Лучевая диагностика травм голеностопного сустава тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, кандидат медицинских наук Савчук, Гавриил Борисович

• Савчук, Гавриил Борисович
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Савчук, Гавриил Борисович

Введение.

Глава I Обзор литературы.

Эпидемиология травматических повреждений скелетно-мышечной системы.

Доля поражений CMC в структуре общей заболеваемости.

Экономический ущерб от травматических поражений CMC.

Эпидемиология травматических повреждений голеностопного сустава.

Методы диагностики при травматических повреждениях ГС.

Глава II Материалы и методы исследования.

Характеристика материала исследования.

Методы исследования.

Рентгенография.

Магнитно-резонансная томография ГС.

Рентгеновская компьютерная томография.

Ультразвуковое исследование.

Глава III Лучевая визуализация структур голеностопного сустава в норме.

Краткие сведения об анатомо-функциональных особенностях голеностопного сустава.

Рентгенография.

Ультразвуковое исследование.

Рентгеновская компьютерная томография.

Магнитно-резонансная томография.

Глава IV Лучевая семиотика травматических повреждений структур ГС.

Повреждения связок.

Повреждения костей, образующих голеностопный сустав.

Контузионные изменения.

Импрессионные переломы костей.

Оскольчатые переломы.

Тендовагинит.

Синдром таранного синуса.

Посттравматический рассекающий остеохондрит.

Повреждения Ахиллова сухожилия.

Объемные образования костей, образующих ГС.

Кисты костей.

Костные деформации.

Информативность методов лучевой диагностики.

Предлагаемая программа первичного лучевого обследования пациентов с травмой области ГС.

Глава V использование цифровых технологий для повышения эффективности диагностики при травмах ГС.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лучевая диагностика травм голеностопного сустава»

Актуальность темы.

По данным' Санкт-Петербургского Университета за 2000 год травматические повреждения скелетно-мышечной системы (CMC) занимают в России третье место (12,7%) в структуре общей заболеваемости. Сходные данные приводят по США R.L. Tormoehlen и W.E. Field (1995), причем затраты на лечение и оплату нетрудоспособности больных составили в 1992 г. 500 млрд. долларов. По данным ВОЗ (1998 г.), поражение CMC занимает 3 место по распространенности после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. В структуре травм KMC преобладают повреждения мягких тканей 54%, вывихи и растяжения 7-10%, переломы 15-16%. Значительную долю среди травматических повреждений KMC занимают травмы дистальных отделов нижних конечностей, в особенности, голеностопного сустава (ГС). Так, ежедневно во Франции регистрируется до 6000 травм ГС, в США - 23000 случаев, а в Великобритании до 5000 случаев (N. Bertini, G Bleichner, at al 1995). Следует отметить, что как в отечественной, так и в зарубежной литературе практически отсутствуют сведения о получаемом экономическом ущербе в результате травм голеностопного сустава (Robert J.Flaherty, 1999; Michael W. Wolfe, Tim I UHL 2001).

Изолированные травмы голеностопного сустава составляют по разным данным от 4 до 32% всех травм костно-мышечной системы (Государственный доклад «О положении инвалидов в Российской Федерации» 1998 г.). В пожилом возрасте (старше 60 лет) благодаря увеличению частоты остеопороза тяжесть повреждений, а также длительность лечения возрастают (R.L. Tormoehlen, W.E. Field, 1995). Учитывая, что в результате травмы страдают разные структуры ГС костные, связочный аппарат, хрящевые суставные поверхности, синдесмозы), возникает необходимость детальной анатомической оценки полученных повреждений, так как от этого напрямую зависят тактика лечения и, в конечном итоге, результаты и длительность сроков лечения, а также понесенные экономические потери.

Известно, что во многих случаях, в результате использования одной классической рентгенографии в качестве метода визуализации, не удается определить наличие повреждений мягкотканых и хрящевых структур ГС, что приводит к неправильному выбору варианта лечения, к удлинению его сроков, а в ряде случаев и к инвалидизации больных.

