Лечение поверхностного рака мочевого пузыря с неблагоприятным прогнозом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Юрченко, Андрей Николаевич

• Юрченко, Андрей Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Юрченко, Андрей Николаевич

страница

Введение

Глава 1. Лечение поверхностного рака мочевого пузыря

Обзор литературы)

1.1 Использование ТУР в лечении поверхностного рака мочевого пузыря

1.2 Профилактика рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря

1.2.1 Химиопрофилактика

1.2.2 Иммунопрофилактика

1.2.3 Эффективность комбинированной химиоиммунопрофилактики

Глава 2. Материалы и методы

2.1.1 Общая характеристика больных

2.1.2 Характеристика больных по группам

2.2 Методы обследования

2.3 Методика лечения

2.3.1 Трансуретральная резекция мочевого пузыря

2.3.2 Внутрипузырная иммуно-и химиотерапия

2.4 Контрольное обследование

2.5 Статистическая обработка

Глава 3. Результаты лечения

3.1 Результаты лечения больных I группы

3.2 Результаты лечения больных II группы

3.3 Результаты лечения больных III группы

3.4 Результаты лечения больных IV группы

3.5 Сравнение результатов лечения больных по группам

3.6 Переносимость лечения

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лечение поверхностного рака мочевого пузыря с неблагоприятным прогнозом»

Рак мочевого пузыря (РМП) в структуре онкологической заболеваемости населения России занимает 8 место среди мужчин и 18 среди женщин [1]. В 2003 году в России выявлено 12,5 тысяч новых случаев РМП, а смертность составила более 7 тысяч. По возрастному составу среди больных раком мочевого пузыря преобладают лица старше 60 лет. Так, средний возраст заболевших мужчин в России составил 65,7лет, а женщин-69,2года. В мире РМП занимает пятое место среди всех злокачественных новообразований [2]. Заболеваемость раком мочевого пузыря ежегодно возрастает, особенно в индустриально развитых странах, как в абсолютном числовом выражении, так и по отношению к частоте рака большинства других локализаций.

Большая часть опухолей, по данным зарубежных авторов (70-80%), впервые диагностируются как поверхностные (рТа, pTl, Tis) [3]. Следует отметить, что различные стадии и степень дифференцировки поверхностного РМП характеризуются различным течением заболевания и подходами в лечении. Если в случае установки диагноза pTaGl достаточно только оперативного лечения (ТУР) с последующим наблюдением (частота прогрессии не превышает 5%), то в случае неблагоприятного прогноза (TaG3; T1G2,G3; рак in situ; мультифокальный рост) необходимы более активные лечебные мероприятия, т.к. частота рецидивов после только оперативного лечения достигает 90%.

Особое внимание заслуживают больные низкодифференцированным раком (G3), т.к. прогрессирование заболевания у данной категории пациентов после только ТУР достигает 50%, а 5-летняя выживаемость не превышает 60%. На основании клинических исследований и результатов наблюдений сформирована позиция о необходимости использования адъювантной терапии.

С адъювантной целью после ТУР в России и за рубежом используются: внутрипузырная химиотерапия, внутрипузырная иммунотерапия или их комбинация. Наиболее часто с целью профилактики рецидивов применяется в/пузырное введение вакцины БЦЖ. Используются различные режимы введения и дозы, комбинации вакцины с химиопрепаратами.

Несмотря на то, что в/пузырная профилактика используется давно и доказана ее роль в снижении частоты рецидивов [8,33,50,65,73], до сих пор нет единых стандартов в тактике лечения больных.

В России разрешена к использованию только отечественная вакцина БЦЖ «Имурон». Ее эффективность недостаточно изучена, кроме того, практически нет работ, где оценивалась эффективность и переносимость комбинированного подхода (использование вакцины «Имурон» в сочетании с другими препаратами), а также назначение редуцированных (50мг) доз и использовании вакцины «Имурон» в поддерживающем режиме.

Изучению этих вопросов и посвящено настоящее исследование, которое выполнялось в медицинском радиологическом научном центре РАМН и является фрагментом научно - исследовательской деятельности центра.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является разработка и изучение различных схем внутрипузырной профилактики в плане повышения эффективности лечения больных поверхностным раком мочевого пузыря с неблагоприятным прогнозом.

Задачи исследования

1. Разработать различные схемы профилактики рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря с использованием различных доз (50 и 100мг) отечественной вакцины «Имурон» как в монорежиме, так и в комбинации с митомицином С.

2. Определить эффективность разработанных схем лечения на основании частоты рецидивов, скорректированной выживаемости и длительности безрецидивного периода.

