Лечебная и диагностическая тактика при острых скоплениях жидкости, осложняющих течение первичного деструктивного панкреатита тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Чирков, Алексей Владимирович

• Чирков, Алексей Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Чирков, Алексей Владимирович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ОТ АВТОРА.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

2.1. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА.

2.2. МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

2.2.1. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ СКОПЛЕНИЙ ЖИДКОСТИ.

ГЛАВА 3. УТОЧНЕННАЯ ДИАГНОСТИКА И ВЫБОР ТАКТИКИ ПРИ ОСТРЫХ СКОПЛЕНИЯХ ЖИДКОСТИ.

ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ СКОПЛЕНИЙ ЖИДКОСТИ, ОСЛОЖНЯЮЩИХ ТЕЧЕНИЕ ПАНКРЕОНЕКРОЗА.

4.1. ОСОБЕННОСТИ ОСТРЫХ СКОПЛЕНИЙ ЖИДКОСТИ В ПРОЦЕССЕ ПРОВЕДЕНИЯ ЧРЕСКОЖНОГО ПУНКЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ.

4.2. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЧРЕСКОЖНОГО ПУНКЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ СКОПЛЕНИЙ ЖИДКОСТИ.

4.2.1. ПУНКЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ СКОПЛЕНИЙ ЖИДКОСТИ (ТОНКОИГОЛЬНЫЕ ПУНКЦИИ).

4.2.2. ЧРЕСКОЖНЫЕ ПУНКЦИОННЫЕ ДРЕНИРУЮЩИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОСТРЫХ СКОПЛЕНИЯХ ЖИДКОСТИ.

4.2.3. ЧРЕСКОЖНЫЕ ПУНКЦИОННЫЕ ДРЕНИРУЮЩИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА С БУЖИ-РОВАНИЕМ И ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ СКОПЛЕНИЙ ЖИДКОСТИ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лечебная и диагностическая тактика при острых скоплениях жидкости, осложняющих течение первичного деструктивного панкреатита»

Актуальность проблемы. Острый панкреатит (ОП) в современном мире является- одним из самых распространенных, тяжелых, непредсказуемых по своим последствиям заболеваний в экстренной абдоминальной хирургии. Летальность при ОП составляет 6-21%, что определяет одно из первых мест в структуре общей летальности при острой хирургической патологии органов брюшной полости [90; 124]. Деструктивные формы ОП диагностируются в 15-25% случаев с летальностью 50-85% [76,78,143]. Причинами столь высокой летальности служат: поздняя госпитализация, ошибки в диагностике и оценке тяжести заболевания, несвоевременно проведенная, неадекватная консервативная базисная терапия и оперативное лечение [12]. Первичный характер деструктивного панкреатита (ДП) выявляется в 45-50% случаев [109]. У 40-70% больных панкрео-некрозом (ПН) происходит инфицирование очагов, деструкции. [78]. Гнойные осложнения при первичном ДП ежегодно выявляются в 27,5-43,1% случаев, с летальностью 30-85,7% [71]. При этом давность заболевания и риск инфицирования ПН находятся в прямой зависимости друг от друга.

Одним из наиболее благоприятных субстратов для инфицирования являются острые скопления жидкости (ОСЖ) сальниковой сумки (СС) и парапанкреа-тической клетчатки (ППК), возникающие вследствие экссудативной воспалительной реакции на некробиотические процессы в ткани поджелудочной железы (ПЖ). С этим приходится считаться в клинической практике, поскольку ОСЖ встречаются у 30-50% больных ПН [179]. По мнению ряда авторов, в 4050% случаев ОСЖ исчезают самостоятельно, что подтверждается при динамическом наблюдении [89,174]. Но приходится сталкиваться с ситуациями, когда требуетсяшринятие мер для их ликвидации. Единой точки зрения среди хирургов? по дифференцированному подходу к ведению больных с подобной патологией.нет.

Интерес практических хирургов к ведению пациентов с локализованными жидкостными структурами определяется возможным риском абсцедирования или кистообразования, прорыва в брюшную полость или кровотечения [30,194, 129,130,196,137]. Кроме того, данные полостные образования могут сдавливать окружающие органы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), вызывая явления высокой механической непроходимости [108,125]. Все это существенно влияет на прогноз и исход заболевания. В связи с этим назрела необходимость разработки единой лечебно-диагностической тактики у пациентов с ОСЖ при стабилизации состояния пациентов ПН, когда еще не развились осложнения, требующие вынужденных хирургических действий. Для этого требуется оценка возможных вариантов клинического течения ОСЖ. К сожалению, этому в литературе не уделяется должного внимания. Практически отсутствуют попытки систематизации ОСЖ, разработки критериев их дифференцировки. Без решения данных вопросов нельзя рассчитывать на принятия единодушного решения в вопросе о тактике ведения больных.

С течением времени меняются представления хирургов об уточненной диагностике жидкостных структур, сформированных на фоне ПН. Шире стали использоваться диагностические пункции, включенные большинством хирургов в обязательную диагностическую программу, и позволяющие провести микробиологические, цитологические и биохимические исследования содержимого очагов.