Таким образом, существует настоятельная необходимость внедрения в повседневную практику современных средств лучевой диагностики при травматических поврежденениях ГС, а также оценки наносимого прямого и косвенного экономического ущерба в результате использования одной классической рентгенологии для диагностики этой патологии.

Цель и задачи исследования:

Цель настоящего исследования - повышение эффективности лучевой диагностики травматических повреждений ГС. Реализация поставленной цели связана с решением следующих конкретных задач:

1. Определить информативность различных методов лучевой диагностики (РГ, КТ, УЗИ и МРТ) в визуализации анатомических структур ГС в норме.

2. Установить ценность различных методов лучевой диагностики при травме ГС путем сравнения достоверности каждого из них.

3. Разработать наиболее рациональную последовательность применения лучевых методов исследования при травмах ГС в зависимости от клинических проявлений (формирование диагностического алгоритма).

4. Создать электронный архив изображений, полученных с использованием различных методов медицинской визуализации, у больных с травмой ГС.

5. Использовать возможности сети Интернет для оказания консультативной помощи при травмах голеностопного сустава и в качестве пособия для повышения квалификации врачей лучевой диагностики.

Положения, выносимые на защиту.

1. В диагностике травматических повреждений структур ГС приоритетное значение имеют лучевые методы исследования. В силу установившейся традиции и доступности наиболее часто используемая РГ позволяет устанавливать лишь явные повреждения костных составляющих сустава.

2. Минимальные костные повреждения, обычно не выявляемые при РГ, хорошо визуализируются при МРТ и КТ.

3. Для выявления изменений внесуставных стабилизаторов ГС УЗИ и МРТ имеют примерно одинаковую диагностическую информативность. Оптимальным видом лучевого исследования для выявления изменений внутрисуставных структур ГС является МРТ.

4. МРТ является наиболее универсальным методом визуализации повреждений всех структур ГС. КТ позволяет детализировать (оценить степень и распространенность) выявленные при МРТ минимальные костные переломы.

5. Рекомендуемый алгоритм, основанный на использовании данных первичного клинического осмотра и применении «Оттавских правил для ГС», позволяет выбирать оптимальную последовательность применения различных методов ЛД, а также избежать необоснованного назначения РГ.

6. Цифровой архив медицинских изображений ГС у исследованных пациентов значительно облегчает доступ к данным предыдущих лучевых исследований, являясь, таким образом, консультативным пособием, используемым как в диагностических, так и в педагогических целях.

Научная новизна исследования.

Накопленный большой объем научных разработок, посвященных использованию современных методов лучевой диагностики травматических повреждений ГС, пока не достиг этапа формирования алгоритмических рекомендаций, позволяющих оптимизировать диагностический процесс. Большинство авторов описывают преимущества того или иного метода, нередко превознося роль предлагаемых способов визуализации повреждений структур ГС. В сложившейся ситуации наступила необходимость и возможность обоснования выбора тактики лучевого исследования пациентов с травмой области ГС, предусматривающей не только эффективное использование имеющихся ресурсов, но и снижения дозовой нагрузки на пациента и персонал. Данное диссертационное исследование имеет цель восполнить этот пробел.

Впервые в нашей стране осуществлен комплексный подход к оценке возможностей различных методов лучевой диагностики при травме ГС.

Определены критерии для выбора наиболее рациональных и информативных методов лучевой диагностики в зависимости от клинической симптоматики.

На специально созданном автоматизированном рабочем месте (АРМ) на базе персонального компьютера, не входящего изначально в штатную комплектацию используемых диагностических комплексов, реализован цифровой архив, объединяющий медицинские изображения и сопутствующую информацию по результатам исследования больных различными методами лучевой диагностики. Наличие цифрового архива позволяет заметно повысить эффективность последующей работы врача, выражающейся в уменьшении временных затрат на анализ медицинских изображений ввиду доступности и компактности всей информации о патологическом состоянии.

Практическая значимость работы.

Выполненное исследование показало целесообразность использования дифференцированного подхода при лучевой диагностике травм ГС.

