Лечебно-диагностический алгоритм при непаразитарных кистах печени тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Мурунова Юлия Николаевна

• Мурунова Юлия Николаевна
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Мурунова Юлия Николаевна

Введение.............................................................................................4

ГЛАВА 1. Современные представления о диагностике и лечении непаразитарных кист печени (обзор литературы)...............................................................12

1.1. Непаразитарные кисты печени в структуре очаговых заболеваний печени. Частота, механизмы развития непаразитарных кист печени............................12

1.2. Клиническая картина, диагностика непаразитарных кист печени.............16

1.3. Хирургическое лечение непаразитарных кист печени...........................24

1.3.1. Показания к хирургическому лечению непаразитарных кист печени...........24

1.3.2. Выбор способа хирургического лечения непаразитарных кист печени.......26

1.3.3. Непосредственные результаты хирургического лечения непаразитарных кист печени.........................................................................................32

1.3.4. Отдаленные результаты хирургического лечения непаразитарных кист печени..............................................................................................33

1.4. Заключение.................................................................................35

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования............................................37

2.1. Общая характеристика клинического материала..................................37

2.2. Методы обследования...................................................................41

2.3. Статистические методы обработки результатов...................................50

3. Результаты исследования.......................................................................51

3.1. Результаты обследования больных с непаразитарными кистами печени ....51

3.1.1. Результаты физикальных методов обследования..................................51

3.1.2. Результаты лабораторного исследования крови....................................54

3.1.3. Результаты инструментальных методов исследования.............................57

3.1.4. Результаты морфологического исследования.......................................63

3.2. Результаты хирургического лечения больных с непаразитраными кистами печени...............................................................................................64

3.2.1. Результаты хирургического лечения осложненных непаразитарных кист печени..............................................................................................65

3.2.2. Результаты хирургического лечения неосложненных непаразитарных кист печени...............................................................................................71

3.3. Результаты оценки качества жизни пациентов в отдаленном периоде..........80

3.4. Результаты динамического наблюдения пациентов с непаразитарными кистами печени...................................................................................84

3.5. Заключение по результатам клинических исследований.............................85

3.6. Лечебно-диагностический алгоритм при непаразитарных кистах печени......88

4. Анализ результатов исследования.....................................................90

4.1. Анализ результатов обследования....................................................90

4.2 Анализ непосредственных результатов хирургического лечения

непаразитарных кист печени...................................................................93

4.3. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения непаразитарных

кист печени.........................................................................................96

Заключение........................................................................................100

Выводы..........................................................................................109

Практические рекомендации..............................................................110

Список сокращений..........................................................................111

Список литературы.............................................................................112

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Непаразитарные кисты печени (НКП) - это доброкачественное очаговое заболевание печени, которое характеризуется как полость в печени, заполненная жидкостью [5, 7, 12]. Данные эпидемиологических исследований, опубликованные в литературе, свидетельствуют о том, что кисты печени остаются одними из часто встречающихся доброкачественных заболеваний печени до настоящего времени, имеющих тенденцию к значительному росту в большинстве индустриально развитых государств мира. Большое социальное значение придает этой проблеме тот факт, что заболеванию подвержены преимущественно лица трудоспособного возраста [43, 46, 50, 85].

Степень разработанности темы исследования

Своевременная диагностика затруднена из-за скудности анамнестических данных, отсутствия ранних клинических признаков. Использование в медицинской практике таких методов медицинской визуализации как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), повысило частоту прижизненной диагностики непаразитарных кист печени до 4% - 7% в структуре всего населения [31, 108].

В настоящее время существует спектр инструментальных (УЗИ, КТ, МРТ) и лабораторных исследований позволяющий поставить диагноз непаразитарной кисты печени, достаточно точно определить ее расположение и размер на догоспитальном или, в случае осложнений, на предоперационном этапе [8, 31, 47, 74, 118, 128, 130, 137, 139, 141]. Однако перед хирургом остается задача - это выставить показания и определиться с объемом оперативного вмешательства на основании имеющихся обследований, тем самым индивидуально подойти к решению вопроса о лечении непаразитарной кисты печени у отдельного пациента.

Несмотря на большие диагностические возможности, в ряде наблюдений остаются сомнения в характере кистозного поражения. В этом случае окончательно вопросы диагностики и выбора оперативного лечения решаются после срочного цитологического и гистологического исследования [31, 42, 59, 64].

На данный момент остается предметом дискуссий вопрос выбора оптимального объема и метода оперативного вмешательства у пациентов с непаразитарными кистами печени. В настоящее время нет единой тактики ведения и лечения больных в зависимости от диаметра кист, их расположения и наличия осложнений, что приводит к разногласиям в применении разных хирургических методов [39, 62, 121, 144]. Однако прослеживается тенденция лечения кист печени малой и средней величины (3-7 см) миниинвазивным методом под ультразвуковым контролем [35, 124]. Эффективность чрескожного пункционного склерозирующего лечения непаразитарных кист диаметром 5 - 6 см достигает 90% [15, 38, 123, 125]. Благодаря совершенствованию методик лапароскопического удаления непаразитарных кист печени ряд авторов отдают лидирующую роль именно этой хирургической технике [13, 53, 75, 122].

Границы показаний к различным видам хирургического лечения (традиционному лапаротомному, чрескожному пункционно-склерозирующему или лапароскопическому) практически не определены [7, 25, 35, 40, 77, 89]. Сторонники традиционного лапаротомного доступа с объемом операции от иссечения стенки кисты до резекции печени, считают, что с ростом размера кисты, должны чаще проводиться открытые хирургические вмешательства [23, 134].

Несвоевременная диагностика обусловливает риск возникновения осложненного клинического течения НКП. Подход к выбору метода хирургического лечения при наличии осложнений неоднозначен [21, 39, 50] и лишь небольшим количеством публикаций представлены результаты успешного радикального миниинвазивного лечения осложненных НКП [15, 102].

На данный момент сохраняются сложности дифференциальной диагностики непаразитарных кист печени. В литературе нет четких разграничений показаний к выбору метода оперативного лечения НКП в зависимости от размеров, локализации и распространенности кист. Отсутствует персонализированный подход в зависимости от характера сопутствующей патологии и возраста пациентов. Не анализируются осложнения хирургического лечения НКП, меры их

профилактики и устранения, а также предполагаемые сроки лечения. Нет единого мнения по послеоперационному ведению данной категории больных, мало изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Вопрос выбора оптимального метода хирургического лечения, позволяющего предотвратить развитие осложнений и в то же время уменьшить вероятность рецидива и тем самым улучшить качество жизни и социальную реабилитацию, является актуальным. Цель и задачи исследования

Целью исследования является улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с непаразитарными кистами печени путем оптимизации лечебно-диагностического алгоритма.

Для достижения поставленной цели должны быть решены следующие задачи:

1. Оценить диагностические возможности инструментальных методов исследования у больных с непаразитарными кистами;

2. Определить показания к хирургическому лечению больных с непаразитарными кистами печени;

3. Предложить объективные параметры, определяющие возможность использования различных хирургических технологий при лечении пациентов с непаразитарными кистами печени и разработать лечебно-диагностический алгоритм на основании этих параметров;

4. Сравнить ближайшие результаты различных методов хирургического лечения непаразитарных кист печени;

5. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов при выполнении радикальных операций (фенестрация или резекция печени) из традиционного доступа и миниинвазивных операций.

Научная новизна

Проведена объективная оценка диагностических возможностей инструментальных методов при непаразитарных кистах печени.

Впервые определены объективные критерии, позволяющие выбрать оптимальную стратегию ведения больных с непаразитарными кистами печени и предложены объективные показания для выбора оптимальной хирургической технологии для лечения пациентов с непаразитарными кистами печени (традиционная, миниинвазивная).

Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с непаразитарными кистами печени, выявлены преимущества и недостатки различных вариантов хирургических вмешательств, определены показания к их проведению. Дана комплексная оценка миниинвазивным и традиционным вмешательствам.

Впервые статистически достоверно доказана эффективность миниинвазивных лапароскопических операций при непаразитарных кистах печени среднего и большого размера и пункционно-дренажных методик при осложненном клиническом течении непаразитарных кист печени.

Теоретическая и практическая значимость

В результате проведенной работы выработаны оптимальные методы диагностики и лечения НКП. Проведя сравнительный анализ, было установлено, что независимо от размеров кист, их локализации, причин возникновения, наличия осложнений оптимальной диагностической способностью определяющей эффективную стратегию лечения является компьютерная томография с контрастным усилением.

