Лимфогенное распространение злокачественных опухолей прямой кишки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Алиев, Икрам Исмаил оглы

• Алиев, Икрам Исмаил оглы
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Алиев, Икрам Исмаил оглы

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Клинические исследования.

2.2 Анатомо-топографические исследования.

2.3 Методы исследования.

2.4 Графическая компьютерная система Power SHAPE.

Глава 3. АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

3.1 Морфометрические данные.

3.2 Строение прямой кишки и параректального пространства.

3.3 Лимфатическая система прямой кишки.

3.4 Взаимосвязи лимфатической системы прямой кишки и соседних органов.

3.5 Париетальные ветви внутренней подвздошной артерии.

Глава 4. КОМПЬЮТЕРНОЕ ТРЕХМЕРНОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ

ЛИМФАТИЧЕСКИХ ПУТЕЙ, СОСУДОВ И ОРГАНОВ ТАЗА.

4.1 Аналитическое описание сосудов и фасций.

4.2 Аналитическое описание органов малого таза.

4.3 Построение компьютерной модели.

4.4 Построение моделей органов малого таза.

4.5 Синтез компьютерной модели.

Глава 5. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

5.1 Общая характеристика лимфогенного поражения.

5.2 Поражение латерального коллектора.

5.3 Зависимость поражения от пола и возраста.

5.4 Анатомический тип роста опухоли.

5.5 Локализация опухоли.

5.6 Степень дифференцировки опухоли.

5.7 Степень распространения опухоли по окружности кишки.

5.8 Степень инвазии кишечной стенки.

5.9 Врастание опухоли в соседние органы.

5.10 Техника выполнения расширенных операций.

5.11 Расширенная брюшно-анальная резекция прямой кишки.

5.12 Расширенные комбинированные экстирпации прямой кишки.

5.13 Техника прочих расширенных операций.

5.14 Непосредственные и отдаленные результаты.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лимфогенное распространение злокачественных опухолей прямой кишки»

Актуальность темы.

В структуре онкозаболеваемости колоректальный рак составляет во всех экономически развитых странах Европы и Америки от 9% до 14% (Аксель Е.М. с соавт., 1999; Parkin D. et al., 1999). В России рак прямой кишки по частоте возникновения занимает шестое место среди мужчин и седьмое у женщин (Трапезников Н.Н. с соавт., 2000; Заридзе Д.Г. с соавт., 2001).

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения рака прямой кишки показывает, что около 50% всех оперированных больных не доживают до 5 - летнего рубежа (Чиссов В.И., 1999; Enker W. Е., 1992; Anton J. et al., 2003).

Основным фактором в прогнозе заболевания является степень поражения лимфатических узлов (Вашакмадзе JI.A. с соавт., 1999; Яицкий Н.А. с соавт., 2002; Sitzler P.J. et al., 1997).

Лимфатические образования прямой кишки с давних пор привлекают к себе внимание многих исследователей, т.к. направление оттока лимфы предрешает в известной степени распространение опухолевого процесса (Холдин С.А., 1955; Senba Y., 1927; Moreira L.F. et al., 1994; Miguel A., et al., 1996; Gibbs P. et al., 2003).

В связи с этим, закономерно вошли в клиническую практику расширенные лимфодиссекции (Mori Т. et al., 1998; Koyama Y. et al., 2000; Takashi T. et al. 2000).

В тоже время оптимальным объемом операции при раке прямой кишки любой локализации, считается достаточным удаление прямой кишки в пределах мезоректальной клетчатки (Enker W.E. et al., 1995 Heald P.J. 1997; Ono С. et al., 2002).

Несмотря на расширение объема операции за счет лимфодиссекции С.И. Севостьянов с соавт., (1996) считают, что за последние десятилетия пятилетняя выживаемость после хирургического лечения рака прямой кишки существенно не улучшилась и составляет от 46 до 57%.

Противоречивые данные о путях оттока лимфы от прямой кишки и в выборе оптимального объема лимфодиссекции, послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель и задачи исследования.

Цель исследования состояла в оценке радикальности хирургических вмешательств при злокачественных опухолях прямой кишки на основе выбора рационального объема лимфодиссекции. В соответствии с этим решались следующие задачи:

1. Исследовать пути лимфооттока прямой кишки.