Наиболее часто применяемая тактика в условиях нашей страны РГ позволяет непосредственно визуализировать лишь явные изменения костных структур сустава, которые встречаются не чаще 5-10 % случаев подобных травм. Поэтому для своевременной диагностики повреждений всех структур ГС показано использование современных методов лучевой диагностики, а именно УЗИ, КТ и МРТ.

На основании анализа собственных наблюдений показано, что УЗИ и МРТ позволяют оптимальным образом визуализировать повреждения внесуставных стабилизаторов ГС. Возможности УЗИ в изучении суставного гиалинового хряща ограничены топографо-анатомическими особенностями. Оптимальным видом лучевого исследования для выявления его изменений является МРТ. КТ показана для детального изучения костных изменений, особенно минимальных повреждений кортикального слоя, первично выявленных при МРТ. Последние в большинстве своем остаются за пределами чувствительности РГ. Таким образом, МРТ является наиболее универсальным методом визуализации травматических повреждений различных структур ГС.

Таким образом, в данной работе:

1. Показана целесообразность дифференцированного подхода при выборе методов лучевой диагностики травм ГС с учетом клинических проявлений.

2. Разработана лучевая семиотика повреждений различных структур ГС при РГ, УЗИ, КГ и МРТ.

3. Доказана максимальная эффективность МРТ в визуализации различных структур ГС как в норме, так и при их травматических повреждениях.

4. Разработан алгоритм оптимального использования различных методов лучевой диагностики при травме ГС с учетом конкретных клинических проявлений.

5. Показана роль современных цифровых технологий в оптимизации диагностического процесса на основе создания архива медицинских изображений исследованных пациентов, реализованного на базе специально созданного АРМ на платформе персонального компьютера.

6. С консультативно-педагогической целью на официальном сайте НПЦ медицинской радиологии в Интернете создана персональная страница, посвященная комплексной лучевой диагностике при травматических повреждениях ГС с детальным разбором сложных диагностических случаев.

Внедрение результатов исследования.

Основные положения работы внедрены в практическую деятельность КДЦ №1, ГКБ №13 им. Пирогова, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, НИИ спортивной медицины Департамента Здравоохранения города Москвы, в педагогический процесс кафедры лучевой диагностики РМАПО.

Апробация работы.

Основные положения, теоретические и практические аспекты диссертационного исследования доложены на всероссийских и международных научно-практических конференциях и конгрессах, в том числе на 3-ей научно-практической конференции «Лучевая диагностика заболеваний скелетно-мышечной системы, современные тенденции», 5-ом конгрессе Российского артроскопического общества, научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах», 5-ой научно-практической конференции «Современные тенденции комплексной диагностики и лечения заболеваний скелетно-мышечной системы», а также на секционных заседаниях Московского объединения медицинских радиологов. Результаты работы положены в основу лекций, прочитанных слушателям курсов усовершенствования и переподготовки врачей лучевой диагностики и клинических ординаторов кафедры лучевой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации.

По теме диссертации в научной литературе опубликовано 5 печатных работ. Список печатных работ приведен в автореферате.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 126 страницах и состоит из введения, 5 глав, собственных наблюдений, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Библиографический указатель включает 118 ссылок (в т.ч. на 40 российских и 78 иностранных публикаций). Диссертация иллюстрирована 8 таблицами, 72 рисунками и одной схемой.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Савчук, Гавриил Борисович

выводы

1. Анализ эффективности I этапа обследования больных, перенесших травму области ГС (травматологический пункт), показал, что рентгенография - информативный метод исследования костных компонентов голеностопного сустава, исключая его мягкотканые и хрящевые структуры. Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать наружный кортикальный слой костных составляющих и внесуставные стабилизаторы, кроме гиалинового хряща сустава. Рентгеновская компьютерная томография обеспечивает максимальные возможности изучения костных составляющих сустава. Магнитно-резонансная томография является универсальным методом визуализации всех структур голеностопного сустава. На стадии дообследования 250 больных с травматическими повреждениями голеностопного сустава определена диагностическая эффективность каждого метода лучевой диагностики. Установлено, что чувствительность и специфичность рентгенографии составляет 48% и 98%, ультразвукового исследования - 64% и 59%, рентгеновской компьютерной томографии - 100% и 100%, магнитно-резонансной томографии - 100% и 100% соответственно.

