне глотки - гипертрофия глоточных миндалин, опухоли и кисты в области глотки, отечно-воспалительные изменения мягких тканей, акромегалия и макроглоссия, отложение избыточной жировой ткани при ожирении.

Обструктивные апноэ и гипопноэ происходят в результате полного или частичного сужения ВДП на уровне глотки. Глотку можно разделить на 4 сегмента (рисунок 1) [29, 30]:

1) носоглотка (от носовых раковин до твердого нёба);

2) ретрофарингеальная область (от твёрдого нёба до нижнего края мягкого нёба);

3) ретроглоссальная область (от нижнего края мягкого нёба до основания надгортанника);

4) гипофарингиальная область (от надгортанника до гортани).

Рисунок 1. МР-изображение. Срединно-сагиттальное сечение верхних дыхательных путей. Деление глотки на 4 сегмента: 1 - носоглотка; 2 - ретрофарингеальная область; 3 - ретроглоссальная область; 4 - гипофарингеальная область

В своей работе ВЬайасИагууа N. и соав. описывают, что у большинства больных с СОАС сужение просвета верхних дыхательных путей происходит в ретрофарингеальной области (56-75%), в ретроглоссальной области только у 25-44%, в гипофарингеальной области лишь у 0-33% [31]. У 80% пациентов с тяжелым течением заболевания сужение просвета ВДП на уровне глотки происходит каждую ночь в одной или более областях [32].

Величина просвета ВДП на уровне глотки зависит от баланса следующих факторов:

• тонуса и силы мышц рта и глотки, которые во сне снижаются;

• наличия отечных, воспалительных, гипертрофических и опухолевых изменений стенок, ограничивающих просвет;

• податливости стенок, зависящих от их эластичности и от величины субатмосферного давления, создаваемого в глотке при сокращении диафрагмы и мышц грудной клетки во время вдоха.

У пациентов с СОАС происходит изменение конфигурации просвета верхних дыхательных путей. Пациенты без нарушения сна обструктивного характера имеют эллипсообразную форму просвета верхних дыхательных путей с направлением оси справа налево (рисунок 2а). Форма просвета ВДП у пациентов с СОАС - округлая или овальная с направлением оси спереди назад (рисунок 2б). Наиболее выраженные изменения формы просвета ВДП определяются в ретрофарингеальной области за счет смещения мягкого нёба и латеральных стенок глотки [33].

Рисунок 2. МР-изображения. Аксиальные сечения верхних дыхательных путей на уровне ретрофарингеальной области. Стрелками указано направление оси поперечного сечения ВДП у пациентов без ожирения и СОАС (а) и с ожирением и СОАС (б)

Общий механизм обструкции верхних дыхательных путей при СОАС можно представить таким образом: человек засыпает, происходит постепенное расслабление мышц глотки и увеличение подвижности ее стенок, что приводит к появлению храпа. Дальнейшее углубление сна и снижение мышечного тонуса приводит в определенный момент к полному спадению стенок глотки и развитию эпизода остановки дыхания. Происходит падение уровня насыщения крови кислородом (сатурации, Бр02), что является мощным стимулом к переходу в более поверхностную стадию сна или пробуждению. При этом дыхательные усилия сохраняются и/или даже усиливаются в ответ на развивающуюся гипоксемию. Острый недостаток

кислорода приводит к активации дыхательного центра головного мозга и происходит открытие дыхательных путей. В периоды апноэ пациент переходит в менее глубокую стадию сна, тонус его мышц-дилататоров ВДП повышается, и просвет дыхательных путей восстанавливается. Период обструкции прекращается, происходит вдох, что, как правило, сопровождается громким храпом, с последующим учащенным поверхностным дыханием. Такие эпизоды могут повторяться сотни раз за ночь [34].

В механизме развития СОАС важную роль играют мышцы, окружающие просвет ВДП на уровне глотки, которые обеспечивают устойчивость стенок глотки к спадению. В поддержании глоточного сегмента ВДП открытым участвуют такие мышцы, как подбородочно-язычная, подбородочно-подъязычная и грудино-подъязычная, участвующие в выдвижении языка вперед; напрягающие нёбную занавеску и поднимающие нёбную занавеску; мышцы крыльев носа, уменьшающие сопротивление прохождению воздуха в носовом сегменте, и задняя перстнечерпаловидная мышца, разводящая голосовые складки. Регуляция деятельности мышц осуществляется инспираторными нейронами, расположенными в разных областях мозга. При засыпании активация инспираторных нейронов снижается, уменьшается активность мышц-дилататоров, достигая минимума в фазу быстрого сна, что способствует развитию обструктивных эпизодов [35].

Костные аномалии лицевого черепа также могут приводить к нарушению дыхания во время сна. Такие как микрогнатия (гипоплазия челюстных костей), ретрогнатия (смещение верхней или нижней челюсти назад при сохранении нормальных размеров), неправильное расположение подъязычной кости, синдром Робина (недоразвитие нижней челюсти, недоразвитие и западение языка, расщелины нёба), травма костей носа и челюстей. Смещение нижней челюсти по отношению к верхней приводит к оттеснению языка и мягкого нёба назад, что совместно приводит к сужению

просвета верхних дыхательных путей. Цефалометрические исследования показали, что ретропозиция и уменьшение размеров как верхней, так и нижней челюсти приводят к развитию СОАС, по сравнению с пациентами без аномалии лицевого скелета [36, 37]. Уменьшение размеров нижней челюсти является самым важным фактором, предрасполагающим к развитию СОАС [38].

