Лечебно-диагностический алгоритм при остром аппендиците у военнослужащих тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Касимов, Рустам Рифкатович

• Касимов, Рустам Рифкатович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Касимов, Рустам Рифкатович

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений

2.1.1. Ретроспективный анализ историй болезни

2.1.2. Характеристика проспективных клинических наблюдений

2.2. Методы исследования

2.2.1. Методы клинического и параклинического обследования

2.2.2. Методы статистической обработки данных

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Этапный диагностический поиск и отбор наиболее информативных признаков острого аппендицита

3.2. Построение диагностической шкалы

3.3. Разработка окончательного варианта шкалы диагностики острого аппендицита

3.4. Построение лечебно-диагностического алгоритма

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Сокращения, используемые в диссертации: ВВК - военно-врачебная комиссия; ВДЛ - видеолапароскопия;

ВС РФ - вооруженные силы Российской Федерации;

Д - деструктивный аппендицит;

ДА - дискриминантный анализ;

ДЛ - диагностическая лапароскопия;

ДФ - дискриминантная функция;

ИОА - индекс острого аппендицита;

К -катаральный аппендицит;

КК - кишечная колика;

КТ - компьютерная томография;

Л - лейкоциты;

ЛАЭ - лапароскопическая аппендэктомия;

ЛДФ - линейная дискриминантная функция;

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации;

МКБ - международная классификация болезней;

МСКТ - мультиспиральная КТ;

ОА - острый аппендицит;

СРБ - С-реактивный белок;

ТАЭ - традиционная аппендэктомия;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

40 - червеобразный отросток;

«ШОА» - шкала диагностики острого аппендицита;

«ШПОА» - шкала первичной диагностики острого аппендицита.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лечебно-диагностический алгоритм при остром аппендиците у военнослужащих»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Актуальность проблемы острого аппендицита (ОА) обусловлена сохраняющимся высоким количеством диагностических ошибок (10 -38%), основную долю которых составляют «необоснованные» аппендэктомии (Бараев Т.М., 2003; Слесаренко С.С., 2008; Натрошвили А.Г., 2010). Достаточно высока частота ближайших и отдаленных осложнений после аппендэктомии - 5-12% (Борисов А.Е., 2006; Стойко Ю.М., 2009). Сохраняется значительный удельный вес осложненных форм ОА, а летальность стабильна и составляет 0,05-0,4% (Ротков И.Л., 1972; Шевченко Ю.Л., 1998; Ермолов A.C., 2006; Кукош М.В., 2006). Наибольшая встречаемость ОА приходится на возрастную группу 20 - 40 лет, а максимальная - на 19 - 26 лет, то есть у лиц призывного возраста (Абдуллаев Э.Г., 2008; Умета-лиев Ю.К., 2011; Горбунов Н.С., 2012). Диагностические ошибки приводят к запоздалому оказанию хирургической помощи, равно как и «необоснованным» операциям (Ротков И.Л., 1980; Дронина Н.Г., 2011). К развитию осложнений могут привести как вовремя нераспознанный ОА, так и случаи гипердиагностики. Немаловажную роль при этом играет кажущаяся техническая простота операции. Частота «необоснованных» аппендэктомий закономерно остается на достаточно высоком уровне (Кукош М.В., 2006; Рошаль Л.М., 2006; Douglas А.Н., 1997; Mohebbi H.A., 2008). Видеолапароскопия (ВДЛ), являющаяся инвазивным методом диагностики, значительно уменьшила число ошибок, однако полностью не исключила их (Джумабаев Э.С., 2004; Борисов А.Е., 2009; Левин Л.А., 2009; Ярцев П.А., 2010; Доброквашин C.B., 2010; Berr J., 1984; Flum D.R., 2002).

И в настоящее время актуальным является вопрос дооперационной диагностики форм ОА. Немаловажным аргументом против так называемых «негативных» аппендэктомий являются их неблагоприятные отдаленные последствия. Отдаленные результаты аппендэктомий, выполненных по поводу катаральных форм ОА, в целом хуже, чем после операций по поводу деструктивных форм (Кудин-ский Ю.Г., 1981; Ефименко H.A., 2007). Проблемой современной абдоминальной

хирургии продолжает оставаться развитие спаечного процесса (45-94%), спаечной болезни (2,4-4,5%) и спаечной кишечной непроходимости (38-94%) после аппендэктомии (Федоров К.К., 2007; Яковлев Е.П., 2009; Дронов А.Ф., 2010; Ляхова A.B., 2010; Жестков К.Г., 2012; Лазаренко В.А., 2012; Ambjommsson Е., 1985; SchafekM., 1997).

Отсутствие единой терминологии, противоречивые взгляды на патогенез развития отдельных форм, сложность и деликатность трактовки недеструктивных форм аппендицита требуют дальнейшей разработки этой проблемы. Катаральной форме в большинстве случаев присущи все клинико-лабораторные признаки деструктивного аппендицита. Это лишний раз подтверждает субъективность так называемых объективных методов обследования (Юдин Я.Б., 1998).

В литературе недостаточно освещены современные методы комплексной диагностики аппендицита. Иммунохимические методы диагностики дорогостоящи и длительны в исполнении, в своем большинстве находятся за гранью практического применения (Таштемирова О.Г., 2005; Лисунов А.И., 2008; Кичибеков Э.А., 2010; Mentes О., 2009; Brochhausen С., 2010; Filiz A.I., 2010; Кос М., 2010; Thuijls G., 2011; Mills A.M., 2012). Существующие способы комплексной оценки OA основаны либо только на клинико-лабораторных признаках, либо исключительно на критериях, применимых в рамках метода исследования (Шулутко A.M., 2001; Alvarado А., 1986; Jerry L., 2005; Shozo Y., 2009; Lintula H., 2010; Chong C.F., 2010, 2011). Эффективность этой диагностики относительно низкая. Ее точность повышается при использовании трудоемких и довольно затратных методов исследования, причем конечный результат существенно зависит от квалификации специалиста (Malik A.A., 1998; McKay R., 2007; Singh К., 2008; Meeks D.W., 2008; Sigdel G.S., 2010; Caglayan К., 2010; Kanumba E.S., 2011; Rezak A., 2011; Limpawattanasiri C., 2011). Эти обстоятельства не позволяют рекомендовать широкое применение существующих современных лечебно-диагностических алгоритмов при OA, особенно в учреждениях с низким диагностическим потенциалом.

Особенностью течения заболевания у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, является его возникновение зачастую на фоне морально-психологической и физиологической адаптации к новым условиям жизнедеятельности, нередка манифестация различных заболеваний под «маской» ОА (Хан В.В., 2006; Мосягин И.Г., 2007; Наумова H.H., 2007; Гладько В.В., 2010; Никитин А.Э., 2010; Коршевер Н.Г., 2011; Шелепов А.М., 2012; Ivashchenko S.M., 2007). Кроме того, военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, трудно отнести к взрослой категории пациентов. Этот возраст является промежуточным звеном между детством и молодым возрастом (Цыганков В.А., 2009). А у детей зачастую мезентериальный лимфаденит протекает под «маской» ОА (Фаязов Р.Р., 2008; Малков И.С., 2011). Безусловно, все это усложняет диагностику ОА. Вследствие реформирования медицинской службы ВС РФ имеют место сложности в кадровом и материально-техническом потенциале военных госпиталей. Из-за социально-экономических трудностей в стране на рубеже XX - XXI веков эта проблема не обошла стороной и основную массу лечебных учреждений муниципального звена.

Приведенные данные подчеркивают значимость данной патологии. Для успешного решения задач по улучшению результатов диагностики и лечения ОА, минимизации «необоснованных» аппендэктомий необходимо совершенствовать раннюю комплексную диагностику, дифференцированный лечебно-диагностический алгоритм при сомнительном аппендиците. Объективный динамический мониторинг поможет принять решение о применении дополнительных малозатратных методов исследования в рамках диагностических возможностей лечебных учреждений 2-3 уровня, в частности - в гарнизонном военном госпитале, сельской больнице, отдельной медицинской роте (батальоне) соединения, объективно сформулировать показания к диагностической лапароскопии как последнему, инвазивному этапу диагностики. Исходя из актуальности проблемы, было предпринято настоящее исследование. Вопрос минимизации «необоснованных» аппендэктомий чрезвычайно актуален для здравоохранения, особенно для медицинского обеспечения повседневной деятельности в ВС РФ.

Цель исследования: создать диагностическую модель и усовершенствовать хирургическую тактику при остром аппендиците у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву.

Задачи исследования:

1. Определить информативность и эффективность диагностических параметров традиционной методики обследования пациента с подозрением на острый аппендицит.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику поликритериальные селективные шкалы диагностики острого аппендицита.

3. С помощью дифференцированного подхода оптимизировать лечебно-диагностический алгоритм при остром аппендиците у больных с повышенной диагностической сложностью.

Научная новизна:

1. Среди военнослужащих с подозрением на острый аппендицит, проходящих военную службу по призыву, выделены группы повышенной диагностической сложности, в которых необходима расширенная диагностика с использованием дополнительного исследования при динамическом наблюдении.

2. Впервые разработано универсальное программное обеспечение для построения диагностических шкал на основе реальных случаев острого аппендицита (свидетельство о Государственной регистрации программы для ЭВМ № 2012615153 от 08.06.2012 г.).

3. Разработана методика объективной оценки острого аппендицита в виде шкал диагностики («ШПОА», «ШОА») с определением уровня С-реактивного белка в субклинических интервалах. На основании шкал систематизирован и компьютеризирован алгоритм лечебно-диагностической тактики при сомнительных случаях острого аппендицита в условиях лечебных учреждений различного уровня.

4. Впервые на основании разработанной методики сформулированы объективные показания для селективного ультразвукового исследования червеобразного отростка (УЗИ 40).

Практическая значимость работы.

1. Предложены универсальные шкалы, позволяющие проводить объективную динамическую диагностику «сомнительного» острого аппендицита.

2. Дифференцированный подход позволяет прогнозировать форму острого аппендицита и выбрать рациональную лечебную тактику при «сомнительном» остром аппендиците.

3. Реализация представленного алгоритма позволяет минимизировать случаи «необоснованной» аппендэктомии.

4. Шкалы и лечебно-диагностический алгоритм адаптированы к лечебным учреждениям с различным диагностическим потенциалом, что позволяет рекомендовать их широкое использование.

5. С помощью разработанных диагностических шкал возможна максимальная объективизация формулировки показаний для выполнения ультразвукового исследования червеобразного отростка и лапароскопии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Диагностика острого аппендицита в сомнительных случаях особенно трудна у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву в начальный период военной службы.

2. С целью достоверной ранней диагностики острого аппендицита следует использовать: уровень лейкоцитов (Л), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), С-реактивный белок (СРБ), данные прицельного ультразвукового сканирования червеобразного отростка (УЗИ 40).

3. Динамическая диагностика острого аппендицита по шкалам и использование лечебно-диагностического алгоритма позволяют объективизировать ход диагностического поиска, прогнозировать форму острого аппендицита, минимизировать случаи «необоснованной» аппендэктомии.

Реализация результатов исследования.

Разработанная система объективной оценки острого аппендицита и лечебно-диагностический алгоритм применяются в практической работе Нижегородского гарнизонного военного госпиталя (филиал № 5 ФГКУ «1586 ВКГ» Мини-

стерства обороны России), ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 40» г. Нижний Новгород. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры хирургии факультета повышения квалификации врачей ГБОУ ВПО «НижГМА Минздрава России».

Апробация диссертации.

Основные положения работы доложены и обсуждены на открытом расширенном заседании кафедры хирургии ФПКВ ГБОУ ВПО «НижГМА Минздрава России» (2013), представлены в докладах на итоговой гарнизонной врачебной конференции (Владимир, 2011), научно-практической конференции, посвященной 70-летию 1586 военного клинического госпиталя Минобороны России (Подольск, 2011), врачебной госпитальной конференции (Н.Новгород, 2012), 47 межрегиональной научно-практической медицинской конференции (Ульяновск, 2012), заседании нижегородского отделения Российского общества хирургов (2012).

Публикации.

Основные положения диссертации изложены в 4 статьях в научных журналах, рекомендованных ВАК. Получено одно свидетельство о Государственной регистрации программ для ЭВМ (№ 2012615153 от 08.06.12 г.).

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 121 странице машинописного текста, содержит 21 таблицу и 14 рисунков.

ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

С развитием медицины хирургическая тактика при OA была пересмотрена: от консервативного лечения и вскрытия «подвздошных нарывов», оперативного лечения только осложненных форм - до раннего оперативного лечения любых форм OA (Колесов В.И., 1959; Русанов A.A., 1979; Кригер А.Г, 2002; Сажин В.П., 2005). Сейчас «золотым стандартом» является лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ), которая все чаще применятся и при осложненных формах OA (Кочкин А.Д., 2008; Глухов A.A., 2010; Павлунин A.B., 2010; Власов А.П., 2012). Между тем, с 50-х годов XX века и по настоящее время вновь начинают появляться сообщения об успешном консервативном лечении OA (Гурин H.H., 1992; Engkvist О., 1971; Bagi Р., 1987; Adlers M.L., 1990; Ansaloni L., 2011; Fitzmaurice G.J., 2011).

Сведения о функциональном назначении червеобразного отростка (ЧО) и его роли в организме довольно скудны и противоречивы. ЧО присущи следующие функции: моторная, иммунная, пищеварительная, эндокринная (Кудинский Ю.Г., 1981; Савельев B.C., 2004). Современные исследования подтверждают, что аппендикс вырабатывает липазу, амилазу, перистальтический гормон (Джумабаев Э.С., 2004). ЧО является своеобразным оезеовным хоанилишем полезной микпофлоюы

/ X Л Л Ж 1 X л

кишечника (Smith H.F., 2009). Предполагают, что ЧО - эндокринная железа внутриутробного периода развития (Костюкевич C.B., 1998). Появляются сообщения о возможной вирусной и специфической бактериальной этиологии OA (Adler A.C., 2010). В биоптатах ЧО обнаружены вирусы герпеса, Эпштейна-Барра, фузобактерии (Таштемирова О.Г., 2005; Katzoli Р., 2009; Swidsinski А., 2012).

Возможно, что при возникновении начального воспаления в стенке ЧО исход заболевания зависит от характера гормональной реакции, коррекция которой лежит в основе лечения начальной стадии OA (Торгунаков А.П., 2006). Существует семейная предрасположенность к заболеваемости (Andersson N., 1979). Не до конца изученная функция аппендикса, отсутствие видимых патологических сдви-

гов после аппендэктомии порой приводили к крайностям в виде того, что 40 удалялся с профилактической целью. Вместе с тем, есть мнение, что с развитием фармакологии функция аппендикса может быть протезирована (Gauderer М. W., 2001).