2. Среди больных с выявленными на I первом этапе костными повреждениями, исключенных из дальнейшего дообследования, часто обнаруживаются травматические повреждения мягкотканых компонентов ГС. Будучи «пропущенными» эти изменения являются причиной ухудшения качества жизни пациентов вплоть до их инвалидизации.

3. Разработан алгоритм обследования при травме голеностопного сустава, основанный на данных первичного клинического осмотра и «Оттавских правилах», позволяющий выбирать наиболее эффективную последовательность применения методов лучевой диагностики и минимизировать необоснованное назначение рентгенографии. Своевременное использование алгоритма расширяет сферу своевременного выполнения артроскопических вмешательств и в целом повышает результативность хирургического лечения. 4. Создан электронный архив, в составе которого объединена медицинская информация обо всех выполненных исследованиях при травмах голеностопного сустава, а также сформирован консультативный раздел на официальном Интернет-сайте НПЦ медицинской радиологии, посвященный визуализации данной патологии с детальным разбором клинических наблюдений.

Практические рекомендации

1. В подразделениях лучевой диагностики лечебно-профилактических учреждений, занимающихся первичным обследованием пациентов с травмой области голеностопного сустава, целесообразно использование предложенного диагностического алгоритма.

2. Табель оснащения этих подразделений должен включать в себя следующие рабочие места:

- аппарат для выполнения рентгенографии, желательно цифровой;

- УЗИ - аппарат с возможностями панорамного и трехмерного сканирования;

- рентгеновский компьютерный томограф, желательно с возможностью спирального сканирования; магнитно-резонансный томограф (общего типа или специализированный).

3. Требования к лицензированию травматологических лечебно-профилактических учреждений в части работы подразделений лучевой диагностики должны выйти за рамки предоставления документов, свидетельствующих о профессиональной безопасности, и распространиться на вопросы кадрового и материально-технического соответствия обслуживаемому клиническому направлению. 4. Существующие учебные планы и учебные программы профессиональной переподготовки и усовершенствования специалистов по лучевой диагностике целесообразно дополнить сведениями о современных возможностях распознавания травматических изменений голеностопного сустава.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Савчук, Гавриил Борисович, 2008 год

1. Государственный доклад "О положении инвалидов в Российской Федерации" 1998 г. Структура общего контингента по классам болезней. Первичная инвалидность.

2. Краснов А.Ф., Котельников Г.П., Иванова К.А., Ортопедия Москва 1998, с.479, гл. 16, с. 283-307

3. Reginster JY. The prevalence and burden of arthritis. Rheumatology (Oxford) 2002 Apr;41 Supp 1:3-6

4. Moskwitz R.W. Introduction to osteoarthritis. // Moskowitz R.W. et al. (Eds): Oateoarthritis. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1992. P. 1-7.

5. B.A. Насонова, O.M. Фоломеева " Медико-социальное значение XIII класса болезней для населения России" Научно-практическая ревматология №1 /2001

6. Boss G. А. М van den. The burden of chronic disease in terms of disability, use of health care and life expectationcies. Eur. J. Publ. Health, 1995, 5, 29-347. "Показатели заболеваемости в 1996-2000 гг. (по данным всех ЛПУ РФ)" www.mednet.com

7. Данные Минздрава РФ за 2001 г.

8. Доклад Министерства здравоохранения Российской Федерации. Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 году и мерах по повышению качества медицинской помощи населению. www.expo.medi.ru./cmz 03 doc.htm.

9. A.E. Иванова "Инвалидность населения" 1996 www.sci.aha.ru

10. Официальный сайт Комитета здравоохранения Санкт-Петербурга http.7/www.medport.ru/MI/PHC/ConcepcSPb2000/Tables/6.htm1

11. Данные Европейской Федерации Национальных Ассоциаций ортопедов и травматологов (European Federation of National Associations for Orthopaedics and Traumatology).

12. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) Bulletin. Vol/47. Oct. 1999

13. Challifhan L.F. Impact of rheumatic disease on sosiety. In: Americ. College of Rheumat. (Ed) Clin, care in rheum, dis. Atlanta, 1996, 209-213

14. Ortopaedic Statistics & Demographics "Musculoskeletal Conditions in the United States"2000

15. McCaig LF, Burt CW. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 1999 emergency department summary. Adv Data 2001 Jun 25;(320):1-34

16. Прохоров Б.Б. "Общая заболеваемость населения по классам, группам болезней и отдельным заболеваниям, зарегистрированным в лечебно-профилактических учреждениях" М. 1998.

17. В.К. Юрьев, О.Н. Стуколкин "Состояние здоровья населения Новгородской области" Ремедиум-Северо-запад № 1-2 / 2001.

18. А.И. Вялков, Е.И. Гусев, А.Б. Збровский, В.А. Насонова "Основные задачи международной декады в совершенствовании борьбы снаиболее распространенными заболеваниями опорно-двигательного аппарата в России" Научно-практическая ревматология №2 /2001

19. Е. Cassell & A McGrath. Lobbing injury out of tennis: a review of the literature; Monash University Accident Research Centre Report No 144. 1999.

20. Sport and Recreation Research Communiqués. Ministry of Tourism, Culture and Recreation, Ontario, March 5, 2001.

21. Thomas B. Prebble, MD, Po-Huang Chyou, PhD, Laura Wittman, Joseph McCornick, MD, and Thomas Zoch, MD. Wisconsin Medical Journal, Basketball Injuries in a Rural Area.

22. По данным Министерства Туризма и отдыха Канады http://www.culture.qov.on.ca/enqlish/sportdiv/communiq

23. Almeida SA, Williams KM, Shaffer RA, Brodine SK. Epidemiological patterns of musculoskeletal injuries and physical training. Med Sci Sports Exerc 1999 Aug;31 (8): 1176-82

24. Hootman JM, Macéra CA, Ainsworth BE, Addy CL, Martin M, Blair SN.Epidemiology of musculoskeletal injuries among sedentary and physically active adults. Med Sci Sports Exerc 2002 May;34(5):838-44

25. American College of Foot and Ankle Surgeons. Ankle Sprains and Treatments. Illinois 2001.

26. MRI of the Ankle and Foot (Helms), CME Opportunities, 2000, Radiology InfoNet. Page 3.

27. Griffiths D.A.T./ Economic evaluation of health Services. Concept and methodology applied to sketching programs // Rev- Epidem-sate-Publ.,1981, Vol 29, p.85-101

28. Melhorn JM, Wilkinson L, Riggs JD. Management of musculoskeletal pain in the workplace J Occup Environ Med 2001 Feb;43(2):83-93

29. Leigh JP, Seavey W, Leistikow B. Estimating the costs of job related arthritis. J Rheumatol 2001 Jul;28(7):1647-54

30. Health Notes. 1993 The toll of injuries worldwide. ОТ Week 7 (10), March 11, 1993:12

31. Wiesel SW, Boden SD. Musculoskeletal Injuries in the Workplace: Defining Quality Care. J Am Acad Orthop Surg 1994 Jul;2(4):231-238

32. March LM, Bachmeier CJ. Economics of osteoarthritis: a global perspective. Baillieres Clin Rheumatol 1997 Nov; 11 (4):817-34

33. Yelin E, Callahan LF. The economic cost and social and psychological impact of musculoskeletal conditions. National Arthritis Data Work Groups. Arthritis Rheum 1995 Oct;38(1C)):1351-62

34. Health Notes. 1993 The toll of injuries worldwide. ОТ Week 7 (10), March 11, 1993:12.

35. R.L. Tormoehlen, W.E. Field Projecting Economic Losses Associaeted with Farm-related Permanent Disabilities, Journal of Ag Safety and Health, vol. 1, Numberl, February 1995

