Лазерная и крайневысочастотная терапия в профилактике раневых осложнений после аппендэктомии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Овсянников, Василий Сергеевич

• Овсянников, Василий Сергеевич
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Овсянников, Василий Сергеевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

стр.

ВВЕДЕНИЕ. 4

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ФИЗИЧЕСКИЕ

МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКЕ ГНОЙНЫХ 8

ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ

РАН

1.1 Современный взгляд на регуляцию процесса $ заживления ран

1.2 Причины нагноений послеоперационных ран 12

1.3 Антибиотикопрофилактика раневой инфекции 15

1.4 Механизмы воздействия низкоинтенсивного ^ ^ ^ лазерного излучения на раневой процесс

Лазерные методики профилактики раневых 21 осложнений

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 29

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 29 2.1.1 Характеристика лазерной аппаратуры и

33

методики лазерной терапии

2.2 Методы исследования 36

2.2.1 Критерии оценки патологического процесса 36

2.2.2 Лазерная допплеровская флоуметрия 36

2.2.3 Транскутанное определение напряжения ¿ц кислорода

2.3 Методики статистической обработки результатов исследований

43

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ, 44 БОЛЬНЫХ

3 1 Характеристика исследуемых клинических 44

групп

3 2 Характеристика и результаты лечения больных в 47 группе сравнения

Результаты применения КВЧ - терапии и низкоинтенсивного лазерного излучения в ^2 профилактике раневых осложнений после

3

58 60

89

104

105

106

Список сокращений

АЧС - амплитудно-частотная составляющая.

Гр - градиент асимметрии.

ИК - инфракрасный.

ИФМ - индекс флаксомоций.

Ка - коэффициент асимметрии.

Kv - коэффициент вариации.

КВЧ - крайневысокочастотная.

JIAKK - лазерный показатель капиллярного кровотока. ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия. ЛТ - лазерная терапия.

НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение. ПМ - показатель микроциркуляции. РКК - резерв капиллярного кровотока. СКО - среднее квадратичное отклонение. Ав- амплитуда вазомоций.

Авч- амплитуда высокочастотных колебаний кровотока. Ак - амплитуда пульсовых колебаний кровотока .

аппендэктомии 3.4 Результаты транскутанной оксиметрии

3 5 Результаты изучения микроциркуляции методом лазерной доплеровской флоуметрии ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лазерная и крайневысочастотная терапия в профилактике раневых осложнений после аппендэктомии»

Введение Актуальность проблемы

Гнойная инфекция послеоперационных ран относится к числу самых распространенных и опасных осложнений, развивающихся после хирургических вмешательств (Савельев B.C., 2009). В неотложной хирургии, по данным отечественных и зарубежных авторов, число гнойно-воспалительных осложнений колеблется между 2,8 и 23,5% (П.И. Толстых, 2007; Pulgar S. et al. 2008). Так нагноение послеоперационных ран после аппендэктомии встречается от 2,5% до 60,7% случаев (Гостищев В.К., 2007; Gelape C.L. 2007; Kozlov R.S. et al., 2008).

Для решения данной проблемы предлагается значительный арсенал средств, в частности, магнитотерапия, низкоэнергетические лазеры, плазменные потоки (Дуванский В.А., 2006; Толстых П.И. и соавт., 2009; Гейниц A.B. и соавт., 2009; Картелишев A.B. и соавт., 2012; Woodruff L.D. et al., 2004; Peplow P.V. et al., 2012). В настоящее время разработаны аппараты, дающие возможность проведения как лазерной, так и крайневысокочастотной (КВЧ) терапии. В доступной литературе есть единичные работы, посвященные применению сочетания КВЧ и лазерной терапии в лечении ряда заболеваний суставов, кожи, гнойных ран мягких тканей, показывающие эффективность предложенной методики (Радионов В.Г., 1992; Витославская Е.Б., 1999; Брехов Е.И. и соавт., 2007; Дербенев В.А. и соавт., 2009).

В то же время нет исследований, посвященных применению данной методики для профилактики нагноений и стимуляции заживления послеоперационных ран после аппендэктомии. Отсутствуют также работы по сочетанному применению лазерной и КВЧ-терапии, хотя значение такого сочетания патогенетически оправдано.

Значение вышеизложенной проблемы для практического здравоохранения и наличие ряда неизученных, перечисленных выше вопросов, послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных, прооперированных по поводу острого аппендицита, путем применения методики профилактики раневых осложнений и стимуляции заживления ран низкоинтенсивным лазерным излучением и КВЧ терапией.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность применения лазерной и КВЧ терапии в профилактике раневых осложнений после аппендэктомии.

2. Изучить особенности микроциркуляции в коже в области послеоперационных ран передней брюшной стенки методом лазерной допплеровской флоуметрии. Оценить влияние на показатели микроциркуляции лазерной и КВЧ терапии.

3. Определить методом транскутанной оксиметрии (Тср02) парциальное давление кислорода в коже в области послеоперационных ран передней брюшной стенки и его изменения при лазерной и КВЧ терапии.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику методику лазерной и КВЧ терапии для профилактики раневых осложнений и стимуляции заживления ран после аппендэктомии.

Научная новизна:

Разработана новая патогенетически обоснованная методика профилактики раневых осложнений после аппендэктомии с применением лазерной и КВЧ терапии.

Проведено сравнительное исследование воздействия лазерной и КВЧ терапии на парциальное давление кислорода в коже в области послеоперационных ран передней брюшной стенки и доказано, что их

сочетанное применение обеспечивает повышение парциального давления кислорода в тканях послеоперационной раны.

Изучено влияние лазерной и КВЧ терапии на регионарную микроциркуляцию в коже в области послеоперационных ран передней брюшной стенки. Установлено, что применение данной методики способствует быстрому восстановлению симпатической регуляции сосудистого тонуса, нормализации венуло-артериолярных взаимоотношений, приводящих к адекватному кровоснабжению тканей и купированию воспалительных явлений.

Практическая значимость исследования

Разработана новая методика профилактики раневых осложнений после аппендэктомии с использованием низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения и КВЧ терапии, позволяющая сократить число послеоперационных осложнений в 4,3 раза и значительно улучшить результаты лечения больных, сократив сроки пребывания в стационаре на 3,2 койко-дня.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанная методика профилактики раневых осложнений после аппендэктомии с применением лазерной и КВЧ терапии позволяет существенно снизить количество раневых осложнений и сократить средние сроки лечения данной категории больных.

2. Методика профилактики раневых осложнений после аппендэктомии с применением лазерной и КВЧ терапии способствует сокращению альтеративно-экссудативной фазы раневого процесса, улучшению регионарной микроциркуляции, повышению парциального давления кислорода в тканях послеоперационной раны, стимулирует регенерацию и эпителизацию ран.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 7-ой всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2013); 28-ой международой конференции «Новые направления и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных вмешательств в лечении сосудистых больных» (Новосибирск, 2013).

Внедрение в практику: Разработанная методика профилактики раневых осложнений после аппендэктомии с применением лазерной и КВЧ терапии внедрена и используется в МБУЗ "Химкинская Цкб", в ФГБУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России», г. Москва.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 научных публикации, из них 4 в изданиях, рекомендуемых ВАК Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения и 3 глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты обследования и лечения, заключения, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 187 источников, из них 92 отечественных и 95 зарубежных. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 23 рисунками.

ГЛАВА I.

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАН (обзор литературы)

1.1 Современный взгляд на регуляцию процесса заживления ран

Нормальный процесс заживления раны проходит через несколько перекрещивающихся во времени, но взаимосвязанных стадий: воспаление, формирование грануляционной ткани, эпителизация раны и формирование рубца. Этот процесс требует взаимодействия различных клеток (лейкоцитов, фибробластов, эндотелиальных клеток дермы и эпидермиса) и активации различных химических медиаторов (цитокины, внутриклеточные продукты, активные формы кислорода и др.), продуцируемых лейкоцитами, фибробластами и кератиноцитами (Вялов С.Л. и соавт., 1999; Hart J., 2002).

Биологические законы, которым подчиняется течение раневого процесса, едины для заживления ран любого генеза и локализации. Заживление раны - это динамическая саморегулирующаяся воспалительно-репаративная реакция со стереотипной кинетикой (Шехтер А.Б., и соавт., 1977, 1995; Толстых М.П. и соавт., 2004). Но в зависимости от характера ранения, размеров и глубины раневого дефекта, хирургической техники и послеоперационного лечения, степени развития микрофлоры, особенностей нарушения иммунной реакции и т.д. все возможные варианты течения раневого процесса могут быть сведены к классическим типам заживления первичным или вторичным натяжением (Lawrence С.М. et al., 1995).

Раневой процесс - весьма сложное многоплановое явление, в котором выделяется три обязательных компонента: повреждение —> воспаление —> восстановление (Берченко Г.Н., 1997; Толстых П.И. и соавт., 2002; Mousa H.A., 1998; Nissen N.N. et al., 1998). Они настолько тесно связаны между собой, что разделить их по времени и по морфологическому субстрату представляется весьма сложным. Тем не менее, раневой процесс отличается строгой цикличностью, т.е. в своем развитии закономерно проходит

несколько стадий или фаз, последовательно сменяющих друг друга. Существуют многочисленные классификации раневого процесса, отражающие его фазовый характер, хотя единое мнение по данному вопросу отсутствует. Они отличаются положенными в их основу критериями: тен-зиометрическими, патофизиологическими, биологическими, морфологическими, хирургическими и др.

С точки зрения морфологов наиболее совершенной является классификация, предложенная А.Б. Шехтером (1975, 1995): 1) фаза травматического воспаления; 2) репаративная фаза новообразования соединительной (грануляционной) ткани, регенерации эпителия; 3) фаза формирования и перестройки рубца. С точки зрения этого автора раневое заживление представляет собой последовательный само разворачивающийся процесс, каждое звено которого вызывает следующее и определяет активность процесса на каждом из этапов.

На каждом этапе важнейшую роль играет взаимодействие клеточных элементов между собой (через продукцию цитокинов, химокинов, продуктов распада клеток) и с компонентами матрикса, особенно с коллагеном. Ускорение первых этапов единого процесса автоматически ведет к ускорению следующих этапов и всего процесса в целом. При этом следует отметить, что и при заживлении раны первичным натяжением, вопреки распространённому мнению, морфологически имеется этап и развития грануляционной ткани, но значительно редуцированный, поэтому и время процесса заживления в целом сокращено по сравнению с заживлением ран вторичным натяжением.

Многие клиницисты пользуются классификацией академика В.И. Стручкова и соавт. (1975), которые выделяют три стадии раневого процесса: I) стадия воспаления; 2) стадия образования и созревания грануляционной ткани; 3) стадия эпителизации.

Классификация, предложенная академиком М.И.Кузиным (1981), которая выделяет в фазе воспаления два периода — период сосудистых

изменений и период очищения раны от некротических (погибших) тканей, что акцентирует патогенетическую направленность лечебных мероприятий, которые необходимо осуществлять в первой стадии раневого процесса, -купирование воспалительных изменений и ускорение очищения раны.

Таким образом, несмотря на то, что отдельные фазы раневого процесса клиницисты, морфологи и биохимики трактуют по-разному, все они единодушны в том, что раневой процесс имеет совершенно определенное стадийное течение и что лечение ран необходимо проводить с учетом стадии их заживления.