Функциональными факторами, способствующими обструкции верхних дыхательных путей на уровне глотки во время сна, являются [39, 40]:

• нервно-мышечные расстройства (полиомиелит, боковой амиотрофический склероз, мышечная дистрофия, бульбарные нарушения и др.);

• гипотиреоидизм;

• интоксикация алкоголем, применение седативных, транквилизирующих и других препаратов, снижающих мышечный тонус.

1.3 Ожирение и СОАС

Ожирение является на сегодняшний день наиболее распространенным фактором риска для развития СОАС [41, 42]. Не только увеличение массы тела, но и тип ожирения (абдоминальный или ягодично-бедренный) играет важную роль в формировании СОАС. Увеличение жировой ткани в брюшной полости и верхней части тела более тесно связано с СОАС, чем избыточное количество жировой ткани в подкожной клетчатке бедер [43, 44]. Исследование Sleep Heart Health Study показало, что окружность шеи является независимым предиктором СОАС в сравнении с возрастом, полом, ИМТ [45]. В исследование Yildirim Y и соав. [46] были включены мужчины с окружностью шеи более 43 см (12 человек) и женщины с окружностью шеи

л

более 38 см (11 человек), все пациенты были с ожирением (ИМТ> 30 кг/м ). После исследования сна пациенты были разделены на две группы с СОАС и

без. В результате в группе с СОАС окружность шеи и талии были больше, чем в группе без СОАС, при сопоставимом ИМТ между группами. Корреляционный анализ показал положительную связь между ИАГ и окружностью шеи (г=0,477, p<0,001). Ученые сделали вывод, что окружность шеи является фактором риска для СОАС, вне зависимости от ожирения. Отложение жировой ткани в области шеи, особенно в парафарингеальной области, приводит к развитию СОАС за счет сужения просвета верхних дыхательных путей [47, 48]. В работе Schafer Н.и соавт. [49] с помощью МРТ было проанализировано региональное распределение жировой ткани в организме. Корреляционный анализ показал достоверную связь между ИАГ и висцеральным жиром (г=0,29, p=0,025). Корреляции ИАГ с подкожным жиром (p=0,077), ИАГ с подкожным жиром в области шеи (p=0,12) и ИАГ с парафарингеальными жировыми отложениями (p=0,73) были недостоверны. В исследовании Grunstein K. и соав. [50] было выявлено, что абдоминальный тип ожирения ассоциируется с СОАС, а также окружность талии является лучшим предиктором развития нарушения дыхания обструктивного характера, чем окружность шеи и ИМТ. Данные исследования Fan J.F. и соавт. [51] показали, что больные ожирением и СОАС имеют больший объём висцерального жира, чем больные с ожирением и без СОАС (p<0,01).

У пациентов мужского пола избыточное количество жира чаще определяется в области шеи, верхнего плечевого пояса и брюшной полости. Уменьшение веса у мужчин с ожирением приводит к ослаблению выраженности СОАС, при этом увеличивается просвет верхних дыхательных путей [52]. По сравнению с мужчинами женщины, страдающие ожирением, менее подвержены развитию СОАС из-за меньшего отложения жира в области шеи [53]. Welch KC и соавт. [54] в своем исследовании рассматривали верхние дыхательные пути у 12 женщин с ожирением до и после потери веса с помощью магнитно-резонансной томографии. У пациентов после снижения веса (~ на 17 %) объём просвета верхних

дыхательных путей увеличился за счет уменьшения объёма латеральных стенок, объёмов языка и мягкого нёба.

Наиболее простым и точным параметром, коррелирующим с общим содержанием жира в организме, является индекс массы тела (ИМТ), выражаемый формулой Кетле [55]:

ИМТ = масса тела в кг / рост в м2.

В настоящее время общепризнанной является классификация ожирения в зависимости от ИМТ:

Л

• норма - 18,5-24,9 кг/м ;

• избыточная масса тела - 25,0-29,9 кг/м2;

Л

• ожирение I степени - 30,0-34,9 кг/м ;

Л

• ожирение Пстепени - 35,0-39,9 кг/м ;

Л

• ожирение III степени > 40 кг/м .

Показатель индекса массы тела является достаточно четким предиктором СОАС [56-59]. У пациентов с индексом массы тела (ИМТ) превышающим 29,9 кг/м2 (ожирение I степени и выше) вероятность наличия СОАС в 8-12 раз выше, чем у пациентов без ожирения. У пациентов с ожирением III степени (ИМТ >40 кг/м2) тяжелая форма СОАС отмечается более чем в 80% случаев [60].