Множество существующих теорий, объясняющих этиопатогенез ОА, до сих пор не могут удовлетворить ни практикующего хирурга, ни исследователя. Очевидную долю неясности в вопросы этиопатогенеза вносит до сих пор неразрешенная дилемма о физиологии 40. Еще A.B. Русаков и И.В. Давыдовский отметили фазовое (функциональная и переходная фазы) течение ОА. Но после функциональной фазы может наступить самопроизвольное выздоровление. Поэтому появилась теория о самостоятельности каждой отдельной формы ОА (Евтихов P.M., 1998).

Клиницистам и морфологам давно известны случаи несоответствия между клиникой ОА и морфологическими изменениями в ЧО. Более того, при наличии яркой клинической картины ОА изменений в ЧО порой не удается обнаружить. Такое несоответствие трудно объяснить только диагностическими ошибками, так как после удаления казалось бы здорового ЧО исчезают клинические проявления заболевания. Частота несовпадения клинических и патологоанатомических диагнозов в литературных данных резко отличается. А интенсивность боли зачастую несоответствует изменениям в ЧО (Ротков И.Л., 1980).

Принципиально различные взгляды морфологов и порой недостаточные представления клиницистов о сущности воспалительного процесса являются причиной расхождения диагноза, составляющего 2-45% при деструктивном аппендиците и 63-81% - при недеструктивном (Юдин Я.Б., 1998). Определенное значение в патогенезе ОА придается алиментарному фактору и расовой принадлежности (Addis D.G., 1990). В периоды народных бедствий отмечалось резкое сокращение числа больных ОА (Евтихов P.M., 1998).

Частота заболеваемости ОА в общей популяции составляет 1-6%о с тотальной тенденцией к ее снижению (Пряхин А.Н., 2005; Борисов А.Е., 2009; Натрош-вили А.Г., 2010; Ohmann С., 2002; Andren-Sandberg А., 2004). В структуре заболеваний отделения неотложной хирургии военного госпиталя ОА составляет

около 16% (Ефименко H.A., 2004; Лесик П.С., 2010), а в гражданском здравоохранении - до 31% (Ермолов A.C., 2006; Михайлова Ю.В., 2012). Наибольшая заболеваемость приходится на возраст 20 - 40 лет, а максимальная - на 19 - 26 лет, то есть на призывной возраст (Абдуллаев Э.Г., 2008; Уметалиев Ю.К., 2011).

За более чем столетний период существования учения об аппендиците было предложено множество классификаций, порой противоречащих одна другой. Отсутствие единого понимания этиопатогенеза OA способствует этому. Существующие со времен Р.Фитцера (1886) классификации громоздки и неудобны. Сейчас выделяют: катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный OA (Кригер А.Г., 2002; Савельев B.C., 2004). Такая классификация клинически удобна и удовлетворяет большинство хирургов.

Заслуживает внимания классификация Л.М.Рошаля (2006): недеструктивный аппендицит (катаральный, вторичный, хронический, каловый, камень ЧО); деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный). Осложнения: эмпиема ЧО, вторичные висцериты, перфорация ЧО, аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный перитонит. По клиническому течению принято различать быстро регрессирующий, непрогрессирующий, медленно прогрессирующий, бурно прогрессирующий OA (Шевченко Ю.Л., 1998). Вызывает интерес морфологическая классификация, предложенная Р.В.Вашетко (2004): первичный, вторичный, аппендикопатии (реактивный аппендицит), хронический аппендицит.

Если спроецировать частоту форм OA на современную классификацию, то данные резко отличаются. Частота катаральной формы OA составляет 3,0-33,1% (Колесов В.И., 1959; Кузин М.И., 2003; Сажин В.П., 2009). В военных госпиталях Министерства обороны РФ доля катарального аппендицита значительно выше и составляет 13,5-39,7% (Понкратов П.А., 2006; Болиев О.Э., 2008; Сорока А.К., 2012).

На рубеже веков отчетливо выделяется проблема «необоснованной» аппен-дэктомии. Так, в госпиталях армии США частота «необоснованной» аппендэктомии доходит до 20,0% (Douglas А.,1997; Morrison, С.А., 2000), в Иранской армии - 21,7% (Mohebbi H.A., 2004). В гражданском здравоохранении

РФ «необоснованная» аппендэктомия имеет место в 2,7-31,0% случаях (Борисов А.Е., 2006; Пряхин А.Н., 2005; Натрошвили А.Г, 2010), в мире - в 4,7-38,3% случаях (Motamedi К., 2006; Kanumba E.S., 2010; Krajewski S., 2011; Limpawattan-asiriC., 2011).

Тем не менее, проблема единой классификации, удовлетворяющей клиницистов и патологоанатомов, до сих пор не решена. С практической точки зрения удобно делить OA на деструктивные и недеструктивные формы, что позволяет избежать «напрасных» аппендэктомий.

Максимальная частота «негативных» аппендэктомий приходится на молодой возраст - 15-25 лет (Addis D.G., 1990). В СССР истинная летальность искусственно занижалась путем возросшего количества операций при катаральной форме OA. Популярный в то время лозунг «сомневаешься - оперируй!» следует из-за боязни хирургов пропустить деструктивные формы OA (Кригер А .Г., 2002; Шайн М., 2003). К независимым предикторам «негативной» аппендэктомии относят: молодой возраст, женский пол, низкий уровень полиморфноядерных лейкоцитов, отсутствие тахикардии (Mohebbi H.A., 2008).

Диагноз OA основан на данных анамнеза, физикального осмотра и выполнении простейших лабораторных исследований (Гасанова Д.Н., 2010; Ставинский P.A., 2010; Горбунов Н.С., 2012; Ishikaw Н., 2003; Mishra R.K., 2008; Malik A.A., 2009). По выражению И.И.Грекова (1912) OA назван «хамелеоноподобным заболеванием», а Г.Мондор (1939) предупреждал, что «боль при остром аппендиците не всегда назначает хирургу свидание с червеобразным отростком в правой подвздошной области» (Синенченко Г.И., 2007).

При атипичном расположении ЧО видоизменяется симптоматика (Кузин М.И., 2003; Paulson Е. К., 2003; Tan L.T.H., 2004). Аппендикулярных симптомов описано более ста. Истинное значение многих «специфических» симптомов невелико, и свидетельствуют они о наличии локального воспаления брюшины (Буцен-ко В.Н., 1992; Евтихов P.M., 1998; Сорока А.К., 2012). Для OA характерно отсутствие иррадиации боли, за исключением случаев атипичного расположения ЧО (Шевченко Ю. Л., 1998).

Лабораторные данные ничего специфически связанного с ОА не имеют (Ротков И.Л., 1980). Повышение уровня лейкоцитов (Л) не внушает четкой уверенности в наличии ОА, а тем более не позволяет предположить его форму. Появляются сообщения, что оценка Л не имеет практического значения (ЭЬого У., 2009).

Известен способ диагностики ОА, определяемый по лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ) Я.Я. Кальф-Калифа (1941). В норме ЛИИ составляет от 0,38 до 1,5, при значениях 1,22 - 9,25 - признаки ОА, при 1,82 - 9,68 - признаки перитонита (Фомин С.А., 2010). Способ имеет недостатки: не является достаточно информативным, исполнение требует значительного времени.

В.А.Шалыгин (1997) определяет индекс агрегации эритроцитов (при значениях 2,4 - 7,7 диагностируют ОА, при 7,8 - 19,4 - перитонит). Т.Ш.Хабиров (2000) предложил определять индекс реактивного ответа нейтрофилов (РОН). В норме РОН - 8,5 - 12,7. При компенсированной эндогенной интоксикации РОН повышается до 15 - 25, при субкомпенсированной - до 26 - 40, при декомпенсиро-ванной - более 40. Разработан способ диагностики О А по выявлению в моче аль-фа-2-гликопротеина, уровень которого коррелирует с тяжестью ОА (Афанасьева Е.П., 2009).

Одним из перспективных и доступных методов в диагностике ОА является определение уровня С-реактивного белка (СРБ). СРБ принадлежит к семейству белков пентраксинов, синтезируется гепатоцитами и артериальной тканью в виде белка с относительной молекулярной массой 105-118 кДа, состоящего из пяти идентичных субъединиц, образующих циклический пентамер (Титов В.Н., 2004). Его ген расположен в 1 §21^23 и кодирует 224 аминокислоты. СРБ - филогенетически старый белок, структура его очень устойчива. Основными стимулирующими факторами его синтеза являются интерлейкин-6, инерлейкин-1р, фактор некроза опухолей-а (ФНО-а), интерферон-у, трансформирующий фактор роста-|3. Основные функции СРБ окончательно не выяснены, физиологическая роль его довольно сложная, а одна из главных - опсонизация (Вельков В.В., 2010). Установлено, что он связывается с бактериями и мембранами тканей и ускоряет фагоци-

тоз. Полагают, что одним своим участком СРБ в присутствии кальция связывается с клеточной мембраной, другим - с комплементом, и таким образом опознает «врагов» и привлекает к ним средства для их уничтожения. Основными свойствами СРБ являются: активация комплемента, блокирование активации макрофагов, торможение агрегации тромбоцитов, повышение гемагглютинации и прокоагулянтной активности, блокирование выделения суперперекисей, хемотаксис, торможение ферментов (Hart W., 1989).

При остром воспалении концентрация СРБ в плазме повышается в 10-1000 раз. СРБ может дать ответ об эффективности антибиотика уже через 6-8 часов. В ответ на стимуляцию концентрация СРБ существенно повышается в течение часа, удваиваясь каждые 5-8 ч (Титов В.Н., 2004). Период полужизни СРБ составляет 12-24 ч, а базовый уровень концентрации в сыворотке здорового человека - менее 0,005 г/л (Gewürz Н., 1982). Скорость повышения уровня СРБ отличает бактериальное воспаление от небактериального.

Выявлены определенные достоинства СРБ как маркера различных заболеваний: обладает лучшей специфичностью по сравнению с СОЭ; быстрое повышение концентрации, быстрая нормализация уровня; простота выполнения, возможность получения ответа через несколько минут (Вельков В.В., 2010). Однако существуют и недостатки метода. Различные стимулы могут привести к значительному повышению концентрации СРБ. Повышение содержания СРБ в острой фазе воспаления является более выраженным по сравнению с другими «острофазными» белками. Особый интерес в настоящее время представляет подход к трактовке повышения концентрации СРБ в крови в интервале «субклинических» значений, т. е. до 10 мг/л (Agrawal C.S., 2008). Специфичность теста составляет 66-87%, чувствительность - 60-97%, а диагностический порог уровня СРБ - 6-11 мг/л (Shafi S.M., 2009).

Уровень СРБ 4,95 мг/л и выше (Shozo Y., 2009) говорит о наличии деструктивного ОА, а уровень лейкоцитов крови диагностически не значим. Согласно другим данным, уровень СРБ даже менее 5 мг/л является маркером инфекции (Дати Ф., 2007). Чувствительность, специфичность, точность, ложноотрицательный и

ложноположительный результат составляют соответственно 98, 87, 96, 2, 13% (SijoK.,2011).

В соответствии с другими исследованиями (Agrawal C.S., 2008), диагностическая значимость повышения уровня СРБ как маркера ОА составляет всего лишь 72,4% (истинно положительный результат - 84,9%, истинно отрицательный результат - 51,9%), чувствительность - 74,8%, специфичность - 66,7%. Точность оценки уровня лейкоцитов (71,7%) почти совпадает с точностью СРБ. Комплексное исследование в виде «тройного теста» (СРБ, уровень лейкоцитов и нейтрофи-лов) повышает чувствительность и положительную прогностическую ценность до 94,4 и 98,7% соответственно (Shafi S.M., 2009).

Исследования, предполагающие вирусную этиологию ОА, предусматривают использование в диагностике полимеразно-цепной реакции. Вирусы в биоптатах 40 обнаруживаются в количестве: простого герпеса и герпеса 6 типа -66,7% случаев, цитомегаловирус - 58,1%, Эпштейна-Барра - 49,6% (Таштемирова О.Г., 2005).

Концентрация ферритина и лактоферритина при деструктивных формах ОА в крови может повышаться до 295 нг/мл (Кичибеков А.Э., 2010; Thuijls G., 2011). Высокочувствительным (96%) тестом иммуноферментного анализа в диагностике О А является тест на кальпротектин (S100A8/A9). Недостаток - низкая специфичность (16%) метода (Mills А.М., 2012). Немецкие ученые выявили новые маркеры ОА - Е-селектин и сывороточный YKL-40 (Brochhausen С., 2010; Кос М., 2010). Сывороточный уровень D-лактата в диагностике ОА показывает чувствительность, специфичность, общую точность в 97, 93, 95% соответственно (Filiz A.I., 2010). Установлено, что определение в моче уровня 5-гидроксииндолуксус-ной кислоты является перспективным направлением в диагностике ОА на ранних стадиях (Mentes О., 2009).

Одним из перспективных направлений в диагностике ОА является соногра-фическое исследование ЧО (УЗИ ЧО). Преимуществами метода являются неинва-зивность, отсутствие противопоказаний, возможность динамического исследования, достаточная информативность. Полезность рутинного УЗИ ЧО в настоящее

время дискутируется (Борисов А.Е., 2003; Османов А.О., 2004; Магомедова С.М., 2010). Одни считают УЗИ ЧО методом, не удлиняющим предоперационную подготовку и не влияющим на частоту послеоперационных осложнений. Другие приходят к выводу, что ультразвуковое сканирование ЧО не имеет преимуществ перед традиционной диагностикой, не снижает частоты осложнений, ассоциируется с задержкой операции и повышением стоимости лечения (Roosevelt G.E., 1988; Douglas С., 2000).

В Голландии проводят обязательное предоперационное УЗИ ЧО всем больным с подозрением на OA (Bakker О., 2010). Чувствительность метода составляет 69-95,6%, специфичность - 47-99,1%, точность - 71-98%, причем информативность повышается при цветном допплеровском и энергетическом картировании кровотока (Пискунов В.Н., 2009; Soda К., 2001; Spurway J., 2004; Jerry L., 2005; Toorenvliet B.R., 2010; Gök^e A.H., 2011).

В нижегородских клиниках за счет УЗИ ЧО удалось снизить долю катарального OA до 3,9 % (Кукош М.В., 2006). В то же время при позитивном заключении УЗИ частота удаления гистологически неизмененных ЧО составляет 5,4-6,7% (Борисов А.Е., 2009), а ложноотрицательный результат наблюдается в 17,4 % случаев (Уханов А.П., 2009).

Обычно используют линейные и конвексные датчики 3,5-10 МГц (Кушнеров А.И., 2006). Зачастую ЧО удается визуализировать, применяя дозированную компрессию датчиком. Наличие дополнительных признаков позволяет косвенно судить об OA (Tan L.T.H., 2004). Ретроцекальное расположение ЧО хорошо визуализируется в положении больного на левом боку (Кулезнева Ю.В., 2009).

Сонографическими признаками OA являются: слепозаканчивающаяся тубу-лярная структура в точке максимальной болезненности с наружным диаметром более 6 мм, которая не поддается компрессии и аперистальтична, с гиперемией стенки на начальных стадиях воспаления при цветном допплеровском исследовании, толщиной стенки более 2 мм, часто содержит каловый камень. В попереч-

ном сканировании трубчатая структура напоминает «мишень», «кокарду», толщина стромального компонента стенки 40 1,5 мм и более (Махотин А.А., 2009).