Период сосудистых изменений характеризуется выраженной реакцией на повреждение тканей и гемостатической реакцией, локализующей воспаление в пределах поврежденных тканей. Патогенез нарушения раневого процесса обусловлен, прежде всего, нарушениями в системе микроциркуляции: нарушения в циркуляции крови в микрососудах; повышение проницаемости и снижение барьерной функции сосудистой стенки; изменение текучести крови; изменение поведения клеток крови в сосудистом русле (агрегация, адгезия, деформация, стаз и сладж эритроцитов и т.д.) нарушение баланса свертывающей и противосвертывающей систем крови.

Эти процессы тесно взаимосвязаны, опосредованы активацией плазмокининовой системы, действием активных аминов, полипептидов, простагландинов и др. (Чернух A.M., Штыхно Ю.М., 1975; Gallin J.I. et al., 1978; Weissman G. et al., 1978; Peacock E.E., Winkler W.Y., 1976; Schilling J.A. Heimbach D.M., 1977).

В свою очередь, нарушение в системе микроциркуляции и микробная агрессия могут быть причиной нарушения мобилизации неспецифических механизмов защиты организма (гуморального и клеточного звеньев иммунной системы, перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты, процессов детоксикации) (Климов Ю.П., 2000; Клебанов Г.И., 1997, 2002).

Вследствие нарушений микроциркуляции в ране развивается тканевая гипоксия, первичный, а затем и вторичный тканевой ацидоз, нарушения кислотно-щелочного равновесия, дисагрегация коллоидов, деполимеризация основного вещества и распад коллагена (Давыдовский И.В., 1969; Кузин М.И., Костюченок Б.М. 1981, 1990; Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981; Дуванский В.А. и соавт., 2010; Peacock Е.Е., Winkler W.Y., 1976; Hopf H.W., Rollins M D.,2007).

Начало периода очищения и отторжения нежизнеспособных тканей выражается в нарастании клеточной реакции - миграции клеток в область раны под воздействием медиаторов воспаления (Давыдовский И.В., 1969; Ross R. Ödland G., 1968). Первоначально в ране преобладают полиморфноядерные клетки, при нарастании ацидоза происходит их замена на моноциты, являющиеся основным источником для образования макрофагов (Маянский Д.Н., 1991; Чернух A.M., Кауфман О.Я., 1979). При разрушении нейтрофилов, осуществляющих фагоцитоз, высвобождаются гидролазы: протеазы и другие протеолитические ферменты, участвующие в процессе расплавления тканей (Шимкевич Л.Л., 1965; Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981; Маянский А.Н., Маянский Д.Н., 1989).

Развитие грануляций отмечается еще до полного очищения ран и переход во вторую фазу раневого процесса - фазу регенерации - происходит как бы незаметно, наслаиваясь на фазу воспаления. Уменьшается число нейтрофилов, возрастает их фагоцитарная активность и увеличивается число клеток молодой соединительной ткани (Ефимов Е.А., 1975; Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981).

Одновременно с развитием грануляционной ткани, ростом новых капилляров (неоангиогенез) и фибробластов идет интенсивное образование коллагена (Ross R., 1968; Zederfeldt В., 1984). Регуляция синтеза и распада коллагена осуществляется коллагеназами эпидермиса, макрофагов и фибробластов, которые могут превращаться в фиброкласты. На этот процесс оказывают влияние ряд факторов, в частности; содержание аскорбата,

металлов (особенно Fe, Си и Zn), специфического ингибитора коллагеназы и оксида азота, уровень цАМФ.

С созреванием грануляционной ткани и ростом соединительно-тканных элементов развивается феномен раневой контракции, заключающийся в равномерном концентрическом уменьшении площади раны за счет фиброзно-рубцовой трансформации соединительной ткани, заполняющей рану (Forrest S., 1983).

Степень эпителизации, происходящей параллельно с созреванием грануляций, зависит от состояния тканей раны. Синхронность процессов эпителизации и созревания грануляционной ткани является важнейшим условием и показателем нормального течения заживления раны.

Третья фаза - реорганизация рубца - характеризуется, в основном, уменьшением числа фибробластов, снижением активности ферментов, упорядочением коллагеновых волокон под воздействием коллагеназы нарастающего эпидермиса и фиброкластов, которые осуществляют резорбцию волокон. Этот процесс называется ремоделяцией рубца

Следует отметить, что провести строгую грань между окончанием одной фазы и началом другой не представляется возможным, и поэтому указанное деление на фазы раневого процесса носит условный характер, однако имеет важное значение для оценки заживления и направленного воздействия на рану с целью ускорения ее заживления (Миронов К.Э., 2006).

Приведенные краткие сведения о фазном течении раневого процесса характеризуют вариант неосложненного течения. В хирургической практике нередко встречается так или иначе осложненное течение раневого процесса, причем первое место среди всех возможных осложнении занимает нагноение раны.

1.2 Причины нагноений послеоперационных ран

Нагноение возникает в результате развития и прогрессирования инфекции в поврежденных тканях - при травме, в послеоперационных ранах, что связано как с внешними, так и с внутренними причинами, а также в

ранах, образовавшихся после вскрытия очагов гнойного воспаления (абсцессы, флегмоны и др.). Развитие гнойной инфекции определяется взаимодействием макро- и микроорганизма (Гостищев В.К., 2007).

Роль микроорганизмов (в том числе их количество и тип) в заживлении острых и хронических ран, по-видимому, различна. На сегодняшний день общепринято, что острые раны с продолжающимся воспалительным процессом более чувствительны к бактериальной инвазии, чем хронические раны.

Критический уровень микроорганизмов, способствующий развитию инфекции, составляет 105 - 106 бактерий на 1 г ткани. В ранах с повреждением локальной тканевой защиты инфекционный процесс может развиться и при меньшем уровне микроорганизмов. К факторам, повреждающим локальную тканевую защиту в ранах, относят местную ишемию, наличие в ране травмированных или некротизированных тканей, гематом, любых чужеродных тел. Повреждение локальной тканевой защиты наблюдается при ряде заболеваний и при состояниях, сопровождающихся метаболическими нарушениями: при хронической почечной недостаточности, сахарном диабете, истощении организма, синдроме Кушинга, гипертиреоидизме, иммунодефицитных состояниях (Миронов К.Э., 2006).

Причиной частых нагноений, заживления вторичным натяжением и хронизации плоскостных ран, кроме первичной инфицированности тканей, являются как внешние (хирургические) факторы (шовный материал, нарушения асептики, госпитальная инфекция, излишняя травматизация тканей, длительное и агрессивное оперативное вмешательство и др.)? так и внутренние факторы: нарушения системы гемостаза, фагоцитоза, свободно-радикальных реакций, межклеточных взаимодействий в тканях раны (в частности выработки цитокинов, протеаз и коллагеногеназ) и другие факторы (Стручков В.И. и соавт., 1984; Толстых М.П. и соавт., 2002, 2004; Шехтер А.Б. и соавт., 1984, 1985). Безусловно, важную роль играет вирулентность самих микроорганизмов, инициирующих воспалительный процесс в зоне

самой операционной раны или боевой травмы (Толстых М.П. и соавт., 2005), а особенно их устойчивость к антибактериальным препаратам. Этим обусловлена проблематичность профилактики и лечения нагноений.

Профилактика нагноений и стимуляция заживления ран в хирургии всегда актуальны, ибо гнойная инфекция - самое серьезное осложнение, как по летальности, так и по материальным затратам (Стручков В.И., 1985; Гостищев В.К., 1997). В США около 20 млн. человек ежегодно подвергаются оперативному лечению, из них у 7%, или у 1,4 млн. пациентов послеоперационный период осложняется инфекцией раны. Не лучше положение и в настоящее время: количество послеоперационных гнойных осложнений колеблется от 2 до 17% (Савельев B.C., 2009).

Многие из современных методов профилактики нагноений и лечения ран мягких тканей разрабатываются на основании теоретических аспектов заживления ран, установленных причин и механизмов дискорреляции раневого процесса (Мамедов JI.A., 1988; Савельев B.C., 2009).

Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) — это инфекции, которые развиваются в течение 30 дней после хирургического вмешательства или в течение года после установки протеза (клапанов сердца, сосудов или сустава). ИОХВ составляют 15-25% всех нозокомиальных инфекций (инфекции хирургических, ожоговых и травматических ран) (Gelape, C.L., 2007). Частота их развития зависит от типа оперативного вмешательства: при чистых ранах составляет 1,5-6,9%, условно чистых -7,8-11,7%, контаминированных - 12,9-17%, «грязных» -10-40% (Pulgar S. et al. 2008; Kozlov R.S. et al. 2008). В соответствии с Рекомендациями IDSA по лечению инфекций кожи и мягких тканей (2005 г.) все ИОХВ делятся на три типа - в зависимости от глубины распространения инфекции:

• поверхностные, при которых в процесс вовлекаются только кожа и подкожная клетчатка (поверхностная инфекция). Развиваются в течение 30 дней после операции;

• глубокие, при которых в процесс вовлекаются более глубокие мягкие ткани (фасции и мышцы). Развиваются в течение 30 дней после операции или в течение года после установки протеза (сустава или клапанов);

• инфекции области хирургического вмешательства с вовлечением органа/полости. В процесс вовлекается любой орган или полость (кроме области разреза), которые были вскрыты или подвергались манипуляциям во время операции. Развиваются в течение 30 дней после операции или в течение года после установки протеза (сустава или клапанов) (Horan Т.С. et al. 1992; 2003).

Этиология инфекции области хирургического вмешательства зависит от типа хирургического вмешательства. При «чистых» операциях с низким риском (по шкале риска Американского общества анестезиологов [ASA]) частота развития ИОХВ является самой низкой, а при «контаминированных/грязных» операциях с высоким риском - наиболее высокой (Iñigo J. et al. 2006).

После «чистых» хирургических вмешательств в этиологии инфекций ИОХВ доминируют стафилококки (S. aureus, значительно реже — коагулазонегативные стафилококки). После условно чистых, контаминированных операций или после оперативных вмешательств в условиях острой инфекции, гнойного процесса любой локализации или на органах с высокой микробной обсеменённостью инфекции обычно полимикробные. Наряду со стафилококками вероятна роль грамотрицальных бактерий, особенно Е. coli, Klebsiella spp., а также анаэробных микроорганизмов - Bacteroides fragilis и Bacteroides spp. Эти инфекции могут протекать как некротический целлюлит, некротический фасциит и даже газовая гангрена (Ahrenholz D.H., 1988; Emori Т., Gaynes R., 1993). 1.3 Антибиотикопрофилактика раневой инфекции

Поскольку микробная контаминация области хирургического вмешательства при некоторых видах операций является неизбежной, то антибиотикопрофилактика может иметь решающее значение в

предотвращении развития ИОХВ. Антибактериальные препараты, применяемые с целью профилактики ИОХВ, вводятся не более чем за 30 минут до проведения разреза, т.е. во время вводной анестезии. При этом длительность антибиотикопрофилактики должна составлять не более 24 часов с момента первого введения антибиотика (Мирзабекян Ю.Р., Добровольский С.Р., 2008; Савельев B.C., 2009).

Антибиотики для профилактики нагноений и лечения ран как применялись в клинической практике, так широко применяются и сегодня (Стручков В.И., 1985; Гостищев В.К., 2007; Пыленок М.П., 2008).