36. Health Notes. 1993 The toll of injuries worldwide. ОТ Week 7 (10), March 11, 1993:12.

37. R.L. Tormoehlen, W.E. Field Projecting Economic Losses Associaeted with Farm-related Permanent Disabilities, Journal of Ag Safety and Health, vol. 1, Numberl, February 1995

38. Safety & Health, April 2001 p. 12, http://www.aciq.com/Fiies/LossControl/LC2001-04.pdf

39. The economic burden of unintentional injury in Canada, SMARTRISK and Hygea group, 1999,97 pp

40. Daniel DM, Stone ML, Dobson BE, et al: Fate of the ACL-injured patient: a prospective outcome study. Am J Sports Med 1994; 22(5):632-644

41. Frank CB, Jackson DW: The science of reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Am 1997;79(10): 1556-1576

42. Coyte PC, Asche CV, Croxford R, Chan B. The economic cost of musculoskeletal disorders in Canada. Arthritis Care Res 1998 Oct;11(5):315-25

43. Thiehoff R. Economic significance of work disability caused by musculoskeletal disorders Orthopäde 2002 Oct;31(10):949-56

44. Wiesel SW, Boden SD, Feffer HL. A quality-based protocol for management of muskuloskeletal injuries. A ten-year prospective outcome study. Clin Orthop 1994 Apr;(301): 164-76,

45. Wiesel SW, Boden SD. Musculoskeletal Injuries in the Workplace: Defining Quality Care. J Am Acad Orthop Surg 1994 Jul;2(4):231-238

46. Coyte PC, Asche CV, Croxford R, Chan B. The economic cost of musculoskeletal disorders in Canada. Arthritis Care Res 1998 Oct;11(5):315-25

47. Thiehoff R. Economic significance of work disability caused by musculoskeletal disorders Orthopäde 2002 Oct;31(10):949-56

48. Yelin E, Callahan LF. The economic cost and social and psychological impact of musculoskeletal conditions. National Arthritis Data Work Groups. Arthritis Rheum 1995 Oct;38(10):1351-62

49. Badley, E. The Effect of Osteoarthritis on Disability and Health Care Use in Canada. Journal of Rheumatology, (suppl. 43) 22, (1995): 19-22

50. Department of Podiatry Lecture Notes: Podology 252, 1998 http://www.curtin.edu.au/curtin/dept/physio/podiatry/lecture/osteo.html.

51. Б. Москалевич "Ревматические заболевания- проблема, недооцениваемая общественным здравоохранением в Польше" Научно-практическая ревматология №1 /2001 .

52. Thiehoff R. Economic significance of work disability caused by muskuloskeletal disorders Orthopade 2002 Oct;31(10):949-56

53. Canadian Consortium on pain mechanisms diagnosis and management, http://www.curepain.ca/final3.htm

54. Миронова З.С. и соавторы. "Перенапряжение опорно-двигательного аппарата у спортсменов" М. ФиС, 1982-95с.

55. Health Canada Chronic Diseases in Canada, May 29,1996.

56. Gould N., Schneider W., Ashikada T. Epidemiological survey of foot problems in the continental United States: 1978 1979. Foot & Ankle 1980 Jul. 1 (1):8-10.

57. IPSM Softball Phase I Summary. Softball Injuries.Jan.24, 1996.

58. American Medical Equestrian Association. Nov. 1996, Vol. VI, Number 4.htm.

59. Youth Injury Information, Young People and Sporting Injuries. http://www^vouthsafe.orq/iniury/sport.htm

60. E. Cassell & A McGrath. Lobbing injury out of tennis: a review of the literature; Monash University Accident Research Centre Report No 144. 1999.

61. Snook, George A. Injuries in women gymnastics. American Journal of sports injuries. Vol.7, No. 4 (1979) pp. 242-45.

62. Clarke, E. Buckley. Women Injuries in Collegiate Sports. American Journal of Sports Medicin. Vol.8, No.3 91980). Pp188-93.

63. Beaulieu MD., Corriveau A., Nadeau PO. Evaluationand treatment of lateral ankle in the er departament: is systematic radiography necessary? С MA J 1986 Nov. 1;135(9):1003-6.