1.4 Методы диагностики СОАС

Для постановки диагноза обструктивного апноэ во время сна и определения его тяжести необходимо выполнение исследование сна. «Золотым стандартом» диагностики нарушений сна является полисомнография (ПСГ). Полисомнография позволяет на основании регистрации функциональной активности различных органов и систем организма изучить структуру сна, оценить выраженность дыхательных нарушений, выявить и классифицировать нарушения сна [11-15]. Исследование представляет собой синхронную регистрацию во время сна электроэнцефалограммы, электрокулограммы, подбородочной

электромиограммы воздушного потока на уровне рта и носа, дыхательных движение живота и грудной клетки, сатурации кислорода, электрокардиограммы и двигательной активности ног. Первые три из вышеперечисленных показателей являются базовыми для идентификации фаз и стадий сна [61].

С помощью полисомнографии нельзя оценить просвет глотки, анатомию мягких тканей вокруг верхних дыхательных путей, а также определить место обструкции верхних дыхательных путей (на уровне мягкого нёба и/или корня языка). Кроме того, ПСГ - трудоемкое исследование, требующее его проведения в течение всей ночи. В результате, диагностика и лечение больных откладывается, что может быть реальной проблемой, особенно если у пациента есть умеренная и тяжелая степень тяжести СОАС [1]. В связи с этим, большое внимание уделяется методам, которые позволяют за короткое время оценить состояние верхних дыхательных путей и являются не обременительными для пациента.

1.4.1 Рентгеновская цефалометрия и СОАС

На протяжении многих лет цефалометрические изображения использовали для поиска анатомических различий у пациентов с СОАС и без нарушения дыхания во время сна. Цефалометрия - анализ и интерпретация обычного рентгеновского снимка лицевых костей. Боковая рентгеновская цефалометрия - это простой рентгеновский метод, с небольшой дозой облучения в среднем 0,2 мЗв. Она включает стандартную боковую рентгенографию головы и шеи. На полученном изображении определяются следующие структуры: нижняя челюсть, подъязычная кость, позвонки, ротовая и носовая части дыхательных путей, носоглотка, часть трахеи, надгортанник, мягкие ткани (язык и мягкое нёбо), миндалины. С помощью этого метода могут быть рассчитаны расстояния между структурами ВДП на уровне глотки и их пропорции [62, 63].

Одно из первых исследований пациентов с синдромом обструктивного апноэ с помощью рентгенологического метода было проведено ОшПеттаИ С. и соав. [64]. Были обследованы 30 случайно выбранных пациентов с синдромом обструктивного апноэ, контрольную группу так же составили 30 пациентов без нарушений сна. Всем пациентам была проведена рентгенография в боковой проекции, пациентов просили не жевать и не глотать. В группе пациентов с СОАС были выявлены меньшие размеры просвета ВДП (6±2 мм), чем в группе сравнения (14±2,1 мм).

Бе^ивоп КА. и соавт. [65] в своем исследовании изучали 161 пациента мужского пола с СОАС. Всем пациентам была выполнена боковая рентгеновская цефалометрия и измерена окружность шеи (ОШ). Больные были разделены на три группы в зависимости от окружности шеи: группа А (62 пациента с ИМТ - 25,9±2,6 кг/м2, ИАГ - 29,7±15,3) - ОШ <42 см, группа В (64 пациента с ИМТ - 31,2±3,0 кг/м2, ИАГ - 36,7±18,6) - ОШ от 42 до 45 см, группа С (35 пациента с ИМТ - 35,5±4,8 кг/м2, ИАГ - 45,4±26,1) -ОШ>45 см. По результатам исследования окружность шеи коррелировала с ИМТ (г=0,66, р<0,005). ИМТ увеличивался от группы А к группе С и

различался между ними (p<0,005). Окружность шеи коррелировала с ИАГ (г=0,12, p<0,005). ИАГ не коррелировал с измерениями черепно-лицевого скелета и мягкими тканями ВДП у пациентов из трех групп. Пациенты из группы А имели меньшую длину верхней и нижней челюсти, чем в группе В и С. Полученные результаты измерений длины языка (г=0,1, p <0,05), мягкого нёба (г=0,06, p <0,001), площади поперечного сечения языка (г=0,12, p<0,005) и толщины мягкого нёба (г=0,08, p<0,001) различались между группами (p<0,005) и возрастали с увеличением окружности шеи. Размеры просвета ВДП не отличались среди групп и не коррелировали с ОШ и ИАГ. В своем исследовании ученые с помощью данных окружности шеи и рентгеновской цефалометрии показали, что чем больше ОШ, тем больше размеры верхней и нижней челюсти, мягкого нёба и языка, тяжелее степень СОАС и ожирения.