В то же время вопросы о показаниях к их применению, способах введения, режиме использования и фармакологической обоснованности с учетом факторов риска послеоперационных инфекционных осложнений остаются открытыми, что порождает дискуссии и новые научные изыскания (Ахмедов И.В., 1999; Зубрицкий В.Ф. и соавт., 2010; Канцалиев Л.Б. и соавт., 2010; Коновалов A.A. и соавт., 2009; Фомин С. А., 2010; Folgoni В Л. et al., 1999).

Обязательными условиями проведения эффективной антибактериальной терапии хирургической инфекции являются: выбор адекватных препаратов с учетом чувствительности возбудителя, способов их введения, раннее начало этиотропного лечения, назначение оптимальных дозировок (разовых и курсовых), оправданных тяжестью состояния больного, характером и локализацией процесса (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 198; Назаренко Г.И. и соавт., 2002; Ганиев H.H., 2009; Таранникова Е.А. и соавт., 2010).

Существует мнение, что назначение антибиотиков с профилактической целью или не приводит к снижению частоты гнойных послеоперационных осложнений, или, наоборот, способствуют увеличению количества нагноений. В то же время, ряд авторов с целью предупреждения послеоперационных осложнений, предлагают назначать антибиотики с момента дачи наркоза, а затем, спустя 8 часов после операции продолжать антибиотикотерапию (Овчарова Т.В. и соавт., 2002, 2004).

Вместе с тем бесконтрольное широкое применение антибиотиков с профилактической и лечебной целью привело к увеличению числа заболеваний, вызванных антибиотико-устойчивыми штаммами микроорганизмов (Стручков В.И., 1987; Гостищев В.К., 2007). Нарушение микробиоценоза человека в результате сложившейся традиционной антибиотикотерапии привело к тому, что в раннем раневом процессе лидируют антибиотикоустойчивые стафилококки и различные грамотрицательные бактерии из семейства Enterobacteriacea и Pseudomonie (Стручков В.И. и соавт., 1986; Затевахин И.И., Канараков В.Е., 1998).

Таким образом, анализируя приведенные выше сведения по профилактике нагноений и лечению асептических послеоперационных ран, видно, что антибиотики не в состоянии решить эту проблему (Савельева

B.C., 2009). Поэтому широко и активно проводятся исследования по изучению новых лечебных технологий предупреждения нагноения послеоперационных ран.

1.4 Механизмы воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на раневой процесс

Конец прошлого столетия ознаменовался началом эры разработки и применения лазерных технологий в хирургии. С конца 80-х годов в лечении гнойных ран используются низкоинтенсивные лазеры (НИЛИ) (Rocha Ju' nior A.M. et al., 2007; Lopes A., 2008; Sperandio FF. et al., 2010). Применению НИЛИ разного спектрального состава, мощности, способа излучения (непрерывный, импульсный), характера излучения (когерентный, поляризованный и некогерентный), способа доставки (внутривенный, накожный, надвенный) при лечении ран, ожогов, язв посвящено достаточно много работ (Скобелкин O.K., 1989, 1997; Дуванский В.А., 2003; Москвин

C.B., Буйлин В.А., 2006; Гейниц A.B. и соавт., 2006, 2009; Дербенев В.А., Толстых П.И., 2009; Канцалиев Л.Б. и соавт., 2010; Картелишев A.B. и соавт., 2012; Tumilty S.M. et al., 2008; Houreld N.N., Abrahamse H., 2008; Vasheghani M.M. et al., 2008; Da Silva J. P. et al., 2010; Alfredo PP. et al., 2012).

Их анализ позволяет выделить наиболее важные моменты, предопределившие разработку методик применения лазерного излучения в профилактике раневых осложнений. В клинике положительные эффекты светового воздействия достигались при использовании источников лазерного и некогерентного излучения главным образом в красном (гелий-неоновый лазер) (al-Watban FA, Andres BL., 2001 ;Carvalho P.T. et al., 2006; Yasukawa A. et al., 2007; Goncalves, W.L. et al., 2007; Gal P. et al., 2009;_Barolet D. et al., 2009; Ayuk S.M. et al., 2012) и инфракрасном диапазонах спектра (Hawkins D. et al., 2006), хотя встречаются работы, в которых использовались излучения в других спектральных диапазонах (Елисеенко В.И. и соавт., 1999; Карандашов В.И. и соавт., 2001, 2004, 2011; Meireles G.C. et al., 2008). При лечении ран и язв в клинике и в эксперименте применяли широкий набор мощностей излучения, доз облучения, количества проводимых сеансов воздействия (Магсоп К. et al., 2005; Arruda, E.R. et al., 2007; Huang Y.Y. et al., 2009, 2011), однако, положительные лечебные эффекты наблюдались при использовании излучения с падающей мощностью не более 50 мВт (Тепляшин A.C., 2000; Толстых П.И. и соавт., 2001; Москвин C.B., Буйлин В.А., 2006). Лечебные эффекты лазерной терапии ран достигались при разных способах доставки излучения: облучением поверхности ран, дистанционным облучением крови (Скобелкина O.K., 1997; Дербенев В.А., Толстых П.И., 2009 Avci P. et al., 2013). В оптимальных дозах НИЛИ оказывало положительное влияние на все стадии процесса заживления ран (Скобелкина O.K., 1997; Елисеенко В.И., Баскин В.Д., 1997, 1999; Толстых П.И., 2001; Клебанов Г.И., 2002; Posten W. et al., 2005; Kaviani A., et al., 2011; Basso F.G. et al., 2012; Basso F.G. et al., 2013). Применение лазерного излучения позволяет купировать микроциркуляторные нарушения в ране (Козлов В. И., 1991, 2003, 2006; Дуванский В.А., 2007, 2011; Woodruff L.D. et al., 2004; Minatel D.G. et al., 2009; Caetano K.S. et al., 2009; Heu F. et al., 2013).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Овсянников, Василий Сергеевич, 2014 год

г - - -

о

'—4

шшшшшшшщшшшшш

¡.О:.

::: паз: •:

<м ::

11

гФ

_свк;

Рис. 12. Общий вид первичной ЛДФ-кривой кожи в области раны брюшной стенке (справа) после аппендэктомии, пациентка Р., 32 года. Резкий рост тканевой перфузии, вызванный воспалительной реакцией; выражен кардиоритм. Усиление х1.

Ампл*гудно-частотния спехтр (КР)

Фрагмент 0.00..120.00, Масштаб 1:

Рис. 13. Амплитудно-частотная гистограмма ЛДФ-кривой кожи в области раны брюшной стенке (справа) после аппендэктомии, пациентка Р., 32 года. Выражены признаки гиперемии, происходит увеличение амплитуд высокочастотных и, особенно, пульсаторных колебаний (амплитуды кардиоритма).

Ф.И.О.- пациентка Р. Дата исследования - 10.11.12 Пол - жен. № протокола - 42 Возраст- 32

Диагноз: 1 сутки после аппендэктомии. АД- 130/80,пульс-72,ЧДД-15.

Показатель ЛДФ

ПМ правая, пер.ед. 15,6

ПМ левая, пер.ед. 4,3

Ка 0,561

Ав, пер.ед./ Частота, мин"1 2,00/4

Ав/ПМ, % 13

Ав/СКО, % 159

Авч, пер.ед./ Частота, мин"1 0,74/14

Авч/ПМ,% 4,7

Ак, пер.ед./Частота, мин"1 0,93/74

Ак/ПМ, % 5,9

Ак/СКО, % 74

Эффективность регуляции 1,20

Заключение: состояние микроциркуляции характеризуется усилением тканевой перфузии за счет увеличения притока крови в рамках воспалительной реакции; выражена асимметрия кровотока. Снижение эффективности регуляции микроциркуляции обусловлено относительным снижением амплитуды вазомоции и гением амплитуды кардиоритма.

В целом в области послеоперационной раны развиваются изменения микроциркуляции, выражающиеся в травматическом повреждении микрососудов и окружающих тканей и последующей воспалительной реакции. При этом происходит падение сосудистого тонуса и активности вазомоций, развивается местная гиперемия, за счет отека тканей затрудняется венозный отток и, как следствие возрастает сосудистое сопротивление. Несмотря на высокие значения перфузии эффективность регуляции микроциркуляции невысока, из-за чего страдает собственно транскапиллярный транспорт веществ.

Во время послеоперационного лечения в ходе репаративного процесса ходят следующие изменения в микроциркуляции в области раны: спадает отек, улучшается реология кровотока в микрососудах, возникают возможности для нормального оттока крови, снижается сосудистое сопротивление, восстанавливается тонус миоцитов сохранных артериол и прекапилляров, идет усиленное новообразование капиллярной сети в зоне поврежденных микрососудов и в бессосудистых участках тканей. Эти явления находят свое отражение в показателях компьютеризованной ЛДФ.

У пациентов группы сравнения, получавших послеоперационное лечение с использованием антибиотиков, на первичной ЛДФ - кривой отмечалось снижение ПМ, которое однако свидетельствовало о наличии остаточных признаков посттравматического воспаления (Рис. 14). В таблице 16 приведена карта обследования больной этой группы на 5 сутки после аппендэктомии. Проводимое лечение позволило снизить ПМ (8,0 пер.ед. справа и 4,4 пер.ед. слева), однако эти значения все еще превышают значения для здоровой кожи. Ка несколько больше 0,07 (0,13), что является пределом для неповрежденной кожи, однако свидетельствует о постепенном восстановлении местной микроциркуляции и выравнивании ПМ в области раны. Данные амплитудной гистограммы и гармонического анализа и их общий вид (Рис. 15) показывают, что по сравнению с исходным состоянием

(1 сутки после аппендэктомии) имеет место нормализация параметров, за исключением Ав/ПМ - сосудистого тонуса и Ав/СКО - активности ва-зомоций, которые значительно уступают аналогичным параметрам, полученным у здоровых добровольцев. Это происходит за счет некоторой дистонии артериол и прекапилляров, которые недостаточно активно работают в качестве автономных «насосов» системы микроциркуляции. Как следствие, показатель эффективности регуляции микроциркуляции в среднем достоверно ниже контрольных значений (1,51±0,18 против 2,2±0,5 в норме) (табл. 16).

гр1и<на(]&)____

Фрагмент и.ПО..1/0.ш:, МасдсаО 1:?

?5:

ГО

.5'

г I ; : I

; :;: с

¿1Ф" : : г

: : :а>:

:<ХХ

сек

Рис. 14. Общий вид первичной ЛДФ - кривой кожи в области раны брюшной стенки (справа) после аппендэктомии, пациентка К., 28 лет. 5 сутки после операции. Группа сравнения. Уровень перфузии остается повышенным. Усиление х1.

Акплж туда о-«астотячх спектр (КР)

Фрагмент 0.00..120.СО, Масштаб 1:?

Рис. 15. Амплитудно-частотная гистограмма ЛДФ - кривой кожи в области раны брюшной стенки (справа) после аппендэктомии, пациентка К., 28 лет. 5 сутки после операции. Группа сравнения. Признаки гиперемии нивелируются, характер гистограммы становится более сглаженным, без выраженных пиков.

Ф.И.О.- пациентка К. Дата исследования - 16.10.12 Пол - жен. № протокола - 13 Возраст- 28

Диагноз: 5 сутки после аппендэктомии. Группа сравнения (антибактериальная терапия) АД- 130/80,пульс-72,ЧДД-15.