2. Определить лимфатические связи между органами малого таза.

3. Определить пути метастазирования злокачественных опухолей прямой кишки в зависимости от локализации и структуры опухоли.

4. Оценить результаты хирургического лечения рака прямой кишки в зависимости от объема хирургического вмешательства и способов лимфодиссекции.

5. Составить компьютерную модель прямой кишки и ее лимфатических путей.

Научная новизна исследования.

Впервые выполнено комплексное анатомо-клиническое исследование и компьютерное моделирование, посвященное проблеме рака прямой кишки. Установлено, что различные отделы прямой кишки имеют принципиально различные направления оттока лимфы. Определено значение путей метастазирования от разных отделов прямой кишки.

Установлено, что большинство латеральных узлов принимают одновременно лимфу от различных органов и их анатомическое разделение носит условный характер.

Показано, что определяющим фактором в прогнозе заболевания, помимо количества метастатических узлов имеет их локализация. Наличие метастазов за пределами собственной фасции прямой кишки, в особенности у основания нижней брыжеечной или внутренних подвздошных артерий имеет неблагоприятный прогноз.

Впервые создана компьютерная модель органов таза, которая позволяет воспроизвести анатомические варианты ее строения, отразить распространение различных патологических процессов, в том числе и опухолевых.

Практическая значимость работы.

Анатомически обоснованы и показаны возможные пути лимфогенного метастазирования при различных уровнях локализации опухоли в прямой кишке. Определены более точные показания и противопоказания к проведению дополнительной лимфодиссекции. Установлено, что чаще всего, наличие метастатических узлов за пределами собственной фасции органа, свидетельствует о системном характере заболевания. Доказано, что расширенная боковая лимфодиссекция уменьшает число местных рецидивов, существенно не влияя на отдаленные результаты. Впервые построена компьютерная модель органов таза, которая может быть использована как схема-пособие для нанесения и демонстраций клинических наблюдений при раке прямой кишки, а также в учебных целях.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Прямая кишка имеет пять коллекторов лимфооттока, основным из которых является восходящий, дренирующий все отделы органа. В тоже время каждый из отделов кишки имеет лимфатический коллектор, сопровождающий одноименные кровеносные сосуды.

2. Все органы малого таза в пределах собственной фасции, имеют лимфатические узлы ближайших этапов. Общими для всех органов малого таза являются лимфатические узлы, расположенные в пределах бокового клетчаточного пространства, в зоне деления ветвей внутренней подвздошной артерии.

3. Расширение объема операции за счет объема лимфодиссекции, существенно не улучшает результатов лечения рака прямой кишки, и имеет прогностическое значение, которое определяется не только количеством метастатических узлов, но и их локализацией.

4. 3D компьютерная модель анатомических структур таза может использоваться для объективного отражения распространения злокачественного опухолевого процесса, выработки программ лечения и изучения хирургической анатомии.

Апробация работы.

Основные положения работы и результаты исследования доложены на I Всероссийском съезде колопроктологов «Актуальные вопросы коло-проктологии» (Самара, 2003), на III Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (Санкт-Петербург, 2003 г.), на X конференции преподавателей и сотрудников НОВ ГУ (Новгород 2003 г.).

Реализация работы.

Полученные результаты исследования и построенная компьютерная модель органов таза используются в работе на I и II общехирургических отделениях больницы Св. Преподобномученицы Елизаветы, в хирургическом отделении

Мариинской больницы и больницы Св. Георгия. Трехмерная графическая модель использовалась в учебном процессе при работе со слушателями.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 223 источника, в том числе 88 работ отечественных авторов и 135 - зарубежных. Работа иллюстрирована 20 рисунками, 21 таблицей и 2 схемами деления артерий.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Алиев, Икрам Исмаил оглы

ВЫВОДЫ

1 Показатели пятилетней выживаемости после расширенных радикальных операций с подвздошно-тазовой лимфодиссекцией составляют 58%, при стандартных объемах операции — 51%. При этом латеральная лимфодиссекция способствует значительному снижению числа местных рецидивов.

2 Прямая кишка имеет пять коллекторов лимфооттока, наиболее значимым из которых является восходящий, дренирующий все отделы кишки.