Существует мнение, что не всегда УЗИ ЧО позволяет с уверенностью диагностировать OA, поэтому в таких случаях рекомендуется проводить исследование в динамике (Botter L., 2005), а отсутствие визуализации ЧО не исключает его воспаление (Harness J.K., 2007). Одни авторы говорят о низкой частоте обнаружения неизмененного ЧО (от 0 до 4% у взрослых пациентов) и удивлены потрясающими результатами других, которые выявляют нормальный аппендикс до 82% случаев. Большинство отмечает высокую частоту (80-82%) выявления ЧО при деструктивном аппендиците (Шулутко A.M., 2001; Кригер А.Г., 2002).

Исключительно важным методом УЗИ ЧО является при осложненном течении OA (Аванесова В.А., 2008). По данным ультразвуковой картины можно установить форму OA (Ishikaw H., 2003), так как ультраструктуры ЧО дифференцируются лучше, чем при компьютерной томографии (КТ). Существует и противоположное мнение (Hansen А., 2004). Основным недостатком метода считают существенную зависимость результатов от квалификации специалиста (Натрошвили А.Г.,2010).

Рентгенологическое исследование в диагностике OA имеет вспомогательное значение: признаки OA при обзорной рентгенографии живота наблюдаются менее чем в 50% случаев. К ним относят: тени аппендиколитов (10-33 %), растяжение терминальных петель подвздошной кишки с уровнями жидкости (Синенченко Г.И., 2007). Возможности ирригоскопии для диагностики OA были изучены довольно широко, но наибольшую диагностическую ценность методика представляет при аппендикулярном инфильтрате (Аванесова В.А., 2008).

Точность КТ в диагностике OA составляет 94-100% (Paulson Е. К., 2003; Tamburrini S., 2007; Rezak А., 2011; Webb Е.М., 2011), качество улучшается при трансректальном контрастировании ЖКТ и применении мультиспиральной КТ (МСКТ). Метод особенно выгоден у больных с ожирением, так как рутинная диагностика у этой когорты больных обычно затруднена (Coursey С.А., 2011). Но даже при этом доля «негативных» аппендэктомий остается на достаточно высоком

уровне (1,7-8,7 %), а частота перфоративных форм существенно не снижается (Mittal V., 2004; Agrawal C.S., 2008; Meeks D.W., 2008; Raja A.S., 2010; Krajewski S., 2011).

Целесообразность KT при осложненном и сомнительном OA практически никем не оспаривается, а рутинное ее использование довольно дискутабельно (Ярцев П.А., 2010; Hui Т.Т., 2002; Mittal V., 2004; Jerry L., 2005; Toorenvliet B.R., 2010; Krishnamoorthi R., 2011). Метод особенно выгоден у больных с ожирением, так как диагностика у этой когорты больных обычно затруднена (Coursey С.А., 2011). МСКТ обладает чувствительностью 98,5 %, специфичностью 98,0%, лож-ноотрицательные ответы наблюдаются в 0,35% случаев (Pickhardt Р., 2011).

Существует мнение, что KT не снижает частоту «необоснованных» аппен-дэктомий, а точность диагностики значительно выше в том случае, если применяются только классические методики обследования, что оправдано экономически (Liang М.К., 2005). При сравнительной характеристике лучевых методов KT выигрывает перед УЗИ ЧО в точности, но проигрывает в доступности и стоимости. Не стоит забывать о лучевой нагрузке на пациента и персонал (Wilson Е.В., 2001).

Из инструментальных неинвазивных «экзотических» методов исследования в диагностике OA можно применить: трансрезонансную функциональную топографию, глубокую микроволновую радиотермографию, электромиографию, математический анализ вариации сердечного ритма (Черных A.B., 2009; Фомин С.А., 2010).

Достоинствами лапароскопии являются высокая информативность, возможность перехода из диагностической манипуляции в лечебную. Но это вмешательство инвазивно, требует проведения общей анестезии и сопровождается операционным и анестезиологическим рисками. ДЛ является окончательным шагом, когда все неинвазивные методы диагностики исчерпаны, но остаются сомнения в правильности диагноза (Кригер А.Г., 2002).

Только видеолапароскопия (ВДЛ) позволяет провести полноценную ревизию брюшной полости (Глухов A.A., 2010). По данным A.C. Ермолова (1998), анатомические особенности послужили причиной диагностических ошибок в 3% слу-

чаев, а в 6,6% наблюдений исследование было малоинформативным. Ошибки диагностики при ВДЛ выявлены у 2,3% пациентов (Синенченко Г.И., 2007). Сходные данные приводит А.Г. Кригер (2000): ошибка при ДЛ доступного осмотру ЧО составляет 1,7% , а в 8,5% случаев имеет место при установке диагноза на косвенных признаках. В связи с этим предлагается проводить динамическую лапароскопию при затруднениях в верификации простых форм ОА. И.Л. Ротков (1988) отмечает, что при ДЛ под местной анестезией ЧО визуализируется только в 10% случаев, в основном диагноз устанавливается на косвенных признаках. По данным Ю.Г.Шапкина (2008), частота ошибок при ДЛ обычной оптической системой без видеоподдержки составляет 5% против 1,8% в случаях, когда ДЛ не проводилась вообще (а в 11% случаев ДЛ была неэффективной). По другим данным, ДЛ под местной анестезией дает точность диагностики только 54,4% (Короткевич А.Г., 2009).

Трактовка результатов ДЛ при деструктивных формах ОА обычно не представляет затруднений. Гораздо труднее провести дифференциальную диагностику катарального и неизмененного ЧО, так как макроскопические изменения со стороны серозной оболочки бывают минимальными. А.Г. Кригер (2002) приводит макроскопическую картину катарального ОА: отросток, расположенный на инструменте, не свисает с него из-за отека, усилен сосудистый рисунок. Выпота в брюшной полости обычно не бывает. Наличие выпота при катаральных изменениях почти всегда свидетельствует о вторичном характере аппендицита. При сомнении в диагнозе необходимо сравнить цвет стенки отростка и стенки слепой кишки, которая выглядит как «голубой цвет утиных яиц» (Синенченко Г.И., 2007).

Показанием к выполнению ДЛ считают невозможность исключения ОА в течение трехчасового динамического наблюдения, а также необходимость дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости. Противопоказания - общие для лапароскопических операций (Цуканов Ю.Т., 2006).

По данным H.A. Ефименко (2007), при ДЛ диагноз ОА был подтвержден у 682 из 1028 больных (66,3%), а в 346 случаев (33,7%) удалось избежать «необос-

нованных» аппендэктомий, которые обязательно бы выполнили, если бы не проводили ДЛ. Однако частота катаральной формы осталась на высоком уровне и составила 11,1%.

А.Н. Долгушкин (2007) сообщает, что в 2002 - 2006 г. г. с помощью ДЛ удалось полностью исключить «напрасные» аппендэктомии, катаральная форма ОА при этом не встречалась. Б.А. Летников (2009) приводит данные, что за счет ДЛ в клинике полностью исключены катаральные формы ОА. В НИИ им. Н.В. Склифо-совского удалось избежать «напрасной» аппендэктомии в 34,5% случаев (Ярцев П.А., 2010), в мировой литературе этот показатель доходит до 24% (Mishra R.K., 2008). В ГВКГ им. H.H. Бурденко (Лесик П.С., 2010) с помощью ДЛ удалось снизить частоту катаральных форм ОА с 41,8% в 1998 г. до 14,7% в 2010 г.

Что касается ДЛ как метода диагностики абдоминальной боли неясного ге-неза, то в большинстве случаев (73-75%) причиной боли является ОА (Reem А1-Bareeq, 2007). Охват ДЛ пациентов с подозрением на ОА составляет 15-43,3 % (Шапкин Ю.Г., 2008; Lim G.H., 2008). Таким образом, показатель заболеваемости зависит и от лечебно-диагностической тактики. Точность ВДЛ составляет 9295,8%, чувствительность - 92-98,7%, специфичность - 91,1% (Борисов А.Е., 2006). При использовании активной диагностики заболеваемость не превышает 12,4 на 10 тыс. населения, а широкое использование ДЛ позволяет снизить удельный вес аппендэктомий по поводу катаральной формы, что приводит к снижению гнойных осложнений, а также к ощутимому экономическому эффекту (Летников Б.А., 2009).

Осложнения ДЛ наблюдаются в 0,19-2,0% случаях (Федоров И.В.,1998; Федоров Д.В., 2002; Moberg A.C., 1998; Wang Р.Н., 2001). Среди них имеются как общие, так и специфические осложнения, присущие именно этому методу.

На XIV съезде общества эндоскопических хирургов (2011) была принята резолюция по ОА. Невозможность исключения диагноза ОА в ходе динамического шестичасового наблюдения за пациентом, а также установленный диагноз являются показаниями к ВДЛ под наркозом с последующей лапароскопической аппендэктомией. Изолированная гиперемия ЧО и вторичные изменения его

серозы показанием к операции не являются. При соблюдении этих директивных указаний количество деструктивных форм OA должно составлять не менее 90%.

С конца прошлого века широкое распространение в мире получила шкала диагностики A. Alvarado (1986) и ее модификации (Bhattacharjee Р.К., 2002; Shrivastava U.K., 2004; Kharbanda A.B., 2005; Fente B.G., 2009; Kanumba E.S., 2011). Шкала основана на суммировании баллов 8 признаков: миграция боли, отсутствие аппетита, рвота (тошнота), болезненность в правой подвздошной ямке, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, повышение температуры тела, лейкоцитоз, смещение лейкоформулы влево. Точность диагностики OA составляет 82,7-90,0 %, причем у мужчин несколько выше, чем у женщин, а доля «негативных» аппендэктомий колеблется в пределах 14,3-33,1% (Singh К., 2008; Malik A.A., 2009; Sigdel G.S., 2010; Limpawattanasiri С., 2011). Недостатки шкалы: она основана исключительно на клинико-лабораторных признаках, у нее низкая чувствительность и специфичность. Сомнительный аппендицит зачастую попадает в градацию «маловероятен». Чувствительность в диапазоне 5-7 баллов составляет всего 58-88%. При KT точность повышается до 92-98% (McKay R., 2007; Meeks D.W., 2008; Caglayan К, 2010; Rezak A., 2011).

Разработана и внедрена в клиническую практику Alvarado-модифици-рованная шкала (с УЗИ ЧО). Пациенты распределены на три группы: 1-е низкой вероятностью OA (1-3 балла), 2 -нуждающиеся в стационарном динамическом наблюдении и дополнительных инструментальных методах исследования, повторная оценка данных шкалы через 2-4 часа или ДЛ (4-7 баллов), 3 группа -пациенты, которым показана экстренная операция (8 баллов и более). Чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов составили 87%, 96,7%, 94% и 89,2% соответственно, а «напрасные» аппендэктомии - 12,3% (Натрошвили А.Г., 2010).

В Брунейском RIPAS Hospital (Chong С.F., 2010, 2011) предложили оригинальную шкалу диагностики OA. В шкале учитываются: половая принадлежность пациента, возраст, длительность заболевания, клинико-лабораторные признаки OA (боль в правой подвздошной области, миграция боли, тошнота, рвота,

локальный дефанс, перитонеальные знаки, симптом Ровзинга, лихорадка, лейкоцитоз, изменения в анализе мочи).

Признакам присвоены балльные значения от 0,5 до 2. Интерпретация результатов следующая - < 5 баллов: вероятность О А минимальна, рекомендуется повторить исследование через 1-2 часа; 5-7 баллов: низкая вероятность ОА, рекомендуется динамическое наблюдение хирурга; 7,5-11 баллов: высокая вероятность ОА. Если при повторном исследовании через 1-2 часа количество баллов не снижается, рекомендуется выполнить аппендэктомию; >12 баллов: у больного ОА, необходима операция. Чувствительность, специфичность, точность составили 97, 82 и 92% соответственно. «Негативные» аппендэктомии при этом выполнены в 19,4% случаев, а их предсказанный показатель составил 13,5%. Эффективность шкалы по данным авторов выше, чем методики Alvarado, при использовании которой чувствительность, специфичность и общая точность составили соответственно 68,3, 87,9, 86,5%.

Разработана математическая дифференциально-диагностическая таблица диагностики ОА (Слесаренко С.С., 2008). По данным автора, метод улучшает диагностику ОА и позволяет прогнозировать гистологическую форму ЧО с вероятностью до 95-96%. Недостатком метода является его громоздкость.

Разработан способ диагностики ОА, основанный на определении клинического индекса путем суммирования баллов шести симптомов, наиболее информативных в диагностике ОА: тошнота (2 балла), локальная боль (2 балла), миграция боли (1 балл), затрудненная ходьба (1 балл), симптом раздражения брюшины (2 балла), абсолютное количество нейтрофилов более 6,75 х 103/мл (6 баллов). Больные с индексом < 5 имеют низкую вероятность развития ОА. Чувствительность и негативная прогностическая значимость составили 96,3%, а негативная вероятность риска - 10,2% (Kharbanda A.B., 2005).

Непальскими медиками в 2010 г. предложена шкала диагностики ОА «Tzan-akis» с чувствительностью, специфичностью и общей точностью 91,48%, 66,66% и 90% соответственно (Sigdel G.S., 2010).

В США ежегодно проводятся более 250 ООО аппендэктомий, в Англии -около 60000 (Paulson Е.К., 2003). В СССР в 1960-е годы ежегодно выполнялось 1200000 аппендэктомий (Ротков И.Л., 1980; Кузин М.И., 2003).

В последние десятилетия снова предпринимаются попытки консервативного лечения OA. Разрабатываются принципиально новые подходы к лечению и алгоритмам наблюдения за больными (Гурин H.H., 1992; Дынин П.Г., 2007; Салимов Ш.Т., 2009; Сорока А.К., 2012; Eriksson S., 1995; Ishikaw Н„ 2003; Shozo Y., 2009; Simillis С., 2010; Ansaloni L., 2011; Grönroos J.M., 2011).

Издавна известны способы лечения OA новокаиновыми блокадами, введением противовоспалительных препаратов, иглоукалыванием. А.П.Торгунаков (2006) под аппендикулярной коликой понимает начальную стадию воспаления ЧО. При этом больному с целью коррекции адаптивной реакции однократно производится инъекция преднизолона 0,8-0,9 мкг/кг, а затем дается аспирин в дозировке 1,5 г/сутки в течение двух дней. При положительной динамике больные выписываются с диагнозом регрессирующего OA. Если в ходе наблюдения диагностируют деструктивный OA, то выполняют отсроченную, а при многократных рецидивах или непрерывно рецидивирующем течении заболевания - плановую операцию. Частота катаральной формы при этом снижена до 6 %.