Показатель ЛДФ

ПМ правая, пер.ед. 8,0

ПМ левая, пер.ед. 4,4

Ка 0,13

Ав, пер.ед./ Частота, мин"1 1,4/4

Ав/ПМ, % 13

Ав/СКО, % 123

Авч, пер.ед./ Частота, мин"1 0,52/16

Авч/ПМ,% 5,0

Ак, пер.ед./Частота, мин"1 0,35/59

Ак/ПМ, % 3,4

Ак/СКО, % 31

Эффективность регуляции 1,61

Заключение: состояние микроциркуляции характеризуется остаточными признаками воспалительной реакции, повышенным уровнем тканевой перфузии, асимметрия кровотока не выражена. Эффективность регуляции микроциркуляции частично восстановлена за счет повышения роли активных механизмов регуляции (вазомоций).

В группе больных, получавших в послеоперационный период лечение с использованием антибиотиков КВЧ - терапии, первичная ЛДФ - кривая носит плавный характер и уровень перфузии ниже, чем в группе сравнения (Рис. 16). На амплитудно-частотной гистограмме и при гармоническом анализе остается выраженный максимум в области пульсаторных колебаний, свидетельствующий о неполном восстановлении структурно-функциональных параметров системы микроциркуляции в области раны (Рис. 17). В таблице 17 приведены данные компьютеризованной ЛДФ больной на 5 сутки после аппендэктомии. При проведении лечения признаки воспаления в значительной степени купированы, наблюдается снижение величины ПМ (7,0 пер.ед. справа и 4,3 пер.ед. - слева). Эти значения уже попадают в диапазон, характер - для неповрежденной кожи здоровых испытуемых, но средние значения ее еще превышают норму (7,4±0,4 пер.ед. и 4,4±0,3 пер.ед. против 4,4±1,4 пер.ед. и 4,3±1,1 пер.ед. соответственно) (табл. 17). Тем не менее, Ка минимален и это хороший прогностический признак — местные изменения постепенно нивелируются.

Абсолютное значение амплитуды вазомоций - 1,1±0,04, что ниже Ав для нормы, но Ав/ПМ - сосудистый - 26±1,7% (против 30±4,7% в норме).

Эффективность регуляции микроциркуляции остается недостаточной для адекватного кровоснабжения на тканевом уровне и ее показатель составляет 1,55±0,36. Это ниже нормальных значений, но приближается к границам диапазона, соответствующего неповрежденной коже у здоровых добровольцев.

ЛДФ-грлмна (КР)

лФ

16

фрагмент и.ии.л^и.ии, масштаб 1:?

14

12

10

8

-2

7

од

оо

см г~

'41 (Т.

сек

Рис. 16. Общий вид первичной ЛДФ - кривой кожи в области раны брюшной стенки (справа) после аппендэктомии, пациентка П., 29 лет. 5 сутки после операции. Группа послеоперационной КВЧ - терапии. Уровень перфузии выше средних значений для неповрежденной кожи, но укладывается в диапазон 3-8 пер.ед. характерный для контрольных значений. Усиление х1.

\мплмтудно-«астотния спектр (КР)

3,8

< V , *

Фрагмент 0.00..120.00, Масштаб 3:

• > 3

1

1,

1,

1, 1

0, 1*.

0, 5

0, 2

-0 , 1

-а е><

<м .-н

гм

чо

ГО

00

о

«м

00

<г>

со

о

о

сч

см

ГГ)

■КГ

'.о да с

Рис. 17. Амплитудно-частотная гистограмма кожи в области раны брюшной стенки (справа) после аппендэктомии, пациентка П., 29 лет. 5 сутки после операции. Группа по слеоперационной КВЧ - терапии. Гистограмма приближается к форме, характерной для неповрежденной кожи, но остается выраженный максимум амплитуды кардиоритма (пик в области кардиоритма).

Ф.И.О.- пациентка П. Дата исследования - 06.03.13 Пол - жен. № протокола - 62 Возраст- 29

Диагноз: 5 сутки после аппендэктомии. Группа послеоперационной КВЧ -терапии АД- 130/80,пульс-60,ЧДД-18.

Показатель ЛДФ

ПМ правая, пер.ед. 7,0

ПМ левая, пер.ед. 4,3

Ка 0,02

Ав, пер.ед./ Частота, мин"1 0,5/4

Ав/ПМ, % 7

Ав/СКО, % 119

Авч, пер.ед./ Частота, мин"1 0,23/17

Авч/ПМ,% 3,2

Ак, пер.ед./Частота, мин"1 0,37/61

Ак/ПМ, % 5,1

Ак/СКО, % 88

Эффективность регуляции 0,83

Заключение: состояние микроциркуляции характеризуется повышенным уровнем тканевой перфузии, асимметрия кровотока не выражена. Воспалительные изменения в значительной степени купированы. Эффективность рефляции микроциркуляции остается относительно низкой за счет невысокой активности вазомоций, а также выраженности кардиоритма на уровне микроциркуляторного звена.

В группе больных, получавших послеоперационное лечение с использованием комплексной методики, сочетающей воздействие КВЧ и НИЛИ, через 5 дней после аппендэктомии средние значения ПМ приближались к уровню, характерному для здоровой кожи (табл. 18). На Рис. 18, 19 представлены ЛДФ - кривая и амплитудно - частотная гистограмма больной (31 года). Характер первичной кривой более монотонный, чем в предыдущих группах больных, уровень перфузии справа составил 4,5 пер.ед. и слева 4,1 пер.ед. (табл. 19). Асимметрия кровотока не выражена (Ка < 0,07). Средние значения ПМ составляют 4,5±0,3 пер.ед. и 4,4+0,2 пер.ед., что достоверно не отличается от данных здоровой кожи.

Из средних значений достаточно неожиданно невысоко абсолютное значение амплитуды вазомоций (0,9±0,21 пер.ед.), однако относительные показатели Ав/ПМ и Ав/СКО выше, чем в группе сравнения. Активность вазомоций максимальна группой сравнения и группой комплексного лечения (КВЧ-НИЛИ), и составляет 216±19,8%, что уступает только показателю здоровой кожи (370±26,0%). Это может быть связано с фотостимулирующим действием ИК - лазерного излучения.

Соотношение амплитуд различных частотных диапазонов близко к таковому для здоровой кожи, что свидетельствует о постепенном восстановлении структуры кровотока в микроциркуляторном русле. Показатель эффективности регуляции микроциркуляции составляет 2,15±2,2 и достаточен, чтобы оценить состояние местной микроциркуляции как адекватное для нужд тканей.

Эффективность послеоперационного лечения ран и профилактики послеоперационных осложнений с использованием КВЧ - терапии и низкоинтенсивного лазерного излучения обусловлена восстановлением активности вамоторных колебаний, нормализации ритмической структуры колебаний тканевого кровотока, за счет снятия застойных явлений в капиллярах, снижения отечности тканей и повышения устойчивости кровотока.

В результате комплексного лечения послеоперационных ран с применением низкоинтенсивного лазерного излучения и КВЧ - терапии у больных, после снятия воспалительной реакции в тканях в области раны наблюдается картина, соответствующая исходному состоянию в области неповрежденной кожи.

ЛДФ-грамма <КР)

Фрагмент 0.00..120.00, Масштаб 1:?

48

4440

£0

32

28

24:

I

"! к

: :ГЧ

сей

Рис. 18. Общий вид первичной ЛДФ - кривой кожи в области раны брюшной стенки (справа) после аппендэктомии, пациентка Г., 27 лет. 5 сутки после операции. Группа послеоперационной НИЛИ+КВЧ - терапии. Уровень перфузии тствует средним значениям для кожи здоровых добровольцев. Усиление х1.

Аишдиудно - частотных спектр (КР)

Фрагмент 0.ОС..120.00, Масштаб 1:?

: ЪкоЛ^Ь/у.^

Рис. 19. Амплитудно-частотная гистограмма ЛДФ-кривой кожи в области раны брюшной стенки (справа) после аппендэктомии, пациентка Г., 27 лет. 5 сутки после операции. Группа послеоперационной НИЛИ+КВЧ - терапии. Гистограмма близка по профилю к здоровой коже. Остающиеся при этом небольшие всплески амплитуд колебаний свидетельствуют о ремоделировании микроциркуляторного русла в тканях раны.

Ф.И.О.- пациентка Г. Дата исследования - 12.04.13 Пол - жен. № протокола - 71 Возраст- 27

Диагноз: 5 сутки после аппендэктомии. Группа послеоперационной НИЛИ+КВЧ - терапии АД-110/70,пульс-64,ЧДД-14.

Показатель ЛДФ

ПМ правая, пер.ед. 4,5

ПМ левая, пер.ед. 4,1

Ка 0,05

Ав, пер.ед./ Частота, мин"1 0,6/4

Ав/ПМ, % 15

Ав/СКО, % 113

Авч, пер.ед./ Частота, мин"1 0,28/14

Авч/ПМ,% 6,8

Ак, пер.ед./Частота, мин"1 0,13/64

Ак/ПМ, % 3,2

Ак/СКО, % 25

Эффективность регуляции 1,46

Заключение: уровень микроциркуляции достигает значений, характерных для здоровой кожи; асимметрия кровотока не выражена. Эффективность регуляции микроциркуляции несколько снижена по отношению к контрольным цифрам.

В таблице 19 представлены средние значения показателей ЛДФ в группах в первые сутки после операции и на 5 сутки лечения.

ЛДФ В ОЦЕНКЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ КОЖИ В ОБЛАСТИ РАНЫ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ В ГРУППАХ (положение тела лежа, усиление х!)

Группы 1 сутки Группа КВЧ КВЧ+НИЛИ

больных после операции сравнения

Параметры ЛДФ

Поверхность правая левая правая левая правая левая правая левая

М (ПМ), пер.ед. 13,4±1,4 12,3±1,1 8,9+0,6 8,6+0,9 6,9+0,4 7,4±0,3 4,5+0,3 4,4±0,2

Диапазон 7,2-19,0 4,1-11,0 3,8-8,9 3,4-7,6

Ка 0,24±0,026 0,09^0,005 0,04±0,007 0,05±0,005

Диапазон 0,12-0,38 0,03-0,19 0-0,10 0,02-0,12

Ав, пер.ед. 1,64±0,22 1,1 ±0,02 0,9±0,21 1,1±0,04

Диапазон 0,6-2,1 0,07-1,7 0,12-1,6 0,5-1,6

Ав/ПМ, % 13±7,3 13+1,0 15±3,2 26±1,7

Диапазон 8-24 2-25 3-31 14-46

Ав/СКО, % 130±19,2 96+8,4 216±19,8 209+21,1

Авч, пер.ед. 0,72±0,12 0,46±0,08 0,32±0,05 0,30+0,02

Диапазон 0,3-1,1 0,1-0,9 0,07-0,58 0,1-0,44

Авч/ПМ, % 6,1±0,6 5,2±0,3 4,4±0,6 6,6+1,2

Диапазон 4-18 2-9 2-7 3-8

Ак, пер.ед. Диапазон 0,73±0,09 0,42-1,38 0,27+0,05 0,07-0,39 0,26±0,02 0,06-0,47 0,21+0,03 0,1-0,28

Ак/ПМ, % Диапазон 0,6-2,1 5-8 0,07-1,7 2-9 0,12-1,6 2-6 0,5-1,6 1-5

Ак/СКО, % 56±7,4 19±4,3 62+6,1 39+5,2

Преобладающие Частоты, мин"1 60-80 4-7 или не 4-7, 60-80 или 4-7

определяются не определяются

Ав/Авч+Ак 1,2±0,4 1,51+0,18 1,55+0,36 2,15+2,2

Диапазон 0,6-1,4 1,0-2,1 1,1-2,0 1,3-2,5

На рис. 20, 21, изображены диаграммы, демонстрирующие изменение уровня гемоперфузии тканей передней брюшной стенки и эффективности регуляции микроциркуляции у здоровых добровольцев, и у больных с ожирением. На основании полученных данных компьютеризованной ЛДФ показано, что при ожирение способствует микроциркуляторным нарушениям кожи передней брюшной стенки и усилению дефицита тканевого кровотока.