3 Лимфоотток от органов малого таза осуществляется через узлы первого порядка, локализующиеся в пределах собственных органных фасций. Следующими этапами являются общие узлы бокового клетчаточного пространства, в зоне деления ветвей внутренней подвздошной артерии.

4 Уровень локализации опухоли определяет возможные пути метастазирования. Частота поражения узлов различных этапов зависят от глубины инвазии кишечной стенки, степени дифференцировки, типа роста опухоли и возраста пациентов.

5 Стадия заболевания и последующий прогноз, определяются не только количеством метастатических узлов, но и их локализацией по отношению к первичной опухоли.

6 Построенная компьютерная модель таза и ее лимфатической системы, представляет собой объемное, подвижное, полноцветное отображение точных соотношений всех элементов таза, которое может быть использовано в научных, клинических и учебных целях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении стадии заболевания помимо количества метастатических узлов следует обязательно учитывать их локализацию.

2. При любой радикальной операции по поводу рака прямой кишки, нижнюю брыжеечную артерию следует перевязывать у основания, независимо от уровня локализации опухоли.

3. Наиболее целесообразным объемом лимфодиссекции является удаление прямой кишки в пределах собственной фасции с пересечением нижней брыжеечной артерии у основания. Расширение этих границ имеет лишь прогностическое значение и на отдаленные результаты не влияет.

4. В случае обнаружения метастазов у основания нижней брыжеечной или внутренних подвздошных артерий, операцию следует рассматривать как условно радикальную, что требует изменения программы лечения.

5. Нижнеампулярная локализация опухоли является основным и единственным показанием к боковой лимфодиссекции.

6. Для идентификации лимфатических узлов в ходе операции и в препарате, целесообразно выполнять интраоперационное или дооперационное введение контрастного вещества «Lymphazurin* 1%» (isosulfan blue) в опухоль.

7. Компьютерная модель таза может служить хорошим учебным пособием для пространственного представления ее элементов, отработки оперативных вмешательств и как база данных отражающая особенности каждого конкретного случая.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Алиев, Икрам Исмаил оглы, 2004 год

1. Абдыкеримов С.А. Анатомия и топография лимфатических сосудов и регионарных лимфатических узлов прямой кишки у новорожденных и детей до трех лет. //Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. — 1984. — Т. 86.-N2. С. 65-69.

2. Абу Шомер М.Х., Атаев Д.Б., Топузов Э.Г. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением; показания и техника операции //Вопросы прикладной анатомии и хирургии. Материалы VII межвузовской конференции СНО и молодых ученых. СПб, — 1999. С. 60 - 61.

3. Аксель Е.М., Бармина Н.М. Колоректалный рак (заболеваемость, смертность, социально-экономический ущерб). //Российский онкологический журнал. 1999. - N 6. - С. 40-46.

4. Блинова Г.А. Внутристеночное распространение рака прямой кишки и его значение для клиники. Л., 1953. - 65 с.

5. Большаков О.П., Ильинская Т.А., Казак В.А. Морфометрия анатомических объектов с применением методов голографической интерферометрии. //Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. 1981. -Т. 80. Вып. З.-С. 93-97.

6. Брайцев В.Р. Заболевания прямой кишки. Москва. М, 1952. 260 с.

7. Брюсов П.Г., Иноятов И.М., Переходов С.Н. Профилактика несостоятельности сигморектальных анастомозов после передней резекции прямой кишки по поводу рака //Хирургия. 1996. - N 2. - С. 45 -48.

8. Быков С.А., Метелев В.В. Прижизненное изучение оттока лимфы при раке прямой кишки. //Вопросы онкологии. 1989. N 9. С. 1059 - 1062.

9. Вайсберг Д., Минц Я., Кауфман и др. Применение механического шва при выполнении передней резекции прямой кишки. //Хирургия. 1993. -N 12. С. 39-41.

10. Вашакмадзе JI.A., Хомяков В.Н., Сидоров Д.В. Диагностика и лечение рака прямой кишки: Современное состояние проблемы //Российский онкологический журнал. 1999. -N6. С 47 - 50.

11. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Костромина К.Н. и др. Возможности улучшения результатов хирургического лечения рака прямой кишки //Аналы хирургии. 1997. N 3. С. 50 - 56.

12. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Царьков П.В. и др. Аортоподвздошно-тазовая лимфаденэктомия в хирургии рака прямой кишки. //Хирургия. — 1998.-N 4.-С. 4-8.