Практическими хирургами уже накоплен значительный опыт лечения осум-кованных жидкостных структур, сформированных на фоне ПН. В повседневной работе, помимо открытых операций, широко применяются методы малоинва-зивного лечения [65,88,174,186]. В стационарах, оснащенных специальным оборудованием, существенное место в лечении локализованных жидкостных структур заняли пункционные методы лечения, требующие визуального контроля (ультразвукового, томографического, эндоскопического) [40,73,117,179, 191,185]. С внедрением новых технологий в диагностике и лечении ПН ситу ация начала изменяться в сторону малоинвазивных вмешательств. Особенно актуальными в данном аспекте стали навигационные методы, в том числе, проводимые под контролем эхотомографии [62,100,166]. Тем не менее, открытые вмешательства все еще широко используются хирургами, несмотря на их трав-матичность и значительную частоту развития осложнений, как в ближайшем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки [157,205,212]. Ряд авторов рассматривают оперативное вмешательство в качестве наиболее оправданного при локализованных жидкостных структурах, осложняющих течение ПН [193,160]. Анализ литературных данных, к сожалению, не позволяет установить место различных методов хирургического лечения именно при ОСЖ. Четко не определены показания; оптимальные сроки выполнения вмешательств,и наиболее приемлемые способы санации.

Сегодня до конца не определена та.грань, где заканчивается область мало-инвазивной хирургии и приходит время использовать полостные операции [173]. Ведь даже приг секвестрации ткани ПЖ и ППК в настоящее время уже рассматривается практическая значимость эндоскопической санации полости жидкостного образования через дренажный канал с секвестрэктомией [101,141,144].

Таким образом, вопрос разработки дифференцированного ведения больных с ОСЖ, сформированными на фоне ПН, следует считать актуальным.

Цель исследования. Разработать алгоритм диагностики и лечения, включающий пункционно-дренирующие методы, у больных с острыми скоплениями жидкости панкреатогенного характера.

Для решения сформулированной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить особенности течения острых скоплений жидкости, сформировавшихся на фоне панкреонекроза.

21 Определить морфологический, биохимический и микробиологический статус острых скоплений жидкости.

3. Уточнить целесообразность применения традиционных и малоинвазив-ных хирургических вмешательств при панкреатогенных острых скоплениях жидкости.

4. Сравнить результаты, лечения острых скоплений жидкости с помощью консервативных методов, пункционно-дренирующих вмешательств и путем открытых хирургических операций.

Научная новизна. На основании изучения особенностей течения ОСЖ, сформированных на фоне первичного ПН, предложена схема их уточненной диагностики. Выделены клинические ситуации, когда целесообразно использование консервативной« позиции (динамического наблюдения) и те, в которых оправдано применение хирургического лечения.

В рамках предложенной схемы систематизации ОСЖ оценена значимость» различных вариантов лечения ОСЖ, представлены показания к их применению. Определен алгоритм лечения ОСЖ с помощью пункционно-дренирующих методов.

При сравнении полученных результатов санации ОСЖ проведен анализ ошибок и неудач с использованием различных вариантов лечения - чрескожных пункционных вмешательств и открытых операций.

Практическая значимость. Значимость работы определяется комплексным подходом к решению вопросов, направленных на улучшение результатов санации ОСЖ. Даны рекомендации по ведению больных на основе уточненной диагностики.

Четко сформулированы принципы дифференцированного подхода к лечению больных ПН, течение заболевания у которых на фоне стабилизации состояния осложняется ОСЖ. Аргументированы показания к применению различных вариантов чрескожного пункционного лечения ОСЖ (тонкоигольных пункций (ТП) и пункционного дренирования (ПД)).

Проведено сравнение эффективности лечебных мероприятий с использованием малоинвазивных методик и открытых операций.

Представленные в работе данные должны способствовать более рациональному использованию коечного фонда стационара и материальных средств за счет практического внедрения данных методик с помощью оборудования, широко применяемого в настоящее время в повседневной работе.

Положения, выносимые на защиту:

1. Необходима оценка особенностей течения ОСЖ, осложняющих панкрео-некроз;

2. Дифференцированный подход к ведению пациентов с ОСЖ требует уточненной диагностики, характеризующей особенности сформированной жидкостной структуры при клинической стабилизации состояния пациентов с ПН;

3. Предлагаемые для практического применения и проводимые под визуальным ультразвуковым контролем малоинвазивные чрескожные вмешательства, требуют оценки показаний к их использованию;

4. На основе уточненной диагностики жидкостных структур, осложняющих течение ПН, следует сравнить результаты санации их с помощью практического применения тонкоигольных пункций, дренирующих чрескожных манипуляций и открытых операций.

Работа выполнена на базе МЛПУ «Городская больница №13» (главный врач - д.м.н. A.B. Разумовский) г. Н.Новгорода и в клинике госпитальной хирургии №1 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой, профессор В.А. Ступин), расположенной на базе Городской клинической больницы № 15 имени О.М. Филатова г. Москвы (главный врач - к. м. н. Э.И.Николаева).

Внедрение в практику. Предложенные в диссертационной работе схемы ведения больных внедрены в работы хирургических отделений Городской клинической больницы №15 имени О.М. Филатова г. Москвы и МЛПУ «Городская больница №13» г. Н.Новгорода.

Отдельные положения диссертации включены в лекции и рабочие программы обучения студентов, а также методические рекомендации кафедры госпитальной хирургии №1 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и кафедры хирургии ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА Росздрава.

Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследований доложены на:

- расширенном заседании кафедры хирургии ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (протокол № 2 от 3.10.08).

- научном хирургическом обществе г. Нижнего Новгорода от 16.10.08.

- научно-практической конференции № 1, проходившей в клинике госпитальной хирургии № 1 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава на базе Городской клинической больницы № 15 г. Москвы 4.12.08.

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 29 печатных работ, в т.ч. одно учебно-методическое пособие. Получено 5 удостоверений на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 2 таблицами, 48 рисунками и 4 краткими выписками из историй болезни. Библиографический указатель включает 217 источников, из которых - 107 отечественных и 110 - иностранных.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Чирков, Алексей Владимирович

ВЫВОДЫ.