3. Оценить частоту и степень выраженности местных и общих побочных реакций проводимой терапии.

4. На основании полученных результатов выработать практические рекомендации по применению различных схем лечения у больных поверхностным раком мочевого пузыря.

Научная новизна

Научная новизна работы заключается в оценке эффективности оригинальных схем профилактики рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря с использованием редуцированных доз отечественной вакцины БЦЖ как в монорежиме, так и в комбинации с митомицином С.

Практическая значимость

Практическая значимость состоит в обосновании целесообразности применения в клинической практике разработанных схем лечения поверхностного рака мочевого пузыря для уменьшения количества рецидивов и увеличения безрецидивного периода, а также снижения частоты и степени выраженности побочных реакций проводимого лечения.

Внедрение результатов исследования

Разработанные схемы лечения применяются в урологическом отделении МРНЦ РАМН

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ в виде статей и тезисов.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 83 странице машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, заключение, выводы и список литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 3 графиками, 2 рисунками и 1 фотографией.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Юрченко, Андрей Николаевич

ВЫВОДЫ

1. Внутрипузырная иммунопрофилактика вакциной «Имурон» в дозе 50мг на протяжении 10 недель, назначаемая в послеоперационном периде, предотвращает появление рецидива у 88,5% больных поверхностным раком мочевого пузыря на срок наблюдения не менее 2 лет.

2. Применение комбинированной химиоиммунотерапии после трансуретральной резекции опухолей мочевого пузыря , состоящей из внутрипузырных инсталляций митомицина С и отечественной вакцины БЦЖ (Имурон), является эффективным методом профилактики рецидивов у больных с неблагоприятным прогнозом течения заболевания: частота рецидивов в течение 24 месяцев наблюдения составляет 14,8%.

3. Включение в схему комбинированной химиоиммунотерапии поддерживающего курса иммунопрофилактики на протяжении 2 лет после оперативного вмешательства на мочевом пузыре снижает частоту рецидивов с 14,8 до 8% на период наблюдения 26 месяцев.

4. Использование в онкоурологической практике разработанных методик профилактики рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря у пациентов с неблагоприятным прогнозом течения заболевания позволяет достичь двухлетней скорректированной выживаемости равной 92-95%.

5. Переносимость лечения в группах, где назначалась вакцина БЦЖ в дозе 50мг как в монорежиме, так и в комбинации с митомицином С была удовлетворительной. Отмеченные побочные реакции, как правило, были непродолжительными и позволили провести намеченное лечение в полном объеме.

6. Частота рецидивов при назначении вакцины БЦЖ в дозе 100 мг еженедельно в течение 6 недель с профилактической целью в группе больных крайне неблагоприятным прогнозом течения заболевания составляет 40,7%, а скорректированная 2-летняя выживаемость равняется 97%.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Юрченко, Андрей Николаевич, 2005 год

1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2002году. //Медицина: РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН-2002.-С.281.

2. Карякин О.Б. Комбинированное лечение местнораспространенного и распространенного рака мочевого пузыря. Дис. д-ра мед. наук. //Обнинск.-1996.

3. Клименко И.А., Романенко A.M. Эволюция предраковых заболеваний мочевого пузыря в процессе динамического наблюдения и лечения. //Урол. и нефрол.- 1987.- N5.- С. 23-25.

4. Куманов X., Орманов И., Енгибаров А. Применение вакцины БЦЖ в лечении поверхностных опухолей мочевого пузыря. //Урол. нефрол. -1989.-N5.-С. 41-44.

5. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Романов и соавт. Наш опыт лечения больных поверхностным раком мочевого пузыря. //Урол. нефр.- 1995.-N5.- С. 35-37.

6. Мохорт В.А., Григорович Н.А., Строцкий А.В., Мавричев А.С. Иммунокомпетентность и иммунотерапия больных раком почки и мочевого пузыря. //Урол. нефрол.-1986.->П.-С. 66-74.

7. Панахов А.Д. Лечение больных низкодифференцированным поверхностным переходноклеточным раком мочевого пузыря. Дис. кандидата мед. наук. //М.- 2003.

8. Фигурин К.М. Химиотерапия и иммунотерапия рака мочевого пузыря. //Дис.д-ра мед. наук.- М.-1993.

9. Фигурин К.М., Цигану В.И. Леви Д.Т. Внутрипузырная иммунотерапия поверхностного рака мочевого пузыря вакциной БЦЖ. В сб. Трудов ВОНЦ АМН СССР. //Диагностика и лечение онкоурологических заболеваний.- Выпуск 2 под ред. проф. Матвеева Б.П.- М.- С. 66-69.