13. Воробьев Г.И., Царьков П.В., Одарюк Т.С. Техника выполнения и непосредственные результаты аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомии при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки. //Аналы хирургии. 2000. - N 1. - С. 7 - 13.

14. Выренков Е.Я., Оленева Е.Н. О связях лимфатической системы органов брюшной полости и таза. //Тезисы докладов VI Всесоюзного съезда анатомов, гистологов и эмбриологов. Харьков, 1958, С. 16—18.

15. Гатауллин И.Г. Характер регионарного лимфогенного метастазирования при раке прямой кишки //Казанский медицинский журнал. 1996. - Т. 77. -N 5. С 351 - 353.

16. Гатауллин И.Г. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения рака прямой кишки. //Сборник Российской научной конференции. Москва. М. 1996, С. 102 — 104.

17. Гуляев А.В., Мусукаев Х.М., Рыбин Е.П. и др. Комбинированные и расширенные операции при раке прямой кишки. //Хирургия. — 1983. — N З.-С. 101 106.

18. Дедков И.П., Мясоедов Д.В. Операции брюшно-анальной резекции с пересечением нижней брыжеечной артерии и вены. //Вопросы экспериментальной и клинической онкологии. Киев, 1970, Вып. 5. С. 154 160

19. Емельянов С.И. Хирургия билиарного тракта и поджелудочной железы. //Абдоминальная эндоскопическая хирургия. М.: 1999. Корде &. Т. 2. С. 27-30.

20. Жданов Д.А. О направлениях и слияниях лимфы в брюшной полости. //Юбил. Сборник Горьковского мед. Института. 1941, С. 131 144.

21. Заридзе Д.Г. Мень Т.Х. Приоритетные направления противораковой борьбы в России. //Российский онкологический журнал. 2001 - N 5. С. 29-34.

22. Зербино Д.Д. Общая патология лимфатической системы. Киев, 1974, 80 с.

23. Зуй B.C. Хирургия желудка и кишечника. Смоленск, 1995, 114 с.

24. Зыбина М.А. Диагностика и лечение рака прямой кишки //Киев Здоров'я, 1980, 165 с.

25. Илясов Е.Б. Темников А.И. Приезжева В.И. и др. Оценка местного распространения рака прямой кишки. //Аналы хирургии. — 1997. — N 6. С. 48-52.

26. Карамазановский Г.Г., Гузеева Е.Б., Башкиров Н.В. Нормальная КТ-анатомия брюшной полости и малого таза.- М.: ПО ВИДАР, 1999.-Лазерный диск.

27. Кныш В.И. Тимофеев Ю.М. Низкие передние (чрезбрюшные) резекции прямой кишки. //Хирургия. 1996. - N 2. - С. 42 - 44.

28. Кныш В.И., Черкес В.Л., Ананьев B.C. Пути улучшения результатов лечения колоректального рака. //Российский онкологический журнал. -2001.-N 5. С. 25-27.

29. Ковалев А.И., Телешов Б.В., Лашманов С.Г. и др. Наш опыт применения сшивающих аппаратов при лечении колоректального рака //Клиническая геронтология. 1997. - N 2. - С. 42 - 45.

30. Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия артерий человека. Москва «Медицина» 1974, 360 с.

31. Корелыптейн Л. САПР промышленных установок и предприятий. Итоги и перспективы// САПР и графика. 1998. - N 4. - С. 6 - 17.

32. Кощуг С.Д., Крокутс Б.Т. Пути метастазирования рака прямой кишки //Вопросы онкологии. 1974. - N 9. - С. 62 - 64.

33. Кощуг С.Д., Яковлева Н.И., Колодько В.В., Жуковский К.П. Прогностические факторы при раке прямой кишки. //Вопросы онкологии. 1991.-Т. 37.-С. 977-981.

34. Кудряшов В.К., Семенченя В.А. Информативность специальных исследований в установлении распространенности рака сигмовидной, ободочной и прямой кишки. //Клиническая хирургия. 1990. - N 5. - С. 4 -5.

35. Курбская Р.А. Материалы к анатомии лимфатических сосудов и узлов. //Сборн. Труд. Под ред. Д.А. Жданова. Горький, 1942, 88 с.