1. У 30% пациентов отмечается резорбция ОСЖ, осложняющих течение первичного ПН (в 47% у пациентов до 65 лет и у каждого десятого — старше 65 лет). У каждого третьего больного очаг остается без динамики, а в 37% случаев наблюдается увеличение жидкостной структуры, либо нагноение (особенно у лиц старше 65 лет) вне зависимости от объема полости. На самостоятельное «рассасывание» ОСЖ можно рассчитывать при очагах, не превышающих по объему 100 мл (в 93,5% случаев). При очаге большего объема процесс протекает без динамики в 88,6% наблюдений.

2. Микрофлора в содержимом ОСЖ выявляется в 15,2% случаев, а секвестры - в 46,7%. Вероятность же благоприятного течения очага выше при отрицательных результатах микробиологических исследований, отсутствии секвестров и активности а-амилазы содержимого менее 100 ед.

3. Использование ТП позволяет добиться ликвидации ОСЖ в 65,6% наблюдений у больных различного возраста при объеме очага менее 100 мл, ■ при отсутствии секвестров и микрофлоры в содержимом. Проведение * многократных ТП у каждого пятого пациента приводит к нагноению содержимого, в трети наблюдений - к вынужденной операции.

4. При объеме ОСЖ более 100 мл наиболее эффективным способом санации является ПД (особенно у лиц моложе 65 лет), в том числе с бужированием дренажных каналов и последующей эндоскопической секвестрэктомией. При этом лишь в 9,8% случаев отмечается нагноение содержимого очага, но уменьшается необходимость применения «открытых» операций. В 34,8% наблюдений после ПД при проведении динамических фистулогра-фий подтверждается наличие панкреатической фистулы, преимущественно при уровне а-амилазы в отделяемом выше 1000 ед. Лишь в 6,5% случаев верифицируются кишечные свищи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Решая вопрос о выписке больных ПН, осложненным формированием ОСЖ после стабилизации их состояния, необходимо дифференцированно подходить к принятию решения с учетом возраста больного, объема очага, наличия секвестров в нем, результатов микробиологических исследований содержимого и уровня а-амилазы в детрите после осуществления диагностических ТП, проводимых под ультразвуковым контролем.

2. Рассчитывать на самостоятельную ликвидацию ОСЖ, осложняющих течение ПН, с большей вероятностью следует у лиц моложе 65 лет, при объеме очага до 100 мл и отсутствии в нем секвестров, уровне а-амилазы в детрите не более 100 ед. В остальных случаях необходимо проводить санацию очага.

3. Применение чрескожных вмешательств с целью санации ОСЖ следует считать оправданным в повседневной работе, при этом ТП необходимо использовать лишь при объеме очага до 100 мл, отсутствии секвестров и микрофлоры в содержимом.

4. При объеме ОСЖ более 100 мл, наличии секвестров и микрофлоры, густом содержимом следует прибегать к ПД. Для улучшения санационного эффекта, уменьшения числа осложнений и количества вынужденных операций ПД должно дополняться чресфистульной эндоскопической санацией полости, что позволит отказаться от проведения традиционных открытых операций без риска увеличения числа осложнений в процессе лечения и сроков пребывания больных в стационаре.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Чирков, Алексей Владимирович, 2009 год

1. Лучевая диагностика острого панкреатита / А.В.Араблинский, Р.М.Черняков, А.Н.Хитрова, Е.Г.Богданова // Медицинская визуализация.- 2000.- №1.- С.2-14.

2. Атанов Ю.П. Клинико-морфологические признаки различных форм деструктивного панкреатита /Ю.П.Атанов //Хирургия.- 1991.- № 11. С. 62-69.

3. Атанов Ю.П. Клиническая оценка некоторых синдромов панкреонекроза /Ю.П.Атанов //Хирургия,- 1993,- №10. С. 64-70.

4. Атанов Ю.П. Гнойный панкреатит /Ю.П.Атанов //Хирургия.- 1997.- №8. С. 20-24.

5. Лечение острого панкреатита на ранней стадии заболевания /С.Ф.Багненко, Н.В.Рухляда, А.Д.Толстой, В.Р.Гольцов. //Учебное пособие. Военно-мед. акад. - СПб., 2002.- 22 с.

6. Острый панкреатит (Протоколы диагностики и лечения) / С.Ф.Багненко,

7. A.Д.Толстой, В.Б.Краснорогов и др. // Анналы хирургической гепатологии.-2006.-Т. 11, № 1.-С. 60-66.

8. Диагностика и лечение острого панкреатита /А.Г.Бебуришвили,

9. B.А.Гольбрайх, В.А.Иевлев и др. //Анналы хирургической гепатологии.- 2000.-№1.- С. 65-69.

10. Биссет Р. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании /Р.Биссет, А.Хан. Пер. с англ.; М.: Мед. лит-ра, 2001.- С. 71-74.

11. Благитко Е.М. Лапароскопия панкреонекроза /Е.М.Благитко, А.И.Бромбин, Г.Н.Толстых /19 Всерос. съезд хир. Материалы съезда. Волгоград, 2000. С. 1718.

12. Деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы /С.З:Бурневич, Б.Р.Гельфанд, Б.Б.Орлов, Е.Ц.Цыденжапов //Вестник хирургии.-2000.-№2.-С. 116-123.

13. Острый панкреатит и. травмы поджелудочной железы /Р.В.Вашетко, А.Д.Толстой, А.А.Курыгин и др. СПб: Издательство «Питер», 2000.- 320 с.

14. Вискунов В.Г. Панкреонекрозы /В.Г.Вискунов.- Новосибирск: Наука, 1995.256 с.