Регионарная лимфотропная антибиотикотерапия в сочетании с иммуномо-дулирующими и противовоспалительными препаратами и гелий-неоновой лазерной терапией способны ликвидировать простое воспаление в ЧО. Исследования подтверждены результатами лечения 12 пациентов с вторичным аппендицитом (Джумабаев Э.С., 2004).

В другом исследовании (п=40) антибиотикотерапия при клинически и инструментально диагностированном OA во всех случаях позволила избежать операции, однако у 4-х больных OA через год рецидивировал. В контрольной группе (п=40) в 4-х случаях выявлен неизмененный ЧО, а у 7 человек верифицирован катаральный OA (Malik A.A., 2009).

В Непале проведено консервативное лечение 96 пациентов с ОА. В 72 случаях (82,3%) оно было успешным, all пациентам (11,4%) потребовалось проведение операции (Paudel G.R., 2010).

При консервативном лечении 14 больных (Биличенко В.Б., 2008) признаки ОА регрессировали у 8 из них. В этом исследовании 40 представлен как «барометр» брюшной полости, который необходимо сохранять.

В Швеции лечили 128 мужчин антибиотиками (диагноз подтвержден УЗИ ЧО), у 86% больных удалось отказаться от оперативного вмешательства, у 7 (5%) произошла перфорация 40, а у 14% - рецидив заболевания в течение 1 года (Styrud J., 2006).

Общая летальность по России при ОА составляет 0,05-0,4% и остается неизменной на протяжении многих лет (Аксенов Б.Т., 1972; Баландин А.Н., 1972; Ермолов A.C., 2006). В США на рубеже нового тысячелетия летальность составляла 0,107%, причем у мужчин она была выше, чем у женщин - соответственно 0,193 против 0,074% (Seetahal S.A., 2011). В настоящее время летальность при ОА в Европе и Северной Америке составляет 0,25-0,33% (Andersson M.N., 2011). Имеется отчетливая корреляция летальности со сроками оперативного лечения, формой ОА, возрастом больного, наличием сопутствующей соматической патологии, ошибками хирургической тактики и техническими ошибками хирурга (Ротков И. Л., 1972).

При «необоснованных» аппендэктомиях летальность повышается, что, вероятно, связано с наличием тяжелой сопутствующей патологии, маскирующей ОА, особенно у больных пожилого и старческого возраста (Andersson M.N., 2011).

Низкие цифры общей летальности скрывают за собой тревожные данные летальности при его деструктивных формах. По данным A.C. Ермолова (2006), динамика общей летальности при ОА в г. Москва за 2001-2005 гг. (п = 67287) снизилась с 0,4 до 0,2%. У оперированных в ранние сроки летальность составила 0,2%, в поздние - 0,44%. Из 205 неоперированных больных умерли 2 (1%), при этом причиной летального исхода у молодой женщины был анафилактический шок, развившийся при введении наркозных препаратов в ходе выполнения ДЛ.

С.С.Слесаренко (2008) приводит данные, что если общая послеоперационная летальность при OA на протяжении многих лет стабильна (0,2-0,3%), то при деструктивных формах повышается до 0,6 %, а при осложненных формах достигает 5,8%.

Частота развития ранних послеоперационных осложнений в настоящее время остается на достаточно высоком уровне и составляет 7,4-12,0%, напрямую зависит от формы аппендицита (Абдуллаев Э.Г., 2007; Стойко Ю.М., 2009).

В структуре послеоперационных осложнений в современной медицине встречаются специфические, связанные с использованием эндовидеотехнологий (Никитенко А.И., 2006; Пряхин А.Н., 2007). В настоящее время при использовании современных методов таких как ЛАЭ, аппендэктомия из минидоступа, NOTES-аппендэктомия частота послеоперационных осложнений наблюдается реже - 1,1-7,4% (Баранов А.И., 2009), чему способствуют и успехи анестезиологии-реаниматологии.

В соответствии с проводимой военной реформой повышаются требования к сохранению и укреплению здоровья военнослужащих в Вооруженных Силах Российской Федерации (ВС РФ). Специфика служебной деятельности сопряжена с целым рядом неблагоприятных эколого-профессиональных факторов и отличается длительными психическими и физическими нагрузками. Негативные переживания и перенапряжение организма приводят к ухудшению функционального состояния, развитию заболеваний и снижению боеспособности.

Установлено, что у 41,7% призывников отсутствует готовность и желание служить, безразличное отношение показали 20% опрошенных и только 38,3% высказали к службе позитивное отношение (Гладько В.В., 2010). По данным Генштаба ВС РФ в весеннюю призывную кампанию 2011 г., число призывников, игнорирующих военную службу, в целом по России составило 200 тыс. человек.

Проблема адаптации призывного контингента к условиям военной службы является одной из ключевых в военной медицине. Начальный период пребывания военнослужащих в рядах ВС РФ, когда происходит резкое изменение их привыч-

ного образа жизни, является мощным стрессорным фактором, способствующим развитию у многих из них явлений дезадаптации и психосоматических расстройств (Половов С.Ф., 2006).

Заболевания органов пищеварения у военнослужащих по призыву стоят на втором месте в общей структуре заболеваний и составляют 10-23%. Около 80% заболевших составляют военнослужащие первых шести месяцев службы (Хан В.В., 2006; Наумова H.H.. 2007). У новобранцев достоверно установлено наличие функциональной недостаточности неспецифической резистентности. Прогностически неблагоприятными факторами для адаптации новобранцев к условиям военной службы являются пониженное и недостаточное питание, преобладание симпатического тонуса, иммунодефицит. До 40% лиц из числа молодого пополнения не обладают достаточным уровнем нервно-психической устойчивости и резервных возможностей организма (Никитин А.Э., 2010).

Таким образом, основная масса призванных военнослужащих не может быть отнесена к категории здоровых, а негативные изменения большинства показателей качества жизни усугубляются к 20-21 годам. Налицо неблагоприятная тенденция в сторону снижения морфо-функциональных показателей здоровья, увеличение общего уровня заболеваемости (Гладько В.В., 2010; Ivashchenko S.M., 2007).

Годными к военной службе признаются только 59-69% призывников (Ши-гапов Б.Г., 2007). Развитие дезадаптации, которая по своей сути является предбо-лезнью, наличие соматической патологии и очагов хронической инфекции становятся тем преморбидным состоянием, на фоне которого даже при малейшем провоцирующем факторе происходит манифестация заболевания (Гладько В.В., 2007; Шелепов A.M., 2012). Начальная физиологическая адаптация происходит только к третьему, окончательная - к девятому месяцу службы (Мосягин И.Г., 2007; Коршевер Н.Г.,2011).

По данным исследований О.Э. Болиева (центральный военный клинический госпиталь ракетных войск стратегического назначения, 2008), большинство заболевших OA (37,2%) составляли новобранцы. Выявлена закономер-

ность возрастания заболеваемости ОА у молодого пополнения в первые три месяца после призыва. По другим данным, никаких отличий в частоте заболеваемости между призывниками и другими молодыми мужчинами нет (Mohebbi H.A., 2004, 2006).

Особенно актуальной проблема диагностики при сомнительных случаях ОА становится у военнослужащих по призыву. Прежде всего, речь идет о болезнях, симулирующих ОА в период адаптации к военной службе, о симуляции болезни и лживом утверждении фактов, которые послужили бы, например, оправданием отпуска.

Анализ литературных данных, посвященных современному состоянию проблемы диагностики и лечения ОА, показал, что до сих пор остается масса нерешенных проблем. Недостаточно и очень деликатно трактована аппендэктомия при катаральной форме ОА. До конца неясным остается вопрос о едином комплексном подходе к неинвазивной диагностике ОА. Дискутируется возможность увеличения сроков динамического наблюдения при сомнении в диагнозе. Улучшение диагностики связано с использованием дорогостоящих видов инструментального и лабораторного исследований. Зачастую это зависит и от участия высококвалифицированного персонала.

Экономические аспекты современной медицины оставляют большинство перспективных методов диагностики в рамках теории и прикладного использования. Эти обстоятельства не позволяют повсеместно внедрить точные методы диагностики в лечебных учреждениях нижнего звена. Даже при использовании лучевых методов частота «необоснованной» аппендэктомии остается на достаточно высоком уровне - 5,7-8,0% (Пискунов В.Н., 2009; Натрошвили А.Г., 2010; Mittal V., 2004).

Проблему диагностики ОА в настоящее время можно охарактеризовать следующими основными положениями: слабая материально-техническая оснащенность гарнизонных лечебных учреждений, нарастающий дефицит высококвалифицированных специалистов врачебного и сестринского состава.

В заключении обзора литературы следует еще раз подчеркнуть, что решение вышеуказанных вопросов является актуальным для практического здравоохранения, учитывая высокую частоту заболеваемости ОА и растущую социальную значимость потерь дней трудоспособности как для активного гражданского населения, так и для военнослужащих из-за сокращения срока военной службы до одного года.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Касимов, Рустам Рифкатович

ВЫВОДЫ

1. Эффективность традиционной диагностики острого аппендицита у военнослужащих низкая, при этом между катаральной и деструктивной формами острого аппендицита нет достоверных различий в частоте проявления клинических признаков (р > 0,05).

2. Универсальные системы объективной диагностики острого аппендицита повышают ее точность с частотой ошибок 13% для «ШПОА» и 1% для «ШОА». Интегрирование в систему диагностики определения концентрации С-реактивного белка позволило повысить общую точность диагностики острого аппендицита на 9,7% (97,5% по «ШОА» против 87,8% по «ШПОА»),

3. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм при остром аппендиците позволяет сформулировать дифференцированные показания к применению дополнительных методов исследования, снизить частоту «необоснованных» ап-пендэктомий. Внедрение диагностической модели у военнослужащих позволило снизить частоту операций при катаральной форме острого аппендицита с 32,6 до 4,7% (р=0,009).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике острого аппендицита (ОА) у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву (особенно у новобранцев), рекомендуется выполнять определение концентрации С-реактивного бежа полуколичественным способом и УЗИ аппендикса.

2. Больному с подозрением на острый аппендицит хирургическую тактику предлагается определять в зависимости от величины индекса острого аппендицита (ИОА) по диагностическим шкалам («ШЛОА», «ШОА»), Для улучшения точности диагностики рационально использовать «ШОА». Для облегчения подсчета ИОА целесообразно применять компьютерную программу диагностики ОА.

3. В случае значения ИОА «ОА вероятен» показана обязательная госпитализация с активным наблюдением и выполнением УЗИ аппендикса. Если соногра-фические признаки ОА отсутствуют или невозможно выполнить УЗИ аппендикса, необходимо проводить динамическое наблюдение с повторным определением ИОА через каждые 2 часа. Нарастание ИОА или сохраняющееся сомнение в диагнозе являются показанием к ДЛ (ВДЛ). При ИОА в значениях «у больного О А» целесообразно выполнить ДЛ (ВДЛ) с трансформацией в лечебную при подтверждении диагноза.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Касимов, Рустам Рифкатович, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдуллаев, Э.Г. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита / Э.Г. Аб-дуллаев // Научно-практическая конференция хирургов ЦФО: материалы конференции -Белгород, 2009. - С.6.

2. Абдуллаев, Э.Г. Острый аппендицит и его осложнения / Э.Г. Абдуллаев, В.В. Бабышин - Владимир, 2008. - 3-бс.

3. Абдуллаев, Э.Г. Giibu применения лшшрОСкХлтческил icähOjiOihh в лечении деструктивного аппендицита / Э.Г. Абдуллаев, В.В. Бабышин, О.В. Дурыманов // Эндоскопическая хирургия. - 1999. -№ 4. - С.54-55.

4. Аванесова, В.А. Клиника, диагностика и лечение аппендикулярного инфильтрата / В.А. Аванесова // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2008. - № 12. -С.8-11.

5. Альперович, Б.И. Очерки неотложной хирургии живота / Б.И. Альперович, ivi.M. Соловьев — Томск: изд. Томского университета, 1975. — 7с.

6. Андреев, Ю.В. Спорные вопросы острого простого аппендицита и пути снижения частоты необоснованных аппендэктомий / Ю.В. Андреев, A.A. Богданец, И.П. Дуданов //Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 1998. -№ 2. - С.34-36.

7. Анисимов, В.Н. Работа над медицинской диссертацией / В.Н. Анисимов, В.Н. Гречко, И.В. Подушкина. - Нижний Новгород: Изд-во «Пламя», 2008. - 72с.

8. Афанасьева, Е.П. Изучается новый метод диагностики острого аппендицита у дс1сй. [ Элемронный ресуре] /Е.П. Афанасьева /7 Пор1ал Риесийскшо врача «Медицинский вестник». 2009. - Режим доступа: http://medvestnik.rU/l/2/27230.html.

9. Баландин, А. Н. Осложненные формы острого аппендицита / А. Н. Баландин, М.С. Писарев, B.C. Левицкий // Вопросы неотложной хирургии. - 1972. - № 44. - С.89-98.

10. Бараев, Т.М. Еще раз о катаральном аппендиците / Т.М. Бараев // Казанский

______________ü_____________ЛЛЛЛ Т1 Г) Л Л

медидиникил журнал. — ¿uuj. — i. оч, а. — i jэ—i;><+.

11. Баранов, А.И. Место лапароскопической аппендэктомии в неотложной хирургии. Материалы XII всероссийского съезда эндоскопических хирургов / А.И. Баранов, А.А Коновалов., A.M. Алексеев // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - № 1. - С.94-95.

12. Биличенко, Б.Б. Синдром «звездочки». Вариант A. (Star-syndrome. Variant -А). О червеобразном отростке как «громоотводе» брюшной полости / В.Б Биличенко, A.JI. Лунев //1 международная дистанционная научная конференция «Инновации в медицине»: материалы конференции - Курск, 2008. - С.23-25.

13. Болиев, О.Э. Структура заболеваний острым аппендицитом в военном госпитале / О.Э. Болиев, П.Е. Крайнюков, М.Н. Фролов и др. // Третий съезд хирургов Сибири и Дальнего востока: материалы съезда - Томск: изд. «Иван Федоров»,

ЛЛЛА П Л'»'!

zuuy. —

14. Борисов, А.Е. Эндовидеоскопические и рентгенохирургические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства, часть 2, 2-е изд. / А.Е. Борисов. - СПб: «Скифия-принт», 2006. - 21-52с.

15. Борисов, А.Е. Проблемы острого живота (ошибки, осложнения, летальность) /А.Е. Борисов, В.П. Земляной, К.И. Мовчан. - СПб, 2003. - 174с.

16. Борисов, А.Е. Лапароскопическая аппендэктомия. Ошибки и осложнения.

» Г - - ГТТ _ _ / А Т 4 Т '

тшсриалы ли виероссижжш и иьс^да ^ндиишнических лирурюь / л.с. г>ирш;ив,

Л.А. Левин, С.И. Пешехонов и др. // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - № 1. -С.91-92.

17. Боровиков, В. Statistica. Искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов / В. Боровиков. - СПб: изд. Питер, 2003. - 611—641с.