Таким образом, проведенное исследование с применением компьютеризированного метода лазерной допплеровской флоуметрии показало, что у пациентов с ожирением на фоне падения уровня гемоперфузии в коже передней брюшной стенки подавляется активность вазомоций, за счет чего снижается эффективность регуляции микроциркуляции.

Рис. 20. Уровень перфузии (ПМ) в коже передней брюшной стенки у здоровых обследуемых и у обследуемых с ожирением.

Рис. 21. Эффективность регуляции микроциркуляции в коже передней брюшной стенки у здоровых обследуемых и у обследуемых с ожирением

На рис. 22, 23 изображены диаграммы, демонстрирующие изменение уровня гемоперфузии тканей передней брюшной стенки и эффективности регуляции микроциркуляции у больных после аппендэктомии при лечении в послеоперационном периоде традиционно (группа сравнения) и с использованием КВЧ - терапии и КВЧ - лазерной (НИЛИ+КВЧ) терапии. Использование в послеоперационном лечении КВЧ - лазерной (НИЛИ+КВЧ) терапии способствует скорейшему снятию воспалительных изменений, стимулирует репаративный процесс, способствует восстановлению структуры и эффективности функционирования микроциркуляторной системы мягких тканей.

По данным компьютеризованного метода ЛДФ установлено, что наиболее близкими к значениям группы здоровых добровольцев с неповрежденной кожей по уровню микроциркуляции и соотношению амплитуд основных ритмов колебаний тканевого кровотока являются показатели, полученные при обследовании пациентов после

аппендэктомии, получавших в раннем послеоперационном периоде комплексное лечение с использованием КВЧ - лазерной терапии.

Данные полученные в ходе исследования, служат патогенетическим обоснованием применения КВЧ - лазерной терапии с целью коррекции микроциркуляторных нарушений ран передней брюшной стенки у больных после аппендэктомии.

Рис. 22. Уровень перфузии (ПМ) кожи области раны передней брюшной стенки у больных после аппендэктомии в группах

Рис. 23. Эффективность регуляции микроциркуляции в коже области раны передней брюшной стенки у больных после аппендэктомии в группах

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Частота гнойных раневых осложнений после экстренных операций на органах брюшной полости составляет 7 - 30%, достигая при перитонитах 39 -48,7% (Савельев B.C., 2009). После выписки больных из хирургического стационара, осложнения со стороны операционного доступа развиваются еще у 28,4% больных, часть их госпитализируются повторно. Отмечено, что нагноения ран в среднем удлиняют сроки стационарного лечения на 16,7 койко-дня. Длительность лечения больных при этом увеличивается в 2 - 3 раза, а расходы на лекарственные средства — в 6-8 раз (Гостищев В.К., 2007; Gelape C.L. 2007; Kozlov R.S. et al., 2008).

Большие возможности в профилактике гнойных осложнений послеоперационных ран передней брюшной стенки открывает внедрение новых физических факторов воздействия - крайневысокочастотной терапии, низкоинтенсивного лазерного излучения, а также возможности синхронного применения данных методов. Место крайневысокочастотной терапии в комплексном лечении данной категории больных четко не определено. Поэтому необходимо тщательное научное обобщение имеющихся фактов, патогенетическое обоснование и проведение глубокого всестороннего объективного анализа закономерностей течения репаративного процесса в ране после крайневысокочастотной терапии и возможности ее сочетания с низкоинтенсивным лазерным излучением.

В связи с этим нами была поставлена цель - улучшить результаты лечения больных, прооперированных по поводу острого аппендицита, путем применения методики профилактики раневых осложнений и стимуляции заживления ран низкоинтенсивным лазерным излучением и КВЧ терапией.

В работе проведен анализ результатов обследования и лечения 211 больных, прооперированных по экстренным показаниям по поводу острого аппендицита, наблюдавшихся в МБУЗ "Химкинская ЦГБ" за период с 2011 по 2013 годы.

Среди пациентов было 115 (54,5%) женщин и 96 (45,5%) мужчин. Средний возраст составил 30,2±7,2 лет. Распределение больных по полу и возрасту показало, что большинство больных (82,7%) было трудоспособного возраста (21-60 лет), что свидетельствует о социально-экономической значимости проблемы.

Все больные исследуемых групп (154 пациента) были прооперированны по экстренным показаниям по поводу острого аппендицита. Оперативные вмешательства выполняли под общей анестезией. В послеоперационном периоде пациентам проводилась профилактика послеоперационных раневых осложнений с применением КВЧ терапии и низкоинтенсивного

лазерного излучения, сеансы были ежедневные. Перевязки проводили каждый день.

В зависимости от метода послеоперационного лечения больные были распределены на 3 исследуемые группы.

Группа 1 представлена 53 больными, в лечении которых применяли КВЧ терапию. КВЧ воздействие осуществляли с помощью КВЧ насадки к аппарату «Мустанг»: длина волны— 5,6 мм, частота— 53,5 ГГц, мощность -10 мВт, экспозиция — 2 мин на одну зону. Терапевтическое воздействие осуществляли на область краев раны. Курс КВЧ терапии включал 5 сеансов.

Группа 2 объединила 51 пациента, в лечении которых применяли низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ). Лазерное воздействие осуществляли с помощью инфракрасного лазера «Мустанг»: длина волны— 0,89 мкм, частота — 1500 Гц, импульсная мощность — 10Вт, экспозиция — 60 сек на одну зону. Терапевтическое воздействие осуществляли на область краев раны. Курс лазерной терапии включал 5 сеансов.

Группа 3 включала 50 пациентов, в лечении которых применяли, сочетано, последовательно лазерную и КВЧ терапию. Вначале проводили сеанс лазерной терапии, затем через 2-4 минуты сеанс КВЧ-терапии, перед лечением накладывали сухую повязку, режимы воздействия были

аналогичны режимам применяемым во 2 и 3 группах. Лечение начинали через сутки после оперативного вмешательства.

Нами были проанализированы результаты лечения 57 пациентов, которые также были прооперированны по экстренным показаниям по поводу острого аппендицита в тех же условиях, но КВЧ и лазерное облучение ран использовано не было, проводили только традиционное лечение общепринятыми способами (антибактериальная профилактика). Эти больные составили группу сравнения.

При лечении больных, прооперированных по экстренным показаниям по поводу острого аппендицита, серьезное внимание уделяли коррекции сопутствующих заболеваний, которые утяжеляют течение основного заболевания. Ишемическая болезнь сердца выявлена у 15 (11,8%) больных, гипертоническая болезнь - у 27 (21,3%) пациентов, ожирение 2-3 степени - у 7 (5,5%) человек, постинфарктный кардиосклероз - у 5 (3,9%) пациентов. Лечение сопутствующих заболеваний проводили совместно с профильными специалистами. У 73 (57,5%) пациентов сопутствующие заболевания отсутствовали.

Больные в группах были сопоставимы по возрасту, полу, по структуре клинико - анатомических форм аппендицита, наличию сопутствующих заболеваний.

В процессе лечения, начиная с момента поступления и до выписки, всем пациентам проводился комплекс клинических, лабораторных и инструментальных исследований.

Оценивали: общее состояние пациента, температурную реакцию тела, функциональное состояние различных органов и систем.

Одновременно изучали течение раневого процесса: состояние окружающих тканей, степень выраженности гиперемии, отека, инфильтрацию краев раны, наличие, характер и количество отделяемого, процесс эпителизации и наличие осложнений.

Из лабораторных исследований в динамике изучали картину крови (количество лейкоцитов, лейкоформула, СОЭ, гемоглобин, активность КФК, трансаминаз, общий белок крови).

Для оценки выраженности патологического процесса и эффективности проводимых лечебных мероприятий осуществляли контроль за состоянием кожной микроциркуляции с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Данные ЛДФ записывали на 1, 3 и 5 сутки после операции. Исследования проводили в покое.

В качестве регистрирующей аппаратуры использовали «Лазерный анализатор капиллярного кровотока - ЛАКК-02» (Россия). Развернутое обследование больного включало: регистрацию базального кровотока в микроциркуляторном русле кожи в области послеоперационной раны; регистрацию микроциркуляции в контрлатеральной точке; определение коэффициента асимметрии между левой и правой точками по формуле Ка=(Мл-Мп)/(Мл+Мп), где Мл - показатель в левой точке и Мп - в правой; амплитудно-частотный анализ колебаний кровотока в микроциркуляторном русле с построением частотной гистограммы.

Транскутанное измерение парциального давления кислорода в тканях проводили с помощью полярографического электрода Кларка, что позволило судить о доставке кислорода и, соответственно, о состоянии микроциркуляции в исследуемой области.

Кислородное снабжение тканей раны играет важную роль в процессе заживления раны, а местная гипоксия резко замедляет течение заживления. Напряжение кислорода р02 в ране влияет на клеточные процессы и развитие капилляров (Кобулия Б.Г., 1984, 1990). Измерение Тср02 проводили с помощью полярографа «POLAR-1»

на коже краев послеоперационной раны при горизонтальном положении больного.

Статистическую обработку результатов исследования проводили, используя непараметрические методы: критерии Вилкоксона-Манна и Уитни,

Крускала-Уоллиса, Фридмана и непараметрический вариант критерия Ньюмена-Кейлса. Для этого использовались следующие программные пакеты: «Microsoft Excel», «Biostat», «Statistica 6.0». Статистически значимыми считали различия с р<0,05.

Был проведен анализ результатов лечения 211 больных исследуемых клинических групп прооперированных по поводу острого аппендицита. В лечении 154 больных в послеоперационном периоде использовали лазерную и КВЧ терапию, из них катаральная форма аппендицита была в 23 (14,9%) случаях, у 102 (66,2%) пациентов были диагностированы флегмонозная и гангренозная формы воспаления, а у 29 (18,8%) больных был поставлен диагноз перфоративного аппендицита или другой деструктивной формы с явлением перитонита.

Больные поступали в стационар в сроки от 2 часов до 3 суток от начала заболевания, что в среднем составляло 11±2,4 часов. Причем, в первые двенадцать часов заболевания были госпитализированы 69 (44,8%) человек, остальные - позже.

Температура тела при поступлении была повышена у 97 (62,9%) больных исследуемых групп. В первой группе гипертермия отмечена у 33 пациентов, во второй у 30, в третьей - у 31 больного. Повышение температуры тела отмечалось в пределах от 37°С до 38,8°С. В остальных случаях гипертермии не было. У 119 (77,3%) поступивших в исследуемых группах наблюдалось повышение количества лейкоцитов в крови от 9х109/л до 21х109/л (соответственно по группам: 39, 37 и 40 больных). В остальных 38 случаях изменения в клиническом анализе крови были незначительными.

Всем больным исследуемых групп было произведено оперативное вмешательство под внутривенным или эндотрахеальным наркозом; продолжительность операции была от 30 до 95 минут, составив в среднем 45±12 минут.

При обследовании больных мы выделяли факторы риска развития

послеоперационных раневых осложнений.