15. Гагушин В.А. Некрэктомия и секвестрэктомия в хирургическом лечении панкреонекроза /В.А.Гагушин //Хирургия.- 1990.- №10.- С. 100-104.

16. Гагушин В. А. Оперативное лечение панкреонекроза /В. А.Гагушин //Хирургия.- 1991.- №2.- С. 110-113.

17. Галимзянов Ф.В. К вопросу первичной диагностики инфицированного панкреонекроза / Ф.В.Галимзянов // Хирургия.-2006.-№6.- С. 8-11.

18. Эндоскопические методики в комплексном лечении больных острым^ панкреатитом /О.В.Галимов, А.Н.Шарафутдинов, Р.А.Зиангиров и др. //Хирургия.-2002.- №9.- С. 37-40.

19. Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза /Э.И.Гальперин, Т.Г.Дюжева, К.В.Докучаев и др. //Хирургия.- 2003.- №3.- С.55-59.

20. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему. Стратегия и тактика лечения. Часть 2 /Б.Р.Гельфанд, В.А.Гологорский, С.З.Бурневич, П:В.Подачин //Вестник интенсивной терапии.- 1997.- №1 (2).-С.73-79.

21. Антибиотикопрофилактика и терапия при панкреонекрозе /Б.Р.Гельфанд, С.З.Бурневич, Е.Ц.Цыденжапов, А.Н.Брюхов //Инфекции и антимикробная терапия.- 1999.- №2.- С. 36-40.

22. Головко Е.Б. Программированные санации сальниковой сумки у больных панкреонекрозом после лапароскопической открытой бурсооментоскопии. Дис: .канд. мед. наук. Екатеринбург, 19991- 176с.

23. Гостищев В.К. Активная тактика лечения деструктивного панкреатита в современных условиях /В.К.Гостищев,, В.А.Глушко //Анналы хирургической ге-патологии (приложение).- 1996.-Т.1.- С. 134-135.

24. Гостищев В.К. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургического лечения /В.К.Гостищев, В.А.Глушко //Хирургия,- 2003.- №3.- С. 50-54.

25. Гостищев В.К. Диагностика и лечение осложненных постнекротических кист поджелудочной железы /В.К.Гостищев, А.Н.Афанасьев, А.В.Устименко// Хирургия.-2006.-№6.- С.4-8.

26. Данилов М.В. Хирургия поджелудочной железы /М.В.Данилов,

27. B.Д.Федоров.- М.: Медицина, 1995.- 512 с.

28. Данилов М.В. Дискуссионные вопросы хирургии острого деструктивного панкреатита /М.В.Данилов //Анналы хирургической гепатологии.- 2001.- №1.1. C. 125-130.

29. Дифференцированный подход к лечению острых жидкостных скоплений при панкреонекрозе / Т.Г.Дюжева- Г.Г.Ахаладзе,.А.Ю.Чевокин и др. // Анналы хирургической!гепатологии.- 2004.- Т.9.- №1.- С. 255.

30. Программная санация забрюшинного пространства в лечении парапанкреа-тических флегмон /А.К.Ерамишанцев, А.Б.Молитвословов, М.И.Бокарев и др. //Анналы хирургической гепатологии.- 2002.- №2.- С. 202.

31. Ермолов A.C. Комплексное лечение острого панкреатита с применением современных технологий / А.С.Ермолов, Д.А.Благовестнов, С.Н.Новосел // Вестник новых медицинских технологий.- 2003.- №3.- С. 64-66.

32. Зб.Затевахин И.И. 25-летний опыт лечения панкреонекроза / И.И.Затевахин, М.Ш.Цициашвили // Протокол 2597-го заседания Московского общества хирургов от 16.11.2006г.-8с.

33. Выбор рациональной тактики лечения острого панкреатита /П.А.Иванов, А.В:Гришин, А.Н.Щербюк и др. //Хирургия.- 1998.- №9.- С. 50-53.

34. Иманалиев М.Р: Панкреонекроз (диагностика, лечение по стадиям заболевания). Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Москва, 2001.- 52с.

35. Кармазановский Г.Г. Возможности и перспективы использования компьтер-ной томографии в диагностике острого панкреатита /Г.Г.Кармазановский //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1999.-№3.-С. 15-18.

36. Козлов В.А. Применение малоинвазивных методов в лечении деструктивного панкреатита /В.А.Козлов, И.В.Козлов, Е.Б.Головко //Анналы хирургической гепатологии.- 2001.- №1.- С. 131-138.

37. Колмаков С.А. Хирургическое лечение гнойных осложнений острого панкреатита. Дис. . канд. мед. наук. Иркутск, 1992.- 129с.

38. Диагностический алгоритм при остром панкреатите тяжелого течения / С.Н.Кононенко, И.А.Павленко, А.С.Миронов и др.// Хирургия.-2006.-№9.-С.36-38.

39. Роль эндоскопических оперативных пособий в лечении острого панкреатита /А.Я.Коровин, Ю.И.Петров,- С.С.Маскин, Л.Г.Малышева //Эндоскопическая хирургия.- 1997.- №1.- С. 69.

40. Коротков;Н:И: Миниинвазивные технологии в диагностике и лечении местных гнойных осложнений деструктивного панкреатита. /I Г.И.Коротков,

41. A.ВЙСукушкин, А.С.Метелев// Хирургия.-2005 -№3.- С.40-44.

42. Костюченко А. Л: Неотложная панкреатология /А.Л.Костюченко,

43. B.И.Филин.- СПб.: «Деан»,2000;- 480 с.

44. Краснорогов В.Б. Острый деструктивный панкреатит и парапанкреатит. Ав-тореф. дис— д-ра мед. наук. Ленинград, 1990.- 33с.