36. Литманн И. Оперативная хирургия Издательство академии наук Венгрии. Будапешт. 1982, 1176с.

37. Лихачев А. Высший уровень автоматизации подготовки производства// САПР и графика. 1998. - N 4.- С. 51 - 57.

38. Лойт А.А. Анатомия легких в компьютерной графике и планирование оперативных вмешательств. Автореферат докторской диссертации. СПб. 1998.-40 с.

39. Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. Будапешт, 1973, 380 с.

40. Магомедов И.Ю., Балатенко К.Ю., Гатауллин И.Г. Лимфодиссекция при сфинктерсохраняющих операциях по поводу рака прямой кишки. // Материалы научной конференции. Москва. 1996. - С. 102 - 105.

41. Майстренко Н.А., Пережогин А.В., Филиппов А.В. Предоперационная диагностика метастатического поражения периректальных лимфатических узлов //Вопросы онкологии. — 2001. Т. 47 -N 4. - С. 485 -490.

42. Мартынюк В.В. Несостоятельность швов анастомоза при внутрибрюшной резекции прямой и сигмовидной кишок по поводу рака. //Хирургия. — 1977.-N 10.-С. 61 -64.

43. Мусаева М.Д. Значение доплеровских методик исследования в диагностике заболеваний желчного пузыря: Авт. дис. канд. мед. наук. // Рос. мед. акад. последипломного образования. М., 1996. - 24 с.

44. Оленева Е.Н. Внеорганная лимфатическая система прямой кишки. //Сб. научн. Тр. Ивановского мед. института, Иваново. Вып. 18, 1958.

45. Оленева Е.Н. Анатомические обоснования лимфогенного метастазирования рака прямой кишки. //Вопросы онкологии. Т. 12 Медицина, 1966. С. 32 - 36.

46. Оленева Е.Н. Особенности оттока лимфы от прямой кишки и связи ее с некоторыми органами таза и промежности. //Сб. научных трудов ИГМИ Вып. 22, Иваново, 1959.

47. Оленева Е.Н. Об изменениях слизистой прямой кишки, предшествующих и сопутствующих раку. //Сб. научн. Тр. Ивановского мед института, Иваново, Вып. 29, 1964.

48. Пережогин Е.В. Подвздошно-тазовая лимфодисссекция при раке прямой кишки. //Вестник хирургии. 2002. - Т. 161 -N 5. С. 43 -47.

49. Петерсон Б.Е., Чиссов В.И., Пачеса А.И. Атлас онкологических операций. Москва. «Медецина» 1987, 534 с.

50. Пожариский Ф.И., Юрасов И.В. К вопросу о раках толстых кишок. //Сб. вопр. Онкол., Т.9 1936. 116 с.

51. Покровский Г.А., Одарюк Т.С., Царьков П.В. и др. Современный подход к лечению рака прямой кишки. //Хирургия. 1998. - N 9. - С. 54 — 59.

52. Потапов А. Комплексное решение задач автоматизированного проектирования, инженерного анализа и технологической подготовки производства// САПР и графика. 1998. - N 4. - С. 19 - 23.

53. Псарас Г.Г. История развития хирургического лечения рака прямой кишки. //Международный медицинский журнал. 1999. - Т. 5. - N 1. С. 127-129.

54. Рылюк А.Ф. Топографическая анатомия и хирургия органов брюшной полости. Минск, 1997, 318 с.

55. Севостьянов С.И. Воробьев Г.И. Диагностика и хирургическое лечение рецидивов рака прямой кишки. //Хирургия. 1996. - N 1. - С. 23 - 26.

56. Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия Под редакцией Ю.М. Лопухина. Москва ГЭОТАР-Мед. 2001, 831с.

57. Симонов Н.Н., Гуляев А.В., Правосудов И.В., и др. Современные направления в диагностике и лечении колоректального рака. //Вопросы онкологии. 1997.-Т. 43.-N 1. С. 27 -31.

58. Симонов Н.Н., Гуляев А.В., Правосудов И.В., и др. Современные подходы к радикальному хирургическому и комбинированному лечению рака прямой кишки. //Вестник хирургии. 1997. - N 6. - С. 27 - 30.

59. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. Издательство «Медицина» Москва, 1966, Т. II. 472 с.62.