К ним мы относили повышенное развитие подкожной жировой клетчатки у больных, наличие большого количества выпота в брюшной полости и его характер и распространенность, а также технические сложности операции -такие, как дополнительное расширение раны во время вмешательства, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, атипичное расположение червеобразного отростка, что вело к дополнительной травматизации тканей.

При лечении больных в послеоперационном периоде по показаниям применяли дренирование раны и интраоперационное промывание ее растворами антисептиков, также применялась послеоперационная антибиотикотерапия. Эти методики применялись в лечении 22 (41,5%) больных первой группы, 23 (45%) - второй и у 21 (42%) пациентов третьей исследуемой группы.

Клиническую группу сравнения составили 57 больных, прооперированных по поводу острого аппендицита.

Больные, составившие группу сравнения, поступали в хирургическое отделение с клиникой острого аппендицита в среднем через 12±4,2 часов от начала заболевания. В первые двенадцать часов заболевания были госпитализированы 42% пациентов.

Повышение температуры тела при поступлении в клинику в пределах 37,0 - 38,8°С было отмечало у 37 (64,9%) больных. У 45 (78,9%) человек при обследовании в приемном отделении наблюдалось увеличение количества лейкоцитов в крови (от 9x10% до 21x10%).

После госпитализации, всем 57 больным было произведено оперативное вмешательство под общим обезболиванием.

Продолжительность аппендэктомии через традиционный доступ Волковича -Дьяконова в правой подвздошной области была от 30 до 110 минут, составив в среднем 52±11,6 минут.

В послеоперационном периоде ежедневный визуальный, лабораторный

и инструментальный контроль за течением раневого процесса позволял своевременно диагностировать осложнения и проводить их соответствующее лечение. Одним из основных критериев течения послеоперационного периода было количество раневых осложнений, среди которых мы выделяли: негнойные - инфильтраты и гнойные осложнения - нагноение раны.

Среди 57 больных группы сравнения у 11 (19,3%) пациентов на третьи-пятые сутки было обнаружено осложнение послеоперационного периода со стороны аппендикулярной раны: в 7 (12,3%) случаях оно было в виде инфильтрата, у 4 (7%) больных - в виде более серьезного - нагноения раны.

Негнойные раневые осложнения практически в одинаковом количестве встречались как у мужчин - 4 (15,4%) человека, так и у женщин - 3 (9,7%) человека. В то же время нагноение раны значительно чаще встречалось и тяжелее протекало у мужчин - 3 (9,6%) человека; у женщин же всего у 1 (3,9%) пациентки. Соответственно, большее число раневых осложнений было среди прооперированых представителей мужского пола - 7 (26,9%) случаев. Из 31 женщины у 4 (12,9%) отметили раневые осложнения.

Преобладающей клинико-морфологической формой острого аппендицита в группе сравнения была деструктивная форма воспаления без явлений перитонита или перфорации червеобразного отростка. Из 38 пациентов с флегмонозным или гангренозным аппендицитом у 7 (18,4%) человек послеоперационный период сопровождался образованием инфильтрата 5 (13,1%) или нагноением операционной раны 2 (5,3%).

В подгруппе больных с катаральным

аппендицитом наблюдали негнойное раневое осложнение в виде инфильтрата в 1 (11,1%) случае.

Более серьезными и тяжелыми были осложнения в подгруппе с наибольшим риском их возникновения - при перфоративном аппепдиците или при морфологических и клинических проявлениях местного и диффузного перитонита. Из 10 пациентов с таким диагнозом у 3 (30%) человек заживление операционной раны было нарушено и потребовало

дополнительного и продолжительного лечения.

Учитывая влияние различных факторов риска на степень вероятности развития послеоперационных осложнений со стороны раны, мы, как и в исследуемых группах, выделили некоторые из них. Это было сделано для изучения и определения зависимости между ними и возникающими осложнениями. К таким факторам риска, как было уже упомянуто выше, мы отнесли повышенное развитие подкожной жировой клетчатки у больных, большое (80-100 мл и более) количество инфицированного выпота в брюшной полости и технические сложности операции. Связь между взятыми нами факторами и количеством осложнений существенна. Поэтому выделение таких подгрупп является целесообразным.

Существенное значение на течение послеоперационного периода и на выздоровление пациентов оказывали различные общепринятые дополнительные методы профилактики и лечения осложнений. В основном такими методами были антибиотикотерапия, интраоперационная обработка и дренирование различными способами операционной раны и брюшной полости. Как правило, эти дополнительные методы были применены у наиболее тяжелых больных, имеющих соответственно и высокую степень вероятности разных осложнений послеоперационного периода. Поэтому, несмотря на проводимые профилактические и лечебные мероприятия процент развития раневых осложнении у них достаточно высок. Из 32 (56,1%) больных этой подгруппы у 11 (34,4%) нами были отмечены раневые осложнения, у 6 (18,8%) - инфильтраты и у 5 (15,6%) пациентов течение осложнилось нагноением раны.

Очень важными и информативными критериями для оценки течения послеоперационного периода являются лабораторные показатели, такие как количество лейкоцитов в крови, а также сроки нормализации температуры тела больных, сроки снятия швов операционной раны и количество койко-дней.

В клинической группе сравнения содержание лейкоцитов в крови на вторые сутки после операции было повышенным в разной степени у 47 (82,4%) пациентов, на четвертые сутки у 25 (43,8%) больных. Температура тела у больных нормализовалась в разные сроки с третьих по двенадцатые послеоперационные сутки, составив в среднем 4,4±0,8 сутки.

Операционные швы была сняты на пятые - девятые сутки (6,6±0,9 сут.). Наконец, среднее количестве койко-дней в группе сравнения составило 8,7±1,4 к/дней.

Таким образом, полученные данные и результаты в группе сравнения несущественно отличаются от статистических известных закономерностей настоящей нозологии. Поэтому они стали исходными в нашем клиническом исследовании и послужили основой для сравнения с исследуемыми группами.

Использование КВЧ - терапии и низкоинтенсивного лазерного излучения в послеоперационном периоде позволило значительно улучшить результаты лечения больных, прооперированных по поводу острого аппендицита. С применением настоящих методик улучшилось общее состояние больных, их самочувствие и двигательная активность. Некоторыми больными был отмечен продолжительный анальгезирующий эффект, особенно после сеансов лазеротерапии.

Ежедневное наблюдение за состоянием раны и окружающих тканей также доказывало эффективность предлагаемых методик. Умеренная гиперемия и отечность кожи, инфильтрация краев раны были отмечены нами лишь в четырех случаях из семи, когда раневой процесс осложнялся образованием инфильтратов или нагноением раны. Последние, к тому же характеризовались умеренным количеством преимущественно серозно-гнойного отделяемого.

Основным критерием эффективности использования низкоинтенсивного лазерного излучения и КВЧ - терапии и в профилактике раневых осложнений стало значительное уменьшение их числа. Учитывая

недостаточную разницу между результатами в трех исследуемых группах, ниже приведены результаты как в каждой из этих групп в отдельности, так и и во всей исследуемой группе (154 больных).

Число раневых осложнений в группе сравнения составило 19,7%, первой исследуемой группе (КВЧ - терапия) 5,6% (один инфильтрат и два нагноения, во второй группе - 3,9% и третьей группе - 3,6% (по два подкожных инфильтрата). В целом в исследуемой группе больных у 7 развились послеоперационные осложнения (пять инфильтратов и два нагноения), что составило 4,5%, и что соответственно в 4,3 раза ниже (Р<0,01), чем в группе сравнения. Осложнения в исследуемой группе несколько чаще встречались у мужчин, чем у женщин.

Ни у одного больного, прооперированного по поводу катарального аппендицита (диагноз во всех случаях был подтвержден гистологическим исследованием) при использовании КВЧ - терапии и низкоинтенсивного лазерного излучения не возникло осложнений. В группе больных, прооперированных по поводу флегмонозного и гангренозного аппендицита, число раневых осложнений при использовании КВЧ - терапии и низкоинтенсивного лазерного излучения в этой нозологической группе больных уменьшилось в 6,3 раза (Р<0,01) по сравнению с группой сравнения. Не было отмечено при этом ни одного нагноения операционной раны.

В подгруппе наиболее тяжелых больных - при явлениях аппендикулярного перитонита или при перфорации аппендикса - число раневых осложнений снизилось в среднем в 2,1 раза (Р<0,05).

В исследуемой группе это было два инфильтрата, один во II группе, где применяли НИЛИ и один в III группе, где его сочетали с КВЧ - терапией и два нагноения в I группе, где применяли КВЧ - терапию, в группе сравнения же соответственно один инфильтрат и два нагноения.

Выраженный эффект при применении КВЧ — терапии и

низкоинтенсивного лазерного излучения был получен и в клинической группе с факторами риска осложнений. Так, в среднем в группах, где применяли КВЧ - терапию и низкоинтенсивное лазерное излучение, при повышенном развитии подкожной жировой клетчатки у больных число инфильтратов и нагноений уменьшилось в 1,7 (Р<0,05) раза, при большом количестве выпота в брюшной полости в 5,2 раза (Р<0,01) и при различных технических сложностях операции, ведущих к дополнительной травматизации и инфицированию тканей, в 6,5 раза (Р <0,01).

Уже на вторые послеоперационные сутки у абсолютного большинства больных исследуемых групп количество лейкоцитов в крови было нормальным или приближалось к таковым. На четвертые сутки этот лабораторный показатель нормализовался в исследуемых группах соответственно у 42 (84%) в I группе, 47 (88,7%) во II группе , 46 (90,2%) в III группе. В группе сравнения нормализацию температуры тела больных на четвертые сутки наблюдали у 32 (56,1%).,

Нормализация температуры тела в группе сравнения была отмечена на 4,4±0,8 сут. В исследуемых группах отмечали более ранние сроки нормализации температуры тела, они были следующие 3,1 ±0,6 сут. в I группе, 2,8±0,5 сут. во II группе. Наилучший показатель отмечали в III группе, где применяли комплексную КВЧ и лазерную терапию,2,7±0,6 сут., что на 1,7 суток раньше, чем в группе сравнения.

Швы в группе сравнения были сняты на 6,6±0,9 сутки. В исследуемых группах швы были сняты: на 5,4±0,9 сут. в I группе, на 5,3±1,2 сут. во II группе, лучшие показатели были отмечены в III группе, где швы были сняты на 5,0±0,7 сут., что на 1,6 сутки раньше, чем в группе сравнения.

Сроки пребывания в стационаре в группе сравнения были 8,7±1,4 суток. В исследуемых группах общее количество койко-дней было 5,7±1,2 сут. в I группе, 5,5±0,8 сут. во II группе. Применение комплексной КВЧ и лазерной терапии в III группе позволило сократить общее количество койко-дней на

3,2 койко-дня и составило 5,5±0,2 койко-дня, что имеет значительный экономический эффект.

Таким образом, использование КВЧ и лазерной терапии в послеоперационном периоде ведет к достоверному уменьшению количества раневых осложнений, ускорению заживления ран и сокращает сроки пребывания больных в стационаре. Во всех случаях в исследуемых группах наблюдался выраженный положительный эффект. Результаты были лучше при использовании низкоинтенсивного лазерного излучения, как в отдельности, так и в сочетании с КВЧ терапией. Число осложнений было несколько меньшим, а главное, их характер был более благоприятным (инфильтраты).

Результаты клинических исследований обосновывают целесообразность применения данного способа в качестве эффективного средства для профилактики раневых осложнений и стимуляции заживления послеоперационных ран.