Цефалометрические исследования продолжали активно изучать особенности строения лицевого скелета. Так Lee и соав. [66] в своем исследовании сравнивали пациентов с СОАС (ИАГ>5) из европейской и азиатской рас, для определения различий в черепно-лицевых структурах. Пациенты с жалобами на храп и дневную сонливости из двух этнических групп были обследованы с помощью полисомнографии. Пациенты с ИАГ>5 были отобраны в исследование по 74 пациента в каждой группе. Ученые предположили, что ожирение и черепно-лицевые особенности являются факторами патогенеза СОАС. С помощью цефалометрии определили, что черепно-лицевые особенности в азиатской группе являются определяющими для развития СОАС. В свою очередь ожирение является фактором развития СОАС в любой группе пациентов, независимо от расовой принадлежности. Две этнические группы были сопоставимы по возрасту, полу, окружности шеи и ИМТ, но пациенты из азиатской группы имели более тяжелую степень тяжести СОАС (средний ИАГ 35,3±26,1 соб./ч. против 25,2±16,3 соб./ч., p=0,005; MinSpO2 75,5±14,7 против 85,3±6,2%, р<0,001). По результатам цефалометрического анализа размеры лицевого скелета, мягкого нёба и языка были меньше у пациентов из азиатской группы, чем из европейской.

Кроме того, были отобраны 66 пациентов их двух групп для оценки ИМТ (средний ИМТ в группе европейских пациентов - 29,7±4,7 кг/м2 и в

л

азиатской группе - 29,6±4,6 кг/м ). После сравнения тяжести СОАС пациенты азиатской группы имели более высокие значения ИАГ (33,8±24,5 против 24,9±15,8, р=0,02). Так же были рассмотрены группы пациентов с одинаковой тяжестью СОАС, в результате у европейской группы пациентов

Л Л

ИМТ был больше (30,7±57 кг/м против 28,4±4,3 кг/м , р=0,03), и они имели большую окружность шеи (40,8±3,5 см против 39,1±2,6 см, р=0,004). В заключении исследователи сделали вывод, что ожирение и размеры черепно-лицевого скелета дифференцированно влияют на тяжесть СОАС. У пациентов из азиатской группы были меньше ИМТ и окружность шеи, чем у другой группы. Однако за счет узости размеров лицевого скелета в азиатской группе пациентов СОАС был тяжелее, и с увеличением ИМТ количество ИАГ значимо увеличивалось.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Буторова Екатерина Александровна, 2018 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Schwartz RN, Payne RJ, Forest VI., et al. The relationship between upper airway collapse and the severity of obstructive sleep apnea syndrome: a chart review // Journal of Otolaryngology Head and Neck Surgery. - 2015. Vol.44, N 32. - pp. 1-7.

2. Guilleminaut C, Eldridge F, Dement WC. Insomnia with sleep apnea: a new syndrome // Science. - 1973. Vol.18. - pp. 856-858.

3. Punjabi NM. The epidemiology of adult obstructive sleep apnea // Proceedings of the American Thoracis Society. -2008. - Vol.5, N 2. - pp. 136-43.

4. Balachandran JS, Patel SR. In the clinic: obstructive sleep apnea // Annals of Internal Medicine. - 2014. - Vol. 161, N 9. - pp. ITC1-ITC15.

5. Povitz M, Bolo CE, Heitman SJ, et al. Effect of treatment of obstructive sleep apnea on depressive symptoms: systematic review and meta-analysis // PLOS Medicine. - 2014. - Vol.11, N. 11:e1001762.

6. Peker Y, Carlson J, Hedner J. Increased incidence of coronary artery disease in sleep apnea: a long-term follow-up // European Respiratory Journal. - 2006. Vol. 28. pp. 596-602.

7. Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnea-hypopnea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study // Lancet. - 2005. -Vol. 365. - pp. 1046-1053.

8. Strohl KP, Redline S. Recognition of obstructive sleep apnea // American Journal of Respiratory Critical Care Medicine. - 1996. - Vol.154. - pp. 279-289.

9. Young T, Finn L, Peppard PE, et al. Sleep disordered breathing and mortality: eighteen-year follow-up of the Wisconsin sleep cohort // Sleep. - 2008. -Vol. 31, N 8 - pp.1071-8.

10. Isono S. Obstructive sleep apnea of obese adults: pathophysiology and perioperative airway management // Anesthesiologes. - 2009. - Vol. 110, N 4 -pp. 908-21.

11. Qaseem A, et al. Diagnosis of obstructive sleep apnea in adults: a clinical practice guideline from the American College of Physicians // Annals of Internal Medicine. - 2014. - Vol. 161, N 3. - pp. 210-220.

12. Myers KA, Mrkobrada M, Simel DL. Does this patient have obstructive sleep apnea? The rational clinical examination systematic review // JAMA. - 2013.

- Vol. 310, N 7. - pp. 731-741.

13. Zancanella E, et al. Obstructive sleep apnea and primary snoring: diagnosis // [published correction appears in Braz J Otorhinolaryngol. 2014;80(5):457.

14. Walia R, et al. Are at-home sleep studies performed using portable monitors (PMs) as effective at diagnosing obstructive sleep apnea (OSA) in adults as sleep laboratory-based polysomnography (PSG)? // Journal of the Oklahome State Medical Association. - 2014. - Vol.107, N 12. pp. 642-644.

15. John M. Eisenberg Center for Clinical Decisions and Communications Science. Comparative effectiveness of diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea in adults. August 8, 2011. In: Comparative Effectiveness Review Summary Guides for Clinicians. Rockville, Md.: Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2011. http://www. ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK63965/. Accessed January 15, 2016.