45. Упреждающая тактика лечения тяжелых форм острого панкреатита. /В.Б.Краснорогов, В .Б .Мосягин, А.И.Смелянский, А.Б .Ростовский //Метод, ре-ком. СПб.: НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 1998.- 27 с.

46. Крестин Г.П. Острый живот: визуализационные методы диагностики. /Г.П.Крестин, П.Л.Чойке. Пер. с англ. М:: ГЭОТАР Медицина* 2000.С. 96-107.

47. Лечение панкреонекроза с поражением забрюшинной клетчатки /А.Г.Кригер, В.Г.Владимиров, И.Л.Андрейцев и др. //Хирургия.- 2004.- №2,1. C. 18-22.

48. Диагностика и лечение острого деструктивного панкреатита /В.И.Кукош, М;В.Кукош, Н.В.Емельянов, Г.И.Гомозов //Нижегородский медицинский журнал.- 2000.- №4.- С.29-32.

49. Некоторые вопросы лечебной тактики при остром панкреатите /М.В:Кукош; Н:В.Емельянов, Г.И.Гомозов и др. //Анналы хирургической гепатологии.-1998.-№3.- С.300-301.

50. Хирургическое лечение инфицированного панкреонекроза /М.В.Кукош, Н.В.Емельянов, Г.И. Гомозов, В.В.Ершов //Всерос. науч.-практ. конф; хир. Пятигорск, 1999.- С.28.

51. Кукош M.B. Инфицированный панкреонекроз, выбор объема операции /М.ВЖукош, Н.В.Емельянов, Г.И.Гомозов //9 Всерос. съезд хир. Мат-лы съезда. Волгоград, 2000.- С. 71.

52. Роль компьютерной'томографии в диагностике местных осложнений острого панкреатита /В.В.Кутуков, В.Н.Бессарабов, В:Д.Ничога, Ю.В.Кучин //9 Всерос. съезд хир. Мат-лы съезда. Волгоград, 2000.- С.67.

53. Лобанов C.JI. Возможности лапароскопии при панкреонекрозе /С.Л.Лобанов, О.Г.Коновалова, Л.С.Лобанов //9 Всерос. съезд хир. Мат-лы съезда. Волгоград, 2000.- С.74-75.

54. Влияние органной дисфункции на исходы острого панкреатита и пути, оптимизации лечения /И.И.Лутфарахманов, В.М.Тимербулатов, П.И.Миронов, И.Х.Ишмухаметов // Хирургия.-2006.-№6.- С. 11-14.

55. Гнойно-септические осложнения при хирургическом лечении деструктивного панкреатита /Н.А.Макаров, И.Л.Ротков, М.В.Кукош и др. //Вестник хирургии." 1990.- №9.- С.55-58.

56. Прогностические критерии- оценки тяжести острого деструктивного панкреатита /Н.А.Макаров, С.Н.Богданов, Е.Г.Клугман, А.А.Чистов //Нижегородский медицинский журнал.- 2001.- №3,- С.14-20.

57. Лечение острого деструктивного алиментарного панкреатита /Н.Н.Малиновский, Н.П.Агафонов, Е.А.Решетников, В.П.Башилов //Хирургия.-2000.-№1.- С.4-7.

58. Мамошин A.B. Возможности инвазивной ультразвуковой диагностики острого панкреатита/A.B.Мамошин// SonoAce-International.-2006.-№ 15.-С.4-8.

59. Митичкин А.Е. Стандартизация диагностики и малоинвазивного лечения больных острым панкреатитом. Автореф. дис. .д-ра мед. наук. Москва, 2007.33 с.

60. Михайлусов C.B. Принципы, лечения больных с гнойными осложнениями панкреонекроза /С.В.Михайлусов, М.Р.Иманалиеве //Рос. Мед. журнал.- 1996.-№2.- С.29-32.

61. Михайлусов C.B. Щадящие методы лечения под контролем ультразвука, в ургентной абдоминальной хирургии. Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. Москва, 1998.- 45с.

62. Мишин В.Ю. Отдаленные результаты, лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы методом пункции и дренирования /В.Ю.Мишин, Э.П.Рудин, А.П.Квезерова //3 конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирого-ва. Материалы конгресса. Москва.- 2000.

63. Мухин A.C. Хирургическое лечение панкреонекроза и его исходов. Автореф. дис. . д-ра мед. наук. ННовгород, 2005.- 45с.

64. Нестеренко Ю.А. Панкреонекроз (клиника, диагностика, лечение) /Ю.А.Нестеренко, С.Г.Шаповальянц, В.П.Лаптев.- Москва, 1994.- 264 с.

65. Основные принципы лечения больных острым панкреатитом /Ю.А.Нестеренко, С.Г.Шаповальянц, В.В.Лаптев, С.В.Михайлусов //Хирургия.-1994.-№1.- С.3-6.

66. Малоинвазивные методы лечения гнойных осложнений панкреонекроза /Ю.А.Нестеренко, С.Г.Шаповальянц, С.В.Михайлусов и др. //Анналы хир. гепа-тологии.- 1998.- №1.- С.41-46.

67. Нестеренко Ю.А. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита /Ю.А.Нестеренко, В.В.Лаптев, С.В.Михайлусов.- М.: ООО «Бином-Пресс», 2004.- 304 с.

68. Пашков В.Г. Использование лапароскопии в лечении деструктивного панкреатита /В.Г.Пашков, С.А.Аносов //Эндоскопическая хирургия,- 1998,- №1.-С.37-38.

69. Ребров A.A. Малоинвазивные вмешательства в диагностике и лечении острого деструктивного панкреатита и его осложнений. Автореф. дис. . канд. мед. наук. С-Петербург, 2007.- 16 с.