10. П.Чиссов В.И., Старинский В.В. (ред.) Злокачественные новообразования в России в 2002 г. (заболеванье и смертность).//М.-2003.

11. Шипилов В.И. Рак мочевого пузыря. // М.-1983.

12. Asahi Т., Matsumura Y., Tanahashi T. et al. The effects of intravesical instillation of Thio-Tepa on the recurrence rate of bladder tumors. // Acta Med. Okayama. -1980; 34(1).-P. 43-49.

13. Badalament R.A., Herr H.W., Wong G.Y., et al. A prospective randomized trial of maintenance versus nonmaintenance intravesical Bacillus Calmette-Guerin therapy of superficial bladder cancer. // J. Clin. Oncol. 1987, 5:441.

14. Barreto L., Csizer Z., Sparkes J.D. Evaluation of clinical data in bladder cancer immunotherapy with Connaught BCG. //Dev. Biol. Stand 1992; 77: 229.

15. Bassi P., Spinadin R., Carando R., et al. Modified induction cource: a solution to side-effects? // Eur. Urol.- 2000.- Vol. 37, Suppl. 1,- P. 31-32.

16. Bohle A., Gerdes J., Ulmer A .J., et al. Effect of local Bacillus Calmette-Guerin therapy in patients with bladder carcinoma on immunocompetent cells of the bladder wall. //J. of Urology.-1990.-V.144.-P.53-58.

17. Brosman S.A. Experience with Bacillus Calmette-Guerin in patients with superficial bladder carcinoma. //J. Urol. 1982; 128: P.27-30.

18. Brosman S.A. The use of Bacillus Calmette-Guerin in the therapy of bladder carcinoma in situ. // J. Urol.-1985; 134: P.36-39.

19. Byar D. Blackard C. Comparisons of placebo, pyridoxine, and topical thiotepa in preventing recurrence of stage 1 bladder cancer. // Urology 1977.- 10(6): P.556-618.

20. Cemalettin M., Erdinc U., Gokhan Т., et al. Low dose BCG prophylaxis in superficial bladder tumor. // Eur. Urol., 1998, Vol. 33, Suppl. 1: VlllTh Congress of the European Association of Urology. March 21-25.- 1998.-Barcelona.- N401 .-P. 101.

21. DeBruyne FMJ, et all. BCG (RIVM) versus mitomycin С intravesical therapy in superficial bladder cancer: first results of a randomized prospective trial. //Urology 1988; 31: 20.-P. 26-29.

22. Engelhardt P.F., Simak R., Riedl C.R. et all. Is a second look TUR-b in patients with superficial bladder cancer necessary? // 1999.- XIV th Congress Stockholm April 7-11. Abstracts CD-ROM.

23. Grossman H.B. // Oncology.-1996.-V.10.-N11.-P.1617-1624.

24. Guinan P. BCG in management of superficial bladder cancer. //Urology.-1987.-V.30.-N6.-P.515-519.

25. Hanna M.G., Jr., De lager R., Guinan P., et all. Bacillus Calmette-Guerin (BCG) vaccine for tuberculosis: Antitumor effect in experimental animals and humons. // Vaccine Research.- 1992.- V.I.- N2.- P. 69-91.

26. Herr H.W., Laudone U.P., Badalament R.A., et al. Bacillus Calmette-Guerin therapy alters the progression of superficial bladder cancer. //J. Clin. Oncol.-1988; 6.- P.1450-1455.

27. Herr H.W., Wartinger D.D., Fair W.R, Oettgen H.F. Bacillus Calmette-Guerin therapy for superficial bladder cancer: a 10-year follow-up. //J. Urol.- 1992; 147.- P.1020-1023.

28. Huland H., Otto U. Mitomycin instillation to prevent recurrence of superficial bladder carcinoma. Results of a controlled, prospective study in 58 patients. // Eur. Urol.- 1983; 9(2).-P. 84-86.

29. Ibora J. et al. Intravesical chemoprophylaxis. Long term results. Analysis of 338 cases with a minimum follow up of 5 years.-22-nd Congr. Soc. Int. Urol., Sevilla, Spain.- Nov. 3-7.- 1991.- Abstr. Book.- P. 213.

30. Jeong Нее Hong, Seong Soo Jeon, Dae Kyung Kim et. al. Photodynamic diagnosis (PDD) following intravesical instillation of neoplastic urothelial lesions. //Eur. Urol. 35, Suppl 2.-P.196.

31. Jichlinski P, Oswald M, Leisinger J et al. Clinical assessment of fluorescence cystoscopy during transurethral bladder resection in superficial bladder cancer. //Urol. Res. (1997), 25 (Suppl 1).- S3-S6.