Предложены объективные признаки, позволяющие выбрать консервативную стратегию лечения: непаразитарные кисты печени малого размера (до 5 см), отсутствие клинических проявлений и осложнений непаразитарных кист печени.

Обоснован выбор оптимального объема хирургического лечения в зависимости от клинического течения непаразитарных кист печени, их размера и локализации относительно паренхимы печени и сосудисто-секреторных структур, а также коморбидного фона пациента. Пункционно-дренирующие операции предпочтительны при осложненном клиническом течении непаразитарных кист

печени, так как они препятствуют дальнейшему прогрессированию инфекционного и воспалительного процесса. Лапароскопические резекционные операции наиболее обоснованы, так как позволяют устранить заболевание с наименьшей хирургической травмой для организма. Статистически достоверно доказана эффективность лапароскопических методов хирургического лечения непаразитарных кист печени.

Разработан пошаговый лечебно-диагностический алгоритм для ведения больных с непаразитарными кистами печени.

Предложенная лечебно-диагностическая тактика ведения больных с НКП способствует укорочению диагностического периода, улучшению результатов дифференциальной диагностики и снижению числа диагностических ошибок; дифференцированный подход к определению тактики и метода хирургического лечения приводит к учету индивидуальных особенностей патологии пациентов, что создает благоприятные условия для выздоровления и реабилитации после проведенного лечения; отмечено снижение числа послеоперационных осложнений и количества койко-дней, проведенных в стационаре.

Материалы и методы исследования

Методология исследования включала оценку эффективности диагностики и лечения 64 пациентов (мужчин и женщин) с непаразитарными кистами печени в возрасте от 21 до 81 года (средний возраст составил 57,5± 11,6 лет). Выбор тактики ведения пациентов зависел от размеров кист печени, их локализации и клинического течения с учетом коморбидного фона. Исследование выполнено с соблюдением принципов доказательной медицины (отбор больных, статистическая обработка результатов). Работа выполнена в дизайне ретроспективного анализа с использованием клинических, лабораторных, инструментальных и статистических методов исследования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При объективной оценке возможностей современных диагностических методов установлено, что наиболее оптимальными являются:

УЗИ (чувствительность - 85,7%, специфичность - 95,2%), КТ (чувствительность -95%, специфичность 94,4%).

2. При осложненном течении непаразитарных кист печени инфекционно-воспалительным процессом, показаны миниинвазивные вмешательства в виде пункционно-дренирующих операций, которые являются подготовительным этапом перед радикальным лечением. Двухэтапная тактика лечения позволяет предотвратить развитие гнойно-септических осложнений, тем самым улучшить результаты лечения. При осложнении непаразитарных кист печени разрывом кисты с развитием кровотечения в брюшную полость или полость кисты, показаны резекционные операции традиционным лапаротомным доступом.

3. При неосложненном клиническом течении непаразитарных кист печени поверхностной локализации оптимальным методом хирургического лечения является лапароскопическая фенестрация. При наличии непаразитарных кист находящихся в паренхиме печени, а также вблизи крупных секреторно-сосудистых структур предпочтителен выбор в пользу традиционных лапаротомных операций.

4. Лучшие результаты радикальных методов хирургического лечения при непаразитарных кистах печени наблюдаются после лапароскопических операций. Процент послеоперационных осложнений после лапароскопических методов лечения снижается (0%) по сравнению с традиционной лапаротомией (10,5%), снижается количество рецидивов, а качество жизни и социально-трудовая адаптация пациентов повышается, в отличие от наружного дренирования НКП, способствующего, вследствие нерадикальности метода, росту числа повторных наполнений кист (до 80%).

Внедрение результатов исследования

В клинической практике хирургического отделения БУ «Сургутская окружная клиническая больница» с целью диагностики непаразитарных кист печени и определения тактики ведения используются инструментальные методы исследования, такие как УЗИ, КТ, МРТ. Разработанный лечебно-диагностический

алгоритм применяется в клинической практике хирургического отделения БУ «Сургутская окружная клиническая больница». Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Медицинского института БУ ВО ХМАО-Югры «Сургутский государственный университет».

Степень достоверности полученных результатов

Работа проведена в рамках научной деятельности кафедры госпитальной хирургии Медицинского института бюджетного учреждения высшего образования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Сургутский государственный университет». Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии Медицинского института бюджетного учреждения высшего образования Ханты-Мансийского автономного округа -Югры «Сургутский государственный университет» и в практику работы хирургического отделения бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Сургутская окружная клиническая больница», г. Сургут.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лечебно-диагностический алгоритм при непаразитарных кистах печени»

Апробация работы

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на II Всероссийской научно-практической конференции «Север России: стратегии и перспективы развития» (Сургут, 2016г.), ежегодной конференции хирургов г.Сургута (Сургут, 2016г.), IV Всероссийской научной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века» (Сургут, 2017г.), на заседании кафедры госпитальной хирургии Медицинского института БУ ВО «Сургутский государственный университет» (Сургут, 2017г.). Апробация работы состоялась 30.05.2018г. на научно-техническом совете №1 кафедры госпитальной хирургии Медицинского института БУ ВО «Сургутский государственный университет» совместно с представителями кафедры факультетской хирургии Медицинского института БУ ВО «Сургутский государственный университет» с участием врачей-хирургов и врачей-онкологов БУ «Сургутская окружная клиническая больница».

Личный вклад автора заключается в непосредственном участии во всех этапах диссертационного исследования: от постановки задач, их теоретической и практической реализации, до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах, внедрения их в практику. В работах, выполненных в соавторстве, вклад автора является определяющим. Автор диссертационного исследования самостоятельно работал в архиве с медицинской документацией, выполнил сбор материалов диссертации, участвовал в проведении не менее 80% выполненных операций, самостоятельно формировал базу данных и ретроспективно анализировал имеющиеся результаты. Лично автором проведена статистическая обработка полученного материала и результатов исследования.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии медицинского института бюджетного учреждения высшего образования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Сургутский государственный университет».

Публикации

По результатам исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 из них в журналах, входящих в перечень научных изданий, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикаций результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Соответствие диссертации паспорту специальности

Научные положения диссертации и результаты исследования соответствуют пунктам 2, 4 паспорту научной специальности 14.01.17 - Хирургия.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав с выводами, заключения и практических рекомендаций. Она изложена на 126 страницах машинописного текста. В работу включены 2 клинических примера, она иллюстрирована 26 таблицами, 15 рисунками и фотографиями. Список литературы включает 144 источника, среди которых 62 отечественных и 82 иностранных авторов.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ НЕПАРАЗИТАРНЫХ КИСТ ПЕЧЕНИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Непаразитарные кисты печени в структуре очаговых заболеваний печени. Частота, механизмы развития непаразитарных кист печени.

Очаговые заболевания печени это группа различных по этиологии и течению заболеваний, объединяющим признаком которых является истинное замещение функционирующей печёночной паренхимы единичными или множественными патологическими образованиями [31, 50]. Кистозное поражение печени классифицируется по данным литературы на основании количества, размеров, этиологии и клинического течения заболевания [12, 24, 40, 47]. Выделяют две большие группы кистозного поражения печени - это кисты паразитарного и непаразитарного характера. Е. Г. Спиридонов предложил следующую классификацию очаговых заболеваний печени (2007г.):

1) Паразитарные кисты печени (эхинококкоз, альвеококкоз);

2) Непаразитарные кисты печени (НКП): одиночная киста печени, множественные кисты печени, поликистоз печени, послеоперационные и посттравматические кисты печени;

3) Доброкачественные опухоли печени (аденома, гемангиома, узелковая гиперплазия печени);

4) Злокачественные опухоли печени (рак печени, гепатома, метастазы опухолей) [31, 45, 50, 51].

Большинство всех НКП относится, как правило, к истинным, их внутренняя поверхность представлена однослойным кубическим или цилиндрическим эпителием [5, 12, 40]. Меньшую часть кистозных образований печени составляют кистозные опухоли печени, воспалительные и посттравматические (ложные) кисты печени [59, 71, 91].

Б. В. Петровский предложил классификацию НКП (1972г.):

• Солитарные, истинные кисты печени: простые солитарные кисты печени; многокамерная цистаденома печени; дермоидные кисты; ретенционные кисты.

• Ложные кисты печени: травматические; воспалительные.

• Околопеченочные кисты.

• Кисты связок печени.

• Поликистоз печени (поликистозная болезнь): с поражением только печени; с поражением почек и других органов [25, 29, 44].

Типы солитарных кист печени согласно их морфологического строения:

• однокамерные с плотной стенкой;

• многокамерные, отграниченные перегородками, обычно обладают злокачественным потенциалом;

• не имеющие эпителиальной выстилки. Эти кисты наполнены фибрином или фибринозно-гнойным детритом [29, 31, 44].