16. Зильбер А. П. Синдром сонного апноэ. -1994. - c.136.

17. Fletcher EC. The relationship between systemic hypertension and obstructive sleep apnea: facts and theory // American Journal of. Medicine. - 1995.

- Vol.98. - pp. 118-128.

18. McNamara SG, Grunstein RR, Sullivan CE. Obstructive sleep apnea. // Thorax. - 1993. - Vol.48, N 7. - pp. 754-764.

19. Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Obstructive Sleep Apnea in Adults. 2008. p. 54.

20. American Academy of Sleep Medicine. Clinical Guideline for the Evaluation, Management and Long-term Care of Obstructive Sleep Apnea in Adults // Journal of Clinical Sleep Medicine. - 2009; Vol.5. - pp. 263-76.

21. Young TT, Finn L, Peppard PE, Szklo-Coxe M, Austin D, et al. Sleep Disordered Breathing and Mortality: Eighteen-Year Follow-up of the Wisconsin Sleep Cohort // Sleep. - 2009. - Vol.31, N 8. - pp. 1071-1078.

22. Литвин А.Ю., Чазова И.Е., Синдром обструктивного апноэ во время сна. Системные гипертензии. - 2009. - №1 - cc.32-42.

23. Белов А.М., Захаров В.Н., Горенкова М.Н., Воронин И.М. Обструктивные нарушения дыхания во время сна и нарушения сердечного ритма // Терапевтический архив. - 2004. - №3. - сс.55-59.

24. Palmer LJ, Buxbau SG, Larkin EK, et al. A Whole Genome Scan for Obstructive Sleep Apnea and Obesity in African-American Families // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. - 2004. - Vol.169, N 12. - pp. 1314-21.

25. Chung F, Yang Y, Liao P. Predictive performance of the STOP-Bang score for identifying obstructive sleep apnea in obese patients // Obesity Surgery. -2013. - Vol.23, N 12. 2050-2057.

26. Martinez-Rivera C, Abad J, Fiz JA et al. Usefulness of truncal obesity indices as predictive factors for obstructive sleep apnea syndrome // Obesity. -2008. - Vol.16. - pp. 113-8.

27. Свиряев Ю.В., Коростовцева Л.С., Звартау Н.Э., Каликина А. Л., Конради А.О. Прогностическое значение синдрома обструктивного апноэ во сне: промежуточные результаты пятилетнего проспективного наблюдения // Артериальная гипертензия. - 2011. - Vol. 17, N 1. - pp. 10-16.

28. Gami AS, Olson EJ, Shen WK, Wright RS, Ballman KV, Hodge DO, Herges RM, Howard DE, Somers VK. Obstructive sleep apnea and the risk of sudden cardiac death: a longitudinal study of 10,701 adults // Journal of the American College Cardiology. - 2013. - Vol.62, N 7. - pp. 610-6.

29. Hudgel DW. The role of upper airway anatomy and physiology in obstructive sleep apnea // Clinical Chest Medicine. - 1992. - Vol.13, N 3. - pp. 383-98.

30. Van Lunteren E. Muscles of the pharynx: structural and contractile properties // Ear Nose and Throat Journal. - 1993. - Vol.72, N 1. - pp. 27-33.

31. Bhattacharyya N, Blake SP, Fried MP. Assessment of the airway in obstructive sleep apnea syndrome with 3-dimensional airway computed tomography // Otolaryngology Head and Neck Surgery. - 2000. - Vol.123, N 4. -pp. 444-9.

32. Rollheim J, Tvinnereim M, Sitek J, Osnes T. Repeatability of sites of sleep-induced upper airway obstruction. A 2-night study based on recordings of airway pressure and flow // European Archives Otorhinolaryngology. - 2001. - Vol.258, N 5. pp. 259-64.

33. Schwab RJ, Gupta KB, Gefter WB at al. Upper airway soft tissue anatomy in normal subjects and patients with sleep-disordered breathing. Significance of the lateral pharyngeal walls // American Journal of. Respiratory and Critical Care Medicine. - 1995. - Vol.152. - pp. 1673-1689.

34. Пальман А. Д. Синдром обструктивного апноэ во сне в терапевтической практике. Под ред. Синопальникова А. И. М., - 2007. - c. 77.

35. Блоцкий А.А, Плужников М.С. Феномен храпа и Синдром обструктивного сонного апноэ. СпецЛит., - 2002. - 176 с.

36. Ferguson KA, Ono T, Lowe AA, et al. The relationship between obesity and craniofacial structure in obstructive sleep apnea // Chest. - 1995. - Vol.108, N 2. -pp. 375-81.

37. Johal A, Conaghan C. Maxillary morphology in obstructive sleep apnea: a cephalometric and model study // Angle Orthodontist. - 2004. - Vol.74, N 5. - pp. 648-56.

38. Miles PG, Nimkarn Y, De Leeuw BF. Dentistry's role in obstructive sleep apnea: review and case report // Journal of Dentistry. - 1996. Vol.41, N 4. - pp. 248- 251.