18. Буценко, В.Н. Значимость отдельных симптомов острого аппендицита / В.Н. Буценко, С.Н. Антонюк // Клиническая хирургия. - 1992. - № 2. - С.33-35.

19. Вслъков, В.В. С — реактивный белок — «золотой маркер», многозначительный и незаменимый в лабораторной диагностике острых воспалительных процессов и оценке риска сосудистых патологий / В.В. Велъков - М.: Lomonosoff Print, 2010. -4-10, 32-33с.

20. Власов, А.П. Диагностика острых заболеваний живота: руководство / А.П. Власов, М.В. Кукош, В.В. Сараев. М.: - ГЭОТАРМедиа, 2012. - 448с.

21. Гасанова, Д.Н. Клиническая значимость методов диагностики острого аппендицита / Д.Н. Гасанова // 71 межрегиональная научно-практическая конференция студентов и молодых ученых: материалы конференции, часть 2 - Саратов: изд. Саратовского медицинского университета, 2010. - С.41.

22. Гладько, В.В. Оценка состояния здоровья и адаптационных возможностей военнослужащих / В.В. Гладько, С.А. Масюкова, H.H. Кахишвили, Д.А. Гайворон-ский //ВМЖ.-2010.-№3.-С.20-24.

23. Глухов, A.A. Оптимизация лечебно-диагностической тактики у больных с острым аппендицитом с применением видеоэндоскопических технологий / A.A. Глухов, A.B. Горлунов // Вестник экспериментальной и клинической хирурги. — 2010.-Т. 3, №1. - С. 17-21.

24. Горбунов, Н.С. Новые абдоминальные симптомы острого аппендицита / Н.С. Горбунов, A.A. Залевский, М.Н. Мишанин и др. / Сибирский медицинский журнал. - 2012. - Т. 27, № 2. - С. 106-110.

25. Громов, М.С. Использование ТРФ-топографии с целю оптимизации диагностической тактики у пациентов с подозрением на острую воспалительную патологию органов брюшной liOjiOCiи /' М.С. ГрОмив, Д.А. Александрии, B.C. ТараСенкО и др. // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - № 2. - С.89-91.

26. Гурин, H.H. Об эффективности консервативного лечения больных острым аппендицитом на судах в море / H.H. Гурин, Ю.С. Слободчук, Ю.Ф. Гаврилов // Вестник хирургии. - 1992. -Т. 148. - С.144-150.

27. Дати, Ф. Белки. Лабораторные тесты и клиническое применение: пер. с англ. / Ф. Дати, Э. Метцманн - М.: Лабора, 2007. - 63, 333-335с.

28. ДиахнОслика и лечение ОСлрыл лирур! ичеСкил заболевании ОрганОв брюшной полости / Лысенко М.В., Асташов В.Л., Чиж С.И. и др. - М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2005. - 13-21с.

29. Джумабаев, Э.С. Острый катаральный аппендицит: нужна ли аппендэктомия? / Э.С. Джумабаев, O.A. Ахлиддинов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2004. -№4. -С.69-72.

30. Доброквашин, C.B. Периоперационная антибиотикопрофилактика в хирургии /' C.B.Доброквашин, Д.Е.Волков /У Казанский медедицинский журнал. - 2004. - Т. 85, № 5. - С.323-327.

31. Долгушкин, А.Н. Лапароскопия как метод выбора в диагностике и лечении острого аппендицита / А.Н. Долгушкин, П. А. Журавлев // Альманах клинической медицины. - 2007. - № 16. - С.61-62.

32. Дронина, Н.Г. Объективизация диагностики острого аппендицита / Н.Г. Дро-нина//Боллетень медицинских интернет-конференций. -2011. -Т.1, № 1. -С.71.

33. ДринОв, А.Ф. Послеоперационные спаечные осложнения uuCjiê ланарОСкОпи-ческой хирургии у детей / А.Ф. Дронов, В.И. Котлобовский, А.Н. Смирнов и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2008. - № 10. - С.54-59.

34. Дынин, П.Г. О лечении осложненного острого аппендицита на корабле в длительном боевом походе / П.Г. Дынин, Ю.Н. Былин, В.В. Колесников и др. // ВМЖ. - 2007. - № 9. - С.69-70.

35. Ермолов, A.C. Состояние экстренной хирургической помощи при острых за/Г____________ -________________________________ X А ______ЛЛЛ1 Г\ГКГ\Г______ГЛ <"Л _ /

иилеванилл upiанив ирюшнии нилиеш в .Москве ja avvi—akjvj h. и и ¿uuj 1. /

A.C. Ермолов // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - № 6. - С.49-66.

36. Ефименко, H.A. Острый аппендицит: дифференциальная диагностика и лечебная тактика / H.A. Ефименко, В.Е. Милюков, А.И. Сахаров - М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2004. - 4-17с.

37. Ефименко, H.A. Лечебная и диагностическая лапароскопия при аппендиците / H.A. Ефименко, В.В. Чурсин, A.A. Степнов, A.C. Балалыкин // ВМЖ. - 2007. - №

о f ^ 1 П о. — 1у—zj.

38. Жестков, К.Г. Эндоскопическая хирургия наиболее распространенных неотложных хирургических заболевании. [ Электронный ресурс] / К.Г. Жестков, О.В. Воскресенский, Б.В. Барский // Сайт издательства «Медиа Сфера», Журнал Эн-

доскопическая хирургия. 2012. - Режим доступа:

http ://www.mediasphera.ru/j ournals/endoscop/detail/66/5 89/.

39. Калитевский, П.Ф. Болезни червеобразного отростка: реферат / П.Ф. Калитев-ский-М.: Медицина, 1970.-5-20, 126-168с.

40. Кичибеков, З.А. Железосодержащие белки как маркеры деструкции при остром аппендиците / Э.А. Кичибеков // ВМЖ. - 2010. - № 8. - С.50-51.

41. Колесов В.И. Острый аппендицит / В.И. Колесов, Ю.В. Берингер, А.И. Гош-кина - Ленинград: Медгиз, Ленинградское отделение, 1959. - 40-45с.

42. Короткевич, А .Г. Диагностическая эффективность лапароскопии под местной анестезией в структуре видеохирургии / А.Г. Короткевич, Я.Я. Маринич, О.Р. Ефремова и др. // Третий съезд хирургов Сибири и Дальнего востока: материалы

Т1 TT Ж ЛЛАЛ п /Л Л лг

съезда — 1 имск. изд. «ушсш чисдирив», ¿wy. —

43. Коршевер, Н.Г. Адаптация военнослужащих, проходящих военную службы по призыву в течение одного года, к условиям военно-профессиональной деятельности: исследование и оптимизация / Н.Г. Коршевер, Д.И. Ситмбетов // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - Т. 7. - С.21-25.

44. Костюкевич, С. В. Эндокринный аппарат эпителия слизистой оболочки червеобразного отростка человека (червеобразный отросток — эндокринная железа,

1 Л W ON / I Т Г Л А Т Т

функционирующая а JMupnuHdJibHbm псриид.) / d. гпллшсвич, пузыре«,

В.Ф. Иванова // Морфология. - 1998. - Т. 113, №2. - С.21-30.

45. Кочкин, А.Д. Результаты лапароскопической аппендэктомии при аппендикулярном абсцессе / А.Д. Кочкин // Медицинский альманах. - 2008. - № 5.- С.39-41.

46. Кудинский, Ю.Г. О клинико-морфологической характеристике простого аппендицита / Ю.Г. Кудинский, Л.Б. Алексеева // Клиническая хирургия. - 1981. -

\ Г Л гл ^ А S

t. — V^.Z-H—AU.

47. Кузин, М.И. Хирургические болезни / М.И. Кузин. - М.: Медицина, 2003, изд. 3. -621-646с.

48. Кукош, М.В. Антибиотикопрофштактика инфекционных осложнений послеоперационных ран при остром аппендиците / М.В. Кукош, Н.К. Разумовский, Д.Л.

Колесников, В.А. Трухалев // Медицинский альманах. - 2012. - № 2 (21). - С. 160163.

49. Кукош, М.В. Оптимизация применения антибиотиков при остром аппендиците / М.В. Кукош, В.В. Завьялов // Новые технологии в хирургии: междунар. хирургический конгресс: материалы конгресса - Ростов-на-Дону, 2005. - С.75.

50. Кукош, М.В. Пути снижения летальности при остром аппендиците / М.В. Кукош, Г.И. Голеозов // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - № 6. -С.71-76.

51. Кукош, М.В. Диагностика хирургических болезней / М.В. Кукош, В.В. Ме-зинов - Изд. Нижегородская Государственная медицинская академия, Н. Новго-

«лп ОППО <-) SQ^

52. Кулезнева, Ю.В. Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении острого аппендицита / Ю.В. Кулезнева, P.E. Израилов, З.А. Лемешко. - ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 9-38с.

53. Кушнеров, А.И. Особенности ультразвуковой визуализации и диагностики патологии червеобразного отростка: учебно-методическое пособие / А.И. Кушнеров. - Минск, БелМАПО, 2006. - 2-48с.

54. Лазаренко, В.А. Современная семиотика острой спаечной кишечной непроходимости / В.А. Лазаренко, В.А. Липатов, A.C. Сотников и др. // Бюллетень

w.. ,..... ,., _ ............ у. . ,. .«. о /л 1 о г |' ^ л гх ^ f л о о 1 ^пс

^Kv/nCpiajvicK 1 аЛЬНОК й iOiwHi'in^wiOH ХйрУрГйй. — ¿uii. — л.. о, z.. — .¿.у i—

55. Лакин, Г.Ф. Биометрия / Г.Ф. Лакин. - М.: Высшая школа, изд. 4, доработанное, 1990. - 18-303с.

56. Лесик, П.С. О сравнительных результатах лечения больных с острым аппендицитом за последние 20 лет / П.С. Лесик, Ф.Х. Амерханов, A.A. Пашаев // Комбинированная и сочетанная патология: проблема диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений: материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. ГВКГ им. H.H. Бурденко - Москва, 2010. - С.31-32.

57. Лс1НШШИ, Б.А. Соьрсмснлыс 1СНДСНЦИИ лечении OCipüi O ашхендицта « УСЛОВИЯХ хирургического стационара ЦРБ / Б.А. Летников, В.Д. Чеботарев, А.Б. Мат-

веев. XII Всероссийский съезд эндоскопических хирургов: материалы съезда // Эндоскопическая хирургия. - 2009. -№1. - С. 127-128.

58. Ляхова, A.B. Пути профилактики послеоперационного спайкообразования брюшной полости / A.B. Ляхова // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2010. - Т. З, № Ї. - С.72-81.

59. Магомедова, С.М. Эхосонография в диагностике острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка / С.М. Магомедова, М.К. Аб-дулджалилов // Современные наукоемкие технологии. - 2010. -№ 2. - С.99-100.

60. Малков, И.С. Заболевания, симулирующие острый живот / И.С. Малков // Практическая медицина. - 2011. - № 48. - С.7-11.

61. Малков, И.С. Острый живот / И.С. Малков // Практическая медицина. - 2010. -

I Г Л А Г Л О

JN» Ч /. — V-.4J — tO.

62. Махотин, A.A. Новая методика и новый критерий ультразвуковой диагностики воспаленного червеобразного отростка / A.A. Махотин, А.И. Шевелева // Третий съезд хирургов Сибири и Дальнего востока: материалы съезда - Томск: изд. «Иван Федоров», 2009. - С. 105-106.

63. Михайлова, Ю.В. Динамика объемов и структуры госпитализаций по экстренным показаниям в хирургические стационары Ставропольского края при за/г _ . _ . - - - / і rt 1 i _ _ тії! г^ т г а ii . . ii

иилеиаминл upi a.hu« пищеварения / ivj.d. іушлаилива, n.ivi. luh, iv./л. іуіуравьсв //

Казанский медицинский журнал. - 2012. - Т. 93, № 1. - С. 134-138.

64. Мосягин, И.Г. Психофизиологические и социально-психологические аспекты адаптации военнослужащих, призванных из различных регионов, к службе на Европейском Севере России / И.Г. Мосягин, А.К. Малиницкий // ВМЖ - 2007. -№ 3. - С.39^42.

65. Назаренко, А.М. Случаи консервативного лечения острого аппендицита /

а i / ті..........т-1 п / / л i- т Г ҐТ - . . - лллп ткг. л Л Ґ Л Г-!

/-v.M. пазаренки, г>.і\_л v_yejiu« // медицина и ivy^uaece. — zuu/. — jnü j. — ьли-н/.

66. Натрошвшш, А. Г. Результаты применения модифицированной диагностической шкалы у больных острым аппендицитом / А. Г. Натрошвили, А. М. Шулут-ко, Ф. Н. Насиров // Хирургия журнал им. Н.И. Пирогова. - 2010 - № 8 - С.24-27.

67. Натрошвили, А.Г. Острый аппендицит / А.Г. Натрошвили. -М., 2010. - 5-6с.

68. Наумова, H.H. Динамика показателей здоровья молодежи призывного возраста / H.H. Наумова, Б. А. Петров // ВМЖ. - 2007. - № 2. - С.68-69.

69. Никитин, А.Э. Состояние психического здоровья лиц призывного возраста / А.З. Никитин, Д.В. Костин, В.К. Шамрей и др. /У ВМЖ. - 2010. - № 6. - С.17-20.

70. Никитенко, А.И. Система безопасности эндовидеохирургических вмешательств / А.И.Никитенко // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - № 2. - С.93-94.

71. Османов, А. О. Современная концепция методов диагностики и лечения атипичных форм аппендицита / А.О. Османов, С.М. Магомедова // Успехи современного естествознания. - 2004. - № 12. - С.71-72.

72. Особенности диагностики острого аппендицита у беременных / С.В. Добро-кнашин, А.Г. Измайлов, Д.Е. ВилкОв, Е.А.БёрдникОва и Практическая медицина.

- 2010.— №8. -С.79-80.

73. Острый аппендицит / А.Г. Кригер, A.B. Федоров, П.К. Воскресенский, А.Ф. Дронов. -М.: Медпрактика-М, 2002. - 8-45, 72-94с.

74. Острый аппендицит: учебное пособие / С.Н. Стяжкина, В.А. Ситников, М.Н. Климентов и др. - Ижевск, 2012. - 50с.

75. Острый аппендицит у детей / Я.Б. Юдин, Ю.Д. Прокопенко, К.К. Федоров и

» Ж -К я- _ 1 Г\Г\ О 1 л лч .

др. — т.. медицина, iyyo. — iu—¿je.

76. Павлунин, A.B. Лапароскопическая аппендэктомия при осложненных формах острого аппендицита / A.B. Павлунин, О.В. Голяков, Л.Е. Березова и др. // Медицинский альманах. - 2010. - №2 (l I). - С.302-304.

77. Пальмер, П.Е.С. Руководство по ультразвуковой диагностике. Издание на русском языке. /П.Е.С. Пальмер. - Женева, ВОЗ: Медицина, 2006. - 125-137 с.