К осложненному течению НКП относят: кровоизлияния в стенку кисты, нагноение кист, перфорация кисты, перекрут кисты на ножке, злокачественное перерождение [25, 29, 31, 44].

С точки зрения практической хирургии при определении доступа и вида оперативного вмешательства наибольшую значимость приобретает положение кист по отношению к паренхиме и поверхности печени. По классификации кисты печени бывают подкапсульные и интрапаренхиматозные, последние в зависимости от глубины расположения делятся на поверхностные (менее 1 см) и глубокие (более 1 см от поверхности печени) [33, 47, 49].

Непаразитарная киста печени - это доброкачественное очаговое заболевание, которое характеризуется как полость в паренхиме печени, заполненная жидкостью. Единичные, или солитарные, кисты печени - это поражение печени одной или несколькими кистами, среди которых выделяют одну доминирующую и несколько кист малого размера, а суммарное количество кистозных образований не более пяти. Множественные кисты печени характеризуются как поражение с наличием одной преобладающей кисты и большого числа меньших кист (больше пяти) различного размера, при этом, как правило, размер печени остается в пределах нормы. Поликистозная болезнь печени определяется как кистозное поражение более 60% паренхимы печени с

увеличением размеров печени (гепатомегалия) [28, 50]. Поликистоз печени является наследственным заболеванием и часто сочетается с поликистозом других органов (почек, поджелудочной железы, легких, яичников), что отличает его от солитарного поражения [28, 48, 49, 50, 75, 84, 117].

Непаразитарные кисты печени встречаются у 5% среди всего населения [5, 24, 91, 109]. Данные варьируют от 2,5 до 10% в структуре населения, по мнению разных авторов [47, 49, 60, 70, 71, 141]. По данным О. И. Жаворонковой (2007 г.) НКП составляют 4-7% от всего количества больных с очаговым поражением печени [21].

Осложнения НКП возникают редко и наблюдаются у 5 % больных [54].

В редких случаях встречается злокачественное перерождение кист печени [49, 103]. По данным Н. МаГ:еШ и соавт. (1982 г.) в мировой литературе собрано лишь 40 наблюдений с данным осложнением [103].

По данным ряда авторов НКП составляют 11,8% от всего числа больных с очаговыми заболеваниями печени. Летальность даже в специализированных хирургических отделениях достигает 3-7%, а частота рецидивов кист печени -18% [53, 59].

В настоящее время наблюдается рост заболеваемости НКП, что отчасти носит относительный характер. В первую очередь рост заболеваемости связан с большей выявляемостью пациентов в связи с использованием современных высокоинформативных неинвазивных методов диагностики: методов ультрасонографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ангиографии и др. [1, 2, 10, 33]. В то же время истинное увеличение количества пациентов с НКП, обращающихся за медицинской помощью, позволяет считать эту патологию актуальной проблемой общей хирургии на современном этапе [33]. По данным ряда авторов, частота выявления очаговых образований печени увеличилась в три раза. [14, 20, 88].

Внедрение в медицинскую практику перечисленных визуализационных методов повышают частоту выявления билиарных кист печени с 2,5% до 7 % [58, 95, 112].

Заболевание, как правило, манифестирует у пациентов в возрасте от 30 до 50 лет. При этом НКП встречаются у лиц женского пола в 3-5 раз чаще [12, 33]. Причины появления НКП до настоящего времени до конца не выяснены. По данным литературы истинные кисты печени образуются вследствие гиперплазии воспалительного характера желчных протоков во время эмбриогенеза с дальнейшей их обструкцией [33]. S. Нешоп и соавторы считают, что данный процесс является основной причиной новообразования [33, 70]. Следуя современным патогенетическим подходам, причиной кист печени являются аберрантные желчные пути. В течение эмбриогенеза отдельные внутридольковые и междольковые желчные ходы не получают выход к системе желчных протоков [33, 59, 70]. Дальнейшее развитие кист печени происходит вследствие отсутствия инволюции этих ходов. В результате процесса секреции эпителия кист постепенно в них накапливается жидкость, и они превращаются в кисту. Такое происхождение НКП подтверждается отсутствием желчи в секрете при пункции. Кроме того, кисты печени практически никогда не сообщаются с нормальными желчными ходами [33]. Многие исследования свидетельствуют, что поражение печени является либо самостоятельной генетической единицей с аутосомальной доминантной наследственностью, либо единый генетический дефект с различной распространенностью вызывает кистозные изменения различных органов [4, 24, 29, 67, 75, 83].

У пациентов, которые в анамнезе указывали на прием определенных лекарственных препаратов (эстрогены, комплексные оральные контрацептивы) отмечен рост возникновения НКП до 3,5 на 100000 [21, 33, 43]. Частота заболевания при гликогенопатиях I и II типа, семейном диабете и вторичном гемохроматозе также высока [24, 33, 49].

В образовании ложных кист печени лежит другой механизм. Они, как правило, выявляются после травматического разрыва печени (центрального или подкапсульного), и их стенка представлена фиброзно-изменённой тканью печени [29, 31, 39]. Ложные кисты печени могут также встречаются после оперативного лечения абсцесса печени, паразитарных кист. В содержимом ложных кист печени

может выявляться примесь желчи или крови. Визуально пунктат представляет собой жидкость от светлого прозрачного до бурого цвета. Ложные кисты, как правило, встречаются в левой доле печени [29]. В связи с увеличением размеров кист появляются атрофические изменения ткани печени [33, 58].

1.2. Клиническая картина, диагностика непаразитарных кист печени.

Большинство авторов отмечают, что единичные кистозные и опухолевидные образования печени имеют очень схожую клиническую картину и не отличаются большим разнообразием симптомов [2, 3, 4, 8, 25, 31, 113, 120, 126]. По данным литературы при солитарных НКП течение заболевания бессимптомное [31, 38, 42, 51, 53, 63, 64]. Проявления болезни зависят от размеров и локализации кисты, а также от воздействия кисты на сосудисто-секреторные элементы и соседние органы [33, 34, 66, 111, 112, 113]. В результате исследований многими авторами доказано бессимптомное течение идиопатических кист малого размера (менее 5 см) [2, 3, 8, 31, 33, 38, 53, 57, 66, 111]. А при кистах печени более 10 см в диаметре больные отмечают появление болевого синдрома в 88 % наблюдениях, он представляется в виде чувства тяжести или боли в правом подреберье или эпигастральной области тупого ноющего характера [57]. Жалобы неспецифичны, они обусловлены в основном растяжением глиссоновой капсулы и сдавлением паренхимы печени растущей кистой [4]. Пациенты предъявляют жалобы, наряду с болевым синдромом, на диспептические явления, такие как изжогу, отрыжку, потерю аппетита, тошноту, а также дискомфорт после приема пищи, быстрое насыщение [1, 15, 31, 36, 46, 57, 59, 82, 87, 111]. При увеличении кисты печени появляется асимметрия живота, определение опухолевидного образования в правом подреберье [29, 30, 33, 57, 66, 77].

Множественные НКП, как и единичные, чаще являются случайной находкой во время обследования по поводу другой патологии, клинически, как правило, протекают бессимптомно и имеют благоприятное течение заболевания в большинстве наблюдений [33]. Клинические проявления при множественном поражении печени неспецифичны и встречаются лишь в 10-16% наблюдений при

увеличении объема кист [4, 31, 32, 33, 36, 54, 88, 100]. В ходе обследования может быть диагностирована гепатомегалия без изменения в функциональных пробах [33, 92]. Нарушение синтетической функции печени больше характерно для поликистоза печени, однако возможно и при множественных кистах печени [33, 75, 92]. Изменения в биохимии крови выявляют при длительном течении заболевания и наличии длительной компрессии паренхимы печени кистой с последующим ее перерождением [33, 48, 50, 67, 75, 92].

Поликистозная болезнь печени - это генетически обусловденное заболевание, которое, как правило, сочетается с поликистозом почек, легких, поджелудочной железы, яичников [29, 33]. У больных с длительным распространенным процессом могут развиться симптомы печеночной недостаточности [29, 93, 117, 127].

Факторами, определяющими риск развития осложнений при НКП (перфорация или разрыв кисты с формированием цистобилиарных свищей, кровотечение в полость кисты, нагноение кисты, развитие желтухи за счет сдавления протоков большими кистами, печеночная недостаточность, злокачественное перерождение) являются бессимптомное течение в течение длительного периода, скудность и неспецифичность клинических проявлений, что обусловливает несвоевременную диагностику [2, 11, 20, 36, 54, 57, 67, 75, 116].