70. Хирургическое лечение распространенного панкреонекроза /В.С.Савельев, М.И.Филимонов, С.З.Бурневич, П.А.Соболев //Анналы, хирургии.- 1998.- №1.-С.34-39."i

71. Комплексное лечение больных панкреонекрозом /В.С.Савельев, Б.Р.Гельфанд, М.И.Филимонов, С.З.Бурневич //Анналы.хирургии.- 1999.- №1,-С. 18-22.

72. Савельев B.C. Вопросы классификации и хирургической тактики, при пан-креонекрозе /В.С.Савельев, М.И.Филимонов; С.З.Бурневич //Анналы хирургии.- 1999.- №4- С.34-38.

73. Эволюция стерильного панкреонекроза при различных режимах антибактериальной профилактики и терапии* /В.С.Савельев, М.И.Филимонов, Б.Р.Гельфанд и др. //Анналы хирургии.- 2002.- №1.- С.31-35.

74. Панкреонекроз и панкреатогенный сепсис. Состояние проблемы /В.С.Савельев, М.И.Филимонов, Б.Р.Гельфанд, С.З.Бурневич //Анналы хирур-гии.-2003.-№1.- С.12-19.

75. Комплексное эндохирургическое лечение острого панкреатита /П.Я.Сандаков, В.А.Самарцев, М.И.Дьяченко и др. //Эндоскопическая хирургия.- 1998,- №1.- С.44-46.

76. Совцов С. А. Диагностика и лечение панкреатогенного перитонита /С.А.Совцов, О.А.Струнина //Хирургия.- 2001.- №11.- С.39-43.

77. Старосек В.Н. Постнекротические осложнения острого панкреатита. Авто-реф. дис. . канд. мед. наук. Симферополь, 1990:- 29с.

78. Степаненко М.Н. Лапароскопические вмешательства при остром панкреатите /М.Н.Степаненко, В.Д.Мазунин, А.О.Исаев //Межд. конф. «Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии». СПб., 1995.- С.58-59.

79. Сырбу И.Ф. Диагностика и лечение острого панкреатита /И.Ф.Сырбу, А.В.Капшитарь, В.А.Могильный //Хирургия.- 1993.- №1.- С.47-51.

80. Темирсултанов Р.Я. Хирургическое лечение гнойного панкреатита. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2000.-23 с.

81. Тимошин А.Д. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии /А.Д.Тимошин, А.Л.Шестаков, А.В.Юрасов.- М.:Триада-Х, 2003.- С.73-80.

82. Толстой А.Д. Ферментативный панкреатогенный оментобурсит /А.Д.Толстой, И.О.Калупаев //Вестник хирургии.- 1996.- №6.- С.34-38.

83. Толстой А.Д. Острый панкреатит: трудности, возможности, перспективы /А.ДТолстой.- СПб.: Гиппократ, 1997.- 136 с.

84. Концепция «обрыва» панкреонекроза и её практическое применение /А.ДТолстой, В.Б.Краснорогов, Р.А.Сопия и др. //9 Всерос. съезд хир. Мат-лы съезда. Волгоград, 2000.- С.115.

85. Лечение перипанкреатического инфильтрата при остром деструктивном панкреатите (пособие для врачей). /А.Д.Толстой, М.И.Андреев, С.Г.Супаташвили и др.- СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2001.- 32 с.

86. Концепция «обрыва» панкреонекроза ключ к решению проблемы деструктивного панкреатита /А.Д.Толстой, В.Б.Краснорогов, В.Р.Гольцов, В.Г.Двойнов //Вестник хирургии.- 2001.- №6.- С.26-30.

87. Урсов C.B. Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита. Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Москва, 2003.- 46с.

88. Филимонов М.И. Хирургическое лечение панкреонекроза: история и перспектива. Часть II. «Закрытые» и «полуоткрытые» методы дренирующих операций при1 панкреонекрозе /М.И.Филимонов, С.З.Бурневич //Анналы хирургии.- 1999.-№5.-С.З 7-42.

89. Филимонов М.И. Хирургическое лечение панкреонекроза: история и перспектива. Часть III. «Открытые» методы дренирующих операций и малоинва-зивные технологии при панкреонекрозе /М.И.Филимонов, С.З.Бурневич //Анналы хирургии.- 1999.- №6.- С. 18-21.

90. Хирургическое лечение распространенного инфицированного панкреонекроза с позиции особенностей его патоморфологии /М.И.Филимонов, С.З.Бурневич, В.М.Куликов и др. //Анналы хирургии.- 2004.- №5.- С. 29-32.

91. Филин В.И. Неотложная панкреатология /В.И.Филин, А.Л.Костюченко.-СПб: Издательство «Деан», 1994.- 416 с.

92. Фирсова В.Г. Малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем в диагностике и лечении жидкостных образований поджелудочной железы /В.Г.Фирсова, В.П.Градусов, В.В.Паршиков //Нижегородский медицинский журнал.- 2006.- №7.- С.77-81.

93. Черняков A.B. Диагностика и лечение острых жидкостных образований поджелудочной железы и сальниковой сумки. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2007.- 23с.

94. Чистов A.A. Диагностика, оценка тяжести и комплексное лечение деструктивного панкреатита с использованием прогностических критериев. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Н.Новгород, 2002.- 23с.

95. Шалимов С.А. Острый панкреатит и его осложнения /С.А.Шалимов, А.П.Радзиховский, М.Е.Нечитайло.- Киев: Наукова думка, 1990,- 272 с.