78. Пискунов, В.Н. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита / В.Н. Пискунов, В.Д. ЗавадОвСкам, К.Г. Завьялова /'/' Бюлле1снь Сииирекий медицины. —

2009. -№4.-С. 140-149.

79. Половов, С.Ф. Методологические подходы к изучению адаптации новобранцев к военной службе / С.Ф. Половов, Б.Г. Андрюков, П.А. Зеренков // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2006. - № 4 (прил.). - С.5-7.

80. Понкратов, П.А. Пути улучшения результатов лечения больных с острым аппендицитом / А.П. Понкратов // Успехи современного естествознания. - 2003. -№ 6. - С.33-35.

81. Прудков, М.И. Острый аппендицит / М.И. Прудков, С.В. Пискунов, А.И. Никифоров. -Екатеринбург: изд. Уральского университета, 2001. - 12-14с.

82. Пряхин, А.Н. Лапароскопическая аппендэктомия: учебное пособие для врачей / А.Н. Пряхин, Р.З. Газизуллин. - Челябинск, 2005. - 3-14с.

83. Пряхин, А.Н. Лапароскопическая аппендэктомия: технические аспекты операции и профилактика осложнений / А.Н. Пряхин, Р.З. Газизуллин // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - № 3. - С.27-31.

84. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение па-

о j _ 4 ' - ' • - - / т/л /л п _ г _ . и i 1 _ . 1 _ _ _ лллл

ксш прикладных пршрамм oiauMica / ivaw. гсирива. — т.. тедиасфсра, zuuz. —

60-71, 134-221с.

85. Ротков, И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците /И.Л. Ротков. -М: Медицина, 1980. - 7-12, 188-189, 199с.

86. Ротков, И.Л. К анализу летальности при остром аппендиците / И.Л. Ротков, Б.А Буровкин., Л.Б. Заика // Вопросы неотложной хирургии. - 1972. - № 44. -С. 107-111.

87. Рошаль, Л. М. К вопросу о классификации острого аппендицита и его осложнений / Л. М. Рошаль, О. В. Карасева // Российский педиатрический журнал. -2006. - №2. - С.34-38.

88. Савельев, В. С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Острый аппендицит [Электронный ресурс] / B.C. Савельев, В.А. Петухов,

о.Д. ^аьчук // Z.UU4. — i jjicMpuH. иш. диск (v^i^/—ivv^ivij.

89. Сажин, В.П. Значение лапароскопии в уменьшении «напрасных» аппендэкто-мий при остром аппендиците / В.П. Сажин, В.А. Юршцев, Д.Е. Климов // Всероссийский научный форум «Хирургия 2005»: сборник трудов - М., 2005. - С. 150— 151.

90. Салимов, Ш.Т. Консервативная терапия при недеструктивных формах острого аппендицита у детей / Ш.Т. Салимов, Б.З. Абдусаматов, М.Н. Арустамова и др. // Детская хирургия. - 2009. - № 4 - С. 15-17.

91. Сараев, В.В. Профилактика послеоперационных осложнений при деструктивном аппендиците и тифлите / В.В.Сараев, А.П. Власов /У Скорая медицинская помощь. - 2004. - Т.5. № 3. - С.51-52.

92. Синенченко, Г.И. Хирургия острого живота / Г.И. Синенченко, A.A. Курыгин, С.Ф. Багненко. - СПб.: Элби-СПб, 2007. - 143, 172,184с.

93. Слесаренко, С. С. Особенности хирургической тактики и лечения острого аппендицита на современном этапе / С. С. Слесаренко, А.Ю. Лисунов // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008. - Т. 21, № 3. - С. 111-118.

94. СлеСарсшш, С. С. HübbJLC äCliCKibi а диахнОСхикё и лечении OCipOiO аппендицита / С. С. Слесаренко, А.Ю. Лисунов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2008. - Т. 1., № 1. - С.37- 44.

95. Совцов, С.А. Является ли острый аппендицит фазным заболеванием? / С.А. Совцов, В.Ю. Подшивалов // Скорая медицинская помощь. - 2004. - № 3. - С. 5457.

96. Сорока, А.К. Диагностика и тактические подходы к лечению острого аппендицита в автономном плавании i A.K. Сорока Н Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2012. - № 1 (37). - С.76-79.

97. Сорока, А.К. Острый аппендицит. Рациональная диагностика в ограниченных условиях оказания медицинской помощи / А.К. Сорока, Ю.М. Шендриков // Здоровье. Медицинская экология. Наука. - 2012. - № 1-2. - С. 110-115.

98. Ставинский, P.A. Способ диагностики острого аппендицита / P.A. Ставинский, Ю.А. Долгов, Г.Д. Лефтер // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2010. - №

1 О Г1 гл

1Z. — K^.J I—

99. Стойко, Ю.М. Лапароскопическая аппендэктомия в неотложной хирургии органов брюшной полости / Ю.М. Стойко, А.Л. Левчук, В.Ф. Зубрицкий и др. // ВМЖ. - 2009. - № 2. - С.66-67.

100. Таштемирова, О.Г. Способ идентификации вирусной инфекции в биоптатах червеобразного отростка / О.Г. Таштемирова, К.Б. Манекенова, Ж.А. Арефьева // НМЖ. - 2005. - № 4. - С. 120-122.

101. Титов, В.Н. С-реактивный белок: физико-химические свойства, методы определения и диагностическое значение / В. Н. Титов, О. П. Близнюков /У Клин. лаб. диагностика. - 2004. - № 4. - С.3-9.

102. Титов, В.Н. Диагностическое значение повышение уровня С-реактивного белка «в клиническом» и «субклиническом» интервалах / В.Н. Титов // Клин. лаб. диагностика. - 2004. - № 6. - С.3-10.

103. Торгунаков, А. П. Аппендицит в свете общего адаптационного синдрома / А.П. Торгунаков // Медицина в Кузбассе. - 2006. - № 4. - С.3-9.

104. Торгунаков, А.П. Что делать при простом (катаральном) аппендиците? / А.П. Торгунаков // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2005. - №7. - С.60-62.

105. Уметалиев, Ю.К. Системно-информационное представление о характере ошибок в диагнозе острого аппендицита. [Электронный ресурс] / Ю.К. Уметалиев // 03 portal. 2011. - Режим доступа: http://www.03portal.kz/index.php?option=com_content&task==view&id=1948&Itemid

_о г

—OU.

106. Уханов, А.П. Возможности ультразвуковой диагностики острого аппендицита. Материалы XII всероссийского съезда эндоскопических хирургов / А.П. Уханов, С.В. Ковалев, A.C. Яшина и др. // Эндоскопическая хирургия. - 2009. -№ 1,-С.84-85.

107. Фаязов, P.P. Острый мезентериальный лимфаденит в хирургической практике / P.P. Фаязов, P.M. Сахаутдинов, Ш.В. Тимербулатов и др. // Медицинский

I ~ _ ЛЛЛП Т Л ИГ Л ГЛ г ■%

йеслник оацншр i ue i ana. — zwuo. — j . j, jx« ч. — l.jj-ui.

108. Федоров, И.В. Эндоскопическая хирургия: монография / И.В. Федоров, Е.И. Сигал, В.В. Одинцов. - М.: ГЭОТАР - Медицина, 1998. - 45-54с.

109. Федоров, Д.В. Диагностические ошибки, осложнения, непредвиденные ситуации при использовании традиционной лапароскопии и видеолапароскопии в

экстренной хирургии / Д.В. Федоров, В.В. Феденко, В.В. Бабышин // Эндоскопическая хирургия. - 2002. - № 5. - С.27-33.

110. Федоров, К.К. О послеоперационной спаечной кишечной непроходимости у детей / К.К. Федоров, С.А. Савина, О.О. Дударенко и др. // Мать и дитя в Кузбассе. - 2007. - № 3. - С.24-26.

111. Фомин, С.А. Анализ динамики результатов лабораторных исследований при аппендэктомии из мини-доступа / С.А. Фомин // Медицинский альманах. -2009.-№1 (6).-С. 103-106.

112. Фомин, С.А. Диагностика и лечение острого аппендицита: монография / A.C. Фомин. -Ярославль, 2010. - 123с.

113. Хабиров, Т.Ш. Уровень реактивного ответа нейтрофилов как показатель

яснели 1яжсс1И Эндогенной иншкСилоции при абдоминальном СспСиСе /' Т.Ш.

Хабиров // IX конгресс СФУЛТ: материалы конгресса - Луганск, 2002. - С.223.

114. Хан, В.В. Состояние здоровья и качество жизни подростков, допризывников и призывников Краснодарского края / В.В. Хан // ВМЖ. - 2006. - № 3. -С.66.

115. Хирургические болезни / P.M. Евтихов, A.M. Шулутко, В.А. Журавлев и др. - Иваново: МИК, 1998. - 5-24с.

116. Цуканов, Ю.Т. Варианты эндоскопической хирургии острого аппендицита в БСМП / Ю.Т. Цуканов, Е.В. Матвеев, A.B. Трубачева // Эндоскопическая хирургия. - 2006.- №2.-С. 148.

117. Цыганков, В.А. Классификация и систематизация трудоспособного населения по возрастным группам / В.А. Цыганков // Омский научный вестник,- 2009. -№ 4-79. - С.67-70.

118. Черных, A.B. Применение анализа состояний вегетативной нервной системы в диагностике, прогнозировании течения и определения тактики лечения острого аппендицита / A.B. Черных, Р.В. Шабалин // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2009. -№ 3(2). - С. 184-192.

119. Шайн, М. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии. Пер. с англ. / М. Шейн -М.: Гэотар-Мед, 2003. - 148-155с.

120. Шалыгин В.А., Тухватулин Р.Т., Аносова Н.В. Способ дифференциальной диагностики аппендицита и перитонита у детей. Патент Российской Федерации № 2075081 1997 г.

121. Шапкин, A.A. Роль эндоскопических исследований при остром аппендиците / A.A. Шапкин, М.В. Мерзляков і і Третий съезд хирургов Сибири и Дальнего востока: материалы съезда- Томск: изд. «Иван Федоров», 2009. - С. 136.

122. Шапкин, Ю.Г. Эффективность лапароскопии в диагностике острого аппендицита / Ю.Г. Шапкин, Ю.В. Чалык, И.И. Майсков // Эндоскопическая хирургия. -2008.-№1.-С.15-18.

123. Шапкин, Ю.Г. Современные технологии в диагностике острого аппендицита при беременности (обзор литературы). [Электронный ресурс] / Ю.Г. Шапкин, Г.В. Ливадный, Д. В. Маршалов //' ЭлсмрОнныс медицинские конференции. 2011. - Режим доступа: http://www.medconfer.com/node/1255.

124. Шевченко, Ю.Л. Частная хирургия / Ю.Л. Шевченко - Спб.: Специальная литература, 1998.-217-218, 221, 232-235с.

125. Шелепов, A.M. Особенности адаптации военнослужащих срочной службы (обзор литературы) / А. М. Шелепов, Н.К. Смагулов, A.M. Мухаметжанов // ВМЖ. - 2012. - № 9. - С.41-45.

126. Шигапов, Б.Г. О состоянии здоровья подростков-допризывников Удмуртии / Б.Г. Шигапов // ВМЖ. - 2007. - № 4. - С79-80.

127. Шулутко, A.M. Нужно ли ультразвуковое исследование в диагностике острого аппендицита? / A.M. Шулутко, Ф.Н. Насиров, А.Г. Натрошвили // Медицинская визуализация. - 2001. - № 3 . - С.52-56.

128. Шулутко, A.M. «Рабочий диагноз;; в трудных хирургических ситуациях / A.M. Шулутко, A.A. Овчинников, П.С. Ветшев. -М.: Медицина, 2003. - 256с.

129. ГЦитинин, В.Е. Возможности эхографии при лечении аппендикулярного перитонита / В.Е. Щитинин // Ультразвуковая диагностика. - 2003. - № 3. - С. 5255.

130. Яковлев, Е.П. Лапароскопическая аппендэктомия в снижении спаечной кишечной непроходимости / Е.П. Яковлев, А.А. Слепцов, Э.И. Петухов и др. // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2009. - Т. 13(1). - С.58-59.

131. Ярцев, П.А. Лапароскопия в диагностике и лечении острого аппендицита / П.А. Ярцев, А.С. Ермолов, Г.Б. Пахомова /У Хирургия журнал им. Н.й. Пирогова.

- 2010. - № 4. - С.21-25.

132. Abigail, М. Е. СТ scans may not reduce the negative appendectomy rate in children / M. E. Abigail, D. Vollman, A. Brent // Journal of Pediatric Surgery. - 2004. -Vol. 39, № 6. - P.886-890.

133. Abou-Nucta, F. Effects of delaying appendectomy for acute appendicitis for 12 to 24 hours / F. Abou-Nucta, C. Bakhos, K. Arroyo // Arch. Surg. - 2006. - Vol. 141. -

ТЛ г Г\ л r- r\ —J

f. j uh—j v / .

134. Adler, A. C. Association of viral infection and appendicitis / A.C. Adler //Arch. Surg. -2010-Vol. 145, № 1.-P.63-71.

135. Adlers, M. L. The medical management of acute appendicitis in a non-surgical environment: a retrospective case review / M.L. Adlers // Mil. Med. - 1990. - Vol. 155.

- P.345-347.

136. Agrawal, C.S. Role of serum C-reactive protein and leukocyte count in the diagnosis of acule appendicitis ш Ncpalcse population / C.S. Agiawal, S. Auiukau, M. Kumar // Nepal med. coll. j. - 2008. - Vol. - 10(1). - P. 11-15.

137. Alvarado, A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis / A. Alvarado // Ann. emerg. med. - 1986. - May, 15 (5). - P.557-64.

138. Amber, S. Neuronal hypertrophy and mast cells in histologically negative, clinically diagnosed acute appendicitis: a quantitative immunophenotypical analysis / S. Amber, A.M. Mathai, R. Naik et al. // Indian j. gastroenterol. - 2010. - Mar; 29(2). -

"Г"» /"Л

r. vy— /J.

139. Ambjommsson, E. Small intestinal obstruction after appendectomy: an avoidable complication? / E. Ambjommsson // Curr. surg. - 1985. - Vol. 41. - P.354-357.

140. Andersson, M. N. Causes of short-term mortality after appendectomy / M.N. Andersson, R. E. Andersson // Annals of surgery. - 2011. - Vol. - 254 (1). - P.103-107.

141. Andersson, N. Is appendicitis familial? / N. Andersson, H. Griffiths, J. Murphy 11 Br. med. J. - 1979. - Vol. 2. -P.697-698.

142. Andren-Sandberg, A. Quantitative and qualitative aspects of diagnosing acute appendicitis / A. Andren-Sandberg, H. Korner // Scandinavian journal of surgery. -2004. - Voi. 93. -P.4-9.

143. Ansaloni, L. Surgery versus conservative antibiotic treatment in acute appendicitis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials / Dig. surg. -2011.-Vol. 28(3).-P.210-221.