Разрыв, перекрут ножки кисты способствует развитию вторичной инфекции, образованию наружных и внутренних свищей, и имеют характерную клиническую картину острого живота или гнойной интоксикации [12, 33, 59, 80, 99]. Компрессионный синдром встречается в 5% в структуре всех осложнений НКП [35, 59]. В литературе описаны наблюдения, в которых киста печени сдавливала соседние органы (желудок и двенадцатиперстную кишку) и тем самым затрудняла прохождение пищи, а также нижнюю полую вену с ее локальным тромбозом [12, 59, 97, 100].

Множественное кистозное поражение печени и кисты центрального расположения крупных размеров способствуют развитию синдрома сдавления

сосудисто-секреторных структур печени с появлением симптомов механической желтухи и портальной гипертензии [32, 54, 59, 105, 108, 111, 112].

Диагностическая программа включает в себя решение определенных задач: 1) исключение паразитарного характера; 2) при солитарной кисте - исключение первичного онкологического процесса печени; 3) выявление осложненного течения НКП [28, 31, 59].

Чтобы решить первые два вопроса используют методы лабораторной диагностики. Самой трудной задачей остается провести дифференциальную диагностику НКП и эхинококкоза печени. В данном вопросе лабораторные методы дают достаточно точную информацию, в первую очередь при выявлении паразитарных кист [3, 25, 29, 46, 73]. Для исключения паразитарного поражения печени проводят исследования сыворотки крови с диагностикумами на наличие эхинококкоза (реакция непрямой гемаглютинации) и альвеококкоза (реакция латекс-агглютинации), иммуноферментный анализ (ИФА). Данные литературы свидетельствуют о высокой значимости этих методов в дифференциальной диагностике множественного поражения печени с паразитарным [3, 29, 31]. Для исключения рака печени проводится исследование онкомаркеров - альфа-фетопротеина (АФП), ракового эмбрионального антигена (РЭА) и др. [31, 33, 35].

При кистозном поражении печени в крови может повышаться уровень фермента аланинаминотрансферазы (АЛТ), что может свидетельствовать о повреждении ткани печени. При отсутствии осложнений кист печени изменения общего анализа крови могут быть не выявлены, однако в случае нагноения кисты отмечается повышение содержания в крови лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов, в случае кровотечения - снижение уровня гемоглобина [37, 46, 47].

При наличии сомнений при дифференциальной диагностике вопросы разрешаются во время операции и последующего гистологического исследования [29, 33, 35, 38, 68, 78].

Основными методами в диагностике НКП являются инструментальные методы исследования: УЗИ, КТ, МРТ [22, 61, 64, 66]. Ультразвуковое исследование это самый доступный в настоящее время неинвазивный

достоверный метод диагностики кист печени является [4, 22, 31, 37, 38, 42, 52, 73, 79, 83, 106]. Непаразитарные кисты печени хорошо визуализируются при УЗИ как округлые или овальные образования и имеют характерные диагностические признаки: ровный, четкий контур, анэхогенное содержимое (что объясняется разностью плотности жидкости и паренхимы печени), тонкая капсула или ее отсутствие, эффект усиления ультразвукового сигнала позади кисты, его ослабление латерально от образования и отсутствие кровотока в области кисты при допплерографии [31, 34, 42, 73, 83, 118, 121, 141]. Наиболее информативными критериями (высокие показатели чувствительности и специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов) по мнению ряда авторов являются: четкие, ровные контуры и анэхогенность образования. По данным литературы чувствительность этих показателей равна 100% и 98,1% соответственно, а чувствительность УЗИ в целом составляет 98,1%, специфичность - 96,5%. Показатели свидетельствуют о высокой информативности метода в выявлении НКП [31, 34, 42]. Выявление инфекционных осложнений кистозного поражения печени при проведении исследования также высокоэффективно, чувствительность и специфичность УЗИ при данном осложнении составили 90-96% [31, 34, 42]. Высокая эффективность УЗИ в выявлении НКП и их осложнений отмечается абсолютным большинством ученых, поэтому этот метод при данной патологии является приоритетным [15, 118, 119]. Наименьший диаметр, при котором кисты возможно визуализировать, составляет от 3 до 5 мм [25, 34]. При обследовании по данным УЗИ у больного выявляется количество и локализация кист, а также, немаловажно проведение дифференциальной диагностики между интрапаренхиматозными и подкапсульными кистами в зависимости от их положения относительно капсулы печени, [4, 34, 45, 73, 118]. Диагноз обосновывается следующими признаками, выявляемых при УЗИ: 1) наличие четких, ровных контуров с хорошо определяемой задней стенкой; 2) отсутствие внутренних отражений; 3) усиление ультразвукового сигнала позади образования. [29, 51, 119, 137, 144].

Изображение кистозного образования печени в виде пятнистого рисунка и гипер- и гипоэхогенными включениями на фоне анэхогенного содержимого может свидетельствовать о наличии внутрикистозной перегородки, однако необходимо проводить дифференциальную диагностику со злокачественной опухолью. Также проведение дифференциальной диагностики целесообразно при осложненном течении НКП (кровоизлияние в полость кисты или инфекционные осложнения), когда лоцируются эхо-сигналы внутри кисты [17, 29, 130, 131, 137].

В настоящее время дифференциальная диагностика паразитарного поражения печени и НКП больших размеров редко вызывает затруднения. Значительно облегчает задачу проведение УЗИ в режиме цветного допплеровского картирования и импульсная допплерография [17, 29, 34, 61, 64, 139].

В ряде наблюдений возникает необходимость дифференциальной диагностики с очаговыми образованиями печени и других органов ЖКТ и забрюшинного пространства доброкачественной (гемангиома, цистаденома и др. ) и злокачественной (метастатические опухолевые поражения печени) природы, а также водянкой желчного пузыря [18, 19, 24, 33, 42, 51, 105, 106, 121, 128].

В диагностической программе для уточнения характера образования и его локализации используют КТ, МРТ, ангиографические и радиологические методы исследования [10, 105, 119, 120, 129]. Наиболее точное представление о размере образования, его локализации и распространенности процесса можно получить при проведении компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Указанные методы являются значимо ценными в диагностике непаразитарных кист с осложненным клиническим течением (кровотечение в полость кисты, инфекционные осложнения) [10, 47, 57, 63, 105].

Компьютерная томография занимает ключевое место в лучевой диагностике очаговых заболеваний печени. По результатам исследований многих авторов КТ позволяет диагностировать объёмные полостные образования печени в 100% наблюдений [8, 20, 31, 42, 57, 120]. Данное исследование достаточно точно позволяет определить топографическую локализацию очаговой патологии,

близость образования к крупным сосудисто-секреторным элементам, а также состояние содержимого кисты (инфицирование, при паразитарных кистах наличие дочерних пузырей и их состояние и т.д.) [3, 8, 29, 42, 57].

Выявление НКП при проведении КТ не вызывает сложности, так как основывается метод на высоком естественном градиенте плотности между паренхимой печени и жидкостным содержимым кисты. Характерные диагностические признаки при КТ - это четкие, ровные контуры, наличие жидкостного содержимого, однородность образования, отсутствие капсулы, отсутствие накопления контраста. При анализе данных признаков установлено, что наиболее информативными являются четкость контура и отсутствие накопления контрастного препарата при болюсном введении. Чувствительность описанных выше диагностических критериев оказалась равна 100%. Чувствительность метода в целом при данной патологии составила 92,3%, специфичность - 97,1% [42, 50]. В случае инфицирования и нагноения кист печени показатели чувствительности и специфичности КТ также являются высокими и составляют 95-100% [2, 42].

Таким образом, доступное ультразвуковое исследование, дополняемое компьютерной томографией, повышает эффективность обследования и обеспечивает постановку достоверного диагноза в 92-98 % наблюдений [2, 8, 29, 57, 61, 133].

По мнению ряда авторов, высокоинформативным методом исследования в диагностике НКП оказалась МРТ (чувствительность и специфичность при этих нозологических формах составили 92 и 90%) [8, 10, 31, 42]. При дифференциальной диагностике с гемангиомами, которые имели аналогичные признаки в Т1 и Т2-взвешенных изображениях, важную роль сыграла методика гидрографии. Паразитарные кисты характеризовались наличием капсулы в виде гипоинтенсивного ободка [8, 10, 20, 119, 120].