64. Stiell IG., McKnight., Greenberg GH., McDowell I., Nair RC., Well Johns C., Worthington JR. Implementation of the Ottawa ankle rules. JAMA 1994 Mar 16;271 (11):827-32)

65. Alexander IJ., Johnson KA., Berquist TH. Magnetic resonance imaging in the diagnsis of disruption of the posterior tibial tendon. Foot & Ankle 1987 Dec. 8(3): 144-7

66. De Simoni C., Wetz HH., Zanetti M., Hodler J., Jacob H., Zollinger H. Clinical examination and MRI in the assessment of ankle sprains treated with an orthosis. Foot & Ankle Int 1996 Mar; 17(3): 177-82.

67. Frey C., Bell J/. Teresi L., Feder K. A comparison of MRI and clinical examination of acute lat. Ankle sprains. Foot & Ankle 1996 Sep;17(9):533-7.

68. INSTITUT DE RADIOLOGIE Clinique Montchoisi. Indication des examens radiologiues. 2001. Swissradiology. Com. http://www.montchoisi.ch/radioloqie/lndicationsMembres.html.

69. Майкова-Строганова B.C., Рохлин Д.Г. Коленный сустав. В "Кости и суставы в рентгеновском изображении. Конечности". Ленинградское отделение "Медгиз", 1957.

70. Лагунова И.Г. Рентгенанатомия скелета. Медицина, Москва 1981., стр. 320 335.

71. Рейнберг С.А. Рентгендиагностика заболеваний костей и суставов. В 2-х т., Москва, "Медицина", 1964 г.

72. Шотемор Ш.Ш. Методы визуализации костного скелета. В "Путеводитель по диагностическим изображениям", стр 351-380, "Советский спорт", Москва 2001 г.

73. Долгова И.В. Новые ультразвуковые технологии в диагностике повреждений коленного сустава. Диссер. работа на соиск. степени канд. мед. наук. Москва, 2002

74. Зубарев А.В. Диагностический ультразвук. Костно-мышечная система. Практическое руководство. ООО "Фирма СТРОМ", 2002.

75. Лучихина Л.В. Артроз. Ранняя диагностика и патогенетическая терапия. "Медицинская энциклопедия" М. 2001 г 168 с.

76. Münk P.L., Janzen D.L., Helms C.A. The Knee. Pitfalls in MRI of the Knee, in Magnetic Resonance Imaging of the Body. Higgins C.B., Hricak H., Helms C.A. Ill-rd Edition, Lippincott-Raven, pp. 1103-1153

77. Bohndorf K., Imhof H., Lee Pope Jr. Musculoskeletal Imaging. A Concise Multimodality Approach. 387 p Thieme. Stuttgart New York 2001

78. Silby M.B., Fu F.H. Knee Injuries, in Fu F.H., Stone D.A. Sport Injuries. Mechanisms. Prevention. Treatment, pp. 949-977. Williams & Wilkins 1994

79. Ceulemans R.Y., van Holsbeeck M.T. Sonography of the Knee, in van Holsbeeck M.T., Introcaso J.H. Musculoskeletal Ultrasound, pp. 587-604 Mosby St. Louis London 2001

80. Powell JH 3d; Whipple TL. Osteochondritis dissecans of the talus. Foot Ankle 1986 Jun; 6(6):309-10 Ul: 86249021.

81. Woods K; Harris I. Osteochondritis dissecans of the talus in identical twins. J Bone Joint Surg Br 1995 Mar; 77(2):331 Ul: 95221483.

82. Flick AB; Gould N. Osteochondritis dissecans of the talus (transchondral fractures of the talus): review of the literature and new surgical approach for medial dome lesions. Foot Ankle 1985 Jan-Feb; 5(4): 165-85 Ul: 86166147.

83. Woods K; Harris I. Osteochondritis dissecans of the talus in identical twins. J Bone Joint Surg Br 1995 Mar; 77(2):331 Ul: 95221483.