96. Панкреатоскопия метод диагностического исследования к видеолапароскопическим вмешательствам /В.П.Шевченко, И.В.Ярема, М.К.Каадзе, В.К.Ткачев //Эндоскопическая хирургия.- 1998.-№1.-С.60.

97. Ширяев А.В. Малоинвазивные методы лечения забрюшинных панкреатических флегмон. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 1998.-23 с.

98. Малоинвазивные технологии в лечении флегмон забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе /О.С.Шкроб, П.С.Ветшев, С.А.Дадвани и др. //Анналы хир. гепатологии.- 1998.- №1.- С. 47-52.

99. Aldridge М. С. Colonic complications of severe acute pancreatitis /M.C.Aldridge, N. Francis, G. Glazer //Br. J. Surg.- 1989.- Vol. 76 (4).- P. 362-367.

100. Baker S. Diagnosis and management of acute pancreatitis / S.Baker // Critical Care and Resuscitation. 2004. - Vol-. 6. - P.17-27.

101. Balthazar E. J. Imaging and intervention in acute pancreatitis /E.J.Balthazar, P.C.Freeny, E.VanSonnerberg //Radiology. 1994. - Vol.193. - P. 297-306.

102. Balthazar EJ. Hemorragic complications of pancreatitis: radiology evaluation with emphasis on CT imaging / EJ.Balthazar, L.Fisher// Pancreatology.-2001.-Vol.l.-P.306-313.

103. Balthazar E.J. Complications of acute pancreatitis clinical and CT evaluation /E.J.Balthazar //Radiol. Clin. N. Am. 2002. -Vol. 40 (6). - P.1211-27.

104. CT-guided aspiration of suspected pancreatic infection: bacteriology and clinical outcome /P.A.Banks, S.G.Gerzov, R.E.Langevin et al. //Int. J. Pancreatology. — 1995. -Vol. (Dec) 18 (3). P. 265- 270.

105. Banks P.A. Practice guidelines in acute pancreatitis /P.A.Banks //Amer. J. t Gastroent. 1997. -Vol. 92 (3). -P. 377-386.

106. Banks P.A. Practice guidelines in acute pancreatitis/ P.A.Banks, M.L.Freeman// American Journal of Gastroenterology.-2006.-Vol.101.- P. 2379-2400.

107. Does an infected peripancreatic fluid collection or abscess mandate operation?i /N.B.Baril, P.W.Ralls, S.M.Wren et al. //Ann. Surg. 2000. -Vol. 231 (3). - P: 361367.

108. Endoscopic therapy for organized pancreatic necrosis / T.Baron, W.Thaggard, D.Morgan et al.//Gastroenterology.-1996.-Vol.ll 1.-P.755-764.

109. Baron T. Acute necrotizing pancreatitis / T.Baron, D.Morgan // The New England Journal of Medicine. 1999.-Vol. 340(18). - P. 1412-1417.

110. Baron T. Interventional strategies in pancreatic necrosis /T.Baron, D.Morgan. -//Acute Pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy. Blackwell Science. Berlin-Vienna. - 1999. - P. 432-439.

111. Baron T. Acute pancreatitis and peripancreatic fluid / T.Baron // Clinical Gastrointestinal Endoscopy. 2004. -Vol. 4. - P. 849-863.

112. Bassi C. Identification of pancreatic infection /C.Bassi //Acute Pancreatitis Novel Concepts in Biology and Therapy. Blackwell Science. Berlin - Vienna. - 1999. — P. 277-282.

113. Evidence for central role of selective mesenteric angiography in the management of the major vascular complications of pancreatitis / G.Beatti, J.Hardman, ,D.Redhead et al. // Am. J. Surg.-2003. Vol. 185. - P. 96-102.

114. Beger H.G. Operative management of necrotizing pancreatitis Necrosectomy and continuos closed postoperative lavage of lesser sac /H.G.Beger //Hepato-Gastroenterol. 1991. - Vol. 38 (2). - P. 129-133.

115. Natural course of acute pancreatitis /H.G.Beger, B.Rau, J.Mayer et al. //World J. Surg. 1997.-Vol. 21 (3).-P. 130-135.

116. Beger H. G. Surgical management of necrotizing pancreatitis /H.G.Beger, R.Isenmann //Surg. CI. N. Amer. 1999. - Vol. 79 (4). - P. 783-795.

117. Beger H. Bacterial infection of pancreatic necrosis /H. Beger, B.Rau, R.Isenmann //Acute Pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy. Blackwell Sciense. Berlin-Vienna. - 1999. - P. 263-276.

118. Bittner R. Surgical management of pancreatic abscess /R.Bittner //The Pancreas. Blackwell Science. Oxford. - 1998. - Vol. 1. - P. 627-631.

119. Bober J. Continuous lavage in the treatment of severe necrotizing pancreatitis /J.Bober, P.Harbulak //Rozhl Chir. 2003. - Vol. 82 (5). - P. 245-249.

120. Bolek T. Imaging's roles in acute pancreatitis / T.Bolek, M.E.Baker, R.M.Walsh // Cleveland Clinic Journal of Medizine. 2006. - Vol. 73(9). - P. 857-862.

121. Fulminant acute pancreatitis and infected necrosis: results of open management of abdomen and «planned» reoperations /K.Bosscha, P.Hulstaert, A.Hennipman et al. //J. Am. Coll. Surg. 1998. - Vol. 187 (3). - P. 255-262.

122. Bradley E. L. A clinically based classification'system for acute pancreatitis. Summary of the international symposium on acute pancreatitis. Atlanta. 1992 /E. L. Bradley //Arch Surg. 1993. - Vol. 128. - P. 586-590.