Лабораторные серологические методы исследования показаны при наличии сомнений в непаразитарном характере кист и в доброкачественности образований. Проводится исследование сыворотки крови на наличие антител к паразитам и на

наличие онкомаркеров соответственно. Также оправдано выполнение диагностической пункции кистозного образования с последующим цитологическим исследованием содержимого [33, 47, 71, 78, 105, 123, 130]. При проведении диагностической пункции также целесообразно проведение бактериологического исследования содержимого [33, 39, 55, 83, 122].

У ряда пациентов заключительный диагноз и выбор объема хирургического вмешательства определяется только интраоперационно, несмотря на применение всех доступных методов предоперационного обследования. У таких больных решение принимается после интраоперационной визуальной и инструментальной ревизии и выполнения срочного гистологического исследования, которое является обязательным для любого вмешательства [15, 24, 37, 50].

В современной медицинской практике такие исследования как радиоизотопное гепатосканирование и ангиография чревного ствола имеют скорее историческое значение, так как не позволяют определить объём и характер поражения печени [28, 31].

В диагностике очаговых заболеваний печени в настоящее время широкое распространение получила лапароскопия [4, 21, 25, 26, 43, 57, 61, 73, 77]. Чувствительность и специфичность метода при данной нозологии - 81,5 и 96,9% [4, 42, 57].

Во время проведения оперативного лечения очень важную роль занимает интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ) [52, 54, 59, 80, 87, 97, 139]. Данный вид исследования как метод интраоперационной диагностики приобретает особое значение. Его информативность превосходит даже предоперационные лучевые методы, в особенности если необходима дифференциальная диагностика непаразитарных осложненных с паразитарными кистами или кистозными опухолями печени [25, 27, 52, 53, 59, 97]. Если имеются сомнения в безопасном выполнении тонкоигольной пункции кисты, то зачастую под контролем ИОУЗИ возможно проведение миниинвазивного лечения в бессосудистом участке печени и соответственно с последующим срочным цитологическим исследованием полученной жидкости [33, 64, 137]. Определяя

взаимоотношение образования с крупными трубчатыми структурами печени ИОУЗИ обеспечивает безопасность выполнения хирургического вмешательства, выполнения деэпителизации кисты [59, 139]. ИОУЗИ позволяет на этапе оперативного лечения малотравматичным методом получить содержимое кисты и решить вопрос с дальнейшей тактикой лечения больного [31, 59, 64, 137]. По мнению J. Gigot и соавт., N. Katkhouda и соавт. ИОУЗИ эффективно применяется при проведении лапароскопической операции по поводу множественного поражения печени кистами. Радикальность такой операции обеспечивается удалением жидкости из всех визуализируемых кист и их деэпителизацией [59, 80, 81, 97]. Доступ к интрапаренхиматозным НКП достаточно часто можно осуществить, вскрывая просвет поверхностных проводя резекцию межкистозных фиброзных участков (transcystic fenestration). И только интраоперационное УЗИ позволяет точно дифференцировать кисту с крупными трубчатыми структурами печени и тем самым предупредить осложнения в виде массивного кровотечения или желчеистечение [59].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Мурунова Юлия Николаевна, 2019 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдуллаев А. Г. Возможности современных методов диагностики и хирургического лечения кист печени / А. Г. Абдуллаев // Хирургия. - 1990. - № 8. - С. 157-163.

2. Абдуллаев А. Г. Компьютерная томографическая диагностика объемных образований печени различного генеза / А. Г. Абдуллаев, В.И. Милонова, И.А. Царенко // Хирургия. - 2005. - № 6. - С. 61-65.

3. Агаев Р. М. Хирургическое лечение эхинококкоза печени и его осложнений / Р. М. Агаев // Хирургия. - 2006. - № 2. - С. 32-36.

4. Альперович Б. И. Хирургия печени. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 352

с.

5. Альперович Б. И. Хирургия печени и желчных путей. - Томск: Сибирский государственный медицинский университет, 1997. - 608 с.

6. Афанасьева Е.В. Оценка качества жизни, связанного со здоровьем / Е. В. Афанасьева // Качественная клиническая медицина. - 2010. - № 1. - С.36-38.

7. Ахаладзе Г. Г. Хирургическое лечение непаразитарных кист печени / Г. Г. Ахаладзе, М. Г. Нанеташвили, Э. И. Гальперин // Анналы хирургической гепатологии. - 1999. - том 4, №1.- С. 29-33.

8. Бахмутова Е. Е. Возможна ли достоверная диагностика однородно накапливающих гиперваскулярных образований печени одним из томографических методов (КТ, МРТ) / Е. Е. Бахмутова // Медицинская визуализация. - 2010. - № 3. - С. 50-58.

9. Бахтин В. А. Хирургическая тактика при непаразитарных кистах печени / В. А. Бахтин, М. А. Киров, В. А. Янченко // Вятский медицинский вестник. - 2006. - №2. - С. 72-73.

10. Бахтиозин Р. Ф. Магнитно-резонансная томография в диагностическом алгоритме при очаговых поражениях печени : Дис. .. .канд. мед. наук. 14.00.19. - Казань, 1996г. - 130 с.

11. Благитко Е. М. Лечение больных с бактериальными абсцессами печени / Е. М. Благитко, А. И. Бромбин // Анналы хирургической гепатологии. -1999. - Т. 4, № 2. - С. 85-86.

12. Борисов А. Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. Т. I: Хирургия печени. - СПб.: предприятие ЭФА, 2002. - С. 488

13. Вишняков Д. В. Видеоэндоскопические вмешательства при непаразитарных кистах печени: Дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27. - М., 2003. -133с.

14. Гаврилин А. В. Непаразитарные кисты печени / А.В. Гаврилин, В.А. Вишневский, О.И. Жаворонкова // Медицинская газета. - 2008. - №4. - С.8-9.

15. Гаврилин А. В. Чрескожные лечебно-диагностические вмешательства под контролем ультразвукового исследования при хирургических заболеваниях органов гепатопанкреатобилиарной зоны : Дис. ...д-ра мед. наук. 14.01.17. -Москва, 1999. - 348 с.

16. Гарелик П. В. Результаты лечения кист печени с использованием лапароскопических методик / П. В. Гарелик, Р. Р. Жемойтяк // Материалы IV конференции хирургов-гепатологов, - Тула, 1996. - 38 с.

17. Глушков Н. Н. Возможности ультрасонографии в диагностике и лечении непаразитарных кист и абсцессов печени / Н. Н. Глушков, А. В. Скородумов, Ю. А. Пахмутова // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2009. - Т. 168, №3. - С.76-78.

18. Григорьев П. Я. Клиническая гастроэнтерология / П. Я. Григорьев, А. В. Яковенко. - Москва: Мед. информ. агентство, 1998. - 647 с.

19. Дегтярева И. И. Клиническая гастроэнтерология. - М.: Мед. информ. агентство, 2004. - 616 с.

20. Диагностика и выбор метода хирургического лечения непаразитарных кистах печени / Р. В. Матевосян, С. С. Харнас, А. Н. Лотов и др. // Хирургия. -2002. - №7. - С. 31-36.

21. Жаворонкова О. И. Лечение непаразитарных кист печени более 10 см в диаметре / О.И. Жаворонкова // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. -том 12, № 2. - С. 116-122.

22. Журавлев В. А. Резекция печени как радикальный метод лечения больных с непаразитарными кистами печени / В. А. Журавлев, В. А. Бахтин, В. М. Русинов // Анналы хирургической гепатологии. - 1998. - Т. 3, №3. - С. 252.

23. Золлингер Р. Атлас хирургических операций. - М.: Миклош, 2002. -425 с.: ил.

24. Ивашкин В. Т. Болезни печени и желчевыводящих путей. - М.: М-Вести, 2005. - 536 с.: ил.

25. Карпенко В. Н. Интервенционные вмешательства под контролем ультразвукового исследования в диагностике и лечении очаговых образований печени : Дис. ... канд. мед. наук : 14.00.19. - М., 2008. - 85 с.

26. Качалов С. Н., Коновалов В. А., Чичкань С. И. Лапароскопическое лечение кист печени // Тезисы докладов / III Международная конференция «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии», Санкт-Петербург, 2008 г. -СПб., 2008. - С. 252-253

27. Кочиева М. П. Хирургическая тактика при непаразитарных кистах печени : Дис. ... канд. мед. наук: 14.01.17. - М., 2010. - 84с.

28. Кочуков В. П. Диагностика и лечение непаразитарных кист брюшной полости и забрюшинного пространства: Учебно-методическое пособие / В.П. Кочуков. - М.: Медицина, 1999. - 10с.

29. Краснов Е. А. Современные хирургические технологии в лечении первичного эхинококкоза печени : Дис. ... канд. мед. наук : 14.00.17. - М., 2012. -114 с.