39. Горбачевский В.Н., Минин Ю.В. Клиника, диагностика и лечение больных с синдромом обструктивной остановки дыхания во сне и храпом // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1990. - № 1. - сс. 73-80.

40. Попова Л.М. Апноэ и дыхательные дисритмии во сне при заболеваниях нервной системы // Вестник интенсивной терапии. - 1993. - № 2-3. - сс.3-7.

41. Foster GD, Borradaile KE, Sanders MH, Millman R et al. A randomized study on the effect of weight loss on obstructive sleep apnea among obese patients with type 2 diabetes: the Sleep AHEAD study // Archives Internal Medicine. -2009. - Vol. 169, N 17. - pp, 1619-26.

42. Peppard PE, Young T, Barnet JH., et al. Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults // American Journal of Epidemiology. - 2013. -Vol.177, N 9. - pp. 1006-14.

43. Vgontzas AN, Papanicolaou DA, Bixler EO, et al. Sleep apnea and daytime sleepiness and fatigue: relation to visceral obesity, insulin resistance, and hypercytokinemia // Journal of Clinical Endocrinology Metabolism. - 2000. -Vol.85. - pp. 1151-1158.

44. Young T, Shahar E, Nieto FJ, et al. Predictors of sleep disordered breathing in community-dwelling adults: the Sleep Heart Health Study // Archives Internal Medicine. - 2002. - Vol.162. - pp. 893-900.

45. Caffo B, Diener-West M, Punjabi NM, Samet J. A novel approach to prediction of mild obstructive sleep disordered breathing in a population-based sample: the Sleep Heart Health Study // Sleep. - 2010. - Vol.33. - 1641-8.

46. Yildirim Y, Yilmaz S, Guven M., et al. Evaluation of anthropometric and metabolic parameters in obstructive sleep apnea // Pulmonary Medicine. - 2015. -Vol.6. doi: 10.1155/2015/189761.

47. Mortimore IL, Marshall I, Wraith PK., et al. Neck and total body fat deposition in nonobese and obese patients with sleep apnea compared with that in control subjects // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine . -1998. Vol.157. - pp. 280-283.

48. Davies RJ, Ali NJ, Stradling JR. Neck circumference and other clinical features in the diagnosis of the obstructive sleep apnea syndrome // Thorax. -1992. - Vol.47. - pp. 101-105.

49. Schafer H. Pauleit D, Sudhop T, et al. Body fat distribution, serum leptin and cardiovascular risk factors in men with obstructive sleep apnea // Chest. -2002. Vol.122, N 3. - pp. 829-39.

50. Grunstein K, Wilcox I, Yang T-S., et al. Snoring and sleep apnoea in men: association with central obesity and hypertension // International Journal of Obesity. - 1993. - Vol.17. - pp. 533-540.

51. Fan J.F., Fan W.W., Gu Y.H., et al. The relationship between abdominal fat volume and obstructive sleep apnea hypopnea syndrome in obesity people // Journal of Plastic Surgery. - 2013. - Vol.29, N 1. - pp. 37-39.

52. Schwartz AR, Gold AR, Schubert N., et al. Effect of weight loss on upper airway collapsibility in obstructive sleep apnea // American Review Respiratory Diseases. - 1991. - Vol.144. - pp. 494-498.

53. Whittle AT, Marshall I, Mortimore IL, et al. Neck soft tissue and fat distribution: comparison between normal men and women by magnetic resonance imaging // Thorax. - 1999. - Vol.54. - pp. 323-328.

54. Welch KC, Foster GD, Ritter CT et al. A novel volumetric magnetic resonance imaging paradigm to study upper airway anatomy // Sleep. - 2002. Vol.25, N 5. -pp. 532-42.

55. Lohman TG, Roche AF, Martorell R., et al. Anthropometric Standardization Reference Manual. Champaign, IL: Human Kinetics. - 1988. - pp. 1-55.

56. Davies RJ, Ali N., Stradling JR. Neck circumference and other clinical features in the diagnosis of the obstructive sleep apnea syndrome // Thorax. -1992. - Vol. 47. - pp. 101-105.

57. Deegan P.C., McNicholas W.T. Predictive value of clinical features for the obstructive sleep apnea syndrome // European. Respiratory. - 1996. - Vol.9. - pp. 117-124.

58. Olson LG, King MT, Hensley MJ. et al: A community study of snoring and sleep-disordered breathing. Prevalence // American Journal of. Respiratory and Critical Care Medicine. - 1995. - Vol.152. - pp. 711-716.

59. Stradling JR, Crosby JH. Predictors and prevalence of obstructive sleep apnea and snoring in 1,001 middle aged men // Thorax. - 1991. - Vol.46. - pp. 8590.

60. Бузунов Р.В., Ерошина В. А. Зависимость тяжести синдрома обструктивного апноэ во время сна от увеличения массы тела после возникновения у пациентов симптома храпа // Терапевтический архив. -2004. - №3. - c. 59-62.

61. The international classification of sleep disorders: diagnostic and coding manual. Kansas: Allen Press Inc. - 1990.

62. Miyao E, Miyao M, Ohta T., et al. Differential diagnosis of obstructive sleep apnea syndrome patients and snorers using cephalograms // Journal of Psychiatry and Clinical Neurosciences. - 2000. - Vol. 54. - pp. 659-64.