144. A prospective trail of computed tomography and ultra sonagraphy for diagnosing appendicitis in the atypical patients / M. D. Horton, S. F. Counter, M.G. Florence, M. J. Hart//Am. j. surg. -2001. - V. 182(3).-P.305-306.

145. Bagi, P. Noii—opcialive management of the uluasumcally evaluated appendiceal mass / P. Bagi, S. Oueholm // Surgery. - 1987. - Vol. 101. - P.602-605.

146. Bakker, O. J. Guideline on diagnosis and treatment of acute appendicitis: imaging prior to appendectomy is recommended / O. J. Bakker, P.M. Go, J. B. Puylaert et al. // Ned. Tijdschr geneeskd. - 2010. - Vol. 154 (1). - P.303-304.

147. Berr, J. Appendicitis near its centenary / J. Berr, R.A. Malt // Ann. surg. - 1984. -Vol. 200.-P.567.

148. Bhattachaijee, P. K. Prospective evaluation of modified Alvarado score for diagnosis of acute appendicitis / P. K. Bhattacharjee, T. Chowdhury, D. Roy // J. Indian med. assoc. -2002. - May; 100(5). - P.310-314.

149. Botter, L. Ultrasonography in the diagnosis of acute appendicitis / L. Botter, G. Oliveira, J. de Farias // Einstein. - 2005. - Vol. 3(3). - P. 185-189.

150. BiuelihauSen, C. ExpieSSiuii uf E—bcleClin and vasculai eell auheSiOn niuicCulc-l in so-called «negative» appendices: first results to support the pathological diagnosis in borderline cases / C. Brochhausen, F. Bittinger, V. H. Schmitt et al. // Eur. surg. res. -2010. - Vol. 45 (3-4). -P.350-355.

151. Caglayan, K. The role of computerized tomography in the diagnosis of acute appendicitis in patients with negative ultrasonography findings and a low Alvarado score /

K. Caglayan, Y. Giinerhan, A. K09 et al. // Ulus travma acil cerrahi derg - 2010. -Sep; 16 (5). - P.445-448.

152. Chang, S. K. Y. Recurrent appendicitis as a cause of recurrent right iliac fossa pain / S. K. Y. Chang, P. Chan // Singapore med. - 2004. - Vol. 12. - P.6-8.

153. Chapron C. Surgical complications of diagnostic ana operative gynaecological laparoscopy: a series of 29966 cases / C. Chapron, D. Querleu, M. Bruhat // Human reproductions. - 1998. - Vol. 13, № 4. - P.867-872.

154. Chong, C.F. Evaluation of the RIPASA Score: a new scoring system for the diagnosis of acute appendicitis / C.F. Chong, M. I Adi, A. Thien et al. // Brunei int. med. j. - 2010. - Vol. 6 (1). - P.21-27.

155. Chong. C.F. Comparison of RIPASA and Alvarado scores for the diagnosis of

j _ 1 ' ' A ' I T^ /"11 A T-1 ' A T H jT. 1 ' 1 .1 // rt* 1 '

acme appencucui:> / r. v^iiung, /-v. iincxi, J. iviaciue ci ai. // omgapuie nieu. j. —

2011,- May; 52(5).-P.340-345.

156. Colson, M. High negative appendectomy rates are no longer acceptable / M. Col-son, K. A. Skinner, G. Dunnington // Am. j. surg. - 1997. Vol. 174(6), December. -P.723-727.

157. Coursey, C.A. Appendicitis, body mass index, and CT: is CT more valuable for obese patients than thin patients? / C.A. Coursey, R. C. Nelson, R. D. Moreno et al. //

A I A —T'-I / A \ T-k A Air

/AJil. i>Uig. — ¿U J 1. — ^vpi, ii (H-j. — r .<+ / 1—<+ / J.

158. De Kok, H. A new technique for resecting the non-inflamed not-adhesive appendix through a mini-laparotomy with the aid of the laparoscope / H. De Kok // Arch, chir. neerl. - 1977. - Vol. 29, N 3. - P. 195-198.

159. Douglas, A. H. Appendectomy improving care through quality improvement / A. H. Douglas, P. J. David, M. Molloy et al. // Arch Surg. - 1997. - Vol. 132(2). -P.153-157.

160. Douglas, C. Randomised controlled trial of ultrasonography in diagnosis of acute appendicitis, incorporating the Alvarado score / C. Douglas, N. Macpherson, P.M. Davidson// BMJ. -2000. - Vol. 321. - P.919-922.

161. Dubois, L. Impact of an outpatient appendectomy protocol on clinical outcomes and cost: a case-control study / L. Dubois, K.N. Vogt, W. Davies et al. // J. Am. coll surg. - 2010. - Dec; 211(6). -P.731-737.

162. EACS. Acute appendicitis — operative versus conservative management: EACS guidelines for endoscopic surger //' Heidelberg Springer. - 2006. - P.387-389.

163. EAES consensus statement (F. Agresta, R. Bergamaschi, G. Borzellino, A. Budzynski, G. Champault, A. Fingerhut, A. Isla, M. Johansson, P. Lundorff, B. Navez, S. Saad) Laparoscopy for abdominal emergencies // Surg endose. - 2006. - Vol. 20. -P. 14-29.

164. Engkvist, O. Appendectomy a froid: a superfluous routine operation? / O. Engkvist // Acta chir. Scand. - 1971. - Vol. 137. -P.797-800.

165. EnkssOii, S. Raxidoiiiiz.cu COnliOllcu üial of appciiucClOiiiy vciSuS auiibiOUC iuci-apy for acute appendicitis / S. Eriksson, L. Granstrom // Br. j. surg. - 1995. - Vol. 82. -P. 166-169.

166. Eriksson, S. Ultrasonography in suspected acute appendicitis. Is it difficult to learn / S. Eriksson, L. Granstrom, A. Tisell // Br. j. surg. - 1993. - №. 4. - P.80.

167. Fente, B.G. Prospective evaluation of the Bengezi and Al-Fallouji modified Al-varado score for presumptive accurate diagnosis of acute appendicitis in University of

t-»_..itt_..____.4. t _ _ _i. •.. - tt_____ i t-»_..^tr_..____.a. / t-» r-' _ _ 4 _ t-»/^ » it:. . . ■

run naiuuiui j canning nui>pnai, run naicuun / o.vj. rcmc, rv.^. cciiciii // i\igci j.

med. - 2009. - Vol. 18(4). - P.398^101.

168. Filiz, A.I. The role of d-lactate in differential diagnosis of acute appendicitis / A.I. Filiz ., H. Aladag, M.L. Akin et al. // J. invest, surg. - 2010. - Aug; 23(4). - P.218-223.

169. Fitzmaurice, G.J. Antibiotics versus appendectomy in the management of acute appendicitis: a review of the current evidence / G.J. Fitzmaurice, B. McWilliams, H. Hurreiz et al. // Can. j. surg. - 2011. - Oct; 54(5). - P.300-314.

i /u. rium, i>».xv. ilie ciuncai aiiu ccuiiuim»; cunciaics ui xuii>uiagiiuscu appcauiuiub /

D R. Flum, T. Koepsell // Arch. surg. - 2002. - Vol. 137. -P.799-804. 171. Gauderer, M.W. Acute appendicitis in children: the importance of family history / M.W. Gauderer, M.M. Crane., J.A. Green et al. // J. pediatr. surg. - 2001. - Aug; 36(8). - P.121-1217.

172. Gewurz, H. C-reactive protein and the acute phase response / H. Gewurz, C. Mold, J. Siegal //Adv. int. med. - 1982. - Vol. 27. -P.345-372.

173. Gorenoi, V. Laparoscopic vs. open appendectomy: systematic review of medical efficacy and health economic analysis / V. Gorenoi, C.M. Dintsios, M.P. Schonermark et ai. /'/' GMS Heaith technoi. assess. - 2007. - Jan; 29(2). - P.22.

174. Giiller, U. Negative appendicectomy and perforation rates in patients undergoing laparoscopic surgery for suspected appendicitis / U. Giiller, L. Rosella, J. McCall et al. // Br. j. surg. -2011. -Apr; 98(4). -P.589-595.

175. Guzman-Valdivia, G. G. An useful classification for acute appendicitis / G. G. Guzman-Valdivia // Rev gastroenterol Мех. - 2003. - Oct-Dec; 68(4). - P. 261-265.

176. Graff, L. False-negative and false-positive errors in abdominal pain evaluation:

r*_'1 - i - 1 • _ _ - 1 • - *j • _ _ . 1 ----- - -- / t _ r*r t т-» . . 11 t

шише ш uiagiiubc aeuie appcnuieiuis auu шшеееьышу buigeiy / vjrian, j. rvussen, j.

Seashore et al. //Acad, emerg. med. -2000. - Nov; 7(11). - P. 1244-1255.

177. Granstrom, L. Ultrasonography as a tool in the diagnosis of acute appendicitis: a prospective study / L. Granstrom, S. Erikson, A. Tisell // Surg. res. commun. - 1992. -V. 11. -P.309-314.

178. Gronroos, J.M. Clinical suspicion of acute appendicitis - is the time ripe for more conservative treatment? / J.M Gronroos // Minim invasive ther allied technoi. — 2011. — Jan;20 (1). - P.42-45.

179. Gok^e, A.H. Reliability of ultrasonography for diagnosing acute appendicitis / A.H. Gokfe, A. Aren, F.S. Gok^e et al. // Ulus travma acil cerrahi derg. - 2011. - Jan; 17(1).-P. 19-22.

180. Harness, J.K. Ultrasound in surgical practice basic: principles and clinical applications /' J.K. HaiueSS, M.D. DcimiS, B.M. Vvisliei. — M., БлнОм. JlauupaiOpuM знаний, 2007. - 136-139 с.

181. Hansen, A. Histologic severity of appendicitis can be predicted by computed tomography / A. Hansen., S. Yong, G. Petris // Arch. surg. - 2004. - Vol. 139. - P. 13041308.

182. Hart, W.R. C-reactive protein: the best laboratory indicator available for monitoring disease activity / W.R. Hart // Cleve. clin. j. med. - 1989. - Vol. 56. - P. 126-130.

183. Hornez, E. Is there still a benefit to operate appendiceal abscess on board French nuclear submarines? / E. Homez, G. Gellie, F. Entine et al. // Mil. med. - 2009. - Aug; 174(8) - P. 874-877.

184. Hui, T. T. Outcome of elderly patients with appendicitis. Effect of computed tomography and iaparoscopy /' T.T Hui, K.M Major, I. Avitai /'/' Arch. surg. - 2002. - Voi. 137. - P.995-1000.

185. Ivashchenko, S.M. Dynamics of morbidity indices in military personnel during their adaptation to military service / S.M Ivashchenko // Lik. sprava. — 2007. — Vol. 8. — P.99-101.

186. Ishikaw, H. Diagnosis and treatment of acute appendicitis / H. Ishikaw //J.M.A.J. -2003. - Vol. -46(5). -P.217-221.

187. Jaugjuu, A. L> C—icaeiive piOtem helpful foi cany uiagnuMS of acute appendicitis? / A. Jangjoo, A.R. Varasteh, M.M. Bahar et al. // Acta chir. Belg. - 2011. - Jul-Aug; 111(4). P.219-222.

188. Jerry, L. old Imaging for suspected appendicitis / L. Jerry old, W. Reginald, W. Y. Dusing // Am. fam. physician. - 2005. - Jan; 71(1). - P.71-78.

189. John, S.K. Avoiding negative appendectomies in rural surgical practice: is C-reactive protein estimation useful as a diagnostic tool? / S.K. John, J. Joseph, S.R.

n i j j //-kt_.il 1 ' t 1 tkj" t T\ 1 A A 1 A

oiieiiy // JNau meu. j. muia. — zui i. — may—juii, ¿t(j). — r. i<+h—/.

190. Kanumba, E.S. Modified Alvarado scoring system as a diagnostic tool for acute appendicitis at Bugando medical centre, Mwanza, Tanzania / E.S. Kanumba, J.B. Mabula, P. Rambau et al.// BMC surg. - 2011. - Feb; 17. - P. 11-4.

191. Katzoli, P. Detection of herpes viruses in children with acute appendicitis / P. Katzoli, G. Sakellaris, M. Ergazaki // Journal of clinical virology. - 2009. -Vol. 44. -P.282-286.

192. Kharbanda, A. B. A clinical decision rule to identify children at low risk for appendicitis / A. B. Kharbanda., G. A. Taylor., S. J. Fishman et al. // Pediatrics. - 2005. -Vol. 116. -P.709.

193. Krajewski, S. Impact of computed tomography of the abdomen on clinical outcomes in patients with acute right lower quadrant pain: a meta-analysis / S. Krajewski, J. Brown, P.T. Phanget al. //Can j. surg. -2011. -Feb; 54(1). -P.43-53.

194. Krishnamoorthi, R. Effectiveness of a staged US and CT protocol for the diagnosis of pediatric appendicitis: reducing radiation exposure in the age of ALARA / R. Krishnamoorthi, N. Ramarajan, N.E. Wang et al. // Radiology. - 2011. - Apr; 259(1). -P.231-239.

195. Koc, M. Serum YKL-40 levels in acute appendicitis / M. Koc, B. Zulfikaroglu, I.F. Kemal et al. //Bratisl. lek. listy. - 2010. - Vol. - 111(12). -P.656-658.

196. Liang, M. K. The art and science of diagnosing acute appendicitis / M.K. Liang // Southern medical journal. - 2005. - Vol. 98. - P. 1159-1160.

1 m t • t t t~v ■_____i' . __________/.1. . ____1___¿' . . - r ' . i. 1_____ _ 1. .1 1

iy /. l/iiii, vj.ra. j_^iagnu;>uc lapoiust-upy lju uic cvaluation ui ngiii iuwci auuuuiuiai

pain: a one-year audit / G.H. Lim, A. Shabbir, J. B. So // Singapore med. j. - 2008. -Vol. 49(6). -P.45L

198. Limpawattanasiri, C. Alvarado score for the acute appendicitis in a provincial hospital / C. Limpawattanasiri // J. med. assoc. Thai. - 2011. - Apr; 94 (4). - P.441-449.

199. Lintula, H. Diagnostic score in acute appendicitis. Validation of a diagnostic sCOlc (Linlula SeOic) foi auuliS Willi buSpeelcu appeuuicuiS / K. Lunula, K. Kukki, J. Pulkkinen et al. // Langenbecks arch. surg. - 2010. - Jun; 395(5). - P.495-500.

200. Malik, A. A. Continuing diagnostic challenge of acute appendicitis - evaluation through modified Alvarado score / A.A. Malik, N.A. Wani // Aust. N. Z. J. Surg. -1998.-V. 68. - P.504-505.

201. Malik, A. A. Conservative management of acute appendicitis / A.A. Malik, Shams-ul Bari // J. gastrointestinal surg. - 2009. - Vol. 13. - P.966-970.