В комплекс обследования 102 больных исследуемых групп и 37 пациентов из группы сравнения были включены транскутанная оксиметрия и лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ).

До операции уровень ТсрОг в области предполагаемого разреза составил 26±1,26 мм рт.ст. После операции отметили снижение уровня ТсрОг в коже краев ушитой послеоперационной раны до 11±1,26 мм рт.ст. Проводили динамическое наблюдение за показателями Тср02 в коже краев ушитой послеоперационной раны на 3, 5 сутки после операции. В группе сравнения показатели Тср02 в коже краев ушитой послеоперационной раны на 5 сутки после операции были 20,6±1,14 мм рт.ст. В группах, где применяли КВЧ и лазерную терапию в послеоперационном периоде отмечали рост этого показателя уже к 3 суткам, а на 5 сутки уровень ТсрОг в коже краев послеоперационной раны был 23,1±1,26 мм рт.ст. в I группе, 25,8±1,12 мм рт.ст. во II группе. Наилучший показатель отмечали в III группе, где

применяли комплексную КВЧ и лазерную терапию 26,7± 1,16 мм рт.ст., что на 1,3 раза выше, чем в группе сравнения.

У пациентов группы сравнения на первичной ЛДФ - кривой, снятой с краев ушитой послеоперационной раны, отмечалось снижение ПМ, которое, однако, свидетельствовало о наличии остаточных признаков посттравматического воспаления. Проводимое лечение на 4 сутки после операции позволило снизить ПМ (8,0 пер.ед. справа и 4,4 пер.ед. слева), однако эти значения все еще превышают значения для здоровой кожи. Ка несколько больше 0,07 (0,13), что является пределом для неповрежденной кожи, однако свидетельствует о постепенном восстановлении местной микроциркуляции и выравнивании ПМ в области раны. Данные амплитудно-частотной гистограммы показывают, что по сравнению с показателями в 1 сутки после аппендэктомии имеет место нормализация параметров, за исключением Ав/ПМ - сосудистого тонуса и Ав/СКО - активности ва-зомоций, которые значительно уступают аналогичным параметрам в норме. Это происходит за счет некоторой дистонии артериол и прекапилляров, которые недостаточно активно работают в качестве автономных «насосов» системы микроциркуляции. Как следствие, показатель эффективности регуляции микроциркуляции в среднем достоверно ниже контрольных значений (1,51±0,18 против 2,2±0,5 в норме).

В группе больных, получавших в послеоперационный период лечение с использованием КВЧ - терапии, первичная ЛДФ - кривая носит плавный характер и уровень перфузии ниже, чем в группе сравнения. На амплитудно-частотной гистограмме остается выраженный максимум в области пульсаторных колебаний, свидетельствующий о неполном восстановлении структурно-функциональных параметров

системы микроциркуляции в области раны.

При проведении лечения на 4 сутки после операции признаки воспаления в значительной степени купированы, наблюдается снижение величины ПМ (7,0 пер.ед. справа и 4,3 пер.ед. - слева). Эти значения уже

попадают в диапазон, характерный для неповрежденной кожи, но средние значения ее еще превышают норму (7,4±0,4 пер.ед. и 4,4±0,3 пер.ед. против 4,4±1,4 пер.ед. и 4,3±1,1 пер.ед. соответственно). Тем не менее, Ка минимален и это хороший прогностический признак — местные изменения постепенно нивелируются. Абсолютное значение амплитуды вазомоций -1,1±0,04, что ниже Ав для нормы, но Ав/ПМ - сосудистый - 26±1,7% (против 30±4,7% в норме). Эффективность регуляции микроциркуляции остается недостаточной для адекватного кровоснабжения на тканевом уровне и ее показатель составляет 1,55±0,36. Это ниже нормальных значений, но приближается к границам диапазона, соответствующего неповрежденной коже.

В группе больных, получавших послеоперационное лечение с использованием комплексной методики, сочетающей воздействие КВЧ и НИЛИ, через 5 дней после аппендэктомии средние значения ПМ приближались к уровню, характерному для здоровой кожи. Характер первичной кривой более монотонный, чем в предыдущих группах больных, уровень перфузии справа составил 4,5 пер.ед. и слева 4,1 пер.ед. Асимметрия кровотока не выражена (Ка < 0,07). Средние значения ПМ составляют 4,5±0,3 пер.ед. и 4,4+0,2 пер.ед., что достоверно не отличаются от данных здоровой кожи. Из средних значений достаточно неожиданно невысоко абсолютное значение амплитуды вазомоций (0,9±0,21 пер.ед.), однако относительные показатели Ав/ПМ и Ав/СКО выше, чем в группе сравнения. Активность вазомоций максимальна в группе комплексного лечения (КВЧ-НИЛИ), и составляет 216±19,8%, что уступает только показателю здоровой кожи (370±26,0%).

Соотношение амплитуд различных частотных диапазонов близко к таковому для здоровой кожи, что свидетельствует о постепенном восстановлении структуры кровотока в микроциркуляторном русле.

Показатель эффективности регуляции микроциркуляции составляет 2,15±2,2 и достаточен, чтобы оценить состояние местной микроциркуляции как

адекватное, что говорит о активизации транскапиллярного обмена, восстановлению структуры и функции микроциркуляторного русла за счет повышения миогенной активности гладкомышечных клеток артериол и прекапилляров, и нормализации артериоло-венозных взаимоотношений.

Таким образом, проведенные клинические и инструментальные исследования доказали эффективность использования КВЧ и лазерной терапии с целью профилактики раневых осложнений и стимуляции заживления ран после аппендэктомии.

104 Выводы

1. Применение лазерной и КВЧ терапии у больных, прооперированных по поводу острого аппендицита, приводит к уменьшению в 4,3 раза числа раневых осложнений и на 3,2 дня сокращает сроки лечения.

2. Использование лазерной и КВЧ терапии эффективно в послеоперационном лечении больных с факторами риска возникновения раневых осложнений. Применение методики привело к уменьшению числа осложнений в 1,7 раза у больных с повышенным развитием подкожно -жировой клетчатки и в 5,2 раза при явлениях перитонита.

3. По данным лазерной допплеровской флоуметрии в области послеоперационной раны развиваются изменения микроциркуляции, выражающиеся в травматическом повреждении микрососудов и окружающих тканей и последующей воспалительной реакции, происходит падение сосудистого тонуса и активности вазомоций, развивается местная гиперемия, за счет отека тканей затрудняется венозный отток и, как следствие, возрастает сосудистое сопротивление. Несмотря на высокие значения перфузии, эффективность регуляции микроциркуляции снижается на 45,4%.

4. Применение лазерной и КВЧ терапии в лечении больных, прооперированных по поводу острого аппендицита, активизирует транскапиллярный обмен, способствует восстановлению структуры и функции микроциркуляторного русла за счет повышения миогенной активности гладкомышечных клеток артериол и прекапилляров, и нормализации артериоло-венозных взаимоотношений, что обеспечивает повышение парциального давления кислорода в тканях послеоперационной раны.

5. Данные транскутанной оксиметрии показали снижение транскутанного напряжения кислорода в коже краев послеоперационной раны на 57% от исходного до операции. В группе лазерной и КВЧ терапии на 5 сутки после

операции данный показатель был в 1,3 раза выше, чем в группе сравнения и близок к исходным значениям.

6. Разработанная методика профилактики раневых осложнений у больных, прооперированных по поводу острого аппендицита, основанная на сочетанном использовании лазерной и КВЧ терапии, по данным клинических, лабораторных и инструментальных исследований по своей лечебной эффективности превосходит традиционные и может быть рекомендована к внедрению в широкую клиническую практику.

Практические рекомендации

В арсенал современных средств лечения больных, прооперированных по поводу острого аппендицита, должны быть включены послеоперационная лазерная и КВЧ терапия.

Лазерную терапию проводят с помощью инфракрасного лазерного аппарата: длина волны—0,89 мкм, частота — 1500 Гц, импульсная мощность — 10 Вт, экспозиция — 60 сек на одну зону. Терапевтическое воздействие осуществляют на область краев послеоперационной раны. КВЧ воздействие осуществляют с помощью КВЧ насадки к лазерному аппарату: длина волны— 5,6 мм, частота — 53,5 ГГц, мощность - 10 мВт, экспозиция — 2 мин на одну зону. Терапевтическое воздействие следует проводить на область краев послеоперационной раны. Курс КВЧ и лазерной терапии включает 5 сеансов.

Применение лазерной и КВЧ терапии в указанных режимах с целью профилактики раневых осложнений у больных, прооперированных по поводу острого аппендицита, обеспечивает достижение наилучших результатов лечения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Азимов С.А. Непрерывное ИК лазерное излучение в профилактике нарушений заживления асептических ран: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -M., 1991. -24с.

2. Ахмедов И.В. Эндолимфатическая профилактика гнойно-септических осложнений у хирургических больных // Дисс. на соискание уч.степ.докт.мед.наук. - М. - 1999 - 290 с.

3. Берченко Т.Н. Морфологические аспекты заживления осложненных ран / Дисс.на соискание ученой степени докт.мед.наук. - М. - 1997. - 345 с.

4. Бохуа Н.К. Гемодинамические исследования в экспериментальной ангиологии / Н.К. Бохуа, К.А. Маркоишвили. -М.: Наука, 1990. -80 с.

5. Брехов Е.И., Буйлин В.А., Москвин C.B. Теория и практика КВЧ -лазерной терапии. - Тверь, ООО «Издательство «Триада», 2007. - 160 с.

6. Витославская Е.Б. Сравнительная оценка комбинированного (в комплексе с лазерным воздействием) и изолированного применения КВЧ-терапии при лечении больных с заболеваниями суставов // Миллим, волны в биол. и мед. - 1999, № 1(13). - С. 42-43.

7. Власов В.В. Введение в доказательную медицину - М., Медиасфера, 2001.-392 с.

8. Вялов С.Л., Пшениснов К.П., Куиндоз П. и др. Современное представление о регуляции процесса заживления ран // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 1999. -№ 1. -С. 49-56.

9. Ганиев H.H. Профилактика и лечение осложнений послеоперационных ран передней брюшной стенки: Дисс. на соискание уч.степ. канд.мед.наук.. -Душанбе, 2009. - 103с.

10. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия / Монография. - М.: Медицина. - 1996. - 415с.

11. Гостищев B.K. Общая хирургия / Монография. - М.: Медицина. - 1997

12. Гостищев В.К. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии // В кн.: Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии (методические рекомендации). - М.: Универсум палишиент, - 1997. - с.2-1

13. Гостищев В.К. Инфекции в хирургии. - М.: ГЭОТAP-Медиа, - 2007. -763с.

14. Гейниц A.B., Москвин C.B., Азизов Г.А. Внутривенное лазерное облучение крови. - Тверь, ООО «Издательство «Триада», 2006. - 144 с.

15. Гейниц A.B., Москвин C.B. Новые технологии внутривенного лазерного облучения крови ВЛОК+УФОК и ВЛОК-405. - Тверь, 2009. - 40 с.

16. Давыдовский И.В. Общая патология человека / Монография. - М.: Медицина. - 1969. - 611 с.

17. Дербенев В.А., Толстых П.И. Тридцатилетний опыт и перспективы использования лазерного излучения в лечении гнойных ран // Материалы научно-практической конференции «Лазерная медицина XXI века». - 2009. -С. 34.