63. Kim SJ, Kim YS, Park JH, Kim SW. Cephalometric predictors of therapeutic response to multilevel surgery in patients with obstructive sleep apnea // Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. - 2012. - Vol.70. - pp. 1404-12.

64. Guilleminault C., Riley R., Powell N. Obstructive sleep apnea and abnormal cephalometric measurements // Chest. - 1984. - Vol.86. - pp. 1-5.

65. Ferguson KA, Ono T, Lowe AA., et al. The relationship between obesity and craniofacial structure in obstructive sleep apnea // Chest. - 1995. - Vol.108. -pp. 375-81.

66. Lee R, Vasudavan S,Hui DS et al. Differences in craniofacial structures and obesity in caucasian and chinese patients with obstructive sleep apnea //SLEEP. -2010. - Vol. 33, N 8. - pp. 1075-80.

67. Amra B, Peimanfar A, Abdi E et al. Relationship between craniofacial photographic analysis and severity of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome in Iranian patients // Journal of Research in Medical Sciences. -2015. - Vol. 20, N 1. -pp. 62-5.

68. Svaza J, Skagers A., Cakarne D, Jankovska I. Upper airway sagittal dimensions in obstructive sleep apnea (OSA) patients and severity of the disease // Stomatologija, Baltic Dental and Maxillofacial Journal. - 2011. - Vol.13. - pp. 123-7.

69. Pracharktam N, Hans MG, Strohl KP, Redline S. Upright and supine cephalometric evaluation of obstructive sleep apnea syndrome and snoring subjects // Angle Orthodontist. - 1994. - Vol.64. - pp. 63-73.

70. Прокоп М., Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная томография: Учебн. пособие: в 2 т.; пер. с англ.; под ред. Зубарева А.В., Шотемора Ш.Ш. - М.: МЕДпресс-иформ, - 2006-2007: - с.702.

71. Vos W, De Backer J, Devolder A., et al. Correlation between severity of sleep apnea and upper airway morphology based on advanced anatomical and functional imaging //Journal of Biomechanics. - 2007. - Vol. 40. - pp. 2207-2213.

72. Shigeta Y, Ogawa T, Ando E. et al. Influence of Tongue/Mandible Volume Ratio on Oropharyngeal Airway in Japanese Male Patients with Obstructive Sleep Apnea // Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology Oral Radiology, Endodontology. - 2011. - Vol. 111, N 2. - pp. 239-243.

73. MettlerJr FA, Huda W, Yoshizumi TT, Mahesh M. Effective doses in radiology and diagnostic nuclear medicine: a catalog. // Radiology. - 2008. - Vol. 248. - pp. 254-63.

74. International Commission on Radiological Protection. Publication 87. Managing patient dose in CT. Ann ICRP. - 2000. - Vol.30. - pp. 1-45.

75. Манфред Т., Раймунд Э., Карл - Фридрих К., Йорг Б.; Лучевые методы диагностики белезней сердца пер. с нем.; под общ.ред. проф. Синицына В.Е. - М.: МЕДпресс-информ, - 2011. - c. 408.

76. Raymond Y. Kwong. Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging. 2008. -p. 749.

77. Kim AM, Keenan BT, Nicholas Jackson N et al. Tongue fat and its relationship to obstructive sleep apnea // Sleep. - 2014. - Vol.37, N 10. - pp. 1639-1648.

78. Whittle AT, Marshall I, Mortimore LI., et al. Neck soft tissue and fat distribution: comparison between normal men and women by magnetic resonance imaging // Thorax. - 1999. - Vol. 54. - pp. 323-328.

79. Shwab RJ, Pasirstein M, Pierson R., et al. Identification of upper airway anatomic risk factors for obstructive sleep apnea with volumetric magnetic resonance imaging // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. - 2003. - Vol.168. - pp. 522-530.

80. Berglund J., Ahlstrom H., Johansson L., Kullberg J., Two-point Dixon method with flexible echo time's magnetic resonance in medicine. - 2011. -Vol.65. - pp. 994-1004.

81. Gurani SF, Carlo GD, Cattaneo PM., et al. Effect of head and tongue posture on the pharyngeal airway dimensions and morphology in three-dimensional imaging: a systematic review // Journal of Oral and Maxillofacial Respiratory. - 2016. - Vol. 7, N 1. - pp. 1-12.

82. American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research // Sleep. - 1999. - Vol.22. - pp. 667-689.

83. Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr., et al. Adult Obstructive Sleep Apnea Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults // J Clinical Sleep Medicine. - 2009. - Vol.5, N 3. - pp. 263-276.

84. Литвин А.Ю., Чазова И.Е. Синдром обструктивного апноэ во время сна: механизмы возникновения, клиническое значение, связь с сердечнососудистыми заболеваниями, принципы лечения // Кардиологический вестник. - 2009ю - № 2. - с. 89-103.