32. Kamat M.R., Kulkarni J.N., Tongaonkar H.B., Dalai A.I. Intravesical bacillus Calmette-Guerin for superficial bladder cancer: experience with Danish 1331 strain. //J. Urol.- 1994.- Vol. 152.- № 5, part 1 of 2.- P. 1424-1428.

33. Khanna O.P., Son D.L., et all. Multicenter study of superficial bladder cancer treated with intravesical BCG or adriamycin. //Urology 1990; 35.-P. 101-108, and 1991; 38.-P. 271-279.

34. Khanna O.P., Son D.L., Mazer H., et al. Superficial bladder cancer treated with intravesical Bacillus Calmette-Guerin or adriamycin: follow-up report. // Urology.- 1988.- Vol. 31, N4.- P. 287-293.

35. Kim H.H., Lee C. Intravesical mitomycin С instillation as a prophylactic treatment of superficial bladder tumor. // J. Urol.- 1989; 141(6).-P. 1337-9; discussion.-P. 1339-1340.

36. Klan R., Loy V., Huland H. Residual tumor discovered in routine second transurethral resection in patient with stage T transitional cell carcinoma of the bladder. // J.Urol.- 1991.- Vol. 146.- P. 316-318.

37. Koontz W.W., Heney N.M., Heney N.M., Soloway M.S. et al. Mitomycin for patients who have gailed on thiotepa. //Urology.- 1985.- Vol. 26, N4, Suppl.-P.30-31.

38. Koontz W.W., Prout G.R., Smith W., Frable W.J., Minnis J.E. The use of intravesical thiotepa in the management of non-invasive carcinoma of the bladder. // J. Urol.-1981; 125 (3).-P. 307-312.

39. Kriegmair M, Waidelich R, Lumper W. Et al. Integral photodynamic treatment of refractory superficial bladder cancer.//J Urol.- 1995; 154.-P. 1339-1341.

40. Kurth K.H. Diagnostic and treatment of superficial transitional cell carcinoma of the bladder. Facts and perspectives. // Eur. Urol. 3 (Suppl.).- P. 10-19.

41. Kurth K.H., Debruyne F.J., Senge T. et all. Adjuvant chemotherapy of superficial transitional cell carcinoma: an EORTC randomized trial comparing doxorubicin, ethoglucid and TUR-alone. // Prog. Clin. Biol. Res. 1985.-P. 135142.

42. Lamm D.L. Preventing progression and improving survival with BCG maintenance. //Europ. Urol.- 2000.- Vol. 37, Suppl. 1.- P. 9-15.

43. Lamm D.L. Carcinoma in situ. // Urol. Clin. North. Am.- 1992; 19.- P.499-508.

44. Lamm D.L., Blumenstein B.A., et all. A randomized trial of intravesical doxorubicin and immunotherapy with BCG for transitional cell carcinoma of the bladder. //N. Engl. J. Med.- 1991.- 325.-P. 1205-1209.

45. Lamm D.L., Crawford E.D., Blumenstein В., et all. A randomized comparison of BCG and mitomycin С prophylaxis in stage Та and T1 transitional cell carcinoma of the bladder. //J. Urol. -1993; 149: 282A.

46. Lamm D.L., Sarodosy M.S., De Haven J.I. Percutaneous, oral, or intravesical BCG administration: what is optimal route? // EORTC Genitourinary Group Monograph 6: BCG in superficial bladder cancer.- 1989.- P. 301-310.

47. Lamm D.L., Steg A., Boccon-Gibod et al. Complications of Bacillus Calmette-Guerin immunotherapy: review of 2602 patients with comparison of chemotherapy complications. //Prog. Clin. Biol. Res.- 1989; 310.-P. 335-355.

48. Lamm D.L., Thor D.E., Harris S.C., et al. Bacillus Calmette-Guerin immunotherapy of superficial bladder cancer. // J. Urol.-1980; 124.- P.38-40.

49. Landis S.H., Murray Т. and Borden S.: Cancer statistics. //CA Cancer J. Clin., 49: 8, 1999.

50. Lundbeck F., Bruun E., Bjarne C. et al. Intravesical therapy of noninvasive bladder tumors (stage Та) with doxorubicin: initial treatment results and the long-term course. //J. Urol.- 1988.- Vol. 139, N6.- P. 1212-1213.

51. Lutzeyer W., Rubben H., Dahm H. Prognostic parameters in superficial bladder cancer: An analysis of 315 cases. //J. Urol.- 127.- P.250-252.