18. Дербенев В.А., Набиев А.Ф., Стешин A.B. Крайневысокочастотная и лазерная терапия в лечении больных с гнойными ранами мягких тканей // Лазерная медицина, - Т. 14(3), - М., 2010,- С. 21-24.

19. Дуванский В.А. Фотодинамическая терапия в комплексном лечении больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей // Лазерная медицина, - Т. 7(3-4), - М., 2003.- С. 41-45.

20. Дуванский В.А. Влияние импульсной магнитотерапии на микроциркуляцию у больных с венозными язвами по данным лазерной доплеровской флоуметрии // Регионарное кровообращение и микроциркуляция, - № 1(17), - Сп.Б., 2006,- С. 45-48.

21. Дуванский В.А., Дзагнидзе Н.С., Бисеров О.В. и др. Микроциркуляция гнойных ран по данным лазерной допплеровской флоуметрии // Лазерная медицина, - Т. 11(1), - М., 2007.- С. 46-49.

22. Дуванский В.А., Азизов Г.А., Набиев А.Ф. Стешин A.B. Лазерная допплеровская флоуметрия как метод оценки микроциркуляции гнойных ран // Инфекции в хирургии, Т.8, №1, -2010. -С. 22-23.

23. Дуванский В.А., Азизов Г.А., Гагарин E.H., Тамразова О.Б. Лазерная терапия в коррекции микроциркуляторных расстройств у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей // Мат. межд. науч. конф. Системное кровообращение, микроциркуляция и гемореология / под науч. ред. A.B. Муравьева. Ярославль: Изд-во ЯГПУ им. К.Д. Ушинского, 2011. - С. 156.

24. Елисеенко В.И., Евстигнеев А.Р., Александров М.Т. и др. Роль НИЛИ в механизме стимуляции репаративных процессов // Сб. науч. тр./ Науч.-практ. конф. «Новые достижения лазерной медицины». -М.-СпБ., 1993.-С. 269-271.

25. Елисеенко В.И., Баскин В.Д. и др. Низкоэнергетические лазеры в механизме стимуляции неспецифического иммунитета// Сб. науч. тр./ Науч.-практ. конф. «Проблемы лазерной медицины». - М.-Видное, 1997.-С. 251-253.

26. Елисеенко В.И., Максутова Г.Ш., Фомичев В.И. Основные механизмы стимуляции репаративных процессов низкоинтенсивным лазерным излучением видимого и ИК-диапазона. //Лазерная и фотодинамическая терапия. I межд. конф. Обнинск, 1999. - С. 35.

27. Ерюхин И.А. Хирургические инфекции: Новый уровень познания и новые проблемы//Инфекции в хирургии. РАСХИ - Т.1.- 2003- №1- С. 2-7.

28. Ефимов Е.А. / Посттравматическая регенерация кожи. - М.: Медицина. -1975.

29. Затевахин И.И., Канараков В.Е. Инфекция в сосудистой хирургии // М. -1998. - С.10-34.

30. Зубрицкий В.Ф., Кулезнёв P.A., Низовой А. В. и др. Использование дрожжевого рекомбинантного интерлейкина-2 в экстренной профилактике послеоперационных инфекционных осложнений // Инфекции в хирургии, Т.8, №1,-2010.-С. 25.

31. Исмаилова JI.В. Магнитно-лазерная терапия в профилактике и лечении гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран у гинекологических больных: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2009. -23с.

32. Канцалиев Л.Б., Теувов A.A., Базиев A.M. и др. Методы улучшения результатов хирургического лечения гнойной инфекции мягких тканей // Инфекции в хирургии, Т.8, №1, -2010. -С. 24-25.

33. Канцалиев Л.Б., Теувов A.A., Базиев A.M. и др. Внутривенное лазерное облучение крови и озонотерапия в комлпексном лечении острых гнойных хирургических заболеваний // Инфекции в хирургии, Т.8, №1, -2010. -С. 2526.

34. Карандашов В.И., Петухов Е.Б., Зродников B.C. "Фототерапия", руководство для врачей. М.: Медицина, 2001. -390с.

35. Карандашов В.И., Петухов Е.Б. Зродников B.C. Квантовая терапия. М.: Медицина, 2004. -336с.

36. Карандашов В.И. «Ответы» человека на синий свет // Лазерная медицина,-2011.-Т. 15(2),-С. 110.

37. Карпов О.Э. Профилактика раневых осложнений после аппендэктомии различными видами лазерного излучения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 1993. - 19с.

38. Клебанов Г.И., Теселькин Ю.О., Бабенкова И.В., Башкуева Т.Ю., Модестова Т.М., Стеклова Л.С., Владимиров Ю.А. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на функциональный потенциал лейкоцитов // Бюлл. Эксп. Биол. мед. -1997. -Т.123. -№.4. -С.395-398.

39. Клебанов Г.И. Молекулярно- клеточные механизмы лазерной и антиоксидантной терапии ран // Антиоксиданты и лазерное излучение в лечении ран и трофических язв.- М., 2002.- С. 4-101.

40. Климов Ю.П. Производные 3-оксипиридина в профилактике нагноений и стимуляции заживления послеоперационных ран в гинекологической

практике // Автореферат дисе. на соискание ученой степени канд.мед.наук. — М.-2000.- 19 с.

41. Кобулия Б.Г., Цховребашвили Н.Г. Чрезкожное определение напряжения кислорода методические, физиологические и клинические аспекты // Терапевт. apx.-1984.-T.56, N 4.-С.147-151.

42. Кобулия Б.Г., Асатиани Д.Б., Цховребашвили Н.Г. и др. Определение уровня ампутации конечности у больных с окклюзионными заболеваниями периферических артерий методом чрескожного измерения напряжения кислорода. Хирургия 1990; 5: 72—76.

43. Козлов В. И. Гистофизиология системы микроциркуляции // Региональное кровообращение и микроциркуляция. - 2003. - №3(7) -С. 79-85.

44. Козлов В.И. Система микроциркуляции крови: клинико-морфологические аспекты изучения // Регионарное кровообращение и микроциркуляция, - № 1(17), - Сп.Б., 2006.- С. 84 - 101.

45. Коновалов A.A., Алексеев A.M., Чурляев Ю.А. и др. Способ профилактики гнойных осложнений послеоперационных ран и лечения инфицированных послеоперационных ран без нагноения. Патент RU 112394602 от 07.04.2009.

46. Кузин М.И., Костюченок Б.М. / Раны и раневая инфекция. - М.: Медицина. - 1981. - 688 с.

47. Кузин М.И. Раны и раневая инфекция. 2-е изд.-М., Медицина, 1990.-591с.

48. Лазерная терапия и профилактика./ Под ред. Картелишева A.B., Румянцева А.Г., Евстигнеева А.Р. и др. -М: Практическая Медицина, 2012. -400с.

49. Лебедева М.Ю. Импульсное магнитное поле и серотонин адипинат а профилактике нарушений заживления асептических послеоперационных ран: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 25с.

50. Мамедов JI.А. Экспериментально-клиническое обоснование разработки способов диагностики и лечения гнойных осложнений послеоперационных ран / Дисс.на докт.мед.наук. - М. - 1988.

51. Маянский А.Н., Маянский Д.Н. / Очерки о нейтрофиле и макрофаге / Монография. - Новосибирск.: Наука. - 1989

52. Маянский Д.Н. / Хроническое воспаление / Монография, - М.: Медицина. - 1991. -271 с.

53. Мирзабекян Ю.Р., Добровольский С.Р. Прогноз и профилактика раневых осложнений после пластики передней брюшной стенки по поводу послеоперационной вентральной грыжи //Хирургия. - 2008. - №1. - с.21-23.

54. Миронов К.Э. Комплексное лечение ран с использованием серотонина, антиоксидантов и экзогенного оксида азота: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 2016. -23с.

55. Морфологические основы низкоинтенсивной лазеротерапии. / Под ред. В.И. Козлова и И.М. Байбекова. Ташкент: Изд-во им. Ибн Сины, 1991.-224с.

56. Москвин С.В., Буйлин В.А. Основы лазерной терапии. - Москва, 2006.-256с.

57. Набиев А.Ф. Лазерная и крайневысокочастотная терапия гнойных ран: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 2010. - 25с.

58. Назаренко Г.И., Сугурова И.Ю., Глякиев С.П. Рана, повязка, больной. Современные медицинские технологии // М. - «Медицина» - 2002 - 468 с.

59. Овчарова Т.В., Толстых М.П., Шехтер А.Б. и др. Профилактика нагноений асептических и лечение гнойных ран лазерным излучением и антиоксидантной терапией // Антиоксиданты и лазерное излучение в терапии ран. - Москва. - 2002. - с.102-138

60. Овчарова Т.В. Стимуляция заживления и профилактика нагноений послеоперационных ран передней брюшной стенки // Дисс. на соискание уч. степ. канд. мед. наук. - М. - 2004. - 146 с.

61. Пыленок М.П. Интраоперационная профилактика гнойно-воспалительных раневых осложнений деструктивного аппендицита // Дисс. на соискание уч. степ. канд. мед. наук. - Рязань. - 2008. - 121 с.

62. Радионов В.Г. Возможности использования эндоваскулярной, наружной лазеротерапии и электромагнитного излучения миллиметрового диапазона в дерматологии // Физическая медицина. - 1992. - Т. 2, № 3-4. - С. 54-55.

63. Реброва О.Ю. / Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIKA - М. - Медиасфера. -2003.-312 с.

64. Росс Р. Заживление ран // В кн.Молекулы и клетки / Под ред. Г.М.Франка. - М.: Мир. - 1970. - с.134-152

65. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань / Монография. - М.: Медицина. - 1981

66. Стручков В.И., Григорян А.В., Гостищев В.К. Гнойная хирургия // М.: Медицина. - 1975. - 311 с.

67. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Руководство по гнойной хирургии // М.: Медицина. - 1984. - 512 с.

68. Стручков В.И. Проблемы инфекции в хирургии // Актовая речь. — Москва: МОЛГМИ, - 1985. - 21 с.

69. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Проблемы профилактики и\нагноений и лечения ран // Труды АМН СССР. - М. - 1986. - т.1. - с.291-296

70. Стручков В.И. Профилактика и лечение хирургической инфекции // Хирургия. - 1987. - №7. - с. 18-22

71. Скобелкин O.K. Лазеры в хирургии. - М.: Медицина.-1989.-256с.

72. Скобелкина O.K. Применение низкоинтенсивных лазеров в клинической практике. М., 1997. - 704 с.

73. Таранникова Е. А., Захарова Л. А., Воробьев А. С. и др. Повышение безопасности раннего послеоперационного периода в гнойной хирургии // Инфекции в хирургии, Т.8, №1, -2010. -С. 43.

74. Тепляшин A.C. Профилактика нагноений асептических и лечение гнойных ран ИК-лазерным излучением и антиоксидантами (экспериментально-клиническое исследование) // Автореферат дисс. на соискание ученой степени докт. мед. наук. - М. - 2000. - 35 с.

75. Ткачук Е.Е. Низкоинтенсивные лазеры и биологически активные модификаторы в профилактике послеоперационных гнойных осложнений: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1991. - 24с.

76. Толстых П.И., Клебанов Г.И., Толстых М.П. и др. Антиоксиданты и лазерное излучение в терапии ран и трофических язв. - М., 2001. - С. 138171.

77. Толстых М.П. Проблемы комплексного лечения гнойных ран различного генеза и трофических язв.//Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук /Москва, 2002, - 42 с. 105