202. Maikai, S.R. LiCicased ui»e of pie-upcialive imaging and lapaiuSeupy hab no unpad on clinical outcomes in patients undergoing appendicectomy / S.R. Markar, A. Karthikesalingam, J. Cunningham et al. // Ann. r. coll. surg. Engl. - 2011. - Nov; 93(8). -P.620-623.

203. Mattei, P. Chronic and recurrent appendicitis are uncommon entities often misdiagnosed / P. Mattei, J.E. Sola., C.J. Yeo // J. am. coll. surg. - 1994. - Vol. 178. -P.385-389.

204. McKay, R. The use of the clinical scoring system by Alvarado in the decision to perform computed tomography for acute appendicitis і R. McKay, J. Shepherd, J. Shepherd // Am. j. emerg. med. - 2007. - Jun; 25(5). - P.489-493.

205. Meeks, D.W. Controversies in appendicitis / D.W. Meeks, L.S. Kao // Surgical infections. -Vol. 9, N. 6. -2008. -P.553-558.

206. Mentes, O. The importance of urine 5-hydroxyindoleacetic acid levels in the early diagnosis of acute appendicitis / O. Mentes, M. Eryilmaz, A. Harlak et al. // Am. j. emerg. med. - 2009. - May; 27(4). - P.409-412.

207. Mills, A.M. Diagnostic eliaiactcnsues of ьі00А8/А9 ш а multieeiitei study uf patients with acute right lower quadrant abdominal pain / A.M. Mills, D.S. Huckins, H. Kwok // Acad, emerg. med. - 2012. - Vol. 19 (1). - P.48-55.

208. Mishra, R.K. Laparoscopic versus open appendectomy for the treatment of acute appendicitis / R.K. Mishra, G.B. Hanna, A. Cuschieri // World journal of laparoscopic surgery. - 2008. - January-April; 1(1). -P.19-28.

209. Mittal, V. Advantages of focused helical computed tomographic scanning with icetal coiitiaSt Only vS tuple eoiiuabt ш the diagnosis of clinically иііееііаш acute appendicitis / V. Mittal, J. Goliath, M. Sabir // Arch. surg. - 2004. - Vol. 139. - P.495-500.

210. Moberg, A.C. Diagnostic laparoscopy in 1043 patients with suspected acute appendicitis / A.C. Moberg, G. Ahlberg, C.E. Leijonmarck // European journal of surgery. - 1998.-Vol. 164, № 11. -P.833-840.

211. Mohebbi, H.A. Predicting negative appendectomy by using demographic, clinical, aiiu lauoiaioiy paiamctciS. a CioSS—ScCuoilal Study /' H.A. Molie'ubi, S. MeliiVaiZ, M.T. Kashani et al. // Int. j. surg. - 2008. - Apr; 6(2). - P. 115-118.

212. Mohebbi, H.A. Comparing presentation and diagnostic accuracy for conscripts and nonconscripts who have already been selected for appendectomy / H.A. Mohebbi, F. Panahi, A. Kabir//Mil. med. -2006. - Nov; 171(11). - P. 1110-1112.

213. Mohebbi, H.A. Comparison of diagnostic accuracy of acute appendicitis in active duty soldiers with control group / H.A. Mohebbi, F. Panahi, S.M. Moussavi et al. // Journal of military medicine. - 2004. - Vol. 6 (1). - P. 7-12.

214. Morrison, C.A. Patterns of appendicitis at a forward-deployed United States army hospital: the Korea experience / C.A. Morrison, D.L. Greco, K.G. Torrington /7 Curr. surg. - 2000. - Nov; 57(6). - P.603-609.

215. Motamedi, K. How to approach the patient suspected of having acute appendicitis, introducing new criteria: (two out of three) / K. Motamedi, J. Khoshnevis, D. Nazemi et al. // Medical journal of the Islamic Republic of Iran. - 2006. - Vol. 20. №. 1. -P.41-44.

216. Ohmann, C. Neues zur epidemiologic der akuten appendizitis / C. Ohmann, C.

i" 1 x * ir // ra 1 ' r\r\f\r\ t T 1 t^ if. o n —1 f (\ t t*^

rituiKC, ivi. jtviaciiicx // i^ci cimuig. — ¿vvz. — vui. /J, jw o. — r. ivy—i / /.

217. Ohmann, C. Clinical benefit of a diagnostic score for appendicitis: results of a prospective interventional study. German study group of acute abdominal pain / C. Ohmann, C. Franke, Q. Yang // Arch surg. - 1999. - Sep; 134(9). - P.993-996.

218. Pandzal, H. Delibegovic laparoscopic treatment of lower abdominal pain related to chronic appendicitis / H. Pandzal, S. Custovicl, R. Covic // Med. arh. -2008.-Vol. 62.-P.5-6.

219. Paudel, G.R. Conservative treatment in acute appendicitis / G.R. Paudel, C.S. Agrawal, R. Regmi et al. // J. Nepal med. assoc. - 2010. - Oct-Dec; 50(180). -P.295-299.

220. Paulson, E.K. Suspected appendicitis / E.K. Paulson, M.F. Kalady, T.N. Pappas // The new England journal of medicine. - 2003. - January 16. - P.236-242.

221. ricklidiui, r. Diagnostic pcifuniiäiicc of iiiulliuctcciui cOinpulcd iuiiiOgiapliy fui suspected acute appendicitis / P. Pickhardt, E.M. Lawrence, B.D. Pooler et al. // Ann. intern, med. - 2011. - Vol. 154. - P.789-796.

222. Pieper, R. Acute appendicitis: a clinical study of 1018 cases of emergency appendectomy /R. Pieper, L. Kager, P. Nasman // Acta. chir. Scand. - 1982. - V. 148. -P.51.

223. Raja, A.S. Negative appendectomy rate in the era of CT: an 18-year perspective / A.S. Raja, C. Wright, A.D. Sodickson et al. // Radiology. - 2010. - Aug; 256(2). -P.460^165.

224. Reem, Al-Bareeq. Diagnostic laparoscopy in acute abdominal pain: 5-year retrospective series /' Reem Ai-Bareeq, Khaiifa Bin Dayna /'/' Bahrain medical bulletin. -2007.-Vol. 29, №. 2.-P. 1-5.

225. Rezak, A. Decreased use of computed tomography with a modified clinical scoring system in diagnosis of pediatric acute appendicitis / A. Rezak, H.M.A. Abbas, M.S. Ajemian//Arch. surg. - 2011. - Vol. - 146(1). -P.64-67.

226. Roosevelt, G.E. Does the use of ultrasonography improve the outcome of children with appendicitis? / G.E. Roosevelt, S.L. Reynolds // Acad, emerg. med. - 1988. -

\ 7 г- fc r 11 тл t a"i 1 1 лпг

V.J. — J\i! 11.—r.lU/I —1U/J.

227. Schafek, M. Acute appendicitis: standard treatment and the role of laparoscopic surgery / M. Schafek, M. Schneider // Acta chir. Austr. - 1997. - Vol. 6. - P.360-363.

228. Schima, W. The acute abdomen: value of multidetector row CT / W. Schima // Медицинская визуализация. - 2006. - № 5. - С.29-39.

229. Seetahal, S.A. Negative appendectomy: a 10-year review of a nationally representative sample / S.A. Seetahal, O.B. Bolorundulo, Т.К. Sookdeo et al. // Am. j. surg. -

1л 1 1 a in 1 / -14 iл a ^ ^ л ^ rn

Z.U 1 1. — rtpi, ZU 1 (t). — Г .4 J J—4 J / .

230. Seidman, J.D. Recurrent abdominal pain due to chronic appendiceal disease / J.D. Seidman, D.K. Andersen., S. Ulrich // South med. j. - 1991. - Vol. 84. -P.913-916.

231. Shafi, S.M. Total leucocyte count, C-reactive protein and neutrophil count: diagnostic aid in acute appendicitis / S.M. Shafi, M. Afsheen, F.A. Reshi // Saudi j. gastroenterol. - 2009. - Vol. 15. - P. 117-120.

232. Sliuiuoli, J. Diagnostic puwei of iiiiicuimmLuiу niaikcib in pieuic-uiig ¡seventy of appendicitis / J. Shindoh, H. Niwa, K. Kawai et al. // Hepatogastroenterology. -2011. - Vol. 58 (112). -P.2003-2006.

233. Shozo, Y. C-Reactive protein is an independent surgical indication marker for appendicitis: a retrospective study / Y. Shozo, T. Katsunari, H. Tsukasa et al. // World journal of emergency surgery. - 2009. - Vol. 4. - P.36.

234. Shrivastava, U.K. Evaluation of the Alvarado score in the diagnosis of acute appendicitis/' U.K Shrivastava, A. Gupta, D. Snarma /'/' Trop. gastroenteroi. - 2004. -Oct-Dec; 25(4). - P. 184-186.

235. Sigdel, G.S. Tzanakis score vs. Alvarado score in acute appendicitis / G.S. Sigdel, P.J. Lakhey, P.R. Mishra // J. Nepal med. assoc. - 2010. - Apr-Jun; 49(178). -P.96-99.

236. Simillis, C. A meta-analysis comparing conservative treatment versus acute appendectomy for complicated appendicitis (abscess or phlegmon) / C. Simillis, P.

n a t pi. . ,1 . . . .i .1 // p . ^a 1 a t . 1 a >n f nnm o^a

oymcumucis, ouuiuiuus>c ci ai. // oiugexy. -¿uiu. — juju, it/(u). — r.oio—oz.y.

237. Sijo, K.J. Avoiding negative appendectomies in rural surgical practice: Is C-reactive protein estimation useful as a diagnostic tool? / K.J. Sijo, J.S. Josmy, S. Raghunath // The national medical journal of India. - 2011. - Vol . 24. - №. 3. -P. 144-147.

238. Singh, K. Application of Alvarado scoring system in diagnosis of acute appendicitis // K. Singh, S. Gupta, P. Pargal // JK science. - 2008. - Vol. 10, №.2. - P.84-86.

239. Sirigli, J.K. Imaging of aCuic auduincii arid pelvis, acuic appciiuiciuS aiiu beyOiiu / J.K. Singh //Radiographics. - 2007. - V. 27. - P. 1419-1431.

240. Smith, H.F. Comparative anatomy and phylogenetic distribution of the mammalian cecal appendix / H.F Smith, R.E. Fisher, M.L. Everett // Journal of evolutionary biology. - 2009. - Vol. 22 (10). - P. 1984-1999.

241. Soda, K. Detection of pinpoint tenderness on the appendix under ultrasonography is useful to confirm acute appendicitis / K. Soda, K. Nemoto, S.Yoshizawa // Arch.

\ 7 1 'i / n 1 1 o f t w a

Slug. — ¿uui. — V. UU.-r.l 1 JO—1 itu.

242. Sonography in patients with suspected acute appendicitis: value in establishing alternative diagnoses / E. Gaensler, R.B. Jeffery, F. Laing, R. Townsend // Am j. roentgenol. - 1989. - Vol. 152. -P.49-51.

243. Spurway, J. A review of acute appendicitis and concurrent appendicoliths / J. Spurway, B. Simmons // ASUM ultrasound bulletin . - 2004. - Aug; 7(4). - P. 11 - 13.

244. Stefanutti, G. Inflammatory markers for acute appendicitis in children: are they helpful? / G. Stefanutti, V. Ghirardo, P. Gamba // Journal of pediatric surgery. - 2007. - Voi. 42. - P. 773-776.

245. Styrud, J. Appendectomy versus antibiotic treatment in acute appendicitis, a prospective multicenter randomized controlled trial / J. Styrud, S. Ericsson, I. Nilson et al. //Worldj. surg. -2006. -Jun; 30(6). -P. 1033-1037.

246. Swidsinski, A. Mucosal invasion by fusobacteria is a common feature of acute appendicitis in Germany, Russia, and China / A. Swidsinski, Y. Dorffel, V. Loening-Baucke et al. // Saudi j. gastroenterol. - 2012. - Jan; 18(1). - P.55-58.

>~\ A >*1 hp _ t rp tt m* ' „1 . 1 ij . . _ 1 * 1* _ f* „ t _ _ . 1' 'j ' / t t^ t t

¿t /. ion, i^. i .n. v^iiiiicm aiiu uiua^uiiugiapxiii; uiagiiusii» ui aeuie appcnuiciiii> / Ju. l .n. Tan, K.L. Ong // Hong Kong journal of emergency medicine. - 2004. -Vol. 11(2). -P.110-116.

248. Tamburrini, S. Acute appendicitis: diagnostic value of nonenhanced CT with selective use of contrast in routine clinical settings / S. Tamburrini, A. Brunetti, M. Brown //Eur. radiol. -2007. - Vol. 17. -P.2055-2061.

249. Thuijils, G. A pilot study on potential new plasma markers for diagnosis of acute appcuuiCius / G. Tliuijils, J.P. Deukx, F.J. riakkcii et al. // am. j. eiiicig. xued. — 2011. - Mar; 29(3). -P.256-260.

250. Toorenvliet, B.R. Routine ultrasound and limited computed tomography for the diagnosis of acute appendicitis / B.R. Toorenvliet, F. Wiersma, R.F. Bakker et al. // Worldj. surg. -2010. - Oct; 34(10). -P.2278-2285.

251. Wade, D. S. Accuracy of ultrasound in the diagnosis of acute appendicitis compared with the surgeon's clinical impression / D.S. Wade, S.E. Morrow, Z.N. Balsara //

a 1 1 aa-^ 1 T 1 t ft / fW r% 1 n^a A ri A f

ftlUI i>Uig. — iyyj. — VUi. — r. LVjy— lUtU.

252. Wang, P.H. Major complications of operative and diagnostic laparoscopy for gynecologic disease / P.H. Wang, W.L. Lee, W.L. Yuan // The journal of the American association of gynecologic laparoscopists. - 2001. - Vol. 8 (l). - P.68-73.

253. Webb, E.M. The negative appendectomy rate: who benefits from preoperative CT? / E.M. Webb, A. Nguyen, Z.J. Wang et al. // Am. j. roentgenol. - 2011. - Oct; 197(4).-P.861-866.

254. Wilms, I.M. Appendectomy versus antibiotic treatment for acute appendicitis / I.M. Wilms, D.E. de Koog, D.C. de Visser et al. /7 Cochrane database syst. rev. - 2011. - Nov 9. - P. 11.

255. Wilson, E. B. Computed tomography and ultrasonography in the diagnosis of appendicitis / E.B. Wilson, J.C. Cole, M.L. Nipper // Arch. surg. - 2001. - Vol. 136. -P. 670-675.

256. Wojciechowicz, K.H. Conservative treatment of acute appendicitis: an overview / K.H. Wojciechowicz, H.J. Hoffkamp, R.A. van Hulst et al. // Int. marit. Health. —

¿U1U. - V Ul. oz(t). — r. ZVJ—Z IL.

257. Yung Hun Lee The epidemiology of appendicitis and appendectomy in South Korea: national registry data / Yung Hun Lee, Young Sun Park // Journal of epidemiology. - 2010. - Vol. 20, № 2. -P.97-105.