52. Marans H.Y., Bekirov H.M. Granulomatous hepatitis following intravesical Bacillus Calmette-Guerin therapy for bladder carcinoms. // J. Urol.- 1987.- Vol. 137, N1.-P. 111-112.

53. Melekos M.D., Chionis H.S., Dauaher H.H. Intravesical epirubicin versus BCG: a controlled prospective study on the prophylaxis of superficial bladder cancer. //Cancer 1993; 72.-P. 1749-1755.

54. Mersdorf A., Brauers A., Johanes M., Wolf et all. 2 TUR for superficial bladder cancer: a must?- Sourse:- 1998- AUA Meeting CD-ROM

55. Mori K., Lamm D.L., Crawford E.D. A trial of BCG versus adriamycin in superficial bladder cancer: a Southwest Oncology Group Study. //Urol. Int. 1986; 41.-P. 254-259.

56. Netto N.R., Lemos G.C. // J. Urol. (Baltimore).-1984.-V.132.-N4.-P.675-677.

57. Niijima Т., Koiso К., Akaza H. Randomized clinical trial on chemoprophylaxis of recurrence in cases of superficial bladder cancer. // Cancer Chemother. Pharmacol.- 1983; 11 (Suppl.).-P. 79-82.

58. Okamura K., Ono Yoshinari, Kinukawa T. et al. Randomized study of single early instillation of (2"R)-4-0-tetra-hydropyranyl-adriamycin for a single superficial bladder cancer: in interim report. //J. Urol.- 1999.- V. 161, may, 3, suppl. 4.

59. Okamura Т., Tozawa K., et all. Clinicopathological evaluation of repeated courses of intravesical BCG instillation for preventing recurrence of initially resistant superficial bladder cancer. // J. Urol.- 1996.- Vol.156, N3.- P.967-971.

60. Pagano F., Bassi P., Milani C., et al. A low dose Bacillus Calmette-Guerin regimen in superficial bladder cancer: is it effective? // J. Urol.-1991; 146.-P.32-35.

61. Portillo M.G., Martin G.B., Hernander R.R. Arch. Esp. Urol.- 1995; 48.- P. 479-488.

62. Prout G. R., Bassil В., Griffin P. The treated histories of patients with Та grade 1 transitional-cell carcinoma of the bladder. //Arch. Surg.- 1986.- Vol.121, N12.- P. 1463-1468.

63. Prout G.R. et al. Long-term fate of 90 patients with superficial bladder cancer randomly assigned to receive or not to receive thiotepa. // J.Urol.- 1983; 130.-P.677-680.

64. Riedl Claus R., Plas Eugen, Hubner Wilgelm A., et al. First experience with fluorescence detection of bladder malignancies using 5-aminolevulinic acid. //Abstracts from the XIII th congress of the EAU.- Barcelona.- 1998.

65. Rubben H., Lutzeyer W., Fischer N. et al. Natural history and treatment of low and high risk superficial bladder tumors. //J. Urol.- 1988.- Vol. 139, N2.- P. 283-285.

66. Schwaibold Hartwing, Treiber Uwe, Kubler Hubert et all. Significance of 2 transurethral resection for T1 bladder cancer. // Eur. Urol.- 2000; 37 (Suppl 2) 1-175.-P. 110.

67. Solsona E., Gonzalez M., Fernandez J.M., et all. Random trial comparing intravesical chemoinduction with MMC to BCG versus intravesical BCG, in patients with intermediate-high risk superficial bladder cancer. //Eur. Urol.-Suppl.l.- 2002.-N1.-P. 101.

68. Step H, Wagner S, Zaak D, Knuchel R. Fluorescence diagnosis of bladder tumor by use of 5-aminolevulinic Acid. Fundamentals and results. Ed. Baumgartner R, Kriegmair M, Hofstetter A.-1998.-Germany. P. 20-21.

69. The effect of intravesical thiotepa on the recurrence rate of newly diagnosed superficial bladder cancer.- An MRC study.- MRC Working Party on Urological Cancer. //Br. J. Urol.- 1985; 57 (6).-P. 680-685.

70. Theo M., de Reijke E.C., de Boer K.H.K., Denis H.J.S. Urinary cytokines during intravesical BCG therapy for superficial bladder cancer: processing, stability and prognostic value. //J. Urol.- 1996.- Vol. 155, N 2.- P.477-482.

71. Thrasher J.B., Crawford E.D. Complications of intravesical chemotherapy. // Urol. Clin. North Am.- 1992; 19.-P. 529-539.

72. Vogeli T.A., Marc-O. Gremm and Rolf Ackermann. Prospective study for quality control of TUR of bladder tumors by routine 2 TUR (ReTUR) // Sourse-1998.- AUA Meeting CD-ROM.