30. Кузин Н. М. Чрескожные вмешательства под контролем УЗИ при кистах и абсцессах печени / Н. М. Кузин, А. Н. Лотов, В. Н. Авакян // Анналы хирургической гепатологии. - 1996. - № 1. - С. 232.

31. Лебедев М. С. Инновационные технологии в диагностике и хирургическом лечении очаговых образований печени (обзор) // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - Т. 7, № 2. - С.525-528.

32. Лечебная тактика при неосложнённых непаразитарных кистах печени / С. А. Пышкин, Д. Л. Борисов, Е. В. Ефремова и др. // Хирургия. - 2008. - №11. -С. 35-38.

33. Махов В. М. Доброкачественные очаговые образования печени: возрастные психосоматические аспекты / В. М. Махов, Л. В. Ромасенко, Т. В. Турко // Лечащий врач. - 2005. - №2. - С.24-28.

34. Медведев В. Е. Ультразвуковая диагностика поликистоза печени / В.Е. Медведев, Б.А. Тарасюк, С.А. Шалимов // Терапевтический архив. - 1983. - № 10. - С. 16-17.

35. Миниинвазивная склеротерапия 96%-м этанолом единичных метастазов и неосложненных кист печени / Борсуков А. В., Бельков А. В., Алибегов Р. А. и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2004. - Т. 9, № 1. -С. 79-88.

36. Мовсесян С. З. Совершенствование методов хирургического лечения непаразитарных кист печени: Дис. ... канд. мед. наук. 14.00.27. - М., 1994. - 175с.

37. Ничитайло М. Е. Современный диагностический и лечебный алгоритм при абсцессах печени различной этиологии / М. Е. Ничитайло, М. Д. Фарзоллах // Клиническая хирургия. - 2004. - № 11. - С. 75.

38. Новые возможности диагностики и миниинвазивного лечения сосудистых опухолей печени / В. В. Хацко, А. Д. Шаталов, А. М. Дудин и др. // Клиническая хирургия. - 2007. - № 2. - С.62.

39. Овчинников В. А. Лечение непаразитарных кист печени и их осложнений / В.А. Овчинников, В.А. Соловьев, А.В. Приклонский // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. - 1996. - №2.- С. 34-37.

40. Операции на печени: руководство для хирургов / В.А. Вишневский, В.А. Кубышкин, А.В. Чжао, Р.З. Икрамов. - М.: Миклош, 2003. - 160 с.

41. Орлов О. Г. Хирургическое лечение простых кист печени / О. Г. Орлов, М. И. Прудков, Н. Б. Крохина // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2009. - Т.3. - №26. - С. 112-116.

42. Парфенова А. А. Дифференциальная диагностика очаговых поражений печени в определении показаний к их малоинвазивному хирургическому лечению: Дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.27. - Волгоград, 2009. -156 с.

43. Пахмутова Ю. А. Выбор метода диагностики и хирургического лечения доброкачественных очаговых поражений печени: Дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.27. - СПб., 2009. - 148с.

44. Петровский Б. В. Хирургическая гепатология. - М., 1972. - 352 с.: ил.

45. Подымова С. Д. Болезни печени. - М.: Медицина, 2005. - 768 с.: ил.

46. Поташов Л. В. и др. Диагностика и лечение кист печени, почек и поджелудочной железы с применением ультразвука: пособие для врачей / Л. В. Поташов, В. В Васильев, Т. В. Малахова; Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. ак. И.П. Павлова. - СПб., 2000. - 106 с.

47. Пышкин С. А. Лечение непаразитарных кист печени / С.А. Пышкин, Д.Л. Борисов, Е.В. Ефремова // Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - Т.8, №1. - С.33-36.

48. Радченко В. Г. и др. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы / В. Г. Радченко, А. В. Шабров, Е. Н. Зиновьева. -СПб.: Диалект, 2005. - 864 с.

49. Скрипник И.М. и др. Клиническая гепатология / И.М. Скрипник, Т.В. Мельник, М.М. Потяженко. - Полтава: Дивосвит, 2007. - 424с.

50. Скуратов А. Г. и др. Очаговые заболевания печени: учеб. -метод. пособие для студентов 5 и 6 курсов специальности «Лечебное дело» и 5 курса специальности «Медико-диагностическое дело» медицинских вузов / А. Г. Скуратов, А. Н. Лызиков, А. А. Призенцов, М. Ф. Курек, Б. Б. Осипов. — Гомель: ГомГМУ, 2017. — 40 с.

51. Спиридонов Е. Г. Очаговые образования печени: определение понятия. Непаразитарные кисты / Е. Г. Спиридонов, П. А. Пироженко // Клиника ВолГМУ. - 2007. - №1. - С. 56-57.

52. Старков Ю. Г. Лапароскопическое ультразвуковое исследование при очаговых заболеваниях печени и поджелудочной железы / Ю. Г. Старков // Анналы хирургической гепатологии. - 2000. - Т.5, №1. - С. 49-58.

53. Старков Ю. Г. Лапароскопические операции при непаразитарных кистах печени / Ю. Г. Старков, В. А. Вишневский, К. В. Шишин // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т.13, №1. - С. 34-41.

54. Стрекаловский В. П., Старков Ю. Г. Лапароскопические операции на печени // Эндоскопическая хирургия: материалы съезда / III Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, Москва, 2002г. -М., 2002. - Т.3. - С.45-46.

55. Толстиков А. П. Минимально инвазивная хирургия в лечении больных с непаразитарными кистами печени / А. П. Толстиков, А. В. Захарова // Медицинский Альманах. - 2010. - Т.10, №1. - С. 151-152.

56. Третьяков А. А. Закрытие остаточных полостей печени / А. А. Третьяков, И. И. Хижняк, О. Б. Дронова // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. -2012. - № 6. - С.97-99.

57. Хирургическая тактика у больных с непаразитарными кистами печени / А. В. Смолькина, А. А. Манучаров, Д. В. Баринов и др. // Медицинские науки фундаментальные исследования. - 2012. - №7. - С. 195-199

58. Хирургический взгляд на лечение билиарных кист печени и поликистоза / М.П. Кочиева, Н.Н. Багмет, А.Г. Абдуллаев и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2010. - №1. - С.30-37.

59. Хирургическое лечение непаразитарных кист печени / К. В. Шишин, Ю. Г. Старков, В. А. Вишневский и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2006. - №10. - С.62-66.

60. Чиган А. В. Видеоэндоскопическая криохирургия кист печени: Дис. ... канд. мед. наук : 14.00.27. - Томск. - 2007. - 139 с.

61. Шерлок Ш. и др. Заболевания печени и желчных путей / Ш. Шерлок, Д. Дули. - М.: Гэотар Медицина, 1999. - 864 с.

62. Эктов В. Н., Мошуров И. П., Соколов А. Н. Использование малоинвазивных технологий при лечении больных с гнойнонекротическими осложнениями // Современные медицинские технологии в специализированной многопрофильной клинике: Сборник научных трудов. - М., 2006. - С. 179-180.

63. A single center experience of combined liver kidney transplantation / A. Mehrabi, H. Fonouni, E. Ayoub et al. // Clinical Transplantation. - 2009. -Vol.23, №21. - P. 102-114.

64. Bean W. R. Hepatic cysts: treatment with alcohol / W. R. Bean, B. A. Rodan // American Journal of Roentgenology. - 1985. - Vol.144. - P.237-241.

65. Catania G. Simple cysts of the liver / G. Catania, F. Cardi, A. Petralia // Minerva Chirurgica. - 1997. - Vol. 52, №6. - P. 823-830.

66. Chu K. M, Pyogenic liver abscess. An audit of experience over the past decade / K. M. Chu, S. T. Fan, E. C. Lai // Archives of Surgery. - 1996. - Vol. 131, № 2. - P.148-152.

67. Compression of the inferior vena cava with thrombus: a rare complication of solitary liver cyst / E. Lermite, P. Pessaux, Y. Jousset et al. // Annals of Chirurgie. -2002. - Vol.127, №10. - P.776-778.

68. Cystadenoma and laparoscopic surgery for hepatic cystic disease: a need for laparotomy? / M. Veroux, P. Fiamingo, U. Cillo et al. // Surgical Endoscopy. -2005. - Vol.19, №8. - P.1077-1081.

69. Dindo D. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey / D. Dindo, N. Demartines, P.A. Clavien. // Annals of Surgery. - 2004. - Vol. 240, № 2. - P. 205 -213.