85. Thomas RJ. Arousals in sleep-disordered breathing: patterns and implications // SLEEP. - 2003. - Vol.26, N 8. - pp. 1042-7.

86. Liu X. Classification accuracy and cut point selection // Statistics of Medicine. - 2012. - Vol. 31, N 23. - pp. 2676-86.

87. Балинова B.C. Статистика в вопросах и ответах: Учеб.пособие. — М.: ТК. Велби, Изд-во Проспект. - 2004. - с. 344.

88. Vittinghoff E, Glidden DV, Shiboski SC, McCulloch C.E. Regression methods in biostatistics. 2nd ed. Springer. - 2012.

89. Gami, AS, Olson EJ, Shen WK, et al. Obstructive sleep apnea and the risk of sudden cardiac death: a longitudinal study of 10,701 adults // Journal American College Cardiology. - 2013. - Vol.62, N 7. - pp. 610-6.

90. Martin JM, Carizzo SJ, Vicente E., et al. Longterm cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnea-hypopnea with or without treatment with CPAP an observational study // Lancet. - 2005. - Vol. 365. - pp. 1046-53.

91. Lavie P, Lavie L, Herer P. All-cause mortality in males with sleep apnea syndrome: declining mortality rates with age // European Respiratory Journal. -2005. - Vol.25. - pp. 514-20.

92. Doherty LS, Kiely JL, Swan V, et al. Long-term effects of nasal CPAP therapy on cardiovascular outcomes in sleep apnea syndrome // Chest. - 2005. -Vol.127. - pp. 2076-84.

93. Schwab RJ, Pasirstein M, Kaplan L, Pierson R, Mackley F, Hachadoorian R, Arens R, Maislin G, Pack AI. Family aggregation of upper airway soft tissue structures in normal subjects and patients with sleep apnea // American Journal Respiratory and Critical Care Medicine. -2006. - Vol.173, N 4. - pp. 453-63.

94. Peh WCG, Ip MSM, Chu FSK., et al. Computed tomographic cephalometric analysis of Chinese patients with obstructive sleep apnea // Australasian Radiology. - 2000. - V 44. - pp. 417-23.

95. Ciscar MA, Juan G, Martinez V., et al. Magnetic resonance imaging of the pharynx in OSA patients and healthy subjects // European Respiratory Journal. -2001. - Vol.17. - pp. 79-86.

96. Dixon JB, Schachter LM, O'Brien. Predicting sleep apnea and excessive day sleepiness in the severely obese: indicators for polysomnography // Chest. - 2003. - Vol.123, N 4. - pp. 1134-41.

97. Guijarro-Martínez R, Swennen GR. Three-dimensional cone beam computed tomography definition of the anatomical subregions of the upper airway: a validation study // Internation Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. - 2013. -Vol.42, N 9, - pp. 1140-9.

98. Zhang W, Song X, Masumi SI., et al. Effects of head and body positions on 2- and 3-dimensional configuration of the oropharynx with jaw protruded: a magnetic resonance imaging study // Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology Oral Radiology, Endodontology. - 2011. - Vol. 111, N 6. - pp. 778-84.

99. Cosentini T, Le Donne R, Mancini D., et al. Magnetic resonance imaging of the upper airway in obstructive sleep apnea // Radiology Medical. - 2004. -Vol.108. - pp. 404-416.

100. Deegan PC, McNicholas WT. Predictive value of clinical features for the obstructive sleep apnea syndrome // European Respiratory Journal. - 1996. - Vol. 9. - pp. 117-124.

101. Punjabi NM, Caffo BS, Goodwin JL., et al. Sleep-disordered breathing and mortality: a prospective cohort study // PLOS Medicine. - 2009. - Vol.6, N 8, doi: 10.1371/journal.pmed.1000132.

102. Rich J, Raviv A, Raviv N, Brietzke SE. All-cause mortality and obstructive sleep apnea severity revisited // Otolaryngology Head Neck Surgery. - 2012. -Vol.147, N 3. - pp. 583-7.

103. Hudgel DW, Lamerato LE, Jacobsen GR., et al. Assessment of multiple health risks in a single obstructive sleep apnea population // Journalof Clinical Sleep Medicine. - 2012. - Vol.8, N 1. - pp. 9-18.

104. Kendzerska T, Mollayeva T, Gershon AS., et al. Untreated obstructive sleep apnea and the risk for serious long-term adverse outcomes: a systematic review // Sleep Medicine Reviews. - 2014. - Vol.18, N 1. - pp. 49-59.

105. Li Y, Lin N, Ye J et al. Upper airway fat tissue distribution in subjects with obstructive sleep apnea and its effect on retropalatal mechanical loads // Respiratory Care. - 2012. - Vol.57, N 7. -:pp. 1098-105.

106. Nasghi N, Kang S, Barkdull GC., et al. Lingual fat at autopsy // Laryngoscope. - 2007. - Vol. 117. - pp. 14667-73.

107. Huon LK, Liu SY, Shih TT., et al. Dynamic upper airway collapse observed from sleep MRI: BMI-matched severe and mild OSA patients // European Archives Otorhinolaryngology. - 2016. - Vol.273, N 11. - pp. 4021-4026.