123. Bradley E. L. A fifteen year experience with open drainage for infected pancreatic necrosis /E.L.Bradley //Surg. Gynecol. Obstet. 1993. - Vol. 177 (3). - P. 215222.

124. Bradley E. L. Operative vs. Nonoperative therapy in necrotizing pancreatitis /E.L.Bradley //Digestion. 1999. - Vol. 60 (Suppl). - P. 119-121.

125. Brugge W.R. Pancreatic pseudocysts: diagnoses, imaging and treatment/ W.RBrugge// Visible Human Journal of Endosonography.-2002.-Vol.l.

126. Buchler P. Surgical approach in patients with acute pancreatitis. Is infected or sterile necrosis an indication in whom should this be done, when, and why? /P.Buchler, H.A.Reber //Gastroenterol. Clin. N. Am. - 1999. - Vol. 28 (3). - P. 661671.

127. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection /M.W.Buchler, B.Gloor, C.Muller et al. //Ann. Surg. 2000. - Vol. 232 (5). -P. 612-626.

128. Carr-Locke D. L. Role of endoscopy in gallstone pancreatitis /D.L.Carr-Locke //Am. J. Surg. 1993. - Vol. 165 (4). - P. 519-521.

129. Carter C. R. Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the management of infected pancreatic necrosis: an initial experience /G.R.Carter, C.McKay, C.W.Imrie //Ann Surg. 2000. - Vol. 232 (2). - P. 175-180.

130. Prognostic value of CT in the early assessment of patients with acute pancreatitis /J.D.Casas, R.Diaz, G.Valderas et al. //AJR Am. J. Roentgenol. 2004. - Vol. 182 (3).-P. 569-574.

131. Prospective multicentre survey on acute pancreatitis in Italy: results on 1005 patients /G.Cavallini, L.Frulloni, C.Bassi et al. //Dig. Liver Dis. 2004. - Vol. 36 (3). -P. 205-211.

132. Percutaneous drainage and necrosectomy in the management of pancreatic necrosis / M-T.Cheung, C.Ho, K-W.Siu et al. // ANZ Journal of Surgery. 2005. - Vol. 75(4).-P. 204-207.

133. Cuschieri A. Laparoscopic surgery of the pancreas /A.Cuschieri //Royal. Coil. Surg, of Edinburgh. 1994. - Vol. 39 (3). - P. 178-184.

134. D Egidio A. Surgical strategies in the treatment of pancreatic necrosis and infection/A.D Egidio, M. S chein//Br. J. Surg. 1991.-Vol. 78 (2).-P. 133-137.

135. Dugernier T. Current surgical management of acute pancreatitis / T.Dugernier, J.Dewaele, P.F.Laterre //Acta Chir. Belg. 2006. - Vol. 106. -P. 165-171.

136. Percutaneous catheter-directed debridement of infected pancreatic necrosis: results in 20 patients / A.M.Echenique, D.Sleeman, I.Yrizarry et al. // J. Vase. Interv. Radiol.- 1998.- Vol. 9.- P. 565-571.

137. Surgical strategy and management of infected pancreatic necrosis /G.Farkas, J.Marton, Y.Mandi et al. //Br. J. Surg. 1996. - Vol. 83 (7). - P. 930-933.

138. Progress in the management and treatment of infected pancreatic necrosis /G.Farkas, J.Marton, Y.Mandi et al. //Scand. J. Gastroenterol. Suppl. 1998. - Vol. 228.-P. 31-37.

139. Clinical regression of infected pancreatic necrosis /J.Fauntuch, M.Meniconi, M.Speranzini et al. //Int. J. Pancreat. 1991. - Vol. 8. - P. 379-386.

140. Improved survival in acute necrotizing pancreatitis despite limiting the indications for surgical debridgement /T.Foitzic, E.Klar, H.Buhr et al. //Eur. J. Surg. -1995.-Vol. 161.-P. 187-192.

141. Persistent pancreatocutaneous fistula after percutaneous drainage of pancreatic fluid collections: role of cause and severity of pancreatitis / M.Fotoohi, H.B.D" Agostino, B.Wollman et al.// Am. J. Radiology.-1999. Vol. 213(2). - P. 573578.

142. Freeny P. C. Incremental dynamic bolus computed tomography of acute pancreatitis /P.C.Freeny //Int. J. Pancreatol. 1993. - Vol. 13 (1). - P. 147-158.

143. Percutaneous CT-guided catheter drainage of infected acute necrotizing pancreatitis: techniques and results / P.Freeny, E.Hauptmann, S.Althaus et al. // Am. J. Roentgenol.- 1998.- Vol. 170.- P. 969-975.

144. Freeny P. Dynamic computed tomography of acute pancreatitis straging and detection of complications /P.Freeny //Acute Pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy. Blackwell Science. Berlin-Vienna. - 1999. - P. 225-234.

145. Frey C. The role of surgery in severe acute pancreatitis in 1997 /C.Frey, H.Ho //Acute Pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy. Blackwell Science. Berlin-Vienna. - 1999. - P. 465-474.

146. Vascular access system for continuous arterial infusion of a protease inhibitor in acute necrotizing pancreatitis /F.Ganaha, T.Yamada, N.Yorozu et al. //Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1999. - Vol. 22 (5). - P. 436-438.

147. Gloor B. Changing concepts in the surgical management of acute pancreatitis /B.Gloor, W.Uhl, M.Buchler //Bail. Best - Pract.- Res.-Clin.-Gastroenterol. - 1999. -Vol. 13 (2).-P. 303-315.

148. The role of surgery in the management of acute pancreatitis /B.Gloor, W.Uhl;

149. J C.Muller et al. //Can. J. - Gastroenterol. - 2000. - Vol. Nov. 14. - P. 136-140.