84. Heare MM; Gillespy T 3d; Bittar ES. Direct coronal computed tomography arthrography of osteochondritis dissecans of the talus. Skeletal Radiol 1988; 17(3):187-9 Ul: 88235976.

85. Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell I, Worthington JR. A study to develop clinical decision rules for the use ofradiography in acute ankle injuries. Ann Emerg Med. 1992 Apr;21(4):384-90. PMID 1554175.

86. Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, McDowell I, Nair RC, Wells GA, Johns C, Worthington JR. Implementation of the Ottawa ankle rules. JAMA. 1994 Mar 16;271(11):827-32. PMID 8114236.

87. Hodge JC, Ghelman B, O'brien SJ, Wickiewicz TL. Synovial plicae and chondromalacia patellae: correlation of results of CT arthrography with results of arthroscopy. Radiology 1993; 186:827-831.

88. Насонова B.A., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. М. «Медицина», 1989 592 с.

89. Seaberg DC, Yealy DM, Lukens T, Auble Т, Mathias S. Multicenter comparison of two clinical decision rules for the use of radiography in acute, high-risk knee injuries. Ann Emerg Med. 1998 Jul;32(1):8-13.

90. Emparanza Jl, Aginaga JR. Validation of the Ottawa Knee Rules. Ann. Emer. Med. 2001 v.38:364 -368

91. Долгова И.В. Современная ультразвуковая диагностика при повреждениях коленного сустава. Дисс. на соискание звания канд. мед. наук. Москва, 2002

92. Евфимьевский Л.В., Зеликман М.И. Цифровое архивированиеи обработка результатов профилактических исследований грудной клетки. Пульмонология 1999, №4 с. 18-20,

93. Зеликман М.И. Теория, исследование и разработка методов и аппаратно-программных средств медицинской цифровой рентгенографии. Автореф. дисс. на соиск. степ. докт. тех. наук. Москва, 2001

94. Рентгеновские диагностические аппараты. В 2-х том. Мин. Здравоохранения РФ. ВНИИИМТ. Том 2. Компьютерные системы и оборудование для цифровой рентгенодиагностики. Стр. 130-150.

95. Зеликман М.И. Применение компьютерной техники в рентгендиагностике. В Основы рентгенологической техники под ред. Блинова H.H. стр. 161-180 М. 1998г.

96. Gould P. Solving people issues proves vital in PACS Diagnostic imaging Europe. 2001 May p. 29-33

97. Блинов H.H., Зеликман М.И., Кокуев A.H., Соловьев A.A. О выборе электронного оборудования для рентгенодиагностических цифровых сканирующих систем. Мед. Техника 1998 № 1, стр.3-6

98. Блинов H.H., Зеликман М.И., Кокуев А.Н., Соловьев A.A. О выборе электронного оборудования для рентгенодиагностических цифровых сканирующих систем. Мед. Техника 1998 № 1, стр.3-6

99. Жариков Л.А. Загадочные аббревиатуры (PACS, DICOM, RSNA и другие) Медицинская визуализация, 1996 г., №2, стр.35-40

100. Евфимьевский A.B., Зеликман М.И., Степанченко А.П. Архивирование и передача данных радиологических исследований при использовании международного стандарта DICOM 3.0. Радиология-практика, №4, стр. 51-55, 2004 г.

101. Беликова Т.П. Системы архивирования и передачи медицинских изображений. Компьютерные технологии в медицине. 1997 г., №3, стр.27-3212S/

102. Синицын В.Е., Тимонина Е.А. Интернет для врач&. WWW: Медицинская визуализация и кардиология. М. Видар, 1998 г., 64 с.

103. Волынский Ю.Д. Телемедицина как медицинская и общественная проблема. Медицинская визуализация, 1998 г., №4, стр 36-42

104. Bonamo J.J., Saperstein A.L., Лучихина Л.В.

105. Dipaola JD; Nelson DW; Colville MR. Characterizing osteochondral lesions by magnetic resonance imaging

106. Rose N.E. etGolde S.M. 1996.

107. Miller et Rappeport et all 1997.