70. Dockerty M. B. Benign tumors of the liver. III. Solitary cysts / M. B. Dockerty, H.K. Gray, S. W. Henson // Surg Gynecol Obstet. - 1956. -103(5); P. 607612.

71. Domene C.E. Videolaparoscopic treatment of hepatic single cysts / C. E. Domene, P. Volpe, F. C. Atui // Revista do Hospital Clinicas Fac. Med. Sao Paulo. -1997. - Vol.52, № 6. - P. 302-305.

72. Dotty J.E. Management of cystic diseases of the liver / J.E. Dotty, R.K. Thompkins // Surgical Clinics of North America. - 1989. - Vol.9. - P.285-295.

73. Echographic epidemiology of non-parasitic hepatic cysts / M. Caremani, A. Vincenti, A. Benci et al. // Journal of Clinical Ultrasound. - 1996. - Vol.21. - P.115-118.

74. Experience with different methods of treatment of nonparasitic liver cysts / A. Petri, J. Hohn, E. Makula et al. // Langenbeck's Archives of Surgery. - 2002. - Vol. 387, № 5-6. - P. 229-233.

75. Farges O. Fenestration in the management of polycystic liver disease / O. Farges, H. Bismuth // World Journal of Surgery. - 1995. - Vol.19, №1. - P. 25-30.

76. Fernandez M. Management of solitary nonparasitic liver cyst / M. Fernandez, J.C. Cacioppo, R.P. Davis // American Journal of Surgery. - 1984. - Vol.50, № 4. - P.205-208.

77. Fiamingo P. Laparoscopic treatment of simple hepatic cysts and polycystic liver disease / P. Fiamingo, U. Tedeschi, M. Veroux // Surgical Endoscopy. - 2003. -Vol.17, №4. - P. 623-626.

78. Frider B. Nonparasitic simple liver cyst: always a benign entity? Unusual presentation of a cystadenoma / B. Frider, J.A. Rodriguez, L.C. Porras // Digestive Diseases and Sciences. - 2005. - Vol.50, №2. - P. 317-319.

79. Giant solitary non-parasitic cyst of the liver / O. N. Tucker, J. Smith, H. M. Fenlon et al. // Irish Journal of Medical Science. - 2005. - V.174, №2. - P. 60-62.

80. Gigot J. F. Adult polycystic liver disease: is fenestration the most adequate operation for long-term management? / J.F. Gigot, P. Jadoul, F. Que // Annals of Surgery. - 1997. - Vol. 225, № 3. - P.286-294.

81. Gigot J. F. The surgical management of congenital liver cysts / J. F. Gigot, S. Metairie, J. Etienne // Surgical Endoscopy. - 2001. - Vol.15, №4. - P.357-363.

82. Giuliante F. Risk for laparoscopic fenestration of liver cysts / F. Giuliante, F. D'Acapito, M. Vellone // Surgical Endoscopy. - 2003. - Vol.17, №11. - P.1735-1738.

83. Golleti O Percutaneous ultrasound-guided drainage of intra-abdominal abscesses / O. Golleti, P.V. Lippolis // British Journal of Surgery. - 1993. - Vol.3, №80. - P.124-136.

84. Henne-Bruns D. Non-parasitic liver cysts and polycystic liver disease: results of surgical treatment / D. Henne-Bruns, H. E. Klomp, B. Kremer // Hepatogastroenterology. - 1993. - Vol.40, №1. - P.1-5.

85. Hodgson W. J. Laparoscopic management of cystic disease of the liver / W. J. Hodgson, G. K. Kuczabski, R. Malhotra // Surgical Endoscopy. - 1998. - Vol.12, №1. - P.46-49.

86. Karimbeg A. A. Multiple cysts in the liver autosomal dominant polycystic liver disease / A. A. Karimbeg, R. J. Loffeld // Netherlands Journal of Medecine. -2006. - Vol.64, №6. - P.199-201.

87. Klingler P.J. Treatment of hepatic cysts in the era of laparoscopic surgery / P. J. Klingler, M. Gadenstatter, T. Schmid // British Journal of Surgery. - 1997. -Vol.84, №4. - P.438-444.

88. Kummerle F. On the surgery of nonparasitic liver cysts / F. Kummerle, C. P. Ehlert // Medicinische Klinik. - 1987. - Vol.62, №12. - P. 471-475.

89. Laparoscopic management of nonparasitic symptom-producing solitary hepatic cysts / L. Krahenbuhl, H. U. Baer, P. Renzulli et al. // Journal of American College of Surgery. - l996. - Vol.183, №5. - P. 493-498.

90. Laparoscopic deroofing of non parasitic posterolateral liver cyst. Technical considerations / E. Monteferrante, N. Pitrelli, F. Ciarelli et al. // Minerva Chirurgica. -2003. - Vol.5, №6. - P.823-825.

91. Laparoscopic fenestration in combination with ethanol sclerotherapy prevents a recurrence of symptomatic giant liver cyst / S. Tanaka, M. Watanabe, S. Akagi et al. // Surgical Laparoscopy Endoscopy. - 1998. - Vol.8, № 6. - P. 453-456.

92. Laparoscopic fenestration of non-parasitic liver cysts / F. Kockerling, C. Schneider, T. Reck et al. // Zentralblatt fur Chirurgie. - 1997. - Vol.122, №12. -P.1145-1149.

93. Laparoscopic fenestration of symptomatic non-parasitic cysts of the liver / I. M. Civello, D. Matera, G. Maria et al. // Hepatogastroenterology. - 2005. - Vol.52, №63. - P. 849-851.

94. Laparoscopic fenestration of symptomatic non-parasitic cysts of the liver / P. Fabiani, D. Mazza, J. Toouli et al. // British Journal of Surgery. - 1997. - Vol.84, № 3. - P. 321-322.

95. Laparoscopic hepatic resection / G. Borzellino; A. Ruzzenente, A. M. Minicozzi et al. // Surgical Endoscopy. - 2006. - Vol.20, №5. - P. 787-790.

96. Laparoscopic hepatobiliary and pancreatic surgery: an overview / T. Mori N. Abe, M. Sugiyama et al. // Journal of Hepato-biliary-pancreatic Surgery. - 2002. Vol.9, №6. - P.710-722.

97. Laparoscopic management of benign cystic lesions of the liver / N. Kathouda, E. Mavor, J. Gugenheim et al. // Journal of Hepato-biliary-pancreatic Surgery. - 2000. - Vol.7, №2. - P.212-217.

98. Laparoscopic resection of benign hepatic cysts: a new standard / T. C. Gamblin, S. L. Holloway, J. T. Heckman et al. // Journal of the American College of Surgeons. - 2008. -Vol.207, №5. - P.731-736.

99. Laparoscopic treatment of nonparasitic cysts of the liver with omental transposition flap / A. Emmermann, C. Zornig, D. M. Lloyd et al. // Surgical Endoscopy. - 1997. - Vol. 11, № 7. - P.734-736.

100. Laparoscopic treatment using an argon beam coagulator for nonparasitic liver cysts / A.H. Kwon, Y.Matsui, H.Inui et al. // American Journal of Surgery. - 2003. -Vol. 185, №3. - P.273-277.

101. Libutti S. K. Laparoscopic resection of a nonparasitic liver cyst / S. K. Libutti, P. M. Starker // Surgical Endoscopy. - 1994. - Vol.8, №9. - P. 1105-1107.

102. Liver cyst with biliary communication successfully treated with laparoscopic deroofing: a case report / T. Masatsugu, S. Shimizu, H. Noshiro et al. // JSLS. - 2003. - Vol. 7, №3. - P.249-252.

103. Long-term results after laparoscopic unroofing of solitary symptomatic congenital liver cysts / J. Zacherl, C. Scheuba, M. Imhof et al. // Surgical Endoscopy. -Vol.2000, №14. - P.59-62.

104. Long-term results of multiple minocycline hydrochloride injections for the treatment of symptomatic solitary hepatic cyst / H. Yoshida, Y. Mamada, Y. Kawano et al. // Journal of Gastroenterology and Hepatology. - 2003. - Vol.18. - P.595-598.

105. Martelli H. Discovery of benign hepatic lesions during investigation for hepatic metastases / H. Martelli, J.M. Tubiana, C. Huguet // Nouvelle Presse de Medecine. - 1982. - Vol. 11, №38. - P.2833-2836.

106. Marzano L. A. Choledochal cysts in adults: a case report / L. A. Marzano, F. Corcione, M. d'Ajello // Hepatogastroenterology. - 1990. - Vol.37, № 2. - P. 95-96.

107. Minimal invasive surgery for treatment of enlarged symptomatic liver cysts / H.P. Klotz, R. Schlumpf, W.Weder et al. // Surgical Laparoscopy Endoscopy. - 1993.

- Vol.3, №4. - P.351-353.

108. Minimally invasive management of dysontogenetic hepatic cysts / P. Kornprat, H. Cerwenka, H. Bacher et al. // Langenbecks Archives of Surgery. - 2004. -V.389, №4. - P.289-292.

109. Natsui M. Therapeutic management of problematic superficial wounds: a patient-centered approach / M. Natsui // Journal of Wound Care. - 2003. - Vol.12, №2.

- P. 63-66.

110. Netter F. H. The Netter collection of medical illustrations. Vol. 3: Digestive System. - New York: Colorpress, 2001. - 200 p.

111. Non-parasitic cysts of the liver (considerations on 10 surgically treated cases) / V. Suraci, A. Fianchini, V. Mambelli et al. // Chirurgia Italiana. - 1984. -Vol.36, № 6. - P.947-960.

112. Nonparasitic cysts of the liver: results and options of surgical treatment / T. Koperna, S. Vogl, U. Satzinger et al. // World Journal of Surgery. - 1997. - Vol.21, №8. - P.850-854.

113. Nonparasitic solitary huge liver cysts causing intracystic hemorrhage or obstructive jaundice / H. Ishikawa, S. Uchida, Y. Yokokura et al. // Journal of Hepato-biliary-pancreatic Surgery. - 2002. - Vol.9, №6. - P.764-768.

114. Obstructive jaundice caused by solitary nonparasitic cyst of the liver / R. Parenti; V: Leone, G. Del Buono et al. // Minerva Chirurgica. - 1991. Vol.46, №6. - P. 273-277.

115. Optimizing surgical management of symptomatic solitary hepatic cysts / J.D. Edwards, F.E. Eckhauser, J.A. Knol et al. // American journal of Surgery. - 1987. -Vol.53, № 9. - P.510-514.

116. Percutaneous aspiration of hepatic cysts does not provide definitive therapy / S. Saini, P. R. Mueller, J. T. Ferrucci et al. // American Journal of Roentgenolology. -1983. - Vol.141, №3. - P.559-560.

117. Pichlmayr R. Preventive surgical indications in liver and bile duct surgery / R. Pichmayr, G. Gubernatis // Chirurg. - 1987. Vol.58, №5. - P. 316-321.

118. Pitale A Management of symptomatic liver cysts / A. Pitale, A.K. Bohra, T. Diamond // Ulster Medical Journal. - 2002. - Vol.71, №2. - P.106-110.

119. Polycystic liver disease: multimodality imaging for complications and transplant evaluation / D. E. Morgan, M. E. Lockhart, C. L. Canon et al. // Radiographics. - 2006. - Vol.26, №6. - P.1655-1668.

120. Qayyum A. Diffusion-weighted Imaging in the abdomen and pelvis: Concepts and applications / A. Qayyum // Radiographics. - 2009. - P. 1797-1810.

121. Rini G.B. Echography and clinical aspects in the differential diagnosis of hepatic cysts / G.B. Rini, M. Scardavi, G. Renda // Clinical Medecine. - 1987.- Vol. 68, № 3. P.169-171.

122. Roemer C. E. Hepatic cysts: diagnosis and therapy by sonographic needle aspiration / C. E. Roemer, J. T .Ferrucci, P. R. Mueller // American Journal of Roentgenolology. - 1981. - Vol. 136. - P.1065-1071.

123. Rohner A. Treatment of benign tumors of the liver / A. Rohner // Schweizerische Medizinische Wochenschrift. - 1986. - Vol.116, №31-32. - P.1044-1050.

124. Role of fenestration and resection for symptomatic solitary liver cysts / Y.M. Tan, A. Chung, P. Mack et al. // ANZ J. Surg. - 2005. - Vol.75, №7. - P.577-580.

125. Role of ultrasound-guided percutaneous alcohol administration in the treatment of solitary cysts of the liver / G. Conzo, F. Bicchetti, R. Vacca et al. // Giornale di Chirurgia. - 2001. - Vol. 22, №1. - Pt. 2. - P. 37-40.

126. Sclerosant therapy as first-line treatment for solitary liver cysts / M. Pozniczek, A. Wysocki, A. Bobrzynski et al. // Digestive Surgery. - 2004. - Vol.21, №5-6. - P.452-454.

127. Sclerotherapy of simple hepatic cysts by repeated aspiration and alcohol instillation / F. Yan-Hong, Q. Lin-Xue, G. Hai-Ma et al. // Turkish Journal of Gastroenterology. - 2012. - Vol.23, №4. - P.359-365.

128. Shankar S.R. An antenatally diagnosed solitary, non-parasitic hepatic cyst with duodenal obstruction / S.R. Shankar, S.V. Parelkar, S.A. Das // Pediatric Surgery International. - 2001. - Vol. 16, № 3. - P.214-215.

129. Simultaneous liver-kidney transplantation in polycystic kidney and hepatic disease with kidney and liver failure / L.X. Yu, Y.B. Wang, J. Xu et al. // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. - 2009. - Vol.47, №20. - P.1557-1559.

130. Snarska J. Malignant and benign tumors of liver-problems of diagnostics, treatment and complications / J. Snarska, Z. Puchalski, M. Kokoszko // Roczniki Akademii Medycznej Bialymstoku journal. - 2001. - Vol. 46. - P.158-69.

131. Spontaneous rupture of a nonparasitic liver cyst complicated by intracystic hemorrhage / M. Yamaguchi, M. Kuzume, T. Matsumoto et al. // Journal of Gastroenterology. - 1999. - Vol.34, № 5. - P.645-648.

132. Surgical management of nonparasitic cystic liver disease / H. Sanchez, M. Gagner, R. L. Rossi et al. // American Journal of Surgery. - 1991. Vol. 161, №1. - P. 113-118.

133. Surgical strategy for cystic diseases of the liver in a western hepatobiliary center / B. J. Ammori, B. L. Jenkins, P. C. Lim et al. // World Journal of Surgery. -2002. - Vol.4. - P. 462-469.

134. Surgical treatment of benign liver tumors / H. Wolff, P. Sperling, H. Lippert et al. // Zenralblatt fur Chirurgie. - 1986. - Vol. 111, №19. - P. 1153-1165.

135. Sendt W. Symptomatic non-parasitic liver cysts: early and long-term results of surgical management / W. Sendt // Zentralblatt fur Chirurgie. - 2009. -Vol.134, №2. - P.149-154.

136. Tailoring the management of nonparasitic liver cysts / I. J. Martin, A.J. McKinley, E. J. Currie et al. // Annals of Surgery. - 1998. - Vol.228, №2. - P.167-172.

137. Teoh A.Y. Biliary cystadenoma and other complicated cystic lesions of the liver: diagnostic and therapeutic challenges / A.Y. Teoh, K.F.Lee, P.B. Lai // World Journal of Surgery. - 2006. - Vol.30, №8. - P.1560-1566.

138. The laparoscopic treatment of non-parasitic liver cysts. Five years experience / Z. Zalaba, T.F. Tihanyi, T.Winternitz et al.. // Acta Chirurgica Hungarica. -1999. - Vol.38, №2. - P.221-223.

139. The role of laparoscopic ultrasound in the minimally invasive management of symptomatic hepatic cysts / P. Schachter, V. Sorin, Y. Avni et al. // Surgical Endoscopy. - 2001. -Vol.15, №4. - P.364-367.

140. Therapeutic dilemmas in patients with symptomatic polycystic liver disease / R.H. Turnage, F.E. Eckhauser, J.A. Knol et al. // American Surgery. - 1988. - Vol.54, № 6. - P.365-372.

141. Ultrasonography guided percutaneous radiofrequency ablation for hepatic cavernous hemangioma / Y. Cui, L. Y. Zhou, Y.J. Hou et al. // World Journal of Gastroenterology. - 2003. - Vol. 9, № 9. - P. 2132-2134.

142. Weber T. Laparoscopic unroofing of nonparasitic liver cysts within segments VII and VIII: technical considerations / T. Weber, W. Sendt, J. Scheele // Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques. Part A. - 2004. -Vol.14, №1. - P.37-42.

143. Wickham H. Elegant Graphics for Data Analysis. - NY: Springer New York, 2009. - 376 p.

144. Zerem E. Percutaneous treatment of symptomatic non-parasitic benign liver cysts. Single session alcohol scleroterapy versus prolonged catheter drainage with negative pressure / E. Zerem, G. Imamovic, S. Omerovic // Europian radiology. - 2008. - Vol.18. - P. 400-406.